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导语：在精神科门诊医生的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【摘要】生物心理社会医学模式自提出以来，逐步被社会接受，但要在医疗活动中真正体现和运用这一模式解决医疗问题还需要从医人员和社会群体不懈的努力，在这一方面，精神科医生已经迈出了一大步。
【关键词】医学模式 精神科 治病救人
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.045
医学模式可以说是人类对待疾病与健康保健的一种观念，这种观念可以指导人们朝着适当的方向去思考疾病的发生发展规律，然后根据规律去研究疾病的治疗与预防。医学发展至今，已经先后出现了三种医学模式即：自然哲学医学模式、生物医学模式、生物心理社会医学模式。
1977年，ENGEL GL提出了生物心理社会医学模式至今已有三十多年，尽管这一模式已经得到了社会的公认，但是在实际医疗活动中，要真正的体现这种模式，还需要不懈的努力。
作为一名从业二十年的精神科医生，现在从精神科专业的角度谈谈生物心理社会医学模式下的治病救人。
1整体评估
在所有的医学学科门类中，精神科是最能体现生物心理社会医学模式的一门学科，精神科面对的疾病，经常不能通过目前的检测与检查技术找到生物学的病理依据，无法通过患者病理生理的改变给出合适的诊断。但病人确实出现了异常，异常的评价主要是心理社会的评价指标，所以说精神科这一门学科从建立开始就一直实践着生物心理社会医学模式。精神科的病史收集不仅仅来源于病人的主观感受和客观的生化仪器测量，还来源于同事亲人朋友对病人行为言语活动的描述和感受。因此精神医生十分注重对求治者的整体评估，只有对病患给予整体评估才能获得全面的信息，通过对收集的信息进行适当的分析然后做出合理的诊断与治疗。
曾经在精神科门诊见到这么一个病人：莫名的全身皮肤瘙痒，在各大医院的皮肤科治疗大半年没有一丝改善，病患为此焦躁不安，几乎每天都处在看病检查服药当中，生活工作节律全被打乱。几经辗转后不得已来到精神科门诊，精神科医生根据求治者的性格特征、家庭关系、工作环境结合他的求医经历，考虑为躯体转换障碍，给予服用抗忧郁药物治疗，两周后皮肤瘙痒得到明显缓解，病患如释重负，生活从此回归正常。
精神科的门诊还会时常见到，在各大医院心内科治疗多次无效的“心肌梗塞”患者，患者主观的感觉就是难以诉说的心痛及对濒临死亡的恐惧，速效救心丸起初治疗有效，后面发作次数频繁，效果不显，且有时也可以自行缓解，但是没有发作的日子里患者非常恐惧，害怕再次发作。最后这类在普通内科的“疑难杂症”会被推荐来精神科就诊，而对精神科而言这是一类非常常见的疾病——“惊恐发作”。其实如果普通内科医生能够把关注疾病组织的思路改变为关注患者的整体，给予患者较好的整体评估，是比较容易能判断这类疾病的。
2用心感受
精神病患者与其他疾病患者不同，几乎所有其他疾病患者都是主动求医，唯独精神科患者很大部分是被动求医，因此，主动诉说疾病是很难的，病史的获得一部分靠患者生活密切接触者，一部分是依靠医生与患者深入接触的交谈，医生从患者的只言片语和行为方式中去感受患者的疾病状态，从而给予合理的分析和恰当的治疗。
记得刚刚走出校门进入精神科医院工作时，对通过腹部触诊就能判断肝脏疾病程度的普外科专家钦佩不已，本专业的医生开玩笑说：“呵呵，精神科医生都不需要触诊，听患者讲几句话就能诊断疾病”。确实，精神科医生需要高超的“听诊”功夫和察言观色能力，患者一个看似不经意的动作与言语或许就是我们深入了解其内心动态的突破口。
精神科经常会遇到几天不言不语不动的患者，用现代生化仪器检查未发现有哪个器官系统存在明确疾病，面对这种状态，需要精神科医生用心去整体评估，去感受患者出现这一状态的渊源，去判断患者产生木僵的可能原因，然后对症下药。
3学习无止境
精神科医生不仅仅需要医学基础扎实，还需要有丰富的人文知识、心理学知识、社会学知识、哲学知识，说医学是自然科学与社会科学的结合体，精神科充分体现了这一点。
精神科的每一个患者疾病都不能与他生活工作学习的环境分开，因此要治疗好患者，就必须了解他的全部状态，不仅仅是躯体状态。
精神科的前辈曾经讲过一个让人扼腕的故事，一名优秀的体育运动员，因为自杀未遂住进了医院，起初不配合治疗，多次企图自杀。经过治疗后，状态全面改善，积极与人交往，和家人相处极好，否认有自杀的意愿，鉴于病情评估已经痊愈，家属将患者接回家，回家第二天，患者即自杀成功了。原来患者为了能实现自杀的目标，发现在医院是不能达到目的的，那就一定要出院，出院则一定要病情得到控制，而精神科疾病的痊愈没有仪器监测的客观金标准，只有靠主管评估，这样患者就给家属和医生表演出痊愈的状态，瞒过医生和家属，当时前辈告知我们人的意志是非常强的，抑郁症病人一旦有自杀企图，是非常难改变的。精神科医生通过这一事例也提醒任何一个疾病确实都有生物学基础，只不过，现代医学的技术手段尚不能全部监测而已。
精神科时常还会遇到这种情形：所有的精神病性症状已经消失，情绪稳定，看起来一切回复正常状态了，但是出院后很快又会重新住进医院，经过深入了解发现，患者的疾病状态虽然已经消失，可是却无法回归社会，之前的朋友亲人同事对患者的接纳并没有及时回复常态。这些因素医者难以去影响和治愈，需要整个社会的努力。
