时间：2022-08-25 18:42:09
导语：在社区管理体制的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
城市管理体制，是由城市管理机构、管理权限、管理方式、管理队伍及管理约束机制诸多要素组合构成的相对稳定的体系，是整个国家管理体制的不可分割的重要组成部分。它需要通过城市政府行为进行统一领导、分工负责、分级管理、整体联动，建立起集指挥、协调、管理于一体的超越部门利益的综合管理体制和运作机制。
本文将以社区居委会为切入点来分析时下我国城市管理体制的现状、问题，进而提出自己的改革建议。
一、我市现阶段城市社区管理现状
近年来，我市（唐山市）在城市社区管理体制和管理方式方面进行了不懈探索，取得了一定成效。但从社区管理的现状和客观需要来看，还存在着诸多矛盾和问题，主要表现在以下几个方面：
1、角色错位，社区居委会负担过重。社区居委会本是自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织，但在实际工作中社区居委会却成了政府的下属机构，承担了大量行政职能工作，来自各个层面、各个部门，经常性的、临时性的工作难以计算，可以说是“下面一根针，上面千条线”。目前，居委会的情况就是责任大、权利小、事情多、经费少、待遇低、力量弱，造成社区居委会的超负荷劳动。
2、社区群众参与意识不强。居委会的生命力在于社区居民的积极参与，居委会与社区居民关系的最核心体现也是社区居民参与。可见社区居民参与非常重要，因为人是社区建设中的决定性因素，没有居民的广泛参与，再丰富的物质资源也不可能得到利用。更重要的是居民比居委会更了解自身需要，有他们的参与，社区问题解决会更有效率。
3、居委会、业主委员会、物业管理公司三者之间的关系不顺畅。在居委会到底是“居民自治组织”还是政府“腿”这样一个双重身份还搞不清楚的时候，随着住房私有化，特别是新兴商品小区的迅速发展，业主委员会和物业管理公司这两大社区管理主体在社区自治工作中的作用越来越重要。
二、社区管理体制中产生问题的原因分析
1、对社区居委会认识模糊。由于实际工作中，政府职能部门各级干部对社区居委会的性质、职能、作用认识模糊，认为社区居委会是政府的派出机构，没有把社区居委会作为一个居民自治组织来对待，漠视了社区居委会的法律地位，把给居委会发号施令、派放任务当作是理所当然的事，于是不管三七二十一，一级一级往下“批发”工作任务，一些本不该由居委会办的事情也压到了社区，使社区居委会大部分时间花在应付上级交办的任务上，大量挤占了用于社区管理和服务的时间。
2、社区居委会和政府部门关系理论与现实的错位。《中华人民共和国城市居民委员会组织法》第二条规定：“居民委员会是居民自我管理、自我教育、自我服务的基层群众性自治组织”。同时还规定“不设市、市辖区的人民政府或它的派出机构对居委会工作予以指导、支持和帮助。居委会协助其开展工作。”所有这些法律条文都表明，居委会是一个群众性的自治组织，不是国家的行政机关。
3、相关方面的法律制度不完善。我国现行的有关社区管理和居委会组织的法律法规还有许多立法上的空白，如社区居委会的法人资格问题，由于社区居委会的法人资格模糊不清，当遇到某些企业或团体侵害自己利益时，就不能用法律维护自身的利益，进而导致某些工作缺乏法律依据和政策支持，致使居委会的工作经常处于两难的困窘境地。
三、加强社区管理体制改革的几点建议
新形势下，各地对社区管理体制模式进行了大量研究和探索，如上海、北京、沈阳、大连等地自1996年以来，就着手进行了城市管理体制改革的探索和实践，取得了许多好的经验。实践表明，加强社区管理体制改革已经成为完善城市功能，提高城市文明程度，加快城市建设的重要内容，同时，我们也认识到，城市社区管理体制要发展，需要改革和创新，同时要坚持立足实际，结合自身特点进行改革和实践，现结合唐山实际，从以下五个方面提出笔者的看法和建议：
1、实行社区工作准入制度
按照“政府依法行政，社区依法自治”的原则，落实“权随事转，人随事转，费随事转”的要求，规范各部门各单位对社区工作的指导。建议由市政府出台相关政策，对政府职能部门和有关单位，凡拟将其组织机构、工作任务、评比考核（检查）、社区挂牌及设点服务等项目进驻区的，均实行社区工作申报准入审批。对准入的项目及匹配工作经费等内容以文件的形式加以明确。对需要社区协管的事项，按照“费随事转”的原则，相关部门下派其自身职能工作时，要向社区拨付工作经费，实行“有偿服务”。同时，严格规范准入程序，引入动态管理机制，每年年底对进驻情况进行检查，对情况变化需要撤出的，履行撤销手续。
2、加强社区组织建设
引导社会力量依靠社区成员共同参与社会事务管理，形成政府与社会合作治理社区的良性格局。拓宽社区居委会参与社区自治的渠道，规范和引导社区居委会组织建设。完善社区工作者考核、奖惩制度工，加强社区居委会队伍建设。优化社区居委会成员的年龄、文化、素质结构。
3、增强对居委会工作多方面的投入和帮助
多渠道解决居委会工作经费问题，把政府资助居委会的措施制度化，同时居委会的经费来源也应该多样化，培育居委会的“造血”功能，兴办一些经营项目，取得一定的经济效益，增强自身的经济实力。应该进一步加强社区用房和服务设施建设，适当提高社区工作人员的生活补贴和保险待遇。还应该进一步强化社区干部队伍建设，提高工作人员能力素质。
4、改进居委会的工作方式
要进一步完善居委会的服务功能，扩大居委会工作对象的覆盖范围，科学制定居委会的工作的方法，充分发挥居委会境内企事单位的资源优势，进一步提高居委会的工作质量和效率。居委会的工作纷繁复杂，任务繁重，单纯运用传统的工作方式难以完成上级的要求和居民的需要，通过工作方式的改进和创新，一定会大大提高工作的效率，提高满意度。
5、突出居委会“居民自治组织”的性质
居委会的发展动力来自于居民，应充分调动居民的参与热情，发挥居民自身的潜力，并动员其他社会力量关注居委会的建设，调整自治与完成政府交办工作的关系，才能把居委会建设成名副其实的居民自治组织。
【参考文献】
[1]赵勤.社区管理[M].中国劳动保障社会出版社，2007.
