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心力衰竭是一种慢性进展性疾病，证候表现与疾病性质、病程长短等有一定规律。黄平东观察102例充血性心力衰竭病人的中医证型特征及其演变规律。将充血性心力衰竭常见症候分为气虚、血瘀、水停、阳虚4类。结果显示：心力衰竭的常见证型依次为气虚血瘀、气虚血瘀水停、阳气虚血瘀水停和阳气虚血瘀，前两型多见于心力衰竭轻症，后两型多见于心力衰竭重症。陆姣姣等通过借助现代统计学方法，分回顾性和前瞻性两部分，对符合条件的充血性心力衰竭患者的证候和证候要素进行规范。结果显示：充血性心力衰竭最常见的证候依次为心血瘀阻证、心气亏虚证、痰阻心脉证、心阳亏虚证、心肾阳虚证；病位类证候要素在回顾性和前瞻性病例中分布一致，从高到低依次为心、肾、肺、脾、肝；病性类证候要素中，回顾性病例中前5位的依次是血瘀、气虚、痰浊、阳虚、阴虚，前瞻性病例中前5位的依次是气虚、阴虚、痰浊、血瘀、阳虚。冯利民等利用数据库收集该院226例慢性心力衰竭患者的住院资料，进行了回顾性调查，并运用现代统计学方法进行分析，表明在中医辨证中本虚证中以气虚最多见，标实证中血瘀、痰阻者所占比例最多。
2辨证论治
2.1辨证分型治疗:辨证分型是中医治疗的基础，目前国内尚无统
一的心衰中医辨证分型标准，临床医家多从八纲结合脏腑辨证来分型，大多数临床研究采用《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》对慢性心力衰竭进行分型，具体分为6型：心肺气虚、气虚血瘀、痰饮阻肺、气阴两亏、阴阳两虚、阳虚水泛。邓铁涛认为心衰五脏相关，以心为主。心衰虽有气血阴阳的不同，但气属阳、血属阴，心气虚日久损及阴阳，故将本病分为心阳虚型和心阴虚型两大类。立温心阳和养心阴为治疗心力衰竭的基本原则，代表方为暖心方和养心方。王素琴将本病分为
①气虚血瘀型，治以益气活血、健脾利水；
②气虚阳虚型，治以补气活血、温阳利水；
③水犯心肺型，治以益气活血、利水定喘；
④气阴两虚型，治以滋阴益气；
⑤气血两虚型，治以益气养血安神。杨培君等将本病分为五型：
①心气阴虚证治以益心气养心阴，化瘀肃肺，方药以炙甘草汤合生脉散化裁；
②气虚血瘀证治以益气化瘀，养心定悸，方药以保元汤合桃红四物汤化裁；
③心肾阳虚证治以温补心肾阳气，佐以化瘀利水，方药以附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子；
④阳虚水泛证治以温阳化饮，泻肺化瘀，方药以真武汤合参附汤、葶苈大枣泻肺汤加减；
⑤心阳虚脱证治以回阳救逆，益气固脱，方药以四逆加人参汤加味。张瑞华等从本虚标实着手，根据心衰的中医辨证分为3个证候进行治疗：
①心肾气阴两虚、水湿内停型，以益气养阴、利水活血治疗；
②心脾气虚、肾气虚损、水湿泛滥型，以益气温阳、活血利水治疗；
③心脾气虚、水湿内停型，以补益心脾、活血利水治疗。李介鸣根据临床常见证候将本病大体分为3类：
①气阴两虚、血脉不和，治以益气养阴、和血通脉；
②脾肾阳虚、水湿泛滥，治以温阳行水；
③肺肾两虚、水湿上泛，治以温补肺肾、纳气平喘。
2.2专方专药治疗:张翠英等
认为收缩性心力衰竭病性属于本虚标实，本虚在于心气亏虚、心肾阳虚，其标实在于瘀血内阻、水湿泛滥。治疗应当温补心肾、振奋心阳以治其本，佐以化瘀利水以顾其标。自拟参附强心煎（熟附子，仙灵脾，红人参，黄芪，北五加皮，桂枝，茯苓，丹参，益母草，川芎，麦冬）治疗收缩性心力衰竭51例；对照组32例服用地高辛。疗程均为3周。结果显示治疗组心衰总有效率为90.02%，显效率为50.98%；对照组治疗心衰总有效率为68.75%，显效率为28.13%，认为参附强心煎治疗收缩性心力衰竭有缓解心衰临床症状、改善心功能的作用。刘金民等在西医常规治疗的基础上加用健心汤（生黄芪、熟附子、太子参、仙茅、红花、葶苈子、川芎、茯苓、香附、桂枝）治疗CHF病人33例，结果显示能有效地降低病人血清TNF-α、白细胞介素-6（IL-6）和NO，增加左心室射血分数（LVEF），减小左室舒和末期容积（LVEDV）和左心房（LA）内径，改善病人心室重塑。孙怡春在常规治疗心力衰竭的基础治疗组加用参麦注射液治疗20例，并与对照组比较，结果总有效率分别为95%和85%。顾旭等观察通心络胶囊治疗冠心病心力衰竭的临床疗效。治疗组60例患者予通心络胶囊治疗，对照组54例患者予常规治疗。治疗组和对照组临床总有效率分别为88.4%和72.2%。通心络胶囊在缓解心衰症状、改善心肌缺血、提高射血分数等方面均优于对照组。
3治疗原则
对于心力衰竭的治疗原则，早在《内经》中就有记载。如：《素问•调经论篇第六十二》曰：“血气者，喜温而恶寒……温则消而去之。”为后世的辛温散寒之法创立了理论基础。《素问•至真要大论第七十四》“疏其血气，令其调达，而致和平”，用行气活血之法疏导气血的运行。由此可见《内经》中已有了活血化瘀法治疗心力衰竭的思想雏形。“开鬼门”“、洁净府”“、去宛陈莝”见于《素问•汤液醪醴论篇第十四》，张志聪注曰：“鬼门，毛孔也。开鬼门，发表汗也。洁净府，泻膀胱也。开鬼门，则肺窍通而水津布，所谓外窍开则里窍通，上窍通则下窍泄也。”《说文•针解篇》曰：“‘去宛’谓去血之瘀积‘，莝陈’谓消水之蓄积。”“开鬼门”旨在宣肺、肃肺、化痰；“洁净府”需当温阳化气利水；“去宛陈莝”意为活血化瘀利水。以上的治疗法则为后世治疗心力衰竭提供了理论依据。心力衰竭的病理特点为本虚标实，本虚为气虚、血虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、水停、痰饮，标本俱病，虚实夹杂；病变涉及五脏，形成以心为中心，肺、肾、肝、脾皆可致病的病理特征。所以在治疗时就需要以心为重，兼顾其它脏腑，且该病虚实夹杂，治疗时需标本兼顾。心衰以阳气亏虚为本，瘀血、水湿为标，治疗宜益气温阳、活血利水，其中益气温阳是治疗心衰的基本原则，应贯穿于治疗的全过程，而活血、利水仅为治标之法。在临证时要注意邪正关系，单纯补虚则易恋邪，单纯祛邪更伤阳气，因此宜标本兼顾，根据标本的轻重、缓急，治疗用药则有所侧重。并且在治疗过程中应注意气血相生、阴阳互根的关系。治疗当温阳益气，如此则正复邪去，气充血行。在此基础上，根据病情轻重缓急，适当配合化瘀行水之法，寓通于补当中，以补为主，以通为辅，祛邪而不伤正，不可滥用攻伐，徒伤正气，正气愈虚则气血愈难复。同时，活血祛瘀与温阳利水相互为用。而对于热瘀水结则需活血、利水、清热并用。心力衰竭阳虚日久，或滥用利尿药，必损及阴液。若阳虚阴伤，阴阳俱虚，则需益气养阴，阴阳并补，阳生阴长，正气康复。心力衰竭如现水肿，又有阴伤，则需温阳利水与育阴利水法配合使用，使温阳而不伤阴，育阴而不助水湿。缓则治其本，急则治其标。对于急性心衰，阳气暴脱、冷汗淋漓、面色灰白，口唇紫绀、四肢厥逆、脉微欲绝者，又当用回阳救逆法益气固脱。积极治疗原发病，心衰是多种心脏病发展的结果，在治疗心衰的同时积极治疗原发病，可使心衰迅速得到控制，并减少复发。
4评述与展望
1．1临床资料:
选取自2007年6月至2013年2月期间在我院接受治疗的慢性心力衰竭的患者92例，分为实验组和对照组，每组46人。实验组有男患者26例，女患者20例，年龄50－75岁，平均年龄(64．4±4．3);对照组有男患者30人，女患者16人，年龄54－77岁，平均年龄(66．4±3．5)。两组患者经过全面细致的检查后均未发现其他重大系统疾病，同时两组患者在年龄，性别，发病原因，身体状况等均无明显差异，具有可比性(P＜0．05)。
1．2方法:
对照组的患者给予常规护理。实验组患者给予如下方法:患者入院开始就实施临床护理路径表的内容。首先护士对刚入院的患者进行入院介绍，包括熟悉医院环境和作息时间、进行护理评估以及解释临床护理路径的内容和必要性，在取得患者的同意后，在路径上对患者需要的、已经执行的内容打钩并且签名。在入院后，护士对患者进行慢性心力衰竭的健康知识教育，从病因、体征、治疗方法进行讲解，以帮患者更好的了解疾病。在患者住院期间护士要严格的控制饮食，包括给予低热量、低盐、富含维生素、易于消化的食物，并且叮嘱患者不要饱食。按照医嘱给予利尿剂、强心剂等药物，注意药量、服药方法和药物的副作用。护士每天根据路径上的要求以及患者的一般情况如活动、生活能力、年龄、家庭经济状况等，制定相关护理对策，注意要对患者的心理能力、病情、家庭社会背景进行全面的评估，达到全面规范的护理。最后需要护士长以及相关负责人长期检查患者的治疗进度和护理措施落实的情况，给予指导监督。
1．3观察指标:
一段时间后，记录患者住院天数、住院费用。出院前对患者进行慢性心力衰竭知识测评，试卷满分100分，达标分数为80分。关于对医护人员工作满意程度对患者及其家属进行走访调查。
1．4统计学处理:
统计分析时采用spss17．0软件进行统计分析，计量资料以x珋±s表示，采用T检验，计数资料用检验，以P＜0．05为有统计学意义。
