时间：2022-04-01 08:44:52
导语：在医生职称论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
本报讯 昨天一早，涉嫌非法出版的《创新教育》杂志社（详见昨日本报A14版），被稽查人员一举端掉。检查中，稽查人员查获大量的论文证书，以及专为评职称所用的课题实验成果证明等物。
昨天上午9时，郑州市金水区新闻出版局稽查大队执法人员赶到省政府4号楼下。就在队员上楼查看时，一名戴眼镜的中年男子手提两个纸袋，正低着头快步下楼。此时，206室的房门紧闭，多次敲门无人应答。“会不会是那个人？”队员返身追到楼下。经门卫证实后，稽查队员快步上前，已骑车远去的贺某被拦了下来。
随后，稽查人员和前来配合执法的民警将贺某带回206室。在其手提的纸袋里，稽查人员发现了大量职称评定的“必备物”：在数十张证书上面，已经打印好了作者名字、单位等信息；多份课题实验成果证书上，作者一栏还是空白。其中一份证书上说，在全国教育科学“十一五”规划重点课题《中小学教育信息化的理论和实践研究》课题实验中，某某老师参与了研究工作，其实验成果（论文、研究报告）获__等奖。证书的右下侧，甚至还有该课题组以及中国教育学会中小学计算机教育专业委员会的假冒印章。稽查人员称，这么多的假证书，足以影响一个县的教师职称评审工作。
就在执法人员检查时，“杂志社”的王老师也赶到了206室。他看到民警后，随即转身离开，被稽查人员发现并追上。
昨天，执法人员在206室内共查获700余本《创新教育》、《科学通报·科技信息》等非法出版物，以及贺某等人为教师出具的大量收据、发票。贺某的电脑中，还有大量未及发表，但已经交过费的教师论文。贺某称，他刚接手《创新教育》两个月，很多事情并不清楚。当稽查人员拿出2009年第五期杂志时，贺某立刻沉默不语。随后，执法人员依法将贺某的电脑主机、图书等物暂扣。
昨天下午，记者从金水区新闻出版局稽查大队获悉，他们正在加紧调查该案。“待事实查清后，够上取缔的一定要取缔。”稽查队员说。
关键词 非物质文化遗产 传承人 生命健康权 刑法保护
中图分类号：D922.16 文献标识码：A
1非物质文化遗产传承人的生命健康权特殊刑事保护的必要性
目前我国包括刑法在内的许多部门法对非物质文化遗产传承人的生命健康权保护，只是停留在将其作为一个普通公民的阶段上，还没有考虑到非物质文化遗产传承人的特殊身份进而构建更为有效的保护制度。非物质文化遗产传承人的认定条件、标准和程序的严格性表明非物质文化遗产传承人是独特的、不可替代的。政府在认定传承人之后，其他任何公民因恶意对传承人的生命或身体机能进行损害导致其无法进行传承或无法进行有效传承，都将对社会造成难以弥补的损失。如将剪纸艺术文化的传承人的巧手砍掉，这样无疑使该技艺类非物质文化遗产无法更好地体现其社会价值，甚至最终导致传承的断裂。
关于生命权。政府在认定传承人之后，其他任何公民为对传承人资格的侵占或阻碍传承而对传承人进行杀害，虽有刑法的故意杀人罪进行保护，以及民事法律中的死亡损害赔偿金和精神损害赔偿金，但对传承人的杀害所导致的后果不仅仅是自然人的死亡，更是非物质文化遗产中某项独特技艺的失传。因为非物质文化遗产传承人的独特性及不可替代性，单单对传承人进行一般的保护，并不符合非物质文化遗产传承人身份的特殊性要求，也与国家重视非物质文化遗产保护不相吻合。
关于健康权。政府在认定传承人之后，其他任何公民因恶意对传承人的身体进行损害导致其无法进行传承或无法进行部分，如对剪纸艺术文化的传承人的巧手砍掉，这样无疑使非物质文化遗产的传承断裂。
2非物质文化遗产传承人生命健康权侵害的刑法保护路径
2.1将其确立为特殊罪行并适用单独罪名
应考虑将部分侵犯非物质文化遗产传承人生命健康权的行为确立为非物质文化遗产毁灭罪单独予以处罚。实践中，部分侵害非物质文化遗产传承人生命健康权的行为可能会符合具有以下特点：第一，主观上知道对方是非物质文化遗产传承人，知晓自己的杀害或伤害行为可能会对某项非物质文化遗产传承效果造成不利影响；第二，其伤害或杀害非物质文化传承人的目的动因就是使非物质文化遗产传承人丧失其传承功能；第三，其杀害或伤害行为直接造成传承人不能履行其作为传承人应当履行的法定义务。
当某一行为符合上述特征时，无疑构成犯罪，在确定罪名时课以非物质文化遗产毁灭罪是可行的。以该罪对其进行处罚其体现了主客观相一致的法律原则，既能够强调非物质文化遗产传承人对非物质文化遗产的重要性，也有利于在全社会形成尊重非物质文化遗产的良好氛围。对于符合上面条件的传承人生命权的损害，我们需要的是制定特殊条款，在故意杀人罪中增加一项对传承人这个特殊主体予以特殊保护，
2.2 视为通用罪行的加重情节从重处罚
