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导语：在中医内科学毕业论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了一篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
摘要：中医内科学心衰病的提出是中医学合理适当地融入现代医学，是现代中医发展的结晶。国医大师邓铁涛教授的“五诊十纲”理念弥补四诊八纲的局限，使中西医病证相对应，开创现代中医教学新思维与新方法，在心衰病的教学中尤为体现。本文将从五诊十纲提出的背景与在心衰病教学中的应用两方面进行阐述。
关键词：五诊十纲；中医内科学；心衰病；教学法
随着现代医学的突飞猛进和社会进步带来的变化，如何改革中医内科学的教学，使现代医学与之无缝衔接，满足社会发展需求，力求培养出传承创新的专业人才是不断探索的话题。国医大师邓铁涛教授在结合现代医学优势的基础上，提出现代中医“望、闻、问、切、查”五诊；再结合上古圣人“治未病”、“养生”和现代预防医学的思想，形成“阴阳、表里、寒热、虚实、已未”十纲的诊治[1]，以四诊八纲为辨证基础，洋为中用，丰富了中医辨病辨证体系，拓宽中医内科学的教学思维模式。而心衰病是中医内科学新提出和规范的疾病，四诊八纲在心衰病的教学中难以概括全面，特别在病名上，容易与中医内科学上的喘证、水肿病等相混淆，导致病位不明确，治疗效果欠佳，将理化仪器检查与辨已病未病融入，更能体现现代中医辨病辨证的完整性与严谨性。
1“五诊”与“十纲”的提出顺应医学发展的趋势
随着医学的不断发展与进步，诊断明确与否摆在举足轻重的地位，传统中医对疾病的诊断单靠望闻问切四诊已经不能满足现代人对疾病诊断的要求，容易造成医疗的疏漏，在辨病明确的基础上辨证论治即“辨病为先，辨证为次”的现代中医临床思维模式[2]才是现代中医的特色，例如恶性肿瘤辨病不明确，如何辨证也是徒劳。如何以传统四诊为支撑点，拓展中医诊断的新方法，国医大师邓铁涛教授提出“望、闻、问、切、查”五诊，即运用现代医学的新技术来发扬中医，把西医学的体格检查与理化影像作为中医四诊辨病的延伸，如听诊器协助诊断咳嗽病，心电图协助诊断心悸病。国医大师干祖望教授提出150年前的中医诊断依据，只能依靠望、闻、问、切捕捉得来。现在有了条件，应该再加上一个检查的查诊，发展为五诊[3]。八纲辨证是中医辨证论治的准绳，是临床上广泛运用的基本辨证方法。而国医大师干祖望教授经过长期临床实践和探索，提倡阴阳为总纲，包含万事万物互相对立的两面，统帅寒热、表里、虚实六目，纲统领目而不是并列关系，“寒热、表里、虚实、标本、体用”为十纲[4]；夏克平学者以道家经典《老子》有无辨证观和《黄帝内经》治未病思想为理论基础，认为八纲仅适用于有症状体征的已病，而健康、亚健康、潜病、前病、传变则属于未病之无证，辨证应先辨“有无”，“有无”为十纲辨证的纲领[5]；邓铁涛教授根据上工治未病的思想，结合中医养生与现代预防医学，提出阴阳为万物之纲纪，地位不可动摇，在表里、寒热、虚实辨证的基础上辨别已病与未病，极大地促进中医辨证论治的发展，为中医内科学的教学与临床起到承前启后的作用。
2“五诊十纲”为心衰病教学中提供创新思维与方法
2.1规范病名明确诊断心衰病是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。古籍虽有心衰病的相关论述，但鲜有提及心衰病病名。《素问•逆调论》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《金匮要略•水气病脉证并治》云“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”大部分医家通过四诊合参以“心水、心悸、喘证、支饮、水肿”等病名来描述心衰病。直至西晋王叔和《脉经》“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”首次提出心衰病。而心悸、喘证、水肿等只是心衰病的一种主症，并不能系统概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最终转归，而心悸病是心脏体用受损的表现；喘证以肺系疾病为主，水肿病关键在肾脏，关系其余四脏，气喘、水肿是心衰病的主症之一，不能混为一谈。在无法明确诊断情况下，五诊中的查诊起到重要的辅助作用，通过B型脑利钠肽、N-末端原脑利钠肽或者超声心电图协助四诊合参，便能排除鉴别诊断，准确辨病从而规范病名。2.2拓宽病因便于理解心衰病病因，与外邪侵袭，饮食不节，情志失调，劳逸过度，年老久病，禀赋异常有关。如何理解饮食不节、情志失调，劳逸过度引起严重的心衰病，用中医理论阐释比较抽象，难以被学生接受，五诊十纲的引入使得病因浅显易懂。在未病方面，通过查诊发现乙型溶血性链球菌感染导致风湿热或者病毒引起的重症急性心肌炎，与外感风湿热、疫毒之邪侵袭而发病相符；饮食不节制易患高血压病和糖尿病，长期不控制导致高血压性心脏病、糖尿病性心脏病；吸烟、酗酒容易导致酒精性心肌病，与嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，痰热内蕴，痹阻心脉吻合；随着年龄的增长，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、老年性心脏瓣膜病等几率也随之上升，契合年老久病，心肾亏虚，发为心衰；为求证禀赋异常的病因，可以运用基因检测手段筛选罹患某种心脏疾病的概率，如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神经因素如过度紧张焦虑，与过度体力活动容易引发血流动力学变化，妊娠分娩加重心脏负荷而诱发心衰，与中医学的情志失调，劳逸过度不谋而合。2.3辨别已未防病传变《素问•至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。有则求之，无则求之。虚则责之，实则责之。疏其血气，令其调达，而致和平。”所言“有”为已病，指有一定症状体征的显形病证；“无”为未病，指无症状体征的隐性病患。“有者求之，无者求之”明确临床辨证要辨别已未[6]。心衰病已病辨证上病位以心为本，五脏相关；病性属本虚标实，气虚为主，兼夹阴虚、阳虚，标实有痰浊、血瘀、水饮；病情发展分为急性慢性。邓铁涛教授强调心衰病病机为“五脏皆致心衰，非独心也”，“本虚标实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标“，治疗上主张“阴阳分治，以温补阳气为上”，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨证上包括两方面：一为对未病之个体的早期预防养生：对于先天禀赋异常的未病个体，可以通过基因检测手段进行筛查，如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等家族遗传病，同时进行良好生活方式如积极运动、健康饮食、控制烟酒、限盐与脂肪等的干预；对于亚健康的未病个体，可以通过气候、环境、饮食、运动、人体体质等方面进行调摄，从而减少疾病的发生；二为指导无症状体征之病体的用药调摄。心衰病是各种心脏疾病的最终转归和其他脏腑疾病的危重阶段，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压病等，通过五诊中的“查”诊，如心电图、冠脉造影、超声心动图、血压计等辅助，早期诊断早期治疗，防止向心衰病进展，做到“未病先防，既病防变。”在心衰病早期治疗方面，陈可冀院士认为，气虚血瘀型病人多见于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元汤（人参、黄芪、甘草、肉桂、丹参、川芎、赤芍等）[8]。四诊八纲是中医辨病辨证的基础，核心地位不可动摇。在望闻问切中加入查诊，在八纲中引入已未，绝不是中医西化，而是在继承发扬传统中医的基础上顺应时代的发展，利用现代医学为中医学服务，互辅互补，相得益彰，促进中西医医学的交流。
作者：郑耿东 李荣 吴辉 吴伟 单位：广州中医药大学第一附属医院心血管病科
摘要目的：探讨《中医内科学》分型加减讲授的重要性。方法：通过近20年的中医内科教学和临床实践，针对分型加减一直不被授课教师重视的实际，分析分型加减课堂讲授的重要性。结果：分型加减体现的是中医内科辨证论治的灵魂，是学生从理论走向临床的桥梁，其内容的讲授直接影响教学效果、学生未来职业素养和职业能力。结论：把《中医内科学》分型加减放在重要的位置讲授，能够提高中医内科教学水平和学生职业能力。
关键词《中医内科学》；分型加减；教学方法
医学教育的终极目标是临床运用，《中医内科学》理论讲授的目的也是为了实现这一目标。笔者从事中医内科教学和临床近20年，深感要实现这一目标，中医教育工作者还有许多工作要做，在一定程度上要从细节做起，如《中医内科学》分型加减的讲授就是值得探讨的一个细节问题，很多教师因学时所限，不讲或者少讲《中医内科学》分型加减部分，似乎这部分内容可有可无，岂不知分型加减是中医辨证论治的灵魂所在，它的讲授与否直接影响教学效果、学生未来职业素养和职业能力。笔者现就《中医内科学》分型加减讲授这一问题谈一下个人认识，与同仁共勉。
1《中医内科学》分型加减讲授的重要性
1．1分型加减是中医内科重要的组成部分和中医临床运用的灵魂
如果说《中医内科学》是临床的一个宝库，那么辨证分型就是打开宝库的钥匙，而分型加减才是真正的寻找宝物的探宝器。临床上几乎没有病人的病因病机与教材典型证型高度一致的，也没有完全相同的两个病人，所以临床中就没有固定的病因病机，没有固定的证型，没有固定的治法，也没有一成不变的方药。中医治疗病人，采用的是个体化治疗方案，体现其运用知识高度的灵活性，这个灵活性在中医内科教学中就体现在分型加减上，所以分型加减是中医内科重要的组成部分和临床运用的灵魂。
1．2掌握分型加减是学生由理论走向临床的桥梁
中医临床的灵魂是辨证论治，“有是病，用是药”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，在教学过程中如果只讲证型不讲加减，学生就无法掌握中医临床的灵魂，就无法形成正确的中医临床思维和临床流程，学生不知临床加减，一味照本宣科，对号入座，就会形成理论与临床隔离的局面，因为临床没有与教材一模一样的病情，对学生的临床运用能力和以后职业能力都会产生致命的影响。
1．3分型加减的讲授是体现教师教学艺术和教学风格的重要载体
教师教学水平从低到高有三个层次，即传授知识、艺术化教学和形成自己独特的教学风格，其中独特的教学艺术和教学风格是每个教师追求的目标，教学艺术和教学风格的形成需要教师有广博的知识做基础，也需要有灵活、自由发挥的载体，而《中医内科学》分型加减的讲授是教师实现教学艺术和风格的重要载体。因为这部分内容的讲授，既可以是教材上有的知识，也可以是自由发挥、教材上没有的知识，在这个载体上，可以自由发挥自己的个性，充分展示自己的知识、能力和才华，形成自己独特的教学风格，使学生因喜欢教师的教学风格而喜欢中医内科这门课，从而对学生职业发展产生正面影响。
2《中医内科学》分型加减的讲授方法与意义
2．1病因病机是分型加减讲授的内在规律和依据
《中医内科学》分型加减灵活性大，不易把握，讲解难度较大，也是许多老师不愿讲解的重要原因之一。但万变不离其宗，分型加减有其内在规律和线索，即病因病机演变。讲好分型加减，必须把握好这条线索。加减中出现的不同临床表现，是在证型主要病因病机基础上演变发展而来。《中医内科学》教材在分型加减的描述上，有时以症状为依据加减，有时以病因病机为依据加减，易造成理解上的混乱。但临床表现是外在的，病因病机决定其临床表现，所以，讲授分型加减一定要牢牢把握病因病机演变这条线索，只有这样，分型加减的讲解才能条理清晰，学生也易于掌握和理解，才能达到理论和临床相结合的教学目的。以暑湿感冒加减为例。暑湿感冒的主要病因病机为暑湿侵袭，伤表犯中，卫表不和，肺失宣肃。在这一病机中，病性有两个：暑和热，病位有两个：卫表和脾胃，病机演变也会在这四者之间发生。暑热偏盛，发热、口渴、痰涕黄稠、舌红、苔黄、脉数，加黄连、山栀、青蒿、黄芩清暑泄热；湿困卫表，肢体酸重疼痛，加藿香、佩兰；湿在脾胃，胸闷脘痞、泛恶、口渴黏腻、腹胀、便溏，加陈皮、半夏、苍术、白蔻仁；热在下，热盛伤津，小便短赤，加六一散［1］。可见加减背后是病因病机。
2．2分型加减讲授是活跃课堂气氛、提高学生主观能动性、加强师生互动、取得满意教学效果的平台
提高学生主观能动性、活跃课堂气氛，加强师生互动是提高课堂教学效果无可争议的重要途径，给学生以思想自由、提供自由发挥的平台是实现这一目的重要手段。《中医内科学》分型加减讲授不受执业医师考试、职称考试等约束，给师生提供了一个自由发挥的重要平台，师生平等，相互学习，共同提高，在讨论中、在自由思考中提高教学效果。
2．3分型加减讲授是拓展知识、与临床接轨的重要阵地