医学无止境，人类对自身的认识还仅仅是冰山一角。在新的医学模式下，作为治病救人的医者必须在不断丰富自己的医学知识的基础上，增加自己的社会学、心理学、哲学知识，在接受患者提供言语信息的同时去体会患者内心的真实感受，整体评估给予合理的治疗方案。
参考文献
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【关键词】神经症；延迟就诊；影响因素
【中图分类号】R151【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0189-02
神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍[1]。由于疾病常常有头疼、头晕、胸闷、气短、乏力等多种躯体不适，常到综合医院就诊，综合医院门诊神经症检出率达12.28%~12.53%[2]。我们自制问卷对467例住院神经症患者进行调查，探讨当前就医条件下导致神经症患者延迟就诊的原因。
1 对象与方法
1.1 对象:选取我院2010年1月1日至2010年12月31日期间住我院心身科患者,均符合CCMD-3神经症的诊断标准,共467例。其中男性154例,年龄15~78岁，平均(37.19±12.45)岁；女性313例,年龄17~76岁，平均（35.23±10.53）；大专及以上98例，高中112例，初中174例，小学61例，文盲22例；诊断为焦虑性神经症271例，躯体形式障碍87例，强迫性神经症36例，癔症49例，恐惧症24例。
1.2 方法:由研究者自行设计调查问卷,调查内容包括患者年龄、性别、付费方式、首诊地点、受教育程度、对疾病的顾虑程度、对疾病的认知、就诊的途径及方式、本次住院的原因及方式。
1.2.1 评价标准：①就诊时期：早期初发症状到首次到精神科专科就诊3月。②认知水平：好，对神经症有较正确的全面认识；差，认识明显错误；中，介于二者之间。③教育程度：高，大专及以上；低，小学文化及文盲；中，介于二者之间。④医疗负担：轻，能报销40%以上或收入颇丰，能承担诊疗费用；重，经济情况差，承担医疗费用感到十分困难；中，介于二者之间。⑤顾虑程度：轻，不顾虑就诊精神科，能自己配合治疗；重，认为就诊精神科有羞耻感而拒绝治疗；中，介于二者之间。
1.3 统计学处理:采用SPSS 11.5统计软件分析，用x2检验。
2 结果
2.1 不同性别神经症患者首诊求医途径及过程见表1。
表1显示：不同性别的患者在初发症状求诊精神科和求助宗教机构没有显著性差异（P>0.05），而在初发症状求诊综合科、非医疗机构和搞迷信活动方面，则女性患者多，有显著性差异（P
2. 2 467例神经症患者就诊途径见表2。
表2显示:神经症患者首次就诊精神科的途径中，由亲友介绍的患者(含由神经症痊愈者介绍)，最多占56.1%。
2.3 神经症患者延迟就诊的相关因素见表3。
表3显示：影响神经症患者延迟就诊的相关因素中，不同的认知水平、教育程度、医疗负担及对疾病的顾虑程度的患者，其早期就诊率差异有显著性意义（x2=137.33、77.32、9.52、32.57，均P
3 讨论
3．1 神经症患者就诊延误原因分析。神经症主要表现为精神活动能力降低，情绪波动与烦恼[3]，神经症患者罹患后多不首诊于精神科，其主要原因之一是患者缺乏精神卫生知识，不知何处就诊恰当或将疾病视为躯体问题；二是部分病人怕别人知道自己患了精神病，因此最初多求治于非精神科[4]。本调查结果显示：①多数患者在出现精神症状或躯体症状后，由于认知水平普遍较差，（好者仅占16.9%），常因躯体不适而首先就诊于综合医院或非正规医疗机构，调查中显示首诊于综合医院占48.4%，12.0%的患者则首先就诊于非正规医院，15.4%的患者迷信地认为躯体不适或情绪不稳是鬼神作怪，而求助于宗教迷信。②受教育程度高的患者，由于对疾病知识的认知能力相对较好，与受教育程度较低的患者比较，早期就诊率高。③自费患者发病后，有较多的经济顾虑，昂贵的医疗费用使他们只有在症状难以忍受才会选择就医，从而导致求医延误。④有些患者认为自己是神经症，是精神病障碍的一种，担心人们对精神障碍的偏见、歧视，怕进精神医院就医，而盲目地四处求医问药，从而延误病情的治疗。⑤有些患者因发病后不知何处求医，经亲友介绍，特别是神经症痊愈者现身说法，患者才知自己也是得了神经症，然后转去精神科就诊。
3.2 神经症患者求诊延误的对策。
3.2.1 大力宣传精神卫生知识。神经症在人群的患病率约16%~25%，发病都有一定的心理素质和人格基础，起病常与社会心理因素有关。随着社会发展，竞争机制加剧，生活事件增多，必然导致精神症的患病率呈上升趋势[5]。 但由于患者对精神医学常识的缺乏，以及人们对精神疾病的偏见，加之神经症有各种躯体或精神症状，大多数患者认为自己患了某种躯体疾病，首诊选择非精神科，此类病人约占综合医院门诊病人的40~60%[6]。因此，精神医疗机构应加大精神卫生知识和健康观念的宣传，并注重教育的深度与广度，可采用多媒体声像，发放宣传册，编写科普书籍或杂志等多种方法，广泛宣传精神卫生知识，提高人们对神经症的认知水平，使他们认识到精神疾病与躯体疾病一样，同样是常见病和多发病，同时神经症也是常见病，它又是轻型精神障碍[7]。促使患者及早到精神科专科就诊，得到及时规范地治疗。同时广泛宣传精神卫生知识，使人们改变健康观念，纠正人们对神经症与精神疾病的偏见与歧视，讲究科学、破除迷信，从而减少神经症病人诊疗的延误。
