时间：2022-05-09 03:50:55
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1美国医学教育
美国的医学教育只有本科和研究生教育层次，无大专、中专以及成人教育类型。其教育结构完整且连续，主要由学历教育、毕业后教育和继续教育3部分组成。学历教育是采用传统4年制方式，课程设置为两段式，即基础和实习2个阶段，第1、2年为基础课学习，第3、4年为临床课的见习和实习，同时完成临床课的教学。2年的基础课学习结束后要参加医学基础知识为主的美国执业医师考试USMLEⅠ，通过后方可进入临床实习，实习结束后要参加以临床专业知识为主的USMLEⅡ考试，通过后才可申请住院医师。再经过3年的专业培训，参加综合性的USMLEⅢ考试合格后取得行医执照。美国医学本科生教育的培养目标是具有可以在毕业后接受专科培训的必需知识、技能和态度。专科化培训是在毕业后进行，且专业数量较少，专业面宽。强调学生早期接触临床，注重动手能力的培养，采用多样化的教学形式和手段，如课堂讲授、课堂讨论、学术研讨、课外阅读、写论文甚至参与教育等。现在大多采用以社区为基础的学习方法（CBL）和以问题为中心的学习方法（PBL）教学方法。
2法国医学教育
法国医学教育在欧洲乃至全世界都有非常重要的地位。学生进入医学院学习之前，要先通过法国会考，取得就读资格。其学制分为6年和11年，分3阶段完成，每阶段都有严格的会考制度。第一阶段（第1年）为医学预科阶段，仅有20％的学生可通过此阶段会考获得继续学习的资格；第二阶段（第2～6年）学生完成全部在校医学课程学习并参加全国会考，有50％的学生可通过考试，未通过考试的学生只能作为全科医生或进入实验室、私人诊所工作。第三阶段（第7～11年）作为专科医生培训阶段，学生接受高度专业化的培训，使其临床思维能力和实际工作能力得到大幅度提升。法国医学院校非常注重学生的临床实习及教学工作，在第2学年就开始接触临床工作，第4～6年完成全部临床课程的学习，医院每周专门为学生开设“临床常见疾病诊治与鉴别诊断”课程，讲解典型的、特殊的临床病症和临床诊治经验与技术等，使学生对某些临床疾病和现象进行全面分析，临床实际工作能力得到较快提高。
3德国医学教育
德国医学教育已有几百年的发展历史，形成了一套独特而又完善的人才培养模式［11］。德国实行免费教育制度，无入学考试，实行宽进严出的原则，淘汰率高。医学教育学习时间最长，连实习在内至少要修6年（12个学期）后通过两个阶段的国家医师考试即可毕业，在校学习分临床前期（第1～4学期）和临床期（第5～12学期）两个阶段，临床前期要完成基础和专业基础课的学习，无具体专业划分，在临床前期课程学习结束时参加第一阶段国家医师考试，考试通过后才有资格申请第二阶段考试。临床期共学习8个学期，主要进行常见病临床培训、临床诊断、实验室诊断及具体的分科培训，在理论和实践两方面进行知识传授，培养学生的职业能力。学习结束后参加第二阶段国家医师考试，全部考试通过后才可获得国家医师考试合格证书。毕业后教育是德国医学教育全过程的重要组成部分。要想成为注册医师必须先进行18个月的实习医师工作，实习工作结束后获得官方认可，方可独立行医，但也必须在上级医师的指导下从事至少6个月非手术科室或者至少6个月手术科室的临床工作。18个月注册前培训结束后可申请一个全科医师培养项目，经过2～3年的全科医师培训且考试合格后颁发全科医师证书。要成为全科医学必须经过4～8年的专科医师培训，培训结束后通过考试方可授予专科医师资格证书，取得专科医师称号。继续教育在医学教育中持续终身，一般由医师协会组织实施和管理，其根据各地医师工作中存在的问题和需要，每年制定有针对性的继续教育课程，执业医师要求参加多种学习，累计学时发给证明。
4国外医学教育对中国专科层次临床医学专业的借鉴
专科层次临床医学专业是新中国成立以来一直开办的老专业，多年来形成了一套教学理论和方法，其教学一直沿用本科教学模式和课程体系，大多采用“三一制”教学模式，即一年基础课、一年专业课、一年临床实习。所培养的学生不能适应当前中国大力发展农村和城市社区等基层卫生服务体系对全疗岗位的需求。毕业生知识结构、能力结构不能满足中国当前基层医疗机构迅速发展的需求，在国家执业助理医师考试通过率较低，使他们执业资格受限。因此，借鉴国外先进的医学教育模式，可以在一定程度上解决上述问题，可从以下几个方面对中国专科层次临床医学专业教学进行改革尝试。
4．1高度重视人文素质培养
中国专科层次医学教育起点较低，学生只需通过高考达到录取分数线后就可进入医学院校学习，学生的人文知识积累较少，思维方式不够成熟。因此，必须增加人文课程教育，由于专科层次的学制仅3年，就需要充分利用第二课堂和选修课的机会，以及在专业课的讲授、临床实习过程中融入人文社科的思想和思维方式，将人文知识贯穿在整个医学教育始终，重视培养学生的社会能力，使之具有良好的沟通能力、人际交往能力和融入社会的技能。
4．2医学基础教育扎实
国外医学基础教育至少需2年时间，而中国专科层次医学教育中基础医学仅0．5年，内容压缩极少，导致学生在未来职业发展中后劲不足、发展受限。因此，在重视临床实践的同时应加强基础医学教育，争取做到“早基础、强基础、反复基础”。首先要将基础课程进行多课程融合，避免知识重复与遗漏。例如：将解剖学与组织学整合为“人体形态学”；将生理学、生物化学、病理生理学整合为“人体机能学”等。此外，在后续的临床专业课程和毕业实习过程中对基础课程进行强化教育，如增设临床药理学、临床免疫学等课程或讲座。其次，可聘请临床专业课教师来承担基础课教学，既可让学生较早接触临床，也有利于基础与临床课程的融合。为保证实施效果，可设立课程综合教研室，主要致力于组织和实施课程整合，并对新课程的实行情况进行监督，对实施过程中出现的问题进行改进和完善。
4．3理论与实践教学结合紧密
国外的医学院校均有自己固定的附属教学医院和基地，其中实践教学部分是在医院进行，由具有丰富的专业知识和临床技术水平的医生带教，可以很好地指导学生学习，从而保证了临床教学质量。而中国专科层次的医学教育中各专科学校绝大多数无直属附属医院，致使学生临床见习与毕业实习存在较多问题，很难保证医学专科生的培养质量。因此，加快推进专科医学院校直属附属医院的建设，对非直管附属医院、教学医院、实习医院加强管理，建立统一有效的质量控制机制及其重要。此外，大胆探索院校联动，通过“共建、共管、共享”深度合作办学，如：（1）实行“1＋2”的人才培养模式即第1年在学校进行基础课教学，后2年在医院进行临床理论课和实践教学的教学。（2）聘请临床一线医生承担专业课的教学，鼓励学校的专业课教师参与毕业实习生的教学查房、专题讲座等。（3）对毕业实习生实行双导师制，即医院带教老师和学校专业课教师共同指导的方式。（4）在学校建立仿真医疗环境，设计标准化患者，以临床病例为蓝本，训练学生的临床应用能力，通过模拟教学使学生在以后的实习或临床工作中尽快适应角色。
4．4具有严格的医师考核与注册制度
国外的医学教育都实行非常严格的考核筛选制度，因此，中国专科层次医学教育也必须加强考核制度，在基础课结束后进行一次考核、考核不通过的不能进行专业课的学习，在专业课学习结后进行一次专业理论和技能考核，考核通过后进入医院实习。在实习结束后回校进行最后一次的毕业考核（参照执业助理医师考试），通过这样对学生的3次严格的考核，有助于解决执业助理医师考试低通过率的问题。
4．5建立较完善的医学教育体系
国外医学教育的成功模式均是学历教育、毕业后教育和继续教育三者逐步进行并持续终身。专科层次的学历教育使得其在起点上已经低于本科、研究生等教育，这就更需要后续的毕业后教育及继续教育来完善临床工作能力的提高。需要加快推行住院医师培训制度，在筛选医院、完善培养与考核标准基础上加强质量监控。同时，将继续教育制度落到实处。医学生培养是一个漫长的过程，医学生水平的高低直接决定了医疗水平的高低，中国正处于医疗改革的关键时期，重点加强农村、社区等的医疗建设，所以，提高专科层次临床医学专业教育对加强农村、城镇、社区医疗人才队伍建设非常重要。因此，吸取国外先进的教学经验，不断探索和总结中国现有的专科层次临床专业教学模式，才能培养出更多合格的高质量基层医疗工作者。
作者：张冬青 何坪 董萱 单位：重庆医药高等专科学校 天津医学高等专科学校
作者：徐静娟 单位：江南大学医学系
为适应新世纪对高等护理人才的需求,高等护理教育必须在教育思想、教学内容和和教学方法等方面进行全面的改革。我们有必要借鉴国外先进的医学教育,特别是护理教学成果,同时结合我国的实际情况加以应用。美国的医学教育(包括护理教育)是西方医学教育的典型代表,是一种比较成功和有特色的教育模式。由于美国医疗行业竞争激烈,培养医学人才的医学院的竞争也非常激烈。毕业生的质量关系到医学院的名誉和发展,培养出高质量的学生是医学院的主要目标。所以,美国各医学院都积极进行教学改革,探索新的教学方法,不断进行教学效果和教学质量的研究与评价。从美国的医学教育模式,我们可以看到现代医学教育的发展,比较而言,我国医学教育在诸多方面仍有较大差距。因此,有必要借鉴国外现代医学教育成果,进一步更新教育思想,转变教育观念,加快我国高等医学护理教学课程改革,走出一条有中国特色的高等护理教育发展之路。
一、国外医学教学的最新发展趋势
1.基础医学教学和临床医学教学相互渗透、有机结合在基础医学学习阶段(前2年),有目的地渗透临床内容,增强学生的学习兴趣。在临床教学阶段中(后2年),更多地联系基础医学知识,甚至基础和临床教师共同讲授一门课程。在整个4年的学习中,基础课程与临床课程相互结合、相互促进。在基础课教学中,将形态学课程(解剖学、组织学、病理学)、功能学课程(生理学、生物化学等)以及涉及内外环境相互影响的课程(免疫学、微生物学、基础药理学等)分别组合起来,集中授课,较好地发挥了不同课程之间的相互促进作用,有益于学生对知识的深入掌握。临床教学中强调以器官系统学习为主,课程主次分明,基础内外科教学比例较大。在学习某一器官系统时,特别注重联系组织、解剖、生理、药理等知识,使学生对疾病的认识较深,理解较透。
2.以问题为中心和以小组教学为特色是医学教学的主要形式以问题为中心(PBL)教学法在美国医学院校已广泛采用。学生在以小组为单元学习时,教师通常将讨论的内容变成问题提出,并提出解决问题的思路,然后学生们共同讨论。学生们经常利用各种信息资源,如通过图书馆、网络、请教专家等途径,获得问题答案后,再返回到课堂进行交流。教师主要起把握方向、布置任务、进行总结的作用。课堂上学生讨论、讲解的时间远远超过教师讲解的时间,学生的主观能动性得以充分发挥,有效地培养了学生的表达能力、主动学习能力、利用信息资源能力和逻辑思维能力。美国医学院校的学生数量较小,教学资源丰厚,因此,大部分医学院均采用小组教学为主,特别是临床教学和基础实践教学。学生以3-5人为一组,由专门训练的教师负责教学,大多采用床边教学和随机教学的模式,学生实习操作机会很多。对临床中没有见到的病种,由科室组织“午餐讨论”或专题讲座,进行专题讲授和讨论。在临床实习中,每个学生有专门教师负责。教师既组织多人参加的病历讨论,又有一对一的具体指导。
3.早期接触病人,提高学生与患者交流的能力许多院校在大学的第一年即让学生接触病人。与其说是采集病史,不如说是与病人交谈,在实践中培养学生热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。这既是医学知识的学习,也是医德品质和医生素质的培养过程。各学年学生与病人交流的内容不同,由浅入深,从简单交流,到详细了解病史,制定正确诊治方案。待毕业时,每位学生均能自如得体地与病人交流,顺利完成采集病史、查体,指导病人进一步检查和治疗,提供咨询和健康教育等全部内容,为进入住院医师阶段打下良好的基础,这是美国医学院培养医学生具有良好素质的主要教学内容和教学环节。
4.采用模拟病人,培养学生处理急危重症的能力模拟病人即(由佛罗里达大学医学院首先发明)模拟病人计算机系统。学生可以通过计算机了解此“病人”的生理状态,并制造各种病理状态,然后施加抢救或治疗措施,观察“病人”的各种反应,从而进一步理解病人的生理病理机制,这是临床教学特别是麻醉、休克、心脏病、呼吸衰竭等严重疾患教学的良好方法。学生可在模拟“病人”身上反复操作,由此训练学生临床动手能力和临床思维,增强记忆,教师有充分的时间进行分析讲解和实践指导。目前,模拟病人系统已在全世界许多学校使用,效果良好。
5.应用网络教学手段,完善各个教学环节美国各医学院非常重视网络的应用,几乎所有的课程均有网络教学内容。各大学都有自己的内部网络,网上内容丰富,有文字,也有大量的组织解剖图片、病理样本及切片等,有的还配有三维动画。当授课教师讲课时,可以根据自己的课程需要,随时切换投影内容,基本上做到图文并茂、生动活泼,基础与临床相结合,讲解的内容丰富、实用、全面。学生可以随时上网了解所学内容,扩展知识范围,查询最新医学信息。此外,硬件系统建设也非常完善,网上检索、网上答疑、网上交流已成为学生学习中不可缺少的一部分。
6.建立科学评估体系,不断提高教学质量为了较好地评价毕业生的质量,美国医学院探讨了许多评价方法。一是教师对学生评价。教师通过考试、与学生交流、观察学生的操作能力对学生进行评价,此法是比较传统的评价方法;二是学生彼此之间打分,相互评价。这是某些医学院比较推崇的方式,他们认为学生彼此评价更能准确、客观地代表学生的能力水平,并起到学生之间相互促进、相互学习的作用;三是一次性通过全美医师资格考试,也是各学校之间评比的主要方式;四是随机抽取毕业生调查,通过用人部门对毕业生水平和能力的反馈,评价学校的教学水平和质量。通过以上手段,学校分析寻找教学活动中的不足,进一步加强教学改革,提高人才培养质量。
二、我国医学护理教学取得的成果和存在的问题
长期以来,我国的高等医学教学已取得了丰富的经验,建立了系统的理论,也培养了一大批医学人才。但是,随着我国改革的不断深入,对外开放的不断加快,市场经济的逐渐普及,作为医学毕业生就业主渠道的各级医疗机构,其体制已发生了深刻的变化,这也对传统的医学教学带来前所未有的挑战。目前,我国的高等医学教学尤其是高等护理教学还存在的一系列需要解决的现实问题。首先是教学目标和实际需要相互脱节,受传统计划经济的影响,即使是专科层次,其医学教育的目标同样求大求全,往往只重视学生的普通专业医疗技术的培养,忽视了市场更需要的高等护理人才和社区医疗护理工作者的培养;其次是基础教学和临床教学缺乏协调,往往是重基础轻临床,结果是学生能应付各种理论考试,但缺乏实际动手能力;另外,教学方法单一,教学手段落后也是国内医学教学中普遍存在的现象。以上各种问题如不在短时间内引起重视,将难以适应现代社会飞速发展对医学护理教学的需求,难以应对市场经济对高级医学护理人才的需求。#p#分页标题#e#
三、高等医学专科教学课程改革的几点设想
我校医学系从1985年就开始进行专科层次医学护理人才的培养,2000年起又开始招收本科层次医学护理专业的学生。为更好地适应现代社会发展的要求和市场经济对高级医学护理人才的需求,结合我校的教学实践,笔者提出有关高等护理教学课程改革的几个初步设想,希望以此起到抛砖引玉的作用。
1.适应市场经济需要,准确定位教学目标首先应该认识到,高等护理教育培养的目标是基层应用型加复合型的医学护理人才,因此教学目标的定位尤为重要。1999年,教育部在发展护理教育的有关文件中提出了“逐渐萎缩和规范中等专业护理教育,扩大和发展高等护理教育,逐步优化和提高护理队伍基础理论知识和学历结构”的指导意见,因此,我们必须在教学上采取各种措施来实现这一目标。教学内容应将重点放在适应未来高级护理人才和社区医学护理工作的全科护理医学综合教育上,教学实习应增加城市社区和农村社区实习,并增加环境与健康,预防与保健等社区医疗护理的训练;临床技能应更多注重适应不同层次的护理技能的培养;同时还要加强医学伦理学和人文关怀的教育,培养未来高级护理人才的职业道德和敬业精神等。
2.调整基础、临床课程,适应当代护理教学现代社会对医疗和护理的要求,已从单一的治疗型向预防—治疗—康复的复合型转变,以上这些转变也对高等护理教育的人才培养和知识结构提出了更新和更高的要求。应改革目前课程中临床课程所占比例相对较低的现状,打破以往公共基础课、医学基础课及临床专业课的“老三段”课程结构。尽量使学生早期接触临床并逐年增加临床实践时间,第一阶段以参观为主,并结合医院护理工作实践,了解与医疗护理活动有关的各方面内容,增强感性认识,激发学生的好奇心和兴趣。通过医院的劳动实践,稳定专业思想,培养学生对待病人的良好态度;第二阶段为理论结合实践的现场教学(见习期),以提高理论知识为主;第三阶段为实践能力培养的临床及社区实习,以实践能力及技术培训为主。
3.改革课堂教学模式,注重培养自学能力在充分发挥教师主导作用的前提下,强化学生的主体作用,多采用问题启发式、讨论式及研究式等生动活泼的教学方法,使学生主动学习。为培养学生自学能力,培养其探索精神和研究分析问题的能力,并使学生初步了解医学研究工作的程序,可鼓励学生以小组为单位,围绕有关问题,自由选题,查阅资料,设计实验方案,在教师指导下分析讨论方案的科学性和可行性,由实验室提供条件,学生独立完成实验,然后在教师指导下,按科研论文的形式写出实验报告。
