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导语：在卫生类职称论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
主动脉夹层动脉瘤(ADA)又称主动脉剥离症[1],主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉壁间剥离内膜而形成“双腔主动脉”博士论文或主动脉瘤样扩张。若瘤体继续扩大,会引起破裂出血。一旦破裂,抢救非常困难,病死率极高。现将我科2005年1月～2006年6月收治的夹层动脉瘤患者18例进行回顾性分析如下。
1. 临床资料
主动脉夹层动脉瘤患者18例中男15例,女3例,年龄27～77岁,平均52岁;DEBAKEY分类: I型8例, II型2例, III型8例; 博士论文3例合并有主动脉瓣二叶式畸形。体外循环手术12例,其中Bentall术3例,Wheat术2例,全弓置换3例(其中Bentall+全弓置换1例),半弓置换5例(其中Wheat+半弓置换2例,Bentall+半弓置换1例); 6例采用覆膜支架植入术。
2 术前观察与护理
2. 1 疼痛
疼痛是本病最常见的首发症状,主要表现为撕裂样、烧灼样或搏动性胸、腹疼痛[2],本组以疼痛为首发症状16例(88. 8% )。仔细观察疼痛的部位、性质,遵医嘱给予止痛剂,其中吗啡6例,度冷丁6例,镇静剂7 例;护理中严格掌握用药剂量,密切观察疼痛部位是否改变,止痛剂的疗效与不良反应,有异常及时报告医师。
2. 2 生命体征
2. 2. 1 血压
高血压一直被认为是主动脉夹层动脉瘤的重要病因,而且高血压可增加主动脉负担引起动脉瘤破裂。本组病例均有高血压病史,入院后均给予持续血压监测,并按医嘱口服降压药物或使用硝普钠、硝酸甘油等药物静脉泵入,血压控制在100/60mmHg、心率60～70次/分左右,防止夹层继续分离。因急性期多表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速,血压持续升高,所以在血压监测中要求观察细致、记录准确。
2. 2. 2 周围血管搏动
主动脉夹层动脉瘤的局部血肿可阻碍血流通过管腔造成相应动脉无血流灌注,必须经常检查双侧桡动脉、足背动脉的搏动是否消失,双侧搏动是否对称,并监测四肢血压变化。本组1例出现右侧足背动脉阻塞及时处理。
2. 2. 3 神经、泌尿系统
病变累及供应脑或脊髓的动脉,或休克减少血液灌注,或压迫神经可产生一系列神经症状。还应注意有无少尿、无尿及血尿。
2. 3 健康教育
合理指导饮食,进低盐低脂易消化食物;绝对卧床休息;避免情绪波动、用力排便,以防病情突然加重。
2. 4 心理护理
该疾病起病急、治疗复杂、用药多、治疗费用高,患者受家庭、社会、经济干扰多,再加上反复发作的疼痛护理职称论文等均使患者心情焦虑、恐惧。针对患者出现的心理问题,多关心体贴患者,对他们进行疾病知识简单讲解、介绍目前治疗此病的成功经验以及本院先进的医疗护理水平,博士论文同时利用家庭、社会等支持系统的配合,使患者产生安全感和信任感,从而减轻心理紧张和情绪波动,避免血压升高,达到主动配合治疗的目的。
3 术后观察与与护理
3. 1 术后出血
因为体外转机时间长,凝血机能破坏,吻合口张力过大,主动脉压力过高而发生手术创面及人造血管吻合口渗血或裂开,如不及时处理可致休克、缺血性肾功能衰竭、低心排综合征等,因此,术后需加强监护,常规使用止血药,密切观察并记录纵隔及胸腔引流管的量、颜色、性状,定时挤压胸管,并对该患者实施低负压吸引,压力6～12cm H2O,确保管道的引流通畅,若短时间内引流出较多血液并有血块,且中心静脉压升高,心率增快,血压下降,应立即配合医生进行处理。本组2例患者术后12小时内出血较多,经止血、输血等处理后引流液明显减少。
3. 2 循环系统
尽快补充血容量,维持正常血压,以提高心室充盈度,增加心排量,护理工作中严格记录24小时出入量,特别是尿量的观察。术后患者大部分表现为高动力状态,心率快,血压高,应尽早使用血管扩张剂减轻血管阻力,首选药物硝普钠,每分钟1. 0～2. 5μ微量泵泵入,使平均动脉压维持正常较低水平,同时适量应用正性肌力药物如多巴胺或多巴芬酚丁及西地兰强心,用药期间严密观察血压。
3. 3 呼吸道的护理
术后常规应用呼吸机辅助呼吸,加强管道护理,及时吸痰,定时监测血气,根据血气分析结果,调整呼吸机参数,避免使用PEEP以减少胸腔内压力,使吻合口承受最小压力,拔除气管插管后给予面罩吸氧,鼓励咳嗽和排痰,减少肺部感染。
3. 4 预防感染
因手术时间长,移植异体材料多,手术创伤和体外循环对机体免疫力的影响致使术后易发生感染,应加强体温监测;严格无菌操作;加强各管道的护理;严格遵医嘱给予高效抗生素的使用等。本组1例手术可能由于人工移植物引起全身性非感染炎症反应,体温高达39. 5℃,给予积极对症处理,包括物理降温、药物(如消炎痛栓塞等)降温的方法,体温恢复正常,对术后恢复未造成不良影响。
3.5 出院指导
人造血管移植术后吻合口愈合机化较慢,应避免剧烈运动,有规律安排休息时间,注意补充营养,博士论文锻炼身体,提高机体免疫力,尽量避免各种感染,防止劳累、情绪激动、剧烈咳嗽。定时定量按医嘱服药,如术中行瓣膜置换应终身服抗凝药物,出院1周后复查凝血酶原时间,终身定期随访。
参考文献
【关键词】婴幼儿 轮状病毒肠炎 胶体果胶铋联合654-2 疗效观察 职称论文
【Abstract】Objective Explore colloid pectin bismuth joint 654-2 treatment rotavirus enteritis role. Methods In September 2008 to December 2010 in my pision cure rotavirus enteritis 150 cases of children randomly pided into two groups: 75 cases of treatment group， With colloid pectin bismuth oral joint 654-2 static drops; 75 cases of control group，oral Kent to research on comparative. Results The treatment group and control group significant efficiency for 97.33% and 74.67%， The two groups have significant differences. Conclusion Colloid pectin bismuth joint 654-2 treatment rotavirus enteritis curative effect is distinct， Worth popularization.
