时间：2023-02-24 05:07:49
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AQP5的调节
目前研究表明:AQP的调节因素包括激素、神经递质和细胞因子等。AQP5的调节大致分为长时调节和短时调节两种方式。长时调节是指通过改变细胞上AQP5的表达量来调节跨膜水的转运。激素和细胞因子可在转录水平调节AQPmRNA和蛋白的表达，进而调节跨膜水的转运。SMITH等。在人唾液腺上皮细胞中加人干扰素α，1h后AQP5的蛋白和mRNA均显著上调，但其机制尚不明确。肿瘤坏死因子α(tumornecrosisfactorα)、表皮生长因子(kertinocytegrowthfactor)使鼠肺上皮细胞AQP5基因表达下调。
短时调节是指在内环境某些因素的作用下改变AQP5蛋白的活性来调节跨膜水的转运。目前认为短时调节可通过两种机制即“穿梭”机制和磷酸化机制来进行。通过胞吐、内吞作用及环磷酸腺苷(cyclicadenosinemonophophate，cAMP)诱导作用使AQP从胞内囊泡转移到胞膜上，从而增加膜对水的通透性，称之为“穿梭”机制。PARVIN等研究已证实，血管活性肠肽可刺激AQP5在Brunner''''s腺细胞由胞内囊泡转移至顶膜。AQP5蛋白含有PKA序列，可直接受磷酸化作用调节。在某些因素作用下，腺苷酸环化酶被激活，使细胞内cAMP增加，进而活化PKA催化AQP5上丝氨酸磷酸化，从而增加细胞膜对水的通透性。YANG等研究发现，在培养的小鼠肺上皮细胞中cAMP可诱导AQP5mRNA和蛋白的表达，并且使胞浆AQP5转位至胞膜。但SIDHAYE等的研究则认为cAMP对AQP5的表达具双重作用，即短时接触cAMP可减少胞膜AQP5的表达，而长期接触cAMP后胞膜AQP5的表达可恢复。由于上述两研究小组结果存在差异，尤其是都未提供cAMP依赖的PKA介导的AQP5磷酸化的直接证据，因此，AQP5与cAMP之间关系尚无定论。
AQP5在肿瘤中的表达
目前已报道AQP5异常表达见于卵巢癌、结肠癌、肺癌、胰腺癌、慢性白血病、胃癌和乳腺癌等多种肿瘤组织或细胞中。在某些肿瘤组织中，AQP5的表达量与患者的临床特征和病理特征相关。
YANG等研究发现卵巢肿瘤组织中AQP5表达阳性率在50%以上，AQP5主要定位于良性肿瘤的基底膜、交界性肿瘤的顶膜和基底膜，弥散分布于恶性卵巢肿瘤组织中，且AQP5在恶性和交界性肿瘤中的表达量明显高于良性肿瘤和正常卵巢组织。同时发现，AQP5的表达水平与患者的腹水量和淋巴结转移呈正相关。CHAE等采用免疫组织化学法检测了408例非小细胞肺癌(NSCLC)组织标本的AQP5表达，结果发现AQP5在NSCLC组织中表达阳性率为35.3%，而且有AQP5阳性表达的患者其肿瘤复发率较AQP5阴性表达者更高，无瘤生存期更短。MACHIDA等采用免疫组织化学、Westernblot和PCR方法检测了160例不同组织类型的肺癌标本中AQP5表达，并分析其与临床病理特征之间的关系，结果表明56%肺癌组织表达AQP5，尤其是腺癌组织阳性率更高，且AQP5的表达量与细胞分化程度呈正相关，但与患者的预后无关。该结果与CHAE等的报道不一致，这可能与两者实验所用的标本数量和抗体试剂差异有关。
CHAE等研究发现加速期慢性髓系白血病(CML)患者AQP5表达水平较慢性期CML患者高，且AQP5表达高者更易产生耐药性。KANG等发现，在结直肠癌早期AQP5即可被诱导表达，并持续到结直肠癌晚期，甚至在肝转移灶中亦有表达。国内姜廷枢等对90例乳腺浸润性导管癌AQP5的表达与患者临床病理特征之间的关系进行了研究，结果表明乳腺癌组织AQP5的表达与肿瘤组织学分级及淋巴结转移密切相关。肿瘤分化程度低则AQP5表达强，淋巴结转移者AQP5表达明显高于无淋巴结转移者。基于上述研究均证实了AQP5在肿瘤组织中呈高表达，提示AQP5很可能参与肿瘤的发生发展机制。但AQP5通过何种方式影响肿瘤的发生发展，仍需深入研究。
由于AQP5介导水分子的快速转运，故推测AQP5通过允许水分快速进入生长的肿瘤组织参与肿瘤的发生、发展。近年有关AQP参与肿瘤新生血管形成、肿瘤细胞迁移、增殖和凋亡的研究多有报道，也提示AQP5还有可能通过这些方式参与肿瘤的发生与发展。
AQP5对肿瘤生物学功能的影响
多种肿瘤组织中AQP5呈高表达还可能与该肿瘤恶性表型的获得密切相关。许多研究表明，AQP5可通过影响肿瘤的增殖和凋亡参与肿瘤的发生发展。ZHANG等研究发现:肺癌细胞的增殖能力与肿瘤细胞AQP5表达水平呈正相关;同时，外源性表达AQP5的肺癌细胞其增殖相关蛋白PCNA和c－myc蛋白表达亦增强，该增强作用可能是通过EGFR－ERK1/2－p38MAPK通路介导的。在结肠癌中，KANG等研究小组发现，AQP5过表达的结肠癌细胞Rb蛋白磷酸化增加，其可能活化Ras/ERK/Rb信号通路。YAN等发现，抗癌药表没食子儿茶精(EGGC)可抑制卵巢癌SKOV3细胞的增殖并诱导SKOV3细胞凋亡，且EGGC可下调SKOV3细胞AQP5表达，该抑制作用可能与NF－κB信号通路相关。CHAE等发现，AQP5过表达的K562细胞AKT磷酸化增强，提示AQP5可能通过AKT信号通路来调节肿瘤细胞的增殖与凋亡。由此可见，AQP5可通过多条信号通路影响肿瘤的增殖与凋亡。但这些通路之间是否存在交互作用共同参与AQP5对肿瘤细胞增殖与凋亡的调控还有待更多、更深入的研究。
AQP5可介导细胞膜对水的快速转运，增强细胞的迁移能力，故推测AQP5可通过促进肿瘤细胞和血管内皮细胞的迁移而参与肿瘤的侵袭与转移。MACHIDA等分析了160例不同组织类型的肺癌组织水通道蛋白表达差异，结果发现侵袭性肺腺癌细胞过度表达AQP1和AQP5，且伴有细胞极性丢失和胞内重分布。CHAE等的研究表明，外源性表达AQP5的正常肺上皮细胞BEAS－2B可发生上皮间质转化(epithelialmesenchymaltransition，EMT)，细胞呈成纤维样改变，失去细胞－细胞间连接和细胞极性，而且细胞上皮标志蛋白表达下调、间质标志蛋白表达则上调，提示AQP5可通过EMT促进肿瘤细胞的侵袭和转移。
