时间：2022-12-24 18:08:14
导语：在住院医师个人总结的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
撰写人：___________
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我被任命为病房主管护师至今已有九个月，现在我将这期间的工作作个汇报，恳请大家对我的工作多多提出宝贵的意见和建议。
说句实话，刚接管该病房时我感到肩上的担子很沉重，心中产生了从未有过的压力，第一因为我从未参与过护理管理工作，对管理的实践经验一无所有；第二面临综合病房病人的多元化和病情的复杂性，病区环境的简陋，护患比例的失调等因素使我感到无所适从。
有句话说的好“路是人走出来的”，我在夏院长及护理部领导的帮助下化压力为动力，分步制订切实可行的方案。首先根据科室现有的护理人员数量进行合理的分工和安排，将各班包括主管护师的岗位责任制和每周、每月工作重点，汇总成表，标示明确，要求人人熟悉并按之执行，并进行不定期考核，做到奖罚分明，公平对待；另外对科室的基础设施在现有条件上作出一些合理的调整和完善。
对抢救药品和器材及无菌物品作了补充，进行规范化管理；针对我科的特点和现有条件对病房管理作出了合理的改进和规范；对环境卫生实行包干区责任制，落实到工友个人；不断深化安全管理，强化安全意识，做好安全护理工作，安全护理是精神科护理工作的重要组成部分，也是护理人员护理精神障碍病人的重要环节。护理学科发展的新动向，定期组织护理人员进行业务学习，强化三基本训练，学习新业务、新知识、新技术，努力提高每一位护理人员的业务水平，使其跟上时展的需要，我在科内每月至少一次个案护理查房、加强科室业务学习，定期组织护理人员进行科内、院内业务学习及三基理论考试和操作训练。
加强护患沟通，定期组织召开工休座谈会，听取患者及家属的建议，以便护理工作的开展和改进，真正做到想病人所想急病人所急；最后，主管护师是科室的理财人，应发扬勤俭节约的传统美德，杜绝浪费；我要求全体医护、工勤人员，从节约每一度电、每一滴水、每一张纸开始，从我做起，严格控制科室支出，对一切浪费的现象，及时提出批评，必要时辅以经济处罚，虽然这样或许会得罪一些人，但我知道，加强经济核算，降低医疗护理成本，讲究经济效益与医疗护理效果，都是主管护师必须做到的。
此外，我知道在目前竞争激烈的形势下，只有不断的学习、学习、再学习，才能使自己适应这竞争、改革的大潮，在这任职的几个月中我做到不断提高自己的业务水平和政治素质，参加了____年护理专升本考试，并被南医大护理专业录取；另外还积极参加由卫生局、医院组织的各种党课学习，不断提高自己的思想政治素质。
虽然工作是平凡而辛劳的，放弃了不少与家人、孩子团聚的时间，一旦病房里有了危重病人时即使在家心理也总觉的有点不踏实。但可喜的是在医院、护理部领导的帮助与支持下工作逐渐的显露出了成效，得到了患者及其家属的称赞，得到了领导和同事的认可。我知道这只是一个起步，以后的路还很长，“路遥知马力”，我坚信只要通过不断的努力，只要把满腔的激情奉献给医院，把爱心播撒到每一位患者的心里，我就一定会把综合病房的工作开展的更好。
关键词:住院医师;规范化;培训;体会
住院医师规范化培训是完善医学院校毕业生毕业后继续医学教育的重要组成部分,对医学终身教育具有承前启后的重要作用,同时也是培养高水平医学专业人才的重要手段和必要途径。实施住院医师规范化培训是集临床、教育、人才培养于一体的事业,关系到医疗质量和医院发展的大事,是造就高素质医师队伍的基础工作,更是促进科技进步,培养临床医学人才,稳定技术队伍,适应未来医学发展需要的重大举措。山东省聊城市第二人民医院顺应时展,高度重视住院医师规范化培训工作,自2002年实施住院医师规范化培训以来,在规范化、制度化、培训效果、管理质量等方面取得了一定的成效。具体做法如下:
一、基本情况和做法
(一)培训对象及时间
培训对象是临床医学专业专科生、本科生、硕士研究生。分为两个阶段,第一阶段(培训时间:临床型硕士研究生1年,科研型硕士研究生2年,本科3年,专科4年)在二级学科范围内及相关科室轮转。第二阶段(培训时间:硕士研究生及本科2年,专科3年)根据各学科特点进行二级或三级学科的培训。
(二)培训目标及方法
通过规范化培训,使医师具有良好的医德医风,比较全面地掌握医学基础知识、较系统的专业知识以及熟练的临床实践技能,并具有一定的教学能力和科研能力,达到申报主治医师的基本条件。培训由本科室主任负责,实行科主任负责制和导师指导相结合的培训方法,在科主任或导师指导下制定培训计划,通过培训掌握二级学科基础理论、基本知识、基本技能。
(三)培训内容及要求
第一阶段参加本学科各主要科室的临床医疗工作,进行全面系统的临床工作基本训练,加深基础理论、基础知识、基本技能的训练,通过培训较全面掌握相关学科临床技能。第二阶段深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识,最后一年安排一定时间担任总住院或相应的医院管理工作。培训着重于基本功训练,以临床实践能力为主,兼顾政治思想、医德医风、专业理论、专业外语等方面。临床实践以在岗培训为主,由科室集体指导。外语及专业必修课主要通过自学完成,部分公共必修课和选修课则通过业余办班面授完成,最后通过参加该课水平测试获得学分。
(四)考核
分科室轮转考核、医院考核、全省统一考核。轮转结束时由所在科室考核,轮转科室主任和带教导师组成考核小组。每年由医院培训委员会组织考核小组进行医院考核。在第一阶段和第二阶段培训结束时进行全省统一考核。要求:第一年考核与转正定级相结合,第一阶段考核合格方可进入下一阶段,第二阶段培训结束,由院委员会审定考核资格,报省考核委员会。考核合格者由省卫生厅按规定程序颁发卫生部下发的住院医师培训合格证,取得主治医师聘任资格。考核内容有临床实践、政治思想和医德医风、专业理论、专业外语、医疗文书书写、门急诊中独立处理常见病及急危重病人的能力、查房能力、撰写论文和文献综述的能力。
二、培训效果及存在的问题与对策
(一)培训效果
住院医师一般年龄在23-28岁左右,是走向社会,逐渐成熟的时期,处在这一时期的青年人精力充沛,记忆力和理解力强、思想活跃、接受能力强,在这一时期进行住院医师规范化培训对提高住院医师培训质量,保证住院医师培训效果极为重要。通过几年规范化培训,使住院医师具有高尚的职业道德,树立了为医学科学事业献身的精神,树立全心全意为人民服务的思想,并且熟悉了专业基础理论和相关学科知识,具有较系统的专业知识,了解国内先进医疗技术的发展,理论与实践相结合,有一定临床经验和带教能力,运用各种科学研究条件和手段,总结经验和教训,能较正确处理复杂的专业技术问题,掌握一门外语,阅读外语专业书刊,达到主治医师目标。
(二)存在的问题
