时间：2022-07-31 19:10:16
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笔者认为低年级学生在教师引导下进行CBL教学，高年级学生进行PBL教学，这样更适合当下我国大部分医学院校临床专业教学，特别是实行“先基础后临床”教育模式的院校，也就是说，医学教育应从CBL教学到PBL教学渐进式推进。
1.1低年级学生（大一、大二、大三年级）实行CBL教学低年级学生由于所学知识有限，且长期接受传统教学，不可能很快适应新的教学模式。如果一味强调以学生为主体，只会徒增学生学业压力，打击部分不善言表学生的积极性，甚至由于知识的局限性造成错误的讨论以至得出错误的结论。部分自我约束能力不佳的学生也较易接受CBL教学，教师给出案例的同时会对学生的讨论方向做出指导，并对学生掌握内容有一定要求，这样学生就有了学习方向和目标；教师在讨论中可以引导和鼓励学生大胆陈述自己的观点，提高学生自信心，及时纠正学生的错误。相比PBL教学，CBL教学学生更易接受且教学效果更佳，这点和UCD医学院、UCLA医学院的调查结果相同[3]，但并不能由此否认PBL教学模式的价值，只是在医学基础教育阶段CBL教学模式更适合。
1.2高年级学生（大四、大五年级）实行PBL教学高年级学生基础知识较丰富，知识面较广，学科交叉使学生提出的问题更多，且问题质量更高。同时，理论应用于实践的过程中也会出现一系列问题，此时进行PBL教学更有现实意义。大多数高年级学生在医院临床实习，拥有第一手资料和经验丰富的临床带教教师，能较容易找到解决问题的方法；而那些难以解决的问题会更加激发其探索欲望，对其以后的职业生涯具有深远影响。PBL教学模式在西安交通大学[4]、复旦大学[5]、汕头大学[6]等学校附属医院临床教学实践中已经取得了良好效果。PBL教学对学生要求较高，要求学生具有扎实的基础知识，较强的思维能力以及信息检索和综合分析能力。长期接受传统教学模式的学生，初次面对小组学习任务时不能从容应对[4]。高年级学生自我控制能力、自我学习能力较好，在CBL教学模式训练下，其表达能力、批判和辩证思维能力得到长足发展，对PBL教学更加适应。
2建议
笔者建议，从CBL教学到PBL教学渐进式推进不仅是从低年级到高年级的推进，还要在每次CBL教学中穿行PBL教学。在完成一定的教学任务后给学生自由讨论时间，围绕案例中部分问题展开讨论。这样有利于发散学生思维，给学生更充分的自主学习空间。如果学生的探索激情长期得不到相应支持，会削弱其积极性。所以这种教学模式要有相应的支持，如每班配备一名临床医生，学校设立相应科研项目支持学生进一步探索，以及学校附属医院和部分实验室定期向学生开放等。
2.1在CBL教学中穿插PBL教学建议在每次课最后半个小时让学生围绕案例中部分问题展开自由讨论。
2.2支持学生进一步探索建议每班至少配备一位临床医生。开放部分实验室供学生参观或进行自主设计的实验，开放部分附属医院科室并由教师带领讲解参观。学校可考虑设立相应科研平台和资金项目。
2.3充分发挥小组合作优势对于那些有想法但表达能力较差的学生，以小组方式引导其表达出自己的观点，但要严格控制小组人数。
2.4明确教学要求和目的当学生拿到案例资料时，最好标出要求掌握的知识、掌握程度、学习目的、参考资料等。
2.5合理引导学生进行归纳总结及时上交归纳总结资料，定时通过提问等方式考查学生知识的掌握情况。
2.6充分利用教师引导作用教师在CBL教学中是引导者，可以通过提问的方式调动学生积极性，引导学生就问题进行讨论，及时纠正学生错误的讨论。
2.7提供表达观点的平台学生可通过PPT、板书、演讲等途径表达自己的观点，学校应提供相应平台。
相对于西方，我国医学院校课程整合教育模式改革起步较晚，始于21世纪初。目前，许多医学院校已经或将要实施课程整合的改革计划。黄蕾等人2011年的一份关于我国医学专业课程体系改革调查显示，在所调查的全国22所医学院校样本中，12（54.5%）所院校已经开始实施相关课程改革，2（9.1%）所院校计划实施，8（36.4%）所院校未开展。该结果表明，课程整合的教学改革已逐渐成为我国医学教育界的共识。我国医学院校在课程整合教育改革中也取得了一些阶段性成果（如缩短了总的教学时数，增加了选修课程教学时数；采用了诸如以问题、案例为基础的新的教学方法；部分院校还采用形成性的考核评价方法等），但总体上我国医学院校课程教育模式改革仍处在探索试验阶段，存在许多不足。“以器官系统为基础的课程模式”和“以问题为基础的课程模式”相分离。黄蕾等人调查结果显示，14所医学院校中，仅有1所院校采取“以器官系统为基础的课程模式”和“以问题为基础的课程模式”两种课程模式相结合的整合模式，单独采用“以器官系统为基础的课程模式”或“以问题为基础的课程模式”的医学院校各6所，余下1所甚至不确定。课程整合涉及的学科面局限，学科间界限仍然存在。在实施课程整合改革的院校中，仅个别院校彻底打破学科界限，整合所有相关内容形成新的课程或模块，大部分院校采用的是一部分学科保留，一部分学科整合形成新的课程模块的策略，如针对部分“基础医学课程”或部分“临床专业课程”分别进行整合。课程整合的实践尚局限于个别专业。
