时间：2023-03-08 14:51:29
导语：在医学培训的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1．1研究对象与研究者
急诊科固定的15名医师既是研究对象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任医师4名，主治医师8名，初级医师3名；来急诊科工作以前从事其它临床专业3年～18年，到急诊科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共3人组成“研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；4名二线医师负责本班组的组织实施。
1．2研究步骤与分组
（1）利用2009年10月～12月共3个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。
（2）在2010年1月～12月历时1年的日常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。
（3）对比2009年11月～12月（训练前组）和2010年11月～12月（训练后组）急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经APACHEII评分均≥15分、且最终有确定性诊断。
1．3急诊临床的特点和对策
急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：
1．3．1患者轻重混杂：多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”［3］。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。
1．3．3患者的信息不充足：
（1）患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；
（2）急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；
（3）生命垂危或“病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；
（4）由于“时间早”和“时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，“直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。
1．3．4病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达1万种以上，临床症状达10万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。
1．3．5患者随机性大：时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至，诊室内一片、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理5个～7个患者［2］———善于“注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。
1．3．6急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊，无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。
1．3．7急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（目标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救生命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”，那么，门诊和病房医师通常是在“做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上“答卷”，情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。
1．4研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法
基于急诊临床的特点，集体研习有关文献。其中下列3种为必读文献：（1）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策［2］，藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（2）沈洪主编：《急诊医学》［4］，据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”；（3）李春盛主编：《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］，研读其中部分病例，分析其决策方法。工作中，我们主要强化了下列4种决策方法的训练和运用。
1．4．1模式识别法（patternrecognition）：医师的记忆库中有相关病症的“信息包”，通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了10个症状单元的“信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括为“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高3项中具备2项即可诊断为AMI，但须注意下列特殊情况：疼痛部位不典型者；无痛性AMI；以下列各组症状起病者：原因不明的胸闷、呕吐、出汗，突发急性左心衰或严重心律失常，原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克，突然出现抽搐、意识障碍等。
1．4．2运用规则法（rule－usingalgorithm）：医师对面临的临床问题虽不能马上识别，但对此类问题有较深入的理解。在此基础上，运用已有的规则（流程图、临床路径、启发式方法）循序进行诊疗处理。适用于不典型、少见症群的识别，尤适用于经典病症的处理。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［4］，编制了20组“流程图”：心肺复苏，急性冠状动脉综合症，心房纤颤，宽QRS心动过速，心动过缓，高血压危象，急性呼吸困难，急性肺水肿，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，晕厥，昏迷，脑卒中，抽搐，糖尿病酮症酸中毒，有机磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多发伤，妇产科急腹痛。
1．4．3假设－演绎法（hypothetico－deductive）：根据有限的临床资料，迅速产生诊断性假设进一步搜集资料，评价假设修正假设假设得到验证临床处理。此法严谨，但费时过长，仅适用于病情复杂又不甚紧急的情况。我们参考《急诊科疾病临床诊疗思维》［5］中的部分病例资料，分析其思维过程，探求其决策路径，习练之用。
1．4．驱动法（eventdriven）：在初步诊断建立前即给予患者的症状和体征针对性治疗，力求尽快稳定病情，尽快排除可能存在的最坏情况，为进一步完善诊察以明确诊断争取时间和条件。此法最适于病情危急又一时难以明确诊断的患者。至于“排除可能存在的最坏情况”，我们主要采用“危急值”判读、“降阶梯”排查凶险性疾病（如AMI、主动脉夹层、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、严重闭合性创伤、妇产科急症）等方法。
1．5临床决策方法的运用与评判
（1）通过经常性复习，熟记上述四种决策方法和相关的“信息模块”和“信息包”，达到“复现”水平。将“流程图”的部分内容“上墙”、全部内容装订成册，起码达到“熟悉”水平。
