时间：2023-02-28 15:33:22
导语：在门诊妇科手术医生总结的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
治疗：常见病、慢性病样样行
在疾病治疗方面，相对于二三级医院的“高、精、尖”，家庭医生需要处理的是“宽、广、平”的常见病、慢性病。
诊治常见病、慢性病要做到得心应手，其实并不容易。陆萍是个在医术上精益求精的人，在她看来，光有为患者解除病痛的美好愿望是远远不够的，还必须练就一身过硬的本领，才能真正给患者带来实惠。因此，在十几年的工作中，她不断钻研业务，并参加了各类学习班，学习营养学、运动学、心理学等相对薄弱的学科。几年来，陆萍的敬业、专业、博学很快得到了居民的认可和信任，越来越多的居民与她签约。
作为一名家庭医生，不仅需要对签约病人负责，还需要对其家人的健康负责。赵阿姨是陆萍的一位“粉丝”，一天早上，陆萍接到了赵阿姨的预约电话，说儿媳妇要去看病。原来，赵阿姨的儿媳妇发烧一周了，到大医院看过，当感冒治了几天没好，赵阿姨不放心，想请陆医生把把关。陆萍仔细询问了病史，做了一些体格检查，最终怀疑病人可能有妇科疾病。果然，妇科超声检查发现病人有盆腔积液，陆萍建议道：“看来还是要去大医院，但是得看妇科。”几天后，关心的电话打过去，电话那头的声音有点哽咽：“陆大夫啊，报告出来了，是卵巢癌，要马上手术，多亏了你，不然估计还得拖一段时间啊！”
除了到门诊看病，一些因行动不便、残疾、高龄等不能到门诊的居民，可先通过电话咨询请医生临时出诊，然后建立家庭病床，解决最后一公里的健康难题。
预防：讲座、筛查进社区
疾病往往只是显示身体健康状况的“冰山一角”，其中暗藏的危险因素往往不为人知或被人忽视。如果帮助居民做好预防工作，阻止或延缓疾病的发生发展，将会很大程度上提高居民的健康水平和生活质量。为此，陆萍和她的家庭医生团队定期到社区开展健康讲座，传授预防保健知识，每年还会开展大肠癌、骨质疏松症、高血压、糖尿病等的筛查。
但是，很多居民的接受度并不是很高，关键原因是对预防不够重视，袁阿姨就是一个例子。在一次社区老年人免费体检中，袁阿姨认为自己身体挺好不需要检查，在陆萍反复劝说后，袁阿姨才勉强接受。结果，体检显示袁阿姨肺部有“异常阴影”。陆萍当即建议袁阿姨去做CT检查，结果居然是“肺癌”！不幸中万幸的是，由于发现得早，癌细胞还没有扩散。手术后，袁阿姨和他的家人都成了陆萍的签约对象，一家人对体检再也不敢马虎了。
管理：分层区别对待
1方法与资料
1．1分析方法
收集2003．04～2011—03期间在第四军医大学口腔医院口腔外科门诊的突发事件，其中从2009—04开始应用ASA分级系统，按是否应用该系统对患者进行全身评估及相应的预防应对措施分成2组，对应用ASA分级和预防应对措施前后各类疾病突发事件情况进行对比分析。
1．2ASA分级系统[1]评估标准见表1。
1．3根据口腔外科门诊的特殊性对ASA分级进行总结
根据口腔外科门诊就诊患者情况，ASAV级患者不会出现(表1)，我们对ASAI、ASAⅡ、ASAUI和ASAIV级患者进行针对性的治疗。1．4诊治医生和辅助治疗措施的选择ASAI级：进行常规的口腔外科治疗。ASAⅡ级：需要高年资医生(高年资主治医师及以‘上)在辅助应用镇静技术下待患者稳定后进行口腔外科治疗。ASAm级：必须在备有急救设备和药品的前提下，由有经验的高年资医生进行必要的解释，温柔娴熟的技术，以减轻患者的紧张情绪，或者在辅助应用镇静技术下待患者稳定后进行口腔外科治疗。ASAIV级：由高年资医生视患者身体情况和预计治疗难度，在镇静及急救措施完善的情况下进行选择性治疗，必要时住院进行口腔外科治疗旧o。
2结果
2003．04～2011—03期间在第四军医大学口腔医院口腔外科门诊发生的突发事件共计86例，年龄1～80岁，平均(62±1．5)岁。
2．1突发事件发生率与就诊量关系，表2显示，从2003～2011年就诊量逐年增大，但伴随就诊量的增大2003—04～2009—03突发事件的发生率也随之上升，直到2009-04应用ASA分级对患者进行全身评估并采取预防应对措施后突发事件的发生率明显下降。
2．2评估前后突发事件发生率的变化表3说明使用ASA分级系统对患者进行评估和采取预防应对措施后，突发事件的种类减少了；应用Poisson分布对评估前后的突发事件的例数进行统计学分析，结果表明：突发事件的发生情况在评估前后存在差异(P<0．05)。
2．3突发事件年龄分布通过图1可以得出突发事件与年龄的关系，60岁以上患者容易发生突发事件，提醒口腔外科医护工作者对老年患者应加以重视。
2．4突发事件的种类及构成比表4未涉及ASAIV级患者，这是由于我们对ASAⅣ级患者更加谨慎、极度重视，因此，未发生突发事件。ASAI级患者虽然无系统性疾病的病史，但仍有可能发生突发性心律失常、晕厥等，近2年来，这些突发事件也逐渐减少，得益于我们提醒患者术前进食，术中采取平卧。ASA11级和ASAIII级患者中心血管疾病患者占据了绝大部分，其中高血压、心律失常，心绞痛更为多见。提示我们预防和应对措施应该更倾向于心血管疾病患者，严格术前全身评估，必要时请专科医生会诊。
3讨论
【关键词】 异位妊娠；失血性休克；抢救；护理
受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠（entopic pregnancy）习称宫外孕（extra uterine pregnancy）。［1］是妇科常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇的主要死亡原因之一。［2］
2011年3月-2012年3月我院妇科共收入院113例异位妊娠病人，并发失血性休克病人30例，本文对这30例进行分析，总结护理的体会。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 本组30例病人，均为2011年3月-2012年3月间住院病人，年龄20-35岁之间，平均年龄24岁。
