时间：2023-02-27 11:06:38
导语：在危重病例讨论的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
潜在危重病的概念是我国率先提出的，早在2004年我国的楼滨城教授就提出了这一理念，这种理念是针对很多没有表面特定的某一个器官明显的衰竭表现，但是若不能及时的被关于以及治疗会使得病情集聚发展甚至直接对患者的生命安全造成威胁。急诊是出现危重病请最多的一个科室，其中儿童急诊的潜在危重病的发生几率要远比成年更大，这一方面是由于我国目前的儿科医疗资源较为紧张另一方面也是由于儿童并不善于表达甚至很多低龄儿童根本没有办法进行表达，因此无法对自身目前的情况向医生进行反馈，医生只能通过自己的观察和各类仪器检测以及对家长的询问对患儿的病情进行确诊，这样的确诊使得儿科急诊的潜在危重病患儿的死亡几率不断上升。针对这样的情况在儿科建立潜在危重病的早期识别流程和管理方法是十分必要的，本文将对儿科急诊潜在为重并的早期识别与管理的相关话题进行讨论。
1.儿科急诊潜在危重病的早期识别与管理
1.1 建立儿科急诊预检分诊临床识别流程
儿科急诊人数会随着季节的变化和流行病的趋势而改变，一二线城市的儿童医院其每日儿科就诊的人数会达到八百人左右，因此在有限的时间里仅仅凭借患儿家长的主诉和护理人员对于儿童疾病的真被是很难对潜在危重病花儿进行甄别，所以这也成为了儿科预检分诊的难点之一。在这样的情况下我院在近几年根据我院儿科的实际情况建立了一套儿科急诊预检分诊临床识别流程，这一流程我们简称为PAT，其具体安排如图1
1.2 使用儿科预检评估法则
儿科遇见评估法则是一种对患儿进行快速评估的方式，其步骤是首先由急诊的分诊护士对患儿家长进行病情询问和病史询问等等，在询问其间护士应当通过视觉、听觉和感觉对患儿本身的情况进行一个简单迅速的评估，从而确定患儿的紧急程度。其次，护士还需要对患儿的反应能力以及精神状态和眼神、哭声与活动力和皮肤温度来对患儿本身的病情做一个初步的判断，最后在根据护士自身的判断对患儿进行危重、急诊和亚急诊和非急诊的分诊，一旦发现危重患儿就要第一时间利用绿色通道将患儿送到抢救室进行抢救。
1.3 对患儿在候诊期间的安全进行保障
由于儿科急诊的繁忙性导致了许多患儿即使情况较为紧急但是却依旧不能在第一时间获得治疗，这就使得患儿很可能在候诊期间发生病情变化使得其发生危重病请。根据相关调查显示大概有接近百分之二十五的急诊患儿会在候诊期间出现病情恶化，所以在这样的情况下我们必须对患儿的候诊安全进行必要的保障，通常在分诊护士巡视候诊区域时应当根据患儿的病情变化来提升就诊的紧急程度，并且在巡诊期间护士应当和家长进行积极的沟通从而在交谈中找到关键有用的信息，借助家长对患儿的高度熟悉来对患儿的病情变化进行分析，从而更加准确地对患儿的患病程度进行判断。
2.结果
在实行了儿科急诊潜在危重病的早期识别与管理即PAT后，我院从2013年到2016年，共在危重病早期发现了9例爆发性心肌炎以及肠道病毒69例，重症感染9例，脑膜炎3例，重型小儿肺炎2例，因而阻止了13例医疗纠纷，与未实施急诊潜在危重病的早期识别与管理前的医疗纠纷案例相比总共减少了11起医疗纠纷，儿科死亡人数也有着明显的下降趋势。
3.讨论
我们在对急诊儿科潜在危重病患儿进行诊治的过程中应当对一下的几个问题进行重视，其中包括了对于一些特殊罕见病例的重视，对急诊儿科护士的核心能力进行提升，以及搭建潜在危重病患儿诊治经验平台三个方面。下面我们就来一一进行分析。
3.1 对儿科急诊少见的特殊病例进行重视
在儿科急诊当中有着许多罕见的病例出现，这些病例大多数都是高危或者是潜在高危的病例，医护人员由于经验所限可能无法第一时间对患者的病情进行判断，例如曾经出现过一个患儿在进行就诊时家长的主诉是强烈的呕吐，在对其进行急诊分诊后患儿的病情开始恶化并且进入了深度的昏迷状态，这样的情况对于患儿的生命威胁是极大的，而患儿的呼吸也必须依靠于机械通气，医生通过与家长沟通协商经同意给患儿进行了脑部CT，其CT结果显示患儿脑内存在肿瘤，由于压迫了脑神经才出现了呕吐以及昏迷症状，如果按照常规的急诊处理方式处理很可能被判定为胃肠道疾病，从而对患儿的病情造成了延误，这极有可能会造成医疗纠纷并且给患儿的生命安全造成更大的威胁。
3.2 对儿科急诊的护士核心能力进行提升
儿科急诊护士的核心能力对于发现潜在危重病患儿是十分关键的，很多患儿的疾病发展并不与医学理论完全相同其本身具有着较为明显的非典型性和复杂性，因此护士不能单纯地应用理论知识对患儿的病情进行主观判断，还应当注意对患儿的脸色以及呼吸、心率、精神状态以及皮肤温度等多方面进行观察然后再进行预见性的判断，从而减少由于“纸上谈兵”而造成的患儿病情误判。并且我们需要改变原有的发现病情后再进行抢救的方式，应当防患于问然从而提高抢救的成功率，使患儿的生存率能够得到极大的提高。急\医护团队应当经常一起交流相关的经验并且参加相关的专业急救培训和对死亡病例以及典型病例的分析和讨论从而使得急诊护士的核心能力能够得以提升。
3.3 建立儿科急诊潜在危重患儿救治经验共享平台
儿科急诊由于罕见及特殊病例较多，所以单纯依靠书本的医学知识来完成其PAT流程的安全性是较低的，所以我们应当与其他医院一同大家一个儿科急诊潜在危重病患儿治疗经验共享平台，将各大医院救治的特殊罕见患儿病例的经验进行分享，从而使的急诊护士能够了解更多的潜在危重病患儿的特征，使得潜在危重病患儿被发现的几率增加。
4.结论
通过对医院儿科急诊采用PAT流程，能够在最大程度上减少潜在危重病患儿漏诊的几率从而避免患儿的病情恶化减少患儿死亡率和医疗纠纷，提高救治能力。因此PAT流程是一种应当广泛进行推广的儿科急诊预检分诊临床识别流程及管理。
参考文献：
[1]楼滨城.对急诊医学的再认识.世界急危重病医学杂志，2004，1（3）：166.
