时间：2022-11-03 20:54:14
导语：在核酸检测医生总结的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
随着埃博拉病毒在非洲大面积爆发，非洲以外的国家仍有可能发生输入性感染，正如电影所描述的一样。电影用较多镜头对埃博拉出血热的临床表现进行了描述，而且，Sam和他的同事在飞往扎伊尔的飞机上，对Salt介绍了病情：“患者初期症状像流行性感冒，两三天后全身出现红斑，不久变成脓包，很快出现溃疡和出血，红斑变成脓包就像烤糊的玉米粒。呕吐、腹泻，鼻子、耳朵、牙床、眼圈出血，内脏腐烂。”病毒潜伏期可达2～21d，但通常只有5～10d。病毒感染后，在体内迅速扩散、大量繁殖。患者表现为突然出现高烧、头痛、咽喉疼痛、虚弱和肌肉疼痛，继而呕吐、腹痛、腹泻，病毒在体内大量繁殖，使多个器官变形、坏死，导致人体内外出血、血液凝固，患者最终出现口腔、鼻腔和出血等。致死原因主要为中风、心肌梗塞、低血容量休克或多发性器官衰竭。
2埃博拉病毒爆发的流行病学调查———用于临床流行病学教学
电影以Sam进行埃博拉病毒传播的流行病学调查为主线，展开情节，并分析了传播过程中出现的变异，总结了病原携带者可能具有抗病毒血清———这是救治的唯一希望。
2．1病毒的天然宿主在电影中没有具体表现蝙蝠（锤头果蝠、反曲肩果蝠、小领果蝠）最有可能是埃博拉病毒属成员的天然宿主。感染灵长类动物如大猩猩、猴子可以致其死亡，故灵长类动物是否成为天然宿主值得探讨，但如果灵长类动物（如猴子）携带病毒而能够存活，说明猴子对病毒是隐性感染，体内具有抗病毒抗体。
2．2传播途径人类及非人类灵长类动物普遍易感，接触带病动物的体液而感染后，再通过直接的血液及体液接触传染他人。另外，口腔及黏膜接触为非人类灵长类动物感染病毒的途径之一。男性治愈者的在康复后50d内仍具有传染性。尚未出现人类空气传播的案例，但是有实验证实空气中0.8～1.2um的飞沫能使猴子染病。豚鼠、仓鼠、乳鼠较为敏感，腹腔、静脉、皮内或鼻内途径接种均可引起感染。电影中讲到病毒发生了变异，可以从接触传播变异到空气传播。虽然埃博拉病毒传播方式能否变异成空气传播还存在争议，但也揭示了病毒的传播方式和生物学性状均可能发生变异，这是病毒变异特点的一种规律。病毒具有一定的耐热性，在60℃的条件下60min可被杀死。病毒主要存在于患者的体液、血液中，因此对患者使用过的注射器、针头、各种穿刺针、插管等，均应彻底消毒，最可靠的是使用高压蒸气消毒。电影中医务人员Henry、Casey、Robby均在诊治或研制过程中被感染，是医源性感染的实例。
2．3易感人群人群普遍易感，无论其年龄和性别。高危人群包括埃博拉出血热患者、感染动物密切接触人员，如医务人员、检验人员、埃博拉流行现场工作人员等。目前正在研制疫苗，现已开始临床试验。
2．4埃博拉病毒爆发历史回顾
2．4．1流行区域（见图2）埃博拉病毒主要呈现非洲地方性流行，开始局限在中非热带雨林和东南非洲热带大草原，但后来从苏丹、刚果（金）扩展到刚果（布）、中非、加蓬、尼日利亚、肯尼亚、科特迪瓦、喀麦隆、津巴布韦、乌干达、埃塞俄比亚以及南非[2]。2014年在非洲西海岸塞拉里昂、利比里亚、几内亚最为严重，成为该病毒历史上流行最严重的一次。非洲以外地区偶有病例报道，均属于输入性或实验室意外感染。埃博拉病毒仅在个别国家、地区间歇性流行，在时空上有一定的局限性。正如电影中所说，这种病毒病程短、死亡快，不会引起大范围扩散。
2．4．2流行情况（见表1）电影的1995年真实发生了埃博拉病毒爆发流行，只是爆发地点不是在美国，而是在刚果（金）。
3不同角度的伦理学大讨论———用于医学伦理学教学
医学伦理学是运用伦理学的理论、方法，研究、讨论并践行医学领域中发生的人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题。这部电影，不仅用流行病学调查为情节发展主线，另外还用激发医学伦理学矛盾去突显电影主题———生命第一。
3．1医学伦理学精神电影主角SamDaniels在流行病学调查中，表现出了崇高的职业道德，他不畏惧病毒，突破重重风险，为拯救小镇所有居民生命而奋不顾身，与自己的国家、军队对抗，最终以机智取得了胜利。“Peoplearedying.It’saboutyoubeingadoctor!It’saboutthatsacredoathwetook！”Sam的争辩充分体现了医生的职业操守和遵守的誓言，是影片的中心思想。
3．2军方伦理学讨论1976年发现病毒后，军方研制出抗埃博拉病毒血清，只作为生物战争中的武器来研究是极不人道的。之后发现病毒在小镇蔓延，军方想用血清来救治病患。当发现病毒不可控制时，军方采取了毁灭小镇的做法来控制病毒蔓延，这里也值得我们进行教学讨论。
3．3小镇居民伦理学讨论居民在被强制隔离时，听到最多的是“我有权呆在这儿！”“我们要自由！”，甚至发生居民开车冲出小镇的冲突事件，隔离措施阵容甚比战争场面。被隔离人群的伦理学观点也值得我们进行教学讨论。
3．4人类与大自然相处的伦理学讨论电影中Jam问那个巫医知道些什么，向导Benjamin这样回答：“HebelievesthattheGodswereawokenfromtheirsleepbymencuttingdownthetrees.Wherenomanshouldbe.AndtheGodsgotangry.Thisisapunishment.”可见人类与自然和谐共处，善待大自然，爱护环境，也是医学伦理学的一部分。
4抗原抗体人体免疫应答与病毒变异———用于医学免疫学教学
4．1检测方法埃博拉病毒是高危病原体，生物安全等级为4级（炭疽、艾滋病、SARS为3级）。电影一开始就对不同微生物进行安全级别分类；在微生物课程教学中也是这样评定的，必须在专门的实验设施内进行病毒的分离与鉴定。主要通过检测埃博拉病毒特异性IgM和IgG抗体以及病毒抗原或核酸等，目前已经明确了埃博拉病毒基因谱。
4．1．1病毒特异性抗体的检查患者血液中的病毒特异性IgM抗体在发病后2～9d出现，持续到发病后1～6个月；IgG抗体在发病后6～18d出现，持续存在到发病后2年以上。因此，非洲出现了黑市购买康复患者血液的现象。用基因工程方法制备出的病毒核心蛋白羧基端多肽为抗原，建立的检测埃博拉病毒IgG抗体的ELISA方法，其特异性和敏感性较高。
4．1．2病毒特异性抗原和核酸的检查检测埃博拉病毒抗原与检测病毒核酸的一致性几乎达到100%，敏感度很高。用γ射线照射标本并灭活病毒后，再检测病毒抗原或RNA时，实验安全性增高，且实验结果也不受影响。
[关键词] 链球菌属；特性；分离培养；生化反应；血清学试验
[中图分类号] R446.5[文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2010）11（a）-080-02
链球菌属细菌广泛分布于自然界、人及动物肠道和鼻咽部，大多数不致病。其中A、B群及肺炎链球菌是本属的3种重要致病菌，可引起各种化脓性炎症、医源性伤口感染、新生儿败血症、细菌性心内膜炎以及风湿热、肾小球肾炎等超敏反应性疾病[1]。另外草绿色链球菌为条件致病菌。因此，本属细菌的鉴定、药敏试验是微生物检验工作的重要内容之一，临床上常见的标本包括咽拭子、痰液、分泌物、穿刺液、尿液、脑脊液和血液。现将本属的特性及其检验总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本院微生物实验室2009年共接收咽拭子样本299例、痰液样本1 319例、分泌物817例、穿刺液239例、尿液704例、脑脊液54例和血液培养815例，合计4 247例。其中门诊患者样本239例，住院患者样本4 008例。细菌培养阳性结果1 475例，阳性率为34.73%。其中链球菌属阳性83例，占5.63%。
1.2 检验方法
根据不同疾病采集不同标本。
1.2.1 显微镜检查咽拭子、痰液、脓液、穿刺液、脑脊液等标本可直接涂片革兰染色，镜检见链状排列革兰阳性球菌可初步报告，及时供临床参考。
1.2.2 分离培养血液标本需要先增菌培养，脓液、咽拭可直接接种血琼脂平板。链球菌属初代分离需5％ CO2，35℃ 24 h观察菌落性状。菌落太小可延长观察时间。
1.2.3 鉴定根据菌体形态、菌落形态、溶血特征以及下列鉴定试验进行。
1.2.3.1 杆菌肽敏感试验方法：用棉拭子将待检菌均匀涂布于血琼脂平板上，稍干后贴一张含0.04 U的杆菌肽纸片，置35℃孵育18～24 h，观察结果。A群链球菌为阳性，而其他链球菌对杆菌肽通常耐药，此法可作为筛选试验。
1.2.3.2 CAMP试验。无乳链球菌能产生CAMP因子，可促进金黄色葡萄球菌溶血能力，使其产生显著的协同溶血作用。试验时先将金黄色葡萄球菌沿直径划线接种，再沿该线垂直方向接种无乳链球菌，两线不得相接，间隔3～4 mm。35℃孵育过夜，两种划线交界处出现箭头状溶血，即为阳性反应。本法可作为无乳链球菌的初步鉴定试验。
1.2.3.3 Optochin试验方法：挑取待检菌密集划线接种在血琼脂平板上，贴放Optochin纸片（5 μg/片），35℃孵育18～24 h，观察抑菌环大小。Optochin能干扰肺炎链球菌叶酸合成，抑制该菌的生长，故肺炎链球菌对它敏感，而其他链球菌对其耐药。肺炎链球菌抑菌圈直径常大于14 mm。
1.2.3.4 胆汁溶菌试验：胆汁或胆盐能活化肺炎链球菌的自溶酶，促进细菌细胞膜破损或菌体裂解自溶。在血琼脂平板上选择出待检的菌落，观察记录菌落特点，然后于菌落上加1滴100 g/L去氧胆酸钠溶液，35℃孵育30 min观察结果。肺炎链球菌为阳性，表现为菌落消失。
2 结果
