时间：2023-03-08 14:52:21
导语：在老年糖尿病护理论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月-2013年12月126例笔者所在医院就诊CHD合并T2DM的老年患者为研究对象，其中男71例，女55例，平均（67.8±6.3）岁，均签订知情同意书。入选标准：（1）CHD诊断依据ACC/AHA制定的冠心病诊治指南；（2）符合WHO的2型糖尿病诊断标准；（3）患者年龄大于60岁。排除标准：（1）伴有NYHA分级2级以上的心衰；（2）随访资料不齐全的患者；（3）合并有严重的肺、肝、肾等重要器官功能不全。
1.2 分组
所有患者按照随机数字表法分成研究组62例和对照组64例。研究组中男35例，女27例，平均年龄（65.6±6.1）岁；对照组中男36例，女28例，平均年龄（70.1±6.7）岁。两组患者年龄、性别比、体重指数、内科基础疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 护理
对照组予以常规护理措施治疗，研究组予以循证护理措施治疗，具体循证护理措施如下。
1.3.1 尽早识别及处理急性冠脉综合征与应激性高血糖 循证证据：冠心病病情严重程度与年龄有相关性，同时2型糖尿病又是ACS发生的独立危险因素，因而较易发生急性冠脉综合征（ACS），且患者的临床表现多不典型，如无明显胸痛，故较易漏诊。加之老年患者的心脏代偿能力显著降低，因而冠心病合并2型糖尿病的老年患者一旦发生ACS极易诱发心源性休克[5]。循证护理措施：（1）护理人员要严格定期的床边巡视，着重观察并记录病人的表情、神志、面色、皮温、四肢末梢循环状态以及尿量等症状；（2）给予心理支持以减轻患者的恐惧、紧张、烦躁等负性心理状态，给予耐心的言语交谈，用专业知识解答患者的问题，赢得患者的支持。对于存在情绪过度紧张的患者必要时可按医嘱给予适当的安定等镇静剂；（3）加强血压定期监测，持续心电监护，警惕血压的过快波动，若患者血压在1 h内快速下降20%以上，即便患者即时血压正常，也应及时向医师汇报，并尽早予以处理。（4）监测血糖，一般检测血糖间隔时间为2 h，对出现的应激性高血糖必要时可应用正规胰岛素降糖，控制血糖在正常范围；（5）对于发生急性ST段抬高型心梗的患者应尽快配合医生实施急诊PCI或溶栓准备工作[6]。
1.3.2 尽早预防与治疗干预心力衰竭 循证证据：临床研究证实冠心病合并2型糖尿病老年患者心功能储备显著降低，在缓解期时机体组织的代谢需求能基本满足，但是当出现应激状态，如：血压波动过大、低血糖、感染、情绪激动等，心功能不能满足机体增加的耗氧量，易诱发急性心力衰竭，严重影响患者预后结局。循证护理措施：（1）加强冠心病与2型糖尿病宣传教育，使患者了解2型糖尿病的相关知识，指导患者正确的饮食习惯；（2）随访期应注意避免各种诱发因素的发生，如感染加重、情绪激动、输液滴速过快、便秘等；（3）强调患者出院后平时的自我监测习惯，监测血糖、血压变化，防止波动过大；（4）急性心力衰竭发生时要持续心电监护，密切监测患者心率、血压、肺部体征，应用Killip分级来评估急性心衰程度；（5）日常应用洋地黄类药物时要注意监测血钾及心电图，防止洋地黄中毒[7]。
1.3.3 预防与有效治疗院内感染 循证证据：由于老年患者本身抵抗力低下，而2型糖尿病又致使机体免疫功能低下，加之需要长时间多次住院，因而冠心病合并2型糖尿病老年患者易并发院内感染。此类患者泌尿道及呼吸道正常定植的病原微生物会大量繁殖，进而引起泌尿系统及肺部的感染。同时院内感染又是一种应激反应会诱发机体血糖升高，导致血糖控制不佳，甚至能诱导发生心肌梗死。循证护理措施：（1）病房环境均应保持良好的通风，湿度及温度应保持在适度舒适状态，每日应定时进行有效空气消毒，每天至少一次使用含氯消毒液对病房进行表面消毒；（2）要求患者采取侧卧位或侧俯卧位，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸发生；（3）计算24 h液体出入量，保证机体产生充足尿液，以达到尿道冲洗的作用，减少细菌附着；（4）每天患者的使用盐水棉签进行鼻腔护理1～2次，口腔护理2～3次[4，8]。
1.4 临床疗效指标分析
所有患者在随访期间清晨空腹抽取3～5 ml肘静脉血，应用全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBS）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平并记录；分析并记录两组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等血压值；应用心脏彩色超声多普勒仪检测LVEF、心脏指数（CI）等心功能指标。
1.5 预后指标分析
所有患者出院后均随访1年时间，随访间隔为2月，记录并计算患者的服药依从性、血糖达标率、2型糖尿病并发症发生率以及生活质量综合评分（QOF）。其中1年内MACE定义为：心源性死亡、非致死性心梗、靶血管血运重建术；2型糖尿病并发症主要为：酮症酸中毒、低血糖、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变等。