CHEN等采用RNAi技术敲除人肺癌细胞SPC－A1AQP5基因表达后发现，AQP5沉默可明显减少SPC－A1细胞的迁移和侵袭能力，且认为其迁移和侵袭能力下降与沉默AQP5降低细胞水的通透性、调节细胞大小和形态有关。ZHANG等研究发现AQP5高表达可通过上调肺癌细胞MUC5AC表达而增强肺癌细胞的转移能力，体内实验也证实AQP5参与了肿瘤的转移。鉴于前述研究多方面证实了AQP5与肿瘤细胞侵袭转移能力的获得相关，可以断定AQP5极有可能成为抗肿瘤转移的新靶标。
展望
1.1一般资料
收集2011年1月~2014年6月经手术病理证实的43例回盲部恶性肿瘤患者的临床资料。男性24例，女性19例，年龄40~82岁，平均年龄61.2岁，病程3个月~4年。主要临床表现为右下腹痛、腹胀、呕吐、便秘、便血、乏力、消瘦，23例扪及右中下腹部包块，11例以急腹症收治入院。所有病例病理结果均经手术后活检证实。
1.2设备与方法
采用SIEMENSSOMATOMEmotion16层螺旋CT行常规平扫及三期增强扫描，检查前患者禁食、禁饮8h以上，于扫描前1h分时饮水800~1000ml。嘱患者屏气练习后先行全腹CT平扫，经肘前静脉高压团注非离子型对比剂碘海醇，碘含量350mg/ml，总量80ml，注射速率3ml/s。扫描范围膈顶至耻骨联合平面，层厚、层距均为5mm，于注药后25s、55s、120s行动脉期、门脉期及平衡期扫描，门脉期图像1.5mm薄层重建。
2结果
2.1病理结果
43例中回盲部腺癌26例，多数为溃疡型，以盲肠癌为主19例（5例为黏液腺癌/或部分黏液癌成分），阑尾癌为主4例（均为黏液腺癌），回盲瓣癌为主3例；非霍奇金淋巴瘤7例，弥漫大B细胞型6例，B细胞性套细胞型1例；转移瘤3例，为胃癌、卵巢癌种植性转移；末段回肠胃肠道间质瘤3例，低/中度恶性潜能，伴有部分区出血、梗死；平滑肌肉瘤2例，均呈浸润性生长；阑尾类癌2例，低度恶性潜能。
2.2CT表现
26例回盲部癌呈横向生长为主（Figure1a，1b），CT表现为偏心性软组织肿块15例，肠管局限性增厚11例，肿块直径2.8~12.5cm，受累肠壁厚度2.0~3.2cm，相应肠腔不规则狭窄，病灶密度不均，增强后中度/或明显强化；黏液腺癌大多表现为稍低密度或囊实性的局限性软组织块（Figure2），增强扫描实性成分轻/中度强化。该组病例中肿瘤突破浆膜侵犯周围14例，伴有结肠旁、肠系膜根部及后腹膜区淋巴结肿大9例，腹腔转移伴有腹水7例，肠梗阻4例，肝转移4例。7例淋巴瘤多沿回盲部呈纵轴生长（Figure3a，3b），CT表现为肠壁弥漫性增厚5例，肠腔内息肉样肿块2例，受累肠管长度3.2~14.0cm，肠壁厚2.5~4.7cm，肠腔狭窄或“动脉瘤样扩张”（Figure3c），病灶边界较清，密度均匀，呈轻/中度强化；其中伴有肠旁、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结肿大4例，肠套叠2例，不全性肠梗阻1例。3例转移瘤CT表现为不规则的软组织肿块伴有肠腔狭窄，周围脂肪层模糊，2例系膜、网膜浸润增厚伴腹水形成。3例胃肠道恶性间质瘤CT表现为回肠末段类圆形软组织块影，边界较清，密度欠均匀，增强后周围部分较明显强化；1例伴有肝脏转移灶。2例平滑肌肉瘤表现为回盲区较大分叶状混杂密度块，内液化坏死明显，实质部分明显强化，邻近组织受侵。2例阑尾类癌则表现为阑尾中、远端2cm左右小肿块，显著强化；1例边缘弧形钙化。
3讨论
3.1回盲部恶性肿瘤临床病理特点
随着多层螺旋CT的广泛应用，对回盲部恶性肿瘤的诊断日益受到重视。临床上回盲部恶性肿瘤多见于50岁以上的中老年人，以右下腹痛、腹胀为主要症状，且临床多可扪及包块。本组病例中有23例患者扪及右下腹块，以腺癌最多见，其次淋巴瘤，其他类型少见。据文献报道，回盲部腺癌的占该区域恶性肿瘤80%~85%，占全部结肠腺癌的1/4；其中大部分继发于腺瘤的恶变，大体病理分为溃疡型、浸润型和混合型，以溃疡型多见。原发于肠道淋巴瘤相对少见，回盲部及回肠末端是好发部位，占肠道原发性恶性淋巴瘤的30%，多为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见（59%）。本组数据中最常见的腺癌及淋巴瘤病理、组织学类型与文献所报道相一致。
3.2回盲部常见恶性肿瘤的CT影像学表现
回盲部腺癌多表现为伴有肠壁增厚的肠腔内广基偏心性肿块或肠壁环形、半环形增厚，伴有肠腔不规则狭窄，肿块一般较大，累及的肠管较短。肿瘤易侵犯浆膜层及肠周脂肪组织，致浆膜面毛糙，周围脂肪层浑浊，增强扫描病灶强化不均，多见黏膜层明显强化；黏液腺癌以阑尾多见，多以囊性为主的较大分叶状囊实性肿块，囊内可见多发分隔或出现壁结节及钙化，增强后实性成分强化。本组2例黏液腺癌表现为盲肠壁环形均匀增厚，CT值近似水样密度且周围脂肪层模糊，增强后仅黏膜层轻度强化，但肠壁增厚明显，肠周及腹主动脉旁见数枚相似密度及强化的小淋巴结，应考虑到黏液癌可能性，勿将其诊断为炎性水肿。淋巴瘤主要表现为较长段肠壁弥漫性浸润增厚或突向肠腔内的单发或多发息肉状肿块，病灶密度较均匀，液化坏死少见，增强后轻/中度强化，很少直接侵犯周围组织器官，腹腔内淋巴结受累多融合成团。肿瘤常跨越回盲瓣延伸至回肠末端，而呈横“8”字改变，并易引起肠套叠；当肿瘤破坏肠壁内植物神经丛及削弱肠壁的固有肌层时，导致肌张力下降，引起肠管特征性的“动脉瘤样扩张”。本文2例肿块型淋巴瘤都误诊为腺癌，回顾性分析其表现肿块边界清晰，密度均匀且强化较轻，肠旁转移性淋巴结多较大，可资鉴别。转移瘤多有原发肿瘤病史及其他组织恶性征象，由于回盲部周围浆膜组织丰富，肠系膜上动脉血供和淋巴回流特点等，肿瘤易腹膜种植、直接浸润或血行转移到此处；CT表现为肠壁增厚或不规则软组织肿块，无特异性，浸润肠系膜、大网膜、腹膜呈局限性饼状增厚及结节状软组织块多提示转移瘤性质。本组1例胃癌晚期患者，初次检查发现回盲部肿块考虑为腺癌，忽略了原发灶已侵破浆膜面发生种植转移的重要征象；仔细观察其他脏器情况，可减少此类误诊的发生。恶性间质瘤多发生在回肠末段，常表现为圆形或类圆形较大软组织肿块，密度常不均匀，增强后显著强化且以周边强化模式为特点；肿瘤大于5cm且伴有邻近系膜、组织器官的直接侵犯及远隔转移常为可靠的恶性征象，CD117蛋白表达阳性可确立诊断。平滑肌肉瘤多呈分叶状较大软组织块突出于腔外或浸润性包绕肠管及肠系膜血管，肿瘤密度不均，常见中心液化坏死是其特征性表现，增强扫描肿瘤边缘实质部分强化明显，可伴区域性淋巴结肿大及肝转移征象。类癌为最常见的原发性阑尾肿瘤，恶性度较低，一般不超过2cm，多表现为阑尾远端不规则增粗的富血供软组织块影，局部管腔可扩大；发生在基底部的肿瘤可阻塞阑尾腔，产生类似阑尾炎的表现；极少数患者可出现淋巴结及肝脏转移灶。结合神经内分泌标记物等相关实验室检查则有助于诊断。
