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导语：在基层卫生院医生的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0346-01
目前，在我国的医疗行业内，已开始广泛的应用精益管理，精益思想指的是，最大限度的控制浪费，扩大价值。经过大量的实践研究表明，通过精益管理的应用，医疗服务流程可以得到改善，医疗成本可以得到降低，医疗服务质量可以得到提高。
1 门诊精益管理思路
门诊就诊患者的过程将直接反映医院的整体运行水平，门诊患者的满意度将会对医院的形象和效益产生直接的影响。我们将患者门诊就诊的过程（挂号-候诊-就医-收费-检验、检查-取药）视为一条流淌的“河流”，“河流”中出现阻碍流动的环节视为“石头”。精益管理就是通过发现存在的“石头”，并想办法去除。同时对浪费进行控制，优化服务流程，提高服务质量，将医疗资源有效利用起来，促使运营成本得到降低，最大限度的扩大医疗服务效益。
2 基层卫生院门诊就诊患者中精益管理的应用
一是对门诊就医环境合理布局：要规范化管理各个诊区，优化就医流程，合理设置后勤作业顺序，促使门诊管理效率得到提高；对空间面积进行合理利用，要结合门诊量来设置科室占用面积，对那些有着较大门诊量的科室进行分散，同时，大力分流那些大的患者量。以我院为例比如：中医和骨伤科专家门诊进行分楼层设置，日常内外科进行分流科室设置。如果科室有着较强的协作性，就需要控制其距离。若科室有着相近的功能要求和医疗保障要求，那么就需要集中设置。在就诊流线设置方面，需要将患者医疗流程需求充分纳入考虑范围，要促使通道足够的简洁和清晰。为了对门诊大厅的拥挤现象进行缓解，就需要对收费窗口进行分散设置，同时发药窗口也需要适当增加。
二是多元化预约挂号服务：主要可以采用的门诊预约挂号途径有这些，首先是电话预约，医院可以在对外服务窗口设置电话预约服务专线，患者可以通过该专线进行拨打，同时会听到相关的语言提示，只需要结合提示进行操作，就可以对普通门诊以及专家门诊进行预约。其次是网络预约，患者可以借助于互联网技术，登陆医疗公共平台或医院的预约挂号平台，就可以进行网上预约，患者的预约信息通过网站的后台服务器传输给医院的信息服务器，对患者信息进行登记。再次是现场预约，患者可以到医院的预约挂号窗口，就可以对挂号直接预约。还有就是自助挂号预约，患者的预约挂号还可以通过医院门诊大厅自助挂号机来完成。最后是诊间预约，患者可以前往医生工作站，直接预约复诊挂号，有需要可以请求预约上级大医院的专家门诊。
三是分诊与排队叫号系统：门诊的就诊秩序、门诊诊断质量和服务质量还会直接受到门诊分诊的影响，因此需要足够的重视。可以将大屏幕电子分诊排队叫号系统应用到门诊大厅和门诊注射大厅，将那些危重患者直接向就诊快车道中安排，如果患者病情较轻，就可以依次叫号，被呼叫患者的诊室、诊号等都可以清晰的显示于显示屏上，这样就可以促使就诊秩序得到维护，提高就诊排序的透明度，对医患矛盾进行减少，促使医疗服务质量和服务水平得到提升。
四是检查申请电子集成：在基层卫生院门诊中应用信息技术，以此来促使申请单电子化得以实现，进而实现门诊的数字化流程。患者就诊时，医师将电子申请单开出来，系统马上向相应的检查科室自动发送相关的检查信息，患者检查之后专科检查系统向检查科室前台发送生成的报告，打印给患者，同时门诊医生也可以通过数字化信息系统平台查看患者的检查单据。这样就可以优化流程，缩短患者的等待时间，提高服务质量。