出院后均采用服药依从性调查表进行测评，共分为3个方面，即定期复诊依从性、药物治疗依从性、饮食控制依从性，每个方面4分，总分12分。采用生活质量综合评定问卷行生活质量（QOF）综合评分，分5个部分，共25个条目：家务活动、休闲及户外活动、工作及经济状况、家庭关系、心理评估，依据六级评分，分数越高，QOF越好。
1.6 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者临床疗效指标
研究组患者治疗后的FBS、HbA1c、SBP、DBP明显低于对照组，而LVEF及CI显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
2.2 预后指标的分析
随访1年期间共有18人因各种原因失访，有效随访率为85.71%（108/126）。在108名有效随访对象中，MACE发生率、2型糖尿病并发症发生率较低，分别为：2.78%（3/108）、5.56%（6/108）；而服药依从值、血糖达标率、QOF分值较高，分别为：（9.3±1.9）分、70.37%（76/108）、（88.3±3.2）分。
3 讨论
冠心病合并2型糖尿病老年患者均存在着病程较长、反复住院、病情复杂等特点，并且较易发生急性心衰、急性冠脉综合征、心源性休克、应激性高血糖以及院内感染等一系列并发症，因此此类患者的预后结局不良[1，9]。国内外已有临床研究证据认为，加强护理管理、给予适宜的护理措施干预患者的并发症，能有效改善患者的临床症状，但是具体的护理措施目前尚没有定论[10]。近年来临床开始推广循证医学的诊疗方法，因而循证护理概念也被护理工作者提出[11-12]。目前循证护理的定义是指，根据充分的科学的临床研究证据，指导护理工作者对患者提供科学有效的护理服务，目的是最大限度的降低患者的并发症，改善患者预后结局[13]。目前循证护理理论在冠心病合并2型糖尿病老年患者的临床护理上已得到应用，对于患者的临床症状有很好改善效应，但是对于患者的预后结局的改善程度目前尚没有充分的临床护理研究[14]。因此本研究通过对冠心病合并2型糖尿病老年患者开展一系列的循证护理措施，来判断对于患者临床疗效及预后的作用。
本研究中根据临床研究证据，着重对冠心病合并2型糖尿病老年患者最可能存在的三个危险因素，如：发生ACS与应激性高血糖、诱发急性心衰以及院内感染，进行循证护理干预，为了解这一系列的循证护理措施的效果如何，本研究重点选取了反映血糖控制水平的指标（如：FBS与HbA1c）、血压控制水平指标（如：SBP与DBP）以及反映心功能水平的指标，如：LVEF、CI等。结果显示给予循证护理措施后随访一年，患者的血糖、血压控制更加理想，并且心功能的改善也更加显著，也证实了循证护理措施的临床疗效显著。在本研究中选取MACE发生率、2型糖尿病并发症发生率以及服药依从性、血糖达标率、QOF等指标做为反映患者的预后结局的因素，结果显示患者的心血管系统并发症以及2型糖尿病并发症发生率均显著降低，而血[DyLw. Net专业提供写作医学论文的服务，欢迎光临Www. DYlw.NEt]糖达标率显著提高，患者的服药依从性以及生活质量也均显著提高，这表明循证护理措施能过显著改善冠心病合并2型糖尿病老年患者的预后结局，故循证护理理论对于冠心病合并2型糖尿病老年患者的护理干预措施适合临床推广。
参考文献
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7.釉基质蛋白和骨形成蛋白对牙周膜成纤维细胞矿化能力的影响徐诚，刘兰宁，张世华，王浈
8.釉基质蛋白对牙周膜成纤维细胞增殖活性的影响刘兰宁，张世华，王浈，LIULan-ning，ZHANGShi-hua，WANGZhen
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7.戒指卡住手指2例徐洪璋，余斌，李玉萍
8.网络环境下计算机课堂教学模式初探王清，郭文明，肖烈虹，蔡谱，莫小红
9.生物机能实验系统在生理学实验教学中的应用柏林，尹艳茹
10.PACS系统在影像诊断教学中的应用段刚，陈卫国，黄信华，王勇，刘民英，叶楠，汤飚
11.英语口语的训练和语言创造能力的培养古莉
12.浅析英语阅读能力的培养贺劭丹，周伟
13."小教员"在单兵战术基础动作教学中的作用黄丽娜，彭本稳，汪灵，王涛
14.学员队如何对实习学员实施有效管理刘仲义
15.我校实验室物资采购的做法与体会曾莉，辛学刚，曹旭
16.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对高血压病左室重构的影响吕永恒，左强
17.颈椎病60例的诊断和治疗体会刘强
18.通心络胶囊治疗脑梗死120例的疗效观察黎洪展
19.硬膜外镇痛分娩对母婴的影响贾晓江，李玉萍，李春梅
20.第一军医大学分校学报 针刀为主治疗腰椎间盘突出症36例刘强，李乐平
21.重视"信任度"的作用促进医患关系改善李军
22.宫内节育器取出困难26例分析邓忠莉
23.在诊疗老年人疾病过程中应注意的问题陈琪，黎洪展，董文平
24.小柴胡汤治疗老年外感发热的体会魏辉
1.奠定学科基础