2.1 链球菌属的特性
2.1.1 形态与染色菌体呈圆形，直径为0.8～1.0 μm，呈链状排列，在液体培养基中易成长链。在脓汁标本中为短链，成双或单个散在。革兰染色阳性。无鞭毛、无芽胞，某些菌株在血清肉汤中可有荚膜。肺炎链球菌呈矛头状。
2.1.2 培养特性本属细菌大多为需氧或兼性厌氧菌，少数微需氧及专性厌氧。营养要求较高，在含血液或血清、葡萄糖、氨基酸、维生素等的培养基上生长良好。最适温度为35～37℃，最适pH为7.4～7.6，在5％ CO2环境下生长更好。在液体培养基如血清肉汤中，溶血性菌株呈絮状或颗粒状沉淀生长。上层液体澄清，可有菌膜。不溶血菌株则均匀浑浊生长。在血琼脂平板上，经35℃ 18～24 h培养后可形成灰白色、圆形、凸起、直径为0.10～0.75 mm的细小菌落，菌落周围出现不同溶血环。
2.1.3 生化反应本属细菌触酶试验阴性，能分解葡萄糖产酸不产气，对其他糖类的分解因不同菌株而异。
2.2 分类
链球菌在血平板上的溶血现象以及血清学分类仍是目前鉴定链球菌的常规使用方法。
2.2.1 根据溶血现象分类①甲型溶血性链球菌：菌落周围有1～2 mm宽的草绿色溶血环，又称草绿色链球菌。②乙型溶血性链球菌：菌落周围有2～4 mm宽的透明溶血环，又称溶血性链球菌。③丙型链球菌：菌落周围无溶血环，因而又称不溶血性链球菌，一般不致病。
2.2.2 根据抗原结构分类链球菌的C抗原为群特异性抗原，位于细胞壁。根据C抗原的不同，可分成A、B、C、D等20个群。对人体致病的90％属A群。同群链球菌间，因表面蛋白质抗原不同又分若干型。如A群根据其M抗原不同，可分成约100个型；B群分4个型。
2.3 致病性
根据临床经验表明，A群链球菌致病力强，占人类链球菌感染的90%[2]，能产生多种外毒素和侵袭性酶，如链球菌溶素O和S、M蛋白、脂磷壁酸、链激酶、链道酶、透明质酸酶等，可引起急性咽炎、呼吸道感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎及变态反应性疾病如急性肾小球肾炎、风湿热等，产毒株还可引起猩红热。B群链球菌学名无乳链球菌，是新生儿败血症和脑膜炎的常见菌，对成人可引起肾盂肾炎、子宫内膜炎等。肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管炎的病原菌，还可引起中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎等[3]。其荚膜在细菌的侵袭力上有重要作用。草绿色链球菌是人体口腔、消化道、女性生殖道的正常菌群，可引起亚急性细菌性心内膜炎[4]。
3 讨论
咽拭标本采集后应置液体运送培养基中，避免标本干涸。痰液和脓液标本采集量不应低于1 ml，并置无菌容器中运送，主要是避免杂菌污染。实验室接到标本后应立即进行检查和接种，否则应置于-4℃保存，且时间不应超过24 h。
肺炎链球菌感染的患者早期表现为菌血症，血培养阳性率较高。因此应在患者畏寒、发热时，尤其是在临床医生使用抗菌药物前及时抽血送检培养。对肺炎链球菌感染的患者来讲，血培养的敏感性、阳性率和特异性均大于痰培养，其临床价值是后者无法比拟的。
随着生物工程技术的迅猛发展，链球菌属的其他非培养检验方法也不断被开发和应用。如今直接从临床标本中检测链球菌特异性抗原和核酸的多种商品化试剂盒可供选用。检测方法主要是采用胶乳凝集、酶免疫测定和核酸探针等，可直接从咽拭子标本中检测化脓性链球菌，从泌尿生殖道拭子标本中检测无乳链球菌，从其它体液标本中检测C群链球菌和肺炎链球菌的特异性抗原和核酸，有助于临床早期对这些链球菌做出合理诊治决策[5]。
结果评价及报告，乙型溶血性链球菌和肺炎链球菌系毒力强的致病菌，因此无论从任何标本中分离到并鉴定后均应报告临床。及时鉴定和报告咽部标本中分离出的化脓性链球菌，有利于临床早期进行适当的抗菌治疗以减少严重后发症的发生，如风湿热和肾小球肾炎的产生。草绿色链球菌在重症感染，如败血症和心内膜炎时应考虑鉴定到种一级。从脓液标本和创伤感染部位等处分离出的米勒链球菌组多为病原菌而非污染菌[6]。链球菌型别多，各型间无交叉免疫，故常反复感染。
近年来，已发现对Optochin耐药的肺炎链球菌。因此，若抑菌圈直径较小，应再做胆汁溶菌试验，以证实是否为肺炎链球菌。除A群链球菌外，少数约6％的B群链球菌及10％～20％的C群和G群链球菌对杆菌肽亦呈敏感，可借生化实验加以区分[7-8]。链球菌药物敏感试验中，一般对青霉素、红霉素、头孢菌素、万古霉素、四环素及磺胺类敏感。
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[关键词]生物化学与分子生物学；临床医学；学习兴趣
生物化学与分子生物学是医学科学中重要的基础学科之一[1，2]。在多年的教学中，我们发现大部分医科大学学生认为生物化学与分子生物学是医科大学中最难的一门课程，比较难学。经过多年的教学观察和问卷调查，觉得学生之所以对生物化学与分子生物学习的兴趣不高及产生畏难情绪的原因主要有以下几点：
一、学生的相关背景知识薄弱
生物化学与分子生物学是化学与生物学结合的一门交叉学科。医科大学学生的化学和生物学基础一般都较弱，特别是有些专业招生是文理兼收的，如护理专业，卫管专业等。他们的理科基础就更薄弱。而在生物化学与分子生物学代谢章节的学习过程中涉及大量的有机化合物和有机反应。这些化合物和反应的名称是学生很少见到过的，在这种情况下要记住并理解这些化合物及化学反应对学生来说是十分困难的一件事。在遗传信息传递的内容中，不仅涉及复杂的高分子化合物和复杂的反应，也会涉及生物学的内容，比如病毒、线虫、细菌等等，而学生对这些物种都不太熟悉。在生物化学与分子生物学中出现了一系列新的领域，比如：表观遗传学、生物信息学等。尤其是生物信息学更需要一些计算机、数学和统计学等知识。因此，学生在学习中会感到格外的困难。此外还有复杂的生物化学与分子生物学实验技术，都让学生感到生物化学与分子生物学的学习十分困难。
二、学生对生物化学与分子生物学学习的重要性认识不够
我们通过调查发现，部分临床专业的学生认为，生物化学与分子生物学这门课只是基础课。他们将来毕业主要是做医生和护士，而不是从事科学研究，并且生物化学与分子生物学与临床医学的关系不大，不象专业课那么重要，片面的认为只要专业课好就行，把基础课放在一个不重要的位置，因此，对生化学习的积极性不高。
三、教学方法单一，理论与临床脱节
随着招生人数的增加，教师的教学任务繁重，教学课时减少，尤其是实验课时的减少较为明显，这些都使得教师没有时间进行基础知识与临床疾病关系的讨论。结果使学生觉得生化和分子是化学课程或者是生物学科的课程，与医学科学关系不大。长此以往丧失了对生物化学与分子生物学的兴趣。
然而，生物化学与分子生物学是一门重要的医学基础课，教师在教学中应该加强学生对其重要性的认识，并且在教学中结合临床医学培养学生学习该学科的兴趣和动力。如何做好临床和该学科的结合?可以从以下几个方面着手：
一、在回顾历史中激发学生的兴趣
在医学发展史上，生物化学与分子生物学对医学的发展发挥了巨大的作用。从历年来的诺贝尔获奖情况中可以知道，许多重大的医学发现都是与生物化学与分子生物学领域的研究成果。比如：蛋白质、核酸方面的研究、维生素B1、维生素K等的发现、肌肉中氧消耗和乳酸代谢阐述、染色体理论的建立、胰岛素的发现、糖代谢的研究、DNA双螺旋结构的发现、蛋白质测序技术、DNA测序技术、PCR技术、基因定点突变技术、真核基因表达调控的分子机制、RNA干扰现象的发现等等都被授予了诺贝尔生理学医学奖[3]。这些重大发现为医学科学的发展奠定了基础。从而使医学科学进入了一个崭新的一页――分子医学时代。通过这些重大事件的讲解，使学生更清楚地认识到生物化学与分子生物学在医学科学中的重要性，并且激起学生利用生物化学与分子生物学知识探讨生命现象的兴趣。
二、生物化学与分子生物学与疾病的发病机制
几乎所有的疾病发病都能追寻到其发病的分子机制，而这一点正是生物化学与分子生物学研究内容之一。教师可以在授课是结合这一点，利用学科知识来解释一些常见病的发病机制，从而加强学生对课程内容的理解、学科重要性的认识以及培养其学习兴趣。对于学生觉得最难学习的代谢来说，可以用生物化学与分子生物学所学的代谢知识来解释糖尿病的发病机理来激发学生的兴趣。糖尿病是胰岛素缺乏引起的血糖升高，进而导致代谢紊乱，出现多饮、多食、多尿和消瘦为主要临床表现的疾病。那么为什么胰岛素缺乏会出现这些情况呢？我们可以从刚刚学过的胰岛素对糖代谢、脂代谢和蛋白质代谢的调节及三大物质代谢的相互联系来解释其发病。胰岛素缺乏时，机体不能利用葡萄糖供能，只能利用脂肪和蛋白质分解供能。这样就导致血糖水平升高，高血糖导致饥渴感渗透性利尿，因而多饮、多食和多尿；脂肪和蛋白质的分解加强导致消瘦[4]。尽管学生没有学习过糖尿病的知识，但通过简单临床背景知识的介绍，然后运用所学习的物质代谢知识，很容易使学生理解糖尿病的发病机制，这既加强了学生对所学内容的理解，也激发了其学习兴趣。
三、生物化学与分子生物学与疾病的诊断和治疗
生物化学与分子生物学的知识不仅能够解释疾病的发病机制，也在疾病的诊断和治疗中得到体现。在教学中，我们可以通过对一些常见疾病诊断和治疗介绍，使学生能够认识到本学科在医学科学中的重要性及培养其应用本学科知识解决问题的兴趣。比如常见的乙型肝炎诊断，乙型肝炎病毒可以通过本学科最常用的技术荧光定量PCR（real-timePCR）技术来检测乙型肝炎病毒的DNA含量，而血清谷丙转氨酶可以判断患者肝脏是否收到损害。因为谷丙转氨酶在干肝脏细胞中的含量最高，当肝脏细胞受损伤时，该酶就释放入学，从而导致血清谷丙转氨酶升高[3]。这样学生就能够认识到PCR技术及一些基本知识在医学诊断中是非常有用的，同时也加强了学生对这些知识的理解和记忆。生物化学与分子生物学知识还用于理解疾病的治疗措施。随着现代科技的发展，建立了许多新的治疗手段，基因治疗就是最好的例证。基因治疗包括很多种，涉及许多生物化学与分子生物学的知识，包括：基因矫正、基因置入、基因敲除、反义DNA及RNA干扰等许多新技术。