在已经实施或即将实施临床医学专业课程改革的14所医学院校中，有7所院校的课程改革针对五年制医学生，有3所院校的课程改革针对七年制医学生，有3所院校的课程改革针对八年制医学生，还有1所院校在不同学制的临床医学生中挑选50名学生组成一个试点班。课程整合后的评价体系尚未建立。尽管实施课程改革的院校部分已经尝试采用形成性的考核评价代替终结性考核，提出新课程体系培养的医学生在某些方面优于旧课程体系，但均为阶段性考核手段，缺乏对课程改革的长期效果评价。另有一半左右的医学院校尚未进行课程改革后的效果评价。
2.对我国医学院校课程整合改革的建议
(一)课程设置总体现状
1．课程分部。从特性上一般分为理论课程和实验(实训)课程两种;从类型上一般分为必修课程和选修课程两类。各院校基本都是以学科为中心的模式组织课程教学。
2．课程学时数。课程总学时数平均为3393学时。其中:必修课与选修课的学时比例平均为8．731。理论与实践比为0．771。
(二)课程分布特点
1．各院校总学时数相差较大。如，总学时最多为4188学时，最少为277时，相差140时。
2．各院校部分课程教学时数相差较大。公共基础课程，如政治课，校际之间最大相差114学时、英语课相差167学时。专业基础课程学时数也相差较大。如:人体解剖学，最多为144学时，最少51学时，相差93学时;专业课程存在类似情况，如:全科医学概论，最多为68学时，最少为18学时，相差50学时;社区预防保健(预防医学)、中医学基础、内科学、外科学等，都存在学时数相差亦较大的情况。
3．必修课和选修课开设门类相差较大，选修课类型复杂多样。必修课开设门数，最多为39门，最少为18门，相差21门;选修课开设门数，最多者为17门，最少者为4门。
4．基层(社区)实习环节相对薄弱。通科轮转实习平均41周，其中，基层(社区)平均实习周数仅2周。
(三)主要课程学时分布
就课程设置对于专业培养目标实现的重要性来看，可以分为主要课程和一般课程。根据这一原则，我们把开设院校在8所以上的某一门课程作为主要课程来处理。分析可见，共有主要课程33门，其中:公共基础课13门，包括思想道德与法律基础、思想与中国特色社会主义理论概论、形势与政策、职业规划、就业指导、大学英语、计算机基础、体育、医用化学、卫生法规、医学伦理学、医学心理学、大学生心理健康教育;医学基础课9门，包括医学遗传学、人体解剖学、组织胚胎学、人体生理学、生物化学、病原生物与免疫学、病理学、病理生理学、药理学;医学专业课11门，包括全科医学、预防医学、中医学基础、诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学、皮肤性病学、五官科学。
(四)与全科医学、基层医疗卫生工作有关课程开设情况
此类课程，共有18门，仅有社区预防保健(预防医学)为多数院校普遍开设，开设率为88．10%;其次是全科医学概论，开设率为35．71%。其他有关课程，如卫生法规、社区常见疾病防治技术、健康档案管理、社区健康教育技术、农村卫生适宜技术等，开设院校数均在五所以下，说明这些与全科医学和基层医疗卫生工作密切相关的课程没有引起足够重视。在这方面，做的比较好的是重庆医专、浙江医专、天津医专、赣南医学院、海南医学院、金华职业技术学院、宁夏医科大学，这七所学校以培养“全科医生”、“社区或乡村医生”为方向，制订了课程设置方案，凸显了先进的教育理念、准确的培养定位和培养目标的针对性。
(五)现行课程设置的特点
1．选修课比重增加。说明各院校都重视学生个性学习需求。
2．人文社科选修课程普遍开设。这对于医学生知识、能力、素质全面协调发展起到了积极的促进作用。
3．课程设置向“小课程”方向发展，这与科技的发展进步、学科门类日渐增加和扩展有关。
4．课程设置标准不一，差别进一步扩大。这与近年来我国教育体制改革的深化、高校办学自的扩大有关，各校在人才培养方案的制定上凸显自身优势和灵活性、自主性。
二、关于农村医学教育课程设置的建议
(一)围绕专业培养目标，合理构建课程体系
结合农村医疗卫生岗位需求，以专业基础主干课程为起点，合理设置主要课程，发挥骨架支撑作用，同时，合理安排选修课程;合理配置理论与实践课程比例，加强临床基本技能训练，提高适应基层岗位的能力。加强全科医疗知识和技能的培养，合理开设全科医学课程。
(二)加强课程管理，统一课程设置标准
1继续医学教育工作存在的问题
1.1管理需规范，制度需落实
