时间：2022-02-14 17:06:09
导语：在临床医学生毕业总结的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词:岗位胜任力;临床医学;培养模式
0引言
为了培养能胜任医疗岗位的合格医生，使医学毕业生上岗后能快速适应用人单位的需求，必须对学生加强职业素养、非技术技能、临床实践技能和临床诊断思维能力的培养，并构建合理的课程体系和人才培养方案。其中，岗位胜任力［1］的培养是重中之重。本文结合文献资料分析以及相关专家论证等，提出“以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式”的改革设想
1以岗位胜任力为导向的医学人才需求分析
1．1临床医学人才培养模式的现状
自2014年湖北理工学院成为湖北省首批转型发展试点院校以来，学校积极探索应用型技术人才培养模式改革方案，医学院也成为了改革试点学院。医学院根据国际高等医学教育的经验、现状及发展趋势，参照国内医学院校课程体系，结合本校医学院实际情况，对临床医学专业的人才培养模式和课程体系先后进行了一系列改革，如以培养实践能力为主线的临床医学人才培养模式［2］、临床医学高素质应用型人才培养模式、两加强一优化的课程体系、系统整合模块教学模式等。在教学中，有机结合和灵活应用多种教学方法，如课堂讲授、PLB教学、联组教学、实践性模拟教学、小班课床边教学法、理论课与见习课一体化、推行“早临床、多临床、反复临床”等。无疑，这些教学改革手段对培养应用型医学人才起到了一定作用，但在非技术技能培养及职业素养教育方面存在欠缺。因此，加强非技术性技能培养和职业素养教育是人才培养方案修订中必须强调的指导思想。
1．2医学生非技术技能教育现状
非技术技能是一种重要的和工作有关的技能，主要包括合作、领导管理、情境意识和决策制定等技能。沟通贯穿于非技术技能培养的始终，是必要手段［3］。目前，医学教育中非技术技能教育现状如下。1)医学生非技术技能培养有待进一步加强:①对非技术性技能重视程度不够，日常教学中给学生们灌输非技术性技能的知识甚少;②在开展非技术技能类课程教学时，以理论课讲授为主，实际操作训练的机会少，忽视了医学生的全面发展和综合素质的培养。2)由于人文教师数量相对较少，人文课程主要根据学校现有人文教师的能力或聘请校外专家来开设，没有经过论证和调查，造课程片面化、零散化，不成体系。3)人文课程教学内容与医学教育脱节。人文社科类的教师大多没有医学知识背景，对医学人文教育的规律、目标及考核等相关问题无法准确把握，很难与医学生产生共鸣。4)对人文精神缺乏正确认识和足够的重视。由于人文素质教育不完善，对人文医师概念的理解不够充分，导致医学生毕业后在医疗岗位上暴露出人文素质教育的短板，造成医患关系紧张，如出现医疗纠纷，殴打、威胁、辱骂医务人员的现象。以岗位胜任力为导向的人才培养模式强调技术性技能与非技术性技能同等重要。“医乃仁术，无德不成医”，在以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养体系中，非技术性技能教育举足轻重，对医学教育提出了新的挑战。
1．3医学生临床技能学习的现状
为了保证临床教学质量，提高学生的专业技能，学校加强了医教协同育人模式。但现阶段医学生临床技能学习仍存在如下问题。1)医学生动手机会相对不多。因教学对设备的需求量增大，教学仪器设备的改善不配套，原有的临床技能操作模型较少，且台套数相对不足，没有足够的教学模型对学生进行训练。2)由于各种原因，医学模拟教学和虚拟仿真教学还未得到全面开展。3)医学生临床技能学习时间分配不足。①医学生对临床实践技能学习的重要性认识不足，临床实践技能训练所花时间甚少;②医学生迫于就业压力，花费相当多的时间去找工作或考研，无暇顾及临床技能的学习或提高。4)临床教师对临床技能培训重视程度不够。目前一些医院的临床带教老师自身的临床技能操作欠规范，加上少数教师仍然存在“重医疗，轻教学”的观念，造成对临床教学工作重视程度不够，教学不严谨。
2以岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式构建
我校临床医学(5年制)本科专业自开办以来，多次开展教育教学思想大讨论，教育理念和观念不断更新。我校医学院一手抓规范，一手抓创新，将“以特色求发展”作为办学思路，努力探索以将岗位胜任力为导向的临床医学人才培养模式。
2．1医学人才岗位胜任力培养目标
医学人才岗位胜任力的培养目标为:①具有扎实的医学知识和临床技能;②具备良好的职业精神;③善于合作与沟通;④精于循证医学法;⑤拥有基本公共卫生服务能力、协调管理能力、学术研究与创新能力。其中以临床实践能力和职业道德的培养为核心要素［4］。
2．2以岗位胜任力为导向整合课程体系
以市场需求和岗位胜任力为导向，查阅相关文献，组织广大教师讨论，经过医学教育专家论证，对现有课程体系进行重组优化，构建以岗位胜任力为导向的新型临床医学人才培养课程体系，即1236课程体系:①1个核心，即以医德教育为核心;②2个体系，即必修课程+选修课程体系;③3个渗透，即人格培养与医德教育渗透、技术性技能与非技术性技能渗透、基础知识与临床技能渗透;④6个模块，即通识教育课程模块、学科基础课程模块、预防医学与科研方法模块、临床基本技能模块、临床专业课与见习模块、非技术性技能及人文素质课程模块。
2．3以岗位胜任力为导向构建临床教学标准体系
1)临床主干课程教学的同质化标准:教学计划、教学大纲、教学过程、考试、教学监督和质量评价的统一性和同质化。2)临床实践教学过程的规范化标准:如临床见习、实习教学质量标准，临床见习、实习教学规范，教学查房规范，病案讨论规范，临床技能仿真实训教学规范，临床实习出科考试规范等。
2．4以岗位胜任力为导向构建综合性实践教学平台
2．4．1以岗位胜任力为导向构建基础实验教学平台为了提高学生动手能力，又不增加教学成本，达到资源共享的目的，重新按功能设置实验教学模块［5－6］，构建基础实验教学平台。2．4．2以岗位胜任力为导向构建多元化临床技能训练体系为了使医学生毕业后能迅速适应医疗岗位要求，结合培养目标构建以岗位胜任力为导向的临床技能训练体系。1)临床教学基地互补体系。进一步加强医教协同，规范临床教学基地建设，巩固现有临床教学基地规模，强化社区卫生、公共卫生实践教学基地规范化建设，适度新增大城市临床教学基地点，形成直属和非直属附属医院临床教学基地与社区卫生和公共卫生实践教学基地互补。2)临床技能培养体系，即基本技能训练体系［6］+岗位技能训练体系［6］。3)非技术技能培训体系［3］。结合医学特点，制定符合医疗岗位胜任力的非技术技能培训体系，包括制定培训目标、确定培训方法、采用评估工具进行评估。4)骨干教师培训选拔体系。首先，教师自愿报名，且乐意接受临床技能规范化培训;其次，教师须具备强烈的责任感，且要经过严格考核合格后才能成为临床技能培训中心教师。5)网络课程中心。2014年，湖北理工学院建成了网络课程中心，主干课程相关资源全部网上共享。临床学院计划将临床诊断思维教学软件进一步优化并实现在线学习和培训，真正实现教学资源共享，以信息技术支撑教育创新和教学模式的改革。6)“一对一”导师制。建立本科生实习期间“一对一”导师制的人才培养模式，即以学术训练为导向，以能力培养为核心，将非技术性技能训练贯穿人才培养全过程的学业导师制。
2．5以岗位胜任力为导向改革教学方法和教学手段
医学发展日新月异，新的诊疗技术不断问世，许多“临床疾病指南”每3～5年就会更新。这就要求医学生要不断“充电”，更新知识和技术。因此，开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教学方式和方法改革显得尤其重要，如采用“以问题为中心”的教学法、“病例引导式”教学法，让学生查阅资料，充分利用网络教学资源，将“要我学”转变为“我要学”，将被动灌输转变为主动思考;采用“虚拟仿真训练”“床边教学”“标准化病人(SP)教学”“临床思维训练”等，这些都有利于学生更好地胜任医疗岗位。
2．6以岗位胜任力为导向构建综合教学评价体系
教学评价体系是检验教学质量的重要保证，是衡量教师教学水平和学生学业成绩的科学体系。为了加强对师生的考核力度和过程管理，实施教学全过程评定，学院结合中国医学教育质量认证标准内涵和医学教育现状，构建了以岗位胜任力为导向的综合教学评价体系，分为对学生的考核、对教师的考核及对带教科室的考核3部分。2．6．1对学生的考核对学生的考核包括单科结业考试、医学基础综合考试、医学临床综合考试、出科考试、病例报告的撰写、实习表现、毕业综合技能考试。为了进一步与住院医师规范化培训接轨，增设了客观结构化临床考试(OSCE)、临床多站考试(MSE)方法，以提升医学生岗位胜任力。2．6．2对教师的考核对教师的考核包括教书育人、专业素质、教学技能、教学效果、个性特色等方面，由学校和医院2级督导专家、同行专家、学生等对教师进行评价和考核。2．6．3对带教科室的考核对带教科室的考核包括对实习生入科教育考核、员工入职培训考核、临床教学双向考核(师生双向考核)、医疗安全管理考核、依法行医管理考核等。由学校和医院2级督导专家进行每月1次的例行检查考核。
1.背景
科学带动医学飞速发展，然而，信息大爆炸的高科技时代也是医患关系紧张、医疗环境动荡不安、惰性弥漫的浮躁时代。如何培养高素质医学人才，是需要长期探索和不断完善的教学革命。
OSCE即临床多站式考评，又称客观结构性标准化考试，最早由英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden于1975年提出。OSCE和SP在现代医学模式下遵循医学伦理学原理，是考核临床医学生临床能力的有效方法[1]。OSCE能够在临床技能评估中为医学生提供一个客观、有序、有组织的考核框架，已经逐渐被国内外的医学院校所采用[2]。完善的考核机制对医学生学习专业知识有着质的促进作用，对医学教育改革创新有着高效推动作用。
传统技能考核，脱离了临床实践，犹如纸上谈兵，起不到实际作用。学生只会死记硬背动作要领，生硬记忆右手应如何放，胸腔穿刺前一定要提示患者“穿刺过程中不能咳嗽”，而不去理解体格检查的目的和临床意义，不深究右手为何如此操作，为何胸穿过程中患者不能咳嗽，传统考核模式下的高分不再能说明一个学生绝对优秀。
2.临床医学生实习阶段(毕业考)OSCE流程