3.2.2 加强住院或门诊病人的健康宣教。本调查显示56.1%的患者经过亲友介绍来精神科专科就诊，特别是由神经症痊愈者现身说法，更能使患者真正认识到自己曾在多家医院检查没有发现有器质性的躯体疾病，而是得了神经症，才会有多种躯体不适和精神烦恼，神经症痊愈者自己对神经症的认知能力在很大程度上影响着对患者的说服力。
3.2.3 提高综合医院的医生精神医学知识水平。对综合医院的医生进行精神医学知识的培训，将精神卫生服务纳入综合医院机构,在综合医院与基层各保健单位开设精神卫生服务,对基层医务人员进行精神卫生培训,显得十分重要[8]。对综合医院的医生进行精神医学知识的培训，使综合医院的医生熟悉神经症的鉴别诊断、治疗，及时介绍神经症患者转到精神科。本调查中显示：48.4%的神经症患者首先就诊于综合医院，因此综合医院的医生需要熟悉神经症的鉴别诊断，提高神经症的检出率，减少患者在综合医院不必要的周折，也是减少神经患者就诊曲折的重要环节[9]。
参考文献
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会诊-联络精神病学(CLP)又称联络精神病学或综合医院精神病学,是临床精神病学的一个重要分支。综合性医院对联络精神病学的需求日益迫切,近几年来越来越多的综合性医院开增设了精神科门诊。现将我院医学心理科的临床资料进行分析,报告如下。
1对象和方法
1.1对象
为2004年9月至2009年9月我院医学心理科会诊的住院患者共534例,均有详细的会诊记录,包括姓名、性别、年龄、申请科室、申请科室疾病的诊断情况、申请会诊理由、躯体与神经系统和精神检查的详细情况、心理科诊断以及处理等。其中男254例,女280例,年龄15~100岁,平均(55.6±18.3)岁。
1.2方法
采用回顾性研究,对会诊病例按中国精神障碍分类与诊断标准第3版进行再诊断。
1.3统计
采用SPSS13.0软件进行统计学分析,组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。
2结果
2.1会诊科室
各科室均有会诊病例。
2.2急会诊与普通会诊精神症状比较
534例会诊患者中,急会诊195例(占36.5%),其中以意识障碍、谵妄、幻觉、妄想、兴奋、冲动等精神症状而请会诊者为多。这些症状亦显著多于普通会诊患者;普通会诊339例(占63.5%),其中因躯体化症状、焦虑、失眠、抑郁、消极等症状而请会诊者较多,并显著多于急会诊者,言行怪异及原有精神疾病而请会诊者则两组相仿。
2.3精神科诊断
经会诊后,精神科诊断以脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、神经症为多,其次为心境障碍、应激相关障碍和精神分裂症等。
2.4会诊后医学心理科的处理以及随访情况
534例住院会诊患者通过精神检查明确诊断后,对谵妄和意识障碍患者一般建议对症处理,保持安静的环境;对躯体疾病所致精神障碍,根据患者情况,给予精神药治疗;对焦虑和抑郁障碍患者,均给予简短的心理治疗,包括解释、支持性的治疗,部分患者辅以抗焦虑、抗抑郁药物治疗,并定期心理门诊随诊。会诊中使用药物主要包括抗焦虑药、抗抑郁药以及抗精神病药,常用药物主要包括苯二氮艹卓类药,5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂中的氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和舍曲林以及非典型抗精神病药中的奥氮平和奎硫平,其中氯硝安定、西酞普兰、奥氮平和奎硫平的使用频率最高。会诊后随访结果表明总体医嘱执行者520例执行率达97.4%,但接受会诊的患者出院后医学心理科门诊复诊仅40例,复诊率仅为7.5%。
【关键词】 抑郁症; 汉密尔顿抑郁量表；躯体症状; 临床特征；横断面调查
中图分类号：R749.41 文献标识码: A 文章编号:1000-6729(2008)012-0874-04
抑郁症的核心症状是情感低落、兴趣和(或)愉缺乏及意志行为减退,所谓的“三低”症状，除了这些心理症状,抑郁症患者也可有许多躯体症状,且相当多的患者会以此作为就诊的主诉，这些躯体不适常常掩盖抑郁症状，使患者得不到正确的诊断和及时处理［1-2］。国内研究多侧重首诊于综合医院的误诊病历分析［3-4］，国外研究中抑郁症的躯体症状发生率也相差巨大，如Greden 的研究提示69%的抑郁症以躯体症状为惟一主诉,即使直接询问,仍有11%的患者否认有抑郁症的心理症状［5］，Stewart 的研究则提示日本人和美国人的抑郁症躯体症状率分别为27%和9%［6］。这些结果除调查工具不同外，也和被调查者的文化传统有关，并且这些研究中躯体症状未详细划分。本研究以自制调查表进一步细化各种躯体症状作为自评工具，调查我国精神病专科医院确诊的以躯体症状为主诉的抑郁症117例，并对临床特征及首诊情况进行分析。
1 对象与方法
1.1对象
