时间：2023-02-27 11:08:32
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（Problem-basedLearning，简称PBL）该教学方法最早起源于20世纪50年代，先后在60多所医科院校中推广并改进。这是一种以培养学生独立学习，根据问题探索式学习以达到解决问题的教学方法。上世纪80年代，我国医学院校开始试行、推广PBL教学。四川大学于上世纪80年代开始对PBL教学方法进行研究并与国外院校交流学习，于2006年开始试行PBL教学。而选择PBL在临床内科学的教学，应重点考虑以下配置：
1.1病例设计方面
吸取国内、外的先进经验，应用一些水平较高，难度适中，实用性较强的病例，分批分层次地渗透到教学的过程中。
1.2教师素质高
要求教师不但要掌握所培训教材的全部内容，又要不断学习最前沿知识，还要有丰富的教学以及实践经验，并能将理论与实践融会贯通，更要有良好的组织管理能力。讨论后及时进行总结，点明要点。
1.3教学资源方面
要有丰富的教学资源（教材、图书馆、网络等）做后盾。
1.4教学效果的评价
目前，我国医学院校对于PBL教学方法的教学效果评价体系仍不完善，也没有统一的执行标准，因此我们应该结合我们自身的实际情况，制定出适合我们自己的评价体系。
2启发式教学
（ModelsofHeuristicTeaching，简称MHT）维特罗克(M．C．Wittrock)在《启发式教学模式》(ModelsofHeuristicTeaching)———文中曾指出：启发式教学模式提出了倡导者关于问题解决法和学习策略———包括学习和记忆知识方法的教学。该教学方式基本阐述了教学过程中的多效能的等方面，与PBL教学方式不同的是这些效能超出了对学习针对性知识及答案的范围，进而包括怎样学习、怎样发现和解决问题、怎样发展、使用学习计划等老师与学生互动式的教学方法。启发式教学是把学生认为学习的主体，发挥学生的积极主动性和创造性。使用这种方法的学生，在今后离开校园与教师后有利个人继续教育及深造，在终生学习中培养良好的学习习惯。
3病例式教学
（Case—basedlearning／Study，简称CBL／CBS）目前，我国的医学教育较为普遍采用的“三段式教学基本法”：基础医学、临床医学、临床实践。该模式的缺点是学生在校学习期间与临床实践是基本脱节的。如何能在课堂有限的时间内，教给学生最多的理论知识和最实际的知识运用，成为我们面对的主要问题之一。病例式教学在很大程度上缓解我们目前所面对问题的压力。指教师根据所授课的学习目的不同，以病例为基本教学素材，将学生从基本理论的知识层面升华到医学实践的真实情境中，其间不断的师生之间、生生之间的互动，通过模拟及发现等讨论问题方式的加入，能有效提高学生对复杂临床现场的判断力和行动能力等综合素质。
4循证医学教育
（Evidencebasedmedicaleduca-tion，简称EBME）20世纪90年代提出的循证医学教育，是以问题为基础的教学法在信息时代深入，符合医学教育的发展趋势，对医学生素质的全面提高将起到极大的作用。该教育方式则是以病人的问题作为出发点，以学生讨论为中心，让学生围绕问题进行思考、推理、分析，老师以引导的方式作用整个过程，为充分调动学生积极性，老师不直接回答学生的问题。培养学生合作精神、多学科间的交流、培养批判性思维的意识和提高主动学习的能力。
5结语
医乃仁术，要求医生在提高医术的同时，有仁慈之心，能与患者平等交流，相互尊重，共同战胜疾病。医生发挥医学特长，为患者解除疾病痛苦；患者及其家属配合医生共同战胜疾病。而不是医患对立，互不信任，心存芥蒂。所以，在临床理论教学时要重点强调人文关怀，使医学生树立以患者为中心、以人为本的学习理念。如讲授上消化道穿孔、腹膜炎体征时，患者腹部体征压痛（+）、反跳痛（+），板状腹，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音可能（+），如有明确的影像学诊断依据，应尽量避免加重患者痛苦的腹部检查，这时的体检越少越好。还有如胸部外伤肋骨骨折的临床表现有胸廓直接压痛（+）、间接压痛试验（+），如果X线或CT检查已确定有肋骨骨折，此体征可免于检查，以免加重患者痛苦。对医学生应将发病机理讲解清楚，如为什么会发生胸廓直接压痛和间接压痛，在临床实践教学（实习时）中也应如此。
2师生统一认识是临床实践教学改革的关键
临床教学医院担负着救死扶伤和教书育人两项重要职责。所以，临床教师与基础学院教师不同，他们除了完成临床医疗工作，还要完成规定的临床理论教学、临床实践教学任务。因此，要在临床医疗实践活动中强化教学观念，收集教学病例和教学资料，以有利于教学为原则，在保证患者诊疗不受影响的前提下，尽量实施床旁教学，亲自带教，因为典型体征很难遇到。如动脉导管未闭特有的胸骨左缘第3、4肋间连续性机器样杂音，这类患者大多病情较轻，可以让学生亲自实践体会。带教教师在带教过程中要以身作则，向学生示范良好医德风范，言语温和流畅，体现出临床医生日常工作中温馨关爱的风范。
3加强人文教育，尊重患者
临床实践教学包括教学查房、病例讨论、病例示教、床旁教学、病史采集以及患者体检等，其中很多教学方法需要在医疗实践过程中进行。这样会造成教师和学生忽视对患者知情同意权和隐私权的尊重，甚至会加重患者心理负担。有些患者在非知情同意情况下被示教，病情被讨论分析，招致其及家属的不满或反感。如果提前告知患者有可能被拒绝示教，这就难以完成教学任务，教学效果亦会受到影响。所以，带教教师应提前做好准备，选择性格开朗、豁达、病情稳定、心理素质较好的患者作为示教病例，并先与其沟通，获得理解和配合。在示教过程中，加强学生人文教育，培养其关心、爱护、尊重患者意识，学会感恩，感谢患者给予的宝贵学习机会。