《中医内科学》很多知识已形成共识，也是执业医师考试、职称考试必考内容，但在知识拓展和与临床接轨的讲解上有一定难度。《中医内科学》分型加减不涉及上述内容，其灵活性较高，为知识拓展和临床接轨提供了一个场所。仍以暑湿感冒为例，因为暑就是热，暑湿本质就是湿热。在知识拓展方面，可以讲授湿热病治疗原则，因湿热易停于中焦，火性上炎，裹湿上行；湿性下趋，裹热下行。湿热弥漫三焦，故治疗上焦顺势清热，中焦健脾，下焦祛湿。下焦祛湿有两个途径：通腑和利小便。这样学生不仅对暑湿感冒的治疗了然于胸，对其他湿热为患疾病的治疗也有了一定的认识，触类旁通，为走向临床奠定坚实理论基础。在临床知识讲授方面，让学生认识到暑湿感冒因湿热交蒸，临床治疗取效较慢，注重通腑（尤其消食）健脾，使湿热从大便走，利水通淋，使湿热从小便走，湿热去则疾病易愈。这样既拓展了知识，开阔了学生视野，也为学生未来职业发展奠定了良好基础。
作者：韩华刚 单位：南阳医学高等专科学校
摘要:目的研究TTE教学模式在中医内科学课程临床教学的效果。方法采用TTE教学模式和传统教学模式对我校医学院2009级中医针推班本科生开展中医内科学课程教学，并自拟教学评价标准对两种教学效果进行比较。结果对参加教学的19名学生进行测试评价，TTE教学模式教学效果达A级者占26．32%，及格率达94．74%，与传统模式教学及格率比较差异有统计学意义(P＜0．05)。结论TTE教学模式对中医内科学课程的临床教学效果优于传统教学模式。
关键词:TTE教学;中医;中医内科学
中医学是一门实践性很强的应用学科，培养和造就德才兼备的新型中医临床应用型人才是高等中医教育非常关注的热点问题。作为传统中医学则更重视临床实践和经验积累，所以在培养过程中，我们应当不断强化教学适应“学生及临床需求”的观念，创新性开展中医教学改革，只有对教学内容的设计以及课堂教学的方法进行革新，才能使我们不断提高培养中医应用型人才的水平［1－3］。近几年来，我们探索一种中医临床教学的“TTE”教学模式，即Teaching(教学)、Training(训练)、Evaluation(评价)英语缩写“TTE”。现将TTE教学模式与传统中医教学模式在中医内科学课程教学中的应用结果报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
为避免教师教学方法与学生学习水平的差异，我们在2013年2月～2013年7月对本校医学院2009级中医针推班19名本科生的中医内科学课程采取TTE教学模式与传统中医教学模式教学。首先选择教学内容难易程度相当，诊疗技能各异的10个中医内科病证(喘证、痰饮、心悸、痴呆、胃痛、眩晕、瘿病、中风、水肿、痿证)，随机抽签确定TTE教学模式与传统教学模式的中医内科课程各5个病证，每个病证教学时为5学时。教材选用中国中医药出版社出版的《中医内科学》［4］。
1．2教学方法
TTE教学是导师根据课程内容需要开展理论与临床技能操作相结合的教学方法，教学中要求学生掌握教学内容的重点与难点，教师深入浅出的传授临床技能操作。TTE教学方法分:第一步:导师利用多媒体等教学设备讲授理论知识;第二步:导师讲解并示范诊疗技能操作方法;第三步:学生自习技能操作;第四步:导师指导学生完成技能难点操作;第五步:导师对学生诊疗技能操作测试评价。五个步骤按教学需要有机的结合并贯穿在整个教学过程中。传统教学方法是利用多媒体等教学设备，教师课堂讲授理论知识为主，辅助讲解技能操作。
1．3观察指标
教学课程完成后，导师在讲授的内科病证中设制考题，测试包括两个部分，传统试卷笔试与技能操作测试。传统试卷(题型为名词解释、判断题、多选题、简答题与病案讨论等)笔试时间90分钟;技能操作测试2个项目(中医四诊和西医诊疗方法各1项)，技能操作测试由学生抽选考题，要求学生在10分钟内口述答案并进行模拟技能操作。传统试卷考试占总分60%，技能操作测试占总分40%，以观察TTE教学模式与传统教学模式的教学效果。在TTE教学过程中师生共同记录TTE教学模式存在的问题。
1．4教学效果评定标准
自拟教学效果评级标准:测试得分90以上者A级，得分70～89为B级，得分60～69为C级，得分60以下D级。测评人员由TTE教学法授课教师、传统教学法授课教师及临床教研室主任组成。1．5统计学方法采用SPSS13．0软件进行统计学处理，计量资料以构成比表示，两组间的比较用x2检验。
2结果
2．1TTE教学模式与传统教学模式教学效果比较见表1。表1示，两种教学模式教学效果测评结果及格率(A+B+C)比较差异有统计学意义(P＜0．05)，TTE教学模式优于传统教学模式。2．2TTE模式教学中存在的问题①TTE教学模式不适于在传统教室内完成，教学点需设在医院，或教学点与临床基地在同一个校园内，以便于学生在课余时间进入临床见习。②TTE教学模式不适于＞15人数的班开展，因学生人数过多不利于导师一对一技能操作培训。③TTE教学模式所需教学时比传统教学模式多。
3讨论
长期以来，课堂讲授式教学是中医教育普遍使用的传统教学方法［5］，这种教学以“填鸭式”灌输，学生只能在课堂上被动地笔记，而对所学知识的接受和理解程度较低，其结果是理论脱离实际。教师对学生要求仅限于将授课的知识要点在考试前复习背熟即可，此种教学法虽可系统地完成教师预定的目标［6，7］，但进入临床后，由于学生缺乏诊疗技能操作训练，以致许多优秀学生出现“学而不能致用”的现象［8］。如何全面评价学生的学习过程，引导学生积极主动参与教学的各个环节，是提高临床教学效果的突破点［9］。所以，在《中医内科学》教学中，教师如何将学生前期所学的中医诊断学与西医诊断学等相关知识正确的应用在内科相关病证的诊疗过程中，如何将所学的中医基础理论有机的与中医内科学复繁的辨证分型相结合，这是中医内科学教师需要研究的重要课题。我们开展的TTE教学模式就是在这方面进行教学改革的尝试，其目的是希望将学生前期所学习的基础理论知识和中西医的诊断方法能在中医内科病证的教学中得到应用，使学生在学习内科知识的同时，能复习并操作前期所学习过的相关技能，让中医内科学课程教学成为学生理论与实践相结合的基地。当然，TTE教学模式对教师提出了更高的要求，要求教师的知识面要宽、技能操作要熟练，临床经验要丰富［10］。TTE教学导师的主要职责是启发学生把注意力集中到解决临床问题及掌握临床技能操作上来，在教学过程中导师要适当控制教学进度，“手把手”的传授临床技能，鼓励学生建立自信，大胆实践，力争把学习变成一种积极、主动、灵活的过程，让“趣味学习”始终贯穿在TTE教学过程中，改变传统教学中学生的被动地位。在开展TTE教学过程中，我们还对2009级中医针推班不定期召开TTE教学方法师生座谈会，学生普遍对TTE教学模式很感兴趣，特别是在临床技能操作方面感到掌握的程度比传统教学模式效果好。从两种模式教学效果学生测评结果比较分析表中亦可看出，TTE教学模式教学效果达到A级及及格率均明显优于传统教学模式，显示出TTE教学是一种实践性较强的教学方法。分析其实践性较强的原因是TTE教学模式中教师的角色发生了转变，教师由过去“教学核心”或“信息提供者”转换为学生求知过程中的合作者与引导者，即由“教”师转变为“导”师。这个重要的角色转变给教学带来的最大特点是避免了“纸上谈兵”，强化了临床技能操作的培训。在TTE教学中我们还体会到，如果希望TTE教学达到好的效果，导师必须做好以下6个方面工作:①要求导师集体备课，商讨内科病证讲授的重点与难点，规范技能操作流程。②注重传授分析和解决临床复杂问题的思路与方法。③重点培训临床诊疗技能操作，解决学生进入临床后出现诊疗技能差的问题。④督促学生按执业医师考试指南要求完成技能操作流程，为今后参加执业医师考试奠定基础。⑤培养理论与实践相结合的学习方式，为养成学生终生学习的习惯奠定好的基础。⑥在教学过程中鼓励学生开展互学互助，有利于学生思维能力、交流能力及语言表达能力的培养。近两年来，我们采用TTE教学模式在中医内科学、中医老年病学以及中医外科学的教学中做了一些尝试，但开展TTE教学实践的时间很短，样本很小，难免还存在许多问题有待我们进步探索，例如，如何更合理分配理论讲授与技能操作培训的时间;如何将前期的基础理论知识有机的与临床病证教学相结合，让学生更有兴趣的学习中医临床课程等。今后教学过程中，我们还将不断改进TTE教学方法，力争让TTE教学方法更符合中医应用型人才培养需要，为中医学的发展壮大增添活力。
作者：祁友松 李茜 褚伟
1方案的组织与实施
1.1方案的制定
客观结构化临床考核（ObjectiveStruc－turedClinicalExamination，OSCE)又叫做多站式临床考核，是指使用模型、标准化病人甚至是病人来模拟临床场景，从而测试医学生的临床能力，是一种以客观的方式评价临床能力的考核方法[2]，它能较好的发挥对医务人员临床理论与技能操作水平评估方面的评估作用[3]。课题组借鉴“全国执业医师资格考试实践技能考核”方案制定了我校中医内科学OSCE毕业考核方案。本方案包括制定了中医内科学理论考试、病史采集及病历书写、内科常用临床技能考核等内容，并咨询了资深教授、副教授、讲师、助教以及学生中的意见及建议，修改完善方案的具体内容，最后方案制定如下。
1.1.1中医内科学理论考试
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：严格按照国家行业“十一五”规划教材《中医内科学》的教学大纲命题，题型为A1、A2、A3、A4、B15种题型，每种题型50题-100题形，由项目负责人组成50-100套题形成题库，每套题保证难易度一致，难、中、易比为1：4：5。
1.1.2病史采集及病历书写
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：根据教学大纲要求，选取中医内科各专业常见病、多发病及危急重症典型病例编写病例分析题库，每个病种病案不少于3例，整个中医内科病案不少于60例。
1.1.3内科常用临床技能考核
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：根据教学大纲要求，选取中医内科各专业需要掌握的中医临床技能操作项目制定题库，内容包括：体格检查（按人体部位或系统检查方法考核，在头面部检查、前胸及后背检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、四肢及神经系统检查），及四大穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）。每套题包括体格检查及四大穿刺内容各1项。考官根据考核内容制定相应的评分标准用于评分。
1.1.4中医临床答辩
组织副主任医师及以上的临床带教老师（4人以上）进行命题。命题要求：根据教学大纲要求，选取中医内科各专业需要掌握的常见病、多发病及危急重症典型病例制定题库。每道答辩题目应包括：病案分析（口述该病例的中西医诊断）、进一步的辅助检查、治疗原则、开具常规医嘱（包括中医理法方药、西医常用药物）。
1.1.5对所有实习生进行实习前培训
将考核方案告知实习生，考核方案中理论考试、病史采集、病历书写、病例分析、内科常用临床技能考核各占一定比例记入毕业考核总成绩，使其按照毕业考核为导向，完成实习计划。
1.2考核对象
将此方案应用于2011届270名及2012届255名中医类本科生的中医内科学毕业考核中。从中医内科学理论考试、病史采集与病历书写、中医临床答辩、内科常用临床技能考核4个方面进行考核。
1.3考核方法
1.1第一站
中医内科学理论考试总分100分，考核成绩占总分的60%。学生从题库中随机抽题进行考核，考试时间2小时，考核方式：闭卷。考试结束后课题组组织教师集中阅卷。
1.2第二站
病史采集与病历书写总分100分，考核成绩占总分的10%。学生从题库中抽取一套题，围绕所选病例进行采集病史，在1小时内完成病历书写，所写病历参照国家中医药管理局办法的《2012年中医病历书写规范》评分标准评分。
1.3第三站
内科常用临床技能考核总分100分，考核成绩占总分的20%。体格检查及四大穿刺均要求10分钟内完成，超时则评为不及格。体格检查在学生模特身上进行；四大穿刺在模拟穿刺模型上进行穿刺，考官按照事先制定的评分标准评分。1.4第四站中医临床答辩总分100分，考核成绩占总分的10%。考生针对临场所抽病例进行现场分析并进行临床答辩，回答该病案分析（口述该病例的中西医诊断）、进一步的辅助检查、治疗原则、开具常规医嘱（包括中医理法方药、西医常用药物）。
1.4考核时间
考核由学校教务处统一安排。实习前一周按照方案对学生进行实习前考核，学生结束实习返校后第3周对学生再次进行考核，比较两次考核成绩。
1.5考官认定标准
临床技能考核考官要求为主治3年以上职称人员担任，每2位考官为一个考核小组同时对1名学生进行考核。考官在职称、学历、年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。
1.6总分计算标准
综合考核成绩分析：考生总成绩=理论考核成绩×60%+病史采集与病历书写×10%+内科常用临床技能考核×20%+中医临床答辩×10%。
1.7评价分析
（1）比较学生实习前、实习后综合考核成绩的及格率（60分以上）及优秀率（80分以上）。（2）对学生、带教老师以及用人单位进行问卷调查，收集反馈意见，以便及时调整改进考核方案。
2结果
2.1两届学生实习前、实习后综合考核成绩
两组毕业生经过以毕业考核为导向的实习后，理论考核通过率及优秀率均较实习前有所提高，且P＜0.05，差异有统计学意义。