一、认真传达县动员会议精神，让干部群众明白整合的意义
自4月30日全县农村基层行政管理体制改革和农村社区建设动员会议后，我们办事处高度重视，深知搞好这项工作的意义和重要性。我们先后召开几次会议，让党员干部明白整合的目的、原则和步骤。首先召开了党委、政府成员并吸收片总支书记参加的党政联席会议，传达贯彻县动员会议精神，进一步统一思想，明确工作任务。其次召开了部分村庄支部书记参加的座谈会，让他们知道在整合过程中坚持的：一个永久不变，两个暂不触及和五个不变一不降低。确保了基层干部的思想情绪稳定。再就是召开了培训会，让组织委员、总支书记、片长、经管站长、民政助理了解掌握整合的方法步骤，成为整合工作的明白手，力争不走弯路。
二、科学制定了实施方案，做到有章可循
三、撤销了村委会，并加强了对村党支部和村委会的公章管理
四、下一步确保配齐配强社区两委班子，力求做到合稳合顺
按《村民委员会组织法》和有关文件规定，依法撤消原行政村村委会。下一步我们将按照《》和有关组织规定，将依程序撤消原行政村党支部并建立社区党支部。从办事处的实际情况和村情出发，在村庄整合后的社区建立社区党支部和管委会，为达到“合稳合顺合大合强”的原则经办事处党政联席会研究，我们制定了社区干部选举和任命的干部名单。其中由党员直接选举的村庄一个，是Xx社区，支部书记为Xx，脱产干部任支部书记在社区选举的三个，Xx社区支部书记Xx，Xx社区支部书记Xx，Xx社区支部书记Xx。其他七个社区适合报县委组织部和县政府审批后由街道党委直接任命。再就是召开全办事处的基层干部大会，让干部群众知道办事处的实施方案和人员任命方案。让干部更快的进入角色，便于更好的开展好工作。真正起到合大合强的目的，让县委的政策落实到实处。
五、几点建议
1、社区两委班子的配备在目前开展阶段我们觉得不适合在党员中大面积的选举或任命原村支部书记为社区支部书记和管委会主任，要因村而异，不能够搞一刀切。可以先任命后选举，先有人干事，不能够出现空档，成熟一个选举一个。对一起条件不成熟的社区选派一些年富力强的有农村工作经验的机关干部到村任职，这样有利于农村干部的相对稳定。给下一步社区支部和村委会和居委会干部的配备打好基础。
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摘要目的：总结心血管疾病的社区营救经验，提高社区营救水平。方法：收集社区营救的56例心血管疾病患者进行回顾性分析。结果：本组56例心血管疾病患者中辖区居民53例，占94.6%，非辖区居民3例，占5.4%，经过社区的急救，缓解了疾病的进一步进展，均稳定了病情，无死亡病例发生，56例经过上级医院的救治，均好转出院。结论：及时用药，正确安放患者的和及时进行心肺复苏是救治成功的关键。
关键词 心血管疾病 社区营救
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.08.076
心血管病是老年常见病、多发病［1］，近年来随着我国老龄化的加剧，发病率呈不断上升趋势［2］。为探讨社区对心血管疾病的营救经验，本文收集2011年1～12月本社区营救的56例心血管疾病患者进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
一般资料：56例心血管疾病患者均来自本2011年1～12月本社区营救的心血管疾病患者，其中男40例，女16例，年龄51～79岁，平均63.6岁。
方法：
⑴现场救治社区医务人员接到急救请求后，我们值班人员立即赶赴现场［3］，同时及时联系上级医院或拨打120。在现场急救时应采用“阶梯式治疗”和“分级护理”方法。及时给予速效救心丸或硝酸甘油药物，尽快服药。对于心源性猝死的患者首先解开患者领口和裤带，让患者平卧，立即给与心前区拳击，拳击的部位是患者左胸前部位，拳击要有力，拳击的次数一般为2～3次［4］，而后立即进行心脏按摩，同时，应及时清除口咽部的血块、呕吐物、黏痰及分泌物，然后一手捏紧患者双侧鼻孔，急救者口唇与患者口唇密合后进行吹气，注意气道保持通畅。对于急性心肌梗死的患者，首先不要惊慌，及时稳定患者的情绪，不要让病人说话，不要翻身，不要大声说话惊吓到病人，周围人不要围观，不要让病人活动。让其就地平躺，把患者的头侧转，保持呼吸道通畅，防止窒息，可以让患者用力咳嗽，而且要有规律，或者用力吸一口气，然后屏住呼吸［5］，解开病人的领口，保持呼吸畅通，同时注意保暖，可以进行腹部按压或行徒手心肺复苏并注意保暖。
⑵转运途中的救治在转运过程中，患者的极为重要，一般让患者取仰卧位，避免在转运途中剧烈颠簸加重患者的损伤。在转运过程中注意观察患者的瞳孔、表情、神志变化，注意监测呼吸、脉搏、血压等生命体征指标［6］。注意监测血压等掌握补液量及滴数。
结果
本组56例心血管疾病患者中辖区居民53例，占94.6%；非辖区居民3例，占5.4%。经过社区的急救，缓解了疾病的进一步进展，均稳定了病情，无死亡病例发生，56例患者经过上级医院的救治，均好转出院。
讨论
随着我国老龄化进程加快，社区心血管疾病的发病率也逐步上升，社区急救显得越来越重要。然而，在我国，社区卫生服务恰恰是我们的薄弱环节［7，8］，社区急诊急救存在一定的特殊性，再加上本身医疗设备的限制，只能对患者进行对症处理，但是有些时候早期的救治对生命起着重要的作用，早一分钟可能就可以挽救生命，晚一分钟就可能导致死亡。社区卫生服务，可以最大限度地度过难关，为120的急救创造条件。
提高社区急救水平的体会：①合理配置急救药物和必要的检查设备，便于携带，如速效救心丸、硝酸甘油、降压药、血压计等，一旦有患者需要，及时服药，延缓疾病发作时间，及时拨打120，等待救援。②急救设备的管理：定期检查与维护抢救室监护仪、除颤仪、心电机、吸痰器，使其长期处于待用状态，定期核对抢救室物品、药品齐全，氧气袋处于饱满状态。③掌握辖区居民基本健康状况：要根据社区健康管理规定，建立健全居民健康档案，了解小区区域分布，一旦需要急救，能够顺利到达并能清楚患者的病情。在日常工作中要对有心血管疾病的患者定期进行回访，掌握患者的动态变化，同时还可以进行健康教育，引导患者合理饮食和良好的卫生习惯。④普及急救知识：积极向辖区居民介绍急救知识，利用健康讲座、急救技巧演练、宣传等方式，向居民教授最简单的急救技巧，树立居民的急救意识，普及居民急救常识，在发生突发事件社区医务人员及120急救没有赶到之前发挥作用。对于危重患者的初期救治，社区责任重大，要发挥医护人员的急救水平，运用于社区急救，发挥出社区的优势，为社区百姓的生命保驾护航。
本组56例心血管疾病患者中辖区居民53例，占94.6%；非辖区居民3例，占5.4%。经过急救均稳定了病情，无死亡病例发生，56例患者经过上级医院的救治，均好转出院。及时用药，正确安放患者的和及时进行心肺复苏是救治成功的关键。
参考文献
1 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会.2007年中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206.省略parative Risk Assessment Collaborating Group.Selected major risk factors and global and regional burden of disease.Lancet,2002,360:1347-1360.
3 The SASPI Project Team.Secondry prevention of strokeresults from southern Africa Stroke Prevention Initiative(SASPI)study.Bull WHO,2004,82:503-508.
