时间：2022-07-11 05:49:42
导语：在宫腔镜手术的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
[关键词] 宫腔粘连; 宫腔镜; 宫腔分离
[中图分类号] R719.9+2[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-226-01
宫腔粘连是子宫内膜受损性疾病，子宫腔粘连主要由于患者有宫腔手术史，包括人工流产、引产术 、不全流产 、葡萄胎吸宫术等。患者主要临床表现为闭经、月经量过少、月经量减少 、腹疼或不孕、反复流产等，严重影响患者的生活质量。我院采用宫腔镜手术治疗宫粘连，能够使患者术后恢复正常宫腔形态和月经周期，改善妊娠及分娩结局[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年2月―2010年11月来我院治疗的患者2043例，经过宫腔镜检查诊断为宫腔粘连者共100例，发生率为4.89%，患者年龄22―41岁，平均年龄31岁。已婚未育患者43例，已婚已育患者57例，所有患者都有宫腔手术操作史，其中人工流产手术71例，取宫内节育器9例，诊断性刮宫4例，子宫内膜去除5例，远期人工流产史11例。官腔粘连分度：轻度粘连61例，中度粘连25例，重度粘连l4例。月经少者52例，闭经22例，周期性下腹疼痛18例，习惯性流产8例。100例患者检查子宫大小正常，排除因内分泌异常而引起的闭经或月经异常，盆腔无其他阳性体征。患者均因不孕、月经异常或流产后月经量少，甚至闭经而进行腔镜检查明确诊断为宫腔粘连。然后对患者进行手术治疗。
1.2 手术方式
1.2.1 术前详细询问患者病史，根据妇科检查以及辅助检查初步判断患者宫腔粘连的类型。
1.2.2 手术操作
手术器械采用Wolf公司生产的宫腔镜连续灌流，7mm宫腔镜及8-9 mm的宫腔电切镜，手术能源为单极环状和针状电极，以5%葡萄糖或者5%甘露醇为膨宫介质，膨宫压力为13一15kpa,功率为60一100，流速为150 ml/min。患者麻醉后，取膀胱截石位，消毒、铺巾，依次以Hegar宫颈扩张棒置人宫腔镜诊断。(1)单纯性宫颈管、内口、峡部粘连：采用子宫探针探查宫颈管内口，沿子宫腔方向用力，当有突破感后，可见宫腔内流出暗红色不凝血，用Hegar宫颈扩张器扩张内口和峡部，使积血引流干净，再探查宫腔内有无异常，将粘连处的膜状物除去干净；(2)宫腔粘连：探查子宫具置，了解宫颈以及宫体之间德屈度。用探针探查内口及宫腔方向，用Hegar宫颈扩张器扩张内口和颈管。不能探入以及扩张者，先在外口放入宫腔镜探查宫颈管和宫腔方向，用探针顺方向探查并钝性分离和扩张，在宫腔镜指引下分解粘连，直至宫腔镜能插人为止。在宫腔镜下的帮助下分清粘连的类型和粘连的部位，剪开粘连，尽量分离完全，重度粘连者可分次手术。除极轻度粘连分离外，经宫腔镜分离粘连的患者一般都要放置相应大小的宫内节育器，对于伴有内口粘连者，使用放纵臂较长的T形环，放置时间为1～3个月，术后使用效抗生素以减少子宫腔内粘连复发以及预防感染和隐匿性盆腔炎的复发。术后口服药物以加速子宫内膜修复[2]。
1.3 宫颈粘连分类 按欧洲妇科内镜协会分类标准分类：
I度：宫腔内有多处纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管的开口正常。
Ⅱ度：子宫壁前后间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管的开口可见。
Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。
Ⅳ度：纤维索状粘连及两侧宫角闭锁。
Ⅴ度：粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄或完全消失[3]。
1.4 疗效判定 治愈：月经正常，痛经消失；改善：月经增加，但月经量少于以往的正常月经量并且痛经消失；无效：月经情况无改善，痛经无减轻[4]。
2 结果
2.1 宫颈粘连结果 见表1、表2
表1 宫颈粘连程度与月经情况
由表1可见，本组宫腔粘连患者I度45例，Ⅱ度21例，Ⅲ度16例，Ⅳ度10例，Ⅴ度8例，结果显示月经情况与宫颈粘连无显著性关系。
表2100例患者进行宫腔镜手术治疗宫腔粘连效果
由表2可见100例患者经治疗后，治愈95例，改善4例，无效1例，总有效率为99%。
2.2 分离效果 一次次镜检分离成功93例，6例患者进行第二次镜检，1例重度患者进行多次镜检。
3 讨论
目前宫腔镜手术已经成为对妇科宫腔粘连诊断处理的有效措施 ，宫腔镜能够直视诊断子宫腔粘连的部位 、范围以及粘连的组织类型，同时能够及时准确地对粘连部位进行分离治疗分离成功率高，同时也避免了盲目分离的弊端，是诊治宫腔粘连的首选方法。有资料显示子宫腔粘连分离术是宫腔手术中出血最多，并发症发病率最高，对于粘连严重者可分为2―3次打开宫腔，减少手术的风险[5]。子宫内粘连临床主要表现为月经过少、闭经、腹痛以及生育障碍如不孕、流产，严重影响患者的生活质量。以往对患者的诊断主要根据宫腔手术史以及患者的临床表现，治疗主要为宫腔探查及扩宫术，导致诊断不明确或者粘连松解不充分，而宫腔镜能直视宫腔，对患者的粘连部位可直视，明确粘连范围和性质，易于手术分离，避免了盲目分离导致的不完全性及损伤。首次使用粘连松解术后对患者的临床症状随访及必要时再次使用宫腔镜检提高以及巩固患者的疗效。
子宫腔内粘连分离完全后，在临床上通常表现为月经恢复情况，是生育预后良好的重要标志。除放置宫内节育器有一定的刺激内膜增生以及防止再粘连的作用外，术后给予患者大剂量雌激素也是有效的治疗方法，术后雌激素的治疗可以加速子宫内膜的生长。为预防宫颈官腔粘连的发生，要做好避孕节育的宣教，减少人工流产，同时注意无菌操作，术前术后积极治疗妇科炎症。
参考文献
[1] 王秀文. 宫腔镜在宫腔粘连方面的临床应用[J]．中国医师进修杂志，2009，2. 6(32)：54-55.
[2] 张蕊丽. 宫腔镜下分解宫腔内粘连30例分析[J]．中国误诊学杂志，2008，6.16(8)：3952-3953.
[3] 王春霞. 宫腔镜诊治68例宫腔粘连的效果分析[J]．中国妇幼保健，2005.(20)：1414-1415.
[4] 刘彩霞，路桂梅，孙玲. 宫腔镜下分解宫腔内粘连24例临床观察[J]．现代妇产科进展，2006，4.4(15)：310-311.