【Key Words】Infant Rotavirus enteritis Colloid pectin bismuth joint 654-2 Curative effects
轮状病毒肠炎是秋冬季婴幼儿最容易罹患的消化道疾病，多经粪-口途径传播，发病有明显的季节性，一般发生在秋冬寒冷季节，且主要好发于6个月~2岁的婴幼儿。在发达国家，冬季因腹泻就诊的儿童有70%是由轮状病毒感染引发[1]。随着我国经济快速发展，轮状病毒肠炎的发病率也在逐渐向发达国家靠拢，但目前轮状病毒肠炎的治疗尚无特效药物；临床治疗以维持水电解质平衡、合理喂养、抗病毒、预防并发症等为主，病程多迁延7~10天。我院自2008年9月至2010年12月采用胶体果胶铋口服联合654-2静脉滴注治疗婴幼儿轮状病毒腹泻150例，疗效甚佳，现将临床观察结果报告如下:
1资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2008年9月至2010年12月在我科治疗的诊断明确的轮状病毒肠炎患儿150例，诊断标准参照中国腹泻病诊断与治疗方案（2）。均为2岁以下的婴幼儿，大便次数≥3次/d，呈水样或蛋花样便，持续72h以上，实验室检查大便经胶体金法检测轮状病毒抗原为阳性，大便常规镜检无白细胞或者高倍镜下3-5个/Hp。随机分为两组，治疗组75例，男46例，女29例，大便次数6~10次/日 28例，>10次/日 47例，呕吐32例，脱水72例；对照组75，男42例，女33例，大便次数6~10次/日 35例，>10次/日 40例，呕吐34例，脱水70例；年龄2个月-2岁，全部病例均在发病72h内入院，入院前均未用过抗生素，且均无消化道以外并发症发生。两组在年龄、性别、入院前病程、病情方面无显著差异。
1.2 治疗方法 两组均按常规予以饮食调整、抗病毒、维持水电解质和酸碱平衡、微生态制剂等综合治疗；治疗组予生理盐水20ml+654-2（0.1~0.2mg/kg）静脉滴注、胶体果胶铋干混悬剂（湖南华纳大药厂有限公司 商品名：华纳福 国药准字H20052104）150mg/袋，用量
1.3 疗效判定标准 根据1998年全国腹泻病防治学术研讨会组委关于腹泻病判断标准的补充建议[3]：治疗72h，显效：粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失；有效：粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善；无效：粪便性状，次数及全身症状均无好转甚至恶化。
1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，治疗组与对照组比较采用χ²检验，检验水平P
2 结果
两组病例均治疗3天后判断治疗结果：治疗组有效率97.33%，对照组有效率74.67%，治疗组有效率明显高于对照组（χ²=5.58，P
表1 两组疗效比较（例）
3 讨论
婴幼儿轮状病毒肠炎在中国小儿腹泻病病原构成比中，轮状病毒约占48.9%[4]，位居小儿腹泻病原第一位。近年来的研究发现，轮状病毒不仅引起肠道感染，还可引起全身性感染，导致多器官损伤（5）。在病毒性腹泻中轮状病毒肠炎发病率最高，症状最重。病毒侵入肠道后，受累的上皮细胞发生变性、坏死、脱落，肠道吸收面积受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时受损肠黏膜细胞分泌的双糖酶不足且活性降低，导致食物中糖类消化不完全，其被细菌分解形成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高，进一步使肠液积聚引发渗透性腹泻（6）。过多的肠内容物刺激肠壁，导致肠蠕动加强，患儿出现阵发性腹痛及肠蠕动亢进，腹泻症状加重[7]。新近的研究表明，病毒侵入肠黏膜后，引发炎症反应，中性粒细胞及巨噬细胞对微生物进行吞噬时可释放超氧阴离子，它和过氧化氢相互作用产生羟自由基，损伤生物膜，过氧化物和自由基可刺激肠道液体的分泌，最终引发和加重腹泻（8）。目前最新的治疗原则为：继续饮食，维持水电解质平衡，合理用药，禁止滥用抗生素。
胶体果胶铋为一种新型胶体铋制剂，也是一种新型的粘膜保护剂，具有较强的胶体特性，进入肠道后覆盖于受损肠黏膜表面：一方面，形成有效的保护膜，隔离肠液与肠壁，减少肠液生成；另一方面胶体果胶铋具有强大的吸附作用，可以减少大便中的水分，并可吸附肠液中的病原体及其毒素；同时胶体果胶铋还可刺激胃肠黏膜上皮细胞分泌黏液，有利上皮细胞自身修复；而且胶体果胶铋气芳香、味甜，在胃肠道吸收率极低，在婴幼儿腹泻病中应用顺应性好、安全、有效。胶体果胶铋符合WHO关于抗腹泻药的标准：高效；可口服；不被肠道吸收也不影响肠道的吸收功能；可抵御肠道病原体；可与口服补液盐合用[9]。
654-2为M胆碱受体阻断药，有明显外周抗胆碱作用，能使痉挛平滑肌松弛，并能解除血管痉挛（尤其是微血管），改善微循环。但扩瞳和抑制腺体（如唾液腺）作用较弱，且极少引起中枢兴奋症状。654-2不良反应轻微较常见的不良反应有面色潮红、口干及轻度扩瞳作用等，但本品排泄快（半衰期为40分钟），不发生蓄积作用，对肝肾功能无影响（10）。654-2对肠液、胰液分泌基本无作用，但可作用于平滑肌，抑制肠道蠕动的幅度和频率，从而减少肠运动及排便次数；654-2松弛平滑肌，可改善肠壁血液循环，有利于受损肠黏膜修复。由于654-2具有口干、面红的副作用，本组研究均选择无发热病例。本文显示治疗组总有效率高于对照组，提示胶体果胶铋联合654-2使用对减轻腹泻病症状，缩短病程，加快肠黏膜修复效果显著，优于肯特令，值得推广。 参考文献