吉首大学地处湘西，拥有独特的管理体制和办学理念。本中心自成立以来，以培养高素质医学人才为目标，在有限的临床和教学资源下，不断探索适合的和具有自身特色的OSCE流程，取得不错成效。
2.1方案书写
教务中心为每年的毕业考OSCE制订入年度教学计划，由临床技能实践教学中心于学期初提交实施方案。方案大致内容囊括：详细工作人员安排(主办方和承办方、主要责任领导、筹备组、评委组、SP组、青年志愿者组等)、OSCE时间安排(EXCEL清晰列出时间流程：协调会议时间、筹备时间、启动时间、各项目分配时间、各站轮转时间、读题时间、准备时间、答题时间、结束时间等)、轮转安排(EXCEL清晰呈现轮转方法，细化到每个学生的每个时间段)、OSCE参考成员分组安排(便于尽量保证按计划轮转)。方案中需将责任到人，细化至评委对应的考核项目。
2.2详细筹备
正式筹备前由责任院领导组织学院相关部门召开协调会议，将责任落实到人，提升OSCE规模，鼓舞士气，为圆满成功打下基础。由临床技能中心及相关学科教师按专业组成试题储备组和场地准备组，主要负责各专业考题设置、试卷制作和OSCE现场准备。
根据不同项目，采取不同考核方式。应用SP开展病史采集及体格检查考核，筹备阶段，从前期专业培训的SP高年级学生中选拔出优异代表参加OSCE，再次进行针对此次OSCE的专一训练，直至能胜任SP扮演和评分任务。应用计算机开展心电图和阅片，筹备阶段，准备大量考题，按难易程度组成几十套题，以供考生抽选，提高该项目考核的信度和效度。
以病例形式灵活考题，诊断技能、内外科技能及常用护理技能，皆尽量避免出现单一机械题干，设置考题时，旨在综合考查学生临床技能，公正评价学习成效，促进实践与理论结合，开拓临床思维。
各项目评委负责制卷及评分标准制定，保障考题保密性。纸质卷统一存放，文件柜需上锁并封印。技能中心各部门，准备仪器设备、相关耗材、考核环境，保障OSCE顺利运行。
2.3正式启动
所有工作人员到位，各项目评委与评委助理(低年级学生志愿者)准备就绪，全体考生统一持轮转表候场。轮转表以各站序列号显示，指导老师考前进行统一讲解。
评委助理从考生入场开始计时，考生需在规定时间内完成抽题干、读题、用物准备、操作、整理用物等。由于毕业考OSCE，项目综合，轮转站数多，各项目因性质不同导致的时间不均，易出现部分考核站拥堵，另一部分落空的情况。但值得肯定的是，周详的轮转表有利于保障OSCE有序进行，顺利开展。中后期，协调组可根据实际情况灵活处理，临时调整考生轮转，保证OSCE流畅。
评委及SP，在志愿者协助下，坚定公平公正原则，第一时间现场评分。考生结束所有轮转后，及时撤离考场，避免滞留和拥堵。协调组工作人员，随时监督OSCE所有现场，以便及时解决问题。
2.4后期总结
各站评委在OSCE结束第一时间将所有纸质材料整理好并统一上交临床技能中心，本中心进行归档整理，以电子材料整理学生OSCE成绩并上交教务。学生通过教务查询系统查阅成绩，若成绩不合格，将由技能中心统一组织补考或延期毕业。
技能中心及各学科专业所有工作人员在OSCE结束三天内参加技能中心的总结会议，讨论不足及对策，不断完善。
3.结语
美国全国医学考试委员会(NBME)认为医学生应当具备下列临床能力：收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、诊断能力、作出医疗决策能力、执行医疗决策能力、继续医疗决策能力、继续治疗护理能力、正确处理医患关系、职业态度。OSCE对于我国目前医疗环境下临床实践能力教育具有有效性和可实践性，因阶段不同可采取多阶段化OSCE;因管理体制和办学理念不同可实现适应性及独特性OSCE。可行性流程是OSCE可实践性和有效性的基础，需在学校、学院、临床学院及技能中心的共同努力下不断完善。
［关键词］全科医学教育；临床医学教育；区别；发展
在20世纪50年代末，一些工业化国家和地区出现了人口老龄化的现象，一些慢性非传染性疾病逐渐成为这些国家及地区的主要疾病。慢性病患者的增多，给国家带来了严重的经济负担和社会压力，急切需要政府、社会做出相应的应变措施，全科医学应运而生。全科医学主要面向社区与家庭，是融合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学等的一门综合性医学学科[1]。全科医学不仅是疾病诊治的研究，还是对疾病的病因预防、康复保健、人文关怀等一系列的研究。随着医学文化体系及医学模式的进一步发生转变，由传统的生物医学模式转变成为现代医学模式，即生物—心理—社会医学模式[2]。该模式不仅认识到病人因素，还考虑到病人的环境因素以及由社会因素带来的对疾病的影响。全科医学于20世纪80年代从国外引入国内，犹如雨后春笋般在各大高等医学院校及三甲综合医院起步与发展[3]。由于我国人口数量众多，全国各地的基层医院对全科医生需求越来越大，出现了全科医生的能力水平参差不齐。全科医学经过几十年的摸索与发展，我国培养全科医生的主要模式为“5+3”，即5年的临床医学教育+3年的全科规范化培训，还有基础医疗卫生人员通过全科医学转岗培训后获得全科医生的执业资格等培养模式[4]。想要培养出一名优秀的全科医生，全科医学的教育体系尤为重要。我们需要在教学实践中总结出教学的经验，总结全科医学教育与临床医学教育之间的区别，提出不同的看法，为全科医学教育的发展建言献策。
一、全科医学教育与临床医学教育的区别
（一）教学的目的和对象不同
作为一名教师，首先我们要清楚以下几个问题：我们的教学对象是谁，我们面对的学生基础水平怎么样，我们将培养出什么类型的学生等。临床医学专业性强、临床医学教育实用性强，因为我们培养的对象是临床医学生，毕业后主要进入二级或三级的医院工作，这些医院的病人大多数从基层医院转诊而来，他们的病情有的危重，有的疑难，这要求临床医生的临床理论知识扎实深厚，学以致用，从容处理这些疑难危重病人。而全科医学的教学主要面对的人群是全科医学生，无论是“5+3”教育模式，还是全科医学转岗培训方式，完成结业后服务的对象是社区和家庭，主要的工作任务是预防保健、疾病防治等，治疗的疾病多为一些常见病与慢性病。全科医学生要求掌握临床知识的广度，不要求其深度，整体上看全科医学生对临床医学知识的掌握度要求更高，对于一个全科医学教师来说，要求掌握临床医学知识更全、具备的教学能力更强，全科医学教师不仅要带动学生掌握医学专业知识，还要帮助学员掌握分析疾病发生发展的前因后果、影响疾病的环境社会因素，才能全面地处置病人、合理地预防疾病的发生。
（二）教学内容和方式的不同
临床医学的教学内容主要是将临床专业知识和技能传授给学生，包括内外妇儿等各门学科的知识点。临床医学教学方式主要通过面授。临床医学教学首先通过理论学习，要求学生掌握各个学科的纵向知识，然后是学生进入临床科室见习、实习，进行临床医学实践。全科医学教学与临床医学教学的主要区别在于教学内容上的不同。全科医生培养一般分为三阶段，第一阶段为全科医学理论学习，主要内容为全科医学、预防医学、康复医学、肿瘤学、计算机基础等；第二阶段为内科学、儿科学、传染病学、皮肤科学、康复医学等临床专业理论学习；第三阶段为社区实践[5]。全科医学的教学方式也不同，虽然全科医学教学理念由临床医学教学发展而来，全科医学教学大多通过面授方式讲解理论知识，但是全科医学教学发展至今已数十年的历程，目前形成了多种多样的教学方式，如以病例导向讨论学习、以问题为导向的教学法（problem-basedlearning，PBL）、翻转课堂学习法、全景式教学、慕课形式教学、社区学习等[6-9]。这些新颖的教学方式不仅减少了教师的备课时间，还可以让学生主动学习，课前预习理论知识、课间激烈讨论或者是辩论，最后通过老师的总结方式加深和强化学生的记忆，学生会快速轻松适应这种教学方式，这样收到了很好的教学效果。
二、全科医学教育的现状
全科医学教育的根本在于全科医学教学，教学的进步才有医学教育的发展。然而全科医学教育的发展受到多个因素的影响，比如国家政策倾斜、政府宣传，学校、教师对全科医学的重视力度，学生对全科医学的认识等。全科医学教育的现状与不足具体有以下方面。
（一）国家的政策支持
国家一直重视全科医学的建设，目前全科医学建设有长足的进步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教学基地以旧改新、设备设施陈旧以及师资力量薄弱等问题。全科医学作为一个新兴学科，全科医学发展初期没有更好的落脚点，全科培训基地选址偏僻，教学设施陈旧。在全科医学发展初期，人们的普遍认识是全科医学带来的经济效益不高，从而全科医学的发展在部分高等医学院校及医院未得到充分的重视。这种情况下我们需要国家出面，国家加大资金的投入用于基础建设，并予以政策性倾斜，降低报考全科医学的考生录取门槛、毕业后定向工作等；需要政府对全科医学科的大力宣传，要让人们充分认识到全科医学前期建设投入是巨大的，全科医学对人类生命健康、社会进步将起到重大的作用。
（二）高校对全科医学教育的重视
部分高等医学院校比较重视临床医学专业的学生培养与投入，全科医学教育相对薄弱。受到传统教学模式的影响，目前讲授方式仍然是全科医学教学的主流。以板书、幻灯片形式让学生被动接受知识，这样会存在诸多弊端，如学生不能抓住学习的重点、注意力不集中、课后容易遗忘知识点等情况。全科医师规范化培训的理论课教师大多为中级以上临床医师经过全科医学师资培训合格后上岗教学，教学过程或多或少采用临床医学教学思维上课，缺乏全科医学的全局观与大局观，影响全科医学的教学质量。全科医学教学的发展需要改变传统教学观念，引入新的教学方式才可能使全科医学教育突飞猛进地发展。
（三）全科医学生的认识
全科医学生对全科医学科认识不足，对全科医学的学习价值观理解不深刻，对于自己的未来发展没有很好的规划。有研究发现，定向全科医学生职业成熟度较低者所占比例占62%、成熟度较高者仅约13.0%[10]。由此看出，一门学科教育不仅要有对学生理论技能的培训，还要有思想政治的培养。全科医学的思想教育对一名全科医生尤为重要。全科医学生要转变传统的临床医学思维观念，学生需要热爱和充分理解全科医学这门学科，全科医学更多是服务于社区与基层，走家串户、建立健康档案，看似每天做的平凡的事情，实际是保障人类健康的伟大事业。
三、全科医学教育的未来发展与需要
（一）对全科医学教育事业的重视