四、通过病例讨论增加和激发学生对生物化学与分子生物学的兴趣
在实验教学或理论教学进行到一个阶段，我们可以采取课堂讨论的形式，利用一个阶段学习的知识来认识一种或一类疾病，这样既能够加强学生对学过知识的理解和记忆，也能够学会如何应用所学的知识来解决问题，同时也激发了学生的学习兴趣和主动性。我们在学期结束曾经讨论癌症这一疾病。从癌症的发病机制、诊断到治疗都涉及到生物化学与分子生物学的知识。目前关于肿瘤发病机制的学说，主要是癌基因和抑癌基因的理论，即癌基因的过度表达或者抑癌基因低表达可能是肿瘤发病的基本原因。这样我们就能够熟悉癌基因和抑癌基因的内容并能够用于实践。再如肿瘤的化学治疗，许多抗肿瘤药物，比如5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等，都是碱基或核苷酸等的类似物。那么这些类似物为什么能够治疗肿瘤或者说杀死肿瘤细胞呢？这些药物结构上与碱基或核苷酸类似可以通过酶的竞争性抑制作用的来抑制核苷酸的合成或干扰DNA和RNA的功能[3]。这样学生就能够了解酶竞争性抑制、核苷酸的合成、DNA的复制和RNA转录以及细胞的生长繁殖等知识很好地运用在疾病的治疗中。所有这些涉及了很多生物化学与分子生物学知识。这样我们能够运用生物化学与分子生物学的知识来认知肿瘤的发病机理及诊断治疗等等。
五、临床医学贯穿生物化学与分子生物学教学始终
从生物化学与分子生物学的发展史到蛋白质与核酸、从物质代谢到遗传信息传递、从分子生物学技术到细胞信号转导都与临床医学有关。比如从乙醇能够是蛋白质变性，认识到临床使75%乙醇消毒的原理；从核酸的代谢，我们认识到核酸没有营养价值；从胆固醇代谢，我们认识到动脉粥样硬化的发病机理；从基因突变认识到遗传性疾病。我们在教学中充分认识到学生的目标是学习医学科学，始终把临床和生物化学与分子生物学联系起来不仅使学生认识到临床医学是一个庞大的知识体系，而且学生的学习兴趣就会越来越浓。
在多年的教学中，学生一直反应生物化学与分子生物学是较为难懂、并且枯燥无味的一门科。通过不断改进教学方法、教学理念及不断实践、总结、提高，我们认识到生物化学与分子生物学的教学中通过与临床医学的形式多样的结合，不仅能够使学生认识到生物化学与分子生物学在医学科学中的重要性，并且培养了学生对本学科的极大兴趣。我们希望在今后的教学中，通过不断的摸索实践提高教学效果、培养学生的兴趣，为我国的医学教学做出贡献。
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脆性X综合征（fragile X syndrome，FXS）是一种发病率仅次于唐氏综合征的遗传性智力低下疾病，其发病率在男性为1/4 000，女性为1/8 000。临床主要表现为：程度不等的智力低下、巨、特殊面容、语言发育障碍以及行为异常（如注意力集中时间短、拍手、目光接触回避）等。脆性X智力低下1基因（fragile X mental retardation 1 gene，FMR1）位于染色体Xq27.3，由17个外显子和16个内含子组成，横跨38 kb。其5'末端非编码区有一CGG三核苷酸重复序列，在其上游250 bp左右有一CpG岛，其甲基化可导致脆性X综合征。根据CGG三核苷酸重复数，可以把FMR1基因分为四种类型：正常型（normal type，n
FMR1基因编码的脆性X智力低下蛋白（fragile X mental retardion protein，FMRP）蛋白主要位于细胞质，少量见于细胞核，分布于哺乳动物的脑、、脾、血液、肝等组织，由632个氨基酸残基组成，分子量约为69～70 kDa。其氨基酸序列可以分为三个部分：N末端（1～204），2个KH结构域（205～422），C末端（516～632）（图1），其中N末端（Nterminal domain of FMRP，NDF）是一高度保守的氨基酸序列，而高度可变的C末端则含有一RGG框（精氨酸甘氨酸簇），2个KH结构域（核蛋白K同源结构域）即KH1与KH2结构域分别由外显子7和外显子8、9编码，而RGG框则由外显子15、16编码。FMRP还有一个核定位信号（NLS）和一个核输出信号（NES），分别位于FMRP的第115150氨基酸残基内和FMR1基因第14外显子编码的氨基酸序列内。FMRP含有四个RNA结合区域，分别为KH1结构域，KH2结构域，RGG框以及位于NDF的RNA结合区域。
1.1 KH结构域
KH结构域首次发现于人不均一核酸核糖核蛋白K（human heterogeneous nuclear ribonucleoprotein K，hnRNP K），由大约70个氨基酸残基组成，广泛存在于原核和真核生物的多种蛋白中，一般以多拷贝的形式存在，如在FMRP中存在两个KH结构域，hnRNP K中有三个KH结构域。KH结构域因其二级结构的三维空间折叠方式不同可以分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是β1α1α2β2β’α’方式，Ⅱ型则是α’β’β1α1α2β2方式，所有典型的KH结构域都有一GXXG环［1］。KH结构域可以与RNA相结合并调节转录与翻译以及细胞的发育。FMRP蛋白的KH2结构域能与序列特异性的RNA复合物结合，此复合物被称为环环假结体（looploop pseudoknot），或是kissing复合体(kissing complex)，而位于KH2结构域内的Ile304Asn突变可导致其不能与kissing复合体结合，表明完整的KH结构域是FMRP与靶RNA结合所必需的［2］。
1.2 RGG框
RGG框是由ArgGlyGly重复片段组成的RNA结合区域，首次发现于人不均一核酸核糖核蛋白U(hnRNP U)的C末端。FMRP蛋白C末端RGG框能与富含鸟嘌呤的RNA结合，此RNA具有Gquadruplex结构（鸟嘌呤四联体），RGG框通过特异性识别Gquadruplex结构而结合RNA。FMRP RGG框可与Sc1 RNA通过疏水键和氢键以及静电作用力相互结合，而这种结合可以增加RNA Gquadruplex结构的稳定性，FMRP RGG框能与靶RNA结合除了靶RNA具备Gquadruplex结构外，还必须具有径环或是stemG quartet连接部位［3］。但Bole等随后的研究表明具有Gquadruplex结构的RNA就足以结合FMRP RGG框，径环结构可能具有校正FMRP RGG框与靶RNA正确结合的功能［4］。
1.3 NDF
FMRP蛋白的NDF由134个氨基酸残基组成，具有热稳定性和β结构，可形成稳定的二聚体。NDF与已知的任何RNA结合区域都没有同源性，但与“Royal家族”中的Tudor蛋白具有高度同源性［5］。研究显示，FMRP的NDF是由一短的α螺旋连接两个重复的Tudor结构域组成，其中第二个Tudor结构域能与甲基化的赖氨酸及一种82 kD大小的FMRP结合蛋白(82kD FMRP interacting protein，82FIP)相互作用，且NDF还含有一3D的核定位信号，故NDF折叠结构的不稳定性可改变FMRP在细胞核的定位［6］。
2 FMRP的功能
2.1 FMRP与靶RNA
FMRP是一种选择性RNA结合蛋白，通过其功能域可以选择性地与包括自身mRNA和与神经发育、树突可塑性有关的大约4%的脑组织mRNA相结合，对转录，RNA转运，mRNA的稳定性均有作用，因此鉴别其靶RNA是了解FMRP功能及FXS发病机制的关键。Darnell等总结了一系列用于鉴定FMRP靶RNA的方法包括免疫共沉淀、微测量、抗体定位的RNA扩增（antibodypositioned RNA amplication，APRA）、阴性RNA选择策略、交联免疫沉淀等［7］。运用酵母三杂交系统和人类胚胎海马cDNA文库，Zou等鉴别了22种靶mRNA，18种已确证与FMRP有关，而其中有些mRNA可编码结构蛋白，关键酶或是涉及细胞发育全过程的蛋白质，尤其是与神经系统发育和功能有关的蛋白质［8］。FMRP还控制着靶RNA运输与翻译，已阐明FMRP是一种翻译调控因子，但是关于FMRP调节mRNA在神经系统的运输和定位作用尚未明确，运用果蝇mRNA成像系统，Estes首次阐明FMRP可控制mRNA的运输，研究表明mRNA颗粒在FMR1突变的果蝇神经中其能动性和方向性减弱，而在光漂白实验后再进行荧光修复实验中发现mRNA分子的能动性与FMRP的含量有关［9］。FMRP作为信使核蛋白微粒（mRNP）的组成成分影响着脑组织中mRNA稳定性，已鉴定两种mRNA即Nxf1 mRNA和PSD95 mRNA的稳定性与FMRP有关，其中Nxf1 mRNA编码mRNP出核受体大亚单位，而PSD95 mRNA编码鹰架蛋白，FMRP可抑制PSD95 mRNA降解或加速Nxf1 mRNA的降解，因此对涉及mRNA稳定性的FMRPmRNP的进一步研究有助于开拓一条新的途径来研究FMRP的功能及其对FXS的作用［10］。
2.2 FMRP是一种翻译调控因子