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[3]全国腹泻病防治学术研讨会.腹泻病疗效判断标准的补充建议[J].中国实用儿科杂志，1998，13（6）：384
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[5]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010:1294
[6]沈哓明，王卫平.儿科学 第7版 .北京. 人民卫生出版社，2008:248
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（北京卫生职业学院，中国 北京 101149）
【摘 要】知识型和技能型是社会发展到一定阶段所必需的两类人才。因此职业教育也越来越受到普遍重视。技能型人才培养除了技术理论的提升，不能忽视职业发展路径和规划设计的意识培养。然而如何有针对性的设计出符合个性化特点的生涯发展路径，是每个教育者不断探索的。以一个护生为调访对象，通过对该生的个人信息、环境因素、区际因素以及护理专业行业因素分析，依托于生涯规划的基本理论，设计出一条适合于该生的有特色的行业发展通路。为护理及相关行业学生生涯设计提供参考，为其他专业学生生涯设计提供思路和帮助。
关键词 信息采集；规划设计；反思
基金项目：中国高等职业技术教育研究会2012-2013年度课题项目“护理专业高职学生体验式职业生涯规划指导模式的探究”（GZYLX1213055）。
哈佛大学曾做过一个历时20年的追踪调查，在被哈佛录取的新生中发放问卷，问卷的内容涉及职业目标。其中87%的学生处于没有目标或目标模糊的状况，而只有13%有短期清晰目标或10年以上长期目标。20年之后，87%的学生生活状况并不如人意，有些生活在社会底层，有些有稳定工作。而13%的学生生活在社会中上层甚至是成为行业精英。这个调查揭示了职业目标与生存状况之间的基本关系，由此也衍生出各类型生涯设计理论以及将理论运用于不同专业的职业规划设计教育实践。
1 研究对象基本信息采集
在笔者参与的体验式职业生涯规划模式的探究课题中偶然结识了D学生，通过访谈了解到该生为北京市生源，现为我院护理专业高中起点大专在读生。家庭成员四人，一个妹妹初二在读，选择本专业受家庭成员影响较大，婶婶目前在一所二甲医院工作。本人以250多分成绩考入我校三年制护理专业，入学成绩一般。现就读专业各科目成绩及格或良好，英语成绩一般，当前缺乏学习动力。性格自认为中间型。职业方向上想在市区找一份编制内工作，不要太辛苦，先就业再继续考学历，没有出国留学和工作的计划。对于医院有一定了解，主要渠道是其家长介绍及影视作品影响而形成的感性认识。
通过对该生进行的一系列测试量表、问卷调查，更准确真实的了解研究对象以便做出更科学的分析和更具针对性的建议。
从表1的霍兰德职业兴趣测试结果看，该生属于RSA或RAS型，说明她具有较强的动手操作能力，适合于从事技术类、实物性的工作，同时又比较擅长人际沟通，与护理专业方向比较吻合。“E”为零，说明该生不适合从事管理类、领导类工作，“I”的分值较低，说明她对科研类、研究型工作不感兴趣。综合以上测试结果，推荐她从事护理助教类、初中级护理、临床护理技术类科室等岗位，不推荐护理教学类、护理科研类、护理管理类岗位。
从学生的价值观测试结果看，她的价值取向前三项是健康、爱、家庭。与护士价值观基本符合。这是她从事该工作的优势。她的价值观中最不满意的是有能力。
从她的能力管理测试结果看，该生擅长的能力有有效利用空间、分类、使用工具这些护士需要的基本能力。从能力测试结果看，该生具有护理能力的基本要素。在服务、细节、接待、理财、幽默和乐趣方面能力存在提升空间。
此外还对她进行了《护理专业高职学生职业规划问卷调查》，两次职业规划专题讲座，包括：护士发展横纵职业群及学历提升路径设计；出国护士前景与市场需求。
2 研究对象情况分析
通过访谈和对其问卷测试等资料分析后对研究对象形成了几个问题：
2.1 该生有职业大方向，但缺少细致、针对性强的专科定向、区际选择
例如从事临床一线护理工作还是从事护理相关工作？在大城市三甲级医院工作还是在城郊区县级三级、二级、社区医院工作？在医院的哪个医技科室工作等？
2.2 该生在价值观尤其是职业价值观方面存在认识偏差
渴望稳定高收入又轻松的工作，按照马斯洛需求层次理论来讲，该生的需求主要集中在生理需求、爱与归属需求，即较低的前四层，也叫匮乏性需求，这与其成长环境不无关系。只有低层次需求得到满足，才会向高一层次发展。然而仅仅依靠低层次需求去设计职业发展路径，难免会过于感性和冲动，迷失在求职的市场浪潮中。
2.3 专业方向选择稍显被动，缺乏学习和探究积极性
在专业选择上外因的作用更明显，缺乏内化的过程。苹果公司创始人史蒂夫·乔布斯说：“你一定要找到你所挚爱的工作，因为工作将会占据你生命中大部分的时间，唯一真正能让你自己满意的，是做你认为伟大的工作，而从事伟大的工作的唯一方法就是热爱你的事业。因此要潜心钻研业务和成为这个行业的骨干，调整心态，变被动的接受为主动适应和探索。
2.4 对自我认识不足，集中体现在性格方面，外向型方面较内向型特征表现缺失。另外对于护理职业所需性格特征，变化、独立、协作，有待进一步完善。
2.5 该生对将要进入的行业认识不足
对行业认识不足是由多方面原因导致的，例如学生年龄层次低、所处地域整体医疗条件有限、缺少系统性医学护理学学习等。对行业认识不足，无法做出客观有效的职业规划。
2.6 对于今后职业缺少合理务实的规划设计，对于规划未来认识不足