2结果
2．1两组患者住院天数、住院费用比较:
经过对比观察发现，实验组患者的住院天数和住院费用明显低于对照组，具有统计学意义(P＜0．05)。
2．2两组患者依从性、满意度和健康教育达标情况比较:
经过对比观察，实验组患者依从性(91．30%)明显高于对照组(63．04%)，实验组患者满意度(95．65%)明显高于对照组(69．57%)，实验组患者分数达标(86．96%)明显高于对照组(58．70%)，具有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
慢性心力衰竭是绝大多数心血管疾病的最终结局，也是导致死亡的主要原因。左心衰竭在临床中比较常见，单纯的右心衰竭较少出现，通常表现为左心衰竭后继发右心衰竭而致全身衰竭以及心肌疾病波及左、右心而发生全心衰竭。临床上慢性心力衰竭的患者常表现为呼吸困难，肺部可见湿罗音，心电图出现心肌缺血，胸片显示肺水肿和肺淤血。患者出现肝肾功能不全、严重感染、脑血管疾病等可以不归入研究范围。心力衰竭的治疗应当以控制和延缓病情的发展为目的，缓解患者的症状，降低死亡率和改善长期预后。因此，心力衰竭患者的治疗，必须从长计议。根据慢性心力衰竭发病原因以及临床表现，我们选择临床护理路径治疗该类疾病，它的规范式治疗适用于心力衰竭患者，对其恢复健康有促进的作用。临床护理路径是在美国建立起来的一种新型治疗护理模式，经过多年的研究实验，已经在国外临床中取得了显著的疗效，包括提高了医疗的效率、减少了医疗费用等。随着我国医疗技术水平的快速发展，患者对医疗水平的要求更高，不单单是治愈疾病，同时希望患者的舒适度提高，增加满意度，这也成为医疗质量的重要指标之一。在这样的前提下，很多国内的大型医院开始慢慢的研究临床护理路径在治疗疾病上的优势。有研究表明，临床护理路径可以保证医疗质量，降低医疗费用，并且使患者和医护人员更好的沟通，有利于疾病的治疗。治疗结束以后，医护人员可根据临床护理路径的结果和评价，对每一个患者进行总结，这样可以避免同样的错误发生在下一个患者身上，以此提高医疗水平。临床护理路径的实用价值很高，具有科学性。慢性心力衰竭的临床护理路径能够较少患者住院时间，增加床位的使用率，从而降低了住院费用，减轻患者负担。
4结语
【论文关键词】 慢性心力衰竭；B型钠尿肽；C反应蛋白
慢性心力衰竭是一种因心脏收缩或舒张功能障碍引起的心脏疾病， 具有发病率高、预后差等临床特点， 以老年患者最为多见， 死亡率较高。早期诊断、及时治疗对提高临床疗效， 保障患者生命健康具有重大意义[1]。作者旨在联合应用血浆BNP与CRP两种检测手段， 为临床诊断提供依据。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2014年1月～2015年8月收治的51例慢性心力衰竭患者作为研究组， 其中男22例， 女29例， 年龄46～79岁， 平均年龄（63.5±10.8）岁。另选46例健康体检者作为对照组， 其中男20例， 女26例， 年龄45～80岁， 平均年龄（64.1±11.1）岁。两组研究对象一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。纳入标准[2]：①研究组患者均经临床检查确诊为慢性心力衰竭；②对照组对象均健康， 未见心脏及心血管疾病；③本文研究对象均对本研究知情并签署知情同意书。排除标准： ①合并其他心血管疾病者；②合并恶性疾病者；③精神障碍或认知障碍者；④临床资料不全或配合度较低者。
1. 2 方法 本研究所有受检者均于清晨空腹取肘部静脉血4 ml， 加入抗凝剂， 低温冷藏保存待检。其中2 ml以3500 r/min离心， 取血浆， 采用酶联免疫吸附法测定BNP；另外2 ml不做抗凝处理， 在血液凝固后将血清分离出， 使用特种蛋白仪检测血清CRP， 采用免疫比浊法。
1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，医学检验论文 两组间比较采用t检验， 多组间比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组BNP、CRP水平比较 研究组CRP与BNP两项指标均显著高于对照组， 差异有统计学意义（t=24.71、30.59， P<0.01）。见表1。
2. 2 不同心功能分级间BNP、CRP水平比较 心功能分级
越高（病情越严重）， CRP、BNP水平越高， 不同分级之间比较， 差异具有统计学意义（F=9.447、10.511， P<0.01）。见表2。
3 讨论
心力衰竭是多种心血管疾病共同作用所导致的结果。心血管病变到一定程度后， 心肌收缩力会出现减弱， 心排血量减少， 不能满足机体细胞代谢需要， 从而出现一系列心脑血管症状和体征。
BNP广泛分布于体内各组织， 尤其是心脏， 以右心房居多。血浆中的BNP主要来自于心肌细胞的分泌。当心力衰竭引起心室壁张力和心室压力负荷增加时， 大量BNP合成后分泌入血， 发挥生理作用， 促使血浆BNP随着病情加重而显著升高。临床研究显示[3]， 慢性心力衰竭患者心脏负荷会随着病情加重而增加， 而BNP水平可随之显著提高， 二者呈正相关。CRP具有激活补体、促进吞噬细胞活性等作用， 在健康人血液存在极微量， 但慢性心力衰竭患者因为损伤的心肌细胞膜大量出现， 与CRP结合后， 会激活补体、启动凝血系统， 从而导致心血管不良事件发生[4， 5]。因此， CRP一直视为心血管疾病患者独立危险因素。
本文研究显示， 研究组CRP与BNP两项指标均显著高于对照组， 差异有统计学意义（t=24.71、30.59， P<0.01）。说明CRP与BNP在慢性心力衰竭的诊断中具有指导性意义。心功能分级越高（病情越严重）， CRP、BNP水平越高， 不同分级之间比较， 差异具有统计学意义（F=9.447、10.511， P<0.01）。说明CRP、BNP水平均在一定程度上可反映病情发生程度。
综上所述， B型钠尿肽与血清C反应蛋白均能很好地独立预测慢性心力衰竭严重程度， 但二者联合运用， 可更加客观反映患者心脏功能及病情严重程度， 值得临床借鉴。
参考文献
【关键词】曲美他嗪;辛伐他汀;缺血性;心力衰竭;临床效果
【Abstract】 Objective： to discuss the application of QuMei trimetazidine combined with treatment of the clinical effect and safety of simvastatin on patients with ischemic heart failure. Methods： 80 cases of ischemic myocardial failure were selected in our hospital in 2012 January -2014 year in June admitted to the treatment， were randomly divided into the observation group and the control group， the patients in the control group simvastatin treatment choice， and the observation group in the control group treatment under the premise， taking QuMei trimetazidine treatment， carries on the contrast analysis of clinical the therapeutic effect of two groups of patients. Results： the two groups of patients after treatment， the control of patients in the treatment group the total effective rate was 65%; and the observation of patients in the treatment group the total effective rate was 92.5%， clinical observation group were significantly higher than control group. Conclusion： for patients with ischemic heart failure trimetazidine combined simvastatin， application QuMei implementation of treatment has significant clinical effect.