于2007年4月至2007年10月在北京大学第六医院及河北省第六人民医院门诊及病房搜集确诊的抑郁症患者，并经研究小组复核。研究小组由精神科主治医师以上组成，复核由两名医师完成，均一致认为符合ICD-10抑郁症诊断，年龄在18-65岁，病程>15天，汉密尔顿抑郁量表>17分。在调查时请患者明确想让医生帮助解决的最受影响的前5个症状，其中包括两项及以上躯体症状，而未发现相应躯体体征和异常辅助检查。所有患者均知情同意。共调查患者134例，拒访6例，不符合条件者11例，共获得完整资料者117例。其中抑郁症101例，双相情感障碍抑郁相16例；男48例(41.0%)，女69例(59.0%)，男女之比为1∶1.44；已婚69例，未婚45例，丧偶1例，再婚2例。职业：工人15例，职员20例，农民30例，学生25例，干部11例，教师及科研人员6例，商人4例，自由职业者6例。受教育程度：小学及文盲16例，初中20例，高中29例，大专13例，本科及以上39例。病程1月-11年，平均1.2±1.8年。经汉密尔顿抑郁量表评定，平均分为（24.3±5.2），
轻中度抑郁 64例（56.4%），重度抑郁53例（43.6%）。
1.2 工具
1.2.1汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale for Depression，HAMD）［7］
本量表有17项，适用于具有抑郁症状的成年病人，其中，入睡困难、睡眠不深、早醒、胃肠道症状、全身症状、性症状、体重减轻及自知力8项采用0-2分的3级评分法，其余项目采用0-4分的5级评分法。总分＞24分为严重抑郁，＞17分为轻中度抑郁，＜7分为无抑郁症状。
1.2.2 自制一般情况及躯体症状调查表 包括患者一般资料、首次就诊情况及躯体症状表现，其中首次就诊情况包括就诊医院、科室、诊断、处理及疗效，医院分为综合医院和精神病专科医院。躯体症状调查表为自评量表，包括躯体各大系统常见的37种症状（见表1），按有无回答。
1.3 统计方法
将所得资料建立数据库，以SPSS统计软件，使用描述性分析方法统计。
2结果
2.1 首诊科室情况
117例患者初次发病即到精神专科就诊者37例(31.6%)，其余80例（68.4%）均首诊于综合医院的非精神科，以普通内科最多，共有53例（45.3%），其次是中医科10例（8.5%），消化科5例（4.3%），神经内科4例（3.4%），疼痛科4例（3.4%），其他科室合计4例（3.4%）。
2.2 首诊于综合医院的80例患者在综合医院的诊断
80例首诊于综合医院的非精神科患者中，有71例（88.8%）被诊断为各种躯体或功能性疾病，其中植物神经功能紊乱12例，神经衰弱11例，慢性浅表性胃炎9例，更年期综合征9例，肾虚8例，心脏病7例，颈椎病6例，风湿性关节炎5例，神经性头痛4例。另9例诊断不详。
2.3 伴随躯体症状的数量及检出情况
在117例患者中，伴随11个以内躯体症状的有11例，12个躯体症状的有8例，13个躯体症状的有11例，14个躯体症状的有19例，15个躯体症状的有24例，16个躯体症状的有27例，17个以上躯体症状的有17例。
所有患者就诊时均有躯体不适的突出主诉，躯体症状表现繁多，多具有不定性，但经仔细询问可发现隐匿的情绪障碍，如情绪低落，兴趣减退等。躯体症状检出情况见表1 。
3 讨论
临床上典型的以心理症状为主要特征的抑郁症一般容易诊断，而本调查是以躯体症状为主的情绪障碍，抑郁症状被躯体症状掩盖，是临床医生尤其是基层内科医生误诊或漏诊的主要原因［8］。赵智慧等报告：90.1%的患者首诊于非精神科，半数以上的患者被认为是躯体疾病，进行了不必要的检查和治疗［2］。本调查显示：68.4%的患者首诊于综合医院非精神科，88.8%的病人抑郁被漏诊，比赵智慧等报告偏低，可能与近年来的普及精神卫生知识及所取样本受教育程度偏高有关。由于大多数抑郁症患者是以失眠、食欲不振、疼痛等躯体症状为首诊主诉的，很少有患者主动向医生吐露抑郁心境，既使谈及心情郁闷，综合医院临床医生往往只关注躯体疾病，认为情绪是躯体疾病的正常反应，容易忽视精神情绪问题，致使多数患者反复就医，并做多种检查，阴性的检查结果不仅浪费了患者大量金钱和时间，而且更加重了患者的思想负担。所以，全面掌握病情，遵循生物-心理-社会医学模式，早期识别抑郁症患者躯体化症状有利于疾病的早期治疗。
本调查发现，抑郁症患者躯体症状表现多具有多变性，症状多样，常累及多个器官和系统，出现频率由高到低依次是：食欲减退、疲倦乏力、睡眠障碍、肌肉酸痛、减退、头痛、呼吸困难、心动过速心悸、体重下降、胸闷、口干、阳萎月经紊乱、腹部胀气、腰痛、恶心、尿频尿急、背痛等，几乎涉及所有系统。与香港Cheung FM报道的门诊抑郁症病人常见三大主诉为疲乏（90%）、疼痛（89%）和胃肠/心血管症状（87%）［9］基本一致，但因本调查症状划分更加细化，出现频率显示不同。本组调查还发现，大多数患者伴有14个以上躯体症状（73.5%）。这与躯体症状调查表划分更加详细有关，如疼痛障碍分为8项，睡眠障碍分为5项，同一患者既可能有入睡困难，又可有觉醒频繁、多梦、早醒等。通过对本研究所涉及的37个躯体症状归类发现，在患者明确想让医生帮助解决的最受影响的前5个症状中，躯体症状最常出现的是神经系统症状89例（主要指睡眠障碍和疼痛障碍）、消化系统症状58例和心血管系统症状49例，涉及的综合医院科室主要有神经内科（包括疼痛科）、消化科和心内科，80例首诊于综合医院非精神科的患者，以普通内科最多，主要与许多基层医院只设内科，未进一步细分科室有关，也可能与躯体症状的多样性有关，患者不能明确到哪个科室就诊，抑郁症在部分病人尤其是老年人中，常表现为有关疼痛及躯体症状的疑病性主诉而不涉及情绪问题。躯体症状作为抑郁症的一大类症状可由许多心理和（或）生理机制介导,包括焦虑、紧张、对躯体的过分关注以及生化改变。抑郁症患者容易把情绪问题隐藏在躯体症状背后,这有很多原因,如希望避免精神病的诊断、社会及文化常模的特异性影响等。这些患者缺乏基本的心理卫生常识及自我心理保健意识，他们往往把抑郁心境当作是对严重躯体疾病或环境的一种反应，不认为情绪障碍是一种疾病，这种观念应该改变。
