时间：2022-07-08 09:03:40
导语：在农村医疗卫生的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
总的来说，医疗卫生人力资源还比较紧张，农村医疗卫生人力资源占人力资源比重小，2011年浙江省乡村医生和卫生员为10833人，占当年卫生技术人员的3.5%。大量的人力资源集中在城市地区，造成的直接后果是拉大了城市居民和农村居民之间享受医疗卫生服务的差距，使得越来越多的农村人口选择去县城及以上城市医院就医，一方面增加了就医成本，一方面也增加了城市医疗人才资源负担。
——高层次医疗卫生人才聚集在城市，农村医疗卫生服务质量水平较低。由农村医疗机构人才学历构成分析可以看到，大量乡村医生只具备中专及以下学历，有的是在职培训合格者，因此农村的医疗机构如卫生院、村卫生室的医疗服务水平相对就较低，大部分具有较高学历的卫生技术人员在城市，农村人口涌向城市就医，城市医疗人力资源增长速度赶不上就诊人数的增长速度，也造成医疗资源紧张。
——城市医疗卫生资源扩张却难以缓解紧张状况，农村医疗资源的利用效率较低。近年城市医疗机构的数量以及医疗机构病床数量不断增加，这些医疗卫生资源的利用率仍在继续提高，而农村卫生院和村卫生室数量在不断减少的情况下利用率却依旧较低。2011年，城市平均每家医院的就诊人次达到了24.85万人次，较2004年增加了8.03万人次，而每家卫生院的就诊人次只有5.37万人次。这也说明了医疗卫生资源在农村与城市之间的配置存在不合理的现象，医疗机构人才数量和质量的问题是造成这一现象的一部分原因，农村医疗机构的建设规模较小以及医疗器械设备的落后也使得农村医疗卫生服务水平较低，影响资源利用的效率。
针对目前农村医疗卫生资源配置存在的问题，一是要加强农村医疗卫生人才建设。医疗卫生人力资源是卫生事业发展最关键的要素，人才在数量和质量上的差异又将影响其他如物力资源的投入和使用效率。优化农村医疗卫生资源配置，首先需要加强人才建设，鼓励具有较高素质的卫生技术人员走进农村，给予他们较高的回报以留住人才；其次应提高现有农村卫生技术人员的专业胜任能力，也即通过再培训和考核的方式提高现有资源的水平。
一、总体目标
以科学发展观为统领，深入贯彻“创业富民、创新强县”总战略，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务，扎实推进农村医疗卫生服务体系标准化建设，开展县乡镇（街道）村医疗卫生资源统筹配置改革，深入开展基层卫生人才素质提升工程。通过改革，农村基层卫生基础条件明显改善，城乡医疗卫生资源配置效率有效提升，整体服务能力显著提高，建成比较完善的以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础,驻村医生巡回医疗为补充的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
具体目标：
——基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”。所有建制乡镇（街道）都有一所达到国家标准的卫生院（社区卫生服务中心），行政村医疗卫生服务实现全覆盖。
——基本建立“县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制。通过改革整合城乡医疗卫生资源，提高配置效率，促进均衡发展，从制度上提高城乡医疗资源的整体运行效率和服务水平。
——基本建立“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍。每万名农村居民根据省定标准配备医生,其中全科医师不少于3名,公共卫生医生不少于2名，基层医疗卫生队伍生机活力明显增强，基本满足“小病在基层、大病不出县”的卫生人才支撑要求。
——基本建立“数字化卫生”。构建以居民电子健康档案为重点的集合作医疗、社区卫生服务、疾病控制、妇幼保健、双向转诊等医疗卫生信息平台。
二、基本原则
坚持“政府主导、社会参与”原则。以为城乡居民健康服务为宗旨，以保障城乡居民健康权益为中心，遵循医疗卫生的公益性质，集中社会各方力量，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全县居民提供。
坚持“统筹发展、突出‘三基’”原则。以区域卫生发展总体规划为指导，统筹城乡、区域发展，科学配置卫生资源，把握基层基础基本重点，向农村卫生和社区卫生倾斜，向公共卫生和基本医疗服务倾斜。
坚持“以人为本、服务创优”原则。把维护人民健康权益放在第一位，加强医疗卫生人才培养，调动和激发城乡医务人员积极性，提高医疗卫生队伍素质和服务水平，努力实现全县人民病有所医。
坚持“机制创新、资源共享”原则。推进医疗卫生体制机制改革和创新，促进城乡医疗卫生资源功能整合和柔性流动，提高医疗卫生资源整体运行效率。
坚持“立足县情、协调发展”原则。基本医疗卫生服务水平与县域经济发展相协调、与人民群众的承受能力相适应，探索建立具有特色的基本医疗制度。
三、主要任务
（一）扎实推进农村医疗卫生服务体系建设
修订完善区域卫生发展规划，明确各类医疗卫生服务机构数量、规模、布局和功能，加快社区卫生服务机构标准化建设。通过“做强龙头医院、做全公共卫生服务网络、做实社区卫生服务中心（站）、做细驻村医生制度”，进一步健全以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
1．做强龙头医院。县人民医院加强肿瘤省级龙头学科建设，并力创三级乙等综合性医院，县中医院力创三级乙等中医院。两家县级医院进一步提高医疗质量，优化服务流程，规范诊疗行为，积极推行“临床路径”管理，优先使用国家基本医疗药物和适宜技术，实行医学检测结果互认制度，减轻患者负担。开展与上级医院多种形式的对口合作，全面提高整体医疗技术水平。承担对基层医疗机构的业务指导和人员培训工作，充分发挥其在农村三级医疗服务网络中的龙头作用。
2．做全公共卫生服务网络。完善妇幼保健、健康教育、120急救中心和储血点等公共卫生服务机构建设，健全以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系和公共卫生服务功能。
3．做实社区卫生服务中心（站）。加快我县“标准化社区卫生服务机构建设三年计划”的推进和落实，三年内新建（改扩建）南岩、镜岭镇、新林乡、巧英乡等9家社区卫生服务中心，完成20个社区卫生服务站的建设计划，加强社区卫生服务机构医疗设施的配置和更新，使社区卫生服务机构的标准化建设率达90%以上。加快转变社区卫生服务机构职能，明确其公共卫生和基本医疗服务定位，积极推广使用适宜技术、适宜设备和中医药治疗，进一步完善国家基本药物制度，为广大群众提供优质价廉的服务。社区卫生服务站（村卫生室）承担预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术“六位一体”服务。
4．做细驻村医生制度。实行驻村包片制，合理设置社区卫生服务点，实行“定时、定人、定点”的驻村医生巡回医疗制度，提高基本医疗和公共卫生服务可及性，方便农村居民看病就医，实行基本医疗卫生服务全覆盖。
（二）加快建立城乡一体化管理新机制
1．明确机构性质和人员编制。按照省编办《浙江省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》文件精神，明确政府举办的社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的性质为社会公益类事业单位，经费按上级规定列入财政预算。农村社区卫生服务中心的人员编制，原则上按每万服务人口13-15名为标准核定，按规划设床位的社区卫生服务中心按照每床0.7人的标准相应增加编制，对人口少、交通不便的边远山区可适当增加编制。
2．开展县乡托管试点。沙溪镇卫生院和东茗乡卫生院分别由县人民医院和县中医院托管，公共卫生服务模式、服务区域、服务对象不变，财政补助政策不变。实行人、财、物和各项医疗卫生工作的统一管理，并从技术支持、人才培养、设备利用等方面进行优化整合，充分发挥县级医院在管理、技术、设备等方面的优势，逐步提高被托管单位的服务质量和服务水平。
