时间：2022-02-12 05:39:53
导语：在商业健康保险市场的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1．德国。一般来说，一个国家的社会保险制度建立比较完全健全的话，其商业保险体系会受到一定程度的负影响。但是，德国的商业健康保险却并没有因为其社会健康保险的覆盖广度和深度受到限制，相反，仅2006年德国商业健康保险的保费收入达到266．1亿欧元，占德国商业保险保费收入的18％，远远高于中国商业健康保险的市场份额（2007年为5．46％），截止2011年6月30日，德国已有46家商业健康险公司，同时全国8．95万人参加了PHI。另一方面，德国商业健康保险的产品也非常丰富，保障范围也比较全面。目前市场上销售情况最好的是长期护理保险、收人保障保险充医疗费用保险、重大疾病保险、综合医疗费用保险和旅行期间健康保险等，业务规模最大的是综合医疗费用保险。
2．英国。英国的NHS体系已覆盖了近99％的国民，商业健康保险发展的空间本来是比较小的，但英国的商业健康险业市场定位非常准确，主要是为高收入人群提供高端医疗服务。商业健康保险提供多种健康保险产品，包括商业医疗保险、健康基金计划、牙科保险、重大疾病保险、收入损失保险等。目前商业健康险支出约占所有的健康保险支出的16％。
3．澳大利亚。澳大利亚的私营健康保险作为其公营健康保障体系的补充，主要是以健康基金等互助组织的形式存在。目前约有1000万澳大利亚居民购买了商业健康险，占总人口的45％左右。商业健康险支出占国民健康费用支出的7％左右，仅次于美国、荷兰等国家。其产品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立医院提供的住院医疗服务，后者主要保障牙科、视力矫正、家庭护理等医疗服务。
4．美国。目前美国有上千家保险公司经营商业健康险业务，保费收入占人身保险保费收入的四分之一左右。在健康保险市场比较成熟的国家，产品种类往往都比较丰富，投保人可以根据自己的需求选择适合自己的产品，主要有团体类、家庭类、个人类等商业健康险几类。5．中国。“十一五”期间我国健康保险保费增速为16．76％，低于保险业保费增速约8个百分点，低于人寿保险保费增速约10个百分点。去年我国健康险保费收入为6917212．77万元，占人身险保险保费收入的7．12％，远低于发达国家相应水平。2003年财险公司的加入使商业健康保险经营主体迅速增加，个别公司开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险领域，也有公司开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。我国形成一定规模的主要是重大疾病、附加住院补贴等产品，在高额医疗、护理费用上的产品类型很少。
商业健康保险经营模式对比
由于医疗保险需要较强的专业化经营和保持经营的持续稳定性，专业化经营无疑是健康险发展的方向。从国外成功经验来看，商业健康险主要由人寿和专业健康险公司经营，还可由意外伤害保险公司或财产保险公司经营。
1．国外商业健康险经营模式。德国的法律体系对商业健康险的经营有明确的规定，商业健康保险必须与其它保险业务分业经营。目前德国市场上专业的商业健康保险公司是46家，许多商业健康保险公司都已有了几十年的经营历史，例如作为德国最大的商业健康保险公司，德国健康保险公司已经有八十多年的历史。另一方面，德国的商业健康保险市场已经进入垄断竞争阶段，大部分业务集中在少数几家公司手中，总体上业务规模增长比较平稳、缓慢。美国商业健康保险市场的经营主体呈多元化，参与经营者既有非营利性的管理式医疗组织（HMO、PPO），非营利性的健康保险公司（BC、BS），也有营利性的保险公司和专业健康保险公司，而值得注意的是，HMO管理式医疗组织最近几年在各类健康保险计划提供者中有较快的发展。澳大利亚的商业健康险经营模式也很有特点。截止2009年10月底，澳大利亚的私人健康保险市场上共有37家基金，这37家基金向澳洲公众提供了超过3000种健康保险产品，并且这37家基金中有10家是盈利性质的，虽然数量少，但占有近70％的市场份额。他们的竞争策略并非是采取通常的价格竞争策略，而是针对细分市场提供不同的产品。
2．我国商业健康险经营模式。2006年9月，保监会颁布了国内第一部商业健康保险部门规章《健康保险管理办法》。根据这一规定第七条，“依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。？前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。”我国目前的商业健康保险业务主要还是采取的是附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式，当然也有财险公司经营。而我国专业健康险公司只有5家：人保健康、平安健康、昆仑健康与和谐健康险公司。陈滔教授提出，保险公司应尽快采取在寿险公司内部设立专门的健康保险事业部的经营模式。此外，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。随着中国商业健康保险市场的不断成熟，个别有条件的公司还可以采取健康保险子公司的经营模式，对于医院或其他组织直接向客户提供健康保险的经营方式由于有独特的优势，也应积极探索并进行深入的跟踪研究。另外，陈滔教授提出我国的商业健康险有以下的不同组织形式和经营模式可供选择。事实上，不同的健康保险经营模式应该说是各有利弊的，我们选择哪种模式的关键在于要根据健康风险和健康保险自身的发展规律来经营和管理好该类业务。例如，专业的健康保险公司、财产保险公司和寿险公司应根据自己的优势，在定位上有所区别，专业健康保险公司应在专业化上做文章，开发不同于产、寿险公司的产品，产寿险公司可以把健康保险产品和主业相结合，充分发挥主业的品牌效应和资源优势。
关键词：商业健康保险；保险政策；经营模式；医疗风险；保险产品；产品监管；发展对策
在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。
一、我国商业健康保险的发展现状
我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：
（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长
据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1 .36亿元，当年保费收入达320 .96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37. 19亿元和59.42亿元，大大高于上年26 .75亿元的月均保费收入水平。
（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富
目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。
（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大
商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。
（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大
全国50个城市的保险需求调查显示，49 .9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。
二、目前我国商业健康保险发展的障碍
（一）政策和法律等外部环境还不够完善
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。
2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。
（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷
我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。
买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。
（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要
根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。
一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。
（四）商业健康保险的基础设施不够坚实
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。
在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。
在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。
（五）健康保险的产品监管政策不到位
我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。
目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。
三、商业健康保险的发展对策
（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境
随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。