1.2 诊断标准 异位妊娠均经病理检查证实。休克诊断标准：面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、血压下降、脉搏细弱、休克指数超过1.0-1.5。
1.3 既往史 盆腔炎20例（66%）、腹部手术18例（60%）、宫内安置节育器7例（23%）、痛经14例（46%）。
1.4 症状 ①停经史：无停经者18例，占60%，停经者12例占40%。②腹痛：全部均有腹痛。③阴道出血24例，占80%，无阴道出血6例，占20%。
1.5 体征 一般情况差，均呈急性失血貌，表情淡漠，四肢稍凉，均有贫血及休克表现，但无一例昏迷。全腹压痛、反跳痛，腹移动性浊音（+），宫颈举痛，子宫稍大，附件有包块，全部行诊断性穿刺，腹部穿刺11例，占36%，后穹窿穿刺19例，占63%，均1次成功，抽出红色血液，量约1-6ml，放置10min不凝固。
2 护理措施
2.1 术前护理
2.1.1 密切观察病情 异位妊娠破裂后，短时间内腹腔大量出血，每15min-30min测血压、脉搏1次，密切观察病人的神志、面色和指（趾）端温度；置患者头高15o，下肢抬高20o；快速建立两条静脉通路及时补充血容量，必要时行静脉切开深静脉置管。由于患者失血，必须注意保暖，室温保持在22-26℃。并给予低浓度低流量持续给氧，改善组织缺氧状态，同时注意观察尿量、血压情况，防止各种并发症的发生。
2.1.2 积极做好术前准备和心理护理 备皮、配血、留置尿管、查对床号、姓名，带病历送病至手术室，准备术后床位。对患者进行耐心解释工作，使其了解疾病的发展、危害及手术治疗的结局，使患者解除思想顾虑，配合医生，接受手术。同时也做好家属的思想工作，介绍本病的相关知识，使家属积极配合我们的一系列治疗及护理，并给予患者心理支持。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察病情变化，防止并发症 每15min-30min测生命体征1次，评估记录病人皮肤弹性、黏膜情况；保持尿管通畅，正确记录24h出入量，按医嘱补充液体或输血，严格无菌技术操作，严防输液、输血反应的发生。观察并记录切口是否有渗血，阴道有无出血；遵医嘱使用止血剂。
2.2.2 控制感染 每4h测体温1次；留置尿管者每日用吉尔碘会阴擦洗2次；严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染；协助病人勤换内衣、内裤，保持个人清洁卫生；保持室内清洁、空气新鲜、定时通风、温度适宜。
2.2.3 健康教育 指导病人术后早期下床活动并给予饮食指导，病人术后禁食，手术6小时后开始进水，禁饮糖水、牛奶等产气产酸类食物，无反应后进流质饮食。排气后，饮食不限，应给予高蛋白、高糖、高维生素饮食，少量多餐；遵医嘱使用抗生素。
2.2.4 出院指导 输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染。［3］明确告诉患者再次怀孕仍有宫外孕的可能，要采取避孕措施，对有生育要求的患者，告知其在下次月经干净后3-5d到门诊通液治疗，通液2周内禁止性生活，经B超证实输卵管通畅后，就可开始为怀孕做准备了。
3 讨论
异位妊娠失血性休克患者起病急，病情凶险，大都合并大出血休克后才入院，时刻都有失去生命的危险，要求护理人员具备高度的责任心和精湛的抢救技能①简单询问病史，快速建立静脉通道，严密观察患者生命体征变化，及时向临床医师反馈，并有条不紊及时配合医生进行抢救。②要特别注意观察病人的精神症状，精神症状反映了病人的中枢神经系统，尤其是脑的血液灌注量与供氧量，对疾病情况的判断具有整体性意义。③注重心理护理，异位妊娠并发腹腔内出血患者的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。但是，由于病人是清醒，也就有可能接受护士给予的良好心理影响。护士在实施抢救中，要选择适当的语言来安慰病人，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序，以影响安慰病人心理，使其镇定并增强信心。④术后详细准确记录病人的生命体征及病情变化，做好用药护理，生活护理及饮食指导，发现异常及时报告医生并积极配合治疗。⑤出院以后，向患者及家属做详细的出院健康指导，包括出院后的饮食搭配，保持乐观的情绪，禁盆浴及性生活3个月，1月后到妇科门诊复查。并向病人发放医患联系卡，告知病人如何同医务人员联系，病人均愿意接受健康指导。
对异位妊娠失血性休克患者的抢救，特别突出了护理工作质量的重要，严密观察病情的细微变化，做好术前准备，心理护理，严格遵守护理操作常规，做到“迅速、准确、及时、严密、严格”是取得抢救成功的关键所在。加强术后治疗和护理是预防并发症、促进机体早日康复不可或缺的环节。
参考文献
［1］ 郑修霞.妇产科护理学.人民卫生出版社，2011，6：96.
查体中,我发现病人面色苍白、四肢湿冷,血压90/60毫米汞柱,全腹有压痛和反跳痛。血常规检查证实白细胞正常。我对门诊大夫"急性阑尾炎"的诊断有些怀疑,就问病人月经是否正常。听我这么问,这姑娘显得很害羞,她点点头说正常。我把病人的病情和查体情况向值班的康主任作了介绍。
"康主任,我觉得病人不像是阑尾炎。"我对康主任说。
"那你考虑她患的是什么病呢 ? "
康主任问我。
我小声说:"像是宫外孕。"
这句话被病人的母亲听到了,还没等我解释,她就对我嚷道:"我们家闺女还没结婚呢,怎么会是宫外孕,大夫,你可别瞎说!"
康主任过来劝病人的母亲先别嚷,然后来到病人床前,仔细为病人作了查体后,又问她月经是否正常。姑娘扭过头说正常。康主任问她是否有婚前,姑娘摇头否认。看到病人极为痛苦的样子,康主任考虑了一下,对我说:"通知手术室,马上准备做急性阑尾炎手术!"
