时间：2022-07-10 11:15:36
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【摘要】医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种,这是因为,医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构,而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就,但是也还存在许多问题。
【关键词】医疗保险改革新医疗制度
一、医疗保险制度的现状
1.公费医疗改革。公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。在具体操作上各地形式不一,实践表明比较好的做法是,患者负担一定比例的门诊和住院费用,年负担的比例为单位职工年平均工资的5%或者患者本人1个月的工资额,超支部分由单位负担。但是,这种做法一方面没有全面推开,许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面,一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时,还需自己筹措资金予以弥补,但是这种责任分担是极其有限的,它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗管理制度改革主要是对公费医疗享受范围、经费开支、机构职责、监督检查等作了明确规定。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。
2.劳保医疗改革。劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
3.现行的医疗保险制度。1994年4月,经国务院批准,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》,并在九江和镇江进行试点,之后不断扩大试点城市,到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上,1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,“决定”将我国医疗保险制度改革的目标定为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度,决定颁布之后,全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。
二、新医疗保险制度中现实存在的问题
1.会带来医疗风险
新制度仅提供基本的医疗保险,并不是覆盖所有的医疗费用,所以,享受了几十年免费医疗的老百姓明显地流露出对过去医疗制度的留恋。以个人账户为例。规定要求个人交纳月平均收入的2%,单位总共承担垫,其中的30%以内划入个人账产,也就是总数的1.8%,折算一下是个人月收入的38%以内。北京市员工平均年收入是一万多元。因此中等水平的职工个人账户只有不到300元。这就是他一年的门诊医疗费用。社会统筹还好,可是,要是得一场大病个人帐户的资金就很捉襟见肘了。
另外,新制度中没有把小孩包括进去,而以往的劳保医疗和公费医疗孩子的医药费用基本是父母所在单位共同承担的。
新医疗制度对预防问题准备也是不足的。以前的医疗重视预防,单位有定期的体验,有固定的医务室、还有儿童防疫站。这些在新医疗保险中属于门诊的范畴。也就是说要从个人账户中花钱。这样很可能导致:本来应该看的病没看,本来是小病结果耽搁成大病。
2.医院可能拖医保改革的后腿
医疗保险改革是所有社会保障项目中最复杂的,它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。错综复杂的关系再加上过去医院医药不分,就变得更复杂。医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。
医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别,就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一股的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。
3.新制度规定中本身的漏洞
依据新的医保制度,当事人只要付相当少的一部分费用,便可在不超过统筹基金最高支付额内随意使用医药费。一些医院和医生为了将更多的医保资金划进自己医院的账户上,也不限制开出药品的数量和金额。这样,持卡人就有可能与医院或某些医生联手将国家医保资金骗入私囊或小团体的账户中。
我国现在处于社会转型时期,处于道德失范的混乱阶段,新规矩和老规矩并存,原有的社会道德规范和道德底线受到侵蚀和破坏在所难免。
三、针对问题初步探讨进一步深化改革的方案
1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!
2.要保证基本医疗保险基金的使用效率,减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用现代信息技术成果,大力推进医疗保险化进程:在中心城市建立数据库,通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测:对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库,瞬时向所有计算机联网的医疗单位发送价格信息,并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的!
3.还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外,还应该有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。
参考文献:
[1]陈佳贵.中国社会保障发展报告(1997-2001).社会科学文献出版社,2001.77.
[2]宋晓梧.中国社会保障制度改革.清华大学出版社,2000.111.
[3]陈佳贵.中国社会保障发展报告(1997-2001).社会科学文献出版社,2001.101.
1.1缺乏完善的继续教育管理制度
提高医保工作人员的专业素质是开展现代继续教育的最终目的。要充分发挥继续教育的重要作用，必须完善医保工作人员开展继续教育的制度管理问题，帮助他们在工作实践中开拓新的专业发展方向，引导医保工作人员的创新能力和前进方向。继续教育是终身性教育，除了参加必要的继续教育项目培训外，更多的是一种知识的再次更新过程，在这个过程中自主学习很重要。目前，大多数医疗保险工作人员为了更好地适应工作岗位要求，主动进行知识的充电，他们往往带有许多盲目性，如何引导组织他们有针对性，有计划性地学习，就要有一个组织管理的制度出现，而在实践工作中，由于医保人员继续教育还没有形成一个健全的组织管理体系，在很大程度上造成了部分医保人员只为了形式，而忽视学习的目标和过程，影响了医疗保险人员继续教育的质量。
1.2对参加继续教育认识不足
目前医疗保险制度在我国尚在起步阶段，医保人员接受新理论、新知识、新方法、新技术尤显重要。而我国许多医疗保险工作者对于参加继续教育的意义和目的认识不足，往往以能够胜任目前的工作为满足，没有更多地追求长远目标。一些医疗保险工作者认为外出进行医保知识的学习不仅会影响到目前的工作还会增加额外的经济开支，所以放弃了继续教育学习的机会。提高医保人员对参加继续教育的认识，就要广泛深入进行宣传教育，树立终身学习的观念。
1.3继续教育考核机制的不完善
我国目前的医疗保险继续教育刚刚起步，考核机制还不成熟与完善，甚至出现真空。授予医保人员继续教育学分，是当前首先要解决的问题，这样可提高医保人员参加继续教育的主动性和积极性。
2医保工作人员继续教育的思考
2.1多形式、多层次、多渠道开展继续教育