2011年国务院学位办认定护理学成为一级学科，学科建设进入一个快速发展时期。与成熟的国家及地区相比，我国护理学科尚缺乏清晰的学科专业定位和战略发展方向，发展二级学科、培养不同类型的护理专科人才是护理学科发展迫切需要解决的问题。二级学科的确立需要与医学发展相匹配，其专科理论知识、技术能力及未来的发展领域可为护理学科发展提供有力的支撑。中医护理学具有丰厚的理论基础、独特的护理技术，在老年医疗、社区保健、养老服务等领域有着非常广阔的发展前景和空间，培养中医护理专科人才，巩固、提升中医护理的专科地位，创立护理二级学科，可为护理学科建设奠定坚实的基础。
2.打造专业队伍
由于历史的原因，中医护理教育起步较晚，西医护理学校毕业生成为中医院护理的主力军，在开展中医护理时存在着巨大的理论盲区。中医基础理论薄弱、护理技术能力有限，导致临床中医护理技术使用率低下，与技术水平下降之间形成了恶性循环。临床护理专科化发展程度是衡量护理专业化水平的重要标志，由于教育层面的缺失，专业人才队伍匮乏，影响了中医护理水平的发挥，限制了中医护理向高层次的发展。而目前国内尚无完善的中医护理专科人才培养体系，根据中医护理队伍现状制定中医专科护理培训内容及标准，开展不同层次的中医护理专科人才规范化教育，可造就一支独具中医护理特色的专业队伍，有利于中医护理学科理论发展、临床实践的深化、中医护理水平的提升。
3.拓展专科领域
国内外研究表明，专科护士的出现有力地促进了专科护理领域的理论和实践的发展，使专业护理知识不断积累，护理方法和技术进一步提高。但是，与发达国家与地区相比，我国临床专科护理人才发展相对落后，培养体系不健全，人才梯队无层次。卫生部曾明确提出，分步骤在重点临床专科护理领域开展专业护士培训，建立和完善以岗位需求为导向的护理人才培养模式，以进一步拓展专科领域，对专科人才培养准入资格、目标、形式、考核及管理等进一步细化。通过中医护理专科人才培养，探索建立完善的中医专科人才培养体系，规范培训模式，构建中医专科护理人才梯队，对拓展专科人才培养领域、积累专科人才培养经验、促进专科护理发展具有深远意义。
二、培养中医护理专科人才的可行性
1.培养基地院校联合，形成优势互补
优秀的专业师资和丰富的临床资源是培养专科化护理人才的重要保证。目前国内专科护士的理论、实训基地大多设在医院，虽然有很强的实践指导能力，但理论培训的护理专业师资力量有待加强，。采用院校联合培养模式，体现医院与高校间的优势互补，由高校负责理论培训，设置中医护理专科护理培养课程，打造专科护士培训平台，将专科化理论教育贯穿于学校教育与在职教育中，师资力量包括学院的资深教授、医院的资深医护人员，还可选配跨学科师资，讲授不同学科的课程。实践基地设在医院，遴选符合评审标准的实践基地，由符合资质的临床带教老师承担实践技能培训，以满足临床实践培养需求。
2.专科定位清晰，发展领域广阔
虽然目前我国对专科护理人才的称谓尚未统一，但普遍认为其共同点是满足临床护理特定岗位或领域的特殊要求，具备丰富的临床护理经验，经过特定的机构进行专门的专业知识、技能培训并由权威机构考核并获资格认定，在临床护理特定岗位或领域培养专科护理人才是目前我国护理工作发展的重点方向。综观国内专科护理发展，在临床认可度高、成长迅速的专科护理通常在医疗所不能顾及或无暇顾及的岗位或领域，专科护士发挥的作用是医疗无法替代的，有专门针对一种疾病的护理，如糖尿病、肾病；专门针对一类疾病的护理，如肿瘤、骨科、心血管科；专门针对一类人群的护理，如产妇、婴儿；拥有专门一种护理技术，如血液净化、静脉输液；拥有专门一类护理技术，如手术室、伤口造口，中医护理就属于专门的一类技术，在西医护理无法涉及的领域，解决西医护理所不能解决的护理问题或症状，其专科性在于中医护理技术的专科性及护理理论的独特性，这是中医护理区别于其他专科的表象和内涵所在，而且相对于其他专科而言，中医护理的理论基础更为扎实、技术手段更为丰富、应用领域更为宽广。
三、中医护理专科人才培养思路
1.培养层次多元化
中医护理队伍基础薄弱，人员素质参差不齐，所以中医护理教育应该在坚持中医护理特色的基础上进行教育层次、课程设置、教学方法等方面的创新，以满足不同层次的教育需求。在校期间开设中医护理专科培养课程，在前期通科教育的基础上，让高年级护生接受专科理论、技能培养，本科阶段着重培养中医基础理论、基本技能，为提升专科能力奠定基础；研究生阶段的教育应基于高起点、高要求的原则，面向临床，培养具有创新能力、可持续发展能力的中医护理专科人才。在职教育阶段的培养可根据学历、职称不同分层次确定不同的培养目标，可分为专科护士型培养及临床护理专家型培养。专科型培养指学历、年资较低的护士要求掌握扎实的中医基础理论、基本技能，为病人提供有中医特色的饮食、情志、养生、康复等指导；专家型培养指高年资、高学历的护士以知识更新、拓宽特色护理项目为主，培养能够在中医护理实践中解决疑难问题、充分展现中医护理工作价值的专家型护理人才。通过多元化的培养层次，有利于形成合理的专业梯队。
2.课程设置多样化
目前的专科护理培养对象往往存在学历教育与临床经验不能兼顾的情况。因此，中医护理专科培训采用课程模块，因人制宜，已通过学历教育者注重实践技能的培养，要求完成规定的专科实践操作，保证足够的临床训练时间；在职教育者给予理论培训，侧重于理论与实践的结合、提升。多样化的课程设置为培养中医护理人才开辟多途径培训通道，提高培养效率，加速人才培养进程。
3.教学方式灵活化
灵活多样的教学方法可以充分调动学员参与教学的积极性。借助集中授课、专题讲座、操作示教、情景模拟、案例分析、临床实习、论文撰写等形式，开展自主性学习、互动性学习、研究性学习、探索性学习，不仅可以增强对知识的消化吸收能力，同时也可强化专科实践操作技能，有助于全面提高综合专业能力，提升培训效果。