部分科室主任和轮转医师对本项工作的重视程度不够;科室对轮转医师存在重使用轻带教的倾向;部分科室对考核工作重视不够,部分科室的考核流于形式;规章制度的建立健全及落实还不够。
(三)对策
在今后实施住院医师规范化培训工作中,注重医德培养,参照《山东省医务人员医德考评方案(试行)》要求进行医德考评,分自我评价、科室评价、群众评价和单位评价,实行一票否决制,合格者方可参加阶段考核,不合格者取消考核资格;根据“知识宽、基本厚”的要求,强调三基训练,先宽后专,循序渐进,加强临床实践,以理论联系实际为原则;坚持自学与辅导相结合并以自学为主的原则;坚持工作与学习相结合,以工作为主的原则;坚持“严谨作风、扎实基础、宽广知识”,注意能力培养的原则;坚持培训-考核-晋升相结合,使用一体化原则;知识结构力求合理,注重医疗、医学科研相结合,以打好扎实的基础,以培养出适合我国社会主义卫生工作需要的医疗实用性人才和医学高级专家。
三、体会与几点思索
(一)领导重视和组织管理好是实施培训工作的坚强后盾
自2002年以来,医院一直把住院医师规范化培训工作放到重要议事日程,作为加强人才建设的大事来抓,多次专题研究讨论住院医师规范化培训的有关事宜,对培训中出现的问题、困难及时解决,制定相关规定、政策。在组织管理中,成立医院住院医师规范化培训委员会,院长担任主任委员,分管院长担任副主任委员,直接领导,医务科主管、协调,并设有专人具体负责组织实施,制定培训计划,各专业科室有一名科主任负责,带教导师具体执行,使培训工作落到实处。为了使培训工作保质保量完成,医院不仅要求科室加强管理,认真带教,严格考核;而且把培训引向竞争,把获取《住院医师规范化培训合格证》作为晋升主治医师职称的必备条件。几年来,山东省聊城市第二人民医院培训工作规范、持续、顺利进行,并取得较好的成绩,关键在于领导重视,有健全的管理体制。
(二)专业科室认真组织是实施培训工作的重要环节
山东省聊城市第二人民医院是住院医师培训基地,同时也是泰山医学院非直属附属医院,培训条件、指导教师、学术环境都是实施住院医师规范化培训顺利开展的有利条件。同时,医院明确规定:“住院医师规范化培训列为科主任的任期责任考核目标”,“培训阶段,实行临床辅导导师制,具有丰富临床经验,又热心带教工作的主治医师以上职称担任导师”,“不能完成培训工作,按规定扣分”。医院有分管院长,科室有分管主任负责,职能科室认真检查,组织考核,层层把关,落到实处。因此,培训质量逐年提高。
(三)严格的管理制度是抓好培训工作的关键所在
由于住院医师培训工作本身有许多特点,给管理工作带来一定的困难。住院医师培训周期长,两个培训阶段有五年,由于他们长期在专业科室工作,因而给管理带来不便。有些科室往往只是临时使用的思想,在人员紧张的时候要求派人顶班,忽略了管理与培养。同时,参加培训的住院医师分散在几十个专业中进行,对每个人来说,培训专业、时间安排、内容、进度又各不相同,增加了管理的难度。在这样的情况下,要有严格的管理制度,深入临床科室,加强考核、检查,不使培训工作流于形式、走过场。
(四)住院医师自觉能动性是完成培训工作的根本保证
在医疗卫生改革深入发展新形势下,医院竞争激烈,为保证医院的发展,加大了人才培训的力度,培养高层次、高水平、高素质人才。住院医师处于临床第一线,经常加班加点,抢救急重病人,日常医疗工作任务重,查房、书写各种医疗文书、手术、会诊等等,又要巩固、提高理论知识,不断充实、积累临床经验。加之,住院医师从学校走入社会,有很多实际问题,如恋爱、婚姻、住房等等都是很现实又必须解决的。在这种情况下,他们面临着比较大的压力。但是,他们放弃了个人的休息时间,配合医院的工作,积极投身到培训工作中去,不计较个人私利。医院的良好政策是保证住院医师规范化培训顺利进行,使住院医师安心完成培训计划实施的保证。
住院医师是医院的未来和希望,他们是承前启后、继往开来的一代,肩负着发展医院的重任。我们要继续加强住院医师规范化培训力度,积极创造条件,营造一个良好的学习氛围,切实提高他们的业务水平和整体素质,推动医学人才培养,促进医学事业发展。
参考文献:
1、孙海涛,陈金娜,罗玉霞等.住院医师规范化培训的实践与探讨[J].华北煤炭医学院学报,2008(1).
（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求：
（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式：
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求：
（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
【关键词】思维导图；放射肿瘤学；住院医师规范化培训；临床教学；临床思维能力；自主学习能力；教育
随着时代的进步，医学教育的革新，临床医生都必须要有一个继续职业发展（continuousprofessionaldevelopment，CPD）的过程，住院医师规范化培训（简称住培）正是时展的要求[1-2]。2014年放射肿瘤学被纳入全国住院医师规范化培训科目，同年我院获批成为全国第一批肿瘤放射治疗学住培基地，开展了肿瘤放射治疗学住培及其结业考核工作。灌输式教学及一味死板背诵的学习方式已经与现代临床医学的教学需求分道扬镳，只有培养自主学习能力、提高实践运用能力、训练临床思维相结合的教学模式，高素质的医学队伍才能层出不穷。而思维导图运用左脑理性思维右脑感性思维相结合的特点，把乏味的知识通过自己的思考过程而转换成为一种具有提高自身思维能力的学习方式，从而能很大程度地激发医学生构建良好的临床逻辑思维能力。近年来诊断学、药学、内科学等课程广泛应用思维导图进行教学，课堂教学质量明显提高[3-6]，那如何提升放射肿瘤学住培医师自主学习能力是值得我们深思的问题，本文旨在探讨利用思维导图在放射肿瘤学临床住培教学中的应用，以便为放射肿瘤学临床住培工作中的教学改革提供理论指导。
1放射肿瘤学住培教学的现状及面临的问题
恶性肿瘤已成为严重危害世界和我国人民身体健康和生命安全的重大疾病，70%的恶性肿瘤患者在治疗的不同阶段需要接受放射治疗。伴随着肿瘤综合治疗理念的认可和临床应用，放射治疗技术及设备的完善和发展，放射肿瘤学也在不断发展，不断完善，并日益受到关注。放射肿瘤学专业2014年被国家纳入住院医师规范化培训的科目，要求从临床实践能力、临床思维能力、科研能力和教学能力等多方面对住院医师进行全方位、系统化、规范化的培训，并通过各项规范化的考核制度，保证住院医师的培训效果。我院作为国家第一批住院医师规范化培训基地，更应采纳、发掘新型的教学模式，引导学生灵活运用所学知识从多方面、多角度思考问题，以此培养和提高学生的自主探究能力和知识迁移能力。放射肿瘤学涵盖从基础到临床的多门学科内容，它包含了放射物理学、放射生物学、临床放射肿瘤学等学科，学科内容互为因果又密切相关，形成了错综复杂的知识体系。然而，我国医学本科生的学习阶段尚未包括放射肿瘤学的理论教学，我国现在也只有两所高校开办了放射肿瘤学专业，加之放射物理学该学科内容深奥且难懂，定期培训知识背景薄弱和轮岗时间相对不足是住培工作的主要难点[7-10]。放射治疗技术日新月异，放射治疗设备飞速发展，如何使临床带教老师达到教学目标，这不仅需要住培医师牢固掌握放射肿瘤学的理论知识，放疗方案制定的原则策略以及放疗计划设计评估过程，还需要知会临床实践中的各种放疗并发症以及救治患者的诸多具体问题，这些都是值得我们深入思考和探索。随诊教育改革的持续发展，教学模式也需要满足不断变化的需求，因此，我们必须打破当前医学教育的瓶颈，教学方式需要根据教学情况的不同而作出筛选，在传承经典传统教学方式基础上结合其他各种教学模式的优势，才能有效提升教学效果[11]。
