遗憾工作经验总结

导语：在遗憾工作经验总结的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。

第1篇

宫内节育器（IUD）作为我国一项基本国策，是我国当前育龄妇女的主要避孕方法之一。但由于宫内节育器造成的经期延长、淋漓不尽等不良反应，进而导致反复阴道感染等问题，给我国妇女带来了迁延不愈的困扰及身心痛苦。因此对于因症取环，尤其是对于炎性瘢痕子宫的取环能否成功，目前国内尚无报道。在正常情况下，此类手术因极易造成子宫穿孔故而选择放弃手术。但无明确理论依据。由于术者从三级医院调入上海一级医院从事计划生育手术多年，门诊接诊上述情况且阴道炎治疗2天但白带复查正常的患者，其因症长期受痛苦困扰而坚持手术，术者本着医师“时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛”的原则，在科教书未明确绝对禁忌的指征的综合因素的特殊条件下决定实施手术。现将我院门诊收治的这1例炎性瘢痕子宫取环而未造成子宫穿孔，但节育环取出失败的病例分析如下。

1 临床资料

患者，34岁，剖宫产术后5年，月经复潮2个月净后放置O型宫内节育器（IUD），因长期月经期延长至十余天净而就诊。既往患有萎缩性胃炎，不明原因反复腹泻3个月史。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，宫颈光滑。宫体后倾，附件检查无异常。超声提示IUD位于子宫右后壁。盆腔X线平片提示O型节育环。于2009年5月门诊诊断为“阴道炎”。阴道炎治疗复查正常后交术者与患者进行术前谈话。术前谈话经患者同意理解签字后开始实施手术。

嘱患者排空膀胱，常规消毒后，取截石位，用窥阴器打开阴道：宫颈口无尾丝。用宫颈钳夹宫颈前唇处，再用探针探测宫腔，感觉深浅不一，似有条索状物阻挡，探及最远宫深7 cm。未探及IUD。扩孔由3.5～5号。取刮勺但无法进入宫腔，故而改用5号吸管吸引，压力由200 mm Hg上升至450～500 mm Hg 后感觉有吸力，吸宫2次。感觉子宫后壁有金属感停止。探针探空腔条索状物消失。用环钩数次钩环失败，同时感觉子宫变软。予催产素促进子宫收缩，同时按摩子宫，再用取环钳取环，但只碰及环壁无法钳取，用刮勺轻刮子宫后壁2次后再次用环钩钩取仍失败。此时子宫变软，术者毫无感觉，被迫放弃手术。

2 讨论

2.1 对瘢痕子宫取避孕环未造成子宫穿孔成功分析 （1）由于患者子宫瘢痕位于子宫前壁，而超声显示宫内节育环位于子宫右后壁。同时未用刮勺搔刮前壁，取环钩及取环钳未对前壁子宫操作，故而避开了因多次接触瘢痕但造成穿孔危险。（2）术中对空腔感觉敏锐，动作轻柔。吸宫及刮勺轻刮后壁，以期暴露节育环即停止。取环钩及取环钳数次失败后，由于子宫变软，宫内感觉丧失即停止手术的时机掌握得恰如其分。（3）术后治疗超声分析：子宫内膜由术前14 cm至术后第6天复查8 mm，按照子宫内膜生长0.5 cm/d速度，术后子宫内膜应为 5 mm，可见炎性子宫经吸宫和后壁轻刮后，后壁肌层已非常菲薄。且术后超声提示盆腔极少量积液，乃子宫创伤后炎性渗出所致，两者结果均提示后壁已非常菲薄，穿孔极易穿孔。（4）负压吸引术吸力方向朝向空腔，不会造成炎性分子穿透子宫后穹隆的两层腹膜层抵达子宫后穹隆;催产素促进子宫平滑肌收缩，血窦关闭，只能挤压炎症分子流向血液循环，故盆腔少量积液乃组织创伤过大所致，以说明手术已达非常危险之境，不适时停止手术即可能子宫穿孔。但术后第二、三次超声检查均提示子宫附件正常。