（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制
如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。
（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系
产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。
（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养
信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。
人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。
（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境
保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。
鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。
参考文献
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我国商业健康保险开始于上个世纪80年代初国内保险复业时期。二十年来，健康保险事业的发展经过诞生、自主发展、依托寿险、专业发展等多个时期。
2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路。此后，总理也曾两次批示：“逐步发展商业健康保险，把商业医保和社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗要求，而且有利发展经济、稳定社会。”
2005年前后，人民、阳光(瑞福德前身)、平安、昆仑等首批4家专业健康保险公司正式挂牌，标志着健康保险走进了独立发展时期，一个充满活力的健康保险时代已经到来。
健康保险诞生
1982年国内恢复保险业务后，中国人民保险公司开始经营人身险，险种主要是简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险。同时，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”，并经1982年的试点后于1983年1月实施，据现有资料显示，这是中国内地恢复保险业务后第一笔健康保险业务。
1985年，中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险，当年保费收入1178万元。1987年1月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了《上海市郊区农民医疗保险》。1998年5月，商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险，保险责任包括门诊和住院医疗。1990年，为了配合计划生育基本国策，中国人民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险，与之前的分娩节育保险、母婴安康保险共同形成了计划生育系列保险。
1991年10月，中国人民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底时有近200万中小学生、幼儿参保。到1992年底，累计医疗保险基金达到2369万元。随后，太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品，于1994年推出了5个个人医疗保险产品。
这个时期，社会大众对商业健康保险的需求不大，而且这时的保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营，健康保险只是作为一种附属品来经营，大多是费用型医疗保险产品，保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一定补偿，责任比较简单。保障水平有限。
重疾险成为健康险第一大险种
进入20世纪90年代后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平提高，收入大幅度增加，社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。
与此同时，传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间，保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在，产寿险分业经营逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度，为了能站稳市场，各保险公司积极开发新产品。
1995年，中国首次推出个人附加定期重大疾病保险，提供了包括癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪和重要器官移植在内的7种重大疾病保障。此后，各家寿险公司相继推出了多款重大疾病保险产品，并从保险费规模来看，重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大险种。
随着个人营销模式的推广，购买健康保险的客户不再局限于机关、企事业单位、团体，重大疾病保险的出现使得更多的个人能够获得健康保险所提供的保障。
健康保险快速发展
1998年12月，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。
社会医疗保险改革为商业健康保险留下了广阔的发展空间。这期间，一些经营效益较好的单位开始考虑建立职工补充医疗保险，国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出，“超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”财政部也下发了关于企业建立职工补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从应付福利费中列支，这些都为商业健康保险的发展提供了契机。
随着健康保险需求的增加，健康保险产品也呈多样化的发展趋势。除了先前的重大疾病保险外，定颇给付型医疗保险、住院费用型医疗保险、与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊医疗的保障综合型医疗保险等产品纷纷出现。进入2000年后，健康保险需求急剧增加，“保证续保”、非传统门诊医疗保险产品开始出现，有的寿险公司开始推出分红型重大疾病保险，有的公司开始通过银行渠道销售健康保险产品，有的寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接，开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场，这一期间中国健康保险业务得以快速发展。
在2001年以后，健康保险业出现了其诞生以来的第一次飞跃。借助国家推出城镇职工基本医疗保险制度的契机，商业健康保险迅即抢占这一巨大的市场空间，如雨后春笋般成长，承保人次首次突破1亿人次，此后，健康险保费在人身险业务中的比重逐步上升。
在监管方面，2003年上半年，中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准。也正是这一规定，分红健康保险退出市场，取而代之的是非分红的健康保险。《人身保险新型产品精算规定》的出台和分红健康保险的停售对于进一步建立科学的健康保险核算基础，保护消费者利益，防范和化解健康保险经营风险有着深远的影响，表明了中国保险业对健康保险的监管和经营理念正在不断走向成熟。
专业健康保险公司亮相
2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路。2004年，健康保险专业化经营理念被业界广泛认同，专业化经营进入实质推进的时期。
从2004年开始，为了做更“专业的健康险”，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专
业健康保险公司筹建，新公司不以经营寿险业务和则险业务为主，而专注于健康保险业务，在市场竞争中专注于探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营道路。
2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康(由阳光健康更名而来)、昆仑健康等四家专业健康保险公司顺利开业，中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐，标志着健康保险走进了独立发展时期，一个充满活力的健康保险时代已经到来。
但是，从出生时开始，每家健康险公司面临的注定是“一场艰难的较量”。除了专业健康险公司，目前42家寿险公司和25家财险公司同样也可以经营健康险业务。
2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干意见》中明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。
