时间：2023-02-28 15:31:21
导语：在医保管理的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
随着医疗保险（以下简称“医保”）参保人员的扩大,医保医疗服务需求也将扩大。面对这样的大环境,医保定点医院医保管理中凸显出很多管理难点,如何来应对才能继续拓宽医保市场,促进医院发展,是医保定点医院值得认真思考的问题。
一、医保管理中遇见哪些管理难点
（1）医保政策的宣传、执行。医务人员是临床治疗一
线,也是医保政策的落实者,执行者。面对医保政策的扩面,首先医保类别多样,医保政策各不一致,政策性强。医务人员要跟据不同类别的患者,参照不同的药品目录、诊疗目录、服务设施目录治疗,要及时对各自的三项目录进行掌握执行。如果执行混乱,往往会造成不属于该类别患者报销范围,医务人员误以为属于告知患者应用,结果未能报销,造成医疗报销纠纷。如果医务人员医疗行为违反医保政策规定,医院还要受到医保经办部门处罚。
（2）医保统筹基金超支问题。由于医保经办机构统筹
基金按人头定额支付医院,限定了对医院支付的限额。医院收到的实际医保统筹基金,不够医院对医保患者实际报销的支付。尤其在各种因素下医疗费用普遍上涨,同时国家对医保政策调整,不断提高参保者待遇,提高报销比例,医院垫付统筹基金超定额支出增加。面对统筹基金超支实质是医院纯利润的损失,每年这是一笔很大资金,要医院自己承担,对医院发展有着至关重要作用。
（3）医保统筹基金审核扣款拒付。医保实行第三方付
费,由医保经办机构支付的统筹金必须经过审核,审核又过于机械而临床情况复杂。患者的治疗需要个性化,导致医院工作中的实际情况与政策存在相矛盾。同时,医保患者自身行为违规,对医务人员进行隐瞒,例如白天进行治疗晚间擅自回家住宿,无视医务人员叮嘱不许离院,这就行成违规即“挂床住院”。
（4）医保管理与服务难度加大。医保管理涉及面广,政策性强,差异性大,医保经办部门对医院的限制多,审核严格,医院若违反医保规定,轻则遭到通报批评,扣除违规费用,重则取消相关责任医师的医保处方权,取消医院的医保定点资格。定点医院医保管理部门不但要宣传和执行医保政策、管理医疗费用,还要熟悉医疗规范、管理医疗行为、化解医疗纠纷,管理难度明显加大。
我院就医的医保患者为职工医保、居民医保、省直医保、省直离休医保、铁路系统医保、异地转诊医保、新农合等,服务类别多。医保定点医院的医疗保险管理办公室是“医、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中发生地。“全民医保”后定点医院的医疗服务管理难度更大。
二.如何来解决难点
（1）开展临床医务人员医保政策培训。面对医保政策
性强,涉及范围广,我院编制了适用临床医保操作手册,开展医保政策培训。首先在全院大会对各临床科室主任、副主任、护士长进行培训学习,然后要求在本科室进行科务会或学习时间传授全科人员学习。建立医保联络员培训制度,医保联络员负责对本科室医保政策讲解和学习。各科报一名医保联络员,定期组织全院医保联络员进行培训。在培训方法上,坚持听课、讨论和检查、考核相结合;在培训要求上,坚持落实医保政策和提高医疗服务质量相结合。针对有特殊问题科室由医保办深入病房进行逐一讲解。
（2）控制医疗费用不合理增长。定点医院统筹基金超
支根源是患者医疗费用的不合理增长。只有将医疗费控制在医保统筹金支付的定额内,才能减少医院统筹金超支。所以,可采取在保证正常治疗的前提下,1.降低繁杂的检查费用,其中一些检查属于可有可无的,可以省略或合并;2.降低药费,采用最经济有效的药物按阶梯用药.3.降低住院费,尽量缩短治疗时间、住院时间[1]。同时开展临床路径应用研究,临床路径的实施能够比较好地规范医疗行为,缩短平均住院日,降低医疗费用,并能保证医疗质量,提高病人满意度[2]。
（6）规范医保医疗和收费行为。医保患者的检查、用药、治疗服务及收费均有严格标准,医务人员对患者必须做到合理检查、合理用药、合理治疗。医保经办部门对于定点医院因超治疗范围、使用数量超标、重复收费、分解住院、医保目录对应错误等所产生的费用一律扣罚。定点医院必须不断规范医疗行为,严格执行收费标准,减少统筹基金扣款。实施奖惩分明,采取对相应违规罚款落实责任临床科室,起到警示作用,对遵守医保规定医保管理好的临床科室进行奖励促进不断进步。
（7）提高医保管理执行力,加强服务理念与创新。医保管理政策性强,涉及范围广,在面对医药卫生制度的改革过程中,定点医院医保管理肯定会出现一些难点问题,必须及时寻找解决办法和方案去落实执行,好的办法和方案执行不到位是等于没有执行。完善医保患者就医流程,提供方便的医疗服务,加强医保服务意识,进一步提高医保患者服务质量管理。面对全民医保的普及,定点医院的发展,医院医保办将起着至关重要的作用。
参考文献:
论文关键词：医院 医保管理 医保会计核算
现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。
一、医院医保会计核算现状
我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“事业收入”，根据具体业务分别计入其二级科目，如“医疗收入”、“药品收入”、“药事服务费收入”等；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”、“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款—医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。