全科医学教育的发展需要立足当前，着眼长远。首先是政府的大力支持，基础设施的建设是教育事业的基础，需要大量资金的投入。根据全科医学人才培养的目标要求，建设多层级的全科医学实践教学基地，包括三级医院、县级二级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院。2010年6月国家印发了《关于发展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，计划实施“农村订单定向医学生免费培养项目”，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的医学人才。2011年7月国务院出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》提出“到2020年，基本实现城乡每万名居民有2~3名合格全科医生”的发展目标。经过正规系统培训以及定向性培养安排，目前全科医学教育初见成效。
（二）师资队伍建设的重要性
师资队伍建设是学科建设的根本，学科发展需要注重全科医学教育的师资培养。“师者，所以传道授业解惑也”，一个新的学科发展之初，教师的作用尤其重要。全科医学师资的综合能力是培养高素质全科医生的根本保障。目前我国全科医学教育师资队伍主要来源于高校全科医学基础课教师、临床教师和全科教学基地教师。作为独立单位的教师，在承担全科医学教育工作中有着各自的优缺点。一些教师从未接受过系统、全面的全科医学教育培训，且缺乏全科医学理念，不能很好地指导和培养学生的全科医学思维。我们需要通过制订优惠政策、创建良好的教育环境、引进全科医学人才等措施来加强对全科医学师资队伍的建设。肿瘤学、计算机基础等；第二阶段为内科学、儿科学、传染病学、皮肤科学、康复医学等临床专业理论学习；第三阶段为社区实践[5]。全科医学的教学方式也不同，虽然全科医学教学理念由临床医学教学发展而来，全科医学教学大多通过面授方式讲解理论知识，但是全科医学教学发展至今已数十年的历程，目前形成了多种多样的教学方式，如以病例导向讨论学习、以问题为导向的教学法（problem-basedlearning，PBL）、翻转课堂学习法、全景式教学、慕课形式教学、社区学习等[6-9]。这些新颖的教学方式不仅减少了教师的备课时间，还可以让学生主动学习，课前预习理论知识、课间激烈讨论或者是辩论，最后通过老师的总结方式加深和强化学生的记忆，学生会快速轻松适应这种教学方式，这样收到了很好的教学效果。
二、全科医学教育的现状
全科医学教育的根本在于全科医学教学，教学的进步才有医学教育的发展。然而全科医学教育的发展受到多个因素的影响，比如国家政策倾斜、政府宣传，学校、教师对全科医学的重视力度，学生对全科医学的认识等。全科医学教育的现状与不足具体有以下方面。
（一）国家的政策支持
国家一直重视全科医学的建设，目前全科医学建设有长足的进步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教学基地以旧改新、设备设施陈旧以及师资力量薄弱等问题。全科医学作为一个新兴学科，全科医学发展初期没有更好的落脚点，全科培训基地选址偏僻，教学设施陈旧。在全科医学发展初期，人们的普遍认识是全科医学带来的经济效益不高，从而全科医学的发展在部分高等医学院校及医院未得到充分的重视。这种情况下我们需要国家出面，国家加大资金的投入用于基础建设，并予以政策性倾斜，降低报考全科医学的考生录取门槛、毕业后定向工作等；需要政府对全科医学科的大力宣传，要让人们充分认识到全科医学前期建设投入是巨大的，全科医学对人类生命健康、社会进步将起到重大的作用。
（二）高校对全科医学教育的重视
部分高等医学院校比较重视临床医学专业的学生培养与投入，全科医学教育相对薄弱。受到传统教学模式的影响，目前讲授方式仍然是全科医学教学的主流。以板书、幻灯片形式让学生被动接受知识，这样会存在诸多弊端，如学生不能抓住学习的重点、注意力不集中、课后容易遗忘知识点等情况。全科医师规范化培训的理论课教师大多为中级以上临床医师经过全科医学师资培训合格后上岗教学，教学过程或多或少采用临床医学教学思维上课，缺乏全科医学的全局观与大局观，影响全科医学的教学质量。全科医学教学的发展需要改变传统教学观念，引入新的教学方式才可能使全科医学教育突飞猛进地发展。
（三）全科医学生的认识
全科医学生对全科医学科认识不足，对全科医学的学习价值观理解不深刻，对于自己的未来发展没有很好的规划。有研究发现，定向全科医学生职业成熟度较低者所占比例占62%、成熟度较高者仅约13.0%[10]。由此看出，一门学科教育不仅要有对学生理论技能的培训，还要有思想政治的培养。全科医学的思想教育对一名全科医生尤为重要。全科医学生要转变传统的临床医学思维观念，学生需要热爱和充分理解全科医学这门学科，全科医学更多是服务于社区与基层，走家串户、建立健康档案，看似每天做的平凡的事情，实际是保障人类健康的伟大事业。
三、全科医学教育的未来发展与需要
（一）对全科医学教育事业的重视
全科医学教育的发展需要立足当前，着眼长远。首先是政府的大力支持，基础设施的建设是教育事业的基础，需要大量资金的投入。根据全科医学人才培养的目标要求，建设多层级的全科医学实践教学基地，包括三级医院、县级二级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院。2010年6月国家印发了《关于发展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》，计划实施“农村订单定向医学生免费培养项目”，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的医学人才。2011年7月国务院出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》提出“到2020年，基本实现城乡每万名居民有2~3名合格全科医生”的发展目标。经过正规系统培训以及定向性培养安排，目前全科医学教育初见成效。
（二）师资队伍建设的重要性
师资队伍建设是学科建设的根本，学科发展需要注重全科医学教育的师资培养。“师者，所以传道授业解惑也”，一个新的学科发展之初，教师的作用尤其重要。全科医学师资的综合能力是培养高素质全科医生的根本保障。目前我国全科医学教育师资队伍主要来源于高校全科医学基础课教师、临床教师和全科教学基地教师。作为独立单位的教师，在承担全科医学教育工作中有着各自的优缺点。一些教师从未接受过系统、全面的全科医学教育培训，且缺乏全科医学理念，不能很好地指导和培养学生的全科医学思维。我们需要通过制订优惠政策、创建良好的教育环境、引进全科医学人才等措施来加强对全科医学师资队伍的建设。
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Medical moral cultivation for clinical medical students under the new situation
MENG Shijiao1，2 XU Rong1，2 WANG Lei1，2
1.Department of Education， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University Capital Medical University Fifth Clinical School， Beijing 100050， China； 2.Moral Education Teaching and Research Section， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University Capital Medical University Fifth Clinical School， Beijing 100050， China
[Abtract] In the context of deepening reform of clinical medical personnel training by the cooperation of medical and education， medical students are faced with difficult challenges of adapting to the role of doctor as soon as possible， regulating medical behavior， and bringing the good medical ethics tutelage into routine clinical practice，no matter from the perspective of employment or entrance. This study is conducted by the experiences of clinical moral education from Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University combined with teaching effect of medical moral cultivation related courses. The results suggest that it is more effective by using the method of "taking clinic into the class， and then brought the class into clinic". It means the improving of the level of medical ethics could be achieved by systematic theoretical study in class teaching and clinical practice， so as to achieve the effective combination among moral education， medical moral cultivation and clinical practice in the whole process of education， including undergraduate， master and doctoral training stage.