（2）在每一份抢救病历的小结部分，增写分诊、诊断、治疗、安置诸环节使用了何种决策方法，有何新的体会。
（3）在每日的晨会上，交班医师介绍有借鉴价值病例的决策方法并现场交流。
（4）在每次主任查房时，梳理决策过程，比较不同病例间在决策方法上的异同。
（5）在每周的病例讨论会上，把决策方法的运用和得失作为一项重点内容深入讨论。
1．6观察指标
“研究小组”仔细分析进入急诊抢救室后最初2h内的诊治流程，参照主持抢救医师当时标记的决策方法，明确其实际采用的主要决策方法及有无决策失误。比较4种主要决策方法在“训练前组”和“训练后组”的应用比例，并比较两组决策失误的发生情况。
1．7统计学处理
采用SPSS11．5统计软件进行数据处理。训练前、后两组临床决策方法总体概率分布的比较采用2×C列联表卡方检验，训练前、后两组失误率比较采用四格表法。以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
可见，经过1年余的临床决策方法的强化训练，模式识别法和运用规则法的使用比例明显提高，假设－演绎法的使用比例明显降低，而事件驱动法则无明显变化，意味着决策效率有了提高。另外，在进入抢救室后的最初2h内的诊疗中存在明显失误者，在“训练前组”为16例（6．5％），“训练后组”为15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味着在提高决策速度的同时，决策质量无明显变化。
3讨论
关键词:民办医学院校;临床医学;实习前培训;现状;应对
临床医学是一门以实践为基础的科学，目前我国普遍的医学教育模式，以五年制本科为例，即在校期间，前四年教师和学生均投入大量的时间和精力，学习各种医学基础课程和专业课程，最后一年进入临床实习，才真正接触到医疗环境和医学实践。学生从学校环境直接进入医院工作环境，在此之前，往往对真正的医疗工作和环境缺少清晰的概念，对于未来的职业定位及医疗服务真正的含义是仓促迷惘的，面临形形的患者及各种紧急、复杂的状况，往往无所适从，临床带教老师由于繁重的工作压力无暇一一顾及众多实习学生，更没有时间系统统一进行临床技能的培训，没有掌握扎实的临床实践技能的实习学生，如果直接接触患者，甚至在患者身上进行检查操作，都可能存在严重的医疗安全隐患。而且，作为民办医学院校，学生有很多独特性，例如，相对缺少自我约束力、学习主动性较差、依赖性强〔1〕等，内在和外在的因素均要求我们针对学生的特点，进一步加强实习前培训的改革。
1民办医学院校实习前培训中存在的主要问题
1.1对临床实习和实习前培训的重要性缺乏足够的理解和重视
医学高等教育是属于职业教育的范畴，其特殊性在于有着突出显著的实践性，随着教育模式由“知识型”向“能力型”转变，作为民办医学院校，尤其需要适应经济社会发展的需要。注重培养社会需要的实用性人才。众所周知，医学科学艰苦、细致，高风险，人才的培养周期长。1999年开始我国实行并逐步规范临床医师的准入制度，但每年临床医学毕业生医师资格考试的通过率仅维持在23%-25%之间;另一方面，北京大学国家发展研究院、医改政策研究专家透露近几年，我国每年培养的医学毕业生都在60万人以上，然而最终从事医疗工作的只有约六分之一，巨大的培养成本被白白浪费;探究根本原因，与重基础轻临床、重理论轻实践的教育培养模式不无关联，也与长期忽视临床实习及培训有不可分割的关系。上至管理者，下至教师及学生自身对于这种重要性均没有深刻的理解认识。医学既是一门科学，也是一门深奥高超的艺术，融合了正确的职业价值观、严谨自律的态度、行为和哲学、伦理学等基础理论，灵活的沟通技能、扎实的临床技能、及开阔的群体健康、公共信息、批判性思维和研究理念等。只有做好充分的知识储备和心理准备，学生才有可能适应并真正进入到一种新鲜而完全陌生的状态。临床实习及实习前培训是强化上述学习领域、培养合格医学生重要的一个阶段。但是目前对于这种重要性的认识远远没有达到应有的高度，管理者和教师学生对于实习的概念模糊和仓促，通常对于未来的职业怀有不正确的心理预期，实习期过后，很多学生不能顺利完成从学生到医生的角色转变，没有建立起对于医疗工作具体的理解，长期游离于职业角色之外，无法适应医疗工作的繁琐、细致、单一和相对封闭，无法建立职业荣誉感自豪感，从而造成大量人才流失、医学人才队伍培养的断层和整体素质质量的下降。
1.2实习前培训教育内容的筛选与编排没有统一的标准
世界医学教育联合会(WFME)和国际医学教育专门委员会(IIME)制定的本科医学教育质量改进全球标准(2012年修订版)和“本科医学教育全球最低基本要求”，包括7个宏观的教学结果和能力领域:①职业价值、态度、行为和伦理;②医学科学基础知识;③沟通技能;④临床技能;⑤群体健康和卫生系统;⑥信息管理;⑦批判性思维和研究。包含合格的医学毕业生应当具备的各方面领域的知识〔2〕，从我国当前医学院校进行实习前培训的内容看，培训内容的广度和深度没有做严格统一的要求。多数学校由于受到现实条件的制约，仅把临床技能训练作为实习前培训的内容，缺少职业素养、医学伦理学、医学人文教育、医疗法律法规相关的内容，因此，容易把实习前培训当做是有关临床技能课的重复，而在临床技能训练部分，只是将诊断学中的体格检查部分作为重点，并没有强化临床上各个科室最常见及常用的知识技能训练，例如穿刺训练、内科问诊、病历书写规范、外科无菌术、缝合、心肺复苏、儿科生长发育、妇科检查等，内容的局限，不利于学生更全面了解医院的环境和各个科室的区别特点，也无法形成正确的临床思维概念。
1.3“双师型”教师人才缺乏“双师型”教师的概念
最早提出是源于我国职业教育的理念，其初衷是改变教学中长期存在的偏重于理论而忽视实践能力培养的状况，旨在强化实践教学环节，注重理论与实践在教学中有机结合。具体到医学教育范畴，“双师型”教师不仅应当具备深厚的医学专业理论知识和扎实的教学科研功底，还应具有丰富的临床实践经验。既可从事专业理论课的讲授和课题研究，又能胜任临床诊疗工作，指导学生进行临床实习〔3〕。但目前的现状是，我国的民办医学院校及高职高专学校普遍缺少“双师型”教师，这些学校教师多数是从学校毕业后直接进入学校任教，没有从事临床工作的经历，经验和实践能力不足，在教学中也无法突出学生的能力培养。近年来随着招生规模不断扩大，专职教师数量相对不足，在教学任务繁重的情况下，加之学校管理者没有真正认识到“双师型”教师的内涵，不能为教师提供深造进修的机会。相当数量的民办医学院校和高职高专不具备附属医院这样建设“双师型”教师队伍的平台，构成“双师型”教师的发展的瓶颈。
1.4实习前培训的效果评价体系需要改进和完善
由于实习前培训开展的时间不长，目前对于培训效果尚没有统一的评价标准，甚至没有进行正式的考核评价。学校根据具体情况采用考核标准和考核方法，往往重复临床技能课的考核方法，即由教师对学生的实际操作行为进行考核评分，从可信度与科学性来看，这个分数单一、简单〔4〕，有局限性，无法全面反映出培训的效果。因此规范严谨的综合评价体系仍需要完善和改进。
2应对与思考
2.1加强对临床实习和实习前培训的重要性认识
学校的领导层管理者都应当认识到实习阶段对于每个学生的重要性和关键性，从政策上积极支持实习前培训工作的开展，制度上建立鼓励教师积极开展实习前培训工作，在各个专业建立起规范的实习前培训制度，加强实习前培训的组织和领导。倡导教学的各级领导和教师积极地参与实习前培训的各环节和过程，在培训实践中不断地探索、提高和完善，积累经验，使培训的质量得以不断地提高。
2.2根据民办高校学生的特点，制订合理的培训教学计划，编写实习前培训教材
民办高校的学生具有自身的特点，因此，在培训的具体内容和方法中应不能完全照搬公立院校，因而应当在选择编排培训内容和方法时，充分考虑到民办高校学生的特点，由于这些学生普遍存在缺乏人际交往，不善与人沟通、有较强的求知欲望但学习主动性差、家庭条件良好依懒性强等特性，对真正进入临床实习后往往会产生明显的影响，因此，在实习前的培训中，不仅从临床技能上加强训练，更需要增加有关心理学、医学伦理学、医疗法律法规、医患沟通、医保制度及职业道德的内容，帮助学生树立正确的临床观念，理解临床医疗工作的真正含义，做好艰苦、冗长、细致琐碎的心理准备，一方面，将科学文化和人文文化统一，注重学生心灵的潜移默化和人格培养，另一方面，对学校所学的繁杂凌乱和孤立的知识进行梳理、整合和筛选，有所侧重，并能够将书本知识与现实工作联系在一起。民办医学院校及高职高专可以依据自身的特点，编纂各具特色的实习前培训教材，使培训更具有实用性和针对性。