4.核心课程特色化
对于不同层次的中医护理教育对象，课程设置、教学方式灵活多样，但核心课程着重于体现中医特色，通过递进式中医护理理论学习、临床实践、可持续学习能力的培养，造就具有综合才能的中医护理人才。课程设置包括理论培训、专业模拟训练、临床实践，其中理论培训分为公共基础、专业基础、专业课，以中医专科理论为重点，逐步提升护理科研、循证、教育等能力；专业模拟训练包括中医病案分析、中医护理技术应用、营养食疗运用、情志调养方法、养生康复知识指导等，着重训练中医护理临证运用能力；临床实践通过中医护理查房、实际案例分析提升辨证施护能力，强化中医护理技能操作、营养食疗、情志调养、养生康复等技能训练，逐步提升创新运用、解决临床疑难问题能力。
5.能力考核综合化
专科护理人才注重培养其独立获取和分析信息、评判性思维、解决问题以及健康指导等方面的能力，能够为专科病人提供安全、有效、个性化的护理服务。因此采用综合评定方法考核，包括理论考核、临床技能考核、个案护理、综述、论文答辩等考核形式，以评价其专科综合应用能力。
四、成效展望
1.培养中医护理专业人才
中医护理专科人才培养为中医护士的职业生涯规划指明了方向，可明确中医护士的角色定位，规范专科工作范围与内容，提高中医护士的专业素质和能力，有利于培养一批能发挥中医特色、符合临床需求的专业人才，更重要的是在专科型人才的基础上，可以成长为一支具有丰富的临床实践经验且精通中医护理领域的知识和技能的护理专家队伍，引领中医护理的发展。
2.开设中医护理专科
中医护理技术以“简、廉、便、验”受到群众普遍认可，有很大的需求空间，但目前门诊开展的中医护理技术项目很少，门诊开设中医护理专科正好填补了这一空白，在医疗无暇顾及的领域大展身手，根据中医护理理论，针对常见病、多发病应用护理技术、护理手段明确，适应病种范围广泛。如耳穴埋籽可治疗失眠、咳嗽、高血压；脐部贴敷可治疗便秘、腹泻；中药灌肠治疗慢性结肠炎、盆腔炎；特别对于病情较轻且无需住院治疗的病人，中医护理专科无疑是最佳选择。发挥中医护理专科人才的作用，开设中医护理专科，主要承担以下服务功能。
2.1咨询、健康教育为病人提供咨询服务，指导中药服用、运用中医理论开展体质识别、营养食疗、情志疏导、四时养生等具有中医特色的健康教育。
2.2中医保健方法指导开展易筋经、八段锦、按摩、气功、太极拳等养生保健技能辅导。
2.3中医护理技术应用针对常见病、多发病，运用中医护理技能治疗相关疾病，如耳穴埋籽、拔罐、刮痧、贴敷、热熨、熏洗、中药换药、中药灌肠等。
3.开展社区中医护理服务
中医护理在社区有广阔的需求空间，其“未病先防、即病防变、病后防复”的观念与社区“预防为主”的健康需求相一致，传统中医护理技术在社区的优势得天独厚。根据社区卫生服务的预防、保健、康复和健康教育的要求，中医专科护理服务将帮助社区不同的人群和慢性疾病病人实行寓护于养的护理方式，发挥在养生保健上的优势，推广通俗易懂、简便易行的中医护理操作，给社区居民提供经济、有效和高质量的卫生服务，提高他们的健康和生活质量。
4.开展教学科研
中医护理虽然有着几千年的历史，但作为一门专门学科也只有几十年的时间，科研力量较弱，研究方法与研究内容都还处于较低的水平，迫切需要提高。中医护理专科人才具备一定的教学、科研素养，将成为中医护理的发展核心力量，组织教学讲座、传播中医护理知识技能、开展护理科研、搭建护理学术平台，引领中医护理在教学中继承、研究中创新，不断提高和发展。
胜利油田中心医院药剂科，山东东营 257000
[摘要] 目的 对几种抗高血压联合用药方法的合理性进行探讨，为高血压疾病的临床治疗提供理论参考依据。方法 选取在该院入院治疗的100例采用联合用药方法治疗的高血压患者，将其分为二联用药组与三联用药组，其中二联用药组患者68例，三联用药组患者32例子。综合评价不同治疗方法的临床疗效情况。 结果 通过研究发现，二联用药的使用频率为68%、三联用药使用频率为32%，其各自的治疗效果88.2%、87.5%，其中二联用药中ACEI+β受体阻断剂、β受体阻断剂+钙拮抗剂、Ca2++ACEI使用频率分别为5.89%、33.8%、60.3%，其对应的平均疗效分别为50%、86.96%、92.7%。三联用药中ACEI+Ca2+拮抗药+β受体拮抗药使用频率为36.7%，平均疗效为72.73%，Ca2+拮抗剂+利尿药+ACEI使用频率为65.6%，平均疗效为90.05%。结论 使用三联用药方法治疗高血压具有较好的效果，应在临床中大力推广应用。
关键词 高血压；联合用药；研究
[中图分类号] R972.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（c）－0143-02
高血压是全球性公共卫生问题，目前，世界上高血压患者人数达18亿，而我国高血压患者在18%左右[1]。因此，各国非常重视高血压疾病治疗的研究，目前抗高血压的基础药物有α受体阻断药、ACEI、利尿药、Ca2+拮抗药、β受体阻断药共五类。随着科技水平的提高，研究药物不断深入，采用多种基础药物联合方案已逐渐替代单种药物治疗高血压疾病，且取得了显著的临床治疗效果。其中二联和三联用药是较为常用的联合用药方案，在控制高血压，减少并发症方面疗效显著。该研究选取2013年4月—2014年4月期间该院收治的100例高血压患者为研究对象，对抗高血压联合用药方案进行研究，探讨几种抗高血压联合用药方案的合理性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院收治的100例高血压患者为研究对象，采用联合用药方案进行治疗，这些患者中74例男性，26例女性，年龄27~70岁，平均年龄（45.3±2.8）岁。对比这些患者的居住条件、婚姻等状况，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