[Key words] Medical moral cultivation； Moral education； Clinical medical； Undergraduates； Postgraduates
医疗人员的道德修养是社会道德体系的重要组成部分。2014年6月31日，教育部等六部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（以下简称“《意见》”），《意见》重点阐述了深化院校教育改革举措，其中明确指出“应加强医学人文教育和职业素质培养”。教育部部长袁贵仁2014年11月27日在医教协同深化临床医学人才培养改革工作推进会上的讲话中再次指出“医学教育尤其应当强调以德为先”[1-2]。因此，如何全面培养医学生的医德修养，使医学生在医疗技能和医德修养上均能获得社会的认可和公众的信赖，是广大医学教育工作者着重思考的问题之一。
作为首都医科大学附属北京天坛医院（首都医科大学第五临床医学院，以下简称“我院”），从临床医学生（五年制本科生和“5+3”长学制的第4学年起、硕士和博士研究生的第1学年起）进入临床医学院学习开始，按照学院二级管理方式肩负起全面培养和提升学生医德修养水平的责任。本文总结了我院在日常德育养成教育、医德理论教育和临床教学活动中提高医学生医德修养的经验，并就如何开展医德修养相关课程教学；如何有机地衔接医学本科、硕士和博士医德教育；如何在新形势下促进医学生德育教育、医德修养和医疗实践培养有机结合进行了探讨，使三者形成相互融入、相互提升的良好局面。
1 医学生医德修养的日常养成教育
医学生（本科生、“5+3”长学制、硕士和博士研究生）在进入临床医学院学习前，通过前期的政治理论课、德育课等在德育素质上有了一定的基础，但因受其家庭背景、出生地域、所受到的先期教育和所在区域教育水平的差异等因素影响，导致学生彼此间的医德修养水平和自身素质具有不同程度的差异性[3]。目前许多高等医学院校中，医德教育实施主体多以医学院校校本部课堂教育为主[4]，忽略医德修养的日常养成教育。医学生的医德修养的培育过程应该是一个连续的整体[5]，应根据医学生所处的学习阶段不同和侧重点不同，结合医学生的主体需要，科学规划与制订医德修养的梯次培养结构。
针对上述情况，我院在日常德育教育和临床教学活动中从以下几个方面加强医学生医德修养的日常养成教育：
1.1 树立正确的医德认知和医德信念，加强医学生入院教育和岗前培训，搭建临床医学院和学生信任的桥梁
我院通过学院开学典礼上学生重温“医学生誓言”的形式，引领学生铭记“健康所系，性命相托”的铮铮誓词，进一步体会医学事业的圣洁与使命。同时，通过讲解长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭“sometimes cure； usually help；always comfort”，使医学生理解医学是包含人文精神的科学，让这句铭言伴随着每位医学生的各个阶段，无论是本科生还是研究生，无论从理论学习还是临床实践。通过院校领导、医学专家和医学生代表的发言与交流，首先使医学生了解在当今的教育改革、医疗改革和医患关系背景下，应带着希望和自信，凭着毅力与信念，依靠勤奋和执著，在学好医疗实践技术的同时，掌握人文和社会知识，注重语言能力和身心素质的培养，尤其是培养自身医德修养的必要性和意义；其次，使学生对医院的发展历程、学科发展现状、教学传统、教育环境、教育师资水平和教学管理队伍有所了解，从而使学生对医疗事业坚定信念、对医学教育充满信心，搭建医院和学生信任的桥梁，因为只有在学生对医疗事业坚定信念和对医院充分信任的基础上，才能为开展日常医德教育奠定基础。
1.2 加强医学生医德情感的培养，通过“服务-学习”教育模式开展社会实践和学生活动，培养学生的社会责任感、医生荣誉感和职业使命感
结合我院教育环境，从医院的思想文化和专业文化等方面，通过“服务-学习”教育模式[6]对医学生的医德情感进行熏陶和培育。首先，通过开设院士第一课、举办本院医疗工作者先进事迹报告会、学生志愿者“献血献爱心”活动、参观革命先烈纪念馆和抗战纪念馆、参加天安门升国旗仪式、社区医院实践、慰问退休医护人员等社会实践活动，培养其敬业精神、人道主义精神、奉献精神等良好道德品质，指导学生形成积极的职业价值观和促进学生增强交流沟通意识的培养。其次，通过开展各类学生活动，如“研究生的一天”等，将研究生的临床科研学习和工作情况向本科医学生进行介绍和讲解，包括收治患者、参与手术和门诊工作、科研实验工作或参与课题例会等，不仅是本科、硕士和博士不同培养层次的医学生之间相互学习和树立榜样作用的机会，更是医院文化和特色的一次宣传，从而激发学生提高自身水平的迫切愿望和提升学生身为医生的荣誉感和职业使命感。
1.3 将医学生的医德修养培育过程融入到日常德育思想工作、临床实践工作、科研实践工作中，形成良好的医德行为和医德习惯
我院通过下列措施：第一，为每个医学生班级配备专职辅导员；第二，完善班级、学生会和研究生会的学生干部建设；第三，临床带教教师和临床科室执行负责人管理制；第四，在研究生导师制的基础上开展导师指导小组和副导师制并探讨本科生导师制等，借助班级辅导员、学生干部、临床带教教师、临床科室执行负责人和导师等角色，发挥教师和学生干部榜样示范作用[7-10]，同时采取思想心理辅导、班级教育、党团组织会议、名师讲座、临床教育、跟导师学习等形式培养开展医学生医德修养日常培养。通过上述人员角色，加强对学生人生观、价值观、自律观和实践观的引导教育，磨练医学生吃苦耐劳的品质和奉献精神，培养医学生的社会责任心和职业使命感，引导医学生由“学生”身份向“医生”身份过渡。在学生临床培养全过程中，坚持立德树人，重在实践，知行合一[10-12]，让学生在学习专业知识和进行医疗实践的同时，通过及时、正确的引导将医德修养教育贯穿于整个医学教育全过程，将当今医学发展和医德修养需求的趋势教授给学生，不断加强新医德修养教育的内容，使医德修养教育和社会的发展相适应[13]。
1.4 加强医学生医德修养的考核评价，设立奖惩机制激励学生自觉提升医德修养
目前普遍存在轻视医德教育，医德考核被过程化，仅通过课程分数来考察和检验的问题[3，14-16]。我院不断完善医德修养的考核评价制度，除了医德相关课程分数评定还制订了医学本科生见习实习和医学研究生临床实践的医德医风规范标准与评估体系，从“服务态度、医患关系；工作责任心、有无差错；医疗作风、廉洁行医；团结协作、遵守制度”这四个方面和“优、良、中、差”四个等级，采用个人自评和组织鉴定（临床带教教师与科室主任）相结合的方式，针对学生在不同科室实习和轮转情况进行医德评价，评价结果记入医学生的综合素质测评中。同时采取导师小组制对研究生的思想品德素质进行鉴定，按照“敬业精神、工作责任心；服务态度、奉献精神；科学态度、创新精神；团结协作、谦虚谨慎；遵纪守法、劳动纪律”这五个方面和“优、合格、不合格”三个等级对研究生三年总体情况进行综合素质测评。结合评价结果建立奖励与惩罚制度，其中以医学生的医德医风作为单项淘汰项目，与奖学金评选和优秀称号评定挂钩，同时与毕业就业等相联系，提高医德教育的权威性，从制度上推动医德教育的实施。
2 医学生医德修养的课程教育
医德理论教学是从理论的层面对临床医学生进行医德培养，对促进其掌握医疗职业道德规范、要求和原则的理论知识，对坚守高尚的道德标准起到不可替代的作用[17]。目前医德修养相关课程结构单一，进入临床医学院学习阶段缺乏医德教育，更缺乏系统性、连续性和层次化的医德理论教育[14，18-19]。在医学研究生课程设置上，大多数高等医学院校并没有为研究生开设医德相关理论课程，忽视对医学研究生的沟通技能、职业态度等方面的医德人文教育，严重缺乏兼备医学与德育知识的复合型教师[20-21]。在医学本科生课程设置上，高等医学院校按照我国教育部规定设置有医学理论学、医学社会学、医学史等医学人文课程，但其大多是选修课、所占学时较少且均开设于学校基础医学教育阶段[22]，无法满足在医教协同改革下临床医学人才的培养目标。
针对上述情况，我院作为临床医学院，建立学院德育教研室，全面开展各个培养层次医学生的医德修养相关课程，同时把医德教育与医学课程和其他各门课程渗透融合。现从以下几个方面阐述我院如何进行医学生医德修养的教学改革：
2.1 开展医德修养相关理论课程，加强医学生医德修养理论知识积累，有机衔接本科和研究生阶段医德修养课程教育