本研究因条件限制，未能做到随机抽样，对抑郁症诊断无标准化程序，只是研究小组复核时由两名精神科中级职称以上临床医师一致认为诊断成立，故结果可能存在偏差，有待于更完善的方案进一步论证本研究结果。
综上所述，以躯体症状为主诉的抑郁症有相对隐蔽性，多首诊于综合医院的非精神科，常常不能被识别。伴发躯体症状表现繁多，累及多个系统，具有不定性。因此，当临床医生特别是综合医院的非精神科医生遇到病人反复诉说疲倦乏力、食欲不振、睡眠障碍及胃肠和心血管症状时，而躯体检查和辅助检查又未发现相应异常结果，医生一定要从生物、心理和社会诸方面考虑，打破传统生物医学模式的心理定势，综合医院的医生遇到那些把握不定的抑郁症患者，应及时请精神科会诊或转介到专科医院。这有利于疾病的早期诊治，避免医疗资源浪费，减轻患者的心理及经济压力，尽快解除患者的精神痛苦,恢复社会功能。
参考文献
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以焦虑为例，它是最常见的一种情绪状态。轻度的焦虑，也称为生理性焦虑，是一种保护性反应。但是，当焦虑的严重程度与客观事件或处境明显不符，或者持续时间过长时，就变成了病理性焦虑，即焦虑症。世界卫生组织的研究表明，人群中焦虑症的终身患病率为13.6%～28.8%，住院患者合并焦虑情绪更高达31. 2%，主要见于心内科、肿瘤科、消化科、呼吸科等。焦虑症常见的躯体症状是自主神经功能亢进，如心慌、气短、口干、出汗、颤抖、面色潮红等，有时还会有濒死感，心里感觉难受极了，觉得自己就要死掉了，严重时还会有失控感。
生活镜头一
惊恐发作误诊为心脏病发作
张女士平时工作压力较大，精神容易紧张，夜晚偶伴有恐惧感。曾经有过一段时间的高血压（140/90毫米汞柱），吃了降压药后，血压一直比较稳定。去年她伯父突发心梗去世后，她开始自觉心脏不适。经常心慌，偶尔视力模糊，轻微耳鸣，心脏周围部位偶尔有些轻微的隐痛。曾有过几次突发性心动过速，发病时伴随手脚发冷、浑身发抖、口干、心慌的症状，有时头晕，
但到了医院后，症状减弱或完全消失。相关检测都正常，还做过运动平板、心脏B超、24小时心电图、TCD、头颅CT、肾上腺B超等专项检查，也没有什么问题。但突发性心动过速近来似乎更加频繁，到多家三级医院找不同专家求诊，医生均告诉她没什么大碍，休息休息就行。患者因此感到痛苦、迷茫，不知该如何诊治。
专家视点
随着心理健康教育的普及，人们对于广泛性焦虑的识别越来越深入，但对于急性焦虑发作，往往不能有效识别。研究发现，在进行冠状动脉造影检查的胸痛患者中，仅23% 有明显的冠心病，相比之下，61%的患者无明显冠心病。在冠状动脉造影正常的患者中，最常见的精神科诊断是焦虑症。
惊恐发作的患者有突发性心慌、胸闷，出冷汗，甚至濒死感；但做心电图等检查，甚至行冠脉造影检查并未发现异常，或临床症状与心血管基础病变程度不相一致，常到综合医院急诊科或心内科就诊。
相比惊恐发作，焦虑症的另一亚型，即广泛性焦虑患者，则常常表现为入睡困难、多思多虑、心悸、胸闷、汗多等轻微而持久的不适，常辗转于心内科、神经科、中医科等处就诊，治疗效果欠佳，症状迁延反复。这类患者应及时到精神心理科就诊，必要时给予抗焦虑药物及心理治疗，会得到满意的效果。
生活镜头二
躯体化症状无从就医
李女士退休后自觉身体还可以，没有高血压以及糖尿病等。但近两年来，经常感到身体不适。先是出现心跳不齐，有时感觉前胸部位发热、发烫、胸痛，心内科检查除偶发房性早搏外，未见其他异常；曾有过数次呼吸不畅，到呼吸科检查也无异常。
近半年来疼痛集中到后背、后腰部，自述有“被冷水浇”的感觉，时有偏头痛。辗转多家大医院，做过各种辅助检查，还在中医科、内科接受过住院治疗，但上述症状却未得到有效缓解，甚至有加重趋势。近三个月来出现失眠症状，一直觉得开心不起来，经常唉声叹气，有时觉得心里烦躁，容易发脾气。
家里人也感觉到了李女士的异常，安慰她说“检查出来都正常，没事的”；但李女士还是开心不起来，觉得肯定是身体哪里不好了，只是不知道该去哪个科看了。
专家视点
躯体化障碍是以多种反复出现、经常变化的躯体不适和疼痛为主的一类综合征。据统计，躯体化障碍女性的患病率为男性的10倍，其终生患病率女性为1.2%～2%，男性低于0.2%。研究表明，大约25%～50%的躯体化障碍患者伴有严重的抑郁症状。躯体症状可涉及多个系统，包括疼痛系统、呼吸系统、循环系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统、神经系统等。但各种医学检查不能证明有任何器质性病变；即使存在某些躯体异常结果，也不能解释病人症状的性质或程度。临床非精神科医生对此病识别率不高，常被误诊为某些躯体疾病而得不到正确的诊断和处理。
躯体化障碍的病人一般没有器质性的病变，但可能会因为长期不必要的住院、手术及药物，引起真正的器质。躯体化障碍一般伴有抑郁和焦虑症状，如不能正确看待，可能会继发焦虑或抑郁情绪。对于躯体化障碍的患者而言，稳定可信赖的医患关系，规律适度的心理专科随访，较药物治疗更为重要。