同年8月，《健康保险管理办法》出台，这是健康保险第一部专业化监管规章。该办法统一了财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障；明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求。这有助于规范健康保险市场，维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展。同时该办法叫停了正在火热销售的返还型健康险，这意味着国内消费者习惯将健康险当作投资理财方式的时代从此终结，而注重保障、凸显人性化的新版健康险开始亮相。
外资健康险进驻 平安入股慈铭医疗
据预，到2010年，中国健康险市场健康保险金额有望达到600亿元人民币，而到2015年将达1200亿元。正因如此，外资保险公司积极“掘金”这一市场。2008年4月初，瑞士再保险公司即宣布成立北京鹏瑞咨询服务有限公司：4月7日，美国最大的健康保险公司WellPoint旗下的美国安森保险有限公司北京代表处成立；3天之后，WellPoint与其他3家美国健康险公司共同出资建立了康众(上海)企业咨询服务有限公司，主要为中国保险公司提供包括理赔处理、风险控制、骗保甄别在内的第三方管理者(TPA)服务。
而今，因全球金融危机的蔓延，国家出台4万亿元的经济刺激计划，新医改计划三年内各级政府预计将投入8500亿元，这些都吸引着在金融危机受挫的国际保险公司。美国WPMI公司总裁兼首席执行官约翰・P・杜梅卡表示，对于商业健康险来讲，中国是一个潜力巨大的新兴市场，健康险必须从寿险的附属产品中独立出来。未来公司将关注中国政府向大众提供的医疗保障方案，并在此基础上提供补充的产品和服务。
同时，健康管理理念开始兴起。慈铭体检总裁韩小红表示，在西方发达国家，健康保险与医疗进行有机合作造就了国际顶尖的健康保险公司。2008年4月，平安借道信托公司入股慈铭医疗，开创了国内保险公司与医疗机构开展股份合作的先河。
专业健康险窘境中寻突破
国内健康险市场的巨大潜力曾一度让人充满憧憬。然而，近两年来的实际状况是：专业健康险不容乐观，数据显示，我国商业健康保险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384亿元，年平均增长速度35％。虽然增长速度很快，但是来自保监局的最新数据显示，到目前为止，健康保险保额总量在寿险保费中仍仅占8.3％左右。而在一个成熟的保险市场，这一比例一般为30％左右，我国健康保险的发展仍严重滞后于经济和社会发展的需要。
同时，受金融危机导致经济增速回落的影响，全国寿险的保费收入增幅开始下滑。按保监会的数据计算，去年8月―11月份，健康险的保费收入增幅从12.1％降至6.4％。
目前，全国仅有的人保、平安、瑞福德和昆仑健康4家专业健康保险公司，都是在摸着石头过河，其中人保健康开业最早也最快，初期业务主要以需求最大的护理保险为主。然而，从2007年下半年开始，人保健康将发展重心转移到追求规模之上，下半年保费收入是上半年的3倍之多；进入2008年后，这一经营方向再度被强化，力推银行保险，保费增长幅度超越100亿元。人保健康凭借投资型产品在银行保险渠道的热销，其市场排名获得大幅提升。
然而，这种快速增长令人堪犹，本来是关注健康保障的公司，为带动规模竟然“扎热闹”卖起了投资理财保险，完全本末倒置，在今年1月，由于在销售产品中存在严重违规问题，中国人保健康险公司遭到保险会的严肃处罚。因此，人保集团把2009年保费规模指标全部压在了网点、人力和产品范围优势更大的寿险公司身上，健康险公司则力求向专业化健康管理转型。
瑞福德健康险公司也未能幸免。一方面，面对外资健康险公司和非专业健康险公司的挤压，一方面是自身的成本高企、缺乏政策扶持，公司开始“不务正业”，两个月来，瑞福德健康保险因产品销售不合理和总精算师刘雯菁存在少提、漏提准备金情况两次遭到保监会的点名批评。近日又从其销售网点传出，瑞福德已基本停售所有保险产品，有可能会和太平洋保险合并的消息。
关键词：人寿保险;健康保险;营销策略
引言
从我国现阶段的健康保险公司的发展来看主要有几个重要的保险公司，其中的人保健康在专业健康保险公司总业务的规模上所占据的份额是最大的。我国子啊健康保险的产品市场发展上还有待进一步的完善，而对这一方面的理论研究也相对较少，所以为能够推动我国在这一方面的发展，加强理论上的研究就有着其重要性。
1.保险营销内涵及特点
保险主要是对可能发生的不确定事件实施预测以及收取的保险费用的方法，进而来构建保险基金并以合同形式吧风险从被保险人转移到保险人，故此在这一特征上就能够看出保险营销也有着和其他商品所共有的特征。保险市场的营销主要是为了保险人在保险市场上的竞争力提高并抵抗风险所展开的活动，并以此来对企业的经营战略进行实现。健康保险则是以被保险人在保险间由于疾病不能进行正常工作所给付的保险金的保险，健康保险和传统的寿险相比较而言有着其自身的特性[1]。
保险市场营销最为重要的目的就是对消费者需求的满足并实现企业的经营战略目标，是在多种多样的营销活动下来满足实际消费者需求的。在企业的品牌知名度得到有效扩展过程中就有着潜在的市场发展机遇，所以为能够保障企业的健康持久发展，保险市场营销就要能够将保险公司的形象得以树立，通过科学的营销手段进行巩固企业再保险市场中的竞争力。
2.健康保险行业发展现状及问题分析
2.1健康保险行业发展现状分析
近些年的发展过程中，健康险市场处在相对稳定的发展状态，和强大的市场潜力相比较而言，我国的健康险还处在初级阶段，在这一发展过程中存在着专业化的程度低以及风险控制能力弱等诸多的不利因素。人寿保险公司的健康保险产品结构主要分为团险以及个险，从个险产品方面来看主要有住院医疗保险以及大疾病保障产品等，而团险则有团体住院医疗保险产品以及重大疾病保障产品等。从住院医疗保险产品来看，主要就是在客户发生了疾病风险过程中要采取住院治疗的，然后保险公司按照合同进行支付相应的保险金产品[2]。人寿保险公司在自身的组织结构上是不断改善形成的，主要是将客户作为中心，并在组织结构当中占有重要地位，通过不同的组织进行业务的独立操作，这样就在实际的业务能力上有了大幅的提升。
2.2健康保险行业发展问题分析
人寿保险公司的健康保险行业的发展过程中还面临着诸多的问题有待解决，这些问题主要体现在健康险的产品相对比较单一化，并且也缺少自身的特色。一些专业化的营销组织架构还没有得到完善，在销售工作方面主要还是依靠着业务员各自资源禀赋以及行业经验自由组织的经验等，并没有形成有效的上岗培训的效果，这样就会造成对客户的错误引导以及业务操作不规范的现象。
另外就是在实际的健康险销售渠道方面较为单一，健康险销售的渠道还是依靠对人员的广泛招聘的形式，通过业务员来进行上门开展业务，而在新的渠道方面的作用还没有得到充分发挥。这些问题就对客户购买健康险需求的满足有着影响，加上对保险营销的重视度还比较缺乏以及财力的投入较为匮乏等，这些方面的问题就会使得保险营销的工作受到阻碍[3]。还有在客户的战略定位上没有合理化，并且在经营理念以及具体化的服务上也没有科学化的体现，这些方面都需要进行及时的解决。
3.人寿保险健康保险营销策略探究
第一，保险企业要想将自身的竞争力得以有效提升从而实现可持续发展，就要能够从多角度进行策略的实施。在电话营销这一方面是利用比较广泛的，电话营销的策略实施主要是通过电话的方式进行实现的保险营销目标活动，在成本上会相对较低，并且能够直接操控以及有着较广的覆盖范围。除此之外的网络营销的方式也比较流行，这在经营成本上能够得到最大化的降低，并能够有效满足消费者不限时间地点的投保需求[4]。
第二，人寿保险健康保险营销策略中的公益宣传手段也是比较重要的一种营销策略，在这一策略实施下能够树立良好的社会形象，主要可通过人文论坛以及教育讲座等大型公益活动来向客户进行健康保险的宣传，并为公司的良好形象进行树立。
第三，对人寿保险健康险的营销产品策略的实施是重要的突破口，在这一过程中要能够通过创新思维以及专业化的管理手段来对市场进行开拓，进行开发新型的健康险产品，而在产品的开发过程中还要能够秉持整体的观念，对产品的序列进行丰富化，还要能够强化产品的组合模式，在销售的效率上进行有效提升。
第四，针对发展中的健康保险公司来说，要能够将媒体的作用得到充分体现，加快健康保险体制的改革，在配套措施上进一步的完善。从具体的措施实施上主要就是要能够构建以利润为中心的经营管理目标，构建完善公司法人治理结构，将和市场经济需求相契合的决策机制进一步的完善，提高健康保险核心竞争力。再者就是要能够加强产品技术的创新力度，这样才能将发展的动力得以有效增强，并且要能够在竞争力强化过程中重视技术上的创新[5]。
第五，对健康保险营销策略的实施还要能够对业务员薪酬激励政策加大改革的力度，采取实收进度优胜奖来促进业务的均衡发展，也要能够考虑细分市场的特殊性。对营销人员的整体素质要能得到有效加强，对健康保险的营销人员加强专业技能的培训，对新的保险营销人员要通过严格的帅选，在系统化的测试方面来确定相关人员适不适合从事这一行业，只有经过严格的考核之后才能够实施开展各种保险业务。
第六，要在健康保险的宣传力度上进一步强化，并要能够营造良好的信用文化环境，经济社会的发展过程中，人们生活水平的提升对健康保险的购买力也有了提升，但在保险知识以及健康观念的全面认识上还有待加强。所以这就需要对健康保险的宣传力度进一步的加强，诚信作为保险文化最为基本的特征，是对健康保险公司持续发展的基础，为能够将健康险市场营销的效果得以最佳的体现就要在诚信建设上得以保障[6]。
4.结语
总而言之，人寿保险公司的健康保险在营销策略的实际实施过程中，有了很大的效用发挥，在当前的科学技术不断加快的同时，对健康保险营销的进一步发展也提供了技术上的支持，所以要能够通过营销人员的综合素质加强的基础上进行推动健康保险的整体进步。由于本文篇幅限制不能进一步深化探究，希望此次理论能起到抛砖引玉的作用。（作者单位：中国人民健康保险公司内蒙古分公司）
参考文献：
[1]陈滔，谢洋.影响我国商业健康保险发展的内因及其对策[J].保险研究，2014，（11）.