4加强入科前宣教，强调人文教育与医学实践相结合
临床实践教学必须适应时展需要，以患者为中心，不断提高医疗服务质量。在学生入科前宣教中加强人文教育，强调人文教育与医学实践相结合。教育学生从接触临床第一天起，就树立良好医德医风，不论是在床边还是临床技能室教学，不论是针对患者还是针对模型，师生都应按照真实患者认真对待。目前我国医学人文教育滞后于基础理论和临床实践教学，毕业生在临床学习期间缺乏人文关怀意识，法律法规意识淡薄，忽视对患者的人文关怀和理解，个别学生甚至认为只有在患者身上亲自检查、操作、治疗，才能提高自己的能力，才能掌握临床技能。我院外科在临床带教和实习时将患者与模型相结合，因材施教，灵活运用，临床技能操作尽可能在模型上进行，以提高学生的动手能力；典型临床表现和体征尽可能通过床旁示教或多媒体演示，增强学生感性认识，着重培养学生分析、思考、解决临床实际问题能力，引导学生逐步实现由医学生向实习医生的角色转变。通过临床实践巩固医学基础理论知识，掌握一定的临床技能与临床思维，熟悉医院的学习、工作、人际环境，为成为临床医生打下良好基础。
5加强人文教育，培养良好医德医风
目前，临床医学专业的超声教材的内容比较简单，只是简单介绍超声诊断原理、正常声像图和异常声像图之间的区别，超声诊断学与内科学、外科学等临床学科的教学不同步，往往出现讲到的相应系统疾病的超声特征时，相关疾病在内科学、外科学中并未讲解，学生无法理解超声诊断与疾病特征之间的关系，不利于学生对疾病超声诊断的整体认识，而且容易造成学生诊断思维的混乱。此外，超声诊断学内容具有综合化、融合化的特点，超声诊断学教学学时少（20～30学时）与教学大纲规定教学内容多、超声诊断学概念抽象、相关专业知识更新较快等诸多问题存在一定的矛盾。因此，要求超声诊断学任课教师在授课过程中在强调超声诊断学教学内容的基础性、系统性和完整性以外，应重点强调临床常见病的超声诊断原则及鉴别诊断。教学中应密切联系生活及临床实践，多举例，联系疾病讲解分析，如讲到超声检查时，让学生回忆以前体检或到医院做超声检查的经历。这样既吸引了学生的注意力，也丰富了课堂教学内容。超声诊断学是联系基础医学课程与临床课程的汇合点，在超声诊断学教学实践中最基本的要求就是临床医学专业的学生在学习超声诊断学以后能够迅速判断患者是否适合进行超声波检查，以及选择什么样的影像检查手段是最优的（比较影像学范畴），能够理解超声诊断报告的内容，从而及时准确地对疾病做出诊断。在每次授课结束前，授课教师应对本次授课及近期授课内容做简要总结，突出了超声诊断学的课堂教学重点，可以起到良好的教学效果。如何优化超声诊断学的教学课程，合理安排超声诊断学的讲解内容，是一门需要长期练习的技巧。
二、加强对学生超声诊断思维方法的培养
我国传统教育注重对学生知识的传授，却忽视对学生动手能力和独立思考能力的培养。超声诊断学是医学中的形象思维学科，观察超声图像时要有三维立体思维概念，改变学生单纯的平面观念，使其建立良好的立体思维习惯，对学好超声诊断有重要意义。超声检查可以从不同方位和角度观察病变的回声强度（强回声、等回声还是低回声）、形状是否规则、最大直径、病变的边缘是否清晰以及邻近组织器官的压迫或浸润情况。超声诊断学教师在教学中应逐步使学生认识到科学的思维习惯在日常学习和临床工作中的重要性，使其较好地掌握利用超声波分析诊断疾病的正确思维方法，提高学生的综合诊断能力，如条件允许，可以将便携式移动彩色超声诊断仪（床头彩超）带进课堂直接应用于理论教学，使学生有机会接触彩色超声诊断仪（此方法也已被用于心电图教学过程中），以增加学生对本课程的感性认识，此外，我校设有超声诊断实验室，拥有多台教学用彩超，使学生都能上机操作，让他们有亲身的体验和感受。
三、改进超声诊断学教学的方法和手段，合理应用多媒体教学方法
超声诊断学需要从观察图像来诊断疾病，传统的教师讲授利用板书、挂图或绘图的方式有很大的局限性，学生觉得枯燥乏味，对一些内容难以理解，单纯依靠死记硬背，遗忘较快，使学生在超声诊断学的学习中总处于被动状态。采用多媒体辅助超声诊断学教学具有形象、动态、直观、交互式等优点，可以真实形象、直观具体地反映超声波诊断的特点，为超声诊断学教学提供了现代化的教学手段，是超声诊断学目前最主要的教学手段，使传统的超声诊断学教学思想和观念发生了巨大变化。多媒体教学虽然已广泛应用于超声诊断学的课堂教学，但超声诊断学多媒体教学中也应注意在幻灯制作上必须多下功夫，教学内容难度适中，重点突出，图文并茂，背景和文字要对比鲜明（在超声诊断学教学实践中采用白底黑字效果较好），适量加入动画、声音或实际患者超声诊断录像，对超声图像加以讲解、分析，可以极大提高超声诊断学的教学效果。避免对超声诊断学教学幻灯片的简单复述，放映幻灯片过程中避免速度过快，讲授时语速适当，讲到重点时应放慢速度，给学生思考和记忆的时间，善于使用肢体语言（例如眼神、声音和动作等）突出超声诊断学的重点知识和内容，注意语音、语调的变化，最好在讲授过程中能做到抑扬顿挫。超声诊断学教学过程中应该合理使用多媒体教学，但是不能过分依赖，应根据超声诊断学教学的需要和特点，在多媒体教学过程中融入实物标本、教学模型等传统教具，使超声诊断学教学内容更加生动、直观，激发学生对超声诊断学的学习兴趣，从而有效地实现突出超声诊断学的教学重点，解决教学难点。利用联想式、启发式、探讨式和回顾式等教学方法，把难懂的超声诊断学概念、专业术语用通俗易懂的语言表达，便于学生课后复习记忆。有些重点部分，还可利用板书等传统教学手段。必要时可采取PBL教学法或CBL教学法提高教学质量。注重激发培养学生对超声诊断学的学习兴趣和独立思考判断的能力，尽量将复杂问题简单化，有利于学生对超声诊断学课程难点、重点的理解和掌握，提高学生的自学和实际工作能力。
