时间：2022-05-23 09:34:46
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[论文关键词]不合理用药；医院管理
[论文摘要]分析不合理用药的深层次原因，指出构建我国合理用药的社会促进体系必须从政策的完善入手，对用药实施全过程控制，对于相关学科要加大研究力度，为促进合理用药提供强有力的技术支持和保降。
合理用药应包含安全、有效、经济、适当4个基本要素。世界卫生组织(WHO)调查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药总数的12%~32%，目前我国患者使用的药物绝大多数来自医院(约90%)，因此对医院用药状况的分析尤其值得关注。
1不合理用药因素
1.1国家卫生保健体制和药品监督体制不健全
现阶段我国很多医疗机构，依靠药品作为主要收入来源，以药养医现象依然存在。我国的医疗卫生事业以前长期在计划经济体制下运作，医务人员收入和医疗服务的价格处于较低水平，却要保证大众能够享受基本的医疗保健服务。而在市场经济转变过程中，政府已经不能从财政上继续维持这种保健体制，医疗机构又缺乏适应转变的有效机制，有些医生甚至不顾病人的实际负担能力，开大处方牟取经济利益。我国政府相关部门虽已陆续出台了一系列重大政策措施，有力地提高了合理用药的水平，但笔者认为还远远不够。
1.2药物使用不当
近年来，抗菌药物品种的繁多在很大程度上导致了药品滥用。抗菌药物无指征使用，使得近年来耐药菌株不断增加，给临床上对微生物感染疾病的治疗带来了许多困难。抗菌药物不合理使用不仅造成细菌耐药性逐年增长，且使一些有效的抗菌药不断减效甚至失效，而新型抗菌药物的研究开发远不及细菌耐药产生的速度。在国家药品不良反应监测中心监测到的病例报告中，抗菌药物不良反应报告数占所有中西药物病例报告数的近50%，其数量和严重程度都排在各类药品之首。
1.3给药方法不当
在使用青霉素药物时将1日剂量1次静滴，这种疗法造成1天中有大部分时间达不到有效血药浓度，且药物分解失效多。R-内酞胺类为时间依赖性杀菌剂，应间歇给药，即每日剂量分2~3次，每次以适当溶媒1h内滴完。盐酸氟桂利嗓胶囊[1]，有些处方1日2次给药，而此药每1次口服可维持有效浓度达24h。
2对不合理用药的预防对策
2.1进一步完善合理用药政策
2.1.1制定《促进合理用药管理办法》近年来，国家已经颁布了一系列促进合理用药的法规和条例，如2002年施行的《贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定》,2004年9月1日起施行的《处方管理办法(试行)》,2004年10月颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》等。加强合理用药的监管是卫生部、国家食品药品监督管理局等政府部门的基本职责，其可规范医疗机构和医务人员临床用药行为，使合理用药有章可循[2]。
2.1.2探索政府举办的非营利性医疗机构的补偿机制问题现在不少医疗机构对合理用药存有顾虑，对促进合理用药不敢严格监管，怕管得过严影响医疗机构和医务人员的收人，影响医疗机构本身的稳定。国家应研究与制定政策，鼓励在促进合理用药方面做出成绩的医疗机构和医务人员。
2.2合理用药的全程控制
2.2.1加强对公众的合理用药宣传教育通过多种形式的宣传教育活动对公众进行基本用药知识的普及，可以有效预防不合理用药的发生。医院可在门诊设药物咨询窗口，开展门诊窗口药物咨询服务，建立药师与患者面对面的直接联系。药师要对社会公众负责，不能只关在医院药房里，也不能只待在社会药店，应该通过深人社区提供药物咨询服务等渠道，举办形式多样的活动，向公众宜传和普及合理用药知识，以增强公众的合理用药意识。
2.2.2促进医院合理用药水平的提高医院是促进合理用药的主要阵地，应该设立负责推进合理用药工作的专门机构，健全医院药事管理委员会制度，并在其指导下制定医院用药指导原则和用药处方规范，开展用药调查工作，加强药品信息的交流和用药监督。医院药事管理委员会还应监督职工药学培训、医院药品费用控制等工作，不断促进合理用药水平的提高。合理用药行为还需要医师、药师、护理人员的通力合作。现在医疗机构药物预防或临床治疗用药方案的制定是临床医师说了算，药师基本未参与临床用药方案的制定，未发挥应有的作用。实际上药师下临床跟随医生查房，可以根据患者病情的变化向医生提出药学方面的建议，并通过给患者建立药历的追踪记录和系统分析，及时发现药物应用不合理现象，为群体药物动力学研究提供可靠的临床数据，为药物利用与评价、药物疗效与不良事件分析提供综合记录，可全面提升合理用药的水平。药师加强与护理人员的沟通，可以更好地实施安全、有效、适当的用药方针[3]。
3结语
国家已经针对性地进行了多方面改革，如实施城镇职工医疗保险制度改革，实施新的《中华人民共和国药品管理法》，处方药与非处方药分类管理，实行医药分开核算、分别管理、总量控制、结构调整等一系列配套政策和措施。医院应加强合理用药意识，加大药物知识宣传，多渠道收集用药信息，介绍新药，提供药物不良反应等信息，提供用药咨询服务，指导患者正确选用药物。合理利用有限的卫生资源，以最小的经济投人解决最大多数人疾病的痛苦，是医院药学的重要目标和责任。合理用药是人类社会对药物治疗的理想与追求。
一、药师促进医院合理用药水平提高面临的主要问题
（一）药师专业素质问题
本地区多数大型正规医院，工作在药房的处方调剂药师等医院职工多为中等专业学校毕业，极少数的药师、主管药师或副主任药师具有本科及以上学历。学历较低的药师一般依靠自己多年的处方经验逐步晋升为医院主管药师或主任药师。然而，依照国家颁布实施的《处方管理办法》规定，药师必须你给对处方用药适宜性进行审核，而作为大型正规医院，各种各样的处方药材，药性繁杂多变，没有深厚的专业素质为根基，极易引发医疗事故的发生，提高药师专业素质是一个严峻的问题。
（二）药师工作量问题
随着我国经济的快速发展，人民生活水平日益提高，国家出台了一系列措施要求医院坚持“以人为本”的原则，解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，积极坐诊治疗，避免患者由于排队就医而延误病情。然而，以当前医院的经济条件和财政预算，优质医疗资源的与到医院就诊治疗的患者数量严重不协调，患者数量过多，药房药师处方调配的工作量日益繁重，直接导致药师没有充足的时间严格的审核处方用药，限制了医院合理用药水平。
（三）工作设施环境问题
医院每天必须为各种不同疾病患者诊疗，不同患者所使用的中西药药品品种数量众多，药房药师对必须严格审核每一个处方，尤其是对不同处方药品相互之间药效是否抵触，是否具有配伍禁忌都必须严格审核，进行这一工作时，难免需要借助一些特制医疗器械或者需要特殊的医疗环境试验，这些相应工作设施环境的欠缺也制约了药师促进医院合理用药。
（四）药师社会责任感问题
二十一世纪，我国社会主义和谐社会建设逐步完善，完善我国医疗对维护已建立的和谐环境，并让和谐社会理念深入全国公民的内心有着重要的影响。据我国卫生部药物不良反应检测中心数据表明，2010年我国住院病人中存在药物不良反应现象的超过200万人。其中，约有20万药物不良反应患者医治无效死亡。分析药物不良反应产生的原因，我们不难知道，这类情况一般是由于不合理用药引起的。全国范围内医院的不合理用药形势不容乐观，近乎所有医院都存在或多或少的不合理用药现象。不合理用药有可能成为二十一世纪威胁患者健康的主要杀手。不合理用药所对社会造成的危害越来越严重。面对如此严峻形势，医院药师社会责任感的培养和加强是紧迫而不能忽视的问题。
二、药师促进医院合理用药水平提高的办法
（一）积极开展药师专业素质教育，提高药师合理用药水平
专业医院药学知识在不断的发展和改进，这时对医院药师专业素质教育就显得尤为重要。在这方面需要本地区政府与各大医院协同合作，开展医院药师专业素质教育工作，提高对药师药学知识的掌握程度的重视。同时，定期举办药师经验交流会或者先进药师经验讲座，互帮互助共同提高专业素质。药师在工作和业余时间中积极认真学习《处方管理办法》的各项规定，认真审核医院处方，合理调配和发放药品。
（二）开展安全性监测，促进合理用药
医院合理用药必须保证药师处方药物整个使用过程的安全，应从多种因素考虑，并开展安全性检测。例如，药物尤其是西药本身的不良作用，医生用药失误，患者的自身药物抗性特征等都影响着医院合理用药。我们开展医院用药安全性监测有助于提高医院合理用药质量，维护患者健康。监测药品不良反应并仔细记录，可以为医院合理用药提供新的信息，积极有效地避免和预防药害事件的发生，提高医院合理用药水平。与此同时，及时有效的监测医院用药能够最大限度的将由于用药失误造成的损害降至最小。
（三）开展药物利用与经济学评价，构建和谐的医患关系
医院合理用药不仅要安全有效，而且还应考虑其经济性。医院定期或不定期的随机抽查医院药师的处方，这样既可以了解药师的用药习惯和用药意图，发现不合理用药现象，又能够了解所用药物之间的相互作用及影响药物治疗的相关因素，深入了解药品的动态消耗规律。将分析结果反馈给药师，提高医院合理用药水平，减少患者经济负担，合理诊疗，构建和谐的医患关系。
（四）及时收集和处理药品不良反应信息
当前形势下，药品的安全性得到越来越多人们的关注。临床药师在保证安全用药的同时及时收集和处理部分患者的药品不良反应信息，针对药物不良反应，采取合理的应对措施。2010年一季度我院临床科室发现某进口抗肿瘤药极易产生药物不良反应并及时上报，我院药师积极分析研究国内外相关案例和资料，并根据临床科室提交的不良反应报告表，最终确认该药对患者身体健康存在一定的不良影响，医院领导在最短时间内更换了药品来源厂家。由于药师及时发现收集和处理药品不良反应信息，以及院领导决策更换药品及时，保护了患者的生命健康。
三、结束语
本文主要探讨了药师如何促进医院合理用药水平提高。通过本文的研究，得到了一些成果，但是，由于本人的水平有限以及研究时间等多种因素的限制，难免会存在一些不完美的地方，仍然需要下一步的继续深入研究，进行进一步的完善和提高。希望通过本文的研究，能够抛砖引玉，引起国内外专家学者对于该领域的进一步的重视。