二、医院医保管理存在的问题
1.领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。
2.对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。
3.信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。 三、医院医保管理与医保会计核算的关系
1.医保会计核算在医保管理中的重要性。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容，而医保费用的会计核算对医保管理有着重要的影响，起着举足轻重的作用。在医疗保障制度逐步完善的今天，医院应逐步加强并完善医保会计核算的流程与方法，满足医院在财务管理方面的需求，确保医疗基金的收支平衡，促进医院社会效益、经济效益的双丰收。
2.医保会计核算在医保管理中的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。
四、强化医保管理与会计核算的策略
1.加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。
2.规范医保账务处理流程。一是增设会计核算科目。为了提供详细的会计信息，应在“应收医疗款”科目下增设明细科目。审报统筹金额，审核扣款；医保保证金。业务发生时，医院按实际垫付的统筹金额：借：应收医疗款——审报统筹金额，贷：医疗，药品收入。如有不合理费用，医疗保险机构扣除时，此部分费用应向医疗保险机构索要相关文件，并报医院管理层审批。有责任方时，借：其他应收款，贷：应收医疗款——审核扣款；不追究责任，由院方承担时，借：医疗，药品收入，贷：应收医疗款——审核扣款。月末，将其转入应收医疗款——审报统筹金额。月末，应收医疗款——审核扣款应无余额。二是对于医疗保险机构预留保证金的，应建立“医保保证金”往来科目，每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。在下一年度医疗保险机构统一拨付上年保证金时，予以结转。
关键词：医院 医保管理 医保会计核算
中图分类号：F253.7文献标识码： A
现阶段我国医疗保险制度改革正在向纵深发展，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数也越来越多。而医院作为医疗保险制度改革的主要载体，医保管理的好坏对医院有着重要影响，关系到医院、患者的切身利益。医院只有通过加强医保管理，并进行正确的会计核算才能提高医疗服务质量，增强医疗消费透明度，使医院的管理效果出现明显的进步，并保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥积极的作用。
一、医院医保会计核算现状
我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》(财社[2008]116号)中提出了“城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》(职工基本医疗保险基金会计制度)核算”的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不足。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，一般为：患者住院交纳预交金时借记“库存现金”，贷记“预收医疗款”科目；收到医保管理部门总额拨付的统筹金额时借记“银行存款”，贷记“应收医疗款”或“其他应收款”；医院确认患者在院期间业务收入时计入“应收在院病人医药费”借方，贷记“事业收入”，根据具体业务分别计入其二级科目，如“医疗收入”、“药品收入”、“药事服务费收入”等；最后患者出院结算时借记“预收医疗款”、“应收医疗款”，贷记“应收在院病人医药费”，如果要补结算差额，则计入“库存现金”借方，若为退结算差额，则计入“库存现金”贷方。然而进行这样的账务处理后会发现会计核算科目比较单一，医疗保障部门的统筹费用全部在“应收医疗款—医疗保障统筹款”中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。
二、医院医保管理存在的问题
1.领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。
2.对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，让医疗保险替他们出钱。甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。 3.信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面给予了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。
三、医院医保管理与医保会计核算的关系