【Key word】 QuMei trimetazidine; simvastatin; ischemic heart failure; clinical effect;
心力衰竭，还可以被称之为心肌衰竭，其主要指的是心脏难以搏出与身体组织代谢以及静脉回流所需值相对应的血液供应。由于相关疾病而致使患者心肌收缩能力逐渐的减弱，且导致患者心脏血液输出量不断的减少，而难以满足机体需求的临床体征与症状[1]。其中，缺血性心力衰竭是老年人的常见病与多发病，其主要的临床表现为患者出现病理性心肌纤维化。本研究中主要对应用曲美他嗪结合辛伐他汀对缺血性心力衰竭患者进行治疗的临床效果以及安全性进行了讨论分析，获得了显著的临床效果，现总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年1月-2014年6月收治治疗的80例缺血性心肌衰竭患者，随机的把其分成观察组与对照组，其中观察组中有40例患者，其年龄为50～82岁，平均为（65.9±9.6）岁;而对照组患者为40例，其年龄为53～79岁，平均为（63.2±8.5）岁。两组患者在年龄以及疾病症状等方面进行对比都不存在明显的差异（P>0.05），具备可比性。
1.2方法
对照组选择辛伐他汀（成都华宇制药有限公司，产品批号为H20050804）进行治疗，口服，其剂量为每次20毫克，每天三次。而观察组在对照组的前提下，选择曲美他嗪（法国施维雅公司，产品批号为8B3511）进行治疗，口服，其剂量为每次20毫克，每天三次。所有患者都坚持治疗四个星期。
1.3疗效判定：
显效：经过治疗后，患者的临床症状与体征完全消失，且患者的心功能明显的得到改善;
有效：经过治疗后，患者的临床症状与体征有所改善，且患者的心功能有所好转;
无效：经过治疗后，患者的临床症状与体征没有变化或者继续恶化。
1.4统计学方法
本组实验所得数据采用统计学软件包（注：SPSS17.0）进行研究，其中计数资料以及计量资料，分别行X2、t进行检验。当P<0.05时，表示两组比较具有统计学意义。
2.结果
两组患者经过治疗后，对照组患者的治疗总有效率为65.0%，显效率为40.0%;而观察组患者的治疗总有效率为92.5%，显效率为72.5%;两组患者进行对比，观察组患者的临床疗效明显的高于对照组，其存在着一定的差异，具备统计学意义（P
表：两组患者的临床治疗疗效对比[例（%）]
组别
例数
显效
有效
无效
总有效率
观察组
40
29（72.5）
8（20.0）
3（7.5）
37（92.5）
对照组
40
16（40.0）
10（25.0）
14（35.0）
26（65.0）
3.讨论
缺血性心力衰竭是老年人的常见病与多发病，其主要的临床表现为患者出现病理性心肌纤维化[2]。其主要指的是心脏难以搏出与身体组织代谢以及静脉回流所需值相对应的血液供应，且由于相关疾病而致使患者心肌收缩能力逐渐的减弱，而导致患者心脏血液输出量不断的减少，并难以满足机体需求的临床体征与症状[3]。所以，应该采取有效的措施对该病的发生进行预防与治疗，从而使患者可以更快的得到恢复。
本研究中主要对应用曲美他嗪结合辛伐他汀对缺血性心力衰竭患者进行治疗的临床效果以及安全性进行了讨论分析，获得了显著的临床效果，其研究结果显示：两组患者经过治疗后，对照组患者的治疗总有效率为65.0%;而观察组患者的治疗总有效率为92.5%，观察组患者的临床疗效明显的高于对照组，其存在着一定的差异，具备统计学意义（P
结语：
综上所述，对于缺血性心力衰竭患者来说，应用曲美他嗪结合辛伐他汀实施治疗具备着显著的临床效果，可以有效的使患者心功能得到改善，其在临床中值得被被广泛的推广使用。
参考文献：
[1]谭荣荣，唐带君.曲美他嗪联合辛伐他汀治疗老年缺血性心力衰竭的临床疗效观察（附160例病例报告）[J].医学信息（中旬刊），2011，10（25）：44-45.
2016年8月13日，北京国家会议中心。记者邂逅了在心力衰竭防治领域有着深厚造诣的广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三区行政主任黎励文教授，获悉她刚刚在“中国心脏大会（CHC）2016-心力衰竭和心肌病论坛”第一场会议中作了《急性心力衰竭药物治疗最新进展》的专场学术报告。趁会议休息间隙，本刊记者就心力衰竭防治领域的诸多热点话题，对她作了深入采访……
重视一级预防，
逆转或延缓心衰发生
在采访中，黎励文教授特别强调的一个话题，就是“必须重视心力衰竭的一级预防”。
她就此介绍说：“心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。目前我国还缺乏心衰大规模流行病学及前瞻性干预研究的完整统计资料。根据《中国心血管病报告》等的资料显示，中国35岁至75岁人群中，慢性心衰的患病率为0.9%；男性为0.7%，女性为1.0%。心衰的患病率随着年龄增加显著上升。我国心衰总的患病率北方高于南方，城市高于农村，存在较明显的地域差异。我国心力衰竭病因主要为冠心病，其次为高血压，风湿性心脏瓣膜病比例则相对下降。心衰死亡率高，药物治疗效果不理想，能加重社会经济负担。因此，在心力衰竭尚未发生时就针对病因或危险因素采取一级预防措施，十分必要！”
黎励文教授继续阐释说，一级预防也被称之为病因预防，是在疾病或伤害尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露水平，增强个体对抗有害暴露的能力，以此预防疾病或伤害的发生或至少推迟疾病的发生。一级预防应该是消灭、消除疾病或伤害的根本措施。
黎励文教授进一步介绍说，针对导致心衰的不同病因，一级预防的内容如下――
一是冠心病。首先是抗血小板治疗：阿司匹林可使心梗相对风险降低31%，使心血管病并死亡风险降低13%。其次是血脂管理：建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂；对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3至6个月测定1次血脂；对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。
二是高血压。保持正常体重（体重指数18.5～24.9 kg/m2）；多摄入蔬菜、水果、低饱和脂肪酸及总脂肪含量少的脱脂奶食品；低盐饮食；戒烟、限制酒精摄入；进行有规律的有氧运动（每日30分钟，每周至少5次）。在改变生活方式的基础上，血压仍未能达标，则要采取积极的药物干预手段。
三是心脏瓣膜疾病。风湿性心脏病在我国虽呈下降趋势，但罹患人群仍然较大。针对易发的青少年人群，要做好风湿热筛查及针对链球菌感染的预防工作，这尤为重要。咽拭子培养对筛查链球菌感染有重要意义。无青霉素过敏的患者，建议每月肌注一次长效青霉素；有青霉素过敏的患者，则需要采用其他抗链球菌感染的措施。随着老龄化社会来临，瓣膜退行性改变的发生率也越来越高，采用超声心动图等检测手段，尽早发现瓣膜退行性改变并进行干预，有助于延缓心衰发生。
四是先天性心脏病。早期发现、预防及治疗是重要的手段。广东省人民医院最近三年的统计数据显示，每年约15万名妊娠女性接受产前超声检查，而广东省每年新生儿有100万到120万名，故推测每年最多有20%的妊娠女性接受了产前胎儿检查。普及产前胎儿检查是先心病一级预防极为重要的手段，也是预防未来心衰人群进一步扩大的重要举措。
五是其他系统疾病的防治。比如呼吸系统、泌尿系统、内分泌系统疾病，以及贫血、营养不良、肿瘤、各种药物导致的心脏损伤等均可对心功能产生影响，促进心力衰竭的进展。针对以上因素的治疗预防同样是心力衰竭一级预防的重点。