1）继续医学教育概念在国际上已经有100多年的历史，引入我国试点是从20世纪80年代开始，90年代有了一定的发展，自2002年起国家出台了有关继续教育学习的规定、政策，但相对来说还不是很健全，比如缺乏需求评估体系，缺乏继续教育机构的资格认定。缺乏有效运行机制的建立，继续医学教育制度和医院配套政策建设相对弱化，医院继续医学教育工作难以全面覆盖、持久开展、深入实施。未能实现“组织实施本位”向“医护人员需求本位”的转变[2]。2）继续医学教育管理不严谨，安排不科学，缺乏长远或阶段性的工作计划。各级卫生技术人员不分职称、工作经验、学历层次等实际情况，采取一刀切、一锅炖的教育方式，导致年资高的卫生技术人员觉得不够吃，觉得培训内容落后，没有实际意义，而年资相对较低的卫生技术人员则感觉消化不良，听不懂，学习起来比较吃力。另外一个管理缺陷主要体现在学分管理方面，对于已经继续医学教育学分的发放、登记、审核管理不严谨，忽视平时年度学分的统一管理，造成在职工晋升期间的学分管理混乱。
1.2认识不足，缺乏主动性
1）随着医学继续教育工作不断深入，医疗技术日新月异的发展，要求处在临床一线的卫生技术人员不断地学习，不断地提高和完善自身知识结构，才能迅速熟悉新理论，应用新技术，不在激烈的人才竞争中处于劣势。2）目前医院的实际情况是，各部门和个人对医学继续教育情况的重视程度出现两极分化。医院党委高度重视，积极倡导，相关医教部门提供各种平台和机会给职工参与，但是体现在医务人员实施上，有时候却遇到参与态度不积极，临时“抱佛脚”，重学分、轻学习的情况，院内教育出勤率低，参加全国性的学习班和学术交流偏多、偏滥的情况[3]。医院对此没有通过适当的引导、激励，甚至惩警措施来促使卫生技术人员提高学习认识和实际效率。
1.3继续医学教育的内容缺乏创新
1）继续医学教育内容陈旧，教育手段和教学形式还不够灵活多样，继续医学教育项目参差不齐，名目繁多，有的学习班流于形式，连续几年下来都是用同样的教材资料，不重视实际培训效果，唯学分论，完全没有做到与时俱进。2）增加人文科学教育内容，医学作为一门交叉学科，在现在的时代医疗背景下，医院竞争激烈，医患关系的不和谐，对医生和医院的要求也在不断提高。在继续医学教育项目中除了对医务人员的实践能力、医疗技术质量的提升、科研教学能力培训之外，也应该重视对医务人员服务意识、医德医风等人文科学内容的教育和熏陶。
1.4条件限制
1）资金方面。医院作为社会公益单位，也是社会经济实体，财政上已经逐渐由国有经济转为市场经济，而医疗技术的收费并没有相对应地得到提高。随着医院运营成本的上涨，医院维持基本运转的同时，不能提供更多的资金用于卫生技术人员的继续医学教育工程。而对广大卫生技术人员来说，要花费大量的时间和差旅费、餐费、学习费用去外地为了获得一个I类学分，代价也比较大。2）工学矛盾。医院在任何时期工作量都相对饱和，医疗任务多，压力大，卫生技术人员的工作和学习时间非常容易产生冲突，造成只能在工作之余加强学习，导致学习时间和质量不能保证，学习效果参差不齐。即使有长期出国学习或者脱产学习的机会，由于名额数量的问题，并不能达到较高的覆盖度。
2继续医学教育发展的对策和建议
2.1规范管理，完善继续医学教育制度
1）医院应仔细学习研究《全国继续医学教育委员会章程》，制定符合自己医院实际情况的委员会章程和继续教育项目管理办法，并以此为依据和指导，把继续医学教育工作当做提高医院专业技术干部整体素质、促进人才培养、加快学科建设的基础性工作来抓，使继续医学教育工作进一步科学化、规范化、制度化。2）针对广大卫生技术人员急需要补充、加强、重点拓展的领域和知识等，根据人员层次、岗位、学习经历的不同，设立个性化的继续医学教育课程。建立科室和医院两级管理制度，成立继续医学教育委员会和规范化培训领导小组，强化院内继续医学教育的管理。医院应建立奖惩机制，制定相关政策使继续医学教育训练成绩和专业技术职称晋升、年度绩效考核等挂钩，督促不同层次的卫生技术人员不断学习，对完成情况不佳的个人和科室采取一定的惩治措施。
2.2提高认识，树立继续医学教育理念
1）继续医学教育是继医学院校基本教育和学历教育之后，提高卫生技术人员业务素质的基本途径和提高医疗质量的重要环节。高校附属医院聚集着一批既有临床经验又有教学专长的专家教授，他们不但有丰富的临床经验和熟练的临床技能，还具有一定的哲学与人文社会科学的知识，再者高校附属医院具备完善的教学设备，实验室的条件也非常好，这为医院积极开展实施继续医学教育工作提供了其他医院所不具备的优越条件和良好的实践基地。2）作为高校附属医院领导，应把发展继续医学教育工作作为医院加强人才引进和本地化相结合培养、提高医疗服务水平的重点措施来抓，实现可持续发展、增强医院核心竞争力的战略措施，树立以广大卫生技术人员为核心的管理理念，通过营造全体人员自觉学习新知识的优良氛围，不断加强继续医学教育的宣教工作。卫生技术人员在繁忙的工作之余应当正确地认识继续医学教育的重要性，转变老旧观念，增强继续医学教育的自觉性、主动性。只有上下两级共同聚力，才能真正促进医学教育工作的内涵式发展。
2.3丰富内容，提高继续医学教育质量