1.医保会计核算在医保管理中的重要性。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容，而医保费用的会计核算对医保管理有着重要的影响，起着举足轻重的作用。在医疗保障制度逐步完善的今天，医院应逐步加强并完善医保会计核算的流程与方法，满足医院在财务管理方面的需求，确保医疗基金的收支平衡，促进医院社会效益、经济效益的双丰收。
2.医保会计核算在医保管理中的局限性。当前医疗保险基金会计核算基础为收付实现制，收入和费用的归属期间与现金收支行为的发生联系紧密，能客观真实地记录现金流量，反映医疗保险基金实际的结余。但是以此为基础的医保会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险基金的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。
四、强化医保管理与会计核算的策略
1.加强对财务人员的管理。加强财务人员医保知识培训，提高医保理论水平和财务专业知识。通过提高财务人员的思想素质、业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起良好的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制各种违法、违规和违纪行为。
2.规范医保账务处理流程。一是增设会计核算科目。为了提供详细的会计信息，应在“应收医疗款”科目下增设明细科目。审报统筹金额，审核扣款；医保保证金。业务发生时，医院按实际垫付的统筹金额：借：应收医疗款——审报统筹金额，贷：医疗，药品收入。如有不合理费用，医疗保险机构扣除时，此部分费用应向医疗保险机构索要相关文件，并报医院管理层审批。有责任方时，借：其他应收款，贷：应收医疗款——审核扣款；不追究责任，由院方承担时，借：医疗，药品收入，贷：应收医疗款——审核扣款。月末，将其转入应收医疗款——审报统筹金额。月末，应收医疗款——审核扣款应无余额。二是对于医疗保险机构预留保证金的，应建立“医保保证金”往来科目，每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。在下一年度医疗保险机构统一拨付上年保证金时，予以结转。
【关键词】医保管理；信息技术；应用；探索
当今社会发展迅猛，其中信息技术的发展更是在方方面面都有所体现。在医保的管理工作中利用信息技术，既符合时代的发展，也是信息化产业发展的必然。在医保管理的工作中，加强对信息化技术的利用，为进一步提升医院医保的管理工作奠定了基础，有利于医保管理工作的高效进行。对医保管理工作加强信息化管理可以提高医保工作的效率、深化管理内容、更新医保管理思想，共同推动医院医保管理工作的进一步发展。在新医改中，各部门都应对医保管理工作的信息化加以提倡，号召信息技术与医保管理相结合，实现两者的和谐统一。
一、医保制度的现况
随着国家对人民身体健康重视度的提高，在医保方面出台了新医改政策，促进了医保制度的深入改革，使人民的医疗保障系统进一步完善起来，最终必将实现人人都有医保的局面。医保工作深入的同时也给医院的医保管理工作带来了一定的难题，加强医院部门的医保管理工作势在必行。现如今医院就正面临着因新医改所带来的医保问题：
第一，医院相关部门的失误。中国的人口数量是相当庞大的，各地医院数量也不容小视，虽然在新出台的医疗改革政策的鼓励下，大多数的医院已经开始落实对医疗保险的管理工作，但是也有不少利益熏心的医院忽视医保管理工作。更有甚者，直接对医疗保险的管理工作置之不理，压根就没有设计相应的医保管理部门。其医院的医疗工作者对医保政策一知半解，使医保的管理工作出现一系列的连锁失误。这样一来，医保管理工作的实施不仅没有为患者提供帮助，还给患者灌输了错误的医保理念。
第二，管理工作能力不足。以目前正进行医保信息化管理工作的医院为例，尽管他们医院的医保管理系统依靠信息化技术的管理已经实现，但是仍然存在一些管理漏洞。这些医院的医保管理统计系统还有待完善，管理体系缺乏科学性、精确性。
第三，监管力度不到位。由于医院一些管理人员不具备高素质的管理水平，缺乏责任心，在信息化医保管理工作中失去了科学有效性的意义，阻碍了医院医保管理工作的发展。对于一些假借他人名义骗保、蹭保的行为，医院也有所疏忽，这就使得医保管理工作的改型更加艰巨。
二、加强医保管理工作信息化的重要性
医疗保险是我国的一项惠民政策，它可以在一定程度上适当减轻人民就医看病的经济压力，保障了人民的身体素质。在我国，每年参加医疗保险的人数呈大幅度上升趋势，使医院医保的管理工作日趋艰巨。在医保管理工作中采用信息化技术手段可以在很大程度上减轻人员的劳动强度，也可以提高管理工作的效率与准确性，使医院医保的管理工作更具科学性。
近年来有越来越多的医院采取互联网的信息化手段，医保管理工作日益完善。随着人们对物质文化需要与生活水平的提高，对医保管理工作也提出了更精细、更精确的要求。对医疗保险工作的完善是十分必要的，信息化技术手段就是其中的一个强有力措施。它可以在受保人员进行费用结算或者信息传输时进行计算机审计，减少了因人为原因可能造成的失误。
随着义务教育政策在全国范围内的推行，人们的知识水平也得到了进一步的提高。因此医疗保险越来越受到人们的重视，医保是人们必须办理，必须拥有的保险。医保管理工作的主要实施地点就是医院，医院医保的管理工作从开始的摸索期到如今的进程中段期，信息技术为管理工作提供了很大的便捷，是促进医保管理工作快速成熟的一种强有力手段。因此，加强对医院医保管理工作的信息化管理，不管对于患者还是对于医疗人员都有很有利的影响。
三、医保管理工作信息化的优势