3.3与回盲部常见良性肿瘤及非肿瘤性病变的鉴别诊断
①回盲部腺瘤为该部位最常见良性肿瘤，单发或多发，CT表现为肠腔内带蒂或宽基底的圆形、菜花状低密度软组织肿块，当出现局限性肠壁增厚伴异常强化时，应警惕腺癌的可能性。本组1例腺癌曾诊断为盲肠腺瘤，原因在于没有仔细分辨肿瘤部位是否出现肠壁的增厚。②脂肪瘤多起源于肠壁粘膜下层的脂肪组织，主要位于盲肠，CT上较具特征性，表现与肠管关系密切、位于肠腔内的脂肪密度团块，密度均匀，相邻肠壁不增厚。③Crohn’s病及肠结核易好发于回盲部，Crohn’s病常引起肠壁全层增厚，范围较广泛，呈多节段、跳跃式分布，活动期肠壁明显强化且可见“梳样征”；肠结核特征性表现为回盲瓣和盲肠壁的不对称增厚，肠外病变蔓延包裹回肠末端，淋巴结肿大伴中央低密度区，增强后不均匀强化。与本文腺癌、淋巴瘤等常见恶性肿瘤的重要鉴别点在于，炎性病变所致的肠壁增厚一般程度较轻，常小于2cm。④阑尾周围脓肿系阑尾炎穿孔后发展而来，CT显示该区域不规则片状略低密度，边缘常模糊，盲肠内侧缘增厚、水肿，病变内有气体及钙化影较具特征性。⑤阑尾黏液囊肿典型CT表现为阑尾区边界清楚的圆形或肾形薄壁囊性块影，具有一定的移动性，伴或不伴囊壁钙化，囊内可有分隔，大部分包块无强化或少数囊壁轻度环形强化。而文中4例阑尾黏液腺癌多为较大囊实性肿块，囊壁及囊内分隔不规则增厚，实性部分强化较之明显，有助于两者的鉴别。
4结语
1对象与方法
1.1研究对象
选取2013年3月～2014年3月期间在我科实习的本校学生120人，120名学生在校期间文化基础课程水平相当。
1.2实施步骤
美国统计质量专家戴明提出：PDCA循环将质量管理过程定义为4个阶段，即第一阶段P（plan）计划阶段，第二阶段D（do）实施阶段，第三阶段C（check）检查阶段，第四阶段A（action）处理阶段[3]。计划阶段包括根据现实存在的问题以及影响因素制定包括方针和目标的相应措施；执行就是对已经制定的计划进行具体的操作，同时解决执行过程中可能存在的问题，保证执行过程的顺利进行；检查就是根据当初制定的计划方案，经历执行阶段后，检查执行效果；处置阶段就是总结成功的经验，当然更重要的是看到存在的问题，提出进一步的解决方案，对遗留的问题进入下一个PDCA方案去解决，从而实现良性循环[4]。具体为：P-教学计划阶段，D-教学实施阶段，C-教学检查阶段，A-处理阶段。我科于2013年3月开始在临床实习教学中引入PDCA循环，经过一年的实践操作，2014年开始全面推广应用到教学中。
1.2.1P（plan）：教学计划阶段临床实践和教学涉及到学生和带教老师双方面的配合，必须有良好的互动和沟通才可以达到好的实习效果，但又要遵守医院的规章、制度。带教老师必须制定本次实习带教的方案、方法、目标及最终的考核指标，同时要求实习学生提前熟悉进入相关科室工作的程序，熟悉科室的环境，熟悉本科室实习的相关理论知识，具体包括以下几个方面：①创建实习管理小组我院设有教学科，下有教学工作领导小组，由教学院长担任，包括制定教学计划、过程质量监控、总结汇报等，统管实习学生临床实习事宜。在实习学生中设学生会，由学生会主席组织成立实习领导小组，小组成员包括实习部部长、秘书、干事，做为教师和学生之间的桥梁，传达医院和学生之间的信息，分工明确，各司其职。②拟订教学计划每年年初制定教学计划，召开教学相关会议，会议参加人员要有各个实习科室的带教老师代表、实习生代表，大家各抒己见，畅所欲言地提出对实习工作的要求、意见、建议，补充相关临床实践教学管理制度。拟定本学年教学计划，包括目标、整改措施、教学进度安排、教学督导安排等。③加强师资力量的投入我院为西安交通大学第二附属医院，国家三级甲等医院（国家卫生部1997）、三级甲等医院（陕西省卫生厅2010）、全国卫生系统先进集体（国家卫生部、国家中医药管理局、国家人事部）、全国医药卫生系统先进集体（国家卫生部、国家药品食品监督管理局、中医药管理局2010），目前床位2000余张，有着高素质、高学历的人才队伍，师资力量雄厚，拥有大批博士生、硕士生导师。同时青年教师也均有较强的临床及理论带教能力。但是同时也存在部分中青年教师教学经验不足、教学工作落实随意性较大等问题。针对这些情况，我们不定期地举行带教教师培训，不断加强他们的临床带教能力。
1.2.2D-教学实施阶段教学中教师需要对教授的理论知识较为熟悉，按照教学大纲备课，并认真记录备课本，教学过程中不仅要有理论知识，重要的是理论联系实际，在这里所讲的实际就是每种疾病相对应的患者，引导学生建立临床思维模式，根据教学内容设计疾病案例，结合讲授使带教老师及时了解本次教学的实际效果，并根据反馈的情况及时制定下一步的教学计划。①组织学生岗前培训我院对每一级新生集体组织岗前培训，根据学生中存在的普遍问题，还有刚进入临床中的不适应等问题。因为临床医学与其他科学有着显著区别，它涉及到伦理问题、法律问题，故安排医院医疗管理人员宣讲医疗法律、法规常识，安排教学科人员向实习学生详细说明他们投入临床工作后应该遵守的医院规章制度、科室相应的管理制度和安排。②按计划实施教学活动岗前培训结束后，由教学科制定详细的实习学生轮转表，随即按名单安排学生进科，基本以学生床位比约1∶4的比例分配到各科室。将一组实习学生首先交给各个科室的带教组长，由组长统一安排各个学生的分配问题。由教学组长安排主任带教的全科室教学查房，本科室实习相关知识讲座，本科室疑难病例讨论，每周进行一次英语带教实习。