【关键词】
宫腔镜;宫颈准备;米索前列醇;盐酸利多卡因
Study of cervical preparation before hysteroscopy
GU Xuemin,CHEN Xiong,TANG Longying.Department of Obstetrics and Gynecology,Baoshan Branch,Shanghai First People’s Hospital,Shanghai 200940,China
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.73
作者单位:200940上海市第一人民医院宝山分院妇产科(顾雪敏 唐龙英);
第二军医大学长海医院妇产科(陈雄)
【Abstract】 ObjectiveTo screen a safe,simple and effectual medicine and route of administration for cervical ripening before hysteroscopy.Methods 156 cases were divided into three groups at random and doubleblind;52 cases with vaginal misoprostol 400 μg 12 hours before hysteroscopy;52 cases with misoprostol 400 μg taken in orally 12 hours before hysteroscopy;52 cases with injection of lidocaine 5 minutes before hysteroscopy.Results The effective cervical dilatation rate of groups with vaginal misoprostol was significantly higher,and the time of dilativing cervices was shorter,and the incidence of abortion syndrome was lower(P
【Key words】
Hysteroscopy;Cervical preparation;Misoprostol;Lidocaine
宫腔镜技术是近年来迅速发展的妇科微创技术,目前已被广泛应用于妇科多种疾病的诊断及治疗。而手术镜鞘能否顺利通过宫颈进入宫腔,是决定手术成功的关键因素之一。部分宫腔镜手术并发症如宫颈裂伤、子宫穿孔等均与此相关。
传统上以机械扩张辅以宫颈局部麻醉来扩张宫颈,由于机械性刺激可引发迷走神经综合征。故术前软化宫颈使宫颈得以有效扩张与减少受术者的痛苦,缩短手术时间以及降低术中并发症及心脑综合征的发生都有直接关系。
国内研究一般集中在盐酸利多卡因、米索、地西泮、宫颈球囊扩张等方法上,但尚缺乏随机双盲前瞻性研究。国外研究主要集中在米索前列醇不同给药途径用于宫腔镜术前宫颈准备中的效果。本研究旨在选择一种安全、简单、有效的药物和给药途径应用于宫腔镜检查及手术软化宫颈。
1 对象与方法
1.1 研究对象 所有患者手术前均无妊娠、生殖道感染及应用米索禁忌证,无宫腔镜手术禁忌证。宫颈疾病、宫腔内病变突入宫颈管导致宫颈扩张、宫颈有明显陈旧性裂伤、手术前阴道流血者以及绝经后妇女不列为研究对象。本研究采用双盲法(手术操作者及患者皆不了解宫颈准备情况)。
1.2 分组方法 选择2006年4月至2009年3月在本院及长海医院住院需行宫腔镜手术且无禁忌证的妇女156例由入院接待护士随机分成3组,其中黏膜下子宫肌瘤48例,子宫内膜息肉32例,宫腔粘连2例。宫内异位节育器取出74例,将以上病例分为三组。三组年龄、病种无统计学差异(153例有生育史,78例有阴道分娩史,75例有剖宫产史,其中67例未临产即行手术)病理资料均衡,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.3 实验方法 采用美国Stryker公司电切镜(单极)。所有患者均与月经干净后3~7 d进行手术。宫腔镜手术镜鞘外径为8 mm,以5%葡萄糖为膨宫介质,膨宫压力为80~120 mm Hg,膨宫液流速220~240 mL/min。宫腔镜手术过程用心电监护仪监护患者的心率、脉搏和血压。米索前列醇阴塞组:术前12 h膀胱截石位,消毒外阴阴道后穹窿放置米索米索400 μg(200 μg/片研磨成粉),对照各组给予甲硝唑粉;米索前列醇组口服组:术前12 h米索400 μg口服,对照组给予维生素C片;盐酸利多卡因组:术前5 min 2%盐酸利多卡因宫颈注射10 ml,对照组给予生理盐水10 ml。
1.4 统计学方法 结果以均数±标准差(x±s)表示,行t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 宫颈软化程度的比较 常规消毒后,探针探查宫腔位置和深度,记录Hegar扩张器无阻力通过宫颈的最大号数,来反映宫颈软化的程度。以宫颈扩张7号以上为宫颈软化良好,米索阴塞组宫颈软化良好率达44.23%,米索口服组为25%,盐酸利多卡因组为13.46%。三组差异显著(P
表1
不同药物及给药途径的宫颈软化效果
组别
扩张器(号)
≤5.566.577.5≥8
合计
米索阴塞组2819156252
米索口服组121413103052
利多卡因组2217652052
注:三组比较,pearson 卡方值=12.585,P
2.2 扩宫时间比较 从探宫腔开始计算时间,直至Hegar扩张器扩张宫颈到8号半,放入宫腔电切镜为止为扩张宫颈所需的时间。宫颈扩张越困难,所需的时间越长。自插入宫腔镜电切镜直至手术结束时为止为宫腔镜手术持续时间。如宫颈口松紧合适,则阻力小,手术过程流畅。三组的扩宫时间比较有显著差异(P
表2
不同药物及给药途径的手术操作时间
分组例数扩宫时间(min)
米索阴塞组522.92±1.63
米索口服组524.37±2.79
利多卡因组525.54±3.49
注:三组比较,P
2.3 手术并发症的比较 宫腔镜电切手术时由于扩张子宫颈和膨胀宫腔从而导致迷走神经张力增高,临床上可出现:头晕胸闷、流汗、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状,称为“心脑综合征”。米索阴塞组发生心脑综合征的比例明显低于另两组,有统计学意义(P
表3
不同药物及给药途径的心脑综合征发生情况(例,%)
组别发生心脑综合征未发生合计
米索阴塞组8(15.38)44(84.62)52
米索口服组15(28.85)37(71.15)52
利多卡因组27(51.92)25(48.08)52
注:三组比较,pearson 卡方值=16.306,P
3 讨论
微创技术是外科手术的发展方向,宫腔镜的临床应用使妇科的诊断和治疗模式发生了革命性变化。宫腔镜作为对宫腔内疾病诊断治疗的先进设备,以其损伤小、恢复快等优点备受医患欢迎。近年来,宫腔镜子宫内膜电切术、子宫肌瘤切除术、子宫息肉切除术等已成为临床常规治疗手段。
宫腔电切镜管鞘器件的外套管直径约为8 cm,手术时宫颈需扩张至8号半。能否顺利通过手术器械关系到治疗的成败。
宫颈的有效扩张与降低术中并发症,减少受术者的痛苦,缩短手术时间以及降低心脑综合征的发生都有直接关系。因此,有必要探讨一种安全、简单、有效的扩张宫颈的方法,以保证宫腔镜手术的顺利进行。
米索前列醇(简称米索)是前列腺素E1衍生物,对宫颈有软化和扩张的作用。口服后吸收快,在给药后15 min内,其血浆活性代谢产物水平即可达峰值。正常宫颈20%由结缔组织构成,胶原纤维为其主要成分。米索能刺激宫颈中的纤维细胞,使胶原酶和弹性蛋白酶加速分解宫颈胶原,改变胶原纤维排列,胶原束间隙扩大而使宫颈松弛软化,宫颈硬度降低、成熟和扩张[1]。
米索可经口服或经黏膜不同途径给药,而阴道局部用药较之口服具有生物利用度高、血药浓度稳定、作用持续时间长等特点[2]。术前12 h阴道用药,无口服药物的副反应,无肝脏首过效应,米索通过直接作用于靶器官,作用时间较长,效果良好。口服给药经肝脏代谢,半衰期短,要通过口服达到有效的药物浓度,必须增加口服剂量用药次数多,不良反应发生率高[3,4]。
宫腔镜检查前应用米索可减少宫颈扩张的阻力,缩短了宫颈扩张所需的时间,利于检查的顺利进行。由于宫颈的松弛扩张,对迷走神经的刺激减少,故宫腔镜手术时心脑综合征的发生率下降。宫口松弛,宫腔灌注时压力不会过高,灌注液吸收入循环减少[5]。
盐酸利多卡因属酰胺类局麻药,组织分布快而广,能透过血脑屏障,对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用。不良反应包括嗜睡、惊厥昏迷及呼吸抑制等。
本实验数据表明,米索前列醇0.4 mg术前12 h阴道塞药宫颈软化效果好、手术操作时间短、手术并发症少、引起的术中疼痛小。是一种安全、简单、有效的宫腔镜手术前软化宫颈的方法,适宜在临床推广使用。
参考文献
[1] Preutthipan S,Herabutya Y. Vaginal misoprostol forcervical priming before operative hysteroscopy:a randomized controlled trial.Obstet GynecoL,2000,96(6):890894.
[2] Zieman M,Fong SK,Benowitz NL,et al.Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administrafion.Obstet Gynecol,1997,90(1):8892.
[3] Preutthipan S,Herabutya Y.A randomized controlled trial of vaginal misoprostol for cervical priming before hysteroscopy.1999,94:42730.
【关键词】 宫腔镜电切术; 米索前列醇; 利多卡因; 效果
中图分类号 R713 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）31-0069-03