（一）医保分类显示。为了使人们的医疗保险进行合理的分类和为人们提供准确方便的医疗保险分类信息，可以利用信息化技术手段将患者的医疗保险统一放进医院的电子管理系统中，对医疗保险加以准确地分类。在电子病例中，医疗人员可以对病例进行标记，便于患者和医生对病例的查寻，也便于医生为患者对症下药。
（二）药品显示。对人们的医疗保险进行信息化的管理工作时，系统有自动统计医生所开药方药量的功能，而且还可以显示出两种或两种以上的药物比例。在实际操作中，一旦药量不合适或药物比例不正确，信息化管理系统都会对其有所提示。医保管理工作中信息化技术的实现可以减轻医疗人员的工作负担，使工作更加科学化、规范化。
（三）显示患者身份。医疗保险都会对患者进行信息登记，包括姓名、联系方式、病例情况、过敏反应、用药情况等，只要进行联网操作就会直接显示出患者的这些信息。在患者进行就医时，医生可以很明确地了解到这些信息。在医疗人员进行医疗报销操作中，也可以很清楚地了解患者的医疗保险类型，了解患者的保险报销情况，便于患者根据自身的报销条件选择住院指标。在一定程度上，缓解了患者的经济压力，避免了医患纠纷。
四、结语
针对医保管理工作的发展、医保政策的落实、计算机网络系统分析三个方面，可以依靠信息化技术手段予以实现。将医保与信息化管理工作相协调，促进二者和谐相处，使网络信息技术可以发挥其应有的功能，更好地位人民服务、为患者服务，这是医改的目的，也是每个医疗人员努力的方向。
【参考文献】
1医疗保险机构
1.1参保率低愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工。
1.2拖欠严重随着我国社会主义市场经济体制不断完善，政府对职工的医疗保险支出正在逐步加大，出现支出大于收缴，形成了基金收缴的“窟窿”。
1.3监管力度不够由于医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，加以监管。
2医疗机构
以药养医问题突出据统计，1978年国有经济单位职工的医疗费支出28.3亿元，到了1997年医疗费竟增长到777亿元，增长了28倍，占保险福利费总额的30%。
非正常医疗费用支出现象较为严重由于职工医保和居民医保在政策待遇上存在差别，有些医师在给患者看病时，存在“看人下方子”的现象。
3参保人员
医疗需求增加，基金收入入不敷出随着保障范围迅速扩大、联网结算更加便捷，一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。
医保违规骗保现象突出天津市医保结算中心仅2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01%，涉及欺诈金额共计211.79万元。有的参保人员冒名就医，随意借用或出借医保卡，转卖医保药品。
天津市规范发展社会统筹医疗保险的政策建议
1针对医疗保险机构的政策建议
1.1积极扩大医疗保险覆盖面在医疗保险的扩面上，包括天津市非农业户籍的学生、儿童或具有天津市学籍的学生、儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民。
1.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞医疗保险机构的承办机构，即社险中心，要强化基金的管理和使用，做到开源节流，堵塞医疗保险基金流失的漏洞。应该收的收上来，不该花的绝不花。
1.3严格保险基金支出管理一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制；三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
1.4优化审核结算流程，提高审核效率和质量一是根据年度医保基金征收预算制定年度支出预算，确保基金收支平衡。二是改变目前门诊和住院医疗费逐条审核模式，实行计算机自动、人工、筛查相结合的模式。三是加快建立谈判机制，对在国家药品目录范围内的药品及医用材料实行最高限价措施。四是加强民营医院医保服务资格的准入与管理，维护基金安全平稳运行。
2针对医疗机构的政策建议
建立医师奖惩机制，引导医师合理施治建立医师年度考评机制，对考核优秀的医师给予奖励。对考核不及格的医师或者涉及违规医师给予批评、直至追究刑事责任等处罚措施。
加强医疗机构建设，优化医疗资源的配置，提高使用效率要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。
3针对参保人员的政策建议
加强食品安全的监督，培养健康的生活方式坚持“防治结合，预防为主”的措施做在前，用较少的成本保证广大职工的身体健康。
摘 要：国家医保政策的出台，是适应社会发展的一项改革，对老百姓带来了更多的社会保障，也给医院带来更多的挑战。医院医保管理工作能否做好，直接关系到参保方的切身利益，也能体现医院的应对能力。笔者结合自身过年的工作经验，在参考相关资料的基础上，对如何做好医院医保管理工作提出了如下建议：确立医保组织，重视各环节的管理；建立信息平台，合理利用病案资源；加强医院管理，提升医疗内涵质量；加强财务管理，确保资金内部监控；制定培训机制，完善奖惩制度。
关键词 ：医院 医保管理 管理工作
一、确立医保组织，重视各环节的管理
医院应当成立专门负责医保管理工作的部门，在临床科室的医保管理方面，应设立兼职医保联络员，护士长负责收费，并且制定详细的规章制度，这样整个医院自上而下、由内而外都有环环相扣、层层落实的医保管理体系。