2.2学生问卷调查情况
2011届发放问卷调查表270份，回收265份，回收率98.1%；2012届发放问卷调查表255分，回收251份，回收率98.4%。从表2看，以毕业考核方案为导向进行实习，可以促使我校医学生尽最大努力，提升自己的理论知识及临床操作能力，普遍满意本毕业考核方案。
2.3教师问卷调查情况
课题组向2011届带教老师发放问卷调查表129份，回收129份，回收率100%；向2012届带教老师发放问卷调查表113份，回收110份，回收率97.3%。从表3看，以毕业考核方案为导向进行实习，我校医学生的临床能力得到提升，大多数临床教师对毕业考核方案持满意态度。
2.4用人单位问卷调查情况
课题组向毕业生就业单位以邮寄方式发放问卷调查表，了解用人单位对我校毕业生临床能力的满意程度。按照毕业考核方案进行实习后，用人单位普遍认为我校毕业生临床能力较往届的毕业生逐年提升。
3讨论
《中华人民共和国执业医师法》明确规定：“通过医师资格考试为医师执业注册的前提条件”。为使我们的医学生毕业后能够顺利通过国家执业医师考试，我们的培养目标必须与国家执业医师考试相接轨[4]。中医内科学是一门实践性强的学科，培养目的只有一个：培养出来的学生具备有高素质、具有创造性思维、能较快较好地适应临床诊疗工作要求。我们进行的中医内科学OSCE毕业考试方案的研究，发挥了毕业考核在医学生培养中的导向作用和评价作用，通过考试有效地提高了我校医学生的中医临床思辨能力和临床诊治能力。当然我们的毕业考核方案在实施的过程中也遇到了一些问题：
3.1第二站病史采集及病历书写
采用题库形式，让学生抽题后进行发挥，自行完善病例的书写，这个过程缺乏对医学生医患沟通能力的考核。在目前医患矛盾日益紧张的环境下，减少医疗纠纷的发生，构建和谐社会，是一名医务工作者必须掌握的技能。因此，应将医患沟通能力培养作为临床实践教学重要内容，并作为一项考核指标进行考核。但是，每年我校的毕业生人数众多，让每个学生都到临床进行实战考核难度较大，一则考核时间周期长，影响毕业考核的进度；二则考核当时每个内科不一定有典型病例的患者住院，三则即便有典型病例的患者，也满足不了众多的学生问诊，患者本人亦不愿意多次配合。如何在考核中增加医患沟通能力的考核将是我们今后的工作研究一个重点内容。
3.2考核中如何更好地体现公平、公正的原则
尤其在第四站中医临床答辩中，部分考官存在打“人情分”的情况，碰到自己带教过的学生就适当的放宽考核标准，碰到没有带过的学生，考核标准相对严格一些。出现这种情况的原因在于考官未能正确认识到毕业考核对于提高医学生的临床工作能了的重要性及指导意义。目前我们采用双考官、随机分配考生的原则，尽量减少此种情况的发生。另外还存在一些局限性，如学生的考试心理承受能力等因素的影响，也可能导致学生的考核能力出现异常。更重要的是，我们培养临床医学生最终的目的是使之成为一名合格的临床医师，本考核方案对2011、2012届医学生生毕业后执业医师考试通过率有待我们进一步去考证。
3.3结论
本毕业考核方案的制定实施，是经过经验丰富的专家们多次修改形成，符合中医内科学本科生的教学大纲及临床实习带教的需要，能指导学生在临床实习过程中进行有效的、有目的性的学习，极大地提高了我校医学生的临床辨证施治及临床操作能力。同时它能够较为客观的对医学毕业生的临床诊治能力进行评估，促使他们强化训练，弥补自身存在的不足，为今后成为一名合格的临床医生做出了很好的铺垫。
作者：黄鸿娜 史伟 黄晶晶 黄雪霞 区锏 杜娟娇 单位：广西中医药大学第一附属医院
1加强重点实验室建设
重点实验室建设是高校建设的核心，也是中医内科学硕士研究生创新能力培养的基础。目前，中医内科学硕士研究生的培养着重在临床跟师，对各种病例进行统计分析，研究其诊疗方法。随着中医药现代化的发展，中医内科学硕士研究生除了要挖掘中医传统的诊疗方法还应在此基础上进行创新。这就要求中医内科学硕士研究生要加强科学实验，根据各种理化性质，以探究中医诊疗新方法。因此，中医内科学硕士研究生创新能力的培养如以重点实验室为依托，具有良好的科研基地，必将更好的为中医内科学硕士研究生科研创新提供学术氛围及物质支持。
2改革培养方式，加强管理方法
2.1培养方式的探索
广西中医药大学中医内科学硕士研究生培养大多采取导师制的培养模式，由于研究生数量众多，在使用设备及研究思路上不尽相同。为了加强实验室的统一管理，探索在实验室整体规划下的研究生培养模式，以期达到研究生既能获得导师指导，又能服从实验室统一安排管理的目的。
2.2日常管理的改进
2.2.1建立档案
中医内科学硕士研究生进入实验室后，由科研秘书建立完整的档案。包括个人相关信息，考试成绩，研究方向，具体开题时间；中期技能考核相关资料；实验原始数据；毕业论文等。此档案使得研究生的管理更具规范化，促进了整个实验室科研工作的延续和发展。
2.2.2定期举行研讨会
在每个学期开始，每周定期举行学术研讨会。研讨会上每位研究生报告的顺序和时间根据其科研进度及学习情况而定。通过研讨会制度，不仅使报告者的科研思路更为开阔，同时也使同学们在自己的实验设计和实验过程中得到启发。通过定期的研讨会，使整个实验室的科研氛围浓郁化。又能有效地提高实验研究的效率。
2.2.3统一进行开题报告
由科研秘书召集，实验室所有同级中医内科学硕士研究生参与，可邀请相关专业硕士生导师参加，本实验室所有研究生到会旁听并参与提问，秘书做会议记录。每位开题者以PPT形式报告其研究思路及研究方法，与会各位导师根据报告内容给出不同建议，从而有利于科研思路更为具体更为完善，避免浪费科研资源。
2.2.4研究生自治管理
打破导师单一管理的格局，建立研究生自治管理模式。将科学实验室所有本专业研究生进行分组管理，每组设一名负责人员，负责实验室日常清洁，大型仪器设备的协助管理，危险用品的协助监管等工作。还经常组织一对一谈心，加强组内研究生学术交流及沟通。除了实验室的日常维护之外，还应负责应对实验室突发事件等。
2.3实验技能培训
2.3.1研究生基本教育
（1）实验室的现状教育及规章制度学习。包括科学实验中心简介、各项规章制度等，让研究生对科学实验中心有一个初步的了解，并提高自身安全意识，增强实验室安全。（2）科研作风教育良好的科研作风是推动科技创新的必然要求，是有效履行职责的重要保证。通过踏实的科研工作，培养研究生端正的科研态度和缜密严谨的科研作风。
2.3.2大型仪器及常用技术方法培训
为了确保研究生的实验能顺利的进行，避免实验室经济上的损失，降低对实验室工作的影响。针对高效液相等大型仪器进行经常性、阶段性地培训，对PCR技术、ELISA技术进行手把手的讲解，做到各中医内科学硕士研究生对于仪器的使用方法和注意事项胸有成竹，能够娴熟的掌握科研技术。
2.4建立实验资源共享机制
2.4.1实验耗材、试剂共享
科研实验中需要用到大量耗材及试剂。但部分科研试剂针对性强，且使用率低，对初开展科研的学生，购买该类试剂时常较为盲目，造成极大浪费。为此，实验室通过建立各课题组耗材、试剂目录，则可避免重复购置使用率低的试剂，节省经费。研究生离开实验室前，对剩余的试剂、耗材以及资料等进行交接，使实验中心实验条件维持良性循环状态。
2.4.2实验经验共享
尽管一个实验室会有多个课题组或多个研究方向，但在科研工作开展过程中，一些基础的实验方法或技巧会被实验室成员共同采用，如某一实验流程、某一试剂配比，或者某一篇好的参考文献。通过实验室统一登记，可分享给全体研究生，使之可以快速吸收他人的经验，少走弯路。
2.5建立实验室研究生奖惩制度
要提高实验室的整体科研水平和科研能力，必须拥有一个良好的、管理高效的实验室环境。建立实验室有效的奖惩制度，有利于防止弄虚作假，营造严谨、活跃的学术氛围。通过切实可行的实验室管理制度，声明科研纪律，并明确研究生的奖惩办法。每学年评选出实验室优秀研究生，颁发优秀研究生证书和奖金，并通报表扬。此外，还把这些研究生纳入全校研究生奖学金以及优秀毕业生的评定和考核中。有效的奖惩办法，既能激发学生的科研热情和动力，又能促进学生的全面发展，有利于培养高素质的创新人才。对于违反实验室日常管理规定的研究生，进行通报批评。
3结语
总之，研究生教育重在创新能力的培养。重点实验室不仅肩负着承担科研项目的任务，更担负着培养高素质创新型人才的重任，虽然在中医内科学硕士研究生创新能力的培养和管理中取得了一定的成绩，但仍存在许多问题，还需要不断地探索和实践，逐渐发展并完善此模式，培养适应21世纪需要的高素质创新型应用人才。
作者：孙正伊 单位：广西中医药大学附属瑞康医院
1坚定信念，发扬中医
教学质量的提高客观上会推动医疗、科研水平的进步，因此医学教育应奉行精英化教育。积极向上的思维意识形态能促进学生对中医的学习，所以要强化思想教育。传统医学在经历数千年沉淀的同时也因历史变革而受重创，近代废除中医的错误思想的残存、当前医患关系的不和谐及社会奢靡之风的蔓延使得报考中医的考生下降的同时也影响了在读中医学生的思想，因此当前对中医人才的思想教育显得尤为必要。纵观中医毕业生的就业状况，转业人数比例增加，从事中医事业的人数比例下降，中医人才的流失将直接影响中医的发展，因此我们在传授中医文化的同时应加强对学生的思想教育，告诫学生戒浮戒躁，教导学生静心定志，淡泊名利，刻苦学习背诵中医经典，立志传承中华文明，坚定学生对中医发展前景的信念，教导学生自觉担负起继承发扬中医、让中医走向世界的重任。同时由于知识结构的统一性，指导学生学习中华文化，博览群书，其中书法、古诗词、易学、四书五经等国学的学习有利于提高学生自身的文学修养，正如《外科正宗》医家“五戒十要”之第一要“先知儒理，后知医理”，同时也为研读古代医学夯实基础，进一步有助于古医经典的理解与阅读，深层掌握中医病因病机，促进中医辨证论治思维的发挥，提高临床治疗效果。
2浅涉临床，知行相伍
由于《中医内科学》学时有限，实训课程学时比例相对不足，学生的实践及临床思维能力相当较低。根据笔者调查比较及考核显示：自主参加临床见习的学生中医临床思维能力、对临床常见病的认知水平及处理医患关系的能力等综合能力相对于纯理论、脱离临床学生的均有所提高。所以中医院校应根据实际客观需要增加中医内科的学时并按4：1的比例安排理论与实践的课时。其中跟师见习是临床实践中较有效的方式之一。究其原因：一则师生固定，利于师生交流；二则时间地点固定利于学生更好地安排自我学习时间；三者病人复诊，利于学生更好的掌握某一疾病的发生发展及演变规律，如此达到天时、地利、人和的相统一。临床能力的培养是一个循序渐进、日积月累的过程，只有在临床实践中反复的强化训练，外加课后的自我学习，带着临床实际问题到课本中寻找答案、发挥主动能动性的深刻思考、请教老师讲解传授三者有机结合才能更好而灵活的运用、领悟中医的博大精深。
3应用
PBL教学法，培养临床思维据资料统计显示问题式教学法（Problem－basedlearning，PBL）已在国际知名的医学院校的临床教学中取得了很好的效果［1］。PBL教学法是以问题为基础、以学生为主体的一种新型教学法，在临床医学课程教学中是主要以讨论的问题作为教学研究的核心。而临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行了综合分析、逻辑推理、从错综复杂的线中找出主要矛盾并加以解决的过程。培养临床思维需要学生具备扎实的医学理论知识，所谓医学理论知识不仅是中医基础知识还应涵盖现代医学的生理、病理、药理及实验室检查等临床医学知识。精心选择设计典型、难易适度的中医内科病案示教，达到触类旁通、举一反三的效果。每个内科病证都具有其相关的中心证候特征及动态证候特征，可根据教学需要，合理筛选临床问题，引出病案中疾病证候的演变趋势，让学生深入探索分析其病理内涵、提炼证候要素，注重潜在可能并发症，思考并解决其中蕴含的主要次要矛盾的方法，辨证选择方药，注重君臣佐使的变化。运用整体联系的动态调控思维法，培养科学的发病诊病观及治疗预防观即“未病先防，已病早治，既病防变”治未病的思想。比较不同学生的讨论结果，并让其认真解释其中的原理，加强其临床思维能力的培养。学生既需科学严谨的诊治态度又需敢于发表观点的勇气，所以教师应严格要求学生认真对待病案分析示教并营造活跃的课堂讨论气氛。PBL教学法可使学生的临床思维能力得以提高，在提出问题、解决问题的过程中掌握中医辨证论治的精髓，明显提高学生中医临床思维能力和处理各种临床疾病的能力。
4优化教学内容，提高课堂效率
《中医内科学》具有直观性、形象性和实践性的特点，因此，要改变以往教学的传统模式，引入多媒体技术，利用丰富的网络资源，使《中医内科学》教学方法发生深刻变革［2］。目前多媒体技术在实践教学中的运用已日趋成熟，我们在享受网络资源的生动形象便捷的同时也应增加自身的经验教学，传授自身在临床实践中的感悟、思考，与学生共同探讨当今临床中的疑难杂病与困惑，调动学生的兴趣，培养临床思考能力。适时多次引用中医经典原文，一则利于阐释中医病因病机，展现中医各学科的内在联系，增强学生对某一病证的理解与掌握；再者引导学生学习探索中医经典，提高自身文化内涵。由于中医学学时相对不足，授课时应去繁从简，首先回顾已知，既利于学生理解疾病的病理生理联系又利于从整体上把握疾病之间的转归转化。其次要突出重点，精简内容，总结规律，利于记忆。中医是一种综合性，系统化的医学模式，明确疾病的主干内容：病因病机发病观、辨证诊病观、治疗预防康复观［3］。因此在授课过程中要突出病证的概念、历史发展、病机、病理因素、诊断依据、辨证要点等主要矛盾，利于学生更好的掌握中医内科的知识要点。中医内科是一门实践性强、理论基础精深、渊源长久的学科，其来源于反复的临床实践，升华为理论，又反证于临床、不断验证。中医内科教学要课堂理论与临床实践相结合，加强课堂的临床效应，才能更好的培养学生的临床思维能力及应变能力。教师要重视学生思想教育，在灌注中医知识的同时也要坚定学生对中医的信仰，充分发挥学生的主观能动性，融会新知，培养创新型中医临床科研后备军，才能更好的继承和发扬中医。
