时间：2022-05-09 03:46:44
导语：在中医内科论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了一篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1LBL教学法
LBL教学法，即Lecture-BasedLearning，是传统的讲授式教学法，是目前仍为应用最广泛的一种教学法。该法是以教师为主线，以授课为中心，采取大班全程灌输式教学。我校目前中医内科教学大都采取LBL教学法，学生一般反应是该法较为死板，难以激发学生的学习激情，容易忘记。在实际教学中，教师应尽可能使用图片、录像、多媒体等手段为辅助，可使教学效果得到适当的提高。
2PBC教学法
PBC教学法（Problem-BasedCurriculum，PBC）是指以临床问题为引导的教学法。该法一般比较适合基础医学教程的教学，比如生理，病理，解剖等。在中医内科学的教学中，笔者及所在团队也尝试过PBC教学法，在授课中把临床的案例作为相关问题呈现在学生面前，并以该问题为契机引导课程的进行，例如在讲解痹证的病因病机时，首先给学生呈现一份因为长期从事水产业而就诊的痹证患者的病历，再对应相应的病因进行讲解。相对于传统教学法而言，该法能够更好地将书本知识与临床问题相结合，但其缺陷就是教学的重点还是以教师为主，学生缺乏临床思维能力，在学习过程的结合中显得不自然，不能适应临床的千变万化。
3PBL教学法
PBL教学法，即Problem-BasedLearning，最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院，1969年由美国的神经病学教授Barrows首先把PBL引入了医学教育领域。该法是以医学问题为基础，以学生为主体，以组内讨论的形式，在相关教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL教学法强调把学习与相关的、有意义的问题背景相结合，通过学生以小组合作的方式解决问题，学习隐含于问题背后的专业知识，学会解决问题的技能，促使其自主学习模式的建立。例如在讲授尫痹（类风湿关节炎）中，给予学生一个类风湿关节炎患者从发病到现在就诊全过程的病历（该病例基本符合教材的典型案例），提出在这个病历中相应的病因、病机及辨证论治等问题，让学生以学习小组内部讨论的方式作答。在PBL教学法的实施中，笔者发现，需要学生具有一定的医学知识背景才能很好的执行该法，否则就会出现小组讨论、自主学习等过程中学生无所适从，不能很好地完成团队配合。同时因为案例一般多为典型案例，不能很好的培养学生灵活的临床思维能力，有待于进一步改进。
4CPBL教学法
CPBL教学法(ClinicalProblem-BasedLearning，CPBL)，即将临床实际病例与以问题为基础的学习方法结合的一种新的案例学习方法。CPBL与传统PBL不同，该法采用真实病例，使PBL教学从书本案例向临床教学延伸，也就意味着在该法实施中的案例不再是符合教材典型案例，而是临床上千变万化的实际案例，故而通过该法，基础与临床得到了很好的结合。CPBL教学法较为适合高年资医学生或者已经进入临床实习的医学生，对于临床工作有一定的了解，则能更好地理解CPBL法的实质与精髓。但在临床实习教学过程中发现，由于实习学生临床知识与经验不足，加之缺乏相应临床思维能力，很多见实学生很难适应和理解CPBL法，故本教学法在本科生实习中期阶段或研究生临床教学中开展，可能更具有实用价值和现实意义。
5TBL教学法
TBL（TeamBasedLearning，TBL）教学法是在PBL教学法的基础上衍生出来的一种全新的教学方法。它是以学生为中心，通过团队协作，增强学生的学习效果，培养学生的学习能力及团队意识，克服了传统教学中以授课为基础、以教师为中心的弊端，可提高学生的学习兴趣，激发学习的主动性。笔者及所在团队在实施TBL教学法时，一般是按照一周一次的频率进行，首先组织学生课前自习，然后进行课堂测验，本次测验有学生独自完成，再以同样的问题进行第二次测验，本次以学习小组内讨论的方式完成，由同学发言，最后由教师进行详细讲解，之后完成课堂作业，同样以小组讨论及学生进行自我总结的形式进行，课堂最后完成组内成员互评，得出一个分数，构成期末考核的依据之一。通过TBL教学法，可以使学生很清楚地了解独自操作与团队合作的不同效果，同时能够很好的培养学生的思维方式，在今后的学习中养成团队合作的习惯。但是其也存在弊端，TBL教学法耗时较长，因为实际教学中的课程与课时一般都是固定的，要在短暂的时间内完成较多内容的教学，如果全程使用TBL教学法，存在时间不够的问题，影响整个教学进程。
6小结
中医内科学内容繁杂，需要掌握的知识点众多，在实际教学过程中受到很多限制，不管采用哪种教学法，最终目的都是尽量使学生很好地掌握认识疾病、处理疾病的思路与能力。在实际的教学过程中，并不能单独运用一种教学法就能完成教学，必须是多种教学法相结合，除了上述的教学法外，笔者及团队在教学工作中也会运用到其他一些教学法，如案例教学法、比较教学法、参与教学法、成功教学法、多媒体教学法等，亦能较好地丰富课堂，激发学生学习激情，加固学生的记忆。值得一提的是，循证医学在医学的发展中是新的里程碑，在当代的医学教学中，适宜引入循证医学理念，是现代中医药学教育发展的必然要求。
作者：李兆福 李钦 王燕 徐莹 王清 杨毅坚 单位：云南中医学院 云南中医学院第一附属医院风湿科
【摘要】胁指侧胸部，即由腋以下至第十二胁软骨部分的统称，故胁痛系指一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。常因气滞、血瘀、湿热及实火，或肝之阴阳不足致肝络不畅，气血失养所致。
【关键词】胁痛 肋间神经痛 中医药研究 毒副作用
一、病因
1、外邪侵袭湿热、疫疠或寒湿之邪侵犯肝胆经脉，肝胆失于疏泄条达，少阳、厥阴经脉不畅而致肋痛。
2、情志内伤情志抑郁或暴怒伤肝，均可至肝失条达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。
3、劳欲、劳倦过度劳欲过度耗伤肝肾精血；劳倦伤脾、中焦运化水谷乏力，气血化生乏源；或久病体虚，精血俱亏、肝肾不足，脉络失养而致胁痛。
4、瘀血内积外伤或强力负重，致胁肋受伤，瘀血停留，阻塞脉络而致胁痛；或黄疸、积聚等经久不愈，肝脾受伤，气机郁滞、瘀血内积，胁络塞滞而为胁痛。
5、痰浊郁火饮食不节，过食肥甘厚味醇酒，或过食生冷，遏伤脾阳，脾失健运，痰浊中阻，气机郁滞，肝胆疏泄失司而致胁痛。痰浊阻于中焦，胆腑通降不能，胆汁排泄不畅，内郁而化热生火，湿浊热邪交蒸日久煎熬，结成砂石，阻滞胆道而致胁肋剧痛。
二、病机
1、发病浊实之邪阻滞胆道所致胁痛，起病多急，如感受外邪，外伤或砂石（虫体）所致胁痛，发病急骤且疼痛较重。因精血亏虚、胁络失养，或虚实中夹实所致胁痛，起病较缓，如劳欲过度，情志所伤者，发病缓慢而疼痛较轻。
2、病位以肝胆二经为主，兼及脾胃、肾。
3、病性有虚有实，或虚实并见。但疼痛在于气血不行，不通则痛，故临床以实证或虚实夹杂为多见。实证以气滞、血瘀、湿热等浊邪为主；虚证多为阴血不足、肝肾亏虚或阴阳俱亏。
4、病势病之初期多以气滞或湿热为多见，进而出现气滞血瘀，气郁化火，灼伤阴津之变；或出现湿热化火、气津两伤，湿热未尽、肝肾阴亏、甚至湿痰瘀阻、脾肾不足之变。气血阴阳演化之中，由肝胆而及脾胃，进而及肝胃、脾肾。
5、病机转化胁痛病机转化表现在邪实积聚与正气耗损两方面。邪实的积聚，一是由气及血，即肝气郁结日久不解，致肝郁气滞，进而可致血行不畅，瘀血内停，肝血瘀阻，甚则形成癥积；一是由湿热蕴积肝胆，化火生毒，熏灼肝体，炼液为痰，致痰火毒瘀内蕴之胁痛重证；或湿热久羁，脏腑失和，湿浊痰毒内生，恋积于肝，进而致痰湿毒瘀迁延肝胆之杂证。正气耗损，即由实转虚之变。肝胆湿热、肝胆实火或肝郁化火，火热灼伤阴液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝阴亏虚；火热灼津耗气，或肝郁乘脾，日久可致脾气虚弱，肝阴亏耗，久竭肾精，致肝肾阴虚，又气阴两伤，或阴损及阳，则可成肝阳虚或肝脾肾阳虚之证。
三、辨证论治
(一)辨证要点
1、辨外感和内伤胁痛外感胁痛，起病较急，大多为湿热病邪侵犯肝胆，临床多伴有恶寒、发热等表证，且多同时并见恶心、呕吐或黄疸等症状，舌红，苔白腻或黄腻，脉浮数或弦数。内伤胁痛，起病较缓，无发热，恶寒等表证出现，多由肝气郁结，瘀血阻络或肝阴不足等引起。
2、辨胁痛性质胁痛病性有虚有实。若胁痛以胀痛为主，走窜不定，时痛时止，随情志变化而增减，多属肝郁气滞，气阻络痹所致；若胁痛以刺痛为主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆闪挫所致者，为胁络受损，瘀血停着，若胁下可氧及癥块，触之坚硬者，多为气滞血瘀，瘀滞积久不散所致；若胁痛重着，痛有定处，触痛明显，伴口苦心烦，胸闷恶心，发热烦躁，或目身小便发黄，为湿热着蕴肝胆所致；若右胁痛如绞，痛彻肩背，或伴黄疸、发热或呕吐蛔虫，多为砂石或蛔虫阻滞胆道，病属湿热；若出现胁肋掣痛，心急烦躁，口苦，尿黄，则为气郁化火；若胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白滑，脉弦迟，则为肝郁夹寒；若胁肋隐痛，心烦口干，伴头晕目眩，舌红少苔，则病属阴血亏损；若胁痛隐隐，但绵绵不绝，疲劳后可使疼痛加重，按之反较舒适，多属血不养肝，络脉失养所致；若胁肋痛悠悠不休，遇劳加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，则属阳虚，肝络失养。
3、辨胁痛病位肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，胁痛之病位主要在肝胆，但常与脾胃和肾有关。胸胁疼痛，不论一侧、两侧，呈胀痛、刺痛，或灼痛、坠痛、隐痛，或痛如刀割，痛彻肩背，位均居肝胆二经；但若胁痛伴嗳气频作，恶心呕吐，胃脘胀闷则为肝气犯胃，病位在肝胃；胁痛若伴肠鸣，腹胀，便溏泄泻，为肝逆乘脾，位在肝脾；若胁痛牵引腰背，呈坠痛、隐痛，悠悠不休，遇劳而发，则由肝及肾，位在肝肾。
(二)治疗原则
胁痛的基本治则是调理气血，疏通经络，恢复脏腑功能。对实证胁痛，据邪之不同而予或利湿解毒清热，或理气活血，祛瘀通络等祛除邪气法之主，则经络得以通畅。对虚证者，以扶正为主，阴阳气血俱充，阴平阳秘，气血调达，经络自得荣养。虚实并见者，据虚实之轻重、缓急，补泻兼施，或以补为主，补中有通，或以通为主，通中兼补。
一、资料与方法
(一)评价方法。两班均进行一学期的中医针灸内科学课程学习以后，进行期末闭卷测试。试卷由教研室中非授课教师在题库中随机抽取，试卷分析工作由研究生完成。最后，将考试成绩进行汇总、分析和比较。
(二)统计学分析。将所有数据录入SPSS17．0软件进行t检验和秩和检验，检验标准α=0．05。
二、结果
将两班的期末成绩相比较(见表1)，对照班(1班)的平均分为75．367±7．753，试验班(2班)的平均分为82．533±6．822，两班有显著差异(P=0．000)，说明试验班学生掌握知识的平均水平好于对照班。将两个班的期末成绩分布进行比较(见表2)，可见两个班之间有明显的差异(P=0．000)。试验班成绩优、良的人数明显多于对照班，中等、及格和不及格的人数明显少于对照班。
三、讨论
(一)教育现状。西方国家尤其是美国的高等医学教育为“精英教育”。学生在预修医科、获得文理学院学士学位并且通过医学院入学考试(MCAT)之后，才有资格进入医学院学习，这体现了对学生的高素质要求［5-6］。但是国内的高等医学教育现状是学生通过高考直接升上医学院进行学习，而且医学院校的门槛分数参差不齐，导致国内医学生本身素质不能普遍的达到高水平。另外国内高等医学教育学制可分为五(六)年制本科、七年制本硕连读和八年制本硕博连读，与国外终身医学教育相比时间被大幅度的压缩了，也就是说国内医学生要在短时间内掌握大量医学知识［5］。中医针灸内科学是一门后期临床教学的主干课程，学生需要在熟练掌握基础理论课程的前提下学习与临床相关的知识，这无形中加大了学生学习本门课程的课业负担。学生普遍反应本门课程的知识点过多，学习之后掌握度不好等问题。