2.3加强“双师型”师资队伍建设
遵循吴阶平教授提出的，没有临床实践，就没有临床思维，重视临床实践、重视临床思维能力培养的医学教育思想〔5〕，深刻理解“双师型”教师的内涵，制定出切实可行的培养计划，充分利用学校现有的条件，拓展“双师型”教师的培养途径，尤其对于新进入教学领域的教师，可以通过学校自身的附属医院、临床实训基地，或者依托国家教育部已建立的高职高专师资培训基地或者脱产到医疗卫生机构进修服务、顶岗实践，促进新教师实践和教育教学能力的提高。借鉴“双师型”教师培训工作的先进经验，例如有些高校将顶岗实践经历将作为教师职称晋升和岗位聘任的必备条件，保证学校各级职称教师在任职期内，实践时间平均每年不少于2-6个月。有些高校则鼓励临床医学专业教师考取执业医师资格证。借此提高教师的实际操作能力和理论水平。提高“双师”资格证教师(即教师资格证和执业医师资格证)占教师总数的百分比。也可通过积极引进既有丰富临床经验、又有教学能力的高学历人才，优化教师队伍的知识和能力结构。
2.4根据民办医学院校特点制定具有自身特色的评价体系
评价体系应当能够对学生的专业技能、学业水平、综合素质等方面做出全面客观的评价。在临床技能考核部分，可以参照《国家执业医师考试大纲》，制定出标准评分细则，以小组抽签的方法进行单项操作、综合操作及相关理论的考核，以百分制形式记分。除了考核学生的专业能力，同时针对民办院校学生沟通不良、缺少人际交往、过度依赖等特点，在培训内容上增加医学生的使命、医学生面临的挑战与机遇、医德医风教育、新颁布的医疗事故条例、医疗安全知识讲座等内容〔6〕，培养学生的团队意识、协作精神;针对学生自觉性不强、学习主动性差的特点，在评价考核体系中有意识地加入出勤分数和完成任务分数;评价体系中还应包括学生对培训的反馈，可以采用问卷调查等形式，设计调查问卷，及时收集学生的意见建议，进一步完善培训过程。在学生进入临床实习后，有目的进行追踪调查，对学生在实习期间从相关理论、基本技能、综合能力方面做出综合评价。总之，实习前培训教育的意义还应该得到进一步重视，临床实习是介于理论与实践之间的桥梁，是医学生将理论知识实践于临床的阶段，也是医学生向医师角色转变的阶段，更是职业观形成的重要阶段〔7〕，培训能够引导并帮助学生顺利熟悉并融入陌生的环境和工作状态，避免因适应不良而引起的挫败感，对今后的职业性质形成正确的理解认识，并做好充分的知识储备和心理准备，养成良好的工作态度和工作习惯，规范的实习前培训将使学生能够终身受益。
参考文献
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【关键词】 住院医师；全科医学；培训方案
住院医师培训制度是医学生踏上工作岗位后继续教育的重要组成部分，历史久远［1］。1995年我国卫生部颁发了“临床住院医师规范化培训大纲”，至今已有十余年的历史，成果显著。2007年，卫生部下发了“全科医学科医师培训细则”，但在实施过程中仍然存在很多问题［2-3］。根据我国国情，参考发达国家全科医师培训的成熟经验，研究适合我国的全科医学住院医师培训的实施方案和策略，逐步提高我国全科医师的综合水平。本文通过对全科住院医师规范化培训医生和主管人员的调查，分析全科住院医师规范化培训实行的实际情况，从中分析和研究改善培养制度的有效方案，进一步提高我国全科医师的综合水平。1 对象与方法
1.1 研究对象 2010年1月至今来自6家培训医院共45名参加了全科医学住院医师规范化培训。以及参与培训的主管人员。
1.2 研究方法 ①采用问卷法、文献分析法了解全科住院医师规范化培训的情况。②对主管培训的的工作人员进行采访，分析学员和医院的培训需求。2 结 果
2.1 全科医师在我国的现状 当前我国全科医师数量严重稀缺，“根据《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》提出的配置标准”，全科医师在社区卫生服务中心应该有一定的比例，2-3名每万名居民。城镇居民按6亿统计，城市社区约需全科医师16万人。按照1所社区卫生院每年需要2名全科医师，3年大约需要为卫生院培训12万名全科医师。根据卫生部对基层卫生机构的要求，在万名居民中大约需要护士4名，全科医师5名，公共卫生医师1名。
2.2 师资队伍建设落后，教材质量较差 目前我国还没有全科医学师资的认证制度，我国师资队伍总体水平较低，特别是专职全科资源稀缺。很多师资在教学过程中不重视基础教学，指导学员无法用全科医学的方法和思维，经常不自觉地就会用生物医学的模式来进行讨论，而这与全科医学的整体观存在很大的区别。
2.3 全科医师培训需要大量经费支持 全科医师培训经费不足，限制了全科医师培训的质量。举办各种知识讲座，组织各种文体活动，比如邀请国内外专家讲座，参加全国学术会议，举办各种学术研讨会，都需要大量资金投入，医院不仅要负担这些费用，还要对学员的住宿，饮食，水电费，确实存在很大困难。我们分析，经费问题应该通过多种渠道解决，比如政府资助，个人赞助，药厂赞助，医院节源开流等等。3 讨 论
3.1 为了提高全科医师的综合素质，继续再教育非常重要 研究发现，“很多全科医师平均学历非常低，分别为大专（30%）和中专(11%)学历”，全科医师处理问题的能力就受到了很大的限制。全科医学的培训与教育不是短期教育，而是一项长期政策。必须遵循医学教育的规律，规范培训大纲、明确培训的目标，课程设置要科学合理、培训的教材师资要合格。必须严格遵守这些制度，对于全科医师培训的制度逐渐完善，最终才能使得培训取得良好的效果，为我国卫生事业培养一批优秀的全科医师。
3.2 完善培训社区和医院的硬件条件和师资力量的建设 目前我国师资队伍建设落后，教材质量较差，还没有全科医学师资的认证制度，我国师资队伍总体水平较低，特别是专职全科资源稀缺。目前越来越多的医师选择参加全科医师的培训，导致培训中师资不足的问题变得越来越突出。“一方面需要培训医院加强师资建设，这方面三级医院的培训师资优势限制，在医学理论和实践方面基础深厚，但教师的教学意识还有待加强，为了提高培训积极性，社区和医院可以通过将带教成绩与奖金，与医师晋级等奖励制度联系起来，会起到良好的效果。另外，对于培训基地或者医院的师资力量必须加强重视，将发展全科住院医师的培训作为基地发展的重要任务，严格审核社区师资准入制度，对于培训基地统一管理，加强监督，定期考核，提高培训质量。”
3.3 政府相关部门提供政策扶持 促进全科医师培训的发展必须严格规范全科医师培训相关配套政策，提高全科医师的待遇、地位，正确引导社会舆论，减轻工作强度，降低医疗风险，考核标准、职称评定标准的制定要完善，对于优秀人才要提高福利待遇，以免人才流失，保证全可科医师培训的可持续发展。对于全科医师的任职资格制度要改良和完善，建立合理的收入分配制度。经费不足将会导致全科医师培训质量不高。举办各种知识讲座，组织各种文体活动，比如邀请国内外专家讲座，参加全国学术会议，举办各种学术研讨会，都需要大量资金投入，医院不仅要负担这些费用，还要对学员的住宿，饮食，水电费，确实存在很大困难。我们分析，经费问题应该通过多种渠道解决，比如政府资助，个人赞助，药厂赞助，医院节源开流等等。对于这些问题，政府要加大扶持力度。
3.4 必须改善教育环境，逐步提高教育资源的投入 进行临床实践，受训者需要合理的临床设施和患者，良好的团队，科学研究资源，保证出色完成培训目标。
3.5 全科医师培训的教材的质量决定了培训的成败 很多研究机构，学校为了完善培训条件，组织很多相关人员积极编写全科医师的教材，但是我们研究分析，这些教材内容相似，结构单调，内容乏善可陈，可读性不强，水平不高。全科医师培训的教材编写成功与否事关重大，决定了全科医师岗位培训质量的高低，将会对全科医师培训的成败起到决定性的作用。全科医师的培训需要由专门人才、权威机构组织编写，为我国的医疗卫生事业打下坚实基础。
参考文献
［1］ 王若蛟，高志宏.关于当前住院医师培训制度的几点看法［J］.中国卫生事业管理，2007，23(11)：738.