[关键词] 儿科监护病房；急性呼吸窘迫综合征；小儿危重病例评分；小儿死亡危险评分
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）17-203-03
Value analysis of pediatric critical illness score and death risk score for children with acute respiratory distress syndrome in PCIU
LI Bing WANG Tiansuo LI Shaohong
Department of Pediatrics， Dengfeng People's Hospital， Dengfeng 452470， China
[Abstract] Objective To analyze value of pediatric critical illness score and death risk score for Children with acute respiratory distress syndrome in PCIU. Methods Clinical data of 79 cases with acute respiratory distress syndrome in PCIU were retrospectivly analyzed. All cases were evaluated by pediatric critical illness score and death risk score. Predictive effect of two methods for acute respiratory distress syndrome was evaluated， and the correlation of two methods was analyzed. Results PCIS and PRISM of death group and survival group showed significant difference（P
[Key words] PCIU； Acute respiratory distress syndrome； Pediatric critical illness score； Death risk score
随着急诊医学的发展，危重病患儿病情的严重程度评分方法也得到不断的完善。小儿危重病理评分方法对准确掌握患儿病情，预测死亡的危险性具有重要的临床意义[1]。小儿死亡危险评分是评价小儿危重病例病情的另一种重要的方法，评分越高，则患者病情越重、死亡率越高[2]。目前对两种方法在小儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的评价作用报道较少，本研究分析两种评分方法对PICU急性呼吸窘迫综合征患儿预后的预测作用，并分析两种方法是否存在相关性。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年6月～2014年5月在我院PICU治疗的急性呼吸窘迫综合征患儿79例的临床资料。所有患儿均符合小儿急性呼吸窘迫综合征诊断标准，急性起病，氧合指数≤26.7kPa，胸部CR显示双飞斑片状阴影，肺动脉嵌顿压≤18mm Hg，或者无左心房压力增高的证据。79例患儿男44例，女35例，年龄1个月～13岁，平均（6.4±2.7）岁。疾病转归：54例患儿死亡，为死亡组，25例患儿存活，为存活组。两组患儿的性别比和平均年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 评分方法
参考文献[3]采用简化的小儿危重病例评分系统（PCIS）以对患儿的病情进行评估，在入院时对患儿进行评估。非危重：PCIS>80分；危重：71～80分；极危重：≤70分；得分越低患者病情越重。同时采用小儿死亡危险评分[4]对患儿病情进行评估，危重组≥15分，非危重组
1.3 研究方法
采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用x2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验。相关性分析采用直线相关分析法。采用Logistic回归分析分析两种评分方法是否可以作为预测ARDS患儿死亡的独立预测因素，P
2 结果
2.1 死亡组和存活组患儿PCIS评分结果以及小儿死亡危险评分结果
死亡组PCIS评分结果显示，72.2%患儿得分≤70分，为极危重，24.1%的患儿得分71～80分，为危重，而存活组52.0%的患儿得分≤80分，48%的患儿得分>80分，为非危重，两组比较（P
表1 死亡组和存活组患儿PCIS评分结果[n（%）]
组别 n ≤70分 71～80分 >80分
死亡组 54 39（72.2） 13（24.1） 2（3.7）
存活组 25 2（8.0） 11（44.0） 12（48.0）
注：两组PCIS评分不同分值分布情况比较，x2=34.735，P
表2 死亡组和存活组患儿小儿死亡危险评分结果[n（%）]
组别 n ≥15分
死亡组 54 52（96.3） 2（3.7）
存活组 25 8（32.0） 17（68.0）
注：两组小儿死亡危险评分不同分值分布情况比较，x2=35.235，P
2.2 两种方法的相关性
将两种方法评分结果进行直线分析，结果显示，r=-0.905，P
2.3 两种评分方法对患儿死亡的预测作用
Logistic回归分析显示PCIS以及PRISM并不能作为PICU急性呼吸窘迫综合征患儿死亡的独立预测因素。见表3。
表3 两种评分方法对患儿死亡的预测作用
项目 β SD Wald P OR 95%CI
PCIS 0.6 0.4 2.3 >0.05 1.7 0.6～2.1
PRISM -0.2 0.3 0.1 >0.05 0.9 0.5～1.3
3 讨论