此外，躯体化障碍的患者常常习惯于回避自己的心理冲突，不愿意到心理科门诊就诊，也是造成症状迁延的重要原因。如果存在这类问题，应及时纠正不恰当的疾病观念，尽早到专业机构就诊。
专家提示
焦虑症和抑郁症是最常见的情绪障碍，它可治疗、可预防，预后很好。但如果得不到及时正确的诊断和治疗，患者会反复就医，严重影响正常的生活和工作，同时也会造成巨大的医疗资源浪费。
焦虑症和抑郁症有时可以表现为多种多样的躯体症状，如心血管、消化、呼吸、泌尿、神经系统等的症状，非精神科医生难以有效识别，需要向精神科医生咨询。
焦虑症和抑郁症需要在精神科医生的指导下服药治疗，症状缓解后还需要坚持服用一段时间的药物，不可自行停药。配合心理治疗效果更好。
精神科药物的个体化差异很大，诊断相同，年龄性别一样，体质也差不多，但对药物治疗的效果可能会有明显差异。起效的药物剂量、药物的副作用等，也会有很大的差异。因此，应该在医生指导下用药，出现问题及时解决。千万不可因噎废食，担心药物副作用而擅自中止治疗。
药物治疗和心理治疗是帮助焦虑症和抑郁症患者康复的两种方法。药物治疗是雪中送炭，必不可少；心理治疗是锦上添花，会让患者进一步康复，也非常重要。
建议广大患者多学习各种精神卫生常识，做到患病后早发现、早诊断、早治疗，对于减少病痛意义重大。
申 远 副主任医师
副主任医师、副教授、硕士生导师、医学博士，上海市同济大学附属第十人民医院精神医学科主任。现任中华医学会行为医学分会青年委员，中国医师协会Balint联盟委员，上海市医学会精神病学专科分会委员。
2006年赴德国弗莱堡大学医院心身医学科任访问学者。自2001年起与德国开展心身医学的临床科研和教学合作。担任欧盟（EU，Asia-link）、德意志教育文化交流中心（DAAD），以及德国教育部（BMBF）等多个心身医学国际合作项目的中方项目经理，在心身疾病的研究和诊治方面有丰富经验。
中图分类号：R749 ，R192 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2011）004-0247-02
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.003
（中国心理卫生杂志，2011，25（4）：247-248.）
1 背景
20年前，国内一些医学院校的附属医院的精神科相继开展住院医师规范化培训［1］，但由于医院的专业水平存在差异，培训方案和执行情况也自然反映出明显差别，而且缺乏全国统一的评估和考试制度，所以，只能说是“门派内”的规范化。
2004年，卫生部启动了“建立我国专科医师培训与准入制度研究”［2］，精神科的专科医师制度建设由此步入统一轨道。2007年，出版了《精神科医师培训细则》［3］，13家培训基地获得卫生部的认证（不含上海市单独认证的3家基地）。首批进入基地接受培训的住院医师有126名。2010年，卫生部提出“住院医师培训，专科医师准入”的制度建设指导原则，中国精神科医师协会（CPA）在总结2007年培训细则执行经验的基础上，经过广泛征求意见，本着“立足现实，着眼发展；借鉴经验，接轨国际”的原则和“培养真正会看病的精神科医师”的指导思想，制定了“精神科住院医师规范化培训细则”和“精神科培训基地专科条件”，将于2011年初由卫生部批准后正式公布。
2 培训的目标和内容
精神科住院医师培训的核心目标是培养合格的临床医生，基本目标是通过为期3年的标准统一的规范化培训，使受训者具备良好的职业态度，掌握足够的理论知识和临床技能，达到独立从事精神科普通临床工作的基本要求。
培训分为2个阶段。第1阶段是为期1年的临床基础科室轮转，包括神经内科4个月，急诊科3个月，心血管内科和消化内科各2个月，选修科1个月。培训结束时需参加国家执业医师资格考试，通过考试后方可进入第2阶段。第2阶段是为期2年的普通精神科轮转，包括重症病房12个月，轻症和开放病房6个月，门诊3个月，选修科3个月。结束时参加国家普通精神科医师执业资格考试（正在筹备）。
3 主要问题和建议
3.1观念革新
一个临床精神科医生究竟需要哪些基本的能力？如何看待学历、职称和临床能力的关系？对这些问题的看法毫无疑问会对我国精神科住院医师的培养产生明显的影响。即将出版的精神科住院医师培训教材，试图在更新基本能力的理念和实际操作指导上有所突破；而“培养真正会看病的精神科住院医师”的培训宗旨在执行过程中，如何与学历教育和职称评审制度协调，还有赖于国家政策的支持。
3.2 教师培训
“师傅带徒弟”式的培训方式也可以“名师出高徒”。与传统的方式相比，规范化的培训体系并不要求有更多的名师，但是要求有更多的合格教师，否则就容易成为制约培训质量的瓶颈。截至2010年，全国注册精神科医师不到2万人，具有大学以上文凭的不到1/3，后者中大多数都没有经过规范化培训，对于培训内容和方式的理解不一，执行能力差别很大。因此建议教师培训要走在培训的前面。
3.3评估和考核
要正视国情背景下考核对于培训的高度引导作用，尽快找到最有利于达到培训目标的评估与考核方法。
3.4政策和经费保障问题
全国通行的住院医师培训制度和相关的人事制度是必须的。目前上海和深圳的地方政府按照住院医师培训人数给培训基地划拨足够的经费，对于基地建设、教师队伍培养、住院医师培训三方面都起到了保障作用，相关的经验有待于总结后以政策形式向全国推广。
参考文献
［1］王德炳. 住院医师规范化培训［M］.北京：北京大学医学出版社，2002.