[2]万敏.发展我国商业健康保险的思考[J].现代商贸工业，2014，（07）.
[3]冯鹏程.产业链思维：健康保险发展的新思路[J].上海保险，2014，（03）.
[4]禹茳.第三方管理者在健康保险市场中的发展[J].合作经济与科技，2013，（02）.
【关键词】健康保险 健康保险公司 保险监管
一、引言
（一）基本概念
健康保险（Health insurance）是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任的不同，健康保险可以分为医疗保险、疾病保险、失能保险、护理保险等类别；而按照给付方式的不同，健康保险可以分为给付型、报销型、津贴型三种类别。
健康保险有其自身所独有的特点。与其他寿险产品相比，健康保险主要保障的是疾病与失能风险，采用疾病发生率、住院费用率等经验数据定价，逆选择和道德风险发生率较高，对保险公司的承保、理赔等经营技术要求较高，且牵扯的利益主体较多（包含医疗服务提供方）。长期以来，我国健康险附属于寿险而发展，经营理念和经营方式大都沿用寿险模式，产品设计雷同，有效供给不足，难以满足人民群众日益增长的健康保障需求。只有实行专业化发展，不断拓宽服务领域，提高服务水平，健康保险制度才能更好地服务于社会保障体系建设。
（二）我国的健康险市场
二十世纪八十年代，我国实行公费和劳保医疗制度，人民保险意识较差，而保险市场上，人保一家独大，以产险业务作为主要经营对象，健康保险仅限于在局部地区为团体提供一定的保障。
二十世纪末，在传统的医疗体系逐渐被打破的背景下，商业保险发展迅速，人民保险意识有了一定的提高，重疾险等产品获得市场认可，健康保险发展初见曙光。
1998年，国务院公布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，允许建立企业补充医疗保险；2003年，保监会公布《关于加快健康保险发展的指导意见》，推动健康保险专业化经营。2005年和2006年间，人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康四家专业健康保险公司相继成立，经营健康保险的主体数量进一步增加。2006年，保监会颁布第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章《健康保险管理办法》。
进入21世纪以来，我国健康保险市场规模不断扩大。2002年，我国健康险保费仅有122亿元，到了2009年，此数字已经增加到了574亿元。但是，健康险保费规模占寿险保费的比例一直停留在7%到8%左右，占总保费的规模在5%到6%左右，相对规模仍然较小。
（三）专业健康保险公司现状
我国保险业的飞速发展为市场主体提供了扩张的良机，但专业健康保险公司发展势头却不甚强劲。
人保、平安、昆仑、和谐四家专业健康保险公司相继于2005、2006两年中成立。以规模最大的人保健康为例，成立初期的三年间，公司保费收入呈现爆炸式增长，而2009年至2012年四年期间，公司保费收入一度呈负增长态势，波动幅度较为剧烈，2012年保费收入同比增长9.7%的成绩已属不易。从市场占有率来看，2012年全国健康保险保费收入共计862.72亿元，人保健康以46.9亿元排名第五，市场占有率仅为5.44%，而前十名中专业健康保险公司仅此一家。自2006年以来，专业健康保险公司的数量停留在了4家，市场主体似乎都对参与健康险的专业化经营抱有一定的疑问。
可以说，专业健康保险公司的规模、数量均证明了其正处于“瓶颈期”，如何转变发展方式，借健康服务业发展之东风，实现专业突破，是专业健康保险公司以及政府应当思考的问题。
二、政府参与扶持专业健康保险公司发展的必要性
（一）健康保险边界分析
健康保险的定义及分类标准是按照保险标的和保险责任来区分的，也就是说，健康保险这一概念之内涵并不包括有关其社会性、政策性、商业性的概念。但是，要实现政府对专业健康保险公司的扶持，则应当理清健康保险在社会保险、商业保险和政策性保险之间的交叉、从属关系，以确定政策扶持的力度和范围。
商业保险的定义是从经营目标的角度出发，若经营一种险种的最主要目标就是赢利，那么该险种就属于商业保险。按照此种定义，专业健康保险公司经营健康保险的目的显然是赢利，那么其就应当具有商业保险的性质。对于商业保险，政府监管者必须明确自身定位，除了必要的监管行为外，不能对保险公司经营商业保险的行为施加过多影响。
社会保险中的医疗保险在保险责任等方面属于健康保险的范畴，且我国专业健康保险公司所开展的社会保险补充业务为社保中的大病保险提供了经营主体。但是，社会保险不应当是以赢利为目标的，专业健康保险公司经营社保补充业务的目的，归根结底是为了赚取利润，所以健康保险与社会保险之间的边界应当做出明确的区分。在保险公司的角度而言，健康保险毫无疑问是一种商业保险；而在政府的角度看健康保险，其在社会保险中的补充作用使得它带有一定的社会保险的性质。对于社会保险，政府管理者（如人社部门、卫生部门等）应当承担绝大部分管理责任，要为其盈亏负责。
商业健康保险机构在设计医疗保障产品时，政府医疗保险计划的基本内容为必备项目，各机构还可根据自身情况增加牙科、视力、疾病管理（护士服务、预约）等一些特色保障项目，供参保人自由选择。政府按人头支付基本项目，非基本项目则由参保人额外负担。以商业健康保险机构参与政府医疗照顾计划（Medicare）为例，商业健康保险机构提供的联邦医疗保险优先计划（MedicareAdvantage，简称MA）不仅涵盖Medicare所有项目，而且附加了诸如一些慢性疾病的附加保障项目，为了增强制度的吸引力，额外项目往往价格较低。此外，为有效提高人们的健康水平，MA还强调加强健康管理和疾病管理。不仅MA项目内容有所增加，投保人还可在Medicare和MA中自由选择。
二、英国商业健康保险参与医疗保障体系建设情况