3．合理整合医疗资源。根据功能定位，将社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的外科、产科等医疗资源逐步纵向整合到县级医院。县级医院特色专科实行差异化发展，避免重复建设，全而不强。充分发挥县级综合性医院检验、影像资源优势，探索建立临床检验中心，实现优质资源的柔性流动。
4．推进乡镇村一体化管理。对政府举办的社区卫生服务站（村卫生室）逐步实行一体化管理。健全门诊有登记、用药有处方、收费有凭据、转诊有记录、随访有档案的“五有”制度；实行社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）对社区卫生服务站（村卫生室）的机构、人员、业务、药品、财务和考核“六统一”管理，推进乡镇村一体化管理进程。
5．实行双向转诊制度。社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）及时将急、危、重病人送到县级医院，治疗后进行康复时再转诊到社区卫生服务中心。建成县、乡镇双向转诊制度，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
6．完善基本药物制度。政府举办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，并按统一采购价零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药物目录，报销比例明显高于非基本药物。加强对基本药物制度的管理，进一步完善有关规章制度，使基本药物制度在我县得到可持续发展。
（三）深入开展基层卫生人员素质提升工程
1．加强基层卫生人员培训。完成社区卫生服务机构全员培训，委托定向培养临床大专社区医生10名以上。开展基层社区卫生人员岗位培训，对乡镇（街道）卫生院在岗卫生人员每3年进行全员岗位培训1次，对社区卫生服务站（村卫生室）在岗人员每年培训1次。建立农村卫技人员定期进修学习制度，县级医院每年选派一定数量的技术骨干到上级医院进修，乡镇卫生院每年要有10%的技术骨干到县级以上医院进修半年以上。
2．探索建立卫生人才管理新机制。积极探索县乡卫生人才一体化管理改革试点，对乡镇新招聘的医学专业毕业生，原则上分专业安排在县级医院规范化轮训一年，再输送到社区卫生服务中心（站）工作。建立人员退出机制，对城乡基层社区医务人员在规定时间内未取得相应执业资格的要转岗分流，解除聘用关系。建立县级医疗卫生机构医护技人员晋升中高级职称前到乡镇卫生院至少服务半年以上和乡镇卫生院管理及技术骨干到县级医院培训制度。同时，对长期在乡镇工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予倾斜，稳定农村卫生队伍。
3．进一步健全对口支援制度。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”、“公立医院牵手社区行动”。县级医院要在与上级医院建立协作基础上，充分利用上级医院各方面优势，加强自身建设。同时每家县级医院与2至3家社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）建立长期对口协作关系，通过技术支持、人员培训等方式，促进乡镇卫生院发展。
四、实施步骤
试点工作分准备部署、组织实施和总结评估三个阶段进行：
1．准备部署阶段（今年3-5月）：根据省医改精神和省卫生厅要求，结合我县实际，制定完善试点工作方案，发改、财政、卫生等相关部门要相互沟通与衔接，确定具体操作方案。
2．组织实施阶段（今年5-11月）：按照实施方案，全面开展试点各项工作。
3．总结评估阶段（今年12月）：全面总结试点工作成效，并对试点工作进行评估，形成书面总结向省政府汇报。
五、保障措施
（一）建立工作协调机制
县政府加强组织领导，建立工作协调机制，层层明确责任，落实工作任务，发改、财政、人事（编办）、劳动、卫生等部门各司其职，密切协作，发展改革部门要切实做好综合协调工作，卫生部门要切实发挥行业主管部门的职能，积极会同相关部门制定相关配套政策文件，其他相关部门也要成立相应的领导机构，配备专门力量，制定符合本部门实际的具体实施方案，采取有效措施，精心组织，有序推进，确保改革成果惠及全县人民群众。
（二）建立财政投入机制
1．公共卫生服务机构补助。卫生监督、疾病防控、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血和计划生育等专业公共卫生服务机构的收支纳入政府财政预算安排，按规定配置标准所需的基本建设、设备购置等发展建设支出由政府足额安排，人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、业务工作完成及考核情况由政府预算全额安排。专业公共卫生服务机构按照规定取得的收入全额纳入财政专户管理。
2．基层医疗卫生机构补助。基本药物制度实施后，政府主要负责政府举办的基层医疗卫生机构开展基本医疗服务和公共卫生服务所必需的建设发展经费、人员经费、公共卫生服务项目经费以及突发公共卫生事件处置任务经费等。基层医疗卫生机构经核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的，差额部分由政府列入预算足额安排。基层医疗卫生机构运行成本通过医疗服务收费和政府补助补偿。其中：开展基本医疗服务和公共卫生服务所需经常性支出，由业务收入和财政安排的人员经费、公共卫生服务项目经费等经常性收入补偿；建设发展支出和突发公共卫生事件处置任务支出由政府专项补助。
3．村卫生室补助。政府对规划设置的村卫生室根据省定标准在建设初期给予一次性补助。对村卫生室承担公共卫生服务任务所需支出由基本公共卫生服务项目经费中按规定标准安排。
4．县级医院补助。在推进公立医院改革的同时，政府合理安排对县级医院的投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务任务补助等方面。对中医、妇幼保健事业予以倾斜。
5．公共卫生服务项目经费。逐步增加城乡公共卫生服务经费，今年城乡人均基本公共卫生服务项目经费标准不低于20元。对非政府举办的医疗机构承担基本公共卫生服务，采取购买服务的方式给予补助。对开展艾滋病、结核病、地方病等重大疾病防治、国家免疫规划等十三项重大公共卫生服务项目所需经费，由政府全额安排。
（三）健全考核激励机制
依据社区卫生服务机构职能和主要任务，建立起相应的考核激励机制，实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。一是核定工作任务，依据社区卫生服务机构现有能力、服务人口以及上级工作要求，科学合理地核定年度工作任务和目标。二是实行绩效考核，对其基本医疗和公共卫生任务完成情况、居民健康状况改善情况、群众满意度等进行全面综合的绩效考核。三是补助与绩效挂钩，对于绩效好的机构，预算补助全额发放；对于绩效较差的机构，预算补助按比例核减，形成“干好者多得、干差者少得”的激励与约束机制，充分调动医务人员与管理者的积极性。
基础设施全省各县区一流。新建的县人民医院建筑面积2万余平方米，集医技住院大楼、综合办公大楼和门诊大楼为一体，医疗器械、设备先进，硬件设施领先全省绝大多数县区医院。改建后的县中医院交通便利、就医方便，被省卫生厅领导誉为“发展变化最大、发展思路最清、成效最显著、医疗环境和住院条件最好”。县疾病控制中心规划科学，理念先进，设施设备及人员队伍齐全，得到省级专家的好评，是全省县级疾控中心样板实验室。各乡镇卫生院环境舒适，设施完备，有的乡镇卫生院还配备了病人与医务人员联系的传呼系统。全县88所村卫生室（所）业务用房已完成了标准化建设，正朝100所的目标迈进。