1）医院内部的继续医学教育把三基知识系列讲座、公共类课程学习作为主要内容，重视并抓好“三基”培训工作，“三基”指的是医院临床工作人员必须掌握的本学科和相关学科的基础理论、基本知识和基本技能操作，以各级专业技术三基培训教材为培训和考核基本教材，紧密围绕各教材专科分专题分批次地定期开展继续医学教育工作。2）随着互联网时代信息的高速传播和发展，知识呈现爆炸式增长，举办继续医学教育，必须在内容和方法上做有组织、有计划的更新，以增加新颖性和吸引力。内容选择和编排上，可以适当采用灵活的形式，将新近发表的医学文章、研究成果和临床实践进行密切有机的结合[4]。国家级继续医学教育项目可以主要以前沿技术、相关学科发展理论、新业务的开展为主，还可以根据医院所在地的人文风俗、员工兴趣爱好、法律普及、外语等不同方面，丰富个性化的内容，更好地拓展知识面，优化知识结构，提高人才培养质量和工作效率。
2.4加强沟通，增加继续医学教育机会
现代临床医学是一门具有社会性、实践性及理论性等特性的现代科学。临床医学是学生主动接触医学实践，并把呼吸内科的理论知识与临床实践相结合的过程，是学医学生成长为一名合格的临床医生必须要经过的过程，也是高等医学院校教学的重要组成部分。
在临床教学中，学生要把以前学习的理论运知识运用到医学实践中去，其目的主要培养学生的临床动手操作技能、逻辑思维能力以及临床实践意识等等。在这个过程中学生通过接触到患者，那自己平时所学的知识进行实践，使得自己的理论知识在医学实践中的得到进一步的巩固，这为学生以后走上工作岗位从事临床工作奠定坚实的基础。
在临床医学里面呼吸内科做为医学院主干课程《内科学》重要的一部分，其一直是医学院学生进行临床学习的主要科目之一。笔者在呼吸内科临床教学中有着多年的教学经验，在其教学过程中不断的总结新型的教学方法，并取得了一定的教学成果。
二、呼吸内科临床教学现状
随着现代科学技术的不断发展，医学领域的发展也有了较大的进步。当前我国公共卫生医疗有了较大的改善，这就直接影响了医学教育改革，尤其是对医学临床教学提出了新的要求。在目前新的形势影响下，其呼吸内科的临床教学也艺术面临着新的难题和挑战，其主要表现在以下几个方面。
（一）由于种种原因，使得学生对呼吸病学兴趣不高
由于临床医学课的选择决定学生毕业之后工作的方向。因此，很多的学生比较热衷与部分热门学科，经过我们粗略调查显示，大部分的学生表倾向于内分泌科、外科医师、心血管内科等，这样就直接影响到了学生学习的兴趣，这样就直接影响到了我们临床教学的效果。再加上部分学校课程安排具有不合理性，这就使得学生的临床学习对于某些病例没有一个较全面的了解，最终让我们的临床教学变成“讲课”。
（二）任课教师安排不科学，导致教学质量下降
医学临床教学具有很强的实践经验性，其临床教学经验主要是教师在长期的医疗实践中积累的，由于高校的不断扩招，使得部分高校师资力量不足，就让一些经验不足的年轻教师带临床教学课，这就不得不让我们担心其教学质量。
三、新时期下创新呼吸内科临床教学措施
医学临床教学是现代医学教育中最重要的环节，其是医学学生从理论医学转向实践医学、有医学学生向医生转变的主要阶段。就当前的呼吸内科临床教学而言，为了适应现代医学的要求，就必须要创新教学模式，不断改革教学方式，以此来提升呼吸内科临床教学的教学效果。
（一）充分利用有利资源，弥补病例缺少缺陷
由于部分医学院基础教学设施落后，尤其是在医学病例缺失的情况下，可以充分以往典型的呼吸功能检查报告单、胸片、多媒体、病案等教学设施与教具，运用这些教学工具可以让呼吸内科临床教学更加形象和生动,运用现成的教学素材教学模式就是采用的“情景再现”教学法，这样就可以让学生真实的感受到医学实践的工作情境。
在呼吸内科临床教学中，首先可以安排学生阅读呼吸临床典型病案，并在见习之前教师将本次见习的内容和重点创新复习一次，这样会让学生在学习临床病例时能够抓住重点，也为学生进行深入学习做好铺垫。教师在病例资料中尽量要整理到完整的医学案例（如:临床症状的特点、患者体征、患者呼吸功能、CT、胸片等相关资料），并同时给学生留下与病例相关的思考题。
临床医学中呼吸内科疾病有着多种典型体征和症状（如：紫绀、湿罗音、喘息、哮鸣音、各种性状的呼吸道分泌物、桶状胸等），这些教师可以利用病人拍照、扫描以及互联网下载等方式，将大量的关于呼吸内科病例资料或者影像资料做成PPT课件，在临床教学过程中就可以结合实例给学生讲授呼吸临床知识，通过这样形象的教学方式可以增加临床教学的真实性，从而进一步提高临床教学的效果，同时还可以激发学生学习的兴趣。
（二）创新临床教学模式，提高临床教学效率
在呼吸内科临床教学中，在学生见习之前对呼吸学理论进行讲解是很有必要的（尤其是没有上过大课的学生），通过理论讲解可以在临床教学中引导学生的思维方向。
一般参与临床课程学习的学生还不具备临床思维能力，但是他们对于临床实践具有很强的期待，更有甚者是想让自己能够马上运用所学知识来医治病人，所以在我们的临床教学中对学生进行临床思维的培养是很受学生重视的。在临床教学中我们发现如果将我们临床教学程序与临床医生医治患者的思维方法和工作程序相结合，也就是采用了“启发式”教学就可以满足学生的好奇心。
启发式教学其实就是要我们的临床教学能够尽量贴近临床实际，这种教学模式也是教师和学生最喜欢的临床教学授课方式。在启发式教学模式中，教师运用自己的实践经验去启发学生进行主动的思考，并且实时针对典型病例提出一系列的思考问题，从而激发了学生的临床思维，让学生在思考问题的过程中逐渐的进入到正确的临床思维里面，以此来提升呼吸内科临床教学的质量。