2思维导图的概念及其在临床医学教学中的优势和可行性
思维导图（mindmap，又称脑图、心智地图），是在19世纪60年代后期由英国学者托尼·巴赞（TonyBuzan）提出的一种图文并重的记笔记法，以图片为载体，体现思维的发散和收敛，形成从中心向周围层层发散的图形。它可以把每个分层主题的内容以相互关联的分层图表示出来，构建可视化且完整的思维框架，以此突出知识的主题及层次，展示了大脑的思维过程[12-13]；它在帮助人们分析问题、整理思路等方面作用明显，使得人脑中的隐性知识显性化、可视化，便于思考、交流和表达，相对于文字说明的表达方式更加有效。思维导图现在已广泛应用于学习、工作和生活中，它快速整合原有知识并开发大脑无限潜能，使人思路清晰。在国内医学理论课程教学中，我们可以根据每种疾病固有的知识点和层次进行拓展学习，比如将疾病比喻成大树结构，而不同的知识点就像大树的树根、树干和树枝，这就符合思维导图的基本表达形式。每种疾病都有它自己独有的特点，不同的疾病又有重合和交叉的部分和不断更新的知识，这就需要去概括总结、发散和巩固思维，思维导图正好可以呈现出这些表现形式。思维导图可以将临床知识点转换为可视化的思考框架，它也能将需要传授的这些知识进行梳理和压缩，删繁就简地概括课堂教学内容、突出课堂内容的中心与重点，展示课堂知识点和层次之间的关联。思维导图还能够帮助临床带教老师把握课程的重点和方向，设计出独特的教学思路，在一定程度上实现隐性知识的显性化。同时，让医学生更容易掌握教学内容、激发创新能力、培养联想记忆，更好地培养临床逻辑思维。“教”与“学”互相影响并促进老师和学生之间的沟通交流，很多研究证明思维导图起到了很好的作用[14-15]。
3思维导图在放射肿瘤学住培教学中的应用策略探讨
放射肿瘤学住培教师应充分考虑学科的特点，采取有效方法提高教学效果。教师要通过科学高效的教学形式使枯燥的知识变得形象化、具体化，具有逻辑性和吸引力，这样才能够更容易让学生接受、理解和记忆。与此同时，学生要要注重系统性的梳理、临床思维的贯穿和相关内容的融合贯通，对需要掌握的知识深刻理解和记忆，并不断提高自身的临床逻辑思维能力。在放射肿瘤学的教学实践中，住培教师需要充分利用思维导图工具的优点进行课前准备和课堂教学，以此来提高教学效果。
3.1建立知识框架
知识框架就是知识结构，培养科学思维方式的基础就是需要建立合理的知识框架。住培医师的成长过程中，知识框架的建立尤为重要，好的知识框架可以帮助他们建立对学科的整体理解和对知识的理解。住培医师通过制作思维导图，能从整体层面梳理知识，搭建知识结构并从整体贯会融通，这样就使学习达到事半功倍的效果，为将来的医学之路打下坚实的基础。
3.2更新与整合知识
在思维导图的制作过程中，住培医师绝对不能以简单的固定的逻辑关系不假思索地罗列出所有知识点，而是需要将自己学到的更新知识点融会贯通，并通过整理、加工、整合以及创造等过程，只有这样才有可能制作出一张合格的思维导图。在制作思维导图的学习过程中，我们可以不断地形成想法和方法，从而使我们能够对知识点的印象深刻，也比较容易理解和记忆知识。基础知识对于培训医生来说非常重要，但仅掌握这些基础知识是远远不够的，他们还需要跟上时代的步伐，不断学习和积累新的知识。信息社会已经来临，住培医生可以通过各种医学网络平台接收大量的知识和信息，但真正关键的是如何进一步深化理解知识和整合信息。他们可以在原来的思维导图上将所接收的知识进行更新，持续不断丰富思维导图，这样也就增强了对知识的进一步理解与认知。
3.3提升学习效率
住培医师需要面对基础知识学习、临床知识更新等各种压力，在这种情况下，高效的学习工具来进行自我学习的管理显得尤为重要。思维导图就是这样一种可以在总结和更新知识的同时又能回顾既往所学知识的工具。“学而不思则罔”意思是只读书学习，而不思考不复习的话，就会惘然无知而没有收获。住培医生可以在制作思维导图的过程中回忆自己学到的知识，从而达到边复习边学的效果，以此达到巩固和深化知识点的目的。思维导图能够充分体现一个人的思考特点，它让学生从被动学习、机械式的重复记忆的学习方式变为主动学习，加深了学生对学习内容的理解和记忆，大幅度提升学员学习效率。
3.4培养临床逻辑思维
临床逻辑思维是放射肿瘤科医生临床能力的核心和基础，是成为一名合格医生的前提条件，作为医学工作者需要不断加强逻辑思维的培养。住培医师需要快速判断和处理放疗过程中出现的特殊情况，错误的判断及不当治疗可能会导致患者出现不良反应甚至预后。例如在骨髓抑制情况的处理中，我们应该首先判断是否为放化疗等因素引起的骨髓抑制，然后才是考虑患者自身造血功能低下的因素。我们可以把所有可能引起骨髓抑制的原因通过思维导图归类出来，然后进行分析、整合、重新思考，这样就可以有针对地进行下一步诊治，而住培医生的临床逻辑思维能力也就在制作思维导图的过程中得到了培养与提升。
3.5传承优先的教学模式
教学模式是在一定的教学思想指导下，围绕着教学活动中的某一主题形成相对稳定的、系统化和理论化的教学范型，经典的教学模式就是要鼓励学生多思考，而通过使用思维导图就可以将所思考和学到的知识在临床实践中正确运用。当然，除了传授常规理论知识外，临床带教老师还应注重培养住培医师的人文关怀和政治培养，只有住培医师具备了优良的品德、高尚的情怀和过硬的技术，住院医师规范化培训工作才能取得真正意义上的发展与进步，才能为我国未来的癌症事业输送更多更优秀的新鲜血液。
4结束语
[关键词]住院医师；规范化培训；积极心理学；自我教育
作者：毛晓薇，毕晓莹
1规范化培训中住院医师现状