经济效益和社会效益实现“双赢”。全县医疗卫生系统业务总收入从2003年的800余万元增长到去年的6900万元，今年1-8月份已经达到了5000多万元。在业务总收入大幅增长的同时，群众负担不升反降，住院人均费用和日均费用同比分别下降了21.9％和12.15%，收入结构不断优化，医、药费用比例趋于合理，走出了“以药养医”的困境，2007年1-8月数据显示，药品收入占总收入的比重仅为41%，达到了省级医院医药收入比的水平，实现了“以技养医”、“以医养医”的良性发展。社会效益同步增长，2005年上栗县人民医院成为首批14个被省卫生厅授予“群众满意医院”的县级医疗机构之一，2007年县中医院被评为全省中医工作先进集体，2007年上栗县被评为了全省创建农村卫生工作先进县，全县已有4所市级“农民满意乡镇卫生院”，8所市级“母婴安全卫生院”。
新型农村合作医疗保持“三个全省领先”。一是报销手续之便全省领先。首创了“乡镇医院直补”，实行“即医即报”，定点医疗单位全部设立直补窗口，农民出院当日即可领取补偿款；实行“限时报销”，在县外住院的参合农户，出院后只需将相关手续交至乡镇农医所，15天内可领取报销款（省里的标准为20天）；实行“电话预约送款”，登记了所有报销医药费的参合农民的联系电话，对居住分散且路途遥远的农户给予特殊照顾。二是补偿比例之高全省领先。上栗县新农合最高报销率达70%，实际补偿比高出全省平均水平5.1个百分点，可报销费用比高出全省平均水平3.5个百分点。三是受益面之广全省领先。结合本地实际，将住院分娩纳入补偿范围，将8种门诊大病纳入住院补偿范围或定额补助对象，扩大了受益面，1-7月以来，受益人口达5万多人次，总受益面列全省99个县市区的第15位。
二、优化资源配置的“五个统一”
1、收支管理统一，集中力量办大事。作为卫生部确定的收支两条线管理试点县，也是卫生部通报的试点工作先进县，上栗县成立了全省首家卫生系统会计核算中心，对全县23家医疗卫生单位实行统一的收支两条线管理。一方面，严格收入标准，实行一个标准收费，公开药品价格，防止暗箱操作，需要减免的特殊困难群体一律经过县卫生局批准，杜绝乱收费，收人情费。另一方面，改革投入方式，改变过去“撒胡椒面”式的资金投入方式，将有限的资金集中起来，实行“资金捆绑”使用，每年由各乡镇卫生院出资，筹集一至两百万元，分期分批建设各乡镇卫生院，两至三年时间内完成了所有乡镇医疗机构改造。
2、人员调配统一，提高素质促交流。全县建立了完善的专业技术人才上下流动机制，每年按照一定比例选派县级医院、乡镇卫生院的业务骨干到乡镇卫生院、村卫生室（所）挂职；选拔乡镇卫生院、村卫生室（所）优秀业务骨干到县级医院、乡镇卫生院跟班，有计划、有重点地选拔学科带头人到市级、省级医院进修学习。开展业务培训提高医务人员专业素质，设立了医疗培训中心，每年举办2-3期业务培训班，聘请省级医院专家给医务人员授课，今年已培训300人次。鼓励参加学历教育，组织了54名乡村医生报名参加中医中等学历教育。改革人事制度，对各乡镇卫生院院长进行公开选拔，对普通医务人员实行逢进必考、双向选择和末位淘汰制。
3、药品采购统一，降低价格惠群众。推行了以政府为主导、以县为单位的网上集中采购，采取限价竞价为主、议价为辅的方式，规范医疗机构药品采购，保证了药品质量，减少了流通环节，控制了药品的层层加价。今年1-9月，通过全品种集中采购，药价平均降幅达到了30.36%，让利群众200余万元。
4、设施配备统一，好钢用在刀刃上。全县按照中心卫生院及普通卫生院的设备配置标准，对省级下拨设备进行统一调配，为所有的乡镇卫生院配备“五大件”基本医疗设备，即：x光机、心电图机、b超机、下腹部手术设备和一般检验设备。对村卫生室（所）则结合民生工程要求，按照诊断室、药房、注射室、观察室和治疗室“五室分开、配套齐全”的要求，抓好村卫生室（所）标准化建设，统一购置了制度牌、科室牌和医疗设备（资料柜、体重计、高压消毒锅、毁形器）。
5、操作规程统一，规范服务保质量。统一印发了临床诊疗规范，全县卫生系统临床医生人手一册，要求严格按照流程操作，减少人为错误，提高医疗质量。统一印制了病历，制定了奖惩措施，发现不合格病历3次以上责令责任医生下岗，对单位负责人诫勉谈话。
三、值得借鉴的四点启示
1、抓投入，政府支持是基础。县人民医院建设投入2000多万元，中医院建设投入1000多万元，疾控中心建设投入500多万元，村卫生所（室）建设投入100万元，加上设施购置、人员培训等，需要大量的资金投入。2006年，全县财政支出用于医疗卫生事业达2638万元，占同期财政经常性支出的6.2%，今年1-7月，用于医疗卫生事业的财政支出已达2000万元。除县本级财政的直接投入外，还努力争取了上级部门和乡镇、村的支持。一是以项目为载体筹集资金。积极与省、市卫生部门进行业务联系，取得上级部门的大力支持，先后争取了医疗卫生建设项目22个，建设项目资金近2000万元。二是利用政策减少开支。县级医院、乡镇卫生院建设时，充分利用优惠政策，争取土地全部划拨，规费全部减免，节约了大量建设资金。三是同步建设节约资金。上栗县规定，在规划建设村委会时要规划村卫生室（所），村卫生室（所）建设要与村委会建设同步，建成后由县卫生局给每个卫生室（所）配套3000元，不足资金由村里补助。在各级政府及部门的高度重视和大力支持下，上栗县医疗卫生状况发生了根本性的变化，短短三四年间跻身全省农村卫生先进县区行列，为全县40多万人的身体健康提供了有力保障。
2、树形象，群众观念是根本。上栗县医疗卫生工作始终围绕着一个中心，即切实解决群众的实际困难，给群众带来最大的实惠。一是把群众满意作为第一追求。以“创建群众满意医院”活动为载体，连续几年开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题的“医院管理年”活动，得到了群众的好评，据调查，群众对医疗卫生工作的满意度已经达到了90％以上。二是把群众呼声作为第一信号。主动上门走访、开展群众满意度调查、发放征求意见表、召开恳谈会、建立投诉机制，广开渠道倾听民意，仅今年就先后召开各类座谈会20余次，登门走访调查群众3000多人次，针对收集的意见和建议，先后推出10条卫生行政机关政风建设措施、15条公立医院行风建设措施。三是把群众利益作为第一原则。出台“三免四减半”等一系列惠民医疗政策，对特困户、低保户、70岁以上老年人、在乡老复员军人、农村独生子女及二女户等，实行“三免四减半”。三免即门诊患者免交普通门诊挂号费、肌肉注射费、小换药费，四减半即住院病人的“三大常规”检查费、胸片检查费、普通床位费、三级护理费等各减50%。在调研中，我们发现，群众观念贯穿在上栗医疗卫生工作的每个过程、每个环节、每个时候。例如，提到新型农村合作医疗时，有关负责人屡次表示希望在现有报销比例为70％的基础上还要继续提高，让农民真正享受到新农合的实惠，还谈到将与民政等部门合作，降低困难群体就医付费门槛，特殊情况下实行“零付费”，确保无一人因病返贫，无一人因贫困有病得不到治疗。
关键词：患者满意度;医院管理;影响因素
患者的满意度是患者对医院的信任及接受程度，农村居民对就医的满意程度及主观能动性是对农村医疗质量评价的最终标准。农村患者满意度的衡量标准不仅包含疾病治疗结果、医务护理质量及诊疗操作水平,还要包括就医流程是否复杂、医院的设施、环境及后勤服务是否满意、医务人员是否尽职和医务费用是否能够承担等。从农村患者对医院综合服务能力的满意度分析农村医疗体系的欠缺，以及社会整体医疗质量服务的进一步发展具有重要的指导意义。
一、资料与方法
1.研究对象。采用方便抽样的方法抽取徐州市铜山县某医院患者为调查对象，包括门诊与住院患者。本次调查问卷共发放300份，收回有效问卷255，有效回收率85.0%。
2.研究方法。使用自行设计的调查表对调查对象进行问卷调查。调查内容包括：患者的基本情况、门诊服务的满意状况(具体包括门诊导医服务态度、接诊医生的服务、对挂号室、检验科、收费处、药房等科室的服务等)、住院服务的满意状况（具体包括病房整洁与规范情况、护士的技术操作、护理人员的服务态度、主管医生的诊疗措施、主管医生服务态度、治疗效果、就医的费用等）、后勤服务的满意状况（具体包括就医环境及流程、饮食与起居等生活服务、医院的环境设施及卫生等后勤服务）等对医院综合满意度的影响。
