飞行人员甲状腺癌医学研究

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一、概述

甲状腺癌(thyroidcancer)是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤[1-2]。分化型甲状腺癌占95%以上，经规范化综合治疗后可达到临床治愈[3]。2018年全球新发甲状腺癌病例数超过56.7万例，发病率在所有癌症中居第9位[4]。2015年以来我国甲状腺癌以每年20%的速度持续增长，我国国家癌症中心最新数据显示，2016年甲状腺癌发病数为20.3万，发病率为14.65/10万，在所有恶性肿瘤中居第7位[5-6]。甲状腺癌也是飞行人员常见恶性肿瘤之一，空军特色医学中心资料显示甲状腺癌在该中心飞行人员所有恶性肿瘤中居首位[7]。美国空军体检标准规定：甲状腺癌病史，I/IA类、Ⅱ类、Ⅲ类人员飞行不合格[8]；但允许符合下列条件者进行特许飞行，甲状腺癌术后无残留，无甲状腺功能减退(甲减)、低钙血症、喉返神经损伤等术后并发症，或上述并发症得到充分治疗,无影响飞行的后遗症[9]。根据美国航空医学特许管理示踪数据库的资料，截至2014年11月共有87例涉及甲状腺癌者申请特许医学鉴定，飞行合格80例，其中飞行Ⅰ/ⅠA类1例、飞行Ⅱ类43例、飞行Ⅲ类20例、地面控制人员/空中交通管制员4例、导弹操作员12例[9]。借鉴外军做法，结合我军实际，空军特色医学中心对部分治疗后患者进行特许医学鉴定[10]。2010年1月-2022年8月空军特色医学中心共收治39例患甲状腺癌的飞行人员，治疗后给予特许飞行合格29例，其中歼击机飞行员19例，轰炸机飞行员1例，运输机飞行员3例，直升机飞行员3例，空中战勤技勤人员3例。随着甲状腺检查技术的进步及在年度体检中的广泛应用，飞行人员甲状腺癌精准诊断率明显提升，为临床精准治疗提供了可能。此外，由于空中战勤、技勤人员队伍的扩大，以及对甲状腺癌生物学特性及预后认识的提高，未来涉及甲状腺癌特许医学鉴定的案例可能增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员甲状腺癌的诊治，重点是为航空医学鉴定提供依据。

二、诊断

(一)诊断依据1.病史大多数早期甲状腺癌无临床症状，中晚期可能因压迫气管、食管，累及局部神经，出现咳嗽、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、霍纳综合征，以及耳痛、后枕部痛、肩部疼痛等症状。2.体格检查肿瘤较小时多无阳性体征，随着肿瘤增大局部触诊可及甲状腺肿大或结节，结节形状多不规则、与周围组织粘连固定，质地硬，边界欠清，初期可随吞咽运动上下移动，后期移动度差甚至固定。若伴颈部淋巴结转移，可触及肿大淋巴结。3.实验室检查血清甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离T4(FT4)和游离T3(FT3)以及促甲状腺激素(TSH)的测定，是明确甲状腺功能(甲功)的重要指标。甲状腺结节患者，特别是疑似或确诊甲状腺癌患者均应进行甲功检测。TSH抑制治疗的甲状腺癌患者，也应定期进行甲功检测，并根据激素水平调整左甲状腺素剂量。血清甲状腺球蛋白(Tg)的检测对判定是否存在肿瘤残留或复发有重要意义。4.影像学检查甲状腺超声是首选方法[11]，依据甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)对甲状腺结节良恶性风险评估可参考表1[12]。颈部CT、MRI检查可以用来评价甲状腺肿瘤的范围，与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有无淋巴结转移等。5.病理学检查难以确定性质的甲状腺结节可进行超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)[13]，对仍难确定良恶性的结节，可对穿刺标本进行BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等分子标记物检测[12]。6.航空医学相关检查甲状腺癌术后行抑制TSH的内分泌治疗者，进行特许医学鉴定前，需行动态心电图检查评估是否存在心律失常，运动心肺功能检测评估运动耐力，此外还需进行心理评估。歼击机飞行员需进行离心机检测评估抗载荷能力。必要时进行骨密度检查判定有无骨量减少。