2.2 炎性子宫造成宫内节育环取出一定失败的原因 （1）患者处于月经中期，子宫内膜厚约13 mm，其功能层内膜腺体内黏液和糖原积聚，加之其阴道炎未正规治疗，虽白带检查正常，乃属表象，其宫内炎症已非常严重。其原因是患者放置节育器后长期月经失调造成慢性子宫内膜炎。子宫内膜炎常见细菌为大肠杆菌、葡萄球菌等。轻度感染的内膜仅有充血、水肿、多形核白细胞及圆形细胞浸润。重度炎症内膜的表面可有脓性渗出物，形成溃疡，并可向下蔓延而感染子宫肌层，在其中形成多发性小脓肿。术中的条索状物感即考虑为炎症黏连带。病理中可见内膜中有大量散在的多核白细胞，在正常的分泌后期子宫内膜间质中亦可见有多核白细胞，但量少，此患者属重症情况，但遗憾是未将吸出物病理送检。（2）炎症渗出物多为纤维蛋白组织，其具有很强黏连性，加之患者术前盆腔平片提示O型节育环，环丝缠绕，纤维蛋白组织镶嵌于其中，加重其黏连性。节育环嵌顿肌层明显，取环钳无着力点，此类嵌顿者杜绝使用，以免增加对子宫的创伤，增加患者痛苦。如是用环钩强行牵拉，必定造成子宫破裂。所以炎性子宫的节育环一定是不能取出。

2.3 炎性子宫对催产素不敏感 催产素催进子宫收缩的机制是与子宫平滑肌上受体结合，细胞膜上的钙离子通道开放，导致子宫收缩。由于子宫内潜在炎症，细胞之间充血水肿，导致子宫平滑肌收缩差，导致术者宫内感觉丧失，适时放弃手术的原因。

2.4 炎性子宫并发症的原因分析 慢性萎缩性胃炎是胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。其临床表现可有慢性胃肠道症状，包括腹泻、早饱、恶心等。患者术前与阴道炎伴随慢性腹泻，根据术中子宫后倾，节育环嵌顿子宫肌层部位靠近肠管，长期慢性宫内炎症刺激肠管，是导致其反复不明原因的腹泻的根本原因。

针对宫内节育器造成的月经失调引发的慢性宫内炎症，因先行保守治疗，严格按照抗生素使用原则，将药物不良反应降到最低，尽可能选择中药治疗。术者多年临床工作经验总结后建议：使用妇科千金片或金刚藤糖浆加云南白药。妇科千金片或金刚藤糖浆具有抗炎作用，云南白药可增加血小板凝集，改善毛细血管通透性。起到化瘀止血，活血止痛，解毒消肿作用。用法：妇科千金片6片，每日3次或金刚藤糖浆20 ml，每日3次。云南白药2片6 h 一次。上述自月经来潮起口服至月经结束。保守治疗3个月后无效则行取环术。

3 小结

取环术失败原因分析表明，炎性子宫组织极为脆弱，术者使用负压吸引术和钳刮术，组织创伤极为严重，且使用缩宫次数及按摩子宫目的是为术者找到在子宫内手术的感觉，但也易造成炎症经血液循环扩散，这就是为什么具有临床经验的医师在对针对子宫内膜炎采取手术后严格按照盆腔炎治疗原则使用抗生素的原因。

第2篇

【关键词】 服务营销；服务质量；成人学生；在线学习障碍；网络教育因素

【中图分类号】 G442 【文献标识码】 A 【文章编号】 1009―458x（2016）11―0035―08

一、问题的提出

“在线情境”是在线学习理论研究过程中不容忽视的关键因素。早在1986年，世界上第一门完全基于互联网的在线课程由多伦多大学教育研究生院推出。1994年，希尔兹完整地提出了在线学习的概念。随着在线学习理论研究的逐步深入，在线学习相关研究成果日趋丰富，并形成了持续扩展的学科研究领域。在线教育是一场理念和模式的革命，在MOOC热潮带动下，成人在线学习机会受到更多关注。由于处于一个复杂而开放的情境之中，成人在线学习过程面临很多困难，要求必须对在线学习的服务内容、服务方式和服务质量进行深刻变革。一线教师在教学过程中常常感到困惑：成人在线学习障碍有哪些？它们之间如何相互影响？通过改变哪些因素可以提高在线学习服务质量？遗憾的是，无论是学术界还是实践界迄今为止仍未给出清晰、明确的回答。

服务营销是企业在识别消费者需求的前提下，为充分满足消费者需求在营销过程中所采取的一系列活动。在服务营销视角下，远程教育的基本产出是服务，服务是远程教育的产业本质和基本特征；学生是服务对象，教育过程即为学生服务的过程。要使学生通过接受教育成为既符合自身发展需求又有益于社会的人才，必须树立以学生为主体的服务质量观。提升服务质量是增强在线学习吸引力，促进在线教育质量提高的重要途径。