英国是国家医疗保险模式的典型国家，提供从摇篮到坟墓的保障，不仅保障项目全面，而且收费低廉或完全免费。其医疗保障体系以国民健康服务体系（NationalHealthService，简称NHS）为主，商业健康保险是国民健康服务体系的重要补充，主要针对高收入、高要求人群。NHS始建于1948年，主要为国民提供免费或近似免费的全方位医疗服务。制度建立之初的确积极改善了英国人民的健康状况，受到国民一致的好评。但同时，政府的过多干预增强了制度公平性的同时，削弱了医疗服务效率。20世纪80年代，为了鼓励竞争，改变医院服务效率低下的局面，英国政府充分发挥政府与市场的作用，积极探索国民健康服务体系的市场化运作模式。
（一）推行政府外包服务采购
为了弥补英国整体医疗资源的不足，英国政府积极采用政府外包服务采购(FrameworkforprocuringExternalSupportforCommissioners,简称FESC)，将国民健康服务体系的管理服务进行外包，由符合条件的商业保险机构承办。政府相关部门负责审查商业保险机构。一般信誉好、资质优的商业保险机构才有资格承办，并根据不同的资质，提供不同的服务。如有些商业保险机构只提供政策咨询评估、购买服务具体组织工作等简单的、辅助；有些商业保险机构凭借雄厚的实力可完全承担所有管理服务。一般商业保险机构只提取相应的管理费用，不承担经营风险。
（二）引进国外经验丰富的专业健康保险机构
为提高本国医疗服务的质量和效率，引进先进的管理技术经验，英国政府采取公开招投标的方式，引进国外知名公司加入英国国民健康服务体系外包服务采购计划。目前，美国安泰、美国联合健保、美国恒诺、英国保柏等14家公司通过竞标加入英国政府外包服务采购计划。这些专业健康保险机构通过提供以下四项服务提供高质量和高效率的健康保障，主要有：一是评估现有医疗保障制度中存在的问题和发展前景，为其提供未来改进的建议；二是通过承包和采购政府医疗保障计划的方式，完全承担医疗保障服务；三是通过审查医疗服务流程，规范医疗行为、控制医疗成本；四是利用商业健康保险机构的数据库网络平台进行分析，加强绩效管理。
三、德国商业健康保险参与医疗保障体系建设情况
德国是社会医疗保险模式的典型国家，由国家法律保障实施，一般由雇主和雇员共同缴费，实行家庭保障。德国医疗保障体系包括法定医疗保险和商业健康保险，以法定医疗保险为主，商业健康保险作为法定医疗保险的有益补充，目前覆盖人群约为830万，占总人口的10%左右[3]。近年来，人口老龄化、医疗技术进步以及医疗偿付制度的缺陷（对供需双方的费用节约缺乏激励机制）等导致德国医疗费用急剧增长，这成为德国医疗保险制度的主要问题。为解决上述问题，德国政府推行了一系列改革，具体举措如下：
（一）兼顾商业健康保险与法定医疗保险的发展
德国医疗保障体系中，法定医疗保险与商业健康保险协调发展，两者界定清晰，权责分明。按照投保的强制性和自愿性，德国法定医疗保险的投保人分为义务参保人、自愿参保人两大类。对于义务参保人而言，参加法定医疗保险是一种强制义务，并不考虑本人以及雇主意愿。自愿参保人可以在法定医疗保险和商业健康保险两者之间选择一种。为防止医疗服务过度使用，法定医疗保险设有许多限制性规定，这为商业健康保险留下了较大的发展空间。部分参加了法定医疗保险的人群，还愿意购买商业健康保险的补充产品。由此可见，商业健康保险不仅可以为未参加法定医疗保险的高收人人群、自由职业者提供基本医疗保障，还可以为已参加法定医疗保险的人群提供补充医疗保险，满足更高的医疗保障需求，商业健康保险是德国医疗保障体系的重要组成部分。
（二）政府鼓励医疗保险市场的多元竞争
1.将竞争机制引入疾病基金会法定医疗保险由政府负责立法和政策上的宏观调控，不直接干预医疗保险具体操作，也没有统一的法定医疗保险经办机构，而是全权交由疾病基金会经办。传统的疾病基金会是按区域或行业组建的，是准公共机构，依靠从基金收入中提取管理费维持运转。参保人不能自行选择，各基金会之间也缺乏竞争。为破解这一垄断局面，控制医疗费用，1996年，德国政府在疾病基金会中引入竞争，主要体现在：一是投保人可以自由选择(一般每三年选择一次)疾病基金会，并在不同的基金会之间转换[4]；二是鼓励小规模的、地方性的疾病基金会兼并，以发挥规模优势；三是允许各基金会以特色服务、附加保障项目等作为竞争手段。各基金会可以根据投保人的偏好制定不同的收费标准与保险计划，并尽可能提供更多的、可供选择的服务形式和收费方案。2.建立风险结构补偿系统[5]为了规范商业保险公司间的竞争，避免出现由于自愿选择带来的逆向选择现象，德国建立风险机构补偿系统（RSA），所有商业保险公司的保费收入集中在一个“保费池”中，由一个联邦机构管理。根据每个投保人的年龄、性别和疾病风险等加权因素，每个医疗保险公司可以从该“健康基金”中获得一笔等于该风险群体平均治疗费的费用，并且商业保险公司需要依法在公司内部单列与政府合作的非营利业务。此外，根据德国监管要求，只有专业健康保险机构才可以销售健康保险产品。允许商业保险机构与法定医疗保险机构(即各类疾病基金会)提供相同的保险项目，平等竞争。居民可依据个人收入状况在法定医疗保险和商业健康保险之间进行选择。
四、对我国的启示
（一）明确政府与市场定位
借鉴美、英、德三国实践经验，可以看出，无论是实行哪种医疗保障模式的国家，都非常重视市场在资源配置中的作用，但完全交由市场来运作是不可取的，容易造成“市场失灵”，还需政府这支“看得见的手”加强宏观调控。通行做法是政府负责构建制度基本框架，而框架内相关内容交由市场来填充。值得注意的是，政府与市场在资源配置中无缝衔接的前提是对自身的优势与劣势有清晰认识，为此需要明确各自在医疗保障领域的定位，合理确定各自的职责范围。在我国，保险市场发育不够成熟，政府始终要发挥主导性，负责制度的制定和监管，而在经办服务内容和方式方面，可充分发挥市场优势，多做探索和尝试，较大程度地提高效率。
（二）建立完善商业保险机构
参与医疗保障项目的政策法规首先，制定商业保险机构准入法规。包括经营健康保险的时间，人、财、物的配置，财务情况、信誉保证等方面。其次，建立健全招投标机制，规范招投标程序。最后，规范合同管理。在合同中应明确双方的权责、合作期限、商业保险机构盈利率，对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。此外，在选择商业保险机构时，可选择两家及以上保险机构，从而形成竞争关系。还可学习借鉴英国，引入国外经验丰富的保险机构，进而提升经办管理服务质量和效率。商业保险机构承办医疗保障项目，坚持保本微利原则，具有很强的公益性，政府应制定和完善税收优惠政策，给予鼓励和支持。