当前，医疗保险工作者继续教育与现实工作的矛盾很突出。解决矛盾就需要继续教育制度要灵活性与多样性，多形式、多层次、多渠道开展继续教育，适应医保工作者实际要求。在举办各种学习班、培训班的同时，亦可开展经验交流、专题讲座、学术报告以及优秀论文评选等多种形式的教育模式，这样不仅在一定程度上适应了医疗保险工作的要求而且还符合继续教育的目标与目的。在医保人员原有知识基础上结合平时的工作经验，提高他们的综合素质。与此同时要大力提倡岗位成才，在日常的工作中寻找学习的方向和内容，探索解决工作中出现的各种实际问题的方法。
2.2更新继续教育观念，提高自我认识
我国医保工作者继续教育无法长期正常开展的主要原因在于医保工作者对于继续教育的认识和理解不够，而在当今科技不断发展和变革的时代，医学模式也在悄悄地发生着改变，新理论、新知识、新技术、新方法不断涌现在医疗领域，其中我国的医疗保险制度也在不断地经历这种改变和发展，在这个过程中，医保知识周期不断缩短，医保工作人员将要面对更高的知识水平要求和新的挑战与机遇，以往的在校一次性教育逐渐被继续教育所取代，所以现在的医疗保险工作者必须要与时俱进，迎头赶上，只有这样才不会被时代所淘汰。基于所面对的各种问题，就要更新医保工作者的教育观念与想法，强化继续教育的意识。新世纪，继续教育已经成为各行业专业技术人员提高自身素质的最有效途径。医疗保险工作者的继续教育也逐渐成为培养创新性人才的重要渠道，这与医院或者医疗机构的健康发展有着密不可分的关系。因此大力开展医保专业人员的继续教育关系到我国医疗卫生事业的长远发展。
2.3医保制度，完善继续教育机制
我国对于医疗保险有一套行之有效的管理制度与办法，但由于我国医疗保险制度尚处于起步阶段，一些制度需要在实践中不断完善。目前我国医疗机构面临的最大的问题就是我国医疗保险机构缺乏相关的医疗保险激励制度。针对这个问题，我们所需要做的就是参考相关的规定制度，建立有效合理的医疗保险制度，在制定制度的过程中首先要注意的就是要符合医院和相关医疗机构自身的实际发展情况，不能盲目地只是走形式。在竞争激励制度的同时，也要建立起考核评估体系，在最短时间内完成组织管理机构的建立和规章制度的确立。在制定了相关的工作计划后需要落实，进行实践操作而不是纸上谈兵，确保医保制度与继续教育机制有效实施，有机结合，使医疗机构的医保人员通过继续教育更新知识，更好地规范执行医疗保险制度，做到学用结合、考核客观、评价合理。
2.4医保人员继续教育的创新性
医疗保险工作者继续教育目的是长远的是科学的，继续教育不是浪费时间或者走形式，其在很大程度上需要学习者自主学习，而不是工作单位的强制性学习，医疗保险工作人员进行继续教育的目标是深远的，在于更新和巩固知识，提高医疗保险工作水平，及时了解最新医疗保险理论知识及其发展趋势，能够广泛地吸收相关的科学知识。这种教育的对象、目的、任务决定了医疗保险工作人员继续教育的内容具有灵活性、实用性、开放性的特点，医保人员继续教育的项目要与时俱进，要把握好当前需要与长远建设的关系，注重先进性和实用性，使医疗保险工作人员的继续教育内容符合现实医疗工作的发展需求。
3结语
随着我国改革的深入发展，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端，不能适应市场经济的要求，改革成为势在必行的要求。着国家医保改革政策的出台，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。医疗经费总量的控制、病人可以自己选择医院就诊、医药分开核算等政策，实际已将医院推入严酷的市场竞争环境，而不同的医保政策，又将对不同类型、不同规模医院的经营管理产生重大影响，因为目前我们城市医院的就诊患者，仍以公费医疗为主，而且，城市的医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定每一家医院的生存或者死亡，我们每一个医院管理者都应有清醒的认识。
加强医院管理，主要在于管好人和管好钱。培养和吸引人才，决定医院能否提供优质的医疗服务，而管好钱，决定医院服务是否物美价廉。大多数医院的多数服务为普通医疗服务，同样是治疗感冒，很难区分不同大医院的医疗质量，类似商场的同类同质商品，在这种情况下，价格就成为用户选择的主要因素。过去我们的医院管理，在压缩成本方面，做得远不如企业。这是由几方面因素造成的：首先，过去的医疗市场是计划经济的产物，是一种卖方市场，医疗费用的赤字由国家承担，医院可以通过扩张(包括规模、设备、收费项目等)满足自身发展的需求。另外，医院业务的复杂性导致管理的复杂性。工厂每生产一颗钉子，都能准确计算出它的成本，否则无法确定出市场价格和盈亏情况。医疗行为的复杂性很难准确计算出每一项服务的成本，很难象工厂一样，将产量、质量、消耗等因素分解到每一个成员，进行定量考核。这是知识密集型产业的共同特点，是我们医院管理研究的基本问题。
在我们研究医院管理问题时，实际面对两类问题：一类为制度法规类问题，另一类为技术实施类问题。传统的手工管理模式建立在金字塔型管理结构上，通过制定规章制度实现管理目标。随着管理的不但细化，金字塔变的越来越庞大，消耗了大量的管理成本。在市场竞争越来越激烈的今天，已经不能适应管理细化和应变的要求，因此，管理结构扁平化与信息化成为必然趋势。医院管理的复杂性和竞争压力，对医院管理创新提出了迫切的要求，而医院管理结构扁平化与信息化将成为医院管理的主流趋势。医院管理的创新包括组织创新、制度创新、基层管理创新、管理技术创新等内容。面对医保改革的挑战，我们的管理创新能力，将成为我们医院求生存、求发展的基础，成为医院科技创新、市场创新的坚实基础。
当然，医院在"节流"的同时，更应该重视"开源"。医疗保险制度的改革将会重新划分医疗市场，相应的商业医疗保险也会不断发展，患者对医疗服务的需求也更趋多样化。医院在通过提供优质服务吸引病人的基础上，应该提供不同层次的医疗保障服务，通过增加非医疗保险的收入提高医院的经济效益。
二、医保改革形式分析
根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。总体看，可以分为两大类：第一类为包干制，目前很多省市采用这种办法，当然又有细化和改进。第二类为细目审查制，类似于北京过去实施的大病统筹，台湾的全民健保是典型的细目审查制。
不管哪种方法，门诊的报销制度差别不大。实施医保后，对大型医院来讲，由于门诊自费的比例增加，估计会对门诊量有较大影响。从病种分析看，应该是普通病人数量减少较多，普通病人的大型检查将明显减少，严重和疑难病人数量影响不大。一般医院门诊和住院的总收入各占一半，门诊量的减少将对医院的总收入有较大影响。
对于大型医院，医保对于住院病人数量的影响会小于门诊，还会分流来一部分原来公费医疗时只能在小医院定点就诊的病人。如果实行包干制，将极大地限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，因为医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷入一种怪圈。另外，大型医院的条件较好，还有庞大的科研队伍，必然造成医疗成本较高，如果与中小医院处于同样的付费标准，大型医院将无法生存。包干制对医疗成本控制差的医院将构成严重威胁。在医疗质量、知名度相似的医院和相应科室之间，单病种平均费用的指标将成为患者选择就医的重要指标，医院将被不自觉地引入市场竞争之中。细目审查制对不同病种影响不大，但实施的复杂度较大，对医疗费用控制能力较弱，比较容易参杂人为因素，导致不公平的竞争。细目审查制的实施代价也很大，原则上需要定点医院建设相对比较完整的HIS，审查部门也要动用大量的人力物力，建设相应的数据采集处理系统。
医疗保险赔付封顶的政策虽然会影响医院的收入，但重病患者仍会自费就医，患者会对不必要的医疗检查和治疗十分敏感，医院需要靠高质量的医疗服务吸引这部分患者。
随着医保改革，商业医疗保险会不断发展完善，医院将面对一种全新的医疗保险给付体系。三、医保对医院信息系统(HIS)建设的要求不管那种医保政策，都对医院建设HIS提出了很高的要求。医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院配合，做大量的工作。