根据患者具体情况，给予68例高血压患者二联用药方案进行治疗，给予32例高血压患者三联用药方案治疗，其中二联用药具体方案有：ACEI+β受体阻断剂、β受体阻断剂+钙拮抗剂、Ca2+拮抗剂+ACEI，三联用药方案为ACEI+Ca2+拮抗药+β受体拮抗药、Ca2+拮抗药+利尿药+ACEI，分别记录并对比患者平均疗效、使用频率、用药方案等方面内容。
1.3 统计方法
使用spss19.0软件对记录的患者数据进行处理，并对计数资料进行χ2检验，以验证数据间是否存在显著差异性。
2 结果
2.1 疗效对比分析
对表中数据进行检验得知，平均数据间差异无统计学意义（P＞0.05）。表明采用二联和三联用药方案均能取得较好的疗效。针对不同患者进行二联和三联用药治疗后，见表1。
2.2 二联用药数据对比
针对采用二联用药方案治疗的患者而言，不同方案的药物使用频率及平均疗效见表2。
使用软件处理表中数据，结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。表明在二联用药方案中用药方案不同，治疗效果有所差异。其中Ca2+拮抗剂+ACEI方案平均治疗效果最佳，β受体阻断剂+钙拮抗剂平均疗效次之，ACEI+β受体阻断剂有效率最低，其对应的平均疗效分别为92.7%、86.96%、50%。
2.3 三联用药数据对比
处理采用三联用药方案治疗的患者数据后，对比不同方案间数据，差异有统计学意义（P＜0.05）。三联治理方案中药物不同，平均疗效有所差异，其中Ca2+拮抗药+利尿药+ACEI平均疗效较好为90.5%、ACEI+Ca2+拮抗药+β受体拮抗药平均疗效次之，平均疗效为72.73%。见表3。
3 讨论
高血压是临床常见的心血管慢性疾病，在全球范围内具有较高发病率，在我国该种疾病的发病率在18%左右，其中老年患者占有较大比例。不过随着生活水平的提高，人们饮食习惯的改变，高血压疾病越来越趋于年轻化，且人数不断增加，给人们的生命健康构成严重威胁。因此，临床非常注重该种疾病的治疗。研究发现，治疗高血压时应遵守系统、适量、长期治疗原则并进行个体化治疗。目前，采用联合用药方案进行治疗，可取得较好的治疗效果。不过采用联合方案进行治疗时需重点考虑以下内容：使用的药物应具有不同的作用机制，且彼此间为协同作用；不同治疗药物的服用剂量应尽量少，以防止不良反应的发生，使治疗效果有所提高；同时，选择药物时还应充分考虑患者受损脏器，在保护重要脏器的同时，改善脏器的功能。另外，还应避免使用停药出现不良反应的药物。
吴江等[2]人研究结果表明，二联用药抗高血压的有效率为86.31%，三联用药抗高血压的有效率为83.20%。该研究二联与三联药物对高血压疾病的治疗效果，结果表明使用二联用药的频率为68%、使用三联用药的频率为32%，而其对应的治疗效果分别为88.2%、87.5%。这一结果和吴江等人的研究结果相近。另外，该研究表明不同联合治疗方案平均疗效情况（P＞0.05），说明采用联合治疗方案均能达到较好的治疗效果。但是究竟哪种联合用药方案，治疗效果更高，需要增加研究样本，做更深层次的探讨。
在二联用药方案中Ca2+拮抗剂ACEI使用频率为60.3%、β受体阻断剂+钙拮抗剂的使用频率为33.8%、ACEI+β受体阻断剂使用频率为5.89%，其对应的平均疗效分别为：92.7%、86.96%、50%。分析可知ACEI+β受体阻断剂治疗效果相对较差。该结果与ACCOMPLISH试验结果一致：ACEI联合Ca2+拮抗剂可减少20%的高血压患者事件。
三联用药方案中ACEI+Ca2+拮抗药+β受体拮抗药使用频率为36.7%，Ca2+拮抗药+利尿药+ACEI的使用频率为65.6%，对应的平均疗效情况为72.73%、90.05%。对数据进行卡方减压发现，差异有统计学意义（P＜0.05），其中Ca2+拮抗药+利尿药+ACEI治疗方案获得的治疗效果最佳。
综上，原发性高血压发病率每年都有所增加，而且发病年龄越来越年轻化。该文对抗高血压药联合用药方案进行研究，为提高高血压的临床疗效提供依据。不过该文缺乏对患者护理方面的研究，因此，为保证研究结果的准确性，应增加不同护理方式是否给治疗产生影响的对照。
参考文献
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[2] 吴江,脱鸣富,雒晓科,等. 抗高血压药联合用药分析[J]. 中国新药杂志,2012（1）:96-99.
[3] 王红勤,杨剑弘,李志鸿. 抗高血压药的研究进展[J]. 疾病监测与控制,2013（1）:35-38.
[4] 马文祥. 抗高血压联合用药分析[J]. 中国老年保健医学,2013（4）:60-61.
[5] 刘丽华,何鑫,张明香,等. 糖尿病合并高血压门诊患者抗高血压药应用分析[J]. 中南药学,2013（8）:634-637.