研究已表明，FMRP能与核糖体及mRNP结合形成复合物，影响突触后及树突的具有翻译活性的多聚核糖体的功能而抑制神经细胞的基因表达。Laggerbauer等在体外利用兔网织红细胞和非洲蟾蜍卵细胞研究FMRP，发现FMRP可以与多种mRNA结合（二氢叶酸还原酶mRNA，荧光素酶mRNA，SMN mRNA，FMR1 mRNA）而抑制mRNA翻译，而突变型I304N由于不能形成同源低聚物而不能发挥抑制翻译的功能［11］。Li等同样运用兔网织红细胞裂解系统（RRL）研究FMRP在调节翻译方面的作用时发现，FMRP重组体可以引起剂量依赖性的脑组织多聚腺嘌呤尾RNA翻译抑制但不会导致mRNA降解，而若除去翻译模板上的FMRP结合位点则FMRP不能发挥抑制翻译的作用，表明FMRP与mRNA结合是抑制翻译的关键，从而可推断FMRP可能是一种翻译抑制因子［12］。但是有研究表明，FMRP也可正向调节蛋白的合成：运用各种生物化学技术检测敲除了FMR1基因的小鼠脑组织微管相关蛋白MAP1B和MAP1B mRNA的表达水平，与野生型的相比表达大大降低［13］。研究还发现，FMRP通过一新发现的RNA结合域SoSLIP(Sod1 mRNA Stem Loop interacting with FMRP)结合过氧化物歧化酶 1（Superoxide Dismutase 1）mRNA，SoSLIP具有三叶草结构，FMRP与之结合后可诱导其结构改变而激活翻译，而缺乏FMRP则Sod1的表达减少［14］。由此可以推断FMRP可以双向调节蛋白的合成，从而发挥其相应的功能。
2.3 FMRP与树突的可塑性
大脑海马和颞叶联合皮层对人的记忆有着非常重要的意义，而FMRP在海马和颞叶联合皮层表达最强，FXS患者因缺乏FMRP而表现为智力低下，提示FMRP对学习和记忆有一定作用。长时程增强和长时程抑制是近几年来研究树突可塑性的两大模块，在敲除了FMRP小鼠的新皮质其长时程增强效应与野生型的相比大大减弱，而此效应的减弱与新皮质的代谢性谷氨酸受体5（metabotropic glutamate receptor 5，mGluR5)的调节活性有关，若增强mGluR5的调节活性则可增强敲除了FMRP小鼠树突的长时程抑制效应，可以推断FMRP缺乏可改变树突的可塑性［15］。大量定位于额皮质、海马CA3区及嗅球的FMRP经免疫电子显微术观察表明，FMRP表达于突触前末端及轴突内富含实体颗粒的（fragile X granules， FXG）区域内，实验发现FXG表达高峰主要是在神经形成后2～4周，而此期正是突触形成及成熟时期，可以推测FMRP可能在哺乳动物中枢神经系统的实体颗粒发育过程中起着重要的作用［16］。FMRP还与突触的成熟、稳定、及衰老有关。运用电生理学技术和免疫组织化学技术，Pfeiffer等研究了在缺乏FMR1基因的神经元细胞内体外表达FMRP对突触的功能和成熟状态的影响，研究发现，在缺乏FMR1基因的神经元细胞内急性表达突触后FMRP可减少具有功能和结构的突触联接的数量，但不改变突触的成熟状态［17］。还有研究发现，敲除了FMR1基因的小鼠体内，其较长，较薄的树突棘的数量增加而短而粗的树突棘则减少［18］。总结大量的实验研究表明，FMRP缺乏是引起突触的可塑性及结构重塑异常，导致智力低下，记忆，学习能力受损的重要因素。福建医科大学学报 2010年8月 第44卷第4期廖 娟等：脆性X智力低下蛋白结构及功能的研究进展
3 与FMRP相互作用的蛋白质
3.1 脆性X相关蛋白1与脆性X相关蛋白 2
位于常染色体(3q28和17q13.1)与FMR1基因非常相似的基因:脆性X相关基因1（fragile X relative gene 1，FXR1）和脆性X相关基因2（fragile X relative gene 2，FXR2），两者分别编码脆性X相关蛋白1（fragile X relative protein 1，FXR1P）和脆性X相关蛋白2（fragile X relative protein 2，FXR2P），并与FMRP共表达于细胞质，与FMRP有相似的结构，都具有2个KH结构域和RGG框，及核定位信号和核输出信号。FXR1P与FXR2P能与RNA、核糖体及FMRP结合，利用免疫印迹技术发现，FMRP表达水平显著降低，可伴随FXR1P表达的增加，而FXR2P表达则没有变化［19］。
3.2 细胞核FMRP结合蛋白1
细胞核FMRP结合蛋白1(nuclear FMRP interacting protein 1，NUFIP1)是一位于细胞核内的RNA结合蛋白，具有核浆穿梭的功能，能与FMRP结合而不能与FXR1P和FXR2P结合，并调节突触附近的局部蛋白质合成［20］。
3.3 细胞质FMRP结合蛋白1与细胞质FMRP结合蛋白2
细胞质FMRP结合蛋白1(cytoplasmic FMRP interacting protein 1，CYFIP1)与细胞质FMRP结合蛋白2(cytoplasmic FMRP interacting protein 2，CYFIP2)具有高度的同源性，CYFIP2能与所有的FXR家族蛋白结合，而CYFIP1只能与FMRP结合［21］。FMRP还可以通过CYFIP1/Sra1而结合翻译抑制因子eIF4E并调节脑组织中FMRP翻译抑制活性，从而调节蛋白质的合成［22］。
3.4 82FIP
运用酵母双杂交试验发现FMRP能通过其N末端与一种82 kD FMRP结合蛋白（82FIP）结合，82FIP主要分布于胞核和胞质，能与FMRP结合而不能与FXR1P或FXR2P结合，且82FIP的亚细胞分布具有细胞周期依赖性，表明一些含有FMRP的RNP复合物具有调节细胞周期的作用［23］。
3.5 KIF3C
动力蛋白KIF3C是一新型的FMRP作用蛋白，通过酵母双杂交试验和体外试验表明KIF3C可以与FMRP结合，并与FMRP共同位于包含有FMRP的颗粒中，且研究树突内含有FMRP的RNA颗粒的动力学显示KIF3C可以促进其远程运输，从而可以推测FMRP可能作为RNA颗粒与神经特异性动力蛋白KIF3C之间的分子连接体而促使其可以沿着神经微管运输［24］。
3.6 Tdrd3
Tdrd3是一种广泛表达的具有Tudor结构域的蛋白，同时还含有一低聚糖/核糖结合区域（OBfold）和一能结合四个泛素的泛素结合区域，一系列生物化学试验揭示了Tdrd3能与FMRP及同源类似物FXR1P和FXR2P结合，而位于KH2结构域内的I304N突变可导致Tdrd3不能与FMRP结合，可以推测由I304N突变引起的Tdrd3不能与FMRP结合可能是引起FXS的发病机制之一［25］。
3.7 其他结合蛋白
此外，运用各种生物化学技术，检测到多种能与FMRP相结合的蛋白质，如：YB1/p50，Purα，Staufen和Myosin Va，细胞核微小球蛋白58（microspherule protein 58，MSP58）等［2628］，这些蛋白质通过与FMRP结合影响FMRP调节蛋白质合成的功能，或树突的可塑性等而发挥相应的功能。
4 展望
随着分子生物学、现代遗传学技术与方法的发展，对FXS的发病机理的研究逐步深入，已确认FMRP是一种RNA结合蛋白，而且也鉴定出多种相关的mRNA及相互作用的蛋白，但是FMRP怎样影响蛋白质合成，如何调节靶mRNA的翻译及对突触的影响仍有待人们进一步探索。同时，FMRP缺乏是如何导致FXS患者的一系列临床表现还未阐明。因此，利用成功的动物模型（果蝇，小鼠）来研究FMRP功能，揭示FXS发病机制是未来的主要研究方向，尤其是破译FMRP与树突可塑性之间的相互关系更是有助于理解许多神经性疾病的分子基础，从而对大脑的功能有一更新的理解。另一方面，如何治疗FXS，缓解病情，有效改善病人的生活质量则是临床医生亟待解决的问题。
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【关键词】甲型H1N1;重症;儿童
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.067文章编号:1006-1959(2010)-09-2359-01
甲流全称为甲型H1N1是流感病毒株感染引起的流行性感冒,为一种新型呼吸道传染病。多数患儿病情较轻,少数重症患儿,起病凶险,可累及全身多个脏器,未及时治疗的患儿可致死亡。现将2009年11月-2010年1月我科收治的9例重症甲流(H1N1)患儿临床表现及诊疗体会总结如下:
1.临床资料
1.1一般资料:9例中男6例,女3例,平均年龄4岁;其中8岁2例。病程平均24天。一例有明确基础疾病(哮喘)。
1.2临床表现:9例患儿均有发热、咳嗽,体温最高40℃,平均发热4-7天,病初咳嗽为声咳,后伴痰刺激性咳嗽,均为白色粘稠痰,出现呼吸功能不全5例,呼吸衰竭4例,并发中毒性心肌炎4例,中毒性肝炎2例,中毒性脑病2例,心力衰竭2例,肾脏衰竭1例,皮下气肿2例,并发脑炎1例,家长拒绝做腰穿;神经系统症状:头痛、嗜睡、腹壁反射不对称,右侧Barbinski征阳性。
1.3辅助检查:9例均查血常规,白细胞计数正常3例,白细胞下降6例。淋巴细胞升高3例,单核细胞升高5例。生化系列示乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶升高9例,4例合并有天门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同功酶及肌钙蛋白轻度升高。ALT、GGT、CHE、AKP升高2例,尿素、肌酐严重升高1例,1例脑电图中度改变,9例均拍摄X线胸片、肺部CT均伴肺部严重感染。伴皮下气肿2例,胸腔积液1例,肺不张1例,支气管充气征2例,动脉血气析:呼吸功能不全5例,呼吸衰竭例4例。
