时间：2022-09-23 03:49:55
导语：在护理辞职信的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
范文1
尊敬的*银行领导：
您好!
首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的辞职信。
我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。自我进入银行工作之后，由于行领导对我的关心、指导和信任，使我获得了很多机遇和挑战。经过这些年在行里的工作，我在金融领域学到了很多知识，积累了一定的经验，对此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作让我觉得力不从心。为此，我进行了长时间的思考，觉得行里目前的工作安排和我自己之前做的职业规划并不完全一致，而自己对一些新的领域也缺乏学习的兴趣和动力。为了不因为我个人能力的原因而影响行里的工作安排和发展，经过深思熟虑之后我决定辞去*银行的工作。我知道这个过程会给行里带来一定程度上的不便，对此我深表抱歉。
非常感谢行里十多年来对我的关心和教导。在银行的这段经历于我而言非常珍贵。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是*银行的一员而感到荣幸。我确信在*银行的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。
祝*银行领导和所有同事身体健康、工作顺利!
再次对我的离职给行里带来的不便表示抱歉，同时我也希望行领导能够体恤我个人的实际情况，对我的申请予以考虑并批准。
此致
敬礼!
申请人：XXX
XXXX年XX月XX日
范文2
尊敬的银行领导：
您好!经过了多日的思考，我很抱歉递交了辞职信。首先感谢银行在我刚从大学金融专业毕业就给我就业机会，但是我现在只能说抱歉，因为我的离职。在银行三年多的时间里，我从实习生做到了大堂经理，我付出了，公司也给了我机会，再次感谢。家庭关系和住房原因是我辞职的最终理由。做为大堂经理我完成以下职责：
1、协助管理和督导银行事务，纠正违反规范化服务标准的现象;
2、收集市场、客户信息，挖掘重点客户资源，与重点客户建立长期稳定的关系;
3、迎送客户，询问客户需求，引导、解答客户业务，处理客户意见，化解矛盾，减少客户投诉;
4、推介银行金融产品，提供理财建议;
5、保持卫生环境，维持营业秩序，及时报告异常情况，维护银行和客户的资金及人身安全;
6、记载工作日志和客户资源信息簿(重点客户情况)，安排人员。
在辞职的这段时间里，我会做好交接工作，让银行的损失降低到最小，也希望领导能够批准我的辞职请求。
此致
敬礼!
1 资料与方法
1.1 一般资料：2011年1至12月我院出生的母婴同室新生儿600例，Apgar评分8～10分，体重>2500g，母亲均无宫内感染。依据住院顺序将其随机分为三组，每组各200例。三组新生儿性别、胎龄、出生时体重、Apgar评分比较，差异无显著性意义(P>0.05)。
(1)A组：新生脐带自然脱落。
(2)根据文献婴儿二次剪脐应在出生后36～48h左右最佳[2]，故将新生儿脐带残端二次剪脐组依时间分别分为出生后、36h(B1组)、48h(B2组)三组。
1.2 方法
1.2.1 传统断脐方法 胎儿出生后1～2min，用75%酒精消毒脐消毒脐带根部及周围皮肤，排除脐疝情况，采用自行改良经过严格灭菌处理的气门芯胶圈，在距脐轮0.1cm处结扎脐带，距结扎远端1cm处断脐，挤出残余血液，用75%酒精消毒脐带断面，待脐带断面干燥后，以无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。
1.2.2 二次剪脐方法 评估脐带残端干燥程度，如残端胶质皱缩、瘪陷、变细或干燥，色泽为深灰色或浅棕色，即可再无菌技术操作。晨间沐浴后用75%酒精消毒脐带残端至脐带根部及周围皮肤，用有齿镊夹住脐带残端，然后用无菌手术剪刀沿脐根部气门芯上方处剪去脐带残端，注意不要损伤脐轮周围皮肤。用75%酒精再次消毒脐部及周围皮肤，有渗血者敷以明胶海绵，胎毒清愈脐贴覆盖脐部。观察新生儿二次剪脐后24h内脐部创面有无渗血，每天观察脐部有无分泌物及创面干燥愈合情况。