与绝大多数中国学生一样，该生的规划设计仅仅停留在学业阶段，对于学业与就业缺乏综合考虑，对职业发展缺少前瞻性设计。
2.7 自信心不足
自信是人的基本素质，自信而不盲目自负，自信的源泉在于找到自己与众不同的天赋。每个人都不完美，也不可能一无是处，关键看我们如何发掘自己。每个人的能力都各有侧重，因此才会有多元智能理论和各种东方不亮西方亮的现实案例。余秋雨先生说：“你永远在海边，虽然不知道哪一艘船会把你带向何方，但你知道你是一个勇敢的水手，能够随时出发，敢于面对任何困难和恶浪。这才是一个合格的毕业生所应具备的素质。”尽快认清自己的天赋需要勇于尝试和探索，没有尝试过，就不能说自己不能。找到自己自信的支点，是迈向成功的重要一步。
3 个性化职业规划方案设计建议
3.1 针对D生基本情况给予的建议
1）坚定专业选择的决心，走出从众的职业困境。来自家庭、亲戚、朋友的建议终不能替代自己的选择，自己没有目标或目标模糊就只能跟着貌似有目标的人前进，结果常常是死都不知道怎么死的。从要我选到我要选，变被动为主动，才能增加信心，增强学习动力。
2）建议从校园阶段的细节中锻炼个人的决策力、独立性和灵活性，从对家庭的关注中转移到其他社会成员或事件上来，克服对家庭的过度依恋，尽快成熟起来。
3）建议从某一门专业课程入手，培养专业兴趣，将某一门课程钻研透，为今后进一步的专业方向选择打基础。
4）建议多参与不同层次医疗机构及相关机构的临床见习学习，多观摩临床工作，进一步提升个人动手能力，丰富对专业和不同科室工作性质的了解。
3.2 D生职业路径设计
护理专业常见通路包括几类：白路即直接就业成为临床护士；黑路即直接考学获得本科学历；黄路即直接创业下海；蓝路即直接出国去深造或工作；红路即卫生行政类机关就业。D生性格沉稳内敛，较单纯，社会经历不足，性格中缺少冒险因素，初期不建议其走创业之路。同时学习成绩一般，基础稍薄弱，不建议其直接考取本科；英语成绩中等，没有出国意愿，家庭经济条件一般，当前也不建议其出国。考取公务员动力不足，卫生行政类机关招聘人数有限，竞争激烈，不建议其机关就业。推荐其凭借大专学历实现先就业。建议选择竞争较小的城镇区级二级或三级医院，结合自己的兴趣爱好轮转科室后选择一个专业方向，建议D生侧重于动手类协作类临床工作，例如：临终关怀护理、老年护理、门诊护士、消毒室护士、供应室护士等。在就业一年对工作适应熟悉后，建议成人类本科学习，提升学历的同时也为职称论文写作提供更多理论素材。不建议难度较大的自学考试模式。争取三年内拿下本科学历。考虑到该生能力和性格特点，建议选择相对稳定的技术岗位，避免行政管理岗位，在今后的工作中将更多的精力放在技术类业务钻研，考取更高一级职称。
4 不足与反思
再好的规划设计师也只能为职业者设计出3~5年的通路，再好的规划设计也是要因地制宜，根据实际情况变化调整。作者在几轮的授课中渐渐摸索出一些职业设计的模式，对于指导学生大方向的选择不无裨益。然而也正是这种模式化了的思维方式，缺少了随机的精彩和灵动的创意。因为每个人都是有无限可能性的，路径既是预设出来的，也是摸索着走出来的。教师在对学生进行必要的引导的同时，不应该将学生僵化的钉在板子上。不去预设的人生，也许是另一番光景。
参考文献
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【关键词】 慢性阻塞性肺病 危险因素 早期诊断 预防 职称论文
【abstract】 objective to understand the importance of the early diagnosis and precaution for copd(chronic obstructive pulmonary disease). methods: copd is characterized pathologically by declining,irreversible fev1(forced expiratory volume in the first second) and progressive dyspnea,which we can sceen and monitor the susceptible population of copd with spirometer to achieve early diagnosis. results: data shows cigarette smoking is the principal cause of copd among the various risk factors contributing to the copd.basis on the evidence and theory,we can formulate srtategy and measures for early precaution. conclusions: the major contributing factor is smoking and it is effictive to sceen and monitor the susceptible population with spirometer for early diagnosis.smoking cessation,treatment of respiratory infection,nutrition support and strategy of stop is of importance for the early intervention in the susceptible population of different age gruops.