3.统计学处理。用Epidata3.0建立数据库并进行录入，应用SPSS16.0统计软件对录入的数据进行一般统计性描述。
二、结果
1.调查对象的一般情况基本情况。参与调查的医院患者中，男性139人，占54.5%，女性116人，占45.5%；小学以下学历87人，占34.5%，初中学历58人，占23.0%，高中学历55人，占21.8%，大专及以上学历52人，占20.6%。
2.对医院满意度的总体评价。全部调查对象中，对医院满意的有213人（占83.5%不满意的），对不同性别、学历及收入情况的患者满意度进行分析，，显示不同性别患者满意度差异有统计学意义（χ2=7.336,p<0.05），而不同学历与收入状况满意度差异无统计学意义。
3.对于门诊服务的满意度评价。全部调查对象中显示对门诊导医服务态度是否满意、对接诊医生的服务是否满意、对挂号室、检验科、收费处、药房等科室的服务是否满意、是否愿意介绍其他病人来本院就诊这4个因素的满意度差异有统计学意义（p<0.05）。
4.对于住院服务的满意度评价。全部调查对象中显示入院介绍及健康教育是否清楚、对病房整洁与规范情况是否满意、对护士的技术操作（如静脉穿刺）是否满意、对护理人员的服务态度感觉状况、对主管医生的诊疗措施是否满意、对这次住院的治疗效果是否满意、是否能承受此次就医的费用这7个因素的满意度差异有统计学意义（p<0.05）,而入院介绍及健康教育是否清楚、对主管医生服务态度感觉状况、在住院期间医护人员是否暗示您给医院工作人员送钱、物或宴请这三个因素的满意度差异无统计学意义。
5.对于后勤服务的满意度评价。全部调查对象中显示对本医院的就医环境与流程是否满意、对医院的环境设施、卫生等后勤服务是否满意这两个因素的满意度差异有统计学意义（p<0.05）,而对这次住院的饮食与起居等生活服务是否满意的满意度差异无统计学意义。门诊与住院的总体满意度83.5%，其中，门诊患者满意度为83.6%，最低满意度因素为对门诊导医服务态度的满意度（83.3%）；住院患者满意度为84.0%，最低满意度因素为对主管医生的诊疗措施的满意度（83.9%）。
三、讨论
1.能否承受此次就医费用是影响农村居民对医院综合服务满意度的重要因素之一，本次调查在此仍有部分居民对医疗费用状况不能接受，体现出当下农村医疗体系资金投入情况并没有得到根本改善，社会与医院并未从根本上解决农民看病贵、看病难的问题。
2.本次调查显示对门诊导医服务态度是否满意、对接诊医生的服务是否满意、对挂号室、检验科、收费处、药房等科室的服务是否满意等因素是影响门诊服务满意度的重要因素，尤其是门诊导医服务的态度。
3.对于住院患者满意度的分析显示医生与护理人员的服务态度仍需有进一步的改善，医务工作人员应全面地了解患者的心理、生理、社会等多因素对健康的影响，找出患者的身心问题，运用临床知识、专业技能与护理手段解决患者的健康问题，变被动诊疗护理为主动关心患者，加强医患沟通，改善医患关系，达到“促进健康、维持健康、预防疾病”的目的。
4.农村医院医药费用高，但就医环境与流程、医院的环境设施及卫生等后勤服务并没有相应合理性的提升。被调查的农村居民反映乡镇医院虽然方便，报销比例相对来说比较高，但是其医疗技术、服务水平及卫生条件等都不能满足参合农民的就医需求。
四、结语
1.政府应加强对农村医疗体系的资金投入，降低农村居民的就医诊疗费用，减轻农村居民“看病难看病贵”的压力。
2.门诊是医院的窗口，门诊部导医人员是医院的形象大使，她们的言行举止、服务态度和工作表现直接影响病人对医院的总体评价。组织导医工作人员认真学习导医卓越服务基本内容及要求，提高大家的思想认识水平，进一步转变服务理念。
3.医院应将医德医风建设有机地放入医院整体管理建设方针中去，医务工作人员包括医生、护士与技师等都应注重医疗模式的改变，自身的服务态度应更为改善，医院本着以人为本的原则，把患者利益放在首位。
4.应当重视对农村医疗机构整体环境与设施技术的建设与完善。由于农村医疗机构也有其劣势，因此，财政投入不足和缺乏专业技术也在一定程度上制约了它的发展。这就需要政府看清楚农村医疗机构的重要作用，加大对它的投入，提升医疗管理水平，增加卫生设施的配备，改善医院环境与卫生条件建设。
作者:安书仪 江涛 徐莉春 冯文静 单位:徐州医学院研究生学院
参考文献：
[1]崔凤，赵俊亭.参合农民对新型农村合作医疗的满意度分析——对山东省青州市谭坊镇农民的调研[J].人口学刊,2012，(1)：68—77.
[关键词]新型农村合作医疗制度；农村贫困；农村医疗保障制度
[中图分类号]F323.89 [文献标识码]A [文章编号]1003-3890(2007)11-0018-05
一、引言
农村人口的医疗保障一直是困扰世界上很多国家的难题。中国对农村医疗保障的探索始于20世纪60年代，当时兴起的合作医疗取得了巨大成功，解决了绝大多数低收入农民的医疗保障问题，在国际上一度被誉为成功的“卫生革命”(世界银行，1994)。但随着中国农村的推行，合作医疗失去了赖以存在的经济基础，农村医疗卫生保障事业发展严重滞后，广大农村居民不能获得合理的医疗卫生服务，自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗制度。与此同时，农民人均纯收入增长缓慢，甚至在某些年份出现下滑的趋势，而医疗保健的费用却持续攀升。在这种情况下，近年来疾病支出负担成为农村居民致贫和返贫的主要原因。国务院发展研究中心2003年对全国118个村的医疗卫生状况的调查表明，疾病成为导致农民贫困的主要原因。因此，建立有效保障农村居民健康水平的农村医疗卫生保障制度已经成为关乎农村经济发展和社会稳定大局的重大问题。
已有的研究表明，农村医疗保障制度对农村居民、特别是贫困农民收入状况的影响主要通过以下两种途径实现：一方面，从外部的制度条件来看，健全农村医疗保障制度有利于实现社会成员之间的风险共担，特别是能够提高贫困人口抵抗疾病风险的能力，在一定程度上缩小收入差距。根据尼古拉斯・巴尔的观点，调节收入再分配是医疗保障的重要目标。他认为，因疾病导致的医疗支出和劳动力损失是个人和家庭的一种主要风险。遇到这种风险本身需要付出很高的代价，对穷人而言更会形成长期的影响，使低收入家庭陷入贫困。通过医疗保险，在不同的人群中分散疾病所带来的风险，或者对贫穷者进行医疗补助，让人人享有医疗服务，可以调节高收入者和低收入者、高风险人群和低风险人群之间的收入分配。因此，医疗保障在国民收入再分配中可以起到重要的调节功能。另一方面，从农民自身的内部条件来看，健全农村医疗保障有利于人力资本的积累，提高劳动生产率，从而有助于农民增加收入和农村贫困人口的脱贫。西奥多・W・舒尔茨(1976)认为，人力资本表现为人的知识、技能、资历和经验等，即人的能力和素质。人力资本是通过对人力的投资而获得的，这种投资表现在货币形态上就是为提高人力的各项开支，包括保健支出、教育支出、劳动力迁移的支出等等。在人力资本投资的各种方式中，通过投资于健康来改善人力资本的质量是提高人口素质、增加穷人福利的重要手段，同时也是促进经济增长的主要动力。大量有关健康改善与劳动生产率、健康与经济发展关系的经验研究也支持了这一观点，如拉蒂，拉姆和舒尔茨(1979)在研究印度农业生产增长的原因时发现，由于连续实施了10年(1951～1961年)公共保健计划，印度的国民健康状况得到了显著改善，从而大大提高了此间的农业生产率。Sen(1995)通过对印度克拉拉邦的分析发现，在适当的政府扶持下，贫困地区的医疗保健水平能得到改善，人们的生活质量会不断提高，对经济的增长具有重大的作用。LireErasado，Gre Gory Amacher和Jeffarey Alwary(2004)通过对埃塞俄比亚农民在采用旨在提高劳动生产率和保护农业生产资源的农业新技术研究发现，疾病降低了农户的收入并改变了劳动力配置，减低了农户采用新技术的可能性。建议有关方面要推广农业新技术不仅应该考虑到潜在采用者的经济状况，还应考虑他们的身体状况。张车伟(2003)运用来自中国贫困农村地区的数据资料，估计了不同的营养和健康指标在中国贫困农村的回报和弹性，证实营养和疾病显著地影响农村的劳动生产率，其中家庭劳动力因病无法工作的期限每增加1个月会导致种植业收入损失约为2 300元，这说明加强营养和医疗保健的投资对于农村脱贫具有至关重要的作用，这也在一定程度上从定量研究的角度证明疾病导致农民致贫和返贫的风险相当大。