1临床药学在促进合理用药方面的作用
临床药学的工作重点就在于指导临床合理用药，并随着医院药学模式的不断深化而转变，并提出以患者为中心提供全面的药学服务。这就需要临床药师以其丰富的现代药学知识与医师一起为患者提供和设计最安全、最合理的用药方案，协助医生在合理的时机开出正确的处方、正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题。此外当医生开出药方后，临床医师还要负责把医嘱告诉病人，告诉病人在什么时间段服、怎么服效果更好。从而减少药害、节约资源、保障用药患者身心健康，因此，只有建立临床药师制，大力开展临床药学，才能真正做到合理用药，进而提高医疗质量。
2开展临床药学工作面临的困境
《医疗机构药事管理暂行规定》颁布已8年，但国家和医院却没有得到很好的实施。一是临床医学人才严重缺乏，在医院药学人才中兼备专业知识和临床经验的人才少之又少，大多数药师工作路线都是围绕药房、药品转换两点一线，且由于与医护人员的专业差距，二者之间难以沟通协调，加之药学人员知识结构不合理，业务能力低，致使临床药学尚不能发挥其效用。二是临床药学工作尚未得到医院重视，多数医疗机构领导的“重医轻药”观念，导致临床药学工作在院内的重视度不高，加上临床药师尚未正规编制，各项责任义务不明确，且临床药师长期局限于采购、供应、调剂检验药品等方面，在院内并没有得到广大医护人员的认可，这些因素都使临床药学的医院难以重视。三是临床药学尚未形成广泛的市场[1]，由于临床药学在医疗机构重视程度不高，用药者对合理用药的了解及运用的迫切性不足，加之卫生部门相关政策尚无明确规定，致使临床药学很难再广泛的市场上立足。四是临床药学法律法规不健全，尽管2002年卫生部颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，虽然此规定有一定权威性，但其内容不明确，在实际工作中难以操作，加之临床药师只能在《药品管理法》、《执业医师法》中的法规许可范围内工作，无处方权及修改处方权，导致临床药学的实施难以践行。五是临床药学培训制度居于形式，尽管有些医学院开设临床药学专业，但由于某些医疗机构尚未开设药学实践，导致临床药学专业学生难以在医院实习，实践价值不高；同时尽管某些一贯对临床药学进行开设，但也因为卫生部对临床药学尚未明确规定，药师责任和义务界定模糊，导致药学培训居于形式。
3开展临床药学，提高用药水平的举措
3.1药师参与医师查房，参与药物治疗
药师要深入临床一线，通过查房理解患者病情；同时参与药物治疗，发挥药学专业知识给予药师合理用药建议，以弥补医护人员对药物性质特点的不全面了解；还可以参与给药方案，提供用药咨询服务，对患者进行合理用药指导。
3.2加强药品不良反应监测，促进安全合理用药
安全用药是保证合理用药的基本前提，对药品的不良反应进行监测是保障用药安全的重要措施。因此，通过加强药品不良反应监测信息的收集整理，并反馈于药品不良反应监测中心，就能及时避免药品不良反应发生。
3.3加强治疗药物监测，给予给药方案
对治疗指数窄、毒性反应强的药物，不能用临床指标进行评价，如地高辛；特殊情况要进行血药浓度监测，如婴儿。在这些条件下，以技术对血液浓度进行监测及评价，根据患者情况，给予给药方案并提出指导意见。
3.4建立药品安全警示制度，提高用药安全
开展临床药学医疗机构可以建立药品安全警示制度，药师根据手机整理出来的药品安全信息，了解院内临床用药安全情况，查找不足与隐患，并及时向上级通报，以防微杜渐。
3.5加强药学科研研究，提升药学服务水平
临床药学机构可以在培训药师的基础上，把药学科研纳入议程，坚持临床服务临床的原则，提倡药师与临床医护进行密切联系，并互助经济开展药学科研，以共同提高血药服务水平。
3.6加强临床药师专业培训，保障临床合理安全用药
药师要时刻加强自身专业知识培训，提高自身业务水平，并积极参与查房，设计给药方案，与医护人员进行协调、沟通、交流，掌握患者病情资料，给予患者对药物的使用方法、注意事项、药性等方面进行指导，避免药物不良反应发生，最大限度保障临床用药合理、安全。
3.7加强制度建设，保障临床药学工作顺利开展
国家卫生部及医院应根据“促进临床用药，保障患者用药安全合理”为指导内容，规范临床药师工作行为[2]。建立譬如“合理用药评价制度”、“药师查房工作制度”、“药品不良反应监测制度”、“药品安全警示制度”等等，逐步在医疗机构建立健全各项有利于临床药学开展的制度体系，以规范药师行为，明确药师责任和义务，保障临床药学工作顺利开展。
3.8开展药物利用与经济性评价，构建和谐医患医患关系
高质量的临床应用不仅要使用药安全有效，而且还要考虑其经济型。通过对医院定期会随机进行一定数量的释放和病理抽查，全面了解医生的用药意图及概要习惯，查找其中不合理的临床用药现象，并从中查找出影响药物治疗的相关因素与所用药物之间的相互作用，从中掌握药品的动态消耗规律，并把分析结果返回给临床，提高临床安全合理用药水平，从而减轻患者家庭的经济负担，构筑和谐的医患关系。
4讨论
目前尽管国内医疗机构临床药学工作进程缓慢，但随着医改的逐步深入，呼吁合理用药日益高涨，因此药物的不合理应用应当引起我们足够的重视，要想真正达到“安全、经济、有效”的用药原则，每位医务工作者都承担着各自的职责，大家一致认识到，开展合理用药工作任重而道远，只有在领导重视，医药护人员共同提高认识，各部门通力协作，药剂人员注重自身业务素质提高的同时，克服困难，增强信心，才能提高我院合理用药的水平，从而更好地为人民健康服务。
1临床用药中出现的问题
随着现代医学的崛起，生活节奏的加快，为满足人们简便、快捷治疗的要求，中成药应运而生，并在治疗疾病过程中，发挥了中药的作用。但由于逐利机制，中成药越来越多，品种层出不穷，临床使用较混乱。尤其是目前临床医师比中医师开的中成药还要多，但临床医师却很难完全正确地使用中成药。举例来说，比如咳嗽，《黄帝内经》认为，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳嗽的原因也是多种多样，如:风寒、风热、寒湿、脾虚、肾虚、肝火、肺虚等，治疗咳嗽也是根据不同的个人，中药寒、热、温、凉四种不同的性质，开具不同的方剂。但是，目前临床上治疗咳嗽的中成药有很多种，如清肺化痰颗粒、百部止咳糖浆、密炼川贝枇杷膏、养阴清肺口服液、苏黄止咳颗粒、玄麦柑桔颗粒等等，临床医师则很难分辨到底患者咳嗽应该用哪种中成药，一般都是靠“经验”开药，或者干脆多开几种，同时吃，反正吃不坏，治不好也没关系，大家都治不好。殊不知，咳嗽用药在中医来讲，要求是非常严格的，如果用药错误，可能会加重症状，或者变生其他的病变，比如哮喘。如果患者的咳嗽是由于风寒所致，此时再用寒凉药物的话(目前市面上大多是寒凉止咳药)，很可能会造成患者发生哮喘，久治不愈。
2加强中医教育的必要性
加强对临床医师的中医教育非常必要，医学生是未来卫生专业技术人员的后备力量，他们绝大数将会处于临床工作的第一线，将是药物治疗的决定者，也是宣传和实行合理用药的主要技术力量;他们对合理用药知识的掌握程度和合理用药的意识和行为将直接影响到未来临床合理用药水平和医疗服务质量;其次，选择的医学生基本系统接受完了高等医学教育，具有一定的医学和药学知识理论基础，较普通大众理解和掌握干预内容能力强，预期干预较好;再次，医学生与从业医师比较，临床经验较少，没有自己用药习惯影响，且无其他因素干扰，较易接受干预，是较好的干预对象;加强对医学生这一群体的合理用药意识和行为的宣教干预，对提高医学生药品不良反应和合理用药知识水平与能力，促进合理用药具有重要的意义。
3措施
3．1提高对中医药学的认识
首先要提高医学生对中医药学的认识，中医药是我国传统医学，几千年来为我国人民的健康做出了极大的贡献，世界各国都逐渐认识到中医的重要性，并且都在研究中医。但在我国，很多临床医学生却认为中医是伪科学，瞧不起中医，社会上甚至出现了一些人要求废除中医，这是很不对的。当年胡适就是废除中医的领军人物，他得了重病，在西医判死刑的情况下，请中医医治，最后病治好了，胡适说“中医很糊涂，不科学，但是能治病”。中医和西医是两个不同的理论体系，思考的角度不同。中医思考的是为什么这个人得病，从人的角度出发，因此采有所谓的气虚、血虚、阴虚、阳虚、正气不足;而西医思考的是这个人得的是什么病，从病的角度出发，因此才有所谓的什么炎性反应、病毒、细菌等等。二者都是为了解决患者的痛苦，只不过殊途同归而已。
3．2加强中医课堂教育
目前临床医学生的中医课堂教育的课时是非常少的，五年本科教育，只有六十几个学时，还没明白什么是中医，课程结束了，比较负责的、讲的好的中医教师可能让学生多明白一点，但也只是一点而已，有很多医学生甚至不能听课，一方面是因为他们毕业后即使在临床，也很少使用中医知识，另一方面很多医学生面临的是考研、找工作，哪里有时间来学什么中医。因此，建议增加医学生的中医课程，且在大学一入学就开课，加强中医的初始教育。请临床经验丰富的中医教授给医学生多开中医学讲座，提供较典型的临床病例，尤其是一些临床医师请中医会诊的成功病例，拓宽医学生的临床思路，也可以为其将来临床的合理用药起到一定的作用。医学生只有提高中医学的知识，提高合理运用中成药的水平，才能在临床上更好地运用中成药为广大患者服务。
作者：王春葳
1儿童用药现状分析
即使在美国，许多用于儿童的药物没有许可证或者是超说明书(offlabel)用药。一项来自英国的研究显示，有1/3的家长承认在儿童住院期间被使用了1种甚至更多种没有许可证或超出说明书的药物；其原因在于：
①儿科药物临床研究较难开展，目前许多药物说明书缺乏儿童用药指导信息；
②缺少儿童用药相关指南和法律依据，导致儿童用药的科学性差，儿科医师通常采用的是经验性用药。
2临床合理用药的标准
世界卫生组织(WHO)将临床药物合理应用定义为：患者所使用的药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。国家卫生与计划生育委员会的“合理用药健康教育核心信息释义”中有关合理用药的定义是指：安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物则是合理用药的重要措施。WHO和美国卫生管理科学中心(U.S.HealthManagementSciencesCenter，MSH)针对合理用药的具体内涵制定了合理用药的7项生物医学标准：