从各省市门诊实施的情况看，门诊病人就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前全国很多省市建设了医院与医保中心实时连网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是在大型城市。大型医院日门诊量在2000-4000以上，绝大部分患者为参保人员，一旦与医保部门的通讯发生故障，整个门诊工作将无法进行，这将是十分可怕的结果。一个年收入两亿的医院，日门诊收入近50万元，谁负责补偿这种损失？
IC卡付费系统与医院门诊收费系统互连有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统与IC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，如何保证系统安全？因为众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄密。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好研究解决方法。
对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。包干制医保方案要求上报内容较粗，但随着包干的不同要求，上报内容会越来越细。细目审查制的医保方案要求医院上报病人的详细费用清单，对医院提出很高的要求。目前北京市医院为满足大病统筹上报病人费用清单的要求，不同医院采取了以下几种方法，实际是细目审查制的一种雏形。
1．建设比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统。这是比较彻底的解决方法。基本流程是：病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。实践证明，这种方案具有比较明显的经济和社会效益。缺点是医院需要投入较大的人力物力，用较长的周期实施该系统。另外，医院需要培养相应的计算机力量，以防止因为计算机系统故障造成整个医院工作瘫痪。
2．由住院处录入病人费用细目。应该明确一个问题，病人费用分别用手工和计算机重复计算，十分严重的问题是手工帐与机器帐对不上帐，因为不同人员对医嘱的理解不可能完全一样、人记忆的价格表不可能与机器一样、由于价格变动，不同时间的价格也不同，这是在理论上就无法解决的问题。因此，只有病人结算和上报细目用同一个系统，才能达到一致(即使错也错的一样)。这种方案在病房和住院处配合上有很多弊病，对加强管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小医院仍然使用手工汇总细目表上报。这是一种十分艰苦的工作，而且很难满足标准化的要求。
4．当然还有一些其他方法，如住院药房录入用药医嘱等，在此我们不一一复述。医保政策的制定，需要考虑医院实施的可行性问题。大型医院建设一个比较完整的住院病人医嘱处理系统，至少需要几百万元的软硬件投入，需要花费半年到一年的磨合时间，并投入大量的人力物力资源。另外，我国HIS市场只是刚刚起步，众多产品良莠不齐，售后服务问题较为严重。如果政策导向迫使医院一哄而上建设HIS，将造成市场供不应求的局面。HIS建设中，住院病人医嘱处理系统的开发和实施难度较大，因为医嘱的复杂度很高，涉及的人员很广。深入到医院的层次很深，非外人所能左右。因而，不建议用行政手段统一推行某种系统，强迫医院使用。否则，行政部门会背上很大的包袱，每天穷于应付系统维护问题。还会产生很多与医院深层管理方面的矛盾。一个HIS的建设，涉及权利、利益和工作量的再分配，各种矛盾十分容易激化，非行政命令所能解决，尤其是没有直接隶属关系的行政命令。
一般国外的经验是，政府着力制定数据交换标准，规范上报表格的内容和格式，由医院或系统集成公司完成HIS向医保系统的数据转换功能。有人认为，这样无法防止医院在上报数据中造假。其实，HIS的维护要求系统必须向医院计算机专业人员开放，一个开放的系统是无法防止专业人员造假的，只有通过严格的检查和惩罚制度，才能解决此类问题。
四、建设HIS，强化医院管理，迎接医保改革的挑战
即使采用包干的医保给付方案，医院也应该建设一个比较完整的HIS，以加强医院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制医疗费用是一个重要目的。很多医院根据医保给付额度，制定出了不同科室，不同病种的费用额度，将指标落实到科室以至个人，并通过机器及时反馈完成情况。这样，就使被动的事后管理变成主动的中间过程管理，建立起有效的反馈式管理机制，将管理大大细化，堵住浑水摸鱼的人。
管理的细化必然造成文牍主义，这正是信息化的用武空间。我们要认真研究管理过程，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念和手段，优化管理模型，强化管理，同时避免僵化管理。
面对医疗市场竞争的压力，医院应该着力建设好两个队伍：一个是管理队伍，一个是技术队伍。其中，计算机队伍是很重要的一部分。
五、对医保政策和实施方案的一些建议
1．医院管理和医保管理部门合作，加速医院管理改革。医保的中心目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。医院减人增效，降低医疗成本应是医院管理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下，实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很可能仅仅通过降低医疗服务水平达到降低成本，而达不到真正降低医疗成本的目的。这同很多国有大中型企业的问题十分相似，一些企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住优秀人才，分流多余人员。这些都需要医疗行政部门和医保管理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。
2．细化医保政策，兼顾各方利益，避免一刀切。制定医保政策一般首先考虑的是保证医保费用的收支平衡问题，同时容易更多照顾患者的利益，因为患者是医疗市场的买方，但医院的繁荣是患者的长远利益。目前，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，基本不能实现优质优价，将限制医院技术创新的积极性。另外，通过医保引入市场竞争，达到优胜劣汰的目的也很难实现。另外，医保政策对不同类型、不同规模的医院也有不同影响。社区医疗如果不能纳入，发展将会受到极大限制。在整体医疗资源过剩的情况下，中小型医院的生存将与医保政策息息相关。医保需要结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，以促进卫生事业的良性发展。
3．DRGs实施的可行性分析。美国政府为了有效的控制医疗费用的过快增长，依据疾病分组标准(DRGs)，实行了医疗费用前瞻性支付制度，取得了明显的效果。DRGs依据疾病种类和疾病的严重程度，制定不同的医疗费用标准。这种方法比较大包干制具有明显的优势，可以提高医院诊治大病和疑难病患者的积极性，同时避免逐条审查医嘱细目的繁重工作。为了防止医院小病大治，医保部门也要审查患者的治疗记录，核定患者疾病的严重程度，但比起逐条审查医嘱，工作量小得多。
问题是如何制定疾病分组分类标准，这需要大量的基础数据进行测算。不同规模医院、不同地区医院、专科与综合医院之间都存在很多差异，如何制定一个相对合理的标准，确实难度很大。很有可能，每一个独立核算的省市医保部门都需要拥有一套自己的DRGs标准，而且需要每年更新，以适应形式的变化，这种人力物力的投入是十分巨大的，以至目前还很难实现。
可能的方案是：通过医保的实施积累原始数据，在有条件的地区试点，逐渐推广。社保部在制定标准化字典时，需要考虑DRGs的需求，在字典层次划分时考虑兼容DRGs。