(三)注重医德培养，提升人文素质
1.1优化整合教学内容
伴随社会发展和疫苗的普遍接种，疾病谱发生了很大变化，传染病教学应理论联系实际。根据山东省近年来的疾病谱演变及滨州医学院教学大纲安排，教研室只对原有授课内容重新进行了调整，制定了新的教学大纲。剔除已经得到良好控制的疾病如脊髓灰质炎、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等；重点是经典的和多发、新发传染病，如病毒性肝炎、肾综合征出血热、细菌性痢疾、麻疹、流行性腮腺炎等。将结核病、手足口病、甲型H1N1流感编入教材。根据传染病的特点，按照疾病之间的共性特征整合教学内容，组织编写教材，尽可能保证课程的系统性、全面性和典型性，注重分析疾病的临床诊疗思路的培养。以典型临床表现为线索进行专题教学，结合案例，将疾病教学串联起来，既不破坏疾病特点的独立性，又增强了不同疾病及不同学科之间的联系，有助于提高学生的临床思维能力。例如将发热作为重要专题，以发热为主要临床表现的传染病列为一个专题，其中包括伤寒、肾综合征出血热、流行性腮腺炎、麻疹、流感等，同时鉴别诊断内容涵盖呼吸内科（肺炎、肺结核）、儿科（手足口病、脑炎）等相关疾病，另外还有肝病专题，包括病毒性肝炎，将药物性肝炎、酒精性肝炎、感染中毒性肝炎、肝癌、肝硬化等纳入鉴别诊断中。从多角度、多系统、多学科讨论临床表现、诊疗方法和预防策略。根据教材内容及当年传染病流行情况，通过讨论及时调整教学内容，对于新发和突发传染病及时插入到教学内容中，如2003年的SARS，2009年的手足口病及甲型H1N1流感。可以做到授课内容新颖多变，提高学生的学习兴趣，也提高学生应对突发、新发传染病的能力。传统课程中症状教学与疾病教学相对独立，在疾病教学过程中不同疾病之间缺乏有机联系，特别是不同学科的疾病。临床思维过程是从患者的临床表现开始，随后展开临床诊断依据和鉴别诊断，再通过进一步检查逐步排除某些疾病。将传染病学科置于感染性疾病的大背景下，符合医学发展与疾病变迁的需要。
1.2加强交叉学科融合
从传染病教学相关学科方面看，传染病相关疾病涉及到肿瘤科、妇科、内科、介入、放疗科及外科等，这些病人的数量要超过大部分传染病医院住院人数的1／3，甚至1／2。传染病学与相关临床课程（儿科学、皮肤性病学、呼吸内科及消化内科）内容的优化整合不仅能够系统地讲授感染性疾病的系统知识及各类新成果、新发传染病，避免交叉学科之间讲授内容的重复。如麻疹，在儿科及皮肤科都有内容，但临床实际中儿科和皮肤科门诊均有患者，而更多患者入住感染性疾病科。努力将各个相关学科优化整合，加强学科间横向和纵向的联系，突出感染性疾病特色，使学生对相关医学知识体系有一个明晰的、逻辑的认识。将临床具有感染性的疾病有机联系起来进行专题讲座式教学，同时结合传染病学的特点，将案例教学法与多媒体教学、临床诊疗思维教学结合在一起。通过引导学生在思维模式上转换到以症状鉴别为主线的医生角色中来，有利于发挥教师与学生的主观能动性，提高学生整合医学理论知识和解决实际临床问题的能力。
1.3推进考试命题改革考核内容和方式
在医疗市场化的大趋势下，医患关系本应该是共赢的关系，一方面医生为患者解除或者缓解病痛，从而获得一定的劳动报酬，另一方面患者向医生求助，并支付相关费用。目前导致医患关系严重扭曲的成因复杂，涉及患者、医生、医院与政府甚至媒体各个方面的矛盾和问题。但是调查提示导致医患纠纷的前3位原因仍然是医务人员专业技术水平差、服务态度差、医患沟通障碍。医护工作是个“生命所系，性命相托”的特殊职业，职业的属性要求从业人员首先必须具备扎实的专业基础知识和技能，在当前大众对健康水平要求提高的形势下，对医务人员的专业技术水平的要求也相应提高，这也提示医学教育应在调节医患关系方面发挥更加积极的作用。除了少数医务工作者医德医风确实存在问题以外，医疗问题的专业性导致患者缺乏了解，对医护人员期望过高，另外医生相对短缺，任务繁重，时间和精力都制约了医患之间的有效沟通。要想走出医患困境，必须加强医患之间的有效沟通。
2.基础医学教育面临的挑战
目前我国的医学教育无论是专科、本科和研究生层次大致分为两个阶段:基础医学教育阶段和临床医学教育阶段，主要采取“基础课－临床课－医院实习”的教育模式。基础医学教育阶段是每个医学生成长为合格医生或医务工作者的必经之路。因此作为医生的摇篮，基础医学教育在构建和谐的医患关系方面负有不可推卸的历史使命，同时基础医学教育改革也必将面临前所未有的挑战。然而在基础医学教育阶段，学生医学知识有限，学生和老师与患者之间没有直接接触，在医患关系调节方面的作用很容易被忽视。但是处在这个阶段的学生既对获取医学知识正处于极度渴望的阶段，又苦于缺乏接触实际问题的机会，同时他们与进入临床实习后的医学生不同，不会涉及有关患者隐私等方面的利益冲突，在与患者沟通方面有一定的优势，更容易被患者所接受。因此，他们可以在医患之间构建医学知识和互信的桥梁，从而在基础教育阶段寻求缓解医患关系紧张的可能途径将成为一种合理的选择。