黎励文教授归结说：“总之，针对导致心衰发生可能逆转或延缓的阶段，临床医务工作者、健康教育人员应该积极行动起来，为我国心衰防治工作贡献一份力量。”
代谢治疗是心衰现有治疗手段的有益补充
采访前记者了解到，此前不久的4月8日至10日，由我国南方各省市心血管病专业委员会和港澳地区心血管病专科学院联合主办的“第18届中国南方国际心血管病学术会议”在广州举行，此次大会照例专设了心力衰竭论坛。参与了整个论坛筹备过程、并出任论坛主席的黎励文教授向记者介绍了今年的心力衰竭论坛的创新点。她表示：“心力衰竭诊治在历年的‘南方会’上一直都是热门话题。今年的心衰论坛打破了按照急、慢性心衰分别设置专场的传统，每场讲座中均有关于急、慢性心衰诊断、进展等的专题讲座。”
她还表示：“在最近数十年间，心衰的药物及非药物治疗进展均处于瓶颈状态。2015年，一些新药RCT结果公布，这为心衰治疗带来了新希望。现代医学模式已从改善症状向延长寿命转变，由实验医学向循证医学转变，由单靶点加减法治疗向多靶点调节转变，由药物治疗向药物、物理、心理、康复转变。在这些转变中，未来心力衰竭治疗也将向多靶点、多元化发展。因此，在此次论坛上，黄峻教授、杨杰孚教授、廖玉华教授、唐其柱教授、吴平生教授等多位专家学者，都做了与此相关的学术报告。”
黎励文教授强调：“心衰指南是临床工作中的指导性文件。其容量管理、利尿剂使用、低钠血症等，是心衰患者在临床中的常见情况，处理不当，极易加重病情变化。所以，在此次论坛上，周京敏教授、吴学思教授、李新立教授分别就这些问题做了深入探讨。同时我们也应该认识到，无论哪个国家或地区的指南均无法面面俱到，仍有一些需要在临床中进一步探讨的问题。在此方面，董吁钢教授在本次论坛上为大家带来了新的视点。”
关于急性心衰药物治疗，黎励文教授说：“虽然在最近40年内，急性心衰的药物治疗没有重大进展，但在处理细节方面，仍有相当多的地方需要引起临床医生的高度重视；此外，对于急性心衰治疗的回顾和展望，也是心血管医生关注的话题。在今年的心衰论坛上，张健教授、孙健教授、张宇辉教授针对急性心衰诊治中的相关问题，做了精彩的学术演讲。同时，从心衰能量代谢、整体管理、关注心衰‘易损期’、终末期处理、缺血性心衰、非药物治疗等的角度，也分别有多位专家在心衰论坛上进行了专题讲座。”
黎励文教授进一步阐述说，当前，心衰的治疗模式已从正性肌力药物、稳定血流动力学进展到了神经内分泌治疗领域，这虽然延缓了心衰的进程，但并未使心衰致残率、病死率明显下降，仍存在较高的心血管事件风险。代谢治疗作为现有治疗手段的有益补充，越来越引起临床工作者们的兴趣与关注。”
黎励文教授详细解析说，心衰时主要的病理变化是心肌重构和心肌纤维化。心肌重构使单位重量心肌的毛细血管数量减少，氧弥散距离增大，心肌相对缺氧。此外，心衰时交感神经激活，促进脂肪动员，血中脂肪酸浓度升高，以及由于部分患者存在胰岛素抵抗，使葡萄糖氧化减少，心肌能量供应缺乏。此外，心衰时还可由于线粒体结构受损导致ATP生成减少。严重心衰时，心肌中的ATP水平可降低30%至40%。《Braunwald心脏病学》这一著作中指出，心肌细胞代谢异常可导致心脏能量缺乏，从而加重心功能不全，促进心脏重构。
谈到能量代谢治疗，黎励文教授坦言，经历了近百年的发展，曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀等相继进入临床。这些药物通常在不改变心率、血压的前提下，通过改善心肌细胞能量代谢过程，产生更多能量。例如曲美他嗪可抑制游离脂肪酸氧化，使心脏代谢转向高效的葡萄糖氧化，可使心肌能量储备增加33%。2012年 JACC杂志发表的联合曲美他嗪治疗心衰的荟萃分析，显示曲美他嗪降低患者心源性住院率，提高左室射血分数和总运动时间。
她还介绍说，2014的《中国心衰指南》指出，心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用，临床上对部分改善心肌代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼丁在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究……心衰伴冠心病可考虑应用曲美他嗪。
在结束这个话题时，黎励文教授总结说：“总而言之，心衰治疗应在指南指导下，规范应用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等传统药物的基础上，可以考虑加用改善能量代谢的药物，从而提高心衰患者的心脏功能，有助于延缓疾病进程。”
慢性心衰患者易损期心率
控制至关重要
在采访中，黎励文教授特别强调了慢性心衰患者易损期心率控制问题。她表示，作为多种心血管疾病的终末阶段，心衰因其发病率高，且有临床症状患者的5年存活率低于常见的恶性肿瘤，因而已经成为21世纪心血管医生“最后的战场”。即使按照目前指南推荐的标准治疗方案，心衰患者再住院率、病死率仍处于较高水平。因此，如何优化心衰患者的治疗，以进一步提高患者生存率和生活质量，是当前医学界面临的严峻挑战。
黎励文教授阐述说：“出院后前3个月仍然是心衰患者再入院和死亡的高发期。近期有学者提出，应将出院后早期阶段心衰患者易发生事件的这一特殊时期定义为‘易损期’。目前的研究数据表明，患者出院开始即进入易损期，易损期持续 2至3个月。大部分因心衰入院的患者病情稳定出院后就应被视为处于慢性心衰状态，因为患者的心功能损害在这一时期仍未完全恢复，左室充盈压偏高，有循证学依据的口服药物仍处于调整阶段，因此存在较高的不良事件发生风险。”
“心衰患者易损期心率增快与心衰患者死亡风险直接相关。” 黎励文教授进一步解析说，EVEREST研究事后分析发现出院后早期死亡的患者，临床特点表现为心率加快、仍伴随端坐呼吸、神经激素增加以及白蛋白水平降低等情况。心率增快，通过加速动脉粥样硬化进程、缩短心脏舒张期减少心肌供血、增加心肌耗氧、以及加速心肌重构等多种机制促进慢性心衰的发生和发展。EFFECT-HF研究纳入了来自加拿大安大略省的9097例出院心衰患者，发现出院时心率加快与出院后早期全因死亡率以及再入院率升高密切相关。另一项多中心前瞻性观察研究（OFICA）纳入了1658例因急性心衰入院的患者，记录出院时心率并随访观察一年，结果显示：易损期心率增快预示心衰患者远期死亡风险升高。Logeart等对12例植入双腔起搏器的慢性心衰患者进行了交叉对照研究，评价起搏频率分别为55或75次/min患者在3个月后的心功能，结果显示心率增快组患者心功能显著下降。以上研究均证实心率是心衰患者易损期心功能不佳以及死亡率和再入院较高的影响因子，应当密切关注此阶段内患者的心率控制。同时，MERIT-HF、CIBIS-II及COPERNICUS研究也都证明了心衰患者服用β受体阻滞剂可改善远期预后。Meta分析通过对23个β受体阻滞剂临床研究分析发现，β受体阻滞剂获益与心率降低相关，而与β受体阻滞剂的剂量、性别、年龄、心衰病因、左心射血分数等无关。而在临床实践中，β受体阻滞剂的剂量上调存在实际问题。由于β受体阻滞剂的负性肌力作用，初始期效应表现为降低左心室每搏输出量及心输出量，为防止诱发和加重心衰，必须采用小剂量起始，逐渐递加，而其治疗心衰的效应往往需持续用药2至3个月才逐渐产生。易损期心衰患者服用β受体阻滞剂情况并不容乐观。中国心衰注册登记研究结果显示，患者出院时β受体阻滞剂使用率仅为50.6%；另一项国际多中心参与的QUALIFY研究也显示，参与研究的921例中国慢性心衰患者，仅10%的患者β受体阻滞剂使用剂量达到指南推荐的靶剂量，平均心率为78.4次/min，心率控制不佳。