1.2.3C-教学检查与核查阶段每间隔一个月对临床实习教学工作进行检查与核查，及时发现存在的问题并及时对存在的问题加以改进。具体通过以下几个方面改进：（1）实习现场提问：教师在实习过程中让学生提出异议，不时地对授课内容加以完善，这称为边带教，边自查；（2）考核：每个实习科室举行出科考试，出科考试包括理论考试和实践操作考试，包括理论考试（占50%）和实践操作考试（占50%）。（3）问卷调查：实习结束后对实习学生进行调查，不记名让实习学生为老师投票。具体包括以下两方面：①建立完善的质量监控体系我院设立教学监督教师，成立教学监督小组，小组成员由4～8名我院老专家教授组成。通过对带教老师的教学视频考察带教，同时组织老专家不定期观摩他们的教学活动，临场给他们提出意见和建议，督导他们现场进行改进。专门设有督导记录本，并有专人详细记录。②完善考核制度我院在考核方面采取全方位、多角度、深层次的考核具体方法。具体包括教学督导组考核实习带教教师，实习老师考核学生，学生反过来测评带教老师，充分体现公开、公正的原则。在考核过程中，根据学生给老师的打分以及教学科人员对教师的测评，如果考核未达到标准，则取消该教师下一年度的带教资格，通过这样的良性循环，使教学人员的教学水平不断提高。对实习学生的考核包括实习相关科室的出科理论考核，安排学生进行本科室的相关操作考核，例如血液科实习安排骨髓穿刺考核，呼吸科安排胸穿考核，最后理论与实践考核相结合得出该实习学生的总分。
1.2.4A-实施处理阶段定期举行座谈会，探讨本阶段临床实习阶段存在的问题，让学生、教师双方面互相评价，对实习工作提出意见和建议，肯定正面的，同时指出不足，出现的问题反馈给各位老师进行处理，便于教学改进，把我们认为做的比较好的地方进一步发扬过大，进一步分析存在的问题，提出解决问题的办法，然后在下一步的临床实践中再加以应用，便于教学工作的良性循环。
2结果
（1）科室实习生带教规范化：结束以前“分散教学，各自为政”的局面，及时发现问题，总结问题，解决问题。（2）建立临床实习生质量考核体系。（3）学生反馈意见：对PDCA教学方法的引入满意度较高。
运用单样本t检验分析得出结果如下：统计120名学生实习成绩，并以2013年3月～2014年3月在我科实习的未纳入PDCA循环的120名学生为对照，平均成绩为（70.00±6.25）分。纳入PDCA循环的学生组平均成绩为（74.87±5.45）分，t=5.035，P<0.01，即平均成绩差异显著，证明我科在实习教学管理中引入PDCA循环后，教学质量明显改进。
3讨论
近年来，我院大规模扩招医学生，但固有的可利用的临床资源没有相应的改变，导致学生在医学实践过程中出现资源分配利用不合理，进而对实习产生懈怠的情绪，影响实习效果。具体原因如下：
3.1临床实习与考研之间的矛盾
据报道，目前大约有95%的医学生准备考研，面对日益严峻的就业压力，许多学生进入临床阶段后便开始寻找合适的工作机会，但往往事与愿违，求职的四处碰壁，使得越来越多的学生转而加入考研的大队伍中，这势必与正在进行的临床实践冲突，一些学生放弃了临床实践，导致临床实践教学质量明显下滑。
3.2对临床实习学习的重要性缺乏足够的认识
有些医学生对临床实习工作没有在思想上予以重视，总是将自己置身事外，认为自己只是实习医生，缺乏责任感。大多数学生中存在着重医学专业知识，重视课本知识，轻理论实践[8]。有些学生对临床实习缺乏兴趣，缺乏积极性，只知道啃书本，死记硬背理论知识，只求考试得高分，严重的将理论与实践脱节，导致恶性循环。另外，学生从教学区来到临床实习单位，脱离了学校环境，进入到医院的大环境，接触的人较之以前大为增多，就像进入了一个复杂的小社会，缺乏老师的监管，有时会产生惰性，不愿意去上班。
3.3带教老师水平和方法影响实习质量
随着现代医学的发展，传统的教学模式面临巨大的考验，这迫使我们的教师不断地进行学习，研究更为适合的带教方法。但目前存在的情况是，带教老师依旧观念陈旧，带教方法老套，调动不了学生的积极性。且目前大多数与实习医生接触的教师一般为初级职称，他们理论知识扎实，但带教经验较少，加之日常繁重医疗工作使他们疏于对实习学生的指导和管理。资料还显示，发挥学生的主观能动性，教师加以积极引导，优于传统的教学方法，而PDCA循环正是这种将理论与实际相结合的方式，有利于高质量的实习医生的培养。
我校以培养学生综合职业能力为目标，通过职业岗位能力调研、实践专家访谈会、典型工作任务分析、教学过程设计等环节，按照职业成长和认知规律，在物流服务与管理专业构建起“工学交替、分段培养”的人才培养模式，将学生的学习过程分为“学习—实践—再学习—再实践”4个阶段，主要包括：按照工学结合模式的要求，学校开发学习领域课程并建设接近真实工作环境的实训场所，开展理论与实践一体化教学；在第4学期和第6学期分别安排学生参加校外教学实习和顶岗实习，从而真正实现学生在学校和企业交替完成“学习型工作”。2009年11月，我校与宝供物流企业集团有限公司广州分公司（以下简称“宝供物流”）签订合作协议，开发并实施宝供物流教学实习项目。宝供物流企业集团有限公司创建于1994年，在国内拥有78个分公司，是目前国内最具规模、最具影响力的第三方物流企业之一，已形成了一个覆盖全国并开始向美国、澳大利亚等地延伸的国际化物流运作网络和信息网络。该公司与国内外近百家企业结成战略联盟，为其提供商品及原辅材料采购、储存、分销、加工、包装、配送、信息处理、系统规划设计等供应链一体化的综合物流服务。根据合作协议，宝供物流参与我校物流服务与管理专业建设，并作为学校校外实习基地，提供专业实习平台；学校作为宝供物流的人才培养基地，优先输送优秀毕业生；根据实际需要，学校派教师到公司实习、讲学，参与企业员工培训和技术服务，公司派专家和技术骨干到学校讲学、进修等。从2010年3月至今，我校每年分批组织物流服务与管理专业学生参加1—2个月的教学实习，已有四届共332名物流服务与管理专业学生参加宝供物流教学实习项目，取得了很好的效果。
二、宝供物流教学实习项目的运作模式
（一）项目组织机构和运作机制
实习项目小组由我校专业教学部负责人、相关教师和宝供物流人力资源部经理及相关人员组成，每年根据实际情况对小组成员做适当调整。双方共同制订项目管理实施细则，并根据学校教学和企业生产需要，制订年度教学实习计划。学校根据实习计划，组建实习教学班（每班30—40人，分批实习），指派教师全程参与实习指导、过程管理和学业评价等；宝供物流负责安排学生实习工作岗位和工作任务，指派相关人员指导学生实习、参与日常管理和学业评价等。实习结束，双方进行分析评估，共同探讨项目实施过程中出现的问题及解决措施，以确保项目的质量得到持续的改善。具体运作过程如图1。
（二）教学实习内容