2.1构架知识的桥梁
对医学专业知识的正确认知是医患有效沟通的基础。患者医学知识匮乏，不清楚医生的诊断，不了解医生的用意，就很容易产生误解。患者饱受病痛折磨，带着毕生积蓄，甚至是四处筹措的医药费，来到医院寻求帮助，对医疗期望值往往过高，由于不了解医疗风险，将责任归咎于医生。比如湖南湘潭市产妇羊水栓塞导致多器官功能衰竭死亡的医疗意外，如果患者家属对分娩并发症羊水栓塞的危险性有所了解，也就不至于爆发冲突。另一方面，目前医生接诊量巨大，任务重，很难有充分的时间为患者讲解相关的医学知识。而基础医学教育阶段的老师和医学生肩负着传播知识、服务社会的责任，将正确的医学知识和可能的医疗风险通过合适的途径和渠道，持之以恒地进行系统科普，在患者和医生之间构架知识的桥梁，为医生和患者有效交流提供基础。同时医学生在充当医学知识桥梁作用的过程中，也必然经历一个“学中用，用中学”的过程，有助于解决医学生理论与实践严重脱节的问题，加强自己的知识储备，不断面对实际问题以扩展自己的知识结构，活学活用，加快医学生的成长。
2.2构建医患信任的桥梁
患者及其家属与医生之间的相互信任缺失，是造成医患关系扭曲的一个重要原因。目前我国正处于社会转型期，医疗投入相对不足，医疗资源分布不均，导致一些“医疗乱象”的发生，例如“收红包”、“大处方”等现象，患者不信任医生，有的患者只信任资历深厚或者自己熟识的医生，时刻提防甚至排斥其他医务人员。而有的医生为了规避医疗纠纷中的责任，也会相应的采取一些自我保护措施，比如放弃高风险手术、过度依赖医疗仪器、开具不必要的检查、出现过度医疗等问题。长此以往，必将导致医患关系的恶性循环。基础医学教育阶段的医学生走进社区，志愿服务，不仅可以起到传播知识的作用，而且和患者长期接触，建立联系，关心其心理感受，一方面医学生在实践中学习医患沟通技巧，同时防止把病人当作疾病的载体，只见“病”、不见“人”，为以后医学生步入医生岗位后建立互信、互通、互容的医患关系奠定感情基础。
3.具体对策和方法
3.1建立健全医患关系认知教育课程体系，加强基础医学教育阶段的人文教育
医学生的医患关系认知水平和沟通技能的培养，是医学生成长为合格的医务工作者不可或缺的条件之一，它决定未来医生的职业态度、行为举止，必将为化解医患矛盾、构建和谐医患关系奠定良好的基础。而当前我国医学教育过程中，对引导医学生树立科学的医患沟通理念的相关课程体系不够健全。存在只注重临床带教，把医患关系的建立与养成寄于临床实践阶段，忽视基础医学教育阶段的人文素质培养等现象，是很不可取的。在当前医患关系的新形式下，医学院校必须在注重学生专业基础知识及技能培养的基础上，增加社会学、伦理学、人文科学等非生物学知识的课程比例，在原有的医学伦理学、医学心理学、医学和政策课程基础上，增设沟通技能、医疗事故与医疗纠纷等课程。要切实避免人文学科教学过程中流于形式，理论脱离实际，生硬地进行概念、理论、原理的灌输，同时要打破与其他学科的“壁垒”，将医学基础课程和临床课程纳入医患关系认知教育课程体系中，特别是在生理学、病理生理学、药理学等医学基础课程中及早地渗透人文课程的教育内容，进而使学生潜移默化接受医学学科的人文性，增强医患沟通及医疗纠纷防范与处置能力。
3.2改革现有的基础医学课程的教学模式，创新教学手段
基础医学教育过程中传统的单一以课堂讲述的LBL(lecture-basedlearning)教学方法的教学模式已经不能适应当前医患关系对医学生培养提出的更高要求。医学生不仅需要提高自己的思想道德与职业素养，掌握广博的知识与专业技能，又要有良好的沟通能力和终身学习能力，因此改革现有的教学模式，综合运用LBL、PBL(problem-basedlearning)、CBL(case-basedlearning)以及RBL(resources-basedlearning)等教学方法，积极引入MOOC(massiveopenonlinecourses)教学模式，注意多学科融合，创新教学手段。例如应用标准化病人(standardizedpatient，SP)、SimMan综合模拟人及在此基础上建立的模拟病房和模拟医院等，加强学生在整个学习过程中的主体地位，将基础和临床有机结合，用一切手段实现知识的无缝对接，为学生营造自主、独立、创造性学习的教学环境，为医学生顺利完成向医生的角色转换做好充分的知识技能储备和心理方面的准备。
3.3建立基础教育阶段医学生社区志愿服务学分制度
1.1缺乏有效的管理
管理问题是制约CME发展的一大障碍。大多数CHS机构没能根据本社区的现状和人员培训的需求，制定符合CHS发展需要的、具有针对性的培训计划，并严格付诸实施。对于人员培训，缺乏有效的考核评价机制，即使制订了相应的制度也未能严格执行，使培训在某种程度上流于形式，未能真正起到培训的作用。作为全科医师继续教育较好的上海，针对该市卢湾区、静安区、闸北区、虹口区、青浦区、金山区共15所CHS中心的252名全科医师进行调查，发现16.3％的调查对象从未参与CME项目培训，44.4%的人员对现有的继续医学教育项目持“基本满意”态度，38.1%“不太满意”，13.5%“不满意”［10］。究其原因，缺乏有效的管理制度是重要的一方面，因此加强有效的管理，将CME的完成情况与人员职称聘任、人才的优先培养相挂钩，以及加强卫生行政部门缺乏有效的监督，每年上级部门对学分登记进行检查是非常重要的。