医院的医保管理工作关系到很多管理部门，包括护理部门、财务部门、药剂部门、信息部门等等，因此增强全院工作人员对医保工作的重视十分必要，应当不断完善医疗质量管理体系、规范医疗行为。医保部门要接受省、市、区医保中心和医院院长的领导，认真执行上级部门的规定，还需加强与其他科室的配合。医保部门要配合药剂科及计算机房对目录库信息的修正和维护，以确保临床科能正确使用药品和诊疗项目。医保部门还要与医务科及护理部协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用。严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。
二、建立信息平台，合理利用病案资源
病案是患者报销医疗费用的可靠凭证，其详细记录了患者病史、检查、诊断、治疗以及护理等相关情况，对患者住院天数、术后并发症等数据信息有准确的说明，真实完整地记录患者从病情发生经过治疗到好转的过程，是患者健康的证明。病案在医保监督审核中的作用不容小觑，医保机构通过对病案的审核，可以起到监督医疗费用合理使用、防止不必要浪费的作用，还能为参保人员对医疗费用存在异议的情况进行提取病案重新核查工作，以解除疑虑。因此，病案有利于协调医保机构、参保单位、参保人以及医院的关系。管理病案信息的工作人员应当在落实医疗保险改革的进程中不断提高病案资料在医保中的价值和作用，从而为医院的顺利运行和有效管理做出贡献，增强医院的经济和社会效益，最终推进医院更好地发展。在管理病案信息中的一种重要工具，也就是电脑，必不可少。医院应当不断加强信息化建设，从而增强管理工作的效率和质量。高效、准确、快捷的病案管理系统能够为医院的重大决策提供依据，也是医院实现各项科学管理的重要保障，同时为患者提供网上专家会诊成为可能，有利于更高效地为疑难杂症提供及时而可靠的信息。
三、加强医院管理，提升医疗内涵质量
为了保证医院能在市场竞争中获胜，必须规范医疗服务行为并且处理好医保机构、患者以及医院三者之间的关系。制定一系列包括诊疗项目、手术方式以及住院天数等在内的标准制度，严格规范药品规范使用制度、医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。在药品的使用方面，应当调整医保目录内药品比例，倡导医生尽量给患者开医保用药，还应对每月高用药品种进行监督和分析。为了方便医生查看医保药品，可在计算机程序内标识出“医保用药”，严格控制贵重药品和自费药品的开出频率。除此之外，医院的药品质量控制部门应定时进行检查，约束药品的合理使用，并及时进行指导，以便从源头上控制药品用量，降低医院成本。建立医保工作责任制，根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上，把定额标准发放给各个科室，医务人员即要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和患者医疗费用支出。
四、加强财务管理，确保资金内部监控
为了避免出现财务部门与医保部门账目不一致，应当加快建设对账制度。医保部门根据患者的实际信息建立药费结算报表并送审上级部门审核，与财务部门账单相对照，保证账目的一致。可以在“应收医疗款/医保统筹挂账”的科目下设置明细科目，对不同情况的医保资金的使用情况分别核算，这样使得有关医保资金的情况更加清楚，便于了解和使用，更有利于医保资金的管理。医院通过全成本预算的方法加强各方面的预算，预算出医疗服务成本并对医保资金进行划拨。从划拨到使用的全过程都纳入到核算范围中，确定负责人，保证医院与科室之核算成本与财务部门账目相一致。通过这种财务管理及监控对会计信息的可靠和医保资金的合理使用都起到重要影响。加快医院的内控制度建设，完善会计和审计制度。对医保资金的申报、审批以及应收款进行计算机确认，能够有效地减少人为失误。对医保资金内控制度中的薄弱环节加强监督，及时处理存在的问题。
五、制定培训机制，完善奖惩制度
加强在医院内部对医保政策和法规的宣传，通过培训让医护人员明确医保用药的目录，确保医护人员正确认识与贯彻医保政策。加大对护士长以及医保联络员的培训力度，保证其能够牢固掌握医保政策并认真执行，对医生的用药和检查按照医保的要求进行监督，从而减少不必要的浪费。
此外，医保部门还应结合医院的具体情况，制定出一套科学、合理的奖惩措施，从而为医护人员随时查阅提供便利，有利于形成监督效应。例如：滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款的发生，那么该医生应承担起损失，如有多次违规操作，应对其行为进行严肃处理。医院的医保部门应及时与各医保经办机构联系，对医保工作执行中遇到的难题进行汇报，从而获得各级经办机构的指导和帮助，及时解决这些问题。另外，医院应当不断进行自我约束和自我检查，对医保政策和制度认真地学习和贯彻，保证医院真正为参保单位及参保人员服务，让参保方获得真正的益处，实现医院与患者及医保方共赢局面。
参考文献
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[2]梁晖，谭毅，吴伟霞. 谈医院如何做好医保管理工作[J]. 中国医药导报，2008，22:110-111.
[3]王权，黄忻渊. 做好新形势下医院医保管理工作[J]. 山西职工医学院学报，2011，02:85-87.