当针对非物质文化遗产传承人的生命权和健康权的侵害行为符合前述特征时，适用非物质文化遗产毁灭罪尽管是适当的，但从立法和实践上需要完善的地方更多，这涉及到对刑法罪名的增加，需要对刑法进行修正，技术上认定该行为要件也并不十分容易。同时，将对非物质文化遗产传承人人身权伤害行为适用单独罪名，还可能涉嫌违背平等原则，即将非物质文化遗产传承人置于普通公民之上，实行特殊保护。因此，应该考虑，适用一般罪名即故意杀人罪或故意伤害罪但加重处罚。
在考虑对侵犯非物质文化遗产传承人人身权行为施行刑法处罚时，将其视为加重情节，在量刑时予以考量，则同样能够起到有效保护非物质文化遗产传承人人身权的功效。对于应否从重处罚的判断也必须考虑以下几点：一是行为人是否明知受害者是非物质文化遗产传承人，是否明知行为会或者可能会发生更大的危害结果；二是行为人的犯罪目的是否是使非物质文化遗产传承人丧失其传承功能或者其传承功能受到限制；三是行为人最终结果是否对非物质文化遗产的传承构成重大危害，即是否发生行为人所希望的结果。当然，不应仅靠刑法上加重处罚，还应由多部门法联动，如从民事赔偿角度导致传承人丧失或部分丧失传承能力的，其赔偿金还应包含对非物质文化遗产的损害赔偿，从行政处罚角度，还应考虑此行为主观恶性及较大社会危害性，加大行政处罚力度。
参考文献
[1] 韩雪冰.谈非物质文化遗产传承人保护问题[J].辽宁经济，2011（7）.
主动脉夹层动脉瘤(ADA)又称主动脉剥离症[1],主动脉内膜撕裂后血液进入主动脉壁间剥离内膜而形成“双腔主动脉”博士论文或主动脉瘤样扩张。若瘤体继续扩大,会引起破裂出血。一旦破裂,抢救非常困难,病死率极高。现将我科2005年1月～2006年6月收治的夹层动脉瘤患者18例进行回顾性分析如下。
1. 临床资料
主动脉夹层动脉瘤患者18例中男15例,女3例,年龄27～77岁,平均52岁;DEBAKEY分类: I型8例, II型2例, III型8例; 博士论文3例合并有主动脉瓣二叶式畸形。体外循环手术12例,其中Bentall术3例,Wheat术2例,全弓置换3例(其中Bentall+全弓置换1例),半弓置换5例(其中Wheat+半弓置换2例,Bentall+半弓置换1例); 6例采用覆膜支架植入术。
2 术前观察与护理
2. 1 疼痛
疼痛是本病最常见的首发症状,主要表现为撕裂样、烧灼样或搏动性胸、腹疼痛[2],本组以疼痛为首发症状16例(88. 8% )。仔细观察疼痛的部位、性质,遵医嘱给予止痛剂,其中吗啡6例,度冷丁6例,镇静剂7 例;护理中严格掌握用药剂量,密切观察疼痛部位是否改变,止痛剂的疗效与不良反应,有异常及时报告医师。
2. 2 生命体征
2. 2. 1 血压
高血压一直被认为是主动脉夹层动脉瘤的重要病因,而且高血压可增加主动脉负担引起动脉瘤破裂。本组病例均有高血压病史,入院后均给予持续血压监测,并按医嘱口服降压药物或使用硝普钠、硝酸甘油等药物静脉泵入,血压控制在100/60mmHg、心率60～70次/分左右,防止夹层继续分离。因急性期多表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速,血压持续升高,所以在血压监测中要求观察细致、记录准确。
2. 2. 2 周围血管搏动
主动脉夹层动脉瘤的局部血肿可阻碍血流通过管腔造成相应动脉无血流灌注,必须经常检查双侧桡动脉、足背动脉的搏动是否消失,双侧搏动是否对称,并监测四肢血压变化。本组1例出现右侧足背动脉阻塞及时处理。
2. 2. 3 神经、泌尿系统
病变累及供应脑或脊髓的动脉,或休克减少血液灌注,或压迫神经可产生一系列神经症状。还应注意有无少尿、无尿及血尿。
2. 3 健康教育
合理指导饮食,进低盐低脂易消化食物;绝对卧床休息;避免情绪波动、用力排便,以防病情突然加重。
2. 4 心理护理
该疾病起病急、治疗复杂、用药多、治疗费用高,患者受家庭、社会、经济干扰多,再加上反复发作的疼痛护理职称论文等均使患者心情焦虑、恐惧。针对患者出现的心理问题,多关心体贴患者,对他们进行疾病知识简单讲解、介绍目前治疗此病的成功经验以及本院先进的医疗护理水平,博士论文同时利用家庭、社会等支持系统的配合,使患者产生安全感和信任感,从而减轻心理紧张和情绪波动,避免血压升高,达到主动配合治疗的目的。
3 术后观察与与护理
3. 1 术后出血
因为体外转机时间长,凝血机能破坏,吻合口张力过大,主动脉压力过高而发生手术创面及人造血管吻合口渗血或裂开,如不及时处理可致休克、缺血性肾功能衰竭、低心排综合征等,因此,术后需加强监护,常规使用止血药,密切观察并记录纵隔及胸腔引流管的量、颜色、性状,定时挤压胸管,并对该患者实施低负压吸引,压力6～12cm H2O,确保管道的引流通畅,若短时间内引流出较多血液并有血块,且中心静脉压升高,心率增快,血压下降,应立即配合医生进行处理。本组2例患者术后12小时内出血较多,经止血、输血等处理后引流液明显减少。