作者：张德新 单位：长江大学医学院
1病因病机
对病因病机,中医一般是从宏观整体上加以概括,较为笼统,每个疾病的病因不外乎外感六淫、情志失调及饮食劳倦等,欠缺检验尺度和说服力。因此,可以考虑抓住这一薄弱环节,在中医病因病机认识的基础上,结合现代医学微观和局部的研究成果进行分析,以期更准确、客观地揭示疾病的本质。如“脾胃肝胆系病证篇”中的“痞满”可通过知识链接,简要介绍幽门螺杆菌感染在胃痛、痞满等病发生发展中的重要作用。有研究表明,幽门螺杆菌感染和胃内活动性炎症与脾胃湿热证的形成有密切关系,从炎症反应网络调节通路和胃内微生态改变,可以多角度、多层次、多靶点阐释胃病脾胃湿热证形成的病理基础[2]。该成果能更深层、具体地阐述外感邪气、饮食不节、情志失调等中医病因病机学内容。随着现代生活习惯的改变、西药的摄入及对疾病流行病学的研究等,中医学对饮食因素在疾病发生发展过程中的描述不应仍停留在暴饮暴食、嗜食肥甘厚腻、不规律饮食等传统认识上。“脾胃肝胆系病证篇”在胃痛的病因中提及有毒之品,体现了中医病因学认识的发展,但较为笼统和片面,如能进一步详细列出解热镇痛抗炎药、激素等药物和其他腐蚀性物品则更好。另外,在阐述噎膈的病因中增加腌制食物的摄入、黄疸病因中增加药毒(解热镇痛抗炎药、激素、抗结核药物、红霉素类等)损害等内容,则能在突出中医药特色基础上体现中西合参,反映中医与时俱进,有助于学生对疾病的深入认识,从而更全面地认识疾病的发病、预防等。
2诊断与鉴别诊断
对疾病的诊断不能仅依靠典型症状,而应重视早期症状和非典型症状对诊断的重要性,方可见微知著。如发热恶寒、头痛、四肢酸痛及乏力等类似感冒症状,可以是黄疸的早期症状,但此时常因认识不足导致误诊而给予解热镇痛抗炎药(对黄疸患者而言更是有毒之品)治疗“感冒”,从而加重病情的发展。因此,在黄疸的诊断中加入发热恶寒等早期症状是很重要的。现代科学技术的发展,尤其现代医学先进检测方法的应用,使中医传统辨证方法的内涵和外延都得到拓展,使现代中医在现代科技指导下更好地诊治疾病。如借助电子胃镜可以“望诊”胃痛、痞满、呕吐、噎膈等患者食管和胃黏膜充血水肿、糜烂、溃疡、肿瘤等情况,可以早期发现食管和胃的恶性肿瘤；借助食管测压测酸可以“问诊”嗳气、吐酸、呃逆等症状的轻重；借助心电图、心肌标记物可以更及时有效地区分胃痛和真心痛,使缺乏“真心痛,手足青至节,心痛甚”典型症状、仅表现为胃脘部胀闷不适的真心痛患者尽快得到有效治疗,避免出现“旦发夕死,夕发旦死”。电子胃镜、结肠镜、小肠镜能更直接地观察消化道内腔,在消化性溃疡、消化道肿瘤及出血等疾病的诊断中,比钡餐透视更有明显的优势,建议“脾胃肝胆系病证篇”在阐述有关检查时应明确指出这一点。总之,编写教材时在列举各项实验室检查时,可重点介绍各自的特点、优缺点,以期更好地指导学生以后的临床实践。
3辨证论治
在阴黄阳黄的辨证方面,“脾胃肝胆系病证篇”虽然提出以阴阳为纲,阳黄以湿热疫毒为主,阴黄以脾虚、寒湿为主,但对二者鉴别的重点仍着眼于黄色之鲜明晦黯、阳证与阴证伴随症状。临床常见黄色鲜明,但病证属于寒湿阻遏或脾虚血亏的黄疸,如著名中医学家俞长荣所说的“灿灿橘子色,并非尽阳黄”[3]；另有学者经过多项研究,提出“阴阳黄”的概念[4],认为是阳黄向阴黄渐进的中间阶段,并就其病机、辨证论治进行详解。因此,建议在阴黄阳黄的辨证中,应详细分析二者病机演变之差异,同时说明阴黄亦可出现黄色鲜明,增加“阴阳黄”的相关内容,能进一步完善黄疸的辨证论治,既知其一又知其二,更符合临床实际。鼓胀是临床常见病、疑难病,神昏是其严重并发症,是病情发展恶化的结果,也是在一定诱因作用下发生的。神昏的常见诱因包括呕血、黑便、高蛋白饮食、便秘、过度利尿等导致的低钾性碱中毒、缺氧、低血容量、药物影响等。只有充分了解诱因,才能消除诱因,更好地治疗疾病。这是必须详细讲解的重点内容,体现着“既病防变”的“治未病”思想。在方药选择方面,“脾胃肝胆系病证篇”中胃痛之瘀血停胃证用失笑散合丹参饮、呕吐之肝气犯胃证选用四七汤,尚有商榷之处。失笑散是治疗血瘀作痛的常用方剂,但其中五灵脂乃复齿鼯鼠的粪便,入药煎煮时臭味浓烈。胃痛患者常伴有恶心、呕吐,闻之、饮之容易诱发或加重呕吐,不利于治疗；而且,胃痛患者多数病程长,病情缠绵,起病多兼有脾胃虚弱,已成虚实夹杂之证,需选取人参、党参及太子参等益气健脾之品；且人参畏五灵脂,也使失笑散缺乏临床实用性和安全性。四七汤出自《太平惠民和剂局方》,由紫苏叶、厚朴、半夏、茯苓、生姜、大枣组成,功用为行气散结、化痰降逆,主治痰涎壅盛之证。呕吐之肝气反胃证是因肝气不舒、横逆犯胃,治法如“脾胃肝胆系病证篇”所说为疏肝理气、和胃降逆。显而易见,选用四七汤与病机、治法不相符合,宜选用柴胡疏肝散合小半夏汤加减。
4结语
历代医家形成的理论知识、积累的诊疗经验,既往各版中医内科学教材的成果为当代教材建设提供坚实的基础。而现代科学技术的飞跃发展,疾病谱的不断演变,临床实践中涌现出来的新问题、新观点,也是值得重视的内容。中医内科学教材建设一直以科学发展观为指导思想,以“取其精华,弃其糟粕”的正确态度继承前人学术成果,因此,应不断总结当代专家的学术思想、临床经验和科学技术新成果,将其充实到今后的教材编写中,以体现教材的先进性、科学性、实用性,促进中医学的健康发展。
作者：李培武 刘凤斌 单位：广州中医药大学第一附属医院
1更新知识储备，不断提高教师教学素质
目前西医内科学的发展方向是除了将基础理论和临床实践紧密联系外，其逐步涉及分子生物学相关领域，着重探讨其发病机制，但是目前中医专业的教材内容较为滞后，不能适应现代临床需求，因此本教研室定期组织学科发展的最新方向讲座，不断充实更新教研室老师的知识储备［2］。同时教师不仅要提高专业素质，也要改变传统的教学方式，单纯的借助课堂时间已经不能满足现代教学要求，所以本教研室采用多媒体技术以及网络信息手段将死板、枯燥的理论知识转变为生动的图像、动画，甚至是模拟真实环境，以期从根本上提高学生的学习兴趣和积极性。
2更新传统的教学模式
在教学活动中另一个重要方面就是教学手段，传统的授课方式已经不能满足现代社会对于人才的需求。随着社会的不断发展，一些较为先进的教学模式相比传统模式有着不可替代的优越性。2．1引入CBT教学模式CBT教学（Case－basedteaching，CBT）是一种以临床案例为基础的教学模式，是教师根据上课的内容，选择常见的典型病例让学生进行自主讨论的一种启发式教学。这种模式中最为重要的是病例的选择，因此本教研室首先根据教材内容选择合适的病案，病案的选择要同时具备广度、深度以及难度适宜，要从简单到复杂的反映疾病的发展过程，训练学生的逻辑思维能力。采用CBT教学给学生创造了一个相对轻松的临床诊断环境，能够增强学生在真正诊断病人时的自信心，通过学生对一个个真实病例的分析，将书本中的理论知识转化为临床实践，这种方式不仅可以使学生加深对于理论知识的理解，更能够训练学生的临床思维能力，大大缩短理论与临床之间的距离［3］。2．2引入PBL教学模式PBL教学（Problembasedlearn－ing，PBL）是一种以问题为基础，以学生为中心，着重培养学生自学以及创造能力的新型教学模式。本教研室运用PBL教学模式将教材内容和实际临床工作中遇到的具体问题相结合，然后提出相应的问题，让学生课后通过查阅大量的资料进行分析、判断，最后给出结论，教师在根据学生所得出的结论进行总结、分析，重点讲解学生容易忽略的错误和细节［4］。通过采用这种教学模式可以充分发掘学生学习的主动性，同时培养学生独立思考、查阅文献以及团队合作的能力，在解决问题的同时加深了对理论知识的理解，提高了学生的综合素质。但是这种教学方式只能作为辅助教学，是对教学内容的补充，因为西医内科学本身内容较多，PBL教学所强调的自学必然增加教学耗时，同时不同学生的学习能力和自律性不同，不能使所有学生都得到较好的开发，因此本教研室根据西医内科学的教学内容适当运用PBL教学，以期收到事半功倍的效果。
3加强临床见习
理论知识的学习最终目的就是服务于临床，西医内科学内容繁多、抽象，而尽可能多的参加临床见习有助于学生对于理论知识的融会贯通。传统的见习教学都是以教师示教为主，这种方法在一定程度上保证了教学的质量，节省了时间，但是对学生的启发性，以及发散思维的培养不够，为改善这一状况，本教研室定期让学生进行示教，而实习老师起引导作用，然后对学生讲解过程中出现的问题运用西医内科学的理论知识进行讲解［5］。采用这种方法可以培养学生的主动学习的能力，又可以在临床实际工作中对西医内科学知识进行消化总结，提高学习效率。
4完善考核制度
对于教学质量最直观的检测指标就是考试，考试制度能够督促学生更好的学习，从而掌握相应的理论知识。为使考试更加科学，要改变传统重理论轻实践的考试模式，因此本教研室在试卷中加大了病例分析以及资料综合分析类题目的比重，着重考查学生实际分析问题以及解决问题的能力，为学生日后的临床工作奠定基础［6］。
5总结
随着中医药事业的蓬勃发展，培养适合社会需要的高素质中医药人才是各大中医专业的教学宗旨，传统教育模式下只重视中医理论学习已经不能满足社会对于人才的需求，因此作为高校必须重视西医课程的开展，而西医内科学又是一门重要的西医基础课程，所以必须不断提高教师整体素质、不断探索高效的教学模式，从而从根本上提高西医内科学的教学质量，培养出高素质的中医药人才。
作者：张竞之 刘彬 刘慰华 谭永振 单位：广州医科大学附属第二医院
2003年4月，教育部下发《教育部关于启动高等学校教学质量与教学改革工程精品课程建设工作的通知》(教高[2003]1号)[1]，精品课程建设工作正式启动。精品课程是指具有一流教师队伍、一流教学内容、一流教学方法、一流教材、一流教学管理等特点的示范性课程[2]。围绕这五个“一流”南方医科大学《中医内科学》课程进行全面的建设，尤其在教学改革方面，更是突出了创新性、全方位、多途径等特点，2006年，该课程被评审为广东省精品课程，2009年被评审为国家精品课程。本文即将建设体会进行总结，以期共享。
1一流的教师队伍
教师是课程的建设者和实施者。其知识水平、教学能力、创新精神以及师德风貌直接决定课程的质量。本课程的负责人———南方医科大学中医内科学教研室主任罗仁教授几十年来一直工作在教学、临床、科研的第一线，积极开展教学改革。在中医专业本科生教学中，罗仁教授于1991年在国内率先将PBL(Problem-basedlearning，PBL)引入《中医内科学》教学中，历经近二十年的实践，深受学生的好评。此后，罗仁教授针对硕士研究生提出了“四个一”方案、博士研究生“1121”方案，本科生实习教学“三步四要”法及青年教师培训“五步方案”，从而形成了较完善的中医内科学教学模式。学科中多名教授担任了国家、省部级的学科带头人，如：罗仁教授为国家教育部中西医结合临床重点学科肾病专业学术带头人，广东省教育厅中西医结合临床重点学科学术带头人，国家中管局中医肾病重点学科学术带头人，中华中医药学会亚健康分会副主任委员，广东省中医肾病学会副主任委员，广东省中医亚健康学会第一副主委；李娟教授为国家中医药管理局中医风湿病重点学科带头人；谢炜教授为国家中医药管理局中医脑病重点学科带头人，广东省中医脑病专业委员会副主任委员，广东省中西医结合疼痛专业委员会副主任委员；吴启富教授为中国中西医结合学会风湿专业委员会主任委员等等。这些均为学科的发展起到了重要的引导和促进作用。此外，本学科主讲教师以中青年硕士、博士为主，有着良好的教学、科研、临床功底，并均经过“五步方案”的培训（即：第一步，教育学培训，包括师德教育和基础教育理论培训等；第二步，试讲，即对新教师和新课程进行试讲；第三步，承担教学秘书，掌握教学特点；第四步，临床带教，掌握临床技能教学的方法；第五步，主讲，即主讲一个年级的专业课程），每一名教师都能很好地掌握教学规律、教学原则和教学方法，树立良好的教师职业道德观，形成了一支年富力强，朝气蓬勃的教师队伍。
2创新的教学模式
调查表明[3]，当前高校教学内容与方法是制约学生创新精神和实践能力的最关键问题，有57％的学生认为高校教学方法单一。所以，创新教学方法和教学模式是课程改革的重点。我科自1991年引进PBL，之后又推广应用了“三步四要”训练模式、“1111”培养模式、“1121”培养模式、SP(Stan-dardizedpatient,SP)考核、双语教学、Flash动画讲解病因病机等多项教学改革。多种教学模式结合注重了经典与现代的结合、理论与实践的结合，取得了显著的教学效果。
2．1PBL和SP为主体，多种教学模式互参