（三）挖掘商业健康保险发展潜力
“三位一体”的保险计划
上世纪50年代以前，美国也曾经靠传统的商业健康保险支付医疗费用，但随着医疗服务费用的日益增多，美国健康保险出现了经营严重亏损的局面，类似我国公费医疗所遇到的困难。自1973年颁布《健康维护组织法》以来，美国的健康保险制度不断完善，形成了现在的政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险计划“三位一体”的医疗保险体系。除了65岁以上的老人和一些特殊群体外，多数美国人主要依靠雇主和本人购买健康保险获得医疗保障。联邦政府埋单的比例微乎其微。
“守门员”机制的保险模式
管理型医疗保险模式始自上世纪60年代，其特点是将医疗服务的提供和资金的供给结合起来，以有效控制成本的方式提供高质量的、必要的、恰当的医疗服务。通过这种“守门员”机制，保险公司在医疗过程开始时就介入医疗诊治的全过程，审核医疗建议，选择合适治疗，把好了医疗费用和质量标准关。同时，为减少医疗费用的发生，被保险人的预防性医疗服务备受关注，被保险群体的健康水平得到了更好的维护。
据美国“健康体制改革中心”报告资料显示，为有效控制医疗费用，保险公司采取了5项措施：对医院、诊所及医生的技术、服务和医德综合评价后，择优选出定点医疗单位并与之签订保险合同；当被保险人生病需要住院时，保险公司和医护方一起制定最佳医疗方案，以确保治疗的经济与有效；随时进行医疗费用的监测和审核，避免医方对病人进行不必要的重复检查；跟踪医学最新进展，帮助医生提供医疗水平，千方百计降低医疗成本；同时在社区普遍推行“基础起点服务计划”，当被保险人需要就医时，不管病有多重，必须先到初级保健医生处诊治。初级保健医生的选择，既可以自己决定，也可以由保险公司指定，经初级保健医生签字同意后，再转到更高级的医院治疗，否则无法到保险公司报销费用。实行管理型医疗保险模式后，即使被保险人获得赔偿更加有保障，又使保险公司健康保险的赔付成本大大降低。
专业经营的保险公司
专业化经营是美国保险公司的又一个突出特点。医疗保险具有涉及关系复杂(保险人、投保人、被保险人、医疗服务提供者)、风险类型多、风险控制难度大等特点，要求具有很强的专业化，因而专业服务质量更高的专门经营医疗保险的公司应运而生。
健康保险公司为被保险人提供的全方位的优质服务通常包括：
保险产品。各保险公司开发适合各类人群的保险产品，以满足保险需求。
医疗保险服务。通过健康维护等组织安排，对被保险人的医疗活动提供包括预防、咨询、介绍医生和医院、结算费用等一系列服务，安排病人到最近的、条件最适宜的医生和医院处就诊，使被保险人享受到实实在在的服务。
风险管理和资金管理服务。既为客户提供了风险保障，又尽可能满足了客户的多种投资需求。
免税政策的支持帮助
美国学者在分析医疗保险市场发展时主要从其发达的商业健康保险入手，分析它如何对整个医疗保险市场产生良性作用。罗宾逊（2006）着重分析了美国商业健康保险行业的现状。突出反应了商业性健康保险在保障全民健康中起到了越来越重要的作用。他认为，美国健康保险资金的提供不能简单的划分为公共与私人两种负担类型，而要根据为个人、组织及公众受益者提供所有类别保险的公司的规模与范围来分类。尽管以职业为基础的保险支出正在逐步减少，但公共保险的多元化趋势仍要求私人保险的进一步发展。从另一层面上来说，这也对每一个保险购买者所承受的压力进行了限制。在社会医疗保险中雇主责任正不断减小，加速了私人健康保险行业的发展。因此，美国医疗保险的私有化进程的加快大大减轻了联邦政府的财政负担。
二、对工薪阶层和个体经营者的对比研究
学者通过对一些国家的经验性研究，揭示了工作状况、医疗保险和使用医疗服务之间的联系。医疗保险对个体经营户和工薪阶层两个群体的覆盖面和他们对医疗服务使用方面的不同引起了强烈关注。格鲁伯和波特巴（1994），佩里和罗森（2001）都在解释这个问题上面有所成就。美国工薪阶层的医疗保险覆盖率较低，且接受的医疗服务也较少。由此推断，各个组成部分的费用越高，个体经营者对医疗护理的需求就越低。格里斯曼（1972）指出，对于健康的投资包括一些额外的部分，如饮食和锻炼。研究显示，受过更多学校教育的德国公民去看医生的次数反而比较少，他们会选择其他的医疗护理方式作为替代；在澳大利亚收入越高的人看医生的频率越低并且就医的时间也比收入较低的人少，因为就医所浪费的时间会对他们造成较大的经济损失，所以他们会更多的选择药物治疗以节省时间。这些研究很好的证明了价格和隐藏在其中的实际损失对于个人资本分配的影响。
三、国外其他保险项目中商业保险对社会保险的补充
（一）美国的残疾人保险制度实践
由于大额支出及广泛的覆盖面，美国的残疾保险成为了众多解决残疾人问题的方案中最重要的方案之一。它旨在为残疾人及其家属提供一定的补助，这一补助是与残疾人残疾前的工资收入所挂钩的（这里的残疾保险主要指的与工伤相联系的残疾人保险）。在美国，有资格领取残疾保险金的雇员，必须同时满足四个条件，即必须在社会保险覆盖下，残疾前必须有足够工作年限，同时残疾后必须没有固定收入，还要通过专门的医疗项目检查确认残疾事实及等级。作为美国第二大残疾人计划的补充保障收入与残疾保险是有区别的。残疾保险从本质上来讲是属于提前退休计划，与被保险人之前的工作收入情况挂钩，而补充保障收入是不考虑被保险人的工作情况的，只是为需要的残疾人和老年人提供补助。当然，这一补充补助项目与残疾保险相比，属于低层次的保障。
（二）英国社会保险的局部私有化
英国社会保险的局部私有化是伴随着大量削减公共养老金支出而来的，这种支出性质的减少可以带来一些积极的宏观经济效应，如减少公共养老金的负担、加快经济的增长速度。同时，私人养老金的投资回报率比公共养老金要客观得多，少了很多主观因素对政策执行的影响，这使得保险市场能够优化运营下去。但是私有化也有它不可避免的弊端，如会造成收入增长的不平等、社会性别的不平等。这种疑虑是值得保险政策制定者思考的，商业保险与社会保险该如何更有效的进行互补应该得到更多的重视。
四、结论
关键词：商业健康保险;制约因素;对策研究