2012年以来，以MOOC（大规模在线开放课程）的兴起为标志，在线学习受到全世界瞩目。随着MOOC井喷式发展，在线学习生机勃勃，但同时面临诸多挑战，质量问题令其承受着不少“尖锐” 质疑，引起了研究者和一线教师的持续关注。一个现实的状况是，在线学习服务在服务内容、服务方式与服务质量上仍然与服务对象的实际需求存在较大差距。虽然在线学习网站已普遍建立，但在线学习的服务功能并没有在网络环境中得到充分重视和延伸。

根据服务营销理论，服务具有不可分割性，即典型服务的生产和消费是同时完成的，服务的生产过程就是服务的消费过程，消费者的参与行为对服务质量有较大影响。成人学员是在线学习服务的重要对象，厘清成人学员在线学习障碍对改善其学习成效、提高远程教育服务质量具有重要意义。

通过文献梳理笔者发现，目前关于成人在线学习障碍的研究较少，更鲜有学者将扎根理论应用于成人在线学习障碍研究中。全面、准确地把握成人在线学习的障碍与形成机制，有助于更深入、清晰地了解在线学习服务对象的需求与特征，真正以学习者为中心探索在线学习服务质量的提升路径。这是摆在远程教育机构及远程教育工作者面前一道亟待解决、不可回避的核心问题。

二、国内外相关研究现状

关于学习障碍，国外学者柯克和 Chalfanf（1984）提出学习障碍有两种类型――发展性学习障碍和学习性学习障碍；达肯沃尔德和梅里安（1986）将之分为信息的、心理的、情境的和机构的四类因素；Garland （1993）则认为成人学习障碍主要包括课程较难、课程技术性与抽象性、学员缺少先前必备知识、内容缺少个人兴趣或相关性等。Rezabek（1999） 将远程教育的障碍分为情景的、机构的、性情的障碍；Mungania和Penina（2004）将之分为性情、学习风格、教学的、组织的、情境的、内容适合性、技术障碍七类。

国外有研究表明，成人学习障碍以情景障碍和机构障碍最为复杂。成人学习者的情境障碍包括经济收入、家庭情况、教育背景、经验和资历、从业状态、工作期望、所在单位的支持等；成人参与学习的机构障碍包括教育政策、缺乏学习支持与指导、学习组织方式、教师素质等。

国内学者曹晓明等（2009）以认知理论为基础，聚焦分析了学习者控制、网络迷失和认知超载三种主要的在线学习障碍。陈义勤（2009）结合经验系统理论，将学习障碍归因于教学资源系统、教学传递过程和学习者三大范畴，进而形成指标化的问卷结构。无论从研究内容的详实程度还是研究方法的选择上，该项研究可谓一大突破。陈庆礼等（2011）通过实证分析，发现成人在线学习的主要障碍是“与教师交流有限”“缺少提供辅助学习的相关机构”“同学之间在线讨论主题不明确、不深入”等。

可以看出，国外研究者主要从宏观和微观两个层面解释和分析成人学习障碍；国内则从主客观、内在与外在条件角度整合与研究。虽然研究出发点和侧重点不同，但都主要从社会、机构和成人学习者三个视角审视与解读。迄今为止，我国对成人在线学习障碍的研究较少，大部分都停留在表面层次，已有研究大多属于经验总结和策略分析，且结论较为零散，尚未形成一个较为集中的理论体系。

三、研究过程

（一）研究方法

质性研究具有探索社会现象、对意义进行阐释、发掘总体和深层社会文化结构的作用。扎根理论方法源于1967年社会学家巴尼・格拉泽（Barney・Glaser）和安塞尔姆・施特劳斯（Anselm・Strauss）对一家医院重病患者的死亡过程进行深入研究的成功合作中，它是一种自下而上建立实质理论的方法，即运用系统化的程序，针对某一现象来发展并归纳式地引导出扎根理论的一种质性研究方法。作为一套完整和独立的研究方法论，扎根理论（Grounded Theory）在社会科学中被广泛应用于诸多研究领域。

4. 成人自身因素包括“生理障碍”“心理障碍（意向障碍、情感障碍、经验的负面影响）”“在线学习适应障碍”3项障碍点。

（四）选择性编码

经系统分析之后，课题组成员在已发现的概念类属中确定核心类属，不断地将障碍点分析聚焦到那些与核心类属有关的码号上面，归纳出成人在线学习的具体障碍核心类属。通过对资料、概念和范畴系统的梳理、分析，本研究的核心问题可以范畴化为扎根分析下成人在线学习障碍模型（图1），笔者将其进一步简化为图2。