4 杨兴华,李航.全国社区卫生服务现状及发展对策定性访谈报告［J］.中国全科医学,2004,7:1012-1014.
5 Capes SE,Hunt D,Malmberg K,et al.Stressbyperglycemia and increased risk of death after myocardical infarction in patients with and without diabetes:a systematic overview.Lancet,2005,355(9206):783-788.
6 张民强.发达地区社区卫生服务存在的问题与对策［J］.初级卫生保健,2004,18(1):44.
【关键词】 油田；社区；治安保卫；创新；时效性
一、油田社区治安工作面临的问题
胜利油田成立了10家油田社区，这10家社区属胜利石油管理局二级单位，原来隶属于各生产经营单位的学校、卫生院、房建等工作均划给社区统一管理，居民小区中，与居民生活息息相关的水、电、气、暖及小区物业也由社区统一管理。油田社区的治安保卫工作主要是围绕居民小区展开，主要的工作包括门卫值班、巡逻执勤等工种，部分加装视频监控的小区还有视频监控人员。近年来，多家社区还把“保安”列在物业服务“保安、保洁、保修、保绿”这“四保”工作的首位，社区的治保保卫工作越来越得到了重视。但是，辖区面的综治工作要求日益显现，为社区综治工作带来了巨大的挑战，这一方向性的转变，将很多难题摆在了社区综治工作者的面前。
二、创新社区治安保卫工作的必要性
作为一个新型的工作领域，遇到的问题和开展工作的方式方法可以借鉴的经验很少，为此，不断创新，成为做好油田社区治保工作的一个重要手段。如何做好治保工作的创新，油田社区系统治保工作者的大量实践给了我们很大启发。立足岗位创新。有这样一个例子：基地附近一个社区的门卫，将小区车辆按照车牌的首位数字，从1到9的顺序进行排列，建立了快速查车登记簿，极大地缩短查车时间，发明了被誉为快速查车法的方法，是立足岗位创新的典型事例。创新的目的是为了改进工作方法，提升工作水平，因此，创新的核心目的应该是服务于工作需要。也就是围绕着工作的需要展开创新。立足岗位创新需要人们首先爱热工作，明确职责，认真履行职责，立足岗位创新，也是创新的真正意义所在，
因此，创新的提前是岗位责任制的很好落实。克服难点创新。小区出租房屋的清查工作是油田社区治保工作者的一项常规工作，但是，由于种种原因，清查工作的推进，总是难以按照要求完成，普遍存在着，工作拖延、数据不准等问题，社区物业站发动全站职工进行清查，形成了一对一出租房屋清查承包制，很好了破解了出租房屋清查这一难题。工作中，总难免遇到这样或者那样的问题，回避这些问题，工作难以得到提升，积重难返时，小问题将变成大问题。每个难点的克服，就是每个高效工作方式诞生的起点学习培训创新。在社区广受欢迎的创新工作法“全员防范”，通过相互的交流与学习，好的方法在相互传递，新的举措在不断推出，创新的力度不断提升。以往，人们总认为学习培训，把别人的东西拿来，自己用上，算不得创新。古人说：“他山之石可以攻玉”。积极借鉴别人的好做法，丰富和提升自身工作，也是创新自身工作的一条重要的渠道，因为，别人的经验做法，也许在人家那里不是新的，但是，到了我们这里就是。方法适合，我拿来变成我工作中新的举措，本身就是创新。转变一个观念，从学习与培训入手，创新将向我们展开一扇广阔的大门。发动群众创新。油田社区的家委会积极吸纳小区内的积极分子，组建了由有多名离退休老同志组成的“治安志愿者协会”。协会成立后，志愿者们协助社区治安保卫部门、公安机关、社区警务室等部门组织开展了大量卓有成效的工作，通过多种志愿者行动影响和带动全体居民积极参与到创建平安小区和和谐家园中来，为维护小区治安秩序做出了重要贡献。治保工作的创新也离不开群众的支持，从内部而言，创新需要得到广大治保工作者的积极参与，大家一起出主意，想办法，提升工作水平；从外部来讲，我们需要知道居民需要什么，小区的治安形势的真实情况，制定切实可行的防范方案，因此，做好创新必须得到群众的支持。只有动员群众，群策群力，才能增强创新的影响力、感召力和广泛性，把最适合我们的好方法和好措施最大程度的发掘出来。发动群众创新，需要坚持经常性地深入基层、深入小区，了解一线的实际情况，需要通过走访座谈、发宣传资料、召开研讨会等多种形式加强交流，及时发现、提炼基层单位的亮点，将其上升为创新。
三、创新社区治安管理工作的对策
1、 健全机制，建立职责明晰的责任体系
一是健全管理机制。创新是一项工作，需要制定相关的配套制度，需要明确了上到管理机构，下到基层队，上至领导，下到普通工作人员的各层次在创新中的职责，将创新工作的目标、要求分解落实到每个人，为创新的产生，建立了职责明晰的责任体系。二是健全运行体系。如何总结提炼创新的方法，如何推广创新的方法，如何让创新的方法在日常工作中落地开花，良好的运行体系必不可少。每年通过对安全工作提出总体目标任务，在月度治安例会上会及时各单位工作亮点，由治安办组织专门的工作组对这些工作亮点进行整理、提炼，将其规范成创新成果，每半年一次创新成果并给以奖励，对已经形成的创新成果，还通过企管、思政等业务部门大力推荐参加局级评选，形成了上下齐动、科学调度的创新治保工作运行体系。
2、 选树典型，激发全体人员工作激情
以典型引路，用身边人、身边事的典型经验引导大家的创新，是一个行之有效的方法。一方面可以对社区治安保卫工作创新中涌现出的成功经验和典型人物事迹进行总结提炼，广泛宣传，提升治安保卫工作的美誉度，增强大家的创新的荣誉感和自豪感，激发创新的热情。另一方面，让大家看到创新得到的奖励，从而，增加参与创新的积极性。典型的选树，是一个标杆与榜样的确立，是检验自身工作的一个标尺，典型美誉度和影响力得到很大的提升，将激发全体人员的工作激情，激励大家向同一个目标挺进。
3、创新惩防机制，强化专门机构的职能作用
创新的成功一旦产生、形成，接下来的推广和实施就是关键，除了及时对创新成果给予奖励之外，还要将创新成果的落实推广列入日常的工作考核之中，严格监督推广落实，方能使创新发挥应有的作用。社区每年都将本单位的创新成果结集成册，下发到基层，同时，将这些创新做法及时补充到日常治安防范的考核中，与社区绩效考核挂钩，有效提升了创新的落实力，提升了工作水平，严格对基层单位创新方法使用的检查、督导，形成了有目标、有标准、有检查、有评价的完备的考核体系。以控制类、管理类、否决类“三项指标”为依据，首先，围绕“防”字求创新。要充分强化专门机构的职能作用。建立“四同”制度。把治安综合治理工作纳入基层建设范畴，同部署、同检查、同考核、同落实。要建立联防体系。其次，围绕“严”字求实效。与油气区公安机关签订案件查处协议书，利用经济杠杆促进双向协作、高度互动，坚持严打不放松。
4、创新重点部位保卫机制，做到有的放矢
1 社区医疗机构服务质量存在的问题
加强质量管理，创造服务精品，是社区医疗机构营造核心竞争力，使社区医疗机构立于不败之地的战略任务。如何保持社区医疗机构的服务质量和提高服务质量管理水平，既是提高社区医疗机构核心竞争力的重要手段，也是社区医疗机构管理者必须不断探索的课题。