(二)艾宾浩斯遗忘规律曲线理论的应用。记忆和遗忘是相反的过程，属于正常的生理现象。遗忘是人体大脑对信息处理的一个综合的、复杂的过程［7］。艾宾浩斯的记忆理论来源于他的无意义音节记忆试验，在此试验中他将所有混杂因素排除，发现了在没有背景信息的条件下的记忆和遗忘规律。其试验得出的结论是遗忘在记忆之后立刻开始，但是遗忘的速度并不均匀［8］，并且越熟悉的材料被人们遗忘的速度越慢(见图2)。上图形象地说明随着复习次数的增加，遗忘的内容越来越少。我们本着此理论，要求针灸内科授课教师对学生进行随堂测验及课后小结，目的是督促学生对已经学习过的知识进行多次记忆。本次试验的期末考试结果显示试验班的平均成绩以及优秀率明显高于对照班，说明该教学方法的教学效果较好。本次较好的试验结果主要有两方面原因:首先，中医针灸内科学的课程排课紧凑，周一到周五每隔一天都有理论课授课安排，为学生提供了短期内的课内复习时间。其次，授课教师在试验班教学中利用课前及课后时间的考试和小结，反复强化学生已学的知识点，促使学生对知识点产生长期记忆，有效地降低了学生对知识点的遗忘率。
四、结论
记忆对中医学生来说是极其重要的，但是中医需要记忆的知识点过于庞杂，给学生增添不小压力。将艾宾浩斯遗忘曲线理论应用到教学中去，有效地提高了学生的学习效率，强化学生对已学习过的知识点的记忆，减轻了学生的学习压力。另外，通过本学期在中医针灸内科学的教学改革试验，学生也学会了一种新的学习方法，将此方法也运用到学习其他课程中去。可谓之“学而时习之，不亦说乎”。总之，了解遗忘和记忆的规律并积极地调整教学方法，可在一定程度上提高教学质量。此方法可推而广之，可使国内的医学教育质量上升一个层次。
作者：王颖张晓露单位：辽宁中医药大学针灸推拿学院
1中医内科学前沿领域与当代名家经验的介绍
大学生的自学能力较强，书本内容完全可以通过自学预习完成，督促学生养成预习及复习的习惯，课上老师可以提纲挈领简要介绍书本的重点难点。老师备课时注重相关疾病的前沿发展与名家治疗经验等内容，并介绍给学生，会更加引起学生的注意。比如中国中医科学院的仝小林，创新性地提出肥胖型2型糖尿病(消渴)核心病机为中满内热，他通过研究糖尿病的临床特点、演变过程、治疗经过等，结合《内经》中相关论述，提出了消渴的络病贯穿始末和“郁、热、虚、损”四大阶段的病程演变过程，形成“肥、糖、络”整体辨治体系;明确五大治法:消膏转浊，开郁清热，苦酸制甜，辛开苦降，全程、早期治络;糖、降脂、增加胰岛敏感性的糖敏灵丸，防治微血管并发症的络通粉，治疗糖尿病胃肠功能紊乱的肠胃通胶囊，治疗糖尿病焦虑失眠的眠虑安，治疗糖尿病肾小管损伤的补肾缩泉胶囊。另一位治疗消渴的中医大家是北京中医药大学东直门医院的吕仁和教授，提出了糖尿病及糖尿病肾病、糖尿病足等并发症防治“二、五、八”方案、“六对论治”、“三自如意表”综合防治方案，独创“微型癥瘕”学说，开破血化瘀治疗糖尿病肾病先河，益气滋肾通络法是糖尿病肾病“微型癥瘕”学说的临床应用。将这些最新的进展和医家介绍给学生，会让其眼界开阔，启发学习思路。教学不是以简单的教授课本内容为目的，而是为了培养中医事业的人才，培养从学生开始的中医思辨能力、继承及拓展能力，这些都需要在教学中不断灌输和培养。
2课堂模拟表演和演示的教学形式
由学生分组，按照老师的预先要求就某一授课内容做相关准备，通常要求去图书馆、互联网上查找资料，然后在课堂上表演或演示。一般建议可采用实物资料、多媒体或真人模拟等形式，分别就某相关内容做直观、逼真和生动的展示。表演结束后，建议先由表演者提出一些相关问题，让学生们一起思考讨论解答，然后再进行学生与学生、学生与老师之间的发问回答的互动。其目的是为了调动学生学习的积极性，激发学生的求知欲和好奇心。学生上课不再是简单的列席就坐、被动听讲接受，而是自觉主动、踊跃参与的学习。可以促进学生运用已有的基础理论知识与所预习准备的相关知识内容的联系，培养团队协作学习能力，锻炼自主学习能力及独立思考研究能力。在这样活跃宽松气氛的课堂教学中，老师只是授课的指导员，而非授课演出的独奏家，老师的作用是指导学生，提示学生所需关注的学习重点，指明学习研究的方向，肯定和鼓励学生通过独立思考而得出自己的结论。这些演示与之后的发问讨论，会让学生把要学的知识记忆得更准确，理解得更透彻，学生在这种交流和撞碰中，会得到许多启发，同时也会在这样的锻炼中不断地创新和超越。
3借鉴国外大学的教学方法—老师开列大量参考书目，学生完成相关论文作业
老师在每次课上把下次或近期授课的主要要求告知学生，开出所需参考准备的参考书，要求学生在规定的时间内完成阅读，并适时完成相关的论文，或要求学生准备课堂的发言提纲或主题发言内容。这样学生就会把大部分时间花在自学上，而不是课堂听讲上。在课余时间，学生不得不阅读大量的书籍、撰写论文、准备课堂发言PPT等，在自学和书写的过程中，学生必然会遇到一些问题，他们也许会在自学中尝试自我寻找答案，也许会把疑问留给老师。无论这些疑点是否解决，都会对学生的自学和课堂教学产生积极的影响，学生会带着这些问题学习。在学生撰写论文时，会引发他们对学习的相关内容反复思考，不仅是让学生学习相关的知识理论、病证概念、鉴别要点、辨证步骤、治法方药等，还是让学生尝试应用所学的中医理论独立设计命题，并用自己设计的主题进一步开展相关的检索调查或跟师临床实践，在调查或临床实践中发现问题，经过这样从命题设计到信息内容的搜集整理，再到总结综合的全过程，使学生更充分理解所要学习的知识，既学习到了相关的知识理论，又具有一定的分析总结经验，甚至是一些间接的实践经验。学生通过不断大量的写作练习与老师的指导修改，从论文的题目、摘要、关键词、格式、表格设计、数据统计、文法修辞、参考文献、结论等，按照科研论文的要求和规范写作，在这样反复多次的训练过程中，学生就会逐渐培养良好的科研论文写作习惯，为其今后的事业发展奠定必要和坚实的基础。
作者：张国英郭昕单位：首都医科大学附属北京中医医院治未病中心
1资料与方法
1.1研究方法对照班采用传统教学法授课，试验班采用传统教学法与名老中医学术病案相结合的教学方法授课，教学方式通过课题组人员认真讨论，结合临床实践，选择部分章节内容，引入名老中医学术思想，讲解名家医案，学生参与讨论、提出问题、发现问题，教师启发、总结巩固所学知识。两班均以普通高等教育“十一五”国家级规划教材新世纪第二版《中医内科学》作为授课教材。
1.2考试方法及教学效果评估①统一命题考试。在学期期末对试验班和对照班进行统一命题考试，统一阅卷。试题采取百分制，分为基础知识考核(50分)、分析问题能力考核(30分)、解决问题能力考核(20分)三部分。②教学效果评估。对采用传统教学法的对照班与名老中医学术病案相结合教学方法授课的试验班，组织问卷调查、座谈会和个别访谈，并分析总结。
1.3统计方法应用统计分析软件进行数据分析，总结研究结果。
1.4课程示例严桂珍教授擅长中医药治疗外感风寒、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肠易激综合征、胆囊炎、胆石症等方面及疑难杂症。在中医内科学授课过程中，根据讲授内容课堂上穿插讲解严桂珍教授临证治疗上述疾病的典型病例，通过具体病例的处理分析，引导学生深入思考，同时强化学生理论联系实践的临床意识，加深对所学理论知识的理解。对病例的选择需慎重，既要体现其症状和体征具有典型性，又要保证与本次授课内容有相关性。我们在相关章节讲授后，选择典型病例进行分析，可以让学生先分组讨论再发言，发言内容包括：归纳主诉、提出诊断、辨证分型并说出依据以及选方用药是否对证、辨证用药是否合理等，最后由教师点拨总结，并介绍严桂珍教授的诊疗过程，阐述其学术思想，鼓励学生学习继承中医并有所创新，激发学生的学习兴趣和学习主动性，在趣味中学会学习与思考，达到深入理解和掌握中医内科学的辨证论治方法以及各病症的重点难点内容的目的，真正建立临床思维，提高学生分析问题和解决问题的能力，为以后学习临床各学科及临床实习奠定扎实的基础。
2结果
2.1两组考核结果比较试验班期末考试总分明显高于对照班（P驥0.01）；试验班的解决问题能力评分明显高于对照班（P驥0.01）。调查问卷有效回收率100%，试验班满意度为100%，对照班满意度为66.7%。对笔试考核分析，试验班与对照班的期末考试成绩统计分析，结果表明，试验班的成绩明显高于对照班，且有显著性差异(P驥0.01)，说明传统教学法与名老中医学术病案相结合的教学方法在调动学生主动性学习的同时提高了学习成绩。从考核学生解决问题能力（20分）病案诊断辨证用药综合性试题答题情况来看，试验班综合性试题的平均分显著高于对照组，说明试验班的学生理论掌握娴熟，临床思维与综合分析能力明显高于对照班。
2.2调查问卷100%的学生认为传统教学法与名老中医学术病案相结合的教学方法能激发学习兴趣，调动主观能动性；91.7%的学生认为此教学法能加强临床思维能力的培养，提高解决和分析问题能力；91.7%的学生认为，此教学法有助于加深对知识的理解、掌握和记忆，有利于更好地与临床接轨。可以看出，绝大多数学生认同传统教学法与名老中医学术病案相结合的教学方法。
3讨论
传统教学法是以授课为基础的教学方式，以课堂讲授为中心，学生被动参与，其教学程序与教材一致，属于顺向思维教学[1]，较注重知识传授。学生课前按其自觉性决定是否对授课内容进行准备，在授课过程中，教师以教学大纲为基础，传授信息量大，知识系统性强，能弥补学生知识结构的缺陷，这种灌注式教学模式的不足就是课堂教学模式比较单一和死板，易导致理论与实际脱节，忽视了调动学生的积极性和主动性，制约了学习过程中潜能的开发。
通过研究我们发现，本科学生在课堂上更加重视学习内容的实践性以及中医理论的指导性。教师应注重启发式教学[2]，在结合名老中医病案的授课过程中，教师明显感觉学生积极热情，兴趣浓厚，思维活跃，发言踊跃。该模式提高了课堂学习效率，锻炼了学生的思维能力、表达能力、自主学习能力和运用知识解决问题的能力。老中医的学术思想和临床经验是中医学的宝贵内容，随着对名老中医学术思想和经验传承的日益重视，将名老中医病案引入课堂，让学生在尚远离临床实践的理论学习阶段，向其展示中医理论的博大精深，相当有意义。通过名老中医诊疗典型医案的讲解，激发学生兴趣，活跃课堂气氛，提高学生的辨证能力和对案例的分析能力，培养其独立思考和临床思维能力，进而达到更好掌握授课内容的教学目的，提高中医内科学的教学质量与效果。同时，在名老中医学术思想传承的道路上，有利于加快年轻中医人才培养的步伐，丰富中医学的内容，推进中医学学术发展，更好地为防病治病服务。因此，将名老中医病案与《中医内科学》的教学紧密结合，有利于培养高素质的医学人才。
作者：卢峰聂达荣彭美玉王世聪严桂珍单位：福建中医药大学附属第二人民医院老年病科福建中医药大学中西医结合学院
1给药护理指导
中医内科疾病多以药物治疗为主，护理人员能否准确掌握和使用给药途径和方法，将直接影响药效的发挥和治疗效果。中药较为讲究药物的煎法，因为它与疗效有关。煎药前应根据处方配齐药物，煎药前凉水浸泡30～40min，以利药物有效成分的浸出。
2生活起居护理指导
内科护理的患者生活起居习惯与治疗效果和患者的康复有十分密切的关系。生活起居应根据不同的病、证进行不同的护理。如寒证、阳虚患者多畏寒怕风，宜集中安置在向阳的病室内，热证、阴虚患者多喜凉恶热，可集中安置在背阴病室内，使患者感到凉爽安静。噪声刺激常使人心烦意乱，甚至病情加重或引起发作，如心气虚患者常因突然听到声响，而心悸不已；心肌梗死患者或高热、神昏患者则可因声响而引起心悸或抽搐、惊厥发作。所以护理人员应设法消除一切噪声，保证病室安静，定时开窗通风换气，保持适宜的温度和湿度，光线柔和，给患者营造一个良好的治疗环境。