1 临床医学技能培训中的问题分析
1.1忽视培训考核，训练不足
通过调查发现，大多数医院的临床科室都存在忽视临床技能考核的情况。在临床实习过程中，大多数学生出现病史问询顺序不合理、思路不清晰的问题，使得入院记录无法全面有效的反映患者疾病的诊断。在进行病历记录时，对于有助于诊断的临床症状及体征变化不能有效观察和分析，尤其是在临床诊断中过于依赖辅助器材，未能重视临床思维的培养，局限了学生的临床思维发散，也限制了学生的学术视野[2]。另外，一些临床医学生在问诊、查体中，不太善于和患者进行沟通和交流，比如：病史问询中，言语生硬，拘谨，在问诊中不及时告知患者病情，也未能给予患者安抚，未能感受患者的心情，缺乏人文精神。可以看出，临床学生的临床技能培训有待加强。
1.2缺乏考核约束，激励不力
当前，尚未形成一套科学合理的约束机制来管理医学生临床实习技能水平、实习质量等，进而造成临床技能考核不到位，考的好和坏结果都一样。同时，带教老师间缺乏一定的竞争力，存在吃大锅饭的情况，这在一定程度上打击了带教老师的积极性[3]。另外，临床带教责任重大，耗时耗力，一旦不甚则易出现医疗纠纷，进而影响到带教老师的职称晋升，以致于临床医学技能教学中，带教老师会出现逃避、应付的情况。同时，带教老师的实习质量意识不高，未能看到临床带教的重要性，往往只是重视理论知识的讲授，忽视医学生的临床技能培训，不善于通过典型病例、教学查房等方式来培养学生的问题分析及解决能力。
1.3培训方法陈旧，医学生主动性不足
目前，医院的临床带教模式较为单一，培训方法缺乏创新，临床带教老师对实习医学生的要求不甚严格。在临床实习教学中，大多数是让医学生在旁观察，带教老师讲授，仅仅让学生参与一些较为简单的工作，不利于调动学生的主观能动性。另外，现代医疗检测和诊断技术的广泛应用，大大减少了人工诊断和体格检查，让学生形成过分看重现代诊断技术，而忽视临床诊疗经验的积累，不利于医学生掌握临床技能。
2 提高临床医学技能培训水平的措施
2.1重视师资培训，强化理论知识教学
应充分重视体格检查技能的教学，强化专业理论教学。首先，应重视师资培训。临床带教师资的水平直接关系到临床医学生的学习质量。应采取积极有效的措施来提升临床带教师资的水平。比如：青年医生在竞聘带教老师时，可进行“试讲”，由医院资深临床专家或教授评判，以找出青年带教教师存在的不足，并给予相应的指导。只有不断提升临床医生“带教”水平，才可真正提升临床实习医学生的临床技能、临床思维及临床意识等素质。其次，科学安排临床教学。应将临床实习作为从诊断学教学到毕业临床实习的一个完整、系统的工程。在此阶段，各学科的教学工作应积极配合和渗透。诊断学教学应摆脱以往一次性教学的影响，在后续各个临床学科培训中，均应给积极配合。
2.2创建培训基地，增强学生临床技能
临床医学技能是临床医学生最为基础的一项能力，也是必须具备的。而临床实践是获得临床医学技能最为主要的途径，所以在临床医学技能的培训过程中，应有效调整既有的课程体系，提高临床实践教学的课时数，使临床医学生尽早接触临床，提供更多参与临床实践的机会。另外，要调创新和该机带教方法，在临床带教中带教医生不但要指导学生动手，更要采取科学适用的方式来引导学生参与到临床带教中，发挥主观能动性，不断积累临床经验。比如：Iclass多媒体胸部检查教学系统的应用，可开展心、肺及腹听诊和触诊的临床技能训练。通过教学模型培训，强化模拟训练，有助于培养临床学生的实践操作能力和临床思维能力，且可有效调动学生的工作和学习热情，良好地掌握临床医学操作技能。
2.3合理利用多媒体技术，提高临床带教质量
在临床医学技能培训中，带教老师还应合理利用好现代教学辅助技术，比如：计算机网络技术、多媒体技术等。利用好和临床教材配套影像资料及和课堂教学相关的视频资料，最大限度的调动学生的听、视等感官系统，让其多听多看多思。同时，让临床实习医学生观看常见疾病的临床诊疗方法、临床操作等教学视频，让其更为直观、具体的学习，强化他们对各种临床医学技能的印象。另外，还需要为临床实习医学生开展内容丰富、多样的临床专题讲座，由医院各科室资深的带教老师定期讲解病历书写、专科理论、临床护理基本技能等内容，促进临床带教质量的提升。
很荣幸受科教科邀请参加这次培训会。
一、继续医学教育学习分类
继续教育分续教育科目分公需科目、专业科目和选修科目三类。今天开展的就是专业科目中单位自管项目。
专业科目。根据本行业系统专业领域发展和人员知识更新的需求，开展新知识、新理论、新技术、新方法的专项培训，侧重于提高专业技术人员的专业水准和职业能力。
二、参加人员
按照市、区文件精神，继续医学教育合格率100%。中心将所有符合学习条件的在职在岗卫生专业技术员工纳入继续医学教育学习进行管理。
三、开展继续医学教育的重要性
继续医学教育合格作为卫生技术人员各类考核、职称评聘、评优评先的必备条件之一，对继续医学教学学分不达标的个人给予通报批评、取消评优评先资格等处罚措施。
四、继教管理及要求。
中心人事科要严格按照《重庆市继续医学教育学分管理办法》和《重庆市继续医学教育项目管理办法》要求，认真落实学分授予、考核登记和年度验证等工作，完善专业技术人员继续医学教育档案，严格学分登记和审核。
五、其它
关键词：全科医学；培训模式；师资队伍
中图分类号：G640 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）31-0170-02