1.4入选标准:急性发热,伴有呼吸道症状(流涕、咽喉痛或咳嗽),出现一个或多个脏器受累,血常规白细胞正常或降低,以淋巴和单核细胞升高为主,咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测(PT-RCR)阳性。
1.5治疗与转归:一般治疗为注意休息,特别是心率快者,限制活动,必要时卧床休息,加强营养,嘱多饮水,进食易消化的食物。药物治疗以抗病毒为主,分别应用更昔洛韦、喜炎平静点,同时根据不同体重给予不同剂量奥司他韦(治疗量5天、预防量10天)[1],同时给予丙球3-5天(200-400mg/kg・d)、甲强龙(小剂量2mg/(kg・d))、血浆3天(10ml/kg・d)、抗生素(三代头孢+万古霉素)、能量合剂、沐舒坦、吸氧、超声雾化等对症治疗,其中4例行气管插管。经过积极治疗3例治愈,5例好转。1例有基础疾病(哮喘)后发展为重症肺炎、中毒性脑病、肾衰竭而死亡。
2.讨论
甲型H1N1大流行源起于墨西哥,它是由特有的三重重组猪流感病毒基因段组成,即
包含来自人、猪、禽A流感病毒的基因[2],甲型N1H1流感病人为主要传染源,无症状感染者也具有传染性。主要通过飞沫经呼吸道传播,也可通过黏膜直接或间接接触传播。甲型H1N1毒力略强于季节性流感,临床表现为流感样症状,多数患儿病情较轻,但少数病例病情进展快,病死率高。因此,早期、及时、全面综合治疗是降低该病死亡率的关键。
有学者认为肥胖、孕妇、既往有哮喘或糖尿病等基础疾病者可能是重症病例的高危因素[3,4]。在小儿甲流患儿中,重症多好发于年龄
我们针对重症甲流患儿实施综合治疗,及早应用抗病毒药物-奥司他韦,它是一种神经氨酸酶抑制剂,对甲型H1N1流感病毒敏感[6],同时我们考虑到耐药病毒株的出现及继发细菌感染可能,同时静点更昔洛韦或喜延平及抗生素。美国报告36例死于H1N1危重症患儿中10例合并细菌感染,以革兰阳性球菌为主[7]。有报道流感患者死亡原因主要有3种:原发流感病毒感染、继发细菌感染、病毒感染加重患者基础疾病致死[8]。在典型的流感流行过程中,由于继发细菌性肺炎或基础疾病加重导致的死亡更为多见[9]。故治疗重症甲流患儿的过程中,给予必要的抗生素治疗可大大降低本病的病死率。同时给予对病人心理疏导,解除家长及患儿的恐惧心理,告知多休息、多饮水、勤洗手、室内通风。9例重症患儿中,除一名伴基础性疾病(哮喘),发病三天后,继发中毒性脑病,肾脏衰竭死亡,其余8例均好转或治愈出院。我们收治的重症患儿中其中有三例患儿血象不高或正常、临床表现及肺脏CT改变同上,但咽拭子培养阴性,考虑到流感阳性标本检出率并非达到100%、疾病发展的不同时期及操作人员的准确性,我们也给予上述综合治疗好转出院。
本次收入院重症患者,给予以上积极治疗,死亡率很低,故一旦发现患儿有流感样症状,病情急剧变化者都要想到甲流危重症可能(尤其迅速出现呼吸衰竭者),应及早诊断、早治疗,一旦出现呼吸困难,及早气管插管,呼吸机辅助通气,化验室检测甲型H1N1阴性不一定不是甲流,医生的判断重要,故要以临床为主,以免延误治疗。
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1教学中存在的问题
1.1课程设置不够合理 在我国，本科医学教育阶段至今尚未开设专门的肿瘤学研究进展课程，仅仅讲授肿瘤学，而其内容分散于基础医学及临床医学的各个专科教学中，如病理学、分子生物学、免疫学、流行病学、影像学、诊断学、内科学、外科学等[3]。各授课教师讲授的内容仅涉及本专业相应肿瘤学知识，存在很大的局限性，并且基础与临床联系不强，学生获得的肿瘤学知识较为零散、陈旧，缺乏系统性、整体性。在硕士研究生教育阶段开设有肿瘤学研究进展课程，但是在课程设置中比重过低，在开设肿瘤学课程的医学院校，也多是选修课程，普遍存在课时数不足的问题。而且，课程内容不够新颖，不能强烈吸引学生的注意力，不能系统地启发学生的科研思路，仅仅是重复了本科的课程、学习了几门实验技术。
1.2教学内容陈旧 由于是研究进展课程，因此无法出台统一的教学大纲与教材，需要任课教师根据各自学科范围内的最新进展逐年更换教学大纲与课件，但是很多教师通常只是简单重复之前的学科内容，有的教师甚至重复7、8年前的《生物化学与分子生物学》课程的内容，除了讲述部分和肿瘤学相关的实验，还给学生讲述三羧酸循环等本科就应该掌握的基础知识，与研究进展毫不搭边，二维并没有进一步深入和融会贯通，实际上也是一种教学资源的浪费。近年来国际国内对肿瘤治疗与研究的重视，投入大量人力、物力，肿瘤学的发展日新月异。在此过程中，教学内容并未作出相应的调整，新理论和技术没有有效的整合到肿瘤学的教学中，不能反映当代肿瘤学的发展，并紧固了学生的思想，把一堂生动的研究进展课又变成了死记书本。
1.3教学方法有待改进 由于教学内容的禁锢，教学方法也无法突破创新。由于课时较少，多数教师在教课的过程中，仍然是老师满堂讲、学生抄笔记、开卷考试的模式，使教与学的效果都非常差。其实当今网络资源非常发达，教师应该注重指导学生的自学能力，来弥补教学时间及教学内容的不足。进展实验课仍以几种常规的实验，如免疫组化、RT-PCR、细胞培养为主要内容，实验之间各个独立、不能融会贯通。在教的过程中如果不融入创新的内容，学生也难于得到创新的启发。
2提高肿瘤学研究进展教学质量的探讨
目前我国肿瘤学教学明显滞后于现代肿瘤学发展，如何适应21 世纪肿瘤学科发展的要求，是摆在我们面前迫切需要解决的问题。笔者从2008年开始教授肿瘤学研究进展这门课程，主讲肿瘤分子生物学及细胞生物学部分，通过与研究生之间进行反复探讨沟通交流、创立了自己的教学方案及教学方法，对于硕士研究生自学能力的提高、课题思路的启发都有很大裨益。下面笔者对如何提高肿瘤学研究进展教学质量谈几点体会。
2.1增加肿瘤学研究进展课时数 肿瘤学课程涉及范围广、内容多，在有限时间内，教师很难将最新的研究进展讲得清楚、透彻，学生也无法全面掌握。要解决这个问题则必须要提高肿瘤学的教学权重，增加教学时间。更重要的是肿瘤学已经逐渐发展成为了一门独立的学科，为了让课程设置更合理、更规范，更能适应医学科学的发展，在研究生教育中须将肿瘤学研究进展课时数增加，势在必行。
2.2提高教师科研素质，追踪最新研究进展，给学生以最新的知识 教师自身素质的提高是提高教学质量的保证。理论上将，讲授进展课的教师应是本专业科研能力较强、较能够接受新知识、新进展的骨干教师。但是目前我国肿瘤学教师资源极度匮乏，当务之急是加强肿瘤学教师队伍建设，对包括肿瘤内科、肿瘤外科、肿瘤放射科医生及科研人员进行系统培养，建立一支以肿瘤学专科医生及科研人员为主的教师队伍。目前的专科医生培训计划是一条可行之路[3]。研究进展课不需要规定的课本，因为课本的知识总是滞后于研究进展，因此，讲授教师要首先对本专业的相关内容进行实时跟踪，通过积极参加国内外相关学科学术会议、查阅最新的高水平英文文献等手段，随时了解、掌握本专业及交叉学科的最新进展，结合个人的课题研究情况讲解，让学生对新知识、新思路有最深入及全面的了解。
转贴于 3教学方法的改进
3.1 提纲式课件
教学内容确定以后， 根据课堂教学的整体思路制作多媒体课件。课堂教学的主角是教师， 课件所起的应是辅助作用， 不可依赖于课件， 甚至是根据课件的文字照本宣科， 这样就会本末倒置， 严重影响课堂教学效果。我们改进后的课件是提纲式的， 以标题和图片为主， 简明的文字、连接符号，
3.2 增加图片与视频课件
通过动画、视频、大量的图片等制作生动的课件，并借
助动画、变静态为动态、全方位、多视角、多层次地进行演示，使抽象难懂的微观生命过程具体化、可视化，便于学生理解和掌握，从而提高学生的学习热情，提高理论教学效果。
3.3 引导学生课前查阅相关进展并进行课堂展示及讨论
学科进展如无边大海，从不同的角度总能有不同的认知，因此鼓励、引导学生课前查阅文献了解相关进展是对授课教师的较大考验和压力，但也是令授课教师能力快速提高的过程，促使授课教师必须对本专业的进展尽可能地去了解，这也是教学相长的具体体现。
3.4 加强实习课的设计性和系统性，增加系统性课题设计内容
笔者在肿瘤细胞、分子生物学教学方面，首先用最短的时间，将基础的实验方法的原理进行讲授，其次，讲近2-3年的实验方法新进展，包括实验中涉及的新仪器、新设备的应用等。通过不断地提出科研问题，例如，“在某某肿瘤中如何研究一个新的未知基因的功能？需要从哪些层面考虑问题？能够用到哪些传统的及新的实验方法？”来促进学生思考，让学生能够将他们刚刚了解的实验技术系统地联系到一起，让学生接收到得是严谨的科研思路，而不是零散的实验方法。学生各抒己见，能够想到的是如首先检测肿瘤组织中其核酸及蛋白水平的表达，观察其与肿瘤之间有无相互关系，其次在细胞水平研究其过表达或者表达缺失对细胞功能的影响，后续的功能实验学生可以列出很多，如果再深入，还可能讨论到表达调控的机制，这都是十分顺其自然的交流，通过学生和教师这种七嘴八舌的课堂交流，很快与能够一起制定好课题计划，当然由于课时时间的限制，不可能完成这个课题的话，就将关键实验在实习课上重点让学生分组动手操作。其实这一个流程下来，教给学生的知识非常多，如在讲述核酸表达实验的时候，引物的设计这部分就是对学生如何应用电子资源及网上的各种图书馆是一个很好的启发。这一教学方法深得学生喜爱，也是笔者几年来在肿瘤学进展教改方面能够主管调控的、改进获得最大成绩的部分。
目前，国内外肿瘤治疗水平的差距正在逐步缩小，肿瘤学教学却远远落后于国际水平。笔者通过自行调节教学方案及方法，取得了初步成效，当然，在教学中一定要舍得对学生付出，才会收获更多的教学成果，提高研究生的整体水平。因此在以后的教学工作中，需要各学科教师一起进一步探索总结，寻求更合理、更科学的教学方法，提高临床肿瘤学教学质量，为国家培养更多高素质的肿瘤防治专业人才奠定基础。