3. 2 循环系统
尽快补充血容量,维持正常血压,以提高心室充盈度,增加心排量,护理工作中严格记录24小时出入量,特别是尿量的观察。术后患者大部分表现为高动力状态,心率快,血压高,应尽早使用血管扩张剂减轻血管阻力,首选药物硝普钠,每分钟1. 0～2. 5μ微量泵泵入,使平均动脉压维持正常较低水平,同时适量应用正性肌力药物如多巴胺或多巴芬酚丁及西地兰强心,用药期间严密观察血压。
3. 3 呼吸道的护理
术后常规应用呼吸机辅助呼吸,加强管道护理,及时吸痰,定时监测血气,根据血气分析结果,调整呼吸机参数,避免使用PEEP以减少胸腔内压力,使吻合口承受最小压力,拔除气管插管后给予面罩吸氧,鼓励咳嗽和排痰,减少肺部感染。
3. 4 预防感染
因手术时间长,移植异体材料多,手术创伤和体外循环对机体免疫力的影响致使术后易发生感染,应加强体温监测;严格无菌操作;加强各管道的护理;严格遵医嘱给予高效抗生素的使用等。本组1例手术可能由于人工移植物引起全身性非感染炎症反应,体温高达39. 5℃,给予积极对症处理,包括物理降温、药物(如消炎痛栓塞等)降温的方法,体温恢复正常,对术后恢复未造成不良影响。
3.5 出院指导
人造血管移植术后吻合口愈合机化较慢,应避免剧烈运动,有规律安排休息时间,注意补充营养,博士论文锻炼身体,提高机体免疫力,尽量避免各种感染,防止劳累、情绪激动、剧烈咳嗽。定时定量按医嘱服药,如术中行瓣膜置换应终身服抗凝药物,出院1周后复查凝血酶原时间,终身定期随访。
参考文献
本论文由摘要:临床医学不仅是经验科学,更是思维和决策的科学,养成科学的临床思维方式是每位医生的首要目标。本文介绍科学临床思维的理论基础和训练方法,进一步阐述科学临床决策的实施步骤,以提高医生的临床思维能力,使其思维真实与病人的客观真实相统一,以便更好地为病人服务。
关键词:临床医学,思维,科学,决策
Abstract:Clinicmedicineisnotonlyascienceofexperiencebutalsoascienceofthinkinganddecision.Havingascientificclinic2thinkingmanneristhemostimportantobjectiveforeachphysician.Inthistext,weintroducedthebasictheoryofscientificclinicthinkinganditspracticaltrainingmethods.Inadditionproceduresofascientificclinicdecisionwereillustrated.Thus,thephysician’sthinkingcanreflecthispatient’struthandheiscapabletoservehispatientbest.
KeyWords:clinicmedicine,thinking,science,decision
临床医学发展迅速,从一门古老的经验科学发展成为现代的思维和决策科学。每一个疾病的病因、发展、临床表现和转归,都是无数经验的总结,也是科学思维的结晶。疾病诊断和治疗的过程,是经验思维和理论思维不断结合的过程,也是思维和决策不断演进的过程。临床上,惨痛的教训时有发生:心绞痛的病人被误诊为颈椎病而死在去做颈椎X线照片途中、宫外孕的病人被误诊为盆腔炎而死于失血性休克、卵巢和输卵管被误认为阑尾而被切除等等。美国虽然医疗技术先进,但每年仍有4400名～9800名住院病人死于医疗失误。误诊在条件和技术水平有限的情况下在所难免,但是若一位医生具有科学的临床思维,那么误诊和失误的几率就会显著降低。医生不能以病人的生命、血泪和金钱作为成长的代价,而应以前人的经验教训为基垫,逐步成长。科学的临床思维不同于临床经验,临床经验需日积月累、循序渐进的培养,其中大多需要反复更新,吸取教训,而思维方式则必须在医生进入临床时就开始正确培养,一旦开始时就养成不正确的思维方式,不仅会导致类似以上的惨痛教训,而且再想改变如同愚公移山和精卫填海,难度大,效率低。因此,拥有科学的临床思维方式是每一个临床工作者的首要目标。
1科学临床思维的理论依据