全科医学是一门融疾病医疗、疾病预防、疾病康复、卫生保健、健康教育和计划生育技术指导等多种临床学科为一体的综合医学，其服务以家庭为单位，以社区为范畴，为家庭、病人、社区、健康人提供有效、经济、方便、综合、连续的高素质、高水平的基层医疗卫生服务。我国幅员辽阔、人口众多，需要解决13亿人口的基本医疗卫生服务问题非发展全科医学莫属[1]。我国的全科医学教育工作虽然起步较晚，但由于在各级领导的重视、支持和全体医学教育及医疗卫生人员的共同努力下，取得了丰硕成果。几十年来国家和地方各级卫生主管部门出台了一系列方针政策、措施办法和具体要求，投入了大量人力、物力和财力，建立了多种形式的社区卫生服务网点，编写出版和翻译了多部国内外有关教材，开展了各种类型的全科医师培训，加强了全科医师队伍建设，使我国全科医学教育工作得到了迅猛发展。本文就改进全科医学培训模式、加快全科医师队伍发展谈几点看法和建议，仅供参考。
一、改进全科医学培训模式
根据卫生部规定，全科医师规范化培训必须是脱产学习方式，需要经过3个月的集中理论学习，33个月的医院大科轮转，12个月的社区实践，培训合格后经报考成绩合格者方可晋升为全科医师。这就是说培养一个全科医师除在校系统学习外，大约还需要4年多的时间才能完成，这对于一个从医人员和基层医疗卫生服务站点来说，承受的负担和压力实在太重了。为了有效缓解这种矛盾，作者认为应建立灵活的培训机制，采用多途径、多模式培训全科医师，下面几种思路值得思考和探讨。
二、本科生式培训
高等医学院校应将本科生作为将来高素质全科医师队伍建设的一支主要力量来重点培训。所有临床医学本科生（口腔、公卫等特殊专业除外）均应纳入全科医学教育体系，按照符合我国国情的全科医学教案进行系统的理论和临床实习的规范化培训，成绩合格者在毕业时除发给毕业证书、学位证书外，还应发《全科医学理论、临床培训合格证书》。毕业生结业后无特殊情况者，应由劳动就业部门一律安排在基层医疗卫生单位和社区站点工作，同时接受社区基地为期一年的实践培训，经省（区）统一考试考核合格后发给《社区基地培训合格证书》，经参加国家统一考试获得《医师专业技术资格证书》和《执业医师资格证书》后，将上述各有关证书报省（区）卫生主管部门审查、登记、注册后，就可颁发给《全科医师资格证书》。这种模式有效地减少了重复授课、重复实习、重复考试，大大缩短了培训周期，减轻了学员压力，节约了教育资源，避免了人力、物力、财力的浪费，并可在较短时间内为基层社区输送大量人才，有利于加强基层全科医师队伍的建设和发展。
1.在职免费式培训。浙江省在这方面作了有益的尝试，并积累了丰富的经验[2]。他们在理论培训方面安排了以自学为主、短期集中培训为辅，由省学计划与大纲，材建设、统一命题范围，考试实行自由选择方法，考教分离，全省统考；临床实践在标准培训基地完成，4年一周期，其中大科轮转2年，专业培训2年，临床能力采用统一综合水平测试。这种模式不仅减轻了学员的经济负担，也提高了他们参与的积极性，让广大社区医生在本地区就近接受到全科医学的规范化培训。
2.自学考试式培训。这是学习借鉴国家自学考试的一种模式，对现有执业医师采取学大纲、统一培训教材、统一实践标准、统一命题考试，每年报考几门，成绩及格者发给单科合格证，不受年龄、学历限制，每3-4年一周期，各门考试都过关合格者，可发给《理论培训合格证书》。在此期间，根据临床实习要求，分期接受严格而规范化的临床培训并取得《临床培训合格证书》，学员结业时，上述有关证书报省（区）卫生主管部门审查、登记、注册后颁发《全科医师资格证书》。这种模式以自学为主，不影响正常工作，有效地缓解了工学矛盾，同时也降低了全科医师规范化培训的门槛，减轻了学员的经济负担和思想压力，给所有相关执业医生提供了一个公平参加培训及学习提高的机会和平台。
三、加快全科医师队伍发展
全科医学是卫生体制改革和医学教育改革适应社会需求变化的必然产物，要想建立和实施好城乡基本医疗保险制度，只有这样才能满足广大人民群众日益增长的卫生服务需求。
1.加强师资队伍建设，改进教学方式方法。（1）加强师资队伍建设，选聘合格师资。要聘请高校和临床经过全科医学师资培训、且具有丰富教学经验的专家、教授分别参与全科医学理论和临床实践的带教。选聘经过规范化培训，并具有丰富基层工作经验的全科医师担当社区实践的带教师。建立师资考核激励机制，定期对各类师资的教学工作进行考核评价，成绩突出者应受到表彰奖励，考评不合格者可随时解聘；加强全科医学学术交流，采取“请进来，走出去”的方式，邀请国内外专家讲学交流，不定期组织师资骨干到外地参观学习；转变教学观念，带教师要转变传统教学观念，运用全科医学理念和方法教学，同时要加强针对性教学，本着缺什么补什么的原则，有的放失地进行培训，保证学员学一点、一点、用一点。（2）改进教学方式方法。在教学过程中，教学方式方法要注意灵活多样，尽量避免单一、枯燥的课堂讲授，尽可能调动学员的兴趣，提高学员的主动性和积极性。根据成人培训特点，教学方法应充分涵盖课堂讲授、专题讲座、病例分析、小组讨论、角色扮演、模拟训练、自助培训、播放录像等多种教学形式。
2.落实完善有关配套政策。（1）做好全科医师晋升工作。全科医师仍属于卫生技术职称系列的一个学科，所以应和现有卫生技术系列衔接配套，并及时认真地解决好他们的技术职称晋升工作。（2）重视和加强对经济欠发达地区、边远贫困地区和少数民族地区全科医师队伍建设，这些地区工作艰辛、环境恶劣，缺医少药状况相当严重。所以政府和卫生主管部门应对这一地区给予政策上的倾斜和优惠，在人力、物力和财力上加大扶持力度；要尊重少数民族的风俗习惯，加快这些地区的社区卫生服务网点建设，加快全科医师队伍的培养和发展，力争在较短时期内彻底改变这一地区缺医少药、因病致穷的落后状况。
总之，全科医学教育工作任重而道远，全科医师队伍建设和发展过程中还有很多问题需要我们不断改进和完善。我们深信，只要在各级领导的关心、支持和全体医学教育及医疗卫生人员的共同努力下，一支经过规范化培训、深受广大人民群众欢迎、具有中国特色的高素质全科医师队伍一定会飞快地遍布全国城乡各地。
参考文献：
[1]杨秉辉.全科医学的全与专[J].中国乡村医药杂志，2008，15（6）.