①药物正确无误；
②用药指征适宜；
③药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜；
④剂量、用法、疗程妥当；
⑤用药对象适宜，无禁忌证，不良反应小；
⑥药品调配及提供给患者的药品信息无误；
⑦患者遵嘱情况良好。儿科临床合理用药的要求是获得最佳临床治疗效果、最经济的药物利用和最低的药物不良反应。
3促进儿童合理用药的措施与方法
3.1WHO和部分国家对儿童合理用药的建议和措施
WHO于2002年12月了12条关于进一步促进合理用药的核心政策和干预措施。近年来，促进儿童合理用药里程碑式的进展包括：2006年WHO成立“为儿童更好用药”的国际联盟；2007年由欧盟、世界卫生大会和WHO共同推进“量身定制儿童药物”的宣传运动，并提出《WH0儿童基本药物示范目录》等；2011年4月，WHO了《母亲和儿童的重点药物目录》，提出这些药物是基于全球疾病负担和药物有效性和安全性的临床证据。其中，儿童重点药物目录中包括治疗肺炎、腹泻、疟疾、新生儿脓毒症、艾滋病和肺结核的药物，同时也包括儿科姑息护理、艾滋病与结核病的预防以及新生儿护理的药物。此外，WHO还创建了一个基于问卷的关于制药政策的数据库，并每隔4年发送1次到各国卫生行政管理部门。关于儿童药物临床试验，设立了11项儿童临床试验研究标准，并出版了其中6项。包括：
①严格临床试验课题的通过及相关研究人员的聘选；
②需包含偏差的风险评估；
③计算直接试验成本；
④确定足够的样本量；
⑤重视儿童临床试验结果的选择、计算和报告；
⑥儿科临床试验中年龄分组的重要性。欧盟立法中提出鼓励制药公司开发专门针对儿童的药物，并提出将会给予制造儿童新药的制药公司6个月来扩展其专利作为奖励，生产专门针对儿童口服药的制药公司将会享受额外2年的专销市场。WHO指出，在发展中国家，最有效的提高药物在公众基本保健中的使用方法是提高个人的相关教育水平、对自身健康的监督和进行消费者的教育以及确保足够的药物供应，任何一项的缺乏都可能会限制药物的合理使用。
3.2中国《关于保障儿童用药的若干意见》相关内容与建议
2014年5月30日，国家卫生与计划生育委员会、国家发展改革委员会、工业和信息化部、人力资源社会保障部、食品药品监管总局、国家中医药局联合印发了《关于保障儿童用药的若干意见》[以下简称《意见》，国卫药政发(2014)29号]，专门针对保障儿童用药提出了具体要求。这是我国关于儿童用药的第一个综合性指导文件，为保障儿童用药安全迈出了重要一步。《意见》共6项15条，明确保障儿童用药工作的目的和意义，提出目前儿童用药适宜品种、剂型和规格的不足，企业缺乏研发动力和生产积极性，存在不合理用药问题，儿童用药安全正面临挑战。针对当前保障儿童用药工作存在的问题，《意见》对药品研发创新、申报审评、生产供应、临床使用及综合评价、质量监管、中西药并重、宣传引导等提出明确要求。依据《意见》中所传递的重要信息，儿科临床医师应通过发挥专业学会的学术优势，可以从以下方面推动儿科临床合理用药：
①制定儿科各专业疾病尤其常见病、多发病的管理指南或方案或专家共识等，推动儿童临床合理用药；组织各地各级儿科医师培训，规范处方行为，提高临床药物治疗的安全性与有效性。
②制定超说明书药物使用的规范，组织论证、补充完善儿童用药数据，规避用药风险；及时更新药物说明书信息，提高可读性，以避免医患双方的误解和矛盾。
③以基本药物为重点，建立我国儿科药物临床研究协作网，建立儿童用药临床数据库，整理分析各地儿童用药的用法、用量、疗效、药代动力学及配伍等相互作用数据，逐步建立健全的儿童临床用药综合评价体系。
④建立我国儿童基本药物目录。根据WHO的定义，基本药物作为满足人群卫生保健优先需要的药品，其目录遴选要考虑到疾病患病率、药物安全性、药效及相对成本效益。
⑤建立我国儿童药物不良反应、不良事件的监测系统以及儿童临床用药的再评价体系。综上所述，面对儿童不合理用药的诸多现状，必须全面提升认识，促进儿科临床合理用药，积极开展形式多样的宣传和健康教育活动，普及医学科学及安全用药知识，引导公众形成良好用药观念和习惯，提高社会安全用药意识，最大限度地保障儿童用药安全，维护儿童健康权益。
作者：刘恩梅 陆权 单位：重庆医科大学附属儿童医院呼吸科 上海交通大学附属儿童医院呼吸科
一、不合理用药的现象
1、滥用抗生素的现象
抗生素之类的药是有严格的使用限制条件的，但是在临床上，一些基层医院的医生遇到有的病人感冒发烧，就对病人使用抗生素，也不过问病人以前用药情况或者有无药物过敏症状等，例如：有人对青霉素类以及头孢菌素类之间的药物有交叉过敏反应，因此在治疗时使用其他同类药物，以防止药物的过敏反应。防止有的医生看见病人感冒首先使用抗生素，最后导致效果不理想，甚至有的病情加重的发生。还有的医生在使用磺胺类药物时，形成疗程不够的情况，又如临床上应用较多的复方新诺明，在治疗慢性支气管炎时其疗程为10-14天，但是当其治疗尿路感染时疗程一般在7—10天，并且首次还要加倍使用。当超过7天时，还要将服碳酸氢纳以配合使用，起到调节体内酸碱平衡的作用，防止体内出现结晶的现象。根据有关资料的记载，在使用磺胺类药物的时候，在用药不足的情况下，病原微生物不仅没有消灭而且还产生抗药性，从而加大治疗的难度。
2、服药的时间分配不清
有的疾病与药的作用、用药的时间、病人的体质等因素有很大的关系。因此，想要达到理想的药效，用药的时间也是非常的关键。由于不同的人体质不同，在生物方面的血液浓度、代谢循环等方面的不同，因而掌握用药时间尤为重要。但是有的医生却很少关注这些。例如：治疗消化不良的药物像吗丁啉和胃复安等必须在用餐前30min服用，当进食时，药效才发挥最大作用。抗胆碱能药物如阿托品、普鲁苯辛、胃长宁等服药一般在餐前15～30min左右，并且当引起口干时最好，例如普鲁苯辛每日3次，每次1片。同样的治疗消化不良的药物，其药性为碱性如碳酸氢钠(俗称小苏打)、氢氧化铝凝胶、碳酸钙等就必须在用餐后1个小时后服用，这样才能达到最大的药效。如果在用餐前服用，这样药效大减折扣。
3、联合用药不当
因为各种药物的药性不一样，要想治疗疾病，一种药物很难治愈疾病，所以经常用到不同药物相结合使用，以达到最大的疗效。在不同的用药同时，考虑药物之间的化学性、药理性等多方面的因素，否则滥用药物将导致不可想象的后果。例如：青霉素与红霉素合用—这两种是属杀菌剂与抑菌剂合用，不仅出现药物的浪费现象，而且还降低了药效。还有的药物考虑环境，比如：用于肠道局部治疗的庆大霉素，在pH8．5时抗菌效果比pH5时强100倍，所以在酸性条件下药效降低，故不可以与酸性药物一起合用。例如维生素C为酸性药物，在体内分解为草酸及二酮古乐糖酸，而且维生素C结构中的烯醇羟基酸性强，所以两者合用庆大霉素药效降低，因此必须分开使用。还有就是中西药的联合使用，现在随着医学不断发展，西药的使用越来越广泛，中西药结合使用也越来越多，但是盲目将中药与西药结合使用，将造成不良的后果。如：有感冒患者在使用青霉素后紧接着打双黄连针，最后出现高热反应，并发现有胃出血、急性脑水肿死亡的症状。又如：牛黄解毒片与多酶片的联合使用，但牛黄解毒片已含有大黄，它通过吸附作用或结合方式将减低酶的消化作用。
4、人为的不合理用药
现在很多基层医院的医生工资不高，为了增加收入，许多医生就靠药品增加经济效益。比如，在治疗过程中，一些症状较轻的病用廉价的药品就可解决，但医生为了增加收入，采用昂贵的进口药物或者回扣比较大的药物，再加上医药商的加入，这就更加加剧了医生追求利益的机会。从而破坏了医生的良好的职业道德，还增加了患者的负担，这些现象一直普遍存在各大医院中，是急需解决的问题。
二、不合理用药的对策
1、加强学习提高素质
作为医生，病人的病情是千变万化的，只有不断的学习，在理论和实践中有所提高，在业务上熟练，才能在工作中解决一些复杂的问题。例如：抗生素药物的治疗，首先要掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物配伍禁忌，然后根据药物敏感试验选择敏感的、副作用小的抗生素。同时，还要考虑病人的体质以及其他过敏的症状。因此，要在工作中将理论和实践的结合，能够准确诊断和防治一般长见病、多发病，能规范、合理使用各类药品。
2.加强医德医风的教育
现在由于新药的不断出现，药品营销人员为了促销其药品，往往给医生提供丰厚的销药提成，这样有的医生在金钱面前，放弃了医生的本职责任，导致大量用药、用昂贵药的情况出现。因此，医院管理者应加大医德医风的宣传与教育作用，使医务人员树立一切为病人，全心全意为病人的服务理念。只有这样，才能杜绝不合理用药，使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。
3、完善管理制度
一是制定严格的规章制度。临床用药的基本原则是以病人的病情需要为标准，其他任何人不得左右医生的用药意图。二是改革现有医务人员的工资体制，只有收入提高才能杜绝药品的滥用。三是要加大对医药商的监管力度，医药商不能直接给医生介绍药品。要健全举报监督机制，增强工作的透明度，防止暗箱操作的出现。
1资料与方法
1．1一般资料
研究对象来自于本地20家不同级别的医院，其中5家不同级别的医院，三级医院2家、二级医院2家、社区卫生院1家。调查人群主要有医院的药师400人、医生400人、护理人员800人、患者2000人为研究对象。共计发放调查问卷3600份，收回有效问卷3580份。
1．2调查实施方法与内容
1．2．1问卷调查:
通过查阅相关文献及结合医院一线医生和专家的意见，制定医院合理用药影响因素的调查问卷表。其中药师、医生、护理人员、患者根据不同人群采用不同的调查问卷表，问卷由两部分构成，第一部分主要包括被调查者的一般情况(年龄、职业、科室、工作年限、文化程度、职称等)。第二部分主要包括影响合理用药的各种因素，包括:诊断的正确性、疾病种类及严重程度、患者机体状况、药物过敏情况、药品价格、药品利润、药物疗效、药物剂型、药物用量、给药途径、药代动力学、药物的作用机理、医院级别、是否执行处方检查制度等38项影响因素。