当前在中国农村，为了减轻医疗支出给农民带来的经济负担，防止农民因病致贫、因病返贫现象继续发生，中国政府又开始了完善农村医疗保障制度的新探索。2002年国务院提出建立农村新型合作医疗制度的决定，要求在2010年基本覆盖全体农村居民，并自2003年始在全国21％的县市进行了试点。随着新型农村合作医疗规模的不断扩大，中国农民的基本医疗卫生需求得到了一定程度的保障。而近几年来，中国新型农村合作医疗的推行实际效果如何。是否使农民尤其是贫困农民的收入状况真正得到改善，对这些问题的分析和研究有助于更好地推进新型农村合作医疗制度的可持续发展和该项制度在全国的推广。由于推行时间较短以及相关数据的缺乏，学者们从经济学角度研究新型农村合作医疗对农民收入影响的文献不多。宋明山等(2005，2006)以浙江省为例，根据对当地农户的抽样调查数据，研究了新型农村合作医疗改善农村居民收入，公平的能力，他们应用GINI系数和洛伦兹曲线原理，分析了筹资、医疗费用和新型农村合作偿付对农村居民收入公平的影响。结果显示：新型农村合作医疗偿付对发生医疗费用人群收入公平影响显著，而新型农村合作医疗筹资导致的GINI系数变化非常微弱，从而指出，疾病经济负担明显加重了农村居民收入分布的不公平，新型农村合作医疗在改善上述不公平方面的作用已经有相当程度的体现。
由此可见，新型农村合作医疗的推行有效改善了农村收入不平等的状况。而进一步考虑，贫困人口是农村中健康状况相对较差、卫生服务支付能力弱、卫生服务利用低的人群，是在建立和完善农村医疗保障体系中最需要保护的人群。评价新型农村合作医疗制度是否成功，关键应该看是否真正解决了贫困人口的基本医疗保障问题，他们是否真正获益。否则，即使建立了保障体系，如果并不能使最需要的人群最大限度地受益，必将会导致卫生服务领域的不公问题进一步突出。
笔者以广东省为例，从宏观角度考察新型农村合作医疗的推行对农村贫困人口数量的影响。不同于宋明山等(2005，2006)的研究方法，笔者采用的是广东省114个县(市、区)从2005年第一季度～2007年第一季度农村合作医疗的推广情况的面板数据，通过对广东省多年来各地农村合作医疗参与程度的变化，考察合作医疗对各地农村贫困人口数量的影响。
二、计量模型
采用面板数据模型，估计农村合作医疗的发展状况对农村贫困人口数量的影响。面板数据模型是把时间序列沿空间方向扩展或把截面数据沿时间方向扩展而成的二维结构的数据集合，它既能反映某一时期各个个体数据的规律，也能描述每个个体随时间变化的规律，集合了时间序列和截面数据的共同优点。具体来说，我们采用的是联合回归模型(Pooled Regression Model)，需首先建立基本的计量模型：
Id poorit=α+poor_attentititβ1+lnpopulationitβ2+εit (1)
其中，poorit各地区不同时期的农村贫困人口数量，模型中我们对poorit取对数值，从而以它的变动作为被解释变量，考察农村合作医疗所带来的农村贫困人口的变化情况。poor_attentit代表各地区不同时期农村贫困人口中参加合作医疗的比例，它是我们关注的最主要解释变量：农村贫困人口参加合作医疗是否能带来脱贫的效果，就要看poor_attentit的估计系数，如果系数为负，即较高的参合程度导致农村贫困人口数量的减少，说明农村合作医疗能使农村贫困状况得到显著改善；如果系数为正或不显著，则说明农村合作医疗的推行并没有带来农村贫困人口减少的理想效果。为了避免异方差，我们在模型中加入populationit这个变量，即各地不同时期的农村人口总数，以控制各地农村人口的规模。α为常数项，βi为各解释变量的系数，i代表不同的个体(县、市、区)，代表不同时期(季度)。
在建立基本的估计模型之后，我们还需要进一步考虑其他影响农村贫困人口变动的因素。
1．农村合作医疗基金的筹资规模影响贫困人口的变动。由于农村合作医疗对于包括贫困人口在内的农村参合人口具有社会保障的性质，所以合作医疗基金的筹资规模决定了对参合农民的医疗保障能力，影响参合的农村贫困人口通过合作医疗获得经济补偿的多少，从而影响整个农村贫困人口的贫困状况。
2．由于采用的面板数据地域跨度较大，所以应该考虑各地环境的特殊性对估计结果的影响。具体来说，各地的政策制定、行政效率和居民偏好等都不尽相同，而这些因素会通过各地农民的整体参合状况反映出来。因此，我们加入各地农民参合总人数的变动来考察各地不同环境对当地贫困人口数量变动的影响。
3．为了增加模型的解释力度，我们加入其他影响农村贫困人口变动的因素。首先；当地农村的贫困程度影响农村贫困人口的变动情况。一般来讲，当地农村特困人口越多，贫困人口相对越贫困，要想脱贫就越困难。尽管在我们的数据样本即广东全省范围内对农村贫困人口的划分是统一的，即年收入在1500元以下，但是各地农村贫困人口困人口的多少却不尽相同，因此我们以农村特困人口的数量来代表当地农村贫困人口的贫困程度。其次，当地农村人口整体的健康状况也会影响贫困人口的变动。这里我们以农村合作医疗各期的补偿支出作为衡量当地农民健康状况的指标，医疗补偿支出的增多意味着个人不良的健康状况导致患病后医疗支出的相对增多，病痛和医疗支出恶化丫个人的经济状况，使得贫困人口的增多。
由此，我们估计扩展的面板数据模型如下：
其中，除了我们最关注的poor_attentit变量所代表的农村贫困人口参合率之外，fundit代表各地区不同时期农村合作医疗基金累计的筹资总额，它包括省、市、县、乡各级财政对当地合作医疗基金的拨款以及包括集体扶持、民政医疗救助在内的个人缴款，代表了农村合作医疗的规模和支付能力，对农村贫困人口的减少应该有积极的影响。理想的情况是，农村合作医疗基金筹资越多，可使包括贫困人口在内的更多参合农民受益，从而导致农村贫困人口数量的减少。payit指各地区不同时期农村合作医疗补偿的累计支出总额，包括住院补偿费用、门诊补偿费用及其他支出，对它的估计考察的是医疗补偿支出的变动也即当地农村人口的健康状况与贫困人口数量变动的关系。extra_poorit表各地区不同时期农村特困人口的数量，取对数值是以它的变动作为解释变量。attend_popit指各地区不同时期参加农村合作医疗的总人数，代表了各地农村合作医疗的发展程度所反映出的当地的特殊环境。8为常数项，γii为各解释变量的系数，i代表不同的个体(县、市、区)，t代表不同时期(季度)。
三、数据说明
笔者所用的是广东省114个县(市、区)2005年以来有关农村贫困和农村合作医疗的推广情况的季度面板数据。由于广东省的农村合作医疗制度以县(市、区)为基本单位推行，所以我们以各个县(市、区)为统计的个体，考察2005年第一季度至2007年初共9个季度的时间序列数据。这些数据覆盖了全省几乎所有辖农村的县(市、区)，反映的是广东省推行农村合作医疗的最重要阶段。
从这些数据可以看到，尽管广东省是中国沿海第一经济大省，但2005年，在全省农业总人口5048万人中，农村的贫困人口仍有484万人。其困人口高达148万人。2005年广东省各县(市、区)中贫困人口比例最高的是清远市的连山壮族、瑶族自治县，高达38.9％，而湛江市的雷州市、揭阳市的普宁市也属于农村贫困人口高密度地区，比例都超过了30％。其他县(市、区)的农村贫困人口大都在10％以下。可见，对于广东这个东部经济发达省份来说，减少农村贫困依然是一项严峻的任务。
广东省从2002年开始推进农村合作医疗，2005年。全省辖农村的县(市、区)都建立了合作医疗制度。2005年初，一半以上的县(市、区)的参与率都在50％以上，2006年上半年各地参与率有明显增加，超过50％的县(市、区)达2/3以上。与此同时，各级财政对农村合作医疗投入持续增加，截至2007年初全省农村合作医疗总筹资超过20亿元，全省参加农村合作医疗人数达到3950万人，占全省农民人数的80％，珠江三角洲地区达到96％以上。全省合作医疗制度覆盖的村达到99.5％以上。