4.利用现代教学手段,提高学生学习效率长期以来,医学教学和实习有很多内容完全依赖于图片教学和解剖教学。图片教学不够生动,难以具体化,而解剖教学成本大又不可重复执行。近年来,随着计算机的高速发展,尤其是多媒体技术的普及和应用,为医学教学开辟了一个崭新的前景,是当代医学教育改革的一个重要成果。在教学手段上积极使用电化教学、CAI软件等多媒体手段,能明显加大课堂信息量和直观性,使教学活动形式丰富多样。医学CAI能针对医学教学和学习中的主要难点等环节而制作,通过真实的影像、动画的形式,使学生实现精细观察,充分调动学习积极性,提高学生学习效率。此外,为适应学生今后工作的需要,还应加强学生的外语、计算机、英文会话与写作,文献检索以及心理学等基本理论和技能培养。随着医学科学高速发展,知识更新周期缩短,社会对高级护理人才需求的不断提高,以上技能的培养将使学生毕业后在实际工作中的知识更新及终身学习等方面受益匪浅。
作者：李亚敏 陈俊国 单位：第三军医大学
一、国外研究生教育的学制
(一)6年一贯制的德式学制。其招生对象为高中毕业或专业学校的毕业生,学制6年,实现以大学为基础,学科为中心,理论教学、实验室训练和临床实践的渐进式教学模式。学生通过国家考试和论文答辩,授予医学博士学位。大多数欧洲国家实行这一学制[1],如芬兰、荷兰、葡萄牙、西班牙等。
(二)6年一贯制的俄式学制。其招生对象为高中毕业生,前3年为医学前期教育,后3年进行专业教育,毕业授医学博士学位。独联体国家如亚美尼亚、哈萨克斯妇、乌克兰等实行这种学制[1-2]。
(三)4+4年制的美式学制。其招生对象为具有学士学位的文理科大学本科毕业生,前4年为医学前期教育,后4年为医学院教育,实行集中指导下的核心课程为主干的自由选课制度。学生完成课程,修完规定学分,通过论文答辩,授医学博士学位。美国、加拿大、韩国和菲律宾等国实行这一学制[1-2]。
(四)5+3年制的英式学制。其招生对象为高中毕业生,前4年为理论教育,最后1年为临床实习,毕业授医学学士学位,英联邦国家实行这一学制,如英国、新加坡、斯里兰卡、巴基斯坦等。获得学士学位以后经过考试和推荐就读医学硕士学位,时间是1-3年。在实行多学制的世界各国中,学制为6年制的国家或地区最多,为90个国家,占56.6%;居于第二位的是7年制,为53个国家,占33.3%;排在第三位的是8年制,为15个国家,各占9.4%;排在最后的是9年制,为1个国家,占0.7%。
二、国外研究生教育的模式[2](附表)
三、国外的研究生教育的现状
(一)美国。美国研究生教育通常采用宽进严出的政策,一般来说,申请攻读研究生学位的人员只要具备了大学毕业资格,具有一定的学术水平和工作能力,经推荐人推荐,即可入学攻读学位。但在美国博士研究生毕业,却需要有一定的科研成绩。因此,博士研究生经常需要攻读4至6年才能毕业[3]。此外,美国约有一半以上大学要求研究生入学时有GRE成绩。美国研究生招生一般不限名额,由导师的科研能力、科研经费、实验条件以及市场需求决定每位导师当年招收学生数量。在培养模式上,美国博士生培养通常实行导师制和博士生指导委员会制相结合的指导方式。硕士研究生主要采用专业式培养模式、导师制培养模式以及兼顾协作式培养模式。在课程设置上,美国的高校更加强调文理渗透和选修课的重要性,必修课与选修课的学分比为2∶3。
(二)日本。日本的医学院校本科生学制为六年,大学毕业后可以直接报考医学博士。博士课程学制为四年(日本医学院校很少设有医学硕士,一般是硕博连读四年)。中国的研究生指的是硕士学位,而日本的研究生和研修生是没有学位的,只是进入大学的一个学前班。日本大学的招生录取,导师有一定的决定录取权。对于博士生的评价,主要以毕业前发表SCI文章的数量和影响因子值的高低来衡量。日本医科大学的博士生毕业前最少应发表2篇以上的SCI论文[4]。研究生在读书期间每周召开一次科研汇报会,主要汇报自己的研究内容、国外杂志上发表的文章内容、最新的科研动态及讨论本周的疑难病症等。目前日本学位分为硕士学位和博士学位,其中博士学位又分为课程博士、论文博士、学术博士三种类型。
(三)俄罗斯。目前俄罗斯的研究生教育主要分为三个层次。本科6年毕业授予硕士学位,具有行医资格。本科4年毕业后,只能当医疗助手,经过临床住院医师培训以后,可以申请医学科学副博士学位,时间为3-4年,经过课程学习,撰写论文,通过论文答辩,授予“医学科学副博士”学位[4]。具有医学科学副博士学位的人员方可申请“医学科学博士学位”,并具有资格在高等医学院校讲授课程或成为医学副教授。获得副博士学位之后,如果在工作中有创新性的医学研究成果或发表了极具创新性的论文,经过课题研究通过论文答辩,可获得医学科学博士学位。此学位获得者才有资格申报教授职称。俄罗斯的医学科学博士学位不属于医学高等教育的范畴,取得这一学位者必须在工作中卓有成绩,并通过医学科学博士学位论文答辩,由国家最高学位委员会决定授予,学校无授予权。
(四)德国。在德国研究生教育学位制度只设有博士学位,德国现行的高等医学教育学位制分为三级:文凭学位,正规大学的毕业生即可获得;博士学位,为研究生教育阶段的惟一学位:讲授资格学位,这种学位是获取在高等学校任教资格的依据之一。在德国高等院校里,没有专门的研究生院机构,博士研究生都在指导教授所领导的研究所里进行培养。博士生的录取也没有专门的入学考试。博士研究生在培养期间虽然没有必修课,也没有学分要求,但却要求在做博士论文前先要担任二年教学或科研助手,并采取一定的淘汰制度。
四、对我国医学研究生教育的思考
(一)加强中外合作办学模式。中外合作办学的开展,有利于引进国外先进的教学理念、教学模式、教学内容和教学方法等,提高大学的办学水平。并注重与世界高水平大学合作办学,形成硕、博士研究生的国内外大学联合培养的办学模式[2,4]。
(二)加强教学体制改革。研究生教育改革的重点应该放在对课程设置、教学方法、教学模式、考试及学科建设等方面。研究生教育的目标体系应在主导目标的基础上,进行多元化扩展,培养研究型人才和使用性人才相接合。
(三)跨专业、双导师的教育方式。由于研究生教育的特殊性,研究领域的多维性和复杂性,有好多研究领域需要跨专业的复合型研究模式,即从事不同专业的导师联合培养研究生。比如,导师的研究方向为数字化人体解剖,这就要求解剖学导师和计算机专业的导师联合培养研究生。
(四)积极开设学科前沿课程,跨学科选调授课老师。研究生要求掌握最新的学科前沿知识,如:基因组学、蛋白组学。在对这些课程选择授课老师时,要根据课程的内容及研究生导师的研究方向有针对性的选择授课老师。
作者：黄子杰 吴胤歆 单位：福建医科大学公共卫生学院
教育模式是教育理论在教育实践中的表现形式。它规定人才培养的目标和规格,明确人才培养的方式和途径,包括课程体系、课程内容、教学方法、教材建设和考核评价等[1]。因历史或体制等原因,世界各国的高等医学教育模式不尽相同。本文拟从毕业后第一学位(或证书)授予情况角度对国外的医学教育模式进行分类,分析其可资借鉴之处,并结合目前我国高等医学教育制度中存在的问题,提出改革建议。
1国外医学教育模式分类与借鉴
高等医学教育是人类历史上最早出现的大学专业之一。在其漫长的发展过程中,各国或同一国家的不同时期,教育层次和形式有所变化,或强调学历,或注重资格,或突出学位,各不相同。以目前情况看,按毕业后的第一学位或证书的授予情况,大体可以分为三种类型。
1.1博士学位授予型
以世界卫生组织《世界医学院指南》(2000年及截至于2003年6月30日的补充资料)为依据统计,全球有近半数(49.36%)的国家和地区为医学毕业生授予医学博士学位(有的国家授予内科学博士或外科学博士学位)[2]。其中美国和加拿大是此类型的代表。美国和加拿大的高等医学教育是在4年本科教育获得学士学位后进行的。医学院校的招生对象为已取得学士学位的本科毕业生,通过入学考试进入医学院再攻读4年医学课程,毕业授予医学博士(MD)学位。它们的医学教育制度中有三个可值借鉴之处:设置入学考试。世界各国高校的入学制度一般有两种,一种是“考试制度”,一种是“证书制度”。考试作为一种标准,被用于决定学生是否能升入高校,而证书制度是学生凭中学毕业证书或其他证书就有进入大学的资格[3]。美国的本科毕业生在申请进入医学院前必须通过美国医学院入学考试(MedicalCollegeAdmissionTest,MCAT),加拿大的学生入医学院前也要通过文、理和面试三方面的考试[4]。医学院特设的入学考试,保证了医学生的水平和质量,也保证了医学教育的精英特性。在学期间参加国家统一考试。美国医师考试委员会组织的美国医学执照考试(UnitedStatesMedicalLicensingExamina-tion,USMLE)共分为三个阶段,学生在第二学年结束时必须通过第一阶段的考试(USMLEStepⅠ),在第四学年结束时必须通过第二阶段的考试(USMLEStepⅡ),否则他们将不能进入临床实习(Clerkship),不能毕业,也不能成为住院医师。实际上,参加并通过国家统一考试,使学生获得实习期间和日后行医所必须具备的合法资格,也是避免引发医疗争议和医疗纠纷的重要手段。加拿大的医学生在毕业时也要通过一次标准化考试,以标志其知识和技术达到了一定水平,否则不能从事医疗工作。毕业后区分全科和专科医师的岗位。美国和加拿大的医学生毕业后,需申请参加住院医师规范化培训。完成培训后,其身份还只是全科医师,若想成为专科医师则需再经过几年时间的专科培训以获得资格。这样一来,由全科医师负责社区居民的普通疾病诊治和专科疾病转诊,不仅提高了医疗保健系统的运作效率,而且有利于控制医疗费用。
1.2学士学位授予型
据统计,授予医学学士类学位的国家占总数的21.79%,其中以授予内科学学士学位或外科学学士学位的占绝大多数[2]。此类国家主要以英国、瑞典、新加坡等为代表。高中或大学预科毕业生进入医学院校学习5-6年,完成规定的课程和临床实习后,即可获得医学学士学位。作为5或6年的本科医学教育,其课程体系和教学安排大体上与我国现行5年制的医学本科教育相似。但最大的不同在于:尽管医学也属于普通本科教育形式,但由于有一整套的高等教育质量保证机制,以及对医学院校每年的招生严格控制,因此在其国家的高等教育进入普及化阶段后,医学教育仍然能够保持较好的精英教育水准;医学生毕业后,区分全科医师和专科医师的就业岗位。严格限制招生名额与建立高等教育质量保证机制。比如,英国高校的招生对象为获得高中会考毕业证书的人,但其医学系、牙医系、药学系等专业由于名额有限,一般都采取筛选淘汰制招收大学新生[3]。瑞典高等医学院校的招生对象只为自然科学班级毕业且成绩达到4.8分以上的高中毕业生[5]。新加坡医学院每年招生不足300人,本科教育采取“严进严出”的方式,入学后还要通过每年的年考,由于最后一年的学位考试要求很高,评分极为严格,因此通过率较低,而未通过全数考试就不能被授予学士学位[6]。从另一项措施来说,英国、瑞典、美国等国家都已建立起一套高等教育质量保证机制,英国的高等教育质量保证机制强调标准的严格性、统一性,把精英教育的质量标准扩展到大众化高等教育中[7]。毕业后区分全科和专科医师的岗位。据调查统计,英国的医学毕业生中,除10%改行或不能毕业外,大约有30%的人倾向于选择继续深造成为专科医师,30%选择成为全科医师(Gen-eralPractitioner,GP),其余30%不详[8]。全科医师的培训是从注册前住院医师(JHO)训练开始,由皇家全科医学学院来管理,为期3年。而专科医师的培养是由诸如皇家内科学院、皇家外科学院等各专科性皇家学院承担,从高中毕业进入医学院学习直到完成专科医师训练期共计需要12-14年时间,周期非常长[8]。瑞典医学院5年半的学习只是成为注册医师之前的训练过程,要想成为注册医师,要通过考试获得医师执照,还要做18个月的助理医师。之后,如果要选择从事专科工作,要继续接受4-6年的专科训练,方能成为专科医师[5]。在新加坡,其第一医学学位为内科学或外科学学士学位,学士学位是行医的必需资格。学生获得学士学位后可以继续攻读硕士或博士学位,而硕士学位是成为专科医师的必需资格之一。也就是说它将学位培养与专科医师培养适当地衔接,区分了全科和专科医师的培养途径[6]。实际上,上述几个国家都建立了相当完善的国家公费医疗保障制度,如英国的全民医疗服务系统(NationalHealthServicesystem)、瑞典的全民医疗保险政策和新加坡的全民医疗保障体系。为提高医疗保障制度的成效并有效降低国家财政在卫生保健领域的浪费,通过设置全科医师作为初级保健服务系统的“守门员”,使绝大多数居民对初级卫生保健服务的可入性大大提高,实践证明这是一个明智之举[9]。
1.3医师证书授予型
高等医学教育只注重资格、资历或实际能力的训练,而不将学位问题放在第一位,医学生毕业后,获得医师执业证书,或毕业后通过国家医学考试成为注册医师。这种类型的高等医学教育形式在全球约占18.59%[2],以德国和法国为代表。德国大学的医学专业实行定额报名,高中毕业生要参加医学生入学考试(TMS)。医学院学制为6年,期间分为4个教学阶段,并参加4次全国统考。毕业后能否成为临床医师,不在乎是否获得学位,而必须通过两个阶段的国家医师考试,拿到结业证书;之后必须进行2年临床培训,获实习证明书者可申请开业许可证,成为正式合格医生[10]。对部分学生完成毕业论文而且答辩合格者,授予医学博士学位[11]。法国的高等医学教育分学校理论学习6年和临床住院医生实践2-5年,没有本科生教育和研究生教育的层次之分。6年理论学习结束后参加国家统一考试,根据成绩按比例分流为两个培养方向,未通过者转入2年的全科住院医生临床训练,通过者(1995年通过率为50%)继续攻读专科医学文凭,需要4-5年。“专科医学文凭”为法国临床医学的最高学历[10,12]。可见,德国、法国的医学生主要以获得证书或文凭的形式毕业,虽然也设医学博士学位,但这并非是从事医师职业所必需的。德国、法国的医学教育制度也有值得借鉴的地方:特别设置的入学考试。德国的医学生入学考试,采用定额形式,其竞争十分激烈,这样能保证生源的质量,也确立了高等医学教育继续保持精英性的品质地位。多次参加国家统一考试。在德国,医学生在校6年的理论学习期间,每个学习阶段都要通过国家统考,毕业后还要通过国家医师考试,才能获得资格进入临床训练[10]。法国医学院的学生在6年的理论学习结束后也要参加国家统一考试[13]。在校期间参加国家设立的医学考试,从而获得一定的行医资格,在许多国家已经成为医学教育的必需过程,这可以让实习医师合法地接触病人而不引起患者及其家属的投诉。区分全科医师和专科医师的就业岗位性质。法国医学生毕业后,参加国家统一考试,并根据考试成绩,按比例分流成培养全科住院医师和专科医师的两个渠道[13],有趣的是,博士学位不是成为专科医师的必需资格,恰恰相反,特别注重技能训练的专科医学文凭,才是医学教育的最高身份证明。另外,其按比例的全科医师和专科医师分流方式,是国家确保有足够卫生人力资源在基层服务的重要手段。#p#分页标题#e#
2我国高等医学教育制度分析
2.1基本情况
相对而言,我国的高等医学教育制度其过程比较复杂,但结果十分简单。学位类型。目前我国的医学学位为三级:学士、硕士和博士。硕士和博士学位又分为注重科学研究能力培养的科研学术型和以临床技能训练为主的专业技能型两种。学习年限。主要有3年制医学专科教育(毕业时不授予学位)、5年制(部分学校是6年制)医学本科教育(毕业时授予医学学士学位)、7年制本硕连读医学教育(前5年为医学本科教育,完成者可获得医学学士学位;后两年为硕士研究生教育,毕业授予医学硕士学位)和8年制本博连读医学教育(毕业授予医学博士学位)。纯粹的研究生教育(硕士或博士)学习年限为2-4年。获得学位的途径。在我国,高中毕业生根据高考成绩和填报的志愿可能就读三年制高职专科,也可能就读五年制本科、七年制本硕连读或八年制本博连读。大专文凭的学生可通过专升本考试进入本科学习2-3年后获得学士学位。学士学位获得者和硕士学位获得者也可以继续深造,通过考取上一级学位的医学研究生,攻读硕士或博士学位。实际上,学位的攻读也可以是不连续的,例如,专科毕业生可以采用同等学力的形式攻读硕士学位,本科毕业生也可以采用同等学力的形式攻读博士学位。另外,在我国,并不严格限制非医学专业人员报考医学研究生,有些在职人员也可通过申请在职学习获得相应的医学学位。临床实习资格问题。现行的医学教育制度中,临床医学的专科生和本科生最后一学年进入临床实习,七年制本硕连读或八年制本博连读的学生最后三个学年均在临床实习,此外,大部分临床专业的研究生也至少有1年时间在临床工作。这些学生在进入医院之前均缺乏必要的合法身份,因为他们一般在毕业第一年后方有资格参加医师资格考试。在读期间没有设立国家统一考试,使临床实习生从事诊疗活动的合法性受到质疑。毕业后的身份。在我国,不论医学学位的有无,无论学习年限长短,也无论学习方式如何,任何一个医学毕业生,都是当然的专科医师。这就是我国医学教育制度唯一最简单的地方。