在手术台上,康主任在患者右下腹部做了阑尾切口,打开腹腔一看,阑尾如正常大小,无充血、无水肿,完全正常。这时,康主任对这姑娘又追问了一次病史,她才承认与男朋友有,并且已停经四十多天。
"那你为什么不早说?"康主任在手术台上发起火来。
"我……"姑娘扭过头没再说什么。
接着,康主任在她的腹部沿原来的阑尾切口又斜向腹部中央做了一个弧形切口,改做宫外孕手术。只见病人右侧输卵管腹部妊娠,输卵管破裂,腹腔内可见大量渗血,诊断为右侧输卵管妊娠,将胚胎取下。
手术后,康主任组织全科医生对这个病例进行讨论。康主任介绍说:宫外孕又叫异位妊娠。正常妊娠时,孕卵在子宫内膜着床发育。当孕卵在子宫腔以外着床发育时称为异位妊娠。这名患者患的是右侧输卵管妊娠,是异位妊娠中常见的一种,与急性阑尾炎有着相似的临床表现。宫外孕患者有停经史,大都在停经6～8周时发现,一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。腹痛是患者就诊时的主要症状,是由输卵管膨大、破裂及渗血刺激腹膜等因素引起。患者常觉腹部撕裂样疼痛。盆腔检查可见阴道后穹窿饱满,有触痛;将子宫轻轻上抬就可引起剧烈疼痛出血较多时,子宫有漂浮感。后穹窿穿刺、尿妊娠试验及B超等检查可帮助诊断。由于这位病人隐瞒了婚前造成的停经史,使我们忽略了妇科检查,而且右侧输卵管妊娠与急性阑尾炎有着相似的临床表现,所以造成了误诊。我们临床医生也有责任,没有详细追问病史。有些女患者由于家属的跟随,不好意思说出真实病史,遇到这种情况,最好让家属回避一下,仔细询问病史。
门诊医生工作总结1
20xx年转瞬即逝，过去的一年中，在院领导和医院各科室同仁的支持帮助下，在工作上积极主动，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，围绕口腔科工作性质，围绕医院中心工作，严格管理，求真务实，踏实苦干，在医德医风、医疗质量、基层建设等方面取得了较好成绩，收获了成功和喜悦。截止20xx年x月，完成门诊治疗总量人次，其中团购人数超过x人次，网上获得优质评价，网络评分位居首位。在汇报个人工作之前，我首先要感谢院领导，对我个人的信任和支持，为我指明工作目标和方向;感谢医院各科室的同仁们，对我工作的配合和帮助，让我在这样一个富有生机与朝气的大家庭里，倍感振奋。现总结20xx年工作，如下：
一、坚持党风建设，提高个人医德素质及服务质量
1、端正思想态度
在思想上，始终按照党风要求保持一致，作为一名从军营里出来的医生，时时刻刻都保持严谨工作态度，紧紧围绕医院的百年春光梦，“诚信惠民”的经营理念，服从领导，团结同事，爱岗敬业，始终将患者安全及医疗安全放在首位，视其为我所追求的最终目标。
2、患者说好才是真的好
把医德医风建设，真正落实到患者服务当中去，20xx年来我科室就诊的患者超过x余人次，累计就诊人数已超x人次，顾客的好评如潮，x团的评分高达4.9分(5分满分)，在网站的销量、评价均排名第一。
3、“惠民”行动落地执行
xx村的一名x多岁的患者，身患糖尿病多年，曾镶带一副义齿，因使用年限过长义齿断裂，跑了很多口腔医院门诊，都没有得到很好的修复，患者来到我门诊处，仔细听取患者的诉说要求及细节，认为义齿还有可修复的使用性，便为其修复，一项为患者节省费用近千元，为减轻了患者的经济负担，患者因此十分感激，成为口腔科的忠实消费者。
二、努力提高医务人员的业务水平
1、积极学习口腔专业知识
本年度工作平稳有序，在业余时间，组织科室人员积极学习专业相关知识，提高自身业务水平，20xx年度，带教x名实习医生，每天抽一定时间阅读相关课本专业基础知识，共同讨论病症病理实践操作，在实际手术操作中，为其仔细讲解技术操作过程的注意事项，还注重实习医生的基本技术操作的实践。实习结束后，实习医生在操作中，均能独立熟练操作，丰富了临床经验。
2、鼓励和支持报考参加成人教育考试
20xx年，参加成人教育继续学习，通过学科考试门，为取得学历有了更进一步的提升。
3、外出学习，提高自身业务能力
为跟上社会发展的步伐和节奏，扩大口腔科的经营范围，现消费群体对牙齿美观的需求日益见长，为更好的满足周边群众的需求，有计划的外出学习次，主要学习内容为牙齿美学修复，经过学习和实践，能熟练为来我春光口腔患者实施牙齿美观修复技术的操作。
三、增加医疗设备，提高医疗竞争力
为了提高医疗质量，不断满足人民区中日益增长的医疗需求，根据口腔科的需要，经过多方考察对比，添置了一台牙科综合治疗椅。大大促进了诊疗水平的提高，发挥了更好的社会效益和经济效益。
四、改善就医环境，提高服务质量
20xx年，我门诊对室内装修更进一步的美化，制作了统一的宣传服务标识，确保正确引导患者认识了解并及时就诊;对房屋内部结构也有了进一步的改进，屋内的房顶装修，使就医环境有了进一步的美观;在资金紧张的情况下，在院领导及同事的热心帮助下，科室安装了取暖设施，大大改善了就医环境质量，方便了冬天来就诊的患者，延长了就诊等待时，医疗服务质量得到了提升。
五、加强医患沟通，构建和谐医患关系
1、增加或重新修订《知情同意书》
为尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关的法律规定，结合医院的实际，20xx年增加或重新修订了《知情同意书》等各种知情同意书，充分尊重患者的知情权、同意权和选择权，详细告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项，切实维护患者的健康权益。
2、进一步完善医患沟通制度
牢固树立“以患者为中心”的服务理念，用通俗易懂的语言主动加强与患者的沟通，耐心向患者交代或解释病情，倾听患者的意见，积极主动改进工作，做到让来我院就诊的患者满意。
六、加大宣传力度，参加义务诊疗团队
为扩大医院在周边群众的影响力，积极主动参加医院组织的“xx”义诊活动，在活动中，为前来咨询的患者，热心的讲解关于牙齿的注意事项及细节，并协助内科医生测量血压。
20xx年是发展的一年，在市场经济的体制下，我还要加强学习，提高自身素质，做到先知先觉，以忧患意识、自我生存意识、拓荒精神追求科室永远的活力，抓住机遇才能创造市场，我要把冲天的奋斗豪情和严谨的可续态度相结合，创业自强不息，把生存发展的压力变成改善和提高服务的动力，强化服务理念、意识和行动，以优质的服务质量回报群众。在以后的工作中，我将发扬成绩，克服不足，以饱满的工作热情，团结同事，开拓进取，克难奋进，为医院的发展尽自己的努力!