四、积极调动学生的学习主动性，加强师生沟通
超声诊断学的教学需要有针对性，不能简单地利用“填鸭式”教育完成超声诊断学的教学任务，否则是对学生的不负责任，医学生的学习是长期持续的过程，并且应该持续终生。目前，一般医学院校的教育不可能在有限的时间里将所有医学知识全部传授给学生（因为这是不现实，也是不可能的），支撑医学生终身学习的是对医学的兴趣和自身的责任感与使命感，这也是每个医学生学业、事业成功的关键和决定性因素。现代大学医学教育学强调医学生是医学学习的主体，医学生应具有较强的自我学习的能力，但是目前医学院校的医学生大多为“80后”、“90后”的独生子女，以“90后”的独生子女居多（对这一群体笔者并无偏见），但客观上不少学生在自立方面比较薄弱，依赖性较强，自理能力较差，没有正确的学习目的和端正的学习态度，不能客观、全面地了解自己的知识需求和知识结构，缺乏对超声诊断学的学习兴趣和动力。为解决上述问题，超声诊断学授课教师应积极主动改善教学方式、方法，向临床医学学生明确学习超声诊断学的重要性、实用性和必要性，严格课堂纪律，激发学生对超声诊断学的学习兴趣。此外，超声诊断学任课教师均为附属医院的超声心电科医生，而非学校专职教师，师生之间相处时间短，日常沟通较少，师生感情较为淡薄。因此，超声诊断学授课教师应做好自我介绍，给出联系方式（手机、固定电话、QQ号码、微信和E-mail地址等），当学生在生活学习中遇有任何问题而不方便课堂提问的，均可向超声诊断学授课教师咨询或与教师讨论，做到教学相长。
五、完善超声诊断学的考核方式
1.1评价指标教学结束后（2013年6月）对学生进行临床技能操作考核，操作考核量表采用我院临床技能教学小组制定的临床技能操作评价量表比较两组学生技能操作掌握情况的差异。临床能力主要包括临床处置能力（查对制度、洗手原则、操作用物收拾整理）、沟通交流能力（语言组织能力、态度、交流技巧、获取患者及家属支持能力）、操作技巧、人文知识、法律知识5个维度，共18个条目。由1名固定的授课教师对学生操作能力进行评价，在学生操作正确的条目后打钩。
1.2统计学方法问卷采用Excel录入数据，SPSS16.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组比较行独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
比较两组学生操作能力情况（以胃肠减压为例）。运用情景模拟医疗纠纷组学生的临床处置能力、操作技巧、沟通交流能力、人文知识、法律知识等各维度相关知识点的操作情况明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3讨论
临床技能学是一门新兴临床基础学科，是知识转化技能的钥匙，也是临床基本理论知识、基本技能、交流技能、科学思维能力培养的关键阶段。为确保知识的完整性和系统性，情景模拟医疗纠纷教学模式的融入是临床技能课程的优先选择。情景模拟医疗纠纷在课程设置和安排上体现了整合知识点、注重技能训练的理念，教学目标从单纯的知识传授转变为注重学生运用理论知识和临床技能、独立思考、解决及寻求解决问题方法的能力。传统的医学教学模式不同程度地存在重理论轻实践、重知识轻技能、灌注多启发少、学生学习主动性发挥不足等弊端。而情景模拟医疗纠纷教学模式，在问题解决和案例分析的过程中，巧妙地把理论和实践有机结合，调动学生的信息管理能力，运用批判性思维对海量信息进行甄别和吸纳，灵活整合各种资源、多方途径获取知识，解决问题，拓展思路，唤起求知欲，激发独立思考和分析决策能力，培养科学的临床思维模式，契合了全球医学教育最基本要求的核心能力要求。
本研究结果提示，在临床技能教学过程中运用情景模拟医疗纠纷组的学生临床处置能力、操作技巧、沟通技能、人文知识、法律技能等各临床操作能力的掌握情况均明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.001）。这说明通过情景模拟医疗纠纷教学为学生创设情景和角色演练能让学生真正了解临床医疗环境和氛围是十分复杂和多变的，能在高压力工作环境中提高临床处置能力、操作技巧及沟通交流能力、自我保护意识及医疗纠纷防范意识，达到技能培训的真正目的，增强学生的角色适应能力。在临床技能教学中运用情景模拟医疗纠纷教学，为学生创造一个从学生转变为医师的临床氛围，使其尽快熟悉“真实”医疗环境，有利于提高其分析解决临床问题的能力和医患沟通技能，且培养了其对临床技能学习的热情和兴趣。情景模拟医疗纠纷教学需要所有学生发挥个人的主观能动性去收集资料、查阅文献、分析案例、参与讨论、归纳总结，并根据医疗纠纷案例进行角色扮演，把学生置于临床实际具体工作过程中，在学习过程中相互配合、积累经验。这使学生对技能方面的理论知识也有一个重新认识，通过学习－思考－操作－再学习－再验证－再反思等系列学习实践模式，真正体会了不同角色在临床技能实践中的作用，体会了理论知识在实践中的意义。
1．全科医学的教学设备投入不足我院自成为重庆医科大学附属医院以来，不断加大了硬件设施地投入。目前，占地400余平方米的中心实验室已正式投入使用，是渝西地区规模最大、实验设备最为齐全、先进的医学科研实验室，2011年成为“永川区医学实验中心”，并与重庆文理学院联合成立“重医永川医院－重庆文理学院微纳米技术与转化医学联合实验室”。目前来讲，硬件设施比较完善，但是我们也注意到，我院投入重点主要是为搞研究所用的实验室，主要用于本院课题组成员及在读研究生使用，在全科医学生的本科教学中使用频率较少，专门用于教学的实验室投入不足。