“科学思维”有两个角度的含义:一是指科学领域的思维;二是指正确思维和高效思维,本文指后者。尽管新的方法层出不穷,思维仍是人类认识世界最有力的工具。思维是思维主体(人)借助思维工具和手段对思维客体(人、物、信息、感性材料等)的反映,是人脑的意识活动。人头脑中呈现出的无数念头,是一种瞬息即逝的思维真实。由于人的意识具有自主性和独立性,显然,要使思维系统中无穷的思维真实与经过自然选择的有限的自然真实之间实现同一或同构(在哲学上也称之主体与客体的同一),必须有一定的条件。在自然结构的演化中,最低自由能是自然结构演化一种极有效的“选择子”。马赫的思维经济原则指出:如果思维模式的选择也能按最低自由能选择法则运作,则思维真实与现实真实将最有可能表现同构,我们也就最有可能发现大自然中隐藏的真理(或科学规律)。马赫的思维经济原则大体上正确反映了思维的选择机制。它表明大自然的“真”与思维模式的“美”在一定程度上是统一的。科学思维就是思维真实与现实真实达到完美和谐的统一状态。我们认为,科学的临床思维就是医生在诊治疾病时,其思维真实与病人客观真实完美和谐统一的状态。二者要达到这种状态必须有一定的条件。首先,必须在复杂的机体中挖掘存在的病症即自然真实(客观事实);其次,主体运用逻辑思维在头脑中形成概念和推理即思维真实,在归纳和总结的基础上运用因果分析方法,由疾病的表现去寻找病因;最后,采用观察、试验、实验等方法验证,在众多思维真实中筛选和确定与自然真实同一的思维真实。常言道:谬论有千种,真理只有一条。人脑思维活动产生出无数梦幻般的思维真实,其中许多思维真实是虚假的,有的是荒谬的。这些众多的思维真实,只有与自然真实同一的思维真实才能发挥巨大的促进作用,其他的则是延缓甚至阻碍自然的发展。同样,医生的思维真实只有与病人的病情(自然真实)同一时,才会采取正确的处理措施,促进病人的康复;否则,极可能做出错误的判断,延误诊治时机,甚至危及生命。
2科学临床思维的特点
2.1以客观真实为依据
临床上医生的思维必须以病人的客观真实情况为出发点和依据,所采集的数据和资料要确保真实客观。因此,医生必须做到以下几点:(1)询问病史要全面。有时一点小的线索却是诊断的重要依据,譬如多发肉病病人的家族史资料。有时一些病史采集不完善会导致严重后果,例如忽视病人的药物过敏史而应用其过敏的药物会使病人面临生命危险。(2)体格检查要仔细。视、触、叩、听等基本技术方法要掌握,在检查的过程中要注意与病人交流使其放松,检查触痛时要密切观察病人的表情,小孩易紧张且痛觉敏感,老年人和农民痛阈较高,因此在检查压痛有无时要注意鉴别。(3)以客观资料为主,主观资料为辅。实验室的检查结果、临床辅助检查报告、问诊和体检中发现的客观真实情况等等属于客观资料,在分析和诊断时应以这些客观资料为主。切勿主观臆测和先入为主,只注意合乎自己主观要求的资料,而对具体事实任意取舍。这种主观、片面和不准确的资料是导致错误诊断的常见原因。例如,病人的感觉、病人陈述的或回忆的资料,这些不确实的资料,不能作为确诊依据,在分析和诊断时仅有参考价值。
2.2具有动态发展的视角
病人的病情不可能一成不变,因此医生的思维必须紧密围绕不断变化的病情。在这动态变化的过程中,每一个时刻就是一个静止的点,这些静止点上的客观真实是病情发展变化的线索。病人自己和家属应该主动告知医生新的情况即静止点的客观情况,医生和护士应该通过一切检查手段、监护措施和诊断性治疗措施密切关注病人每一个静止点的客观真实,分析病情的进展。供静与动相结合,由静预测动,由动分析静,辩证地思考和分析病情,不断达到思维真实与病人病情的客观真实的统一。例如外科阑尾炎的病人主诉腹痛,这是一个静止的点的病症,医生需仔细询问腹痛的性质和特点:腹痛持续性、部位由全腹逐渐转移至右下腹,从而将静止点的病症与动态变化的病症相结合,得出阑尾炎的合理诊断。
2.3具有系统性和整体性
身体某处疾病常常会引起所属系统乃至整个机体的紊乱,例如,胆总管结石会引起胆总管梗阻,继之胆汁淤积、肝功能受损、全身皮肤黄染、发热等等一系列的临床表现。因此,临床思维应从宏观上把握疾病的整个演变过程,从整体上把握疾病变化规律,从疾病的整体效应中分析各个局部病变。但仅从片面局部的角度思维,往往会造成一叶蔽目,以偏概全。譬如右肩背部疼痛的病人,医生若从局部角度思维,往往会初步诊断为肩周炎,但是若从机体整体角度思维,就要考虑到胆囊炎的可能,因为胆囊炎可能会引起右肩背部神经牵涉性疼痛。从病人的整体出发,才能作出全面而正确的诊断。依据详细可靠的病史资料,结合全面系统的体格检查,是诊断疾病的最基本的方法,其关键在于调查要实事求是,要全面。
3科学的临床思维的训练方法
3.1智力激荡法