第一条为保障重点优抚对象医疗待遇，结合我市实际，制定本规定。
第二条本规定规定的重点优抚对象，指具有本市户籍且在本市领取残疾抚恤金、定期抚恤金或补助金的退出现役的残疾军人（含伤残民兵、民工）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战涉核部队退役人员。
第三条建立以新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险为依托。以医疗优惠减免为补充的医疗保障制度，保障优抚对象的基本医疗需求。
第四条具有双重或多重身份的优抚对象。按照就高原则享受一种优抚医疗待遇。
第二章组织实施
第五条优抚对象医疗保障工作由县级以上人民政府民政、财政、劳动保障、卫生等部门在各自职责范围内管理并组织实施。
第六条民政部门负责审核、认定优抚对象身份。报同级财政部门审核，管理优抚医疗补助资金；确定定点医疗机构，协调医疗优惠减免比例；协调有关部门共同做好优抚对象医疗保障工作。
第七条财政部门及时审核民政部门提出的优抚对象医疗保障资金预算方案。会同有关部门加强对资金使用的监督检查，确保优抚医疗保障资金专款专用。
第八条卫生部门做好参加新型农村合作医疗优抚对象的医疗服务管理工作；加强对定点医院的监督管理。督导落实医疗优惠减免政策。
第九条劳动保障部门做好参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的优抚对象的医疗保险服务管理工作；按规定保障参保优抚对象相应的医疗保险待遇；按政策对优抚对象参保缴费进行管理。
第十条优抚对象所在单位要按规定及时足额缴纳医疗保险费。
第三章医疗保障资金的筹集和管理
第十一条县级以上人民政府应当积极筹措优抚医疗保障金。保障金来源为上级拨付的专项资金、县级财政预算资金、县级福利彩票公益金、社会捐助资金和依法筹措的其他资金。
第十二条优抚对象医疗保障金实行收支两条线,专账管理、单独核算、专款专用;实行当年平衡。
第四章参保办理
第十三条一至六级残疾军人按属地原则参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗费统筹。
随用人单位参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗费统筹，市直部门一至六级残疾军人医疗保障待遇依照《市直部门一至六级残疾军人医疗保障规定实施细则》民［］49号）文件执行；县（区）属单位一至六级残疾军人。按规定缴费；所在单位无力缴费或无工作单位的由其单位或本人向县级民政部门提出书面申请，经民政、劳动保障、财政部门共同审核确认后，由县级财政以上年度在岗职工平均工资为基数安排解决。
第十四条职七至十级残疾军人按属地原则参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗费统筹。
可参加城镇居民基本医疗保险，所在单位无力参保和下岗失业的七至十级残疾军人。个人缴费有困难的由优抚对象所在地民政部门帮助解决。
第十五条乡七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战涉核部队退役人员按照属地原则参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
第五章门诊补助
第十六条一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险规定报销范围内的门诊费用从个人账户资金支出。凡符合报销范围的经审核确认后据实报销，所需资金由县级财政解决。
第十七条七至十级残疾军人旧伤复发的门诊费用。未参加工伤保险的有工作单位的由工作单位解决，所在单位无力支付和无工作单位的由县级民政部门解决。
第十八条乡（含下岗失业）七至十级残疾军人（含伤残民兵、民工）旧伤复发以外的门诊费用。按不低于其年度抚恤金、补助金总额10%标准给予补助，每年发给本人包干使用，所需费用由县级财政统筹安排。
第六章住院补助
第十九条一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险规定范围内的住院医疗费用。剩余规定范围内的住院费用据实报销，所需经费由县级财政解决。
第二十条乡（含下岗失业）七至十级残疾军人（含伤残民兵、民工）旧伤复发以外的住院费用。经城乡医疗保险报销、医院减免后剩余规定范围内的住院费用，由政府按照优抚对象医疗救助标准予以补助，所需费用由县级财政统筹安排。
第二十一条优抚对象患职工医疗保险、居民医疗保险、农村合作医疗保险规定的病种。不予补助。
第二十二条建国前烈士遗属、抗日时期入伍的乡复员军人。由政府实报实销，每人每年累计不超过2万元。
第二十三条建国后烈士遗属、解放时期及建国后入伍的乡复员军人。由政府补助80%每人每年累计不超过1.5万元。
第二十四条因公牺牲军人遗属、乡（含下岗失业）七至十级残疾军人（含伤残民兵、民工）其住院医疗费用经居民医疗保险报销、农合补偿、医院减免后的剩余规定范围内的住院费用。
第二十五条病故军人遗属、改嫁烈士遗属、带病回乡退伍军人。由政府补助60%每人每年累计不超过1万元。
第二十六条参战涉核部队退役人员。由政府补助40%每人每年累计不超过0.5万元。
第二十七条七至十级残疾军人旧伤复发的住院费用。未参加工伤保险的有工作单位的由工作单位解决，所在单位无力支付和无工作单位的由县级民政部门解决。
第二十八条乡重点优抚对象患重病住院。个人承担部分数额较大且影响其基本生活的由本人向县级民政部门提出申请，经审批可给予适当医疗救济，医疗救济及政府补助金额每人年度累计不超过4万元。
第七章医疗服务
第二十九条优抚对象在定点医院就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。并享受：免挂号费（含专家号）各种药费优惠5%检查费优惠10%包括化验、X线、心电图、脑电图、多普勒、B超、CTDR手术费优惠5%治疗及处置费优惠5%住院床费优惠50%