将“医德修养”作为医学本科生和“5+3”长学制必修课程之一。此门课程依托我院德育教研室，教研室人员包括医院党团书记、学生党总支书记、研究生导师、本科和研究生辅导员等。通过“医德的本质及作用”、“中国医德思想的形成与发展”、“国外医德思想的形成与发展”、“医德修养与人文素养”、“医疗实践中的道德”、“医德评价”和“卫生法律法规”等章节系统地讲解医德的基本理论和基本规范，通过该门课程使医学生掌握医德理论知识、增强医德意识和提高医德修养，为养成良好的医德行为及医德品质奠定基础。
将《临床岗位综合素质训练》作为医学研究生必修课程之一。此门课程依托我院各行政管理部门（院办、党办、医务处、医保办和教育处）和各临床教研室，选取兼备医学与德育知识的教学人员包括医院院长、党委书记、医务处处长、医保办主任、优秀临床教师、教育处处长和研究生管理人员等。内容主要涉及“职业道德与职业规范”、“临床沟通能力培养”、“医疗相关法律法规”、“医院相关规定”、“研究生培养的相关规定”等，主要目的是使医学研究生在进入住院医师规范化培训之前，能够充分了解临床工作所必需的医患沟通技巧，相关法律法规等知识，并有利于培养研究生树立高尚职业道德。
在开展医德修养相关教学活动中，运用多种教学手段进行授课：第一，引经据典、系统讲解医德修养和临床综合素质的内涵；第二，选取当下医疗题材连续剧片段，带动学生分析和评价连续剧中医疗人员的道德行为；第三，结合实际案例采用互动式教学方法，以小组为单位进行角色扮演来模拟医患、教师进行情景教学与点评、案例分析和课堂讨论；第四，采用师生互动讨论的形式，开展合格医生应具备的医德修养品质探讨和全国范围违反医德现实问题进行师生交流；第五，采取“社区医院实践”以及社会医学服务等双向或多向式综合型教学方法。通过上述教学方法，引导学生深入理解与掌握社会主义医德修养的丰富内涵，学会正确分析与看待现实问题，提高医学生医德教育的时效性、知行统一性，理论与实际相结合，达到医德修养教育的目的[23-24]。
通过开展医德修养相关课程，学生反馈课程积极影响有以下几点：一是提升医学生的医德修养认识水平，从简单地认为医德修养仅局限于处理医患关系，转变为医生与患者、社会和同事等网络关系处理；从简单地认为利用法律约束不良医疗行为，转变为医疗行为更多需要从道德层次进行自我约束；从简单地认为医学本科教育阶段重点加强医疗技能和医术的培养，转变为医术和医德同等重要，在医疗实践中需要逐步积累医德修养。二是使医学生进一步了解当今医疗状况，尤其是北京地区的医疗状态，这些是书面和网络上无法客观获得的知识。三是对医学生的成长起着至关重要的作用，以发生在学生身边的临床实际案例和事迹来讲授医德知识，坚定了学生当医生的信念和理想，为今后激励学生提升自身医德修养奠定基础。
2.2 将医德修养教育融入其他临床课程
在医学基础课和临床课教学过程中应贯穿医德教育、融入爱伤敬业观念。在我院医学本科生《诊断学》和医学研究生《临床通用技能训练》教学所涉及的体格检查、心肺复苏、内外科基本操作等，除了要求医学生临床操作规范，还应举止得体、言语得当、动作协调且幅度力度适当，模拟与患者交流、沟通，熟悉如何交待病情和安慰患者，即使是在模拟人上的操作也应为患者捂热听诊器，最后为患者拉上衣服拉链。同时，要求其他课程的授课教师发挥敬业精神和教书育人精神，结合授课内容多联系医德的实际事例及亲身体会和经验，这样既能使课堂教学生动活泼，大大提高学生的学习兴趣，又使学生在学习专业课的过程中，不知不觉地接受了医德教育。
3 建立医学生医德修养的培养体系
为了探讨中等职业卫生教育的内在规律,我们一直在实践摸索,走过很多弯路。最后提出医学生涯的概念和阶段性教学方法。医学生涯指中职医学生要作好长期学习的心理准备。不但在校期间学习理论,而且要在毕业以后从事医疗实践中不断地学习医学理论。通过学习-实践-再学习的循环往复过程不断地完善自己的理论体系。
采用阶段性学习方法,主要分三个阶段。
(1)初级阶段:变理论学习为操作技能培养,初步掌握一般性疾病的诊疗技能。临床医学是以经验总结为主的学科。随着近代科学技术的发展和微生物、分子生物学、病理学,免疫学的发展,这一学科被赋予了很多新的内容。但是从总体而言并没有改变它的基本属性。临床实践证明,对于一般性疾病,采用以问诊和体格检查为主的诊断方法,往往已经可以得出正确诊断。而对于少见的疑难病例,常需要用到特殊检查和深入的理论知识予以分析研究。中职医学生的培养目标既是对一般性疾病诊疗的实用型人材,所以掌握一般疾病的诊疗技能是这一阶段的主要任务。
(2)中级阶段:指进一步进入大专阶段学习,在这个阶段里学生已经有一定的基础和临床经验,也懂得要对少见病疑难病做出正确的判断和精确治疗,需要加深医学基础科目学习的道理。
(3)高级阶段:指进入本科阶段学习,学习方法基本接近于传统模式。中职学生在校期间基本属于第一阶段教育。初学者获取知识的主要途径是目睹医生护士处理病情的实际操作步骤和方法。所以教师应多带学生去医院见习,把复杂的理论知识融合到实际操作能力的培养之中。比如我们在给病人看病的时候是如何和病人交谈的,如何采集病史资料,如何分析病情作出诊断,如何组织和书写各种病案资料。
【摘要】从临床医学教学的目标出发，以能力本位理论为指导，根据未来 医学人才素质要求进行了课程体系、操作程序、教学策略和评估体系方面的研究。在教学实践中，以目的为导向，注重课程为核心，探索新的教学方法，重视学生与教师互动因素和教学评估环节，并创造条件改善创新教学环境 。
【关键词】能力本位；临床医学；教学模式
【中图分类号】R-4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0158-02
当前临床医学教学在培养模式上，强调共性，忽视个性，重知识传授，轻能力和素质培养 ；在教学内容上，与生命科学的迅猛发展不相适应，缺乏最新科学前沿知识的融合；在教学方法上，主要是教师上课时“满堂灌”，较少有让学生独立思考、开拓思路进行实践的时间和机会；在课程结构上，过于强调专业教育，基础知识面过窄，缺乏人文科学课程，抑制了学生创造力的发挥。因此，如何适应现代医学科学进展的全新趋势，强调学生能力培养，将成为医学教学中的关键。
一、能力本位理论的涵义
“能力本位”一词最初是CBE(competency based education)的中文翻译，“能力本位”在中国有广义和狭义之别，广义指的是所有把能力作为教学中心的教 学模式，狭义即指加拿大的CBE／DACUM教学模式。国外有代表性“能力本位”教学模式主要有德国的双元制模式，美国和加拿大的CEB模式，以及英国和澳大利亚的CBET模式。它们的共同特点是：都以职业能力的培养为中心，都对职业能力有明确的界定，都有一套划分能力层次、分析能力结构的办法和标准，都注重实践，都有一套培养职业能力的教学手段或方法，都强调适应市场的变化。与这种教学模式相配套的“能力本位”教模式在课程设计和实施方面亦显示出不同于普通教育的全新理念，这又以德国双元制模式和加拿大CBE模式最为典型。其共同的特点是：都以能力作为课程组织的先决目标，都重视实践课程和活动课 程，都以尽可能节约的原则选择知识作为课程内容，都强调知识的实用性，都把 知识的掌握看成是能力的组成部分和为培养能力服务的，都重视操作能力和技能 的掌握 。
二、 临床教学在能力本位理论指导下的教学模式研究
要研究临床教学的能力教育，首先要为临床医学能力教育可持续发展的有效机制寻求一定的理论依据 。因此，我们应从现代社会知识经济背景下的教育思想的创新观念出发，围绕医学教育的指导思想、目标内容、操作程序、教学策略、评价标准等教学模式构成要素进行理论探索。
(一)指导思想:根据未来医学人才的从业素质要求，构建研究型学习课程体系。21世纪的高等医学教育应该适应卫生事业发展需求、医学模式的转变，特别是要重视社会进步和医学科学迅猛发展的宏观背景，培养以人文性为先导、以综合型的智能结构为基础、以实践能力为重点的具有终身学习能力的创造性医学人才。
(二)目标内容:要建立与临床医学教育相适应的课程体系，其主要框架包括三个部分(1)医学思维与创新的理论知识。通过创造学基础知识的构建，发展医学生的一般创造力。(2)临床专业与技能的指导。通过临床专业和技能的指导 ，发展学生的专业创造力。(3)创新个性的能力培养及其社会实践。该部分的课程设置将有利于医学生品质的培养 。
(三)操作程序:提出问题(临床病例或社区专题)一搜集数据(诊断依据与调查资料 )一形成解释(可能结论)一评估结果(讨论引导)一验证结果 (实践检验)。以上操作程序主要从学生见习病例报告撰写和社会问题调查报告两方面进行设计 。