住院医师规范化培训是指医学院校毕业的本科生、硕士及博士研究生，在认定的培训基地医院重点培养基础理论知识及临床技能，使其成为合格的临床医师[5]。在充满竞争与压力的环境中，规培医师的心理能否适应目前的医疗工作状况是一个非常值得关注的问题。对我院的规培医师进行调查发现：(1)规培学生来源广泛，学生之间人际关系复杂；(2)学习工作节奏快、压力大。执业医师资格考试，各轮转科室定期的专业理论及临床技能考核，规培结束时的结业考核；(3)就业压力大。调查发现，培训基地医院一般是规培医师毕业后向往的工作单位，但培训结束后可能仅有1/4～1/3的人能留院工作，存在着“理想我”和“现实我”的矛盾。因此，规培期间，学生们一方面希望给医院及科室各级医生留下好印象，有积极主动、努力向上，展现自我的心理；另一方面未来不确定感困扰着他们，因此在规培过程中容易出现心理压力过大，消极倦怠、心浮气躁、钻牛角尖的现象；(4)高风险、低收入、医患关系紧张、职业认同感不稳定。有研究表明[6]，个体可能因受教育程度越高，自我期望值就越高，更易导致心理不平衡，职业认同更趋消极，这使规培医师普遍的心理压力较大，是心理问题的高发人群(存在焦虑抑郁情绪、婚恋困难、前途困惑等)。
2积极心理学核心内涵及应用
2.1积极心理学核心内涵积极心理学是心理学崭新的研究领域，是一门研究人类幸福、美德和正面力量的科学。它从积极的角度去解释心理现象、应对存在的心理问题，是对传统心理学病理性研究方向和消极思维模式的反转。其目的是研究人性、生活和社会的积极面，关注人类价值的体现和发展，提倡人们发掘自身内在的正能量、积极力量，培养积极乐观的心理品质以追求幸福美满的生活。
2.2积极教育和自我教育积极教育就是积极心理学最重要的应用领域之一。与传统教育重视传授各种知识技能不同，是一种既传授传统技能又教授幸福的教育[7]，其主要内容有：积极情绪、沉浸体验、意义、成就、积极关系。积极教育的目标，就在于帮助学生拥有幸福五元素，最终达到生命的繁荣[8-9]。自我教育是重要的思想政治教育方法之一，作为个体自觉地“把自我作为认识和改造的对象，通过自我认识、自我选择、自我反省、自我调控等方式方法，提高和完善自我道德品质和思想政治素质”[10]。积极心理学让人们从积极的角度看待发生的问题和自身存在的不足，既能解决问题又能激发自身潜能，将积极教育和自我教育有效融合，实现“理想我”和“现实我”的有效转化，促进自我实现的良性循环。
3积极心理学在住院医师规范化培训中的价值与应用
积极心理学认为，幸福快乐的人在工作、生活、学习各个方面都会更出色，更容易做到名列前茅，在学校和实习、工作岗位中更易获得成功并拥有良好的人际关系。它着重研究人的积极心理品质，注重激发人的优质潜能，让人挖掘自身的才能与积极潜质，树立面对各种生活压力的信心。因此，培养规培医师善于发现自身的价值与能力，并拥有积极向上的生活态度、乐观包容的胸怀，增强应对困难挫折的信心和能力，以及坚强勇敢的心理素质是规培阶段的重要任务，对促进规培生身心全面发展具有重要意义。
3.1贯穿积极教育理念，临床指导注意形式和内容以神经内科的规培医师来说，要求掌握本学科常见病、多发病的诊治，独立抢救急危重症，解决部分疑难病例，对实习生或进修生进行临床指导，应达到高年资住院医师和低年资主治医师的要求。传统培训(临床带教、专题讲座)通常是上级医师枯燥教授知识，规培生被动接受。针对以往培训的弊端，尝试将积极教育理念融入临床实践中。
3.1.1让临床实践成为规培医师积极主动求知的过程传统教育造就被动的人，积极教育则会造就主动的人。主动的人能别出心裁，另辟蹊径，不因循守旧。积极教育主张把教育过程变成学生积极求知的过程，变成造就主动求知者的过程。因此，临床带教形式可以灵活多样化，提高规培医师学习主动性、积极性。规培医师对初收治的患者，独立进行问病史、体格检查、总结病史特点，提出初步诊断、鉴别诊断、下一步诊治方案。带教老师予以分析总结，指导查询内容及疾病诊治前沿，次日组内小讨论，答疑解惑。通过反复培训，培养规培医师独立思考，解决问题的能力。同时给予表扬肯定，使其获得积极情绪体验，培养成就感，建立独立完善的自我意识。
3.1.2组织疑难病例讨论、热点专题讲座我科病区内病人多，病种复杂(来自全国各地的疑难病人，复合多病种病人)。为给规培医师提供一个高起点、多领域的学术交流平台，科室每周开展一次疑难病例讨论及热点专题讲座，除聘请业内专家授课外，还鼓励规培医师进行独立分析，参与科室小讲课。除加强神经内科常见病的识别和诊治外，更注意临床思维的培养及多学科间的联系。通过讨论和小讲课，规培医师发挥主观能动性获取新知，充分调动积极性，提高自学能力。积极的情感体验能帮助带教老师和培训医师消解学习、工作中的压力，提高职业成就感，增进身心健康，获得幸福感。
3.2创新理念，促进研究型医院建设，培养规培医师可持续发展能力医学属于自然科学，医学职业生涯想要拥有旺盛的生命力与持久性，必须要培养创新研究型医学人才。要有实事求是的研究态度、勇于创新探索的钻研精神、锐意进取的作风、开阔缜密的思维分析能力等[11]。因此，带教规培医师，关键就是要培养临床技术和科研能力兼具的研究型医师。创新思维是积极心理学研究的重点内容之一。培养创新意识，即不断探索创新的兴趣和欲望，勤于思考，善于发现并提出问题，求新、求异的意识。带教过程中鼓励规培医师勇于突破思维定势的束缚，保持敏锐的观察力和丰富的想象力，成为有创新思维的人。医院为规培医师制定了很多政策，如“规范化培养医师科研基金”。本科室根据规培医师(硕士)在研究生期间的主攻方向，结合科室特色及个人兴趣，为其量身订制发展方向。如硕士期间研究认知障碍的规培医师，定时至我科记忆门诊，规范病例收集，积极参与科室“早期认知障碍专病中心”的建设，突显了个人专业研究特色。另1名规培医师成绩突出，获得青年基金1项，因地制宜进行综合能力的培养。
关键词：病理住院医师；细胞病理学；规范化培训
细胞病理学是病理学的细胞学部分，是以组织学为基础，研究组织碎片、细胞群团、单个细胞的形态和结构以及细胞间比邻关系，并探讨组织来源的一门科学[1]。它是采集人体各部位，特别是管腔器官表面的脱落细胞或用细针直接吸取病变器官及肿物获得的细胞，经染色后用显微镜观察这些细胞的形态，做出诊断的一门临床检验学科，又称为临床细胞学或诊断细胞学。它是根据细胞内异常状况研究疾病发生的原因、发病原理，以及疾病发生过程中细胞的生理功能发生改变的规律，从而提出诊断和防治疾病的依据。对细胞样本的分析通常是一个快速的过程，对患者构成潜在危险的细胞，比如非典型增生细胞、癌细胞或感染细胞等各具特点，这些细胞的特征需要经过专业培训才能正确识别，因此，临床迫切需要培养大批高素质、高水平的细胞病理医师。住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的根本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分。住院医师规范化培训其最终目标是培养高水平、高质量、高素质的住院医师，丰富拓展专业知识，增强实践操作技能，提高专业素质[2]。我院为广西住院医师规培基地，承担着全省细胞病理医师的培养及进修生、实习生的带教任务。为提高规培生对细胞病理学学习的兴趣，培养规培生良好的学习思维和习惯，提高规培生的学习效果，探索将个体化的培养方案、多样化的带教方式、多元化的考核体系等引入细胞病理学带教中，收到了良好的效果，现总结如下。
1制订个体化培养方案