门诊医生工作总结2
20xx年，我在院、科两级领导的领导和指导下，在同志们的热心帮助下，通过自己的努力，在思想上、业务水平上都有了很大的提高。以“服从领导，扎实工作，认真学习，团结同志”为标准，始终严格要求自己，较好地完成了各项工作、学习任务，并取得了一定的成绩;牢固树立全心全意为病人服务的宗旨。在20xx年里这一段时间，对这一段时间的工作做一个简单的工作总结：
在这一段时间，我严格遵守医院和科室的各项规章制度，一切服从院上和科室的安排，积极参加院上和科室举行的集体活动，努力完成院上和科室布置的工作内容。对各科室的器械维修，我基本上做到随叫随到，认真维修，对于不能维修的工作，及时上报科室。在工作中我坚持学习，不断提高自身综合素质水平、工作能力，扩大自己知识面，参加一切可以参加的与工作医学有关的考试，同时也学习电脑知识，并结合着自己的实际工作，认真学习机械电子维修知识，虚心向身边同志请教，通过看、听、想，做不断提高自己的工作能力，努力使自己成为合格的药学和医疗器械维修工作人员。同时利用业余时间学习医学法律法规、规章制度，做一名懂法守法的药学工作人员。但是在工作中也存在很多不足，主要表现在平时工作懒散，对各科室的维修工作有时出现推脱现象，对一些工作敷衍了事，没有很认真的完成。对院上和科室布置得学习有时不能坚持到底，有半途而废的现象。有时对院上和科室的一些工作制度不能坚持到底，不按程序办事，有个人主义思想的存在。
在20xx年，我将坚持自己在这一段时间工作中的优点，改掉自己工作中的不良现象，紧密团结在院、科两级领导的周围，团结同志，做好自己份内的工作，同时加强政治、业务和工作能力学习，认真完成院上和科室布置的学习内容，使自己工作能力和业务知识面有很好的提高。让自己能够早日成为行业的佼佼者，以上就是我这一段时间的工作总结。
门诊医生工作总结3
20xx年，我院的医务部本着以病人为中心的出发点，在院领导的带领下，实时的保证了医疗质量和医疗安全，其中分娩人数较上一年相比上升了35.99%；妇科门诊量也高出了一倍之多；宫腹腔镜手术零纠纷；计划生育科工作量同样稳步提升，各个科室成绩不断的上升。
这正是我院开院以来最想看到的景象，医院的医务人员、外营销人员在工作中出现的问题，我院定期的会请外院专家进行讲座、交流，有效的建立交流互助的平台，一旦发现问题就可以立即的解决。另外，我院的各个领导走出了院门，来到了xx地区的各个企业、社区、学校等进行保健知识讲座，场场都受到了当地人员的好评与赞扬，受益人数高达3000人次。同时，我院以尊重病人、理解病人、保护病人的切身利益为出发点，提供更高质量、更优质的服务。
我院自20xx年初获批xx市医保标准后，7月获批妇科内镜资质准入，8月获批国家二级妇产医院称号，12月通过了JCI认证。据统计，全年完成指标监测104项，其中医疗29项，护理18项，行政57项。与此同时，我院并与xx市xx附属医院建立了医疗协作的关系，由xx院派遣高级职称医生出任科室主任，以借鉴公立医院的成功经验，提升科室管理力量。
随即领导表示，在20xx年，我院将以建立全院医疗品质、医疗安全管理体系为基础，优化质量改进与患者安全委员会；监督临床指南的使用；同时更新国际医疗信息等各方面为工作重点。
省优质护理服务工程“示范医院“在我院护理部护士的辛勤付出下，使我院在20xx年成为了xx省优质护理服务工程“示范医院“，期间，我院开展的“门诊亲情服务“、“一对一床旁护理及产后回访活动“随即在患者中受到了好评与赞扬。另外，我院为了及时的了解客户的一件以及建议，护理部坚持病区、病人的满意度调查，同时也取得了良好的反馈。
【关键词】宫腔镜检查 宫腔镜手术 护理配合
宫腔镜是一门新技术，属于侵袭性操作[1]，操作时患者有一定痛苦，有可能引起宫腔感染、损伤出血、宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症。我院2007年12月一2010年7月共实施宫腔镜手术562例，检查前后给予适当的护理干预，取得了明显成效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料：研究对象为2007年12月-2010年7月，在我院妇科接受宫腔镜手术的562例患者，年龄22～71岁，平均年龄（37～2.5）岁；其中子宫内膜切除术86例，粘膜下子宫瘤切除术123例，子宫内膜息肉切除术144例，宫颈赘物病变切除术115例，子宫纵隔切除术32例，宫腔粘连切除术12例，其他手术47例；手术时间中最短的5min，最长84min；住院天数0-5d。
1.2结果：所有患者均一次完成宫腔镜手术，成功率达到100%，平均手术时间（23～5.8）min，无水中毒、感染及大出血等并发症。随访3个月～1年，疗效满意。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前探视：门诊手术室护士于术前1d访视患者，了解患者的一般情况，向患者介绍术前注意事项，讲解手术过程，使患者认识到此种手术的先进性，取得患者的信任和合作，减少其对手术的恐惧心理。
2.1.2术前准备：术前对患者进行细致检查，包括全身情况、妇科盆腔情况及各种常规化验检查，排除宫腔镜手术禁忌证患者。术前3d始每日给予威力碘粘膜消毒液阴道冲洗1次，除特殊情况，一般以月经干净后5d为宜，此时子宫内膜为增生早期，宫腔内如果存在病变容易暴露，具有最佳观察治疗效果。不规则阴道出血的患者在止血后，任何时间均可检查治疗。术前1d只提供流质饮食，术前12h在后穹窿放置米索前列醇200ug，术前6h禁饮食。
2.1.3心理调适：由于部分患者对宫腔镜手术不了解，存在着畏惧心理，护理人员在手术之前详细说明手术过程、时间、麻醉方法等，给病人提供精神上的支持和鼓励。在术前护理中，应加强与患者的沟通，了解其对于手术焦虑、恐惧的原因，并根据不同原因给予针对性的疏导与治疗，帮助病人增强心理应对能力，使其进入积极的术前心理状态。同时，加强与患者家属的沟通交流，配合做好患者心理调适。
2.2术中护理
2.2.1正确调试各项手术设备：手术之前的准备工作必不可少，护理人员应提前做好准备工作。术前首要的是要做好常规会手术消毒工作，护理人员应在手术室工作人员的指导下，调节好所有手术设备。其次是要连接冷光源光导纤维，根据需要连接高频电刀连线，再连接套有保护套的宫腔镜镜子，按顺序打开仪器的开关，调节好膨宫仪所需的压力并设定最高压力值，调节好电凝电极所需功率值，一切检查齐全并准备好后等待手术医生上台操作。
2.2.2加强患者生命体征监测：宫腔镜手术时间一般较短，但由于手术中需要扩宫颈管及切割子宫内膜或宫腔肿物，患者会存在不同程度的疼痛感，因此手术之前应当对患者实施麻醉，手术中用无创多功能监护仪，监测患者在整个麻醉与手术过程中的心率、血压、血氧饱和度、呼气末CO2值，观察患者的症状，有无胸闷、烦躁、嗜睡、颜面浮肿等异常情况，一旦发现，应当立即报告医生，配合处理。
2.2.3心脑综合征症状观察及护理：检查过程中由于扩张宫颈和膨胀宫腔引起的迷走神经兴奋，表现出与人工流产术时相同的心脑综合征症状，如恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓、头晕或心率减慢，此时应立即报告医生停止检查，休息后多能自行缓解，必要时给予吸氧及皮下注射阿托品。
3.密切观察病情。对病史提供不确切的患者应消除其害羞心理，启发患者提供真实病史，如婚史、性生活时史、停经史等，以便为诊断提供准确依据。因此，对因其他急腹症入院的女性患者，应积极治疗、严密观察病情变化、一旦确诊，即应配合医生采取各项急救措施，做好术前准备，同时安慰患者，使其有安全感，增强其对医护人员的信任。
4.健康教育。由于患者对疾病缺乏了解，有些甚至不知道自己已怀孕，导致大部分患者未能及时就诊，延误病情，失去最佳保守治疗的机会，入院后也因为对疾病的认识不足，患者或家属对手术犹豫不决延误治疗时机。因此，护理人员应针对患者的年龄、性别、职业、文化程度等具体情况，进行针对性健康教育，提高患者对疾病的认知程度，主动与患者沟通，及时了解患者心理动态及其对手术的各种顾虑，向患者说明其危险性，使患者正视病情，以科学、诚恳的态度消除患者的戒备心理，为抢救赢得时间。对患者提出的问题详细解释，且注意语言的表达，内容尽量通俗易懂，深入浅出的讲解手术的基本知识，使患者易于理解，必要时可把手术的方案、过程等告知患者，使其有充分的思想准备，以最佳心态接受手术。
四讨论。有资料表明，腹腔镜手术相对于传统开腹手术，具有创伤小、痛小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点p1，2]。应用腹腔镜手术治疗是外科手术向微创发展的方向，这种技术兼有诊断和治疗的作用，且腹部无手术瘢痕[3]，有美容效果。
五小结。妇科急腹症不仅可发生大出血、休克甚至死亡，而且严重影响病后的生育能力。因此，患者婚否、是否已育将直接影响患者病后的心理变化，对不同的患者进行适宜的心理支持非常重要，对复发患者更应重视。所以，应对患者加强观察，善于发现问题、解决问题，为医生诊断提供第一手资料，减轻患者痛苦，挽救患者的生命。因此，在妇科急诊抢救中护士必须熟练掌握各项护理操作，积极配和医生争分夺秒的对患者进行抢救，根据患者的心理特征，制定并实施心理护理，以提高患者的生存和预后质量[5]。
参考文献
[1] 梁扩寰，李绍白.门静脉高压症[M].北京：人民军医出版社.1999：221-222.