4．加强标准化建设。不管哪种医保方案，医院均需要向医保管理部门上报数据。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用信息等，这些都需要标准化编码。否则，医保部门将无法识别、统计汇总。随着医疗费用合理性审查的不断深入，需要医院上报患者的全部医疗费用细目。细目又有不同详细程度的要求，如果仅为分类汇总，审查人员很难分析其合理性；如果逐条上报执行医嘱的细目，审查人员会被庞大的数据量弄得无所适从；如果仅上报住院医嘱，审查人员很难与收费标准联系起来，准确快速的计算出费用的准确性和合理性。只有通过建立一套标准化的医嘱字典，通过程序自动分解和汇总医嘱，才能灵活地分析医嘱和费用的合理性。当然，最理想的目标是，医院能够上报病人的电子病历，通过了解病人的真实病情判断医疗费用发生的合理性，但电子病历的标准化是十分困难的，实施的费用相当巨大。就我们目前的财力和技术水平、投入/产出情况看，建立医嘱标准化字典还是切实可行的。
由于我国幅员广阔，不同地区经济发展不平衡，医疗服务需求和计算机技术差距较大，字典宜使用树型结构，各地区根据需求可以选择不同子集使用，社保部仍然可以进行大汇总。字典维护的滞后性决定医院信息系统内码不能完全使用标准字典，因为医院要根据临床的要求随时增加新的字典项目以满足临床的需要。这样，医院就扩展了自己的代码子集，而且不能修改。因此，医院信息系统需要根据医保上报的标准字典，建立对应表格，进行数据转换。
从医保机构来看，由于其能够获取大量关于医方的数据，如人均门诊费用、人均住院费用、某一特定病例的人均手术费用等等，所以也可以认为，医保机构也掌握了医方的信息，了解医方可能采取的战略行动。因此可以假定，医方与保方之间的博弈是完全信息下的静态博弈，双方均了解博弈对手所掌握的信息，均了解对手可采取的战略行动。医方与保方在进行博弈的过程中，医方有两种行动可供选择：实行诱导需求或不实行诱导需求；保方在选择支付方式上也有两种行动可以选择：采用后付制与采用预付制。为了便于直观分析，医方与保方在各自行动下的对局情况可以通过一个2×2的矩阵来呈现，如表1所示。
如上表所示，四个格子中左下角的数字表示医方在各种对局中的博弈所得，而右上角的数字则表示医保机构在各种对局中的博弈所得。列出参与人的行动后，为便于分析，给出下列假定条件：第一，医方不对患者进行诱导需求，均提供正常的医疗服务对患者进行治疗时，医方所耗费的医疗成本为3，医疗服务的标价为5。第二，若医方对患者进行诱导需求，因为多消耗了一些医疗资源，医方的医疗成本增加至5，医疗服务的标价为8。第三，支付方式采用后付制时，医保机构按照医疗服务的标价进行全额结算。第四，支付方式改为预付制后，医保机构按照预算总额4向医方进行费用结算。
根据上述假定条件，当医方选择诱导需求，医保机构选择后付制时，医保机构的博弈所得为－8，医方的博弈所得即医方获得的利润，等于收益减去成本，8－5＝3。同理，当医方不进行诱导需求，医保机构选择后付制时，医保机构的博弈所得为－5，医方博弈所得为5－3＝2。当支付方式变成后付制，由于医保机构按照预算总额4进行费用结算，因此不管医方采用何种战略，医保机构的博弈所得均为－4。而医方在选择诱导需求时，所得为－1；不诱导需求时，所得为1。
在表1所示的博弈中，如果医方选择诱导需求，那么医保机构的相对优势策略是选择预付制，这样其博弈所得是－4，优于选择后付制时的所得－8，我们可以在右上角的－4下面画线，以示这是医方在选择诱导需求时，医保机构的相对优势策略。如果医方选择不进行诱导需求，医保机构的相对优势策略还是选择预付制，同样的，在右下角的－4下面画线。同理，如果医保机构选择后付制，医方的相对优势策略是选择诱导需求；如果医保机构选择的是预付制，医方的相对优势策略则是不进行诱导需求。这样，通过使用相对优势策略下划线法，只有右下角格子中的两个数字下面都有画线。因此，医方不进行诱导需求，医保机构采用预付制是医方与医保机构之间博弈的一个纳什均衡，可以表示成（不诱导需求，预付制），此时医方与医保机构的博弈所得分别为1和－4。
即医保机构对医疗费用的支付实行预付制，与医方协定好预算总额为4。由于超出预算总额的部分保方不予结算，医方若仍然进行诱导需求，则其所得只有－1，不进行诱导需求，其所得为1。因此，作为追求自身利益最大化的理性人，医方能采取的最优战略便是不进行诱导需求。这个纳什均衡是稳定的，博弈双方均没有改变自身选择的动机。于是，医方便会尽可能自觉地约束诊断行为，使医疗成本控制在预算总额之内，这样医方才会有利可图。从而医疗费用开支也会相应地降低，被控制在一个合理的范围内。
医方与患者之间的关系是医、保、患三方中另一对重要的关系。在医疗服务市场中，医方由于自身具有较多的专业知识，更为了解患者的病情，对于用什么方式治疗、用什么药进行治疗掌握得比较清楚，因而处于信息优势的位置；相反，患者则处于信息劣势的位置。所以在信息不完全的情况下，患者处于自身利益考虑，只能听从医生建议接受治疗。同样作为理性经济人，医方会受到激励，在对患者进行治疗时实施诱导需求，使得医疗费用支出水涨船高。医疗费用后付制更是助长了这种动力。
而医疗费用预付制则具有一种增加信息透明度的功能。例如，按人头付费是指医保机构按合同规定的时间（如1年），根据合同规定的收费标准以及医疗机构服务的人数，预先向医疗机构支付固定数额的服务费用。按病种付费是指根据国际疾病分类法，按诊断的住院病人的病种进行定额预付。也就是说，如果采用按人头付费或是按病种付费，相当于是规定了一个费用标准，患者可以在治疗前就清楚了解到这个标准，并判断自己的费用支出是否过高。这就使得医方与患者之间的信息更加趋于透明化，减少了信息不对称的产生。
根据以上所述，本文将分析医疗费用预付制下，医方与患者之间的博弈。采用预付制后，医患之间的信息更加透明，同样假定：双方之间的博弈是完全信息下的静态博弈。医方仍旧有两种行动可供选择：进行诱导需求与不进行诱导需求。患者也有两种行动可供选择：要求正常治疗与要求过度治疗。因此，医患双方在各自行动下的对局情况也可以形成一个2×2的矩阵，如表2所示。
为便于分析，同样对医方与患者的博弈所得作出假定：第一，在患者要求正常治疗的情况下，医方不对患者进行诱导需求，均提供正常的医疗服务对患者进行治疗时，医方所耗费的医疗成本为3；若医方对患者进行诱导需求，因为多消耗了一些医疗资源，医方的医疗成本增加至5。第二，在患者要求过度治疗的情况下，医方不对患者进行诱导需求，由于使用了更好的治疗手段和药物，所消耗的医疗成本为4；若医方对患者进行诱导需求，在与患者要求过度治疗的共同作用下，医疗成本上升到6。第三，由于预付制相当于确定了一个定额的支付标准，因此假定患者的支付定额为4。
由上述条件可以计算得到：当医方不对患者进行诱导需求，患者要求正常治疗时，患者的博弈所得为－4，医方的博弈所得为4－3＝－1；当医方不对患者进行诱导需求，患者要求过度治疗时，患者与医方的博弈所得分别为－4和0；当医方对患者进行诱导需求，患者要求正常治疗时，患者与医方的博弈所得分别为－4和－1；当医方对患者进行诱导需求，患者要求过度治疗时，患者与医方的博弈所得分别为－4和－2。
运用相对优势策略下划线法可以找出，该博弈中存在着两个纳什均衡，分别是（不诱导需求，正常治疗）和（不诱导需求，过度治疗）。再对这两个纳什均衡进行分析，可以发现（不诱导需求，过度治疗）这个纳什均衡其实是不稳定的。在医方不进行诱导需求的情况下，患者选择正常治疗或是过度治疗对患者来说是无差异的，但对医方则会产生不同影响。若患者要求过度治疗，医方所得0，收益与成本正好抵消；若患者选择诱导需求，则医方所得为1，大于0。
论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