五是门诊银医一卡通支付模式：为了对集中式缴费压力进行分散，促使医院整体运作效率得到提高，就需要改革医院结算方式，可以和其他银行构建合作关系，捆绑使用银行卡和医疗信息卡，将相应的费用结算系统合理配置于门诊以及住院结算处等。病人如果携带了现金，就可以采用现金支付方式；如果病人持有医保卡，还可以对费用直接支付；同时，预付款的方式也可以应用进来，病人可以将一定的资金直接存入到就诊资金卡中，完成了就诊之后，可以刷卡进行结算。刷卡工序十分的简单，只要轻轻点触结算系统显示屏，系统就会对操作指令自动播报，并且清单也可以被迅速打印出来；病人可以对付费方式进行合理选择，既可以在就诊过程中进行结算，也可以得到所有就诊环节完成之后，一次性进行结算；通过这些措施的应用，患者看病时间就得到了较大程度的缩短，并且患者看病之前也不需要准备现金，方便了患者，也可以规避现金风险的出现，提高了门诊服务质量。
3 结语
通过上文的叙述分析我们可以得知，将精益管理应用到基层卫生院门诊就诊患者中，可以优化门诊流程，重新整合原来的流程，促使运营成本得到降低；还可以对病人排队时间进行减少，促使病人有效就诊时间得到增加，促使门诊整体运作效率得到提高，让患者享受到更高的服务质量，增强患者的满意度。本文简要分析了基层卫生院门诊就诊患者中精益管理的应用，希望可以提供一些有价值的参考意见。
参考文献
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1.1领导不重视随着乡镇卫生院的医疗水平提高，部分院方领导更多的关注于临床治疗效果而忽视医院感染在医院管理中的重要性。片面的认为对医院感染的管理工作投入不能产生相应的经济效益，只是临时的应对检查工作，未形成医院感染的系统管理模式［2］。未能建立医院感染管理的组织并制定相关制度。
1.2医护人员对医院感染的认识缺乏医护人员未认识到医院感染预防和控制的重要性，缺乏自我保护意识，对医院感染的标准未形成正确认识，对医院感染相关知识掌握不足，知识知晓率低。
1.3医院感染的管理混乱杀菌消毒设施简陋，器械消毒程序不明确，医疗器械杀菌消毒不彻底，操作方法不规范，甚至使用过期消毒剂杀菌消毒，盛放消毒液的器具未及时更换造成污染，不能保证杀菌消毒的有效性。无菌包出现过期及潮湿等情况。医护人员在治疗及护理过程中无菌操作规程不规范。未建立医院感染临床诊断标准，对发生医院感染的病例监测不规范。高压灭菌容器的操作需要专业人员，经过考核培训，持证上岗，参与调查的卫生院的高压灭菌容器的消毒人员均未进行专业培训，不了解消毒的具体操作规程。医护人员对手卫生重视程度不足，部分医护人员对手部清洁的具体步骤不了解，部分医院为了节约费用，甚至没有洗手液及消毒剂。医护人员在进行诊断、治疗及护理过程中未严格洗手，造成感染。
1.4医疗垃圾管理不规范医疗垃圾及生活垃圾未分类处理，医疗垃圾未进行妥善处理，增加再次流入市场的风险。多数卫生院存在医疗垃圾存放地点及医疗垃圾的处理记录不完全。
1.5环境布局不合理部分卫生院的手术室、处理室、产房及供应室布局不合理，未严格划分各个区域。
1.6消毒记录不完善消毒记录应真实、完整的记录器械的消毒情况，同时消毒记录也是在产生医疗纠纷时具有法律效率的依据。消毒记录的规范化书写是发生医疗纠纷时医护人员对自我的保护措施。
2乡镇卫生院医院感染的预防对策
2.1领导需提高重视卫生管理部门加强对各卫生院进行监管及交流，相互学习，相互补充，提高整体工作水平。卫生院领导及上级领导应提高对医院感染的重视度，充分认识有效的预防和控制医院感染是预防传染病在院内爆发的重要措施。应加强消毒供应室的投入和建设。加大人力、物力、财力的投入，确保医院感染防控工作的正常运行。
2.2建立独立科室通过专业人员的管理模式，在院内设立消毒供应室，消毒供应室需专人负责，消毒过程及消毒标准需要严格遵照卫生部的规定进行规范化的消毒，消毒供应室人员分工明确［3］。