住院医师规培从实质上来讲，其实是属于毕业后继续医学教育，同时也是当前社会广泛认可的一个培训合格临床医师的模式，对临床医学人才的培养有重要作用。临床规培生有部分是刚毕业的医学生，有部分是有一定临床经验的医生，有的是临床病理专业的规培生，有的是临床各专业轮转到病理科的规培生。大家的水平不同，学习的时间不同，学习的要求不一致，因此，对于每个人的培训内容及时间的安排及带教教师的配备都应有所不同，我们根据每个人的知识基础、规培时间及教学大纲要求等，制订了个体化的培养方案。
1．1问卷调查，量体裁衣
在规培生刚入科时，制订一份详细的调查问卷，问卷内容包括学历、专业、规培时间、是否从事过临床工作、是否从事过细胞病理检查工作、从事该专业年限或年阅片量，等等。通过调查问卷可以详细了解规培生的基本情况，然后据此制订个体化的培养方案。例如，对于其他专业轮转的规培生，其规培时间只有短短2周，制订的规培方案以能够熟练掌握标本的收集、制片及常用的染色方法，熟悉细胞病理报告的工作流程、报告模式及报告的解读为标准。而对于临床病理专业的规培生，根据病理住院医师规范化培训细则，其规培方案则在其他专业轮转规培生的基础上，还要掌握细胞病理学的基本理论，如染色的原理、液基细胞学的原理及操作等专业技能；完成细胞学检查初筛工作至少2000例；了解本学科的最新国内外进展，具备进行常规细胞病理学初步诊断的能力。而对于从事过临床工作，对细胞学有一定阅片基础的规培生，重在讲授最新的脱落细胞学理念、诊断分级系统及专业新进展，以更新其陈旧理念；加强鉴别诊断能力的培养，以提高其脱落细胞学诊断水平。通过制订个体化培养方案，可使规培生根据自身情况有针对性地学习所需知识，更快更好地完成学习任务。
1．2实行导师制，因人施教
导师制起源于14世纪的欧洲，最早在英国牛津和剑桥两所大学开始实行，其强调要依据学生个体化的差异，制订个性化的培养方案，从而实现因材施教并切实提升学生的创新能力和综合素养[3]。导师制最大的特点是师生关系密切，这种密切的师生关系，能让教师足够了解其带教规培生的情况，能针对每个规培生的不足及特点给予及时解惑或肯定，规培生也能足够了解教师、信任教师，可以及时请教教师，这样的师生关系可有效提高规培生的学习兴趣和学习积极性，有效提升教学质量与学习效果[4]。我科在选拔细胞病理导师时要求有扎实的专业知识、丰富的临床经验，有正确的人生观及价值观，且具备良好的个人素质，能及时准确解答规培生的问题，并有良好的带教技巧，有足够的精力参与教学，中级以上职称且至少从事细胞病理学诊断工作3年以上。
2知识传授阶段化
细胞病理学是一门基础与临床紧密联系的形态学学科，临床上主要应用于肿瘤的初筛、确诊及普查，受到越来越多的关注。细胞形态学观察，见微知著，对从事细胞学诊断的医师提出了很高的要求。在细胞病理学教学中，需要密切联系解剖学、组织学、病理学及临床医学等相关知识，融会贯通，使规培生掌握基本理论和基本技能，并能用学到的基本知识和技能观察、分析、解决实际问题[5]。细胞病理学教学一直都是难点和重点，所涉及的系统及细胞种类繁多，形态变化大，教师认为难教，规培生也感觉难学。为指导规培生在临床培训的短时间内把理论应用于实际工作中，尽快掌握不同组织的细胞形态变化特点，对一些临床常见的疾病做出诊断，采取一对一的带教方法，对规培生的学习内容进行阶段性教学，由简及难、循序渐进，夯实基本技能，提高诊断水平。
2.1细胞病理技术的学习
每个规培生在进行细胞病理学规培时，首先要掌握细胞病理技术，包括标本的收集、制备、固定及染色等，按教学大纲的要求，重点要掌握瑞氏染色及巴氏染色的原理、操作技能及染色效果的评价。带教教师在规培生入科学习的第一天，应详细讲解细胞病理技术的各项工作，规范讲解技术要领，然后在“放手不放眼”的原则下，让规培生大胆动手操作，直至他们能够独立、规范地处理各种临床标本，并能制备出优良的细胞涂片，此项培训时间为一周。
2.2细胞的阅片诊断
细胞的形态从正常到非典型增生再到恶性病变的一系列变化过程中，细胞的形态变化大，给识别增加了难度。初学者往往无从下手，因此，应给规培生定了详细的学习计划，使其对细胞的认识先从正常的细胞形态着手，认识了正常的细胞形态，再到非典型增生细胞形态，再到恶性肿瘤细胞形态，采用逐级递进的对比学习方式，这不仅让规培生学得轻松，还让规培生对自己更有自信，学习起来更得心应手。学习内容上，根据教学大纲的要求，对学习内容的先后顺序及时间长短进行了调整，如让规培生先从相对简单也是临床最常用的女性生殖系统脱落细胞学及浆膜腔积液细胞学开始学习，再学习相对较难的针吸细胞学。
3灵活运用多样化的带教方式
3.1手把手标准示范
细胞病理技术大部分内容是标本的接收、标本的制备及标本的染色等。临床脱落细胞标本多样，各类标本送检的要求，如送检的量、送检时间、送检时的注意事项等都有所不同，再加上标本的处理方式不同，标本的染色方法不同等，使这部分内容较难学。因此，对于新入科的规培生，带教教师会一边耐心讲解（包括一些操作的原理、技巧及注意事项等），一边手把手标准示范，直至规培生能掌握技术要领，才让规培生自己动手操作，教师在旁边“离手不离眼”地监督规培生的操作。这样的带教方式，规培生感觉心里踏实，自信大胆，学习效果更佳。
3.2一对一镜下讲解
对于大部分规培生而言，细胞形态学是枯燥抽象的，即使“熟读万遍书”还是对细胞的形态没有清晰的认识，有雾里看花的感觉。因此，针对细胞的特点，教师运用理论知识及自身经验体会对细胞的形态进行镜下讲解，使这部分内容更生动、具体，也更形象化，帮助规培生对细胞形态的掌握。
3.3多镜头下的病例讨论
运用多镜头显微镜下病例讨论的学习方式，灵活引入案例教学法和PBL教学法。二者相辅相成，相得益彰。例如，在学习浆膜腔积液恶性肿瘤细胞学的特点时，课前选取有典型意义的病例标本，师生一起多镜头显微镜下共同阅片，让规培生边阅片边说出自己的镜下所见以及诊断意见、诊断依据及鉴别诊断思路及要点等，同时向带教教师提出自己的问题。最后由教师进行总结分析，对规培生正确的地方给予肯定，同时也及时指出错漏或不足之处，并再一次讲解本次内容的相关知识，让规培生加深对本次内容的掌握。通过灵活运用多样化的教学方法，充分发挥了规培生的主观能动性，激发了规培生的学习积极性，有益于培养规培生的临床思维和分析、解决问题的能力。
3.4多媒体理论小讲课
教师每周至少给规培生进行一次多媒体理论小讲课。小讲课的内容可以是规培生此学习阶段相关知识点的复习，也可以是某个知识点的最新研究进展，抑或是某个典型病例或是有争议的疑难病例的学习。通过针对性的理论小讲课，加强了规培生对基础知识的理解和掌握，开阔了规培生的诊断视野及诊断思路，激发了规培生努力学习不断探索的求知欲望，为今后的工作打下了基础。
4阅片能力独立化