1.2.3 护理方法 每日行常规护理。沐浴后先用3%过氧化氢清洗，防止厌氧菌感染，再用75%乙醇清洁脐带残端与脐周皮肤。注意保持脐部干燥与清洁。
1.2.4 评价方法 观察三组新生儿脐带脱落时间;脐部感染情况(脐轮与周围皮肤有红肿、渗液、异味);脐部出血及渗血;脐部愈合时间(脐部干燥，无渗液、异味，脐收缩至脐轮以内)。
1.2.5 统计学方法 所得数据用软件分析，计量资料以(χ±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组新生儿脐带脱落时间及脐部愈合时间比较
新生儿二次剪脐护理方式(B1、B2组)与A组比较，脐带脱落时间及脐部愈合时间均缩短(p<0.05)，见表1。
2.2 传统断脐法让脐带自然脱落，细心护理。脐带残端二次剪脐后形成创面，有不同程度渗血或渗出。出生后第5天统计脐带渗血情况，A、B1、B2组分别发生26例、5例、4例，(渗血发生率分别为13%、2.5%、2%);脐带分泌物渗出情况，A、B1、B2组分别发生40例、9例、7例，(渗出率分别为20%、24.55%、3.5%)。A组脐带渗血渗出发生率较各组均高(P<0.05)。48h后二次剪脐，渗血发生率明显减少，B1与B2组比较其差异无显著性。为减少渗血或渗出，应于36h后。见表2。
2.3 三组新生儿出生后第5天脐带感染情况比较
传统断脐法发生感染21例(发生率为10.5%)。脐带残端二次剪脐组(B1、B2组)分别发生2例，1例(发生率分别为1.0%，0.5%)。脐带残端二次剪脐各组感染发生率均低于传统断脐法组。其中B1、B2组感染率最低(二组间比较差异无显著性，P>0.05)，但随二次剪脐时间延长，感染发生率有增高趋势，为减少感染率，脐带残端二次剪脐时间最佳为36～48h。见表2。
3 讨论
3.1 新生儿脐带残端二次剪脐的意义
新生儿脐带残端二次剪脐法通过人为干预有如下优点：(1)脐周愈合早，利于在医院内完成专业护理，减少出院后人为护理不当导致的脐部感染机会。(2)脐带残端脱落早，减少并发症。传统脐带自然脱落护理方法的脐带平均脱落时间较二次剪脐法长。B组采用二次剪脐法，较A组明显缩短脐带残端的脱落时间，减少新生儿脐部炎性分泌物的产生。(3)减少脐带残端在自然坏死、脱落过程中产生的炎性分泌物，提高新生儿脐部护理质量，降低新生儿的感染。有资料表明在1200例新生儿败血症中，存在脐部感染者占66.0%～87.5%，而脐部是厌氧菌感染的好发部位，一旦发生严重感染将危及生命，死亡率达18.06%[3]。
3.2 新生儿二次剪脐的最佳时机选择 有资料表明24h组新生儿因剪脐时间稍早，脐带未干燥，血管未完全闭合，胶质含水分多，脐带潮湿，剪脐后残端易发生渗血、渗液。72h组因剪脐时间较晚，脐带过干、过硬，增加剪脐难度，易发生坏死组织残留，且残留脐带坏死、脱落需要一定过程，故第5天仍有分泌物的情况较多，产妇出院后因缺乏脐部护理知识，未能进行脐部护理，致脐部残留分泌物，增加了感染机会。[4]因此，本试验新生儿二次剪脐的时机为产后36～48h左右，其脐带脱落时间及脐部愈合时间短，脐部感染率低，脐部出血及渗血少。但特殊情况如脐带本身粗大或水肿者，因创面过大、残端未干枯或结扎紧度不够、脐血管未闭合等因素影响，容易出血，应将二次剪脐时间适当延后。
3.3 研究中未评估剪脐操作过程中存在的一些潜在危险因素，如剪脐操作护理人员操作熟练水平不一，脐部发育不良等因素造成残留或损伤对护理质量的影响。国内护理同仁也在二次剪脐护理技术改革等方面做了大量的研究。兰晓娥等[5]提出根据脐带残端胶质的性状判断剪脐的最佳时机，剪脐出血率明显降低。此外，国内护理同仁在肯定二次剪脐护理方式的基础上探索了断脐器械的改进。复旦大学顾春怡等[6]报道了一次性脐带剪断器SCC23应用于新生儿断脐，取代了传统的多步骤操作，较传统方法相比在一定程度上避免了操作繁琐、脐残端渗血、脐周感染等问题，是一种安全而实用的方法。
4 结论
新生儿脐带处理原则为止血可靠，防止感染，促进脐残端及早脱落[7]。传统气门芯摘脐留有脐带残端0.5cm，残端自然脱落时间为5～15d，甚至更长，残端在机化过程中有胶质渗出，容易造成细菌感染而发生新生儿脐炎，甚至败血症[8]。采用二次剪脐法，则不需等待自然脱落，通过人为干扰脐带坏死脱落过程，从而缩短脐带愈合时间，减少脐带在液化脱落时分泌物的刺激和细菌繁殖的机会，有效预防新生儿脐部出血及脐炎的发生率。