2.2存在的问题
入学门槛太低造成医师培养质量的鱼龙混杂。目前随着我国高等教育进入大众化阶段,许多医学院校将临床医学等精英性质的专业,也进行无限制的规模扩大。如此一来,所有的高中毕业生只要参加高考,达到相应层次的录取分数线,都有可能成为医学生。此外,入学门槛低还体现在专升本考试中,专业戒的跳转并无限制;医学研究生的报考也不受其原先专业的限制,甚至也可以通过同等学力的方式跨越学位。培养层次过杂形成医学教育的唯学位错误倾向。我国目前医学专业的学习年限长短差异过大。毫无疑问,短学制由于时间有限,理科基础、人文社会科学等素质类课程偏少,即使是医学基础课程也是“短平快”,因此其发展后劲有限,即使通过专升本或考研,也无法根本性地改变起点学历的水平。另一方面,从专科到专升本再到本科、研究生,为了追求学历和学位,许多医学生不断地应付入学考试、不停地重复学习相同的医学课程,也造成学生时间和精力、学校教育资源的极大浪费。临床实习合法性缺乏引发医疗纠纷事件增加。我国医学生在校期间,未安排任何涉及医疗合法性的国家统一考试,亦即在临床实习前并未获得作为实习医师的基本资格。实习生因为缺乏合法身份,连了解患者的病情都属于侵犯患者隐私权,更不用提实际的医疗操作了。毕业后从业岗位相同导致社会不公现象加剧。应该说全科医师和专科医师的培养要求有较大差别,掌握知识的偏重不同,而我国医师培养的出口单一,没有明确的岗位分流。这将带来多个方面的不公平性问题:①无论学习年限、受教育层次的差别,都是当然的专科医师,教育投入与产出不成比例;②所有专科医师都只愿意留在高等级医院,基层医疗机构得不到也留不住专科医师,实际上也不需要专科医师,导致医疗机构人力资源配置的不平衡;③决策者主观上希望大专层次的医学毕业生去缓解农村地区缺医少药的状况,但卫生保健服务属于公共产品,农村居民没有理由只能享受低水平的医疗服务。
3对我国医学教育制度改革的建议
国家目前也在积极探索改革我国医学教育制度,根据我国现状并借鉴世界其它国家的优点,对我国医学教育制度的改革提出几点建议。简化我国多层次的医学学制,仅保留五年制本科和八年制医学博士两种培养形式,其余的办学层次全部取消。一方面,严格控制医学专业的本科招生规模,提高录取分数线,以保证其精英教育的品质;另一方面,限制非医学专业人员报考临床医学研究生。医师是一个特殊行业,需要扎实的理论基础和规范的临床培训,才能保证医疗服务质量。为解决目前临床实习中存在的实习生权力问题的纠纷,我们可借鉴其它国家做法,让医学生在完成理论教学后参加国家医师资格的阶段性考试,通过者方可进入临床实习。在保留五年制与八年制的前提下,区分两种学制不同的培养方向。五年制医学学士学位获得者只能担任全科医师,主要从事初级卫生保健工作,八年制医学博士学位获得者才能担任专科医师的资格。另外,允许医学学士学位获得者通过报考医学博士获得担任专科医师的资格,但国家可通过控制专科医师执照考试的合格率,保证有足够数量的全科医师在基层医疗机构工作。
作者：王利芬 刘保延 何丽云 彭锦 单位：中国中医科学院中医临床基础医学研究所
案例研究法又叫个案法，个案研究法是对现实中某一复杂的和具体的现象进行深入和全面的实地考察，是一种经验性的研究方法［1］。案例研究法是社会科学研究的多种方法之一，广泛用于社会科学领域。医学研究中也常用到案例研究方法，为了了解医学案例研究应用中存在的问题，提高医学案例研究质量，我们对近5年来国外发表的相关文献进行了综述。
1国外医学中案例研究应用文献分析
国外案例研究主要用在各种疾病的治疗、病例观察、医疗器械临床应用、罕见病例报告和诊断研究中。
1.1治疗性案例研究
为确定经皮注入膝盖自体骨髓基质干细胞是否能再生软骨和半月板组织，ChristopherJ.Centeno等进行了经皮注入膝盖自体骨髓基质干细胞治疗退行性骨关节病的前瞻性单案例研究。研究通过了机构审查委员会批准。研究方案中给出了纳入和排除标准，纳入标准其中之一要求患者经整形外科医生评价，并认为他们需要进行关节成形术。根据这些标准招募到一个46岁的退行性骨关节病患者，并签署了知情同意书，MRI显示，退行性骨关节病。研究详细记录病史及治疗过程。患者在治疗前、治疗后1个月和3个月填写视觉模拟疼痛评分问卷调查表和功能评定指数问卷调查表。经皮注入自体骨髓基质干细胞治疗后，MRI结果显示病人软骨和半月板增加，疼痛减轻、活动增加。通过治疗前后主观视觉模拟疼痛评分、物理治疗评估以及核磁共振检测的临床和影像学变化进行疗效评价［2］。
A.Glasmacher等进行了前瞻性多案例研究，目的是收集更多卡泊芬净治疗重症免疫力低下真菌感染的有效性、持久性以及安全性数据。德国治疗中心从2001年7月到2003年2月连续纳入用卡泊芬净治疗的患者，研究不设纳入和排除标准，诊断标准使用ORTC/MSG标准(1999版)。使用结构化调查问卷采集数据，调查问卷中给出疗效标准。研究记录了患者用卡泊芬净前的用药情况、卡泊芬净的用法及使用情况，以及是否联合用药及联合用药情况，并详细记录不良事件。通过检查丢失或矛盾数据的所有文件和访问调查医师来确保数据质量。治疗医师和协助者先后进行2次疗效评价。通过调查治疗医师和生化指标2个方面进行不良反应评价。数据处理采用统计分析，计算连续变量的中位数和四分位数等。研究共采集到118个数据完整的病例，来自德国9个保健中心。排除12个病例后，共有106个病例进行了疗效分析，其中68个表现为全部或部分消退。研究还进行了灵敏度分析，结果显示卡泊芬净有很好的疗效和低毒性［3］。
CraigW.Senders等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价下颌骨牵引术是否能缓解小颚畸形引起的舌阻塞气道。研究通过了UC机构审查委员会通过。纳入标准是小颚畸形伴严重舌阻塞气道。研究收集了从2001年至今使用下颚骨牵引术治疗小颌畸形引起的舌阻塞气道的13个病例。术前患者或法定监护人签署了知情同意书。患者进行了双侧下颚骨牵引术。患者术前由多学科专家包括新生儿学、小儿耳鼻喉科、口腔外科、牙科、儿科进行了评估，随访由颅面畸形小组进行。术后2个患者出现了感染，1例病例手术失败，又重新进行了手术。结果手术成功12例，10例避免了气管切开［4］。
KenjiSuda等进行了前瞻性案例研究，目的是确定华法林和阿司匹林联合治疗川崎病引起的巨大冠状动脉瘤患者的预后。研究通过了研究委员会通过，有6个机构参与，共有83个使用华法林和阿司匹林联合疗法在3个月以上的患者。研究采用问卷调查方法，数据处理采用统计分析方法:用Kaplan-Meier方法做无心脏发病曲线，计算心脏发病率和出血发生率、患者PT-INR的均值、标准差和范围。治疗1年后，92.5%患者没有心脏病;10年后，91%患者没有心脏病［5］。ThomasSchrom等进行了用胶带治疗麻痹性眼睑外翻前瞻性多案例研究，10个麻痹性眼睑外翻患者接受了胶带治疗。治疗前对患者情况进行了检查和评估，其中患者评估采用视觉模拟量表。治疗方法是用胶带黏在下眼睑和附近颧骨处。治疗后，9个患者报告流泪现象明显改善。患者对有效性和安全性的评估采用赋值法。1例患者使用期间皮肤发红，停用后消失［6］。
Mathieu-PanchoadeSèze进行了前瞻性多案例研究，目的是评价用新矫形器配合理疗治疗躯干前曲症的有效性和耐受性。研究通过了伦理委员会审查。签署知情同意书后，排除不能站立或行走、不同意戴矫形器及站立时背部疼痛的患者，研究连续纳入15个使用矫形器的患者，分别在入院前、出院后30d和90d时进行评价。记录性别、年龄、病史、躯干前曲发病时间及既往治疗。疼痛程度用视觉模拟法记录，生活质量用VAS量表评价。矫正的主要标准是腰椎前凸角，通过侧面X光片测量。数据分析采用方差分析、多重比较分析等统计方法。无不良事件发生。影像学结果由不参与研究的放射科医生进行评价。结果腰椎前突增加，疼痛减轻70%［7］。BernhardCroissant等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价抗癫痫新药奥卡西平解苯二氮毒的有效性和耐受性。研究对10个连续住院用奥卡西平治疗苯二氮成瘾的患者进行观察。患者均签署知情同意书。诊断根据ICD-10andDSM-IV，并满足排除标准。采集与奥卡西平有效性和安全性有关的数据，记录奥卡西平可能的临床副作用。数据处理采用方差分析。患者住院时间11d到21d不等，出院后继续服用维持量6个月，结果奥卡西平能迅速解苯二氮毒［8］。
Ching-TienPeng等进行了前瞻性多案例研究，目的是比较铁螯合剂(F1)或去铁敏(DFO)及其二者联合治疗重型β-地中海贫血的有效性和安全性。研究数据来源于台湾5个医疗中心1999年1月到2004年10月136个患者。根据排除标准，排除无并发症者，最后参与分析患者共114个。诊断用电泳分离或DNA分析。治疗中，57个患者用F1，26个患者用DFO，31个患者用二者联合剂。数据处理采用方差分析和t检验。医生提供不良事件和疗效评价。结果用F1和联合疗法治疗的病人血清中SF较低，而只用DFO治疗的病人血清中SF较高。4个患者出现轻度不良反应。结论:F1或F1与DFO联合减低血清铁蛋白(SF)有效，且副作用发生率低［9］。
SangeunKim进行了前瞻性多案例研究，目的是评价采用针点光动力疗法治疗毛孔粗大的疗效。研究纳入5个面部毛孔粗大的患者。排除标准:孕妇、有瘢痕史者和近2个月内服用异维A酸者。5个患者都签署了知情同意书。治疗使用光纤维的针点光动力疗法和吲哚花青绿。数据采集用数码摄影，在开始治疗时对治疗部位拍摄照片。在每次治疗时和手术后3个月后进行评价，由2个审查者独立为标准摄影用0-5分表进行评分;参与研究的患者在治疗结束时也采用0-5分表对结果进行评分;研究结束时进行患者满意度调查。患者治疗后均有轻微皮肤发红，无色素沉着。结果5个患者认为毛孔粗大得到了很好改善［10］。#p#分页标题#e#
XavierDufour等进行了前瞻性多案例研究，用以评价标准手术治疗鼻息肉的效果。从1994年1月到1997年10月，研究连续纳入65个蝶筛切除术后的患者。研究就患者鼻部症状和哮喘情况进行术前评估，并在术后随访至少5年。每个患者都签署了知情同意书。由同一个医生检查纳入患者，系统记录每个患者哮喘、过敏和阿司匹林不耐受的情况。从耳鼻喉科医生确诊算起，估计鼻息肉病程。记录纳入前1年内的鼻息肉手术和治疗。临床症状在纳入和每次随访时用视觉模拟评分法评价。患者在入组时和研究结束时填写生活质量问卷，60个患者完成了研究。数据处理采用t检验或卡方检验。研究结束时，由1个新的临床医师收集和鼻炎相关的症状、气喘、生活治疗和患者对手术的意见等信息并进行评价。结果37人鼻塞和42人嗅觉障碍分别得到了改善，2组间差别无统计学意义;31人中24人止喘药用量减少［11］。
RichardD.Drake等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价口服地塞米松在减轻用盐酸多柔比星脂质体治疗妇科恶性肿瘤复发引起的手足红肿疼痛的疗效。研究经过了机构审查委员会审查。从1998年1月到2000年10月，研究纳入使用盐酸多柔比星脂质体治疗的妇科恶性肿瘤复发的患者23例。化疗期间的每周、每次开始化疗前和类固醇药物完成后分别评价一次手足红肿疼痛和其他副作用，评价使用南化通用毒性标准。数据处理采用统计分析方法。结果按要求量服用地塞米松的6个人已经痊愈或接近痊愈［12］。综上所述，11个治疗性案例研究均为前瞻性案例研究。其中3个研究是多中心研究，4个研究为单中心研究，其余不清楚。1个为单案例研究，其余为多案例研究。5个研究通过了伦理审查，6个研究签署了知情同意书。2个研究提到诊断标准，2个研究诊断方式为会诊，2个研究提到纳入标准，5个提到排除标准，1个研究明确提出未设纳入排除标准，是开放性研究。1个研究有对照，其余研究无对照。数据采集方法:3个研究采用调查问卷，3个研究采用视觉模拟法，1个研究采用数码摄像，其余采用直接观察法。仅2个研究提到了疗效标准。疗效评价:1个研究由不参与研究的专家进行评价，1个研究由2个审查者独立进行，2个研究由患者参与评价，其余为研究者评价。7个研究数据处理采用统计分析法，4个研究采用分析归纳法，4个研究进行了随访，10个研究记录了不良事件。
1.2病例观察研究
Je′ro^medeSeze等进行了回顾性多案例研究，目的是评价急性脱髓鞘性脑脊髓炎发展为多发性硬化的可能性。研究制订了排除标准，共收集了来自13个多发性硬化中心的60例伴有急性脱髓鞘病的患者。研究记录了患者的年龄、性别、发病日期、既往传染病或者疫苗接种、临床表现、复发、复发次数、急性期治疗及后续治疗。末次访视用残疾状态量表进行评分。患者进行了MRI检查和生化检查，其中包括脑脊液，4个患者进行了脑组织活检。分3组进行数据分析，对定性变量采用卡方检验或Fisher检验。对脑脊液、MRI分别进行了分析。结果认为，急性脱髓鞘性病的病人比多发性硬化病人更易于具有多发性硬化的非典型特征［13］。RobertH.SquiresJr等进行了前瞻性多案例研究，目的是确定儿童急性肝衰的短期结局、相关病因、临床症状、人口学特征及决定预后的因素。研究组共有24个研究地点，每个研究地点纳入患儿之前要由NIH提供一份保密证书，并由机构审查委员会通过。研究给出了引起急性肝衰的各种肝病的诊断标准，纳入患儿要满足纳入标准。从1999年10月开始共纳入348个患儿，患儿父母或法定监护人签署知情同意书。每天记录患儿的人口学资料、临床及实验室资料，持续记录7d。入组3周后，评价结局指标。数据分析采用卡方检验和logistic回归。结果发现，儿童肝衰病因为对乙酰氨基酚中毒、代谢病、自身免疫性肝病、感染、非醋氨酚药物有关的肝毒性等。儿童肝衰病人不同于成人，儿童不存在肝性脑病［14］。这2个病例观察研究均为多中心、多案例研究。第1个为回顾性研究，第2个为前瞻性研究。第1个研究没有提到伦理审查和知情同意，第2个研究通过了伦理审查，有知情同意。第1个研究没有诊断标准和纳入标准，有排除标准。第2个研究有诊断标准和纳入标准，有排除方法，未提到排除标准。两个研究均无对照。第1个研究数据采集用文献法，第2个研究用直接观察法，2个研究数据分析均采用统计分析法。
1.3医疗器械及辅助材料应用研究
FURIOCAUDA等进行了前瞻性多案例研究，目的是评价肝素涂层防止双J支架结垢的效果，并与聚氨基甲酸乙酯双J支架进行比较。纳入标准:双侧输尿管阻塞需要放置双J支架的患者。排除标准:经内镜检查有结石或结石残余的患者。5个患者满足纳入排除标准，并签署知情同意书。研究记录患者性别、年龄和放置支架的指标。随机将肝素涂层双J支架放置在患者的一侧输尿管，另一侧放置无涂层双J支架。研究开始时所有患者用输尿管-肾盂造影评估排泄系统。1个月后在膀胱镜下移去支架。分析两种支架的结垢。数据处理采用t检验、卡方检验和Fisher的精确检验。研究期间患者无发热或疼痛。结果:肝素涂层支架与无涂层支架结垢的厚度和广度差异有显著意义，且不像无涂层支架污垢均匀、致密;肝素支架没有结垢，肝素层也没有变化［15］。HirofumiKawamoto进行了前瞻性多案例研究，目的是评价高度恶性肝门胆管狭窄放置3支金属支架的有效性和安全性。研究纳入同一个医院的9个连续患者。患者通过影像学进行诊断并经细胞学或组织学确诊，数据处理采用秩检验。结果病例放置支架全部成功，3个有堵塞，6个没有堵塞，1个出现了胆囊炎并发症。结论:3支金属支架是安全的［16］。JennyStevens进行了前瞻性多案例研究，目的是评价Urgosorb辅料在外伤中使用的效果。研究通过了伦理审查，无对照。根据纳入标准、排除标准，且患者签署知情同意书，护士共纳入10个急性和慢性外伤患者。纳入时记录病史、评估外伤情况，包括外伤类型、时间、位置、受伤部位。数据采集包括:渗出物有效处理、周围组织的完整性，清理的容易度、使用和清理时病人的舒服与否、气味控制的有效程度和不良反应的观察。疼痛程度用1-5分疼痛表评价。共收集6周数据，每周末进行评价。10个患者中9个完成了研究，得出了肯定结果，但是只有3个进行了详细记录。结果:多数病例辅料易于清理，患者无或仅有轻微的不舒服;渗出物得到了很好的处理，无任何不良反应［17］。这3个研究均为前瞻性多案例研究，均无对照。第1个研究未提到伦理审查，签署了知情同意书;第2个研究未提到伦理审查和知情同意书;第3个研究通过了伦理审查，且签署了知情同意书。因为不是针对同一种疾病，因此3个研究均无诊断标准，第2个研究给出了诊断方法。第1个和第3个研究有纳入、排除标准，第2个研究无纳入、排除标准，3个研究均采用观察性记录采集方法。第1个和第2个研究数据处理采用统计分析法，第3个采用分析归纳法，3个研究均记录了不良反应。#p#分页标题#e#
1.4诊断性研究