具备进行常规细胞病理学初步诊断的能力是细胞病理学规培生的培养目标，为达到这个培养目标，由带教教师指导规培生掌握阅片的流程、如何书写规范的报告术语及清晰图像采集后，给规培生足够的时间独立完成显微镜下标本的初步判读，每天要求完成20~30个标本的初步诊断，然后带教教师对全部标本复片，对规培生诊断结果进行评价打分，着重指出规培生的进步和不足，并重复学习相关基础理论知识。这样的培训，不仅能让规培生有更多的自主学习机会，增强规培生的阅片能力及临床思维能力，更让规培生积累了很多临床诊断经验，是规培生树立信心必不可少的锻炼，为今后独立完成临床工作打下坚实的基础。
5报告方式规范化
能识别各类细胞的形态并不是细胞病理学规培的最终目标，能识别细胞并能准确出具细胞诊断报告才是。病理诊断报告作为疾病诊断的“金标准”，对于决定治疗方案，预测患者预后，甚至是保险赔付的依据等，都具有重要意义。所以笔者认为，病理诊断报告是一种很严肃的医疗文书，应当具有相对统一的报告格式和严格的用词规范。因此，在带教过程中，不仅要教会规培生学会阅片，更要让其学会如何规范书写诊断报告。
6考核体系多元化
根据细胞病理学学科特点，构建了一套多元化的考核体系。该考核体系包括理论考核、技能考核和阅片考核3个部分。理论考核设置10份考卷（考卷每年更新一次），规培生学习结束之后，由规培生随机抽取一套理论试卷进行考核，总分100分。技能考核主要是考核规培生的标本制备能力：由规培生从接收标本开始，独立完成所有的技能操作（标本的接收登记、编号、离心、制片、染色等），操作完成后，监考教师综合规培生的操作过程（操作规范性、熟练性及流畅性等）及其制备出来的细胞涂片效果（细胞涂片要求：细胞分布均匀无重叠无杂质，细胞着色鲜艳，核浆着色分明）打分，总分100分。阅片考核：准备一套考核专用细胞涂片，有妇科宫颈涂片10张，其他各类临床脱落细胞等10张，这20张涂片中，有正常的阴性涂片，也有各类阳性涂片，要求规培生在2个小时内阅片完毕并出具完整的诊断报告，教师从规培生的诊断结果及其诊断是否规范化进行打分，总分100分。经过多元化的考核体系，能比较真实客观地反映规培生的学习效果。多元化考核体系的推行，反过来也促使规培生更加注重平时学习，能提高实践能力和临床思维能力的培养[6]。综上所述，病理住院医师规范化培训是提高病理医师队伍素质的一条重要途径，在细胞病理学整个临床带教过程中，通过制订个体化的培养方案、循序渐进地进行知识传授、灵活运用多样化的带教方式和考核方法等，能提高规培生的学习积极主动性，提高规培生的操作技能及阅片技能，具备进行常规细胞病理学初步诊断的能力，达到细胞病理住院医师规范化培训的目标要求。
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美国医生职业大概可以划分两类。主管医生和专科医生(specialist)。主管医生包括家庭医生(在中国叫全科医生)，普通内科和普通儿科，有时妇产科和精神科也包括在内。其他科种类，比如从事心血管系统、呼吸系统、消化道、神经系统、内分泌系统、皮肤病，以及所有外科专业、放射学专业、病理学、麻醉学等等都属于专科医生。多数医学生毕业后愿意去做专科医生，除了个人爱好外，主要原因是由于专科医生的工资普遍来讲要比主管医生高。因为绝大多数医学生毕业后都欠银行许多债。目前四年医学院花费平均约24万美元，医学生毕业时所欠银行的债务大约就是这个数字。
当然了，做医生也很辛苦，工作压力也很大，工作时间长。从进医学院开始，医学院的课程很重，每星期都有考试。医学院毕业后做住院医师就更辛苦了，每个星期平均下来在医院干一百多个小时那是常事。我记得我在做外科住院医师时，一个月只有一天休息日。有一次，我为了攒出三天的假期出来，以便和家人出去度假，在重症监护病房连续干了三天三夜，自然我那个假也没度好。
现在好些了。美国政府规定，住院医师每星期的工作时间不得超过80小时。之所以这样做，是由于有些住院医师由于缺乏睡眠而导致重大医疗事故或是他们自己出了车祸。住院医师可以说是最廉价的高级劳动力，因为如果按照每小时计劳动报酬的话，住院医师的工资比护士还要低几倍。
医生的工作压力很大，压力来自于许多方面。我总结了四个字，就是“多、快、好、省”。多看病人，“多”做手术。除了政府医疗机构外，几乎所有医疗机构运营的好坏都与职工个人的表现有直接关系。人人都知道这一点，如果你干得不好，你很“快”会被炒鱿鱼。作为医生，看病质量的好坏是十分重要的，你看的病人对你越是满意，口碑越“好”，你的病人就越多，自然你的回报就越大。“省”就不用说了，每个医院都在节省开支。美国是一个法治较深入的国家，法治概念从小就开始培养，人人都知道自己的权利。当然，时常也有越轨的，要不然就不会有那么多犯罪的了。医生最大的压力实际上是来自于怕误诊和医疗事故，一旦一个医生发生了重大医疗事故或是误诊，那他从前多年辛辛苦苦打造下来的信誉就会大打折扣。有的时候这位倒霉的医生要被吃官司，有的时候他会被吊销医生执照，被迫辞职和另寻他地，等等诸多极为严重的惩罚及后果。这是所有医生都不愿碰到的事。据说所有医生当行医一段时间后。几乎都会有一次被的时候。我还好，在美行医十来年，目前还没有遇到这个麻烦，希望永远也不会有。
在国内，医生与病人的关系一向被人们重视。这体现在许多方面，比如说，医生护士对病人的态度不好，这一点我们都有所体验，我也是有切身体会的。尤其是来美后感到有极大的反差。国内医生护士压力大，工资低，得不到社会应有的尊重。但是，无论如何不应拿病人撒气。又比如说，医生拿红包的现象，虽然有所好转，但还是很普遍，这些不正常的事，造成了医患关系成为“问题”。
那么在美国，医生与病人之间会是一个什么样的关系呢?我总的感觉是病人尊重医生，医生尊重病人，相互尊重。我还没有听说哪个医生或护士与病人或家属发生争吵，更没有听说哪个医生因医疗纠纷遭病人家属拳脚。
不过，医疗纠纷在哪儿都有，美国也不例外。美国人十分清楚自己的合法权益，也知道到哪儿去解决，一旦出现医疗事故，病人或是病人家属对哪个医生有意见，他们会去医院相关部门告状或提意见。病人和家属向医生或其他医务人员提意见那是常事。
当你知道别人给你提意见时，你总会感到心里不舒服，但它确实让你认识到不足和促使你改正和提高，这就达到目的了。各家医院都设置病人可以提意见或告状的相关部门，通常叫做顾客服务部(customer senvice)。一旦顾客服务部收到投诉，医院会根据具体情况，按照规定作出相应措施。无论病人或家属是否占理，在事故调查清楚之前，医院首先向病人及家属表示歉意。这并不代表医院表示做错了什么，而是对病人及家属所遭遇的不幸表示同情和关切。往往这种小小的举措会给病人及家属带来几分欣慰，也因为这种小小的举措会让病人及家属对当事人和医院减轻几分恶感，从而减少医院和当事人吃官司的可能性。
其实，这是拣了个大便宜。病人和家属把医生或医院告上法庭的事有发生，但十分少见。一般是医院与病人和家属自行内部解决。如果解决不了，或是问题比较严重，那么各自就要请律师去调解。如果调解失败再上法庭，绝大多数问题都在法庭外解决。医院是绝对不愿意上法庭的，因为无论官司是否会赢，常被告上法庭总是对医院形象不好。病人和家属通常也愿意庭外解决，因为他们没有把握是否会打赢官司。一旦输了，他们会一分钱也拿不到，而且还要付律师费。