学生在第4学期参加校外教学实习之前，已基本完成专业核心课程学习和校内实训，初步掌握专业知识和基本技能。因此，教学实习的主要内容包括：学习和体验企业文化和服务理念，并在企业指导教师的指导下，完成具体的生产作业任务，熟悉生产作业操作规范，从而获得宝贵的工作体验和技能。具体内容如表1。另外，学生在参加生产实践的同时，必须完成相关学习任务，学习任务由学校指导教师负责设计。例如，入库阶段的具体学习任务为：（1）制定一份入库作业计划书；（2）完成收货作业，制作收货作业流程图并说明其操作标准；（3）画出收货工作中需要的各种单证并正确填写；（4）完成补货作业，制作补货作业流程图并说明其操作标准；（5）画出补货工作中需要的各种单证并正确填写；（6）收集并描述入库作业中常见的异常情况，并拟定处理办法；（7）收集并描述你所在仓库出现质量问题的情况，并拟定处理办法；（8）描述你在工作中如何与其他员工进行有效沟通并形成良好的关系；（9）搜集工作场景照片等等。学生实习考核的内容、方法由学校与企业共同确定，其中，企业指导教师对学生的考核成绩占总成绩的60%，学校指导教师对学生的考核成绩，占总成绩的40%。
（三）项目管理的SOP流程
SOP（StandardOperationProcedure）是标准的、可具体操作的作业程序。学校将宝供物流教学实习项目的整个过程制定成SOP的一个标准化流程，并制定出各个环节的操作程序、规范要求和标准、异常情况的处理方法、各类记录的标准范本等，从而使教学实习的过程管理更加科学，操作性更强。该项目管理的SOP流程包括：一是实习前的准备。成立项目组、职责分工、制定实习计划、学习和工作任务设计、企业宣讲、组建班级、岗前培训、实习岗位和食宿安排、实习指导教师选定等。二是实习中的管理与指导。工作与学习任务的安排、作业前与作业中的指导、学习任务的指导等。三是实习后期的管理。学业评价、就业指导、项目评价与改进等。企业与学校指导教师全程参与学习实习的指导和管理，并分别填写实习指导记录，真实反映学生实习情况，为项目分析评价和改进提供依据。
三、宝供物流教学实习项目实施的效果
（一）工学结合，有效促进学生综合职业能力的形成
通过参加宝供物流教学实习，学生从学校的学习环境过渡到真实的工作环境，在实践中训练专业技能和提升工作能力，从而完成学习与实践的第一个循环，并为下一个循环以及就业奠定了坚实的基础；学生通过接触宝供物流的运作模式和企业文化，对物流、物流企业和行业都有了感性、真实的认识，有助于学生合理规划职业生涯；在企业环境下，学生的沟通、表达、自我学习等关键职业能力得以快速提升，学生在后期明显更加成熟，也更加具有就业竞争力。
（二）校企合作，推动专业建设和教学改革
2011年—2013年，在我校建设“国家中等职业教育改革发展示范学校”期间，宝供物流积极参与我校物流服务与管理专业建设，配合开展职业岗位能力调研，参与实践专家访谈会、典型工作任务分析、课程体系设计、专业课程与实训基地开发等。通过教学实习项目，学校开发了大量基于企业实际业务的学习任务，为构建工学结合课程提供很好的素材，同时，在一定程度上也弥补了学校现有实训设备和场地的不足。
（三）促进“双师型”教师队伍的建设
通过与宝供物流的合作，学校建立起学生实习与教师实践的双平台，每年指派1—2名专业教师全程参与实习指导和生产实践，这对于教师自身，既是一次挑战，也是一次锻炼的机会。教师通过参与生产实践，深入了解企业的运营情况、业务流程和操作规范，更新知识，提升技能，收集整理素材，丰富教学内容，并为进一步深化校企合作，参与企业员工培训、技术服务奠定了坚实的基础。
四、校外教学实习项目实施存在的问题和改善措施
工学结合教学模式是符合人的成长的职业教育教学模式，其教学效果十分明显。但在项目实施过程中也存在不足，主要体现在：
（一）企业积极性不高，限制了教学实习项目的扩大和推广
一般而言，企业根据生产需要，制订用人计划并招收实习生参与顶岗实习，从中选拔和培养企业后备员工，也可以一定程度解决用工问题，因此，企业接收学生顶岗实习的积极性较高。但教学实习项目一般周期较短，专业对口要求较高，与生产用工需求的结合度不够，也不能直接选拔后备员工，因此企业的积极性普遍不高。同时，学校对教学实习企业的选择也比较严格，一般选择运行规范、具有一定规模、能提供足够专业岗位、住宿条件良好、有一批具有一定理论和实践经验的指导教师，并热心参与职业教育的企业担任，因此，在一定程度上限制了教学实习项目的扩大和推广。解决思路如下：一是建立健全“产教结合、校企合作”的配套政策和机制，进一步明确政府、学校、行业、企业对职业教育的责任和义务，并对承担职业教育的企业给予政策、税收等方面的优惠，调动企业的积极性。二是提升职业学校自身能力，与企业开展深层次合作，积极参与企业员工培训、项目开发和技术服务，进一步增强职业教育的吸引力，形成校企“合作办学、共同育人、多赢发展”的良好局面。三是加强与企业沟通，合理安排教学实习计划，尽可能做到教学实习与企业生产需求有机结合。
（二）理想与现实、学习与工作的差异，影响学生学习积极性
怎样使学生具有“发现交流”的能力呢？
一、重视学法指导，使学生掌握“发现交流”的本领
指导小学生掌握学习的方法，应从小学生思维发展的实际出发。因为他们正处在由具体形象思维向一般形象思维和初步抽象思维发展的阶段。这就是说，小学生比较容易接受具体的形象的知识，所以对小学生的学法指导，不是进行抽象的讲解，而是应结合具体内容的学习逐步进行渗透。为了指导学生掌握语文学习的方法，首先要指导学生理解词、句。对此，我不是要求学生去背解释，而是要求学生找出有关的句子和段落，联系上下文，知道词、句在课文中的意思。即使学生通过查字典了解了词、句的本义后，我也总是再要求学生联系课文来理解这些词句在课文中的意思。然后，启发学生通过想象体会词句所描写的意境，通过与同类同语的比较，体会这些课文运用语言文字的精妙之处。这样久而久之，学生就掌握了语文学习的方法。
二、创造机会，锻炼学生“发现交流”的能力
能力，通常是指完成一定活动的本领，它是在实践活动中形成和发展起来的。学生初步感知了一种学习方法，并不等于就已经掌握了这种学习方法，就会在实践中运用这种方法，当然更谈不上熟练地运用。所以，为了提高学生“发现交流”的能力，我在教学的全过程――从课文的导入、审题，到初步感知课文，到分析理解课文，到小结归纳，都创造机会，让学生来进行发现交流。至于教师的主导作用，则是在学生想讲而讲不清，想挖而挖不深，想结而结不了的时候才加以点拨，加以启发引导。转贴