1．2．2现场调查:
现场调查人员经过统一培训，统一调查标准，采用现场发放调查表格，匿名填写的方式，现场收回调查表格的方式。
1．3统计学分析
应用SPSS10．0统计软件，计算各类不合理用药的发生情况，采用单因素卡方检验和多因素logistic回归分析方法，分析导致不合理用药的主要影响因素，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1不合理用药的主要类型
经过调查表分析整理，主要有6大类不合理用药项目，其中最主要的滥用中成药和超剂量扩大范围使用抗菌药物。
2．2单因素初步筛选不合理用药的影响因素
将调查问卷中的38类影响因素采用卡方检验逐步筛选，筛选出可以影响因素11类。
2．3多因素
logistic回归筛选医院合理用药的影响因素将前述卡方检验筛选出的11类可疑危险因素带入logistic回归模型进行筛选(ɑ＜0．05)作为标准，筛选出影响因素7大类。其中影响较为明显的主要有药品利润、是否执行处方检查制度。
3讨论
抗生素是临床上使用量大、使用广泛的一种药物。自20世纪30年现青霉素以来，抗菌药物所具有的强效杀菌功能得到了临床医生的高度肯定，并被广泛运用于各种疾病的治疗过程中。抗菌药物的使用极大程度上降低了感染性疾病的病死率，使人类的平均寿命得到较大的延长。然而，近年来，随着抗菌药物种类和数量的不断增多，抗菌药物在临床上的不合理使用甚至错用、滥用的现象越来越严重，严重损害患者的身体健康。如何合理使用抗生素药物已经成为全球性公共卫生问题。合理用药主要是指患者接受的治疗药物符合疾病的临床需求，且药物使用剂量符合患者的个体需求，同时药物价格相对合理。合理用药主要以保证患者的用药安全、方便、经济、副作用小为主要原则，从而降低患者的经济负担，使医院获得最大的利益。合理用药关系到疾病治疗的多个过程，和患者自身、药师、医生、护士、药物质量、行业风气等息息相关。若临床药师严格按照规定给患者开药后，患者不服从管理，错用或滥用药物，会给合理用药带来一定程度的影响。此外，临床调查发现，影响合理用药的因素还包括正确诊断、患者自身病理基础、药物过敏史、物用量、是否执行处方检查制度、给药途径以及药品价格等。在这些环节中，如果某一环节出现差错，很容易造成药物不合理使用情况，影响患者的治疗进程，提高医疗成本。因此，医院在合理用药管理工作上，要加强对影响合理用药因素各个环节的管理和监督，避免不合理用药的情况发生。国家针对不合理用药情况，也制定了一系列关于合理用药的相关法规政策，以促进医院以一个良好的监督环境合理用药。另外，合理用药是医院每个药师的基本职责，药师应当结合自身的专业技能，配合医院合理用药制度，通过用药评估、检测药物浓度、提供用药信息，配合医生和护士，及时发现问题，并协同解决。本研究通过查阅相关文献及结合医院一线医生和专家的意见，制定医院合理用药影响因素的调查问卷表。统计目前存在的主要不合理用药类型，并采用单因素卡方检验和多因素条件logistic回归模型分析20家不同级别的医院合理用药的影响因素，结果显示，通过问卷调查统计，共整理出包括超剂量扩大范围使用抗菌药物、不合理药物联用、滥用中成药、药物作用机制不清滥用药、不明药物成分重复用药以及给药方法不当等6大类临床不合理用药类型，其中最主要的滥用中成药和超剂量扩大范围使用抗菌药物。单因素和多因素分析出影响临床合理用药的7大类影响因素包括药品利润、疾病种类及严重程度、药物过敏情况、药物用量、是否执行处方检查制度、给药途径以及药品价格等，其中影响较为明显的主要有药品利润、是否执行处方检查制度，这一结果和相关文献报道的数据相吻合。
4结语
综上所述，根据临床合理用药的主要因素分析有针对性的对医院药师、医生处方进行规范，建立新的临床合理用药监督机制，防止抗菌药物的滥用和医疗费用的过度上涨，合理规范使用抗菌药物，以缓解患者的经济负担，建立良好的医患关系。
作者：李祯曹新民王爱萍薛军单位：河北北方学院附属第一医院河北省康保县人民医院
【关键词】小儿用药常见问题合理用药
【摘要】小儿是处于迅速生长发育过程中的特殊人群，其解剖、生理、病理、免疫等方面与成人都有很大的不同，许多脏器发育尚不完全。因此，儿科用药绝不能把它简单的看成是成人的缩影。但儿科用药不合理现象目前依然存在。现对小儿用药常见问题作一分析，以及对如何合理用药作一探讨。
一、儿科用药常见问题
1.1抗生素的滥用
目前这个问题非常普遍。儿童不合理使用抗生素的原因复杂，其中家长想为孩子快速治愈疾病的迫切期望是抗生素不合理使用的一个重要因素。再者，门诊治疗时家长经常点名要抗生素，且越贵越好，医生为迎合患儿家长心理，无原则满足其需要，进而大量使用抗生素。这种滥用首先体现在病原体不明确的滥用。对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般感冒发热儿童，不究其因，先用抗生素，特别是针对上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原体以病毒多见，占90%以上，仅少数为细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，但有调查结果报道表示抗菌药物使用率高达100%。虽然孟黎辉等报道的儿科上呼吸道感染使用抗生素的概率为71.32%，但仍高于卫生部规定的使用抗生素控制在50%以下这一标准。其次，对于小儿腹泻也存在较多不恰当的抗生素治疗。小儿感染性腹泻62.8%～63.4%为轮状病毒和肠产毒性杆菌感染，使用抗生素既不能减轻症状也不能缩短病程，反而易导致二重感染和增加耐药性，但临床实际情况中抗生素的应用较为普遍。
1.2解热镇痛药的滥用
发热是婴幼儿最为常见的症状之一，解热药是儿科常用药物。原则上3个月以下的小儿发热应慎用解热药，在物理降温无效的情况下可选择外用栓剂以减少副作用。当前适用于小儿解热镇痛药品种剂型相对较多，扑热息痛和布洛芬是小儿解热药中最安全的品种。但在我国已公布的非处方药目录中，有近百种抗感冒或解热镇痛药中含有扑热息痛，除少数为单方制剂外，绝大多数是复方制剂。在非处方消费者中，有很大一部分人超过推荐剂量使用，甚至把退热药当预防性药用。而有些临床医生，由于对复方制剂成分了解不够，易造成该药的重复使用而使药物使用过量，特别是对3岁以下的小儿，更易造成肝、肾、血液系统等器官的损害。
1.3糖皮质激素的滥用
在基层医院，儿科处方中使用糖皮质激素较为多见，尤其对于发热的婴幼儿，常将糖皮质激素作为退热药应用，以达到快速退热的目的，但如此用法容易改变热型，掩盖病情；使用不当可促进细菌或病毒感染扩散而加重病情，使用过多还可降低机体免疫力，扰乱内分泌功能，影响钙的吸收，甚至胃肠出血、高血糖等合并症。小儿应慎用糖皮质激素，使用过程中应严格掌握其适应证。
1.4微量元素和维生素的滥用
维生素和微量元素是身体生长发育和维持健康的要素。一些家长和部分医生过分的强调，把此类药当作“营养药”长期给小儿服用，比如锌、钙、维生素AD等。服用时不应人而宜，追求多多益善、越多越好，用多了其结果有可能使“营养药”变成了“毒药”。维生素类药物虽毒性小，出现反应缓慢，但长期盲目使用也会产生人体内维生素不平衡，影响机体正常功能，造成维生素在体内蓄积过多而中毒，比如锌，血液浓度达15mg/L时则有损害巨噬细胞和灭真菌的能力，可增加脓疱病的发生，维生素AD过量可出现周身不适、胃肠道症状、头痛等慢性中毒症状。
二、如何合理用药
合理用药是以当代药物和疾病系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当的使用药物。儿科合理用药的要求：（1）获得最大的临床治疗效果，即最大限度的发挥药物的治疗作用；（2）最低的药物不良反应，即最大限度的避免减少药物不良反应；（3）最经济的药物利用，包括药物资源与费用。
2.1严格掌握适应证，选择合适的药物
小儿用药应注意年龄特点，严格掌握药物的适应证，结合病情合理选择药物，针对性要强，种类不宜过多。比如抗生素使用方面，应全面考虑临床诊断、致病菌、药物的抗菌作用，以及病儿的全身情况，对于病毒感染不要随便应用，能选用一种抗生素就不联合使用，以减少机体耐药性。同时，儿科医务人员在工作中不但自身要严格执行抗生素合理使用的原则，还要对患儿家长进行相关知识宣传，使他们能够配合治疗，共同努力减少抗生素在儿童中的不合理使用。
2.2选择合适的剂型及给药间隔时间
选择合适的剂型和给药间隔时间可以提高患儿的服药依从性，从而达到治疗的目的。为提高患儿依从性，可选择一些添有果味的颗粒剂，部分药物有栓剂的可使用栓剂，并选择半衰期长的药物，尽量延长给药时间，减少给药次数。
2.3选择合适的剂量
剂量不当是儿科药物不良反应的主要因素。药物剂量应随小儿成熟度及病情不同而异。小儿年龄、体重、体质强弱都是决定小儿用药剂量的因素，而不单单是将成人剂量的缩减。常用的方法有体表面积法、小儿体重法、按年龄法，以及根据成人的剂量换算等，可根据具体情况择一计算。但值得一提的是，同一药物不同制剂或多个复方制剂的重复给药也应引起重视，应尽量避免此类现象发生而使药物超量使用，给小儿带来不必要的机体危害。公务员之家
2.4根据小儿特点，选择合适的给药途径
一般来说，经消化道给药较安全，应尽量采用口服给药以减少因注射给患儿带来的不良刺激。只能口服的药物对昏迷患儿可用胃管鼻饲法灌入，但有些药物不能口服，口服降低疗效。急救药物需要注射给药，有些药物局部肌注可引起坏死（如氯化钙），须静脉给药，而小儿静脉给药一定要按规定速度滴注，不可过快过急，并要防止药物渗出引起组织坏死。含漱、吸入等给药方法只用于能合作的大孩子，而灌肠法常用于镇静催眠药，如安定、水合氯醛、副醛。婴幼儿皮肤角化层薄，皮肤用药极易吸收，甚至中毒，故宜慎用。
2.5掌握药物的禁忌
熟悉药物特性，掌握药物的禁忌是合理用药的前提。