［2］孟群.建立我国专科医师培训和准入制度研究［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2008.
病例：“神经衰弱”可能因抑郁而起
王女士今年快50岁了，做了六七年的老股民，两年前患上了“神经衰弱”，开始变得无法安然入睡。而白天则常有头晕、头胀、心烦、疲乏，慢慢地食欲和体力也开始下降。
王女士一直在综合医院的神经内科以“神经衰弱”就诊，服用过各种安眠药、安神液、补心丸等，但这么多年一直都没有完全好过。最近实在没办法，她才到精神科医院来就诊。医生详细询问后否定了王女士的“神经衰弱”诊断，而以隐匿性抑郁症为她开出了处方。王女士十分惊讶，半信半疑地开始接受治疗，没想到1个月后，虽然没有痊愈，但有了明显改善。
潘医生指出，抑郁症患者出现的失眠、头晕、头胀、心烦、疲乏等症状，胸闷憋气、心慌心悸等心脏方面的症状，或恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肠鸣、便秘或腹泻、腹内有气体游动感等，都很容易被联想到“神经衰弱”、“心脏病”、“消化不良”等，如果得到及时的治疗是会很快康复的，而判断不当则会像王女士那样得不到及时的治疗而导致病情的迁延不愈。
定义：抑郁症属情感障碍类疾病
抑郁其实就是各种不同程度心情不好的总称。抑郁症是由于情绪低落到极点后，引发的一系列症状，属于情感障碍的一种类型，精神科的一种疾病。
根据有关资料统计，我国每年有20万人曾经自杀及自杀未遂。而据美国精神病学诊断标准定义的重性抑郁障碍的终生患病率，女性为10%～25%，男性为5%～12%，可见抑郁症的发病率是很高的。
特征：情绪低落并非抑郁症“标签”
如果一个人出现了闷闷不乐、少言寡语、失去兴趣、唉声叹气甚至不吃不睡、上吊轻生，可能他周围的同事、邻居及家人中不乏有人会劝说，甚至带着他去看医生。
的确，上述都是抑郁症最经典核心的表现，非专业人士也能很容易判断。但实际上，真正由于上述典型表现而到精神科医院就诊的抑郁症患者只占全部就诊患者的20%左右。
有些抑郁症患者临床表现的最大共同点就是，抑郁症典型的“情绪低落”症状并不突出，而是表现为各种各样的躯体问题。其实这些患者患的是隐匿性抑郁症。
隐匿性抑郁症和经典的抑郁症一样，会出现“昼重暮轻”的昼夜节律，“春秋季重、夏季轻”的季节性节律和女性患病率高于男性、女患者的症状会随月经期出现波动等规律。
治疗：需要系统抗抑郁治疗
隐匿性抑郁症常见的表现是，相对较轻的情感症状被大量可涉及呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、肌肉骨骼及中枢神经等各大系统的躯体不适症状所掩盖。
正因为存在大量的躯体症状，患者在综合医院就诊往往会被误诊为各种躯体疾病而耽误治疗。而治疗起来一般应用的镇静安眠、止痛药等，由于治标不治本，均收效甚微，需要经过系统的抗抑郁治疗才能改善。
世界卫生组织将2001年确定为“精神卫生年”。各类精神和心理行为问题等精神障碍是威胁人类身心健康的一类疾病。世界上有17％
22％的儿童、青少年受到发育、情感、行为和学业问题的困扰。成人中每时每刻也约有1／3的人有这样那样的心理问题。
处在成长发育高峰的中小学生，面临着来自学校和家庭的种种压力，而成为精神疾病的高危人群。对于发生在孩子身上的各种心理障碍和精神疾患，应该像对待感冒、发烧等躯体疾病一样，不应做任何道德评价。当孩子患某些躯体疾病时，家长都很理解，也会关怀备至；但当孩子出现心理障碍或是患有某些精神疾病，家长往往是侧目而视，用怪异蔑视的目光看待孩子，而且认为孩子不争气，给自己丢脸，表现出淡漠、忽视、疏远和排斥的态度。
近年来，我接待过多例患有“抽动秽语综合征”的中小学生及其家长。如最近一例咨询个案，男孩小吴7岁多时发病，当时有一些小动作，如用衣袖蹭脸，家长告诉他这动作难看，不要这样做，但孩子无法控制自己，后又出现不由自主的晃头、皱眉挤眼、伸胳膊及全身抽动，有时还说些骂人的话，嘴里不停地嘟囔等症状。家长虽知孩子有病，却认为这病见不得人，耽误了最佳治疗期，并一再批评孩子不求进取、毛病太多，结果症状越来越严重。到12岁时才不得不去医院，被诊断为“抽动秽语综合征”。小昊在患病前学习成绩中上等，患病后虽能坚持上学，但学习成绩下降，父母就认为是他懒惰、不用功造成的。
这类患者男孩居多，是因孩子神经系统发育上有问题，还与母亲怀孕期某些因素有关，如服了某些不该用的药，或与孩子幼时患病等多种因素有关，可以说孩子是无辜的。目前治疗还是难题，多以中西医结合治疗为主，但病程较长，一般到14、15岁神经系统发育健全，症状可逐步得到缓解与消除。
我想起某次出差，在火车上遇到由母亲陪同到北京治病的10岁男孩小丛，他患的也是“抽动秽语综合征”。小丛的父亲是医生，正在国外工作；孩子患病后，母亲每个月带儿子赴京治病。这位母亲说，她的工资都用来给儿子治病了，但她仍感到儿子聪明可爱，她有信心使儿子恢复健康。这位母亲的坦然自信对儿子是极大的鼓舞，小丛一路上与周围旅客谈笑风生，还与人们一起打扑克。现在我从电话中得知，小丛已经基本痊愈，并且学习成绩较好。