小儿急性呼吸窘迫综合征是PICU常见危重症，患儿多病情危重，预后较差，及时对患者病情进行预测，采取相应的治疗，对患儿的结局具有积极的意义。近年来，急诊医学得到了迅速的发展，对危重患儿病情的评估方法也在不断完善。1984年北京儿童医院等13个单位拟定了“危重病例评分法试行方案”，1995年中华儿科学会急诊组以及中华急诊医学会儿科组在原方法的基础上，并参考国际先进经验制定了新的小儿危重病例评分方法，2001年该方法进一步得到完善[5-6]。
危重症评分能够使临床医生更高地掌握患儿的病情。对危重症患者病情评分方法通常需要客观、全麻、简便、符合国内的情况，符合小儿特点。小儿危重病例评分法（pediatric clinical illness score，PCIS）以生理学评分为原则，包含10项指标，其中BUN和Cr任选一项即可，包括心率、收缩压、呼吸、PaO2、pH、Na+、K+、Cr/BUN、Hb、胃肠系统表现（应激性溃疡出血及肠麻痹、应激性溃疡出血、其他）。该评分方法不适用于新生儿以及慢性疾病患儿的危重状态，首次评分应该在24h内进行，并可根据患儿的病情进行多次评分，在不吸氧的情况下测PaO2[7-8]。患儿分值越高则病情越轻，分值越低病情越重。>80分为非危重，71～80分为危重，≤70分为极危重。在本次研究中，72.2%的死亡患儿PCIS评分≤70分，24.1%评分71～80分，8.0%的存活患儿PCIS评分≤70分，44.0%评分71～80分，48.0%评分>80分。死亡患儿PCIS评分显示为极危重的比例显著高于存活的患儿。提示PCIS对急性呼吸窘迫综合征患儿病情评估具有较好的临床效果。
小儿死亡危险评分（PRISM）包含14个生理参数，心率、血压、瞳孔反应、血糖、血气分析、血清胆红素等。记录患儿入院24h内各项参数的最差值用于分析，每项参数计分1～10分，计算总分。PRISM评分越高则患儿的病情越严重，患儿的死亡率会越高[9-12]。在本次研究中，死亡组96.3%的患儿评分≥15分，为危重患儿，其评分
相关性分析结果显示，患儿PCIS评分与PRISM评分结果显著负相关的关系。这提示两种评分方法对PICU急性呼吸窘迫综合征患儿的病情的评估具有高度的一致性。但是Logistic回归分析显示，PCIS以及PRISM两种评分方法并不能作为ARDS患儿死亡的独立危险预测因子。
综上所述，PCIS及PRISM对PICU急性呼吸窘迫综合征患者病情的评估具有高度的一致性，并且能够较为准确地评估患儿的病情，但其并不能作为预测患儿死亡的独立预测因子。
[参考文献]
【关键词】 急诊；危重病；临床分析
急诊科死亡患者病情重、变化快、预后差、死亡年龄分布广泛、病种分布多[1]。因此急诊科在急诊危重患者的抢救中起到关键作用。2010年6月至2012年6月间在河南大学第一附属医院进行急诊抢救的危重病患者182例， 对其临床资料进行分析， 总结其年龄和性别分布特点、抢救疾病分布特点、死亡原因分布特点， 为急诊危重病患者抢救提供基础， 具体报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2010年6月至2012年6月间在本院进行急诊抢救的危重病患者182例， 所有患者均符合各类危重病急诊抢救标准[2]。其中男122例， 女60例， 两者差异具有统计学意义（χ2=42.2418， P
1. 2 方法 对本院急诊室抢救及急诊室抢救后转至其他科室的危重病患者182例的临床资料进行回顾性分析， 对其性别、年龄、抢救结果、疾病病种分布、死因分布等进行统计、分析、总结。
2 结果
2. 1 抢救结果 本组患者共182例， 抢救成功162例， 死亡20例， 抢救成功率为89.0%。
2. 2 抢救疾病分布 在本组急诊抢救的危重病患者182例中， 心血管疾病55例、外伤48例、脑血管疾病37例、呼吸系统疾病24例、中毒12例、其他6例。从本组结果可以看出心血管疾病是急诊抢救的主要病种。急诊抢救危重病抢救病种分布具体数据见表1。
2. 3 死因分布及死亡患者存活时间 本组急诊抢救患者共182例， 其中20例患者抢救无效死亡， 死因分布为外伤7例， 非外伤13例， 其中心血管5例， 脑血管3例， 中毒3例， 呼吸道疾病1例。从本组结果可以看出外伤是导致急诊危重病患者死亡的主要原因， 7例外伤患者中包括交通伤4例、坠落伤2例、钝锐器伤1例， 死亡患者年龄23～58岁， 平均（41.8±16.5）岁。由于非外伤致死患者13例， 年龄48～87岁， 平均年龄（63.5±17.8）岁。从以上结果可以看出外伤致急诊抢救危重病死亡以青壮年为主， 非外伤致急诊抢救危重病死亡以老年为主。本组20例死亡患者中， 到达急诊室时已无心跳及呼吸并且双侧瞳孔散大固定的2例， 其中送达
3 讨论
急诊危重病患者病情严重， 病种复杂多样， 病情发展快， 因此需要急诊室医护人员在抢救时最短时间内做出准确的诊断， 进行最有效的就治。急症抢救患者年龄分布在各个年龄段， 但是以青壮年和老年为主。随着年龄的增长， 急诊抢救病例数呈增长趋势， 本组182例急诊抢救危重病患者中， 60岁以上患者占到33.5%。目前， 我国正逐渐进入老龄化阶段， 老年人在总人口所占比例逐年上升。随着年龄的增长， 人体机能衰退， 加之生活水平提高， 急性心脑血管疾病成为发病率最高的急症。本组182例急诊抢救危重病患者中， 心脑血管患者占到总数的54.5%。因此加强关于心脑血管疾病防治的健康讲座， 普及心脑血管疾病知识， 提倡合理膳食， 减少肥胖， 保持乐观开朗避免紧张焦虑在降低心脑卒中方面能起到重要作用。随着我国经济快速发展， 建筑业和交通的迅速发展， 大量青年劳动力工作在第一线， 造成青壮年因交通伤、坠落伤、钝锐器伤等创伤进行急诊抢救逐渐增多[3，4]。本组182例患者中外伤患者占到26.4%， 外伤致死患者占到全部死亡患者的35%。
根据急诊危重患者的特点、年龄分布、病种分布、死亡原因等特点， 急诊室需要配备一支抢救技术精湛的专职医护人员， 能够熟练使用各种急救常用设备， 并掌握处理创伤、脑出血、脑外伤等知识和技巧。急诊室危重患者病种复杂， 涉及科室较多， 应协调其他科室辅助急诊科以利于危重患者的抢救。
参考文献
[1] 王一镗.实用急诊医学.第1版.南京：江苏科学技术出版社， 1992.