【摘要】目的 探讨优质护理模式在冠心病经皮冠状动脉介入术（PCI）术后患者康复中的重要性。方法 将我院收治的56例病人分为常规护理组和优质护理组, 常规护理组实施常规护理，优质护理组实施优质护理，对二组患者及家属的护理满意度进行比较。结果 优质护理组患者及家属的满意度高于常规护理组。结论 通过优质护理服务的开展，使得护患之间的信任度得到显著提高，护理工作的开展更加顺利，提高了患者及家属对护理工作的满意度。
【关键词】冠心病;PCI手术；优质护理
冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管官腔狭窄或阻塞，或/和因冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病。［1］其中急性心肌梗死是老年人常见急症之一，起病急骤，病情凶险，常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因，严重影响患者的生活治疗和生命安全。积极的优质护理是辅助治疗的重要措施，对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者PCI术后恢复有良好的促进作用，使护理工作更好的开展，现报道如下。
资料与方法
1. 一般资料：选取我科2010年1月至2012年1月收治的心肌梗死患者56例作为本次观察对象，其中男36例，女20例，。所有患者均在知情同意的情况下，依据护理方式不同分为常规护理组26例和优质护理组30例。
2. 方法：常规护理组采用冠心病PCI术后的常规护理。优质护理组从基础护理,生活护理,心理护理，饮食护理,用药护理, 病情观察，健康教育等方面出发，实施优质护理措施。
2.1 基础护理：患者从入院开始，护理人员要面带微笑、起立迎接新病人，给患者和家属留下良好第一印象，术后备好床单元，护送至重症监护病房床前, 妥善安置,并进行PCI术后常规护理。每日做好晨晚间护理，保持病室及床单位整洁，满足患者需求，使其身心舒适。
2.2 生活护理：患者多为老年人，而且术后术侧肢体制动，患者活动不便，生活难以自理，要求护士帮助洗头、洗脸、更衣、擦洗等，并保持住院环境的清洁卫生，提供给病人宾馆式护理服务。
2.3 心理护理：患者由于突然接受手术、卧床休息制动及住CCU后缺少家人陪护，容易产生焦虑感，再加上患者术后有可能担心并发症的发生及预后，这些不良心理因素可使心率增加，心肌耗氧量增加，因此耐心的心理护理很重要。此时护理人员需全面了解其病情及生活背景，在患者术前尽量用通俗易懂的语言讲解手术的大致过程，列举相关的实例消除患者紧张心理，必要时，可以请术后已经康健的病人以亲身经历讲解，缓和病人情绪。。患者术后住CCU病房缺少家人陪护，容易产生焦虑感，给予安慰，逐步使其认清自身当前状态。向病人解释放松和“内心安静”的重要性，耐心倾听和解答，尽可能满足病人心理需要，向家属解释病情并取得理解与合作。
2.4 饮食护理：术后鼓励病人多饮水，以加速造影剂的排出，认真记录病人的尿量。术后患者需平卧，喝水易呛咳，予以发放吸管。指导术后病人合理饮食，少吃多餐，避免过饱引起的腹胀腹痛等不适；多进食粗纤维及蔬菜瓜果，保持大便通畅。护理人员帮助患者订餐，热饭菜，必要时给予喂饭。
2.5 用药护理：术后补液应计算好输液速度，匀速输入。在输液过程中，加强巡视，及时更换输液。行PCI术的病人，应于术前口服抗血小板聚集药物，现临床多于手术当天顿服用氯吡格雷300mg，拜阿司匹林300mg，心血管疾病病人因生病时间长，服用药物多，对药物的服用不放在心上，患者口服药均由护士发，确保患者口服药按时按量服用，保证用药安全。护士给于发药的时候并予以药物指导，如告知患者药物的作用，不良反应，用法等
2.6 病情观察：采取弹性排班，实行APN排班，减少了交班次数，对患者实施全程，连续，无缝隙的护理。护士可以动态掌握患者的病情变化，心理状态。这对患者的护理，并发症的观察起着不可估量的作用。
2.7 健康教育：冠脉介入治疗患者在出院时处于明显的抑郁状态。［2］因此，出院前应根据每一患者的心理特点，做好健康宣教，让患者认识到冠心病及其自身存在的危险因素。控制血压、血糖、血脂，戒烟，控制体重，遵医嘱长期服药。均衡饮食，防止便秘，养成良好的生活习惯。告知达标心率和理想体重，根据患者个人情况选择运动方式，从而提高运动能力，改善情绪，提高生存质量，并告知患者坚持服药，定期门诊复查血常规，大生化等，防止支架再狭窄的发生。并且发放有关冠心病健康教育的书面材料。患者出院时送至大门口，定期随访。