2．教学内容、实验内容等与岗位要求有部分差距全科医学教育在我国的起步相对较晚，目前高校全科医学生的教学内容普遍存在着重理论、轻实践的问题。我院的全科医学教育也是采用四年在校理论学习，最后一年临床实习的教学模式，在校学习期间，主要为系统的理论知识的学习，相关实验也多是为了验证理论知识。而对于社区工作所需要的相关实验和实际操作技能的训练较少，学生在校学习四年后，实际操作技能普遍较差，很多全科医学学生，在实习阶段一边重新学习实践基础知识，一边进行临床实习和操作，导致学生实践能力提高缓慢，实践学习效果较差。并且许多学生感觉全科医生学习的理论知识太多，临床中容易忘记。医院实习的科室均为专科为主，没有全科医生的角色体验。
3．实践教学师资以医院的临床教师为主，缺乏专业的全科医学教师，师资队伍整体水平参差不齐我院的全科医学生实践教学的师资主要有两部分组成，一是本院相关科室的临床医生，二是全科社区基地的教师。相比较而言，本院的临床带教教师的学历以及水平较高，在理论和科研等方面占有优势，但是他们大都是传统的临床专业，多数人对全科医学缺乏必要的了解，不能用全科医学的思维指导学生，因而不利于全科医学生的综合实践能力的提高。而全科社区基地的带教教师虽然基层工作经验丰富，但是普遍存在着学历较低，对全科医学缺乏系统性的认识和学习，同时也缺乏相关带教经验。
4．社区实践基地建设不够完善，临床实习面临的问题多
(1)社区实践基地建设不完善，学生多数时间仍然在综合性医院进行实习临床实习是医学生从学校走向工作岗位的一个重要过程，而对于全科医学生来说，到社区实践基地去实习也就成为了必不可少的过程，然而我们在调查中发现，全科医学生在最后一年实习期间，大多数时间和其他临床医学生一样在综合性医院进行科室轮转，而只是有少数时间是到社区进行实践，这就使很多全科医学生掌握的实践技能与工作需要不相符。
(2)学生本身观念未转变，也影响了临床实习阶段的实践技能训练效果调查中我们还注意到，很多全科医学生当初报告本专业的时候，是看到国家对于全科医生的相关政策优越，但是经过学习，在最后一年面临工作选择时，却发现与理想有一定差距，很多全科医学生仍然希望到大城市、大医院去工作，其中很多人为了换专业选择考研;也有学生到处找关系希望到综合性医院的专科工作;甚至部分学生放弃医学，选择报考公务员或到药企工作，等等，这些都必然影响到全科医学生的实习效果，不利于实践技能的掌握。
二、提升全科医学生实践教学效果的策略
1．加大前期思想教育，提高全科医学生思想认识全科医学的发展是我国目前医疗模式的改革的需要，培养一支高素质高能力的全科医学人才也成为目前高等医学院校的一项重要任务。但是目前，很多经过多年5年培养的全科医学生最后却转专业甚至转行业，真正成为全科医生的人却非常少。因此，学生在校期间，学校以及教师应该培养学生热爱本专业、并且让其看到本专业的重要性以及未来的良好发展就至关重要。除此之外，使学生了解甚至接触国外先进的全科医学教育理念以及工作模式，使学生从思想上转变认识也是早期思想教育的重要内容。
2．根据学科特点，调整和改进全科医学生实践教学模式首先，学生在校期间应开设相关的实验课程，将现有的反复验证性实验内容调整为与全科医学工作性质相关的实验课程，并改进相关的教学方法，如采用情景模式教学法等能够激发学生学习兴趣的方法。其次，要将社区实践内容贯穿学生学习始终，从社区卫生服务站、乡镇卫生院、到市区社区卫生服务中心、疾病预防控制中心等各级各类社区实践中心融合到学生在校的全部时间中来，使学生能对未来的工作模式有一个全面了解，构建全科服务理念;同时也能使学生在不断的社区实践中，逐步掌握全科医生需要的各项基本实践技能。最后，在学生最后一年的实习中，除了前期在综合性医院进行科室轮转之外，在后4～8周的时间，让学生回到社区实践基地中，让学生运用所学知识，以一名全科医生的标准单独进行工作，从而检验学生的最终学习效果，这几周的时间，学校也可以用来作为最终的考核，考核该生是否能够成为一名合格的全科医生。
3．通过培训等方式逐步建立起合理的带教师资队伍实践教学的师资主要包括三个方面，一是学校的实践实验课教师;二是综合性医院的兼职带教教师;三是社区实践基地的专职带教教师。面对相对来说比较复杂的带教教师队伍，如何提高整体带教水平，从而提高全科医学生的实践技能是目前亟待解决的一个问题。我们认为首先应该对现有师资进行有计划的各级培训。比如，对综合性医院的临床带教教师进行全科医学培训，提升他们的全科医学理念和思维，让他们掌握全科医学的理论和方法，从而在带教过程中培养医学生的全科医学思维定式。除此之外，加强对带教教师的培训评定和带教能力考核，也是培养一样高素质高水平的带教教师队伍不可缺少的重要环节。
1.1研究对象
整群随机抽取广州医科大学卫生职业技术学院2013级高专临床医学专业二年级2个班，1班99人，其中男36名，女63名，年龄19~23岁，平均（20.28±0.98）岁，作为传统组；2班105人，其中男40名，女65名，年龄19~23岁，平均（20.34±0.90）岁，作为教改组。两组同为3年制全国高考统招专科学生；专业基础各学科平均成绩结果显示，传统组为（81.33±6.32）分，教改组为（80.99±6.76）分；两组学生LASSI量表下学习策略评分及等级调查结果显示，传统组为（23.90±1.76）分，教改组为（23.97±2.48）分；学习策略良好、中等、较差三个等级分别总评结果显示，传统组分别为228例（23.03%）、426例（43.03%）和336例（33.94%），教改组分别为241例（22.95%）、468例（44.57%）和341例（32.48%）。以上指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究对象本学期没有参加其他课程的教学改革，其他课程的学习内容和教师的教学方法完全相同。
1.2方法