[2] 伏军贤， 李景梦， 刘丹平.综合性医院应对危机和突发公共卫生事业的探讨.中国医院管理， 2005， 25（12）：43-45.
【关键词】 儿科；危重评分；护理
【关键词】 儿科；危重评分；护理
0引言
儿科病房尤其是重症病房危重患者多，病情变化快，护理工作量大，我们在临床护理工作中采用生命体征、血气、血生化等20项指标，建立危重儿护理评分系统，对我科收治患儿进行护理评分，确定护理等级并采取相应的护理措施.
1对象和方法
1.1对象200507/200606我科收治的患儿1052（男559，女493）例（不包括新生儿），年龄1 mo～14岁，平均31.8 mo.
1.2方法采用生命体征、血气、血生化共20项指标建立危重儿护理评分系统，每项有0， 1， 3和5分3～4个分度，按病情由重至轻依次加分，最高分值100分. 于入院时首次评分，此后在入院24， 48及72 h各评分1次，并于第7日及出院前再次进行评分［1］. 按评分值分组：Ⅰ 组为≤70分，Ⅱ 组为71～80分，Ⅲ组为81～100分，分别代表病情极危重、危重和非危重，并相应采取特别护理、重点护理及一级护理措施，尤其对评分值低于80分的患儿及时应用以设备为主的加强监护.
统计学处理: 采用SPSS11.0软件作F检验、 χ2检验和相关检验，对资料进行分析.
2结果
2.1小儿危重病护理评分入院时首次评分值均偏低，1052例中≤70分42例，71～80分113例，81～100分937例；平均分值为85.0±10.8，中位数85分(表1).
表1各组危重评分值变化情况(略)
2.2小儿危重护理评分值与护理等级根据评分，≤70分为极危重组，采取以设备监护为主及时加强监护，密切观察病情，准备好抢救仪器和药品，随时准备抢救；71～80分为危重组，此组患儿也住入重症监护室，实施24 h监护，同时配合临床医生进行积极有效的治疗，促使病情转归；81～100分为非危重组，根据病种不同入住小儿病区，根据小儿年龄特点及病情，予以一级护理或二级护理，准确评估患儿健康问题，采取相应的护理措施，及时进行效果评价，按病情需要有针对性地实施护理，使其尽快适应医院环境，配合治疗，早日康复. 转贴于
2.3小儿危重护理评分与预后小儿危重首次护理评分值均偏低，且与预后呈明显的相关性［2］，评分值越低，死亡率或自动放弃治疗的发生率越高. 在本组病例中，极危重组42例患儿死亡13例，因病情恶化放弃治疗而自动出院20例，共占78.6%. 危重组113例死亡5例，因病情恶化放弃治疗21例，共占23%.
3讨论
小儿危重病护理评分法采用生命体征、血气、血生化等20项量化指标评估患儿疾病危重程度，它能排除出生体质量、性别、诊断等因素的干扰，指标获取方便，客观全面，可操作性强. 本结果显示：小儿危重护理评分＞81分时，病死率为1.6%，而评分＜80分时，病死率达到38%. 根据每个患儿不同时间的危重评分法的分值变化可以绘出曲线，清楚地显示每个患儿病情变化趋势，以指导护理人员采取不同的护理措施，使患儿得到合理有效的救治. 危重病护理评分法在ICU和非ICU均有推广价值. 一方面在ICU利用危重病护理评分法可以筛选出不属于危重病的患儿，避免进行一些不必要的处理，造成护理资源的浪费. 在非ICU利用危重病护理评分，早期诊断识别危重患儿，及时转到ICU，对赢得抢救时间、提高抢救成功率、提高ICU的护理工作效率有更大的指导作用.
【参考文献】
【摘要】目的：探讨选择恰当的肠内营养支持对普通外科危重病人治疗和恢复的重要作用。方法：选取我院2008年6至2010年6月126例普通外科危重患者，将其随机分为2组，即对照组和观察组；对照组不采用肠内营养支持，观察组治疗组术后24h进行，开始给予瑞能，每天500ml/d，2周为1个疗程。结果：观察组患者血糖明显低于对照组，白蛋白以及血清总蛋白均高于对照组(P＜0.05)。结论：肠内营养支持是对患者实施营养支持的首选措施，它具有操作简单，安全有效，并发症少以及促进肠道功能的诸多优势，值得临床推广。
【关键词】肠内营养支持；普通外科；危重患者；临床观察
选择恰当的肠内营养支持对普通外科危重病人治疗和恢复具有十分重要的作用，对危重病人采取营养支持，其目的主要是维持（或者改善）机体器官和细胞的功能以及新陈代谢。危重患者要强调给予合理的营养支持，其中关键之一是营养支持的模式必须合乎普外科危重患者出现吞咽及进食困难，机体的应激反应加强，能量消耗增加，造成不同程度的营养不良的状况[1]。
1 资料和方法
1.1 一般资料:选取我院2008年6至2010年6月126例普通外科危重患者，其中男患者年龄30-69岁，平均年龄42.5±8.5岁；男76例，女50例；受伤之前没有糖尿病史或者其他影响代谢与营养的内分泌疾病史，没有重要器官器质性病变和其他重要器官严重合并伤害；生存时间≥14d。将全部病例随机分为2组，即对照组和观察组，对照组年龄32-69岁，平均年龄41.5±9.5岁，男36例，女24例；观察组30-65岁，平均年龄43.5±7.5岁，男40例，女26例。2组病种和病例数的具体情况见表一。两组性别、年龄具有可比性(P＞005)。