综上所述，由于小儿在体格和器官功能各方面都处于不断发育的时期，中枢神经系统、胃肠道功能、肝肾功能和内分泌系统发育都未健全。其药动学和药效学特征与成人的差异更为显着，因此，小儿用药必须从小儿的解剖、生理等特点出发，把药理学、生理学、病理学特征，甚至幼儿心理学特点结合起来，严格掌握适应证，慎重选药，以达到合理用药的目的。
【摘要】目的分析门诊退药处方特点，减少门诊退药。确保患者用药安全。方法统计门诊2007年1～9月的退药处方972张，按退药率，退药科室，药物剂型，药物种类，退药原因进行分类。结果儿科退药多，注射剂退药多，抗生素退药多，退药主要原因是不良反应和一些不合理用药，结论通过分析退药的特点，加强合理用药可以最大程度的减少药品不良反应，减少门诊退药，确保用药安全、有效、合理、经济。
【关键词】退药不良反应合理用药
为进一步规范我院药品质量管理，确保药品的使用安全有效，就我院门诊药房2008年1月至12月退药情况进行了统计和分析，找出对策，减少退药现象的发生。
一、资料来源
1.1从药房微机管理系统中调出我院门诊药房2008年1月1日至2008年12月31日退药处方958份，逐月统计退药处方数量、所退药品名称、剂型、退药原因、退药科室。
二、结果
2.12008年1月至2008年12月取药处方106435张，退药处方958张，退药率为0.90%。
2.2申请退药科室958张退药处方涉及9个科室，儿科、急诊科和妇产科退药较多。
2.3所退药品剂型所退药品中，注射剂623例（占623/958=65.03%），口服药249例(占249/958=25.99%)，外用药86例(占86/958=8.98%)。可见所退药品中注射剂所占比例较高。
2.4退药原因：958张退药处方，药品不良反应是退药的主要原因。
2.5发生不良反应的523例中，涉及药品主要为抗感染药，注射用中成药。涉及的抗感染药主要是：β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类抗菌药和大环内酯类抗生素。
三、分析
3.1药物不良反应为退药的首要原因
通过对退药处方按退药原因进行统计，结果退药原因主要集中在不良反应、病人拒服或不要、医生开错、重复开方、禁忌症等11大类，具有一定的规律性。认为提高门诊诊疗质量，加强医患沟通，增强医务人员的责任心和业务技能,重视药物的不良反应及禁忌，可有效减少门诊退药情况，减少医患矛盾，更好地进行合理用药。
尽管中成药较西药而言具有低刺激性、低副作用的特点，但其不良反应仍不可忽视，特别是某些含有毒性成分、峻烈刺激性成分的中成药，如含马钱子的马钱子胶囊，含草乌的小金胶囊，含班蝥素的复方班蝥胶囊，含红豆杉的复方红豆杉胶囊等，临床上易引起皮肤黏膜过敏、恶心呕吐、腹痛、头痛头晕等不良反应，应该严格控制用法用量，饮食上忌辛辣温热，同时注意药物联用的毒性问题。本院记录一个不良反应病例是由于同时服用通络开痹片和附桂骨通颗粒，两种毒性热性药联用使其血压异常升高，十分危险。因此提示两药不能联用，临床上应避免。骨伤科口服用药性都偏于寒凉，易伤胃气，如金天格胶囊、颈痛颗粒、天麻壮骨胶囊、腰痹通胶囊、抗骨增生胶囊、骨疏康颗粒、金乌骨通胶囊、七厘胶囊等，临床上多见恶心呕吐、胃痛不适等胃肠道反应，因此发药时应交代饭后半小时内服药以减小胃肠刺激，脾胃虚寒患者应不用或少用，内服药数量不可过多，尽量选择外用制剂。外用膏药剂不良反应也偶发，主要为皮肤过敏，如活血止痛膏、消痛贴膏、复方追风膏、代温灸膏、外用溃疡散、保妇康栓等，临床上应注意过敏体质病人的用药，同时注意药物的寒热性能，避免寒性病用寒药，热性病用热药导致病情加重。由于中成药本身的中药特性，临床上对不良反应的研究还不够成熟，很多中成药的不良反应都尚不明确，这就更加需要医生严格辨证施药，再结合药师的临床反馈，对中成药进行综合评估，以减少不良反应的发生。
3.2病人拒服或不要有多种原因
统计得出有307例中有93例即30%的患者由于家中已有备药而退药，除了因为一药多名、多剂型、多厂家或包装相似，使部分自备药病人向医生转述要配药错误所致，主要原因还是由于医患沟通不够。特别是实施电脑处方后，很多病人看病付费后都不知道到底有哪些药，导致漏拿少拿，配药错误直到拿药后才被发现，最终导致退药。医生看病后应该向病人说明配药情况及服用方法，注意事项，及时沟通，有利于减少差错，提高诊疗质量。有部分患者由于害怕出现说明书中的不良反应而拒绝服药，针对这些患者药剂人员应认真耐心讲解用法用量及不良反应出现的原因，消除患者的疑虑。有部分患者由于某种个人喜好（如剂型喜好、厂家喜好、中药西药喜好等），如无诊疗和调配上的错误，原则上不得退换，药剂人员应作好解释和说明，提高患者的依从性。还有部分患者因希望处方外配而退药。
3.3由于医生因素导致的退药不容忽视
统计得出医生出错中由于初次诊断错误复诊后换他药的有50例，剂型不符或药名相近开错的有124例，不对证的有22例，由于妊娠、糖尿病、高血压等服药禁忌而退药的有42例。这里面有部分是由于医生对电脑操作不熟练造成的，也有部分是由于对药物成分、功效和禁忌不熟悉造成的。由于药品的使用将直接影响到病人的生命健康，临床工作中应该尽力避免。因这些原因导致退药的首先相关医生应该多学习，努力提高业务水平，其次笔者认为应该制定相关规章，以引起足够的重视，同时结合临床药师进行用药监督指导以减少不合理用药。对于违规处方及时退回，从而有效降低退药率及差错率。
3.4某些特殊因素应允许退药
本着节约药物资源，尊重体谅病患的原则，对于门诊转入病房、改变诊疗方法、自费转医保、病重或死亡导致无法服用该种药品及费用不够患者，在未提药或还回的药品包装完好，确定在效期内且为本院所配，不影响二次利用的，建议应允许退药。这部分退药比例并不高，同意退药既可节约资源，又可减轻病人负担，同时真正体现出了医院全心全意为人民服务的宗旨。
四、讨论
4.12002年卫生部颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》第七章第二十八条规定：为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换。实际上在用药过程中，患者选择性低，大多是被动的接受，退药多发生在出现不能耐受的不良反应或无法取得治疗效果等情况下，患者中断该药品的使用，将剩余后续药品退回药房。在此过程中，患者应是无过错方，甚至在身体和经济上还受到了损害，不应该承担责任。我院在此期间规范了药房退药制度，退药的时间限制在调配之日起7天内，对需冷藏避光保存的药物拒绝退换。从6月起，退药比例略有下降。
4.2退药最多的科室是儿科、呼吸科、急诊科和妇产科，儿科、急诊科患者多数起病急，病情变化快，医师开药数量应不易过多，控制在1～3日量，最好是1日量，以便在病情变化调整治疗方案时减少不必要的退药。呼吸科退药较多，与使用抗菌素多有关，抗菌素是治细菌性感染疗效确切的药物，又是产生不良反应尤其是过敏反应最多的药物，β-内酰胺类抗生素虽可通过皮试避免大多数的过敏反应，但迟发性过敏反应仍然存在。建议医师开方前详细询问患者的病史、过敏史、家族用药史、以往用药情况、身体有无其他疾病等，对于特异质体质的患者慎重选药，必要时只开一次量，可最大限度的减少退药。
4.3从退药剂型来看，主要注射剂，尤其是用于静点的注射剂。这与静脉给药方式在临床的广泛应用以及该用药方法可直接进入人体循环、作用较迅速有关。静脉给药注射液中的pH、渗透压、微粒、内毒素、护士配制后放置时间过长、滴注速度过快等都可能成为诱发不良反应的因素，因此，在一般情况下，临床应首选口服给药，仅在急救、口服给药困难或无效的情况下，再采用静脉给药，这样可以大大减少药物如左氧氟沙星口服生物利用度高，与静点给药后血中浓度曲线接近，非必要条件下宜口服给药，既可减少不良应的发生，又可节约医疗资源，降低医疗费用。我院儿科原习惯用药将喜炎平注射液，炎琥宁注射液静脉滴注，曾在一周之内有数位患者出现寒颤高热等致热原样反应，后改为肌肉注射后，未出现上述不良反应。
从退药原因来看，药品不良反应是退药的主要原因。药品不良反应的发生不仅与药物本身和患者的个体差异有关，还与给药方法有关。医师应根据病情选择适宜的给药方法，严格控制给药间隔、持续时间和疗程，防止蓄积中毒，同时注意年龄、性别、妊娠及哺乳期妇女和个体差异，避免滥用误用，并减少联合用药的品种数量，注意药物相互作用和配伍禁忌。对曾发生或可疑发生不良反应的药应尽力防范，对于能预先估计到的药物不良反应，可以通过调整剂量或给药方案，或增加补救措施加以防止或纠正。
摘要：临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用，同时也要求在治疗疾病的同时，所使用的药品应当尽可能少地出现ADR。
关键词：药品安全
引言
随着社会的发展，如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）的报道和讨论比较多，已引起了各方面的注意。根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药。在我国，据有关部门统计，药物不良反应在住院患者中的发生率约为20％，1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上。
合理用药始终与合理治疗伴行，是一个既古老又新颖的课题，也是医院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础，促进临床科学用药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物。
一、药物使用不合理