（五）理论饱和度检验

为了保证研究的信度，课题组以第二组访谈文本作为理论饱和度检验样本，依次对15份访谈文本进行开放式编码、选择性编码，所得编码结果仍符合成人在线学习障碍模型范畴。例如：受访样本XJT01提到：“有的学生白天要上班，晚上还要回去带小孩，已经很疲倦了……不愿意进我们的系统学习和做作业，太麻烦了，速度又慢，经常打不开。”XJT13提到：“我们的作业形式让学生不知所措，一会这个平台一会那个平台，都搞晕了。”对这些类目编码“家庭与工作障碍”“生理障碍”“网络教育因素”，符合模型所述情境。经过理论饱和度检验，并未发现模型范畴之外的因素，理论饱和度较好。

四、研究结果与讨论

（一）成人在线学习障碍

1. 在线学习障碍分析

根据扎根研究结论，本研究将成人在线学习障碍归为四大障碍范畴，即社会障碍范畴（2项障碍点）、工作与家庭障碍范畴（4项障碍点）、网络教育因素（8项障碍点）、成人自身因素（3项障碍点）。具体而言，包括社会舆论、社会学习现状、精力干扰、时间干扰、环境干扰、缺乏支持、在线学习平台、在线学习支持、在线学习交流、在线学习资源、在线学习模式、在线学习评价、在线学习费用、在线学习制度、生理障碍、心理障碍16项障碍点，并通过扎根研究创新性地归纳出“在线学习适应”障碍点，归总为第17项障碍点。

成人在线学习的诸多障碍中，成人自身因素范畴（包括生理障碍、心理障碍、在线学习适应障碍）可归于内因，网络教育因素、工作与家庭障碍和社会障碍范畴归于外因。

研究还发现，外因（工作与家庭障碍、社会障碍和网络教育因素）影响内因（成人自身因素，如生理障碍、心理障碍和在线学习适应障碍）；内因反作用于外因。例如，众多学员个体的心理障碍交互影响，形成社会对在线学习的整体负向评价。由此，成人在线学习障碍的形成机制由内外因交互影响得以生成（如图1、图2）。

2. 范畴间障碍交互关联分析

扎根研究发现，四个范畴及多个障碍点之间交互叠加共振，更易引发成人在线学习障碍。

从内因出发，内因中的生理障碍主要由成人自身因素（如年龄、身体状况等）和工作家庭障碍引发；成人学员心理障碍受很多因素影响，如工作与家庭障碍、社会障碍、网络教育因素、在线学习适应障碍及其交互，这种对心理的影响具体表现在三个方面：在线学习意向障碍、在线学习情感障碍和经验的负面影响。具体表现为有的成人学员认为自己年纪大、学习能力差；害羞、缺乏信心，认为学习会耗费很多精力；认为学习资源和工作契合度不大；受社会风气影响，认为不需要过多投入也可侥幸获得毕业证；受其他在线学习者的负面评价影响……由此产生缺乏学习兴趣、难以开始学习及持续学习动力不足等障碍。

在线学习适应障碍主要由生理障碍、心理障碍与网络教育因素及其交互引发。如：在线学习时注意力容易分散，导致在线学习效率不高；精力不足、感觉孤立，导致不能适应在线学习方式；学习平台繁琐混乱或经常出现故障，导致放弃在线学习。

从外因出发，外因中的工作家庭障碍与社会障碍交互影响。譬如当在线学习的社会认可度不高，学员宁愿将时间分配给工作和家庭，也不愿安排在线学习活动；受社会风气负面影响与其他在线学员学习状态消极影响，学员缺乏家人、朋友及雇主的支持，学员的在线学习活动经常被打断；由于工作或家庭原因，学员长期无法参加面授教学活动，引发社会对在线学习质量的负面评价……类似的还有网络教育因素和社会障碍的交互影响。

值得一提的是，在成人在线学习障碍范畴中，网络教育因素会直接影响成人自身因素中的在线学习适应障碍点、心理障碍点和社会障碍范畴。众所周知，在线学习与传统教学最根本的区别在于教师和学生的时空分离，及由此引发的教与学活动的特征变化。因此，缺乏与在线学习者特征和需求相适应的网络教育因素，如师生间、学生间缺乏互动交流，极易引发学生临场孤独感、诱发学生缺乏自控的在线学习行为；在线教学模式不适应成人需求也可能导致在线学习的社会认可度不高；考试方式不灵活令成人学生难以妥善处理考试和工作时间的冲突……这些问题与在线学习服务质量密切相关，是在线教育学术界和实践界需要重点关注的内容。