PBL教学模式是1969年由美国神经病学教授Barrow在加拿大麦克马斯特大学提出的一种课程模式，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到了推荐[4,5]。PBL教学法是以问题为基础，医学生为主体，小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。我科于1991年开始由罗仁教授首次将其运用于中医内科学教学中，经过数年摸索、总结、改进，形成了适合中医内科教学特点的“中医内科学PBL教程”，明显地培养了学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神。通过对学生成绩评价和对毕业后用人单位的调查，结果显示经PBL教学的学生临床思维和实际操作能力均明显强于其它学生。SP即标准化病人（Standardizedpatient），是指一些经过标准化、系统化培训后，能恒定、逼真的复制临床情况的非医学专业人员，具备表演病人、充当评估者和指导者三种功能。首先，SP扮演病人，供学生实践；接着，SP作为评估者，对学生的实践给出评估；最后SP还要把学生实践中的表现，反馈给学生，完成对学生的指导。70年代美国开始研究SP教学至今，在SP的定义、合格标准、使用和管理等方面已经积累了丰富的经验。1989年PaulaLStillman等人调查美国和加拿大136所医学院校中，94所（70%）在其课程中不同程度使用了SP，除了用于大学医学教育以外，还用于住院医师的训练和评估[6]。我科于2007年开始应用SP进行临床技能培训和考核，并采取考生、标准化病人、教师三方面评价的模式，使考核更加客观化，也有利于掌握医患间的沟通技巧，同时也充分体现了对患者的同情、关心和尊重。在PBL教学和SP考核的基础上，我们针对不同的教学内容采取了不同的教学方法。《中医内科学》病因病机部分是教学的重点内容，但同时也是较枯燥、学生最难理解的内容。针对这一特点，我们制作了Flash动画课件，利用Flash动画来表现病因病机的基本图形元素，将声音和图像有机地结合在一起，不仅大大提高了学生的学习兴趣，活跃了课堂气氛，更有助于对中医病因病机内容的记忆和理解，从而大大提高了教学效率。
2.2全方位的培训模式
针对不同层次的学生，我科制定了不同的培训模式。对于本科生，教学中注重早实践、多实践，采取课堂理论教学与临床见习同步进行的模式，对本科生临床实习倡导“三步四要”训练模式（即第一步问病查体，第二步汇报病历，第三步查房分析，要从临床特点、诊断分析、辨证分析及治疗方案来入手）；此种训练模式有利于衔接书本知识与临床实践，有助于理论与实践的结合。针对研究生，在提高临床技能的基础上，更强调科研能力的培养，硕士研究生：倡导“1111”培养模式（即在读三年，申报一项科研项目，参编一本专著，发表一篇本专业论著，完成一篇学位论文）；博士研究生：倡导“1121”培养模式（即在读三年期间，申报一项科研项目，参编一本专著，发表二篇本专业论著，完成一篇学位论文）。同时，学科注重教育的科学性、创新性以及中医专业的特殊性，於2006年开设本科生中西医结合创新人才基地，首批50人，从七个专业方向开展创新研究，并编辑了《中西医结合本科生创新人才论文汇编》，培养了学生对中医专业学习的兴趣、责任心及创新能力。
2.3多种渠道的教学途径
除课堂教学外，充分利用网络和信息技术，开展了基于WEB技术的教学改革，开发了《中医内科学•黄疸》等10个疾病的网络多媒体课件，开发了中医内科学系列教学学习课件10个，开发了中医内科学10个疾病的病因病机动画学习课件，并建设了三个教学网站：《中医内科学》精品课程网站、《中医内科学》双语教学网站、《中医内科学》常见病证资源库，上述网站内容涵盖了《中医内科学》中英文课程介绍、教学大纲、电子教材、教案、教学幻灯、以及《中医内科学》多媒体课件、教学录像、教学改革、病因病机动画库、实践教学、参考书目、四大经典、常用中药图谱、方剂、舌象图谱等，并开设了在线测试、师生互动等栏目，通过网络技术，延伸了课堂，为各层次的学生提供了良好的学习空间，提高了学生自主学习能力，并及时反馈学生学习信息，建立了良好的教学互动机制。
3精品课程建设的效果
通过精品课程的建设，学科发展取得了明显的进步，在教学、临床、科研上均取得丰硕的成果。近5年来，学科共取得国家自然科学基金项目15项，其它省、部级科研项目30项；取得国家及广东省各级教学课题10余项，编写教材及辅助教材20部，发表教学论文近20篇，获得省部级教学奖二等奖4项、优胜奖1项，指导学生“挑战杯”作品竞赛中获得二等奖1次。学科现为中西医结合一级学科博士点和硕士点，国家中医药管理局中医内科脑病、肾病、风湿病三个重点学科和慢性头痛重点专病建设单位，国家教育部“中西医结合临床”重点学科，是南方医科大学中医内科及中西医结合的重要临床基地。
心悸是《中医内科学》心系病证的第一个病证，也是临床的常见病、多发病，其脉象异常最显而易见，是教学重点，现将教学中的要点分析如下：
1心悸与心主血脉、心主神明的关系
心为君主之官，主血脉，藏神明，心的气血阴阳是进行生理活动的基础。心悸的发生，主要是心主自病和从血脉、神明而来三个方面。心之气血阴阳不足，是心主自病；“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，是病从血脉来；骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而致者，则病从神明之乱而来。心主之虚与血脉、神明之乱相互影响，形成恶性循环而致病机虚实错杂，病程迁延不愈。
2心悸与心律失常的关系
心悸病人应当经心电图或动态心电图检查以明确有无心律失常。但是各种检查都未发现心律失常并非否定心悸诊断的依据，因为心悸的诊断应以心中悸动不安，不能自主的症状为主要依据，心脏搏动增强、心律失常和心脏神经官能症均可引起心悸[1]。存在心律失常的病人也并非都归于心悸的范畴，因为某些类型的心律失常不会出现心中悸动的主观症状。西医的相关检查是深入寻找病因，评价病情与判断预后的有效方法。当就诊者有主观不适而西医检查不能发现异常的时候，应尊重就诊者的感受，可以认为其在基因与分子水平已经发生病变但目前的医学水平尚不能进行有效的诊治。这时更是辨证论治发挥作用的大好机会。《中医内科学》的学习需要强调中医思维的主导地位。从心悸的证治分类七个证候中，出现心律失常的有三个，一个或见略数脉，一个见数脉，一个见结或代脉。可能与心悸呈发作性，就诊时大多处于缓解期有关。例如陈天佳[2]研究表明，387例心悸病人中24h动态心电图发现心律失常272例，占70.1%，心悸发作即刻记录各种心律失常183例，占47.2%。
3脉之促结代
心主血脉，脉象的异常是心悸的重要表现，以数脉为最常见。数脉以每分钟至数大于90次为特点，易于识别。因为人类寿命的延长，诊治手段的发展，促、结、代脉已非绝对的死脉而在心悸中多见。三种脉象都是时有止歇，但促脉脉率快，止歇没有规律；结脉脉率不快，止歇没有规律；代脉脉率不快，止歇有规律。具体到一位病人，在其就诊的时段中，不可能促结代同时发生而只能是其中的一种。但在病人的完整病程中可能都出现。在所有心悸病人中，肯定是三种脉象均可诊得。因而教材中可以促结代并称，但临床书写病历时，就不能促结代皆有。教材编者也注意到这一细节，而于新世纪第二版的心悸瘀阻心脉证记载脉象为“涩或结或代”。
4心虚胆怯证中心胆同病的理解
心胆同病在《中医内科学》中有两处，一为心悸的心虚胆怯证，一为不寐的心胆气虚证。胆虚证历来论述不多，教材仅于总论的脏腑病证辨治概要中提到胆虚注意心胆同治，胆虚多兼心虚。至于机理何在，则未提及。从五行的生克乘侮、经络循行而言，很难给出心胆同病机理的完美解释。但《笔花医镜》言：“气血足则胆气壮，气血虚则胆气怯。”因此可以通过气血将心与胆联系起来。这种理解符合临床实际。虽然不能将中西医的心、胆概念完全等同，但现代医学有胆心综合征诊断，且朱映秋[3]的研究表明胆心综合征患者中心律失常明显高发，可以从一个侧面对心胆同病提供例证。
5心胆虚证表现中“食少纳呆”的分析
心虚胆怯证的症状中有“食少纳呆”，胃纳改变本属脾胃系的表现，但是心胆气虚证常见，很多患者有“没胃口”、“吃饭没味”的主诉。机理上可从胆内贮精汁助消化理解，因为胆气不足，不能正常疏泄胆汁而出现胃纳的改变。如前所述，心胆因气血而密切关联，而气血生化之源在于后天水谷，故而此处强调胃纳改变是要在治法方药中兼顾。一方面补益气血不宜过用甘缓滋腻，另一方面可酌用醒脾开胃之品。
6关于桂枝甘草龙骨牡蛎汤的应用
桂枝甘草龙骨牡蛎汤以桂枝、甘草辛甘化阳，龙骨、牡蛎镇惊敛降，用于心悸心阳不足证，可谓标本兼顾。但心阳虚而迁延日久者，多兼脾肾阳虚，且桂枝甘草龙骨牡蛎汤略有病重药轻之嫌，故合用参附汤。教材以“心阳不振证”命名有失恰当。因为不振更让人理解为正气不虚，邪气闭阻的病机，而本证所涉及的症状、证机概要、治法方药都是心阳虚衰。在“瘀阻心脉证”中以桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之，证机概要以“心阳被遏”解释，也是难以令人信服。更为合理的理解是血具有得温则行，得寒则凝的特性；寒主收引，可致血脉凝涩及伤阳气的特点，因而瘀阻心脉证多有心阳不足或兼有寒邪，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以治之，体现了审证求机论治的原则。但瘀血的形成还有热邪煎熬、气虚气滞、痰浊阻滞、血行离经等机理，是不宜合用本方的。
7黄连温胆汤的解析
黄连温胆汤在《中医内科学》共出现七次，分别是心悸、不寐、内伤发热中痰热证的主治方，胸痹、痞证、癃闭中加减用方和水肿中临证备要的备选方。本方也是临床常用的有效方剂，文献涉及在多种病证中的应用、实验研究和文献研究等多个方面。但教材中将其出处定为《备急千金要方》，殊为不妥。目前公认温胆汤出自姚僧垣的《集验方》，而黄连温胆汤作为完整方名出自清代陆廷珍的《六因条辨》。书中于伤暑、中暑吐泻等处用到本方，称其苦降辛通。《备急千金要方》、《外台秘要》所引《集验方》之温胆汤，以生姜四两为君，主治“胆寒”证，性为温热；至《三因极一病证方论》，生姜减为三片，其性转平；至《六因条辨》又加黄连，则其性转为苦寒而仅留温胆之名。类似因加味而致方药寒热温凉之性发生改变的还有丹栀逍遥散因为丹皮、栀子的加入由温热而转为寒凉。教学中可以结合实际情况，在相应的病证中，针对不同的教学对象，适当进行讲解。总之，心悸是教学重点，也是临床常见病、多发病，需要从病因病机、诊断、中西医结合、证治方药入手，深入学习，并结合临证体会，促进理解与掌握。
笔者从事中医内科学理论与临床教学多年，对中医内科学理论教学有一些思考，现与同道商榷，以达抛砖引玉的作用。以下就全国高等中医药院校教材第七版《中医内科学》为蓝本进行解读。
1病名
中医多以症状作病名已沿用数千年。然而，历史在前进，科学在发展，中医内科学也要与时俱进，沿用几千年的病名有的已经不适应当今临床的诊治要求，到了必须改革的时候了。以中医内科学的咳嗽病为例，咳嗽只是呼吸系统疾病的一个症状，常见于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺结核、肺癌、慢性阻塞性肺疾病等。以上多数疾病仅以咳嗽来辨证论治是远远不够的，是难以治愈的。如肺癌，仅以咳嗽来辨证论治只能减轻咳嗽的症状，不可治愈，甚者延误病情。又如黄疸，只是临床上的一个症状或体征，常见于肝、胆、胰腺病及血液病，以黄疸为主症的疾病几十种，其治疗更是十分复杂，只以黄疸作病名来辨证论治显然是行不通的。因此，如何提高中医药治疗疾病的疗效，认清中医药在治疗不同疾病中所起的作用，这是摆在每一个中医临床工作者面前的首要问题。要解决这些问题，首先须解决病名问题。诊断不清，治疗就无从谈起。笔者认为，中医内科学的病名以病因病机结合病位来命名为好。西医的病名正是以病因病理结合病位来命名的。如胸痹可改为心痹，积聚可根据不同的病位和西医的病理改为肝癌、肝硬化、胃癌、结肠癌、胰腺癌等。有的同仁可能会问：这不是西化了吗?回答是否定的。中医古籍中早有“癌”这一病名，我们今天为何不用呢？
2病因病机
病因病机是中医内科学教学中的难点，如何突破是教学之关键。由于中医内科学的病因病机比较抽象，难以理解，因此给学生学习带来不少困难。要突破这一难点，笔者的体会是：中医的病因病机尽可能与西医的病因病理结合，这样有利于学生理解。
以胃痛为例，胃痛常见于西医内科学中的消化性溃疡、慢性胃炎等。西医学认为，导致消化性溃疡的病因之一是精神因素。根据现代的心理-社会-生物医学模式观点，消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴之一。心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。长期的精神刺激或创伤，如丧偶、丧子、事业失败、失恋等，可产生一系列的生理、神经内分泌、免疫功能等方面的改变，可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔［1］1568。西医学这一引起消化性溃疡的精神因素与中医的肝气犯胃引起胃痛的病因病机是一致的。中医五行学说中肝与脾是相克关系，由于肝气过于亢盛导致相克太过，相克太过就导致肝气犯胃而出现胃痛，即木乘土证。该证是由于情志所伤或气郁恼怒，肝气失于疏泄条达，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，气血阻滞则胃痛；忧思焦虑则伤脾，脾伤则运化失司，升降失常，气机不畅而导致胃痛。从上不难看出西医的精神因素与中医的情志所伤的病因是完全一致的，只是所用术语不同而已。通过将中医的病因病机与西医的病因病理对比讲授，从而使学生对抽象的五行学说从感性认识上升到理性的认知。进而对情志不畅引起胃痛这一病因病机有了深层次的理解，教学难点也就迎刃而解了。