四、实证检验
根据以上数据，首先对基本模型(1)进行估计。考虑到本文的时间序列较长，采用普通面板数据估计方法很可能存在残差的序列相关问题。对此，笔者采用Prais-Winsteu方法来修正估计参差，从而得出稳健的估计系数。估计结果如表1所示。
表1结果显示，poor_attend估计系数显著为负，即农村合作医疗参与率的增加减少了农村贫困人口的数量。具体来说，参与率每增加1个百分点，各地农村贫困人口数平均减少约1.49％，这说明了农村合作医疗的推行的确存在使当地农民脱贫的效果。另一个解释变量Ln population的估计系数显著为正。 接下来估计扩展的面板数据模型，结果如表2所示。
表2的结果显示，解释变量的增加使模型的解释力有所增加，与模型(1)相比，R2由0.73增加到0.77。我们最关心的解释变量poor_attend的估计系数值仅有略微变化，由1.49％变为1.11％，而估计符号不变。Ln population的估计也是类似的情况。这说明我们基本模型(1)估计的系数比较可靠。
模型(2)中其他变量的估计结果同样比较理想。ln fund的估计系数为负显著，说明农村合作医疗的筹资规模越大，其保障能力就越强，从而就越有利于减少当地贫困农民的数量。Ln pay代表农村合作医疗补偿支出的变动，它的估计系数为正显著，说明农村人口整体的健康状况影响农村贫困人口数量，较差健康状况增加总医疗支出的同时会使贫困人口的增多。Id extra_poor代表贫困人口中的特困人口，它的估计系数为正显著，说明特困人口越多，贫困人口就越难脱贫。而当地农村的参合规模Lnattend_pop的估计系数为负显著。从另一角度说明各地农村合作医疗制度有效的推行会减轻当地贫困农民的数量。
五、结论
上文的分析表明，在广东省各地推行的新型农村合作医疗制度能够显著减少农村贫困人口的数量。各地农村人口中贫困人口参与农村合作医疗的比例越高，其农村贫困人口数量减少的幅度越大：贫困人口的合作医疗参与率每增加1个百分点，当地农村贫困人口数平均减少约1.11％～1.49％；增强农村合作医疗基金的筹资能力将有利于当地贫困人口数量的减少；同时，各地农村人口的贫困程度、健康状况等因素也显著影响着贫困人口数量的变动。
笔者采用的是县级统计数据，由于某些数据如贫困农民平均纯收入、各地扶贫基金数等很难以县(市、区)为单位获得，所以笔者没有考察这些因素对农村贫困人口数量变动的影响。最终的估计结果表明，贫困人口合作医疗的参与率对农村贫困人口数量的影响比较稳定，系数值较为可靠。
回顾宋明山等(2005，2006)对浙江省的研究，我们可以得出的结论是，最起码在沿海发达省份，中国新型的农村合作医疗制度对农村人口，特别是农村贫困人口的脱贫还是有着非常明显的作用的。
新型农村合作医疗（以下简称新农合）开展以来，一些地方利用新农合基金，对没有享受补偿的参合农民进行了健康体检，对扩大农民受益面，促进农村居民健康档案的建立发挥了积极作用。但在体检过程中，少数地方存在服务不够规范、检查项目少、质量不高、甚至利用体检套取新农合资金等问题。为了进一步规范新农合健康体检工作，根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》(卫农卫发〔*〕253号)精神，现提出以下意见：
一、因地制宜地开展新农合健康体检工作
各地在确定是否开展新农合健康体检工作前，要充分考虑辖区内医疗机构的技术、设备和管理能力，条件不具备的地区，不宜开展新农合健康体检。要遵循参合农民自愿原则，不得以强迫或变相强迫方式，要求农民接受健康体检。新农合健康体检资金原则上应利用家庭账户或门诊统筹基金结余，要鼓励承担健康体检任务的医疗机构给予一定的优惠。同时，也应积极争取政府提供健康体检专项资金。
二、明确新农合健康体检对象、时间和方式
新农合健康体检对象（受检者）可以是上年内未得到补偿的参合农户，以户为单位每户推荐一人，也可结合当地实际，在参合农民中确定特定人群。
新农合健康体检原则上在参合的下一个年度进行。可以采取常年健康体检与集中健康体检相结合的方式。常年健康体检是指受检者在健康体检年度内自主选择时间到指定医疗机构接受体检；集中健康体检是指受检者在规定的时间内集中在指定医疗机构内接受体检，也可由指定医疗机构到村（组）提供上门体检服务。
三、合理确定新农合健康体检项目
各地确定新农合健康体检项目时，在进行一般体格检查和三大常规检查等基础项目检查以外，还可以由受检者从血糖、肝功能、胸透或胸片、心电图、B超、妇科病检查、地方病筛查等比较实用的项目中自主选择几项。体检项目和费用应提前告知参合农民。健康体检项目原则上要一次查完。体检结束后，受检者要在体检表上签名并提供联系方式，医疗机构应及时将体检结果及建议意见反馈给受检者。
四、承担新农合健康体检的医疗机构应具备的条件
原则上，从县、乡两级新农合定点医疗机构中，选择服务能力较强的医疗机构作为承担新农合健康体检任务的医疗机构，并签订服务协议，明确体检数量、质量以及双方的权利和义务等。承担新农合健康体检的医疗机构要具备与健康体检工作相适应的仪器设备（心电图、B超、X光机、生化分析仪等），具有足够数量的有相应执业资质的医务人员，能够遵循相应的技术操作规范。承担新农合健康体检的医疗机构要根据健康体检项目合理设置体检岗位，每个健康体检项目至少配备1人（其中检验项目至少配备2人），从事体检的人员应具有与健康体检工作和农村居民常见病防治有关的知识和经验，要明确管理职责，确定相应的管理和质量控制人员。
五、新农合健康体检费用的支付标准和支付方式
根据确定的新农合健康体检项目的收费标准，结合医疗机构提供的优惠条件，合理确定新农合基金支付标准，使提供健康体检服务的医疗机构能够接受，使新农合基金能够承受，使受检者能够满意。体检工作完成后，新农合管理经办机构要根据新农合健康体检服务协议和医疗机构的申报材料，对医疗机构已开展新农合健康体检情况进行认真核查，并将体检机构、受检者名单、体检项目、体检费用等广泛公示，公示期间无异议或举报的，方可将健康体检经费拨付至医疗机构。不得采取预算安排或预拨的方式，将健康体检资金直接划拨给医疗机构。
六、建立和利用参合农民健康档案
承担新农合健康体检的医疗机构要为受检者建立健康档案，并逐步建立健康体检管理信息系统，提供免费健康档案查阅和健康咨询；要科学管理和合理利用农民健康档案，对体检中发现的高血压、糖尿病等慢性病进行专案管理，达到早期发现疾病并进行干预的目的，从而提高农民健康水平。
七、新农合健康体检组织与管理工作
新农合基金统筹地区卫生行政部门和新农合管理经办部门负责制定新农合健康体检实施方案，报同级新农合管理委员会批准后，报上级主管部门备案，并在县、乡、村定点医疗机构宣传、公布后组织实施。要认真审查承担新农合健康体检任务的医疗机构的条件，制定新农合健康体检服务流程，并开展健康体检相关业务培训，规范服务行为。新农合经办机构负责监管新农合健康体检工作质量，审核体检数量，按规定程序拨付新农合健康体检资金。
一、运行情况：
1、医疗服务情况
（1）、门诊次均费用，村卫生室9.1元，与周期相比上升0.9元；乡镇卫生院次均费用22.1元，与上周期相比下降6.7元；区级定点医院次均费用60.7元，与上周期相比上升16.3元；市级医院425元，下降1元；省级医院382元，下降512元。
（2）、住院次均费用，乡镇卫生院1239元，上升225元，其中以沙文卫生院费用增加为主；区级定点医院住院次均费用1597元，与上周期相比上升638元；市级以上医院5003元，下降1010元。
二、新周期实施与贵阳市方案接轨
根据《市人民政府办公厅关于转发<贵阳市新型农村合作医疗制度实施方案（试行）>的通知》精神，我区目前已经出台《白云区委、区政府关于进一步加强新型农村合作医疗的实施意见》，于第五周期（20*年11月1日开始）正式实施，新周期的基本运行模式如下：
1、筹资模式：个人、集体、政府多方筹资，农民个人缴费不再分三个档次，统一每人缴纳10元，市、区、乡三级政府按10、15、10元匹配，共同45元/人，其中40元作为第一次补偿，提取5元作为大病统筹资金，进行二次补偿。