(四)教学策略 :教学主要以认知、技能和素质三种不同目标进行符号性、观察性和活动性三种方式的综合性学习活动。第一课堂，以知识传授为主，并引导学生去发现问题。第二课堂，以技能操作为主，教师将对第一课堂的知识进行再现性操作示范，并为学生在课后进行提示性技能练习创造条件。第三课堂，让学生将学习的理论知识和临床技能相结合，在实践应用中得以锻炼提高。教学部门还要导向性地组织学生参加临床和社区医学从业岗位整体任务和局部内容训练，并进行持续性的反馈，使学生掌握发现问题、解决问题的根本途径和基本方法。
(五 )评估 :主要通过建立三个领域的评估来实施：(1)认知领域。临床医学决策思维能力考核(专业课程和思维科学相结合的理论考试。(2)技能领域。临床操作水平考试和社区全科医学实践论文评审。(3)态度领域。病人评议学生学风医德、社会实践调查报告及志愿者服务社会的价值评价等。
三、临床医学能力教育的实践
根据 2l世纪的临床医生培养目标要求全面适应社会的要求，我们应当减少应试教育的痕迹，重视学科间的交叉和融合、医学科学与社会的关系、学习者的认知过程和认知经验、教学双方的个性特征等。在此基础上从现代教学论的要素结构出发，调整和改革现行的临床医学教育的课程体系和运行模式，追求能力教育系统动力机制的整体优化。
（一） 目的是导向因素，临床医学能力教育首先要确定培养目标。我们要重视把教育从智力领域扩展到非智力领域，从理论知识、专业技能教育扩展到学生的人文精神、理想信念、道德人格、思维方式的教育。因此，临床医学能力教育的培养目标追求的是科技素质与专业素质的结合；人文观念与职业特征的结合；个性心理与社会责任的融合；创新精神与应变能力的培植，强调后继学习能力的培养。
（二） 课程是核心因素，专业课程的调整和改革从时间和空间上提供动力 。临床医学教育培养人才的任务主要是通过课程的组织和实施得以实现的。课程作为教育的核心，其质量关系到学校教育目标的实现，也关系到学生创新能力的培养。为创新教育的实施创造课时条件和实践空间，我们主要在以下几方面调整课程结构：(1)削减课程间重复内容。开展了包括以器官系统为中心在内的各种医学教学模式的比较研究，实施以问题为引导的临床医学教学改革。并以此为契机，削减课程间重复内容，空出一定的学时数，增加实践课和自学选修课程。(2)加强实践技能训练。加强了临床医学技能实践和医学服务实践课程计划。例如，坚持授课学时与实践学时之比不低于1：1；加强临床见、实习带教老师的上岗培训工作，使其明确带教要求和操作规范；在严格执行病区专题教学任务的基础上，实行内、外、妇、儿分科床边技能考核和毕业综合技能操作考试；有组织、有计划地安排学生到基层和专科教学医院、社区教学基地轮回实习，加强学生医学实践能力的培养。此外，我们还加强了初级卫生保健和流行病学调查的实践课程内容，培养学生创造性地应用医学知识进行科学研究的能力，以及独立撰写科研论文或调查报告的能力。(3)开设医学前沿理论选修课。不断拓宽学生的专业知识面，树立学习的综合意识、超前意识和终身意识。根据医学科学的发展和社会对卫生保健需求的变化，调整临床医学专业的课程，开设医学新兴学科和跨学科的综合课程。讲究特色和因材施教是本科生选修课设置的基本原则。(4)开设引导掌握思维方法的相关课程。为了使医学生在进入临床课程学习时，熟悉 医学思维方法，培养创造性思维能力，我们已在05～O7级的三届医学生临床课程阶段(三年级下半学年)开设医学思维与创新课程。教学内容包括思维科学、医学思维与学习、创造性思维和技法训练、创造力培养与成功者品质修养、研究型实践学习习作等：(5)隐性课程的建设。隐性课程，是相对于有组织、有计划地实施显性课程教学活动而言的。隐性课程的主要教学环节有：开展文明校园建设活动。医学生暑期社会实践活动，开展社会考察和国情、创业教育，结合临床见、实习开展医德医风教育等等 。隐性课程的基本思路是以社会实践和第二课堂的文化活动来加强医学生的德育实践，并以此作为人文教育的载体。
（三） 方法是技术要素，积极探索结合教学改革成果的教学新方法。教育的目的不仅是要让学生获得系统知识，而且要让学生获得探索和检验这种知识的方法和能力，后者往往比前者更重要。面对2l世纪知识的骤增，临床医学教育要强调方法教育，使医学生有能力区别重要和次要的知识，睫其头脑留有持续学习的空间，提高对新鲜事物的敏感性和吸纳能力，这对于临床医学的教育是十分重要和必要的。
我们积极鼓励临床教师以提出问题引导学生思考为主的教学方法的改革。如实施情境模拟法和标准化病例教学法，就是在创新教学方法上的有益探索。情境模拟法是通过一个具体临床情境的描述和演示，引导学生对特殊情境下的病例展开讨论和研究的教学方法。标准化病例教学法的开展动因源于临床上一些非常见病例的教学要求，临床教师将这一类非常见病例的典型体征、诊疗方案进行归纳总结，是在见习带教中由学生进行模拟演示并参与诊治的一种案例教学方法。两者都以学生的积极参与为主要特征，强调师生对案例素材共同进行探讨。研究表明，病例教学法对于培养学生创新能力及解决实际问题能力起到较好的效果，缩短了教学情境与实际情境之间的差距，能帮助学生体验从业环境中医患关系处理的方式方法。
（四） 学生是根本因素，教师是关键因素，教与学互动机制为系统提供原动力和 主导力 。医学生能力的培养，首先应以教师的培养为前提条件。教师不仅要具有创新意识和能力，能发现和发挥自己的创造性，而且要善于培养医学生的创造性能力。我们在实践中编写了《临床教师与管理干部基本教育素质培训教程》，并分批对临床教师进行思维科学和创新意识培训，规定45岁以下教师必须以计算机辅助临床教学的要求，在客观上收到了一定成效。在教学实践中，教师要考虑的是如何开发学生在课堂教学中的主动性、创造性，让学生通过自己的努力去探索和发展新知识，将教学过程作为学生对于知识的再发现的途径，从而达到培养学生思维方式的目的。加强教师与学生之间的密切联系，不仅可以反馈教学信息，便于教师及时调整教学方法和内容，改进授课质量，而且有利于激发学生的学习动力，确立学生的主体地位。此外，强调教与学的互动机制，定期或者不定期地进行师生间的相互评价，也有利于激发学生学习积极性以及主动参与教学工怍的热情 例如：我们在平时工怍中，无论是理论课、见习课还是实习阶段，积极组织学生参与评教工作，与教师的评学工作一起，形成相互促进，共同发展的良性互动机制 。
输血医学的历史从1900年发现ABO血型系统至今，已有100多年发展历史，输血作为临床抢救和治疗有效措施，挽救无数生命，并保证了许多其他治疗的安全实施。然而，血液本身是很复杂的，恰当使用可能起死回生，达到与其他治疗无喻论比的功效；不必要和不恰当的应用则可产生严重的不良后果，甚至危及生命。临床医学生毕业后大部分将面临到临床工作的机会，在校学习期间应掌握输血医学的基本理论、基本知识和基本技能，如血液成分的性质、用法、应用指征、输血风险等内容，按输血原则，从患者的安全和治疗效果出发来考虑血液各成分制品的应用，为保证临床输血治疗科学合理、安全有效打下坚实基础。
2当前临床医学专业输血医学教学的现状
在我国目前的教学体制下，输血医学的教学内容主要设置在外科学中，一是授课时数少，一般为2～3学时，且内容较简单，局限于外科输血部分，学生系统学习输血医学基本理论、基本知识少，以至到临床后不熟悉输血工作，达不到科学合理、安全有效输血要求。二是临床医学生对输血医学课程不够重视。一份输血方面基本知识的调研结果显示,初级\中级\高级职称在职医师和医学院校对自评分评估太高,与实际了解程度(测试分)间存在一定差距（P＜0.001）。这一差距也使其在实际工作中对临床输血疗法不能正确使用，从而影响临床输血的疗效[2]。三是教学形式单一。目前教学形式仅局限于课堂授课，未安排临床实习或见习内容，对输血的掌握程度不够，以致到临床后盲目，不能适应现代临床输血的发展要求。
3临床医学专业输血医学教学内容改革建议
临床医学专业输血医学的教学应当结合其专业特点，教学内容与形式应当适应临床输血的发展，不断深化教学内容改革。
3.1扎实基本理论、基本知识和基本技能
目前，临床医学专业输血教学时数和内容少，不适应临床要求，应适当增加教学时数和基本理论、基本知识和基本技能内容。基本理论知识应包括血型免疫学知识，例如ABO、Rh血型、血型相容性检测在临床输血中的重要性和HLA抗体的意义等，输入血型不相合的血液可发生致死性溶血性输血反应；HLA血型系统在临床输血中的作用也越来越重要。特别是多次输血病人，很容易产生HLA抗体，发生同种免疫反应或输注无效。基本知识应包括各血液成分制品的性质、保存温度，容量、临床适应证等。例如冷沉淀（Cryo），1单位由200ml全血制备，含有Ⅷ因子80～100单位、纤维蛋白原约250mg，血浆20ml，容量约20-30ml，应在-20℃以下保存。适用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纤维蛋白原缺乏症，要求与受血者ABO血型相同或相容输注，对乙型血友病却没有治疗效果。而基本技能主要为输血方法、血液成分制品的合理应用和输血反应的防治等。