【key word】 copd risk factor early diagnosis precaution
慢性阻塞性肺疾病（copd）是世界范围内最影响健康、要经历慢性长期病程的严重疾病之一，其发病率和死亡率不断上升。该疾病以一秒钟用力呼气流量（fev1）的不可逆下降为特点，并伴随不断加重的呼吸困难、其他呼吸道症状和进行性体质下降。明确诊断后，10年存活率＜50%，其中1/3以上患者死于呼吸衰竭。copd无论在发达国家还是不发达国家，都是致死、致残的重要疾患。copd早期很少有明显症状，正常人群中估计超过5%患有潜在copd，肺功能较低水平[fev1/用力肺活量（f－vc）＜0.70]的人群中超过70%有潜在阻塞性肺疾病，潜在的患者往往错过早期预防机会。因copd治疗效果不好，一旦发生几乎很难逆转，延误诊断和治疗是导致copd发病率和病死率上升的重要原因。在病情已不可逆转时才作出诊断，很大程度上降低了预防和治疗效果。如果针对copd进行大范围人群的早期筛选，会产生过重的经济和社会负担。因此，有必要探究copd的病因学和易感人群的特点，寻找出copd的高危人群，以便针对目标人群进行早期诊断和预防。
1 高危人群的特点及危险因素
一般认为，导致copd的主要病因是吸烟。虽然其他因素也有一定作用，但吸烟是引发copd的最重要的原因。其他影响copd发生的因素包括空气污染、性别、个体基因、气道反应性、遗传性过敏症、职业、社会经济状态、饮食和生活中的环境因素等。
1.1 吸烟 虽然重度吸烟者中只有一部分发生copd，但已有确凿的证据表明，主动吸烟是引发copd的一个重要因素。研究结果显示，吸烟者fev1指标下降的危险性更大，吸烟量与fev1下降密切相关，戒烟后fev1能恢复，但不能恢复到正常水平。不论性别如何，吸烟者发展为copd的可能性是不吸烟的14倍。而被动吸烟也同样增加肺吸入颗粒、有机粉尘和气体的负担，因而增加呼吸道症状和发展为copd的危险。
1.2 空气污染 空气中的可吸入颗粒和no2等气体，会使成人、儿童的fev1以及f－vc等指标发生改变，显示肺脏功能受到损伤。很多研究发现，在可吸入颗粒污染浓度较高的地区，气道分泌增加、呼吸困难、慢性支气管炎、肺气肿及copd的发生较其他地区增多。分析发现，城市污染是发生copd更危险的因素。
1.3 个体基因 研究表明，不同个体遗传易感性差异在copd的发生中扮演着重要角色，这可以解释有10%~20%的copd患者有吸烟史。有研究项目对包括α1－抗胰蛋白酶基因在内的5种基因进行分析，有明确证据的只有α1－抗胰蛋白酶基因（aat），它是早期严重copd和快速肺功能下降的危险因素，尤其结合吸烟因素时更为明显。也有研究表明，高浓度il－13也可促进copd的发生。
1.4 高气道反应 有高气道反应的人群肺功能容易下降。虽然高气道反应如何影响copd的形成过程尚不清楚，但是研究显示，伴有高气道反应的吸烟者易发展为copd。气道高反应预示肺功能的损失，这是吸烟状态后肺功能下降的最主要指标，并且吸烟导致的气管炎症使气道高反应表现更加明显，使受累人群更易发生copd。
1.5 fev1 fev1值及其下降速度，对copd的发生有预测价值，尤其在copd的早期，fev1下降速度较后期更为明显。有研究显示，有较高fev1值的人3岁后发展为copd 危险性较低。对特殊人群（例如吸烟者）的fev1跟踪检测可预测其发展为copd的危险性。如果吸烟者的fev1＜75%并且下降速度超过30ml/a，预示有很高的危险发展为copd。
1.6 职业 在工业操作中，煤尘、金属粉尘、喷涂粉尘、异氰酸盐、镉等被认为能增加copd的危险；尤其是长时间的职业粉尘和化学颗粒环境，是导致copd的独立危险因素。其他有危险的行业包括木工、造纸、纺织、建筑等。
1.7 营养 营养在预防copd方面，越来越引起重视。抗氧化剂如维生素c、维生素e等可以部分对抗因吸烟、空气污染对肺脏的氧化损伤，长期缺乏新鲜蔬菜使fev1水平较常人低。其他如镁、ω－脂肪酸等也与预防copd有关。食物中鱼类蛋白较多者的fev1水平高于食物中鱼类蛋白较少者。此外，低体重儿童的f－vc、fev1指标显著低于健康儿童。这可能是低体重对肺的结构和功能产生长期不良影响，导致成年后达不到预期发育水平而易于发生copd。已有报道证实，饥饿会加速弹性蛋白酶诱导的肺气肿发生，而且肺气肿在低体重个体中更严重，这为营养因素影响肺修复的观点提供了支持依据。
1.8 社会经济状况 社会经济状况包括家庭收入、教育程度、居住或就业情况等。低收入、居住环境差、室内外空气污染、教育水平低、营养不良、儿童呼吸道感染、被动吸烟等，在儿童时期是发展为copd的危险因素。慢性进行性疾病反过来又可影响其社会经济状况。