又如中医内科学的水肿与西医内科学的急性肾小球肾炎的病因也有相似之处。西医学认为，急性肾小球肾炎系由感染溶血性链球菌引起，其理由如下：①本病常在扁桃体炎、咽喉炎等链球菌感染后或皮肤化脓性疾病后引起；②患者血中抗链球菌溶血素“O”抗体升高；③在发病季节用抗生素控制链球菌感染，可减少急性肾小球肾炎的发病率；④肾小球中找到链球菌细胞壁M蛋白抗原［1］1801。而中医学认为，引起水肿的主要病因之一是湿毒浸淫，内归脾肺。肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，脾失健运，肺失通调导致水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿［2］302。因脾主肌肉，而扁桃体属肌肉组织，因而该组织致病就内传于脾；肺主皮毛，皮肤化脓性疾病往往内传于肺。故反复扁桃体发炎或皮肤化脓性感染，即肌肤因痈疡疮毒而导致水肿就不难理解了。《中医内科学》中病因病机的论述有的缺乏科学性。以水肿为例，导致水肿的病因之一是风邪外袭，肺失通调。
即风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿［2］302。解读这一病因病机不难看出其病因是感受风邪。即只要感受风邪就可以引起水肿。而临床所见，并非如此。日常生活中感受风邪者众，而引起水肿者寥寥。可见这一病因病机与临床相差甚远。关于这一病因病机笔者认为应该这样解读：素体肾脏亏损（素有慢性肾脏疾病者），感受风邪，内舍于肺，肺为水之上源，上源不通，下源水道不利，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。临床上鲜有无慢性肾脏疾病感受风邪即出现水肿者。以上是《中医内科学》病因病机中存在问题之一斑。笔者认为，中医内科学的病因病机也应与时俱进，保留其精华，剔除其糟粕。
3辨病
辨病即西医的诊断。中医的优势是辨证，西医的优势是辨病，因此，我们应充分发挥西医这一优势，先辨病后辨证。临床上流行一句口头禅：没有诊断就没有治疗。可见诊断的重要性。而中医内科学在辨病方面存在诸多问题，难以给患者以明确的诊断。以下举例说明之。如腹痛，这是临床上常见的一个症状，是由各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，其病因极其复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。腹痛主要包括两个方面的病变：腹腔脏器病变，腹外脏器与全身性疾病。腹腔脏器有胃、大小肠、肝脏、脾脏、胆囊、胰腺、肾脏、输尿管、阑尾、子宫、卵巢、血管等，当这些脏器出现病变都可出现腹痛；腹外脏器及全身性疾病如急性心肌梗死、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹、腹型癫痫等也可出现腹痛。因而，腹痛的诊断与鉴别诊断非常复杂而且相当重要。中医内科学腹痛篇中关于诊断的内容只有不到5行字，且无实质的内容，对诊断和鉴别诊断无参考价值。笔者认为，中医内科学腹痛的诊断与鉴别诊断应在体现中医学特点的基础上与西医学融会贯通，充分发挥西医学诊断与鉴别诊断的优势并为中医所用。因此，腹痛应按腹痛的部位划分来进行诊断与鉴别诊断。按解剖部位，如上腹部主要器官有胃、十二指肠、胰腺，上腹痛主要疾病有消化性溃疡、慢性胃炎、胰腺炎；右上腹主要器官有肝、胆、结肠、右肾，其主要疾病有急、慢性肝炎、肝肿瘤、急慢性胆囊炎、胆石病、结肠炎、结肠息肉、肾石病以及右下肺炎。将以上主要疾病的诊断要点作重点阐述，使学生对产生腹痛的主要疾病有系统的认识、全面的了解、重点的掌握。尤其是急腹痛，病情急重甚至危，如果不能及时作出正确的诊断、正确的治疗，或延误诊治，将导致严重的后果，直接威胁着患者的生命安全。
又如中医内科学的黄疸，黄疸不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一种症状或体征，常见于肝脏、胆系、胰腺疾病及血液病。黄疸的常见病因有溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸。《中医内科学》中关于黄疸的诊断只有寥寥数言，于诊断无甚参考价值；而鉴别诊断更无临床常见相关疾病的鉴别内容。笔者认为，《中医内科学》中的黄疸应参考西医内科学黄疸中诊断和鉴别诊断内容，分别将溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸的临床特征、化验室检查、影像学检查予以介绍，使学生全面掌握各类黄疸的诊断要点，以及各类黄疸如何鉴别。
4辨证
辨证，就是分析、辨识疾病的证候，是中医学认识和诊断疾病的方法。辨证的过程就是诊断的过程，也就是从整体观出发，运用中医理论，将四诊搜集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病的性质和正邪盛衰变化，从而作出诊断。辨证是中医学的核心。辨证正确与否直接决定着疗效。笔者认为，中医辨证应突出每个证的特点，只有把握了每个证的特点方可作出正确的辨证。其证的特点包括症状特点、体征特点、舌象特点、脉象特点。如胃痛的脾胃虚寒证，症状特点包括脾胃气虚证的特点：纳少，腹胀，便溏，神疲乏力；脾胃寒的特点：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛增，喜温喜按。体征特点是面色萎黄、神疲乏力、四肢不温。舌象特征是舌质淡胖，舌边有齿痕，苔白或厚或腻。脉象是沉细无力或沉缓无力。脾胃虚寒证是脾胃气虚证的进一步发展，故此证应首先具备脾胃气虚证的症状，然后是脾阳虚的症状。因此脾胃虚寒证与脾胃气虚证各有其证候特点，不可混为一谈。第七版《中医内科学》中辨证部分分主症、兼次症，如胃痛中的脾胃虚寒证，主症：胃脘隐痛，遇寒或饥时痛剧，得温熨或进食则缓，喜暖喜按。兼次症：面色不华，神疲肢怠，四末不温，食少便溏，或泛吐清水［2］182。该证症状特点、体征特点不清，主、次症不清，本应是主症的神疲肢怠、四末不温、食少便溏当作兼次症，完全没有反映出脾胃虚寒的特点，给辨证带来困难。
又如水肿脾阳虚衰证，主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少，面色萎黄，纳减便溏。兼次症：神疲肢冷，脘腹胀闷［2］306。脾阳虚是脾气虚的进一步发展，因此，脾阳虚证首先应具备脾气虚的特点即纳少腹胀便溏、神疲乏力，其次是阳虚的特点即畏寒肢冷、四末不温、喜热饮。然而水肿脾阳虚衰证的主症既未能体现脾气虚的特点，更无脾阳虚的症状。
5方药
方药是中医治疗疾病的武器，没有锐利的武器是不可能战胜疾病的。中医内科学历经数千年临床，积累了很多有效的方药，特别是新中国建立以来，党和政府对中医药非常重视，使中医药得到了长足的发展。尤其是改革开放以来，国家加大了发展中医药的投入，科研经费不断增加，对中医药的研究不断深入，取得了不少的科研成果。中医内科学作为中医临床的基础学科，在科研方面更是取得了前所未有的成果。如运用中医药治疗心血管疾病、脑血管疾病、消化系统疾病方面都有了突破性的进展，取得了不少的科研成果。而第七版《中医内科学》根本没有反映近年来中医内科学的科研成果，在方药的运用上沿用前几版教材陈旧的内容，有的甚至是临床运用无效的方药。如胁痛的瘀血阻络证，选用方药是旋覆花汤，该方由旋覆花、新绛、葱茎三味药组成，现已无新绛可用，而旋覆花、葱茎又无祛瘀通络之功，因此用此方治疗胁痛瘀血阻络证，其疗效可想而知。
又如中医内科学的胃痛，其主要包括了急、慢性胃炎、消化性溃疡，而导致前病的主要病因是幽门螺旋杆菌感染和胃酸的作用，因此治疗这类胃痛应侧重抗幽门螺旋杆菌和抑制胃酸的治疗。经药理研究和临床研究，中药中有很多抗幽门螺旋杆菌的药，其中包括不同功效、不同性味的中药，可在辨证的基础上选择运用。
这些研究成果为何不能在教材中体现出来呢？另一方面，中药中亦不乏抑制胃酸的药，如海螵蛸、瓦楞子、煅龙骨、煅牡蛎等，均有很好的抑制胃酸的作用，可在第七版《中医内科学》中看不到这些内容。中医如何走向世界？中医学如何发展？正如本教材第1章末写到：“党中央在关于卫生工作的决定中明确指出：一方面，中医药学是我国医疗卫生事业所独具的特点和优势，必须保存和发展；另一方面，中医必须积极利用先进的科学技术和现代化手段，促进中医药事业的发展。”［2］5中医内科学是一门科学，历经数千年而不衰，有其生存的基础和存在的必然。我们这一代和下一代中医人，特别是从事中医教育的中医人必须担起这一历史赋予我们的大任，积极利用先进的科学技术和现代化手段，促进中医药事业的发展。为培养更多合格的中医药人才而努力。
项目来源:广州中医药大学2010年度教育研究课题(编号:JYKY)作者简介:陈根成(1962—)，男，主任中医师，硕士研究生导师，博士。从事《中医内科学》教学与中医内科临床工作。通过对历代中医文献引用和阐述，借以帮助准确理解病证概念、辨证论治方法，是新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》的重要组成部分。目前国内普遍使用的为修订后的第2版教材，该版《中医内科学》在各论历史沿革部分，其历代文献内容多是在前几版教材的内容基础上改编而成，在编写上存在不少问题，给教学带来一定的影响，亟需完善和纠正。笔者将近几年授课过程中讲授历代文献时所遇到的问题总结如下。
1不按照时代的顺序引用
在教材各论中，存在历史沿革部分历代医家文献引用不按时代顺序排列的现象。部分文献引用是为了说明病名、病因、病机或分类、证治，除了可根据所要论述的内容选用不同时代的文献外，说明同一问题的文献应该按时代先后顺序进行排列。如“肺痈”篇引用的《外科正宗》为明代著作，应放在清代著作《张氏医通》、《杂病源流犀烛》、《医门法律》等之前。
2引述出处错误
作为高等中医药院校教材，在引用文献时出现出处错误，似有失严谨。如教材上“感冒”一节就出现和前几版教材一样的错误，认为“感冒”病名出自北宋《仁斋直指方》。错误之处在于:首先，《仁斋直指方》为南宋末年杨士瀛所著，而非北宋时期医籍;其次，“感冒”病名在南宋《太平惠民和剂局方》就有记载，在论述“人参养胃汤”时指出“大抵感冒，古人不敢轻发汗者，止由麻黄能开腠理，用或不能得其宜，则导泄真气，因而致虚，变生他证”，这里所说的“感冒”应为病名。《仁斋直指方》只是在引用《太平惠民和剂局方》论述参苏饮时提到“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘”的内容，《仁斋直指方》明显较《太平惠民和剂局方》成书晚。又如教材在“哮病”篇治疗原则讲到“当宗丹溪‘未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急’的治疗原则”。查阅《丹溪心法》发现朱丹溪把“哮喘”和“喘”分为2篇，在“哮喘”篇并未提出此原则，只是在“喘”篇论述久喘时提出“凡久喘之证未发，宜扶正气为主，已发用攻邪为主”。而治疗“哮喘”采取“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主”的治疗原则在《景岳全书》“喘促”篇有记载，其在论述“哮喘”时指出“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为主”。
3沿用通假字
历代文献中出现前几版教材使用的通假字。如在“肺痨”一节引用《金匮要略》“若肠鸣、马刀、挟瘿者，皆为劳得之”，其中的“挟瘿”应为“侠瘿”。
4引述不完整
如“咳嗽”一节讲到“隋•巢元方《诸病源候论•咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等”，在这里就留下疑问，五脏咳之外的五咳中，除了“风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳”4种咳，还有一种咳是什么?《诸病源候论•咳嗽候》记载另一种咳为“支咳”，而其他版本教材是写“久咳”。在“头痛”一节中引用《丹溪心法•头痛》“如不愈各加引经药:太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”。实际上是在本段之前有“头痛须用川芎”一语，然后是“如不愈各加引经药”。原文中朱丹溪首先强调了“川芎”在头痛治疗中的基础地位，但教科书把这一句重要的内容略去，这易使学生对学习内容产生曲解［1］。
5断章取义或理解错误