[6] 刘红美. 抗高血压药的联合应用[J]. 临床医学,2013（8）:101-103.
[7] 陆晓霞. 门诊患者抗高血压药应用分析[J]. 吉林医学,2013（28）:5795-5797.
[8] 李翠翠. 高血压患者临床用药现状及其依从性研究[D].西安：第四军医大学,2013.
海宁市人民医院是一所县级龙头医院，承担着本县90余万人口的医疗救治任务，为了将医院建设发展成当地最具竞争实力的高水平综合医院、为区域老百姓提供更优质的医疗服务，由第二军医大学附属长海医院（下称“总院”）对海宁市人民医院（下称“分院”）进行托管经营管理，合作期限暂定5年。分院实行“合作管理委员会”（由长海医院和海宁市人民以及海宁市政府组成）领导下的院长负责制，由总院向分院输入管理和技术团队，按照医院独立法人地位不变、行政隶属关系不变、公益性质不变、现有职工隶属关系不变的“四个不变”原则全面托管。托管后总院任命分院院长，同时委派管理团队及专家团队，无缝隙地参与到分院的管理、经营、医疗、护理、科教、人才培养等各个层面，管理团队固定在分院工作5年，每周连续工作5d，技术专家团队每年选派8～10名固定在分院工作1年，每周连续工作3d。总院管理团队中有1名院长助理兼护理部主任，签约前期到分院进行调研，进驻后全面负责分院护理工作。
2托管后护理管理改革实践
2．1构建护理管理三级组织框架
在原有的二级管理基础上增设了内外科片及特殊科片科护士长，选拔培养优秀护理骨干出任新增科室护士长。明确各级护士长角色职责及工作要求，实施能级管理及考核，强调团队管理效率，着力培养提升管理层管理能力及专业素质。
2．2建立完善护士管理制度
制定并实行《护士岗位管理办法》、《护士岗位绩效奖励分配体系》等调动护士积极性的管理制度，建立院科两级人力资源调配机制，合理配置人力资源。
2．3改革护理质量评价体系
健全护理部、内外科片、科室三级质控网络。护理质量评价项目实施组长负责制，采用等级医院评价标准及管理工具来评价质量，终末质量采用季度评价，环节质量实行月专项评价。完善临床护理满意度调查的方式，将出院患者满意度作为护理满意度的评价依据，每月随机抽取各病房20％的出院患者，通过邮寄信件形式发放出院患者满意度调查表，对回收结果进行汇总分析、排序及反馈。
2．4创新人才培养模式
2．4．1护理管理队伍培训
每年举办护理管理培训班，邀请总院护理管理专家来院进行专题讲座，传授新理念、新知识及管理技能。根据医院发展目标及护理队伍现状，有计划、有目的地安排护士长和护理骨干分批次赴总院进行护理管理、优质护理、专科护理及临床带教等方面的进修培训，采用“慎思、笃行”的方法，要求返院后将进修成效进行多媒体报告交流。
2．4．2规范护士分层次培训
完善院、科二级规范化培训计划及全院各层次护士标准化操作考核制度。改革技能训练方式，视频演示的一级培训为主、教员操作示范指导的二级培训为辅，强调护理技术操作标准化。考核方法采用科室考核及护理部抽考相结合的形式（抽考率50％～100％），不合格者予以补考；建立规范化培训考核档案，作为护士晋升、晋级的条件之一。2013年度全院护士护理制度及各层次护士规范化理论考核共2658人次，同比增长144．5％，标准化操作考核1897人次，同比增长807．7％。
2．4．3专业护士培训
首次成立了院级静脉输液及伤口管理护理学术委员会；建立新护士静脉输液、PICC维护、护师急救技能、主管护师重症监护技能4个院级培训基地，作为新护士试用期、护师、主管护师晋升前必须完成的训练科目及职称聘任的准入条件。选送护理骨干参加省内、国内血液净化、重症监护、急诊急救、伤口造口等专科护士培训及参加总院PICC门诊、急诊、重症监护、手术室、内镜室、导管介入、内外科等专科进修。护理管理专家将个人负责的国家级继教项目、国家、省级学术年会放在分院举办；选送护理骨干参加上海各类对口专业国际交流大会学习。
2．5创新优质护理模式
结合县级医院收治对象的特点（疑难危重患者数量相对比大医院少，临床床护配比数相对少），提出县级医院实施优质护理病房全覆盖方案；动员医院支持系统全方位服务于临床；临床护士分层次使用，每位护士分管10～12例患者，针对县级医院老年患者多、病情稳定但生活不能自理患者多的特点设置Ⅱ级护理，每个病房配置经培训考核合格的非护理专业的护理员一名，协助护士完成生活护理，让护士有更多时间进行专科指导、并发症预防、康复锻炼，开展创新、超值服务，“以病人为中心”的责任制整体护理在全院有效开展。3托管取得的成效结果显示，托管后的医疗服务量、护理管理及服务能力较托管前均有不同程度的提升。
3讨论
3．1军队医院紧密型托管县级医院模式的意义及优势
新医改方案明确提出，有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。托管是我国医院改革发展进程中的一种尝试，是基于医院优势互补、互相共赢假设前提下实施的一项改革策略。第二军医大学长海医院是一所在全国享有盛名的三级甲等军队医院，具有先进的管理理念及医疗技术、科学的工作态度、求真务实的工作作风，托管后管理团队根据“融合式发展，继承性创新”的托管思路，把有效的经营机制、科学的管理手段、优质的服务品牌等引入分院，使分院的整体服务能力明显提升。据海宁市卫生局统计显示，2013年全市群众县域内就诊率达到84．5％，位居地区5个县（市）的第一，区域内广大群众在家门口就可以享受到三级甲等医院的优质医疗服务。在此基础上，2014年海宁分院又与3所乡镇卫生院以分院形式建立城乡一体的医联体模式，进一步探索解决“看病难、看病贵”的医改难题，为公立医院改革提供了经验和借鉴，实现了优质医疗资源向基层医院的延伸。
3．2托管模式有利于引入科学管理、创新管理的理念与方法