1.2培训形式及内容仍不满足需求
目前CHS机构主要培训方式有网络培训、进修学习、参加学术讲座、会议等，其中以理论培训为主，技能实践培训为辅，但这样的模式不能满足CHS人员的继续教育需求。目前“你讲我听”为特点的灌输式教学模式虽然能够在短期内增加知识，但是否能够真正地应用于社区服务人员的临床实践尚待商榷［11］。虽然网络培训省时省力，但普及率低。姚卫光等［12］对广东省CHS人员培训现状调查发现，CHS中心人员培训仍然采用传统的脱产（24.3%）、半脱产集中授课（47.6%）和自学为主（20.4%）的培训模式，课程仍主要为临床诊疗知识，缺乏对健康教育、医患沟通技巧、社区健康管理、心理学、人文医学等方面课程的培训。因此进行继续教育需要CHS人员真正参与进来，调研他们感兴趣的培训内容，征集继续教育选题和形式，积极调动、全体参与对调动CHS人员参加CME的积极性非常重要。
1.3经费投入不足及资源分布不均
长期以来，由于经济发展不平衡，各地区CHS服务机构培训经费投入也不尽相同，总体上来说，经济发达地区相比于经济差的地区投入较大。卫生行政主管部门和CHS机构重视程度是影响CME经费投入的另一个重要因素，CME经费的投入不足，CHS机构人员很少能有机会参加针对性培训或参加高水平的继续教育学习班。资源分布不均主要表现在进修培训的医院、高校等主要集中在大城市，而且高级别的培训班也主要在大城市举办。
2对策
2.1加强宣传教育，转变观念
CME是医学教育的重要组成部分，是在校学习向终身学习发展的一种新的教育制度，是培养和造就掌握现代医学知识的专业技术人才的关键［13］。因此，卫生行政主管部门、CHS管理人员、CHS服务人员应从根本上认识到其重要性，转变“重治病、轻其他”、“医学教育只是复习和补课”等观念，应积极引进高学历人员、改善人员学历结构，同时，加强人才培养、转变观念、加强宣传教育。积极鼓励和支持CHS人员参加CME培训，营造良好的学习氛围，对认真完成CME的CHS人员，尤其是仔细完成学习笔记、认真总结经验，并积极与实践相结合的人员，设置专项奖励［14］，使CHS人员能从思想上高度重视、践行终身医学教育的理念，端正学习态度，积极参与各种形式的CME培训，并认真对待，而不能让培训流于形式。
2.2加强机构管理，提升管理水平
CHS机构要加强对管理人员管理知识的培训，以提高机构管理水平。应按照国家有关规定，实行继续教育学分登记制度，做好学分登记工作，并以此为依据，将机构每年的CME完成情况与政府对机构的投入相挂钩，实行奖惩相结合的机制，对于完成较好的社区增加投入，并给予适当奖励。而且还应将社区CME的完成情况作为CHS机构领导的重要考核指标，与CHS机构领导的待遇相挂钩。同时个人CME完成情况还应与绩效考核、职称晋升、聘任相挂钩，并将其作为人才培养的考核重要指标。此外，还需严格培训考核制度，保障CME的培训质量，采用笔试、操作、笔试与操作相结合，写心得体会等方式，促进人员掌握各项培训知识和技能，以达到继续教育培训目标［15］。
2.3加大CME经费投入，合理配置培训资源
CME经费来源单一也是造成参与积极性不高的原因之一。因此，经费的投入是CME顺利开展的重要保障。目前社区服务人员的教育培训费用主要由CHS机构负担，经费有限。因此，在加大经费投入的同时，我们还应合理地分配和运用经费，使有限的经费发挥最大的功效。各社区应针对具体的实际情况，制订符合CHS发展需求的年度培训计划，有目的、分批次、有针对性地选派人员参加各类学习。根据经费的多寡，安排相应形式的培训学习，如进修、网络培训等。
2.4拓宽CME渠道，丰富培训内容
1．基础知识教学目标
(1)理解常见疾病的基本概念。
(2)了解常见疾病的病因病理。
(3)掌握常见疾病的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗和预防措施。
2．能力教学目标：
(1)能运用常见疾病的基本知识和技能进行病史的收集和体格检查。
(2)能对常见疾病做出初步诊断和处理。
(3)能应用临床医学知识和人际交流与咨询技巧，开展社区卫生保健工作。
3．思想教育目标：
(1)初步具备辩论唯物主义观点和临床思维能力。
(2)具有科学，严谨的学习态度和创新能力。
(3)树立良好的职业道德意识。
二、学导式教学法
主要是指将一个班级分成若干小组或自由讨论,有问题可提出,通过相互讨论或由教师答疑来解决。再由学生代表集中发言,最后教师归纳确认。具体步骤如下。
2.1预习准备
在讨论课之前,先把课前针对教学内容选择的真实的临床病例印发给每一个学生,让学生对病例进行独立思考,进行分析与研究,得出自己对疾病的诊断,治疗等。
2.2分组讨论