(二)诊断标准

1.分类诊断根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌分为甲状腺乳头状癌(PTC)、甲状腺滤泡癌(FTC)、甲状腺髓样癌(MTC)以及甲状腺未分化癌(ATC)，其中PTC和FTC合称为分化型甲状腺癌(DTC)[2]；PTC又分为预后较好的经典型和滤泡亚型，以及预后稍差的弥漫硬化型、高细胞亚型和柱状细胞亚型等。2.分级诊断DTC的术后病理分期(pTNM分期：T代表原发肿瘤，N代表区域淋巴结，M代表远处转移)pTX：原发肿瘤不能评估；pT0：无肿瘤证据；pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm；T1a肿瘤最大径≤1cm；T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm；pT2：肿瘤最大径＞2cm，≤4cm；pT3：肿瘤＞4cm，且局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌；pT3a：肿瘤＞4cm，且局限于甲状腺内；pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小；pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外；pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉返神经及皮下软组织；pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管。病理分期和临床分期对应关系见表2[12,14]。DTC复发危险度分层见表3[11-12]。

三、治疗

DTC预后良好，死亡率较低，有较长的生存期，一般需要外科、内分泌科、核医学科、放疗科多学科规范化的综合诊治，即甲状腺癌多学科综合治疗模式。

(一)外科治疗

外科治疗是DTC最主要和最有效的方法，与预后密切相关。DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺患侧腺叶+峡部切除，患侧预防性中央区淋巴结清扫和治疗性侧颈区淋巴结清扫[15]。DTC患者应进行术后TNM分期和复发危险度分层，以预后评估，指导个性化术后治疗[11,15]。

(二)131I治疗

根据治疗目的可分为3个层次：采用131I清除对手术后残留的甲状腺组织的清甲治疗，对影像学无法证实可能存在转移或残留病灶的辅助治疗，以及对已知存在但无法切除的局部或远处转移灶的清灶治疗。131I治疗前应进行规范评估，DTC术后患者应酌情选择131I清甲治疗，其适应证见相关指南[11]。

(三)内科治疗

TSH抑制治疗是DTC术后管理的重要环节之一，目的一方面补充术后患者甲状腺激素的缺乏，另一方面抑制垂体分泌TSH，达到抑制肿瘤生长的目的。国内外指南推荐应结合患者的初始复发风险、TSH抑制治疗不良反应风险和治疗反应分层，设定TSH抑制治疗目标[1-2,11]。治疗首选左甲状腺素片(L-T4)早餐前30~60min空腹顿服，治疗过程中注意监测甲功，维持稳定的TSH水平，注意观察心血管系统及骨骼系统不良反应。

(四)其他治疗

包括局部放疗、靶向药物治疗，适用于疾病明显进展或伴随症状的131I难治性DTC(RAIR-DTC)[11]。DTC的生物学特征呈现较大异质性，约23%的患者会发生远处转移，其中约1/3在其自然病程或治疗过程中肿瘤细胞形态和功能发生失分化，浓聚碘的能力丧失，最终发展为RAIR-DTC[16-17]。(五)航空医学治疗要点飞行人员DTC的治疗需多学科共同参与制定综合治疗方案。术中应避免并发症，术后常规行L-T4替代治疗，应监测甲功，替代治疗可能引起亚临床甲亢，增加心房纤颤风险，需密切关注相关症状，采取相应措施。

四、航空医学关注点

(一)疾病及治疗措施对飞行的影响甲状腺癌早期无临床症状时，对飞行影响小。随着肿瘤进展可出现局部疼痛、压迫等症状，会分散注意力。甲状腺癌术后甲减引起的记忆力减退、乏力、嗜睡等症状影响飞行操作，单侧喉返神经损伤引起声音嘶哑影响空中通话，术后甲状旁腺功能减退可引起低钙血症，导致肌肉麻木及痉挛直接影响空中操作。术后TSH抑制治疗，可导致一定程度的亚临床甲亢，出现心慌、手抖、怕热、多汗等症状，也增加期前收缩、心房纤颤的风险，危及飞行安全。