2.3提高医护人员对医院感染的认识定期组织全院医护人员进行医院感染相关知识的培训和学习，提高医院感染的防控意识，了解国内外医院感染的新知识，针对在防控医院感染过程中的问题及时同专家进行交流讨论，及时掌握文件的精神、具体要求，并更新医院感染相关知识，提高控制医院感染的整体水平［4］。通过学习提高全院医护人员对医院感染的认识，定期组织考核，考核成绩同职称评比挂钩。医院感染的专职人员需要经培训考核合格后，持证上岗。医院医务人员需要加强医院感染相关法律法规的学习，将培训学习的知识，应用于日常工作的各个环节。
2.4加强医疗垃圾的管理力度制定医疗垃圾的监管制度，明确医疗垃圾的分类及相关管理责任人，将生活垃圾同医疗垃圾分类。一次性医疗用品使用后需要及时毁型，防止再次流入市场。设立医疗垃圾储存站，并定期对医疗垃圾储存站进行消毒，对医疗垃圾的转运及处理进行登记，妥善保管记录。对医疗垃圾储存站的工作人员需进行关于医院感染知识的培训，并提供相关防护措施。
2.5建立监督及考核制度加强医院感染的监督队伍建设，通过绩效及激励机制，提高监督人员及医护人员工作的积极性。监督部门应定期进行全院医院感染工作的检查，针对检查工作中发现的问题，组织学习及讨论，避免类似问题的发生。
2.6加强病例监控加强医院感染病例的监控工作，制定医院感染诊断标准，在诊断及治疗过程中发现医院感染病例应及时上报，妥善处理，防止医院感染的爆发［5］。医护人员若出现迟报及漏报的情况应根据奖罚制度给予处罚。
2.7加强消毒隔离监管力度做好物品的清洁和杀菌消毒工作，严格执行无菌操作，掌握消毒剂的使用方法，配置浓度，合理使用紫外线灯进行消毒工作，做好高压灭菌炉的监测，做好消毒隔离人员的知识培训，需要定期检查杀菌消毒的效果，保证杀菌消毒的效果。针对检查中存在的问题进行分析，提高整改措施。医护人员应严格执行手的规范化管理，手部卫生是预防卫生感染最有效的方法，对医护人员进行手的正确清洁方法培训，医护人员需要及时合理的佩戴无菌衣帽及手套，有效预防医院感染的发生。
2.8加强对一次性医疗用品的管理一次性医疗用品的监管是有效预防医院感染的重要组成部分。医院的一次性医疗物品需严格执行准入制，一次性医疗物品需核查三证，进货时严格把关，防止伪劣物品进入医疗部门。
1 基层医院医务人员手卫生知识认知与手卫生现状
1. 1 手卫生知识认知现状 唐明辉的调查问卷显示， 个体诊所医务人员对“手卫生的目的”的知晓率最高， 占73.7%， 其次为“正确的洗手方法”（七步洗手法）， 占51.2%；了解《医务人员手卫生规范》的人数最少， 占26.2%， 其次为“手卫生的概念”， 占30.6%[4]。而魏爱荣等对精神病专科医院医务人员手卫生知识的调查显示知晓率最高的是七步洗手法， 最低的是手卫生设施[5]。孔双红通过问卷调查和现场考核的方式， 对湖北省监利县人民医院医护人员进行测试， 测试结果也显示只有12.3%的医护人员对七步洗手法掌握不够；洗手后的干手方法正确率仅有69.8%[6]。
1. 2 不同职务医务人员手卫生知识掌握情况 高卫华对湖北省蕲春县第三人民医院一线医务人员手卫生理论知识考核结果显示职称由高到低分数渐降， 护士得分值高于医师及其他人员。按高职称平均分为86.3%， 中级职称平均分为77.5%， 初级职称平均分为69.3%， 护士平均分为83.1%， 医生平均分为78.5%， 其他人员平均分为61.9%[7]。魏爱荣等对精神病专科医院医务人员手卫生知识的调查也显示了同样的情况， 护士对手卫生知识知晓率远高于医生[5]。
2 基层医院医务人员手卫生现状