关键词：技能培训 实验教学 教学模式
近几年来，随着高考的扩招，中等职业学校招生面临较大的压力。使中等职业学校的从业者重新定位中等职业学校在整个教育链条中的位置，以及思考如何才能使自己的学校更具特色，使学校更具生命力和竞争力。中等卫生职业学校的任务是培养实用型医技人才，这就明确提醒我们：职业教育不仅仅是学历教育，更是一个综合的岗前专业技能学习。就要求我们要把临床基本技能培训放到一个前所未有的高度去对待，使学生在学到医学知识的同时，更多更好地掌握医学专业的操作技能，使学生一旦上岗就能上手，而且是一把好手。为达到以上目的，笔者学校在培训方法上做了如下尝试。
一、从思想上调整教学重心
我们过去的教学在很大程度上重视的是学生理论知识的理解、记忆等，评价学生优劣的主要手段是理论考试成绩，但我们在实际工作中发现，即使是高分学生一旦去了基层医院，没有一些辅助诊断设施就一筹莫展了。结果是我们的学生既进不了大医院，又不受基层医院欢迎。原因在于我们的学生在知识层次上已经落后于高等学校的学生，如果没有技能优势或是专业特色，在竞争中就无立足之地。所以我们在思想上必须有培养具有一技之能学生的准备，课堂的知识与实践相结合，理论知识为实际应用服务。
二、学生是实验教学的主体
“学生是教学的主体”依然是实验教学改革和发展的核心，通过多年来对实验教学改革的探索，我们充分认识到“学生是实验教学的主体”的重要性。实验教学重在能力的培养，要培养学生的实验技能，提高实践能力，关键在于培养学生学习的主动性和独立性――引导学生在学习过程中养成提出问题、思考问题、分析问题的习惯。我们发现利用学生独立解决问题后的成就感，去培养他们自主思考、解决问题的能力是非常有效的教学途径。启发式、讨论式的教学方法应用在实验课中同样是卓有成效的，通过“设疑”来激发学生探寻知识的热情，引导学生去分析和思考观察到的实验现象。充分调动学生在实验教学中的积极性，激发他们独立解决问题的愿望，从而使他们的实践能力得到培养，同时我们也要求学生课后利用所学的专业知识和技术构思如何为今后的临床工作服务，促进学生医学素质的提高。
三、结合专业特点，采取不同的实验教学模式
要想达到好的教学效果，教师必须先要研究教材，分析学生情况，然后制订相应的教学计划。这就要求教师不断摸索、改进教学方法。例如在同一专业、同一年级的平行班里，相同的内容采取不同的教学方法来比较，分析每种方法的优劣然后综合。举例来说：同样是静脉输液法，一个班是教师先集中演示后学生个别练习，另一个班是教师演示的同时学生操作练习。结果前者整体过程记忆清楚，而后者具体细节操作规范。综合后的方法是先快速演示整个过程，然后分步讲解与同学一块操作，效果很好。通过以上方法我们在临床基本技能培训中总结了如下几种方法。
1.引导学生思维参与法
操作看似以手为主，其实思维参与很重要。只有把教师的思维方式传达给学生，学生才能记得准、记得牢。那么，怎样才能让学生思维参与呢？给他们目标不给他们方法，然后一步步解决问题。这样既能有的放矢，激发他们的求知欲，又能加深他们对实验的理解与记忆。比如在讲人工流产时，先讲明实验的目的是把宫腔内胚胎、胎膜、胎盘全部取出，然后引导学生掌握分析问题的方法。最后讲解药流、刮宫、吸宫的具体方法和原因。
2.反馈擂台法
以前实验课的反馈多以教师在观察同学练习过程中表现来反映。学生在练习过程中动力不足，教师对反馈情况掌握模糊，反馈擂台法是每节课的反馈随机抽取两名同学完成实验项目为内容。这样每名同学都可能被抽到。而且要与另一名同学一起操作，在操作过程中就会格外用心。通过比较激发了同学学习的主动性，还增加了教师对反馈情况的清晰度，使教学措施和作业布置更具有针对性。
3.夸张法
主要是用在对错误操作的说明中。实验中有些错误操作学生不以为然、视而不见。为了让同学对这些操作加深印象，就得把一些小的错误放大甚至是夸张。比如腹部检查时要求用力适当，不能太大或太小。为了提醒同学就可以在模型上用很大力去触摸或轻轻抚摩，当同学们感觉可笑时便可做出正确动作并作说明。
4.肢体语言法
重点是那些没有现成模型的解剖关系的说明。比如腹膜与子宫、输卵管、卵巢的关系，就可以用肢体和衣服的关系去演示说明。有现成模型的也可以用肢体语言加深印象、帮助记忆。
5.模拟情境法
往往有这样一种情况：一项操作在实验室练习时能过关，但环境一变化，同样的操作就不准确或者是根本错误。为了减少这种情况，培养每个学生具备医务人员的基本心理素质，我们往往会模拟一些特殊场景去考核学生。比如在做第三产程处理练习时放婴儿啼哭的录音，在做心肺复苏时放钟表的“滴答”声，以此来加强技能在各种情况下都能正常发挥。
四、加大实验考核力度
就学生而言，惟有平时和考核都加强才能真正调动其积极性和主动性加大实验考核力度是客观上保证实习课质量和学生操作技能水平的重要因素。加大考核力度包括两个方面，一是提高实习课分数占整个课程分数的比例，二是考核规范、严格、制度化。笔者的具体做法是按专业不同比例不一样，比如妇幼、助产专业就占到总成绩的30%以上，而护理等其他不以妇产科为主的专业在30%以下。每个实验都制定出详细的评分标准，考核时学生抽签决定所靠实验项目。
五、根据学校情况自制教具
教师要实现较好的教学效果，除了改进教学方法和革新教学手段外，根据学校情况自制教具是一条提高课堂效率的简便易行、切实有效的方法。因为有些教具根本买不到，或者价格太贵，但工作中确实要用到，这时就可以自己来做，甚至发动学生一起来做。这样既节约了经费，又在动手过程中强化学生的知识。只是应该掌握好自制的“度”，太难太复杂的不做，花钱多成效差的不做，只做相对简单、花钱少、效果好的教具。
参考文献：
【关键词】 实景演练；应急预案；培训