(二)航空环境对疾病的影响

航空环境中的电离辐射可能增加飞行人员罹患甲状腺癌及复发的风险[18]，应当密切随访。

五、特许医学鉴定要求

(一)患甲状腺癌的飞行人员经过规范治疗，达到如下基本条件，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动特许医学鉴定(髓样癌、未分化癌目前暂不允许申请特许医学鉴定)。

(二)基本条件1．肿瘤治疗后，无临床症状及体征；2．无治疗并发症及后遗症；3．TSH达标，且甲状腺功能稳定；4．动态心电图、次极量运动试验正常；5．运动心肺功能评估正常；6．心理评估正常；7．歼击机飞行员离心机检查，达到所飞机型要求；8．高性能歼击机飞行员、高性能武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[19-20]；9．地面观察时间，复发风险低危者不短于6个月，复发风险中、高危者不短于12个月。

(三)首次特许医学鉴定由空军特色医学中心(或具有相应资质医疗单位)组织实施，经飞行人员特许医学鉴定委员会对满足以上基本条件的申请者进行个性化讨论，形成特许飞行合格或特许飞行不合格结论。

(四)首次特许飞行合格后的鉴定，飞行合格和暂时飞行不合格结论由设有空(特)勤科的军队医疗单位组织评定。

(五)飞行不合格结论由具有资质的医疗单位组织评定。

六、特许飞行合格后的随访原则

包括初期随访，即患甲状腺癌的飞行人员在首次特许飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中战勤和技勤人员需一定时间的动态随访，以判定甲状腺癌治疗后的稳定性(特别是补充甲状腺激素的剂量是否合适)、飞行耐力的恢复情况等；中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一)空中技勤、战勤人员1．初期随访：首次特许飞行合格后，3个月返空军特色医学中心复查，满足特许飞行要求者，进入中期随访。2．中期随访：3个月返体系医院或空军特色医学中心复查，飞行合格者，回归常态飞行。3．后期随访：常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

(二)运输(轰炸)机、运输/搜救直升机飞行员1．初期随访：首次特许飞行合格，限副驾驶，3个月后返空军特色医学中心复查，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。2．中期随访：3个月返体系医院或空军特色医学中心复查，飞行合格者，回归常态飞行。3．后期随访：常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

(三)武装直升机飞行员1．初期随访：首次特许飞行合格，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。2．中期随访：每6个月返空军特色医学中心复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。3．后期随访：常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

(四)歼击机飞行员

1．初期随访：首次特许飞行合格，限双座，每3个月返空军特色医学中心复查，共2次，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

2．中期随访：每6个月返空军特色医学中心复查，共3次，飞行合格者，回归常态飞行。

3．后期随访：常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

七、特许飞行合格后的随访原则

(一)空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)综合治疗后根据不同机种、不同人员的随访要求进行随访，仔细询问病史、进行体格检查的同时，全面评估甲状腺和颈部淋巴结超声、甲功、血清甲状腺球蛋白、血生化、静息和动态心电图、心理状态，必要时行骨密度检查，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中甲状腺癌相关条款和医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1．部队航医室：航医对患甲状腺癌飞行人员治疗期间、康复期及恢复飞行过程中各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，包括甲状腺癌、甲功异常相关的临床症状及手术并发症、后遗症，指导飞行人员服药，按随访要求安排复查甲功、血清甲状腺球蛋白、甲状腺和颈部淋巴结超声，发现异常情况及时转诊。

2．场站医院(卫生队)：小体检时注意关注甲状腺癌、甲功异常的相关症状与体征，按要求进行小体检，必要时安排甲功、甲状腺及颈部淋巴结超声检查，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院体系医院对处于中期随访观察的空中技勤和战勤人员、运输(轰炸)机飞行员、运输/搜救直升机飞行员进行评估，判定是否可恢复常态飞行。回归常态后，各医疗和疗养单位年度大体检时，注意各类飞行人员甲状腺癌及甲功异常相关症状，全面评估甲功、血清甲状腺球蛋白、血生化、甲状腺和颈部淋巴结超声、心电图、心理状态等，若判断复发或医学鉴定有困难时及时转诊。

作者:徐先荣 崔丽 王建昌 单位:空军特色医学中心