1.1 服务质量不高 无论哪一级的管理人员，置身服务现场，发现了服务中存在的问题，都应拾遗补缺，协调各方，妥善处理现场的问题，让患者满意，但有些管理人员并不是这样。如：社区医疗机构正在某小学进行大型常规体检工作。某工作人员忙着接待患者，连嗓子都哑了，当终于有机会出外舒舒气时，医院管理者出现了，并要求这位社区医疗工作人员为擅自离岗在过失单上签字。因为这个社区医疗工作人员在一连接待了几位患者以后，文明用语少了，一直挂在脸上的微笑也不见了，即使今天患者多，来得集中，也不能原谅。社区医疗工作人员虽觉委屈，但也不得不在过失单上签名。社区医疗机构应该严格管理，坚持质量标准，但其时医院管理者首先应该做的是：通知有关人员采取措施，或增加接待人手。减少患者等候的时间，或抚慰等候的患者，以减轻患者等候中的焦躁；提醒社区医疗工作人员使用敬语，微笑待客。总之，首先要保证患者获得高质量的接待服务。
1.2 无标准可参考 维护社区医疗机构的质量标准。按设计的服务程序提供服务，防止偏差，这是服务的主要职责之一。社区医疗机构应制订各种质量标准，但员工不是按社区医疗机构的标准而是按管理人员实际掌握的标准工作的。一旦容忍不合格的现象存在，它就永远存在。事实上。工作责任心不强，是导致许多质量事故的直接原因。
1.3 应急能力差 服务现场许多具体问题需要立即处理。这些问题处理得怎么样，对员工的工作质量影响很大。任何事情都不是孤立存在的，而是和其他一些事情息息相关，这就要求管理人员具备系统思考的能力。如果背离系统的原则。就事论事地处理面临的问题。其结果往往不是解决了问题。而只是推迟或转移了问题。
1.4 管理者定位不准确 社区医疗机构管理中强调走动式的管理。但更应该研究的是如何走动。有些管理者，置身现场。只是挑下属的毛病，训斥、处罚部属。只是在充当法官的角色。发现问题，处罚违纪的人员。这是必要的，是现场管理的重要内容。但如果认为它是现场管理的全部内容就未必恰当。任何一级的管理者，都是一位领导者。领导者的职责在于引领、指导、推动，让下属把工作做好。管理就是让别人把工作做好的工作。因此，管理者置身现场。发现好的做法。及时肯定、表扬，至少与发现问题是同样重要的。即使下属做错了事，作为主管，也首先应扮演教练员的角色。帮助下属找到失误的原因，纠正失误。吸取教训。不再重犯，而不是一罚了事。当然这不是说不要惩罚，必要的时候，也要敢于当法官。以维护法纪的严肃。总之，一个管理者要全面设计与扮演好自己的角色。这对于现场管理的好坏，也是很重要的。
2 社区医疗服务质量建设途径
社区医疗严密的服务质量管理规章制度是社区医疗服务机构人员管理、经营管理、服务质量管理的核心准则。社区医疗服务坚持预防为主的原则。这一点是与社区医疗机构服务的特性有很大关系的。由于社区医疗机构服务生产与消费的同步性，事后无法返工或重做，因此社区医疗机构质量管理就必须坚持以预防为主的原则，防患于未然，并尽可能保证每次提供的服务都是优质产品。社区医疗坚持全面质量管理的原则。全面质量管理包括对社区医疗机构服务质量进行全过程的质量管理和全方位的质量管理两个方面内容。全过程质量管理是对社区医疗机构服务的三个环节即事前、事中、事后都进行严格的控制管理。事前的管理主要是要消除质量发生的隐患，也就是预防：事中的管理主要是当质量事故发生后立即采取纠正措施加以改善：事后的管理主要是对服务质量进行科学的评价，提出改进的意见，促使服务质量不断提高。
2.1 强化全员服务意识 服务意识是提供服务的基础，没有服务意识，其他一切都将是空中楼阁，是无法落实到位的。做服务，首先要培养自己良好的意识。否则你就看不到一些细节的、容易被大家忽略但却非常重要的问题。若能“换位思考”，有着为患者着想的意识，你才能站在患者的角度去想问题，患者想到的，能想到，患者没有想到的，也能想到并及时向患者提出切实可行的建议和意见，如此不断积累，就能使服务质量不断提高。只有社区医疗服务机构的每一位员工的服务意识都提高了，整个团队的服务质量才能做的更好。
2.2 努力提高员工素质
2.2.1业务技术素质方面 要培养医务工作人员做事专心、专业、专门，要有吃大苦耐大劳的精神，做事要做到目标、注意力和责任心的统一。在一个组织中，只有通过一定的标准和制度对员工加以制约，才能使其作风得到强化和提高。作风是人们在工作生活中一贯表现出来的态度、做法，反映在思想、行动、工作和生活诸方面。只有全体员工用共同的标准、制度来约束各自的行为，共同遵守法定的行为准则，才能养成良好的工作作风。作风也是思想的一种表现形式，
【关键词】高血压 个体化管理 血压控制
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-151-02
随着社会的进步和人们生活方式的改变，我国心脑血管疾病患病率及其危险因素逐年增加，而高血压病既是一种最常见的心血管疾病，又是心血管疾病的独立的、持续的危险因素。提高高血压病人的疾病知识水平，改变其不健康的生活方式，提高治疗率，血压控制率，减少心脑血管疾病的发生率是十分必要的。我们于2009年12月至2011年12月对130例高血压病人，进行了一年的个体化管理，取得了一些成效，现报道如下：
1 材料和方法
1.1 对象
2009年10月-12月通过门诊及体检发现的高血压病人，符合以下条件者130例为调查对象，其平均年龄62.4岁，其中女71例，男59例，纳入条件为：①本社区常住居民；②年龄在35岁―75岁之间；③确诊为原发性高血压患者，诊断标准符合中国高血压防治指南2005版诊断标准；④至少有一项可改变的心血管危险因素，如超重、吸烟、饮酒、缺乏运动、负性情绪、咸食等。
1.2 方法
1.2.1 所有管理对象在管理前后全身体检，内容包括：血压、血糖、心电图、尿10项、眼底检查、腰围、腹围、BMI。并填写问卷调查表，调查内容包括一般情况，生活方式，服药治疗，高血压知识掌握情况。填写标准：体质指数BMI23-25为超重，≥25为肥胖，根据最近12个月的乙醇摄入总量计算日均乙醇摄入量（g/d）乙醇摄入量男性≥30g/d，女≥20ml为过量饮酒;每日摄盐量＞6g为咸食;吸烟，现在吸烟;不愉快情绪：焦虑、愤怒、恐惧、沮丧、悲伤、不满、忧郁、紧张等,有以上情绪者称为负性情绪;适量运动指有氧运动，每周3-5次，每次运动强度至心率=170一年龄，服药依从性指是否遵照医嘱服药。
1.2.2 个体化管理方法
1.2.2.1 由2名全科医生，2名护士，组成管理小组，成员均通过高血压规范化管理培训，掌握了高血压防治知识，健康教育技能，质量控制要点，具有独立和协作开展病例管理的能力。
1.2.2.2 为管理对象建档、评估，制定个体化管理计划，确定个体化管理目标（包括不良生活方式改变目标，血压控制目标）。
1.2.2.3 落实管理计划：A.健康教育，每月举行1-2次健康讲座与咨询，根据管理对象的不同情况有针对性的开展不同主题的健康讲座；B.监测血压频率，按高血压危险分层制定监测血压频率，一般患者至少每周监测血压2次，高危患者一天监测至少2次。C.定期随访，用药指导；随访内容有生活方式，血压，并发症情况，用药情况，进行再次评估和调整管理方案。一年至少保证6次随访D.年终评定时再次全面体检及问卷调查。
1.3 统计学方法
所有数据输入Excel2007数据库，以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。
计数资料的描述以率和构成比表示，采用X2检验。
2 结果
2.1 130例高血压患者管理前后生活方式改善情况（n，%）
2.2 规范管理前后三率改变情况（n，%）
遵照医嘱服药的为规律服药;收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg为血压控制良好，2周内因心脑血管疾病发病治疗的为发病。
3 讨论