黎励文教授介绍说，早期联合伊伐布雷定有助于易损期患者的心率控制。与β受体阻滞剂不同的是，伊伐布雷定在降低窦性心率的同时，显著延长舒张期时间、增加每搏输出量、不影响血压、无负性肌力作用，无负性传导作用。2012年ESC及2014年更新的我国心衰诊疗指南中均推荐伊伐布雷定在左室收缩功能不全的慢性心衰患者中使用，以改善远期预后，这是易损期阶段心率控制的一个有益选择。
采访即将结束时，黎励文教授说：“心力衰竭的预防、诊断、治疗及康复，贯穿在整个心血管病事件链中。事实上，我国心血管领域的医务工作者一直在为心衰防治事业做着不懈的努力。2015年，在中华医学会心血管病分会心力衰竭学组领导下，广大医务人员深入基层，大力推广《中国心力衰竭诊治指南2014》 ；同时，《指南》也在《欧洲心脏病杂志》全文发表，这标志着我国心力衰竭诊治工作已与世界接轨。中国医师协会也成立了心力衰竭专业委员会，并确定每年的11月26日为‘全国心衰日’，这体现了政府、社会及专业人士对心力衰竭防治工作的高度重视。但是，心力衰竭综合管理仍然是包括心血管医生在内面临的巨大挑战。医院-社区-家庭，特别是院外患者管理，将是是今后的关注重点。这方面的工作做好了，必将积极推动我国心力衰竭防治工作更上一个新台阶。”
[关键词]中西医；心血管
[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.
[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy
一、前言
世界卫生组织最新的全球疾病状况的最新评估报告显示，心血管疾病是当前导致人类死亡的三大主要原因之一，占全球总死亡人数的29%。在我国，26%的人存在心血管病高危风险，每年死于心血管病的人数为250万至300万。随着对心血管疾病认识的不断加深，对心血管疾病的防治水平也在不断提高，各种规范化治疗指南相继出台，各种新药物的开发以及新的治疗方法的开展，为心血管病患者带来了福音。
中医药防治心血管疾病颇具优势，其独特的整体观念、辨证论治以及治未病的特点在心血管治疗方面发挥着重要作用。辨证论治是中医认识和治疗疾病的特色，证候是中医辨证的对象和论治的依据，对心血管病的中医证候认识的深入研究有助于提高中医药防治心血管病的临床疗效；在辨证论治的基础上指导临床用药；治法及药物的作用是否有效只有通过疗效才能证明。本文旨在从上述几个方面对近几年中西医结合心血管病研究进行概括。
二、中西医结合心血管病研究近况
冠心病领域：1、在辨证论治方面的探讨：冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，冠心病中医辨证分型与冠状动脉造影的关系是近年来研究的热点。邢雁伟等[1]收集了1069例经冠脉造影证实的冠心病患者，分析其冠脉病变程度与中医证候要素的内在联系，以期知道中医冠心病诊疗。研究结果显示：冠脉硬化组中与中医证候要素最密切的是气滞；冠脉A型病变（特征：长度≤10mm，局限无钙化）与中医证候要素最密切的是痰浊；冠脉B型病变（特征：病变长度10～20mm，中度钙化，或完全闭塞90。）与中医证候要素最密切的是血瘀。即：随着冠脉病变加重，气滞、痰浊、血瘀证和阴虚证与冠脉病变的程度的相关性越来越强，证候之间的组合趋于复杂化。王阶等[2]提取了8个冠心病心绞痛最主要的证候要素，并将这8个因素和冠脉病变的程度和范围进行分析，试图总结出冠心病心绞痛的病机变化规律。最后得出结论：冠心病心绞痛的基本病机是阳微阴弦；其病机随着冠脉程度和范围的变化成规律性变化。管恩泽等[3]观察了冠心病患者造影结果和血脂水平与中医辨证分型的关系，随冠脉病变部位及程度不同，冠心病的证型分布各有特点，造影结果及血脂水平与中医证型有一定的相关性，但并未发现其规律所在。
冠心病中医辨证分型与细胞因子、粘附分子、炎症反应标志物等的关系研究方面，顼志兵等[4]将152例冠心病患者按中医辨证分型进行分组病检测患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作为冠心病的辨证分型的客观依据之一。在治疗方法上心肾阴虚、气阴两虚两型治宜补虚；而心血瘀阻、痰阻心脉则治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中医证型与血清可溶性细胞间黏附分子的相关性研究，气虚血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脉和气阴两虚型，痰阻心脉患者slCAM水平高于气阴两虚型，提示我们sICAM可作为我们辨证分型的一种参考，同时提示我们中医辨证分型可反映冠心病患者体内的炎症程度，为其预防治疗提供依据，并阻止冠心病的发生和发展。
2、对药物作用机制的研究：研究焦点主要集中在细胞信号转导通路上，林桂永等[6]对丹参、香丹注射液干预与冠心病血瘀证内皮细胞损伤的关系进行了研究，实验发现在丹参液、香丹注射液是通过改善内皮细胞的活性，促进其增殖等发挥活血化瘀治疗冠心病作用的；李霁等[7][8]总结了细胞凋亡在冠心病中的作用，同时指出，活血化瘀药物对冠心病中多种细胞的凋亡影响是通过其多靶点多途径实现的。
3、对临床疗效的观察：气滞、痰浊、血瘀与冠心病的发生发展关系密切，因此具有活血化瘀作用的药物近年来成为研究热点，武宇洲等[9]观察了银杏叶提取物对患者冠脉血流的影响，超声心动图显示，银杏叶提取物可以显著增加冠心病患者左前降支舒张期峰值流速、收缩期峰值流速和舒张期时间速度积分；周端风[10]观察了益气化瘀祛痰方治疗心绞痛的疗效，其总有效率达95%；童文玲等[11]观察了注射用丹参多酚酸盐治疗冠心病心绞痛疗效，其总有效率达81.2%。
高血压领域：1、在辨证论治方面的探讨：中医证型与临床证候、诊断参数的相关性研究可以提示疾病的发展及预后。李莲静等[12]收集了739例高血压患者的四诊信息，建立数学模型，进行证实私分析，得出结论，高血压病临床当分为肝肾阴虚、阴虚阳亢、肝阳上亢、痰郁气虚及痰浊壅盛5个证型；林晓忠等[13]又对3155例高血压病住院患者的中医辨证与患者的临床症状、年龄、血压等因素进行分析，认为高血压病患者中医证候主要为气虚型，且老年高血压患者比例相对较高，中青年组则以肝肾不足相对偏高，肝阳上亢证型中老年住院患者比例相对偏低，符德玉等[14]检测了409例高血压患者的心血管易损性危险因子，探讨其与高血压中医分型的相关性，提出中医证型可在一定程度上预测高血压患者的心血管危险，痰湿、血瘀即是高血压病的病理产物，同时又是致病因素，痰瘀互结是高血压心血管损害的重要病理因素，有更高的危险性。
2、对药物作用机制的研究：高血压病在中医中属“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”等范畴，因此，近几年的研究围绕着镇肝熄风、清肝明目等药物进行。李承德等[15]探讨了地龙降压蛋白对自发性高血压大鼠降压机制，认为地龙降压蛋白可能是通过降低自发性高血压大鼠血浆、肾脏的醛固酮水平，同时升高6-酮-前列腺素-F1α发挥降压作用的；张晓凤等[16]发现菊藤胶囊可通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ的含量，改善血液流变和细胞流变性降低应激性高血压大鼠的血压。