参考文献
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[关键词] 病毒；肺炎；抗病毒药物；感染
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）05-0163-06
病毒性肺炎是一类病毒感染引起肺实质炎症，导致肺换气肺功能障碍的疾病。肺实质炎症可以通过胸部X线检查，肺部CT检查发现。病毒性肺炎的临床表现复杂多变，不同的呼吸道病毒、不同年龄，和宿主的免疫状态均会导致临床表现的改变。近几年，严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒，H5N1禽流感病毒和北美汉坦病毒因为导致呼吸衰竭和严重的死亡，病毒作为肺炎病原体得到重新认识。特别是近几年，随着病毒检测手段的改善，尤其是核酸扩增技术的应用，呼吸道病毒的检出率提高，呼吸道病毒正逐渐成为住院肺炎的主要病原体[1，2]。目前发现的至少有26种呼吸道病毒可以引起肺炎，包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒、甲、乙、丙型流感病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、人博卡病毒、冠状病毒、腺病毒、肠道病毒、水痘带状疱疹病毒、汉坦病毒、副肠孤病毒、EB病毒、人类疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、迷你病毒。
在住院患者中病毒性肺炎的死亡率较高[3]，同时多种微生物的混合感染，包括细菌和病毒混合感染，或者多种呼吸道病毒混合感染，在成人肺炎中非常常见，也是导致肺炎加重的原因[4]。所以呼吸道病毒作为肺炎病原体值得我们关注。现就常见的呼吸道病毒特点、诊断方法和相关的治疗等方面进行概述。
1 常见的呼吸道病毒
流感病毒（influenza viruses）是一种包膜病毒，含有8条RNA单链，属于正粘液病毒科。分为甲、乙、丙三型。血清凝集素（hemagglutinin）和神经氨酸苷酶（neuraminidase）是导致流感病毒致病的两种病毒蛋白。目前至少已经有16种抗原特异性的血清凝集素（H1-H16）和9种神经氨酸苷酶（N1-N9）。含有H1-H3的甲型流感病毒主要引起人类感染。其他血清凝集素则与水鸟和其他哺乳动物中发现的流感病毒有关。甲型流感病毒通常在每年冬季流行，有地域性，持续6～8周，引起不同程度的感染。病毒通过感染患者咳嗽和打喷嚏时产生的飞沫传播，通常有2～3 d 的潜伏期。恰是这种有效的传播途径和相对较短的潜伏期，易导致流感病毒的爆发性流行[5]。近10年来禽流感病毒H5N1引起了严重的大流行。这种病毒来源于亚洲，通过迁徙的水鸟传播，引起全世界不同地域的数百人感染，导致严重的致死性的肺炎。然而幸运的是目前还没有发现通过感染者呼吸道分泌物引起的人与人之间的传播[6]。
呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）是一种有包膜的单链RNA病毒，属于副黏液病毒科。分为甲型和乙型，两者均可引起暴发流行，是小于1岁幼儿的细支气管炎和肺炎的最常见呼吸道病毒。在美国几乎所有儿童在2～3岁前均会感染一次RSV。与流感病毒相比，呼吸道合胞病毒感染引起的呼吸系统疾病症状相对较轻。但是随着年龄的增长，RSV引起肺炎和更严重疾病的可能性增大。10%的长期居住在养老院的老年人每年会感染一次呼吸道合胞病毒，在这些感染的人群中又有10%可能会发展为肺炎[7]。
副流感病毒（parainfluenza viruses）与RSV一样也属于副粘液病毒科，也是引起哺乳期婴儿支气管炎和肺炎的主要病原体。目前已知的有1、2、3型，导致4%～14%的呼吸道感染。这些病毒通常引起反复感染，包括在成年人中，引起青年人和老年人的肺炎和支气管肺炎[8]。
人偏肺病毒（human metapneumoviruses）和副流感病毒、RSV同属于副黏液病毒科。人偏肺病毒最早是在2001年报道的，分布全球，也被认为与哺乳期婴儿的支气管炎和肺炎有关[9]。在青少年中，人偏肺病毒可引起感冒，流感，甚至哮喘的急性发作。偏肺病毒也可以引起伴有心肺疾病的老年人的呼吸系统感染。
冠状病毒（coronaviruses）属于冠状病毒科，通常引起感冒。因为冠状病毒的实验室分离比较困难，目前OC43和229E是最常见的毒株，在各年龄段均有发现。2002年发生在我国的SARS是由一种新的冠状病毒引起。SARS通过来自中国的游客在世界范围内迅速传播，引起重型肺炎，呼吸衰竭，高死亡率，在当时被认为是对世界公共卫生的一个重大威胁。然而，可能是因为这种冠状病毒不容易转移，SARS在流行数月后逐渐减少[10]。
鼻病毒（rhinoviruses）属于小RNA病毒科，是引起感冒的最常见病原体。可以导致所有年龄段人群的发病。关于鼻病毒是否可以引起肺炎仍然存在争议。但是已经有学者从发生肺炎的新生儿和免疫缺陷患者的下呼吸道中分离到鼻病毒[11]。同时鼻病毒感染也与哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺囊性纤维化等疾病的加重有关。
汉坦病毒（hantaviruses）属于布尼亚病毒科。人类感染汉坦病毒表现为汉坦病毒肺炎综合征（HCPS），是美国人的急诊疾病，通过吸入野生啮齿类动物的气溶胶颗粒而感染。在巴西，从1993年发生第一例以来直到2008年，大概有1100例HCPS患者。HCPS患者通常有2～30 d 不等的潜伏感染期，然后可以表现为持续3～6 d的呼吸困难，发热，咳嗽，和头痛，伴有心动过速，低血压，氧饱和度下降，代谢性酸中毒，淋巴细胞减少，红细胞比容大于45%，核左移，血肌酐、尿素氮升高等特点。在上述症状出现后的24～48 h 患者就会进展为呼吸衰竭和休克。起病后的第4天是死亡的高危期，死亡率达到54.3%[10]。
4.3 抗病毒治疗
及时开始抗病毒治疗是影响预后的关键因素。最佳时间是在症状出现的 48 h 内使用抗病毒治疗。这样可以抑制病毒复制，抑制炎症反应系统激活，减少组织损伤，使症状消失的中位时间减少 0.5～2.5 d[34]。
目前有两类抗病毒药物金刚烷类，包括金刚烷胺和金刚烷乙胺，还有一类是神经氨酸苷酶抑制剂，包括扎纳米韦和奥司他韦。这两类都是抗流感病毒药物，临床上的大部分呼吸道病毒目前还没有批准使用的抗病毒药物。虽然利巴韦林被批准用于呼吸道合胞病毒的治疗，但是因为其具有明显副作用及临床效果不明显，在临床上较少使用[13]。
金刚烷胺和其类似物金刚烷乙胺，对于甲型流感病毒有较好的效果[35]，但是不能预防甲型流感病毒的并发症[36]，而且对乙型流感病毒无效[37]。金刚烷类抗病毒药物在仅使用几天后，就会出现耐药，耐药率在30%～80% 之间。因此金刚烷类不再作为抗病毒的一线治疗药物。
许多临床研究和系统性综述提示扎纳米韦和奥司他韦对于甲型和乙型流感病毒有治和预防效果[37]。对免疫功能健全的成年人和儿童，神经氨酸苷酶抑制剂预防流感的有效率为70%～93%[38]。一般抗病毒治疗推荐用于有病情加重的危险因素或者已经是重症和合并并发症的患者。无论是扎纳米韦或是奥司他韦都可以减少症状的持续时间，降低下呼吸道并发症的发生率，减少住院时间或抗生素治疗时间。流感病毒对神经氨酸苷酶抑制剂的耐药非常罕见，在成人中耐药率约为0.4%～1%[39]。
新型抗病毒药物正在研发，如小干扰RNA。一些病例报道发现在免疫抑制患者中，西多福韦治疗重症腺病毒性肺炎有一定疗效[40]。因此西多福韦可能可以治疗新型14型腺病毒性肺炎。研究者还发现静脉滴注利巴韦林联合免疫球蛋白成功治疗人偏肺病毒性肺炎[41]。而水痘病毒引起的肺炎则应该使用阿昔洛韦激素治疗[42]。
病毒性肺炎的激素治疗仍然存在争议。因不同的病毒而不同。激素对呼吸道合胞病毒无效[43]。在 SARS暴发流行时，激素曾经广泛用于抗病毒治疗，但是激素的副作用相当明显，不容忽视。2009 年 H1NI 禽流感暴发流行时，虽然1/3的患者使用了大剂量激素[44]，但是因为激素增加了 H5N1 禽流感死亡率，所以并不推荐大剂量使用激素。水痘带状疱疹病毒和汉坦病毒性肺炎，使用激素反而会加重病情[45]，所以是否使用激素及激素使用的剂量、疗程都有待进一步研究。
4.4 预防
接种灭活疫苗仍然是减少流感病毒相关的发病率和死亡率的重要措施。但是除了流感病毒，目前还没有批准的其他病毒的疫苗。免疫治疗和免疫预防仍然是未来研究的重要方向。有报道称，免疫球蛋白接种，如 RSV-1G1V、帕利珠单抗（palivizumab）可以预防呼吸道合胞病毒感染[46]。
5 小结和展望
呼吸道病毒是成人肺炎的重要病原体，与细菌感染常同时存在，加重疾病的进展，所以临床医生必须提高对呼吸道病毒的认识，结合实验室检查，早期诊断、早期治疗，达到较好的预后。未来需要科学家与临床医生共同努力，更好的治疗和预防病毒性肺炎。
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1 组织芯片的概念
组织芯片（tissue chip)又称组织微阵列（tissue microarray)，是将数一、数百、甚至上千个小组织按预先设计的顺序整齐地排放在一张玻片上制成的组织切片［1］。组织芯片按放置组织的多少分为多组织切片和组织切片和组织微阵列；按组织来源的不同分为人类组织芯片、动物组织芯片；人类组织芯片又可分为人类疾病组织芯片、正常组织芯片和胚胎组织芯片；人类疾病组织芯片又可分为恶性肿瘤组织芯片、良性肿瘤组织芯片、其他疾病组织芯片；根据研究目的不同，恶性肿瘤组织芯片又可分为单一肿瘤、多种肿瘤、进展期肿瘤、特定病理类型肿瘤等数十种不同的组织芯片。