智力激荡法由现代创造学奠基人美国的奥斯本提出,是一种创造性思维的集体训练法,又称头脑风暴法,是世界公认的应用极为广泛的创新思维能力训练方法之一,这种方法将创造过程中的随机性、灵活性、多样性和自发性综合利用起来,通过系统循环机制,使创造过程成为一个典型的系统自组织过程。全体成员组织在一起,不受约束,在宽松和谐的环境中,自由思考,各抒己见,相互启发,增加联想,产生共鸣,形成良性互动的循环过程,诱发出更多的思维火花和创造成果。其中思维主体的各种观点在超循环综合力的作用下,自觉地对劣势进行淘汰,对优势进行综合,系统中各部分彼此协同,将存在着差异、相互矛盾的部分联合成为一种优势兼容的创新思想,各种观点在循环中得到升华。根据智力激荡法原理,在临床工作中,疑难病例的讨论是行之有效的方法。其优点在于:第一,可以激起参与者的思维活动。根据讨论组织者会前提供的临床资料,与会者纷纷开动脑筋思考,把自己的经验思维与理论思维相结合,提出各自的诊断和诊治方案;第二,可以汇集各家之长,从不同的角度去思考问题,开拓了与会者的视野;第三,最后组织者将病例的诊断和治疗经过和临床结局公布,使与会者看到自己的不足,学习借鉴他人的思维方式。
3.2典型病例法
欧美发达国家多年前已实施“标准病人”、机器人教具等典型病例法来训练医学生的思维。临床工作中,医生多采集典型病例,分析诊断和治疗过程中的每一个思维方式和决策依据,通过与病人互动中训练逻辑推理和整合能力,磨练沟通技巧,提高理论联系实际的能力,提高思维和决策能力。譬如,在各种急腹痛的病征中挖掘出“转移性右下腹痛”的客观真实病症,从而建立“急性阑尾炎”的诊断,然后经过手术治疗来检验思维的真实性。这种典型病例法可以训练医生寻找思维真实与病人客观真实的统一条件和结合点,使其意识到书本理论知识的重要性和指导作用,体会到临床病症的多变性和临床经验的重要性,并认识到临床每个病人都是二者的结合即共性与个性的统一。临床思维典范化的精髓即理性认识指导感性认识,感性认识归纳出理性认识,简言之,运用已学的概念化、模式化或近似公理的知识分析患者的临床资料,在复杂的临床资料中寻找共性和个性的方面。临床思维典范化遵循了循序渐进、由浅入深的认识过程,增强医生发现问题、分析问题的能力,达到深入分析、融会贯通的效果,提高常见病、多发病的诊治能力,为临床医生提供一把开启疾病诊断和治疗大门的智慧钥匙。
3.3基于问题的学习法
基于问题的学习法(problembasedlearning,PBL)最早在美国的医学教育中使用,组织者在具体的病例中提炼出典型的问题,训练者通过研究这些问题,提出自己的推理思路,给出最终的诊治方案。这种思维培训方法在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下,日益受到重视。其优点在于:第一,调动训练者学习兴趣,促使其阅读书籍和收集资料,成为自主的学习者;第二,能够使训练者认识到理论知识与现实生活的联系,能够学以致用,提高其分析问题、发现问题和解决问题的能力;第三,提高训练者多角度思考问题的能力,启迪智慧、促进交流,共同提高,有效合作。例如,有关预防性抗生素和抗生素合理应用的问题,可以选择某个胃大部分切除术后第二天的病例,让训练者讨论并制订下一步抗生素实施方案。组织者让训练者分别扮演医生、护士、医院管理者、病人、病人家属、抗生素供应商、社区管理者等不同的问题解决者角色,使其领会角色任务后各自收集整理资料寻求解决问题的方案,然后讨论并确定问题解决方案;最后通过追踪临床变化,验证方案的效果。在临床医学实践中,医生们选择那些能引发思维冲突的动态问题进行思维训练,可以培养换角度思维能力和发散思维能力。
4科学的临床决策
科学的临床思维就是思维真实与自然真实完美、和谐的统一,这是一个理想而完美的境界。现实中,由于临床医学是证据科学和经验科学,医生对临床疾病的诊断和治疗很难完全达到这种“真”与“美”的境界,对疾病的认识是随着科学的发展和研究的深入而不断进步和完善,逐步达到客观世界的“真”与“美”。例如人们对痔的认识,肛垫下移学说取代静脉曲张学说,带来痔外科治疗的革命性进展。目前医学信息资源发展迅速,临床重要研究、越来越强有力的证据、新的更好的方法层出不穷,世界每天有25000种生物医学期刊在发行,每天出版的医学文章有约8000篇,大量名不副实的证据使好的信息资源的效用大打折扣,医生如何从这些众多医学资源中选择和获取当前最佳证据离不开科学的思维方式和决策步骤。对于刚刚进入临床的年轻医生,缺乏临床经验,掌握科学的思维方式和决策步骤去寻找最佳证据尤为重要。
科学的临床决策步骤概括起来称为“5A程序”即提出问题(ask)、寻找问题证据(acquire)、评价证据(ap2praise)、应用证据(apply)和评价结果(assess)。第一步是从临床工作中提出问题。那些习以为常的治疗措施、那些无法克服的难题、那些每天重复的工作等等都可以成为问题被提出。许多人每天都在做的同样的事本论文由整理提供