J.Muller-Quernheim等进行了前瞻性多案例研究，目的是鉴别诊断慢性铍尘病与结节病。确诊或疑似职业性铍暴露的结节病或慢性铍尘病患者加入3个医学中心的研究，共84个患者。研究人员详细记录每个进入研究的患者的职业史、人口学资料、工作地址。研究给出了慢性铍尘病的诊断标准。该研究有3个对照组，一组是76个没有铍暴露的健康人，铍敏试验均为阴性;一组是31个没有铍暴露的结节病人，铍敏试验均为阴性;一组是13个参与研究的患者的健康同事，其中7个铍敏试验阳性，6个阴性。结果84个结节病患者中有34个患者铍敏试验阳性，满足慢性铍尘病诊断标准，确诊为慢性铍尘病。其中6个患者在患病初期即被诊断，其余患者确诊时间推迟了0.25～18年。研究结果说明，铍敏试验具有特异性，提示注意鉴别慢性铍尘病与结节病［18］。该研究为多中心、前瞻性、多案例研究。研究未提到伦理审查和知情同意。研究设了3个对照组。研究给出了诊断标准和纳入标准，未提及排除标准。
1.5罕见病例研究
AllysonC.Baker进行了一种极其罕见的疾病近皮质软骨瘤的回顾性多案例研究，共有20个病例。从1941年到1988年在Mayo诊所的259个软骨瘤病例中找出13个近皮质软骨瘤病例，部分在Mayo诊所诊断。另外2个病例来源于亚拉巴州大学并在该大学诊断，5个病例来源于纽约一所大学的病理学系。查看全部病例的临床表现、X线影像和病理特点，全部病例都进行了X线检查和病理检查。12例经手术治疗后，其中11例痊愈，随访有1例复发。随访发现研究病例没有恶化或转移［19］。该研究为回顾性、多中心、多案例研究。研究没有提到伦理审查和知情同意，没有诊断标准、纳入标准和排除标准，也无对照。数据处理采用分析归纳。
综上分析，在以“casestudy”为关键词检索的18篇文献中，治疗性文献11篇，病例观察研究2篇，医疗器械及辅助材料临床研究3篇，诊断性研究1篇，罕见病例研究1篇，病例数量从1个到348个不等。部分研究没有经过伦理审查，部分研究没有签署知情同意书;多数病例的诊断没有统一标准，有纳入排除要求的研究也没有明确的纳入排除标准;在疗效评价方面，多为医师自己评价，可信性低;只有个别文章明确提到数据采集方法;数据处理多采用统计方法进行处理，个别案例研究采用了归纳分析方法。Yin认为:“把统计性归纳当作案例研究的归纳方法，是案例研究的致命性错误。因为所选取的案例并不是‘样本’，本不应该作为统计性归纳的基础。［20］”
2“最佳病例系列”文献分析
2.1“最佳病例系列”要求
“最佳病例系列”是美国国立卫生研究院补充与替代医学癌症办公室评价补充替代疗法在癌症治疗中的作用方法，具体要求是:第一，癌症诊断必须明确。必须有组织活检或穿刺记录，如果是白血病，要有血检记录。第二，要有可靠的疾病变化的记录。在治疗过程中必须有影像学记录或其他可靠的反映肿瘤指标的记录。第三，治疗方法不能同时使用。患者不能在接受替代疗法的同时接受已知有效的常规疗法。在常规疗法和替代疗法之间要有一段空白时间。第四，记录治疗史。记录所有常规干预和替代干预的实施日期及肿瘤对干预的反映。第五，记录既往用药情况。除了癌症用药外，还包括其他重大疾病的用药。记录非处方药及饮食变化。第六，要有患者和医生的联系方式。患者需要签署知情同意书，同意参与最佳病例系列项目，并允许国立癌症研究所取得他们的病历，以及同意医生对其进行访谈。医生将就病例记录的真实性和准确性对患者进行访谈。
2.2“最佳病例系列”应用分析
目前，“最佳病例系列”方法主要用在补充和替代疗法治疗癌症疗效的初步评价上，用来对回顾性病例进行评价［22］。最佳病例系列团队根据NIH最佳病例系列要求报告了维生素C治疗癌症的3个病例。第1个病例，患者先患肾癌，后患肺癌，肾癌经过了NIH病理专家的诊断，肺癌是由当地病理专家诊断，并认为不是肾癌的转移。治疗采用静脉注射大量维生素C，同时也采用其他替代疗法。治疗后肾癌出现了消退，后死于肺癌。第2个病例是膀胱癌，NIH病理专家诊断为3级乳头状移行细胞癌。患者采用静脉注射维生素C，并使用其他替代疗法。9年后，患者身体健康，无复发或转移。第3个病例是椎旁肿瘤，NIH病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤3期，伴有活跃的有丝分裂，患者在放疗后接受静脉注射维生素C治疗。10年后，患者身体仍然健康。由于患者同时使用了其他替代疗法，无法证明这些病例的疗效是维生素C的作用。
NIH用最佳病例系列方法评价了顺势疗法治疗癌症的效果。研究制定了纳入标准。两位用顺势疗法治疗癌症的医师从300份病例中选择了14份治疗痊愈的病例提交给NIH，这些病例均有病理和影像学诊断。NIH的病理专家对组织学和细胞学切片进行了再次审查，然后癌症咨询小组对这些病例进行讨论。经初步评价后认为，有4份病例满足最佳病例系列的要求。这4份病例除了诊断明确外，详细记录了治疗经过、随访及不良反应。结果NIH认为值得进行顺势疗法的前瞻性研究。
NIH用最佳病例系列方法评价了德国HufelandKlinik治疗癌症的效果。Hufeland治疗癌症采用饮食调理、注射、臭氧疗法、主动的发热疗法、心理疗法、有时候有激素疗法或小量的化疗。Hufeland提供了27份比预期存活时间长的病例，并且患者同意对病例记录进行评价。多数癌症患者来Hufeland这里治疗之前都接受过传统的化疗或激素疗法，因此只有少数病例能够进行评价。病例经病理确诊和影像学确诊。根据摘要和医学研究记录、组织切片、影像数据，对其中12份进行了全面评价，其中5例确定为最佳病例。结论:NIH认为Hufeland的疗法值得进一步研究。
NIH建立了两种癌症替代疗法-免疫增强疗法和环丙甲羟二羟吗啡酮疗法的最佳病例系列，研究没有对照病例。纳入标准根据最佳病例系列指南。对于疗法实施者提交的病例，由NIH研究团队鉴定出可能有效的病例，获得患者或患者家属知情同意后，获取患者病例记录，并对患者或患者家属进行访谈。通过访谈患者或患者家属核实病例记录并补充记录中缺失的内容。结果对于免疫增强疗法，找到9个病例满足NCI标准;对于环丙甲羟二羟吗啡酮疗法，只有3份病例满足NCI标准。因此已有的病例很少能够满足最佳病例系列指南的要求，可以建立前瞻性的最佳病例系列研究。最佳病例系列为补充和替代医学提供了一种初步的评价方法。该方法用在补充与替代疗法治疗癌症的评价上，强调明确诊断研究病例，完整、准确记录研究数据，努力提高研究病例的可信度，是一种高质量的案例研究方法。因此，最佳病例系列方法被提议作为评价治疗癌症的补充与替代疗法研究的第一步［20］。#p#分页标题#e#
综上所述，作为社会学和心理学常用的研究方法，案例研究在医学研究中也有很多应用，但是没有统一的研究规范，案例研究质量不高。NIH的最佳病例系列是一种规范的案例研究方法，已经在补充和替代疗法治疗癌症的研究中进行了应用，具有较高的可信性，值得推广应用。
作者：翟春晓 单位：上海复旦大学医学院
2011年暑假，通过学校的选拔，我和来自不同学院、不同专业的同学一起漂洋过海，到美国的耶鲁大学进行为期一个多月的短期学习。作为一个医学院的学生，和来自墨西哥、韩国、美国本土、中国香港和中国大陆的6名同学，主修了“生殖技术”、“全球公共卫生”、“性别研究”、“人类学”、“生命科学”、“营养学”和“临床医学专业”等医学课程。国际学生多样化的文化背景所形成的观点差异、师生交流碰撞的新知识、新思想，给学习者带来了充实而又广泛的理论知识和社会知识，以及全面分析社会问题的思路和解决问题的方法，受益匪浅，进而对现代医学问题有了更深入的思考。
一、医疗技术与人格尊重
“生殖技术”是学习的第一门课程。课程学习是以讨论方式进行，由研究中东地区性别与健康的专家、医学人类学领域的著名学者玛莎教授主持，每一次授课的内容都非常丰富。为了配合此项课程的学习，需要学生自学有关生产、人工流产、体外受精、女性割礼和女童忽视与虐待等方面的人类学专著，每位学生要完成自己相应的读书笔记。课程所讨论的第一本书是罗比•戴维斯－弗洛伊德《分娩:美国的成年礼》。本书作者结合了自身的生育经历，从宗教和心理研究的角度，批判了上世纪美国主流生物医学模式下，产科医生对于妇女生育这一生理过程进行程序化的过渡干预，认为医院片面追求缩短产程与提高效率而忽视了产妇的心理感受，忽视了妇女生育在不同的文化背景中的重大意义(在许多国家，生育普遍被视为重大甚至神圣的家庭大事件)。玛莎教授认为，在分娩过程中，虚弱无助的产妇所经历的一切，将对她的一生产生重大的影响。而传统家长式的医患关系和产科相对紧张的医疗情境，使得在生育时心理异常脆弱的准妈妈们失去了对于处置与治疗的知情选择权。罗比•戴维斯－弗洛伊德认为，医生用强硬不容置疑的决断和曾经被广泛应用的剔除体毛等有羞辱感的处置，让产妇在医院进行分娩变成了令人敬畏的仪式。而且，在医院接生过程中，医生也过多地应用了会阴切开术和剖宫产。罗比•戴维斯－弗洛伊德在书中描述说，在上世纪，医院中的产科医生多为男性，这一潜在权威性的仪式意味着男性行使对于女性统治权。玛莎教授认为，这些传统的产科医疗方式，是对妇女人格的不尊重。虽然，作者的观点有偏激之处，但她所描述生育过程不悦的分娩体验及提出对产妇人格的尊重要求，值得我们医务工作者思考。《分娩:美国的成年礼》一书的出版，在美国社会引起了很大反响，促进了不仅是产科而是整个医疗系统对病人人格尊重的进程。然而，在现代的中国，妇女在生育过程中，医院家长式的医疗决定、泛滥的会阴切开术及剖宫产仍然广泛存在，这固然与黄种人的生理特点有关，但医院和医生也从未考虑过生育者及生育家庭的感受，只是从医学过程实施的角度来处理问题。如果从人格尊重的角度出发，作为医生是否应当设身处地的考虑到产妇的感受，积极改变“见物不见人”的态度。
二、女性权益与人文关怀
“女性生育权益保障”是学习的第二门课程。主要讨论不同国家的政治制度、传统文化、风俗习惯对女性生育权的影响。阅读了盖尔•克里曼所著的《表里不一的政治:罗马尼亚齐奥塞斯库时期的生殖控制》，作者用社会学人口统计的方法并结合政治学进行了分析，对于齐奥塞斯库统治时期的罗马尼亚国家人口政策及其对人民生活造成的影响进行了研究。文章指出，在齐奥塞斯库统治时期，通过国家立法使得“人工流产”和“离婚”变得异常困难，并要求每个家庭至少生育4个孩子。这些要求违反了城市化、工业化进程中生育意愿降低的发展规律，生育过多孩子成为了母亲和家庭的负担。而在避孕措施缺乏的环境下，女性不得不将人工流产作为控制生育的唯一手段，但因人工流产是违法的，妇女只有在没有保障的环境下进行流产，手术环境、麻醉用药、医生资质、术后观察等都得不到保障。有大量不愿继续生育的女性因为不安全的流产大出血、子宫穿孔、感染等并发症，失去了生育能力甚至宝贵的生命。同时，因年轻母亲的意外死亡而被遗弃的孩子、违背母亲意愿出生又被母亲遗弃的孩子大量出现，使得条件有限的孤儿院显得格外拥挤而力不从心。
齐奥塞斯库统治时期的罗马尼亚政府，因违背社会的实际情况作出的政策，使妇女的身心健康和社会地位受到了极大的影响，使得罗马尼亚在上世纪妇女权力地位全面提升的国际大环境中，成为了众矢之的，也为至今仍限制妇女实施人工流产的诸多保守政策敲响了警钟。与此鲜明的对比是，玛莎教授的著作《本地婴儿，全球科学:埃及的性别，宗教，和体外受精》书中描述了一些不育的埃及夫妇，他们对于孩子的渴望及他们承受高生育意愿的巨大压力，这些夫妇为了获得孩子的到来，而不惜以自身健康和金钱为代价，来进行体外受精治疗获得可贵的试管婴儿。在学习艾伦•格伦鲍姆所著的《女性割礼的争论》一书中，作者介绍了在北非各国普遍存在的女性割礼这一残害女性健康的手术。通过作者小说式文字的细腻描写，使得我们身临其境。作者分析了导致这一风俗持续流行的宗教、经济、教育等多方面的原因，解剖了女性割礼这种不合理的社会现象存在原因的复杂性。而在利萨•贝斯克罗尔的著作《亚洲女性濒危:歧视和发展》中，描述了亚洲地区普遍存在的生育性别歧视。受重男轻女传统思想的影响，一些亚洲国家的家庭人为地选择性别生育，导致男女儿童的性别存在差异过大。
由此可见，由于各国制度、传统文化、风俗习惯等不同，妇女拥有的生育权力差异很大。作为中国新一代“独生子女”的代表，以我在中国所作调查和我的成长经历，与同学和老师分享了中国的计划生育政策，介绍了中国政府为鼓励男女平等，保证女性身心健康发展和受教育权力等所做的努力和政策上的倾斜，以及中国社会人群对于女性的态度，女性在家庭、学校与男性平等健康发展的现状，使同学和老师更好地了解了中国的计划生育政策和女性在社会地位。
三、医疗环境与医患关系
“全球公共卫生”是学习的第三门课程。在进行了基本知识概念和理论框架的学习之后，通过阅读大量参考文献，进行多次案例讨论，我们对于如何营造医疗环境与正确处理医患关系有了一定的认识。一个国家的公共卫生水平固然与其经济发展水平相关，但其发展水平的高低也并不仅仅由经济发展水平所决定。目前全球普遍存在的“烟草滥用”、“母婴围产期死亡”、“婴幼儿营养缺乏”、“空气水源污染”、“AIDS”等公共卫生问题，作为国家和政府应该引起足够的重视和增加相应的资金投入来解决。通过这门课程的学习使我进一步了解社会问题影响健康的复杂性和多样性，也深刻体会到了作为一个医务工作者所肩负着的公共卫生和预防各种疾病发生的责任。#p#分页标题#e#
医患关系目前已成为国内百姓普遍关注的问题，医患关系冲突升级，恶性事件频发的新闻常见诸各种媒体。国内医患关系的现状，有其社会经济、文化、福利等多方面的原因，然而医院及医生对于病人的人文关怀远远落后于医学科学技术的发展，也是一个重要的因素。当参观了耶鲁医科图书馆蓝色大厅里展示的耶鲁医学院200年的校史后，我深刻感受到病人的健康问题并不是单纯的病理变化，而是生物———心理———社会等复杂问题的综合，生物医学技术、不同社会环境会对不同患者造成不同的心理影响。医院及医生对于病人的人文关怀，对于改善医患关系是非常重要的因素之一，每一个从事医疗行业的人都应该反省。当今，我国许多医院的医学技术水平逐渐和国际接轨，然而对病人的人文关怀、交流沟通、医疗行业的法制化以及医疗风险的管理却远没有跟上。故而出现患者不能理解医生，医疗纠纷不能通过法律途径解决而引发暴力事件等现象。在医疗系统改革尚未完成的今日，对于病人的人文关怀是否可以迈出一步呢?作为医师，不仅在医疗技术上应该不断完善提高，更应该培养起在复杂情况中解决问题的能力，这是改善医患关系，进而使整个医疗环境得到提升的重要一环。
四、医生的社会责任
“医生的社会责任”是学习的第四门课程，也是最重要、最有收获的一门课程。这门课主要是实践，通过与老师和同学们进行交流，深入了解了身处世界最先进行列的耶鲁医学院科研实验的最新进展。学生通过听讲座、参观实验室，了解了现代医学临床科研的最新进展及先进的医疗设备。并且参与耶鲁大学医学院各个科室及康奈地卡特州精神医院精神心理科科室的大查房，弥补了国内医学院学生人文教育上的不足。作为一个中国医学院的女性学生，站在未来医生的视角来了解这些人类学学者所研究的成果，学会了从新的视角对医学问题进行思考。
身处世界最先进的耶鲁大学医学院，侧重临床的科室如消化、肾内则运用临床小讲课，帮助学生强化知识点。侧重研究的科室如病理科则讲授科研实验的最新进展。讲座汇集医院伦理委员会成员关于安乐死病人的心理干预内容，从资深医师对于疑难病人治疗临床处理的经验，到由畅销书作者兼精神科医师带来的对于自闭症诊疗不同角度的思考，还有不同医师通过深入思考体现个人独特角度的案例，以及白发苍苍高年资医师提出的问题和意见，让我耳目一新，使我从不同的角度了解到了医生与病人交流的重要意义。耶鲁大学医学院各个科室的大查房，从医学院学生到主治医生各个级别均可参加。我参加了规模最大、内容最丰富的康奈地卡特州精神医院精神心理科的科室大查房。在学习中，接触到医生与病人的交流，医院伦理委员会成员对安乐死病人的心理干预讨论，资深医师对于疑难病人治疗效果不佳原因的归纳和处理，对于不同文化背景通过病人的同情理解能力等等，本次实习给予我深刻的感受，让我进一步明晰日后作为医务工作者所肩负的社会责任。
1美国老年医学现况
自1909年美国IgnatzLeoNascher医生提出老年医学(Geriatrics)的概念，一个世纪以来，美国老年医学专家的医疗和教育工作使老年医学得以不断完善，迄今已经形成了一门完整的学科。1942年成立全美老年医学会，1945年成立全美老年学会，1965年设立老年人医疗保险，1966年开始老年医学专科培训，1974丰在美国国立健康研究院创建老年研究所。20世纪0年代，设立老年医学研究基金开始资助本科医学院校的临床和科研人员探索改进医学生课程中的老年医学内容，职业卫生局资助建立老年医学教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍军人医疗系统成立老年医学科研、教育、临床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美国新型老年医疗模式
美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。
3美国老年医学教育现况