3、对临床疗效的观察：现代中医根据高血压病的主要表现，不断总结经验，发现用中医方法确实在一定程度上可以降低血压，同时还发现中西医结合具有可以更好地改善症状，调节相关代谢障碍，发挥靶器官保护等优势。余军等[17]对清眩降压汤的临床疗效进行了观察，发现其与西药合用具有更好的降压作用，提高患者的生存质量，改善患者左室舒张功能，减轻高血压早期肾脏损害趋势；方伟等[18]发现，患者在口服络活喜和洛丁新基础上加用杞菊地黄丸可以使患者晨起血压较单纯口服西药下降，有效率为95.3%，中西医结合疗法在控制高血压晨峰方面疗效优于单纯西医疗法。
心力衰竭领域：1、在辨证论治方面的探讨：近几年围绕着心功能分级，心超EF数值等方面与中医证型的相关性进行研究。朱红俊等[19]研究心力衰竭病人血浆BNP水平与心功能分级之间的关系，以及作为心力衰竭中医辨证分型客观化指标的可行性。发现心力衰竭病人的血浆BNP水平与中医证型显著相关。各证型之间血浆水平由低到高依次为：心肺气虚证、气阴两亏证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证，与证型轻重演变顺序基本一致；冯小平等[20]研究发现，心衰患者血浆BNP水平随着心气虚证一兼阴虚证一兼血瘀证一兼水肿血瘀证逐渐升高。
2、对药物作用机制的研究：近年来，中西医结合治疗舒张性心力衰竭在理论和临床上都积累了不少经验，运用中医药治疗舒张性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孙元莹等[21]对比参乌合剂合西医常规治疗与单纯西医治疗，观察治疗后症状积分、超声心动图E/A值，结果参乌合剂合西医常规治疗舒张功能不全心力衰竭较单纯西医常规治疗的疗效为优，并可改善舒张末期心肌的顺应性，改善心功能；另外，中医药可发挥整体调节的特色，在调节患者神经内分泌网络方面发挥作用治疗心衰。
3、对临床疗效的观察：中医药治疗心力衰竭还处于辅助地位，在西医常规治疗的基础上，经过整体的辨证，选择合理的药物进行调节。王玉英等[22]采用常规西药治疗基础上配合中药辩证施治治疗慢性心力衰竭，并与单纯西药治疗进行比较，结果：治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为87.5%，两组综合疗效比较，差异有显著性（P
血脂异常领域等其他领域：血脂异常、心律失常和与心脏瓣膜疾病研究领域的中西医结合研究近几年也取得一定的进展，如中药方剂对血脂的影响[23]、益气活血法治疗房颤的中医证型及对相关纤溶指标的影响[24]、参松养心胶囊治疗心律失常的机制、疗效等的研究[25]，这些新的研究成果对于我们更好地防治心血管疾病将起到积极促进作用。
三、国内外研究现状对比
在基础医学研究方面，心血管病发病机制的探讨深入到了分子水平，流行病学研究不断更新了心血管病的临床概念，心梗新定义的出台、“降低血压”和“降压达标”之核心理念的提出，新的影像学技术的发展等为心血管病的定性和定量诊断提供了可靠的手段；中医在心血管病基础研究方面也取得了一定成绩，以活血化瘀、通络益气等治疗原则为指导的基础研究在内皮功能、易损斑块、血小板活化、缺血再灌注、缺血预适应、左室重构、血管重构、血管新生以及微循环等热点领域广泛开展，并取得了长足的进步。随着理论研究不断深入，更加重视中医的辨证分型与西医诊断依据、辅助检查之间的关系，以及中药的作用机制的研究，但是扔缺乏统一规范的诊断及治疗标准。
在临床疗效观察方面，国际大规模临床试验为心血管病的防治开辟了新的途径，更加重视药物的安全性及副作用的评价，强调心血管病的分级预防，这点与中医倡导的“治未病”不谋而合；近年来，循证医学的方法逐步开始应用于中药的临床研究，使得中药的临床研究更加科学化、规范化。血脂康、通心络等中成药进行了大规模的前瞻性、多中心、双盲、随机对照研究，带领中医药走向循证医学之旅。其良好的临床疗效体现了中医药在心血管疾病的一级预防、二级预防和三级预防方面具有良好的作用，充分体现了中医药“治未病”的特色优势。然而，在中医药研究领域存在着研究相同水平的重复，缺乏基于循证医学的科学研究，临床诊断与治疗的缺乏规范化，中药方剂药味复杂，成分多样，作用机制难以阐明等问题，使得中医药的特色与优势难以最大发挥，中医药目前仍只能作为西医治疗的辅助手段。中医药走向现代化和国际化的道路任重道远，需要付出不懈的努力。
四、展望
中医在治疗疾病方面具有整体观念的优势及个体化治疗的特色，在一定程度上弥补了现代医学的不足。但是，其在理论研究、中药现代化、人才培养等方面略显不足，这使中西医结合面临着现代医学的巨大挑战。运用生命科学带来的先进技术，研究传统医学理论与现象；采用循证医学的方法，推进中医药证候与临床疗效研究；中西互补，交叉创新将成为21世纪中西医结合发展的新局面。
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关键词慢性心功能不全中药汤剂
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.151
资料与方法
2003～2009年收治慢性心功能不全患者89例,治疗组47例,对照组42例,男52例,女37例,年龄58～83岁。左心功能不全治疗组28例、对照组22例,右心功能不全治疗组16例、对照组18例,全心衰治疗组3例、对照组2例。其心功能均为Ⅲ～Ⅳ级。
方法:①一般治疗:均给予吸氧,常规用血管扩张剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂等药物,合并感染的抗炎,并适当予洋地黄、利尿剂及维持水电解质平衡、支持对症;②对比治疗:治疗组及对照组均在一般治疗基础上予环磷腺苷葡胺120mg+5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液100ml,日1次静滴(>60分钟),心衰重者环磷腺苷葡胺可用至150mg。治疗组同时予中药汤剂,基本方法:黄芪30g,当归15g,丹参20g,茯苓20g,炒白术12g,瓜蒌15g,半夏10g,枳实15g,杏仁10g,桔梗10g。阳虚甚加制附子10g,肉桂10g,血瘀明显加桃仁10g,红花10g,尿少、浮肿加车前子30g,泽泻20g,猪苓20g;阴虚明显加麦冬12g,五味子15g,胸闷痛加降香9g(后入),咳喘重者,加苏子15g,紫菀20g;心悸重者,加磁石20g,龙骨、牡蛎各25g。21天为1个疗程。
结果
治疗效果:治疗组总有效率93.6%,对照组总有效率85.7%,统计学差异明显,P
讨论
中医认为慢性心功能衰竭最根本的病机是真阳虚衰、元气不敷、水饮内停、瘀血阻滞。故其根本治法应是:温阳益气与利水化瘀法。心衰病人应用黄芪一取黄芪有益气行水之功,二是有气虚血瘀时,取黄芪有益气行血之功。心衰呈现水肿的根本病机是阳气虚衰不能利水,方中白术、茯苓健脾利水消肿。阳气虚衰,鼓动无力,血行不畅,易致血脉瘀阻,故用丹参、当归活血化瘀。心肺同居上焦气血相通,肺气受损可致心气不足血脉不畅;心气虚衰血脉不畅则肺失肃降,津液不布聚而为痰,痰湿阻肺凌心则易出现气短、咳喘、水肿等,因此方中加瓜蒌、半夏、降浊化痰宽胸,枳实下气豁痰,现代药理研究有强心利尿作用。桔梗、杏仁取其一升一降调理气机。
慢性心功能不全主要问题是心排出量不足,故增强心肌收缩力是纠正心衰的决定性因素。环磷腺苷葡胺在不增加心率的基础上,增强心肌收缩力,扩张心脏及周围血管,降低心肌耗氧,改善心肌细胞代谢,改善心脏泵血功能,纠正心衰。另外,其能抑制生物活性物质释放,解除支气管痉挛,有改善肺通气作用,在临床观察中,发现其治疗右心功能衰竭较治疗左心功能衰竭有优势。