2 组织芯片的发展史
1986年，Battifora［2］将脱蜡脱水的组织标本手动包裹成香肠形，随机组合，石蜡重新包埋，常规切片，后用免疫组化方法检测同一玻片上多个组织，这是较早的组织芯片雏形。次年，Wan等［3］将其改良，把石蜡包埋的组织软化，制成管状，手工铺展，随机排列，常规切片后可同步检测多个组织标本，主要用于单抗筛选。后来又有多种改良方法问世［4，5］。这些方法在一个石蜡块中放置的标本十分有限，包埋方法难以标准化，同一切片上组织标本大小不同，间距不一，形状不规则，难以进行自动化分析，而且需要很高的技术，检测效率低下，大大限制了组织芯片的发展与应用。1998年，Kononen等［6］首次提出组织芯片的概念并证实了其应用价值，此后该技术迅速发展，在后基因组织学研究中起到了其他生物技术无法替代的作用。目前仅美国、韩国等少数国家在该领域发展迅速。我国在组织芯片的研究方面起步晚，但发展迅速，现在在组织芯片设计、组合、排列、组织固定、样品登记杂交和检测等方面的技术都有较大进展，已研制出多种类型的组织芯片，价格低廉。
3 组织芯片的制作方法
31 组织处理 在组织离体后尽快用4%的中性甲醛固定，时间为24 h，组织取材厚3 mm。行常规组织处理，石蜡包埋，制成目标蜡块，做5 μm组织切片，并进行常规HE染色，用于组织定位。
32 组织芯片制作的主要步骤［7］ 采用手工制作组织芯片，主要流程是：①形态学观察，核对组织或有关疾病的诊断。②选择目标组织并分别在组织切片和相应石蜡组织块上标记，即组织定位。③制做阵列蜡块。先做空白石蜡块，并根据样本的数量及所要求的组织片的大小在空白石蜡块上钻孔，组织片的直径与孔径一致，从众多的供体组织蜡块中采集到数十至数千的圆柱形小组织。一般用06 mm直径针进行取材，将其放在直径08 mm的微阵列蜡块上，每个微阵列蜡块可包括400~800 个标本，增大取材的直径并不能更好的代表组织全貌，但在同一蜡块上进行多达20点取材则会更好的代表组织特性，而且不会损坏标本。将采集到的组织整齐地排列到受体蜡块中制成微阵列蜡块。④切片。组织片的厚度一般为5 μm，与常规组织切片基本相似，特别应注意裱片的温度，以40℃为宜。温度过高组织片易离散，过低则难以保证组织片的展开。将切好的组织片通过辅助系统转移并固定到胶化和硅化玻片上即成为可自动化分析的组织切片［6］。
4 组织芯片的主要作用
41 就方法学而言，周小鸽等［8］认为，将HE染色、组织化学、免疫组织化学、原位杂交、荧光原位杂交等技术用于组织芯片上都是可行、有效的。通过这些方法可以了解组织形态组化特性蛋白和核酸在组织细胞中的定位和分布。
42 从组织病理学角度来看，组织芯片可用于细胞表型分析和基因表达分析。
421 细胞表型分析：运用组织芯片对细胞进行高通量表型分析，可以寻找筛选与疾病发生发展及预后相关的生物分子标记。Kononen等［6］用标准的免疫组化法对组织芯片上的645例各种乳腺癌组织标本进行p53、erbB2和ER基因检测，不但发现这些标本与乳腺癌预后密切相关，而且与大组织片检测结果完全一致。Hoos等［9］用组织芯片技术对59例纤维母细胞瘤进行免疫表型分析，结果组织芯片上Ki67、p53和成视网膜细胞瘤蛋白（pRB)的表达与全部切片之间的染色一致性分别为96%、98%、91%，与完整切片相比，3个06 mm活检标本的组织芯片提供了一个可靠的高通量免疫组化表达系统。张红英等［10］应用组织芯片技术研究A103和Inhinbia α在肾上腺皮质肿瘤中的诊断价值，证实A103及lnhinbin α的联合应用对于明确肾上腺皮质肿瘤的诊断与鉴别诊断有较高价值。Chen等［11］等利用组织芯片辨别头颈癌低氧调节蛋白，发现IKK β是一种新型内原性肿瘤低氧性标记物，可能代表一种抗癌治疗的新靶标。Lugli等［12］利用组织芯片分析HepParl在正常肝脏组织和肿瘤组织中的表达，认为HepParl是分辨原发性和继发性肝癌合适的工具。这些研究均充分显示了组织芯片技术在细胞表型分析中的极大应用潜力［13］。
4.2.2 基因表达分析 运用组织芯片进行基因表达分析，可以寻找疾病基因。Kononen等［6］用645例乳腺癌组织芯片同时进行p53、雌激素受体（ER）、myc、erbB2、CCDN1、MYBL2等6种基因的检测，发现新鲜和石蜡包埋的组织标本检测结果无差异。为了便于对原发性、复发性、转移性前列腺癌分子变化进行高通量分析，Bubendorf等［14］用荧光原位杂交（FISH）分析含371例前列腺组织芯片的连续切片并进行5种基因表达分析，在激素耐受性转移瘤中，雄激素受体（AR）基因表达率为22%，myc为11%，CyclinD1为5%。在局部复发性肿瘤标本中，相应的百分比为234%、40%和80%；erbB2和Nmyc在进展期前列腺癌的任何阶段均无表达。Schraml等［15］报道了17种来源于恶性肿瘤的组织芯片，含397个肿瘤组织，用原位杂交（ISH）分析发现，乳腺癌、肺癌、头颈部及膀胱来源肿瘤和黑色素瘤中有CCND1表达，在膀胱、乳腺、结肠、胃、和肺癌中有erbB2表达，在乳腺、结肠、肾脏、肺、卵巢、膀胱、头颈部和子宫内膜癌中有cmyc表达，这一结果对既往大量结果不同的研究报告作了进一步的证实或更新。石群立等［16］用组织芯片检测乳腺癌相关癌基因产物表达，认为组织芯片用于大样本病理资料回顾性研究很有价值。
43 与基因芯片联合应用 利用基因芯片和组织芯片两项技术可以形成一种基因功能检测系统。基因芯片技术可以研究同一种细胞或组织中成千上万基因变化的情况，组织芯片技术则可以研究同一种基因在成千上万种细胞或组织中表达的情况［6］，两者是相互补充的。利用这一系统，就可以使疾病的分子诊断预后和治疗等相关领域的大规模研究与开发成为可能［17］。Moch等［18］应用两种芯片技术研究肾癌细胞系CRL1933的基因表达状况。第一步先采用DNA芯片（含5148个cDNA克隆）研究肾癌细胞系与正常肾组织之间基因表达的差异，筛选出89个差异表达的基因，发现其中一个编码波形蛋白的基因差异最为显著；第二步用波形蛋白单抗作为探针，免疫组化发现其中一个编码波形蛋白的基因差异最为显著；第二步用波形蛋白单抗作为探针，免疫组化方法检测由532个肾癌样本构成的组织芯片，发现波形蛋白常见于透明细胞癌和状细胞癌，少见于嫌色细胞癌和大嗜酸性细胞癌，同时还发现波形蛋白与肾癌的预后不良相关，而与疾病分期和病理分化无关。Bubendorf等［9］在对前列腺癌的抗药机制研究中亦采用两种芯片合并的方法，先根据DNA芯片中的差异表达筛选基因，再用组织芯片技术予以证实。结果发现IGFBP2蛋白在复发性前列腺癌中有100%的表达，原发癌的表达率为36%，而在前列腺增生中无表达，从而使前列腺癌的研究有一个明确的结果。Barlund等［17］将比较基因组杂交（CGH）、cDNA芯片和组织芯片技术相结合，发现17q23上至少有2个独立区域（S6K和HER2）呈现高水平扩增；同时用668例原发性乳腺癌组织芯片进一步证实了细胞系中的超表达和扩增基因的存在，且其扩增与不良预后相关；S6K与HER2同时扩增与生存期短相关。以上研究结果充分说明，两种或多种技术的合作应用可发现许多新的基因，揭示其未知的生物功能，并进一步在大宗样本中证实这种功能，从而构成完整的基因检测体系，可快速、大量地获取疾病发生、发展及其生物学特性的重要信息，这样将显著加速基础研究发现向临床应用转变的进程。
44 测试生物试剂 生产出的抗体和探针需要做特异性和敏感性测试。这种测试需要对大量不同来源的组织，阴性和阳性对照组织进行检查。如果采用组织芯片测试，一张组织芯片依次实验即可完成。因此，其优点显而易见。张彦宁等［23］以CK20为例作了专门研究，结果满意。Pan等［21］利用肝脏肿瘤组织芯片对多种用于免疫分析的商业抗体比较筛选，找出自己满意的抗体。
45 在HLA分型中的应用 HLA分型在器官移植，尤其是骨髓移植中占有重要地位，现代研究证明HLA与很多临床疾病有密切关系。现在临床实验在HLA分型方面多采用血清学方法，其缺点为成本高，费时，精度不够，而组织芯片可完全弥补上述不足。其在临床上的广泛应用必将极大地推动骨髓库的建立、移植配型的进步。在生物芯片上同时固定所有已知HLA的等位基因，然后用于研究所感兴趣的疾病与HLA的关系，因其本身具有快速、可并行处理等优点，可以方便、快捷地在此领域获得一些发现［13］。 46 质量控制及标准化 20世纪90年代初在丹麦已开始采用多组织芯片进行免疫组化染色的质量控制和标准化。这种工作每年进行2次。每次由一个单位负责将多组织作成很多连续切片，讨论和评估结果。如果某单位存在技术或抗体问题，通过这样的活动就能及时发现并加以纠正。
47 其它 分别由正常组织和病理组织制成的组织芯片，可用于组织胚胎学和病理学教学，可用于对年轻病理医生和进修医生教学和病理诊断水平测试。各种组织芯片，如正常组织芯片、各种类型的肿瘤组织芯片、同一系统的不同肿瘤组织芯片、少见肿瘤组织芯片、疑难病例组织芯片、非肿瘤组织芯片（各种炎症组织芯片和寄生虫组织芯片等）根据需要可制成缩微组织学和病理学图谱。
5 组织芯片的局限性