2. 1 洗手前后手带菌情况 母绍琼等对广元市第一人民医院医务人员检测结果表明， 医生洗手之前手上污染菌数为68 cfu/ cm2 ， 洗手后手上带菌数18 cfu/ cm2；护士洗手之前手上污染菌数为58 cfu/ cm2， 洗手后为8 cfu/ cm2[8]。而孔双红对对湖北省监利县人民医院医护人员手部带菌抽查结果发现， 医护人员工作中手细菌携带率为100%， 洗手后细菌携带率为29.6%。手部细菌培养分离出的细菌多为条件致病菌， 在患者免疫力降低时可导致医院感染， 对此不可掉以轻心[6]。
手卫生后手带菌情况仍然未达到标准要求， 这与手卫生方法不正确有关系[9～12]，主要表现为：①洗手不用清洁剂， 仅用流动水冲洗；②洗手时间短， 徐光琴等[13]问卷调查显示， 仅有34%的医务人员对洗手时间回答正确， 另有14.28%的医务人员认为可以小于5s；③洗手步骤不符合要求， 如漏洗指尖、大拇指、指间；④干手方式不对， 造成洗手后的污染， 如在白大衣上或共用毛巾上擦干双手；⑤指甲过长影响洗手效果。
2. 2 不同职务医务人员手卫生执行合格率 高卫华对湖北省蕲春县第三人民医院102名医务人员手卫生依从状况进行实地考核评分， 医务人员手卫生依从性按职称由高到低渐降， 职业依次排序为护士、医师、其他人员渐降。（高级职称执行合格率75%， 中级职称合格率48.8%， 初级职称合格率35.3%；护士合格率71.9%， 医生合格率47.1%， 其他人员合格率44.1%）[7]。
2. 3 不同科室之间手卫生依从性 涂巧云通过对武汉市江夏区纸坊街医院的调查显示， 儿科、妇产科、内科、急诊科、外科各科室手卫生依从性分别为65.6%、60.0%、49.3%、37.0%、28.6%， 不同科室总体分析， 差异有统计学意义。两两比较显示急诊科和外科依从性较低， 儿科、妇产科较高[14]。而高卫华的调查显示不同科室之间手卫生执行的合格率却是手术室、外科较高， 内科、门诊较低[7]。
2. 4 不同操作条件下手卫生依从性 涂巧云对106例手卫生医务人员不同操作条件下依从性分析， 操作前为4.7%， 操作后为29.2%；如厕前后、下班前洗手比例为97.1%， 喝水、就餐手卫生依从性为98.5%；自身操作后手卫生依从性为36.7%[14]。这与母绍琼等的调查结果一致， 接诊前医生的洗手率为28.30%， 护士为65.98%；无菌操作前医生洗手率33.02%， 护士为73.20%；而非工作状态医生洗手率为83.02%， 护士为100%[8]。
3 手卫生的影响因素
3. 1 行为学因素
3. 1. 1 医护人员的手卫生习惯 手卫生习惯与医护人员的行为学有很大关系。文献报道[15]大部分医生在查房过程中从检查开始， 到最后结束， 自始至终不曾洗手；门诊医生也是仅有少数在检查个别患者后才洗手。护士在静脉输液、肌肉注射等操作中， 也往往忽略了两例患者之间需要洗手这一环节， 经常是完成整个病区护理操作后才洗手。调查显示[16]，部分医务人员认为手部卫生质量对临床治疗影响不大， 原因是洗手与医院感染之间在时间上没有直接相关性， 当患者发生医院感染时， 很少有医生或护士会认为感染的发生是由于某个时间医务人员没洗手所致。
3. 1. 2 医务人员手卫生依从性 影响医务人员手卫生依从性的主要障碍：不重视， 洗不洗手关系不大， 占75.6%；戴了手套不必洗手， 占61.2%；洗手设备不足， 占33.8%；工作忙， 忽视了洗手， 占16.2%[4]。这个调查结果与母绍琼的调查结果基本相同。影响手部卫生依从性的主要因素包括：①工作量太大， 太忙（调查显示， 工作越忙， 洗手率越低）；②没有时间；③医院工作区域的洗手池太少；④担心频繁洗手产生对皮肤的过度刺激；⑤手看起来不脏；⑥缺少个人责任感；⑦不愿承认手部卫生对临床治疗结果有影响[17]。