3.2重点突出科学、合理用血，强化输血安全与责任意识
世界卫生组织定义的合理用血的概念是输注安全的血液制品，仅用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病[3]。临床医师在临床医疗实践中是血液使用的决策者，在考虑输血治疗时一定要有科学的依据。目前临床用血尚不尽合理和科学，对输血还存在认识上的误区。如输血时凭借经验红细胞与血浆随意搭配、等量输注，过度输血、血浆用于扩容、补充蛋白、提高免疫力等。甚至有个别医师明知术中出血不多也要输上200～400ml血保病人“平安”。临床输血不合理使用不仅是对血液资源的浪费，同时也带来潜在的风险。
3.2.1重点突出科学、合理输血内容临床医学生在掌握了输血基础知识后，应进一步加强运用能力训练。通过分析患者在血液状态发生改变后的病理生理，判断患者真正需要什么，是否有替代途径，什么时机补充，补充多少，是否有明确的证据，输血后效果如何。例如对于失血性休克的病人首选晶体液和胶体液扩容，尽快恢复血容量，改善组织灌注是成功救治的关键。如果使用不合理，仅仅补充等量的全血或红细胞，组织间液则减少了28%，死亡率高达70%；又如在围手术期不恰当的输异体血患者，其术后感染率是输自体血或不输血患者的3～6倍，且感染率随输血量的增加而增加[4]。现已明确围手术期输血对机体免疫功能有抑制作用，而去白细胞输血则有很大的改善。因此，倡导在保证患者能够耐受手术的情况下，应尽量不输或少输血，对确需输血的患者应恰当的输注去白细胞红细胞。
3.2.2重视输血后疗效评估当前输血医学教学中基本没有输血后疗效评估的内容，而临床上却很重要。例如血小板输注的疗效观察；许多因素可影响浓缩血小板的临床输注效果。如：（1）预防性输注以实验室指标为主，检查、确认其是否会产生血小板减少性出血，并检测循环血小板计数，观察浓缩血小板输注后是否达到治疗效果。评价血小板输注疗效的常用指标是：输后血小板计数增高指数MPI、CCI和血小板回收率PPR[5]。一般情况下以体表面积为参数的CCI较为准确。（2）治疗性血小板输注主要观察出血的临床症状是否改善。因此需要对血小板输注效果进行正确评价，以便及时发现问题并分析原因、采取适当对策。可通过血小板配型、大剂量IVIG的应用、血浆置换、免疫抑制剂、自身血小板冰冻保存等措施来提高血小板的输注疗效。建立疗效评估机制，科学、合理输血，这不仅有利于提高输血疗效，而且也能够降低输血不良反应的风险。
3.2.3强化输血安全和责任意识。面对日益严峻的血液资源和安全形势，应当在教学中加强对临床医学生安全输血观念教育，使学生认识到“输血可以救命，但也同样可以致命”，并在临床实践中不断加深对“合适的时间，给合适的病人，输合适的血液”的理解。培养学生输血安全和责任意识。
3.3注重理论与临床实践相结合
输血医学是一门实践性很强的学科，在教学中应注重理论和实践的结合。
随着《中华人民共和国执业医师法》与《医疗纠纷 及医疗事故处理条例》的出台，新的医疗服务模式已 从“纯生物学”模式转变为“生理-心理-社会-环境”模 式，医患关系逐步从传统的医方主导、患者盲从的模式 向医患平等、相互尊重的新型模式转变，患者的维权意 识逐步提高，提供给教师进行真人示教的机会就会逐 步减少。医学生虽然具备了较丰富的理论知识，但与 患者交流和在患者身上进行临床操作训练的机会在日益减少。这些变化都极大地影响了临床技能教学任务 的完成。
1国外临床技能培训的现状
国际上的医学教育更加崇尚“精英”教育的精神， 不同于国内，多以长学制教育为主。以医学教育较为 发达成熟的美国为例，医学院校一般招收至少修完大 学3-4年课程并取得学士学位的毕业生，随后继续完 成4年医学博士学位的学习（实习前教学）毕业后才 能够正式进入临床实习。美国的医学教育，尤其是对 于临床技能的培训始终走在国际前列，主要取决于其 内因和外因。内因即这些具有高等教育背景的医学生 具有稳定的专业思想和宽泛的自然或社会科学基础， 心智等方面已经非常成熟选择医学院深造是深思熟 虑的结果，有着较高的学习动力和热情。而外因则在 于美国的医学院校始终坚持将课堂理论教学与临床教 学相结合121,采取同伴互助学习（PeenAssisted Lean- ng、小组学习（Woikhop Pcgm)13!、模拟教育14]等 教学模式整合外科临床技能培训课程，并贯穿于4年 的实习前教学阶段。通过2 — 3年的实习前临床医学基本技能与诊疗技术的强化训练，医学生自毕业后步 入临床伊始，就已经拥有了较熟练的临床技能并因此 充满自信|51，能以乐观的心态进入临床实习，从而较 快完成从医学生到准医生角色的转换，从而保证了医 疗质量。
2国内传统临床技能教学模式的缺陷
我国的医学教育体系不同于欧美各国，学生通过 高考进入医科院校学习。高中生的心理尚不够成熟 知识面相对狭窄，自主和创新学习能力欠缺，动手实践 能力低下，相对需要更为大量的教学时间和资源的投 入。但影响我国临床技能教学效果更为重要的外因 是，我国医学院校普遍采用“在校学习（实习前教学) +临床实习（临床教学）”两阶段相对独立的培养模 式，客观上影响了临床技能教学课程体系的连贯性。
以军医大学的外科学临床教学为例，近年来对于 临床医学五年制专业采取“3 + 2”的培养模式，即3年 基础课程学习+2年临床实习。学生仅于第3学年完 成动物外科（手术学基础）、物理诊断学和卫勤演习 (包含野战手术、清创等操作）3门与临床技能相关的 课程，此后大多在进入附属医院学习的第2年才开始 接触外科学相关科室，严重缺乏外科临床技能的训练。 实习学员面对大量的外科临床基本技能操作，明显感 到力不从心。医院不得不花费大量的人力、物力对实 习学员重新进行外科临床技能的培训，而学员面临着 毕业分配、考研究生的巨大压力，由此产生畏惧、厌恶 感，从而逃避实习，影响了临床教学的效果。
因此，对比国外知名医学院校课程培养体系151, 我国外科学临床技能教学模式目前主要存在三方面的 问题。
在实习前教学阶段，课程设置不够合理，临床技能 相关的教学内容较少，通常仅有外科手术基础等课程， 未能充分利用实习前阶段相对充裕的学习时间，使学 生在进入临床前无法扎实、熟练地掌握教学大纲所要 求的外科临床基本操作技能，在实习后难以在短时间 内适应临床工作的要求。此外，各院校间教学标准不 统一，理论教材、手术演示录像等均较为陈旧，学生在 实践中缺少标准的学习模板，因此难以保证实践课程 教学的规范性。
在临床教学阶段，院校对于临床各科室教学水平 的监督和评价尚不规范，导致各教学医院、各科室的教 学质量参差不齐。其次，国内仅有少数大的临床教学 中心有能力组织开展规范的模拟化教学，学生依靠实 习工作，不能满足强化和提高临床技能的需要。因此， 如何为实习学员提供更多的临床病例以外的实践机 会，并组织其严格进行训练，最终制度化、规范化和科学化，已越来越被界内人士甚至社会关注。长海医院在国内大型教学医院中较早开展模拟人或模型教学，收到了良好效果。但由于外科各相关科室均缺乏对于实习生进行系统、规范化模拟人或模型教学的计划，影响了学生参与模拟教学的效果和积极性。此外，目前国内医学院校的临床技能考核制度普遍欠客观，只有包括我院在内的少数单位开展了客观规范化考核(OCE)。传统的考核方式易受病例选择、分组抽签和评分等多种混杂因素的影响，缺乏规范性和严密性难以客观反映学员对外科临床技能的实际掌握水平。
实习前教学与临床教学的连贯性较差，缺少一套完整的临床技能教学体系。学生在进入外科实习前，对手术学基础的大部分知识内容已经遗忘或者熟练度明显减低，并且将以往未能得到及时纠正的不良操作习惯带入临床工作中，因此常常因操作欠规范、不熟练而使自信心受到打击。为了尽快适应并承担外科实习的工作，实习生不得不反攻，重新花费大量精力复习理论、练习技能，大大影响了实习教学的进度。
3探索外科临床技能教学的新模式
经过充分考察我国外科临床技能教学现状，针对存在的不足，在总结以往教学工作，广泛借鉴国内外著名医科院校的成功做法、经验的基础上161，对军医大学外科临床技能教学模式进行了创新性的探索和实践，主要以实习前阶段和临床教学阶段为切入点，优化教学方法和手段，并对两个教学阶段进行合理的衔接与整合，建立较为完善的外科学临床教学模式。