组织芯片有许多优点，如可以节约大量试剂和实验材料，一次实验可获取大量生物信息，可大大缩短研究时间等［22］。但组织芯片技术也存在一些问题，如组织芯片的来源尤其是少见或罕见的组织标本的收集十分困难，组织固定和处理时间的不同也会影响组织芯片的质量，组织取材的大小对某一病变组织的代表性是芯片设计中经常遇到的问题，尤其是对有明显异质性的肿瘤常常会导致诊断结果的差异；无效组织、组织片脱落及对供体石蜡块的破坏等均是不利因素。组织芯片的制作与传统病理学方法相似，仍然以手工制作为主，从而大大限制了生产数量。自动化制备技术的应用会给组织芯片的生产产生较大影响，但至今问题还没有解决；组织芯片虽然解决了很多问题，但结果的判读和分析仍然是一项较为复杂的任务，所以，自动阅读分析系统的建立对这一技术尤显重要。
6 总结与展望
组织芯片技术使人类可以利用数以千计的组织标本同时研究某一个特定基因和基因所表达的相应产物，对于疾病的分子诊断、预后指标的筛选、治疗靶点的定位及治疗效果的预测等方面均有重大使用价值，取材少，获取信息量大，最大限度地减少了系统误差。因此，组织芯片是一种非常有价值的工具。可以相信，随着其应用领域的不断拓展，组织芯片必将开辟更加广阔的美好前景。
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郑州市儿童医院感染性疾病科, 河南郑州 450052
[ 摘要] 目的 探讨重症手足口病患者的临床特点，研究出积极有效的治疗方法，以期为患者带来福音。方法 选取该院收
治的重症手足口病患者60 例，收集所有患者的临床资料，从诊断标准、临床特点、治疗方法这些方面进行回顾性分析。结
果 重症手足口病多出现于1~3 岁儿童人群中，重者会出现神经源性肺水肿和循环衰竭，除外还可表现为意识存在障碍、
抽搐、精神状况比较差、神经反射迟缓等。死亡病例为2 例，占了3.3%。结论 对于年龄＜ 3 岁并且持续高温、精神状况比
较差的患儿我们应该进行早期明确诊断，采取措施及时救治，治疗方案以降颅压、呼吸支持为主，这样可以提高治愈率，
降低死亡率。
[
关键词 ] 重症手足口病；临床特点；治疗
[ 中图分类号] R725.1 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1674-0742(2014)03(c)-0043-02
作者简介] 申远方（1973-），女，河南太康县人，本科，主治医师，研究方向：感染性疾病，邮箱1326412879@qq.com。
重症手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）作为一种多发于学龄前人群中的传染疾病，会造成手足口三方面的疱疹，部分患者甚至出现肺水肿等较为严重的并发症[1]。它作为一种常见于儿童中的传染病，由多种类型的人肠道病毒所造成，其中，主要的就是柯萨奇A16 （CVA16）和肠道病毒71型（EV71），以发热、口腔疼痛和疱疹（手、足、口和皮肤）为主要特征[2]。有些病情发展比较快的患儿也会出现死亡现象。倘若我们能够对重症手足口病的临床特点有所了解，在一定程度上可以提高治愈率，降低死亡率，为临床上的预防可以提供些许借鉴。为探讨重症手足口病患者的临床特点，研究出积极有效的治疗方法，以期为患者带来福音。该研究特选取2011年3月—2013年6月间该院收治的60例重症手足口病患者，回顾分析其临床资料，同时观察患者的临床表现，取得了较为满意的研究效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的重症手足口病患者60例为研究对象，经诊断所有患者都符合国家对手足口病患者的诊断标准。其中，男32例，女28例，年龄在4个月~10岁，平均年龄为（2.1±1.9）岁，年龄分段：1岁以下10例（16.7%），1~3岁者31例（51.7%），5岁以上者9例（31.6%）。患病历程为1.5 h~5 d。
1.2 诊断标准
参照卫生部制定的《手足口病诊疗指南》，具有的临床诊断标准为：①发病时期为流行季节，发病人群为学龄前儿童，以婴幼儿为主。②症状主要为发热，手、足、口、臀部有斑丘疹显现，并发呼吸道感染。③重症患者出现神经系统受累、呼吸和循环功能障碍，临床检查出现血糖增高、外周血白细胞增高。④肠道病毒特异性核酸检查结果显示为阳性。
1.3 临床表现
①皮疹50例，大小可以达到2~4 mm，出现于患儿四肢足底、手掌部位和臀部等，并发红色斑丘疹、疱疹。疱疹多数呈现圆状或椭圆状，内部含有少量液体，呈现白色。患者没有痛痒症状，待皮疹消退之后也不会有色素沉着。②发热伴手、足、口皮疹（60例）：多数患者低热，发热时间在48 h之内的为24例，48~72 h的有17例，19例患者发热时间超过72 h。③咳嗽、咳痰等56例，严重患者出现呼吸困难、频繁抽搐、昏迷等。④并发循环系统症状，40例患者心率在130次/min以上。
1.4 治疗
①常规治疗：做好隔离措施，防止进一步感染。注意卧床休息，饮食主要以清淡食物为主，对口腔和皮肤进行护理。对发热、呕吐、腹泻等进行对症处理，对所有患者进行利巴韦林联合炎琥宁治疗，药量根据患者病情而定。疗程一般为5~7 d。②糖皮质激素：60例患者中49例患者使用了甲基泼尼松龙予以治疗，11例接受了地塞米松治疗，治疗周期为3~5 d。③丙种球蛋白：32例患者接受了丙种球蛋白治疗，总量为2 g/kg。④控制颅高压：60例都进行了甘露醇治疗，每隔5 h治疗1次，静脉注射。⑤改善通气：3例接受了创呼吸机辅助呼吸，最长治疗时间为5 d；6例接受了无创呼吸机辅助呼吸，治疗时间为2~5 d。
1.5 疗效测定
根据国家制定出的关于手足口病治疗效果的标准，具体为：痊愈：体温恢复到正常范围，症状已经消失；显效：体温已经恢复到正常，症状基本消失；有效：体温仍然比较高，但是不发热，症状也有所减轻；无效（包括死亡）：症状没有任何改善，患者处于发热状态。部分症状已经加重。
1.6 统计方法
采用spss13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用均值±标准差（x-±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验。
2 结果
重症手足口病多出现于1～3岁儿童人群中，重者会出现神经源性肺水肿和循环衰竭，除外还可表现为意识存在障碍、抽搐、精神状况比较差、神经反射迟缓等。
治愈38例（63.3%），显效10例（16.7%），有效10例（16.7%），死亡病例为2例，占了3.3%，死因为感染EV71。见表1。
3 讨论
此组患者在诊断确诊之后就给予了常规治疗和对症治疗，治愈率达到了96.7%，死亡例数仅为2例，可能和治疗时机有关。提示我们对重症手足口病患者要加强监测，及早明确疾病种类，诊断明确之后进行及时有效的治疗。此组患者中除了发热为主要症状之外，还有部分患者表现为肢体易动、精神较差，睡眠多[3]。发病年龄人群分布情况提示3岁以下儿童重症手足口病的发生率最高，因此要加强对该年龄段儿童的监测。
手足口病是受到肠道病毒影响而造成的传染疾病，常见的肠道病毒达到了20多种，最为常见的是柯萨奇病毒A16型以及肠道病毒71型。手足口病的症状有轻有重，轻者可以自行恢复，重者则会出现脑膜炎、脑炎、脑水肿这些较为严重的疾病，这些疾病也多是由肠道病毒71型造成。少数病例出现死亡，经分析原因是重症脑干脑炎[4]。该种疾病可以在任何年龄段出现，临床经验证明该病多在3岁以下儿童出现，且发病率最高。传播途径主要是人与人之间广泛的接触，如儿童接触了已经为病毒感染的手、玩具、牙刷、内衣等，这些日常用品俨然成为了传播的主要工具。除此之外饮用不干净的水和食用被病毒感染的食物也会发病。目前，手足口病的发病例数呈现上升趋势，死亡率也逐渐升高，应该引起医务工作者足够的重视[5-8]。
该文治疗方式与其余文献涉及的治疗方法对比分析 重症手足口病尚未有效果显著的治疗药物和治疗手段，临床上也多是进行抗病毒治疗。症状比较轻的患者给予抗病毒、防感染治疗即可，重症患者则需在上述治疗方案的基础上接受病情的监测，特别是脑、肺、心等这些比较重要的器官。危重患者则需要将重点放在血压、胸部检查中。该文60例重症手足口病患者一经确诊，我们就进行了激素、甘露醇以及球蛋白治疗，治愈率也是达到了96.7%，与其余文献[8-10]中提到的单纯采用常规治疗即隔离、对症处理的有效率78%相比确有高效性，除外，笔者还发现单纯常规治疗或者治疗不及时的死亡率都比较高，这也提示合理的治疗方案是降低死亡率、提高患者生存质量的有效措施。该案中的死亡病例也只有2例，后经分析较低的死亡率可能和早期诊断、治疗有联系，也提示尽早诊断、根据患者病情给予及时的治疗。
此次研究过程中发现出现发热且持续时间较长的患者还是比较多的，其次手、足、皮疹也比较常见，部分患者出现了精神差、肢体抖动的临床表现。通过对患者进行心率的检测，该研究发现其心率较快、呼吸的节奏也很快。危重症者甚至出现了神志不清的症状，肺出血以及循环衰竭则是其余较为严重的症状。针对上述患者的临床症状，我们总结出以下经验：如果患者出现持续发热、早上起床精神比较差、恶心呕吐、气促等症状，我们就可以将其纳入重症患者的行列，同时这也是重症手足口病的早期临床症状，提示在平时的工作中要加强对出现上述症状患者的监护，尤其是观察其体温、精神状态、呼吸、心率、血压等，以便尽早制定出相应的治疗方案，将病情控制在预期范围内。同时血象比较高、血糖值处于高值、实验室检测显示间质性病变、心电图出现变化是临床诊断重要的依据，值得推广。
4 结语
综上所述，该文通过对60例重症手足口病患者的临床资料的分析，发现加强监测、准确评估、及时治疗，是提高治愈率的关键步骤。治疗方案的目的在于脱水进而降低颅内的压力，对于已经出现水肿、脑出血这些较为严重的临床症状的患者，我们可以采用机械通气法，联合支持治疗。根据患者病情制定适宜的方案，也是降低死亡率的有效举措。
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