现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等，已成为多数国家、地区面临的问题，我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难，进展迟缓，远未引起人们的足够重视。实际上，药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手，而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%。抗生素的滥用，不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在，很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解，使用的盲目性很大，在选择抗生素时不加思考，不重视病原学检查，迷恋于“洋、新、贵”，盲目的大剂量使用广谱抗生素，或几种抗菌药同时应用，致使大量耐药菌产生，使难治性感染越来越多，医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强，抗生素的效力降低甚至丧失，最终导致人类无药可用；在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群，正常情况下他们相互制约，形成一种平衡，抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏，使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外，临床分科过细，医师缺乏正确的抗菌药物知识；正确的药品信息获取困难；医师缺乏全面的药学知识等，也是导致用药错误的重要原因。长时期以来，人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药，稍微有些头痛脑热就服用；而有一些患者主动要求用好药、贵药，就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。
由此看出，合理用药不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药，医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。
二、药品不良反应的原因分析
导致ADR的原因十分复杂，而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1药品因素①药物本身的作用：如果一种药有两种以上作用时，其中一种作用可能成为副作用。如：麻黄碱兼有平喘和兴奋作用，当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。②不良药理作用：有些药物本身对人体某些组织器官有伤害，如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。③药物的质量：生产过程中混入杂质或保管不当使药物污染，均可引起药物的不良反应。④药物的剂量：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。⑤剂型的影响：同一药物的剂型不同，其在体内的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握剂量也会引起不良反应。
2.2患者自身的原因①性别：药物性皮炎男性比女性多，其比率约为3:2；粒细胞减少症则女性比男性多。②年龄：老年人、儿童对药物反应与成年人不同，因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢，易发生不良反应；婴幼儿的机体尚未成熟，对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现，现60岁以下的人，不良反应的发生率为5.9％（52/887），而60岁以上的老年人则为15.85％（113/713）。③个体差异：不同人种对同一药物的敏感性不同，而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。④疾病因素：肝、肾功能减退时，可增强和延长药物作用，易引起不良反应。
2.3其他因素①不合理用药：误用、滥用、处方配伍不当等，均可发生不良反应。②长期用药：极易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。③合并用药：两种以上药物合用，不良反应的发生率为3.5％，6种以上药物合用，不良反应发生率为10％，15种以上药物合用，不良反应发生率为80％。④减药或停药：减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹，当停用糖皮质激素或减药过速时，会产生反跳现象。
各种药品都可能存在不良反应，中药也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌，患者用药时，一定要仔细阅读说明书，如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应，要及时向医生报告。
三、把好用药安全关
3.1不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为，凡是新药、贵药、进口药一定是好药，到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药，都是不恰当的。
3.2不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性，而对药品的不良反应却只字不提，容易造成误导。
3.3药品消费者应提高自我保护意识，用药后如出现异常的感觉或症状，应停药就诊，由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者的是，有些人服用药品后出现可疑的不良反应，不要轻易地下结论，要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。公务员之家:
3.4严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真阅读说明书，不能自行增加剂量，特别对于传统药，许多人认为多吃少吃没关系，剂量越大越好，这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。
四、小结
随着人们对健康和生活质量问题的日益关注，药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度，尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此，人们应抱着无病不随便用药，有病要合理用药，正确对待药品的不良反应的态度，正确的服用药物和保管药物，不断提高用药水平，从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。
摘要：本文从病理生理学角度，讨论了在危重病人进行适当镇静镇痛治疗的必要性，并简要介绍了此类病人镇静镇痛的临床药理学特点和用药原则。
关键词：危重病人镇静镇痛
一、危重病人镇痛镇静的必要性
1.1危重病人对镇静的需求
近来，围术期危重病人应激反应及其影响因素已引起人们的重视，这是因为危重病人在诊治过程中常见的焦虑、恐惧和躁动等应激反应的发生过程及其临床调控程度直接关系到病Bion和Ledingham对ICU病人的调查表明：焦虑和疼痛是其所经历的最常见的不愉快的记忆。对此类病人给予必要的镇静治疗可以：①提高病人的舒适程度；②减少病人的应激反应；③便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：①机械通气；②昏迷病人；③ICU躁动综合征；④诱导睡眠等。
1.2危重病人对镇痛的需求
由于传统观念以及工作环境的条件所限，在危重病人的临床诊治过程中往往强调治疗的安全性和有效性，而对病人的舒适性重视不够。然而，此类病人在诊治期间的疼痛不适往往引起机体明显的病理生理改变，如疼痛可引起①交感神经兴奋性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②疼痛使胃肠道动力减弱，甚至引起胃肠道并发症；③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重机体的应激反应，临床上在胸部和上腹部手术的病人时常遇有不同程度肺不张和缺氧的情况。
在危重病人倡导和进行镇痛治疗，除了人道和伦理方面的考虑之外，其临床意义尚在于：①调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态(这些对危重病人往往难以耐受)恢复正常；②改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持免疫功能；⑧减少腹部和胸部手术后的肺部并发症；④促进病人早期下床活动，减少深部血栓和有关肺并发症和肺梗塞的发生率。
二、危重病人镇静镇痛药的药代动力学特点
危重病人病理生理变化复杂，常常是同时采用5～10种药物，由于机体组织血供下降及生命重要器官功能不同程度受损，药物的体内清除过程可能发生改变。此外，此类病人CNS对镇静镇痛药的敏感性可能增高。许多因素可能影响药物的药代动力学、药效动力学以及药物之间的相互作用。
镇静药尤其是异丙酚、苯二氮革类以及镇痛药(通常是阿片类药)是主要用于危重病人镇静、镇痛的药物。
2.1异丙酚
近年来在危重病人采用异丙酚镇静日益普及，但在这类病人长时间连续输注异丙酚的药代动力学资料尚不充分。Bailie等在12例ICU病人以2.6mg·kg-1·h-1的速率连续输注平均达86h，并对其清除参数进行了观察研究。停止输注后，血浆异丙酚浓度在初始的10min平均下降50%。其他报道表明24d连续用药后无快速耐药或蓄积。然而，异丙酚在危重病人药代动力学变化特点仍有待进一步研究。
2.2苯二氮革类
其中咪唑安定是半衰期较短的苯二氮革类药，最常用于危重病人的镇静。然而，有报道在高龄病人反复应用咪唑安定可引起清除过程的延迟和蓄积作用。更进一步的研究表明危重病人药代动力学特征存在较大的个体差异，表现在①病人对输注速率需求方面；②一定水平镇静程度的稳态血药浓度；③有关药代动力学参数等。在一些危重病人长时间镇静后咪唑安定的蓄积作用的观察包括感染性休克、低心排、低蛋白血症、肾脏及多器官功能衰竭，以及腹部大手术后病人。这种蓄积现象可能的解释为：由于咪唑安定具有非常高的肝脏排泄指数，而肝血流的下降造成该药一定程度的蓄积。