两组所用教学大纲、教材、教学目标、任课教师及教学时数、辅助多媒体电教等均相同。根据课程的总体目标，传统组采用以课堂讲授为主的单向传递模式，辅以电教设备、正常及常见异常心电图图谱完成教学；教改组采用以胜任力为导向的项目化教学完成教学，以诊断学中心电图检查为例，具体操作步骤如下。
1.2.1课程整体设计
以学生为主体，以岗位胜任力为导向，以国家执业助理医师考试为基础，以项目任务为载体，以实训为手段；突出能力目标，融知识、能力、素质为一体，设计和重组项目化课程整体内容。
1.2.1.1课程目标设计包括能力目标、知识目标和职业素质目标。通过以胜任力为导向的项目化训练，学生能运用心电图学的基础知识和分析方法，获得较强的心电图阅图能力和分析判断能力。
1.2.1.1.1技能目标
①能识别心电图机主要操作部件并掌握其性能，能正确操作心电图机并独立描记心电图；②画典型的心动周期，并标出各波、段及间期的名称及所代表的意义；③能准确测量心电图各波段及间期，准确判断心电图各组成部分的数值及形态是否正常；④能按正确步骤对心电图进行分析，计算心率、判断心电轴、循长轴钟向转位及其临床意义；⑤能识别心房、心室肥大的心电图，并归纳其心电图特点；⑥能识别心肌缺血、心肌损伤及心肌坏死的心电图，并作出定性、定位及分期诊断；⑦能正确分析常见心律失常的心电图特点并作出初步判断；⑧能分析高钾、低钾、高钙、低钙及洋地黄类药物对心电图的影响。
1.2.1.1.2知识目标
①理解心电图基础及二次投影的原理，熟悉“Einthoven三角”理论；②学会心电图常规12导联的联接方式，熟悉心电图的临床应用意义；③掌握心电图各波段及间期的生理意义；④掌握心电图各部分的正常值范围及形态特征；⑤熟悉心肌缺血、坏死的原因，掌握心肌梗死图形的演变；⑥了解各种心律失常的概念、产生机制及临床意义；⑦了解心电图对电解质紊乱及使用洋地黄类药物监测的意义。
1.2.1.1.3素质目标
培养对待患者爱心、专心、细心的职业道德；良好的人际沟通和书面表达能力；积极主动的态度；团队协作和自我学习能力等。
1.2.1.2项目设计，内容重组，任务分解
考虑到循序渐进的学习原则，设计的项目要覆盖胜任岗位要求的所有知识点，能实现所有技能目标和知识目标，每项岗位技能在项目任务中要得到反复训练，直到达到胜任岗位的要求。对心电图检查内容进行重组和项目任务设计，再将各任务细分为子任务，通过任务的训练，让学生获得一定的心电图基础知识和较强的阅图能力，掌握操作技能；最后通过综合训练，让学生掌握综合技能。在训练过程中，岗位职业素养人文教育贯穿始终。
1.3调查工具
采用LASSI量表作为评价工具，LASSI既可以作为诊断手段来评价学生学习策略的水平，也可以评价干预措施的有效性。量表共77个项目分为10个分量表，10个分量表的主要内涵如下：态度（Attitude，ATT）、动机（Motivation，MOT）、时间管理（TimeManagement，TMT）、焦虑（Anxiety，ANX）、专心（Concentration，CON）、信息加工（Informationprocessing，INP）、选择要点（Se-lectingMainPoint，SMI）、学习辅助（StudyAids，STA）、自我测试（SelfTesting，SFT）、考试策略（TestStrate-gies，TST）。除“选择要点”分量表有5个项目以外，其余各分量表均由8个项目构成。每个问题从完全否定到完全肯定，反应结果采用里克特五级记分法。经过多年的发展和大量专家学者的多次实践与论证，LAS-SI量表已具有很好的信度和效度。直接采用国际上的常模，未经修订，根据常模将被试的原始分数转换为百分数。百分比等级75%以上，表示学习策略良好；50%～75%之间，表示学习策略中等；低于50%，表示学习策略较差。
1.4评价方法
1.4.1两组学生理论及技能考核成绩比较
课程教学结束后，检测知识目标、技能目标和职业素养目标的达成情况。基于岗位胜任力设计考试、考核内容，按照国家执业助理医师理论考试形式，进行理论和技能考试，职业素质考核贯穿在考试考核之中。两组考试及考核内容、难度、形式及覆盖面一致无差异，实行统一标准评阅，教师、学生自评和小组之间的互评成绩均参与职业技能及职业素质考核评定，各占一定比例。
1.4.2两组学生学习策略评价比较
课程开课前和结束后，分别用LASSI量表，采用统一书面和口头指导语进行集体施测。先后两次两组共发出调查量表408份，当场收回408份，有效回收率为100%。问卷收回后交叉检查，再由负责人复核，统一将反向表述问题正向计分、正向问题反向计分，分别进行统计。双人录入数据，对教学前后两组学生学习策略运用水平做出诊断性评价，比较两种教学方法对两组学生学习策略的影响。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0建立数据库，对资料进行统计学描述，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生理论知识考试、岗位职业技能考核成绩比较
两组学生理论知识成绩比较，差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428）；两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组。2.2两组学生学习策略评价课程开课前两组学生学习策略评分、等级情况和良好学习策略比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；该课程教学结束后，两级学生学习策略各项指标比较结果如下：
2.2.1两组学生学习策略评分情况比较