宫腔镜手术具有微创、安全、操作简单等特点，在子宫粘连、子宫内膜息肉等诸多宫腔内疾病中得到广泛的应用[1]。但由于宫颈扩张不充分，不仅增加患者痛苦，而且会对子宫壁造产生不同程度的刺激，增加手术难度[2]。为此宫腔镜手术前需对患者宫颈充分软化及扩张，以提高手术成功率，降低并发症发生率[3]。目前临床上常用的扩张宫颈药物包括米索前列醇、利多卡因等。本研究对笔者所在医院接受宫腔镜手术治疗的患者术前给予米索前列醇处理，并与接受利多卡因治疗的患者进行对比分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2011年1月-2014年1月接受宫腔镜电切术治疗的100例患者为研究对象，排除严重肝肾功能障碍、脑病、心病等患者。患者年龄23～46岁，平均（30.6±1.1）岁，孕次在0～3次，平均（1.0±0.5）次，体重48～74 kg之间，平均（50.6±6.2）kg。其中子宫纵隔10例，子宫内膜息肉63例，宫腔粘连8例，黏膜下肌瘤19例。按照随机数字表法将100例患者分为对照组和试验组，每组50例。两组患者年龄、孕次等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组患者治疗前均接受肝肾功能、血常规、心电图、B超等基础检查，并结合患者临床表现及资料（疾病史）确定宫腔内疾病类型、严重程度、宫腔深度等情况，排除不能进行宫腔镜手术治疗患者。两组患者均接受宫腔镜电切术治疗，对照组患者术前5 min给予利多卡因（剂量5 ml，2%）（北京紫竹药业有限公司生产，国药准字H1022388）宫颈注射，观察组患者则在术前10～12 h行米索前列醇（北京紫竹药业有限公司生产，国药准字H20000668）处理，剂量为400 μg，放置到患者阴道穹隆中。
宫腔镜电切术操作：两组患者均确定月经结束后3～7 d内接受手术治疗，行普利麻静脉麻醉。膨宫相关情况：介质为生理盐水（0.9%），膨宫压力在100～130 mm Hg之间，膨宫液流量为200～250 ml/min，宫腔电切镜选择XD-1000C+型（由徐州市信达医疗电子设备有限公司提供），常规操作，术后留院观察3～5 d，给予患者抗生素等对症处理。
1.3 观察指标及疗效评定
对两组患者宫颈软化效果、术后出血时间及疼痛程度、并发症情况进行观察和分析。其中宫颈软化效果分为显效、有效及无效三个等级。显效：6.5号及以上扩宫其顺利无阻的通过宫颈内口;有效：直接利用5.5号扩宫器顺利无阻的穿通宫颈内口;无效：5号及以下扩宫器均不能顺利无阻的通过宫颈内口。总有效=显效+有效。术后出血量通过容积法和称重法获取，术后疼痛通过VAS评分（视觉模拟评分）完成。无痛：0分;轻度疼痛：1～3分;中度疼痛：4～7分;剧痛：8～10分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者宫颈软化效果比较
试验组患者宫颈软化总有效率为96.0%，对照组为72.0%，两组比较差异有统计学意义（字2=10.714，P<0.05）。详见表1。
表1 两组患者宫颈软化效果比较 例（%）
2.2 两组患者术后出血时间及疼痛程度比较
试验组患者术后出血时间明显少于对照组、术后VAS评分明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
表2 两组患者术后出血时间及疼痛评分比较
2.3 两组患者手术并发症情况比较
试验组患者出现并发症1例（2.0%），为心脑综合征;对照组患者出现并发症4例（8.0%），其中心脑综合征3例，子宫穿孔1例。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义（字2=1.895，P>0.05）。
3 讨论
近年来随着微创技术的不断发展和进步，宫腔镜手术逐渐在子宫纵隔、宫腔粘连、子宫内膜息肉等妇科宫腔内病症中得到越来越多的应用，被称为微创手术的典范。但行宫腔镜电切术治疗前需对宫颈有效软化或扩张，若宫颈未软化或扩张不够，除了给患者带来痛苦外，对子宫壁产生刺激而增加手术难度。一般来说宫腔镜电切手术用到的电切镜外鞘直径在8～9 mm，而术中要求宫颈内口要扩张到9～10 mm。为此宫腔镜电切手术顺利开展的关键在于术前扩张或软化宫颈，传统用于宫颈扩张的方式主要为宫颈扩张棒放置或者金属宫颈管扩张器逐号扩张，由于宫颈组成部分包括结缔组织、平滑肌、血管及弹性纤维等，感觉神经相比较丰富，尤其是压力感觉器官[4]。宫颈扩张棒或金属宫颈管扩张器主要是通过刺激宫颈促进子宫慢慢的扩张，但没有对宫颈进行软化。同时扩张子宫时会对子宫施加一定的压力及牵拉，可能导致迷走神经兴奋现象，适当出较多的乙酰胆碱，进而引发心律失常、心动过快、面色苍白、胸闷及血压骤降等症状，俗称人工流产综合征，为手术埋下安全隐患，影响手术治疗及疗效[5]。另外如果患者宫颈比较坚韧，扩张难度大，易导致宫颈裂伤，增加术中出血量，且延长宫腔镜手术时间，增加患者痛苦[6]。为此宫腔镜电切术治疗前采取有效手段软化宫颈具有十分重要的意义，如药物（米索前列醇等），不仅可以减轻患者痛苦，缓解全身症状，而且可以促进宫腔镜电切手术的顺利开展，减少术中并发症，缩短手术时间。
目前临床上用于宫腔镜电切术前软化宫颈的药物主要为米索前列醇，它是前列腺素E1衍生物，具有性质稳定、见效快、半衰期短、人体吸收快等特点，主要是通过激活胶原溶解酶，致使胶原纤维被分解，组织逐一被松弛而达到软化宫颈的目的[7-8]。具体来说，米索前列醇在宫腔镜电切术前用于宫颈软化的主要机制包括如下几点：（1）米索前列醇的主要成分为前列腺素，用药后可快速、有效的被人体吸收且转化为活性代谢产物，能对宫颈纤维组织进行刺激，加快胶原酶及弹性蛋白酶分解，或者致使胶原纤维丢失，从而促进宫颈成熟，且软化宫颈，宫颈扩张功能明显，促进子宫口自然扩张，避免或减轻子宫扩张机械性损伤及牵拉刺激;（2）米索前列醇可以带动宫颈及子宫平滑肌产生影响，促进子宫体平滑肌收缩，让宫颈平滑肌松弛，达到扩张宫颈的目的;（3）米索前列醇能有效促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接形成。该药物见效快，能直接对靶器官产生作用，且持续时间较长。同时采取阴道给药方式，可以让阴道黏膜较好的被吸收，且一次性用药，使用方便，且局部用药可以减轻胃肠道等不良反应。林敏诗等[9]对接受宫腔镜手术的72例患者行米索前列醇片处理，根据米索前列醇不同用药方式将其分为阴道穹隆整颗放置（对照组）与阴道穹隆处氯化钠注射液蘸湿掰碎后放置（观察组），结果表明观察组宫颈软化程度、术后出血时间、疼痛评分明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。可见米索前列醇氯化钠注射液蘸湿掰碎后用于宫腔镜手术前宫颈软化的效果更佳，这是因为经氯化钠注射液蘸湿掰碎后能有效预防药物滑脱，促进药物完全溶解，发挥其药性。相关研究表明米索前列醇联合利多卡因（2.0%）治疗，能有效进行止痛镇静，促进宫腔镜手术顺利开展。陈鸿志[10]将接受宫腔镜电切术治疗的120例患者分为观察组（400 μg米索前列醇阴道后穹隆内放置）与对照组（利多卡因注射），结果发现观察组患者宫颈软化总有效率高达96.7%，明显高于对照组的70.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。同时观察组手术并发症发生率为1.7%，低于对照组的5.0%，表明相比利多卡因，米索前列醇对宫颈的软化作用更好，且能有效减少并发症。房昭等[11]则是把收治的行宫腔镜电切术治疗的120例患者分为A组（米索前列醇直肠给药）和B组（宫颈插管），结果显示A组宫颈扩张成功率为86.7%，明显高于B组的70.0%，A组镜下清晰率为90.0%，明显高于B组的63.3%;另外A组患者术后疼痛分数及不良反应发生率明显优于B组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。表明相比宫颈插管，米索前列醇直肠给药能有效促进宫颈扩张，安全可靠，可在宫腔镜电切手术中进一步应用。
本研究在前人研究的基础上将100例患者分为对照组（2.0%利多卡因5 ml宫颈注射）和试验组（400 μg米索前列醇阴道给药），结果发现试验组宫颈软化总有效率高达96.0%，明显高于对照组的72.0%，另外试验组患者术后出血时间、VAS评分明显优于对照组（P<0.05），表明米索前列醇阴道给药能有效促进宫颈软化，减轻术后疼痛症状，促进术后康复。虽然本文研究比较对象与林敏诗、房昭等不一样，但都表明米索前列醇能安全有效的用于宫腔镜手术。为了保证米索前列醇使用效果，术前应行肝肾功能、血常规、血压等检查，排除严重肝肾功能障碍、心脑血管疾病、米索前列醇药物禁忌等患者，保证宫腔镜手术及药物应用的顺利进行。
综上所述，米索前列醇能有效的软化或扩张宫颈，减少手术并发症，促进宫腔镜手术的顺利实施，提高手术治疗成功率，改善临床症状，促进患者早日康复。
参考文献
[1]王海波.米索前列醇应用于宫腔镜检查预处理256例效果评价[J].中国妇幼保健，2013，15（13）：2159-2161.
[2]朱虹，郝志敏，劳佩维.米索前列醇用于宫腔镜术前宫颈扩张的临床观察[J].现代实用医学，2013，16（4）：444-445.
[3] Rosiing M A，Archbald C D.The knowledge，acceptability，and use of misoprostol for self-induced medical aborationinan urban US population[J].J Am Med Womens Assoc，2000，16（1）：183.
[4]耿维维，蔡克影.门诊宫腔镜术前应用米索前列醇及双氯芬酸钠栓的临床观察[J].临床合理用药杂志，2012，18（8）：73-74.
[5] Jansen F W，Vredevood C B，Van Ulzen K，et plications of hysteroscopy：aprospective，multicenter study[J].Obsetgynecol，2000，9（6）：266-270.
[6]王燕，李亚梅.米索前列醇联合宫颈扩张棒在宫腔镜术前准备中的应用[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，17（1）：105-106.
[7]李经纬，何政，张淑兰.米索前列醇在宫腔镜电切手术前宫颈预处理的作用[J].山西医药杂志（下半月刊），2010，10（5）：437-438.
[8]潘秀荣，王秀琴.宫腔镜电切术联合米非司酮治疗子宫内膜息肉效果观察[J].中国医学创新，2013，10（24）：31-33.
[9]林敏诗，陈励和，谢静颖.宫腔镜手术前米索前列醇片两种上药方法的疗效观察[J].中外医学研究，2014，12（11）：16-17.
[10]陈鸿志.宫腔镜电切手术中米索前列醇软化宫颈的效果浅析[J].中国卫生产业，2014，16（5）：9-11.