托管是建立新机制、新体系，进行管理模式改革，打开新局面的过程。总院派驻的护理管理专家融入我院后，针对调研现状进行管理革新。首先抓能级管理，护理部主任根据医院总目标重点进行计划决策、人力资源管理、建立完善护理制度；科护士长的工作重点是现场管理、督查指导、发现问题、解决问题；护士长的工作重点是做好病区管理，如质量控制、安全防范、患者满意度及各层次护士培训与管理。同时通过多形式的学习、培训及岗位锻炼，更新了护理管理理念及方法，拓展了创新思路，使护理管理者由过去的经验管理转变为创新管理，护士长由劳模型转变为专业团队的护理管理者。近2年来，海宁市人民医院接待了外省市20余所医院的300余名护理人员来院参观交流，接受本市各级医院护理管理人员及护理骨干来院进修学习80余人次。创新的管理方法及成效得到了同行的认可。其次，在托管后护理质量持续改进中，应用管理工具及图表进行质量数据排序分析及讲评，激发护理单元的团队荣誉感及竞争意识，规范了护理行为，提升了全员参与质量管理的意识及三级质控人员的督查水平，全院护理质量及社会满意度明显提升。住院患者护理服务满意率从2012年的98．5％提升至2014年的99．8％，出院患者护理服务满意度从2012年的91．3％提升至2014年的93．3％。2013年第三方社会满意度从2012年的86．6％提高至2013年的91．8％，列全市医疗机构第一；2013年度全省37所三级乙等医院护理质控检查排名第5。再次，托管后我院采用总院护士绩效考核方案及信息化软件，开展护士岗位管理，制定护士岗位说明书，岗位能级实行360°考核制，建立了与护士岗位能级、绩效考核结果挂钩的护士绩效奖金分配体系，实现了按照护理服务质量、数量、技术风险和患者满意度为主要依据来发放护士绩效奖金，并向工作量大、技术难度高及晚夜班多的临床护理岗位倾斜，充分发挥薪酬分配的激励作用，最大限度地发挥了护理人力资源的作用，稳定了护理队伍。
3．3托管有利于加快护理人才成长
[摘 要] 目的：观察年龄相关性黄斑变性的白内障患者人工晶状体植入术后疗效。方法：选取我院2012年1月～2015年1月收治的105例（113眼）合并年龄相关性黄斑变性的白内障患者，实施超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术治疗，观察其治疗前后视功能及双眼眼底荧光血管造影（FFA）及黄斑部光学相干断层扫描（OCT）检查结果变化。结果：105例患者手术均顺利完成，人工晶状体成功植入，手术时间17～26 min，平均（22.27±6.08）min，患者术后均未见黄斑水肿、视网膜脱离等并发症发生。患者术后1周视力/最佳矫正视力即较术前明显改善，术后1个月～术后6个月逐渐稳定，差异有统计学意义（P
[关键词] 年龄相关性黄斑变性；白内障；人工晶状体植入术；光学相干断层扫描；黄斑中心凹厚度
中图分类号：R779.66 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-081-03
DOI：10.11876/mimt201704033
Effect of intraocular lens implantation in cataract patients with age-related macular degeneration LIU Yuqing1，ZHANG Haiyan2，WANG Jingxian1. （1. Department of Ophthalmology，Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061000 China；2. Department of nursing；，Cangzhou Medical College， Cangzhou 061000 China）
[Abstract] Objective： This study was conducted to observe the efficacy of intraocular lens implantation in cataract patients with age-related macular degeneration. Methods： 105 cataract patients （113 eyes） with age-related macular degeneration were enrolled in our hospital from January 2012 to January 2015. Cataract phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation were performed to observe the changes of visual function， and the results of fundus fluorescein angiography （FFA） and macular coherence tomography （OCT） before and after treatment. Results： Intraocular lens were successfully implanted in 105 patients. The operation time was 17-26 min and the average time was （22.27±6.08） min. All patients had no complications such as macular edema and retinal detachment. The visual acuity/best corrected visual acuity 1 week after surgery was significantly improved， and gradually got stabilized from 1 month to 6 months after surgery， and the difference was statistically significant between 1 month and 6 months after surgery （P
[Key words] age-related macular degeneration； cataract； intraocular lens implantation； optical coherence tomography； macular fovea thickness