3注重培养患者的自我护理能力
在内科患者住院过程中，应要注重培养患者的自我护理能力，将护理技能与知识传授给患者及家属，以便能够配合医护人员的护理和治疗。如针灸后患者不要立即运动，应静坐休息10min，为了避免出现针孔感染，6h内禁浴；对按摩推拿的患者要指导其了解一些相应的自我按摩知识教育，如头顶热敷、抹颞、浴面、搓手等。
4日常保健知识指导
大量的临床经验表明，患者在住院期间进行日常保健知识指导，其方式可以灵活多变，以有效、实用为指南，主要采取宣教栏教育、直接沟通、宣教广播等形式；如治疗水肿可以用大剂量玉米须煎汤，治疗暑热烦渴或痈肿疮瘘，可采用绿豆煎汤顿服；治胃寒脘痛，可以在猪肚中放入胡椒研末，进行炖服；治疗风寒感冒轻症，可采用红糖+生姜单煎等。这些便民小常识，方法简单、方便实用，患者日后还可将这些小知识传授给他人或带入家庭，必然能提高广大人民群众的健康素质。
作者：谢莎单位：云南省昭通市威信县中医院内科
【摘要】本文就21世纪课程教材，田德禄主编的《中医内科学》读后，略谈了“概括《内经》理论，别具一格;党和国家政策，激励学子;脏腑病因病机，领异标新;探索疾病分类，突出优势;多种治疗方法，提高疗效;结合临床实际，设兼次症;摘选名言警句，启迪悟机;现代文献索引，授人以渔;校对疏忽之处，僭为订正;内容尚可补充，聊陈管见”等几点感言。
【关键词】21世纪课程教材中医内科学
21世纪课程教材，田德禄主编的《中医内科学》，是一本系统性、实用性的好教材。诊余浏览，遇病查阅，颇受教益，不避续貂之嫌，爰按该书前言提示，略谈几点感言。
一、概括《内经》理论，别具一格
本书第一章•中医内科学发展简史，自原始社会至1985年，上溯《山海经》、《周礼天官》，下及各家。值得一提的是概括出的《黄帝内经》理论，朗如列眉，在同类教材中，可谓别具一格。国内研究《黄帝内经》的专家、北京中医药大学教授王洪图先生尝曰:一部雄伟壮阔的中国医学史，无处不体现着《内经》的指导作用;光彩纷逞的众多医学流派，无不以《内经》的理论为渊源。古今无数的中医学大家，或者理论上独树一帜，或者防治疾病效验如神，然而究其成功之路，均未离开研习《内经》以为立说之根本。编者为后学导航引路之良苦用心，由此可见一斑。
二、党和国家政策，激励学子
引人入胜的是于发展简史中所录的党中央关于卫生工作的决定中明确指出的:“要把中医和西医摆在同等重要的地位。一方面，中医药学是我国医疗卫生事业所独具的特点和优势，中医不能丢，必须保存和发展;另一方面，中医必须积极利用先进技术和现代化手段，促进中医药事业的发展。”这一决定，得到全国的响应，为中医走向世界创造了条件。正如《今日中医内科》所说;由于党和国家的重视和政策的保证，特别是改革开放以来的大环境，极其有利于中医药事业的蓬勃发展。更喜党的十七大报告又进一步提出了“中西医并重”和“扶持中医药和民族医药事业发展”的方针和要求。《中华中医药学刊》2008，26﹝1﹞:5刊发了卫生部副部长、国家中医药管理局党组书记、局长王国强同志“学习贯彻党的十七大精神，努力开创中医药工作的新局面”的专题报告，号召着广大中医药工作者。当今，各地在学习实践科学发展观活动中，认真贯彻党和国家的方针政策，“大力推进中医药服务在新农合、社区卫生服务等基层的落实，使广大人民群众享受到安全、有效、方便、价廉的中医药服务”，像我县，在社区卫生服务中心就医与县级医院住院治疗，凡参加新农合人员，中西药费的报销比例均等。繇是，必将激励莘莘学子为日后的“济世活人”而兢兢业业，坚守自身价值。“盖教之著矣，亦天之假也。”
三、脏腑病因病机，领异标新
本教材•病机学提到“后世逐步认识到，诸多辨证方法都可以统一到脏腑生理、病机上来”。诚然，秦伯未氏《谦斋医学讲稿》首篇就言及:中医的理论以脏腑为核心，临床上辨证施治，归根到底都是从脏腑出发。有鉴于此，该书在论述脏腑病机•病证的概念方面先详而有约地解释，然后又以图表的形式揭示五脏之病理机制与辨证论治规律。语言优美，图文并茂，一线贯通，易记便读实用，删繁就简，领导标新者也。
四、探索疾病分类，突出优势
本书中医内科学基础•分类学:溯流穷源，列举了《金匮要略》、《诸病源候论》、《千金要方》、《三法六门》、《医门法律》、《医学纲目》、《证因脉治》、《证治汇补》、《医学实在易》诸医籍的内科分类法。明确指出“纵观历代医家对内科疾病的分类，尚未统一看法”。认为以病因、病理变化为纲对内科疾病加以分类，较为合适。临床上可把这两类方法结合起来，称之为外感热病与内伤杂病。考虑到内科病证的外感与内伤之间的互相转化及其多系统表现的特点，此次病证的排列，即照顾到了系统又没有划分，以利于初学者学习和掌握。夫临床实际正是如此。例如现代医学中的代谢综合征(MS)，是以胰岛素抵抗(IR)为病理基础的一系列代谢及生理性紊乱，它涉及肥胖、2型糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症、高尿酸血症等多种疾病，中医则以头痛、眩晕、湿阻、肥胖症、消渴、胸痹等命名与论治。又如肺胀，本病多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪，诱使病情反复发作或加剧。尤似课文所说:“外邪每借有形质者为依附，易于形成内外相引。”再如《证治汇补•哮病》语曰“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，博击有声，发为哮病。”这些即是内科病证的外感与内伤之间的互相转化之明征。拙以为编者之主张甚有见地，此诚保持中医特色，突出学科优势之所需，不乏现实指导意义。
五、多种治疗方法，提高疗效
本教材予内科临床常用治疗方法，如内治法的汤、散、丸、膏、丹、酒、注射液;外治法的贴、涂、敷、熨、熏、浸、洗、蒸、扑法、填法、导法，就其适应证与使用作了简要介绍。在各论病证中有种种治法示范。例如:汗证•脱汗:亦可用止汗红粉，绢布包扑之以助止汗。
厥证•血厥•实证:另有心痛骤发，四肢逆冷，进而昏厥者，可先用苏合香丸灌服，以开闭塞之窍。
痫病•概述:关于治疗方法，历代医家多主张:癫痫发作时，先行针刺，若频繁发作，则醒后急用汤药调治，着重治标;神志转清，抽搐停止，处于发作休止期，可配制丸药常服，调和气血，熄风除痰，以防痫病再发。
癫狂•狂病:也有用甘遂末1~3g，装胶囊内，清晨空腹吞服，使大便保持一日3~5次为佳(176页)。
噎膈•瘀血内结:难于下咽，可先服玉枢丹，以开膈降逆，其后再服汤剂(203页)。
痢疾•休息痢•发作期:还可用鸦胆子仁治疗，用龙眼肉包裹，成人每服15粒，日3次，饭后服用，连服7~10日(222页)。
便秘•预防及护理措施:大便干硬，可用蜜煎或甘油栓之类塞入肛门，使大便易于排出(230页)。
积聚•分证论治、积症:无论初、中、末三期，皆可配合使用阿魏膏或水红花膏外敷，以助消积散癥止痛(247页)。
鼓胀•出血:若吐血、便血来势猛烈，病位在贲门上下者，可先用三腔管送入胃中，令胃囊充气，再吞服大黄白及三七粉半次量，再将食管囊充气，以增强止血功效(254页)。关格•其他疗法:关格病尚可应用灌肠疗法(降浊灌肠方、降氮汤)(337页)等等，其法也，既与《素问•异法方宜论》“圣人杂合以治，各得其所宜”之旨若合符节，又推陈出新，与时俱进。为医者，苟能深考多种治法，操纵在手，则正如编者所说，定会提高治疗的效果。
六、结合临床实际
列兼次症是书前言开宗明义地说明:本教材在辨证论治中，突出“活套法”，即结合临床实际，加强兼次症的内容及相应的加减用药，以便临床时使用。斯乃本书一大特色。
6.1辨证要素，诊断线索同版中医诊断学指出:主症、次症、兼症等是构成同一证型的诸要素。徐荣斋先生《读书教学与临症》一书认为:病机十九条对临床有一定的指导意义，它们各有各的辨证依据，但必须从症状和病因方面作必要的联系或推勘，甚或从主症以外追寻兼证，主因以外探索兼因。五版教材《中医内科学》言及:内科疾病的诊断和辨证皆从分析症状入手，其主症与具有特征的兼症常常是重要的诊断线索。当代临床大家无不注重兼次症而疗效显著。如“姚乃礼应用调和肝脾法经验”(中医杂志，2008.49(7):596)一文，介绍其辨兼证(热、痰、饮、毒、瘀、食积等病理因素，或兼有阴虚、血虚、阳虚等虚象)，为其辨证经验之一。新近不少作者撰文充分说明兼次症的实用价值。"证候疗效"近年来被广泛应用于治疗效果的临床评价研究中，而对于代表证候改善的程度的症状、体征则是采用构成证候诊断的主要症状和次要症状的分值来衡量。另外，患者的兼夹证候(症状)乃是病机用药与方证用药的根据，拙以为，加强兼次症的内容，这不啻是初涉临床者所必须，殆也可供从事中医证候辨证规范化的教学和科研工作者参考。
6.2加减用药，喜忌彰明例如:心痛•阴寒凝滞•方药:心痛之重症，宜用乌头赤石脂丸改汤剂送服苏合香丸......临床上附子、乌头很少在一起同用，故将乌头改肉桂，则效果更佳(122页);血证•鼻衄•肝火上炎•方药•栀子清肝汤加减:原方中川芎因其辛温升散，临证中可减去(143页);血证•咳血•肝火犯肺•方药•百合固金汤:方中之桔梗，因其性提升，不利治疗咳血，故临证应减去(146页);胃痛•胃中积热•方药:泻心汤合金铃子散:邪热郁久则可成毒，热毒伤胃，在胃镜下可见胃粘膜充血、水肿，甚至糜烂、溃疡，此时治疗宜选用蒲公英、连翘、金银花、虎杖等药以清热解毒，对胃病治疗有积极意义(181页);心悸•邪毒犯心•方药:银翘散或生脉散加减。症见胸闷、喜叹息者，可酌加绿萼梅、佛手、香橼等理气不伤阴之品(116页);腰痛•湿热腰痛•方药:加味二妙散。龟板滋肾清热，既防苦燥伤阴，又寓已病防变......若湿热久蕴，耗伤阴津，兼见腰酸咽干，手足心热，可加二至丸以滋阴补肾，但要注意应选用滋阴而不恋湿的药物(332页);不寐•肝郁化火•方药:上述二方(龙胆泻肝汤、当归龙荟丸)皆为苦寒泻火之剂，凡肝经实火之证，津液未伤者，均可以苦寒直折。但苦寒亦能败胃伤阴，中病即止，毋使过剂，临床必须预以防范(129页)。各论各证之方药加减也，对后学提高理法方药之运用，增加临证发挥之技艺，不无小补云尔。
七、摘选名言警句，启迪悟机
浩瀚的中医典籍蕴藏丰富的名言警句，本书之所摘选与本学科相关者(包括所附之文献摘录)，俯拾即是，有的经编者诠释及与其病证的参照，给人以深刻的启迪。如肾虚之证治:肾阴虚证治忌辛燥、苦寒，宜甘润壮水以补阴配阳，使虚火降而阳归于阴，所谓“壮水之主，以制阳光”。肾阳虚证治忌凉润、辛散，宜甘温益气以补阳配阴，使阴霾散而从于阳，所谓"益火之源，以消阴翳"(22页)。在讲"火证病机“时引《内经》”壮火食气，少火生气“之旨，释之曰:少火为正常之火，物赖以生;壮火为反常之火，物因以耗(28页)。又如肺之证治要点，中、下焦湿热证的治疗则分别摘《温病条辨》"治上焦如羽，非轻不举”、“治中焦如衡，非平不安”、“治下焦如权，非重不沉”(35页)。再如消渴病证乃选刘河间《三消论》之说，治疗应“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”(322页)
我辈若将此譬喻简洁易懂，道理深入浅出的至理名言，“诵数以贯之，思索以通之”，必大裨于临床悟机之开发也。
八、现代文献索引，授人以渔
循证医学(EMM)认为，由于医学技术飞速发展，医师应掌握检索、阅读、理解和应用人群应用性科学研究报告的能力，借此不断地直接从科研论文中学习新知识。本书各论所列的五十个病证，每篇末均附有现代文献索引。前言曰:只介绍文章题目，未引内容，以促进学生查阅杂志，掌握新进展，进行能力的培养。斯正是“授人以鱼，不如授人以渔”之理也。粤稽索引的乃是各地作者对各类中医内科病证的综述、临床报导:以心系病证为例，如:中医药治疗冠心病心律失常的临床研究述评;黄连苦参汤加减治疗心动过速120例;益气温阳法治疗缓慢性心律失常40例观察;冠心病心绞痛辨证论治研究的现状及分析等。苟能认真揣摩，既可掌握学科新进展，培养科研能力，又可顾名思义，集思广益，宜其丰富证治手段，“君子生非异也，善假于物也”!