关键词：宫腔镜；电切术；配合；护理
宫腔镜电切术是通过宫腔镜可直接进行手术治疗，利用宫腔镜内的单双极电切镜，经阴道和宫颈对宫腔或宫颈管内的病变组织进行治疗的一项手术。该手术具有恢复时间快、创伤小、不开腹、出血少、并发症少、减轻患者痛苦、术后恢复快、安全性高等优点[1]，在临床上广受医师与患者一致青睐。对宫腔病变的检查、治疗及诊断具有独特的作用，有效的治疗和精心的护理以及配合，能够有利于患者尽快恢复健康，具有十分重要的意义。现将我院30例行宫腔镜电切术的患者通过有效的治疗和精心护理，均取得满意疗效，现将总结报道如下。
1 临床资料
本研究随机选取我院30例于2012年2月～2013年6月行宫腔镜电切术手术的患者，进行宫腔镜常规手术治疗和护理，年龄24～60岁，平均年龄（43.2±5.4），病程7～64d，其中子宫肌瘤切除术9例、子宫颈内膜息肉摘除术7例、子宫纵膈切除术5例、子宫腔粘连切除术5例、宫腔内异物取出术4例，手术时间10min～50min，术中出血量约10ml～50ml，平均住院时间4.5d，30例宫腔镜手术患者术后恢复效果显著。
2 手术配合
2.1术前护理 术前告知患者注意事项，为患者做好各项相关检查，明确禁忌症，叮嘱患者禁饮6h，禁食8h，并且做好患者常规的X线检查、药物过敏试验，清洁消毒外阴及阴道，术前行会备皮，不留置导尿管，以便手术中行B超检查监视。给患者介绍手术的基本操作过程，手术使用器械及相关药物，以此解除患者对手术的恐惧及顾虑，以良好的心态接受手术。给予含5%甘露醇的电切液作为膨宫液，术前备齐手术所需的仪器以及操作工具和做好相关各项准备。
2.2术中护理 手术中患者应取平卧位为手术，做好绝缘措施，接地线，给患者贴好负极板贴。认真核对膨宫液体，防止误拿生理氯化钠溶液以防导电。术中观察记录患者的生命体征及病情状况，严格监控膨宫仪的压力，宫腔压力一般保持在80mmHg～110mmHg，根据监测情况随时补充电切液，不能使灌流管走空，防止空气栓塞。记录膨宫液的灌注量，且术中使用带管袋的切口膜准确记录排出量，心电监护测脉搏、血氧饱和度，血压，测量1次/15min。扩宫颈和膨宫时要密切观察患者的生命体征及反应情况。当患者在手术过程中出现烦躁不安、面色苍白、血压下降、多汗等症状，在手术中发生膨宫机突然转速过快时，护理人员应及时告知主治医师，主治医师应警惕是否出现子宫穿孔情况及水电解质紊乱情况，患者如出现子宫穿孔，应严密监测其生命体征，给予降低宫腔内压力，及时抽血行血气分析，常规给予缩宫素10～20U茂菲氏管内滴入，并根据情况予速尿20mg静推，生理盐水100ml+浓6g静滴预防水中毒。（据报道，宫腔镜检查或手术子宫穿孔发生率为2%[2]）。
2.3术后护理
严密观察患者生命体征的变化，有无头痛、恶心、神经紊乱、视野模糊等症状并做好记录，观察患者腹痛及阴道排出液的颜色、性质、量并做好记录，如阴道排出液为鲜红色，腹痛感加重或出现腹膜刺激征，应及时报告医生。患者在术后保持会阴清洁，2w禁盆浴及性生活，术后1w～3w复查。
3 结论
宫腔镜电切术与传统手术相比较，具有不开腹、恢复时间快、出血少、创伤小、并发症少、恢复快等优点；术前充分准备，术中严密观察与护理，术后观察患者各项体征，减少并发症的发生，提高护理质量，是保障手术成功的重要条件。
4 讨论
宫腔镜是一种光学仪器，主要功用为子宫腔的观察、诊断及治疗[3]。宫腔镜手术是指子宫的某些病变，通过宫腔镜可直接行的手术，腔镜电切术与传统手术相比较，具有手术方便、创伤小、出血量少、术中可操作性强、术后并发症少、恢复快等优点。术前护理人员做好相关准备，术中严密观察患者生命体征及面部表情与身体反应是保障手术成功的重要条件。
宫腔镜手术是经验依赖性手术，在手术中过程中需要医护人员的良好配合，提高手术技巧，控制手术时间和膨宫液的量，以减少并发症的发生。在手术中由于扩张宫颈及膨涨宫腔可能会引起迷走神经兴奋，从而出现心律减慢和休克等临床症状，导致心脑综合征发生，因此，需要十分注意手术配合与术中护理。当患者出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白等症状时，应立即暂停手术，给予常规吸氧，静注阿托品0.5mg，严密监测患者生命体征，待情况好转后继续手术。术前30min使用米索200ug塞肛软化宫颈，术中使用无痛静脉麻醉时，此类症状很少出现。宫腔镜手术时间根据患者不同情况而定，当手术时间>30min时应该适当加用利尿剂。术后患者取去枕平卧位6h，麻醉消失后可行流质饮食，次日无不适症状可改普通饮食。在宫腔镜电切术手术中，护理人员应具有高度的责任心和安全意识，熟练的护理操作技术，是确保患者生命安全的重要因素。
综上所述，宫腔镜电切术具有疗效好、创伤小、痛苦少、手术时间短、恢复快等特点，对宫腔病变的检查、治疗及诊断具有独特的作用，值得在临床上广泛的推广和应用。
参考文献：
[1]梁屏好.宫腔镜电切术的手术配合与护理[J].临床医学，2010.
1．1电灼伤:术中单极电切的使用，需经患者身体形成回路，若回路连接不畅，常出现电灼伤。电灼伤属于事故，一旦发生不仅增加了患者痛苦，还易引起医疗纠纷。对宫腔镜护士进行电外科知识培训，护理中针对其安全隐患因素采取下述防范措施，效果理想。本组手术患者均安全度过手术期。
1．1．1常见原因:患者局部皮肤潮湿或与金属接触，负极板粘贴不牢固、位置不恰当、负极板被浸湿、术中意外回路形成等［4］。
1．1．2防范及处理措施:(1)术前应详细了解患者心脏有无起搏器、体内有无金属植入物(如钢板、克氏针等)，如有则选用双极电切，同时术中加强病情观察，如安置起搏器患者心律有异常应及时处置，必要时停止手术。(2)负极板应选择在肌肉丰满处，避开易出汗及毛发多、有疤痕部位，如大腿外侧。(3)一次性负极板应避免重复使用，同时防止消毒液、冲洗液浸湿负极板，建议避免贴臀部。(4)术中当电切或电凝不工作时，切不可盲目加大功率，应立即暂停操作，仔细检查回路的各个环节无故障方可调节。⑤术前应严格检查手控或脚控的弹簧功能，保证各环节性能良好，避免电灼伤发生。双极电切或等离子系统在工作时，电流在切割电极部产生回路，相邻器官和组织无电流通过，不产生组织损伤，对人体电生理影响小，有限热穿透。在条件允许下建议优先选择双极宫腔镜。
1．2水污染:术野敷料潮湿应视为污染［5］。术中因经镜鞘外溢的膨宫液浸湿及污染术野敷料、手术床、地面、仪器甚至术者等即造成水污染。使用电切时还易引起骶尾部电灼伤，也影响精确记录膨宫液出量，尤其是患者有血源性传染性疾病时更是医院感染的高危因素。本组手术患者均使用3L脑科手术巾后，术野敷料干燥，有效解决了水污染。膨宫液经排液管有效引流入容器后便于精确记录其出量，也减少了导致感染及电灼伤的隐患因素。
1．2．1常见原因:术前过多的消毒液浸湿骶尾部敷料，术中外溢的膨宫液未得到及时引流从而造成术野敷料、手术床甚至仪器等被浸湿污染。
1．2．2防范及处理措施:采用江西3L公司生产的一次性脑科手术巾，环氧乙烷灭菌，由两部分组成，上部分为普通手术贴膜，规格45cm×30cm，下部分由手术贴膜延伸制成收集袋和排水管，收集袋外侧有可供塑型的金属条。患者取膀胱截石位、消毒铺巾后，在其骶尾部加铺一次性无菌巾隔离被消毒液浸湿的敷料，再由助手和洗手护士将手术贴膜粘贴于会，收集袋及排水管朝下，用剪刀在手术野剪1小孔供操作，将收集袋金属条向外弯曲以撑开袋口，最后将排水管末端置于有刻度的容器以便精确计量。
2术中安全隐患的护理措施
2．1水中毒:水中毒是大量的膨宫液经手术创面、子宫内膜、腹腔大量吸收进入体循环引起的、以稀释性低钠血症及容量过多为主要特征的临床综合征，是宫腔镜手术中较为严重的并发症。水中毒的临床症状随着病情进展主要表现为血压上升、脉搏下降、顔面部和球结膜水肿，甚至出现肺水肿和脑水肿，严重者可发生休克、昏迷或死亡。本组2例水中毒患者发生与手术时间长、病情监测不及时、膨宫液出入量差超过阈值未及时统计并报告术者有关，术中发现后立即对症采取相应措施处理后转ICU继续治病，病情稳定转回病房，术后随访均恢复良好。
2．1．1水中毒原因:常见于手术过程中因宫腔压力保持在110～130mmHg、手术时间过长等因素致大量的膨宫液经手术创面、宫腔、甚至腹腔吸收入循环引起。
2．1．2防范及处理措施:(1)巡回护士根据图像清晰度随时调控膨宫压力，坚持由低到高的原则，其压力设定低于使灌流液大量经输卵管进入腹腔所需压力或低于患者平均动脉压，适宜膨宫压力为80～100mmHg［6］，从而减小了灌注压力，降低宫腔压力，减少水吸收。(2)术中严密监测患者生命体征、尿量，准确记录膨宫液灌注量、排出量及其出入量差值等，可以及早发现并避免水中毒的发生。(3)一般手术时间1～2h宫腔镜手术膨宫液用量为6000～8000ml［7］。当手术时间≥1h或膨宫液的差值(入量－出量)≥1000ml，手术复杂应及时提醒术者控制手术时间，同时动态监测血清电解质，预防性静脉滴注利尿剂，并限制液体入量［8］，避免过量的液体吸收。(4)一旦监测到水中毒，首先停止手术，检测血清电解质，Na+在120～130mmol/L，静脉给予呋塞米10～20mg，同时限制液体入量。动态监测Na+，至Na+≥130mmol/L为止;若Na+＜120mmol/或出现明显脑病症状者，给予3%或5%的高渗氯化钠溶液，补给量按以下公式计算:所需补钠量=(血钠正常值－检测血钠值)×52%×体质量(kg)。开始补给总量的1/3或1/2，然后根据血钠值变化决定余量的补充。切忌快速、高浓度静脉补钠，快速纠正低钠血症可引起脑桥髓鞘溶解，其发病机制尚不明了，临床表现为四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和声音变哑。
2．2空气栓塞:虽然少见，但因静脉空气栓塞发病十分突然和严重，因此空气栓塞也是宫腔镜手术较为严重的并发症，处理亦较困难，经常导致死亡与重度伤残。巡回护士配合手术时，密切关注病情和膨宫液使用情况，严禁气体经膨宫导管进入宫腔，膨宫压设定坚持由低到高原则且不超过患者平均动脉，于摆放后再将背板摇高10°。本组手术无1例发生空气栓塞。
2．2．1发生原因:多数是由于宫腔镜手术中灌注液中混有气泡，在膨宫加压状态下，气泡很快进入开放的静脉引起空气栓塞［9］。另外扩宫颈管时血管撕裂、宫内压力过高及头低臀高位也会导致空气栓塞的发生。