3 1积极开展临床模拟教学项目建设
根据教学大纲和医院的具体条件，在教学管理部门的主持下多次召开各教学科室的专门教学会议，建设和扩展实验训练项目。目前，中心可开展的教学训练项目合计有34项，其中，临床技能模拟训练中心实验项目涉及诊断学、无菌术、内科、外科学、急救医学、妇产科、耳鼻喉科、眼科、儿科和神经内科等操作。可以认为，临床教学中心建成后全面加强了临床技能教学，促进了学生对临床技能操作等内容的学习和掌握。
临床技能中心实行开放式的制度，由临床经验丰富的临床教师具体指导，给学生创造反复模拟练习临床技能的机会，培养学生各种规范化操作技能和临床思维能力，以弥补目前实习生临床实践的不足。教学中心由医院教务科下达教学任务，服务于临床各教研室，提高了临床技能中心的利用率，优化了教育资源，符合高校实验室改革的方向，为同类实验室的管理体制改革积累了经验。
3.2建设精品课程和配套的特色教材
面向处于实习前阶段的医学生，有针对性地开设 601° http ://cnki.net了 “临床基本操作技能”选修课，组织临床经验丰富的 教学专家编写了配套教材，并引进国外的相关教学素 材，制作了示范光盘。全程使用双语授课，增强学生临 床应用型英语的听说能力。以申报国家级精品课程为 契机，架设了网络授课系统，在线投放授课教案、幻灯 片，手术学基础的标准多媒体教学录像，并由学校网络 部门负责定期进行维护、更新。此外，还组织一线临床 教师，重新编写了手术学基础课程的规范化教学材料， 撰术学基础配套视听材料的大纲和脚本并对全 部示范手术进行了分镜头拍摄和录制，以弥补目前国 内该教学素材的缺乏。
3.3促进OSCE的实施
OSCE：61是一种以客观的方式评估临床能力的考 核方法，即在模拟临床场景下，使用模型、标准化病人 (SP)甚至病人来测试医学生的临床能力，同时它也 是一种知识、技能和态度并重的综合能力评估方法。 在临床医学教育领域，与传统的技能操作考试和床边 考试等方法相比，OSE能够更全面、准确评价临床能 力，同时通过统一评分标准，弱化主考教师主观评分差 异和缩小SP表现差异等措施来提高评价的客观 性171，因而它已经发展成为当前公认的最有效的临 床医学综合能力评价方法。随着临床技能模拟训练中 心的建立，我们在中心设立了临床多站考试中心，作为 临床出科考试和O9CE的考场。平时择优选拔实习生 作为标准化病人（SP)的培训对象，进行系统、全面的 SP培训，同时结合模拟设备进行技能教学和训练，考 试时分作5 — 6个考站，进行OSE主要包括采集病 史、全身体格检查（选部分内容）、物理诊断和实验室 检查、临床基本技能操作、术前准备、诊断能力、制定治 疗计划、围手术期处理、与患者交流和教育咨询能力等 方面的考核。在今后的考核中，增加模拟临床情景的 急诊急救环境、问题和设备，进行模拟现场考核。充分 发挥临床技能模拟训练中心的作用，制定详细的训练 计划和标准，为学生开放技能训练中心，不断提高学生 的临床基本技能水平，为临床实习和实际操作打下良 好的基础，保证临床医学专业的教学质量，为社会培养 更多优秀的临床医学人才。
3.4外科学临床技能教学新模式的实践效果
通过采取以上措施，逐步形成了集临床前教学、临 床实习教学和毕业前考核方法为一体“规定性”和 “自主性”实践项目有机结合，模拟教学与床边真人教 学相互补充，实际操作配以计算机多媒体技术辅之的 医学生外科临床技能教学体系。新的外科临床技能教 学体系的实施激发了学生的学习兴趣和热情，有效提 高了学生学习的主动性;同时，也推动了教师教育思想 的转变，使其更加重视实践教学和对学生实际工作能 力的培养，有效促进了医学生实践能力和综合素质的提高。
循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪中叶，基本含义指“审慎、明确、明智地应用现有最好临床研究证据对患者进行诊治”。最佳的临床研究证据是针对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价，获得的最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据，并应用这些证据指导临床医疗实践，从而取得更好的临床效果[1]。
循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。
2临床教学与实践的现状与弊端
临床教学与实践是医学教育中的重要环节，是培养医科学生巩固所学理论知识，并将之运用于临床实践，培养独立工作能力的重要阶段。临床教学效果的好坏与将来临床医疗水平的发展密切相关。
多年的医学教育传统延伸下来的是“以教为主”的教学模式[2]，即依教学大纲要求，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。由于课堂授课学时有限，教师在课堂中少有机会向学生提出深刻的问题，而学生也缺乏主动思考，难于发现或提出问题。在这种教学环境的熏陶下学生逐渐养成了被动接受知识的习惯。这种教学模式下的教学效果在临床见习和实习中得到了检验。
其优势是大部分学生的基础理论知识比较扎实，理论水平较高；但其弊端是学习的主观能动性较低，学习依赖性较强，不愿主动思考问题，教与学不能相长，造成在临床实践过程中实际操作能力偏低，与病人的沟通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，显然是不能适应现行的医疗环境的需要。
3循证医学在临床教学与实践中的应用
现代医学科学技术的发展非常迅速，各类先进的新信息不断地冲击传统医学教育的观念，循证医学的迅速崛起及其对临床医学发展所起的巨大作用促使我们必须对现行医学教育方式进行反思[3]。如何将最新、最好、最科学的循证医学的证据传授给学生，使他们在最短的时间内学习和掌握先进的医学理论知识是临床教学与实践所面临的重要课题，非常值得探索[4]。
3.1更新理论，积极培养临床循证思维与创新思维能力
临床思维能力和临床操作技能都是教学改革的重点。
临床思维能力主要靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表象。在临床教学与实践中要坚持循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基石，它注重知识的系统性，人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新；而创新思维成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学向前发展[5]。
3.2教师是推行循证医学教育的先行者
实施循证医学主要包括以下基本步骤：（1）根据病人的病史、体征和各种检查发现并提出需要解决的问题。（2）按照解决问题的需要查询现有最好的相关证据。（3）严格评价研究证据的真实性和临床价值。（4）运用研究证据并结合临床专业知识及病人的具体情况指导医疗决策。（5）评价上述实践的效果和效益[6]。
这五个步骤需要临床医师不断总结自己的临床实践经验，同时更需要借鉴别人的经验，并阅读大量的相关文献予以正确评价，才能掌授人以渔，以后终生受益；少部分学生忙于应考研究生等等，不安心临床实习，但给与明确的“三基”要求后，这些学生可以柔性安排实习计划，可以在有限的时间里尽可能地掌握“三基”的基本要求，完成医学本科实习教学要求，从而达到医学本科毕业水平。
强化临床实习医生的“三基”水平教学，还可以让临床实习医师在实习期间明确实习目的，避免因其他因素干扰后出现的实习目标茫然状态。实习医师毕业后的相当一段时间里，存在着连续的对其掌握“三基”水平的考核。毕业1年后，以“三基”要求为基础，进行执业医师资格考核；毕业5年左右，要进行住院医师规范化培训后考核，其要求模式仍然离不开“三基”内容；在晋升为主治医师后的继续教育阶段，还是要以“三基”为模式进行学习考核。因此，“三基”教育是临床医学的基石，是我国医疗机构中医务人员为广大患者服务的基本功，是提升医务人员业务素质，提高医疗质量，保证医疗安全的最基本条件。能给予实习医生规范、扎实、熟练的“三基”要求，并严格训练，对他们走上工作岗位后的执业医师考核、住院医师规范化培训考核及日后业务素质的提高，均会起到事半功倍的作用。同时，也可以保证对医学生的教育与对毕业后的医师教育表现为连续性的教育。
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