应急预案源于国际，指应对突发意外事件的处理方案[1]。重症医学科是集中收治危重患者的地方。危重患者具有病情重、治疗管道多，所用仪器设备多等特点，任何一个环节出现意外均可能危及患者生命，为了最大限度地降低重症患者医疗风险，提高重症医学科护理人员的安全意识及应急能力，中国平煤神马医疗集团总医院重症医学科于2012年6月～2013年6月对重症医学科48个护理应急预案进行实景演练培训，收到良好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科目前现有护士50人，全部参加培训。其中男3人，女47人，年龄22～44岁；学历：本科24人，大专26人；职称：副主任护师2人，主管护师9人，护师18人，护士21人。
1.2 方法
1.2.1 培训前准备 制定年、月、周培训计划，每周培训一个应急预案，全年完成48个，由教学组长负责，根据每周计划的应急预案内容合理编排情景剧，提前将脚本发给各小组带班组长，由带班组长组织学习，分派角色。
1.2.2 培训形式 以科室5个护理小组为单位进行分组培训，每组培训内容相同，每日下午利用A班下班后30 min在监护区内进行实景演练，同时请护士长、值班医生及清醒患者观摩并参与。
1.2.3 评价方法
1.2.3.1 理论考试 每月对培训内容进行理论测试。
1.2.3.2 应急能力考核 每日晨会后床边交接班前现场考核培训后的应急预案。如监护区临时停电、使用中的呼吸机突发故障、气管插管意外脱管等等。
1.2.3.3 问卷调查 自设问卷以无记名方式调查所有参与护士对实景模拟演练应急预案的评价，发放问卷50份，回收50分，回收率100%。
1.2.3.4 临床综合能力考核 由护士长、教学组长、医生对临床实际综合能力进行评价。
1.2.4 统计学方法 计量资料（x±s）表示，P
2 结果
2.1 问卷调查结果显示，99.18%的护士认为此种培训激发了学习兴趣；95.8%的护士认为提高了自己分析问题及解决问题的能力；98.78%的护士认为降低了工作恐惧感。
2.2 理论、应急能力及临床综合能力培训前后考核结果见表1。
3 讨论
3.1 提高了培训效果 在实景演练中，避免了单纯依赖语言教学，使授课内容变得生动、直观，更符合人类的认知规律，激发了护士的学习兴趣[2]，调动了主动学习、思考的积极性，缩短了护士的培训周期，提高了培训效果。
3.2 提高了护士的综合素质 重症医学科护理工作具有急、多学科、突发事件多等特点，加之低年资护士较多，一旦遇到突况，心理准备不足，直接影响专业技术的发挥。实景演练使护理人员身临其境，亲身体会了危机事件的“急、快、紧”的特点[3]，当实际情况发生时，能够做到忙而不乱，沉着应对，较好地培养了护理人员的心理素质，不仅提高了护理人员应对危机事件的能力，也提高了护理人员的综合素质[4]。
3.3 提高了重症医学科的工作质量与效率 各护理小组内人员相对固定，以护理小组为单位分组培训的方法，使护理人员担任的角色在演练与实际工作中接近，当实际情况发生时，护士能够在第一时间程序化地落实应急预案，另外在演练过程中有医生的观摩和参与，增进了医护的沟通与联系，能够及时修订应急预案流程中的不合理之处，使应急预案操作流程更加规范和专业，从而大大提高了重症医学科医护抢救与配合的默契程度，提高了科室的工作质量与效率。减少和避免了实际情况下这些危机事件给患者带来的伤害。
参 考 文 献
[1] 李冰.护理应急预案意识与管理[EB/OL].中国医政网，[20080519].
[2] 张欣，赵美艳，王巍.情景剧表演在护理应急预案培训中的应用.护理研究，2009，23（11）：2989.
【关键词】：临床技能 实践 思考
临床技能包括：实际操作、思维判断、医嘱下达、人文关怀、医患沟通等方面。临床技能培训的主要目的：是将学生在课堂学到的理论知识应用于临床实践，培养学生分析问题、解决问题的能力，使学生实现自身位置的转变，由听课接受输入，到付出主动工作的过程。培养学生独立思考、独立解决问题的能力为重点的培训原则。我院是山西医科大学附属医院，晋城地区唯一的一所三甲医院。充分利用本院先进的教学设备、临床学科资源及具有丰富经验的师资队伍。发挥临床专家的积极性，积极探索临床临床技能培训与时间的新模式，取得显著效果。
1.临床技能培训与时间存在的问题：
1.1教师方面：
1.1.1教师的能力层次不一、水平参差不齐：目前我院临床带教老师学历、水平参差不齐，高校的不断扩招，刚毕业参加工作的一些年青住院医生，知识结构有限，外出学习进修机会少，医生个人自己的技能操作动手能力尚需进一步培养。因此不能满足目前医学生高标准要求，一定程度上影响到学生的实习质量。
1.1.2 授课能力欠佳 ，个别年青教师技能操作不够准确，特别是对操作的细节重视不够。例如动作不够规范、无菌意识差、有部分遗漏、不注意细节，这是影响实习教学的另一因素。
1.1.3 带教时间与精力不足 因临床工作繁杂琐碎，一线医生负责的任务繁重，且病床使用率和患者更换的加快、手术病例的增加、以及新技术的开展、患者要求的提高，特别是医疗文件的书写、与病人和患者家属的沟通等等，占据了许多时间，都使工作量不断加大，带教老师必须在完成大量临床工作的同时再负责带教，时间和精力都不够。
1.1.4 带教意识的淡薄 负责具体实习生带教的教师均为临床一线医生，存在着带教观念不够强、带教意识淡薄等问题。同时临床工作繁忙，人手紧张，实习带教工作常让位于常规的医疗工作。医生常重视作为一个救死扶伤的医生角色，而忽视了同时还是一名教师。认为反正带不过来，索性让学生毕业后到临床再慢慢去学。特别是碰到所带的学生学习积极性不高，也就随他而去，日后工作能力到底有多高，与己无关。
1.2.学生方面
1.2.1 学生学习主动性缺乏 现在的学生大多为独生子女、家庭娇惯、有惰性，总体上缺乏主动勤奋、吃苦耐劳、无私奉献的精神。没有社会竞争意识，实习中往往缺乏工作热情和主动性。一个轮回下来，只学会了办出院，开化验单，专业知识和动手操作能力却无长进。现在学生写的病历不用放进出院病历中，书写病历相对马虎，老师对其病历的修改也很草率，写病历的水平得不到提高。
1.2.2 学生就业的压力 就业制度改革后，随着就业的难度增大，所以很多学生从实习一开始就四处联系工作，很多情况下要利用实习时间请假去面试等等。此事关系同学就业大事，老师不好阻拦，实习也就放在一边。此外为考研奋斗，为了能够在激烈的市场竞争中多一点筹码，很多学生选择了考研，实习时间成了这些学生的考研复习时间，对实习不感兴趣，有部分学生不重视甚至放弃了临床实践，更谈不上培养综合能力了。致使学生的实践能力大打折扣。