中图分类号：F842.4 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）24-0087-03
引言
商业健康保险与社会基本医疗保险一起构成了我国最为广泛的医疗保障体系。目前，健康保险市场主要呈现了两个特点：一是业务规模增长速度快。据保监会的统计数据显示，2014年全国健康险业务保费总收入已达到1 587.18亿元，比上一年度的保费收入上涨41.27%，年均增长速度已经超过了我国国民经济7.4%和保险行业的平均增长速度17.49%。二是健康保险的赔付率过高，导致我国多数健康险经营净利润为负的状态。因此，商业健康保险处于一种机遇与挑战并存的环境中。
一、商业健康保险在发展中的制约因素
（一）政策优惠力度不足，药品理赔范围有局限
首先，我国的商业健康险的税收优惠政策针对于企业和个人的优惠力度不足。我国对企业购买补充医疗保险可以在工资总额中以5%的比例对所得税利润进行税前扣除，这对企业来说允许的扣除的比例太小，因此企业没有动力给员工缴纳补充医疗保险。而2015年5月国务院常务会议“对个人购买这类保险的支出，允许在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除”的政策也明显优惠幅度有限。因此，商业健康保险的发展急需财税政策更大力度的支持。
其次，商业健康保险药品给付仅限于当地社保局规定的可报销药品目录和医疗目录的报销药品，所以对医药的赔付范围跟社保用药的赔付范围是一样的。对于社保内无法报销的药品包括进口药品、特效药品、输血费用等，商业健康保险的用药费用仍然需要被保险人自行承担。但是由于损失补偿原则的限制，被保险人在社会保险给付过后，从保险公司获得的给付范围是有限的，这对于参保人就显得缺乏吸引力。
（二）与医疗行业数据难以共享
目前保险公司获取被保险人健康资料的途径包括：健康声明书、疾病问卷、病史调查、间接调查、健康体检，但上述调查被局限在病历资料上，保险公司始终无法获取被保险人在各家医疗机构的真实诊疗记录，这样极易产生承保风险。
健康保险的费率一般是依据过往的疾病的发生概率，再结合年龄、职业、既往病史等条件来确定的，所以它需要相关数据的积累。而我国的健康保险行业之间的数据也不进行分享，缺乏数据互动平台导致了一些疾病的发生率、死亡率基础数据统计不精确全面。因此，健康险保费费率、理赔率的核定受到影响。而且目前我国的医疗机构、保险公司各自有一套数据信息管理平台，由于系统多、接口多、标准不统一，形成了大量的“信息孤岛”，造成保险公司很难了解既往病史以及医疗费用的开支。
（三）健康保险险种创新少
健康保险因地域不同，人们所处的生活环境和生活习惯不同，导致所患疾病的种类大不相同，所以健康保险费率应实行区域差别定价。但目前产品研发权都放在总公司，缺乏对健康险区域市场的调研，造成产品定位不清。目前销售的产品中，仍以常见的重大疾病保险和住院医疗保险为主，产品单一，例如缺少眼科保险的专科医疗保险、家庭护理、康复等服务的护理险，缺少针对特定人群的失能保险、门诊医疗保险以及慢性病的保险。而且各保险公司淹没在同质的产品中，产品差异小，市场有效供给不足，商业健康保险缺乏区别于社会医疗保险、具有代表性的、独树一帜的 “明星产品”。
（四）保险公司专业化程度有待提高
由于涉及生存环境、工作条件、年龄、既往病史、家族遗传史等因素，经营健康险的技术含量和管理要求要更高。健康保险精算是极其专业化的工作，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异、家族遗传史等多项指标，而且需要具有基于大数据统计的健康保险精算与核算技术。另外，经营健康保险的公司需要建立不同人群的健康险精算数据库才能确保经营风险可控，但是目前我国尚未建立起一个全国性的健康数据库，加之健康险的精算和核算人才十分匮乏，精算核算体系尚不健全，精算与核算缺乏专门的实务标准，因此健康保险精算与核算较为困难。
（五）健康保险缺乏有效的风险控制
首先，商业健康保险的道德风险问题愈加严重，主要表现在两个方面上：一是投保人的道德风险。投保人发现身体健康有异常时才去购买健康险，造成保险公司赔付金额和赔付率超出预算。二是被保险人和医疗服务机构的道德风险。对于已购健康保险的被保险人患有属于保险责任范围内的疾病后，面对不同费用的治疗方案，被保险人往往会选择需要更贵支出的医疗方案。同时医院为了自身利益的最大化，会建议被保险人使用花销大的治疗方案，这就会增加保险公司的赔付金额。
其次，市场风险。市场环境与价格的波动都会给健康保险带来风险。医疗、药品费用的不断上涨，医疗新技术、新设备的不断涌现都增加了健康保险的风险，保险公司无法控制医疗费用的价格，只能被动接受，导致医疗保险的赔付金额不断上升。环境污染的加剧造成疾病高发，也使疾病保险赔付率上升。伤病护理价格的上涨、被保险人工资的增加都使得健康保险中的长期护理保险与收入补偿保险赔付金额居高不下。
最后，制度风险。据中国保险行业协会统计数据显示，2014年全行业健康险的赔付率为35%，居高不下的赔付率给各家保险公司带来经营上的难题，而赔付率太高主要的原因是缺少有效的制度去规范医疗机构的行为，同样一种病在不同的医院治疗花费的金额相差很多，过度治疗、小病大治、随意住院的情况屡屡发生。因此，建立相关可行的诊疗规范制度十分必要。
二、促进商业健康保险发展的对策
（一）加大税收优惠力度，保证药品诊疗目录的差异化
在现行税收法律法规框架内，建议财税部门扩大优惠政策，包括：
1.针对购买健康保险的企业客户，应当提高企业购买商业健康保险的保费支出税前扣除比例，由现行的5%提升至8%～10%;针对个人客户，对个人购买大众类综合性商业健康保险的支出，从目前政策的在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除调整到全额扣除。
2.对经营商业健康保险的保险公司，对于健康险保费收入免征营业税，来降低它的营业成本，增加保险公司的经营信心。