1.9 肺发育不良 从出生到25岁，肺脏都在不断发育直到最大容积。肺的发育过程受到干扰，与吸烟环境、体重等因素有关。孕期和哺乳期吸烟可影响胎儿的肺发育和体重，还可影响到免疫系统发育，受到影响的婴儿较正常儿童有更多的咳嗽和呼吸功能受损症状，儿童时期呼吸道感染可能是成人发展为不可逆气道阻塞的危险因素之一。
1.10 儿童呼吸道疾病 一般认为儿童期患有呼吸系统疾病，若不能完全恢复，成年后发生呼吸道疾病的可能性较大。婴儿期呼吸道感染可影响他们今后的肺功能及呼吸道症状，这可能与肺组织损伤，结构改变，肺组织顺应性下降有关。营养不良、母亲吸烟、肺发育不好等都是儿童时期呼吸道疾病的诱发因素。
1.11 其他 6.8%~17%的食物过敏者可以发生哮喘。一些研究表明，女性是发生copd的高危人群，其潜在的生理机制可能与激素和肺的发育结构有关。在调整和平衡肺功能基线后，女性较男性的小气道高反应更明显，这可以解释女性fev1更容易下降的现象。因此女性吸烟导致的copd比率较男性更高。
2 预防
copd的早期预防很重要，不仅能起到缓解症状、提高生活质量和延长寿命，而且可起到减少医疗资源消耗等作用。但控制copd发生和发展在实践中的效果却不尽人意，主要原因是因缺乏足够重视的预防观念和行之有效的预防措施。目前对copd的早期预防措施主要集中在以下几个方面。
2.1 戒烟 戒烟或减少吸烟是目前最有效也是最重要的预防措施，因为戒烟可明显缓解fev1的下降速度。但干预性研究提示戒烟成功率很低，需要不断地改进戒烟方法和技术。美国在copd国家预防项目中，推广对人群fev1的主动检测措施，使吸烟者了解自己的fev1现状及其下降速度，以达到鼓励戒烟的目的。清楚自己身处copd发作边缘的吸烟者，比其他人更有戒烟的动力和成效。
2.2 肺量计普查 采取最简单、实用的技术和方法在无症状的copd高危人群中定期进行肺量计测定普查，可以尽早检出病变者。肺量计用于测定fev1已逐渐在世界范围内得到认可。对可能发展为copd的患者，无论其有无伴随症状，都可以应用肺量计进行检查，以期及早诊断，及早干预。keith等对8140名40~69岁的无病史人群进行肺量计普查，发现12.4%的男性和3.5%的女性患有潜在阻塞性肺疾患，对吸烟且有呼吸道症状的人群，检出率上升到27.4%。如果吸烟者的fev1＜75%并且下降速度超过30ml/a，预示有很高的危险发展为copd。因此，对高危人群的肺量计普查更有实际的预防意义。异常的肺量计指标还可预测copd、肺癌、心肌梗死和中风，因此，对其指标的辨别超发显得重要。
2.3 控制呼吸道症状 儿童时期的呼吸道反复感染对成年后copd的形成有直接影响。老年人由于其免疫水平低下，容易因呼吸道感染诱发copd的急性发作。因此，要控制重点人群的上呼吸道感染。流感疫苗对于预防copd患者的急性发作有一定作用。对于老年copd患者，流感疫苗接种可降低其入院、感冒和死亡的危险。老年人因消化功能异常，抑郁和恶病质等，导致体重下降，可进一步损害免疫系统，因此加强营养，恢复体重也是预防感染的重要措施之一。
2.4 加强营养、增加体重 低体重的copd患者死亡率较高，因此，加强营养，增加体重，不仅能改善通气功能，而且增强机体免疫水平。尤其是早期copd患者，。要制定合理的饮食计划，进食高能量食物，增加进食次数，配合戒烟和体育锻炼等，延缓copd病情的进展。
【关键词】法医病理;老年人;肺动脉栓塞
肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，占全部死亡原因的第三位[1]。本病发病急骤，死亡突然，所以患者生前诊断正确率较低。即使临床上能够明确诊断，但因从发病到死亡的时间太短促，所以也难急救成功。肺动脉栓塞引起猝死个案已有报道[2]，由于其尸检检出率为3%[3],尽管近年来PE的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显提高,但由于其症状不典型,发病急、猝死者多,临床误诊率仍高达80%左右[4]。因此,无论对于临床医学诊断和法医学检验都应引起高度重视。PE多发生于老年患者,是老年患者住院期间最常见的肺部疾病和致死原因之一，然而老年肺栓塞的临床病理特点国内外却罕见报道[5]。本研究回顾北华大学基础医学院法医教研室3例老年人因肺动脉栓塞导致死亡的案例，结合相关文献进行临床病理分析、法医病理解剖和猝死的发病机理分析，以提高该病的认识，增加救治成功率和尸检检出率职称论文。
1材料与方法
1.1材料来源
北华大学法医教研室自2005年1月至2008年12月中，老年人因肺动脉栓塞猝死案例3例(含尸检材料及详细的临床资料)，且排除因胸外按摩推挤血栓进入肺动脉的人为现象。
1.2方法
临床材料：对全部就诊病历材料分析临床表现(症状、体征)、发病至死亡的变化过程、辅助检查及临床诊断。尸检材料：系统解剖后常规取材，10%福尔马林液固定，石蜡包埋，LEICARM2015型切片机切片，HE染色，olympus显微镜观察。