第三十条优抚对象医疗保障实行定点医疗机构管理。优抚对象在定点医疗机构之外发生的医疗费用，不予补助。
由县级民政部门与其签订医疗协议，定点医疗机构实行动态管理。支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗费用;定点医疗机构要按协议履行职责，否则由县级民政部门取消其定点资格。
第三十一条优抚对象医疗保障定点医疗机构要按规定的用药范围、诊疗项目和医疗服务设施目录提供医疗服务。醒目位置公示优抚对象优先优惠项目；要合理检查、合理用药、合理收费，不得要求优抚对象支付按规定应予减免的费用。
第三十二条优抚对象持有关身份类别证明到定点医疗机构住院就医。医疗补助金在优抚对象本人出院时“一站式”结算完毕，所需资金由定点医疗机构垫付，县级民政部门定期审核结算。
第八章法律责任
第三十三条优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的由其政府或行政主管部门责令改正；构成犯罪的依法追究责任人的刑事责任；尚构不成犯罪的依法给予处分：
（一）违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的
（二）审批优抚对象医疗保障待遇中出具假证明的
第三十四条优抚对象所在单位未按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的由市劳动保障部门责令限期履行义务；逾期仍未履行的按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》规定予以行政处罚；因不履行缴费义务使优抚对象受到损失的应当依法承担赔偿责任。
第三十五条优抚对象虚报骗领医疗报销费、优抚医疗补助资金的由县级民政部门给予警告，限期退回非法所得；情节严重的停止其享受的优抚医疗保障待遇；构成犯罪的依法追究刑事责任。
第三十六条优抚对象因交通事故、医疗事故、打架斗殴、吸毒、自伤自残、工伤事故、违法犯罪等情形造成伤害所发生的医疗费用不予补助。
第九章附则
第三十七条各县、区人民政府根据本规定并结合实际，定具体实施细则；县（区）已出台有关优抚对象医疗保障政策的要对照本规定，做好政策衔接，切实保障优抚对象医疗待遇的落实。
【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0643-01
经济社会发展的新形势，要求医疗保障对改善民生、拉动内需促进公平等功能进一步强化[1]。到2011年基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民，全民医保的时代即将来临。第313医院于2000年参加地方医保，为了配合医疗保险经办机构做好医疗保险的管理工作，我院成立了医保办，处理日常医保、农合、商保工作事宜。医院的医保管理工作，面对着患者、医院、医保经办机构，处在三方利益的焦点，也是矛盾的焦点，工作难度可想而知。根据多年的工作实践，做好沟通工作在医院医保管理中显得尤为重要。
1 提高医保办内部的沟通以便更好地支持医保管理工作
我院医保办从属于医务处，负责医保病人费用审核、结算及查处违规等工作，兼顾协调各部门管理工作。院医保办主任坚持每周例会，共同学习、研讨医保政策，反馈工作中发现的问题，对现存的问题及时整改，统一思想，形成共识，做到解释政策一个声音、开展工作步调一致。院医保办管理必需得到多个部门配合与支持，如信息科配合计算机的维护及与医疗保险经办机构的衔接，确保医疗保险工作的顺利运行，病案室及时提供病历供医保经办机构审查，经管科物价表与医保目录及时对照等等。因此，在与院内各科室人员沟通协调时，应采用与家人或朋友间平等友好、温和、尊重的语气进行沟通，禁忌用命令式的口气，从而得到大家更好的的支持。
2 提高医保办与临床科室的沟通以促进医院良性发展
我院建立医疗副院长-医务处主任-医保办-临床科室主任-科室护士长负责的医保工作管理体系，实行层层管理，狠抓制度落实，建立了“有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力”的运行体制。根据医保政策，结合医院实际工作情况，制定一系列相配套的制度措施。将相关的医保文件及医保药品、诊疗目录发至各科室医务人员，并逐条归类详细说明，力求规范简捷，便于执行。在和临床的医生进行沟通时，了解和理解他们的困难，尽力在医生和医保经办机构的关系中找到平衡点，提出让他们信服的解决办法。 对于不适合医院医保政策，及时向医保经办机构政策制定部门提出合理化建议。在政策宣传、日常审核病历、检查督导工作中处处为临床着想，经常亲临一线，现场办公，用实际行动博得医生的信任和理解，更好促进我院长期良性发展，合理控制医保基金费用。
3 提高医保办与参保人的沟通，以便于医患和谐发展化解矛盾冲突
院医保工作人员面对形形的患者时，要具有耐心、细心、同情心。对不同的患者应采用有区别的语言方式给予解释。我院对来投诉的参保者，参合者，能立刻解决的当场给予解决；不能立刻解决的应嘱参保人留下联系方式，经调查后给予反馈。在对前来咨询政策的参保人或参合人，我们应热情接待，认真解答，不厌其烦。说话的语言应体现出对医保政策掌握的熟练性，增强病人的信任感。对老年人或文化程度有限的参保人、参合人必要时应配合书面讲解，并举例说明。如常见的咨询住院费用报销额度的问题，应当对照清单费用，对医保起付线、分段处理费用、全自费、部分自费等内容进行逐项解说，让患者明白又放心。使参保患者住院期间完全了解医保政策，医院成了医保政策宣传的主渠道，化解诸多矛盾。
4 提高医保办与政府经办机构的沟通，取得支持并达到医、保、患三方共赢