保险消费者这一概念的提出大致有以下根据：一是认为相对于专业的保险人，单个的投保人、被保险人和受益人处于弱势地位，将传统的消费者概念引入到商业保险领域是一种创新，对保护投保人、被保险人和受益人具有重要意义，有利于实质正义的实现。但与此同时，也认为保险消费者还不是一个法律概念，学术界对该概念的提出争议较大二是域外法的借鉴?。例举了美国、欧盟、曰本以及我国台湾相关的做法。如次贷危机后美国通过了《华尔街改革与消费者保护法案》，该《法案》使用了"消费者金融保护”的概念；欧盟通过了《消费信用指令》、《消费合同不公平条款指令》、《消费者金融服务远程销售指令》等一系列法令赋予了金融领域消费者在格式合同、信息知晓、合同解除等方面的特殊权利；《曰本金融商品销售法》适用的对象，不仅限于自然人的消费者，即使是法人，只要不具备金融专业知识，也属于该法的保护范围；我国合湾的《金融消费者保护法》将"金融消费者"定义为"接受金融服务业提供金融商品或服务者。笔者认为，美国、欧盟、日本以及我国台湾总体而言很多领域都是大陆要学习的对象，但是再多的例举也不能证明保险消费者作为一个法律概念提出就具有必要性、充分性和合理性，在严谨的科学研究中这是一条基本原则。实际上，保险产品虽然与一般生活消费品有一定共同点，但不同点也非常明显，如保险产品一般不会侵害消费者的健康权，保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务即承保人的知情权，很难想象一般消费者去超市购物需要向经营者告知个人有关情况。以上这些，大概也是截至目前没有一个能广为接受的权威的保险消费者概念的重要原因，修订后的消费者权益保护法没有采纳"金融消费者"或"保险消费者"这一概念或许有以上诸多考量。在保险消费者法律概念尚未明确的前提下，现有的法律制度能否保护投保人、被保险人和受益人的合法权益呢？如果能，那保险消费者这一概念的提出还有意义吗？这两个问题是本文要讨论的。我国保险法第十条规定，"保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议/作为私法的保险法，其保险合同依然具有一般民事合同的特点，即保险合同是两个以上法律地位平等的当事人意思表示一致的协议，以产生、变更或终止债权债务关系为目的。与此同时，为保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，我国的保险法第十一条规定"订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。"，保险法第十七条还规定了保险人应当向投保人说明合同的内容的说明义务。此外，在实践中，投保人在收到保险合同后一定时期内，如不同意保险合同内容，可将合同退还保险人并申请撤销。应该说我国的保险法在保护投保人、被保险人和受益人方面是基本是胜任的。大量保险纠纷的出现，完全可以再现行保险法和相关法律法规的框架内解决。
二、格式合同条款与保险产品
新修订后的消费者权益保护法第二十六条规定“……经营者不得以格式条款、通知、声明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消费者权利、减轻或者免除经营者责任、加重消费者责任等对消费者不公平、不合理的规定，不得利用格式条款并借助技术手段强制交易。"合同法第三十九条第二款规定，格式条款是指"当事人为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未予对方协商的条款。"实际上，一旦出现保险合同纠纷中，通常人的理解就是保险合同是格式合同，格式合同中免除或减轻保险人责任的条款就是霸王条款，因而是无效条款，这一理解可谓流毒甚广。现代经济社会生活的快节奏，经营者在总结经营特点，探索经营规律的基础上，根据交易特点，不断实践总结出具有客观性和规律性的格式合同条款，无疑能极大地降低交易成本，提高商业效率。但凡人都具有趋利避害的自然天性，都希望自身利益的最大化，使用格式条款的弊端也一直为人们所诟病，因为提供商品或者服务的一方往往都是精通行业规律特点的一方，掌握着本行业最核心的信息，具有较高的专业化程度，这就可能会使经营者利用自身的优势地位，制定出最大限度有利于自身，并免除或者减少自身责任的格式条款，这样的弊端同样可能出现在商业保险领域。现代社会是一个高风险社会，商业保险就是经营风险的行业，相对于单个的自然人或者法人，保险人具有更多的信息、专业知识和经验，以致保险人利用自身优势在合同中排除相对人的权益成为可能，实践中也并不罕见。上面提到，保险是经营风险的行业，保险产品具有无形性和机会性，即承保人所承保的风险并不一定会发生，即使投保人出现了风险，如果风险出现的原因并非是承保的风险种类，同样也得不到赔偿。这恰恰反映了这个行业的特点，并不是投保人花了钱买保险就一定能得到赔偿。也正因为如此，实践中投保人一旦得不到赔偿，就很容易出现缠访缠诉滥用权利现象。这里笔者非常赞成刘建勋先生的论断：无论是保险监管还是消协投诉处理在认定格式条款无效的过程中，务必充分认识到保险合同的特殊性：危险承担为其本质属性，核心内容为风险承担与除外规定。合同中多数责任免除、免赔额等限制保险人承担责任的条款，符合保险原理且为行业普遍规律。如果认识不到这一点，保险法第十九条在实践中就很容易被扩大适用如此，新修订的消费者权益保护法第二十六条关于格式条款的适用也很可能被滥用。
三、投诉处理期限的法律法规适用
新的消费者权益保护法颁布实施以后，保险消费者的投诉处理期限也是一个热点和难点问题，修订后的消费者权益保护法第四十六条规定，"消费者向有关行政部门投诉的，该部门应当自收到投诉之日起七个工作日内，予以处理并告知消费者。"这与2013年中国保监会11月1日起开始实施的《保险消费投诉处理管理办法》规定的处理期限相去甚远。根据《保险消费投诉处理管理办法》第二十二条、第二十七条第一款和第二十八条规定，保险监管部门在处理保险消费投诉最长处理期限最长可达"15个工作日+90日"。在处理保险投诉纠纷的时候，究竟是适用依据保险法制定的《保险消费投诉处理管理办法》还是修订后的消费者权益保护法？继续依据《保险消费投诉处理管理办法》处理会不会有行政违法风险？笔者认为答案是否定的。理由是，根据上位法优于下位法的法律适用原则，《保险消费投诉处理管理办法》的法律效力无疑低于消费者权益保护法，但是同时不要忘记，保险法和消费者权益保护法效力上不仅是平行关系，而且还是一般法和特别法的关系，《保险消费投诉处理管理办法》是为了贯彻执行保险法的行政规章中的具体部门规章，《保险消费投诉处理管理办法》第一条也明确立法根据："为了规范保险消费投诉处理工作，保护保险消费者合法权益，根据《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规，制定本办法。“事实上，保险业有其自身特有的行业规律性和专业属性，相对于庞大的保险消费投诉群体，目前保险监管的力量、行业协会的力量以及消协的力量，对复杂的保险投诉纠纷处理要在七个工作日内完成是不可能完成的任务。
四、保险消费者概念提出的意义
医疗保险专业特点和人才需求特征是构建医疗保险人才培养模式的基本依据。医疗保险人才培养模式必须反映专业特点，符合政府、社会、市场对医疗保险人才的需求特征，满足医疗保障改革事业对医疗保险人才培养规格要求。
1．医疗保险专业特点
(1)医疗保险专业是一门跨学科性和交叉性学科特点突出的专业目前医学院校的医疗保险专业大多设置在管理学门类公共事业管理专业或劳动与社会保障专业，并以专业方向来说明办学方向，如公共事业管理专业(医疗保险)或劳动与社会保障专业(医疗保险)。医疗保险专业虽然归类于管理学门类，但是从医疗保险专业的课程设置来看，该专业具有明显的跨学科和交叉学科特点。如江苏大学的公共事业管理专业(医疗保险方向)的主干课程包括基础医学与临床医学、西方经济学、公共事业管理学、卫生事业管理学、卫生经济学、人身与健康保险、医疗保险学、保险核保与理赔、医疗保险精算、医疗保险统计学等课程，其课程设置涵盖医学、经济学、管理学、理学等多门学科，而公共事业管理学、卫生事业管理学、卫生经济学、医疗保险学、医疗保险精算、医疗保险统计学课程具有交叉学科特点。因此，医疗保险专业既不同于临床医学专业，又有别于纯社会科学专业，它是集医学专业、金融保险专业、管理专业以及人文社会科学相关学科于一体的跨学科专业［1］。(2)医疗保险专业注重多学科知识的融合与多专门技能的综合集成医疗保险专业的跨学科性实质上要求学生掌握不同学科的知识与专门技能，而其学科交叉性则要求学生能够能够将医学、管理学、经济学、理学等学科知识相融合，把多种专门技能综合集成，成为“懂医学、会保险、能管理”的复合型人才。此外，医疗保险业务涉及医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计、健康保险市场营销等专业性和技术性很强的业务项目和内容。开展医疗保障业务对从业人员有着较高的专业知识、专业技能和综合素质要求。虽然有不少金融保险类、管理类、医学类等专业人才涉入医疗保险行业，但是这些专业人才知识结构不完整、专业技能单一、综合素质不高等原因难以胜任医疗保障工作。不难看出，医疗保险专业注重多学科知识的融合与多专门技能的集成，既是专业的内在要求也是医疗保险专业毕业生胜任医疗保障业务活动的外在要求。