关键词：中外医学；医学教育；教育形式
中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）31-0189-02
伴随科学技术的发展，社会经济、文化全球一体化趋势日益加强，国际化逐步成为当今世界高等医学教育事业改革与发展的必然趋势。医学教育的改革已经成为必然趋势，其中教育模式就是教育理论在教育实践中的集中表现形式。它规定了人才培养的目标，明确人才培养的方法，包括课程内容、体系，教学方法、手段与考核、评价等，而医学教育即是教育模式下的一个分支。
一、美国医学教育的特点
在西方，美国的医学教育可以说很具有典型性，有着自身特色的教育模式。美国医学院校有独立录取学生的资格，一般学习时间为四年。培训的经费大部分来源于政府和有关医院的收入以及其他机构的捐助，少部分来源于学生的学费。学生毕业后要进行大概5年的医师培训。美国的学生可以早早地接触病人，培养医学生与患者交流的能力。许多医学类高校在大学的第一年就会让学生了解、接触病人，锻炼与病人交流的能力，在实践中培养学生理解病人、帮助病人的思维。而且，不同学年的学生与病人交流的内容是不同的，由浅入深，从简单到详细地了解病史，制订正确的治疗方案。等到毕业时，每位学生可以自如地应对各种病人，顺利地完成采集、指导、检查和治疗等各项内容，为进入医师阶段打下良好基础。
美国在基础医学教育和临床医学教育方面，采用相互渗透、有机结合的手法，增加学生对各个方面知识的掌握水平。此外，标准化病人在美国的教学教育中发挥重要作用，使学生可以深刻地了解病人的病情。所谓标准化病人，就是学生在实践学习时可以把经过培训的正常人或者患有慢性病的病人当作模拟对象。除此之外，美国还注重培养学生独立处理各种危急事件的能力，这样才能让医学生在危急时刻可以临危不乱地处理大小事件。
在教学方法上，美国医学院的教师主要以学生为主体，往往会根据教学内容精心设计一些问题，指出解决问题的思路，由学生主动地利用网络、图书馆等资源寻找问题的答案，再进行交流总结。这样有助于发挥学生的主观能动性，培养逻辑思维能力和自主学习能力。
二、德国医学教育的特点
德国的医学教育有着几百年的发展历史。在德国，本科医学生可根据自己的实际情况决定结业时间，6～10年不等。如今，在课程改革中，德国更注重对学生实践能力以及严谨教学态度的培训，培养过世界上许多的医学精英人才。德国的医学教育强调发挥学生的主观能动性，注重理论与实践的结合。在毕业前，学校会安排一年的实习时间，实习合格后才能毕业。实习内容十分全面，包括内科和外科以及自主选择的科目。
德国的医学专业实行定额报名，高中毕业生需要参加医学生的入学考试。医学院学制为期6年，分为4个教学阶段，共参加4次全国统一考试。在教学中，实行教、考分离，有利于学生自学能力和独立思考能力的培养和训练，重视实践性教学环节，强制理论联系实际的训练，即能把学生的各项应对能力培养出来。毕业后是否成为临床医师，不重视是否获得学位，而是通过两个阶段的国家医师考试，拿到毕业证书之后再进行两年的临床培训，获得实习证明的人才可以申请开业许可证，最后才能成为合格医生，真正地给病人进行治疗。
三、国内医学教育的特点
我国根据高考成绩和填报志愿的不同，各个医学生就读的学年有所不同，有三年制高职专科、五年制本科、七年制本硕连读或者八年制本博连读。大专文凭的学生可通过专升本考试，进入本科学习后可获得学士学位。学士学位和硕士学位获得者可以继续学习，通过考试后，即可取得更高一级学位的医学研究生。
目前，我国的医学专业学习年限长短不一。所以，对于短学制来说，由于时间有限，导致学生对人文社会、政治等素质类等学科的学习较少，使学生的发展空间被限制，即使通过更高一级的考试，也无法从根本上改变自己原有的学历水平。
在我国的教育过程中，本科生由于专业思想不明确、自身定位不准、压力较多及受到临床带教教师的影响等，容易在实习期间出现不良情绪，影响实习效果，导致实习效果不好，不能达到实习的目的。临床实习生缺乏法律方面的知识，导致医疗纠纷事件发生频繁。毕业后，从业岗位类似，导致社会不公现象增加。
四、毕业后的医学教育
国外有一套完整的住院医师培训制度，而且医院为年轻的住院医师设置相应的教学课程。由于国外时间相对宽松，有自由的空间，使得住院医师可以随意安排自己的时间，每周有固定的时间进行大查房，由培训中的住院医师轮流完成，确保每个人都有自己的锻炼机会。
例如，美国医学教育一般分为三个部分：在校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育，它们是连续的。住院医师是毕业后医学教育的重要内容。根据不同的专业，其培训时间有很大的区别，培训时间长的话，会使学生的专业知识丰富，有明显的专业优势，确保医生这一行业拥有较高的质量。
对比我国，虽然也有不少医院相应地开展了住院医师培训制度，但还处于起步阶段，存在诸多问题，如培训模式单一等。
五、总结和启示
随着医学教育模式的全球化趋势的加强，这就要求我国的医学教育成果必须达到国际医学教育的最低标准。在教学模式和教学方法方面，应积极汲取其他发达国家的成功经验，打破传统的教学模式，使课程设置和教学模式更加合理化。基于已掌握的医学基础知识，注重实践能力的培养。
在医学教育中，国外采取了多种多样的方法，结合自身的医疗体系和工作环境，使医学生尽早地进入临床，提供丰富有力的教学资源和学习机会，符合医学生的培养要求。目前，我国也有多所高等医学院校在进行大规模的改革，大力提倡、支持新入学的医学生较早地接触临床，保障学生早早锻炼，熟能生巧，为他们今后的工作打好坚实的基础。在学生学习基础知识方面，作为学校要做好支持工作，利用图书馆以及媒体等各种现有的教育资源，加强学生的自主学习能力，使他们终身受益。教师在教学方式上，要打破传统的教学发方式，不能一味地对基础知识进行讲解而不注重实践能力的培养，让学生在刚进入学校学习的初期就接触病人，对医疗程序的早期接触可以增强学生与病人的沟通能力以及医学生的责任感；以学生为中心，培养学生的创新意识以及实践操作能力，使他们能够在教师的指导下进行熟练操作，避免出现医疗事故。在扎实掌握医学知识的同时，教师也应注重对学生行医道德的培养，包括对患者权利的维护以及对病人的关爱和无私奉献精神。
弘扬思想，教育为先。仅注重临床实践和医学教育是不够的，应当从改革基础医学教育开始。我们必须结合我国医疗体系的实际情况，创新出具有我国特色的医学教育制度体系，在借鉴前人教育的方法上结合国外的教育手段，弥补自身教育的不足，开展一条属于自己发展医学教育的道路，为医学事业更好、更快、更完善地发展，铺出一条笔直的道路。
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[7]李春香，田茂友.弘扬循证医学思想改革基础教育[J].医学教育探索，2006，5（7）：617.