表1 对照组和观察组病种和相应手术方式（例）
病种手术方式 例数 对照组 观察组
粘连性肠梗阻胃癌胆结石胃溃疡出血重症胰腺炎结肠癌肠粘连松解术胃癌根治术胆囊切除术，胆总管切开胃溃疡吻合术保守治疗与胰被膜切开结肠癌根治术1515262420268712121113781412913
1.2 治疗方法：对照组不采用肠内营养支持，观察组治疗组术后24h进行，开始给予瑞能，每天500ml/d，2周为1个疗程。
1.3 临床观察指标：每天都进行血糖值与肝肾功能的测定；比较两组包括1周、2周血糖值、血清总蛋白、血清白蛋白值在内的颅脑损伤后营养指标。
1.4 统计学处理：计量资料以X±S表示,组间比较采用t检验,计数资料应用X2检验。
2 结果
观察组患者血糖明显低于对照组，白蛋白以及血清总蛋白均高于对照组(P＜0.05)。具体情况见表2。
表2 普外科危重患者伤后血糖和蛋白变化比较结果（x±s）
组别血糖（mmol/L） 血清总蛋白(g/L) 血清白蛋白(g/L)
术后30例 术后33例 术后30例 术后33例 术后30例 术后33例
对照组n=63 10.5±0.9 9.1±0.8 52.5±3.22 57.5±3.15 31.5±3.05 34.3±3.22
观察组n=63 8.9±1.5 8.1±0.9 51.8±4.01 61.8±3.22 33.1±2.21 37.9±2.31
3 讨论
营养支持不仅仅是支持患者的营养状态,保持氮平衡,减少机体瘦肉体的耗损,维持机体的蛋白质量,更重要的是维持细胞、器官与组织的代谢、结构和功能,参与机体的免疫功能、生理功能的调控,加速组织的修复、促进患者的康复营养支持由最初供给营养到成为治疗的一部分,进而成为某些疾病治疗的主要方法[3]。
对危重病人采取营养支持，其目的主要是维持（或者改善）机体器官和细胞的功能以及新陈代谢，因此选择恰当的肠内营养支持对普通外科危重病人治疗和恢复具有十分重要的作用。肠内营养具有简单、并发症少、促进肠道功能、释放胃肠激素、改善门静脉循环、防止肠黏膜萎缩和细菌易位等优点[2]。普外科危重症机体处于高代谢状态,能量消耗增加,蛋白质分解加速、合成受限,机体处于负氮平衡,容易出现低蛋白血症。低蛋白血症将促使各种并发症,如加重脑水肿、延迟伤口愈合、阻碍脑组织结构和功能的恢复、降低机体免疫功能、导致感染等的发生是影响预后的重要因素[3]。
营养支持的主要目的就是及时建立肠内营养来减少肠外营养导致的并发症的发生，最终改善营养支持的目的。本文中临床观察的两项主要观察指标就是血清白蛋白与总蛋白，以上的研究结果表明，营养支持可以有效地提高术后体内蛋白的含量。理论上认为手术之后的6小时肠功能会自动恢复，但是在临床实践中，肠内营养支持不应该过早地开始实施，而应该把患者能够耐受、肠功能恢复作为肠内营养支持实施的现实条件和标准。在本文的临床观察中，周期设定为2周主要是考虑患者使用营养支持的需要支付较高的费用；假若能进一步长期观察使用4周的疗效以及使用后预后随访跟踪,将为完善营养支持在普外科危重使用提供更全面依据，相关的观察还待深入开展。
参考文献
[1] 姜海平. 临床营养支持的实施与并发症的防治[J]. 广东医学， 2001，(05)
[2] 宋新，于贵祥，沈雁英. 临床营养支持模式的探讨[J]. 中国临床保健杂志， 2008，(05)
[3] 姜海平，汤汉林，杨雪华. 肠外、肠内序贯营养支持在普外科大手术、危重病人中的应用[J]. 暨南大学学报(自然科学与医学版)， 2000，(06)
近年来，随着医改的推进，医疗市场的竞争，人们维护自己权益的法律意识也在增强，从而对医务人员的职业道德、技术水平及服务质量提出更高的要求。这就需要医务人员必须重视医疗纠纷的防范工作，只要有效地防范医疗纠纷的发生，才能解决医疗纠纷的关键所在。
1 医疗纠纷产生的主要原因
1.1 医务人员的责任心不强
与患者和家属交流、沟通欠缺。治病救人是医生职责所在，但是有些医务人员工作责任心和“以病人为中心”为患者服务的意识不强，工作疏忽大意，以致发生医疗纠纷。
1.2 有章可循，纪律松驰
医院工作制度是保证医疗工作秩序、提高医疗质量、防止纠纷的重要法规。不少医院纪律松驰管理不严，监督检查机制不健全，有章不循的情况时常发生，常常引起医疗纠纷。
1.3 非技术人员进入医生行列
因管理原因，一些医院用人不当，使不少非技术人员从事医疗工作，让一些无医师执业证的人员从事医疗工作，常常导致不良后果，引起医疗纠纷。
1.4 奖罚制度不落实
一是思想不端正，病例分析时考虑科室和个人的利益较多；二是对内怕矛盾，怕挫伤个别科室、个人的工作积极性；三是对外怕影响，医院怕影响社会形象，怕上级批评，只好隐瞒事实，花钱买平安，报喜不报忧。
2 防止医疗纠纷，确保医疗安全的措施
2.1 加强医务人员的责任心和法律教育：要对医务人员进行爱岗敬业、法律法规的教育和培训，加强与病人和家属的交流与沟通，这不但可以避免纠纷，而且一旦发生纠纷，很多情况下也会取得理解和原谅。