2．2．2防范及处理措施:(1)严密观察病情:若患者术中突然发生胸闷、憋气、呛咳，面色青紫，血压下降等症状，应高度怀疑发生空气栓塞;(2)一旦怀疑患者发生空气栓塞，应立即停止手术操作，协助患者取头低脚高左侧卧位，正压给氧，静脉注射地塞米松5～10mg;(3)如果出现心肺功能衰竭时进行复苏抢救，必要时转入高压氧舱;(4)宫腔镜护士须经规范培训合格后方可操作膨宫机，术中及时更换膨宫液时，严禁空气经灌注液管道进入宫腔;(5)术前晚酌情放置米索前列醇;(6)先行宫颈预处理，减少扩宫困难引起的宫颈管裂伤;(7)设定膨宫机的灌注压力在适宜膨宫压力为80～100mmHg或低于患者的平均动脉压，避免过高的灌注压力;(8)避免患者取单纯头低臀高位。摆放时臀部移出床缘8～10cm，采取先摇床至头低脚高20度后再将背板摇高10度。此可使腹腔脏器上移，使盆腔显露良好，有利于手术操作，同时对心、肺血流动力影响小且减少头部充血［10］。
2．3子宫穿孔:子宫穿孔是宫腔镜手术严重而且最常见的并发症。本组发生子宫穿孔2例，1例是由于宫腔粘连在扩宫时困难进入宫腔时出血较多怀疑子宫穿孔;1例是在宫腔镜下子宫肌瘤切除术，子宫肌瘤过大切割过深怀疑子宫穿孔。护理配合时密切关注手术进程，发现穿孔后立即配合术者给予对症处理，对保守治疗者术后加强观察伤口引流情况。术后随访患者无特殊不适，恢复良好。
2．3．1常见原因:宫腔内粘连明显;病灶过大;视野不清时盲目操作等。
2．3．2防范和处理措施:(1)手术操作时，须保持视野清楚、动作轻柔。可在手术前晚放置米索前列醇减少扩宫困难，怀疑子宫穿孔时应停止宫腔操作;(2)宫底部小穿孔出血不多，可用宫缩剂和抗生素，常可保守成功;(3)穿孔大、出血多，位于峡部、侧壁，应立即开腹或腹腔镜下确定穿孔部位情况后电凝止血或缝合;(4)修复子宫穿孔时，应检查有无其他脏器损伤，并给以相应正确处理，必要时请相关外科协助手术治疗。
2．4术中出血:出血是宫腔镜手术较为常见的并发症和安全隐患。
2．4．1常见原因:电切操作时切割器移动速度过快;切割肌层过深;未充分电凝止血。
2．4．2防范及处理措施:(1)先电凝被切除组织表面大血管后再切割;(2)小动脉出血针状电极止血;(3)广泛渗血:有齿滚筒状电极止血或药物加强子宫收缩;(4)出血量多或停止操作后观察仍有持续流血，可宫腔内放置Foley导管液体压迫止血，术后保留时间根据引流液的性、量而定，一般6～18h。(5)开腹或腹腔镜下对相应出血点进行血管缝扎止血，如效果不佳最后切除子宫止血。
3术后安全隐患的防范措施
3．1伤:膀胱截石位是妇产科常用手术之一，具有充分暴露会阴，便于手术操作等优点，但在临床应用中极易造成损伤。膀胱截石术后易出现皮肤软组织损伤、腰部酸痛等不良反应，严重者出现腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、性低血压、小腿筋膜室高压综合征等［11］，即伤。对腔镜护士进行安全知识和助力型马镫性新型腿架的操作规范培训，考核合格方可操作。本组手术患者均取改良膀胱截石位，术后随访患者均无活动障碍和受压症状，无伤发生。
3．1．1伤:常与长时间的截石位易引起坐骨神经、腓总神经、髌骨损伤有关，也与手术固定不牢、下肢意外滑落有关。
3．1．2防范及处理措施:(1)膀胱截石位。麻醉前与患者沟通，于清醒状态下使其屈髋屈膝，两腿夹角＜120度，询问患者无不适后固定好脚架，腘窝部衬软垫使患者腿部舒适、牢固地安置在支腿架上。(2)改良膀胱截石位。本院采用产自德国的助力型马镫性新型腿架，将腿架靴顶部滑至患者小腿中部固定，轻轻弯曲膝关节将双腿放入靴子中，确认患者脚后跟完全置于靴子脚后跟处，小腿无压迫点且于靴子中央以避免压迫腓侧神经，腘窝处悬空避免了托腿架对其直接压迫而损伤腓总神经，使小腿呈水平位或稍高位，安置后患者踝部、膝关节及对侧肩保持在一条直线上。此小腿抬高，有助于小腿血液回流和防止腓总神经受压及下肢深静脉血栓形成。术毕恢复平卧位时采用单腿慢放，轻拍小腿肌肉，做被动屈膝运动后，再换另一侧肢体，尤其是对高龄患者可有效防止性低血压的发生。摆时动作轻柔、平稳。输液上肢外展≤90度，防止臂丛神经麻痹发生。(3)安置后检查确定腿、腿架固定牢靠，防止肢体意外滑落造成损伤。
3．2异物遗留:在侵入性操作时将非植入性材料非计划性地遗留在人体内即异物遗留。属于事故。本组手术发生电切环断裂4例，器械护士及时发现，均完整取出。
3．2．1电切环断裂常见的原因:电切环的多次使用、切割较硬的肌瘤组织、操作不当、电切的能量使用不当。
3．2．2防范和处理措施:(1)器械护士上台后应检查器械的完整性及性能，常规紧固器械轴节的螺帽，确认导管及电凝线是否连接好，更换可能断裂的电切环;(2)在没有膨宫液的环境下提醒术者禁止使用电切环;(3)器械护士密切观察手术进程及步骤，及时整理使用后的器械并查看其完整性，一旦发现有断裂或缺失立即告知医师并取出异物，杜绝异物遗留事故的发生。
4小结
关键词：宫腔镜；计划生育疑难手术；临床效果
我国是一个人口大国，人口众多是我国的基本国情。即使政策上有所改变，计划生育仍然是一项任务繁重的工作。而宫内放置节育器在我国的计划生育工作中比较常见。但节育器的放置却存在风险，如何在发生一些意外情况时及时处理，还患者健康就显得尤为重要[1]。本研究通过对计划生育疑难手术的分析，得出一些结论。现将结果归纳如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年6月-2016年10月我院收治的70例计划生育疑难手术患者为研究对象，其中年龄22～63岁，平均35.4岁；已绝经患者6例；孕次1～5次，平均2.3次；宫内节育器脱落、嵌顿、断裂者30例，宫内妊娠物残留者40例，均匀分布于两组[2]。1.2方法根据检查治疗方式不同分为超声组和宫腔镜组各35例，超声组行超声引导下手术，宫腔镜组行宫腔镜引导下手术，观察两组手术成功率和并发症发生率。1.2.1宫腔镜组选用Olympus宫腔镜。行常规检查，确定患者无活动性子宫出血、急性或亚急性生殖道感染、宫颈恶性肿瘤等宫腔镜检查的禁忌证后，行宫腔镜检查。以生理盐水为膨宫介质，使宫内压保持在135～180mmHg，分别检查子宫后、前壁及侧壁，子宫底，子宫角，子宫口和输卵管[3]。有妊娠物残留者在宫腔镜引导下钳取残留妊娠组织，需取宫内节育器者在宫腔镜直视下取出宫内节育器。1.2.2超声组采用Toshiba彩超仪，探头频率为3.0～5.0MHz。行常规术前检查，使患者膀胱适度充盈，经腹部了解患者子宫及其附件基本情况，观察患者子宫大小，位置，形态，有无畸形，评判患者子宫基本情况。然后使患者取截石位，做好术前准备后使彩超仪探头置于耻骨联合上方，配合器械进入，予以引导行相应手术治疗。1.3统计学处理采用SPSS20.0软件系统对收集到的数据进行统计学分析，计数资料用n（％）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义[4]。
2结果
2.1两组手术一次性成功率比较超声组在超声引导下行手术治疗的疑难手术患者中，27例手术一次性成功，成功率为77.1%，宫腔镜组在宫腔镜引导下行手术治疗的疑难手术患者中，34例手术一次性成功，成功率为97.1%，两者比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1.2.2两组手术后并发症比较超声组术后并发症2例，其中子宫出血1例，出血量为100～125ml；术后感染1例，该患者平时处于营养不良状态，因出现急性腹部疼痛入院行手术治疗，未能充分纠正其营养情况。宫腔镜组术后并发症2例，其中TURP综合征1例，子宫出血1例，出血量110ml。患者术后发生并发症，给予严格对症治疗，密切监测患者病情变化，后患者恢复良好。超声组和宫腔镜组术后并发症发生率均为5.7%；两组均未出现死亡病例，差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。
3讨论
在我国当前形势下，优生优育已经被普通群众了解接受，大部分育龄期妇女在孕育过一个或者两个子女后，也都愿意进行节育手术。目前被我国大众接受的节育手术是放置宫内节育器。节育器的放置可以起到显著的控制生育的目的。但是在一些情况下，如需要再次生育，节育器发生脱落，断裂，则需要取出节育器。但是传统的治疗手段并不能在直视下进行手术治疗，而是凭借施术者的经验。近年来在节育手术中在超声引导下行手术治疗得到广泛应用。但是与在直视下进行手术操作的宫腔镜相比，超声引导下手术具有一定的限制性[5]。同时在我国，流产的发生率也比较高，一些是自然流产，一些是药物或者手术流产。流产后妊娠物的残留不仅影响患者的健康，同时也会对日后再次妊娠产生不良影响。妊娠物的清理，尤其是合并子宫畸形及其他情况，在以往的手术中成功率并不高，而且可能因多次清宫产生很多术后并发症，严重影响患者的生活质量。但是宫腔镜的出现却可以在很大程度上改善这些情况[6]。本研究选取2015年6月-2016年10月我院收治的计划生育疑难手术患者70例为研究对象，其中包括35例行超声引导下手术的患者，27例手术一次性成功，成功率为77.1%，35例在宫腔镜引导下行手术治疗的疑难手术患者，34例手术一次性成功，成功率为97.1%，就手术的成功率而言，两种手段的成功率差异具有统计学意义，宫腔镜引导下手术一次性成功率高于超声引导下手术一次性成功率。对两种手段术后并发症予以比较，35例经超声引导下行手术治疗的患者中，术后发生并发症2例，并发症发生率为5.7%。35例经宫腔镜引导下行手术治疗的患者中，术后发生并发症2例，并发症发生率为5.7%。进行统计学分析后发现这种差异无统计学意义。即两种方法的术后并发症并无明显不同。可以总结，宫腔镜作为一种新型的诊疗手段，应用后手术的成功率较常规手术高，且手术后并发症并不高，可以在一些手术类型，如合并子宫畸形、子宫肌瘤等难治性手术时，考虑应用宫腔镜诊治。但本研究属于回顾性研究，存在偏倚，本研究通过对调查人员的严格培训，控制入选标准等措施尽量使偏倚降到最低[7]。综上所述，在计划生育疑难手术中，应用常规手术方法效果受到限制时，可考虑应用宫腔镜，在宫腔镜引导下进行手术治疗，可以获得更好的效果。
参考文献
[1]李艳，杨娅丽.宫腔镜诊治宫内妊娠物残留的临床价值[J].中国医药指南，2016，14(35)：63-64.