在新世纪的人才竞争与挑战面前，关注人们的精神健康的问题应该提到议事日程上来。如果发现您自己或周围的人精神上有问题，应该打消各种顾虑，及时向心理咨询门诊和精神科医生求助，才是正确的做法。有些精神科医生告诉我，今后“精神病医院”将会改为“脑科医院”；精神疾病是一类发生在脑部的疾病，主要表现为思维、情感、意志与行为活动的异常。
关键词: SSRI 维思通 难治性强迫症 疗效
资料与方法
2006年1月～2007年12月本院精神科门诊或心理咨询门诊患者，符合CCMD-3强迫症诊断标准，且均已服用过至少3种SSRI类药物（包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及西酞普兰）或氯丙咪嗪，足量（指推荐剂量的高剂量一端），足疗程（指足量治疗达6～8周），因无改善判断为难治性强迫症患者，联合维思通前强迫量表（Y-BOCS）评分＞16分，共25例，男13例，女12例，平均年龄30.2±4.8岁，总病程16个月～12年，平均1.9±3.2年。方法：所有病例均保留正在服用的足剂量或稍低剂量的SSRI类药物，自入组时起开始联合维思通，起始剂量1mg，每日2次，1周后增至1.5mg，每日2次。
疗效判定标准：采用Y-BOCS于联合维思通前及6周后各评定1次。①痊愈：Y-BOCS减分率≥50%；②显效：Y-BOCS减分率≥35%；③有效：Y-BOCS减分率≥20%。
结 果
痊愈2例，显效5例，有效8例，有效率60%。25例病例联合维思通前及6周后Y-BOCS评分及减分率情况见表1。
讨 论
强迫症是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要临床表现的神经症，以有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在为特征。患者明知强迫症状的持续存在毫无意义且不合理，却不能克制的反复出现，愈是企图努力抵制，反愈感到紧张和痛苦。病程迁延者可以仪式性动作为主要表现，虽精神痛苦显著缓解，但其社会功能已严重受损。国外报道一般人口中的患病率为0.05%～1%，占精神科病人总数的0.1%～2%。国内流行学调查的本症时点患病率为0.3‰。通常于青壮年期起病，性别分布上无显著性差别。
强迫症的病理机制尚未明了，在脑结构和脑功能方面的异常，主要牵涉到大脑前额叶、前带状皮层、尾状核和丘脑，以及DA和5-HT递质系统。国内学者认为强迫症的病理生理中介环路有直接通路（前额叶纹状体苍白球内侧部黑质纹状复合体丘脑额叶眶部）和间接通路（额叶眶部纹状体苍白球外侧部丘脑底核黑质网状复合体丘脑额叶眶部）2条。强迫症的病理基础是直接通路的功能活动高于间接通路。
难治性强迫症一直是令广大精神科医生感到棘手的临床问题，传统的治疗药物是氯丙咪嗪，此药疗效虽然好，但是不良反应较大，已不作为首选药物。目前，临床上最常用SSIR类药物，此药对强迫症、抑郁症都有较好的疗效，治疗难治性强迫症，但单一用药即使较大剂量对难治性强迫症也收效甚微。所以针对难治性强迫症的治疗已经成为广大精神科医生目前急需解决的问题。针这一问题的处理，许多学者认为使用SSRI的同时辅助一些药物可以改善症状，其中临床应用最广泛的就是一些高效价抗精神病药物，包括维思通、氟哌啶醇、奥氮平等，并且氟哌啶醇进行过相应的临床研究，它与SSRI合用对难治性强迫症确有比较好的疗效，特别是对伴有抽动障碍、冲动控制障碍或分裂人格倾向的患者更适用。SSRI通过5-HT能抑制直接通路，治疗强迫症状。在黑质致密部，D1受体激活直接通路，D2受体抑制间接通路，氟哌啶醇可通过中度阻断D1受体而抑制直接通路，高度阻断D2受体而引起间接通路脱抑制性兴奋，从而起到辅助治疗强迫症的作用。Bystrisky等曾用奥氮平与安慰剂做对照治疗难治性强迫症，结果奥氮平治疗组13例中有6例有效，减分率≥25%，而安慰剂组无一例有效［1］。通过对强迫症的神经生物化学改变的研究，认为5-HT功能低下与强迫症的发生关系最为密切，SSIR和氯咪帕明主要就是提高大脑5-HT功能而达到抗强迫效果［2］。此外DA功能亢进也可能是强迫症发生机理之一，尤其具有DA2受体拮抗作用的药物可能更有效。维思通作为一种新型抗精神病药物，在临床上应用广泛，疗效好，不良反应轻，已经被广大精神卫生工作者认可，其治疗范围也在不断扩大，由于其抗DA2比抗5-HT的效应更强，故能强化SSRI的抗强迫作用［3］。通过本研究，本文作者认为，维思通与SSIR类药物联合应用治疗治性强迫症可以收到较好的疗效。
参考文献
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