美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。
3．1老年医学课程相关内容
美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。
3．2老年医学研究生课程
研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。
3．3老年病医师资质证明
老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。
4对我国老年医学医疗和教育的启示
4．1发挥现代老年医学的特点与作用
当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。
4．2骑立连续性健康保障服务的理念
老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。
4．3制定合理的老年医学教育计划
老年医学作为独立的学科，在我国还没有得到充分认可嘲。虽然，老年医学已纳入医学生的学习课程，但教育资源明显不足，没有系统完整的教学组织，理论教学和实践指南不够完善。因此，高等医学院校必须在政府的支持下，联合多方面力量，制定出一套可行、有效的培养老年医学人才的教育计划并大力实施。如在医学院校本科设置老年医学必修课程，老年医学研究要重点突出老年医学整体特色，在医学生每年度新生招录时设置针对社区老年医疗保健服务的定向生；在青年医生中开展老年医学继续教育工作，建立完善的住院医师培训制度“”，加强系统规范的专科训练，完善老年医学资质认证制度等。另外，医学院校还应重视老年医学课程的设置，其课程的设置要符合老年医学发展的需要，开发具有特色的课程，如借鉴美国的老年医学课程相关内容。
4．4教育、临床、科研并重及协调发展
美国的老年医学机构重视教育、临床、科研共同发展。例如，STGEC和GRECC紧密结合开展了各个层次的老年医学教育、临床培训和科学研究，以教育促进临床及科研的进步、以临床及科研促进教育的发展；霍普金斯医院的老年医学中心在这3个方面也都具有非常雄厚的实力，并且与我国协和医院开展了国际合作“。这种集教育、临床、科研于一体的模式值得我们学习。在老年医学教育、临床、科研任意一项工作中，循证是必需的要求。传统医学模式的临床试验中老年人比例往往比较小，许多指南来自临床经验及专家意见，临床试验结果只是间接应用于老年患者。美国老年医学教育设有专门的循证医学课程，在医疗工作方面每个治疗措施的选择都以循证医学为指导，在科研中也非常重视循证医学。以此为借鉴，医学院校在老年医学教学中也应重视循证医学的指导，培养学生严谨的作风。
1美日两国医学教育的优点
美国的医学教育分为“高等医学教育—毕业后医学教育—终身医学教育”三个阶段，其体系以精英教育为主要特征。学生先在大学完成四年的本科教育获得学士学位，之后再进入医学院学习四年取得医学博士学位。在此期间，医学生必须通过全美医学院校资格认证委员会(LCME)组织的全美医师执照考试(USMLE)的前两步考试。取得医学博士学位后，医学生进入委员会认可的医院进行临床实习和技能培训，再通过第三步考试后，就可获得全美医师执照，获得独立行医的资格，但此时只能作为全科医生在社区或基层医院开展工作。如果想成为专科医生，则需申请参加专科住院医师培训，在通过相应专科委员会的考试并取得专科医师资格证书后即可在大型医院从事专科工作。此时的医生相当于我国的主治医师，具有很高的地位和收入。全美医师执照考试堪称世界上最难的医学认证考试，如此严格和规范的考试，注定培养出的医生都是精英中的精英。而且相比于我国的执业医考试，其多步考试中既包括了基础理论和病例分析，又包括临床技能考试，还设立了医生向病人问诊一科以考察医生与患者的沟通能力，所以其医生具备更多的临床技能和沟通技巧。而且美国的医生具有极高的社会地位，这也为良好的医患沟通打下了基础。日本医学教育的最大特点是综合性课程体系的建立。传统的课程体系以具体的学科为独立单位开展教学，学科之间缺少关联，内容多有重复，理论与实践相脱节，学生灵活运用知识解决问题的能力较弱。而将课程整合之后，各门学科和人体各大系统各大器官交叉深入，比如教授循环系统时将生理学、病理学、解剖学等学科与心、肺等内容整合讲授，使得教学内容得到优化，相关知识得到更详细的说明，提高了学生对知识的记忆与应用。另外，日本更注重培养医学生的科学研究能力，组织学生成立科研小组，跟随学校的教研室或其他机构的实验室开展科研见习与研究，还尽可能多地安排他们参加学术会议，使其了解到世界上最前沿的科学知识。日本还开展了医学情报类课程，即要求老师在正常授课的同时加入国内外学科发展的最新动态，在增长学生的见识的同时激发他们主动探索的精神，培养其创新思维和科研能力，为未来的临床或研究工作打好基础。虽然我国很多院校也开展了整合课程，但是很多只是表面上把几个相关学科放在一起教授，并没有达到日本这种学科交融的境地。而且日本医学教育的学制是六年，有一门课程不及格学生就不能进入下一年的学习，这样严格的规范也是我国所欠缺的。
2美日医学教育对我国的启示
(1)深化医学教育体系改革。
医学教育应当着眼于社会需求、服务于社会需求、满足于社会需求。如今我国步入老龄化社会，而且我国人口基数大，病情种类繁多复杂，所以需要大量优秀的医学人才。但是医学教育不能仅仅停留在学校教育，而应当成为终身教育。学生在毕业后接受严格的临床规范训练，是使医学生成长为合格医生的有力保证。目前我国刚刚施行规培制度，医学生的临床技能水平依然为社会所诟病，但同时规培期间对学生和教师的需求并没得到满足，所以规培制度仍有很大的改革空间，我国应借鉴欧美、日本等国的先进经验，消除规培带来的新的矛盾，使规培真正能满足学生、医生、患者等社会诸多角色的需求。我国需要继续为医学教育制定长远的目标与规划，积极推进科学体系的建设。
(2)促进课程综合化改革。
课程是医学生获得教育的主战场，若想培养出优秀的医学人才，就必须重视课程的改革。医学院走出来的学生不能仅仅是只读书本，必须得是高素质的复合型人才。目前发达国家的课程设置均趋于综合化，注重各科之间的衔接、交叉和相互渗透，我国也应当加快课程改革的步伐，各大医学院校需要多多调研与交流，制定出适合医学生学习的整合课程，使学生学到更系统更印象深刻的知识。而且学校还应当合理安排实验课，不能让实验课和基础课割裂开来，让实验课加固理论课的知识。另外，在当今医患矛盾突出的社会背景下，医学生更应当具备与人沟通的能力，这需要医学院校增开更多的人文学科课程，使学生具备较高的情商和崇高的医德，把医德教育同医术教育结合起来，以便未来工作时形成人性化思维，缓和医患矛盾。
(3)鼓励科研、实践和创新。
从国际范围上看，我国的科研能力和创新能力一直明显不足。要对这种现象做出改变，必以教育为先。所以学校应当培养学生的科研思维，开展科研见习活动，提升学生对科研的兴趣，并鼓励学生参加和组织学术研讨会，多交流多沟通，把握世界上最前沿的科学动态。同时医院也应该为学生敞开大门，给学生提供早期临床见习的机会，让学生们在实践中发现问题、思考问题、解决问题，从而提高学生的思维能力和技术水平，无论对学生未来从事科学研究还是临床工作都具有重要意义。
作者：李明洋 单位：中国医科大学
作者：何崇 单位：南京中医药大学第二临床医学院
针灸疗法自公元562年传人日本，就开始了它在日本的风风雨雨，盛衰更替。尤其在西洋医学东传后，其对针灸医学的冲击以及针灸医学在此基础之上的革新，无不对当时的中国同仁以启迪，现回顾并评价近代日本针灸学术，以作为针灸学科现代化研究的引玉之砖。
1日本针灸医学回顾
1.1日本针灸学的沿革日本针灸医学的发展，大致可以分为3个阶段，其一，是全盘吸收阶段。以吴人知聪携《明堂图》到日本为标志，中国针灸医学东传日本，尤其在日本颁布了《大宝律令》后，在制度和学术上，出现了要求全盘学习唐朝体制的官方行为。日本的针灸学术，在针灸基本理论、针刺法、穴位和灸法等方面，都忠实地继承了中国隋唐针灸医学。其二，是演滋发挥阶段。安士桃山时代，出现了人江赖明、吉田意休、匹地喜庵、御园意斋等针灸名流，他们开设针灸医学所、针灸医学馆(即针灸专科)，授徒随诊，在临证中，对《丙经》、《甲乙经》等传统医籍，产生了自己独特的理解和体会，并逐步产生了互不相同的临床风格，一如中国的“金元四大家”。此阶段最负盛名的，当然还应首推江户时代的针灸医家，代表人物山杉和一，在针灸学术研究、临床实践、针灸教育和针术创新方面，均有突出的成就。其它如藤木成定、管沼周圭、御园中渠、石坂宗哲和坂井丰作等人，在临床、针法、定穴、刺穴等多方面均有创见，各家均不乏上乘巨著，使日本的针灸医学摆脱了单纯模仿中医医学的发展模式，形成了自己独特的理论特色，并在江户时展定型。其三，中西汇通阶段:早在安士桃山时代，西方医学就开始渗人了日本，巧56年，就有传教士以外科医生的身份，为病人治疗并传授医术。1591年，丰臣秀吉统一日本后，荷兰医学便堂而皇之的进人了日本的医界，被称为“兰医”。到17世纪初，“兰医”在日本广泛传播，西洋医学成为正统医学，影响到了日本本土医学的生存，于是产生了汉方医与西医之间的矛盾和对立。而随着德川幕府的倒台，明治时代的开始，新医学体系由美国等国家传人日本，从而开始了直到今天延绵百余年的西医与汉方医的争斗与协调，融通与对立的历史。
1.2近代日本针灸医学与西洋医学的争锋’日本针灸医学与西洋医学的争锋，从西洋医学一传人日本即开始了。其中大致经历了折衷、抗争和改革3个阶段。人们在发现西洋医学优越性的同时，也发现了汉医和兰医两者的差别，因此，汉医们以倡导“汉兰折衷”为主调，试图在西医和汉医之间进行互释和汇通，缩小并化解这一差别〔‘〕。“针圣”山杉和一的学生石坂宗哲在他的《针灸说约》、《针灸知要》和《针灸十二条提要》里，从理论上对荷兰医学与《内经》的医学思想进行折衷，颇有新意。这是汉医与西洋医学交遇的最初阶段。兰汉融合在促进汉医发展方面并未有多大的建树，倒是加速了西洋医学在日本的传播。1875年明治政府“灭汉兴洋”的方针，几乎使汉医陷人绝境。与西洋医学的交锋结果，政府停办了幕府的“医学所”、“医学馆”等，汉医刊物也被停办，汉医从业人数锐减。尽管有不少国内汉方界的泰斗据理力争，汉医救亡的请愿运动此起彼伏，但终未能获得汉医的合法地位。1883年的《医师法》规定，汉医必须经3年以上系统的西医教育，再通过西医科目考试，方可获得开业行医资格，这使得汉医处于历史上最困难的时期。这一时期，日本针灸医学正处于传向西方的全盛期，但西方对针灸疗法，仅是出于好奇，并未获得普遍接受，更谈不上把它作为一种科学进行研究。这是日本汉医与西洋医学争锋的第二阶段。汉医界的多次抗争，并未使针灸医学在国内获得合法的地位，为了生存，日本的针灸医学主动地进行了自身的革新。在汉方医学遭受厄运的年代里，有识之士对汉医进行重新认识，在低谷中寻求着汉医的发展道路。经过多年的孜孜以求，终于迎来汉医在昭和初年的复苏图。医学博士三浦勤之助在明治35年(1902年)发表《针治的科学研究》，京都帝国大学教授青地正德氏发表《灸治的本体》，两书系统介绍针灸疗法的治疗作用，引起了医学界的震动。明治科年，日本内务省颁布全国设立实验制度，特设6人组成的调查委员会，对灸法实验研究加以管理，以促进针灸原理的研究。明治末到昭和初年的针灸原理研究，使医学界开始重新认识针灸的临床价值闭。在政府的强压和排挤下，针灸医学得以生存的基本支柱是临床疗效，同时针灸机理研究带动了现代生理学的研究。压力之下，日本的针灸医学实现了变革与更新，较为彻底地打破了江户时代既成的学术局面，在与西洋医学结合的道路上作出了不少探索和尝试。由于研究和探索过程中反复的否定之否定，故呈现日本针灸学术界“科学派”与“古典派”并存的局面。
2日本针灸医学的评价
今天我们认识的日本针灸医学是揉合江户时代针灸和针灸近代科学研究成果的杂合体，在与庞大的西洋医学体系的生存竞争中，日本针灸医学已脱胎换骨，走向以物理、化学、生物学技术武装的、试图与西洋医学进一步互释的艰辛道路。特殊的历史，造就了日本针灸医学的独特之处。一般地说，日本的针灸医学有如下特点。
2.1改良性改良，实际是基于便利于临床运用目的的创新，日本针灸学在针灸基础理论、取穴、刺法等诸方面，均进行了改良，使针灸学术向着实用、易掌握、更易于被现代医学原则所认可的方向发展。基础理论上，日本针灸医学走上了两个极端，一方面，出现了提倡针灸以古典为基础的针灸复兴;另一方面，从实用的角度出发，对古典理论各取所需者，以营沼同圭为代表，他的《针灸则》一卷，将常用穴位省略至70个，力主从传统的种种栓桔下解放针灸，批判当时的主流针灸理论，倡导“实证亲视”，用实证的方法进行针灸治疗，对后世针灸发展带来了深远的影响。输穴学上，主要体现在独特而简便的取穴法和对传统禁针、灸穴的态度上。倔元厚《隧输通考》是江户时代最著名的愉穴学著作，旁征博引，内容宏富，考证严谨，是针灸科学宝库中的一笔重要财富。日本医家还逐渐发现了一些新穴，如泽田健的“命门”、“京门”，“四灵穴”等，并积累保存了一些穴位的“和俗名”资料。刺灸法上，在日本针灸史上，有著名的“三大针法”川，其中的燃针法，是中国大陆所传之法;打针法，为御园意斋所创;管针法，为山杉和一的发明。三派相互争鸣，将针法愈演愈繁。然其初衷只是为了简化针刺手法，使之易于掌握运用，同时收到减轻疼痛的效果。此后，还有宫策仲胁的太极针、五方针，坂井丰作的横刺地平针，藤井秀孟的小儿针等，均是对针法的进一步发展。对于灸法，日本针灸医家的改良尤为突出，其中的后藤良山和香川修庵号称“灸家”，把我国明代《针灸聚英》、《针灸大成》和《类经图翼》中的灸疗方法发展至极高的水平，后藤的传人后藤椿庵的《艾灸通说》对艾住制法及大小、灸数多少、灸法异同、脊骨长短、点位狭阔、灸疮要法等均作了详细论述。在操作上删繁就简，务求实用。其时三宅意安等人总结了日本的民间灸法，他的《灸丙盐土传》记载有日本四花灸法、五花灸法、五别灸法、鬼哭灸法、九耀灸法、五条灸法、八华灸法、后藤五极灸法等，极大地丰富了灸法的内容。部分针灸方法还传人中国大陆，为当时的针灸师所喜爱。
2.2折衷性所谓折衷性，主要表现在日本针灸学术中中国传统医学与日本民间实践经验的兼容性，以及针灸医学对东西两方医学学术的兼容性，而后者则更为突出。
2.3科学性日本针灸学术的科学性，主要反映在它具有良好的科学包装，即用现代西方的思维和方法，对针灸学术中的基本概念、技术和疗效进行研究和必正，以期获得更准确、更易于再现的临床疗效囚。出于对传统针灸学术的重视和珍爱，一大批日本西医专家如后藤道雄、石川日出鹤丸、三浦谨之助等进行了非常艰苦的研究。在经络实质研究、经穴形态研究、灸疗和针刺对神经、免疫、血K‘、Na+、C扩十、M扩十以及激素水平等体内生化指标的影响等方面做了大量的工作，在近代针灸研究领域激起了轩然大波，学术反响强烈。
3结语
“观史可以鉴今”，纵观近百年来日本针灸的发展历史，对我们针灸研究颇有启迪。当然，即使今天，我们尚不足以完全说清针灸的机理，但从前人的成绩和教训中汲取经验，探索更理性、更有价值的研究道路，则是十分必要的。
摘 要：本文通过对国外高校课堂教学模式的初步研究，对照我国医学院校的现状，在教学方法、教学形式、教学内容、教学环境等方面进行比较与分析，探寻适合我国国情的医学院校课堂教学模式，从而提高教学水平，满足社会发展需要。
关键词：国外医学院校;课堂教学;启示
课堂教学是医学院校教育的基础和重要组成部分，随着医学教育的全球化与我国教育改革的推进，课堂教学研究成了高校教改工程的一个关键点。为此，我们必须借鉴世界各国先进的课堂教学方法，改变教育思想，积极探索适合我国国情的创新型医学院校课堂教学模式，更好的满足新形势下社会对医学生专业能力和综合素质的需求。
一、国外医学院校课堂教学模式
（一）教学方法
美国教育理论家斯蒂芬.D.布鲁克菲尔德和斯蒂芬.普瑞斯基尔指出：“通过对话和各自阐述理由进行讨论，是21世纪教育所需的一种手段。学会讨论有助于我们学会认知、学会做事、学会共同生活、学会生存。”[1]以问题为基础的学习，简称PBL，是一种以问题为基础，以病例为先导，以病人为临床问题来引导学生自学和讨论的学习方式，是目前国际上较为流行的一种教学方法。教师通常将讨论的问题提出来，由学生自主思考、学习与讨论。在小组讨论中，教师只起导向作用，引导小组向既定的教学目标进行，学生依据自身的知识基础和学习能力，把各学科知识相互渗透，融会贯通，提出自己的想法和观点。PBL教学法能够提高学生的学习兴趣，锻炼学生主动获取知识、灵活运用知识的能力，强化学生发现问题、解决问题及创新能力。使他们逐步具备一名合格医生的基本素质。
国外课堂教学除了讲授以外，常常采用大量的课堂病例分析，病例教学法的特点不是提供现成答案，而是教师经过充分准备，在课堂上采取探究式、启发式、引导式教学方法，通过对话、提问、讨论，使其具备分析问题的逻辑思路，对实际病例的可能发展进行预测和评价。病例分析法不仅扎实了基础知识的学习，而且强化了能力的培养。