2.2切实做好制度落实工作，强化纪律约束，加强医院管理，各种防范措施，要求人人掌握，个个遵照执行。建立激励约束机制和奖罚制度，把医院工作真正做到管理正规化、工作制度化、操作规范化。
急诊、疑难、危重病人在诊疗过程易发生医疗纠纷，坚持对这些薄弱环节实行强化管理，坚持手术审批制度，首诊负责制，疑难、危重病例讨论制度，在抢救危重病人、重大手术、开展新技术的讨论时要尽可能亲临现场，发生问题及时解决。
2.3实行人才准入制度：重视人才培养，全面提高医务人员的业务素质，对医护人员进行理论考试和技术考核，考核结果记入档案，作为晋升的重要依据之一。
总之，作为医护人员，首先要提高自己的防范意识，以人为本，以病人为中心，严格遵守各种操作规程，加强职业防护，确保医疗发生。另外，随着法律法规的增多，立法趋势也越来越保护患者的利益，所以我们也必须加强法律法规的学习。
参考文献
目前，医疗保险已成为我国社会保险体系中重要的组成部分，它主要由社会保障部下设的医疗保险司和人力资源负责管理。伴随着我国生产力的发展，社会经济文化水平的提高，以及中国经济体制的转轨，我国医疗保险制度也随之发生了根本性的变革，并逐渐形成了以基本医疗保险制度（即由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）为主体，以医疗社会救助为底线，以多种形式的医疗保险为补充的多层次医疗保障体系框架。
现在，我国医疗保险制度虽然已经有了很大程度上的改革，但是仍存在许多亟待解决的具体问题，因此结合目前医院现状，现就医疗保险方面提出两点建议，具体内容如下：
一、医保报销应由医保局为患者实行预付费制，并实现异地实时报销
现在住院及手术病人普遍执行的是“总额付费制”，即当住院患者在做完各种检查、手术、取药等全部就医流程后，医院将对其诊疗费、化验费、床位费、手术费、药费等项目出具明细单，患者在出院时按其结算支付。这样便导致有些患者，特别是经济困难患者，因支付不起看病所需要的全额费用而不得不中途放弃治疗。同时患者在出院时所报销的费用大多是由医院先行垫付，再定期到医保局报销，这样就造成了医院垫付资金增多，资金周转困难，影响医院开展科研项目或设备更新等其它事项，不利于医院发展。另外跨区域住院的患者，报销时必须回所在地，不仅浪费时间，也增加患者经济负担。
针对这种情况，可以采取相应的措施进行改进。首先，先调查各级医院治疗各种疾病的收费情况，测算出平均值，再考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况，将情况类似的患者分成一个诊断相关组，不同的组对应平均值换算出一个系数，制定出一个合理的收费定额。其次，在医院设立患者信息查询系统终端，在系统中明确各收费项目以及可报销比例，让患者凭身份证号或就诊卡号就可以查到自己的消费明细。最后，将定点医院与医疗保险机构的网络系统链接，患者入院输入相关信息后，由医保局根据实际情况划分诊断组，同时预付可报销部分款项，不用医院垫付，患者住院期间只需交纳自费部分，待出院时多退少补，实时结算、实时报销，不必返回所在地。
通过上述三项措施，不仅可以实施医保预付费制、实时报销，能使患者明白哪种药品是可报销的，报销比例是多少，自己花多少钱，医生不用再向患者解释费用相关事宜，节约给患者看病的时间，也避免了由于沟通不当造成的不必要的医疗纠纷，同时减少了患者看病支出，减轻患者负担，更缩短了报销周期，充分发挥医疗保险的作用；减少医院垫付资金，更有利于医院的发展。
二、单病种限额结算应按年度费用总额适当调整价格
“单病种”是指每个病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称，也有人定义为仅指某单一诊断且无其他主要并发症的疾病。但由于病人病情的危重程度不同，往往会导致临床上同一种疾病的医疗消耗差别非常大。因此，仅以单病种为基础的医疗质控及成本管理是不能充分体现病情等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响。随着疑难危重病例的增长，医疗费用同时也会相应增加。如果只是单纯追求缩短住院日和降低医疗费用，而不考虑实际收治病例的复杂危重程度，将诱导医疗单位不收或少收复杂危重病例，临床诊疗水平的提高势必受到影响，技术发展受到限制。如果选择收治复杂危重病例，则会因为病情复杂而产生超过单病种限额，进而造成医院和科室的亏损。若科室为了减少亏损，会与患者家属协商，让患者自费承担，这样在测算时就无法统计到病种的限额中来，无形又增加了患者的经济负担。
关键词：重症医学教育临床实习 创新实践
A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine
by Zhang An
This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.
Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice
中图分类号：R-09文献标识码： A 文章编号：
重症医学在我国是一门新兴的学科，国内ICU虽然起步晚，但因人民生活水平的提高，对医疗卫生工作提出了更高的要求，ICU显得尤为重要，ICU更能体现一个现代医疗单位的医疗水平。而ICU人才短缺，国内尚无医科院校设立重症医学这一专业，由于ICU有着与其他临床科室许多相别之处，故而在学生临床教学方面都有特别的地方。
1、第一周护理老师带教
本周的实习内容为先让学生熟悉环境，如各功能单元、物品存放及日常流程，让学生懂得有关消毒、隔离、洗手等常识，理解院内感然的防控，同时由于ICU病情重，病人监测指标多，线路复杂，让学生懂得该如何观察病情，特别是如何观察、解读监测指标，让学生将症状和体征与客观的监测指标联系起来，为以后的分析判断病情打下基础，有助于学生对重症医学的理解
2、 PBL教学法
PBL（problem-based learning）教学法（以问题为基础教学法）融入疑难病例及死亡病例讨论中。日常的查房工作属于传统的教学方法，更多的是教师灌输，但学生刚涉及重症医学专业，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑难病例及死亡病例多，非常适合PBL教学法。每周安排一次疑难病例或死亡病例讨论，提前告知要讨论的病例，让学生先查找相关文献，在讨论中，以学生为主体、以问题为中心，在教师的整体把握和指导下，强调学生的主动参与。将基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，从临床医生的角度进行实用性知识的学习。
3、 床旁互动式教学：
ICU学科特点方面有：突然性，学科交叉性，学生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需紧急处理等特点，对学生的基础知识要求高，恰恰重症医学虽然是一门独立学科，但常涉及内外科的各亚专科，学科交叉性决定了其对知识面的要求大于任一学科。床旁互动式教学显得非常重要，让每一位同学都参与病史询问、查体、分析、归纳、提出诊疗计划，充分发表各自意见，然后教师总结，反过来学生再提问，教师再解答。通过学生-教师-学生-教师这种互动式教学，也是便于学生理论与实践相结合，对于提高学生的综合素质具有非常重要的作用。
4、临床操作培养：
先让学生观看标准的操作视频，如心肺复苏中的胸外心脏按压，通过观看视频，让学生有初步的认识。然后安排学生在模拟人上练习，整个练习过程均有教师做演示、指导、评价，讲解动作要领。通过上述培养后，再让学生在病人身体上操作，在学生操作时用摄像机将过程摄下来，当天或第二天安排时间组织学生观看自行摄制的视频，先让学生讨论、点评，再由教师点评。
5、应用日常医患沟通融入学生的人文素质培养：
ICU常常因为封闭式管理，需要医生同患者家属沟通。通过在教学中传输“以人为本”的医疗观，真正树立为病人服务的思想，为人民行医的理念，而不满足于把疾病处理好。沟通过程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他们的生命权、知权情。要理解病人的疾苦，切实为他们解除疾苦。教育学生对待病人要一视同仁。树立医疗为人民服务的思想。医疗活动是与人打交道的，以合适方式与病人、家属进行有效交流是学生将来走上工作岗位后所必须学会的技能。
ICU是重症病人集中的地方，病情危重，涉及专业多，各种监测设备多，实习学生刚进入ICU感到无所适从，一片茫然，心理畏惧，这就需要恰当的教学方式方法，让学生学有所获，达到人才培养的目的。目前国内ICU尚在起步阶段，虽然卫生部已有ICU医师标准化培训细则出台，但在本科生临床实习方面尚无更多的文献和经验可借鉴。本研究通过探讨ICU本科生临床实习教学模式，探索重症医学的人才培养新方式，将有利于重症医学人才队伍的建设。
参考文献：
[1]任学军 张益成 王京等.重视临床教学查房 提高实习教学质量[J].中华医学教育杂志,2007,27(6):95-96.
1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。
2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师或医务科。
3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录，涉及到多科疾病要请示上级医师或医务科。
4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，以防发生意外。
5、首诊医师连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊、签字，如遇下班，应向接班医师交代病情。
6、根据医院有关规定，结合具体病情分别为：
(1)颌面部眉弓以上外伤者，归属脑外科。
(2)颌面部眉弓以下外伤者，分别归属眼科、耳鼻喉科、口腔科。
(3)其他部位外伤者属外科。
(4)药物中毒者归属内科。
(5)自缢病人，根据病情归属外科或耳鼻喉科。
(6)触电、溺水病人归属内科。
抢救病人争分夺秒，各科必须团结协作.
医生查房制度
1、住院医生每天上午查房一次，根据病人情况，开好医嘱，作好各种小治疗，下午重点巡视病人，整理病历，做好病情记录，晚间应巡视病房一次，做到当天的事当天做完。上级医生查房时要做好准备，并报告病历。
2、科主任对本区病人的诊治全面负责，主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。
3、科主任每周大查房，检查医疗护理质量，解决疑难问题，指导下级医生工作。
4、各级医生对危重、大手术前后及特殊检查的病人应随时巡视、掌握病情变化，遇有疑难问题应及时报告科主任。
5、急诊科查房时间每日三次(早中晚各一次)，各当班医生对查房中了解到的情况及时写好交班报告，并向下班医生床边交班。
病例讨论制度
1、疑难病例讨论：入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。由科主任或具有副主任医师以上职称医师主持，经治医师必须做好记录。
2、术前讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医生主持，全科医生、麻醉医生、护士长及有关人员参加，订出手术方案，研究术中可能发生的情况，术后观察、护理要求等，讨论情况记入病历。并报请医务科或者院长批准。
3、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论;尸检病例，待病理检查报告后进行，由科主任主持，大科室主任、医护有关人员参加，认真总结经验教训，必要时，请医务科派人参加讨论并将讨论情况记入病历，并认真填写《死亡病例讨论摘要》后和病例一道存档。
4、死亡病案的归档：凡死亡病案，由统计室当天收办归档手续，次日送回科室，由负责医生或经治医生书写借条，经讨论后，一周内归还病案室，否则按违规记载处理。
5、临床病例(临床病理)讨论：
(1)各科应选择适当的在院或出院(或死亡)的病例，每月举行一次临床病例(临床病理)讨论会。
(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。如临床科室与病理联合举行时，称“临床病理讨论会”。
(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
(4)开会时由主治科的主任或副主任医师以上职称医师主持，负责介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人作总结。
(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
6.讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科参加，讨论情况记入病历和记录本中。
会诊制度
1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，一般在24小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。科间会诊，原则上由专科高年资医师承担，进修医师和无资质医师不能独立执行会诊。
3、急诊会诊：被邀人员随请随到。
4、科内会诊：7天不能确诊的，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5、院内会诊：10天不能确诊的，由科主任提出。经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历。陪同病员到院外会诊。也可收集病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。
7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
8、病情需要申请医技科室急诊检查者，主管医师填写申请单需经上级医师签名后送出，非急诊病例或病情需要者，一般不作急诊申请和床边检查。
9、门诊必须执行首诊科室、医师负责制。连续三次未能确诊者、危重病人应及时请上级医师复诊签字，涉及两个或多个科室，一时不能确诊者，应由挂号第一科和第一个接诊医师负责，确诊后方能转入另一科。
1 0、凡遇疑难门诊病例，应本着先科内、后科外，先院内、后院外的原则分别办妥会诊手续进行会诊。必要时门诊办公室可以出面组织会诊，协商责成科室收入院。
附：转诊制度
1、转院病种：对结核病(开放型)、麻疯病等特殊病种，因病房条件和病人管理问题，有关科室可提出转院申请。
2、转院程序：由经治医师提出，科内讨论或科主任审核，门诊病人经门办、住院病人经医务科或主管院长批准后方可转院，任何个人或科室不得自行决定转院，不得借故推诿病人，更不得为谋取私利向兄弟医院介绍病人。
3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。
4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。
5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病(或原收治科)确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。
急诊抢救制度
1、抢救室设备要齐全，制度要严格，做到随时投入急救工作，在抢救当中需要各有关科室支持时，必须及时、积极地给予支持;病人需要转入病房时，要及时收容，严禁推拖，抢救科室有呼救权和转诊权。
2、一切急救用品施行“四定制度”(定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修)各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救室物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。
3、参加抢救的医护人员要严肃认真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。
4、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽，非参加抢救的人员，未经负责人允许，不得进入抢救室。
5、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。
6、医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。
7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。
8、病人经抢救后，如病情不允许搬动者，应留在抢救室继续观察与治疗，确定专人看护或经常巡视。
9.对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。
10.抢救室物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。
11.不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。
病历书写制度