且夫本书谓其”注意中医内科学的系统性、实用性，强调学以致用的原则。“温习是书，信其洵非虚誉。如总论之中医内科学发展简史，中医内科学基础包括病因学、病机学、分类学、治疗学等方面知识。中医内科临证方法和病历书写，且承上启下地起到了与临床各学科课程的桥梁作用，斯乃系统性也。各论中，每个病证分设概述、病因病机、诊断、鉴别诊断(充分吸取现代医学相关的方法)、辨证论治、转归预后、预防与调摄(含“治未病”)，后附文献摘要、现代文献索引等。书末又附有方剂索引，以备查阅。加之其中“治疗原则”、“结语”项之精辟语句，殊属实用性也。苟能对是书“全之尽之”的认真研读，将理论知识与临床技能有机结合，遵照编者所嘱反复训练，必达学以致用，熟能生巧之目的也哉。
粗读一过，发现该书在校对中尚有一些疏忽处。如总论•病机学•第六节•《温病条辨》指出;“始于上焦，张于下焦。”(终，35页)、(加下划线为误，括号内为笔者订正，以下同)总论•中医内科病历的一般要求:修改过多进应重写(宜删，46页)。各论:咳嗽•肺阴虚咳嗽:不易食辛辣香燥之品及饮酒，(宜，65页)。心悸•水饮凌心•分析:舌质淡胖，......皆胃水饮内停之象(为，115页)。心痛•辨证论治•辨疼痛性质......兼气滞，心慌者属心气不足(短，120页)。本篇之兼次症、分析、文献摘要节:胸痛扯背，背痛扯心(彻，123页，按此“彻”，乃心背互相牵引的疼痛)。心痛•真心痛•心脱:为病情近一步加重，(进，124页)。汗症•文献摘要《血证论•出汗》:“......乃阳气内邪，昌于下而为汗，(冒，137页)。血证•病因病机•《三因极一病证方论•失血叙论》云:”......方一微爽节宣，......或下而亡反，“(万，返，139页)。厥证•《素问举痛论》曰:"寒气客于五脏，厥逆泄，”(逆字后缺一"上"字，159页)。癫狂•文献摘要《素问玄机原病式•五，运主病》:"经注曰多喜多癫，......火实制金不能平木"(为，则，176页)。胃痛:凡属暴痛，痛势剧烈，病而拒按，(痛，179页);热邪灼进，故口干口苦而喜凉饮。(津，181页);胃病较甚时与金铃子散合用，(痛，182页);《三因极一病证方论•九痛叙论》:“馀食劳逸，触忤非类，......(饮，185页)、《顾氏医镜•胃脘痛》:”须知拒按着为实，......脉少气虚;(者，者多虚，185页)。痞满:《素问异法方宜论》曰:“脏寒生满痛”(病，186页);如《兰室秘藏•中满腹胀》曰:“胃中寒则胀满，或脏寒生满痛”(病，186页);胃满则发病较缓，(痞，186页)。呕吐:藿香正气散。......辅以半夏燥湿降气(逆，192页);若兼腹气不通，大便秘结，可用大柴胡汤......(腑，194页)。噎膈:《景岳全书•噎膈》“......或大使燥结不通"(便，205页)。泄泻:《医学心悟•泄泻》”然有湿热，有温寒，有食积，......“(湿，217页)。痢疾:2.辨寒热......入厕而不得例，(便，219页);本方(膈下逐瘀汤)可与六君子汤间服，以补益脾肾，攻补兼施;(胃，224页)。便秘:2血虚便秘血虚不能下荣，故面色苍白，头晕目眩;(上，229页)。黄疸:急黄......胆汁泛溢，故起痛急骤，(病，240页)。头痛:芎芷石膏汤加减。......羌活、藁本辛温，对热盛者宜祛之，(去，259页)。中风:风痰阻络•大黄通腑泄泻•(热，273页)。痉证•气血亏虚•方药•失眠多梦可灼加酸枣红......(仁，296页)。震颤•血瘀风动•通窍活血汤:方中麝香昂贵，可用冰片或辛荑代替(夷，300页)。水肿:肾病水肿......可伴见肝部酸重，(腰，303页)。癃闭:肾阳衰惫......可合补中益气汤或春泻汤同用。(泽，320页)。虚劳:病因病机•(2).《素问痹论》曰"饮食自倍，脾胃乃伤”(肠，347页)。内伤发热•分证论治•阳虚发热:正如《景岳全书•新方八略》中云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得助而生化无穷”(得字后缺一“阴”字，360页)。癌症:1.分证论治*另外，可加用下列具有抗癌作用的中草药，如......蛇毒、草河车、蚤休、天门冬等•(莓，草河车与蚤休系同物异名，宜删去其一，383页)。2.胃癌•痰湿凝滞•方药:脾虚中寒......加人参、干姜、川椒目，温中散寒止痛(目字应删，川椒目味苦性寒，386页)。3.肠癌•脾胃虚寒•方药:大便泻下无度者，加诃子、罂粟壳收购涩止泻•(应删，389页)。另外，各证型......可加用......地榆、石榴等•(应是石榴皮，389页)。4.文献摘要•《难经•五十六难》:......久不愈，令人四肢不收，发黄脐(瘅，390页)附录:方剂索引•〔9〕二神汤《杂病源流犀烛》:(散，392页)。
十、内容尚可补充，聊陈管见
10.1中医内科学发展简史章提到了喻昌《寓意草》对内科杂证方面的贡献，而其另一医著《医门法律》亦宜一并介绍。如万友生、杨扶国教授言及:该书同时对《金匮要略》多有发挥，是学习内科和《金匮》的重要参考书籍。叶怡庭《历代医学名著序集评释》有云:举凡《内经》、《难经》的理论，《伤寒论》的辨证论治和理法方药，历代各家学说和著名方剂，都精选采入，它可说是中医内科学的锥形。以上二说，可补充否?
10.2中医内科学的基础•病因学阐述了“新感”与“伏邪”的概念及其区别，惟临床上还见新感受的病邪同时引发了原来潜伏在体内的病邪，共同引起人体发病的“新感引动伏邪”这一组症状，亦需辨析焉。
10.3大肠的病机谈到了一切热证、肺气不降、肾水不足、脾胃虚弱等病理因素所致的大便异常。但据教学参考丛书•张佰臾主编《中医内科学》论及“寒湿或湿热之邪，可以直接入侵，客于大肠，导致大肠的传导失常，或为溏泄，或便肠垢。”届时修订，亦宜斟酌耶。公务员之家:
10.4脏腑病机、病证的基本概念在介绍小肠的病机时，提到临床上可分为虚寒、实热、气痛三证。而在证候分类时，气痛一证则缺如，拙以为不妨套用《临床中医内科学》(上册)之语:小肠气痛以气机阻滞为主，临床症状为小腹急痛连及腰背、睾丸，苔白，脉沉弦或弦滑。庶几做到病机与证候的统一乃尔。
10.5肺痿这一病证，与五版教材均不刊载。而《中医内科常见病诊疗指南•中医病证部分》一书，却作为常见病(西医的间质性肺疾病)论治。矧本书的哮病•转归预后说到“本病长期反复发作，使肺脏受损，肺燥津伤，或肺气虚冷，可转化为肺痿;”(73页)再版是否可增加?以利学生对照。
1古代中医对内科疑难急危症的诊疗
论及我国的传统医学,那可是不胜枚举。早在两千多年以前。我国就有了经典的医学著作《内经》,这里面就涉及到很多急危症的诊疗:曰精气乃绝着,就是指人已濒临死亡,于是说灵枢通天;曰阴阳皆脱者,就是指阳之太盛和阴之太虚者,也会暴死不知人也;及至东汉末年,又有名医张仲景写出了《伤寒杂病论》,里面对当时许多急危症该做如何诊断做了精辟的论述;遂至唐代,又一名医孙思邈著就了《备急千金要》,只看题目就知晓是针对危急症状患者而言的;在此基础上,同代的王焘也出著了《外台秘要》,这里面对前人对疑难急危症患者的诊疗做了归类,总结,形似于现代的医学综述;看了《大宋提刑官》的人都会认识一个叫做宋慈的,就是宋代的他,写出了法医专著《洗冤录》,这是一部对治急性中毒有价值的医书。据说曾被翻译成多种外国文字而流传世界,影响巨大。
2中医辨证论治的理论分析
什么是辨证?辨证就是通过疾病所表现出来的一系列症状而进行的分析辨别。看它属于哪一种症候,定出症候之后,我们对疾病的本质和治疗方法就有了比较明确的认识。这是在认识疾病的过程中,通过现象看本质的方法。
3现代中医对疑难急危症的诊断
问诊得知患者有胃、十二指肠溃疡病史时,且剧烈疼痛开始在上腹部,并很快蔓延到全腹,持续性疼痛的,观诊有腹膜炎体征的,可以初步判断为胃、十二指肠溃疡穿孔。问诊或望诊发现患者上腹或右上腹阵发性钻顶痛,剧痛时患者可打滚弯腰、翻转叫喊,间歇时可全无症状,按压患者右上腹部,无压肌紧张,可以判断为无黄疸,为胆道蛔虫症。患者右上腹部突然发生放射性剧痛,观察发现患者发热,有黄疸症状;按压患者右上腹部,明显感觉患者肌腹紧张,可扪及胆囊。这是就可判断为胆囊炎或胆结石病症。患者的急性腹痛常由嵌脑疝、肠扭转、肠套叠引起的,并障发性脐周腹痛、呕吐、腹胀无大便、不放屁;患者腹壁可见肠蠕动波,肠鸣亢进,有气过水音。这样可以断定为肠梗塞。如果患者开始于上腹部或脐周腹痛,以后转至右下腹痛,并且患者右下腹痛有固定压痛、反跳痛及肌肉紧张时,可以诊断为急性阑尾炎。患者突然腹壁剧烈绞痛,从一侧肾区及腰部放射到同侧腹部、大腿内侧及外生殖器,发现血尿。这时可断定患者是尿路结石。
4临床病例
病例1:急性肠梗阻患者王某突然剧烈腹痛,被紧送往医院就诊。利用西医输液治疗3d后症状也未见缓解,在这种情况下王某转到中医门诊。经过中医师临床诊断,结合患者的病情,腹部胀痛,按则疼痛加剧,望诊发现舌色鲜红,舌苔黄,切脉发现患者脉弦滑,初步诊断为急性肠梗阻。中医治疗应该开结通腑攻下,理气消导。党参10g、花椒10g、干姜10g、炒莱菔子10g、蜂蜜30g。用于温阳散结,理气化滞;使君子15g、大黄10g、乌梅10g、厚朴10g、枳实7.5g、槟榔片7.5g、元明粉5g,用于驱虫导滞,通腑泻下。患者服药后4h,就大便通畅,腹胀消失,疼痛得到缓解。病例2:急性心绞痛患者林某心口放射性剧烈绞痛,在医院口含硝酸甘油暂时得以控制,但不久再次发病。感觉用西医治疗只能缓解病情,得不到根治,就转到中医门诊,望诊发现患者面色苍白、气短、畏寒怕冷、舌色暗紫,问询得知有心绞痛史,初步诊断为急性心绞痛。当归15g、生地15g、桃仁10g、红花10g、钩藤20g、赤芍12g、枳壳10g、陈皮10g、甘草10g、远志10g、蒲黄10g(包煎),桂枝10g、寸冬10g、五味子6g、人参10g、三七10g、用于补充心阳,疏通血脉。患者服用一剂后,病情就趋于稳定,疼痛得到缓解。连续服用一个疗程后,基本痊愈,半年再无发病。可见,中医治疗心绞痛效果良好。病例3:急性黄疸肝炎患者吴某突然发现双眼和身体发黄、小便赤黄、饮食下降、舌苔厚腻,还伴有恶心呕吐、小腿瘙痒。根据患者病状,初步诊断为急性黄疸肝炎。茵陈15g、山栀12g、大黄6g、郁金9g、板兰根30g、柴胡12g、茯苓15g、川楝子9g、神曲15g、蒲公英15g、泽泻9g。水煎服,一日2剂。用于清除湿热,滋补肾阴。患者服用一个疗程后(7d),舌苔厚腻消失,肤色恢复正常,小便量大而白,又服用了一个疗程,彻底痊愈。
5结语
中医内科疑难急危症诊治方面效果良好,望闻问切四诊法在诊断方面作用很大,中药的副作用小,对人的身体基本没有伤害,并且中医辨证的论治既治标又治本,在很大程度上能彻底清除病根,使患者完全恢复健康。但是利用现代科技诊疗手段,中西医结合诊疗,相信能使中医诊治疑难急危症发展的更好。