三、确切地评价学生，激发学生“发现交流”的兴趣
要在课堂内实施“发现交流”，就必须充分发挥学生的主体作用，调动学生主动求知的积极性，激发学生参与“发现交流”的兴趣。为此，我十分重视正确评价学生“发现交流”的积极性，对学生发现交流得好的，常常是发自肺腑地赞一声：“你讲得真精彩。”“你真会动脑筋，想得比老师还深。”“你能紧扣中心，理解得很有层次。”……对一些学习有困难的学生，我更注意给予真心实意的评价，让他们感受到老师对他们是充满希望的：“你今天讲得真好，说明你有能力学好语文。”“你的发言令人对你刮目相看了，进步真快。”布鲁纳说：学生最好的刺激乃是对学习材料的兴趣。我在评价学生时注意紧紧结合具体的课文内容，让学生感受到语文学习的无限乐趣和魅力。
四、重视课外阅读，拓宽“发现交流”的知识面
语言文字产生于生活、生产，运用于生活、生产。如果教师只是把眼光停留在几十平方米的教室，只是停留在一学期教二十几篇课文，要想提高学生的语文水平是很困难的。学生课内发现交流的质量水平很大一方面取决于课外的学习、生活。因此，我十分重视学生的课外阅读，把学生的眼光引向浩瀚无垠的社会，引向课外读物。经常表扬一些课外阅读好的学生，介绍一些报刊杂志上的好文章。丰富的课外阅读，提高了学生课内发现交流的水平。
课堂教学的改革，为了适应学生的发现交流，我备课时首先做到目标明确。不仅是每一课的目标明确，而且整个单元，整册教材，整个年级乃至整个中，高年级的语文教学目标都要做到心中有数。这样就使我能把每一课的教学放到语文教学的整体中进行考虑，知道每个知识点在整体中的地位。
还有就是在备课时心中要有学生，要对学生的知识基储思维能力有清楚的认识。
那么如何有效地组织学生进行讨论学习呢？我认为首先必须做到六要。
一、讨论要有明确的主题
讨论的主题是否明确，关系着讨论的质量。在一般情况下，讨论主题应反映学生迫切需要解决的问题，还要考虑与学生所学的知识的联系，考虑学生自身发展的特点、知识水平。主题不能过于抽象，离学生思维的“最近发展区”不能太远，摸不着边际；但也不能过于具体，引不起学生的思考和争论。主题应当有助于学生增长和加深知识，能够促进学生独立思考。
二、讨论要有充裕的时间
给讨论以充裕的时间，是达到讨论预期目的的前提。因为学生的探索过程不是一条笔直的路径，有时思考方向正确，顺利前进；有时思考方向不当，曲折迂回。所以，教师要根据不同层次的学生的学习特征和规律，留有充裕的时间让学生实实在在地讨论；给学生足够的思维活动空间，让不同层次的学生在联想猜测、自主探究的基础上进行小组讨论，交流合作。例如，在教学《田忌赛马》一文时，我紧扣“转败为胜”一词，提问：田忌怎么能够转败为胜？为什么能转败为胜？问题提出后，给予学生足够的思考时间，让学生用已有的知识经验，或大胆猜测，或实验验证，或看书质疑，而后再组织小组讨论、合作交流得出正确的结论，这样，学生讨论有时间，发言有机会，避免了讨论形式化。
三、讨论要有民主的气氛
要使学生在讨论中畅所欲言，就必须注意创设宽松和谐的民主讨论氛围。首先教师要关爱学生。在讨论学习中，教师不应以权威者、监督者的形象出现在学生面前，而应以朋友、亲人的身份去关心学生、爱护学生。其次，教师要尊重学生的人格和民主学习的权利，当学生在讨论中提出问题，提得不在点子上、关键处，甚至是异想天开的时候，不可简单地指责、嘲笑，应给予积极鼓励，表扬他们勤思敢言的精神，使学生敢于提出问题。
四、讨论要有合作的精神
现代社会任何一项发明创造，除个人钻研外，还需要集体的合作与协调。人们在进行激烈竞争的同时，又需要进行广泛的各方合作。在讨论学习中，要提倡合作的精神，让教师与学生、学生与学生之间展开多向自由的讨论：同桌讨论、分组讨论、全班交流，学生各抒己见，互相补充、互相评价、互相启发、共同合作，形成“共生效应”。在课堂教学中，可以把优、中、差的学生按比例“一二一”或“二二二”进行合理搭配，组成合作的学习小组。让不同程度的学生互相交流，并及时反馈，把小组不能解决的问题拿到全班进行讨论交流，并在教师启发指导下解决问题。使同学之间形成合作伙伴关系，让学生感到自己是学习的主人，全身心地参与学习活动。
五、讨论要有质疑的勇气
创新教育的关键是培养学生“质疑”意识，从师、从众现象越来越让人们发现其后患无穷，质疑是思维的导火索，是学习的内驱力，是问题解决的前提。“思生于疑”，疑问往往是一系列思维的开端、创造发明的起点。善于发现问题，提出问题是坚持独立思考的一个重要的方面。因此，教师要注意培养学生质疑的勇气。学生不敢质疑，主要有两种心理，一种是自卑，一种是紧张。要给学生质疑的勇气，首先要消除学生的这种心理，严禁从语言或行动上挫伤其积极性。在讨论中，教师要鼓励学生：谁在课堂上敢于提问，就要受到表扬；谁提出的问题让老师都难以回答，那说明这个问题有深度，更要表扬……通过这样的鼓励，学生敢于把内心的疑问大胆地提出来，增强质疑的勇气。
六、讨论要有激励的评价
1.1一般资料
选取100例本院自2013年10月~2014年10月所收治恶性肿瘤患者作为观察组。其中男61例,女39例,年龄32~77岁,平均年龄(45.3±10.6)岁；肺癌47例,恶性淋巴瘤27例,结直肠癌26例。另选54名健康人作为对照组,其中男34例,女20例,年龄25~81岁,平均年龄(47.4±11.3)岁。两组受试者的性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
使用K2EDTA抗凝真空血管,在清晨空腹采集1.5ml外周静脉血。采用EPICS-XL型流失细胞仪,并配合相对性的进口试剂、OptilyseC溶血剂、CD3-FITC/CD16+56-PE、CD4-FITC/CD8-PE鼠抗人双色荧光抗体。然后将20μl荧作者单位：471000郑州大学附属洛阳中心医院检验科光抗体和100μl静脉血混匀,在实验室避光放置20min,加入500μl溶血剂,摇匀之后避光放置15min,然后以2000r/min的转速,离心10min,最后清除上清,加入1mlPBS缓冲液混合均匀后进行检测。
1.3观察指标
观察分析两组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等水平。
1.4统计学方法