[2] LinPW，ShanYS.Effectofoctreotideonhemodynamicsandglucagonlevels
inp ortalhypertensiverabbits[J].JFormosMedAssoc，1994，93（8）：668-672.
[3] 晁秀梅.心理干预对腹腔镜围手术期患者的影响[J].中医药管理杂志，2006，，14（10）：71-72.
1强调学好本学科的重要性
以前妇产科学教师往往不重视开课语,仅象征性地简述甚至干脆省略掉,妇产科的患者由于其疾病的特殊性,中国千百年的传统思想的影响,以及患者法律意识和自我保护意识不断增强,对见习医生尤其是男医师有抵触情绪及不信任感。加之大部分学生认为自己以后不会从事妇产专业,因此对妇产科学的学习兴趣不浓厚。作为妇产科见习教师,第一堂课应着手解决此问题,教育学生认识到,人是一个复杂的整体,各系统器官相互联系,相互影响,各科间存在着密切的关系。通过举出生动的相关疾病混淆的例子,可让学生充分认识到学习妇产科学的重要性和必要性,增加学习积极性和兴趣。
2加强临床技能培训
2.1改善教具,充分利用现代教学手段
妇产科学以女性生殖系统解剖及生理为基础,与其他临床学科相比,教学内容中抽象的部分比较多,教学难点较多。我们通过改善教具、充分利用现代教学手段使之更易掌握,如在对于女性生殖系统解剖的教学中采用制作精细的人体骨盆标本,让学生轻松地掌握了骨盆结构、盆腔内各器官的相互位置、血管、淋巴管、输尿管等的分布和走行,为本专业的进一步学习打下了坚实基础。计算机多媒体辅助教学是目前广泛应用于高等院校的教学方法,对提高教学效率,改善教学质量有重要作用,可使教学内容更形象化、更加直观且易懂,从而提高教学效果[1]。我科利用扫描仪、数码相机及摄像机将典型的彩色图谱和病例收集起来,尽可能将枯燥、抽象的理论赋予直观、生动的形象,使学生加深印象,提高学习兴趣。我院的临床技能培训中心还配有高级分娩示教模型,通过仿真模型,学生能清晰观察到分娩机转各个环节,这是传统的教学方法所达不到的;但是,与以往教学要求一样,妇产科学仍要有重点,重点部分多展开并强调,力求给学生树立重点,不能快节奏放映大量内容,这样虽然教学传输量大大提高,但学生容易跟不上,理解不透彻[2]。
2.2临床技能模拟教学的开展
在见习教学中,教师深切体会到如果仅仅通过门诊和病房的带教,不能保证让每位学生(特别是男学生)都有机会进行操作训练并掌握操作手法,因此,妇产科开展临床技能模拟教学显得尤为重要。我院的临床技能培训中心为妇产科教学配备了各种模型,如孕妇腹部触诊模型、妇科训练模型等。逼真的仿真模型可让每个学生动手练习妇科检查,产前检查中骨盆外测量和四步触诊手法等,教师充分运用这些模具,将相关章节的内容在模型上边讲边示范操作,明确指出要点,动作规范,使学生能看清、看懂操作的要领和程序,同时严格按照标准考核每位学生的操作,并要求一一过关。研究也表明,仿真模型是医学见习生熟练掌握妇产科基本检查手法的有效工具,应用于妇产科见习教学可明显提高教学质量[3]。模拟教学可以弥补临床教学的不足,对于学生理解基础理论及临床技能操作有积极作用[4]。
2.3增加操作机会
随着社会的发展和时代的进步,医学教育对医学生提出了更高的标准和要求,培养具有较强实践能力的医学生成为当务之急[5,6]。“眼过千遍,不如手过一遍”,在临床见习教学过程中要充分认识到这一点,尽可能地给学生创造亲自动手的机会。由于妇产科疾病发生的特殊部位,妇科检查和门诊治疗特殊性,再加上患者对医院和医生有选择权,部分患者往往会拒绝与学生配合。门诊教学是妇产科临床教学较为困难的一个环节,带教老师应进行一对一或二的教学,从采集病史,书写门诊病历开始,到妇科检查、病理取材,门诊治疗等系统诊查。在检查过程中应教育学生以病人为本[7],教会学生与病人沟通,帮助甚至搀扶病人,取得病人的理解和信任。每天门诊结束时都要对当天门诊教学进行总结和讲评,重点是当天接诊病种的病史采集,门诊病历书写,妇科检查诊治,以及医患沟通取得的进步和存在的问题,同时要求学生下课后复习巩固相关知识,逐步树立学生的自信心。妇产科学是一门实践性强的临床课程,大课知识的传授让学生们对妇产科学的理论有了一个全面系统的了解,见习课以启发式和讨论式教学尽可能将理论结合临床实际。但是由于见习是以小组(每组包括7~8位学生)为单位,不能保证每位学生全身心投入。为加深学生们对妇产科课程的认识,增加临床操作的机会,我们安排是每2~3人一组,由1位男生和1~2位女生组成(在工作中避免了两位男医生的尴尬和羞涩的心理),晚上轮流到妇产科急诊室值班和病房见习。通过这种教学活动,学生们参与了妇产科急诊的诊疗过程,了解一些常见妇产科急诊的具体诊疗方案;在病房参与了妇产科医生的日常工作,近距离感受妇女阴道分娩的艰辛、妇产科医师的繁忙和干练,而且可参与妇产科的一些简单的诊疗操作。
2.4重点病种典型病例讨论式教学
妇产科涵盖了产科、妇科、计划生育等大量知识,内容广泛,专科性强。而学生见习时间相对较短,由于病房内病种的限制,使学生丧失对一些重点病种的临床见习机会,为了让学生尽快掌握重点知识,并培养学生的学习主动性,我们采用了典型病例讨论式教学的手段,根据教学大纲的要求选择需重点掌握的疾病,构建妇产科常见疾病典型病历库[8],对常见的妇产科疾病准备2~3份典型临床病历,以“病因与病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防”为主线,提出问题,让学生主动思考、回答问题,通过病例分析总结病史特点、诊断依据及鉴别诊断要点,加深学生对常见妇产科疾病认识和理解,培养学生临床思维能力。典型病例讨论式教学方式变“填鸭式”教学为“讨论式”教学,不再是学生的被动接受,而是师生之间的互动,整个教学活动围绕着一个又一个的问题展开,既提高学生的兴趣[9]、培养学生的自学能力、活跃了课堂气氛,又加深学生对某一疾病的记忆和理解,有效提高学习效率。设计案例必须考虑教学大纲的要求、学生现有水平、知识结构和动机态度等因素。案例应该对学生有一定的挑战性,必须能引出与所学领域相关的概念原理,应该是开放和真实的,具有足够的复杂性,包含许多相互联系的部分[10]。同种疾病在不同患者身上往往有临床表现的一些差异,尽量选择比较典型和代表性的病例进行讲解,以便学生更好地理解和掌握教学内容,不断提高认识和解决各类疾病的能力。如在讲解多囊卵巢综合征病例时,尽量选择具备多种症状集于一身的典型病例,如有肥胖、多毛、月经稀发症状,并存在B型超声波显示卵泡数多,雄激素和LH/FSH升高,糖耐量异常,服用二甲双胍和达因-35,婚后多年不孕,促排卵后妊娠的病例。这样学生可通过1个病例可以充分复习多囊卵巢综合征患者的临床表现、诊断及治疗,通过病例讨论的方式,牢记该病的特点。