以问题为基础的学习（PBL）在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力和引导学生把握学习内容的教学方法，是国际上广受欢迎的教学法之一。笔者旨在探讨研究中医内科学新的带教模式。目前，我国中医药高等院校普遍实行的中医内科学传统带教模式，即带教老师讲授为主的教学方法，这种教学方法存在一些缺陷，其主要表现在教学过程是带教老师讲解病例的特点、诊断和治疗，学生只是学习的被动接受者，较少主动思考，无法充分调动学生学习的积极性和主观能动性，直接影响学生对中医诊疗技能的掌握和临床思维、诊治水平的提高，不利于学生综合能力的提高、不利于培养优秀的新型医学人才[1]。另一方面，中医内科系统疾病教学内容繁多，而学生临床实习时数有限，在有限的时间内取得更好的教学效果成为一大难题。随着教学规模的扩大，教学病例不足等问题逐渐成为临床见习带教所共同面对的难题，而以问题为基础的教学模式正可以有效地解决上述问题。
1研究对象
北京中医药大学附属护国寺中医院院是北京中医药大学临床教学医院，承担大学针推学院五年制本科生临床课理论授课与临床见习带教任务。本研究以2011—2012学年在医院上临床课的针推专业2008级五年制100名学生做为实验组，以2012—2013学年在医院上临床课的针推专业2009级五年制96名学生作为对照组，两组学生入学成绩、性别、年龄分布差异均无统计学意义，具有可比性。教材均选用周仲瑛主编、中国中医药出版社出版的《中医内科学》，带教老师为同一组临床教师，且接受过统一的规范培训。
2研究方法
两组理论授课教学内容相同。本研究在2个班中医内科学临床见习中实施。对实验组实施以问题为基础的教学方法。首先，按照中医内科学见习教学大纲的要求，以常见病、多发病的患者为主，带教老师带领学生接触病人，一般以新入院的患者为好。第一次接触病人时，通常以一个学生为主向病人及其亲属询问有关病史，然后由小组其他成员补充询问；接着由同一个学生或另一个学生进行望闻问切四诊查体，并将检查结果向全组汇报；如果学生问诊或查体有遗漏或错误时，可以相互纠正，老师进行点评。其次，接触病人后带教老师应立即组织学生进行第一次小组讨论，让主询问病史的见习生进行汇报，归纳和分析病人的病史与临床特点，提出初步的临床诊断和鉴别诊断及其依据，拟定进一步的诊疗方案，然后再由其他学生进行质疑并提供新的意见。如果学生在讨论中发现自己在问诊和查体方面的某些遗漏和错误，可由学生自行提出解决的办法；若确实存在某些遗漏和错误而学生没有及时发现时，带教老师应适当提示学生并提供必要的讲解，帮助学生想办法补充遗漏，纠正查体错误。在此过程中，带教老师应鼓励学生提出自己的不同见解和异议以及其他各种相关的问题；老师可暂时不直接解答这些问题，可将这些问题归纳、总结为一个个具体的问题，按学生兴趣分配给每个学生，作为学生自学的内容，要求他们应用各种资源（包括教科书、杂志、网络、图谱等资料）寻找这些问题的答案，必要时带教老师可为学生指出需查阅的相关资料以及查询工具书、查询网站等。再次，在全班讨论前，小组中指定一名学生对病例进行追踪，这名学生利用业余时间向患者的主管医师询问病人的病情发展变化、相关辅助检查结果，必要时在主管医师带领下察看病人。每次获得新的病例资料后，这名学生都要及时地向全体组员汇报。在全班讨论前小组长组织全小组的同学对病例进行讨论，并将讨论结果和诊疗过程制作成PPT形式，待全班大讨论时用。最后，在全班大讨论时，带教老师做主持。各小组先由一名学生用PPT形式向全班同学将本组病例的病史、查体、辅助检查结果、实际诊治过程及其结果进行讲述，还可以讲述自己的学习心得，本组其他同学可对该同学的发言进行补充和更正，并阐述自己的意见及自学心得（每组10min以内），然后由带教老师和其他组的同学围绕病例提问题，该小组的学生进行解答，最后带教老师对该病例所涉及的临床问题进行归纳总结、补充、讲解，并对该小组的学习过程进行点评。逐个小组依次进行。对照组采用传统的中医内科学以带教老师为主导的见习带教方法。
3效果评价
学期末对学生发放调查问卷，结合临床技能考核成绩、中医内科学综合笔试考试成绩得出结论。
3.1统计学处理
运用SPSS13.0进行统计学分析，所有数据运用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
3.2结果
（1）对两种教学方法的主观评价分析。2011—2012学年、2012—2013学年共发放调查问卷196份，收回有效问卷194份，分别从学习主动性、积极性、是否开阔思路，能否培养自觉学习能力，能否提高互助沟通能力，能否对基础知识起到复习作用、能否锻炼对疾病判断力和对资料的分析能力，语言表达能力，能否享受学习乐趣等8个方面进行调查。两组调查问卷A+B选项（A选项为有明显作用，B选项为有作用）结果比较。
（2）两种教学方法在临床技能考核效果比较。中医内科学临床技能考核成绩总分30分，“优”为27分及以上，“良”为22分及以上。两组中医内科学临床技能考核成绩运用SPSS13.0进行统计学分析，P<0.05，两组有显著性差异，实验组优于对照组。考核成绩优良所占比例比较。
（3）两种教学方法在综合考试笔试成绩中的效果比较。中医内科学卷面成绩满分70分，“优”为63分及以上，“良”为52分及以上。两组综合笔试考试成绩运用SPSS13.0进行统计学分析，P<0.05，两组有显著性差异，实验组优于对照组。笔试成绩优良所占比例比较。
4讨论
以上研究结果表明以问题为基础的教学模式具有以下优点：有助于学生掌握基础理论；有助于提高学生中医内科临床思维和诊治的能力；有助于激发学生的学习兴趣，拓宽知识面；对全面提高中医内科学教学质量、培养创新型医学人才有着重要意义。以问题为基础的教学方法已经成为近年来国际上受到广泛重视的一种教学模式。该模式是教师引导下的以学生为中心的教学方式，强调把学生设置于复杂的、有意义的问题情境，通过合作解决问题来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，培养自主学习的能力，激发学生学习的积极性和主动性，为提高教学质量、改善教学方法提供了新的依据。新的教学法在中医内科学临床见习教学过程的实施中，同学们的学习主动性、积极性得到了充分的调动，开阔了思路，在学习过程中享受到了学习与教学的乐趣，整个课堂气氛活跃，通过深入的学习，扩大了知识面，利于临床思维能力的培养，由此可看出与传统教学模式相比，以问题为基础的教学方法效果更佳。当然，以问题为基础的教学法也存在一定的缺陷，如部分学生中医基础知识较薄弱，应掌握的相关知识在临床课的教学中显示出不足，为临床课的教学增加一定的难度；对已经习惯传统应试教育的学生，还没有做好充分的心理和技能准备，因此在学习节奏上不能很快适应，也在一定程度上影响了学习效果，因此，作为中医教育工作者，下一步应着眼于如何将以问题为基础的教学方法与学生现状有机地结合起来，相信这些问题的解决必将为构建科学有效的学习效果评价体系提供有力的支持。
作者：郑燕鸿 陈旭 李红梅 张其慧 杨蓓 窦进 单位：北京中医药大学附属护国寺中医医院
学好中医内科学关键是掌握辨证论治，辨证论治的核心是审证求机。机即病机，相当于现代医学的病理，即研究疾病发生、发展、变化的机理。《内经评文》：“病机者，病源与病舍、病证之交际也；病源是叙其所由生；病机是叙其所由成。”《素问•至真要大论》：“审察病机，无失气宜”；“谨守病机，各司其属。”周仲瑛国医大师认为：内外致病因素作用于人体，随病因的种类、作用强度、时间和患者个体差异表现不同的病理状态，根据“有诸内必形诸外”的理论，通过辨析疾病的外在表现，把握疾病的本质，获得辨证的结论。这个审证求机的过程就是厘清病机的过程。多种致病因素和不同人体排列组合会产生多种病理过程。粗略估算，常见的外感、饮食、情志、久病、劳欲五因与患病体质气、血、阴、阳亏虚及内风、气、火、痰、热、瘀、水等邪实排列组合的结果会产生50多种不同的病理状态，再参考五脏等因素，至少会出现200多种，说明内科疾病的病理过程非常复杂。在多年的教学过程中，笔者尝试分析病机的一些规律，加以归纳总结，便于学生理解掌握。
1总体把握病机的五个层次
高屋建瓴地了解病机的各个层次，有利于整体把握疾病。以普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》为例，病机可概括为：基本病机、系统病机、疾病病机、证机概要、症状病机五个层次。基本病机是对所有疾病的病机总括，在疾病状态下，由于病邪作用于人体，破坏了机体阴阳的相对平衡，使脏腑、经络、气血功能紊乱。因此基本病机大致可概括为阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常等。系统病机是针对心肝脾肺肾等各系统失常提出的病机，如肺系病机以肺失宣降为主；心系病机以心脉痹阻，心神不宁为主；脾（胃）系病机以脾失健运为主；肝系病机以肝失疏泄，胆汁不循常道为主；肾系病机以肾失开阖为主；等等。疾病病机是针对每一具体疾病提出的病机，如咳嗽病的病机是肺失宣降，肺气上逆；心悸病的病机是心神不宁；泄泻病的病机是脾病湿盛；黄疸的病机是湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢；水肿的病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖；等等。证机概要是针对疾病中每一证型提出的病机，如心悸心血不足证的证机概要是心血亏耗，心失所养，心神不宁；心阳不振证的证机概要是心阳虚衰，无以温阳心神；瘀阻心脉证的证机概要是血瘀气滞，心脉痹阻，心阳被遏，心失所养；水饮凌心证的证机概要是脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神；等等。症状病机是指每个疾病证型中的症状产生的机理，如头晕目眩在心悸心血不足证中的症状病机是血虚不能上承。
2厘清疾病病机的五个部分
疾病病机是由于特定脏腑的生理功能失常所产生的病理状态。在上述五层病机中，疾病病机最重要，直接决定证机概要和症状病机。它由五个部分组成：病变部位、病理性质、病理因素、疾病基本病机、病理演变。疾病病机的空间构架是立体的，同一疾病中，由病位、性质、病理因素等组成多个不同时相的病机，每一个时相就是一个辨证单元，反映该病某一证型的证机概要；同一疾病不同的时相在同一患者身上按时间顺序出现，即纵向延伸就是疾病的病理演变，因此一个病人吃中药需要经常调整处方以适应病情变化。同一疾病的不同证机概要在不同患者身上出现，就组成该病的广度，这是为什么不同的个体生同样的病，却不能用相同的药治疗，即“同病异治”。同理，在不同的疾病过程中，出现相同的病机，则需“异病同治”，当然，还需结合辨病。
3确定病位的三个相关