对量表中反向表述问题正向计分。课程结束后，对两组学生学习策略调查所得各分量表的平均得分及标准差进行统计学描述性分析，并进行t检验。结果显示，ATT、MOT、TMT、CON、INP、SMI、SFT、TST8个分量表教改组与传统组得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），ANX和STA分量表得分差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2.2两组学生学习策略等级情况分析比较
根据国际上的常模将被测学生学习策略的原始分数转换为百分数。传统组学生百分比等级在75%以上为19.19%～29.29%，总体平均为23.23%；教改组学生为26.67%～35.24%，总体平均为32.00%。其中得分在75%以上分量表人数最多的是教改组中的SMI分量表（37例，35.24%），最少的是传统组中的INP分量表（19例，19.19%）。传统组学生百分比等级在50%以下为24.24%～40.40%，总体平均为34.24%；教改组学生为15.24%～36.19%，总体平均为24.00%。其中人数最多的是传统组中的CON分量表（40例，40.40%），最少的是教改组中的ATT分量表（16例，15.24%）。两组学生学习策略等级总体比较，差异有高度统计学意义（χ2=30.557，P=0.000）；两组学生10个分量表中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表百分比等级比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），提示教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2.3两组学生运用良好学习策略的改变情况比较
对量表中反向表述问题正向计分，将收回的问卷总体分析，统计选择相当一致和完全一致两项的人数（频数），分析两组学生运用良好学习策略的人数变化。结果显示，两组学生运用良好学习策略的人数总体变化比较，差异有高度统计学意义（χ2=23.380，P=0.000）；其中ATT、TMT、CON、INP、SMI和STA6个分量表比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），教改组显著优于传统教学组；余4个分量表比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
3.1基于胜任力的项目化教学可促进临床岗位职业技能及职业素养的提高
医师资格考试是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的职业精神、专业知识、技能，是我国医疗行业的准入制度的一种。现行的医学教育和考试原则均强调知识与能力并重，医学院校的教育质量仍然与执业医师资格考试成绩有潜在的密切联系，考试成绩的优劣也能从很大程度上体现出医科院校的教育水平。以往的医学生培养过程中缺乏医患沟通技能的培训，医学生成为医生后由于沟通技能等职业素养缺乏导致医患矛盾日益激化。教改组依据执业（助理）医师必备的岗位胜任力，参照国家执业（助理）医师理论考试和技能考核内容及形式，进行理论和技能考试，改组和传统组考试、考核及评阅标准。两组学生理论知识成绩比较差异无统计学意义（t=0.795，P=0.428），而两组学生岗位职业技能考核成绩比较，差异有统计学意义（t=2.497，P=0.013），提示教改组显著优于传统组，说明此项教学改革对学生在理论知识的学习方面能取得与传统教学相同的效果，同时又有效促进了学生对临床岗位职业技能的掌握及职业素养的提高。
3.2基于胜任力的项目化教学可提高学生学习策略水平
基于胜任力的项目化教学与学习策略的各个相关因素存在着直接或间接的联系，学习策略是为有效学习所采取的措施，其目的在于提高学习效率。课程结束后学习策略比较分析，两组学生学习策略平均评分及标准差，除ANX、STA2个分量表外，其余8个分量表比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明此项教学改革对学生在追求学习成功、完成与此相关的任务的态度、完成具体学业任务所负责任、学生建立和使用时间的水平、注意力集中在特定学习任务上的能力、促进理解和回忆的程度、识别出用以进一步学习重要信息的能力、自我检测的意识程度及方法、运用备考和应试策略的水平等方面有一定帮助；但在自我调节学习压力和对学习成绩的担心程度、创造和使用辅技术及材料来帮助学习和保持信息的能力方面需要教师对学生加强指导，届以全面提高学生学习策略的运用水平。通过对两组学生学习策略百分比等级水平及总体平均分析比较、两组学生运用良好学习策略人数（频数）及总体平均分析比较，发现在ATT、TMT、CON、INP、SMI、STA6个分量表和总体平均方面，教改组均显著优于传统组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。表明基于胜任力的项目化教学能改善和提高追求学习成功、时间管理、集定学习任务、识别学习信息要点、使用辅技术等学习策略的能力；同时对正向提高学习策略效果明显。
3.3存在的问题
①教师不足，学生数量多，分组多而教师数量不足，如分组少而每组学生数量多，教学时教师无法掌握每一个学生的学习状况，每个学生都参与讨论交流。②教师经验不足，对教学法理解不充分，忽视课前准备，学生自学效果差。③实训设施不足，教学改革对配套设施建设有着较为严格的要求，如教学场地、模拟情境和教学用具等，上网和图书馆等教学条件的限制，影响了教改的广泛应用和实施水平。④缺乏规范的教材、组织设计和实施方式，学生需要花费大量的时间用于查找资料，学生自身素质的差异，缺乏系统的评价体系等都直接影响教改的效果。以上不足与文献报道的PBL教学方法实施存在的问题类似。