西方医学院校在其实习教学中，还经常采用模拟患者和角色演练这样一种方法，发明者是加拿大McMaster大学的Barrows教授，是指正常人模拟患者的一些病史、症状、体征，包括患者特有的心理、态度、感情等心理特征。通过这样的教学方法，提高学生与患者的沟通能力，学习与患者之间建立一种信赖关系，牢固掌握体格检查手法与内容，培养学生对疾病作出正确判断的能力。
（二） 教学形式
教师在教学过程中，自觉营造宽松、和谐、民主的学习氛围，时常把大型教具和医疗装置搬上讲台，理论联系实践，边演示、边讲解、边讨论，并有计划的引入典型病例和问题讨论来激发学生的学习积极性，强化教学效果。除了基本教学之外，还采用个人发言、分组作业、分组讨论等灵活的形式。课堂教学中，老师利用较短的时间教授基本理论与重点难点知识，师生交流、学生之间互相讨论，病例讨论等占用了课堂上大部分时间。学生可随时中断教师的授课，进行提问，教师会给予指点，整个教学过程组织有序却很生动活泼。此外，每门课都会布置很多课后阅读内容与思考题，包括相关书籍和报刊杂志上的一些代表性文章，并随时更新阅读内容，使得课堂教学紧跟时代的发展。而且在课外，教师与学生一样可以通过各种方式进行沟通与交流，培养学生自主学习、独立思考和终身学习的能力。以哥伦比亚大学医学院为例，课堂上教师鼓励学生提问，使用表述、运用和反馈知识等学习方法加深对理论知识的理解，甚至请患者进课堂讲授亲身经历。课堂气氛活跃，教学过程能吸引学生注意力，充分调动了学生的参与意识。
国外大学大都提倡早期接触临床、十分重视理论与实践的有机结合，这样既避免了纯理论课学习的枯燥，提高了学生的学习积极性，又能够培养学生临床思维、分析和独立工作的能力，真正体现了医学教育中“临床教育”的意义所在。
考试是高校教学工作的重要组成部分，是评价教学效果的重要手段之一。英国各所学校均有严格的程序考核学生的基础知识技术、职业态度以及临床实践能力。如Peninsula医学院通过每年4次的常规考试来评估学生对基本知识的应用能力;通过临床实践和技能考试评估学生临床基本技能、工作能力、工作态度，只有表现良好才可以进入下一阶段的学习。
（三）教学内容
“职业价值、态度和行为”是全球医学教育基本要求中第一项评估内容，正确的职业价值观是医学生最重要的职业道德品质。西方医德教育方式最显著特点是重视实践教学，如德国医学院校让学生走进医院，与接触病人，为他们提供一些基本护理，培养学生的道德情感。医德教育贯穿整个医学教学过程。
医患沟通与叙事能力对患者有一定的治疗作用，同时，有效的诊疗也需具备一定的医患沟通与叙事能力。美国医学教育资格认证委员会把”人际交往与沟通技能“列为住院医师必备的六项技能之一。哥伦比亚大学2000年开始开设叙事医学课程，2009年开始培养叙事医学方面的研究生。截止到2009年，北美已有近一半的医学院校开设了叙事医学课程。
（四）教学环境
国外高校的小教室比较多，以美国华盛顿大学为例：100座以下的小教室占公共教室的94%，每个教室平均不到50个座位;教室的座椅大多不是固定安放，可根据上课需要，灵活自由的摆放;黑板前没有讲台，教师使用的桌子与学生课桌一样。[2]这样的设计更便于师生之间、学生之间的讨论与交流，也打破了以教师为中心的绝对权威式教学模式，教师的主要作用是创设教学环境、组织并引导学生进行主动学习，培养学生的思考和运用知识的能力。
二、启示
当代教学已经从重视教师向重视学生、重视知识向重视能力培养转变。我们需要培养出具有良好医风医德、良好人际交往能力、创新思维与研究潜质的综合型医学人才，以适应现代医学的发展要求。借鉴国外医学院校课堂教学的成功经验，我们教育工作者需要认真的反思，依据中国国情，实事求是，既要做到创造性整合，又要做到建设性创新。打破固有教学模式，取长补短，深化高校教育改革，实现真正的科教兴国。（作者单位：牡丹江医学院第一临床医学院;2.牡丹江医学院外语系）
通讯作者：张彩霞
欧美等国的医学信息学教育已有几十年历史，形成了较为成熟的人才培养和教学模式。不过，随着欧美等国新一轮医改向纵深发展，其医疗信息化人才出现紧缺状态，对医学信息学教育提出了新的要求。
随着信息技术在医疗领域的推广应用，很多国家的医疗信息化人才出现供不应求的态势。在美国，很多医疗机构信息化主管表示很难招聘到能够熟练使用电子病历（EMR）和电子医嘱的医疗信息化人才。2010年，美国劳工部的一项研究显示，在未来8年内，美国对医疗IT人才的需求将增长20%，这一增长速度远超其他行业。在美国，尽管现在越来越多的医院和医生想借助电子病历为他们的患者提供及时的医疗服务，但是相关统计数据显示，现在整个美国还缺少约6万名精通医疗IT的人员。正因为此，在利用医学信息技术加快医疗信息化建设过程中，加大对医学信息学教育的投入已成为当务之急。
当前国外医学信息学教育概况
医学信息学作为一门新兴学科，其教育、研究与服务正在日益受到世界各国的普遍重视，欧美国家的医学信息学教育更是取得了很大成就，形成了较为成熟的人才培养和教学模式。
1964年1月，医学文献分析与检索系统（MEDLARS）的建成，这是医学信息学的初期探索。国际医学信息学会（International Medical Informatics Association，IMIA）依据瑞士法律创立，它致力于信息科学和技术在健康领域的应用，负责组织每3年一次的全球性医学信息会议，推动了医学信息学的进一步发展。
众所周知，医学信息学研究和教育基地主要在大学医学院。国外医学信息学课程已经有几十年的历史，大都建立并形成了比较稳定的医学信息学学科、专业教育体系以及相关专业的继续教育培训体系。早在20世纪60年代，法国、德国、比利时和荷兰等欧洲国家就设置了专门的医学信息培训课程。比如，荷兰从1987年就开始进行医学信息学的教育与培训；法国Rennes大学医学院从1988年起开设了医学信息学培训课程。美国的医学信息学教育更加普及，20世纪末，美国近20多所一流大学相继成立医学信息学系或跨地区的医学信息学研究和教学中心，开始了正式的医学信息学硕士学位和博士学位的教育。哥伦比亚大学、斯坦福大学等众多院校都形成了非常有体系的医学信息学专业学位教育。
当前，由于奥巴马政府大力推进电子病历在医院的应用，美国对医疗信息化人才的需求激增。为了培养更多的医疗信息化人才，美国联邦政府不惜投资数百万美元用于培训电子病历和其他医疗信息化项目所需的人才，这些培训将借助于社区大学的速成课程，学员完成课程考核合格后会被授予证书。2010年6月份，亚特兰大技术学院获得了政府100万美元的资助，用于雇佣更多教师培养医学信息化人才。该学院医学信息学专业创建于2007年，获得了美国卫生信息管理教育认证委员会（CAHIIM）的认可，其学生主要学习解剖学、生理学、医疗信息技术、数据管理等课程。为了满足美国医疗行业对医疗信息化人才提出的需求，新泽西药理牙科大学（UMDNJ）和肯恩大学于2010年7月联合开设了医学信息学专业。
国外医学信息学教学层次
国外医学信息学教学层次多种多样，主要有本科生、硕士研究生、博士研究生、短期培训、专业证书教育、远程教学等10种类型，其授课对象除了医学专业的学生外，还包括信息学、计算机专业的学生，并在医学在职人员中广泛地进行医学信息学培训。
此外，有些国家也会开展一些面向患者与公众的健康信息教育。在荷兰，阿姆斯特丹大学提供4年的医学信息学课程，鹿特丹的伊拉斯姆斯大学同时开设医学信息学博士课程，这些教学计划主要是面向医生。另外，一些大学、高等职业教学机构和私人教学机构也将这些课程提供给医疗管理人员、医生和护士。
美国从1972年开始支持医学信息学研究培训计划，不但设立了包括本科、硕士、博士学位教育在内的医学信息学规范的学位教育，而且设立了专门的医学信息学研究中心和公认的学术单位，其医学信息学课程不仅面向医学生，也提供给其他医务工作者，如牙医、兽医、护士和放射科室工作人员。
国外医学信息学课程设置
医学信息学是一门新兴学科，它的两大核心科学是计算机信息技术和医学知识。美国斯坦福大学将医学信息学课程分为5个部分，即应用于医学信息本身的计算机科学、生物医学、决策科学、社会科学和公共政策学。学生能够接触到生物信息、图形信息和临床应用知识，并着重于决策制定和定量计算的学习。美国哥伦比亚大学设立了医学信息学系，从2000年起，该校对医学信息学教育进行了许多改革 ，要求学生能在新方法层面上开发新知识。其开设的课程要保证毕业生熟悉医疗信息化领域广泛的主题，包括临床信息化、公共卫生信息化等。哥伦比亚大学的学位一般是至少要求两年的学士学位和四年的博士学位，不过大部分学生可能需要更长时间才能毕业。
德国海德堡大学的医学信息学课程分为两部分：第一部分学制是2年，课程包括数学、信息学基础、医学信息学基础、医学基础、物理学和测量技术、基础经济学；第二部分学制为2.5年，其中必修课程包括医学信息学、医学统计学、信息学，选修课程主要是医学信息学和信息学的其他课程。
国外医学信息学师资队伍
欧美国家各教育机构的师资力量比较强大，教师基本上都具有博士学位，而且大多数有双学位和多学位。在美国，哈佛大学和麻省技术研究所联合其他机构已经在波士顿地区形成了一个生物医学信息学的研究和教育团体。在欧洲，以捷克共和国布拉格的Charles大学为中心，和其他几个欧洲大学合作开设了医学信息学课程，形成了关于医学信息学、统计学、流行病学的欧洲教学计划。可以说，国外负责医学信息学课程教学的教师多来自各种不同的单位，包括学校图书馆、计算机教研室、信息研究所、网络中心、医学影像室和档案室等，这样不仅可以保证师资来源，也能够促进该学科的充分交叉和融合。
美国iSchools教育模式
在美国，iSchools（信息学院）教育模式在医学信息学教育中发挥了重要作用。它通过开展学位教育和非学位教育，向学生提供覆盖面广泛的课程，培养高素质的医疗信息化人才。目前的学位教育以研究生教育为主，本科生教育为辅，其中，本科专业集中在情报学和信息管理与技术类，独立的图书馆学没有作为本科层次教育；硕士及博士专业偏重于情报学和信息技术领域。iSchools的课程设置不再拘泥于原先的图书情报类课程，网络技术和计算机技术成为必备课程。多样化、个性化已经成为iSchools课程体系的基本特征。各学院根据自己的学科特点开设其特色课程，鼓励学生根据自己未来的职业兴趣和研究爱好设计和选择课程，实现学习的自主性，形成广泛的知识基础，适应医疗信息化发展需求。值得一提的是，iSchools还形成了跨学科的层次结构，一些跨学科课程成为课程体系中的亮点。这些课程的设置不仅有利于学生巩固以前所学的知识，还能强化学生的综合运用能力，真正做到对知识的融会贯通，为专业知识或技能的进一步提高打下良好基础。
[摘要]随着现代生物医学模式的转变，医疗实践活动中的人文问题日益突出，而加强对医学生的医学人文素质培养，也变得越来越重要。本文主要从医学生录取体制、医学人文教育的课程设置以及教学的侧重点和方式等几个方面，对国内外医学生的人文素质培养现状进行了对比分析。分析的结果对我们目前的医学人文素质教育的改革有一定的启示和借鉴。
[关键词]人文素质；医学教育；医学生
医生是与人打交道的职业，医生上岗先学人文。在我国，早在远古时期就有神农氏“尝百草，一日遇七十毒而医道立”之说，战国秦汉时期《黄帝内经》则明确指出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，在西方，古希腊著名的哲学家希波克拉底就曾说：“知道患者是什么样的人，比知道他患了什么病更有价值。”由此可以看出，人们自古以来在医学活动中就是非常重视人文精神的。但是在现代社会，随着技术和物质文明的进步，价值观念的改变，医生在医疗实践活动中往往忽略了患者属性中“人”的属性，而仅将患者当成疾病的载体来看待，虽然对疾病本身有较好的治疗效果，但是失去了对患者的关怀和尊重。
医学生肩负者未来保障人民生命健康的重任。加强对医学生的人文素质教育。对其将来临床能力和综合素质的发展将产生重要影响。本文重点就欧美国家医学生的人文素质培养特点进行了分析，并比较我国的现状，对我们目前的医学人文素质教育改革有一定的启示和借鉴。1欧美国家医学生人文素质培养的特点
第二次世界大战以后，现代医学得到迅速发展，随着技术的进步和设备的更新，医学逐渐成为“以医生为中心”、“以疾病为中心”的纯科学性、纯技术性的学科，这是“生物医学模式”发展的巅峰时期，但是医生和患者之问的关系却渐渐疏远。当代社会，随着呼吸支持技术、气管捐献、移植和辅助生殖等新技术的出现，医院伦理问题日益凸显。鉴于这样的情况。欧美国家开始重新审视人文素质教育在医学中的重要性，现代意义的医学人文教育随着医学模式的转变在20世纪60年代重新兴起，80年代加强医学人文素质培养成为欧美国家医学教育的主流趋势。1982年，美国医学会教育委员会在“医学教育的未来方向”报告中提出要加强医学生的人文、社会科学教育。1992年，法国教育部和卫生部首次联合颁布增设人文社会科学课程指导性文件。1993年，英国总医学会在“明天的医生”报告中指出在医学教育和实践中要加入更多的课程使人文医学和医学自然科学达到相互渗透和包容。目前欧美国家已非常重视对医学生的人文素质教育，并和国内有所不同。
1.1从录取制度上保证学生具有成熟的心智
美国医学教育的培养体制多采取的是“4+4”的模式，在报考医学院之前，学生大多经历了4年的理科本科教育，因此在报考的时候，无论是心智和年龄都已经较为成熟，能够理解医学意味着辛苦和奉献，意味着对生命的关爱，也愿意献身于这样的事业。因此在将来的工作中能够更加坚定自己的信念，更加懂得如何去关怀患者，并不受外界诱惑的影响。
1.2从课程设置上充分体现人文教育的延续性
欧美国家医学院的课程设置更加重视人文课程。从人学到临床实践，再到毕业后的延续性。比如哈佛大学医学院1985年开始实施的“新途径”(New Pathway)课程计划，该院第一、二学年的课程中就包括患者/医生，社会医学等内容，其中“患者/医生”课程分为3个阶段，重视医患关系的教育和医学的人文社会性，教学时间安排贯穿临床前和临床阶段的多个学年。同时在后2年的临床实践阶段还穿插了多至110门的选修课程。强调人文社会科学，行为医学和医学学科的结合。约翰・霍普金斯大学医学院于2006年秋季开始使用的新课程计划，第一、二学年的整合课程就包括“医学科学基础。患者、医生与社会，医学史，伦理学，职业行为自我保护，医学学会”等课程。在临床阶段的最后一年又开设“转向住院医”等课程，把医学生置于临床实际环境中去培养，强调医师角色认同感、医学人文和医患沟通。目前欧美国家人文社会医学的课程占总课程的20％左右，其中以美国、德国为多，达20％-25％，英国、法国、日本为10％-15％，基本上由自然科学、人文社会科学、医学三大类组成，这些课程的显著特点。一是与临床接触紧密，并贯彻医学教学的始终，二是非常重视人文社科与医学科学的交叉，即人文课程在内容上与自然科学、医学、社会科学等相互渗透，授课时也不是孤立地讲授而是以实际问题为导向彼此融汇一体来进行综合分析。
1.3从教学的侧重点上强调以患者为中心，以学生为主题
欧美医学认为，医学教育的核心是以患者为中心，因此较为重视将人文教育整合到医疗实践中去实施。在教学内容的安排上侧重当前医学领域的社会问题以及如何对这些问题进行调查、分析和提出解决办法，例如哈佛医学院的“生物科学技术的社会学研究”就重点讨论新的生物技术的发展将会带来的有关社会、伦理和临床的问题以及解决的方法。在教学形式上，采取的教学方式和手段较为灵活，包括课堂讲授、讨论、学术研讨、课外阅读、写论文甚至参与教学等多种方式。以案例为先导、以问题为基础的教学形式(PBL)、小组讨论方式也被广泛采用，这种方式下以学生为主体，教师主要起到导师的作用。在医学哲学、医学伦理学等的教学中，甚至有时会采取邀请多种角色如医生、患者、学生和其他非医疗专业人员如律师、作家、演员、政治家等一起讨论的方式，使学生在社会实际情景中锻炼以提高医学人文素质。
2我国医学人文素质培养的现状和存在的问题
我国的医学人文精神具有悠久的历史，传统中医主张“人”与“天”的和谐。在医治患者时，也非常强调整体观念和“仁心仁术”。但是，随着现代医学的引入，特别是“生物医学模式”的影响，我国的医学人文教育出现被边缘化和流于形式化的倾向。可喜的是，近年来医学人文社科教育的重要性开始又逐渐受到重视，2009年教育部、卫生部印发的《本科医学教育标准――临床医学专业(试行)》中规定，课程计划中必须安排行为科学、社会科学和医学伦理学课程，课程计划中还要安排人文素质教育课程，这是一项非常重要的进步，但是。与欧美国家对比，我国目前医学人文素质培养的现状有所不同，但仍存在许多需要解决的问题。
2.1医学生对医生职业的角色认同感普遍不足
我国的医学生录取体制和国外不同，大多数是从普通高中直接录取，学生年龄小，社会经验也很不足，在选择医学院的时候实际上很多学生对医学并没有很清晰的概念，所以会出现在学习过程中发现自己并不喜欢或并不适应医学，学习时不认真或者不知道该怎么去学的现象。这样的结果就是毕业后对医生的角色认同感不足，临床能力欠缺，再加上当前社会对医院的误解和医护人员待遇的不高，因此中途转行的也较多。留下来的也有很多责任心不强。
2.2医学人文课程的设置比例偏少，内容单一