病位理论在中医理论中占有十分重要的地位。内科疾病常见病位有心、肝、脾、肺、肾、胆、胃、小肠、大肠、膀胱、脑等五脏六腑及奇恒之府，部分涉及肢体、关节、经络等。疾病的病位包含所在脏腑经络的本脏病位，及其所涉及的其他脏腑经络的他脏病位，又称整体病位。中医学把人体看作为一个统一的整体，身体局部的病变除了与本脏有关外，还与其他脏腑有关。这个关系主要有五行相关、功能相关、脏腑表里相关。五行相关主要是本脏和他脏之间的相乘、相侮、子及母、母及子等关系。如肺痨病篇，病位本在肺，早期以肺阴虚为主，瘵虫乘袭；肾为肺之子，母病及子，肺虚肾失滋生之源，见骨蒸潮热；肺虚不能制肝，木火刑金，肾虚不能养肝，故肝火旺盛，见性情急躁易怒；肾水不能上济心火，见虚烦不寐、盗汗；肺与大肠相表里，肺阴不足，大肠失于濡润，可见大便干结如羊屎状；脾为肺之母，肺虚子盗母气，则脾虚气血生化乏源，而见疲乏、食少、便溏等。所以肺痨的病位以肺为主，其传变通过五行相关涉及五脏。功能相关是指在某一特定功能上相互影响的关系。如水液代谢与肺、脾、肾相关，《景岳全书•肿胀》：“凡水肿等证乃肺脾肾相干为病……故其本在肾……其标在肺……其治在脾”；血液运行和心、肺、脾、肝、肾相关；等等。脏腑表里相关指疾病通过脏腑的表里关系互相影响。如淋证日久由膀胱及肾，黄疸的病位在肝与胆，等等。以上三种关系是最常见的病位关系。在疾病的不同阶段，病变的部位还可能发生变化，由表及里，由里出表，六经传变，三焦传变，卫气营血传变等。现代医学实验室检查手段增强了我们传统的视、触、叩、听能力，使中医疾病的病位概念得到延伸，教学及临证时在辨证的基础上，还需与辨病相结合，使病位辨证更准确。
4明辨病理因素的四大特性
病理因素，亦称之“第二病因”，以区别于导致疾病发生的“第一病因”，是脏腑功能失调产生的病理产物，又称“内生之邪”。常见病理因素有痰、饮、风、火、瘀、滞、燥、食滞、火毒、湿毒、水毒、瘀毒等，它们是代谢产物，又重新作用于机体致病。病理因素通常具有特异性、兼夹性、转化性、损伤性等特点。各个病理因素所对应的临床症状具有特异性，如肝气郁滞所致的气滞，必有气机走窜胀闷疼痛的特征。致病的病理因素还具有兼夹性和转化性。兼夹性是某种病理因素易与其他病理因素结合致病，如内风易与痰邪结合形成风痰，风与湿邪结合形成风湿，等等。转化性是指一种病理因素在一定条件下向其他病理因素转化，如气郁化火、火盛动风、气滞血瘀、气郁痰阻等。病情复杂时可以出现多种因素的兼夹和转化，如中风是风、火、痰、气、瘀等多种因素的组合。损伤性是指病理因素致病可伤害机体的功能，损伤人体的正气，还可以在疾病过程中互为因果，相互影响，促使病情恶化，影响预后。例如癌病的病理因素有湿毒、瘀毒、火毒兼夹，日久必然因湿盛，脾失健运，气血生化乏源，瘀血阻滞，新血不生，火毒内盛，耗伤阴液，终至气血阴阳亏虚，预后极差。
5分清病性判断的两大要素
中医内科学中病理性质主要由两大要素决定。
5.1以八纲属性进行分类
八纲属性，包括阴阳、表里、寒热、虚实。实际运用中主要是寒、热、虚、实四纲。阴阳，既是概括病证类别的两个纲领，又是八纲辨证的总纲。八纲中的表里、寒热、虚实六纲，分别从病位、病性、邪正盛衰等不同侧面分析、概括病情，但只说明疾病的某一方面的特征，不能反映疾病的全貌，而阴阳两纲则可以对病证进行总的归纳、分类。因此，阴阳两纲可以统帅其他六纲而成为八纲的总纲。阴阳辨证具体应用于两个方面：一是辨别阴证和阳证；二是辨别阴虚和阳虚、亡阴和亡阳。《景岳全书》：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。”表、里为病位，是辨别病变部位和病势趋向的两个纲领。表里辨证是对外感病发展的阶段性的最基本的认识，通过表里辨证，可以了解病邪的浅深、病情的轻重及病变发展的趋势，从而取得治疗的主动权。寒热是机体阴阳盛衰的反映。阴盛或阳虚多表现为寒证，即所谓“阴盛则寒”“阳虚则寒”；阳盛或阴虚多表现为热证，即所谓“阳盛则热”“阴虚则热”。通过寒热辨证，可以了解病证的性质，为治疗上确定采用温法或清法提供依据。虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。通过虚实辨证，可以了解机体的邪正盛衰，为确定采用补虚扶正或泻实祛邪的治法提供依据。寒热虚实之间可以互相转化，如寒化为热，热盛伤阴，阴虚火旺，壮火食气，气阴耗伤，日久气伤及阳，终至阴阳两虚，阴竭阳亡。阴阳表里寒热虚实，在不同条件及不同的部位可出现不同的转化，形成寒热错杂或虚实夹杂的复杂病机。
5.2以标本缓急判断病性
中医内科学中的病理性质还包括标本、虚实、缓急，《内经》云：“知标知本，万举万当”；“不知标本，是谓妄行”。本，是事物的主要矛盾，即内在本质；标，是事物的次要矛盾，即外在表现。如正气与邪气，正气为本，邪气为标；病因和症状，病因为本，症状为标；先病与后病，先病为本，后病为标；表病与里病，里病为本，表病为标；虚与实，虚为本，实为标；病情的缓急，急为标，缓为本。虚指气血阴阳亏虚；实为邪实，指上述病理因素。虚实在一定条件下可以相互转化，邪实损伤正气导致正虚；正虚亦可引起脏腑功能失调产生邪实。两者相互影响，互为因果。临证对于复杂病机，厘清标本虚实，对判断病情的轻重缓急尤为重要。所谓“急则治标，缓则治本”，“甚者独行，间者并行”，均是基于对病性的正确把握进行的。
6突出病机归纳的四个要点
对于疾病的治疗，必须审证求机，掌握疾病的基本病机。疾病层面上的病机概括通常用四字一组的病机术语进行描述，其内容由病位、病理因素、病理性质、功能失常四个要点组成。如胸痹病的基本病机为心脉痹阻，不通则痛；病位在心之血脉；病理因素多为阴寒、血瘀、气滞、痰浊；病理性质属实或虚实兼夹；功能失常是指痹阻不通则痛。其次要掌握证机概要，临床上每种疾病由多个病理因素影响多部位，产生相应的临床表现，对应不同的证型，它们的病机证素包含上述四要点，反映疾病在某个阶段的病理特点，指出疾病的主要矛盾。例如咳嗽病的疾病病机是肺气上逆，但针对该病的每个证型其病机证素各不相同，风热犯肺证是由于风热犯肺，肺失清肃；痰湿咳嗽证为脾失运化，痰浊上渍于肺，肺失宣降；肝气犯肺证为木火刑金，上逆侮肺，肺失宣降。上述“风热”、“痰湿”、“痰浊”、“火”均为病理因素，病性属邪实；“肺”、“肝”为病位；“肺失宣降”、“肺失清肃”均为功能异常的表现。相对于疾病的基本病机，证机概要更加具体，是论治的依据，在它的指导下每个证型才能进行立法选方用药，指导有效的治疗。因此，要提高学生的审证求机水平，准确把握每个疾病各个证型的病机证素十分必要。
7明了病理演变和转归的三个方向
病理演变即病理转化，是指疾病发展、转归全过程的动态变化，包括证与证之间的转化和一病向他病的演变。通过对上述病位、病理因素、病性的认识，对疾病转归、预后做出估计。病理演变和转归的三个方向是：正盛邪去，疾病向愈；正虚邪恋，病情迁延；阴竭阳亡，病人死亡。第一种情况多见于正盛邪去，或阴阳恢复平衡，或气血渐充，这是最好的转归。如感冒、咳嗽等的痊愈。第二种情况见于邪盛，正虚无力抗邪，病情迁延，如黄疸之阴黄，迁延不愈，可发展成鼓胀。第三种情况见于邪气很盛，损伤正气至阴竭阳亡，或正虚暴脱，均可导致死亡。了解疾病的演变和转归，对发病学的预防和治疗有积极意义。如肺痈的初期、成痈期、溃脓期、恢复期是同一个疾病不同证型之间的转化；胁痛、黄疸、积聚、鼓胀的转化，或水肿和癃闭的转化是不同病之间的转化。掌握疾病的演变和转归对于了解预后，及早采取有效措施，争取治疗的主动地位意义重大。
8结语
综上所述，厘清中医内科的病机，可对疾病发生发展的本质进行全面的认识，整体把握疾病，进行有效的治疗和预防调护，才能系统掌握中医内科学知识，使临床诊治疾病的思路更加客观、具体、科学、合乎逻辑，满足中医内科临床实践变化无穷的要求。这是作为中医内科学老师应该传授给学生的工具，让学生用正确的方法去面对临床，体会中医学的奥妙。
作者：严冬 单位：南京中医药大学附属医院
［摘要］中医内科护理作为现代医学中护理方面必不可少的一种护理方法，它在很多临床验证中均发挥了非常重要的作用，但是现在的中医内科护理依然存在着非常多的现实问题。将分析中医内科护理发展的现状，其中包括人力方面的不足、科学研究能力的欠缺以及实际操作条件的匮乏等等，对中医内科护理未来的发展方向提出了建议，对中医内科护理人员的实践能力以及专业医学素质的提升具有重要的意义。
［关键词］现状；中医；内科；护理
进入21世纪以来，我国加大了在各个医学研究中的经济投入，很多的新式医学研究开始不断涌现出来，而且现有的医学模式也得到了很大的改善，其中就包括越来越现代化的中医内科护理学，中医内科护理学很早以前就有了，但是它的发展却一直在停滞，随着医学模式的不断转变以及科学技术的不断加入，中医内科护理学的发展处在一个前所未有的良好环境。
一、中医内科护理发展的现状
虽然现在的中医内科护理已经有了较为长足的进步及发展，但是在很多现实方面依然存在着不少漏洞，这些漏洞直接影响着中医内科护理的发展，因此这些漏洞与不足急需填补与解决。现代医学倡导的以患者为治疗中心进行系统的、全身心的以及相对较为整体的护理理念与中医内科护理的理念是没有出入的，是完全能够契合的。中医内科护理其实从我国古代就已经存在，已经有了深厚的理论以及实践基础，而中医内科护理理论作为中医学之中非常重要的部分，还是临床过程之中非常重要的恢复手段，近二十年以来，国家之间的医学交流层次上了一个台阶，西方的医学技术与中医进行了互补交流，整个医学系统更加完整。但是就在这样一个医学急速发展的大环境之下，中医内科护理也还需改善和进步。
（一）中医内科护理专业人员匮乏
虽然我国现在的整个医学系统相对已经较为完善，而且从医人员也在大幅度增加，但是，专业素质较高的中医医学人员却非常之少，只占到所有医学人员比例的9%。现在的很多医学专业学校大部分都是以教授西方医学为主要内容，中医医学的教学内容非常少，所以医学院校培养出来的人员只有很少一部分是专业素质较高的中医内科护理人员。目前，据不完全统计，很多大医院中的护理人员中的92%都是学习西方医学出身，对中医内科护理的基础知识以及运用手法出现了很大程度上的不足，对中医内科护理中常用的针灸、药透等等护理方法的运用很不熟练。因此，中医内科护理人员的匮乏是目前中医护理发展的一大阻碍，人员的匮乏直接导致了中医内科护理的地位始终不能提升，医学护理也会因此不完善，出现明显的短板。
（二）中医内科护理人员操作自由性不足
在现在的绝大部分医院之中，很多能够实施中医内科护理人员的实际护理过程受到了很大程度上的限制，比如说经常用到的穴位按摩、中药敷贴以及拔罐等等，由于很多医院沿用了较为老式的护理制度，导致这些中医内科护理方法失去了被操作的灵活性。总体来说，利用中医内科护理来恢复患者的过程会受到严格的限制，中医内科护理的实际运用不容乐观。
（三）中医内科护理创新匮乏、制度老化
现存的中医内科护理在一定程度上来说是一潭死水，由于护理人员无法进行大量的中医内科护理，因此经验的缺乏使得他们没有方法去通过自身的认识以及护理过程的问题解决并去创新中医内科护理技术，即便是专业的中医内科护理创新研发人员，也是因为缺少临床的实际经验而事倍功半，而中医内科护理的制度固守也导致了这项技术不能将制度作为依托来发展，因此制度的老化也使得中医内科护理技术发展缓慢。
二、中医内科护理的未来展望
中医内科护理技术作为一项非常实用的医学护理技术，保证这项技术的长远的发展以及长足的进步是每一个从事医学人员无可厚非的责任与义务，因此中医内科护理需要一些实际的、有效的改善。
（一）提升中医内科护理的医学地位