原发性高血压病是一种生活方式相关性慢性疾病，是脑卒中和冠心病等心脑血管疾病的主要危险因素，本资料管理前高血压患者的治疗率为46.92%，控制率为33.85%，说明本社区高血压人群的治疗率和控制率仍偏低，通过一年的个体化管理，患者治疗率和控制率都有明显提高，。
本资料管理前后高血压危险因素，如咸食，缺乏运动得到明显改变，超重，饮酒，吸烟、负性情绪、也有改善。
本社区在以往慢病管理的基础上突出个体化,针对不同个体的问题制定个体化干预计划。针对不同人群，分类开展不同内容的健康讲座及咨询,使患者掌握正确的健康理念，自觉地采纳有益于健康的生活方式，规律服药。督促患者落实计划，定期复查随访，最终提高高血压治疗率及控制率。
综上所述，在社区开展以提高患者自我管理能力，制定个体化的治疗管理方案为核心内容的高血压个体化管理是效果明显的高血压防控方法之一。
参考文献
[1] 刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南（2005年修订版）IMI.北京：人民卫生出版社.2006.1-7.
[2] 李惠娟. 疾病细节管理在社区高血压管理中的作用初探.上海预防医学杂志.2010年第22卷6期.
论文摘要：社区旅游开发要求理顺各利益相关主体的权力关系，并使其权利分配实现均衡。而弄清社区内部的权力运作机制是社区旅游开发的重要环节。制订行之有效的社区旅游伦理规范必将匡正社区旅游多重利益相关主体之间的交易与博弈原则，促进古老社区的内部演化从自为走向理性，并为最终实现社区和谐创造条件。
20世纪80年代国外的研究者开始研究社区对旅游的参与，社区参与与旅游发展的互动性成为一个重要话题。国内的研究者关注这一领域始于90年代。旅游开发介入社区发展将推动社区从礼治社会向经济组织转变，通过人员构成和组织方式的重构推动社区转变成为一个经济发展利益相关的群体。值得注意的是社区旅游发展利益相关主体的关系盘根错节，多重利益相关主体的权力关系需要加以辨析，各自的权利范围也有待明确界定。
一、社区旅游主体之权力关系
sautter和 leisen较早研究了旅游开发与社区的关系及与社区旅游的利益相关者。唐晓云等认为“农村社区生态旅游主要的利益相关者是：社区、政府部门、投资者、竞争者、顾客和旅游规划师。其中，社区(含居民)是社区旅游发展中的最关键的群体。”[1](p94-95)社区主体可能是以组织的形式涉足旅游开发，也可能是以个人的形式参与。社区组织包括社区内组织与社区组织两类[2](p57-66)，个人与组织的互相生发形成左右社区发展的强大力量。另外，多重社区旅游主体在不同的权力关系情境中存在着不同的身份认同，不同的权力关系情境会派生出不同的身份表征，上述主体在一些具体的旅游权力关系情境中会演化出男性、女性，正常人群体、易受伤害群体，成人、儿童等等。权力可以表现为政治上的强制力量，或者职责范围内的支配力量，而无论权力政治或职务权力归根结底都是以权力为核心对公共利益进行决策和分配。如果社区旅游主体的关系可以看作一种权力关系，在社区旅游中当一方对另一方实施权力的时候，究竟会发生些什么?合理的解释应该是合法地拥有社区旅游资产，是无障碍地进入一种文化传统或生活方式，是任何一方都能够获得了解、认可与尊重。社区旅游多重主体的权力关系经常被具体化，有基于法律规定的产权关系，包括占有权、管理权与使用权；有基于族群差异的文化交流，如民族历史、生产方式、生活习俗方面的差异与共享；还有基于生存责任的相互依赖，如所有旅游发展利益相关者对东道地区自然文化遗产的了解与尊重，等等。
在社区旅游开发的过程中，过去通行于社区的制度与组织会不断崩坏与再生。旅游开发介入社区居民的生活，必然打破社区内部传统的礼治秩序，改变社区惯常的组织制度及其运行机制，社区的价值观念、伦理规范、风俗习惯等等会被赋予新的涵义与功能。旅游开发将使古老社区的利益博弈关系变得复杂，并深刻地改变社区的基本存在形态，而当社区以新的面目参与旅游开发，旅游发展利益相关主体的关系则既是经济的，也是文化的，只有在此基础之上我们才能给各利益相关主体一个准确的权力身份定位。
多重旅游发展利益相关主体的对立统一构成复杂的权力关系网络，需要注意的是在这一关系网络中没有谁永远高高在上，如果从社区参与的角度来看，下列描述是必须的：第一，政府主管部门与东道社区。政府主管部门为社区旅游发展提供政策支持，从社区旅游发展中获得政绩，东道社区则从当地旅游发展的政策支持中明确社区旅游发展的基本方向。第二，旅游投资者与东道社区。旅游投资者从旅游开发中获得利润，东道社区则平等地分享旅游开发带来的经济、社会和文化的利益，特别是分享就业方面的利益。第三，旅游者与东道社区。旅游开发中的任何外来者都有权从旅游中获得身心的满足，东道社区则从经营旅游项目中获得营业额，但是应当给予旅游者热情友好的接待。第四，竞争者与东道社区。
一旦某些旅游项目获利，相邻社区很可能会开发类似的旅游项目与东道社区展开竞争，抢占市场份额。竞争的结果是要么大家在竞争中两败俱伤，要么互相妥协，达成优势互补。第五，东道社区内部。社区内部的关系过去一直关注不多，乡镇政府起指导作用，村委会起组织作用，而家庭与个人则主要是参与者，作为基层领导的乡镇政府与作为村民自治组织的村委会能否发挥预期的作用，则直接决定了东道社区居民参与社区旅游的程度与方式。
二、社区旅游主体之权利范围
社区旅游主体的权力必须受到约束，而权利规定了社区旅游多重主体支配与服从的对象和范围。社区旅游开展中的诸多矛盾其实不过是利益之争。在社区旅游开发中获取利润是旅游投资企业的权利，全面提升社区的能力是东道社区的权利，获得个人内心的满足是旅游者的权利，如此等等。但是任何一种诉求都不可能没有限制，在社区旅游多重主体的交错中，作为服从的一方接受另一方的支配，接受拥有支配权的一方所制订的各种规章、条例。但是旅游企业不可以依仗自身的文化优势，将自己的意志强加于东道社区，东道社区不可以为了短期利益而忽略了对旅游者的热情友好的接待，而旅游者也不可以随意违反旅游景区的种种规定而对景区造成破坏。总之，所有旅游发展的利益相关者都不能因追求局部利益而给生态环境资源带来损失。在对支配与服从的双重规定中权利规定了主体的权力，也同时明确了权力主体的身份，任何利益相关的一方都只能是这一权力关系网络之中的一个部门，或者一个环节。
社区旅游主体的权利分割情况同样比较复杂，目前的现实是真正的社区主体反而处于缺席状态。主要原因是社区旅游一般发生在文化水平相对较低的地区，东道社区居民的主体意识相对模糊，对自身的权力身份缺乏清晰的感知。在权力的链条上，支配主体与服从主体的身份界定相当困难，同一主体往往既是支配主体，又是服从主体，支配与服从之间的转换往往在不知不觉间发生，对支配与服从的理解相对偏狭，权利界限的模糊往往使一些旅游主体在权利身份的转换上处于不自觉的状态，这从一个方面说明了享有权利与承担义务相辅相成的观念进入一个文化进步相对缓慢的地区需要一个过程。外来的旅游投资企业以旅游开发为名进入东道社区，如果缺少对社区应有的人文关怀，社区的存在必将被外来企业优势的经济与文化地位所遮蔽，社区主体的主张权更是无从谈起，社区旅游在发展方向上必将背离它的初衷。而社区内部也并非铁板一块，社区组织如乡镇政府、村委会在少数人的把持下，可能为了少数人而忽视其他多数社区居民的利益，部分“能干”的社区成员可能只顾及本家或本族的成员。当社区主体不能建立起关于自身的整体感知的时候，虽然表面上看来是在表达社区的主张，事实上却难以避免主张的失当，表面上看来社区已经拥有了相当的主动权，实际上却为局部利益所左右。