[2]黄莉，施江平，蒋珺瑛.宫腔镜下手术治疗宫腔粘连的临床疗效观察及宫腔粘连的相关危险因素分析[J].中国妇幼保健，2013，28(23)：3857-3859.
[3]黄晓武，夏恩兰，马宁，等.宫腔镜手术治疗早期弥漫性子宫肌瘤病临床分析[J].中国内镜杂志，2012，18(6)：581-584．
[4]何艳，季菲，马彩玲，等.宫腔镜下宫腔粘连电切术68例近期临床效果的观察[J].现代妇产科进展，2014，23(11)：898-899．
[5]黄浩梁，周海燕，姜慧君，等.宫腔镜手术并发症的分析与防治[J].中国微创外科杂志，2012，12(3)：257-259．
[6]赖婷，唐建军，徐春佳，等.10年宫腔镜手术并发症31例分析[J].中国内镜杂志，2014，20(3)：261-264．
【关键词】 宫腔镜； 腹腔镜； 子宫壁间肌瘤
中图分类号 R737.33 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）11-0028-02
doi：11.14033/ki.cfmr.2016.11.015
子宫肌瘤是临床妇科常见良性肿瘤，目前均借助手术疗法治疗。近年来，伴随着晚育女性的不断增加，越来越多的患者有了对自身生育意愿的渴望，给临床治疗带来困难[1-5]。为了进一步观察患者临床治疗效果，本文将笔者所在医院行宫腔镜、腹腔镜手术疗法的患者作为研究对象，旨在探讨出合理、有效的临床疗法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从笔者所在医院2001年4月-2014年3月接收子宫肌瘤患者中抽选100例患者作为调查对象，分成研究组（n=50）和对照组（n=50）两组，研究组借助宫腔镜手术疗法治疗，对照组患者采用腹腔镜手术疗法。研究组年龄20～34岁，平均（28.4±1.4）岁；肌瘤直径3.0～5.0 cm，平均（4.1±0.1）cm，肌瘤5 cm大小时可以先给予GNRH治疗3个月，待肌瘤体积缩小后再手术。对照组年龄21～35岁，平均（28.5±1.5）岁；肌瘤直径31～60 cm，平均（42.2±0.2）cm。笔者所在医院100例患者均符合子宫肌瘤疾病诊断，数量均在3个以下，经三维彩超证实为子宫壁间肌瘤，且肌瘤为2010年FIGO子宫肌瘤新型分型2～5型，患者均存在月经量增多，有生育需求，并排除其他导致不孕的因素。临床术前将手术禁忌、其他病症患者排出本次研究。两组患者年龄、肌瘤直径等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 肌瘤分型
2010年FIGO子宫肌瘤新分型，0型：有蒂的黏膜下肌瘤；1型：内凸>50%的黏膜下肌瘤；2型：内凸≤50%的黏膜下肌瘤；3型：与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤；4型：完全性肌壁间肌瘤；5型：外凸≤50%的黏膜下肌瘤：6型：外凸>50%的黏膜下肌瘤；7型：带蒂的浆膜肌瘤；8型：其他（特殊类型的子宫肌瘤，比如宫颈肌瘤）杂类子宫肌瘤嵌入子宫内膜和浆膜之间。
1.3 方法
研究组借助宫腔镜手术疗法治疗，选择月经干净第3～7天手术，术前30 min予阴道后穹隆放置卡前列甲酯栓0.2 g，有前列腺素禁忌证者则术前12 h宫颈插入一次性尿管扩张宫颈。采用奥林巴斯宫腔镜、检查镜及其配套设备，笔者所在医院为等离子电刀。膨宫压力100～120 mm Hg（120 mm Hg=0.133 kPa），流速180～200 ml/min，
膨宫液流量200～250 ml/min，设定切割输出功率为45～55 W，电凝输出功率为25～30 W，以最小的电功率取得最佳手术效果为原则。连续硬膜外或静脉麻醉，患者取膀胱截石位，扩张宫颈后，用生理盐水膨宫，先置入宫腔镜观察宫腔内肌瘤大小、部位及与肌层关系。0型黏膜下肌瘤切断瘤蒂后取出肌瘤；1型黏膜下子宫肌瘤从根部以环状电极电切，将瘤蒂削细后再用卵圆钳钳夹，将其扭出。2～5型肌瘤均在超声监护下观察患者肌瘤发现其凸向宫腔部位，将宫腔镜置入，环状电极将肌瘤周围黏膜、肌层分离，便于肌瘤突起，利用对称交替的方法将肌瘤切成碎片后取出，或使用临床钳将肌瘤取出；术中可静滴缩宫素，子宫收缩后使肌壁间肌瘤向宫腔凸起，便于完整切除。其中4例术中B超发现创面接近子宫浆膜层约5～6 mm时立即停止操作，避免了子宫穿孔的发生。切除组织全部送病理检查。
对照组患者采用腹腔镜手术疗法，操作前期首先于肌瘤、肌壁之间注入缩宫素，便于减少术中出血量。然后使用单极将肌瘤表面的肌层切开，用钳夹住肌瘤体后行分离处理，将肌瘤剥出，若肌瘤体相对较大可借助旋切器取出，最后用缝合线依次缝合肌层、浆肌层。两组患者临床术后均进行月经、盆腔的检查，以明确手术效果。
1.4 观察指标
于患者临床术后评定围术期指标，并分析临床随访结果，包括：子宫肌层愈合情况，肌层愈合标准：三维彩色超色显示子宫肌层回声相对均匀，不存在线样回声。
1.5 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 临床指标评定
研究组患者临床手术时间、出血量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P
2.2 临床术后发热、月经改善、开腹发生率评定
两组患者临床术后发热率、月经改善率、开腹率比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表2。
2.3 临床肌层愈合情况评定
研究组患者术后随访1、3、6个月的肌层愈合率明显优于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），详见表3。
3 讨论
近年来，伴随着内镜技术的不断完善，子宫肌瘤剔除术成为妇科疾病的首选疗法。然而对于子宫壁间肌瘤患者来说，内镜技术的临床疗效尚未统一观点。为了更好地评定临床子宫壁间肌瘤剔除的治疗效果，本文将笔者所在医院挑选的100例子宫肌瘤患者作为调查对象，分别行宫腔镜、腹腔镜手术，旨在探讨有效的临床疗法。
资料显示，大多数研究学者认为，宫腔镜和腹腔镜的疗法具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点[2-3]。因此，它被定义为子宫肌瘤患者的理想手术，但本次调查结果则持有不同的看法。宫腔镜手术疗法组患者手术时间、出血量等均少于腹腔镜疗法组，发生该现象原因可能为，（1）腹腔镜手术所切除的子宫肌瘤相对宫腔镜来说较大；（2）腹腔镜术后需缝合切口。调查报告显示，腹腔镜疗法的手术时间和操作人员的熟练程度密切相关，同时也和所剔除的子宫肌瘤相关，即：子宫肌瘤体积越大，手术时间越长[4]。此外，本次宫腔镜组患者术后无一例转为开腹手术患者，腹腔镜组出现2例（1例患者由于肿瘤与周围边界不清，致使剥离比较困难，最终中转开腹手术；另外1例患者肌瘤较大，操作期间出血量大而中转开腹手术）。唐艳芬等[5]报告显示，腹腔镜手术的成功与否取决于术中出血量是否减少，是否可快速缝合手术切口，本次试验中的2例中转开腹手术患者可证实该结论。本调查结果还显示，两组患者术后月经改善、发热发生率比差异均无统计学意义（P>0.05），提示：宫腔镜、腹腔镜手术是治疗子宫肌瘤患者的可靠术式。
目前，临床针对子宫肌瘤病症是否影响患者生育功能尚存异议，曾有报告显示，将近6.0%的子宫肌瘤患者存在不孕现象，需借助剔除术进行治疗[4-5]。宫腔镜、腹腔镜手术疗法的目的为保留患者生育功能，术后是否出现子宫破裂是评价其临床疗法的金标准。吴晓杰等[6]认为，子宫肌瘤剔除术的操作过程是否可穿透子宫壁是影响术后分娩的唯一因素，因此，剔除术操作期间应尽最大限度的避免穿透子宫。同时，术中器械使用不当、缝合技术等均会导致切口愈合不良，间接加大术后子宫破裂率。故需确保每位手术操作人员均具备娴熟的技术，严格把握手术适应证、禁忌证，以预防不良事件[7-8]。本研究中两种患者术后均未出现子宫破裂现象，可进一步证实保留生育功能的临床价值。
综上所述，临床针对子宫肌瘤患者行宫腔镜、腹腔镜手术疗法作用显著，但对于腹腔镜疗法来说宫腔镜可减少出血量，加快术后康复进度，满足其生育需求，值得学习。
参考文献
[1]方伟.腹腔镜线圈套扎法治疗子宫壁间肌瘤20例临床分析[J].中国现代医生，2014，52（32）：148-150.