首先，将中医内科护理技术提升到首要的医学护理技术的地位上来，让所有的医学人员都能认识到中医内科护理技术的重要性以及实际效用，卫生部门以及立法部门应该尽早制定一些保护中医护理学术方面的规定及法律，提升中医护理人员的使命感，改变医学人员对中医护理学的传统观念。
（二）增加中医内科护理人员的数量
俗话说，“众人拾柴火焰高”，中医护理学也是一样，需要大量的从业人员来复兴这一行业，因此，医学院校要尽量扩充自身中医护理学的规模，培养出更多的热爱中医医学的人才，为中医内科护理学助力。而且医院都应该从自身的中医内科护理方面下工夫，减少西方医学护理的从业人员，抽调出一部分对中医内科护理医学感兴趣的人来学习或者熟知中医内科护理医学，使得他们能够逐渐成长为有经验操作中医内科护理技术，有能力胜任中医内科护理学岗位的高素质人才，一同壮大中医内科护理。
（三）大力发展中医内科护理事业，对医学制度进行改革
现在的西方医学护理可以说在一定程度上占据着护理技术的绝大部分，所以这样不平衡的分配比例是非常畸形的，为了医学护理事业的平衡发展，为了壮大中医护理医学，就需要医学护理在开始教学的时候就渗透规模性的中医内科护理知识，让未来的医学人员拥有一定的中医护理基础。而且需要从制度上进行改革，为中医医学护理事业制定适当的制度倾斜，以发展中医护理学。总之，只有从多方面一齐对中国内科护理事业进行改进，从制度上进行科学适当的改革，不断培养出高素质的中医内科护理人才，才能够使中医内科护理事业更上一层楼。
作者:田亚利 李岁娟 单位:陕西中医药大学附属医院老年病科 陕西省咸阳市渭城区周陵卫生院
【摘要】随着教育事业的发展，中医内科的教学改革也取得了较大的发展，作为一门临床学科，其教学内容得到了改进调整，实践性与临床性得以加强，但在现阶段的中医内科教学改革中，仍然存在着一些问题，制约着其进一步的发展。因此，对中医内科教学改革进行必要的思考与研究，是推动教学改革进一步发展的必要环节，具有重要的作用与意义。
【关键词】中医内科；教学改革；思考研究
1中医内科教学改革面临的现状
中医内科是以中医为基础，合理运用医学知识进行治疗的临床性学科，具有较强的实践性和操作性，因此，深化中医内科教学改革，有效提升中医内科的教学质量成为必然的趋势。纵观我国现阶段的中医内科教学开展，虽然在教学改革的背景下得到了调整、优化，但是仍然存在着许多的问题，阻碍着中医内科的教学改革。(1)教学内容问题仍然存在。虽然中医内科的教学内容得到了调整，但是就课本知识而言，要想应用于实践中，存在着巨大的难度，并且课本内容的枯燥单一，也降低了学生的积极性。例如教材中的“52病证及附病”教学，课本无法将各种病证的变化情况呈现出来，这就使得学生无法制定有效的实际措施。(2)教学方法。传统的教学模式以灌输式为主，忽略学生的主体地位，使得实践性较强的中医内科学习，成为了以应试为目的背诵记忆式学习，其教学成果自然很差。再者现代教育的发展，促进了教学方法的多样化，但是在一定程度上也出现了教师忽略实际教学情况，按部就班的采取教学方法，严重阻碍了教学改革的进行。(3)教学计划问题。中医内科的教学内容，相对而言较为宽泛，知识面在医学学习中较为复杂，所以在实际教学中，教学计划的合理性、科学性、可行性等方面存在诸多问题。因此制定切实可行的教学计划，合理安排理论与实践环节，是保证中医内科教学改革质量的重要措施。
2关于中医内科教学改革的策略
2．1优化教学内容与方法模式优化教学内容与方法模式，是中医内科教学改革的一个重点。对于教学内容而言，由于中医内科学的临床性较强，因此如何深化教学内容，以便更容易的应用于临床实践是一个难点所在。其次要注意内容的全面性、延伸性以及时代性，优化知识结构层次。教育的发展促使了教学模式的多样化，但在实际的教学过程中，要结合学生实际合理进行选择。例如应用PBL教学模式(以问题为基础的学习)进行“心悸之心血不足”的学习中，针对病例产生的问题:心悸判断依据?病因病机的变化?哪些证型?选药依据是?从而制定相应的教学方案，让学生从实际中发现问题，培养解决问题的能力，完善综合素养与技能，这也是PBL教学模式的目的所在。案例教学法也是一种行之有效的教学模式，只不过在某一些方面与PBL方法不同，但也是以病例为基础进行中医内科的教学。2．2强化理论学习与临床实践的结合理论知识的学习是中医内科学习的基础，也是临床实践的基础，因此，要重视基础知识的学习，加深理解与感悟，培养自我相对完善的知识体系，从而为临床实践提供良好的基础。理论知识的学习不仅是书本教材的内容，同时也要重视知识的延伸与渗透，形成丰富的知识层次和良好的知识结构。中医内科的学习也是为了更好的进行实践应用，因此要加强临床实践的能力，使学生能够学有所用、学以致用，完善自我综合能力与素质。例如在胃痛的教学中，部分教师将“通则不痛”简单的归纳于“通法”，也就是将常见的胃病治疗方法皆归于“通”字，不区分理气、散寒、消热等方面的不同，这就会导致学生对学习内容理解不深，无法建立良好的基础，导致临床实践能力低下。因此要强化理论知识的教学，“通则不痛”的另一部分是“不通则痛”，以及“不荣则痛”的说法，要合理的区分胃病，掌握不同的益胃养阴、温运脾阳等方法。同时加强临床实践的教学，结合具体病例辅助教学，完善学生的综合素质与能力。2．3重视学生中医内科思维方式的形成与培养严格意义上来讲，学生中医内科思维方式的形成与培养是一个难度很大的工程，这其中不仅包括理论知识的学习以及临床实践能力的提高，同时也是对学生思维方式、综合能力以及价值体系的教育教学，涉及面较为宽广，因此教育教学的掌握尺度也必须科学合理。在教学过程中，要注重中医理论体系的教学，引导学生在学习理论知识的同时，有针对性、独特性的进行临床实践探索，从而系统性、整体性的进行中医内科的学习，对其有一个整体宏观的价值体系与认知体系，然后再细化学习内容，完善学习体系，从而形成自我独特的思维方式与学术思想体系。
3结语
中医内科教学改革是一项系统性、整体性的工作，因此在实际的教学改革过程中，要综合考虑各方面的影响因素，正确认识教学改革所面临的现状，从而制定科学合理的策略措施，促进中医内科教学改革的发展与进步。
作者:郭璇 单位:湖南中医药大学
摘要:目的:研究神经内科护理操作中实施分层级中医护理模式的效果。方法:54名神经内科工作的护理人员，随机分为对照组(26名)和观察组(28名)。对照组护理人员实施传统的护理管理模式，观察组护理人员实施分层级中医护理管理模式，运用技术考核、问卷调查等方式比较两组护理人员对患者护理合格率、基础护理知识考核合格率、专业技术考核合格率、文件书写合格率以及患者对护理人员的满意度。结果:通过比较，观察组护理人员对患者护理合格率、基础护理知识考核合格率、专业技术考核合格率、文件书写合格率以及患者对护理人员的满意度均明显比对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:神经内科护理管理中实施分层级中医护理模式能够有效降低差错事故出现，提升护理质量以及医生及患者对护理人员的满意度，值得在临床上推广应用。
关键词:分层级护理;神经内科;临床效果
神经内科在医院中属于一个相对特殊的科室，患者年龄多相对较高，而且病情危重，复杂多变，护理人员非常繁重。分层级管理模式是现今相对先进的一种管理方法，不仅适合用于社会的各个行业和阶层，同时也适合护理事业的长远发展。医院服务水平的情况与护理工作密切相关［1］。为了能够对患者提供更好的优质护理服务，制定更加适合神经内科患者治疗的护理模式。本院选择2015年5月～2016年5月诊治的54名神经内科工作的护理人员，对其临床资料进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料:选择本院2015年5月～2016年5月诊治的54名神经内科工作的护理人员，均为女性。年龄21～46岁，平均年龄(28.3±2.4)岁;护龄1～26年，平均护龄(4.6±1．2)年;职称:10名为主管护师，14名为护师，30名为护士;文化程度:16名本科，26名大专，12名中专。将护理人员随机分为对照组(26名)和观察组(28名)。
1．2中医分层级护理方法:对照组应用传统的护理管理模式实施护理，观察组应用分层级护理管理模式，具体为:依据护理人员的护龄、操作熟练程度、学历、临床实践经验以及职称等实施护理层级管理，另外还要依据护理工作人员的自愿申报情况进行综合考虑。神经内科护理中多讲护理人员分为4个级层，分别为护士长，组长，责任护士和辅助护士。每个级别的分级标准有所不同，护士长需要至少5年的工作年资，具备扎实的专业知识和临床操作经验，当面对紧急情况时能够冷静独自处理［2］。责任护士需要至少3年的临床经验，具备临床实践操作经验。辅助护士为年资较低或者新入职的护士，临床经验尚浅。护士长负责对科室的工作及护理质量负责，并对患者开展健康教育工作。组长要负责危重症患者的护理操作。责任护士需要在组长的指导下完成日常护理工作，同时做好相关的记录，帮助患者完成基础护理工作。辅助护士则需要帮助护师做好日常基础护理工作。护士长及组长要定期对科室护理人员工作情况进行考核，同时将考核结果与绩效挂钩［3］。此外，因神经内科护理工作相对特殊，因而需要交接班过程中做好衔接，保证每个时间段都有不同层次的护理人员值班，确保护理质量。
1．3观察指标:观察比较两组护理人员对患者护理合格率、基础护理知识考核合格率、专业技术考核合格率、文件书写合格率以及患者对护理人员的满意度。
1．4统计学方法:采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
通过比较，观察组护理人员对患者护理合格率、基础护理知识考核合格率、专业技术考核合格率、文件书写合格率以及患者对护理人员的满意度均明显比对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
神经内科是一个相对复杂的科室，需要医护人员具备较强的专业性，在一定程度上决定了医疗质量。护理水平直接关系到医疗质量，另外还会对患者的自身利益产生影响。因而要提升医院护理质量，尤其是神经内科的护理质量，这对临床至关重要。随着现代医学的不断进步，患者对医疗护理质量的要求也越来越高。临床护理模式已经进入到以患者为中心的服务模式［4］。中医护理是说在对患者实施护理操作中加强整体辨证护理观念，同时更加重视患者的生活环境，保持情趣舒畅，合理的功能锻炼和饮食结构，然而掌握护理整体观念是让患者得到系统、全面以及适当的护理措施。中医护理学应用望、闻、问、切的方法对患者全身情况进行收集，通过综合分析，对疾病的出现原因以及脏腑经络的变化进行判断，全面评估患者的健康问题，之后制定有针对性的护理措施［5］。中医因地制宜，因人而异，异病同护，同病异护的整体辨证护理，是具备中医特色的护理方法，努力研究中医护理发展的空间，不断你弘扬我国的传统文化，将中医学发扬光大，突出中医辨证护理效果。本文通过比较，观察组护理人员对患者护理合格率、基础护理知识考核合格率、专业技术考核合格率、文件书写合格率以及患者对护理人员的满意度均明显比对照组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。综上所述，神经内科护理管理中实施分层级护理模式能够有效降低差错事故出现，提升护理质量以及医生及患者对护理人员的满意度，值得在临床上推广应用。