从医学人文社科教育的课程设置上来说，虽然各个学校开设的课程不尽相同，但一般可分为三大类：政治和哲学、社会和经济、历史和文化。课程内容一般以马克思主义理论课和思想品德课为中心，辅以医学伦理学、医学心理学、卫生法学、卫生经济学和医学社会学，再辅以美学、音乐欣赏等选修课程。突出的特点，一是从总的学时上来讲，生物医学课程较多，人文社会科学课程比例平均较少，仅为8％左右，明显低于欧美国家和日本的比例；二是在人文社科课程内部，意识形态和政治类课程比例又较大，而医学人文课程比例较少，课程设置面偏窄，内容较为单一；三是人文课程设置多集中在临床前阶段，进入临床实践阶段后，特别是实习时期，基本上以临床老师带教为主，没有统一的人文课程的设置。
2.3教学方式仍以课堂灌输为主，学生缺乏实际运用的能力
从教学的侧重点和方式方法来讲，我国的人文社科教学在临床前阶段以课堂讲授为主，比较侧重于理论知识的讲授，要求学生对所学学科有较为系统、全面的认识，但是存在教学方法较为单一的问题。同时与临床及社会现实问题联系较少，这样使学生进入临床阶段以后，能说出书本理论，但是遇到现实问题却不知如何下手，不懂如何由理论知识转为实际应用。在临床实践阶段，学生的带教则主要通过临床医生师徒式的言传身教为主，缺乏统一、规范的教案或辅助教材。临床能力和人文素质的培养，与带教医生的能力、素质以及对医学人文的态度有相当大的关系，因此培养出来的结果也千差万别。3加强医学生人文素质培养的思考
综上所述，目前国内外医学生的人文素质培养，不仅是在医学生录取体制、医学人文教育的课程设置，还是在教学的侧重点和方式、方法等方面，均存在一定的差异。如何做到既充分发挥我国自身的优势。又能借鉴国外先进经验取长补短。是我们在医学人文教育改革中迫切需要解决的问题，也是我们将来需要进一步深入研究的方向。比如，如何更合理地安排医学人文教育的课程和内容，如何提高临床带教医师的责任心和人文意识，如何更有效地解决理论知识灌输和实际应用能力之间的矛盾等。相信通过我们的努力，一定可以使我国的医学生人文素质培养更上新的台阶，在将来能更好地为人民群众的健康服务。
一、医学教育课程计划(Themedicalstudenteducationprogram)
学生入学条件:在全美91%的医学院校要求学生获得四年制学士学位以后才允许报考医学院校,就读4年医学博士学位。也有少数院校允许三年制、二年制学院毕业生,甚至高中生报考医学院校。高等医学学制年限4年的医学院校占84%,其余有三年制或五年制。四年制医学院校课程分两个阶段:临床前期阶段,临床期阶段。1.临床前期两年课程。基础医学教育课程体系以学科为基础,课程有:解剖学、生物化学、生理学、微生物学、药理学、病理学、病理生理学等。第2学年过渡课有:检体诊断学、临床医学和神经科学。(1)大多数医学院校采用以学科为基础的教学方法,包括授课、小组讨论、实验实习课等。(2)大约10%的医学院校试行临床前期基础课以器官系统单元教学。这种教学方法以每一种器官系统所关联的基础学科内容并联合多学科进行教学。(3)一些学校还采用以学生小组辅导课程,围绕着“以问题为中心”的病历。这种教学方法称PBL,主要培养学生自己动手获取知识和资料的责任心和能力,教师引导,学生讨论。2.临床期两年课程。
通常在临床医院和诊所进行教学。(1)第3学年阶段教学称为轮转实习阶段。每一学科平均实习6～8周,其中:内科平均11.3周,外科9.6周,儿科8.7周,妇产科7.1周,精神病6.4周,家庭社区医学实践5.3周,神经科4.2周,院外初级医疗课程5.2周,放射线科2.1周。学生在上级医师指导下被分配管理病人,采集病史,体格检查,作出诊断和治疗计划,学生实习以经验为主,配合小讲课、床边教学讨论。(2)第4学年为选修实习阶段。主要为学生毕业后选修专业需要和某些实习科目的再提高。选修实习主要在临床二级和三级学科,也可以选修基础学科(回归基础)。
二、学生学业评价(Evaluationofstudentachievement)
各医学院校建有学生学业成绩升级和毕业的评价标准、教学计划、每门课程目标或课程阶段目标。评价方法有笔试、口试和直接观察,评价的次数与方式各学校不尽相同,但所有学院都有毕业综合考试的制度。学生参加国家医师执照考试第一部分(基础)、第二部分(临床)、第三部分(实习),这三部分全部合格才能到州政府申请州立医师执照。现在评价趋势越来越重视评价临床能力和毕业生基本能力,特别是用直接观察方法来考核学生实践能力。评价等级有两级:及格、不及格,或者三级:优秀、及格、不及格。
三、教学方法
1.讲课(Lecture)。
2.小组讨论(Smallgroup)。“结构化学习经验”,10～15名学生与导师一起进行专题讨论。
3.辅导(Tutorial)。由导师辅导以问题为中心的学习方法,学生发现式学习,学生活动为主。
4.实验(Lab)。通过实践学习经验,有专门实验室和设备,学生学习实验技能。
5.实习(Clerkship)。有临床课间见习、轮转实习等。
6.其他方面。有自我指导教学(Self-instruc-tion),自我独立学习(Independentstudy)。
7.选修教学计划。根据职业方向选修学分、选修课程,在教师指导下进行。教学实践可以选修,也可以必修。教学医院承担带教、指导学生工作。
四、教学改革(Instructionalinnovations)
1.自我教学(Self-instruction)。在一门课程中或课程中一部分,学生自己使用由教师专门为学生设计的教材。使用这种教材,学生不需要直接与教师面对面教学。这种教材通常包括某一个专题概念或某一教学单元,包括学生自己指导自己,自己寻找途径,自己纠正强化,自我评价等。这种方法和通常我们说的自学既相似也有所区别。
2.计算机辅助教学(Computer-assistedinstruction)。在一门课程中或课程中一部分内容,进行自动控制模拟演示,接受学生反应和评价学生反应,以人-机相互作用为基础,展示进一步模拟算法,帮助学生对期望行为的反应。学生直接应用计算机终端。
3.以问题为基础的学习(Problem-basedlearning)。应用问题为中心的教学方法,小组辅助讨论,强调学生自我指导学习、收集资料、讨论。通常在临床前期课程应用或者在必要的实习阶段应用。
4.院外初级卫生保健实习(Ambulatoryprimarycareclerkship)。临床实习轮转在院外非卧床病人的场所进行初级卫生保健实习,强调人群初级保健。
5.标准化病人(Standardizedpatient)。经个体训练扮演病人症状和某些体征以及真实病人情感的模拟病人,进行全面教学与评价。
6.临床实习学生互评(Peerreviewofclinicalpractice)。在临床实践中学生对照实纲要求与标准主动参与互相检查、评定,互相打分,互相监督,提高质量。
7.专门科研课题参与机会(Opportunityforspecialresearchprojects)。学校提供一些学生参与科研的机会,锻炼能力。
五、评分等级制(Gradingevaluation)
1.基础医学课程、临床医学课程。必修课:2级分制有12%院校使用,分及格、不及格两级;3级分制有23%院校使用,分优、及格、不及格三级;4级分制有28%院校使用,分优、良、及格、不及格四级;5级分制有43%院校使用,分优、良、可、及格、不及格五级。选修课:2级或3级分制有67%院校采用。
2.应用国家医师执照考试基础临床第1部分、第2部分,按照总积分制。
3.临床能力评价应用评分系统,采用SP或OSCE累积小分。
六、课程评价(Curriculumevaluation)
1.整个课程评价。
(1)国家标准:国家医师考试成绩。
(2)学校院系、教研室笔试成绩。
(3)美国医学院校联合会对毕业生调查问卷中的学生评论。
(4)住院医师培训毕业评定成绩。
(5)校课程委员会评价。
(6)院系委员会评价。
2.教学计划评价中建立目标、标准及国家考试成绩反馈。
七、医学课程中特殊专题(Selctedtopics)
全美125所医学院各有所长,正在试行医学课程中特殊强调的30多个题目,这些主题都体现在必修课、选修课中,或专题讲座中。例如:艾滋病,酒精药物滥用,药物选择,消费控制,死亡,暴力,老年病,医学史,社区医学,长期卫生保健,卫生管理,医学伦理,医学信息,营养,器官组织供给移植,医患关系,预防医学,中止妊娠,移植医学,法律与医学,文学与医学,投入产出分析,实习管理,质量改善,急救处理,运动医学等。
1叙事医学及其相关概念
2001年，Charon［2］将“叙事医学”定义为：具备叙事能力的医生开展的，能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式。叙事能力是指能够识别、吸收、理解他人故事和困境并对其采取行动的能力。对医生与自身、患者、同事和社会之间发生的叙事活动有所影响。通过对该能力的培养，有助于实现叙事医学“优化医生诊疗思维，实现职业自省，改进医疗服务”的目的［4］。在叙事医学的实施过程中，医生需要倾听患者及他人的叙事，理解并尊重所述故事的含义，进而代表患者的利益去进行医疗活动［2］。“叙事医学教育”目前尚未形成明确定义，Charon［2］提出，通过特定的训练方法（如精细阅读、反思性写作、与患者专业的谈话），以提高临床医生和医学生对患者的照护水平，可以看作叙事医学教育概念的雏形。与叙事医学教育相类似的术语有“叙事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通过叙述、解释和重构教育者和学生的故事、经历，达到教育目的和研究目的［5］。两者的相同点在于它们都是通过“叙事”这一质性过程，再现叙事者的世界观，重视的是人的情感、体验和主观诠释［6］。叙事教育的本质是一种描述经验，解释现象的教学方法和教学研究方法［7］，叙事医学教育则通常被认为是以培养具有叙事能力，能够开展叙事医学实践的临床医生为目的的完整教学过程。
2叙事医学的教学目标
Charon［8］在哥伦比亚大学医学院开展的叙事医学教学项目中提出，要培养医学生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，处理认知冲突，多视角看待疾病事件，设想疾病结局，采取一定行动”。由此可以看出，以上作为该项目目标的能力与其最早提出的吸收、解释、回应故事和其他人类困境的“叙事能力”［2］有着密切的联系。在哥伦比亚大学开展的“哥伦比亚合作性老年人计划（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”项目中，包括1项以叙事医学为基础的写作训练。该训练的目的仅聚焦于提高实习生在整个项目中对于评估过程、数据收集和临床质疑的反思［9］。目前，国外各医学高校开展的众多形式叙事医学教育尚未形成统一的教学目标，但大多围绕Charon提出的“叙事能力”的定义和内涵开展相关的教学活动。“叙事能力”不只是简单的沟通交流故事，而是要求医生帮助患者通过对“疾苦”的叙事来建构疾病的意义。该能力有助于临床医生在医疗活动中提升其共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和对自我行为的反思［4］。
3叙事医学教学方法
教学方法是师生为完成一定的教学任务，在共同活动中所采用的教学方式、途径和手段的总称［10］。在叙事医学教育中，主要采用的教学方法有精细阅读（closereading）和反思性写作（reflectivewriting）。
3.1精细阅读
即通过对不同内容和体裁文学作品的阅读，以培养临床医生和医学生的倾听和理解能力，实现“参与”这一过程［11］。Charon［8］在她《叙事医学：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一书中提出，将“文学叙事学”（即对故事如何构建、讲述、进展、理解的研究）应用于精细阅读这一方法之中。她根据医学的叙事特点，提出了精细阅读的五要素：结构、形式、时间、场景、要求，明确了精细阅读对文学作品及相关素材的研究角度。我国学者杨晓霖［12］认为，结合叙事学基础知识，将文学作品中疾病故事与医学疾病叙事阅读纳入医学课程设计中，集中讨论与疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相关的作品，有助于培养医学生的医学叙事能力。
3.2反思性写作
美国学者Kerr［13］指出，医学教育领域中的反思性写作是“以自我意识和（或）专业成长为目的的对自身经历进行反思的写作”，并认为反思性写作具有改变行为的潜力。通过反思性写作这一教学方法，可以帮助临床医生和医学生完成叙事医学中“表现（representation）”这一过程，使其主动地表达自己并评价和分享自身的经历［11］。Charon［2］提出的“平行病历（parallelchart）”就是教育者通过反思性写作培养临床医生叙事能力的一种形式。它是患者普通病历之外的“影子病历”，要求医生用自己的语言来见证、书写患者的疾苦和体验。而在国外高等医学院校针对医学生开展的叙事医学教育中，教师则为学生提供了叙事访谈和反思性写作的提纲，以帮助学生更深入地挖掘患者的内心体验［14-17］。
4叙事医学教学策略
教学策略是为达到教学目的和任务，组织与协调教学活动而进行的谋划［18］。目前，国外各医科院校开展的叙事医学教育虽都围绕着培养“叙事能力”为目标，但各自的教学策略有所不同，总体情况可进行以下分类。
4.1依托课程教学的叙事医学教育
部分高校将叙事医学教育与传统课程结合，在课堂教学的过程中通过一定的教学方法培养学生的叙事能力。美国梅佑医学院就利用解剖课，鼓励学生将其课堂上的体验通过反思性写作编写成剧本，再通过戏剧的形式在课堂上表演［19］。英国伦敦国王学院医学人文课程通过基于人文主义的文学阅读和有助于职业发展的反思性写作等方法，培养本科医学生和参加继续教育临床医生的反思、移情等叙事能力［20］。
4.2依托实践项目的叙事医学教育
目前，国外高校开展的叙事医学教育大部分基于综合性教学实践项目展开。美国哥伦比亚大学针对实习生开展的“哥伦比亚合作性老年人计划（CCAP）”［9］、新墨西哥大学针对一年级学生8周社区见习开设的“实践性融入式体验（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美国密歇根大学医学院“以家庭为中心的体验（FamilyCenteredExperience，FCE）”［16］等教学活动虽然主题、实施方案略有不同，但均是借助各项目提供的平台，通过叙事医学的教学方法，使学生在达到某一课程培养目标的同时，提高自身的叙事能力。
4.3依托跨专业合作的叙事医学教育
跨专业教育是指来自两个或两个以上不同专业的学生通过共同上课和互动来了解对方的职业角色［21］。美国哥伦比亚大学整合口腔学、医学、护理学、公共卫生学四个学院的老师和学生开展了“健康、疾苦和健康照护的文化”主题研讨会。研讨会采用精读指定材料，润色写作内容，组织小组讨论等方式，对不同医疗领域的问题交换想法和意见［22］，将叙事医学教育拓展到医学相关专业人员和学生。这一策略有助于不同专业学生了解彼此职业角色间的异同，培养同事间的叙事能力，从而实现工作中团队的高效合作。
5叙事医学的教学资源
教学资源指的是支持学习的资源，包括支持学与教的系统和教学材料与环境［23］。目前，叙事医学教学资源尚未形成完善的体系，大部分研究主要聚焦于叙事素材的整理和开发。叙事素材可以是不同体裁的文学作品，例如小说、散文、诗歌、传记，也包括影视作品、照片等形式。杨晓霖［12］根据素材内容不同，将国外的叙事文本分为了以下五类：①疾病叙事作品；②关于医生负面形象的叙事；③医生作家关于行医治病的散文小说；④患者关于疾苦及重建被疾病摧毁的身份的叙事；⑤医生归纳、传递医疗知识的疾病叙事。美国学者Helle［24］专门进行了照片在叙事医学教育中应用的研究，通过摄影理论和叙事理论的结合，分析了视觉教学的优点及照片应用于叙事教学中可能存在的问题。
6叙事医学教学评价
6.1评价内容
叙事医学教育目的在于培养临床医生和医学生的叙事能力，因此教学效果评价的内容也是围绕着叙事能力展开，包括接受培训者对于患者及其工作的态度，临床工作早期的习惯和愿望，学科知识的保留、表达和反思他们所见所感的能力，行医过程中的归属感及人文领域非认知方面的专业能力，如是否拥有诚信，富有同情心，为患者负责［25］等。
6.2评价形式和方法