2、建立合作医疗大病统筹基金，每人提5元，建立大病统筹（二次报销补偿，在封顶报销后，自付6000-10000按30%比例，10000-20000按40%，20000以上按50%比例分段报销，二次报销封顶15000元/年。）；制定了二次报销细则，生大病最高可以补偿17500元，切实解决农民的“因病致贫、因病返贫”。
3、新周期还执行贵阳市卫生局统一招标的合作用药目录和药品价格，以更便宜的价格服务于参保农户，切实减轻农民的负担，同时根据市文件要求，对各定点医疗机构药品实现“四统一”管理；目前除麦架卫生院因修建新卫生院，尚未建立药品配送中心，其他乡镇已经实现村卫生室药品由乡（镇）卫生院统一配送。
2、入保筹资情况
第四期共入保52415人，入保率达96.5%，其中艳山镇入保12938人，麦架镇11556人，沙文镇14270人，都拉5733人，牛场79018人，按入保档次分：一档12264人，二档5736人，三档34415人。
第五周期共入保57386人，入保率为96.91%。
3、资金报销情况
（1）全区共报销2,622,583元，占年度总资金的97.9%。节余资金5.4万元。
（2）入保农民人均报销费用为50元。其中在乡镇卫生院报销32.2元，在区报销13.6元，在市级以上医院报销4.2元。与第三周期的39.6元相比上升10.4元。
（3）按乡镇分入保农民人均报销费用的顺位为：牛场乡61.91元（与第三周期相比上升12.5元）、都拉乡54.85（与第三周期相比上升14.5元）元、沙文镇55.72（与第三周期相比上升16.1）元、艳山红镇41.62元（与第三周期相比上升7.7元）、麦架镇41.91元（与第三周期相比上升10.6元）。
（4）从报销分布上看，门诊报销费用1,619,929元，住院报销1,002,654元，分别占总报销费用的61.77%，38.23%（与第三周期相比门诊费用上升3.12）；村卫生室、乡镇卫生院、区级医院、市级医院分别占23.5%、40.89%、27.11%、8.5%，从中看出64.39%的费用在乡镇卫生院和村卫生室报销，比去年同期的58.8%上升5.59个百分点。
4、就诊转诊情况
（1）、共就诊222587人，实际人均就诊4.2次，比上周期高0.8次，门诊就诊220909人次，住院1678人次（乡卫生院1*人次，区级278人次，市级35人次），门诊、住院人次分别占总就诊人次的99.25%，0.75%，比上周期相比门诊比例上升0.12个百分点。
（2）、就诊分布：村卫生室60.63%，乡镇卫生院34.68%，区级医疗机构4.59%，市级以上医疗机构0.1%，与上周期相比乡镇卫生院比例明显上升，其余医疗机构均下降。
（3）、本周期共受益44709人，受益率达86.9%，门诊封顶943人，住院封顶134人。人受益率比上周期相比上升3.1个百分点。
二、日常管理工作
1、本年度对定点医院进行了四重点督查，对、区级医疗机构、乡镇卫生院及村卫生室进行了认真的督查，针对存在问题现场进行指正及会议上提出，并要求整改及落实。
2、实现合作医疗网络化管理工作现况
合作医疗管理信息网络中心机房已经建立并开通，乡镇合医办或及卫生院及各区级各定点医疗机构均已经开通运行，目前除沙文因为电缆被盗未测试外，其他均开始正式录入处方及进行相关工作。
三、存在问题
1、网络化建设过程中存在的问题
由于乡镇卫生院合医管理本身需要一条ADSL上网及网络直报等，需要一条上互联网，贵阳市统一招标单位竞达公司要求上合作医疗的宽带单独使用，因我区有四个乡镇卫生院“管办”未分离，设在卫生院的乡（镇）合医办也需要单独安装一条宽带，仅合作医疗一项工作就需要二条宽带，费用相对过高。
2、区合医办日常工作量大，包括日常报销、处方审核、对定点医疗机构督查、人员培训等及其他相应工作，在区合作医疗网络中心建立及即将对城市合作医疗进行试点工作后，需增加工作人员才能更好的管理合医工作。
3、建立独立于医疗机构以外的乡（镇）合作医疗管理办公室工作
根据筑府办发〔20*〕85号及筑府办发〔20*〕126号文件要求，区合管会多次召开会议研究“管办”分离问题，但由于编制问题得不到解决，目前只有牛场乡暂时在乡政府设立合作医疗管理办公室，实现“管办分离”，人员由乡卫生院借调一名医务人员组成，但因未完全按必须配备1名财务人员及1名计算机操作人员，也导致一些工作开展力度和工作衔接方面的问题。其他四个乡（镇）目前合管办仍设在乡镇卫生院。
4、由于我区第五周期按市统一方案进行实施，在对参保农户减低报销比例的情况下，对参保农户在就诊报销过程中的接受程度、合医运行情况、资金报销管理、二次报销基金是否够用等方面无具体参考数据（目前我区二次报销基金只能提供19个人的二次封顶报销，新周期已经有6人提出申请），对风险控制缺乏相应的分析数据，也提高了新周期的运行风险，同时也带来一些不可预测的因素。
我区新型农村合作医疗工作在区委、区政府的领导下，在区人大，区政协的监督下，在市卫生局的指导下取得了一定的成效，面对新形势、新任务仍存在着一些问题，我区将继续以开展新型农村合作医疗为契机，大力深化农村改革，努力构建和谐社会，协力新农村建设，实现全面小康。
四、下步打算
新的周期即已经开始，我区农村合作医疗步入第五周期，新的周期里面，除继续保证合作医疗的报销工作正常运行外，还要坚持以下四点：
1、进一步坚持督查制度，进一步加大督查的力度和督查的力度，以确保我区农村合作医疗在村、乡两级工作的正常平稳运行。
2、在原有基础上推进网络化的建设，真正做到网上录入，网上审核，网上报销。
3、利用农村远程教育网络，实施农民就诊报销信息微机化管理。
一、目的和目标
新型农村合作医疗基金筹集是建立可持续发展的合作医疗制度的关键，其根本目的是不断探索多渠道、可行性的筹资办法，逐步建立和完善农民自愿、方便的新型农村合作医疗基金筹集机制。总体目标是2009年全县新型农村合作医疗参合率达到95%以上。
二、筹资原则和标准
（一）筹资原则
以县为单位统筹。由政府组织、引导和支持，农民自愿参加。
（二）筹资标准
1、农民个人缴费。凡参加新型农村合作医疗的农民，以家庭为单位，从2009年起每人每年缴费20元；农村五保户、特困户个人筹资部分由民政部门统一安排交纳。
2、财政专项资金补助。各级政府专项补助资金合计每人每年80元。其中，中央财政对参加合作医疗的农民每人每年补助40元；省财政对参加农村合作医疗的农民每人每年补助30元；县财政对参加农村合作医疗的农民每人每年补助10元。
三、筹资对象和时间
（一）筹资对象
我县辖区内的农村户籍人口以户为单位均可参加新型农村合作医疗。
（二）筹资时间：2008年9月20日至10月31日。
四、工作职责
根据国家有关政策规定，新农合资金的筹集要本着便捷、高效的原则。为保障资金筹集渠道通畅、方式适宜、成本低廉、资金及时足额到位，必须明确工作职责，强调部门配合。
各乡镇人民政府、开发区管委会是新农合资金筹集的责任主体，负责本辖区筹资工作的组织领导，分解落实筹资过程中各项工作任务。各村民委员会指派专人负责本村以户为单位参合金的收缴，以户口本为准填写《*新型农村合作医疗参合家庭登记表》，确保参合“人、钱、票”一一对应。核对无误后，将参合家庭登记表装订成册，统一移交所在乡镇合管站，同时每天将所收缴的参合金上交所在乡镇财政所。各乡镇财政所指派专人负责以户为单位开具专用收据，总数核对相符后，每天将参合金及时上缴县新农合基金专户。各乡镇合管站指派责任强、业务精的专业人员以各村上报的《*新型农村合作医疗参合家庭登记表》为准，按县农合办统一要求格式完整录入本乡镇参合农民基本信息，核对无误后，以电子版形式按时上报县农合办，同时负责新增户医疗证的核发工作。
卫生行政部门及县农合办负责新型农村合作医疗相关政策的培训，并深入基层指导，了解筹资情况和存在问题，及时上报县政府研究解决。
财政部门负责新型农村合作医疗参合金专用收据的核销，负责筹资期间每天反馈各乡镇上缴参合金情况；筹资结束后，及时将全县参合农民交纳的参合金由“过渡户”转入“收入户”。
广电部门负责利用新闻媒体广泛深入宣传报道，营造良好的筹资氛围。