3.4建议
医学人才不仅要具备精湛的医疗技术，而且要具备高尚的思想道德和人格品质，具备较强的法律意识和审美意识，具备有亲和力的交往和沟通能力，具备能决策和管理的能力。WHO在20世纪90年代正式提出了培养五星级医生的要求，这就是：健康的提供者、医疗的决策者、心理的交流者、社区的领导者及组织的管理者。其中决策、交流、领导和管理的要求都需要加强对医学生的人文素质教育，使他们成为合格的医学人才。
二、人文教育可引导医学生树立崇高的人道主义精神
在中国医学界，很早以前就重视医德。为医学生提供人文素质教育之目的，就是为了学生通过人文知识的学习，树立与加深学生的人生观与人文信念，提高学生的人文精神。这就需要老师在教学中，积极的、主动的为学生讲授人文素质的相关知识，更要处理好正确的培养关系。不仅仅是局限的传授知识来完成将教学目标，更应该做到多元化的引导学生树立好人生观、关爱人性、关爱生命、尊重人权的观念，切实的达到引导学生树立医学生的人道主义精神，全力让学生的人道主义观念提升。
三、人文教育可以促进医学生的思想政治教育
我们知道，人文素质教育与思想政治教育有本质上的不同，但又相辅相成，缺一不可。政治理论课也是重要的人文教育内容之一。虽然二个科目具有相同的教学目标，都含有使学生树立健全的人生观、道德观、世界观与价值观。但却在教育内容上来说，人文素质教育与思想政治教育，都将弘扬爱国主义思想、集体主义观念与社会主义文化作为主要教学内容，二者成互补态。但人文教育与思想政治教育又有不同之处，但人文素质教育在不同的程度上更加侧重于人文知识教育和人文精神的塑造，具有艺术性，还包括社会性与道德性。思想政治教育是以政治、思想、以及道理教育为重点，其内容具有鲜明的政治性等。因而思想政治教育更具有基础性，人文素质教育包含的范围更加广泛，所以，对医学生进行人文互素质教育不仅可以使学生具有健全的思想观念，更可促进医学生的思想政治教育。
关键词： 医学生；临床；人文；素质教育
新世纪的医学生应该成为既有科学技术,又有人文精神的高级医学人才,而医学生的人文素质教育则是培养医学生健康职业人格的核心,也是促使医学生健康、全面发展的前提[1]。
目前国内人文素质教育存在不足，首先医学院校医学人文素质课程的设置、安排不够合理，缺乏学科整体性规划；并且我国医学人文教育师资力量较薄弱,从事人文教育的教师知识结构欠佳, 缺乏医学知识，教学质量难以保证；再者，受当今社会“一技之长”以及“商业化”的影响，部分学生人生观与价值观发生改变，有的学生缺乏起码的社会公德、职业道德，缺乏同情心和责任心。因此，应该加强临床人文素质教育，使学生在临床实习期间不但医学知识得以巩固，同时临床人文素质得以提高，为日后成为具有良好医德医风的医务工作者奠定基础[2]。
1 强化医学生的人文素质培养
1.1 重视在医学生的见习、实习教学过程中融入人文素质教育
目前医学生在进入临床前的入科培训多集中在临床技能操作方面，而忽视了人文素质教育，如医德医风、法律法规、人际沟通能力等非技术层面的培养。鉴于当前较为复杂的社会医疗环境，更凸显了临床医学人文教育的重要性。增设与临床紧密结合的入科前人文教育课程，使学生初步建立起对临床人文素质的一种理性认识，初步形成全心全意为人服务、不为名利、刻苦钻研、献身医学的理念；结合具体病例，现场教学，让学生从一开始进入临床首先就有一个认真的态度，从查体的系统、病案文书书写的规范、查房及记录的严谨，始终保持科学态度，使医学生认识到医疗与法律的关系，在实践中强化学生的法律意识；注重环境熏陶，经常开展专题讲座、科技竞赛、文化节等，营造浓厚的人文素质教育的氛围，邀请知名专家及教授座谈、讲课，结合他们精湛的医术与崇高的医德，使学生亲身感受真正的医者所应有的风范，在临床教学过程中培养医学生树立良好的医德医风，以济世救人为荣，以索要红包为耻；以服务患者为荣，以欺骗患者为耻；以博学精业为荣，以愚昧无为为耻；在医院人文文化环境建设中，体现出医学特色、医学文化，如：摆放历代医学名人的雕像，修建雕刻着历代医家医德格言、历代名医医疗活动及医学生誓言的文化碑廊；在尊重、理解患者的基础上，进行诊疗活动，并充分体现人文关怀，如：冬日天寒，查体前将手或查体工具稍事暖一下、做完治疗后给患者盖好被子，这一小小动作不仅温暖患者的心，拉近医患关系，也是良好人文素质的一个缩影。
1.2 注重在医疗实践中言传身教
老师要在医疗实践中以高尚的人格魅力感动学生，通过潜移默化向学生传授与患者交往的技巧，培养与患者沟通的能力。其次，临床教学中要坚持以患者为中心精心准备教学案例，而不是单纯针对疾病本身；要增加伦理、社会、法制的教学内容，特别是某些争议大的检查、手术和技术，引导学生做出合理的伦理选择；要提高学生的心理素质和人际交往技能。第三，临床实习期的人文素质评估应该更多地考查学生的综合能力，结合个人评价、同学互评与教师评价等方法全面评估学生。
1.3 积极开展医疗社会实践活动
带领学生到基层、贫困地区，走访各级医疗机构（县医院、乡镇卫生院、村卫生室），并深入到农户中进行调查研究，进行健康普及教育，赠送药品和医疗器具，送健康到基层，使医学生的个人价值在为社会服务中得以充分实现；鼓励学生参加社区医疗实践与健康调查，让医学生能运用人文社会科学的理论方法，探讨与医学有关的若干问题，引导他们尊重生命及其发展规律，正确认识生命与健康的价值，同时尊重人和人的权利，正确认识和处理医患关系，培养其服务意识、提高社会责任感。
?P键词：文献类型 描述性文献 分析性文献 临床医学 科研
中图分类号：G252.62 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2017）07（a）-0191-03