【摘要】 急性心肌梗死患者越早治疗，损伤的心肌恢复越好，争分夺秒抢救，尽早的实施急诊PCI是成功治疗的关键。
【关键词】 急性心肌梗死 急诊PCI 护理
我院2009年直接急诊PCI治疗89例急性心肌梗死（AMI）的患者，从术前、术中、术后、康复指导四个方面做了全面的护理，所有患者均痊愈出院。
1 临床资料
1.1一般资料 2009年3月—12月入住我科的AMI患者89例，男75例，女14例，年龄在36—84岁。广泛前壁心梗38例，下壁心梗26例，前壁心梗12例，下壁合并右室心梗13例。均符合急性心肌梗死的诊断标准，入院时间均在发病12小时以内。
1.2方法 严格按我院制定的急诊绿色通道的急救流程，术后入住CCU严密监护，做好心理护理和并发症的护理。
1.3结果 53例顺利完成急诊PCI术无并发症，26例患者出现室性心律失常，积极抢救成功脱险，10例患者安装了临时起搏器后顺利完成PCI术。
2 护理
2.1术前护理
（1）迅速有效的进行抢救，争分夺秒的做好术前的准备。
（2）备皮范围：双腹股沟区或双前臂，并用温水彻底清洗，保持术区皮肤清洁。
（3）根据医嘱协助患者口服抗血小板聚集的药物。
（4）解大小便，更换被服，取下义齿、发夹、戒指等，并向家属交代保管好。
（5）术前做全导心电图一份，并在胸前导联处做好标记。在足背动脉搏动明显处做好标记，方便术后观测。
（6）备好温开水及吸水管，并向其讲解术后饮水的重要性。
（7）为减轻患者的紧张情绪，术前30分钟遵医嘱予安定10 毫克肌注。
2.2术中护理
PCI术中患者随时会发生危及生命的并发症，因此导管室护士在术中应全程严密监测生命体征、心电、血氧等监测指标，发现异常及时通知医生。
2.3术后护理
2.3.1一般护理
（1）入住CCU病房描记全导心电图一份与术前比较，建立体征及病情观察记录。
（2）股动脉穿刺者绝对卧床24小时，术肢伸直制动，留置动、静脉鞘管止血，4小时后拔出，局部予压力绷带加压包扎或用股动脉压迫止血器压迫止血；桡动脉穿刺者术后局部用加压封堵器压迫止血12小时，可室内活动，指导术肢要抬高。
（3）饮水以利造影剂排出，防止造影剂肾病的发生。
（4）可进食清淡易消化的食物，防止禁食时间过长引起低血糖的发生。
（5）压力带或止血器压迫12—24小时由医生解除，用创可贴敷盖针眼，解除后根据病情适当活动。
2.3.2并发症的观察与护理
（1）出血 严密观察有无敷料渗血、皮下淤斑、血肿的发生。
（2）栓塞 观察双侧足背动脉搏动情况，发现异常立即通知医生。
（3）心律失常 严密心电监护，发现心电图异常及时打印并通知医生，以采取相应措施。
（4）迷走神经反射 密切观察患者的面色、表情、肢体温度，观察病人有无恶心、呕吐、出冷汗等症状一旦发现，迅速采取积极措施，严重者立即实施急救措施：
①立即使病人头部放平或头低脚高位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息。
②快速静脉注射阿托品注射液1—2mg，2分钟内心率无变化，再追加阿托品1—2mg，血压明显下降时，可静脉推注多巴胺10mg。
③立即给予快速补液维持有效循环血量。
④手术切口部位出血应重新加压包扎。
⑤心脏骤停时按心肺复苏程序抢救。
（5）尿潴留 可先行诱导排尿，无效者予以留置导尿。
（6）低血糖 出现强烈的饥饿感、头昏、心悸、多汗、脉搏细速等立即通知医生，遵医嘱急测血糖后及时给予处置。
（7）支架内再狭窄 急诊介入后胸痛无明显缓解，且有加重的迹象；择期术后的患者术前无明显的疼痛，术后出现严重的疼痛，且持续不缓解，描记心电图相关导联的ST段有明显的抬高，或者原来已经回落的ST段有复升，应立即通知医生。
（8）注意观察造影剂的副作用。
（9）心包填塞 严密观察病情变化，术后出现烦躁不安、持续胸闷、胸痛、面色苍白等症状时，应高度警惕心包填塞的出现，立即通知医生，同时做好抢救准备。
2.3.3心理护理 积极的与患者沟通交流，做好心理护理。
3 康复指导
3.1术后用药须知
坚持口服抗血小板聚集的药物，严禁间断服药或停药，定期复查肝功能，继续服用治疗冠心病的药物。
3.2运动方面
（1）术后一星期可以进行一些常规家务活动。
（2）术后两星期，可根据医嘱和个人恢复情况，逐渐恢复工作。
（3）适当的体育运动。
3.3饮食方面