如“咳嗽”一节提到“五脏六腑之咳‘皆聚于胃，关于肺’，说明外邪犯肺可以致咳，其他脏腑受邪，功能失调而影响于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不离乎肺”。纵观《素问•咳论》及历代诸多医家文献可以看出“皆聚于胃，关于肺”是承接“三焦咳”所讲，而非五脏六腑之咳，亦有少数古代医家论点与教材观点一致，在教材上应加以说明。金元时期刘完素、李东垣、朱丹溪就中风病因有主火、主气、主痰的学术观点，但这些观点仅仅是在辨证论治时有所侧重而已。朱丹溪在《丹溪心法•中风》开篇就说“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”。而教材则认为，朱丹溪主张中风的病因是“湿痰生热”。实际上是朱丹溪在论述不同地域发病原因时提出“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”，对于中风的病因首先强调“血虚”。凡此种种，易给初学者造成诸多误读和误识。在“头痛”一节中指出“头痛一证首载于《内经》，在《素问•风论》中称之为‘首风’、‘脑风’”，而实际上“首风”、“脑风”只是与“风中五脏六腑之俞”一样是风中不同的部位而发生的“偏风”，而非专指头痛。若按照教材上的内容理解，似乎头痛就叫“首风”、“脑风”，给学生造成概念上的混乱。在“中风”一节里提到“《内经》中无中风病名，但有关中风的论述较详。在病名方面……在中风昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥”，然而根据《素问•调经论》“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”和《素问•生气通天论》中“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”的描述可以明显看出，《内经》提到的“大厥”、“薄厥”符合气厥、血厥实证，明显是指“厥证”，而不是指中风。但是临床上也不完全排除“中风”的可能性。如硬把“大厥”、“薄厥”说成是中风昏迷期就会使学生在临证时产生误判。总之，第2版新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》历史沿革部分引述历代文献错误之处较多，如不纠正就可能影响教学质量，有必要通过文献研究把错误的文献纠正过来，还教科书一个真实的历史源流。
随着国内国际对于中医学的认可重视程度不断加深，对于中医人才要求的不断提高，如何才能培养出能够肩负起继承发扬中医精髓的现代中医人才，备受各界关注。在此形势之下，中医界教学改革势在必行。而PBL教学作为近年来备受推崇的教学方法，引入中医学教育之中则成为必然趋势。我们就PBL教学法发展历程，中医内科学教学采用PBL教学的必要性，及PBL教学在我院中医内科学教学中的具体实践过程等方面展开探讨，并展望了PBL教学在我国中医内科学教育中的应用前景。
1PBL起源与发展
PBL英文全称为problem－basedlearning，即以问题为基础的学习方法。其产生的背景源于20世纪20年代，西方医学及医学相关知识的不断丰富，医学生学习负荷不断加重，进而忽视了实践能力和医德医风的培养，医学教育中存在着严重的偏差和危机，在此大背景下，诸多学者提出医学教育模式的改革问题。20世纪60年代，美国精神病学教授Barrows在加拿大McMaster大学医学院成立专家小组，抛弃了以学科为中心设置课程的“标准”做法，制定了一个“三年规划”，标志着PBL的诞生。20世纪80年代，PBL模式在北美获得了快速发展，逐步完善形成完整、科学、成熟的教学模式，并不断被各大学医学院采用，据1991年美国医学学会杂志(JAMA)Jones调查，全美已有100所以上的医学院部分或全部采用PBL教学法，取得了良好的教学效果，美国哈佛大学医学院已全部用PBL教学取代传统模式教学。20世纪90年代，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程实验。1993年PBL教学被爱丁堡世界医学教育高峰会议推荐［1］，PBL模式在全世界范围的医科院校中得到更加广泛的应用和推广，并被不断修正。1994年英国曼彻斯特大学医学院在1～4年级的教学中全面采用PBL教学模式。1997年，香港大学医学院正式实行PBL教学法。2002年，美国的著名学者布里奇斯和海林杰注意到了PBL的生命力和其在教育领导发展领域的应用价值，在大量的文献和实证研究的基础上，出版了《以问题为本的学习》一书，将PBL正式引入整个教育领域。因为这种教学模式既是一门课程，又是一种学习方式，被誉为“多年来专业教育领域最引人注目的革新”［2］。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。这种教学方法有利于学生进行自主、合作及探究的学习，能培养学生自主学习和协作学习的能力，发展学生高级认知思维能力和解决问题的能力，直指知识的应用和未来职业技能的培养，并充分体现了建构主义思想的教学策略，这也是该教学法能在短短的几十年内风靡全球的重要因素［3］。
2国内PBL教学的引入及发展
国内开始对于PBL开展研究，集中在上世纪90年代，主要是介绍国外在该领域的研究状况，并逐步尝试和探索将PBL引入到国内的教学实践之中。1986年，上海第二医科大学和西安医科大学最早引进并试行PBL教学模式。进入90年代，引进PBL的院校逐渐增多，如湖南医科大学、第四军医大学及暨南大学等均取得了良好的效果。2000年我国各主要医科大学的负责人，在香港大学医学院参加了“医学教育改革•香港的经验”研讨会，学习了香港的PBL教学经验。自此，PBL教学在我国各医学院校如火如荼地开展，PBL教学也必将成为我国医学教育的改革发展方向之一，且目前已向其他教育领域发展，并演化出多种流派。但是就目前而言，我国高等医学教育的总体模式还是“以学科为基础”的课程体系占主导，PBL教学模式的应用还处于初级阶段，尚未出现像加拿大麦克马斯特大学、加拿大不列颠哥伦比亚大学(UBC)、澳大利亚悉尼大学及香港大学李嘉诚医学院等知名院校所实施的完全整合性的PBL课程体系［4］。究其原因，大多由于在具体实施环节上由于思想禁锢、条件限制、遇到阻力及执行偏差等而使实际效果难以达到预期目标。但是PBL教学侧重能力培养、契合现代医学教育目标的独到优势的特点已被广泛认可，故而引发了各校教学改革的热潮。
3中医内科学教学采用PBL模式的必要性
中医内科学的课堂教学在中医学的整体教学中占有极其重要的地位。中医内科学是临床学科，更是中医学学习过程中理论与临床融汇的桥梁，但传统的LBL(lecturebasedlearning，LBL)教学，即以授课为基础进行学习的教学法，却存在着诸多的不足。传统的教学法主要是以教师为主体、以学生为受体及以讲课为中心，采取全程灌输教学，教学进度、内容及方法均由教师决定。这种“填鸭式”的教学单纯注重知识传授，而对于学生临床技能的培养却关注甚少，学生完全处于被动地位，以致造成教与学脱节，学生与老师脱节，理论与临床脱节，老师教的辛苦，学生学的迷糊，到临床上遇到实际问题更是觉得无所适从，学生普遍反映中医内科学是所学的科目中最难掌握的一门学科。如何调动学生学习的主动性和兴趣，提高教学质量，使其更加贴近临床，一直是中医内科学课堂教学的难点。而PBL教学模式的应用为改变目前现状提供了可能。与传统教学方法相比，PBL教学法优势明显:从以知识传授为中心转向以能力培养为中心;从教师自我思维转向学生群体思维;从追求学习的结果转向注重学习的过程;从教师的“一言堂”转向学生的“群论台”［5］。PBL教学模式更多关注学生的主动学习、独立学习及个性发展;着重教育与培养学生的兴趣和对学习过程的参与，更能培养出创新型、开拓型及有用型的中医继承人。
4我院PBL教学在中医内科学中的应用
PBL教学作为一种新兴的教学模式，特别是对于中医学教学来说，尚处于初步探索阶段。我院教研室在中医内科学PBL教学中，大胆尝试，积极探索，获得了一定的经验，收取了良好的效果，现将我院在PBL教学的具体实施方法及步骤总结如下。
4．1教师课前准备PBL教案是PBL教学能够顺利进行的前提，是PBL教学成败的关键所在，课前教师的主要任务就是PBL教案的编写。编写过程中我们应注意以下几点。
4．1．1紧扣教学大纲，明确学习目标。教学目标的确立必须以教学大纲为蓝本，还应充分考虑学生的基础水平、个人素质及接触临床的程度，依据不同的教学目标，编写不同侧重点的案例。实际操作中，可根据单证、单病进行编写，亦可针对一系列有相应关系的疾病编写更为复杂的案例。4．1．2再现真实场景，力求做到真实性与故事性相融合。其真实性体现在病案的内容多化裁自真实临床和让学生有身临其境的真实感两方面。故事性主要体现在情节的曲折性、迷惑性及冲突性等方面。4．1．3注重编写技巧。使案例及问题具备可读性、劣构性、层次性、整合性及挑战性等特点。
4．1．4关注群体，具有人文关怀性。与传统LBL教学模式相比，PBL教学更注重个人能力的培养，不仅包括学习的能力，还有与他人交流的能力、与他人相处的能力、与他人协作中竞争的能力、服务人群及社会的能力等。这就要求我们的教案在编写过程中需要关注群体、具有人文关怀性。
4．2学生课前准备学生以6～10人(太多不利于组织，太少不利于展开讨论，也造成教学资源的浪费)为一小组，共分为4组，每组选出1名组长。每次上课前约1周将讨论内容提供给学生，令其分头到图书馆和英特网上查阅有关的参考书和文献，寻找答案(可由教师提供部分参考文献的目录)。
4．3组织课堂学习每课时50min，集中解决3～4个问题，每个案例一般在2～3个教学课时内完成。每节课前30min，每组学生在教师引导下，由组长组织，将各自查到的信息与组内同学共享，互相补充，最终得到各个问题的满意答案，其过程要求每一位学生均参与其中。其后20min，由各组推选出的代表发言，进行小组间的讨论。教师或导师在整个辅导过程中，其作用不是给学生提供参考答案，也不是回答学生的提问，而是启发学生思考，引导学生提出问题，控制学生讨论的范围和时间，指导学生如何去查找有关问题的答案，记录各学生的表现，以便明确不同学生的弱点所在并给予相应的帮助。最后由主讲教师联系病案讨论中出现的共性问题，或具有临床意义的不同观点，给予分析、梳理和引导。
4．4填写测评表学生填写评价表，包括病案设计优劣评价表、教学效果评价表、自身表现及收获评价表、其他同学课堂表现评价表、建议及意见。教师填写评价表:课堂讨论效果评价表，对每一位同学的表现做出真实的记录和总结。教学目表完成情况评价表，对于是否达到预期的教学目标，完成教学任务做出客观的认定。通过教学评价表的填写，可以总结经验，发现问题，不断改进，使PBL教学能够日臻完善。
5PBL教学具体实施中存在的问题
5．1缺少合适教材PBL教学法要求以问题为中心，打破学科间的界限，而现有的医学规划教材都是按照各个学科进行编排的，还没有专门针对PBL教学法编写的教材，因而在实际应用时，都是由各个学校的教师自己去找素材来安排PBL的内容，由于教师的水平参差不齐，造成有些PBL内容不是很合适，尽早出版规范的针对PBL教学法的教材是十分必要的［6］。
5．2师资力量不足由于PBL教学法要求学生分组讨论，每组有一个带教老师，但目前高校普遍问题是，学生日益增多，教师力量不足。加之有的教师本身对于这种新型的教学模式尚存在很多疑问，势必会影响PBL教学法的应用效果。
5．3对于学生来讲PBL教学法要成功开展，需要学生主动配合，从准备资料开始，就要结合临床问题、病例去查阅大量的文献资料，并积极与其他同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习。因此，如果学生学习的主动性和自觉性达不到要求，将很难达到预期的教学效果和目标。此外，PBL对教学场地和设备有较特殊的要求，对图书和信息的获取有较高的要求，所有这些均需投入足够的经费予以配备。总之，在PBL教学的具体应用中，我们看到了它所带来的变革和成效，同时也体会到了在改变故有教学模式中的诸多困难。PBL教学模式的完善尚需时日，只有不断地探究、改进、培训和鼓励才能使这种新的教学模式最终达。
2003年4月，教育部下发《教育部关于启动高等学校教学质量与教学改革工程精品课程建设工作的通知》(教高[2003]1号)[1]，精品课程建设工作正式启动。精品课程是指具有一流教师队伍、一流教学内容、一流教学方法、一流教材、一流教学管理等特点的示范性课程[2]。围绕这五个“一流”南方医科大学《中医内科学》课程进行全面的建设，尤其在教学改革方面，更是突出了创新性、全方位、多途径等特点，2006年，该课程被评审为广东省精品课程，2009年被评审为国家精品课程。本文即将建设体会进行总结，以期共享。
1一流的教师队伍