在讨论课教学时,将一个班级分成若干个小组进行讨论。要重视小组合作,强调学生整体参与,让每一个人充分发表自己的观点,以集思广益,参加讨论的人,不必考虑自己的见解是否正确,是否恰当,讨论不由教师支配,也不是少数几个学生唱主角,而是要求全体学生都平等地参与进去。在讨论中,要考虑并欣赏他人的想法和感受,学会从分歧中尊重别人。事先选好小组长,对病例讨论中的疑难问题作好相应记录。
2.3集中讨论
在分组讨论的前提下,针对大家提出的问题全班进行集中讨论。由各小组长汇报本小组讨论的情况:一是对问题进行讨论的结果;二是对某些问题存在的不同见解。讨论中,各小组还可以就某一问题进行争论,如有些问题不能讨论出统一结果,由班长或学习委员记录在案。
2.4教师归纳总结
在小组讨论、全班集中讨论的基础上,由教师对每一个讨论问题进行分析、归纳、总结,最后得出正确结论。教师在总结中,要对学生们在病例讨论中做出的正确分析给予充分的肯定,同时指出讨论中存在的问题。特别是对学生讨论中出现本质上的错误,要从各个角度,详细、全面地分析阐述,对各种模糊认识,要进行彻底地纠正,把学生的认识统一到正确的轨道上来。使学生对有关的概念、临床表现和发病机制等有深入的理解。
2.5学生自我总结在教师系统总结的基础上,要求每个学生对每一个病例讨论题进行自我总结,做出准确、全面的诊断及分析。这样做有利于学生深入理解所讨论的问题。
三、对象与方法
3.1对象
我院护理学专业2008级一、二班学生共120名。
3.2方法
从招生录取档案中取出护理学专业2008级一、二班学生高考录取成绩。一班平均分数为523．14-76．3；--．班为522．5-t-75．8(t=0．045，P>005)。选择《疾病概要》教材中“生物氧化”和“氨基酸代谢”两章，对一、二班分别采用“学导式”与“讲授式”教学法授课。“学导式”教学法授课用于实验班(一班)教学，其教学步骤如下：第一引导阶段，教师依据教学大纲，将教学内容向学生进行总体介绍，使学生对教学内容有一个轮廓，同时指出自学提纲、自学要求、布置任务，提出相关问题，并介绍学习方法。第二学生自学，学生根据自学提纲和要求，按照教材规定内容，自学相关内容的知识要点、重点与难点，书面回答相关问题，并记下疑问之处。第三教师精讲，教师充分利用现代化教学手段，精讲知识要点、重点与难点。第四辅导与总结，由学生提出疑问、集体讨论，教师针对学生自学提出的疑问作分析解释，并且归纳总结。“讲授式”教学法用于对照班(二班)教学，由教师按照教学大纲系统讲解授课。完成上述教学内容后，进行事先不通知的考试，内容即“生物氧化”和“氨基酸代谢”两章，以便对以上两种教学法所教内容进行考核比较。
四、结果
两次考试成绩比较“生物氧化”内容，对照班平均(82．44-14．6)分成绩高于实验班成绩(70．5±16．1)分(t=2．033，P<0．05)。“氨基酸代谢”内容，实验班平均成绩(80．34-17．6)分，高于对照班成绩(73．44-11．5)分(t=2．435，P<0．02)。
五、讨论
分别采用“讲授式”和“学导式”两种教学方法对同一内容教学，针对教学内容进行检验式的考核，通过学生考核成绩来观察教学效果，结果表明：“讲授式”教学法对“生物氧化”的教学效果明显优于“学导式”；而“学导式”教学法对“氨基酸代谢”的教学效果明显优于“讲授式”。由此可见，一种教学方法，虽然具有独特的功能，但是又有一定的局限性，往往只能适应于特定的教学内容。“讲授式”教学法是一种传统的教学方法，教学以教师为中心、以书本和课堂为中心，其优点是教师备课讲授容易，能系统地向学生传授知识，学生学习程序清楚省力，其主要弊端是单纯强调知识的把握与再现，忽视了知识创新，课堂学习处于被动状态，学生对教学缺乏主动参与，师生之间缺乏双向交流，容易使学生死啃书本，往往不利于发挥学生的积极性和主动性，不利于学生能力的培养。“学导式”教学法的优点是注意了心理品质教育，可以充分发挥学生的主观能动性，独立思考，去获取新知识，去培养敢于探索、勇于创新的精神，但是对学生的基础知识要求高，自主学习积极性高，并且还应具备一定的自学能力。同时对教师的要求也明显提高，需要教师具有更丰富的专业知识水平，更宽广的知识面，更灵活而坚实的教学技能。师生之间的关系是一种相互交流、共同探讨的双向教学活动方式。“生物氧化”一章内容较为深奥抽象，理论性很强，与临床应用联系较少，加上学生对涉及到本章内容的基础知识较缺乏，感到自学困难，难以理解，故“学导式”教学法的教学效果不如“讲授式”。相反，“氨基酸代谢”一章所学内容，涉及前面学过的某些化学、物质代谢及生理学机能等内容，学生的基础知识面较广，相对易于启发与理解，便于自学，所以“学导式”教学法的教学效果要优于“讲授式”教有法，但无定法，贵在得法。对于深奥的、理论性较强的内容，需要教师详尽细致的讲解，采用“讲授式”教学法为宜。而对于形象直观的、实用性较强的、容易理解的内容，采用“学导式”教学法较好。
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