2．医疗保险人才内涵及其需求特征
(1)医疗保险人才分类及其内涵医疗保险人才服务于医疗保障制度的产生与发展过程，医疗保障制度特征与发展趋势将对医疗保险人才类别及其内涵产生重要的影响。总体来说，医疗保障制度产生与发展的过程，是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程，是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。通常按照医疗保险人才在医疗保障制度产生与实施的过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类。理论型人才富有创新能力和研究兴趣，主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型人才主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。此外，依据应用型人才运用的知识和能力所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度，还可以将应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同人才层次。专家型医疗保险人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能，将医疗保障原理及知识转化为制度设计方案;管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动，使医疗保障制度转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程，依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。(2)医疗保险人才需求状况及其特征近年，我国医疗保障制度改革不断取得进展，据2012年中国卫生统计数据显示，我国基本医疗保障制度参保人数由2005年的3．17亿增加到2011年的13．05亿，增加了3．12倍，参保率为97．46%。庞大的参保人口急需大量的医疗保险专业人员提供医疗保障服务和管理工作。按照国际上通常采用的医疗保险经办管理人员数与参保人数的比例为1:5000计算，我国需要医疗保险经办管理人员数为260余万人，而目前我国高等院校培养的医疗保险专业每年毕业生人数为1800左右。因此，在未来相当长的时期内医疗保险人才培养规模难以满足实际人才需求量。医疗保障参与主体的多元化、业务多样化、分工精细化必然体现对医疗保险人才需求的多类型与多层次特征。目前我国医疗保障事业涉及三方参与主体。一是政府方面，包括高等院校、社会保障部门、保险监管部门、医疗卫生部门等。主要承担医疗保障政策研究与构思、医疗保障制度设计与政策制定、医疗保障体系运行监管、医疗服务供给与保障等职责。主要需求研究型和包括专家型、管理型和实务型三个层次的应用型人才。二是市场方面，包括商业性保险机构、第三方管理机构等。市场方面的职责主要是通过市场化的资源配置手段，提供更高层次的商业医疗保障，为政府及社会医疗保障项目提供专业管理服务等。主要需求管理型和实务型层次的应用型人才。三是社会方面，包括行业组织、慈善组织等非盈利组织。按照国家政策和行业规范要求，提供非盈利的医疗保障服务。主要需求实务型层次的应用型人才。随着我国医疗保障改革的不断深化，实现医疗保障制度的规范化运营与精细化管理将逐步成为核心工作和重点任务，未来将更多地需求各类型各层次的医疗保险专业应用型人才。
二、医学院校医疗保险人才培养模式存在的问题
人才培养模式是在一定的办学理念指导下，通过明确培养目标，设置课程体系，采取一定的教育教学方法使学生具备某种程度的知识、能力和素质的一种教育教学范式。当前，一些医学院校的医疗保险人才培养模式还存在以下主要问题:
1．落后的办学理念与功利性办学动机，导致“粗放式”人才培养模式
办学理念是关系专业设置和人才培养的方向性问题。受传统办学理念的影响，我国部分医学院校存在片面重视医学学科，忽视管理与人文学科的发展;重视知识传授和技能的培训，忽视学生综合素质的培育;强调科学研究，忽视教育教学质量，这些落后人才培养理念不可避免地影响到医疗保险专业培养目标设置与培养方案的制订。此外，随着我国高等教育的快速发展，一些医学院校的办学理念呈现商业化功利性特征，办学目标严重走样。比如有些院校追求学科专业的大而全，开设医疗保险专业纯粹为增加管理类学科门类，或以此作为“更名”或为“升格”成综合性大学的基本要件;还有些院校把医疗保险专业看成“低办学成本、低投入、高产出”的文科专业，当成扩大招生规模、获取办学预算经费的途径和工具。这种功利性办学理念使学校难以理性思考医疗保险专业的办学定位与发展方向，疏于教学资源投入，忽视人才培养质量，最终形成“粗放式”人才培养模式。
2．人才培养目标设置缺乏差异性，人才培养严重“同质化”
人才培养目标是对知识、能力和素质培养要求与规格的集中体现，是制订人才培养方案、明确实施路径和采用培养方法的基本依据。培养目标的设置是在办学理念的指导下，根据办学主体自身的资源禀赋，结合人才需求特征和具体要求，从知识、能力、素质三个层次明确培养要求。现实中，有些医学院校缺乏对医疗保险人才需求做全面的调查和分析，缺乏对自身办学定位和人才培养规格的理性思考。梳理不同医学院校的培养目标就可以发现一个基本的现象，不同的医学院校其医疗保险人才培养目标的设置内容却大同小异，反映部分高校在设置培养目标时缺乏周密的调研和审慎的思考，显得比较盲目和草率。在这种情形下设置的培养目标容易忽视学校类别、办学定位、办学资源、办学能力上存在的差异性，致使人才培养方案雷同、培养方法相似，缺乏培养特色，造成较为严重的人才培养“同质化”现象。
3．医学课程缺乏设置标准与依据，难以体现医学学科优势
医学院校培养医疗保险专业人才的最大优势在于能够开设医学课程，培养学生具备一定医科知识、医技能力和医学素质，是非医学院校难以具备的核心竞争力［2］。然而，目前医疗保险专业的医学课程由医学教学部门设置，容易从主观经验出发将医学课程简单化、边缘化处理，如采用通识性的医学教材，并对教学内容进行简单化的“删减”与“压缩”，采取“快餐式教学”，不符合医疗保险职业对医学知识、能力和素质相对较高的培养要求。据安徽医科大学对医疗保险专业毕业生医学课程掌握程度进行调查，发现应届毕业生的医学课程知识的掌握程度并未达到一些医疗保险从业人员认为的必要掌握程度［3］。此外，不同医学院校的医学课程数目与类别、教学课时与学分设置差异性大(表1)，缺乏科学依据与标准。总之，目前医学院校的医学课程设置不够科学合理，教学内容、教学课时与学分设置比例与医疗保险业务要求不协调、不匹配［4］。医学课程设置缺乏设置标准与依据，使医学院校难以将医学学科优势转化为医疗保险人才培养优势，医疗保险专业学生未能掌握必要的医学知识与技能，将导致其在未来的就业和职业活动中缺乏足够的核心竞争力。
4．实践教学体系存在缺陷，学生实践能力不强、综合素质不高
实践教学是验证理论知识，培养学习兴趣，训练专业能力，养成职业素养的教学过程［5］。实践教学是对理论教学的巩固和发展，是拓展素质教育的基本途径，在整个教学体系中占据重要地位。目前部分医学院校对医疗保险专业实践教学的重视度不够，资源投入不足。有些高校还存在“重理论、轻实践”的思想，实践教学课时严重不足，如江西中医药大学医学课程与专业课程的实验课时仅占总课时的2．67%(表2);有些院校形式上重视，实际上既缺乏总体的实践教学方案与具体的制度建设，也缺乏专门负责医疗保险实践教学的组织机构和保障足够的人员、经费安排。有些院校医疗保险专业实践教学体系缺乏系统性，教学项目和教学环节上存在一定的缺失，实践教学在形式、内容和教学安排上缺乏关联性和衔接性，如保险学课程实践教学中缺乏有关医学知识、技能在疾病风险管理以及医疗人伤核保理赔的等保险业务活动中具体运用的内容。校内课程实践与校外社会实践在内容上脱节，在安排进度上存在时间差，使学生获取的知识、技能缺乏相互印证与检验的机会。总之，医疗保险专业实践教学体系存在的种种缺陷是导致学生综合素质总体不高的根本原因。