民政部门负责提供农村五保户、特困户花名册和统一安排交纳农村五保户、特困户参合金。
监察部门负责对筹资过程中各部门执行政策规定情况进行跟踪问效，发现问题督促有关部门限期整改，确保落实政策到位。
五、工作要求
新型农村合作医疗筹资工作是一项事关全局和农民切身利益的大事，政策性强、环节多、任务繁重。各乡镇、各有关部门要高度重视，狠抓落实，确保本乡镇参合率达到95%。
（一）加强领导，明确责任。各乡镇人民政府乡镇长为筹资工作第一负责人，负责本辖区筹资工作的组织领导，并确定一名分管领导具体抓落实。各乡镇要根据实际情况制定相应措施，让广大农民群众特别是在外务工农民最大限度地参加新型农村合作医疗。
（二）广泛宣传，营造氛围。切实做好对农民的宣传教育和引导工作，通过各种有效形式和农民群众喜闻乐见的宣传方式，大力宣传合作医疗制度的政策和意义，为筹资工作营造良好的舆论氛围。宣传工作要面对农民，注重实效，要逐村动员，逐户做工作，把政策送到每个农户手里，让他们真正理解、自觉参与，最大限度地提高群众的参合自觉性和积极性。
（三）精心组织，周密安排。各乡镇政府、经济开发区管委会要结合本地实际，采取有针对性、可操作的筹资措施，要充分发挥村民委员会、乡村医生的主力军作用，做到早布置、早安排、早行动。
（四）各司其职，密切配合。各相关部门一定要切实履行各自的筹资职责，同心协力，密切配合，形成合力，共同把2009年筹资工作落实好、完成好。县直各部门要督促本系统、本单位干部职工的农村亲属带头参加新型农村合作医疗，支持资助贫困家庭参加新型农村合作医疗。
（五）规范操作，信息准确。加强对筹资相关人员的管理，严格工作规程，认真做好筹资、信息收集、核发医疗证等工作，做到钱、票据与参合人数一致，审核要有签名、有登记，做到底子清、情况明，确保各种信息准确详实。上报材料（筹资款、票据、参合信息）必须真实完整，参合信息采集时必须详细到每一个家庭成员的基本情况。
六、奖惩
关键词：农村基层医疗卫生；财务管理；县级医院；乡镇社区卫生服务中心；村级卫生服务站 文献标识码：A
中图分类号：R197 文章编号：1009-2374（2015）15-0003-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2015.15.002
农村基层医疗卫生主要是由各地区县级医院、乡镇社区卫生服务中心以及村级卫生服务站组成，由这三部分满足农村居民对医疗卫生服务的日常需求，支撑起农村公众健康卫生服务。基层医疗卫生机构是否合理和快速发展决定了当地医疗卫生系统是否完善、农村居民的求医是否得到了保障以及农村卫生项目是否成功。基层医疗卫生机构的发展状况很大程度上取决于基层医疗卫生机构财务状况。对基层医疗卫生机构的财务现状中产生的问题进行针对性分析，才能得出合理的解决方案与措施，这样才能改善目前基层医疗卫生机构中的经营病态问题。
1 目前基层医疗卫生财务工作中的主要问题
1.1 基层医疗“以药养医”的模式依旧存在
目前，大部分农村基层医疗卫生服务运营状况依旧不佳，收入和支出严重不平衡，严重亏损。在农村基层医疗机构中只有药品出售得相对较好，其他医疗服务性收入几乎没有，机构运营成本结果只能靠药品收入来弥补，但依旧远远不够。
1.2 基层医疗卫生机构财务运营情况不佳
目前农村的基层医疗卫生机构缺乏良好的财务运营管理，还不具备良好的盈利能力。在获得了大量优质医疗资源后却无法有效的合理利用，导致产生了严重的资源浪费情况。财务运营不佳则就无法将基层医疗卫生机构的业务发展扩大。因为收入和成本不成正比，在收入增长的同时，支出的增长速度比收入更快，导致每年的运营结余不足以维持当年基层医疗卫生机构的发展。
1.3 部分基层医疗卫生机构巨额负债
部分地区的基层医疗卫生机构因为基本建设等各种原因存在着负债，但是又因为财务运营能力不佳，无法获取足够的盈利进行偿债。这样就经过长年积累，产生了巨额的负债。
1.4 各级基层医疗卫生机构总体发展不平衡
众所周知，在农村中普遍存在着各级医疗机构发展不平衡的状况。不同地区的相同级别基层医疗卫生机构发展不平衡，同一家基层医疗卫生机构不同年份发展不平衡，同地区三级基层医疗卫生机构之间发展不平衡，因为卫生机构之间存在优劣之分，加上绝大部分患者都有“重优质、重高级”思想观念，这就导致了好的医疗机构发展越来越好，甚至在超负荷运转，差的医疗机构则发展越来越差，甚至出现了医疗资源浪费。纵观全国大部分农村比较得出：村级卫生服务站发展情况不佳，乡镇社区卫生服务中心相比村卫生服务站稍好，县级医院是三级医疗卫生机构中发展最好的。因为发展不平衡，则无法同步进步，相互之间还会有所制约，甚至导致部分基层医疗机构业务无法拓展。
1.5 政府投入不足制约了基层医疗卫生机构的发展
各地政府虽然每年都有对基层医疗卫生机构投入的资金，但投入资金的比例和数额几乎维持原样，导致分配到各个基层医疗卫生机构的比例相对来说就是逐年降低。在基层医疗卫生机构自身缺乏盈利手段的情况下，政府
投入不足最后制约了农村基层医疗卫生机构的发展。
2 改善目前基层医疗卫生机构财务现状的建议
2.1 政府性投入资金需合理
应将地方政府的卫生财政情况加入政府每年考核中，使得当地政府能够更加重视农村基层医疗卫生财务状况以及机构的发展情况与问题。政府应能够对基层医疗卫生机构加大投资力度，提高在基层医疗卫生机构的每年投资总量，将基层医疗卫生机构的发展彻底地落实，不再停留在纸上谈兵。制定有效合理的投资分配计划，将有限的医疗资源能够高效地分配到三级医疗卫生机构中，做到三级医疗卫生机构能够合理平衡的发展，对经济欠发达地区尤其需要重点关注和支持。
2.2 任用培训相关经济类管理人才
拥有充足资金后更需要加强合理的运营管理，不能让非专业管理人员盲目进行管理，导致资金不能发挥最大效用。需要挑选合适人员进行专业培训学习，提高其对基层医疗卫生机构的财务意识以及经营管理能力，使得其能够对机构营运支出和收入进行综合协调，能够将机构的效益最大化发挥。除了以上所述，在资产管理以及机构设施合理配置上也应进行长远规划，使得投入资产能够得到充分利用，降低因自身不了解而产生资源浪费的情况。
2.3 相关医疗保险制度需要完善
为了提高基层医疗卫生机构的利用率，需要制定一系列合理适用的配套医疗保险制度，使得广大居民能够合理地被分配到各级医疗机构就诊，要从制度上使得农村居民对于看病求医的方式得到改变，而不是一拥而上过度集中到其中某一级医疗机构就诊或是自己盲目买药胡乱治病。
2.4 完善基层医疗卫生体系建设
根据各地不同的卫生体系建设情况，制定出不同的计划，继续加强对基层医疗卫生机构的建设进行推进和发展，有效地提高各级医疗机构的服务水平。可以充分利用三级医疗卫生机构的合作机制，合理优化分配各级医疗机构卫生资源，减少因为系统内部上下游竞争而互相抑制发展。
2.5 系统的成本核算及适度收支平衡
为了避免在基层医疗卫生机构出现“以药养医”的现象，需要对整个医疗服务价格体系进行规划调整，不仅能做到将人群进行分流就诊，还能进行系统的就医成本核算，使得在业务拓展的同时，能够使得收支适度平衡。
2.6 对固定资产及各种物资进行适用管理
就当前各地区存在的同类大型医疗设备采购过多，实际效用并不高的现象，相关部门应统一对其进行盘点与管理，同时也可相互调剂，将自身不需要的设备通过折旧采购或者赠送的方式，移交给急需此类设备的医疗机构。今后应以地区为单位对大型医疗设备的采购进行规划，在对应的规划管理措施论证后，再决定是否采购；进一步建立完善大型设备库存物资及固定资产的调剂制度和流程，提高大型医疗设备的效用。
3 结语
目前的农村基层医疗卫生财务管理工作状况差强人意，依旧有很多问题需要解决。可喜的是基层各级医疗卫生机构正在一步步发展和改革之中，通过不断抽丝剥茧式的改革，在不久的将来，农村基层医疗卫生工作将会逐渐往优良的趋势发展。
参考文献
[1] 朱兰芳.县级卫生系统财务管理存在问题及建议[J].临床医药文献电子杂志，2014，（1）.
[2] 肖律.浅析加强医疗卫生财务管理工作的相关措施
[J].财经界，2014，（27）.
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