（1）合理的饮食：摄取低热量、低胆固醇饮食。多吃新鲜蔬菜和水果、豆制品、植物油。
（2）限制碳水化合物，少吃甜食。
（3）适当增加维生素和食物纤维摄入量，多吃瓜果、蔬菜。
（4）适当增加摄入有宜无机盐和微量元素。
4 定期复查
4.1介入治疗术后病人应每月定期到门诊复查。
4.2建议对高危病人于介入治疗术后3个月行冠状动脉CT检查，9个月复查冠状动脉造影，对有可疑心肌缺血复发者更应及时造影复查。
5 结论
急性心肌梗死患者越早治疗，损伤的心肌恢复越好，争分夺秒抢救，尽早的实施PCI是成功治疗的关键。
参 考 文 献
经外周静脉穿刺植入中心静脉置管(PICC)，由于成功率高、节省时间和人力、不需局部麻醉和缝针、不限制患者臂部活动、患者痛苦时间短等优点[1]，临床应用日趋广泛。但是在静脉置管操作及护理不当时，容易引起感染、出现送管困难、导管异位、导丝拔除困难，心律失常等异常情况。我科2003～2006年共行PICC置管77例，在临床应用中，我们对置管过程中异常情况的原因及处理措施进行了有益的探索，取得了良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
本组患者77例中，男45例，女32例，年龄36～81岁，平均55岁。其中冠心病43例，高血压19例，慢性肾功能衰竭15例。保留时间7～236天。
2 中心静脉置管的方法及注意事项
2.1 用物准备：准备PICC包1个（内含可撕裂套管针1副，带肝素帽导管1根，洞巾1条等），可来福1副，灭菌手套1副，透明敷贴1～2张，皮尺1根，肝素钠稀释液（0.9%氯化钠250 ml加肝素钠12 500 U 1瓶，5 ml注射器1副以及消毒用碘酒、酒精等。
2.2 穿刺部位的选择：正确选择穿刺点，尽量提高一次穿刺成功率，通常我们选择上肢肘正中静脉、贵要静脉、头静脉穿刺。
2.3 穿刺方法：患者取仰卧位，穿刺前术者用皮尺测量从穿刺部位至中心静脉的长度；穿刺侧上肢与身体呈90度，选择好血管后，常规消毒穿刺部位，消毒范围以穿刺点为中心上下10 cm。用5 ml空针抽吸肝素钠盐水，连接穿刺针行静脉穿刺，见回血后停止进针，左手固定穿刺针并用中指压迫针尖处拔出针心，将硅胶导管沿穿刺针头向前推进，一直至所需长度，缓缓退出导丝后，将硅胶管留置静脉中，局部消毒，用透明敷贴加以固定，并注明日期、时间，用可来福连接硅胶管尾端，将输液装置与可来福连接，即可输液。用方纱压迫穿刺点20分钟以上。术后需X线摄片，确定中心静脉导管的位置。
3 PICC置管患者的护理
穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长置管时间，护士在PICC通道的维护及患者的教育中起着重要作用。
3.1 患者教育：嘱患者保持局部清洁、干燥,洗浴时避免局部贴膜浸水,若有浸水,护士应及时帮助患者更换贴膜。带PICC导管不影响患者一般性日常活动及体育锻炼，但应避免使用带PICC一侧手臂提过重的物品或持重锻炼。指导患者正确活动患肢,输液时适当抬高患肢,避免屏气动作及剧烈咳嗽。
3.2 导管的护理
3.2.1 冲洗及封管：每次输液前后用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，以达到清洁和漂净管壁, 可来福为正压封管。然后用无菌纱布包裹固定。
3.2.2 导管的固定：防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定外，5 cm处再用长3 cm、宽2 cm胶布固定,固定部位避开关节及凹陷处。
3.2.3 防止导管阻塞：在输液的过程中，要注意观察输液是否通畅，保持导管通液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。输液过程中若发现输液速度过慢、冲管时阻力加大表明导管有阻塞。一旦出现导管阻塞,可用注射器将PICC导管抽空,使管内形成负压,然后将1 ml肝素稀释液(50 U/ml)注入管内保留5分钟,回吸后有回血出现,表明导管通畅。
3.3 穿刺处皮肤的护理：注意观察穿刺点有无出血，必要时可加压包扎或沙袋压迫止血，导管植入第一个24小时后更换无菌透明膜或敷料,以后可根据情况每周更换1～2次敷料，可来福7～10天更换1次，注意无菌操作。更换敷料时, 用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，以穿刺点为中心向外螺旋式消毒,范围15～20 cm,共消毒3遍，再用无菌贴膜固定，以防止细菌经皮下隧道逆行入血。同时观察局部有无红肿、触痛，是否有感染，以便及时处理。输液前后用生理盐水冲管，如没有输液时每周仍要用盐水冲导管1～2次，以防堵塞。