1.2.3 缺乏与病人交流和沟通的能力 实习生很少主动深入病房和病人接触。在临床科室中经常可以见到实习生端坐桌前，一人面前一本教科书，大家都在埋头看书。大部分实习生除了在早上查房时跟随老师在病房走一圈，其他时间基本不去病房，接触病人太少。有一学生回答科主任的问话时竟然回答：“问病史可有可无，辅助检查就可以诊断”。可见学生根本就不知道自己该干什么。首先是实习生尚未学会如何与病人沟通、如何关心体贴病人、取得病人的信任。其次是还未掌握临床学习方法，不能结合实践。三者，还没有摆正自己的心态，又要管病人，又没有处方权，如何处理好这种矛盾心里没数，所以不能积极主动参与到临床工作中来。
1.2.4 学生知识结构参差不齐 我院实习生来自不同等级的学校，各校教学方法不一，学生（特别是扩招生或自费生）的知识结构参差不齐，接受能力不一样，给带教带来一定难度。另外，医院对学生的管理没有实质性的利益关系，也就是说对学生没有具体的量化考核管理制度，对学生实习表现的好坏医院无权作出相应的奖惩处理。
1.3 病人及社会问题
1.3.1 医疗环境与医患关系的影响 社会不断进步，法律逐步完善，患者的自我保护意识日益增强，医疗纠纷呈上升趋势，给学生实习带来了负面影响。 医疗纠纷、举证倒置使带教老师不敢放手，学生不具备执业医师资格，无实践经验，动手操作可能引来不必要的麻烦。所以动手的机会就少之又少。这严重影响了实习生的操作能力。更有甚者，有些病人拒绝让实习生询问病史和查体(这在临床见习中更为常见)，这大大挫伤了同学的求知欲望，严重影响实习教学效果，很不利于未来医生的培养。
1.3.2 病人自我保护意识增强 病人要求有知情权，隐私权，每项操作都需向病人交代清楚。实习生缺乏社会经验和与患者沟通交流的技巧，不能简单通俗地对患者进行相关知识宣教。
加上患者缺乏对实习医生的技术水平的信任度，这样病人大多拒绝学生操作，减少了动手机会，使实习成为走马观花，形同虚设。只有理论，没有实践。
1.4 目前临床技能评价存在的问题忽视技能考核，培训标准不统一。技能考核成绩相差较大，临床技能评价水平参差不齐 临床技能是医学生将来的工作的重点，各医院对学生进行临床技能的评价水平参差不齐，各行其道。有的医院只进行出科理论考试，无出科技能考核；有的医院甚至以出科鉴定代替技能考核。没有统一规范的技能评价体系和量分标准.
总之：行业的要求不断提升，对伦理道德的不断重视，以患者为学习对象的传统的教学方式存在问题，既要保护患者隐私、又要学生实践，二者无法兼顾，有时为了减少麻烦，就减少了学生动手的机会。致使学生只能写处方、写病历，至于查体、上手术等动手的机会很少。再加上学生的实习积极性问题，教师带教水平及责任心等造成医学院学生临床技能的水平低下。
2.为了提高医学院学生的临床技能，我科根据实际情况摸索出一套临床教学及培训的模式，取得明显效果
2.1入科前准备：
2.1.1创造良好外部条件：（1）、我院已配备多媒体电脑、幻灯设施。（2）、保护患者隐私的床边隔帘已经使用。（3）、今年我科又申请胃镜检查模拟人，便于进行胃镜实习及进修人员的教学。
2.1.2调动学生实践学习的积极性，进行入科前教育，培养学生正确的就业观、考验观、人生观，形成学生培养临床能力的内在动力，激发学生为医学献身的精神。激发学生为患者解除痛苦的思想。实践是学生理论联系实际和提高知识应用的重要环节。
2.1.3使学生认识实践的重要性：告诉学生，实习是学生时期的最后阶段，一定要珍惜，不懂时随时提问，任何问题都不过分，因为是学生。而1年以后工作后，成为医生，所提的问题时，自己也会考虑是否天真？是否可笑？能提吗？会影响进步。
2.1.4宣讲科室实习纪律：不允许不请假不上班，不能迟到早退，实习课不学到位，实习课结束后要参加考试等。
2.1.5对带教老师进行三基三严培训：如果老师能够在临床实践中处处按照规范进行，同时提醒同学该注意的一些细节问题，对学生的提高帮助更大。2.2入科后工作：
2.2.规定临床技能培训项目、建立教学管理监控系统：
2.2.1我科非常重视临床技能培训，学生入科后科室教研室（组长由科主任担任）根据教学大纲，首先制定定期定时的操作及理论教学计划，并要求每次教学有组织、有安排、有实施、有记录。
2.2.2、细化在我科实习期间技能培新项目、体格检查、病历书写、临床操作技能的任务及指标。每项教学均以分数来评判，体格检查一项不合格1分，技术操作一想不合格1分、顺序混乱着扣1分，病例书写扣分标准按照《山西省病历书写规范评分标准》评判，超过15分
2.2.3临床实习时，为保证实习医生的临床教学质量，使临床教学工作科学化、制度化，我科实行教学干事负责制。由教学干事具体负责组织、监管学生学习，观察学生书写、操作中的每个细节，及时发现问题、及时纠正问题，根据每个学生的操作、书写及沟通、思维等方面能力打分。并根据具体情况进行手把手纠正。
2.2.4 教研组监督带教老师，监督带教老师的教学过程是否认真、尽力，使之能为学生进行有效、规范、准确的教学，要求带教老师把教学作为日常工作的一部分，严禁只看病人不教学生，对不能完成规定教学任务的，从当月工作考核的奖金中体现。
2.3、严把出科关
2.3.1 制定一套完好的出科制度：医学生的临床技能的培训是培养合格临床医生的重要途径，也是医学教育的重点和难点，是决定所诊治患者疾病治疗效果的的关键。所以出科的学生是否合格是判断学生在该科实习的效果。我科实习医师出科包括考试及出科考核，出科室时由教研组统一进行技能考试及闭卷考试。最后签字通过。
2.3.2 出科考试也就是没闭卷笔试，教研组组长监考，重点观察学生理论结合实际的能力：比如xx疾病的治疗原则、具体遗嘱的的开具、饮食要点（包括具体食物等），健康教育。一次考试不及格者补考。
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