总之,中药汤剂与环磷腺苷葡甲胺联合应用治疗慢性心功能不全,作用相得益彰,可有效改善心力衰竭患者的心肌收缩功能。增加心排血量,减轻心脏前后负荷,且无明显不良反应疗效肯定。
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【摘要】 心脏瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎症、退行性改变、粘液变性、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构异常，即粘连、增厚、变硬、挛缩等，从而引起瓣膜口狭窄或关闭不全，导致血流动力学改变。目的 讨论心脏瓣膜病患者的内科护理。方法 对非手术治疗患者进行内科护理。结论 对心脏瓣膜病患者的内科护理可以避免病情更加严重，同时减少并发症的发生几率。
【关键词】 心脏瓣膜病 内科护理
心脏瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎症、退行性改变、粘液变性、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜的结构异常，即粘连、增厚、变硬、挛缩等，从而引起瓣膜口狭窄或关闭不全，导致血流动力学改变。临床上最常见的瓣膜病为风湿热所致的风湿性心瓣膜病。其次可见于动脉硬化及老年性退行性变所致的瓣膜钙化、增厚。感染性心内膜炎、先天性畸形亦能见到。最常累及的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣，三尖瓣较少被累及，而肺动脉瓣病变极少见。
一、二尖瓣狭窄
风湿性心瓣膜病为我国最常见的心脏瓣膜病，多发于20～40岁，女性多于男性，约1／3病人无明显风湿热史。二尖瓣受累是风湿性心脏病中最常见的，占95％～98％，其次是主动脉瓣，占20％～35％，三尖瓣及肺动脉瓣分别为5％及1％左右。二尖瓣狭窄又是风湿性心脏病中最常见的。
二、二尖瓣关闭不全
常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。
三、主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣由于炎症、变性、退行性变等，瓣膜缩短变形，产生关闭不全，从而导致主动脉内血液在舒张期反流入左心室，使左心室扩大、肥厚，久之可发生左心功能不全。另由于舒张期血液反流回左心室，可引起外周动脉供血不足，导致主要脏器如脑、冠状动脉等灌注不足而出现相应临床表现。
四、主动脉瓣狭窄
由于主动脉瓣交界处粘连、融合，使瓣膜开放受限，引起狭窄。正常成人主动脉瓣口面积均大于3.0 cm2，当瓣口面积减小一半时，临床可以代偿；当面积小于1.0 cm2时，才可能出现临床表现。主动脉瓣口狭窄使左心室射血受阻，因而左心室明显肥厚，久之可出现左心功能不全。因左心射血受阻，左心搏血量减少，使脑动脉、冠状动脉供血减少，临床出现相应症状。
【主要护理措施】
1．给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，加强病人抵抗力。为减轻心脏负担，应注意限制钠盐摄入，少量多餐。
2．根据心功能情况合理安排活动与休息，预防便秘，避免屏气用力动作以免加重心脏负担。
3．嘱患者保持情绪稳定、乐观。
4．定期测量生命体征，注意心率、心律变化以及风心病房颤病人脉短绌的变化。风湿性心瓣膜病可因风湿热的反复发作而加重，故应注意观察病人是否出现发热、关节疼痛、皮肤出现环形红斑、皮下结节等风湿活动的表现。
5．加强对心瓣膜病并发症的观察，及时发现，协助医生处理。风心病病人最易出现的并发症是心力衰竭，护士应评估病人是否出现呼吸困难、乏力、食欲减退、右腹部不适、下肢肿胀、尿少等心力衰竭的症状，检查有无肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等体征。对于心瓣膜病合并心房纤颤的病人，应注意有无体循环动脉栓塞的表现。此外，心瓣膜病患者还可并发感染性心内膜炎、心律失常、肺部感染甚至猝死等，出现上述并发症应采取相应的治疗、护理措施。
【健康教育】
1.避免增加心脏负荷 防止过度劳累、情绪激动、摄钠过多、便秘等因素。心瓣膜病病人易并发感染，尤其是肺部感染，而感染又可诱发心力衰竭，病人应注意通过饮食、营养、锻炼等方面增加抵抗力，预防感冒。
2.协调休息、活动与工作 瓣膜损害影响心脏功能，使病人耐力下降，日常生活活动受到限制。患者应接受已患心脏病，结合心功能情况量力而行且制定合适活动量及工作量。因心瓣膜病是慢性疾病，护士还需教育病人家属，使他们理解病人的病情并给予支持。
3.坚持服药，积极控制并发症 心瓣膜病病人服用的药物主要用于控制心衰，如地高辛。心力衰竭是心瓣膜病病人的主要死因，应告诉病人坚持服药的重要性及服药注意事项。
4.预防风湿热反复发作 病人应尽可能改善居住环境中潮湿、寒冷等不利条件，以免诱发风湿热发作。风湿热的发生与链球菌感染密切相关，病人应避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触，有龋齿或牙周炎应积极治疗，一旦发生上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎应立即用药治疗。
5.风心病病人中约2／3为女性病人，其中部分处于育龄期，患者心功能尚处于I级或Ⅱ级，可以妊娠，但需做好孕期监护；心功能Ⅲ级、Ⅳ级的妇女，则不宜妊娠，以免孕产期心脏负担进一步增加，造成生命危险。
心瓣膜病的预后主要取决于①瓣膜病变的程度；②并发症，如心房颤动、肺动脉高压、感染性心内膜炎、栓塞等并发症可加速病情恶化；③对于风湿性心瓣膜病患者，风湿热的反复发作可加重瓣膜病变，影响预后。因此应教育病人做到上述各项内容要求极为重要。
参 考 文 献
DM并发心功能不全的机制10分复杂，除冠心病心肌缺血与高血压左室劳损使之恶化外，还可能与糖尿病性心脏损害有关。包括：①糖尿病性心肌病变；②糖尿病性微血管病变，发生微循环障碍；③糖尿病性自主神经病变，出现心脏神经原性调节障碍；④出现心肌生物电活动障碍，发生心律失常或猝死。此外，DM患者高动力循环、循环血容量增加，也是有发HF的重要因素。
1.1 糖尿病性心肌病 1.1.1 心肌代谢和内分泌因子异常 2型DM胰岛敏感性降低，导致心肌糖、脂肪酸代谢异常。心肌细胞糖利用受损，导致脂肪酸代谢增多，进而增加心肌氧耗，出现缺血心肌能源不足；此外，丙酮酸脱氢酶受抑制，导致糖和丙酮酸利用受损、乳酸堆积；高血糖导致脂质酯化，有毒性的脂质中间代谢产物堆积（脂毒性），干扰线粒体ATP的生成和细胞内钙离子的稳态，引起心肌损害、细胞凋亡，进而心肌功能障碍。此外，高血糖增加氧化应激和促进糖基化进程。P53蛋白的糖基化导致血管紧张素II合成激活，进而促进细胞凋亡和坏死；而且醛固酮可促进间质纤维化。高血糖也能够激活蛋白激酶CβII途径，进而促进心肌坏死和纤维化。 1.2 糖尿病性微血管病变 1.2.2 糖基化终产物(AGE)增加 AGEs使血管通透性增加，通过细胞因子增殖作用，促进血管壁基质蛋白合成增多，基底膜增厚；如糖化后的纤维蛋白在组织中沉积，引起血管管腔狭小、血流淤滞，甚则微血管闭塞而发生糖尿病微血管病变。己糖胺通路 1.2.4 蛋白激酶C(PKC)激活 目前认为，PKC激活是糖尿病血管损伤的共同通路。高血糖使组织细胞内2酯酰甘油(DAG)增多，激活PKC；AGEs与其受体相互作用激活PKC；氧化应激及游离脂肪酸等激活PKC。PKC通路的激活导致细胞内信号通路的改变及血管功能的障碍，促使糖尿病微血管病变的发生和发展。