医院与医保部门实质是处于合作、博弈的关系，要想达到双赢，就要互相联系，互相合作，共谋发展。经办机构对于参保人员来讲的职责包括了不断扩大医疗保险的覆盖面，建设多层次的医疗保障体系，妥善处理参保人员医疗费用及确保统筹基金使用合理、有效和安全[2]。而医院与医保部门最关键症结就是结算办法 ，医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容，它直接影响医保费用的支出，对医疗保险平稳运行起着至关重要的作用[3]。现我市由原来的单病种结合均值结算办法改成谈判机制购买服务，这给院医保办谈判技巧沟通带来新的挑战。目前，在医疗保险和医疗服务之间有一个很突出的问题，即在筹资水平和保障水平较低的条件下，医疗保险跟医疗卫生资源的配置是高度失衡的，医疗保险资源撬动不了调节卫生资源的杠杆，由此导致医疗保险基金高危运行。政府在医疗保险制度上对军队医院有一定的限制，因此军队医院也必须要建立谈判机制，为医疗保险基金资源能够有效地发挥卫生资源的配置杠杆作用。
定点医疗机构负责向参保人员提供适宜的医疗服务，而这种医疗服务是服从于“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应” [4]这一原则的。从医保基金使用的角度看，医保经办机构与医院的关系是管理与被管理的关系，相互矛盾。医院医保办既是医院的内设职能科室，又是医保经办机构在医院的办事机构。医保办所处的这种微妙的地位及其管理行为，似乎很容易与院方发生矛盾，作为医院的职工，又必须维护医院的合法权益。因此，介于医院与医保经办机构之间的医保办，其工作难度可想而知。往小处想，双方在利益上是矛盾的；往大处想，双方的利益则是共同的，因为医院是国家的公立医院，医保经办机构是国家政府部门的机构，作为军队医院也承担着国家的医疗保障任务，也应该完全能够站在一个共同的立场上开展工作。所以，我们医院医保办一直与医保经办机构保持着良好的合作关系，我院医保办抛开了本位主义，树立了大局观念，为双方形成共识、取得医、保、患和谐发展，达到三方共赢。
参考文献：
[1] 胡晓义.胡晓义纵论医疗保障“十二五”.中国医疗保险.2010.
[2] 劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见
异地就医，即是指医疗保险参保人员因工作、生活、居住等各种原因而在非参保统筹地区就医以及由此而产生医疗费用的行为。异地就医的产生原因大致可分为以下几种类型：
(一)经济社会的迅速发展加快了异地就医的进程
随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。
(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展
随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。
(三)我国人口老龄化的不断加剧
人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。
二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题
异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。
历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：
(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策
实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。
(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重
目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。
(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐
当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。
(四)异地医疗保险管理、监督成本极高
由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。
除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]
目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。
三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析
(一)医疗保险统筹层次仍然偏低
当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。
(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通
当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
四、完善异地医疗保险管理的对策和建议
(一)逐步提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。
(二)建立异地就医费用结算平台
目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。
(三)统一异地医疗保险管理流程
制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。
(四)完善异地医疗保险的监管体系
完善异地医疗保险的监管体系，不断提高医保监管水平是规范异地医疗保险的必要措施。充分利用各种信息渠道，建立并完善从中央到地方的各级监管体系，进一步规范医疗保险行为，加大异地医疗保险的监管和惩处力度，并定期派专业人员对异地医疗保险情况进行调查核实，以降低异地医疗保险的监管成本，减少虚假、乱报现象的发生。同时，随着经济社会的不断发展，还可以将定点医院、定点药店和参保人员的医保行为纳入到社会诚信系统中，利用社会的力量来预防和制约欺保、诈保行为的发生。
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