商业健康的药品与诊疗目录应该与社会医疗保险的目录进行差别化设计，以最大限度地满足被保险人需求。同时政府应扩大药品目录的范围，由于目录中一些利润较低的常用药很多药厂已停止生产，取而代之的是更为昂贵的同类药物，被保险人在目录中可选择的余地不多。为提高诊疗效果，扩大药品目录范围是很有必要的，特别是一些病种唯一的治疗药物。另外，随着新的药品的不断增加，商业健康保险的目录需要及时更新新药品，为投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津贴医疗险种在理赔时是按照被保险人的住院天数来赔付相应的保险金，所以健康保险公司也要和医院在住院天数的计算方法上保持一致，避免被保险人获得的商业健康险给付不够医疗住院的天数，产生不必要的纠纷。
（二）建立与医疗机构的战略联盟，加大健康保险行业间的合作
保险监管机构应该与卫生、社保部门合作，建立健康保险大数据的交互平台，制定医疗费用标准以及共享的药品目录，消除壁垒，推进信息共享，建立安全有效的个人大数据医疗管理系统。
第一步应推进保险行业和医疗行业、社会医疗保险的合作机制，鼓励在卫生部门指导下各类医疗机构与在保险行业协会指导下的商业保险机构合作，保险行业应积极地与社保、医疗系统进行数据交换，整合社保和医疗系统的数据资源，运用计算机网络，构建统一的网络医疗数据平台。通过这个平台，收集社保部门、医疗机构、保险公司等相关部门的数据，共同建立一个公共的内容广泛的数据库。其中包含被保险人的健康状态数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、药品数据库等等。利用这个数据库，可以提高数据查询、趋势预测、医疗质量评估等服务，为医疗保险风险管控、产品设计、监管服务提供有效支持。
第二步应深化医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟。扩大商业保险机构定点医疗机构范围，建立被保险人健康资料库，被保险人在医疗机构产生治疗费用以后，治疗费用能够从社保、商业保险自动扣除后，再由被保险人承担，减轻被保险人垫资的费用。保险公司也可从数据库获得投保时被保险人的健康病史，减少承保风险。保险公司通过与医疗机构共享客户健康档案和诊疗信息，不仅可获取被保险人的信息，有效降低赔付风险，还可以研发有针对性的产品，让参保者享受更加完善和个性化的健康管理服务。
（三）加强对商业健康保险产品的创新
保险公司在产品结构上，可以从两个方面进行调整：
1.满足差异化需求。保险公司应调整现有产品种类：一方面针对大众客户，设计满足大部分人需求的低价格、宽范围、低保障的保险;另一方面针对高端客户，依据高收入群的需求，开发高端健康保险产品，满足其个性化的追求。同时保险公司应当在被保险人收入差异、性别、年龄、地区、身体健康状况以及社会保障政策等因素分析的基础上对健康保险市场进行有效细分，针对性地调整产品结构，为不同人群建立全面的健康风险的保障。
2.提高病种覆盖率。保险公司应开发专项医疗保险产品和综合医疗保险产品。同时加快稀缺保险产品的创新开发，例如专科医疗险，保障型护理险，特定人群的失能保险和防癌险，尽早做到病种全覆盖。面对市场上众多的保险产品，如果保险公司能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力，便很容易脱颖而出。
（四）建立专业化健康保险管理系统
首先，保险公司应该建立专业化的精算与核算体系，对策如下：
1.由于健康保险是根据疾病的发生概率和疾病的平均治疗费用来定价的，而且健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提取等方面都需要进行专业化的运作，所以需要积累精算数据，加强精算评估，制定专门的健康保险精算实务标准是当务之急。
2.针对健康保险业务，可以建立专门的精算报告制度。健康险的精算人员应在精算报告中对费率厘定、准备金计算、健康保险利源分析和偿付能力分析等方面的精算假设、评估基础、修正方法、计算过程和结果进行说明，最后由精算责任人签字并上报保监会。
3.保险公司在理赔环节需要合理评估客户风险，需要审核保单状态、保障责任、责任判断和保险金的计算与给付。因此保险公司需加强赔付监测和业务分析，建立合理有效的保险核算体系，加快研发健康险专用的核保核赔管理手册等专业技术标准。
其次，保险公司应建立专业化的内部管理体系，由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司必须进行专业化管理。应建立独立的产品开发部门，来负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定。同时建立业务管理部，来负责核保理赔、保全等业务规则的制定、实施、检查以及与医院的合作和管理。进而提升健康保险行业的专业化水平，不断创新和丰富健康服务方式。
（五）提高风险控制水平
为了防止被保险人不道德的行为，有必要加快建立相关的防范制度，保险公司可以从以下几方面进行道德风险控制：
1.建立各种信用制度，保险公司可以建立客户信用评估体系，定期收集有关被保险人的健康信息，定期评估被保险人的健康状况。
2.健全公司内部管理机制，遵循保前验标、双人查勘定损、定期轮岗的制度，完善工作流程。
3.完善健康管理制度，保险公司不仅可以为被保险人提供医疗费用补偿，还可以开设健康教育、疾病预防、慢性病管理、诊疗干预、药品供应、老年护理等综合性的健康服务，深度干预医疗行为，对客户健康状况实施全面管理。
保险公司应及时更新健康保险产品，结合不同地区特点，确定保险责任范围，根据医疗价格的变化及时调整保险费率与险种，保险总公司应给予省级保险公司健康保险的定价权，以适应市场的不断变化。
医疗机构应根据病种制定合理的诊疗规范，对同样的疾病采用规范的治疗流程与用药标准，减少不必要的医疗费用支出。卫生管理部门还应定期前往各医院进行随机检查，杜绝小病大治、随意住院、过度治疗的现象再次发生。保险公司应将健康保险赔付的范围限定在规范的医疗机构，以促进保险公司与医疗机构良性的互通发展。
参考文献：
[1] 李航，孙东雅，张蕾，张俊兴.我国商业健康保险发展研究[J].中国医疗保险，2014，（9）：22-24.
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