社区旅游开发的过程也是社区结构转型的过程，思想观念的变迁与社区旅游的权力运作机制密切相关。在那些古老的社区中，人与人自为地生活在一个由自然意志推动以统一和团结为特征的社会中，规范个人行为的是那些世代相传的乡风民俗，如礼俗、人情、归属感等等。但是对利益的追逐必然促使这种纯粹意义上的“文化的人”向复合意义上的“经济的人”过渡，人们生活在一起是因为有一些财产或者权利需要让渡。为了追求更大的利益，个人交易还将演变成多人博弈，在对共同利益的追求中走向合作并达成协约。特别是大量外来人员介入之后，这一转变会尤为深刻，规范社区成员行为的将不再是单纯的传统的社区意识，同时也有一些经济规律在发挥作用。社区旅游的开展急需一套能够适应新形势的权利规则，来界定各社区旅游利益相关主体行为的合法性。
三、社区旅游伦理之和谐效应
《全球旅游伦理规范》对于社区旅游伦理规范的制订具有重要的参考价值[3](p71)。旅游伦理规范作为承载权力话语的一种功能，表达社区旅游开展过程中的多重权力主张。不同文化背景的相关人员同时介入社区旅游开发，需要保证强势文化不对弱势文化造成有意的篡改与伤害，弱势一方的发言渠道能够畅通无阻，特别是对经济利益的争夺影响到对旅游开发的正确评估的时候，弱势一方的声音能够有效地传达出来。
旅游伦理规范是一种道德承诺，即当旅游行为发生的时候，道德与否会有一个一目了然的判断，只追求个体利益，而忽视群体利益与未来发展的行为将受到道德的谴责；同时它还是一种法律评判，任何个体都必须对自己的行为负责，任何对景区资源的滥用与破坏行为都要受到法律的严惩。特别是在一些经济发展刚刚起步的社区，各旅游主体的任何行为更要建立在国家现行的法律法规基础之上，因为失去法律支持的旅游伦理规范很可能会成为一纸空文。但是旅游伦理规范是各旅游主体既斗争又妥协的产物。个人利益与集体利益、眼前利益与长远利益并不一定总是能恰如其分地被协调好，当它们处于激烈冲突状态的时候，旅游伦理规范是否能够保持它对正义、真实的捍卫?比较可行的方法可能是正视社区旅游多重主体错综复杂的权力关系，在利益分配的相互制约中寻找动态的权力平衡。
制订旅游伦理规范需要从制度层面认真考虑社区方面的因素。主要包括：(一)与社区的非正式制度相结合。社区旅游企业的经营管理不可能独立于社区之外，需要吸纳当地社区居民参与，在经营理念的打造上积极吸纳当地社区的价值观念、伦理规范、道德观念、文化习俗等十分必要，尽可能使旅游企业经营与社区生活融为一体。新的旅游伦理规范不可能凭空产生，任何一个社区中都流传着世代累积的文化习俗，它从生活最细微的地方规范着社区内居民的日常行为，任何旅游开发行为都应该是对它的遵守与继承，而不应该是抛弃与背叛。家庭作为社区的基本单位，在具体的操作中其存在的文化意义与经济价值应该被充分考虑，应该通过家庭或者在家庭的基础上以共同利益为目标组成的行业协会，倾听社区居民内心的要求。(二)与社区的正式制度相结合。村规民约与村民自治公约是社区的正式制度，它需要得到社区成员的认可才能真正实行，但是它一旦实行就会对社区成员的行为产生约束作用，旅游伦理规范应该尽可能与其结合，达到相互促进的目的。
建立旅游伦理规范的意义在于为弱势群体的利益诉求找到一条有效的表达渠道。作为庞大的权力网络中的一环，多数利益相关主体的强势与弱势都是相对的，在权力的链条上没有绝对的强者，因此，坚守旅游伦理规范既是对社区旅游的可持续发展负责，同时也是对自身的权益负责。而所有的利益相关者都应该对脆弱的生态环境负责，因为它处在权力链条的终端，它沉默不语却又高高在上地注视着社区的芸芸众生。制订旅游伦理规范的意义还在于推动东道社区不断走向和谐。如果多重旅游发展利益相关主体的关系得以理清，各主体的权力身份与权利范围得以界定，对社区旅游运作基本机制的认知达到一定深度，那么社区旅游的经营管理水平就一定能提高。社区旅游经营管理水平的提高与和谐社区的构建是统一的，社区和谐要求社区成员之间关系协调，社区成员与外来的专业人员关系协调，社区与当地自然文化环境关系协调，如果社区旅游内部的权力机制实现良性运作，社区内部人与人的关系必然会不断趋于和谐，个人与个人、家庭与家庭在经济利益的分配上，在文化道义的承担上权界分明，各得其所，整个社区自然也就走向了进步。
关键词 社区 糖尿病 一体化管理 糖化血红蛋白 血脂
中图分类号：R587.1 文献表识码：A 文章编号：1006-1533(2012)02-0041-03
Impact study of integral management on diabetes’ HbA1c and lipemia in community
YANG Yu-jiao，CHEN Zhi-gang
（Kangjian Community Health Service Center，Xuhui District，Shanghai，200233）
ABSTRCT Objective: To assess the effect of the integral management on diabetes’ glycosylated hemoglobin（HbA1c） and lipemia in community，so as to provide the basis for the individualized management of diabetes in community. Method: The selected diabetics were divided into the experimental group with 138 cases and the routine management group with 139 cases. The routine management group was managed by the traditional management mode，the community public health personnel did the routine visit to patients or patients came to see doctors themselves. On basis of what the routine management group did，the experimental group strengthened the participation of the general practitioners and the diabetes specialists in order to reach the seamless mode of community public health personnel-general practitioners-specialists. This was followed for one year and the changes of HbAlc and lipemia in two groups were compared. Results: Compared with the routine management group，Hbalc of the experimental group lowered 0.89% （P＜0.01），TG decreased greatly （P＜0.01），TC，HDL-C and LDL-C stayed almost same. Conclusion: The integral management mode has more advantages in improving HbA1c and lipemia （especially in TG）.