《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构有义务妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。所以，病案质量管理对医疗责任的构成有着极其重要的意义。
广义的病案质量管理，是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度，包含病案管理质量和病案书写质量。狭义的病案质量，指医务人员对医疗活动记录的优劣程度。本文采用狭义概念，主要探讨如何提高病案内容质量。
病案质量内涵与控制标准
按照病案属性及保管利用要求，衡量一份病案质量如何，笔者认为主要看“三性”：
完整性。一份合格的病案应当包括病人的鉴别资料，医师对疾病进行诊断、治疗所做的记录，各种检查化验的记录和报告单，护理人员对病人的观察、处置、护理所做的各项记录，以及手术报告、告知同意书等各种证明文件齐全完备，能够明确地表达医疗对象是谁，由谁开出医嘱，由谁执行医嘱，接受医疗的是何种疾病，为什么要采用此类措施，医疗操作在什么地方进行，医疗活动是如何进行的。
真实性。医务人员应当客观、及时地记录问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的实际情况，记录病情、治疗措施变化的过程和病人的反映，不能以主观评价代替、掩盖真实情况，不能无根据地增减记录内容，更不能弄虚作假，并维护记录的原始性。
准确性。记录的内容、术语、字体、格式应规范，表述准确。
为此，标准化管理是病案质量管理的核心和手段之一。我国病案管理的历史悠久，上可追溯到商朝从殷墟出土的大量医疗记录甲骨文，现代则以北京协和医院1921年建立病案室为起点。但是，以标准化形式实施的病案质量管理，则发展迟缓。2002年明，以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市《病历书写规范》基础上草拟，经全国数十位病历质量监控专家多次研讨论证，历时3年、数易其稿形成的《病历书写基本规范(试行)》由卫生部颁布，至此我国才有了第一套全国统一的病历书写标准。试行规范的施行，有力地促进了医疗机构病案质量的提高。
为了顺应医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，在总结各地实践的基础上，卫生部又组织力量对试行规范进行了修订和完善，于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》。与试行规范比较，《病历书写基本规范》具有一些新的特点：1.记录内容进一步完备。如将麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书作为病情告知规范的内容，将有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录作为病程记录规范的内容。2.记录要求进一步细化。如对现病史中的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状发病以来的诊治经过及结果、发病以来的一般情况，对个人史、婚育史、家族史，对首次病程记录中的病例特点、拟诊讨论、诊治计划等作出了更加明确的规定。3.记录责任主体进一步明确。“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，手术安全核查记录“应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字”。4.记录原始性进一步强化。“病案书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得果用刮、粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。《病历书写基本规范》为各级医疗管理部门和医疗机构加强病案质量管理提供了依据，是加强病案质量控制的根本标准。
病案终端质控与环节质控比较分析
按照现代质量控制技术理论，设计、制定标准是实施质量控制的前提，环节质控，终端质控是主要方法。所谓环节质控，即过程质量控制，通常指通过分析生产某种产品或服务的相关过程，确定影响产品或服务质量的关键环节(质量检测点)，在生产过程中随机对质量检测点进行检验，以判断该环节是否在预定标准内生产。所谓终端质控，即事后质量控制，指在生产后对成品进行质量检验，根据随机样本的质量检验结果决定是否接受该批产品。
一份完整的住院病人病案由病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等材料构成。其形成过程大体可分为建立住院病案，记录检查检验、诊断、诊疗计划，记录诊疗护理过程和书写诊疗总结等4个阶段。目前我国绝大多数医院主要采用终端质控的办法实施对病案的质量管理，即成立由数位高年资医师组成的病案质检组，在医疗活动结束后，由质检组对病案管理人员收集整理归档的病案，按照《病历书写基本规范》进行检查，对不符合要求的，责成相关医护人员进行完善。作为事后质量监控，终端质控难以保证病案质量，返修成为病案管理的常态。常见的问题有：病案首页基本信息有错误，不完整，空缺内容较多；疾病、手术等填写错误，涂改较多；病程记录过于简单，不能很好地记录患者的病情变化，缺乏对变化情况的分析及对策，不能完整地反映医疗过程；更有甚者，滥用模板拷贝技术，造成病程前后矛盾，张冠李戴等情况；有重要创伤性检查、治疗及手术，但缺少医患谈话记录或知情同意文字依据等。从表面上看，终端质控能够发现并纠正病案中的差错，为存档病案质量提供保证。但是终端质控后的返修，不仅损害病案的原始记录价值，而且由于患者出院时间已久，医师难以完整、准确地回忆当时情况，修改后的病案记录主观成分较多，不能确保病案的真实性、准确性，给医疗纠纷埋下导火索。因此终端质控可以作为一种辅、特殊性的救济手段，不能作为病案质量控制的主要方法。
加强病案形成过程的质量控制，即实施环节质控，是提高病案质量的根本所在。环节质控，重在“事先预防”，注重病案形成过程中各个环节、各个单元工作起点的质量控制，能够保证病案记录的真实性、及时性、准确性，把质量缺陷杜绝在病案形成过程之中。因此，加强病案质量管
理必须实现由单纯依靠终端质控到以环节质控为主、终端质控作保障的转变。
病案环节质控的思路与对策
从病案形成过程来看，医务人员包括医师、护士和医技人员是病案的记录者，病案质量取决于医务人员的记录。医务人员对医疗文书记录重要性的认识，是否具有“以病人为中心”的思想水平、责任心和事业心以及严谨、科学的工作作风，各级医师的医学水平、临床经验，住院医师掌握的专业理论、专业知识及基本技能的程度，医技人员对各种化验检查的操作水平、诊断质量，都是决定病案质量的关键因素。病案形成过程中有无现场督促、检查与控制机制，医疗行为制度是否健全、规范和落实，都对病案质量有重要影响。因此，加强病案环节质控要以提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力为根本，以建立现场督促，检查与控制机制为重点，以规范、落实医疗行为制度为保障。
1 切实提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力
要加强医务人员质量观念、职业道德和法律法规教育，使他们充分认识到加强病案质量管理、保证和维护病案记录完整、真实、及时、准确的重要性，明确自己在病案质量管理过程中应承担的责任，增强质量自我控制意识。定期组织医务人员学习本专业的诊疗和技术操作常规，以及《病历书写基本规范》等病案专业基础知识，强化专业标准意识，严格按照操作规程规范医疗行为，提高医疗文书记录水平。
2 建立病案形成过程中的质量监控机制
在临床科室成立由科主任、主治医师和科护士长组成的病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控本科的病案质量，实施对病案质量的现场督促、检查。明确主治医师承担指导、督促住院医师按标准完成每份住院病案的工作职责，必须严格按照《病历书写基本规范》，认真负责、及时地检查住院医师记录的合理性、及时性、合法性和完整性，发现问题及时纠正。科主任应定期检查，审核主治医师对住院医师病案质量控制的结果，对全科病案质量负总责。护士长要认真把好护理记录质量关。医务处应加强病案形成过程中的检查与抽查，督促医师养成及时、规范记录的习惯。
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