[2]伍萍.腹腔镜与开腹子宫肌壁间肌瘤剔除手术的比较[J].河北医学，2012，18（2）：200-202.
[3]李孟慧，冷金花，史精华，等，腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较[J].中华妇产科杂志，2011，46（9）：669-673.
[4]杜军强，厉华卿.套圈在腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除术中的应用[J].中国微创外科杂志，2011，11（5）：418-420.
[5]唐艳芬，龙凤宜.腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤剔除的疗效观察[J].广西医学，2008，30（2）：189-190.
[6]吴晓杰，刘霞.腹腔镜与开腹子宫肌壁间肌瘤剔除手术的比较[J].中国微创外科杂志，2009，9（3）：199-201.
[7]王晓雷，秦玉静，夏明静，等.腹腔镜辅助子宫壁间肌瘤剔除术的临床研究[J].中国医疗前沿（上半月），2010，5（23）：5-6.
东南大学附属中大医院妇产科，江苏南京 210009
[摘要] 目的 探讨雌激素在宫腔镜分离后宫腔粘连的疗效与安全性。方法 选择该院2010年1月—2014年1月收治入院的宫腔镜电切术后患者200例，随机分为观察组和对照组,每组100例。对照组术后宫腔内放置金属圆形IUD，而观察组口服戊酸雌二醇预防宫腔粘连。定期随诊，治疗结束后复查肝功，并在宫腔镜下行取环术。结果 两组患者治疗后肝功能均无异常，粘连治疗前镜下宫腔狭窄呈条状，宫腔两侧壁与双侧宫角及输卵管口均消失，部分宫腔闭锁严重的广泛粘连使宫腔形态完全消失。治疗后基本恢复正常；观察组子宫内膜厚度0.8～1.2、月经恢复正常88例、月经量少8例、恢复妊娠12例，对照组宫内膜厚度0.4～1.1 cm、月经恢复正常69例、月经量少23例、恢复妊娠8例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 雌激素预防宫腔镜分离后宫腔粘连的疗效好,预防范围广,安全性强,值得推广应用。
关键词 雌激素；宫腔镜；预防；宫腔粘连
[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（a）－0043-03
[作者简介] 高永星（1968.12-），男，山西芮城人，本科，主治医师，研究方向：妇科生殖内分泌。
非妊娠引起的宫腔粘连约占9％,如子宫内膜结核,子宫肌瘤挖除术,诊断性刮宫术等。宫腔粘连应及早积极治疗,否则粘连纤维化后分离十分困难。常规的宫腔镜检查发现宫腔粘连（IUA）在人群中发生率为22％[1]，且目前其发病率呈上升的趋势[2]，对患者身心健康和生育能力造成了严重的影响。宫腔粘连引起子宫性不孕的治疗可在宫颈扩张后用探针或在宫腔镜直视下，钝性或锐性分离粘连，之后放置IUD或小号Folley导尿管扩张宫腔并留置10 d，以防止再粘连。术后除抗生素预防感染外，还可加用雌—孕激素人工周期治疗。2个月后复查HSG或宫腔镜宫腔镜下宫腔粘连切除术（TCRA）是目前治疗宫腔粘连的最佳方案[3]，但术后仍存在宫腔再次粘连的可能，故如何解决术后再次粘连仍然是棘手的问题。目前术后加用雌激素显示了较好的应用前景。该研究选择该院2010年1月—2014年1月收治入院的宫腔镜电切术后患者200例为研究对象，旨在观察雌激素在宫腔镜分离后宫腔粘连的疗效与安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该研究资料根据该院2010年1月—2014年1月收治入院的宫腔镜电切术后患者200例，均行宫腔镜检查及手术，并放置宫内节育器。询问病史：有宫腔操作病史54例，无宫腔操作史者6例。随机分为治疗组和对照组,每组100例。对照组年龄22～47岁，平均31.2岁。就诊原因：月经异常55例，不孕11例。术后宫腔内放置金属圆形IUD。治疗组年龄23～45岁，平均30.6岁。就诊原因：月经异常49例，不孕14例。口服戊酸雌二醇预防宫腔粘连，共服药3个月，定期随诊，治疗结束后复查肝功，并在宫腔镜下行取环术。
1.2诊断标准
①有宫腔操作、妇科感染、反复自然流产、过期流产病史 ② 临床表现:月经减少、月经过少、无月经；周期性下腹疼痛；不孕 ③ 参照夏恩兰《妇科内镜学》[3]对宫腔粘连分3型：轻度、中度、重度 ④ 中医诊断辩证参照《中医妇科学》[4]、《中医临床病症诊断疗效标准》[5]拟定。
1.3治疗方法
使用德国WOLF宫腔镜，德国狼牌wolf一体化宫腔镜,型号：8989.412,生产于德国R.WOLF公司，出产公司为广州申和贸易有限公司。患者常规麻醉后，取膀胱截石位，以5%葡萄糖或者5%甘露醇为膨宫介质，以宫颈扩张棒置入宫腔镜诊断。判断宫腔粘连分型后行宫腔镜宫腔粘连切除术（TCRA）。用探针顺方向探查并钝性分离和扩张，在宫腔镜指引下分解粘连，直至宫腔镜能插人为止。术毕常规上“O”型节育器一枚。观察组于TCRA术后第2天开始口服戊酸雌二醇片，9 mg/d，连续服用3月，最后10 d加服甲羟孕酮片，10 mg/d。2组所有病例均于3月后再次行宫腔镜检查，观察术后宫腔粘连情况。
1.4宫腔粘连分级标准
根据1988年美国生育协会的IUA预后分类：宫腔粘连累及宫腔范围：1/3为1分、1/3-2/3为2分、2/3为4分。预后评价：1~4分为Ⅰ级(轻度)；5～8分为Ⅱ级(中度)；9~12分为Ⅲ级(重度)。继发月经过少：为既往月经出血时间及出血量正常的情况下,月经量＜30 mL者或月经量减少≥1/3原经量,持续时间＜3 d。
1.5统计方法
数据采用spss17.0统计软件包进行处理，计数数据采用百分数表示，率的比较用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2结果
两组患者治疗后肝功能均无异常，粘连治疗前镜下宫腔狭窄呈条状，宫腔两侧壁与双侧宫角及输卵管口均消失，部分宫腔闭锁严重的广泛粘连使宫腔形态完全消失。治疗后基本恢复正常（如图）。观察组子宫内膜厚度为（1.0±0.2）cm,对照组与宫内膜厚度为（0.7±0.3）cm,差异有统计学意义（t=4.296,P＜0.05），且月经恢复正常、月经量少、恢复妊娠情况等与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3讨论
子宫粘连是由于子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象。大约90％的病例因刮宫过度所引起，少数见于急性内膜炎后引起，有时与腺肌症并存。子宫粘连通常可致月经过少，严重粘连可引起闭经。若粘连封闭部分子宫，患者可能怀孕，但易发生流产、早产、异位妊娠、胎死宫内、胎盘植入、胎盘粘连及不孕。自宫腔镜问世以后，宫腔镜下行宫腔粘连切除术（TCRA）是治疗宫腔粘连的最佳方法和标准术式，但是TCRA术后子宫内膜的修复需要一定的时间，并且由于基底层的暴露、出血等原因，因此二次粘连仍有可能发生，故如何防止宫腔镜术后再次粘连是目前尚待解决的棘手问题。戊酸雌二醇能够促进子宫内膜迅速再生，减少宫腔粘连的发生。降低抗凝效应。有研究者对雌性激素进行动物实验研究，证实雌性激素活性能使大鼠子宫内膜增厚，这些研究结果为雌激素能促进子宫内膜增长、治疗宫腔粘连提供了有效的动物实验依据。该临床观察亦显示两组患者治疗后肝功能均无异常，粘连治疗前镜下宫腔狭窄呈条状，宫腔两侧壁与双侧宫角及输卵管口均消失，部分宫腔闭锁严重的广泛粘连使宫腔形态完全消失。治疗后基本恢复正常；观察组子宫内膜厚度0.8～1.2、月经恢复正常88例、月经量少8例、恢复妊娠12例，对照组宫内膜厚度0.4～1.1cm、月经恢复正常69例、月经量少23例、恢复妊娠8例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示雌激素通过其类雌激素样活性促进子宫内膜生长与修复，对减少宫腔粘连的再次发生具有一定的疗效。
另外，对于部分重度粘连患者，宜在腹腔镜或B超监视下操作，以便及时发现子宫穿孔，有作者认为B超监测下更具优点：首先不用切开腹壁，避免了麻醉及腹腔镜的意外并发症，其次腹式B超利用充盈膀胱形成的透声窗，可清楚显示子宫的轮廓、大小、子宫壁厚度及宫腔线，可观察到手术时子宫腔内壁回声改变，看清子宫腔形态，引导手术者正确无误地分离粘连，由于B超的监导，也可避免子宫穿孔的危险。因而利用宫腔镜来分离宫腔粘连是迄今为止最为理想和有效的方法，而雌激素在宫腔镜分离后宫腔粘连的疗效显著，不良反应少，可在临床推广。
参考文献
[1]Yu D，Wong Y M，Cheong Y，et a1．Asherman syndrome：one century later[J]．Fertil Steril，2008，89(4)：759-779．
[2]Dalton V K，Saunders N A，Harris L H，et a1．Intrauterine ad—hesions after manual vacuum aspiration for early pregnancy failure[J]．Fertil Steril，2006，85(6)：1823．
[3]夏恩兰．妇科内镜学[M]．北京：人民卫生出版社，2001．
[4]张玉珍.中医妇科学[M]．北京:中国中医药出版社，2002.