KEY WORDS community；diabetes mellitus；integral management；HbA1c；lipemia
据2011年我国最新一轮糖尿病患者统计报告显示，中国糖尿病患者已达9 200万，糖尿病前期患者人数更多达1.48亿，成为世界上糖尿病患者人数最多的国家[1]。目前糖尿病的控制现状不容乐观，与治疗指南中的达标要求仍有较大的差距。糖尿病的健康管理需要进一步开展合并症的筛查和预防工作[2]，而社区现行的糖尿病管理也逐渐显示患者依从性差和医生专业管理水平欠缺的弊端[3]，因此探索社区糖尿病管理的有效模式，对糖尿病的预防和控制至关重要。近年来本中心采用“公共卫生医生―全科医生―专科医生”一体化无缝式糖尿病管理模式，并与传统的社区糖尿病管理模式相比较，以了解糖尿病患者一体化管理对糖化血红蛋白和血脂异常的管理效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用简单随即抽样选取本社区在管理的糖尿病患者280例。入选标准：依据WHO糖尿病专家委员会提出的糖尿病诊断标准（1999）,即符合糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT 2hPG≥11.1 mmol/L，需重复一次确认。排除标准： 1）没有经过医院明确诊断的患者；2）有严重的心脑血管并发症者、严重肾功能不全（血肌酐＞200 μmol/L）以及糖尿病急症患者。入选患者按随机数字表法分为实验组和常规管理组，实验组和常规管理组的样本量比为1：1。
1.2 干预措施
常规组仍按照传统的方法进行管理，由社区公共卫生医生按照《社区公共卫生工作规范》的要求规范化管理，定期随访、健康教育和指导，由患者自行门诊就诊，不参加实验组的干预活动。
实验组在传统管理模式基础上采用“公共卫生医生―全科医生―专科医生”一体化无缝式管理模式，即公共卫生医生对有病情变化的患者主动转给全科医生诊治，并协助管理；患者病情需要，全科医生负责将患者转到本中心“慢病关爱家园”糖尿病专科医生处就诊，全科医生实施全程跟踪；患者病情稳定后转回社区，由公共卫生医生继续管理。期间糖尿病专科医生定期培训全科医生和公共卫生医生，提高专业管理水平。
1.3 检验方法
全部受试者禁食12 h后，于次晨空腹抽取肘静脉血7 ml分别测定糖化血红蛋白（HbAlc）及总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。HbAlc检测采用奥林巴斯AU-400仪器；血脂测定采用奥林巴斯AU-400全自动生化分析仪。试剂盒分别由德国罗氏公司和SHINO-TEST CORPORATION等提供。血脂范围参照我国《血脂异常防治建议》。
1.4 统计学方法
本研究数据经Excel软件录入，采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用干预前后组间t检验和净差异t检验评估干预效果，检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 基本情况
280例研究对象中有3例失访，原因为死亡2例，搬迁1例。实验组实际人数138例，常规管理组实际人数139例，两组性别、年龄、文化程度、人均月收入及并发症方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。
2.2 干预前后两组患者糖化血红蛋白和血脂的变化
干预后实验组的HbAlc、TG、TC均有不同程度的下降，HDL-C升高，干预前后比较差异均有统计学意义（分别为t=6.41，P＜0.01；t=3.86，P＜0.01；t=3.77，P＜0.01；t=-2.18，P＜0.05），LDL-C干预前后差异无统计学意义（P＞0.05）。
干预后常规管理组的HbAlc有所下降，干预前后比较差异有统计学意义（t=2.106，P＜0.05），其他项目变化无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
2.3 干预后糖化血红蛋白和三酰甘油下降差值比较
干预后，实验组HbAlc和TG下降差值比常规管理组大，两组下降差值比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；其他项目两组下降差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
3 讨论
大型的临床研究如DCCT(糖尿病控制与慢性并发症试验)和UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)证实,持续性降低糖化血红蛋白 (HbAlc)能显著减少糖尿病各种慢性并发症的发生。HbAlc不但可作为糖尿病患者长期血糖控制的指标,而且与糖尿病慢性并发症的发生及发展有密切关系[4]。
本次研究发现，实验组和常规管理组的平均HbAlc干预后都有明显的下降，但通过差值比较，实验组的平均HbAlc比对照组净下降0.89%。提示糖尿病一体化管理在降低糖尿病患者的HbAlc水平上产生了比较明显的效果。同时也说明经过长期的社区糖尿病常规管理，常规管理组患者的自身管理意识也有一定程度的提高。
糖尿病患者易于合并脂代谢的紊乱而继发血脂异常，而且糖尿病继发的血脂异常往往表现为混合型血脂异常，最突出的是TG升高、HDL-C下降和小而密的LDL-C颗粒增多的致动脉粥样硬化脂质谱[5]。著名的英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）证明，2型糖尿病患者单纯血糖控制并不能达到降低糖尿病大血管合并症的目的，因为糖尿病动脉粥样硬化斑块的形成过程与代谢综合征的多个危险因素有关，尤其是常见的血脂紊乱[6]。相对于高血糖对于微血管的损害，由于血脂异常直接损害动脉内皮及促进粥样斑块的形成，高血脂对大中型动脉的损害更大，因此糖尿病一旦合并血脂异常，则明显加重其对于心脑血管靶器官的危害，更易发生心脑血管事件，而增加致死率和致残率。所以在糖尿病的治疗中，不仅要严格控制血糖，而且要积极调脂，这对于改善预后至关重要。
在本次干预的前后比较中，实验组的血清TC、TG均有不同程度的下降，HDL-C升高，分别接近和达到合适范围，而常规管理组仍处于较高的水平。同时通过差值比较，实验组的平均TG较常规管理组也有较明显的下降，提示通过糖尿病一体化管理，糖尿病患者同时还可以在调脂方面获益，从而可以降低发生心脑血管病的风险。国内外众多实验证实，降低LDL-C可以显著减少糖尿病患者冠状动脉事件的发生率，但是近来一些研究和分析表明糖尿病脂代谢紊乱中常见的高TG是冠心病的独立危险因素，因为一些富含TG的脂蛋白具有很强的致动脉粥样硬化性[7]。实验组干预前后的比较，LDL-C没有明显变化，可能与其血脂水平前后均处于《血脂异常防治建议》中的合适范围内有关，由此看来本干预措施具有推广意义。
综上所述，通过以“公共卫生医生―全科医生―专科医生”为一体的糖尿病社区管理，实验组相对常规管理组在HbAlc和血脂（特别是TG）方面都有明显的改善，本研究为糖尿病患者多种危险因素的综合防治策略提供了有力的证据，可进一步扩大研究对象以探讨其作为社区糖尿病管理模式的可行性。
参考文献
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[5] 赵晓娟．2型糖尿病的调脂治疗策略与评价［J］．中国实用内科杂志．2004，24(3)：24.