3.4 其它护理：观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养，同时作好心理护理。
尽管PICC有许多优点，但仍存在一些并发症和危险，常见的有静脉炎、导管堵塞、静脉血栓形成、导管异位、导管移位、导管断裂、导管相关感染等，因此操作中的无菌观念和术后的护理尤为重要。
【关键词】护理学;PCI术;抑郁情绪; 生活质量
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)07-0121-02
冠心病患者抑郁患病率为15%～20% ,是普通人的2～4倍,心脏介入手术是冠心病住院患者最常见的诊疗措施,而抑郁对冠心病患者的发展和预后有重要影响。目前有关冠状动脉介入诊疗手术与抑郁关系的研究报道较少,为了解冠心病患者心脏介入治疗前后的抑郁障碍、心理干预的效果以及生活质量的影响,笔者对120例接受经皮冠状动脉介入术(PCI)患者进行了分析。
1 实验资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 入选病例:从辽宁医学院附属第一医院心内科2008年1月～2010年1月急性心肌梗死(AMI)患者包括行急诊PCI术和延迟PCI术的AMI患者120例 (61.12±13.27)岁。 按随机数字表法分为对照组和干预组。对照组63例,男44例,女19例,平均年龄61.12±13.27岁;干预组57例,男39例,女18 例,平均年龄60.54±10.28岁。两组的性别、年龄职业及文化程度无明显差异。1.1.2 排除标准:有精神疾病史、有意识、行动障碍、智力缺陷及合并严重肾功能不全的患者。 1.2 研究方法:
1.2.1 抑郁障碍评定:采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分,在患者手术前1～2 d和手术后7～10 d分别进行两次评定。由经过特殊培训的心内科医师完成,标准总分>17分者被认为有抑郁症状。 1.2.2 心理干预:两组患者均给予常规冠心病药物治疗。干预组患者在手术前后给予综合心理治疗,包括一般支持性心理治疗、个别心理治疗、患者互助治疗、社会家庭的支持性心理治疗等。1.2.3 生活质量评定:选用由王文茹等[1]翻译的心肌梗死多维度量(MIDAS)。采用级评分制(0-4),0=从来不会; 1=偶尔会;2=有时会;3=经常会;4=总是会,总分为140分,根据得分情况估计生活质量水平,得分越高说明生活质量越低。在患者手术前1～2d和手术后7～10d分别进行两次评定。
1.2.4 资料收集:2008年1月～2010年1月对辽宁医学院附属第一医院心内科的AMI患者分别在PCI术前和术后发放问卷,由病人本人填写或病人回答,旁人填写,问卷当日收回,并由调查人员对调查的内容进行检查,遗漏项目现场填补,如有疑问现场询问核实,最后由该调查人员查阅该患者的病历以补充患者未能完成的部分。
1.3 数据处理:采用SPSS-17.0统计软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差( x±S )表示;计量资料两样本组间的数据比较采用t检验;各变量间数据相关性分析采用Pearson相关分析,采用Logistic多元线性逐步回归分析。均设α=0.05为检验水准,结果以P
2.1 两组一般状况的比较:两组性别、年龄、职业及文化程度比较,差异无统计学意义,P>0.05。2.2 两组患者抑郁发生率的比较:对照组PCI前后抑郁发生率分别为44.4%和41.3% ,无显著性差异( P > 0.05) ,干预组在PCI前后抑郁发生率分别为45.6%和21.1% ,有显著性差异(P0.05), PCI术后干预组抑郁的发生率较对照组明显降低,差别有统计学意义(P
2.3 术后主要担心的问题:有抑郁患者手术后主要担心的问题依次为: ①支架移位; ②日常活动受影响; ③手术后长期服用药物引起不良反应; ④再次手术; ⑤长期服用药物所产生的高昂费用,见表2。