情可能并不完全正确,一个错误的概念不会因为被许多人很长时间接受而变成正确的概念。第二步,寻找证据。课本和书籍是人们常用的寻找答案和证据的途径,然而这些知识常常是过时的,目前流行的4S信息服务系统可以帮助人们迅速通过Intnet找到最新的证据。4S信息服务系统即研究(studies)、综合(syntheses)、摘要(synopses)和系统(systems),证据的强度依次逐步增强。系统证据强度最高,系统整合并简要总结所有与某一临床问题相关的和重要的研究证据,并通过电子病案和病人的具体情况自动链接相关信息,常用的系统有临床证据系统、最新证据系统和美国医学科学网。当没有循证信息系统来解决临床问题时,单个研究的摘要和综述就成为次好的资源。常用的摘要网站是。如果需要更详尽的证据或身边没有摘要型证据,那么就可以利用系统评价数据库,比如著名的有CochraneLibrary、AriesKnowledgeFinder和Ovid’sEBMR服务。如果以上各S都无法解决问题,就该转向原始研究,这级证据强度最低,常用的医学网站是PubmedMedline。第三步,评价证据。评价证据可以采用VIP系统,即可信度(validity)、重要性(importance)和实用性(practiceapplication),前瞻性随机双盲对照研究可信度最高。第四步,应用证据。将全面获得的目前最新的最佳证据应用于临床工作中。第五步,评价结果。对最佳证据应用于临床后的结果进行评价。以上5个步骤不断循环,从而促进科学临床思维的形成与发展,以便做出科学的临床决策,最终提高临床诊治水平和能力。
参考文献
[1]钟南山.重视临床决策,提高临床医学水平[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2005,26(9):3-4.
[2]马赫.科学与哲学[M].北京:商务印书馆,1981:21.
[3]于干千.让学生的头脑卷起风暴———浅谈“头脑风暴法”在教学中的运用[J].云南财贸学院学报,2004,20(6):237-241.
[4]乔婷.标准病人[J].世界博览,2005,(10):79-81.
[5]AntoniettiA.Problem-basedLearning—Aresearchperspectiveonlearninginteractions[J].TheBritishJournalofEducationalPsychology,2001,71(2):344-345.
[6]樊代明.临床决策研究亟待加强[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2005,26(12):1-2.
教育实践、教育理论与教育理念是教育学学科的话语体系中三个基本的范畴，然而对于各自的含义，以及它们之间的相互关系却并不十分明了。中文核心期刊投稿由于这种不明白造成了概念的滥用，以及对教育知识与教育研究的误解。其中中外教育研究者关于“教育理论”与教育实践关系的十几年的争论与此不无关系。征稿期刊 本文尝试着澄清教育实践、教育理论与教育理念各自的内涵，分析它们之间的相互关系，并在此基础之上对“‘教育理论’与教育实践的关系”做出自己的解答。
一、教育实践
根据哲学，可以把实践理解为主体有意识、有目的地改造客观世界的活动。具体到教育实践的界定，虽然各个学者看问题的角度、描述的语言不一样。以下几点应该能够达成共识：
(一)教育实践是一种活动
教育实践是“人类有意识地培养人的活动”⋯。我国学者叶澜教授把教育实践概括为“人类所进行的教育活动的总称”【2 J。日本学者长谷川荣把教育实践定义为“向教育对象施加具体的影响以形成其人格的具体行为”[3】‘P‘236’。
(二)教育实践的主体持有一定的“与教育相关的观念”
实践者在其教育活动的背后隐藏着自身对教
育的期望、理解与看法。在实践过程中这种期望、理解与看法有可能发生改变。不是起初的期望、理解与看法，但其实践总是以一定的期望、理解与看
法为基础。问题在于这种期望、理解与看法是什么。有的学者以“意识”【4J、有的学者以“教育观念”【4 J、“教育意图”【51加以概括、指称。还有的学者以“伦理准则”【61来表示，这些“意识”、“教育观念”、“教育意图”、“伦理准则”不同的词所指的是不是同一个内容，它们又是由什么构成，为了行文的方便，此处不加以分析，统统以“与教育相关的观念”加以概括。
(三)借助一定的方式、方法，促使特定的对象发生改变任何实践活动都必须借助一定的方式与方法，教育实践也不例外。教学过程、评价过程以及教育管理过程中都蕴含一定的方式、方法。
教育实践的特定对象，有的学者概括为受教育者，有的学者概括为学习者。严格来讲受教育者或学习者都不能作为教育实践的对象，牙科医生给患者补牙，理发师给顾客理发都不能称之为教育活动。笔者以为比较妥当的说法应当是受教育者或学习者的人格系统。