2.5教师充当标准化病人及交流式教学
标准化病人(standardizedpatient,SP),又称模拟病人(simulatepatients),SP病人通过培训后,能发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能,具有一致性、重复性和依从性好等特点。SP在发达国家已经比较普遍,在教学与评估上扮演着极其重要的角色。SP很好解决了临床教学工作中病人资源不足与学生人数多之间的矛盾,避免了许多临床教学中的尴尬局面,增加了学生学习妇产科的兴趣,调动了学生的积极性。明显提高了教学效果,对学生临床技能的提高具有很大的促进作用[11]。为了减少使用SP的投入,国内外一些院校研究了应用学生SP,最近也有了教师SP用于临床教学的报道[12]。教师模仿患者,即教师SP,是SP的一种特殊形式,或者称之为改良标准化患者,它是提高见习学生甚至实习学生医患沟通能力的一种尝试。由于SP是健康人,不能提供真实的阳性体征和患者的真实感受,而疑难危重以及复杂病种的模仿更是不现实的,所以它不能替代病房实践,但是SP作为一种新的教学手段进入实践教学,为提高学生临床交流技能的训练提供了一种有益的补充,但是其远期效果还需要通过更多的实践和进一步观察证实[13]。交流式教学法,即将学生置于教学的主体地位,教师和学生通过对医学重点知识展开平等、互动式讨论,使得学生对医学知识的掌握从书本到实践、从死板记忆到临床运用、从被动接受到主动学习,最终达到教学相长的目的。有研究表明,交流式教学法优于传统教学法,能够提高学生的临床技能和综合素质能力,同时提高了临床带教教师的教学能力[14]。
2.6“以问题为基础的学习”(problem-basedlearning,PBL)的使用
PBL在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力,引导学生把握学习内容的教学方法,有利于培养学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神。该教学法自1969年首次在医学教育中运用以来,备受推崇,目前已经发展成为医学教育中的主流方式。研究表明,见习中运用PBL教学法有利于激发学员学习兴趣,提高学生自学能力,培养学生信息管理能力、交流与沟通能力、理论联系实际的能力、综合分析能力及批判性思维能力[15]。PBL结合模拟病人教学应用于妇产科临床见习带教,有利于培养学生的临床思维和实践能力,提高教学质量[16]。已有研究表明,通过对妇科肿瘤模块应用PBL教学法的尝试,取得了良好的教学效果[17]。近几年来我科逐步将PBL教学模式引入见习教学,如由高年资的主治选择典型临床案例和相关问题,要求学生提出解决问题的方案,然后组织讨论。在讨论过程中,教师作为倾听者和指导者,适当引导讨论方向,并结合基础医学知识提出问题,最后由教师归纳和总结;以及利用手术机会进行教学活动。在手术操作过程中,教师适时地提出问题和讲解,面对面地与学生交流,帮助学生掌握常见解剖结构,熟悉妇产科手术方法[18]。问题的解答贯穿了PBL教学整个过程,问题的选择决定了课程的学习目标,决定了后续的引申问题,很大程度影响PBL教学的深度、广度和质量。如此以来在文化传递过程中,学生成为学习活动的“主体”,教师是学习活动的“主导”,以学生为“主体”的素质教育可以让学生自主地、主动地参与,充分发挥学生们的能动性和积极性;以教师为“主导”,则重在激发、引导和提高学生的主体性,激发学生内在的学习欲望和需求,帮助学生实现从被动接受到主动探求、从“要我学”到“我要学”的转变[19]。“罗森塔尔效应”表明:教育者对受教育者有更多的信心和好感,受教育者受到激励就可能有较大的进步;教育者也只有对受教育者有了信心和好感,才会想方设法采取相应的措施,促使受教育者进步,真正做到教学相长。在该方法的实际操作中,教师担当着对讨论进行耐心指导、调节课堂气氛、控制课堂节奏、启发学生思维、调动学生积极性、反馈总结讨论的重要责任,要尽力避免出现冷场及争执和讨论变成聊天的危机[20,21]。
3改革考试方式
以往学生考察靠期末考试成绩,存在学生只为应付考试啃书本现象,缺乏实际解决问题的能力,因此采取30%~40%为平时成绩,主要考察平时实际应用理论及解决问题的能力,结合以闭卷笔答的期末考试成绩的方式,可全面考查学生对妇产科学的总体掌握情况。
文章编号：1004-7484（2013）-02-0622-02
输卵管妊娠可发生于生育期的任何一个年龄段，而发生部位也较为广泛，由于孕卵在不同部位发育的时间不同，其所表现出来的病理特征也有所不同，再加之患者的个体差异性，因此在临床症状以及体征上也有不同的表现，这样在临床诊断中极易与其他病症相混淆，从而发生误诊。据相关临床研究报道显示，目前临床上输卵管妊娠的误诊率达到37.4%-68.1%。为了有效降低临床误诊率，笔者将总结分析2010年8月10日收治的一例误诊病例的诊断资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例为2010年8月10日我院急诊科收治的患者，女，36岁，因右下腹疼痛8h入院。该患者入院前8h在无明显诱因下突发下腹疼痛，由脐中向右下腹转移，病程中无恶心及呕吐；病例无阴道出血及晕厥史，月经规律正常（3-5/28-30d），无停经史，末次月经为2010年7月26日，经行4天，量中等；12年前顺产一次；4年前上T型宫内节育器，未见脱落。
1.2 检查方法 查体：T：36.9℃，Bp16/10kpa，P：80次/分。无贫血貌，心肺听诊无异常，下腹部压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），无移动性浊音。辅助检查：WBC：11x10*9/L，Hb：12g/L，尿妊娠试验阴性。外科以急性阑尾炎为初步诊断收入院，并立即行剖腹探查术。