教师是课程的建设者和实施者。其知识水平、教学能力、创新精神以及师德风貌直接决定课程的质量。本课程的负责人———南方医科大学中医内科学教研室主任罗仁教授几十年来一直工作在教学、临床、科研的第一线，积极开展教学改革。在中医专业本科生教学中，罗仁教授于1991年在国内率先将PBL(Problem-basedlearning，PBL)引入《中医内科学》教学中，历经近二十年的实践，深受学生的好评。此后，罗仁教授针对硕士研究生提出了“四个一”方案、博士研究生“1121”方案，本科生实习教学“三步四要”法及青年教师培训“五步方案”，从而形成了较完善的中医内科学教学模式。学科中多名教授担任了国家、省部级的学科带头人，如：罗仁教授为国家教育部中西医结合临床重点学科肾病专业学术带头人，广东省教育厅中西医结合临床重点学科学术带头人，国家中管局中医肾病重点学科学术带头人，中华中医药学会亚健康分会副主任委员，广东省中医肾病学会副主任委员，广东省中医亚健康学会第一副主委；李娟教授为国家中医药管理局中医风湿病重点学科带头人；谢炜教授为国家中医药管理局中医脑病重点学科带头人，广东省中医脑病专业委员会副主任委员，广东省中西医结合疼痛专业委员会副主任委员；吴启富教授为中国中西医结合学会风湿专业委员会主任委员等等。这些均为学科的发展起到了重要的引导和促进作用。此外，本学科主讲教师以中青年硕士、博士为主，有着良好的教学、科研、临床功底，并均经过“五步方案”的培训（即：第一步，教育学培训，包括师德教育和基础教育理论培训等；第二步，试讲，即对新教师和新课程进行试讲；第三步，承担教学秘书，掌握教学特点；第四步，临床带教，掌握临床技能教学的方法；第五步，主讲，即主讲一个年级的专业课程），每一名教师都能很好地掌握教学规律、教学原则和教学方法，树立良好的教师职业道德观，形成了一支年富力强，朝气蓬勃的教师队伍。
2创新的教学模式
调查表明[3]，当前高校教学内容与方法是制约学生创新精神和实践能力的最关键问题，有57％的学生认为高校教学方法单一。所以，创新教学方法和教学模式是课程改革的重点。我科自1991年引进PBL，之后又推广应用了“三步四要”训练模式、“1111”培养模式、“1121”培养模式、SP(Stan-dardizedpatient,SP)考核、双语教学、Flash动画讲解病因病机等多项教学改革。多种教学模式结合注重了经典与现代的结合、理论与实践的结合，取得了显著的教学效果。
2．1PBL和SP为主体，多种教学模式互参
PBL教学模式是1969年由美国神经病学教授Barrow在加拿大麦克马斯特大学提出的一种课程模式，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到了推荐[4,5]。PBL教学法是以问题为基础，医学生为主体，小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。我科于1991年开始由罗仁教授首次将其运用于中医内科学教学中，经过数年摸索、总结、改进，形成了适合中医内科教学特点的“中医内科学PBL教程”，明显地培养了学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神。通过对学生成绩评价和对毕业后用人单位的调查，结果显示经PBL教学的学生临床思维和实际操作能力均明显强于其它学生。SP即标准化病人（Standardizedpatient），是指一些经过标准化、系统化培训后，能恒定、逼真的复制临床情况的非医学专业人员，具备表演病人、充当评估者和指导者三种功能。首先，SP扮演病人，供学生实践；接着，SP作为评估者，对学生的实践给出评估；最后SP还要把学生实践中的表现，反馈给学生，完成对学生的指导。70年代美国开始研究SP教学至今，在SP的定义、合格标准、使用和管理等方面已经积累了丰富的经验。1989年PaulaLStillman等人调查美国和加拿大136所医学院校中，94所（70%）在其课程中不同程度使用了SP，除了用于大学医学教育以外，还用于住院医师的训练和评估[6]。我科于2007年开始应用SP进行临床技能培训和考核，并采取考生、标准化病人、教师三方面评价的模式，使考核更加客观化，也有利于掌握医患间的沟通技巧，同时也充分体现了对患者的同情、关心和尊重。在PBL教学和SP考核的基础上，我们针对不同的教学内容采取了不同的教学方法。《中医内科学》病因病机部分是教学的重点内容，但同时也是较枯燥、学生最难理解的内容。针对这一特点，我们制作了Flash动画课件，利用Flash动画来表现病因病机的基本图形元素，将声音和图像有机地结合在一起，不仅大大提高了学生的学习兴趣，活跃了课堂气氛，更有助于对中医病因病机内容的记忆和理解，从而大大提高了教学效率。
2.2全方位的培训模式
针对不同层次的学生，我科制定了不同的培训模式。对于本科生，教学中注重早实践、多实践，采取课堂理论教学与临床见习同步进行的模式，对本科生临床实习倡导“三步四要”训练模式（即第一步问病查体，第二步汇报病历，第三步查房分析，要从临床特点、诊断分析、辨证分析及治疗方案来入手）；此种训练模式有利于衔接书本知识与临床实践，有助于理论与实践的结合。针对研究生，在提高临床技能的基础上，更强调科研能力的培养，硕士研究生：倡导“1111”培养模式（即在读三年，申报一项科研项目，参编一本专著，发表一篇本专业论著，完成一篇学位论文）；博士研究生：倡导“1121”培养模式（即在读三年期间，申报一项科研项目，参编一本专著，发表二篇本专业论著，完成一篇学位论文）。同时，学科注重教育的科学性、创新性以及中医专业的特殊性，於2006年开设本科生中西医结合创新人才基地，首批50人，从七个专业方向开展创新研究，并编辑了《中西医结合本科生创新人才论文汇编》，培养了学生对中医专业学习的兴趣、责任心及创新能力。
2.3多种渠道的教学途径
除课堂教学外，充分利用网络和信息技术，开展了基于WEB技术的教学改革，开发了《中医内科学•黄疸》等10个疾病的网络多媒体课件，开发了中医内科学系列教学学习课件10个，开发了中医内科学10个疾病的病因病机动画学习课件，并建设了三个教学网站：《中医内科学》精品课程网站、《中医内科学》双语教学网站、《中医内科学》常见病证资源库，上述网站内容涵盖了《中医内科学》中英文课程介绍、教学大纲、电子教材、教案、教学幻灯、以及《中医内科学》多媒体课件、教学录像、教学改革、病因病机动画库、实践教学、参考书目、四大经典、常用中药图谱、方剂、舌象图谱等，并开设了在线测试、师生互动等栏目，通过网络技术，延伸了课堂，为各层次的学生提供了良好的学习空间，提高了学生自主学习能力，并及时反馈学生学习信息，建立了良好的教学互动机制。
3精品课程建设的效果
通过精品课程的建设，学科发展取得了明显的进步，在教学、临床、科研上均取得丰硕的成果。近5年来，学科共取得国家自然科学基金项目15项，其它省、部级科研项目30项；取得国家及广东省各级教学课题10余项，编写教材及辅助教材20部，发表教学论文近20篇，获得省部级教学奖二等奖4项、优胜奖1项，指导学生“挑战杯”作品竞赛中获得二等奖1次。学科现为中西医结合一级学科博士点和硕士点，国家中医药管理局中医内科脑病、肾病、风湿病三个重点学科和慢性头痛重点专病建设单位，国家教育部“中西医结合临床”重点学科，是南方医科大学中医内科及中西医结合的重要临床基地。
者简介：韩善夯（1975.5-），男，博士，讲师。南京中医药大学中医内科学教研室，主要从事中医内科学教学、临床与科研工作。所谓临床思维能力，是临床医师运用所学到的知识，对患者的病史、临床表现、辅助检查结果等进行综合分析、逻辑推理、诊断与鉴别诊断，找出主要矛盾，制定治疗方案，解决临床实际问题的能力。中医学专业如何培养学生科学的临床思维方法，养成学生良好的临床思维习惯，如何使实习生把课堂中学到的书本知识转化为临床实际能力，这应是中医内科学理论教学和临床实习带教需要解决的的关键问题，它既是我们实习带教中的一个中心环节，又是临床教学中必须面对的一个难题。
目前中医内科学实习生临床思维能力培养的现状不容乐观。中医内科学实习生到临床实习医院后，很难把理论知识与临床实际紧密结合起来，不知道如何去分析问题，解决临床出现的问题，尤其不知道如何去思考中医内科学临床中所遇到的难点，从而导致临床思维能力欠缺，通过这几年的观察，分析起来可有如下几个方面原因。
1课堂理论教学多采用传统的教学方法
教师讲、学生听，学生不动脑筋，对教师所讲内容不能消化吸收，灵活运用，甚至死记硬背，应付考试，学生的综合分析，逻辑推理能力很少在教学中得到开发和提高。
2实践机会少，动手能力差
由于某些原因，实习学生在临床实习阶段不能很好的将所学的理论知识用于实践，导致临床动手能力差。为提高学生实习时的临床动手能力，我校在毕业实习前，每个学生都必须进行临床实践考核，对尽快适应临床实习起到了一定的作用。
3临床带教老师的责任心不强
临床带教老师缺乏教学责任心，对学生不能启发引导，不严格要求，教学意识淡薄，教学查房简单，对教学缺乏热情，用于教学的时间少，学生不能从中学到知识，更缺乏应有的临床思维能力的培养。
4诊断疾病的辨证思维缺乏
实习生常常产生临床思维上的缺陷，如表面思维、片面思维、印象思维和惯性思维等。此外，一些学生片面的认为疾病的诊断只要有先进的设备就可以了，忽视了对一些基本诊断方法的重视，影响了临床思维能力的培养。中医学是一门应用科学，中医临床思维理论包括理、法、方、药，它们是指导中医实践的依据，清代名医叶天士指出，医道之关键在于识证、立法、用药。此可谓是对中医辨证思维过程的经典归纳，点明了中医临床思维的程序和步骤，即收集症状，辨识证候，建立法则，选方用药，中医的发展和临床疗效证明：只有培养了正确的中医临床思维，才能真正掌握中医的精髓，也才能取得良好的临床疗效。
中医临床思维步骤中又以中医辨证思维最为关键，辨证论治是中医思维的一大特色，又是灵魂和关键。中医学在长期的医疗实践中,创立出了八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及辨病因(六淫、疫疠等)、病性(气、血、津液)等多种辨证归类的方法。八纲辨证是辨证的基本纲领，表里、寒热、虚实、阴阳可以从总体上反映证候的部位和性质。脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,是八纲中辨表里病位的具体深化,即以辨别疾病现阶段的病位(包括层次)为纲,而以辨病因病性为具体内容。其中脏腑辨证、经络辨证的重点是从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络,主要适用于内伤杂病；六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间”上区分病情的不同阶段、层次,主要适用于外感时病。
辨病因病性则是八纲中寒热虚实辨证的具体深化,即以辨别病变现阶段的具体病因病性为主要目的,自然也不能脱离脏腑、经络等病位。其中辨病因主要是讨论六淫、虫、食等邪气的侵袭或停聚为病,与六经、卫气营血、三焦等辨证的关系较为密切；辨病性主要是分析气、血、津液等正气失常所表现的变化,与脏腑辨证的关系尤为密切。总之,八纲是辨证的纲领；辨病因病性是辨证的基础与关键；脏腑、六经、卫气营血、三焦辨证等,是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。中医辨证体系中除上述病因辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、及三焦辨证等而外，现代研究认为还有“体质辨证模式”、“系统辨证模式”、“主次症辨证模式”、“症状贡献度辨证模式”、“指标辨证模式”等等[1]。
随着现代科学技术的发展，辨病治疗越来越受到重视，临床实践中辨证与辨病治疗相结合已渐普遍，面对如此复杂庞大的中医临床思维体系，在临床带教中更应强化对实习生在这些方面的培养与训练。
第一、加强基本理论的再学习
虽然学生经过近4年系统的理论学习，但是因不常临证使大部分知识尘封己久，甚至有的知识已经淡忘，所以在毕业实习阶段要重视基本理论知识的再认识，包括《内经》《温病学》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作的学习，要重视对理论知识的温故与拾遗，一是可以使原本零散的无序的混杂堆砌的知识系统化条理化，进而建立起有机的知识体系，二是通过让学生明白理、法、方、药而全面了解中医的临床思维过程，为中医临床思维的建立奠定扎实的基础，只有整个毕业实习阶段都体现从理论———实践———再理论———再实践的认识过程，学生的基本功才能扎实，中医临床思维才能真正建立。[2]
第二、重视临床实践
中医有句常话叫：“熟读王叔和，不如临证多。”这从一个侧面反映了中医实践的重要性。必须从以下三个方面加强实习生中医内科学临床思维能力的培养：（1）提高查房质量。床边教学是培养学生临床思维能力的最好途径。查房时，带教老师有意识地引导学生从病史询问、体格检查中了解症状和体征，根据已掌握的基础知识，帮助他们分析病情，更好的把课本知识同实际病例结合起来，加深对疾病的认识。（2）开展小组讲课，学生学习临床理论课时大多按教材章节，系统进行纵向联接；而临床诊断疾病时，需要学生具有横向联接的临床知识和思维方法。所以要定期组织小组讲课，讲课时应以横向联接内容为主。当然，也可介绍一些本专业的前沿知识和发展动态等，这样有利于启发学生的创造思维。（3）经常进行临床病案分析讨论。可以提前通知学生，认真准备，踊跃发言，使学生加深对疾病的病因、病理、临床表现及治疗愈后的认识，从更深层次上了解疾病发生、发展的过程，训练学生的临床思维能力、表达能力、综合分析能力和实际工作能力。
第三、多读前人医案，吸取他人的经验
这样可以缩短成才的时间，但对于他人的经验要逐步消化成为自己的东西，医案是中医临床的实录，能最直接地反映医生的临床思维，是不可多得的教科书，多读医案对于学生尽早建立临床思维不失为一有效途径。
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