1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺;病史要准确、真实;字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。
2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
3、住院病历的书写要求：
(1)新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习、进修生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。
(2)病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史(女性应包括月经、生育史)，家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。
(3)实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。
(4)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
(5)病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录;第三天的记录要反应上级医生查房意见和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记;病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录;病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。
(6)上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。
(7)科间会诊由会诊医师填写会诊意见单并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。
(8)手术病人的术前小结、术 前讨论、手术同意书、手术记录等，均应详细填写。
(9)医生轮换时，应书写交、接班记录。
(10)凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写;转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。
(11)出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。
(12)各种知情同意书(包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等)均应在医疗活动前完成。
医生值班、交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。
8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
9、急诊值班人员(含药房、检验、放射、记账等)必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向;值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接;接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗;遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。
10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。
查对制度
(一)医嘱查对制度
1.上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。
2.查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。
3.临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。
4.抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行;保留用过的空瓶，经俩人核对后，再弃去。
5.整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。
6.护士长每周应总查对医嘱2-3次。
(二) 服药、注射、输液，处置查对制度
1.服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对;三查：备药处置前查;备药处置中查;备药处置后查;七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2.备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质;安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3.摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。
5.发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。
(三)输血查对制度
1.查采血日期、血液有无凝血块或溶血‘查血袋有否破损。
2.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血的报告有无凝集。
3.输血前交叉配血报告要经两人核对无误后，方可执行，执行完毕，报告单应贴在病历上。
4.输血完毕，应保留血袋，以备必要时送验。
(四)饮食查对制度
1.每日查对医嘱后，抄写饮食单并填写饮食通知单后查对床号、姓名、饮食种类是否相符(普食除外)，将饮食通知餐员，护士与配餐员均应在饮食单上签全名。
2.发饮食前，查对饮食单上与饮食种类是否相符。
3.开饭前，在病人床头再次核对。
(五)手术室查对制度
1.术前准备时，接手术病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、病历及X线片等。
2.查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等;
3.准备和消毒皮肤前。再次核对手术通知单、病历、X光片、诊断报告单等，防止手术错误;
4.查无菌包的消毒日期是否全符要求，包内器械是否齐全;
5.手术台上一切用物均应点数，由洗手护士与巡回护士对点，无洗手护士时，由医生与巡回护士对点，并记录备查。
6.凡体腔或深部组织手术，不允许用小纱块，一定要用尾巾，同时必须清点数目并登记，待术毕，数目相符才弃之。
7.凡体腔或深部组织手术，关腹或缝合前，须经洗手护士、巡回护士两人核对用物，用时术者清理腹腔完毕后，方能关腹或缝合切口。
8.凡属于手术清点范围内的物品，未经巡回护士许可，不得随意拿出手术间。术中增减物品，应当时作详细记录。
9.术中急救用药，应将用过安瓿、血袋保留以备查对，手术后再丢弃。
10.关完体腔，再次清点手术中所有物品，在记录本上签名。
11.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理特检单送检。
(六)供应室查对制度
1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。
2.发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。3.定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。
4.回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。
5.灭菌时查温度、压力、时间;灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。
分级护理制度
(一) 特别护理
1、病情依据
(1)病情危重，随时需要抢救的病人;
(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植;
(3)各种严重外伤，如大面积烧伤等;
2、护理要求
(1)设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救;
(2)制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。
(3)认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。
(二)一级护理
1、病情依据
(1)病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者;
(2)各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者;
(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿;
2、护理要求
(1)严格卧床休息，解决生活上的各种需要;
(2)注意心理护理;
(3)严密观察病情，每15—30分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划;观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。
(4)加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
(5)加强营养，鼓励病人进食。
(三)二级护理
1、病情依据
(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者;
(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;
(3)一般手术后或轻型先兆子痫等。
2、护理要求
(1)卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起;
(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1—2小时巡视病人一次;
(3)加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症;
(4)给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
(四)三级护理
1、病情依据
(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等;
(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的病人;
(3)可以下床活动，生活可以自理者。
2、护理要求
(1)按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况;
(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视3—4次;
(3)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;
(4)进行卫生宣教。
手术分级管理制度
一、医师分级
1.住院医师：取得执业医师资格后的医师。
2.主治医师：取得主治医师资格后的医师。
3.正、副主任医师：取得相应资格后的医师。
二、手术分级;手术根据复杂程度分为
1.一级手术：普通常见的基本手术。
2.二级手术：中等手术。
3.三级手术：疑难重症大手术。
4.四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。
三、各级医师参加手术的范围
医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。
四、手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工
1.一、二、三级择期手术由科主任批准。
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