三、完善医学院校医疗保险人才培养模式的对策
1．树立正确的办学理念，端正医疗保险专业办学动机
2010年7月国家颁布的《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010－2020)》明确要求高校树立“人才培养在高等学校工作中的中心地位”，“推动教育观念转变，突出高尚品格追求和创新能力培养。”医学院校要端正办学思想，祛除功利化办学动机，扭转“粗放式”的人才培养模式，由传统的知识能力型人才培养模式向全面素质型人才培养模式迈进，把学生的思想道德素质培养与创新能力培养作为人才培养的核心工作。开办医疗保险专业的医学院校需要理性思考医疗保险专业的办学定位，深刻理解医疗保险专业跨学科、交叉性学科特点，掌握医疗保险专业课程体系设置与教学体系安排的系统性，立足医学学科优势，加大教学资源投入，走培养医疗保险特色人才之路。
2．明确医疗保险专业人才培养目标，确立合理的人才培养规格
设置医疗保险专业人才培养目标不能“闭门造车”，需要走出校门周期性地对政府、市场、社会三方面的用人主体的人才需求进行调研，收集各类型各层次人才需求信息。同时，通过跟踪调查医疗保险专业毕业生的就业行业、岗位分布以及学生的发展状况，反馈职业活动对医疗保险专业知识、技能和素质的要求，掌握人才培养的新要求、新趋势。在此基础上，医学院校通过优化重组学校现有的办学资源，积极挖掘校内外潜在的办学资源，广泛征询医疗保险领域、教育界和实务界专家，采取多轮论证方式确保医疗保险专业人才培养目标与培养规格设置的科学性、合理性与可行性。依据我国医疗保障改革事业对人才的需求特征和高等教育分类办学要求，教学型医学院校应着力于应用型人才培养，而研究型的医学院校承担研究型人才培养任务。这样既可以让不同类型的医学院校错位发展，也可以提升办学效益，体现不同瘄办学特色与人才培养特色，使之更加符合用人单位的人才需求特征。
3．科学合理地设置医学课程，着力提升医疗保险专业的核心竞争力
无论是将医学课程边缘化还是“压缩饼干”式的处理都不能反映医学院校自身特有的医学学科与医学资源优势，未能体现医学院校开办医疗保险专业的核心竞争力。从根本上来说，如何设置医学课程，设置多少门课程，各门课程的课时、学分各为多少，需要以医疗保险职业对医学知识、技能、素质的要求作为依据，而不能将医疗保险专业单纯的视为管理学专业，忽视医学课程设置的重要性。此外，医学课程设置应依循职业———课程的设置思路，从医疗保险的业务岗位、业务环节和活动内容出发，梳理出对医学知识、技能和基本素质的一般要求和特殊要求，征询医院管理部门¨医政科)与业务部门(如医保科)、保险机构、医疗卫生与保险等行政监管部门及有关专家的意见和看法，整理出医疗保险专业的医学学科培养要求与培养规格并将其作为医学课程设置的依据和标准，并编写一系列与之相配套的、适应于医疗保险专业的医学教材以及与医疗保险相关岗位相适应的医学技能培训手册。总之，基于职业特征的医学课程设置能够使教学内容紧密结合医疗保险业务的实际需要，才能将医学学科优势转化为医疗保险专业核心竞争力。
4．完善实践教学体系，培养动手能力强、综合素质高的医疗保险专业人才
1、都江堰文化遗产是古代人类文明经典，属性是水利文明
《公约》对文化遗产的定义：
建筑群类：从历史、艺术或科学角度看在建筑式样、分布均匀或与环境景观结合方面具有突出普遍价值的单独或关联的建筑群。
对可以被批准为文化遗产的建筑必须的条件：
“可以作为一种建筑或建筑群或景观的杰出范例，展示出人类历史上一个或几个重要阶段”；
“能够在一定时期或世界某一文化区域内对建筑艺术、纪念物艺术、城镇规划或景观涉及方面的发展产生过重大影响；
“能够为一种消逝的文明或文化传统提供独特的或至少是特殊的见证。”
都江堰既是一座远在纪元前就在中国统一事业中发挥过巨大作用，在中国
和世界有着悠久历史意义的水利工程，又是一座生机勃勃科学美妙和自然造化人工斧凿相结合的浑然天成的建筑物；其巨大的效益一直延续至今的宏伟建筑，被公认为效益巨大，对环境有良好作用的“五好工程”的代表。80年代由中国水利学会水利史研究会推荐并被批准为水利工程中的第一座国家重点文物保护单位。这些都足以证明的都江堰的历史地位，并具备上述条件。
我们认为都江堰文化遗产是古代人类文明的典型，其内涵属性是水利文明，应从如下角度予以评价：
（1）都江堰水利工程创造了与自然和谐共存的水利型式，创造出独特的水工建筑艺术，并影响中国南方广大地域。
古代都江堰渠首及以下的各级渠道均为无坝引水工程，与天然河道类似的渠系布置蜿蜒曲折，而以石木和竹为主的建筑材料和工程结构均直接源于自然。
这类与自然和谐的工程型式展示了古代水利规划思想自然观的精髓，国外环境水利专家誉为：“亲自然的水利工程”。
无坝引水水利工程曾经是古代中国最普遍的水利型式。20世纪以来，现代水利技术逐渐取代了这一水利型式。许多天然河流被混凝土大坝截断，缺乏科学规划而盲目兴建一些供水工程甚至导致河流下游断流、地下水枯竭。在都江堰灌区变化则表现在顺应河流水沙特性的鱼嘴分水工程和湃缺控制工程，纷纷为闸门取代；近似于天然河流的渠道被混凝土的水渠取代。到20世纪末人们对现代水利工程负面后果开始反思，并谋求水利工程效益的充分发挥与环境保护的有效结合。都江堰正好是留下的唯一这类工程的实例。
目前为止，世界上古老的灌溉文明基本消失，在大江大河上只有都江堰渠首还基本保留了无坝引水工程的建筑艺术特点，展示着古代文明中人与自然互相融合的建筑艺术的魅力。
（2）都江堰创造了成都平原的水环境，并对古代成都及周边城镇的城市规划和建设有潜在的影响，是蜀文化的的特殊见证。
古代都江堰灌区的堰或河既是灌溉输水渠、排水渠也是水路通道，它们塑造了成都平原河流，为成都及周边14个县城及集镇供水、水运、环境和防洪的多种需求，并对城市规划和发展有潜在的影响，如成都以河流为骨架的街区格局便是例证。都江堰水系为成都平原提供了质量较高的景观环境、人居环境和生态环境。随着城市化进程，今后都江堰的工程效益和社会效益将在城市供水和环境保障方面有更大的发挥。
（3）都江堰丰富和衍生了其他文化，是多种古代文化的集中体现。
都江堰是世界唯一有2000多年历史而至今尚在发挥重要作用的古代水利工程。在某种意义上，都江堰得以延续，实际是管理的延续。都江堰的集权和专业化管理机制是历史时期形成的，是工程延续的基本保证。历史的传承表现了国家政治文化的某一侧面。古代都江堰在国家专业管理机构和灌区管理的社会组织之间的纽带就是宗教神权。青城山道教文化与政治文化相互渗透，形成了二郎庙和青城山道教独特的文化现象，至今尚存的二王庙内有关工程管理的碑刻不乏这样的例证。
都江堰的历史价值还体现在集中政治文化、宗教文化和建筑文化的精华。由于都江堰管理需要，各时期兴建的建筑群落，如二郎庙、伏龙观，水利厅衙门均是古建筑精美的遗产。作为川西门户的都江堰市也与都江堰有不可分割的历史渊源，城市建筑与山与水相应成趣，极富特色。玉垒关、观澜亭以及索桥、南桥则是古代建筑艺术的精华。这些点面的建筑艺术与岷江与都江堰工程与河流共同构成了文化遗产主体。
2、都江堰文化遗产保护的难点与必要性
都江堰一直作为成都平原的灌溉工程持续发展和不断改造，尤其是20世纪60年代以后随着灌溉面积大幅扩展，渠首工程发生了较大的变化。但是，至今仍基本保留的都江堰正面临完全消失的厄运。
据了解，都江堰鱼嘴以上300米以远即将开工的紫坪铺电站和鱼嘴引水枢纽，恰好均在都江堰文化遗产保护区的范围内。这就引发出三个冲突：都江堰作为历史文化遗产的保护和作为正在运用的重要水利工程之间的冲突；都江堰景区范围与都江堰工程法定管理范围的冲突；都江堰三大工程（鱼嘴、飞沙堰、宝瓶口与紫坪铺水利枢纽工程的冲突。
关于都江堰的定位问题由来已久。大约在1982年由娄溥礼总工程师主持审查四川省水利厅和都江堰管理局提出的都江堰渠首改建规划。该规划包括宝瓶口建闸、内外江建闸、紫坪铺电站等工程，如果实施将基本改变都江堰无坝引水的工程型式。该规划因为水科院专家陈述都江堰的价值定位中历史文化遗产的不可替代性而作罢。目前紫坪铺电站前期工程已经开工。紫坪铺电站建成之后对都江堰历史面貌的破坏将是彻底的，鱼嘴自流分水的景观荡然无存。因为电站运行的尾水将提高水位而鱼嘴将长期处于水下淹没状态。可以想见这是都江堰文化遗产的浩劫，我们不应该忽略由此引起的恶劣影响和来自各方面的谴责。难道我们真的就缺这一座水电站吗？