2.4 两组PCI患者HAMD、MIDAS评分及相互比较:
PCI术前两组患者HAMD的症状评分无显著性差异(13.1±1.9 vs 12.52±2.1 P>0.05) , MIDAS评分无显著性差异(67.52±1635 vs 60.35±19.23 P>0.05);PCI术后干预组的抑郁障碍较对照组有明显改善HAMD评分分别为(11.36±1.8)和(52±32 P
2.5 HAMD、MIDAS评分多元逐步回归分析结果:以性别、年龄、婚姻状况、文化程度、经济状况、所置入支架数为自变量,分别以HAMD 和MIDAS两项评分为因变量,进行多元逐步回归分析,结果显示,进入回归方程的变量是文化程度、经济状况、所置入支架数,见表4、5。
2.6 HAMD与MIDAS评分的相关性分析:抑郁(HAMD)评分与患者生存质量(MIDAS)评分呈显著负相关 r=-0.472(P
3 讨论
目前,冠心病介入治疗(Percutaneous Coronary Interventron,PCI)已成为冠心病治疗的有效方法和血液循环重建的重要手段。PCI术具有诊断明确、疗效显著、创伤小的特点。但PCI术的干预,除了影响患者的躯体健康外,患者对手术存在的疑问以及对手术并发症的担心,容易引发焦虑、恐惧情绪,此外较高的诊疗费也使患者容易产生忧虑心理[2-5]。因此PCI治疗易对患者造成重大的心理压力,直接影响手术疗效和患者术后生活质量,故对冠心病患者于PCI手术前后进行心理干预,消除患者抑郁等负面情绪,以减少躯体症状的发生,保证介入手术的顺利进行,具有重要意义。
本研究显示: 对照组PCI手术前后抑郁发生率无明显差异,与Albazaz R 等报道相符[6],也说明冠状动脉狭窄程度与抑郁无关,而单纯解决狭窄并不能减轻抑郁症状。干预组PCI手术前后抑郁发生率有明显差异, HAMD评分显著降低,提示心理干预对冠心病患者手术后的抑郁情绪有明显治疗作用。此外抑郁(HAMD)评分与患者生存质量(MIDAS)评分呈显著负相关,提示抑郁情绪可以影响患者PCI术后的生活质量。
从患者主要担心的问题可以看出,许多患者对冠脉介入手术缺乏足够的了解,文化程度、经济状况、置入支架数与抑郁的发生相关,经济收入较少、文化层次相对低下、置入支架数较多的患者焦虑、抑郁的发生率较高。多枚支架植入者PCI治疗费用相对高,而术后仍然需要长期服用较为昂贵的抗血小板、降血脂药物,这些因素均可对经济状况较差的个人或家庭构成严重冲击,而文化层次相对低下的患者多半经济较为拮据,导致其思想负担加重,而产生抑郁。
AMI后抑郁情绪的产生较为常见, 有一定的迁延性和自发缓解倾向, 并能显著影响患者预后, 在临床工作中应该引起医务人员的广泛重视和关注。
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1临床资料
患者女，74岁，以“冠心病 不稳定型心绞痛”收入院，入院后晚善各项检查，第三天经冠脉造影显示：右冠状动脉管壁不整，未见明确狭窄，左前降支中段狭窄40%，左回旋支中段狭窄95%，对角支开口狭窄90%将造影结果向家属说明，要求进行支架治疗，共植入4枚药物支架，造影显示狭窄消失，手术准备结束时患者出现胸闷、烦躁、大汗、胸痛等症状，血压下降为86/50mmHg，心率先慢后快至138次?分，查体：心音低钝，心电图较前无明显改变，给予阿拉明1??次静脉注射共3次患者血压无明显上升，渐出现颈静脉怒张，考虑心包填塞，行床边行心脏B超，提示中量心包积液，立即心包穿刺，插入猪尾导管进入心包腔，抽出血液400ml，回输血液200ml，经处理后患者生命体征平稳，并留置心包引流管，复查B超积液消失。送回CCU监护。1个半小时后，CCU医生电话述患者血压低至86/50mmHg，抽出不凝血200 ml，考虑心包积液难控制，送导管室急诊行冠脉穿孔封堵术。术中予微导管至外渗血管，1/3明胶海绵配1 ml生理盐水和1 ml造影剂给1 ml封堵血管，术后24小时心包积液引〈50 ml ，于术后第3天拔除引流管，患者病情逐渐稳定，住院8天出院。
2结果
患者经超声和X线确诊心包积液，紧急在剑突下行心包穿刺及置管引流，共引流出不凝血液600 ml，送导管室急诊行冠脉穿孔封堵术，猪尾导管留置48小时，予输血、补充血容量、升压药等处理，患者抢救成功。
3观察与护理