作者：章金玉 单位：武汉市第一医院神经内科
【摘要】
目的:探讨中医内科治疗腹痛的方法，为临床中医内科治疗腹痛提供更可靠的依据可参考。方法:选取来我院就诊的76例腹痛患者为研究对象，并对其临床症状及其中医治疗资料进行回顾性分析。结果:患者腹痛病因不明时，可将其诊断为腹痛待查后，并结合腹痛的主要临床特征进行辩证论治。结论:穴位按摩、针灸治疗、饮食疗法、辩证组方、中成药等治疗方法对治疗腹痛均有较好的效果。
【关键词】腹痛;中医内科治疗;方法分析
腹痛从中医角度来看，其发病多是由于各种原因导致患者的脏腑气机不利，从而使患者经脉气血发生阻滞，进而使其脏腑内的经络失营养供给等［1］。而根据腹痛的部位，又可将腹痛分为脘腹痛、脐腹痛、少腹痛、小腹痛等多种类型。本研究选取76例患者中医内科治疗的临床资料进行回顾分析，现将研究结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2012年3月至2014年3月来我院就诊的76例腹痛患者为研究对象，其中，有男性患者36例，女性患者36例;患者最大年龄为79岁，最小年龄为18岁，其平均年龄为(48.2±10.9)岁;有60例患者因急性胃肠炎引起腹痛。
1.2腹痛病因及常见临床表现
中医认为，腹痛多是由于外邪入侵腹中，饮食损伤脾胃，情绪抑郁失调、跌扑损伤或络脉瘀阻于腹部或阳气虚弱等原因所致。具体如下:
(1)外邪入侵，寒气阻滞:外邪侵淫，寒气凝滞，使患者脾胃的经脉气机阻滞，寒邪外侵，引起腹痛。此时，患者腹痛剧烈，遇热后疼痛可减，但遇寒邪则疼痛更剧烈，患者手足冰冷，舌苔可见薄白，脉搏则细沉。
(2)湿热瘀滞，寒邪不解:暑热时患者外感湿热，内瘀滞寒邪，郁结于脾胃，致气机不通，引起患者腹部疼痛。此时，患者腹痛多表现为胀痛拒按，受热后患者腹部胀痛增加，小便短赤，苔黄脉滑数。
(3)饮食积滞，损伤胃脾:饮食不节，恣食肥甘辛辣或误食馊腐之物，又或饮食生冷等致寒邪瘀滞脾胃，腑气阻滞，进而引发腹痛。此时，患者腹部胀痛拒按，不思饮食，后腹痛可减，便臭，苔厚脉滑。
(4)情志失和，肝气阻滞:怒火伤肝，气机瘀滞，气血不畅;忧思伤脾，致脾气血失和;肝脾皆伤，又致脏腑经络气血不通，进而引发患者腹痛。此时，患者腹痛胀满，嗳气或情志温和则痛减，怒火旺盛或思虑甚时则腹痛加重，苔薄白而脉弦。
(5)跌扑损伤，气血瘀阻:跌扑损伤致气血于腹部瘀滞，血气通行不畅，则脏腑经络难愈，最终可致腹痛。此时，患者腹部刺痛剧烈难忍，气血瘀滞结块，咳嗽等腹痛加剧，患者舌紫，脉涩。
(6)阳气虚弱，中虚脏寒:患者体弱虚寒，阳气不足，或过食寒凉之物或体虚生寒致脾阳伤损，而肾阳、寒邪内外侵体引起腹痛。此时，患者腹痛绵绵，时痛时缓，喜温恶寒，食寒痛则加剧，体寒手足冰冷，面黄苔薄而脉细。
1.3方法
1.3.1穴位按摩承山穴按摩:嘱患者取侧卧位，若为男性患者则握其左侧小腿下部，而女性患者则握其右侧小腿下部，操作者拇指按其腓肠肌下的正中部位，患者在伸其小腿时其肌腹上出现的交角部位即承山穴的位置。操作者先轻后重用，先浅后深的用其拇指进行按摩，当患者按摩部位感到酸胀时，操作者拇指用力按压承山穴，并嘱患者深吸气后屏气，再缓慢将瘀滞于体内的寒邪之气呼出，操作者随患者呼气而缓慢放松按压力度后轻柔承山穴，患者痛时即可停止按摩。
1.3.2针刺治疗取患者双侧足三里、梁丘、天枢及中脘等穴位进行针刺治疗，操作者给予患者足三里穴位直刺，梁丘、天枢及中脘等穴位均给予强刺激，若患者疼痛未出现明显缓解者，在其后足三里穴位处将针退至患者皮下，改直刺为斜刺，将左侧针尖刺向外上方，而右侧针尖则刺向内上方，患者顿感疼痛减轻，强刺激留针30min，每日一次，共10次。
1.3.3灸法选取患者天枢、中脘、神阙、脾俞及肾俞等穴位进行灸法治疗，选择穴位，并将鲜姜片放置于其上，后将艾炷置于鲜姜片之上，将艾炷点燃施灸。
1.3.4饮食疗法
(1)丁香、肉桂、草豆蔻及鸭子1只，选取适量的葱、鲜姜、盐、冰糖及卤汁，煎熬两次，并于水沸后再煎熬20分钟，待药汁熬至约3000ml时，将其滤出;然后将鲜姜、葱捣碎待用;再将药汁放入锅中，加鸭子及捣碎的鲜姜、葱用小火煎熬至六成熟后捞起后晾凉待用;再将卤汁置于锅中后，将鸭子也放入锅中，用文火煮熟后捞出，并将浮沫捞净;取出冰糖、食盐及味精搅拌均匀后再将鸭子放回锅中，文火蒸煮，不时滚动鸭子浇卤汁，当卤汁均匀沾满鸭子时将其捞出，再将香油均匀涂抹于鸭子上即可。此食疗方法可以和中暖胃，驱散寒邪，止呕去痛。
(2)选取适量的胡椒、白术、肉桂、葱白、食盐及猪肚1个。首先将猪肚洗净备用，将胡椒、白术、肉桂及葱白与盐搅拌均匀，填埋与猪肚中，再将其置于砂锅中，并添加适量的水用文火将其煮烂，并于空腹时食用。饮汤，每日2次，每次200ml。
1.3.5辩证组方
(1)理中汤:温中健脾，其组成为人参6克(现用党参)、干姜9克、炙甘草6克、白术12克。水煎服，也可炼蜜为丸，名理中丸。
(2)香砂六君子汤:益气补中，其组成为人参3克、白术6克、茯苓6克、甘草2克、陈皮2.5克、半夏3克、砂仁2.5克、木香2克。上加生姜6克，水煎服。
(3)柴胡疏肝散:疏肝理气、活血止痛，其组成为陈皮(醋炒)、柴胡6克，川芎、香附、枳壳(麸炒)、芍药各4.5克，甘草(炙)1.5克。水一盅半，煎八分，食前服。
1.3.6中成药
(1)元胡止痛片:理气剂，可理气，活血，止痛。可治疗因气滞血瘀所致的胃痛、胁痛等。口服，4－6片/次，3次/日。
(2)良附丸［2］:可温胃理气，主要治疗因寒凝气滞所致腹痛、腹胀等。口服，3－6克/次，2次/日。
(3)香连化滞丸:可清热利湿、舒血化滞。主要用于治疗湿热凝滞所致腹痛下痢。口服，2丸/次，2次/日。
2.讨论
腹痛可由一种或多种病因引起，且各种病因间也可互为因果，共同导致患者外邪侵体、经脉阻滞、脏腑气机不利及经络失养，进而引起腹痛。腹痛的疼痛范围较为广泛，可局限于大腹、胁腹、少腹及小腹等，也可侵犯脾、肠、肝、胆、膀胱等多脏腑及多经脉。因此，在腹痛的治疗时应辩证施治，已达到较为满意的治疗效果。
作者：耿红娥 单位：山西省神池县妇幼保健计划生育服务中心
1研究对象与方法
1.1研究对象
以本校2012级中医学专业学生作为研究对象，采用随机抽取的方法，将1班55人作为实验组，2班52人作为对照组。两组学生在生源、年龄和上学期期末考试总成绩等方面比较，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
教材选用中国中医药出版社出版的“十一五”规划教材《中医内科学》（第1版）。授课章节为适合SSP教学的咳嗽、胃痛、黄疸、水肿等。研究方案中的所有教学工作由同一教师承担。对照组采用理论教学加病案讨论的传统教学方法，实验组采用理论教学结合SSP教学的方法。
1.2.1SSP招募
在我校2011级中医学专业学生中选取5~8名为SSP志愿者，他们需要具有认真负责的工作态度和良好的语言表达能力、扎实的医学理论知识和一定的表演能力。
1.2.2SSP培训
因为SSP本身为高年级医学生，中医及西医的基础知识只需要简单归纳复习即可。每位SSP接受1~2种疾病的培训任务。培训教师将编写好的剧本分发给指定的SSP，SSP在教师的讲解和指导下理解剧本并牢记剧本内容。随后，培训教师扮演SP作为演示，让SSP反复模拟练习，使SSP熟练掌握所要扮演病种病人的症状及体征。
1.2.3SSP教学
共20学时。首先教师简单讲授疾病的基本理论知识，然后将实验组分为6个小组，每组8~9人，每组配备1名SSP。各组学生对SSP进行四诊资料的采集，对于舌诊、脉诊和SSP无法模拟的阳性体征，通过舌像模型、脉象仪、幻灯片等形式进行补充。四诊资料采集完整后，学生以小组为单位进行讨论，综合分析病情，完成一份门诊病历的书写，包括主诉、病史、体格检查、中医诊断、西医诊断、治法、方药等内容。训练结束后，SSP和指导教师对学生的表现进行意见反馈，指出学生在四诊资料采集、辨证论治以及与病人沟通等方面的不当之处，使学生及时了解和纠正自己的不足。
1.2.4考核
课程结束后，采用主客观综合评价方法对两组教学方法进行效果评价，以理论考试和实践操作考试作为客观评价指标，以问卷调查作为主观评价指标。理论考试主要考查学生对理论知识的记忆、理解程度，总分为100分；实践操作考试主要考查四诊操作、辨证论治能力，总分为100分，其中四诊操作能力占50分，辨证能力和处方用药能力分别占20分，沟通能力占10分。调查问卷由教师向实验组学生统一发放，无记名填写并当场收回。共发放问卷55份，收回有效问卷55份，有效问卷回收率100%。
1.3统计方法
应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2讨论
高职高专以培养实用型、技能型人才为目标，以能力为本位，突出实践能力的培养。中医内科学是中医学专业的临床主干课程，重在培养学生辨证论治的临床能力。但以往主要以理论教学为主，课堂教学内容与临床医疗实际吻合度差，学生由于缺乏感性认识，不得不采用死记硬背的方法，导致其主动学习的积极性不高。传统的试卷答题评价学习效果的方法更加剧了学生重理论、轻实践的倾向,导致了学生临床技能明显缺乏。随着高等医学教育规模逐步扩大，在校学生人数急剧增加，使得教学资源格外紧缺，尤其是实践教学资源供需短缺的现象日益突出。学生临床见习机会少，即使安排见习，也因为病人维权及自我保护意识的不断增强，多持拒绝接受实践练习的态度。医学生实际接触病人练习临床技能的机会越来越少，同时也难以培养学生与病人的沟通能力，导致所培养的学生毕业实习甚至走上工作岗位后仍然不会望、闻、问、切，辨证施治，治疗效果差，或者出现无法与病人正常交流、医患关系紧张等不良局面。鉴于以上的实际情况，笔者在中医内科学的教学中引入了较新的SSP教学方法。问卷调查结果显示，实验组学生普遍认为SSP教学方法有利于提高理论知识水平和中医临床操作能力，明显增强了学生的学习积极性和主动性。此外，实验组学生的理论考试成绩和实践操作考试成绩均高于对照组（P<0.05或P＜0.01），说明SSP教学能显著提高学生的中医理论和实践操作水平。与此同时，笔者在教学实践中也发现应用SSP存在缺陷。SSP本身为正常人，不能逼真模拟所有阳性体征，如舌象、脉象等，与临床真实情况尚有差距；教学任务重，容易造成SSP疲劳，进而影响教学效果；培训的病种有限，且表现的症状、体征也相对简单，学生容易忽视临床疾病的多样性。
3结语
综上所述，在中医内科学教学中运用SSP教学后，多数学生对于这种教学方式产生了浓厚的兴趣，他们通过动手动脑，既掌握了基础理论知识，又掌握了中医临床实践操作技能，真正体现了“寓教于乐”。我们将继续探索SSP在中医学临床课程中的教学效果，为进一步在中医高职高专院校中的推广做准备。
作者：杨勤 杨德全 李勇华 许代福 李杏英 单位：重庆三峡医药高等专科学校
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