截至2011年底，我老年人群数量已达到1.85亿，老年人口不断增多，同时患有年龄相关性黄斑变性与白内障的患者数量亦逐年增加[1]。对于单纯白内障患者而言，实施人工晶状体植入术具有良好的疗效，且安全性值得肯定，但有学者认为，人工晶状体植入术可能造成黄斑变性加速，故该术式是否适用于合并年龄相关性黄斑变性的白内障患者，目前尚存在争议[2]。鉴于年龄相关性黄斑变性与白内障对患者视功能与生活质量的严重影响，加之近年来白内障手术的日臻完善，越来越多的医师倾向于对于存在手术适应证的患者，及时实施晶状体超声乳化摘除及人工晶状体植入术治疗[3]。本研究就人工晶状体植入术治疗白内障合并年龄相关性黄斑变性的疗效与安全性进行了观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2015年1月符合眼底荧光血管造影及黄斑部典型表现[4]的105例（113眼）合并年龄相关性黄斑变性的白内障患者，排除合并青光眼、眼底血管阻塞、糖尿病、葡萄膜炎及角膜炎等其他可能严重影响视力的疾病。患者对此次研究知情同意，105例中男61例，女34例，年龄63～85岁，平均（72.26±8.17）岁，病变位置：单眼77例，双眼18例；散瞳检查：晶状体核混浊39眼，后囊下混浊37眼，皮质混浊37眼；混浊分级：Ⅱ级71眼，Ⅲ级35眼，Ⅳ级7眼。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方案
患者均经全面检查，明确全身及眼部无手术禁忌证后，行超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术：术前30 min给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5 min一次，共5次，术前15 min以盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，每5 min一次，共3～4次。常规消毒铺巾，按照标准术式实施超声乳化手术[5]，而后植入人工晶状体，晶状体选择标准[6]：根据角膜曲率、眼科A超测量结果，结合SRK-Ⅱ公式计算人工晶状体度数，若患者眼轴长度>26 mm，则根据SRK-T公式计算度数；一般选择术后屈光为0.50 D～-1.00 D的人工晶状体度数。术毕以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日6次，7 d后改为每日4次，共计10～14 d。
1.3 观察指标
术前记录患者视力/最佳矫正视力，行双眼眼底荧光造影（FFA）及黄斑部光学相干断层扫描（OCT）检查，记录其病变范围及黄斑中心凹厚度（FT）[7]；术后1周、1月、3月、6月复查视力/最佳矫正视力，最佳矫正视力分布参照世界卫生组织（WHO）制定的相关标准：盲：
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，最佳矫正视力分布、黄斑变性分期分布等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P
2 结果
105例患者手术均顺利完成，人工晶状体成功植入囊袋内，手术时间17～26 min，平均（22.27±6.08）min，患者术后均未见黄斑水肿、视网膜脱离等并发症发生。
患者术后1周最佳矫正视力即较术前明显改善，术后1个月至术后6个月逐渐稳定，差异有统计学意义（P0.05）。术后各时期FFA检查均未见黄斑病变加重、黄斑水肿发生。见表1。术后1周～术后1个月，眼底彩色照相见患者黄斑变性分期均较术前逐渐下降，差异有统计学意义（P
3 讨论
白内障是全球首位的致盲眼病，而年龄相关性黄斑变性的白内障患者具有更高的不可逆性严重视力下降风险，对于该类患者而言，实施人工晶状体植入术能否在不加剧年龄相关性黄斑变性程度的前提下恢复患者视觉功能，目前尚存在争议[8-9]。随着白内障手术技术的日益成熟，以及医学界对白内障机制的深入了解，大量研究均指出，视网膜功能变化是人工晶状体植入术后视力改善程度的重要危险因素[10]。
因此，本研究在视功能、黄斑变性分期的基础上，将黄斑中心凹厚度纳入分析。通过为期6个月的随访，可以发现，年龄相关性黄斑变性的白内障患者在人工晶状体植入术后仍可明显获益，主要表现在视力、最佳矫正视力的提高，且患者手术时间较短、术后未见并发症发生，印证了该术式确切的治疗效果与良好的安全性。与此同时，眼底彩色照相、OCT检查分别显示，患者术后黄斑变性分期逐渐下降且黄斑中心凹厚度未见明显变化，说明白内障手术并不会导致年龄相关性黄斑变性的进展。过往关于人工晶状体植入引发年龄相关性黄斑变性进展的机制主要包括两种理论，一是透明晶状体所致400～500 nm蓝光无法被有效过滤，而蓝光对视网膜屏障的损伤极易造成黄斑水肿[[11-12]；二是术中创伤所致炎症刺激、应激反应可上调血管生成因子表达、诱导脉络膜新生血管生成[13]。而超声乳化技术的逐年完善，其更小的切口与更短的手术时间可大大降低术中炎症刺激，加之进口人工晶状体更强的蓝光过滤能力以及对角膜、眼内压更小的影响[14]，患者术后黄斑中心凹厚度变化得到了更为有效的控制。
术中应注重如下操作，以进一步降低医源性并发症发生风险：1）保持前房和眼压稳定，减少术中玻璃体涌动及黄斑所受冲击、坷[15]；2）尽量缩短手术时间，降低超声能量，避免长时间手术或高能量超声所致术后炎症反应；3）人工晶状体植入时，应严格确保人工晶状体植入囊袋内； 4）避免后囊膜破裂，保证后囊膜完整性[16-17]。既往报道表明，黄斑变性的白内障患者术前多存在视网膜色素上皮细胞层反射减弱、厚薄不均等改变，而上述病理基础易导致术后全层黄斑裂孔发生风险上升，与术中黄斑中心凹切线方向受力所致视网膜前膜生长、光线感受器细胞层破坏有关[18]，因此，虽然本研究并未观察到人工晶状体植入术对患者黄斑中心凹视网膜的不良影响，但仍应注重这一风险，做到谨慎评估手术适应证，如若患者晶状体混浊且视力受到严重影响，并强烈要求视力改善，可择期行人工晶状体植入治疗，安全性值得肯定。若患者晶状体混浊较轻，可考虑保守治疗，必要时行手术治疗，而术后应密切观察黄斑变性情况，做到积极治疗，巩固手术效果。但是，本研究随访时间仅为6个月，关于人工晶状体植入对该类患者视功能、黄斑中心凹厚度的远期影响，有待进一步关注。
参 考 文 献
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