目前叙事教学效果评价的形式主要可以归纳为以下4种：①教师对学生的评价；②患者对学生的评价；③同学之间的互评；④自我评价。有研究［25］认为，对医生或医学生人文素质评价最有根据的来源是患者，因为他们能够真正体验医生的这种素质；另一方面，患者和医务人员在医疗知识上的不平等性，使其对医生的评价略有困难，可以通过同行（或同学）评价进行补充。不同的评价内容决定不同的评价方法。对于学生叙事能力的评价，主要运用观察、问卷、访谈等方法，其中运用最多的是问卷法。根据回答问卷的方式，所用问卷分为封闭式（结构式）和开放式（非结构式）两种。封闭式问卷包括一系列的患者满意度量表［26-28］、患者-医务工作者导向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行评审评价表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；开放式问卷要求学生写出自己的情况或看法，例如，在美国哥伦比亚大学开展的“个人疾病叙事”反思性写作训练项目结束后，学生通过回答由7个开放式问题组成的问卷完成对自己的评价［15］。
7对护理学的启示
7.1将“叙事医学”的观念引入护理专业
随着科学技术的进步和卫生政策改革，我国的医疗卫生领域自20世纪80年代以来，对医学技术的重视程度越来越高，但却从某种程度上忽视了医学的人文属性。在此社会背景下，叙事医学对于和谐医疗环境的形成显现出了一定的积极作用［32］。在临床医疗工作中，护士相比医生接触、陪伴和照护患者的机会更多，更容易发现患者的心理和精神需求［33］，而国内尚少有研究将叙事医学的有关概念引入护理专业领域。因此，我国护理研究者可尝试在学习借鉴叙事医学有关理论和应用的基础上，将其与护理专业特点有机结合，以培养临床护士及护生的叙事能力，使其能够理解和回应患者的故事和困境。在护理活动中运用移情，与患者进行深入有效的沟通和交流，并通过对自我行为的不断反思，来提高护理照护水平。这一能力的培养不仅有助于优质护理服务的贯彻落实，更有助于为患者提供更为人性化的护理照护。
7.2为跨专业教育的开展搭建平台
目前跨专业教育和团队合作精神变得愈来愈重要，但现存的很多政策和学术问题都限制了不同专业间合作的可能［21］。叙事医学与护理专业结合而形成的教学模式可以吸收跨专业教育这一理念，为其在医学教育领域的开展搭建平台，在培养不同专业学生叙事能力的同时，也培养整个医疗领域的团队合作精神。而其具体开展形式，应在叙事医学相关理论的基础上，结合我国卫生政策及护理教育现状进行进一步的研究探讨。
7.3构建培养临床护士及护生叙事能力的教学模式
培养临床护士及护生叙事能力的教学模式是在叙事学等相关理论的指导下，为培养临床护士及护生叙事能力而设计的教学活动程序框架和教学策略体系。但目前国内外尚未出现有关该领域具体可操作的教学模式。针对这一现状，今后研究者应运用多种科学研究方法，通过对相关理论、概念进一步的分析整合，从理论基础、教学目标、教学策略与方法、教学程序框架和教学评价等要素［33］出发，构建培养临床护士及护生叙事能力的教学模式。
作者：于海容姜安丽工作单位：上海市第二军医大学护理学院
一、美国医学教育专业认证国外研究现状
医学教育专业认证起源于美国，最早的举措可追溯到成立于1904年的医学教育和医院委员会(CouncilofMedicalEducationandHospitals)开发与实施的医学院等级评价系统。随后1910年《弗莱克斯纳报告》问世，提出了一系列整改医学院的措施，美国医学教育专业认证步入标准化和制度化进程。1.本科医学教育阶段认证机构研究。医学教育专业人员的国际流动使得医学教育国与国之间的资格互认变得日益重要，MartavanZanten等借鉴弗莱克斯纳的五大评估要素:进入门槛、教学人员、可用资源、实验设施以及临床设备，构建了认证的框架图，用于描述包括美国(LCME)、巴基斯坦、中国等在内的10个国家认证体系的方方面面，揭示各国之间存在的异同。Kassebaum聚焦LCME的缘起，指出LCME的成立是1942年美国医学院联合会(TheAssociationofAmericanMedicalColleges，简称AAMC)和AMA这两大机构领导人联合会议的成果，并详细介绍了该历史性会议的背景、内容以及最终达成的共识，同时也对LCME的构成进行了详细阐述。RoySchwarz回顾了自成立之初到1992年这50年间LCME所经历的风雨和取得的成就，全篇分为三大时期:早期的意向合作时期，这是逐渐稳定的时期，指的是LCME由刚开始的不甚独立到基本独立的过程;扩展和多样化时期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人员组成发生变化，需要更多的应对公众问责;迎接未来挑战时期，50岁的LCME，在未来的10年间，来自各方的压力和挑战接踵而至，LCME要做好应对准备。StevenA．Mclaughlin等探讨了最新的LCME规定对急诊医学教育(EmergenceMedi-calEducation，简称EM)的影响，回答了两大问题:LCME如何影响EM的教育活动;EM部门如何帮助医学院校达到LCME的规定。同时，从机构设置、教育项目组成、医学院学生以及能力发展四个方面提出了参考建议。2.毕业后医学教育阶段认证机构研究。Mar-thaB.Mainie针对ACGME日益重视教育结果性评价，以确保医学毕业生能达到作为新实习生的能力水平的现状，指出实践指南、技术标准和适应性标准正是辅助住院医师专业教育的有用工具，并且指出有效地将上述资源融入到医师教育的课程体系、课程目标以及训练项目目标中，正是ACGME新要求的体现。JosephineMCassie等将美国和加拿大的毕业后医学教育认证制度进行比较，认为两者有着相似的目标和认证要求，并且都包括定期的实地认证制度，但两者在运转操作中仍存在巨大的差异，这体现在毕业后医学教育计划的要求、住院医师培训计划的主办、考察和评审周期及费用、筹资等方面。DavidCLeach指出ACGME承诺自1997年开始将医学教育成果作为认证的工具。3.继续医学教育阶段认证机构研究。ACCME认证体系中牵涉到的专业术语与缩略语多且杂，为了便于读者阅读和了解，有网站专门制成ACCME术语汇编。另一些有关ACCME的网站也提供了包括该机构使命、职责、下属机构在内的相关资料。另外，为了便于读者了解机构的概况，美国医学教育各专业认证机构均设立了自己的网站，在其主页上提供了一系列基本信息。
二、美国医学教育专业认证国内研究现状
1.本科医学教育阶段认证机构研究。李筠萍从医学教育制度、培养目标定位、临床医学培训、医学教育评价制度、人文素质教育五个方面比较中美两国医学八年制教育的异同，指出在评价制度方面，最大的差异在于:美国由LCME派出专家到校进行实地评估，评估内容包括课程、师资、教学条件等200多条项目，而中国尚未形成独立的专业组织管理体系。针对人口统计学的变化和逐渐增加的医疗不均等化的证据，LCME在其认证标准中纳入了涉及文化能力、文化差异以及文化多样性的认证标准，FrancisG．Lu详细介绍了融入这些新因素的认证标准。魏薇对欧美等主要发达国家的医学教育的规模管理、层次结构、专业机构、学制与学位、院校分布和教育成本等几方面进行概述，指出在美国，各医学院的教育标准、教育质量受到全国性、专门性、非政府机构的行业组织的监督和控制。2.毕业后医学教育阶段认证机构研究。王华等介绍了美国和加拿大毕业后医学教育的概况，以及两国毕业后医学教育认可的发展历史，并从毕业后医学教育计划的要求，住院医师培训计划的主办，考查和评审周期及认可费用和筹资等方面对两国毕业后医学教育的认可作了比较，认为这两种体系目的相似，但理论和实践却大相径庭，相较而言，加拿大的认可过程更具开放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受卫生部派遣，赴美考察医学教育，在考察期间，访问了部分医学院和教学医院，以及美国考试委员会，并就美国住院医师培训项目的评估和认可进行了研究，指出ACG-ME是住院医师培训项目评估和认可的组织，并对该组织的认可程序、认可类别、认可标准等进行了详细介绍。李密等指出ACGME是医学教育连续统一体中的重要组成部分，关键环节之一，在对其实施情况及最新发展趋势进行介绍的基础上，针对我国毕业后医学教育改革与发展的情况归纳了四点值得借鉴之处。3.继续医学教育阶段认证机构研究。国内学者致力于对ACCME的研究是为了借鉴美国的经验为我国所用。如王远华等对ACCME认证政策依据、举办单位和州医学会的认证程序以及认证管理做了简要介绍，为我国继续医学教育的认证工作提供了借鉴。又如马真在剖析ACCME认证过程的基础上，认为其认证具有自愿性、科学性、独立性三大特征，并提出我国在借鉴其成功做法的过程中要做到:一重视细节评估;评估主体要依靠固定的机构开展具体评估工作;重视和加强评估理论研究。美国ACCME年度报告从学员、组织者、活动类型、资金来源等方面提供了真实、详细的数据信息，是美国继续医学教育工作的宏观总结，周赞和张英楠通过对ACCME报告1998年以来的数据进行汇总制作，直观地反映了美国继续医学教育体系的有关情况，并为我国继续医学教育工作的开展提供了参考。ACCME认证分两类，一类是直接对面向全国招生的培训机构进行CME认证(直接认证);另一类是对各州医学社团的认证资格实行认可。冯秋阳等介绍了ACCME第二类认可工作的基本情况，并结合我国继续医学教育管理工作的现状，为进一步提高我国继续医学教育管理工作水平提供了思考与借鉴。
三、美国医学教育专业认证制度研究现状的述评
1.当前国内外研究的不足。医学教育专业认证的出现掀开了美国专业认证新的篇章，而美国的专业认证又是高等教育认证不可缺少的组成部分，因此，国外的研究在最初只是将医学教育专业认证作为高等教育认证的一部分加以分析和说明，后来随着终身教育思潮的兴起、医学教育实践的不断发展以及认证理论的丰富，专门研究美国医学教育专业认证的文献开始涌现，出现较多分别以LCME、ACGME以及ACCME为研究对象的文献资料，但可惜的是这些文章的侧重点均是以单纯介绍认证机构的历史、性质、机制、程序、标准等事实性信息为主，而对机制形成背后动力因素、横向的国别比较、纵向的机构对比以及国际间如何进行资格互认等值得深入挖掘的问题，却绝少涉猎，即使稍有研究，也只是浅尝辄止，并未深入。一言以概之，美国的医学教育实践虽开展得如火如荼，医学教育专业认证制度也已形成完善的体系，但理论研究仍相当滞后，深度十分有限，缺乏系统性。2.未来研究的发展方向。医学教育的国际化进程、医学人才的跨国际流动，使得医学教育质量保障问题成为全球关注的焦点。专业认证制度作为医学教育质量的外部审核机制，其理念和做法已得到广泛认同。美国作为该理念的最早实践者，在历经一个世纪的发展之后，已形成相对成熟完善的专业认证制度。总结成就，直视不足，展望未来，今后对美国医学教育专业认证制度的研究应致力于为我国医学教育专业认证制度的构建提供借鉴;加强区域间的交流与合作;推进医学教育专业认证的国际化;推动全球性医学信息数据库的建立。具体地说，未来的研究重点主要在于:美国医学教育专业认证制度建立与发展的背景与原因，制度变迁的过程和动因，对我国医学教育专业认证制度建立的启示和借鉴意义;西方各国尤其是英国、加拿大与美国认证制度的异同以及原因探寻;剖析世界医学教育联合会制定的全球医学教育国际标准，与世界接轨，构建美国与世界各国医学教育学分互认机制。
作者：陈敏工作单位：华东师范大学
摘 要 参考和借鉴国外医学院校伦理教学模式，将其应用到医学英语教学中。案例教学法是将伦理教育融入医学英语教学中的行之有效的教学方法。从理论内容、实践应用和效果分析三个维度介绍案例教学法在医学英语教学中的应用，探讨案例教学法在医学英语教学中的可行性。
关键词 案例教学法；医学伦理；医学英语；伦理判断
1 前言
目前在我国的医学伦理教育中，由于缺少有效的教学方法和学生的伦理观念相对缺失等问题，使得医学院校的医学伦理教育效果不佳。如何在医学英语教学中有效地进行医学伦理教育，将医学伦理教育融入医学英语教学中，成为医学专业英语教师目前面临的一大问题。目前我国的医学伦理教学采用讲授法，由教师在课堂上讲解医学伦理知识，授课方法、教学形式单一，教学内容枯燥，无法吸引学生的学习热情和积极性，导致我国的医学伦理教育效果不佳。
2 国外医学伦理教学模式
在总结我国医学伦理教育教学方法的基础上，笔者借鉴国外医学院校伦理教育的教学模式和教学理念，加深对医学伦理教育的认知。国外的医学院校尝试多种教学方法，取得较好的教学成效。例如：耶鲁大学医学院在伦理教学中采用案例研讨会、伦理示范、讲故事等多种教学方法丰富课堂教学[1]；英国剑桥大学以案例研讨会的形式开展医学伦理教育，在每次研讨会前两个星期，授课教师要求学生将遇到的问题案例以书面的形式提交，教师会从中挑选出一个有代表性的案例在课堂上与学生进行详细分析和深入讨论，在每次研讨会之后，都会要求学生书写“伦理案例报告”[2]。
在参考和借鉴国外伦理教育模式的基础上，课题组对国外的教学理念和教学模式进行认真的反思和总结。国外的医学院校主要采用课堂教学、讨论法、角色扮演、案例讨论、讲故事、视频录像等教学模式，其教学目标、教学形式、教育理念和教学方法适合我国的医学院校教学情况。笔者将国外医学伦理教育的优秀教学方法融入医学英语教学中，完善伦理教育的教学方法，目的是在医学英语教学中加强医学生的伦理素养培养，使医学生在学习医学专业英语课程的同时，提高其医学伦理素养，成为符合医疗行业需求的合格医务人员。
3 案例教学法
笔者将国外的教学模式应用到医学英语教学中，根据授课的具体内容，实施不同的教学策略，同时将多种教学方法相结合。在教学实践中，笔者分析和比较多种教学模式，实践研究证明，案例教学法是一种比较好的教学方法，适合在医学英语教学中采用该方法进行医学伦理教学，其教学效果颇佳。现简要介绍案例教学法的理论内容和具体应用。
理论内容 案例教学法（Case-based Teaching）是以具体案例为基础进行授课的教学方法，通过具体生动的案例鼓励学生认真分析，积极参与课堂讨论。考虑到医学英语与医学伦理学的专业特点和教学情况，结合案例教学法与国外案例研讨会的教学形式，把具体病例引入课堂教学，师生针对临床具体病例展开讨论，使学生能够更深入地融入到课堂教学中参与讨论，教学模式从枯燥单一的理论讲授转变成师生一起交流讨论的互动模式[3]。
实践应用 在医学英语教学中，教师导入医学伦理问题展开讨论，通过具体临床案例引发学生的深入思考，将伦理知识融入具体案例中一起讨论分析，教师引导讨论的方向。现以一些医学伦理案例为例，详细介绍案例教学法在医学英语教学中的具体应用。
此案例是针对冒手术风险还是采取保守治疗的讨论，要求学生权衡利弊，针对患者的病情做出正确的的医学诊断和伦理判断。本案例探讨的话题是临床实践中经常遇到的问题，学生需要针对患者的年龄、病情、健康状况、手术风险、预后效果等多种因素，为患者提供专业的建议。根据学生查阅的专业知识，以及正反两方面的讨论和分析，撰写一篇报告，详细从多角度分析涉及的多种因素，并做出自己的最后医疗决定。案例教学法的好处在于学生能够更多地关注具体实际问题，深入思考和探索生命与伦理问题。
教师可以通过具体病例导入伦理课题，要求学生根据患者的具体病情做出伦理判断，甄选自己认为最好的医疗决定，并解释做出这个医疗决定的原因。教师可以将学生分组，持相同观点的学生归为一个小组，并对小组人数进行统计，了解学生对病例所持的态度和看法。经由小组讨论选出代表，阐述本组的观点，然后进行讨论。医学伦理问题没有唯一的正确答案，教师可以介绍国内外医学界和伦理学家对此问题的不同看法，并介绍不同专家对此问题所持观点的理由和依据。课堂讨论结束后，教师要求学生针对本节课讨论的伦理课题，综合分析各方观点并查阅相关资料后，撰写一篇报告详细阐述自己的观点。
这个案例属于临床中常见的一类病例，患者年长病重，难以治愈，想放弃治疗，没有生存意志。鉴于患者头脑清晰，对自己的病情有清楚认知的情况下不想继续治疗，有想放弃生命的意愿，患者情况属于临床常见现象，学生可以咨询医生，查阅以往病例，了解患者、家属、医生对此的看法，从多角度给予客观的评价。学生经过缜密的分析和思考之后，探讨哪种方案可行，并给出合理的解释，做出伦理判断。经过案例分析和讨论之后，教师就讨论的情况给予总结，并介绍针对此类问题国内常采取的医疗决策。最后要求学生在总结讨论的基础上撰写案例总结书面报告。
效果分析 通过理论分析和实践应用，案例教学法的优势凸显出来，丰富了教学内容，增强了课堂教学效果，医学生也积极参与案例的讨论，能够提高英语口语表达能力。书写报告需要学生用书面语言进行详细阐述和论证观点，对提高写作能力大有裨益。案例教学所追求的不是要求学生找到唯一正确的解决问题的答案，而是促使学生在开放的教学环境中发挥主观能动性，让学生增强消化和运用知识与经验的能力，并从案例的分析、讨论中获取知识、经验和正确的思维方式[3]。
4 总结
本文参考和借鉴了国外医学院校伦理教育模式和教学理念，在教学实践中采用诸如课堂教学、角色扮演、案例讨论、视频录像、讲故事等多种教学方法相结合的授课模式。实践表明，案例教学法是医学伦理教育的一个行之有效的教学模式，可以丰富课堂教学，通过思考和讨论真实的案例，使学生积极参加课堂教学活动，提高学生的学习热情和积极性。通过用英语进行案例分析、讨论和撰写报告，能够提高医学生的英语表达能力，培养医学伦理素养。
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