2.3阿片类镇痛药
静脉吗啡是ICU病人常用的药物，但在危重病人吗啡的体内清除过程可能发生明显的改变。Macnab等对休克病人的观察表明吗啡的清除半衰期明显延迟(为13h)，而非休克病人仅为6h。在危重病人常见的因素(如肝血流减少、感染性休克、高龄、近期手术、低蛋白血症、肝外代谢途径即胃肠道排泄减慢)均可能影响吗啡的药代动力学特性。在危重病人硬膜外吗啡或芬太尼的药代动力学尚有待进一步研究。公务员之家:
三、镇静镇痛药物选择原则和特点
用药原则应根据不同疾患的危重病人镇静镇痛的特点选择用药(如呼吸衰竭行机械通气病人、心脏手术后病人、肝肾功能不全病人、中枢神经损害病人、创伤病人等)。此外，应考虑药物作用的维持时间，根据单次静脉注射后药物作用维持时间的不同，可将镇静镇痛药物分为超短效(作用时间<5min，如异丙酚)，短效(<15min，如咪唑安定、阿芬太尼)，中效(<30min，如chlormethiazole)和长效(>30min，如安定、吗啡和度冷丁等)。应强调在一些病人，药物的作用时间可能明显延长。各类药物在危重病人的镇静镇痛治疗中有其相应的适应证。对于数天之久的镇静镇痛，可采用长效药物，而在最后的24h改为超短效药物以便长效药物的预期从体内清除。可在采用长效药物后根据临床需要酌情采用拮抗药，然而，在危重病人采用阿片受体拮抗药纳洛酮可因疼痛、体内儿茶酚胺大量释放导致病人心血管功能紊乱，甚至致命的心律失常。采用苯二氮革类受体拮抗药氟吗泽尼(flumazenil)较为安全，其适应证包括：①机械通气需脱机的病人；②单纯苯二氮革类药物过量；③脑干死亡测试；④昏迷的临床诊断；⑤肝性脑病等。
总之，在危重病人、创伤和手术诱发的机体应激反应，特征性地表现为复杂的神经内分泌改变，对机体造成不利的影响。恐惧、焦虑和疼痛可加重机体的应激反应。研究表明适当的镇静和镇痛治疗有利于减轻机体的应激反应，降低危重病人的并发症的发生率及死亡率。应当强调在危重病人镇静药和镇痛药的药代动力学特征有所改变，因此，必须注意给药剂量个体化，对镇静、镇痛强度进行经常性的监测。
1临床不合理用药的现象
1.1滥用抗生素的现象
1.1.1试验性治疗和无规律性用药选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感抗生素。在临床中部分医生对病因不明、不能确诊的病人，根据临床经验而非细菌培养和药敏试验，试验性或预防性使用抗生素；或忽视药物动力学特征，随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数，致使抗生素达不到有效的血药浓度或是药物剂量增大，这样不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药。
1.1.2不熟悉抗生素药理特点有些医生不清楚抗生素的作用机制和不良反应，盲目使用抗菌药。主要表现在：能用杀菌药却选用抑菌药，能用窄谱药却选用广谱药，能用短效剂却选用长效剂等，殊不知每种抗生素的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效，或使药效降低，重则使药物毒副作用大增，危及健康。
1.1.3不合理联合用药或配伍抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。但在临床中，有许多不合理用药现象的发生。如青霉素与四环素合用；青霉素与磺胺类联用；同类抗生素同时使用，如左氧氟沙星+环丙沙星、丁胺卡那+庆大霉素；甚至出现抗生素三联使用的现象，导致药物毒副作用增加及菌群失调，使临床治疗更加困难。
1.1.4缺乏针对性，盲目使用抗生素部分医生不能根据病人体质和药物的全面情况适当选择药物，无法做到“对症下药”。对不同的人群，特别是老人、儿童，不重视抗生素的用法、剂量、时间。其具体表现为药不对症，感冒用抗生素；老人、儿童用药剂量不减或没有根据药物说明书酌情减量用药；针对儿童和肝肾功能障碍的老年人，没有根据药物理化性质合理选择对肝肾功能无损害药物等，导致药物毒副作用增大甚至致死。
1.2其他方面不合理用药
1.2.1不分时间服药由于疾病的种类、用药的目的、药物的性质和作用等有很大的差别，要想取得理想的药效，服药的时间也是很重要的。这是因为人体的生理、病理变化由于各药的生物利用度、血液浓度、代谢和排泄速度不同，所以合理掌握用药时间，是成功治疗疾病和减少药物不良反应的关键。临床本应在餐前服用的药物，但实际很少在医嘱上见有交待。
促进胃排空的药物如胃复安、吗丁啉及西沙必利等在餐前30min服用，待进食时，药效恰好到达高峰，使整个上消化道在药物的疏通下能正常运转；抗胆碱能药物如阿托品、普鲁苯辛、胃长宁等服药时间最好在餐前15～30min左右，用量应以刚能引起口干为度，如普鲁苯辛每日3次，每次1片；溃疡隔离剂如三钾二橼络合铋、枸橼酸铋等宜在餐前30min和睡前服用；抗胃泌素药如丙谷胺等宜在餐前15min服用。
H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西咪替丁等，需餐时服用。
某些碱性药物如碳酸氢钠(俗称小苏打)、氢氧化铝凝胶、碳酸钙、10％氢氧化镁，以及复合制剂如胃舒平、盖胃平、胃必治、胃得乐(其中主要成分为抗酸剂)等，必须在餐后1～1.5h服用，这样可维持缓冲作用长达3～4h，如餐后立即服则药效只能维持1h左右。胃舒平、盖胃平为咀嚼剂，嚼碎后服下效果更好。增加黏膜血流量及防御因子，促进胃黏膜修复药物如螺佐呋酮餐后服用；其他像胃友、胃必治、胃仙U等，其最佳服用时间为餐后1h服用，即指两餐之间服。硫糖铝、米索前列醇、麦滋林等保护胃黏膜药宜在饭间服。硫糖铝若为片剂，需要嚼碎后用水吞下效果更好。含有胶体枸橼酸铋的得乐、迪乐等，可杀死幽门螺旋杆菌，但需与胃黏膜接触才能发挥作用，宜在饭间服。法莫替丁及奥美拉唑（洛赛克）等，均是强烈抑制胃酸分泌的药物，在疾病急性期，一般主张早晚各服1次，待病情缓解后，改为每晚服维持量。
1.2.2联合用药不当吡嗪酰胺+利福平+异烟胼。以上三药属抗结核药，临床疗效较好。但由于三药对肝脏均有损害，易致转氨酶或胆红素水平升高，可出现肝性脑病、肝毒性增加。如果临床确实需要联合应用的则在治疗前应检查肝功能并在疗程中密切观察。盐酸雷尼替丁+多潘立酮。多潘立酮为胃肠动力药,它常会影响合并使用的口服药物的吸收,从而影响药物的血药浓度。这两种药联合应用,降低盐酸雷尼替丁的生物利用度,从而使疗效降低。
1.2.3药物剂型不合理应用现在由于制剂技术的飞速发展，临床许多药物制成各种剂型以供临床选择。对于一些慢性疾病的治疗，需要药物在体内有较长的作用时间，通过口服缓/控释制剂能够方便有效地达到治疗目的，通常缓/控释制剂药物在体内达到稳态血液浓度的时间控制在8～24h。服用时需整片吞服，不应将药片随意嚼碎或分割开服用，否则可能破坏缓控释药结构的完整性而导致药物在体内短时全部释放，非但收不到预期效果，反而产生不良反应。例如拜心同常用于治疗高血压、冠心病；时尔平用于治疗支气管哮喘及支气管炎；洁尔阴泡腾片用以治疗阴道炎等，这些药都是经过现代制剂工艺技术生产的控释或缓释片。但由于临床医生不了解这些药物的特点，随意给病人减剂量服半片，药物分割后，在体内会迅速释放，体内药物浓度骤升，有可能造成药物中毒，这样就达不到缓释、控释、长效的目的。
1.2.4重复用药胃舒平与颠茄合用，胃舒平是含有颠茄的复方制剂，合用没有必要。牛黄解毒片与黄连上清丸合用，这两种都属于清热泻火类药，均含大黄成分，合用后容易造成腹泻、恶心。强力银翘片与速效伤风胶囊合用，这两种药属于治疗伤风感冒药，分别含有扑热息痛成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。胃复安和吗丁啉，均属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，属重复用药，而且二者合用后毒副作用可能增强，可致内分泌紊乱、溢乳、男性乳房发育、血清催产素增高等。甲氰咪呱与胃舒平合用，此类药都属于抗酸药及治疗消化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝成分，可使甲氰咪呱的血药浓度降低，影响疗效。复合维生素B或是21-金维他，还加上维生素B1、B2，重复使用实属浪费。硝苯地平与拜心同合用，拜心同是硝苯地平的缓释剂，但两药长期合用剂量过大，可导致血压明显下降和出现外周水肿等严重不良反应。硝酸酯类药物合用，如消心痛和硝酸甘油合用，前者为长效制剂，后者为短效制剂，均能扩张冠状动脉，改善心肌血供，但合用会加强冠脉盗血，加速机体耐药。
2不合理用药的对策
综上所述，不合理用药的现象是由许多原因造成的，怎样改变目前这种不合理用药的状况是十分重要的，应做到以下几个方面。
2.1严格执行抗生素的使用原则掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物配伍禁忌，根据药物敏感试验选择敏感的、副作用小的抗生素;掌握与控制预防性抗生素的使用。使用过程中，注意检测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。
2.2应用科学合理的方法使用抗生素进行治疗的疗程安排要充足，剂量要适当，在用药的过程中，剂量过大常会增加毒性反应和耐药菌株的产生。故应根据机体状况及病情轻重等决定用药剂量，一般年老体弱、肝肾功能不良的病人，用药剂量要小；一般感染性疾病用药原则：能口服的不肌注，能肌注的不静脉用药，能用一般或一种抗生素治疗的疾病，不联合用药。
2.3严格病原学监控要使抗生素的使用做到科学性、合理性，一方面医院应加强微生物学人才培养，建立医院感染监控小组，定期对临床科室抽查，发现医源性感染，及时采取措施;另一方面，应加强实验室的设备投入，提高各科病原菌培养、分离技术水平。定期抽症感染病人的病原菌，发现细菌耐药，通过医生及时更换敏感的抗生素。