患者在局麻下打开腹腔，在寻找阑尾时见腹腔内有少许血液渗出。沿结肠带找到阑尾，见形态、大小正常。先行阑尾切除术，检查系膜无出血。清理腹腔时见仍有少许血液由右髂窝处渗出，延长腹壁切口，探查盆腔脏器，排压肠管后见右侧输卵管由峡部起开始扭转达六周。壶腹部至伞端增粗，形成一约5×4×1.5cm的实质性包块，表面光滑，未见破裂口，伞端形态正常，无出血点。右侧卵巢表面有一0.5×0.5cm的浅表水泡样破裂口，有少量的活性出血。缝合卵巢，切除右侧输卵管，检查子宫及左侧附件无异常，清拭腹腔，常规关腹。水中出血约30ml，患者神志清，血压平稳，术后抗炎治疗7日，痊愈出院。
2 结果
该患者术后行输卵管病例检查，检查结果显示：患者右侧输卵管有明显增粗，颜色为紫兰色，直径为1cm，包块为血肿，其中含退变坏死的绒毛组织。病理报告：右侧输卵管妊娠，卵巢囊肿破裂。
3 讨论
近几年来，我院接诊的输卵管妊娠患者人数呈明显的上升趋势，其中大部分首诊均在内、外科门诊，因此极易出现误诊现象。我院于近年内发生二例宫外孕误诊为阑尾炎，从病例的诊断中我们可以得出以下几点启示：
3.1 在门诊中医生应该详细询问患者的病史，尤其是重视月经是否异常；本组病例诊断中将阴道不规则流血误诊为月经来潮；作为外科医生，在诊断育龄妇女阑尾炎时要与宫外孕相鉴别。本例患者虽为宫外孕，但尿中HCG因绒毛坏死减少，致尿妊娠试验阴性，导致误诊。故在排除宫外孕时，不能仅靠月经史及化验下结论，应和妇科医生共同会诊而定[1]。
3.2 外科医生应该加强对此类病症的认知。一般输卵管妊娠未破裂或者流产前经常会出现下腹坠痛，而在破裂或者流产后则在患侧出现剧烈疼痛，与阑尾炎转移性腹痛症状相似。在本文病例中，外科医生在诊断过程中只考虑到外科疾病，而忽视了妇科病史以及体征变化情况，未对患者做全面检查，因此将患者的右下腹疼痛诊为阑尾炎[2]。
3.3 行开腹手术时，若发现患者腹部存在有不明原因活动性出血时，不能急于关腹，需要准确查明出血的具体部位以及出血原因，进而便于准确诊断与处理疾病。
综上所述，在对患急性阑尾炎育龄妇女进行诊断时，首先需要缜密询问患者与异位妊娠有关的病史，如：月经史、月经周期等；按照医疗诊断方法对患者实施细致的体格检查、准确合理的辅助诊断方法，如：采用超声检查子宫，附件，肾、输尿管是否存在异常；在必要时可行后穹窿穿刺及腹腔穿刺进行探查。最后综合上述检查结果对患者病情进行综合分析，正确诊断疾病，减少误诊几率。
参考文献
以前妇产科学教师往往不重视开课语,仅象征性地简述甚至干脆省略掉,妇产科的患者由于其疾病的特殊性,中国千百年的传统思想的影响,以及患者法律意识和自我保护意识不断增强,对见习医生尤其是男医师有抵触情绪及不信任感。加之大部分学生认为自己以后不会从事妇产专业,因此对妇产科学的学习兴趣不浓厚。作为妇产科见习教师,第一堂课应着手解决此问题,教育学生认识到,人是一个复杂的整体,各系统器官相互联系,相互影响,各科间存在着密切的关系。通过举出生动的相关疾病混淆的例子,可让学生充分认识到学习妇产科学的重要性和必要性,增加学习积极性和兴趣。
2加强临床技能培训
2.1改善教具,充分利用现代教学手段
妇产科学以女性生殖系统解剖及生理为基础,与其他临床学科相比,教学内容中抽象的部分比较多,教学难点较多。我们通过改善教具、充分利用现代教学手段使之更易掌握,如在对于女性生殖系统解剖的教学中采用制作精细的人体骨盆标本,让学生轻松地掌握了骨盆结构、盆腔内各器官的相互位置、血管、淋巴管、输尿管等的分布和走行,为本专业的进一步学习打下了坚实基础。计算机多媒体辅助教学是目前广泛应用于高等院校的教学方法,对提高教学效率,改善教学质量有重要作用,可使教学内容更形象化、更加直观且易懂,从而提高教学效果[1]。我科利用扫描仪、数码相机及摄像机将典型的彩色图谱和病例收集起来,尽可能将枯燥、抽象的理论赋予直观、生动的形象,使学生加深印象,提高学习兴趣。我院的临床技能培训中心还配有高级分娩示教模型,通过仿真模型,学生能清晰观察到分娩机转各个环节,这是传统的教学方法所达不到的;但是,与以往教学要求一样,妇产科学仍要有重点,重点部分多展开并强调,力求给学生树立重点,不能快节奏放映大量内容,这样虽然教学传输量大大提高,但学生容易跟不上,理解不透彻[2]。
2.2临床技能模拟教学的开展
在见习教学中,教师深切体会到如果仅仅通过门诊和病房的带教,不能保证让每位学生(特别是男学生)都有机会进行操作训练并掌握操作手法,因此,妇产科开展临床技能模拟教学显得尤为重要。我院的临床技能培训中心为妇产科教学配备了各种模型,如孕妇腹部触诊模型、妇科训练模型等。逼真的仿真模型可让每个学生动手练习妇科检查,产前检查中骨盆外测量和四步触诊手法等,教师充分运用这些模具,将相关章节的内容在模型上边讲边示范操作,明确指出要点,动作规范,使学生能看清、看懂操作的要领和程序,同时严格按照标准考核每位学生的操作,并要求一一过关。研究也表明,仿真模型是医学见习生熟练掌握妇产科基本检查手法的有效工具,应用于妇产科见习教学可明显提高教学质量[3]。模拟教学可以弥补临床教学的不足,对于学生理解基础理论及临床技能操作有积极作用[4]。
2.3增加操作机会
随着社会的发展和时代的进步,医学教育对医学生提出了更高的标准和要求,培养具有较强实践能力的医学生成为当务之急[5,6]。“眼过千遍,不如手过一遍”,在临床见习教学过程中要充分认识到这一点,尽可能地给学生创造亲自动手的机会。由于妇产科疾病发生的特殊部位,妇科检查和门诊治疗特殊性,再加上患者对医院和医生有选择权,部分患者往往会拒绝与学生配合。门诊教学是妇产科临床教学较为困难的一个环节,带教老师应进行一对一或二的教学,从采集病史,书写门诊病历开始,到妇科检查、病理取材,门诊治疗等系统诊查。在检查过程中应教育学生以病人为本[7],教会学生与病人沟通,帮助甚至搀扶病人,取得病人的理解和信任。每天门诊结束时都要对当天门诊教学进行总结和讲评,重点是当天接诊病种的病史采集,门诊病历书写,妇科检查诊治,以及医患沟通取得的进步和存在的问题,同时要求学生下课后复习巩固相关知识,逐步树立学生的自信心。妇产科学是一门实践性强的临床课程,大课知识的传授让学生们对妇产科学的理论有了一个全面系统的了解,见习课以启发式和讨论式教学尽可能将理论结合临床实际。但是由于见习是以小组(每组包括7~8位学生)为单位,不能保证每位学生全身心投入。为加深学生们对妇产科课程的认识,增加临床操作的机会,我们安排是每2~3人一组,由1位男生和1~2位女生组成(在工作中避免了两位男医生的尴尬和羞涩的心理),晚上轮流到妇产科急诊室值班和病房见习。通过这种教学活动,学生们参与了妇产科急诊的诊疗过程,了解一些常见妇产科急诊的具体诊疗方案;在病房参与了妇产科医生的日常工作,近距离感受妇女阴道分娩的艰辛、妇产科医师的繁忙和干练,而且可参与妇产科的一些简单的诊疗操作。