水利工程对生态环境和景观环境是全新的营造或者有深刻的影响。已往我们水利工程建设及其管理运用对工程效益与经济效益的结合考虑不足，而对它的环境效益、社会效益更思考不多。具有悠久历史的水利工程，其文化和历史价值也是资源的重要组成，是重要的民族和人类财富，对其实行合理利用和保护，是水利管理部门应有的责任。因为对水利遗产文化内涵的恰当定位，对社会效益、环境效益与经济效益兼顾，需要科学地运用水利工程措施和管理措施来实现。达到都江堰的保护与利用目标，不是单纯地方政府或文物部门可以做到的。此外，水利部门对都江堰水利文明的保护和利用有效介入，也将有助于社会对水利事业的全面认识。
岷江水力资源开发和都江堰灌溉效益的保持和发展，是可以找到替代方案的，并不必以牺牲都江堰的文化价值为代价。为此，我们建议水利部对其发展规划予以关注，以避免今后不可挽回的遗憾在都江堰重演。
3建议
建设一处水利工程在现代是不难做到的，古代都江堰建筑艺术却是世界独有的，一经消失将永远难以恢复。因此，都江堰这座现存历史最为悠久的古代水利工程应该列入世界文化遗产，得到应有的保护。
都江堰功能的定位：历史文化遗产和当代水利工程两位一体。我们认为，解决二者之间矛盾的焦点首先在于实行水价值观念的转变。岷江水的综合效益、长远效益与环境效益的综合价值都要远胜于目前主要着眼于增加灌溉面积来得显著，尤其是灌溉用水还可以从区域水资源开发、节水型农业工程、改变作物品种等方面来弥补。
为此，建议针对即将上马的紫坪铺水电站和鱼嘴引水枢纽，有关部门应组织各方面专家立即予以全面周到的再评估。都江堰及灌区的长远发展，也应从都江堰的文化和历史价值定位，任何改造方案都应以不切断其历史延续性为出发点。
关键词：保险法受益权丧失
一、保险受益权的界定
保险受益权有广义和狭义之分。广义上的保险受益权是泛指受益人基于保险合同对保险人具有的法律上请求保险赔偿给付的权利。狭义上的保险受益权则仅存在于含有死亡保险因素的人身保险合同中，是指于被保险人死亡的保险事故发生后请求和受领身故保险金的权利。本文采用狭义界定保险受益权，并以此为基础探讨保险受益权的若干问题。
二、人身保险合同中保险受益权的丧失的几种情况
1.《保险法》第64条规定：被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：(1)没有指定受益人的；(2)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
2.《保险法》第65条规定：投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。
受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。
3.《保险法》第66条规定：以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。
以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。
三、保险受益权的前沿案例问题研究
1.各受益人受益权的关联性分析
相关案例：1997年10月4日，王某在保险公司为自己投保了20份福禄寿增额还本养老保险，年交保险费10780元，保险金额20万元，并指定其妻赵某和胞弟为受益人。1998年10月6日，赵某因夫妻矛盾，趁丈夫熟睡之际放煤气，导致双方死亡。经公安机关调查确认为刑事案件。王某系其妻赵某所杀，赵某系自杀。1999年1月12日，受益人之一王某胞弟向保险公司申请给付保险金，该保险公司以被保险人王某系受益人赵某故意行为致死为由，依照《保险法》第64条第1款之规定下达了拒赔通知书。1999年4月王弟将保险公司告到法院，请求法院判令保险公司支付20万元保险金，一审判决保险公司给付10万元保险金。保险公司不服，提起上诉。二审撤销原判，依法改判，保险公司不需支付保险金，全部诉讼费用由一审原告承担。
本案反映了这样一个问题：受益人之一杀害了被保险人，是否影响其他受益人的受益权？对此，我国现行《保险法》没有明确规定。笔者认为，善意受益人的受益权不得因其他受益人的恶而受影响，受益人杀害被保险人的，保险人对其他受益人仍应依约给付保险金，保险金给付义务不得全部免除，对此建议《保险法》在修订时予以规定，以期为司法实务提供明确的依据。
2.受益人与被保险人同时死亡时保险金的给付
相关案例：1998年5月，女儿赵某为母亲田氏投保了终身寿险，经母亲同意，受益人为赵某自己。赵某有一个哥哥叫赵刚，好吃懒做，四处游荡，赵某正是考虑到这一点，怕母亲年老无人赡养才为她买了保险。1999年9月，赵某回娘家看望母亲，不料因煤气泄漏，赵某和母亲田氏双双中毒身亡。远在外地的赵刚得此消息后，赶回家里办了丧事。当他知道母亲投保后，认为自己是法定继承人，有权领取保险金，于是向保险公司提出申请，同时，赵某的丈夫也向保险公司提出了受领保险金的申请，两人发生争议。
人身保险合同订立以后，受益人与被保险人在同一事件中死亡，如何确定死亡顺序将直接影响保险金的归属。我国保险法未作明确的规定，处理此类问题时一般是根据最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》有关规定和共同灾难条款形成的惯例，而笔者认为继承法的规则不适用于保险法，而美国在这方面的规定是比较先进合理的。在美国，如果被保险人和第一顺位受益人在同一灾难中丧生，二者同时死亡，或者无法确定谁先死亡，则保险人或法院将会援引本州的《同时死亡法》。各州的《同时死亡法》都是根据美国统一州法委员会起草的《统一同时死亡法》制定的。《同时死亡法》一般规定，在保险合同无特别约定的情况下，如果被保险人和受益人同时死亡，或者无法区分谁先死亡，则推定受益人先于被保险人死亡。保险金由仍生存的受益人或被保险人的继承人受领，而非由已经死亡的受益人的继承人继承。但是，如果受益人比被保险人后死，哪怕间隔时间很短，保险人也不能援引《同时死亡法》。因为受益人已享有既得利益，在受益人死亡时，保险金已成为受益人的遗产。这一结果可能不符合投保人兼被保险人的意愿。如果在寿险保单中有幸存者条款，则该条款可用来确定保险金给付与谁，解决短期幸存者问题，避免上述结果的出现。幸存者条款是投保人或被保险人为确保其死后保险金能够为其亲近或信赖的人获得所特别订立的条款，它通常规定受益人必须在被保险人死亡后存活一个特定的期限，才能获得保险金。否则，就好像受益人先于被保险人死亡一样给付保险金。我国《保险法》修订时，应当借鉴美国各州《同时死亡法》的规定。
3.被保险人自杀与保险金的给付问题
相关案例：某市纺织厂女工李某，两次自杀未遂，被及时发现并救下，经医生诊断为“抑郁性精神病”。出院以后的李某，并无异常行为，只是变得更加郁郁寡欢，常常独自苦苦思索，偶尔流露出悲观厌世的情绪。终于一日，李某悬梁自尽。从失恋到死亡仅四个月。经查，三年前李某投保20年期简易人身险10份，保险金额4000元，每月按时交纳保险费，并无欠缴纪录。李某死后，其母以受益人的身份向保险公司申请给付4000元死亡保险金。
根据我国《保险法》第65条第2款的规定，保险合同成立并已超过2年后被保险人自杀，按合同条款可以给付保险金。如何理解此处的“可以”呢？笔者认为其旨在说明，给付也不是必须行为，要根据自杀的诸方面进行综合分析。根据我国现行《保险法》第66条的相关规定所体现的立法精神，合同成立满两年给付保险金是最低限制，合同中可以规定更长的期限，但是不能规定少于两年的期限。
参考文献：
[1]徐崇苗，李利.中国保险法原理与适用.法律出版社，2006.
[2]王泽鉴.民法学说与判例研究(第七册).中国政法大学出版社，2002.
[3]德国保险法规.内部资料.
[4]史学瀛，郭宏彬.保险法前沿问题案例研究.中国经济出版社，2001.
[5]覃有土.保险法学.高等教育出版社，2003.
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