2.4防止不良反应药物的不良反应有副作用、毒性反应、过敏反应。不良反应的发生与血液药物浓度过高有密切的关系。在用药过程中，要严密观察抗生素的毒副作用，病人用药反应，尤其要仔细观察有无不良反应。一旦发生这些不良反应，应立即停药或采取及时有效的措施。为防止过敏反应的发生，一定要询问有无药物过敏史，必要时做皮肤试验，绝不可忽视，以确保安全用药。
2.5加强医德医风教育药品营销人员为了促销药品，给医生提供销药提成，有的医生在金钱面前，忘记了做医生的本分和责任，乱用药、大剂量用药，使用高价药，为的是能获得更多的非法药品提成。因此，医院管理者应加大医德医风再教育的力度，使医务人员树立一切为病人，全心全意为病人的服务理念。每个医务工作者应该树立全心全意为病人服务的思想，在为病人治病的过程中，科学地、实事求是地合理使用药品。只有这样，才能杜绝不合理用药，使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效。
【摘要】近年来，随着新药的不断涌现，临床用药品种不断增多，面对繁多的药物，临床医生在选择药物时，难免会出现一些不合理用药现象。相关研究报告指出，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手之一。据世界卫生组织(WHO)一份调查资料表明：全球每年约有近1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身。其中，用药品种最多、最不合理的首推抗生素，特别在基层医院这种现象更为普遍和严重。由此可见，不合理用药已成为当前我国迫切需要解决的问题。
【关键词】基层医院；不合理用药；浅析；对策
药品是一类特殊商品，在防病治病中起到重要作用。临床上药品的不合理使用，导致由药物引起的各种疾病的发病率正逐年上升。基层医疗单位要提高医疗质量，充分发挥药物疗效，减轻药物的毒副作用，防止药物源性疾病，避免重开药、滥用药，积极开展合理用药。笔者，就临床中不合理用药的现象及对策作一分析，寻求改善和治理方法，以减少临床不合理用药情况的发生，供临床用药参考。
【关键词】机体生物节律性
人们用药的目的是为了防病治病，维持自身的身体健康以保持时代生生不息。为了使药物获得满意的治疗效果，最大限度地提高疗效，把不良反应控制在最小范围，不仅要注意用药种类的选择，而且要根据每个患者的各种生理特性，对药物的剂量、给药间隔时间及次数调节，即根据机体生物节律性特点合理使用药物。
生物节律主要指一切生物以日为周期的近日节律性，又称昼夜节律，人的生物节律在24h内有不同的变化，如体温、血糖含量、基础代谢、激素分泌、酶的活性等。用药的目的在于防病治病，因此在认识昼夜节律性的前提下根据这些生物节律设计药物的治疗方案，才有可能最大限度地提高疗效使不良反应减少到最小。
1机体节律对药动学的影响
许多药物的吸收、生物利用度随着给药时间的不同而发生变化。茶碱作为一种非特异性的磷酸二酯酶抑制剂，用于支气管哮喘的治疗已有数十年的历史，因其有效血药浓度范围较窄，故宜进行血药浓度监测，结果表明口服氨茶碱因给药时间不同，消化道吸收速度表现也不同:有日间活动、夜间休息生活规律，健康成年男子9点或21点口服氨茶碱125mg（茶碱100mg）,9点用药与21点用药比较血中茶碱浓度的tmax显著缩短，Cmax明显提高。表明茶碱9点用药吸收快［1］。
机体生物节律也影响到药物的分布及与血浆蛋白的结合。如健康正常成年人一次口服地西泮，9点用药比21点用药，Cmax明显增高且tmax明显缩短。但t1/2及AUC0-∞完全没有差别。并且同时观察到绝食时胃内几乎没有食物的状态下经口服给药时，因给药时间的不同引起的药物动态差别不消失。绝食时静脉给药5mg地西泮9点给药组一直到静注4h血中总地西泮浓度都明显增高，且此段时间的血浆蛋白结合率9时给药组明显升高［1］。由此表明，Cmax的变化与血浆中地西泮的蛋白结合率比变化有关，即与血浆中蛋白含量的昼夜节律性相关。
机体节律性同样影响到药物的代谢。动物实验报告证明药物代谢酶具有昼夜节律性，药物的肝脏代谢具有昼夜节律性。如抗肿瘤药白消安的血药浓度，即使以一定的速度持续静注，也表现出明显的昼夜节律性。由于这类药物代谢的主要在肝脏，因此血药浓度的节律性变化与肝脏代谢的昼夜节律性有关。
由于尿的pH值有昼夜节律性，所以像水杨酸类、阿司匹林等依赖尿的pH从尿排泄的药物，其排泄也存在昼夜节律。阿司匹林在早6点口服，体内消除慢、半衰期长、药效高，下午6~10时给药疗效较差。
2机体的生物节律对药物效应性及毒性的影响
机体的节律性不仅对药动学方面有影响，对药物的作用效果、毒性也有影响。降血脂药羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）抑制肝脏合成胆固醇限速酶的活性，使胆固醇合成受阻，血浆胆固醇浓度降低，同时肝脏低密度脂蛋白受体（LDL-Receptor）活性亢进，促使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）代谢，使血清LDL大量被摄入肝脏而使血清胆固醇降低。胆固醇的合成受机体节律性的影响，夜间合成增加，对比实验证明，晚饭后给药，降低血清胆固醇作用强，与机体节律性相符。机体生物节律性表现在药物毒性方面也很明显。如茶碱对小鼠的毒性，在夜间最小而白昼（12~16时）最大。毒毛旋花子甙K对豚鼠、小鼠的毒性以深夜和凌晨最大［1］。
3某些药物的时间节律特点及合理应用
3.1肾上腺皮质激素类肾上腺素皮质激素分泌的昼夜节律性是相当明显而恒定的，每日上午8~10时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12时为低潮，这是由ACTH昼夜节律所引起。如果在血浆中皮质激素的自然峰值时一次给药，则对脑下垂体促皮质激素释放的抑制程度要比通常平均分3~4次的给药方法轻得多。如果在夜间低潮时给药，则严重抑制促皮质激素的释放，而使第二天仍处于很低的水平。如果皮质激素用量过大，对促皮质激素释放的抑制可持续2天，至第3个周期方能恢复正常节律。因此，长期服用皮质激素的患者可以采用每日晨给药法，即每晨7~8时一次给药，用短时间作用的可的松、氢化可的松等；或隔晨给药法，即每隔1日，早晨7~8时一次给药，应用中效的强地松，强地松龙等。如此与每日分次给药相比，可使副作用降至最低。然而，若应用糖皮质激素治疗由于肾上腺素增生而导致雄激素分泌过多的肾上腺性征异常症患者时，为了抑制脑垂体分泌ACTH,则必须采用与上述相反的分次给药方法。
3.2胰岛素的应用胰岛素的降血糖作用，不论对正常或糖尿病患者都有昼夜节律性，即上午（峰值时为10时）的作用较下午强。因糖尿病患者的致糖尿病因子的昼夜节律在早晨也有一峰值，其作用增强的程度较胰岛素早晨所增强的程度更大。故糖尿病患者早晨应用胰岛素其量仍需大一些。
3.3抗哮喘类药物茶碱类药物9点服药吸收快，而晚9点服药吸收慢。由于黎明前（早晨4时左右）血中肾上腺素浓度，cAMP浓度底下，而组胺浓度增高，故此时呼吸功能下降。支气管哮喘患者多半是黎明前加重的夜间发作型，根据这一特点，可采用日低夜高的给药剂量。例如对慢性阻塞性肺炎的患者，可于上午8时服茶碱缓释片250mg，晚8时服500mg可使茶碱的白天、夜间血药浓度分别在10.4μg/ml和12.7μg/ml［1］，有效血药浓度维持时间较长，临床效果好而不良反应较轻。其他抗哮喘药如间羟喘宁（早8时5mg、晚8时10mg口服）、沙丁胺醇缓释片（临睡服用16μg）也可获得满意疗效。
3.4抗癌类药物实验证明，上午10时是抗癌药物使用的最佳时间，因为癌细胞的DNA在每天上午10点生长速度最快，晚10~11时生长速度最慢，而正常人的细胞在早4时生长最快。抗癌药（如阿糖胞苷）采用起伏式给药，将最高剂量的中点安排在早晨9点30分，能取得较高疗效，而且可以使毒性降低，提高治疗指数。用阿霉素治疗小鼠艾氏腹水癌，若在中午12点给药则存活期较常规用药延长，若在夜间给药则存活期反而缩短［1］。
3.5阿司匹林研究报道，隔日口服阿司匹林325mg可以明显抑制上午6~9时心肌梗死的发作高峰，使这一期间的发作明显降低。而其阿司匹林的降低血小板聚集作用无时间节律性，即在24h的任意时刻都具有完全相同的作用。
3.6硝苯地平对心绞痛发作表现的昼夜节律影响存在一定差别，日平均剂量80mg的硝苯地平对心电图心肌缺血有明显的改善作用，几乎可完全取消通常于上午6~12时发作的心肌缺血高峰，对下午21~24时的心肌缺血也有一定的改善作用，但强度明显不如前者。硝苯地平对血压的昼夜波动性影响较强，口服20~60mg，每日2次，可有效降低血压，并可明显控制血压的节律性波动，但不影响心率的昼夜节律。
3.7抗炎类药物消炎痛常用于治疗风湿、类风湿性关节炎，其抗感染作用早7~8时给药作用最强，晚7~8时给药作用最弱。同样剂量早8时与晚8时给药所产生的作用相差较大。消炎痛常有副作用，为使患者易于耐受，可考虑早晚分服，夜间酌增剂量，而不宜将每日剂量平均分配服药。
3.8铁剂在下午7时服用与上午7时服用相比，其吸收率可增加1倍，临床上每晚服用0.3~0.6g可收到满意疗效。
3.9地高辛不同时间内给药，24h内均有两个吸收峰，第一峰一般在2h出现，第二峰一般在8h后出现，从相对生物利用度看，早8点服药最佳，下午4时最差。
3.10抗组胺药赛庚啶对变态反应的抑制作用，早7时给药抑制变态反应长达15~17h，而晚上7时给药仅能抑制6~8h。
3.11利多卡因上午7时前臂皮内注射，其局部麻醉作用可维持20min，而在下午3时注射可维持52min，晚上11时注射又下降至25min。
3.12三环类抗抑郁药阿米替林9时与21时一次口服给药比较：血中阿米替林tmax缩短，Cmax升高，其镇静与唾液量减少等末梢抗胆碱作用，9时给药较强。因三环类抗抑郁药半衰期（t1/2为9~36h）较长，故可采用每日1次睡前服药的方法，以减少副作用。
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