[6] 高妍.血脂异常及糖尿病心血管合并症［J］．国外医学・内分泌分册，2004，24(4)：283.
【摘要】
观察玻璃体内注射小剂量曲安奈德(TA)治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效，28例患者，33只眼接受玻璃体内注射4mg/0.1mL治疗，随访1～9个月。结果，治疗后1个月平均视力提高两行，3个月后视力平均提高两行以上，2次注药8只眼。小剂量曲安奈德玻璃体内注射治疗糖尿病性黄斑水肿只要操作得当，注意无菌操作，是一种安全、有效的方法。
【关键词】 黄斑水肿；药物治疗；典安奈德；糖尿病
黄斑水肿是由于血管通透性的增加而致，表现为黄斑区视网膜内和视网膜下液体积聚，严重损害患者的中心视力。以往对黄斑区水肿的治疗以黄斑区格栅样激光光凝为主［1］，近年来发现玻璃体内注射曲安奈德(TA)可以在较短时间内使黄斑水肿减轻或消退［2-3］，本文用TA玻璃体内注射治疗糖尿病性黄斑水肿病33例，效果良好，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2004年3月—2005年3月在西安市第四医院确诊为糖尿病性黄斑水肿的患者28例33只眼，其中男13例，女15例，年龄32～65岁，平均43岁。3只眼治疗前有白内障，通过眼底检查、血管荧光造影(FFA)诊断为糖尿病性黄斑水肿［3］。
1.2 材料
采用云南昆明积大制药有限公司和浙江仙琚制药有限公司生产的曲安奈德注射液，规格为40mg/L。
1.3 防腐剂的去除
由于TA为非水溶性甾体激素，其赋形剂中的苯甲醇、高黏度羧甲基纤维素可能存在组织毒性作用，故采用5μm孔径空气滤过器联合三通(管)以10mL眼内电解质溶液反复冲洗去除防腐剂并保留TA颗粒。
1.4 方法
治疗时患者取仰卧位常规消毒，以0.4%盐酸奥布卡因滴眼液做表面麻醉。于鼻下或颞下角巩膜缘后3.5～4mm处进针，玻璃体内注射TA 0.1mL(含4mg)，结膜囊内涂左氧氟沙星眼膏包眼，注射后保持仰卧头正位3～4h。次日检查视力、眼压、裂隙灯观察前房闪辉与细胞等情况，抗生素滴眼液点眼，1日4～5次，酌情于治疗后所有患者1～2个月内行FFA检查。
2 结果
33只眼在注射小剂量TA后次日视力均有提高，5只眼在术后前房可见少量TA白色颗粒沉积于前房下方，呈“假性前房积脓”现象，1周后前房内的TA颗粒自然吸收。其中27只眼最佳矫正视力提高在2行或2行以上，治疗后行眼底FFA检查，发现短期内荧光渗漏减少，黄斑水肿范围缩小。其中6例8只眼2个月后视力开始下降，再次小剂量重复注射，视力好转。9例14只眼1～8周眼压升高，经药物治疗后正常，未行手术治疗。3只眼治疗后8个月时白内障进展明显严重影响视力，需手术治疗。
3 讨论
糖尿病性视网膜病变的各种黄斑病理改变，包括出血、渗出、水肿和微血管瘤等，是严重影响视力的重要原因，其中以黄斑水肿最常见，且治疗非常棘手。
糖尿病性黄斑水肿的特征是细胞外液在视网膜Henle层和内颗粒层积聚，解剖基础是Müller细胞浆内的肿胀，而细胞间或细胞外液的积聚是晚期水肿的结果。细胞外液来自血管内，主要是血视网膜屏障破坏所致。眼科领域中曲安奈德玻璃体内注射主要基于其显著长久的抗炎、抗免疫作用，局部用药对血液系统、造血系统、中枢神经系统、消化系统均未见明显不良影响。玻璃体内注药能最大的发挥药物的生物利用度。TA在玻璃体内半衰期为1.6d，存留时间为21～41d，3个月时还观察到有药物存留，24个月房水中仍有可检测到的TA浓度。
TA玻璃体内注射作为一种治疗方法应用于眼科主要并发症为高眼压、感染性眼内炎、非感染性眼内炎、白内障、玻璃体积血等。高眼压的危险因素不确定，但其发生率最高，不应掉以轻心，降眼压药物治疗效果不佳时应考虑综合治疗。感染性眼内炎是此种治疗方法中最重要的并发症，它的基本治疗包括玻璃体内注药和玻璃体切割手术，通常参照手术后眼内炎的治疗原则。非感染性眼内炎通常出现于注射后1～2d内，很少有红肿等炎症症状，裂隙灯检查可发现TA结晶微粒，无需特殊处理，1～2d可吸收。
本组患者玻璃体内注射TA后14只眼发生眼压增高，给予噻吗心安滴眼液滴眼，3次/日，5d后眼压正常，必要时口服酢氮酰安。3只眼白内障进展明显，需手术治疗，8只眼视力下降，重复注射后好转。
总之，只要操作得当，注意无菌操作，小剂量曲安奈德玻璃体内注射TA可以安全、有效地治疗糖尿病性黄斑水肿。
参考文献
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