综上所述，可以把教育实践界定为：人们以一定的“与教育有关的观念”为基础，对受教育者或学习者的人格系统施加影响，以促使其发生改变的活动。此处“与教育有关的观念”是一个有待明确的概念。
二、教育理论
在人文学科的范围内讨论教育理论这一范畴时，有一个问题需要明确。即理论不能与价值划等号。理论有它的尊严与价值，但是不能划归理论范畴的研究成果就不等于没有价值。农民种出的水稻，雕刻家的雕塑以及作家的剧本很明显都不是什么理论，但是都有其存在的价值。
在自然科学那里，理论是从功能的角度加以界定的，指的是对经验或现象的描述与解释，当然理论对经验的描述与解释应是尽可能简洁的。对理论的合理与否存在两个基本的判定规则：(1)理
论本身逻辑的自洽；(2)理论与经验的一致。后来波普尔的“证伪”说也只是对这两条规则的检验程
序做出补充，而不是否定。自然科学的理论由于其自身的严格性与功能，具有重高的地位与尊严，可能正是由于这种地位与尊严，使得教育学科的研究者把教育理论进行了无节制的泛化，基本上
把所有的教育研究的结果都纳入教育理论的范畴，而这也使得对教育理论的界定成了一大难题。
学术无禁区，虽然难以界定，教育学的研究者还是一次又一次的给教育理论下定义，其中比较
有影响的定义有：
“教育理论是有关阐述和论证一系列教育实践活动的行为准则的理论。”【¨
“从有关教育的角度，对若干教育问题所作的解释性或解决性阐述。”旧1
“教育理论是通过一系列教育概念、教育判断或命题借助一定的理论形式构成的关于教育问题的系统性陈述。”H1
“教育理论?指称为一切关于教育的系统性陈述的集合。”一J
受赫钦斯的影响，大多数学者对教育理论是从结构的角度加以定义的。这种定义的优点是涵盖面较广，基本上把所有的教育研究的成果都包
含了，缺点是教育理论的作用和价值不明显，而且使得对教育理论的评价，即教育理论是否合理的问题被遮蔽，对教育理论定义的另一个角度是理
论的功能与作用，只有极少数的学者如此定义教育理论。
也有学者将这两种方式结合，并对教育理论进行分类j如布雷岑卡将教育理论分为教育的科学理论、教育的哲学理论、教育的实践理论。我国学者陈桂生将教育理论划分为教育科学理论、教育价值理论、教育技术理论和教育规范理论。
无论从哪个角度定义教育理论，我们都不应该回避对教育理论的评价。关于教育问题的陈述，有可能是真问题，也有可能是假问题，我们不
能把所有的陈述都划入教育理论，对教育事实的
解释，有的符合逻辑，也有的自相矛盾，即使两种解释都是与经验相符合的，人们也倾向于接受符合逻辑的解释。基于这样的一些认识，本人倾向于把教育理论理解为对教育事实的描述与解释，
且教育理论本身有两种追求：(1)逻辑的自洽；(2)与教育经验的一致。对教育事实背后价值的陈述是对教育事实解释的重要构成，是教育理论的重要组成，对教育事件的价值判断与价值选择
在教育研究中占有重要地位，有其应有的价值，但不是对教育事件的解释，不能划人教育理论的范
畴。
三、教育理念
教育理念在教育学的话语体系中是出现频率较高的一个词。但是较权威的辞典如《中国大百科全书·教育卷》(1958年版)，《教育管理辞典》(1989年版)、《教育大辞典》(1990年版)、英文版《大不列颠百科全书》(1993年版)及《中国百科大
辞典》(2001年版)，均没有列“教育理念”的辞条。日本学者天野郁夫在其《日本的大学危机》一
文中涉及到教育理念问题。“⋯⋯这是因为有‘临审教育审议会’的教育改革构想的基本理念。临
审教育审议会提出的教育的自由化、个性化、多样化口号，及学校、大学、教员、教育委员会要求的
‘自学、自立’原则，也是其改革理念的象征。”L10J可见教育理念中含有价值理想、价值重构的因素，具有理想的色彩。
叶澜教授提出，作为一名专业人员的人民教师，“要有与时代精神相通的教育理念”，包括学生层面的“主动性、潜在性和差异性”，活动观层面的“双边共时性、英语结构性、动态生成性和综合渗透性”。L1刈教育理念中含有对教育实践的描述与
解释成份，这属于教育理论的层面。
杨鑫辉教授认为传统教育中存在五个重要的教育理念，其中包括“熟读深思，由博返约”L121的学习方法理念。属于怎么做的程序性知识，或者说是技术层面的内容。
有的学者认为“教育理念是指学校的高层管理者以学生前途与社会责任为重心，以自己的价值观与道德标准为基础，对管理学校所持的信念与态度”【l 3j。很明显，这一定义的外延偏窄。
有学者认为：“所谓教育理念，是从整个人类
和整个教育的基本考察产生的，是作为一种永恒不变的东西，抽象地、一般地表现出来的。”[3】(P_145’很显然，教育理念中的价值理想、价值取向会随着时代和文化背景的不同而发生变化，教育理念中的理论与技术成份会随着人们教育实践认识的积
累而不断优化。教育理念不会是永恒不变的。“所谓教育理念，是关于教育基本问题的深层