2.4重点病种典型病例讨论式教学
妇产科涵盖了产科、妇科、计划生育等大量知识,内容广泛,专科性强。而学生见习时间相对较短,由于病房内病种的限制,使学生丧失对一些重点病种的临床见习机会,为了让学生尽快掌握重点知识,并培养学生的学习主动性,我们采用了典型病例讨论式教学的手段,根据教学大纲的要求选择需重点掌握的疾病,构建妇产科常见疾病典型病历库[8],对常见的妇产科疾病准备2~3份典型临床病历,以“病因与病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防”为主线,提出问题,让学生主动思考、回答问题,通过病例分析总结病史特点、诊断依据及鉴别诊断要点,加深学生对常见妇产科疾病认识和理解,培养学生临床思维能力。典型病例讨论式教学方式变“填鸭式”教学为“讨论式”教学,不再是学生的被动接受,而是师生之间的互动,整个教学活动围绕着一个又一个的问题展开,既提高学生的兴趣[9]、培养学生的自学能力、活跃了课堂气氛,又加深学生对某一疾病的记忆和理解,有效提高学习效率。设计案例必须考虑教学大纲的要求、学生现有水平、知识结构和动机态度等因素。案例应该对学生有一定的挑战性,必须能引出与所学领域相关的概念原理,应该是开放和真实的,具有足够的复杂性,包含许多相互联系的部分[10]。同种疾病在不同患者身上往往有临床表现的一些差异,尽量选择比较典型和代表性的病例进行讲解,以便学生更好地理解和掌握教学内容,不断提高认识和解决各类疾病的能力。如在讲解多囊卵巢综合征病例时,尽量选择具备多种症状集于一身的典型病例,如有肥胖、多毛、月经稀发症状,并存在B型超声波显示卵泡数多,雄激素和LH/FSH升高,糖耐量异常,服用二甲双胍和达因-35,婚后多年不孕,促排卵后妊娠的病例。这样学生可通过1个病例可以充分复习多囊卵巢综合征患者的临床表现、诊断及治疗,通过病例讨论的方式,牢记该病的特点。
2.5教师充当标准化病人及交流式教学
标准化病人(standardizedpatient,SP),又称模拟病人(simulatepatients),SP病人通过培训后,能发挥扮演病人、充当评估者和教师三种功能,具有一致性、重复性和依从性好等特点。SP在发达国家已经比较普遍,在教学与评估上扮演着极其重要的角色。SP很好解决了临床教学工作中病人资源不足与学生人数多之间的矛盾,避免了许多临床教学中的尴尬局面,增加了学生学习妇产科的兴趣,调动了学生的积极性。明显提高了教学效果,对学生临床技能的提高具有很大的促进作用[11]。为了减少使用SP的投入,国内外一些院校研究了应用学生SP,最近也有了教师SP用于临床教学的报道[12]。教师模仿患者,即教师SP,是SP的一种特殊形式,或者称之为改良标准化患者,它是提高见习学生甚至实习学生医患沟通能力的一种尝试。由于SP是健康人,不能提供真实的阳性体征和患者的真实感受,而疑难危重以及复杂病种的模仿更是不现实的,所以它不能替代病房实践,但是SP作为一种新的教学手段进入实践教学,为提高学生临床交流技能的训练提供了一种有益的补充,但是其远期效果还需要通过更多的实践和进一步观察证实[13]。交流式教学法,即将学生置于教学的主体地位,教师和学生通过对医学重点知识展开平等、互动式讨论,使得学生对医学知识的掌握从书本到实践、从死板记忆到临床运用、从被动接受到主动学习,最终达到教学相长的目的。有研究表明,交流式教学法优于传统教学法,能够提高学生的临床技能和综合素质能力,同时提高了临床带教教师的教学能力[14]。
2.6“以问题为基础的学习”(problem-basedlearning,PBL)的使用
PBL在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力,引导学生把握学习内容的教学方法,有利于培养学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神。该教学法自1969年首次在医学教育中运用以来,备受推崇,目前已经发展成为医学教育中的主流方式。研究表明,见习中运用PBL教学法有利于激发学员学习兴趣,提高学生自学能力,培养学生信息管理能力、交流与沟通能力、理论联系实际的能力、综合分析能力及批判性思维能力[15]。PBL结合模拟病人教学应用于妇产科临床见习带教,有利于培养学生的临床思维和实践能力,提高教学质量[16]。已有研究表明,通过对妇科肿瘤模块应用PBL教学法的尝试,取得了良好的教学效果[17]。近几年来我科逐步将PBL教学模式引入见习教学,如由高年资的主治选择典型临床案例和相关问题,要求学生提出解决问题的方案,然后组织讨论。在讨论过程中,教师作为倾听者和指导者,适当引导讨论方向,并结合基础医学知识提出问题,最后由教师归纳和总结;以及利用手术机会进行教学活动。在手术操作过程中,教师适时地提出问题和讲解,面对面地与学生交流,帮助学生掌握常见解剖结构,熟悉妇产科手术方法[18]。问题的解答贯穿了PBL教学整个过程,问题的选择决定了课程的学习目标,决定了后续的引申问题,很大程度影响PBL教学的深度、广度和质量。如此以来在文化传递过程中,学生成为学习活动的“主体”,教师是学习活动的“主导”,以学生为“主体”的素质教育可以让学生自主地、主动地参与,充分发挥学生们的能动性和积极性;以教师为“主导”,则重在激发、引导和提高学生的主体性,激发学生内在的学习欲望和需求,帮助学生实现从被动接受到主动探求、从“要我学”到“我要学”的转变[19]。“罗森塔尔效应”表明:教育者对受教育者有更多的信心和好感,受教育者受到激励就可能有较大的进步;教育者也只有对受教育者有了信心和好感,才会想方设法采取相应的措施,促使受教育者进步,真正做到教学相长。在该方法的实际操作中,教师担当着对讨论进行耐心指导、调节课堂气氛、控制课堂节奏、启发学生思维、调动学生积极性、反馈总结讨论的重要责任,要尽力避免出现冷场及争执和讨论变成聊天的危机[20,21]。
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