用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,实施t检验；计数资料以率(%)表示,实施χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
经检测,对照组受试者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平分别为(73.4±6.4)%、(43.7±5.1)%、(26.4±5.3)%、(1.5±0.1)%；观察组患者总CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平分别为(63.4±5.4)%、(33.7±6.1)%、(31.4±5.3)%、(0.9±0.7)%。观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显低于对照组,CD8+水平明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
恶性肿瘤亦称癌症,是由于控制细胞生长的增值机制失常而引起的疾病［3］。人体机体在环境污染、化学污染(化学毒素)、电离辐射、自由基毒素、微生物(细菌、真菌、病毒等)及其代谢毒素、遗传特性、内分泌失衡、免疫功能紊乱等等各种致癌物质、致癌因素的作用下导致身体正常细胞发生癌变,形成恶性肿瘤。其中机体免疫功能低下是导致恶性肿瘤的重要原因之一。T细胞是机体免疫细胞中的主要效应细胞,它可以通过功能不同的诸多淋巴细胞发挥免疫调控功能［4］。T细胞是一个相当复杂的不均匀体,且又不断在体内更新、在同一时间可以存在不同发育阶段或功能的亚群。按免疫功能的不同,可将T细胞分成若干亚群,主要包括辅T细胞CD4和抑制性T细胞CD8。正常情况下,人体机体内的T细胞与其他免疫细胞以及辅T细胞之间都维持平衡状态,当机体内存在恶性肿瘤的时候,这种平衡状态就会被打破,从而导致机体内免疫功能紊乱。在本文的研究中,本院采用EPICS-XL型流失细胞仪分别对恶性肿瘤患者和健康人的外周血细胞进行了检测,经检测,对照组健康人的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平分别为(73.4±6.4)%、(43.7±5.1)%、(26.4±5.3)%、(1.5±0.1)%；观察组恶性肿瘤患者总CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平分别为(63.4±5.4)%、(33.7±6.1)%、(31.4±5.3)%、(0.9±0.7)%。两组对比,观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显低于对照组,CD8+水平明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
一、小新闻
体育课开始，教师选择与体育课内容有关，比较典型、具体、生动的小新闻进行教学，这对学生具有较强的吸引力和感染力，能收到引人入胜的效果。例如，在一堂以投掷教材为主要内容的教学中，我们就采用了情境教学形式，把学生带入到备战奥运的运动场上，每位学生都是参加奥运会的国家队选手。学生不仅兴趣盎然，而且跃跃欲试。同学们真的把自己当成了肩负重任的运动员，有的同学争着说：“我们要当冠军，为国争光。”又例如，在进行耐久跑教材教学时，为了避免学生产生厌烦、乏味和畏难情绪，我们就结合教材特点，给学生讲述“马家军”连连打破世界女子长跑纪录的故事，讲述她们如何进行刻苦训练的故事，使学生对她们崇拜、羡慕不已，从而激励自己刻苦、努力地锻炼，更好地掌握耐久跑的技术、技能。这就可称之为“本心乐为”吧！*
二、小游戏
游戏作为一种活动形式，内容丰富，趣味性强，又可以全面发展学生的身体素质，是体育教学中开展愉快教育的好帮手，把游戏贯穿于体育课的始终，渗透在课堂的各个环节，有利于开展愉快教育，活跃课堂气氛，便于更好地完成教学任务。例如在体育课的开始部分安排“快快集合”游戏，可以加强学生的组织性和纪律性，提高快速反应能力，把学生的注意力集中到课堂上来，有利于教师组织教学。在课的基本部分，安排“迎面接力”、“鲤鱼跳龙门”、“支援前线”等游戏，可以提高学生练习兴趣，把单调枯躁的练习动作变得生动活泼。同时又发展了学生奔跑、跳跃能力，以及团结合作、热爱集体的优良品质，学生在欢乐的笑声中完成了大运动量的活动。在课的结束部分，我们则安排一些“快找伙伴”、“让我们大家一起来”等游戏，使学生的肌肉、关节得到放松，恢复体力，调节心理，让学生体会运动后的舒适感觉，以轻松、愉快的心理状态结束一节课的学习。
三、小图片
图片具有逼真、形象、美观、新颖等特点，是体育教学中直观教学手段之一。
教师在讲解动作要领时向学生出示精美的小图片，便会极大地吸引住学生的注意力，使学生经历欣赏羡幕－－向往－－渴望实践的过程，此时，再加上教师精练生动地讲解，优美准确地示范，恰当地点拨，学生便会很快地理解教师所教的动作。例如，我们在教“快速跑”时，为了纠正学生不正确的“摆臂”动作，就将正确摆臂动作的小图片展现在学生面前，并且结合图片边讲解边示范。这样学生就能很快地掌握正确的快速摆臂动作。又如投掷的“挥臂过肩”动作，单靠教师的讲解、示范并不能解决问题，我们就出示分解动作的图片。这样，既提高了学生的学习兴趣，又激发他们积极思维、努力实践，达到了以愉快的心境学习、锻炼的目的。
四、小舞蹈
简单、轻快的小舞蹈，能使学生心情愉快，调整、转移大脑皮层的兴奋中心，从而达到心理放松的目的。在一节紧张而强度又大的体育课中，如果穿插几个优美的小舞蹈，不仅能陶冶学生的情操，还可以使学生在欢快的心境中锻炼身体，受到和谐美的教育。例如，在一节以跳短绳为主要内容的体育课上，我们根据教材的特点，安排了“韵律绳操”、“铃儿响叮当”、“丰收之歌”等小舞蹈，在另一节以耐久跑为主要内容的体育课中，我们穿插了“嘟嘟迪斯科”、“让我们大家一起来”。在以投掷轻物为主要内容的课上，我们则安排的是“拍皮球”、“小燕子”等小舞蹈，这些大都是我们自己创编的小舞蹈，深受学生的欢迎和喜爱。让学生在和谐的教学气氛中体验运动的快乐，从而主动、积极地进行身体锻炼，变“要我炼”为“我要炼”。”
五、小竞赛