1.3 糖尿病心脏自主神经病变
心脏自主神经病变导致自主神经调节障碍和心肌功能障碍，使DM病人存活率下降44%~85%。研究发现，DCM早期心脏迷走神经末梢受损害，表现心脏交感神经张力相对占优势，心率常常偏快；晚期，心脏迷走神经和交感神经末梢均受损害，而心率不快且心率变异性减低，这是DM病人在应激状态下容易发生猝死的重要原因。心脏β肾上腺素能兴奋性增强，诱发心肌细胞肥厚，间质纤维化，从而降低心肌功能并伴有心肌细胞的凋亡。心脏自主神经病变也可解释DM的无痛性心肌梗死。
2 糖尿病心功能不全临床特点
2.1 DCM危险因素 年龄大、糖尿病病程长、血糖控制不佳、合并高血压及DM并发症多者，DCM发生率高。应激状态（酮症和感染）下更易发生HF。微量白蛋白尿是DM合并心血管疾病的危险因素，也是HF的危险因素。舒张功能障碍的严重程度和HbA1c水平相关，可能的原因是AGEs导致的ROS生成，进而导致心肌胶原沉积和纤维化。ECG左室肥大是预后不良的指标。
2.1 实验室检查 2.2.2 舒张功能不全 超声心动图是最常用的评价方法。包括舒张早期峰值血流速度（E）、舒张晚期峰值血流速度（A）、E/A比值、E峰减速时间（DT）和等容舒张时间（IVRT）。
2.2.3 B 型钠尿肽（BNP）或N-端B型钠尿肽原（NT-proBNP）增高 主要由心室合成，当心室容积增大或室壁张力增高时由心室肌细胞快速合成并释放入血。血浆NT-proBNP或NT-proBNP水平升高，与舒张功能障碍呈正相关，且独立于心室肥厚，是诊断舒张心力衰竭的理想指标之1。
2.3 临床特征
DCM早期呈无症状性舒张功能障碍，1旦出现心力衰竭，常以急性左心力衰竭（舒张性心力衰竭）为主；晚期心室腔扩张，出现慢性充血性心力衰竭，顽固心力衰竭和（或）猝死更为常见。
3 DM患者中HF的预防及治疗
3.1 多种危险因素的综合控制 对DM患者高血糖、高血压及血脂紊乱进行强化治疗，已显示可使糖尿病微血管疾病和大血管疾病进展的风险降低了40%~60%。 3.1.2 血压控制 UKPDs研究显示，严格控制血压可使HF发生率降低56%（p=0.0043）。强调血压达标，建议DM病人<130/80 mm Hg，伴肾病（尿蛋白>1g/24h）或CVD时应 <125/75 mm Hg。为达此目标，常需3种以上药物联合。ACEI、ARB 和长效钙拮抗药是首选药物。Opie等荟萃58 010例高血压治疗4年，ACEI和ARBs减少新发DM 20%，钙拮抗药减少16%；而β受体阻滞药和利尿药增加新发DM，是对照组的4倍。替米沙坦具有PPAR-g激动药作用，除降压外还可改善胰岛素抵抗。 3.2 亚临床DCM的防治
许多因素都与亚临床DCM有关，包括代谢紊乱、纤维化、血管内皮功能紊乱和自主神经病变，这些似乎都是治疗目标。
3.2.1 抗纤维化治疗 心肌纤维化是糖尿病性心肌病的重要病理改变。ACEI和醛固酮受体拮抗药已用于高血压心脏病心肌纤维化的治疗。接受ACEI治疗的DM病人获得了生存率的益处，在EPHESUS试验醛固酮拮抗药依普利酮用于DM心肌梗死后HF病人同样获益，可能与该类药的抗心肌纤维化有关。 3.2.3 糖基化终产物（AGEs）抑制药 能抑制组织生长因子(TGF-β、CTGF、VEGF等)表达和细胞外基质蛋白(纤维连接蛋白和层黏蛋白)表达，减轻肾小球基底膜的增厚和系膜增生。药物4氢噻唑衍生物OPB-9195，可抑制AGEs形成、阻断肾小球硬化及AGEs在肾小球中的沉积。处于研究阶段的抑制药还有ALT-946，ALT-462和ALT-486等。AGEs中和抗体也是1种有效的治疗。
3.2.4 己糖胺途径（HBP）抑制药 中药大黄酸通过抑制细胞葡萄糖转运蛋白1，抑制细胞己糖胺通路。体外试验证实能抑制系膜细胞己糖胺通路关键性限速酶（GFAT）的活性；体内试验也显示可抑制糖尿病大鼠GFAT的活性。尚缺乏大规模临床实验证据。 3.2.6 蛋白激酶C（PKC）抑制药 PKC-β亚型主要参与糖尿病微血管病变的发病，ruboxistaurin（RS，商品名：Arxxant，先前称LY333531）是PKCβ特异的抑制药。多个随机、双盲、安慰药对照临床研究表明，Arxxant改善、延缓甚至逆转糖尿病视网膜病变、肾脏病变，并能改善糖尿病神经病变。
3.2.7 交叉连接蛋白破裂药应用 血糖控制差与DM心血管并发症及亚临床心功能障碍有关，AGEs的生成是重要因素；AGEs受体激活可产生1系列促纤维化和促凋亡过程。给予交叉连接破裂药（alagebrium chloride），破坏糖基化蛋白之间的连接，可减少动物III型胶原的沉积，减低左室僵硬度。在人体小规模研究显示，alagebrium可改善舒张功能，降低充盈压（E/E′）。
4 心力衰竭治疗
4.1 ACEI/ARB
ACEI降低DM合并HF的发病率和病死率与非DM患者相同。除非有禁忌或不能耐受，DM合并HF者均应使用。HOPE研究表明，心力衰竭的发病率降低33%，新发2型糖尿病风险降低44%，也可抑制DM肾病的进展。ARB预防HF及死亡的作用与ACEI相似，不能耐受ACEI者可用ARB替代。LIFE研究显示，氯沙坦可使DM合并高血压左室肥厚患者HF住院率降低41%（P=0.013）。坎地沙坦可减少HF患者新发DM的发生率。
4.2 β受体阻滞药 4.3 醛固酮受体拮抗药
HF时醛固酮水平增高，醛固酮促进纤维化及HF进展。RALES研究在症状性HF及LVEF≤35%的患者，应用螺内酯治疗死亡率降低50%（P<0.001）。EPHESUS研究显示，应用依普利酮治疗的患者死亡率下阵15%（P=0.008）。RALES试验没有DM亚组人群单独报道，但EPHESUS试验证实DM和非DM患者同样获益。近期研究显示，醛固酮受体拮抗药还可减少DM患者尿蛋白的产生，延缓肾病进展。
4.4 钙拮抗药
有抗高血压和抗动脉粥样硬化作用，能减少无痛性心肌缺血发作，对有高血压、心肌缺血发作的糖尿病合并HF患者可选用。宜选用不引起反射性心动过速和儿茶酚胺增高的血管选择性和长效钙拮抗药（如氨氯地平、非洛地平等）。
5 降糖药物对糖尿病性心血管疾病的影响
5.1 口服胰岛素促分泌药
常用有磺脲类：格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列美脲（亚莫利）和非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（糖力）。
磺脲类促分泌药：磺脲类与β细胞膜上磺酰尿受体结合，引起ATP敏感钾通道（KATP通道）关闭和细胞膜去极化。这将依次开放电压-门控钙通道，导致钙离子内流和胰岛素颗粒后续分泌。KATP通道有2个亚单位：磺酰尿受体和苯甲酰胺受体。格列苯脲存在磺酰尿和苯甲酰氨结合位点，能同时与胰腺β细胞和心肌细胞相互作用；而格列齐特、格列美脲仅有苯甲酰氨结合位点，只结合胰腺β细胞。有证据表明，格列苯脲对缺血心肌有影响，治疗后左室射血分数明显减低，室壁运动得分指数显著恶化。新1代磺脲类（格列齐特，格列美脲）治疗DM病人，其AMI死亡率与非DM病人相似；而格列苯脲治疗后AMI死亡率增高，这种差别最近由FAST-MI研究进1步证实。
非磺脲类促分泌药：如瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（糖力）的心血管影响报道尚少。
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