Abstract： Objective To improve medical information services by studying the document type of clinical medical thesis. Methods：18778 pieces of writing of Guilin and Liuzhou and nanning Guangxi in CBM and Core Journals from 2006-2015 were analyzed by chisquare test.Results ：The local clinical medical research papers are mainly base the analytical literature（χ2=22.7，P
Key Words： Document type； Descriptive literature； Analytical literature； Clinical medicine； Scientific research
临床医学论文是研究疾病发生、病理及转归的总结。大多属于临床应用研究。常分为诊断、治疗和护理等方面[1-3]。尽管文献类型因素只是文献标引的辅助标准，但对读者选择和利用文献具有重要的参考价值[4]。该文论文分类是基于CBM数据库的临床论文分类方法。即按期刊栏目将临床医学文献分为综述、讲座、译文、病历报告、临床实验、随机对照实验、Meta分析及多中心研究等八类[5]。文献类型分布的统计是本地临床科研现状和走向的一组重要数据信息。开展对临床医学论文类型的比较分析，则对医学院校图书馆在新形势下掌握本地临床科研特征，做好信息服务及科研服务有着积极的意义。
该文以该校校园网数据库CBM本地版为检索工具，以2006―2015年间桂林、柳州和南宁三发表的临床医学核心期刊论文为研究对象，进一步将这些论文按其写作特点再归类为描述性论文、分析性论文及其他类论文名下。计数并统计分析。试图从这个角度为临床科研创新提供信息服务。
1 材料与方法
1.1 材料
以桂林医学院校园网数据库CBM本地版收录的2006―2015年间作者单位为桂林、柳州和南宁的临床类核心期刊论文为统计源。
1.2 方法
1.2.1 检索策略
应用CBM本地版的高级检索路径构建基本检索式：（桂林or柳州or南宁）[作者单位]and2006-2015[年代]and（综述or讲座or译文or病例报告or临床实验or随机对照实验or Meta分析or多中心研究）[文献类型]。再分别选择第一作者为桂林或柳州或南宁医疗单位的核心期刊论文18 778篇。
1.2.2 文献整理
将检索出的18 778篇文献分别归组到描述性论文、分析性论文及其他类论文三类。分析类论文含临床实验、随机对照实验、及多中心研究，描述性论文含综述、病历报告，其他类论文含讲座、译文、及Meta分析。然后分组进行χ2检验。多中心研究是由多位研究者按同一试验方案在不同地点和单位同时进行的临床试验，划归在分析性论文类，综述划归描述性论文是其为对某一专题的综合描述[6]。
2 结果
共整理出表1～表6。该文设置表1是为了比较桂林论文数量在广西主要城市之间的地位。其余表格重点分析桂林论文的分组比较的具体情况。
3 讨论
3.1 临床医学科研论文类型的一般概况
表1显示，2006―2015年间，桂林临床医学科研论文数量总体介于南宁和柳州之间。较南宁少，较柳州多，属于中游水平（χ2= 45.07，P
2006―2015年间，桂林临床医学研究文献大致情况是分析性论文占67%，描述性论文占31%，其他论文占百分比不足2%（见表2）。在2010―2015年间，分析性论文比2006―2010年间的分析性论文增加了10%，描述性论文则降低了10%。（表3，χ2=22.7，P
分析性研究论文一般具有目的、方法、材料、结果及结论等结构要素。可较直观反映临床科研成果，体现科研水平和价值以及科研工作者的严谨科学态度。分析类文献数量大，所占比例高，除了有临床学科的应用研究性质因素外，尚与其对期刊影响因子的贡献率大有关。有研究认为[7]，分析类文献对期刊影响因子的贡献率为80.22%，为所有类型文献之最。分析类文献具有较高的权威性、参考价值大，是能够产生较高下载和较高被引的文献类型[8]。另一方面，应该认识到不同文献类型在科学研究和科技创新中有各自作用，应注意体现不同的文献类型在科学研究和科技创新服务中应有的功能。
3.2 临床?验论文在分析性论文中所占比例大
无论在2006―2010年间，还是在2011―2015年间临床试验类论文数量均大于随机对照实验的文献（表4，χ2=10.02，P
3.3 描述性论文类型以综述文献为主
综述有增加的趋势。2006―2010年间综述类文献占68%，而在2011―2015年间综述占75%（表5，χ2=6.7，P
3.4 其他文献类型变化
近10年来，Meta分析、讲座及译文始终较少，但它们的数量间差异不大（表6，χ2=1.4，P>0.05，差别无显著性）。Meta分析为一种统计方法，用该方法对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合，对收集的多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题而整理出的文章形式。是循证医学的需要。讲座是医学杂志上经常刊登的一种与学科有关的科学趣闻或新的发展，以扩大知识的一种文章形式[12]。具有培养新人普及知识的目的。值得加强引导。此外，鼓励译文也具有扩宽眼界，发现创新的增长点的价值，应引起业内应有的关注。
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