2结果
临床及尸检材料如下。
例1，彭某，男，60岁，因“腹痛”在某医院诊断为胆结石。入院6d后手术，术后5d在病房中解大便倒地，予以对症治疗，病情基本平稳;术后7d去放射科检查时突然倒地，经抢救无效，死亡。尸检：左右肺动脉有暗红灰白色血栓充满管腔，肺膜点状、片状出血，切面广泛暗红色实变区。镜下：肺泡壁部分变薄或断裂，肺泡融合扩大，肺泡腔内充满水肿液、红细胞，肺动脉管腔内由血小板小梁、纤维素、红细胞及白细胞组成的血栓，心肌、心内膜及外膜较多中性粒细胞及少量单核细胞浸润;余无异常发现。死因：肺动脉骑跨性血栓栓塞致呼吸、循环衰竭死亡。
例2，张某,男,63岁。2007年因交通意外致胫腓骨骨折入院。入院20d后下床大便后述说胸闷、出冷汗,经医院抢救无效，死亡。尸检所见：原位剪开心脏动脉、肺动脉主干，肺主动脉有条索状疑似凝血块充满管腔。置尸体俯卧位,从足跟至腘窝直线切开皮肤,向两侧分离肌肉,暴露小隐静脉,自下而上以2cm的间距横切静脉,见有呈香肠样物质突出,左侧走行12cm,右侧走行10cm。病理检验条索状疑似凝血块和香肠样物质均见混合血栓。病理诊断：1)肺动脉主干血栓栓塞;2)肺淤血水肿。
例3，俞某,男，75岁，因右侧胸闷、气短2个月入院。入院后查体见患者一般状况好,除见右下肢体有静脉曲张外无其他特殊阳性体征。入院后15d下床活动时，突发性胸闷、心悸、呼吸困难，经医院抢救无效死亡。尸检：原位剪开心脏发现三尖瓣至右心室、肺动脉主干有一长13cm灰白暗红条状物，双肺无萎陷。镜下：心肌、心内膜及心外膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，右心耳见附壁血栓，其心腔内及肺动脉条状物可见血小板小梁及纤维素组成的血栓，其间大量红细胞、白细胞。余无明显异常。死因:在全心炎基础上并发肺动脉主干栓塞致呼吸、循环衰竭死亡。
综上，3例临床特点如下：3例老年人肺动脉栓塞发生时,临床表现多以危急重症出现,当肺动脉主干及大分支被巨大血栓栓塞时,病人迅速出现突发性胸闷、心悸、呼吸困难，休克等,因急性循环衰竭死亡。
3例尸检特点如下：3例老年人猝死后尸检结果可见，在原位剪开3例老年人心脏及肺动脉干，均发现巨大血栓，镜检：例1、例3为红色血栓，例2为混合血栓。
3讨论
3.1老年人肺动脉栓塞的好发季节
有资料显示，老年人肺动脉栓塞的发生率与季节有关。据Green等报道[6]，英国的Birmingham地区肺动脉栓塞在春季的4月和秋季的9~10月发生率最高,夏季的发生率最低。另据报道[7]，香港地区肺动脉栓塞的发生有两个低峰季节,分别为夏季的6~7月和初冬季11~12月,而春季的1~3月为高峰季节。我们认为,老年人肺动脉栓塞的发生率与季节之间有一定的联系,这种集中趋势表现为4~6月发生率最低,10~12月发生率最高。分析产生这种现象的原因，可能与本地区10~12月的气温较低、机体内血管收缩、血流变慢更易发生血栓形成有关。
3.2老年人肺动脉栓塞猝死场所
肺动脉栓塞猝死案例中,多在医院内发生猝死,与排便致腹内压增高、翻身护理、下床活动、情绪激动等因素有关。猝死病例住院时间为7~20d,平均住院时间为14d。症状发作至死亡的时间为15min~1h。在医院内发生猝死者多涉及医疗纠纷鉴定,在医院外猝死者多疑为中毒死而提出法医鉴定。
3.3老年人肺动脉栓塞发生的高危因素
肺栓塞的最常见的危险因素是下肢深静脉血栓的形成。老年人由于静脉扩张,对纤维蛋白的溶解降低,加之活动减少,血流缓慢,血液处于高凝状态和静脉壁的损伤，因此比其他年龄组更容易发生静脉血栓。据报道[8]，下肢深静脉血栓的发生随年龄成指数增加,从20到80岁增加近200倍。因此,对于明确诊断有下肢深静脉血栓的老年患者,尤其是同时有其他危险因素存在时,应当高度警惕肺栓塞的发生。除下肢深静脉血栓的形成外,引起老年人肺栓塞的危险因素依次为恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、长期卧床等。老年人常常是集数个危险因素于一身,这是其肺栓塞发病率高的重要因素。在肺栓塞的基础疾病中,老年人恶性肿瘤的发病率明显增加,特别是肺癌较常见。肺癌是引起血栓栓塞性疾病常见的合并症[9],肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质，如组蛋白酶和蛋白水解酶,使得恶性肿瘤患者易发生肺栓塞。血栓可发生于各种类型的恶性肿瘤,其中以肺癌较常见,有时肺栓塞甚至可以是老年肿瘤患者的首现症状。
3.4老年人肺动脉栓塞的诊断和治疗