本质和规律的观念。教育理念是教育的灵魂和根本性指导思想。对教育全局具有决定性影
响。”¨41教育理念只有被教育主体接受，并在教育实践中依其行事的时候才会对教育实践产生影
响，否则教育理念不会对教育实践产生影响。很多中小学，对外宣传时是素质教育，私下行事的时候却是应试教育，这是一个很好的例证。
“教育理念是关于教育发展的一种理想的、永恒的、精神的范型。教育理念反映教育的本质特点，从根本上回答为什么要办教育。”[1列有的教育理念不但要回答为什么办教育，而且要回答办什么样的教育以及怎样办教育，有的教育理念只涉及到教育实践的一部分，如学校管理理念，教育制
度设计理念。“理想的、永恒的、精神的范型”也不能作为教育理念的本质特征。
“教育理念是教育主体在教育实践教育思维活动中形成的。是对‘教育应然’的理性认识与主
观要求”【16|。这一定义突出“教育应然”，认为教育理念是对教育应然的理性认识与主观要求，而实际上实然的教育实践承载着一定的教育理念。“教育理念是一个总体性的称谓，概指一切关
于教育问题的理论体系Ⅲj。各种形式与类别的教育都可以有自己的理念，如学前教育理念，中学教育理念，职业教育理念，特殊教育理念。教育实践过程中各种不同的环节也可以承载不同的理念，如学校管理理念、教师教学理念、教育评价理念。各种理念有可能是相互联系的，也有可能是相互冲突的，或互不相干的。一切关于教育问题的理念体系指是教育理念中的一个或一类特例，其下属的学前教育理念、教育评价理念也属子教育理念，我们不能把教育理念的特例作为其定义来使用。
综上所述，笔者认为教育理念是存在于教育实践主体的观念之中的由教育理论、教育技术以及教育理想所构成的有机整体，其中教育理论对教育活动提供解释与说明，教育技术具体指明教育活动步骤与进程，而教育理想为其指明方向。一个好的教育理念不但具有好的伟大的教育理想，而且它所包含的教育理论对教育活动的解释应该是符合逻辑的，也符合经验的，它所提供的教育技术是可行的、有效的，并使教育活动遵循教育理想的指引，换句话说，好的教育理念是教育理论的自然延伸。’
教育理念与教育实践，从空间的角度上看是内与外的关系，教育理念通过教育实践而外化，而
教育实践遵循着教育理念的指引。也就是说教育实践是实践主体依其所持有的教育理念而进行的实践。正是在这个意义上笔者将教育实践定义为：人们以其所持有的教育理念为指引，对受教育者或学习者的人格系统施加直接或间接的影响，以促使受教育者或学习者的人格系统改变的活动。
从时间的角度而言，人们是在己有的教育实践的基础上提升、强化自己的教育理念，并以新的教育理念为指引改进、提高教育实践。教育实践
与教育理念，从时间的角度而言是相互作用，动态生成的。
四、“教育理论”与教育实践的脱离
中外研究者关于“教育理论”与教育实践关系的十几年争论中，在很大程度上“教育理论”被当
作是教育研究者在对现有的、过去的教育实践反思的基础上提出的教育理论。
教育研究者的研究成果，有可能表现为教育理论、教育技术或对实践中的价值的重构，但从整
体而言却是形形的，具有各种类别的教育理念。当人们以自己所生活的年代为时间的横截
面，把研究者群体所提出的教育理念当作一个类别加以考察的时候，这种教育理念就具有超前性，
“有限理性”和整体性。所谓“教育理论”与教育实践的脱离，在很大程度上是某些属性的反映。
(一)超前性
教育研究者为了服务于教育实践，会在已有的教肓实践的基础上对已经存在的各种教育理念，不断进行提升与优化，被提升与优化的教育理念，与现有的、不持有这种被提升与优化教育理念
的主体的教育实践是不能完全对应的。就像我们不能要求过去的教育实践与现有的教育理念相对
应，我们也不能要求现有的教育实践与一个刚形成的教育理念相对应。教育理念相对于教育实践
总具有一定超前性。产生这种超前性的原因是教育活动是一种受制于实践主体所持有的教育理念的生成性活动。教育职称论文投稿一种教育理念也只有被实践主体所接受并依其行事的时候，才谈得上与教育实践
的对应。
(二)“有限理性”
教育活动是人的教育实践活动，人的复杂性决定了教育的复杂性。在特定的历史时期研究者对教育事实的描述与解释都是局部的、有限的，而不是完整的，研究者需要借助自身的价值观念去
体会、理解各种教育实践背后的价值体系，这不可能是一个完全理性的过程：教育理念中的价值理想所反映的是人们对教育的主观愿望，也不可能是完全理性的。教育理念中有一定的理性，但其理性是有限的，这种“有限理性”使得教育实践总会或多或少地偏离教育理念，而这种偏离也为教育理念的再次优化与提升提供动力。
(三)整体性
此处的整体性指的是在一个时代有影响的教育理念，总是包含着若干个各方面教育理念的整
体，构成整体的各部分的教育理念互为条件，相互依存，当实践主体只截取整个教育理念中的一部
购物车(0)