（二）在线学习服务质量提升策略

随着在线学习的快速推进，在线学习服务方式也必将随之发生深刻变革。从在线教育机构视角来看，只有在深刻理解服务对象障碍与需求的基础上，不断创新服务方式、改善服务内容、提高服务质量，才能促进在线教育的创新与发展。网络教育因素隶属外因又关联内因，是成人在线学习障碍中的关键范畴。因此从网络教育因素出发提升在线学习服务质量，能在较大程度上辅助成人学员克服在线学习障碍、提高学习成效。笔者认为，从网络教育因素出发，以下五项策略可以提升在线学习服务质量。

1. 在线学习平台方面

根据服务营销理论，有形展示是指在服务营销管理范畴内一切可传达服务特色及优势的有形组成部分。由于服务的不可感知性，在线学习服务必须借助有形展示来体现。在线学习过程中，有形展示直接影响学员对在线教育质量的感知。具体而言，有形展示包括服务场景和其他有形物。教学平台是在线学习服务场景的重要有形展示，教学、考试平台不宜过多，需向学员提供导航明确、稳定、操作简单、功能完善的学考试平台。此外，还需通过班级、教师与教学环境、学习成绩单、学习证书与奖状等多种形式的教育服务场景有形展示，提升在线学习服务质量。其中，学习证书对在线学习交互的影响作用已在孙洪涛等（2016）实证研究中得以证实，他们发现“提供证书的课程的交互水平明显高于无证书的课程”。

2. 在线学习支持方面

高质量的学习支持服务是在线学习有效发生必不可少的因素。利用服务营销“服务蓝图”工具，将在线学习服务流程可视化；鉴别学员同学校、在线辅导教师的接触点，并从服务接触点出发改进服务传递的质量，例如及时送达课程学习材料、推送个性化学习资源；开展获取积分、“在线学习明星学员评选”等学习奖励服务；提供现金支付、电子银行、移动支付等多种方式结合的在线学习费用收取服务；在线学习服务过程中利用有形展示对服务质量做出说明，如设置在首页的“在线学习流程”“在线学习指南”“课程导学”“课程安排与评价”等微视频，提供丰富多样的学校与在线学习信息，将服务内容形象清晰地展示给用户；在学习平台上设置具有引导功能的学习工具链接，主动帮助学习者提高在线学习的能力，如提供学习计划时间表制定、学习任务核对单等功能。

3. 在线学习互动与交流方面

提供线上与线下相结合的交流服务，使学员有机会交流在线学习的过程、心得与技巧，例如通过微博点名促进在线学习活动交互成效、依托社交网络和即时通讯工具构建在线学习共同体，以及通过同伴学习进展可视化等方式，使学员从服务有形展示中获取归属感，共享积极向上的学习心态。与此相印证的是，全球著名在线教育平台Udemy、Udacity、Coursera、sterio.me等也都不约而同地利用博客、社交媒介、LMS（学习管理系统）等社交互动网络，为在线学习者提供具有互动特性的在线学习服务体验。

4. 在线学习资源与教学模式方面

教学模式和课程设计必须要关注成人在线学习者的需求和特征，如注意力分配、学习流程、反馈与激励、社会化学习环境、学习氛围等；降低障碍与限制，提供难度适当、内容简洁明了、及时更新、与成人学员工作关联度大、融合生活工作经验的在线学习资源服务；实施丰富且适宜完成移动与碎片化学习的教学模式，提供以视频与小篇幅文本为主的教学内容；提供及时、灵活的在线学习评价与多样化的反馈服务，使学生体验“身临其境”的在线学习服务；利用MOOC热潮带来的社会化学习环境与氛围契机，提供优质的在线学习资源，吸引在线学习者关注。

5. 在线学习制度方面

制定相对稳定且形式灵活的课程安排、学习年限规定；制定适合在职学生的考试时间与考试形式安排；补充或加强教学计划的提前告知与预约功能，方便成人学员了解教学制度、规定与安排，为成人学员协调学习、工作与家庭提供便利条件。

五、小结

本研究以服务营销视角切入，拓展了成人在线学习障碍及在线辅导策略领域的研究空间，构建了成人在线学习障碍模型，提出了提升在线学习服务质量的系统策略。笔者认为，未来研究方向可以从以下两方面展开：第一，采用相关分析，进一步定量研究不同障碍因素的相互关系；第二，通过假设检验和回归分析，对服务营销视角下成人学员在线学习服务质量提升策略进行验证。

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