老年人肺栓塞的临床常见的症状有呼吸困难、胸闷、心悸、紫绀、胸痛,巨大肺动脉栓塞可致休克、晕厥。典型的肺栓塞症状如突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难,加之X线肺表现(楔形或锥形阴影,膈肌抬高,胸膜反应,肺局部血流减少等),心电图改变(SⅠQⅡTⅢ电轴右偏,右束枝阻滞,肺性P波等),容易做出诊断。但老年人多无上述典型表现,医生对肺栓塞认识不足,警惕性不高或思维单一,很容易误诊、漏诊。因此需要进行进一步的相应检查,及早做出诊断，并给予即时适当治疗。
老年人由于心肺基础疾病比较多,平素心肺状况比较差,常表现为多种临床症状与体征并存。所以老年人如出现突然加重的呼吸困难、胸痛、咯血、心悸等临床表现时,不要单纯对症治疗,还应当加强对其体征的检查;不仅要检查心肺,还应注意对下肢肿痛的检查,早期发现肺栓塞。老年人动脉血氧分压降低是一种正常的生理改变,D二聚体是诊断静脉血栓的特异性较强的方法。由于老年人常合并多种疾病,D二聚体的值很少正常,若D二聚体正常可以除外肺栓塞[10]。肺动脉造影是目前公认的最可靠的诊断方法,但由于费用昂贵,而且老年人肾功能减退,所以不作为首选方法。放射性核素与肺灌注显像是诊断肺栓塞的一种安全可靠、无创的方法,可以诊断亚肺段以上的病变,与肺动脉造影相对照,其灵敏度为95%,特异性为87%[11]，比较适合老年人。一旦肺栓塞的诊断成立,应立即积极治疗,目前提倡较为积极的溶栓治疗,但是由于受到年龄、发病时间、基础疾病等条件的制约,和单纯对症治疗相比,治疗效果明显改善。
3.5老年人肺动脉栓塞的法医学鉴定
关于老年人肺动脉栓塞猝死的法医学检验,我们的尸检经验认为,应注意以下几点：1)应高度重视死者生前是否有易致肺动脉栓塞的高危因素存在,如创伤、心脏疾病、近期手术史、肿瘤,若存在高危因素,则应仔细检查肺动脉及其分支以及双下肢深部静脉有无血栓存在。2)注意收集死者生前症状体征资料,特别对有突发气急、紫绀、休克、胸痛、咯血等临床表现，应高度疑为肺动脉栓塞。本组上述表现的发生率为16%~40%。由于该病的临床误(漏)诊率较高，所以对于该病应引起高度的重视,而不能因为临床资料无相应提示而忽视该病的检验。3)应仔细全面检查心脏与肺脏之间血管系统,最好在原位剪开右心室和肺动脉来检查血栓栓塞,以免造成该病的尸检漏诊。4)肺动脉栓塞猝死尸检诊断中,应排除因胸外按摩造成血栓向肺动脉移位所致的人为现象[12]。确定肺动脉栓塞一定要检查血栓的来源部位,重点检查下腔静脉、髂静脉、股静脉、腓静脉、心腔内等有无血栓形成,并进行镜检确诊。5)下肢静脉血栓的检验至关重要,按照SpitzWu[13]推荐的方法，可以将小腿静脉生前形成的血栓与死后凝血块区别开来。首先从足跟到窝在小腿后面纵行切开皮肤暴露腓肠肌,再用解剖刀将小腿背侧肌群从后面与胫骨向上分离开,动作尽量轻柔,避免过度牵拉或触摸腓肠肌。然后每隔2~3cm横行切开已翻卷向上的腓肠肌。如有血栓形成,则可看到结实的、形如香肠的血栓从静脉内突出来,而死后凝血块则扁软的,不能突出来。6)对于生前存在颅脑损伤、心脏疾病的案例,当发现肺动脉有栓塞时,肺动脉栓塞致死的结论一定慎重。因为当肺动脉小分支的轻度栓塞时,是不会引起病人死亡的(即使没有经过相应的治疗)[14]。然而肺动脉栓塞时,除机械性阻塞外,还可引起肺动脉反射性收缩，血栓栓子内血小板释放出的5羟色胺和血栓素引起的支气管和肺泡导管以及肺动脉、冠状动脉、支气管动脉痉挛,导致急性右心衰。有时,即使较小的分支阻塞,患者也可由于这一机制致死[15]。因此,主要死因的确定应辩证地分析,依据全面系统的尸体解剖,正确评估原发颅脑损伤、心脏疾病、栓子的大小和栓塞部位在死因中的地位和作用。涉及肺栓塞的死因分析应慎重判断，本研究中3例老年人肺动脉栓塞1例为骑跨性栓塞，2例为肺动脉主干栓塞，因栓塞肺动脉主干，病人突然出现呼吸困难、发绀、休克等症状，并急性呼吸、循环衰竭而碎死。7)对于肺动脉及下肢深静脉内的血栓块应注意与死后凝血块加以区别,最好做相应部位的组织病理切片,在显微镜下加以确定。8)肺动脉栓塞发生前，多有致血栓脱落进入肺循环的诱因,特别是医院内发生的肺动脉栓塞猝死,死前可能有翻身护理、排便、下床活动、情绪激动等诱因存在,因此应注意收集上述资料。9)肺动脉栓塞猝死的法医学检查,除应全面地进行系统尸体解剖外,还应排除中毒,机械性损伤等暴力死。10)关于肺动脉栓塞猝死的机理，我们认为与栓子的大小以及栓子阻塞血管的面积有密切关系。巨块型栓子在猝死中的作用比微小型栓子的作用大，巨块型栓子阻塞肺动脉能致肺循环迅速衰竭而死亡。
总之，随着新的医疗事故处理办法实施，法医承担医疗纠纷尸检任务的进一步加强。这就要求法医工作者对老年人疑有血栓形成因素的，特别是患有下肢静脉血栓及重症心血管病等，除了全面仔细尸解，在心脏剖验时应主张常规原位剪开心脏，探查肺动脉及主干，这样能有效发现其死亡原因，为医疗纠纷处理提供可靠证据。
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