竞赛是学生非常喜爱的一种教学手段，它可以调动学生学习的积极性和主动性，将竞赛贯穿于整个教学中，有利于活跃课堂气氛，增强学生竞争的意识，更好地完成体育教学任务。例如，在体育课的开始部分，进行队列练习时，教会学生一段口诀，师：“比比哪组走得好？”生答：“我们小组走得好，谁也不乱跑。
”师：“比比哪组走得齐？”生答：“我们小组走得齐，谁也不乱挤。”教师及时对走得好、走得齐的小组提出表扬，增强学生的自信心和竞争意识。另外，在体育课准备活动慢跑时，我们也让小队长领着进行，组长负责带领大家喊口令，教师巡回表扬口令宏亮、队伍整齐的小队，被表扬的小队更加兴高采烈，没有表扬到的小队也不甘示弱，整节课上学生们情绪饱满，兴致特高。
六、小奖励
为了鼓励学生上好每一节体育课，我们在教中除及时鼓励表扬认真锻炼、遵守纪律的同学外，还设立了几个奖项：
1．拼搏奖。
2．体育委员奖。
关键词：农村 留守中小学生 教育问题 对策
目前，我国现代化进程的不断加快，农村剩余劳动力开始逐步地向城市转移，农村劳动力已成为拉动城乡社会经济发展的中坚力量。但是农村很多人因为户籍制度差异、经济条件差等原因，无力将孩子带到城市，从而形成农村留守中小学生群体。因此，研究农村留守中小学生教育问题，对提高社会对农村留守中小学生的教育问题的关注，改善农村留守中小学生的教育问题现状，提高农村留守中小学生接受教育的质量具有重要意义。
一、农村留守中小学生教育问题的原因分析
（一）父母外出打工，导致亲情缺失
家庭是“人性的养育所”，农村留守中小学生家庭教育的缺失对个人的社会化具有重要的影响。中小学生在学校能够接受学校有目的的系统教育，虽然学校教育对于他们的成长起着主导作用，但是他们仍然离不开家庭教育，父母的教育仍然是对经常起作用的因素。学校教育的主导作用，需要家庭的支持和配合，家庭教育是学校教育的必要补充，具有不可代替的力量。面临的现实问题是大部分进城务工就业者忽视了自己外出对于孩子教育的负面影响，导致了农村留守中小学生的情感缺乏，忽略了孩子成长过程中的父母教育、品行培养与心理健康引导，使留守中小学生从小家庭教育缺位，缺少父母的监督与教育，对其心理造成了很大的阴影和影响，从而出现一系列的心理与行为问题。
（二）监护人教育能力不足，责任不明确
在对农村留守中小学生的监护过程中，隔代监护家庭比率大，凸显的问题最多。隔代监护中，无论监护内容还是责任上都存在着很大的盲区，隔代监护中存在祖辈对孙辈的溺爱，忽视了中小学这个关键的教育时期。家庭教育没有约束，中小学生的行为习惯放纵，导致农村留守中小学生我行我素，阻碍了农村留守中小学生行为习惯的健康发展。家庭的良好教育氛围对中小学生的成长起着潜移默化的作用，由此，家庭教育的重要性就充分呈现出来。但农村的实际情况是，监护人对农村留守中小学生行为习惯的养成和心理、精神上的需求关注较少。
（三）中小学校园教育忽视了留守中小学生特殊的心理需要
学校是人才的摇篮，学校要关注学生之间的个体差异，教学方法要尽可能多的适用于大多数同学，又对困难学生提供特殊的帮助。学校的重要性显而易见，很多农村中小学生教师把教育教学行为变成了一种例行公事，他们对学生的关注仅限于课堂上的知识传授与掌握，缺少与中小学生的沟通，不能理解中小学生的心理活动。至于学生在课堂之外、在校园之外的活动，他们则不再关注。农村留守中小学生的心理变化和行为变化很细微，需要教师及时疏导。教师在一点一滴上给予农村留守中小学生及时的帮助，树立健康的心理和正常的行为范例，对于中小学生的改正给予及时表扬，最终能促进农村留守中小学生心理、行为健康的发展。
二、农村留守中小学生教育问题的对策与建议
（一）政府在解决农村留守中小学生教育问题时所要担负的责任
由于父母与孩子分离，导致孩子家庭教育和情感关爱的缺失，从而产生农村留守中小学生的教育问题。因此，解决这一问题很好的方式就是要为农村留守中小学生的进城入学提供条件，让他们可以随父母进城就读，才能及时得到家庭教育和父母的关爱。政府要出台各种优惠措施，真正关心农村留守中小学生的教育问题，确实提高农民工子弟的学校教育质量，加大对农村基础教育经费投入。基础教育正在逐渐地被广泛关注，基础教育是中小学生教育的关键期，政府要有长远的眼光和发展的角度。政府应该加大对农村基础教育经费的投入，提高农村留守中小学生的教育质量，积极倡导教育公平，合理配置各种教学资源；提供给农村留守中小学生先进的教育用品，活动设备和新颖的课外读物，充分重视农村留守中小学生的教育问题，有效地扩大农村留守中小学生的知识层面，提高农村留守中小学生的素质水平。
（二）学校在解决农村留守中小学生教育问题时所要担负的责任
教师应公平对待农村留守中小学生。未来学校教育的趋势是全面教育，它表现为一种对学生一视同仁的教学理念。农村留守中小学生享有同等获得教师赞赏和关注的权利，因此，我们应发挥班主任的主导作用，切实关爱农村留守中小学生。教师平时对农村留守中小学生要多观察，了解他们的行为变化和内心需要，针对这一群体的不同特点，进行不同的教育，寻求最佳教育方法。不同的家庭教育类型中的农村留守中小学生，其在学校的表现也截然不同，教师要结合农村留守中小学生的家庭教育类型对其进行教育。班主任是班级的主要领导者、班级活动的组织者、学校工作及班级工作的实施者。教师在农村留守中小学生心目中有着重要的地位。教师要给予这部分中小学生更多的关爱和教育，深刻了解中小学生的心理变化，给予及时的疏导，在家庭教育和学校教育的合力下，促进农村留守中小学生的身心健康发展。
（三）发挥家庭教育在农村留守中小学生教育中的基础作用
家庭教育是驾驭的基础，家长是中小学生的第一任教师，家长应摒弃错误的思想观念，树立正确的教育观念和责任意识，不断强化家庭教育是农村留守中小学生第一教育的意识，切实担负起教养子女的责任和义务，确保每一个农村留守中小学生都要接受良好的教育。家庭教育要给予中小学生正确的指引，帮助中小学生纠正错误的行为，树立正确的价值观、人生观。要想营造良好的家庭教育氛围，父母可以通过打电话、写信、发邮件等各种方式主动与子女联系和沟通，增加沟通频率，鼓励孩子主动沟通，加强农村留守中小学生父母与抚养人或监护人的交流与沟通。此外，我们要引导农村留守中小学生的临时监护人转变教育观念，建立科学的农村留守中小学生家庭教养模式。
参考文献：
[1]沈辉香，戚务念.农村留守儿童的成长迫切需要父母的关心.当代教育论坛，2005（5）.
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