3.1心理护理 患者术中紧张、恐惧，护士术中应主动询问患者有无不适，使其消除紧张恐惧心理，安慰鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。同时，护士进行抢救时要冷静镇定、忙而不乱，使患者转危为安。
3.2术中监护 持续心电监护，记录下术前心电图，作为术中心电图对照，观察有无心律失常发生；严密观察术中有创动脉压监测，压力改变时要及时提醒手术台上医生，尽早发现与识别心包填塞的发生，准备好抢救药品和物品，如抽吸好阿托品、阿拉明、硝酸甘油贴注标签放在无菌盘内备用，除颤仪、临时起搏器、IABP等机处于备用状态。
3.3积极配合抢救 一旦确诊心包填塞立即给高流量吸氧，准备心包穿刺用物，将造影包、心包穿刺针、6F动脉鞘、猪尾造影管等备齐备用。消毒胸前区、铺巾，配合医生进行心包穿刺引流，抽出血液400ml，同时建立两条静脉通道，给予快速补液、使用升压药。立即进行交叉配血，查ACT，遵医嘱使用鱼精蛋白，按医嘱回输积液，由于病人出血量多，在严格无菌技术下将抽出的心包积血从静脉回输给病人，共回输血液200 ml；回输完毕，用生理盐水冲洗心包引流管和动脉鞘；防止导管凝固堵塞，关闭三通开关，以无菌纱布包扎固定。护理记录上详细记录生命体征、心包抽出量及回收血量。
1 PICC操作方法
血管的选择,以贵要静脉为最佳穿刺血管｡患者平卧位,穿刺侧手臂外展90°角｡上腔静脉测量:从预穿刺点延静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间｡测量上臂中段周径,建立无菌区｡打开PICC导管包,带无菌手套,准备肝素帽,抽吸生理盐水,肝素盐水｡将第一块治疗布垫于病人手臂下,按照无菌原则消毒穿刺点,范围10cm×10cm,先酒精后碘伏待干｡更换无菌手套,铺治疗巾,用肝素盐水冲洗导管,让助手在上臂扎上止血带,使静脉充盈.将保护套从穿刺针上去掉,实行静脉穿刺｡进行角度约为15-30度,直刺血管,一旦有回血,立即放低穿刺角度,推进导引套管进入静脉.从导引套管内取出穿侧针｡左手食指固定导引套管避免移位,中指压在套管尖端所处的血管上,减少血液流出｡让助手松开止血带,从导引套管中抽出穿刺针,用镊子夹住尖端,开始将导管逐渐送入静脉,用力均匀缓慢｡当导管插入约15cm左右时,相当于肩部时,嘱病人将头转向穿刺侧,下颌紧靠肩以防导管误入颈静脉｡将管置入预计长度时,即可退出导入鞘｡指压套管端静脉,稳定导管,从静脉内退出套管,证实导管在血管内｡一手固定导管,一手移去导丝,动作轻柔｡用生理盐水注射器抽吸回血,并注入生理盐水,确定是否通畅､连接肝素帽或正压接头,肝素盐水正压封管,固定导管,覆盖无菌敷料,在穿刺点上方放置一小块纱布,吸收渗血,注意不要盖住穿刺点,覆盖透明帖膜在导管及穿刺部位,加压粘贴,通过x线拍片确定导管尖端位置｡
2 护理
2.1 向病人解释操作过程,取得病人的同意由医师负责与患者签署知情同意书,使病人处于相对放松的状态,避免因情绪紧张增加插管难受｡
2.2 熟悉局部解剖部位 穿刺前应当了解患者静脉情况,避免在疤痕及静脉瓣处穿刺,穿刺定位准确,使病人减少痛苦,严格执行无菌操作技术,穿刺进到一定深度仍无回血应将针退回皮下,而后改变角度进针｡绝不允许在无回血时针头左右摆,易造成血管壁损伤,形成血肿｡对有出血倾向患者进行加压止血,置管术后24小时内更换帖膜,并观察局部出血情况,以后酌情每周1-2次,换药时沿导管方向由上向下揭去透明敷料,局部碘伏消毒,更换无菌纱布,保持局部干燥是预防感染及静脉炎发生的有效措施｡
2.3 使用正确封管技术 封管是留置针成功关键,方法要得当,每次输液后,封管时不要抽回血,用10毫升以上注射器抽吸生理盐水10-20毫升,以脉冲方式进行冲管,并正压封管｡当导管发生堵塞时,可使用尿激酶5000u每毫升边推边拉的方式,溶解导管的血凝块,严禁将血块推入血管,严禁使用小于10毫升注射器,否则如遇导管阻塞可以导致导管破裂｡
2.4 定期检查导管位置 导管头部定位､流通性能及固定情况,尽量避免在置管侧肢体测量血压,适当活动手臂,穿刺侧手臂不得提重物｡
2.5 常见并发症的预防及使用 PICC置管并发症常见静脉炎､穿刺点渗血､水肿､管口皮肤感染､导管阻塞､导管异位等｡空气栓塞较少见,其原因多由技术不熟练和护理不当引起,只有熟练掌握PICC置管方法及护理技术才能预防并发症发生｡
3 临床应用
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