[5]王净净，龙俊杰.中医临床病症诊断疗效标准[M]．长沙:湖南科技出版社，1993.
[6]Comninos AC,Zourlas PA.Treatmentofuterine,adhesions(Asherman’ssyndrome)[J]．Am J Obstet Gynecol,1996（105）:862.
[7]Schenker JC,Margalioth EJ.Intrauterine adhesions:an updated appraisal[J]．Fertil Steril,1982（37）：593.
[8]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M]．郑州：河南科学技术出版社，2003：231-232.
[9]杨秀玉，连利娟，宋鸿钊.IUA诊断和治疗[M]．中华妇产科学杂志，1989（24）：282.
[10]Romer T,Schmidt T,Foth D.Pre-and postoperative hormonal treatment in patients with hysteroscopic surgery[J]．Contrib Gynecol Obstet,2000（20）:1.
[11]杨菁，徐望明，龙文.宫腔镜诊断与手术图谱[M]．北京：人民卫生出版社，2007:65-66.
[12]夏恩兰.宫腔镜学与图谱[M]．2版.郑州：河南科学技术出版社，2009:293.
关键词：宫腔镜手术；发展；子宫肌瘤；应用
笔者结合自身体会，并参考近年来的国内外文献，对宫腔镜手的发展和在子宫肌瘤手术中的应用进行简单综述如下。
1宫腔镜及宫腔镜手术的发展
爱尔兰妇产科医生Pantaleoni1869年首次将宫腔镜应用于子宫出血患者的检查，但当时的宫腔镜无论是照明设备还是镜体材料都与真正意义上的宫腔镜相去甚远。此后的100年中，科学家们不断致力于改进宫腔镜的光源、镜头和膨宫液，直到1967年，Menken开始使用冷光源取代了安装在物镜端的微型灯泡；1968年Marleschki首次报道了接触式宫腔镜，1970年，瑞士的Edstrom等将高黏度的右旋糖苷液作为膨宫液，明显改善了膨宫效果后，宫腔镜的才逐步得到广泛的认可。此后宫腔镜主要用于宫腔疾病的检查，1992年首台专门用于手术的宫腔镜问世。1997年，Classer首次报道了宫腔镜电切子宫内膜和黏膜下肌瘤的成功。自此宫腔镜手术在子宫肌瘤的切除中逐步得到较为广泛的应用。1990年，国内首台宫腔镜手术在北京成功完成，从而开拓了我国宫腔镜应用的新局面。目前我国县级以上规模的医院均可以实施宫腔镜检查和手术操作，每年全国共完成宫腔镜手术近2万台次，其中子宫肌瘤切除手术约占到40%[1]。
2宫腔镜手术在子宫肌瘤治疗中的应用
2.1宫腔镜手术治疗子宫肌瘤的适应症 子宫肌瘤（Hysteromyoma）是女性生殖系统最常见的一种良性肿瘤。以阴道出血、腹部肿物、疼痛等为主要症状，以多发子宫肌瘤最为常见。多见于40～50岁妇女，30岁以上妇女子宫肌瘤发病率20～30%。子宫肌瘤治疗不及时可导致女性不孕、流产、尿频、排尿障碍等，危害女性生理和心理健康。子宫肌瘤可分为以下四类①肌壁间肌瘤：肿瘤位于子宫肌壁内，约占所有类型的60～70%；②黏膜下肌瘤：约占10%，肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内；③浆膜下肌瘤：约占20%。肌壁间肌瘤向浆膜发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触。④子宫颈肌瘤：肌瘤在子宫颈部位生长，可嵌于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。宫腔镜手术的适应症争议不多，Stucki等认为宫腔镜手术只适用于切除粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤，其他部位肌瘤仍应采取开腹手术的方式进行，目前的共识是粘膜下肌瘤直径小于7cm，子宫肌壁间肌瘤向宫腔内突起，直径约4～5cm，宫颈肌瘤直径小于3～4cm均可以应用宫腔镜手术进行切除[2]。因此在术前应通过超声、声学造影、MR、宫腔镜检查等评估肌瘤的数目、大小、位置等，决定宫腔镜手术是否适用。
2.2宫腔镜手术应用 宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）主要有双极汽化切割与单极电切割两种操作方式，由于双极汽化切割具有手术时间短、术中出血少、膨宫液量少以及术后并发症少等优势，因此该技术一经问世便逐步取代单极电切割的方式。段华[3]等总结235例联合手术后认为宫腔镜、腹腔镜联合手术只需一次麻醉，一期手术，解决了以往单纯宫腔镜或腹腔镜不能同时治疗的宫腔与腹腔内病变；通过腹腔镜监护疑难宫腔镜手术，可及时发现和处理手术过程中的子宫穿孔，提高了手术安全性。同时联合应用TCRM与TLM手术可以对多发性子宫肌瘤进行切除。郎雁[4]等联合应用TCRM与TLM（腹腔镜手术）治疗多发性子宫肌瘤，其全切除率84.3%，手术时间（80±18）min，出血量（93±41）mL。
TCRM切除子宫肌瘤要先明确适应症，通过B超等检查确认肌瘤确实可以用宫腔镜来切除，尽量避免中转开腹的发生。术前可以应用GnRH-a、孕三烯酮等进行预处理，使肿瘤体积缩小，血供减少。手术应在超声监护下实施，以减少意外的发生，术中先对瘤蒂进行预处理，以使术中出血减少，将肿瘤片状分割成较小的体积后按照切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出子宫肌瘤的五步手法切除。术后注意腹痛、阴道排液等情况及时处理。
2.3宫腔镜手术切除子宫肌瘤常见并发症 宫腔镜手术常见的并发症包括：①术中子宫出血：是TCRM最常见并发症之一，也是中转开腹最常见的原因。发生率0.2%～1.0%，多量出血多因子宫肌层内弓形动脉损伤所致，应用电极止血效果较差，往往需开腹或者止血气囊进行止血；②子宫穿孔：是TCRM最严重的并发症之一，发生率0.5～5.0%，多因放置宫腔镜时操作不当所致，少数因患者既往曾有过子宫穿孔病史或者肿瘤粘连紧密，分离操作过程所致，一旦出现穿孔应立即采取相应的措施予以修补。③过度水化综合征：发生率0.4～2.0%，主要是由于膨宫介质的过度灌流、手术创面大等导致的低钠血症等代谢症状，轻者主要为局部水肿、低钠血症，严重者则可发生肺水肿、甚至脑水肿等症状危及生命，对于本并发症重在预防，一旦发生应给予足够的重视，行重症监护、利尿、补钠等处理，发生肺水肿、脑水肿或者心衰的患者应请相应科室会诊予以对症处理。④术后并发症：术后出血、感染、腹痛、宫颈管或者宫腔粘连等，相对发生率极低。
2.4宫腔镜手术与传统开腹手术的比较 TCRM较之传统开腹手术，具有创伤小、出血量少、手术时间短等特点，并且更适合于有生育要求，要求保宫的患者。Dueholm等报道，TCRM术后子宫的解剖学形态和功能良好者，术后6个月为95.6%，术后1年为94.6%，2年为89.7%，5年为76.3%，7年后则稳定在67.6%。国内马宁等报道229例子宫肌瘤伴不孕患者，TCRM术后妊娠率64.89%，手术前后自然流产率分别为69.33%和11.11%，差异具有统计学意义，而腹腔镜手术切除子宫肌瘤术后妊娠率35.42%，手术前后自然流产率分别为24.00%和18.92%。因此TCRM手术比传统开腹手术更适合于有保留子宫需要的年轻患者。但宫腔镜手术相对应用比较局限，具有较为严格的适应症，并且容易发生大出血等风险，因此要严格限制适应症，同时需要操作者拥有较为娴熟的技术、较强的责任心。
3结论
宫腔镜及宫腔镜手术发展至今已经较为成熟，适合于部分子宫肌瘤的切除，与传统手术相比较，对于子宫功能的保留、解除不孕等更为有效，随着科技的不断进步，未来宫腔镜技术也许将实现更为广阔的应用和发展。
参考文献：
[1]夏恩兰.宫腔镜应用新进展[J].山东医药，2012，52（12）：1-3.
[2]韩波，付长虹.子宫肌瘤的分型及宫腔镜治疗临床分析[J].中国医学创新，2011，8（31）：206-209.
购物车(0)