3. 2 手卫生设施 汪备仙[18]对16所农村社区卫生服务中心及117家社区卫生服务站438个临床科室手卫生设施进行调查， 显示社区卫生服务中心感应式及长柄肘撞式水龙头占70.6%；手清洁剂中瓶装洗手液的配备率为100%；干手设备中擦手纸的配备为80.4%；快速手消毒剂的配备率为7.3%。主要集中在护理科室及妇产科。而社区卫生服务站的手卫生设施相当匮乏， 普通短柄水龙头占79.3%， 同时还发现有4家卫生服务站与患者用同一个水龙头；有62.8%的科室手清洁剂用肥皂， 而且肥皂未干燥保存；未配备干手用品及用非一次性毛巾的占76.8%， 且没有一家科室配备快速手消毒液。
然而， 即使手卫生实施相对完善的地区， 其实际使用率也是非常低的， 选择一次性干手纸巾作为干手方式的人数仅占16.19%， 而使用公用消毒大毛巾的人数占51.44%， 有20.81%的人仍然选择在白大褂上擦干。究其原因是一次性干手纸巾太贵， 因此许多科室为控制成本， 选择使用公用消毒大毛巾， 一次性干手纸巾只有在检查时提供[19]。
3. 3 医院领导不重视 医院领导认为手卫生工作只有投入， 看不到直接带来的经济效益， 只是为了应付上级卫生行政部门检查时才重视， 因此， 在手卫生的经费使用方面投入不足， 业务培训、设备和用品的更新改造均受到限制， 导致与患者共用水龙头， 肥皂不能干燥保管， 更谈不上干手设备， 即使有也只是摆设， 而且领取快速手消毒剂又增加了科室的成本[20]。
4 加强手卫生执行的对策
4. 1 增强医院领导的医院感染控制意识 及时向他们宣传国家的法律、法规以及《等级医院评审评价的标准》要求， 使其从思想上充分认识到医院感染的重要性。为科室配置安装非手触式水龙头， 及快速手消毒剂， 且快速手消毒剂不计入科室成本， 在护理站安装洗手设备， 一次性擦手纸巾不再是摆设， 真正投入使用， 提高医务人员洗手的依从性。
4. 2 培训与宣教 首先院领导要及时安排感染管理人员参加国家、省、市举办的感染管理培训班和学术活动， 及时学习、更新知识。利用多媒体进行手卫生知识讲座， 并进行考核， 考核结果与个人奖金挂钩， 强化医务人员控制医院感染的意识。针对不同职务的医务人员手卫生的掌握程度不同要采取不同的培训力度和奖惩措施， 提高医务人员手卫生整体素质。设计和制作内容丰富、图案形式多样、色彩鲜艳的宣传图画张贴在病房的走廊， 每半年更换一次内容；通过在洗手池上方张贴洗手指征和“七步洗手法”图片等方法。强化医务人员、患者及家属手卫生意识， 提高手卫生依从性， 从而达到有效控制病原体传播的目的。
4. 3 减轻工作负荷 为改变医务人员忙于临床工作无暇洗手的局面， 医院应增加医护人员配置， 保证临床科室充足的人员编制， 并通过科学排班和诊疗流程的改进， 减轻个人的工作负荷， 保证医务人员洗手的时间。
4. 4 转换管理模式 医院感染管理科应改变目前单方面宣教监督的工作模式， 增加与临床科室医务人员的沟通及互动， 聆听他们的意见和建议， 通过换位思考， 制定管理制度和监督措施， 多从临床医务人员的角度思考问题， 提出有效的解决办法[21]。
5 展望
近年来， 人们和政府机构越来越重视基层卫生服务机构， 这也就对基层医疗卫生服务人员的医学意识， 救死扶伤的责任， 技术水平， 职业能力， 有了更高的要求。消毒隔离， 是医疗服务的基础， 是确保健康人群不被感染、保障病人之间不会相互传染、减少医疗机构人员职业暴露的根本。更重要的是， 基层医疗机构是我国一级预防的关键， 起到对老百姓卫生知识宣传普及， 进行健康宣教的作用。伴随时代的进步， 人们开始对食物加以关注， 却忽视了双手。这就需要基层的医护人员进行宣传， 提高人们预防疾病的意识， 培养人们良好的卫生习惯。
参考文献
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【关键词】医务人员；手卫生；医院感染
随着医疗质量管理不断深入，医学技术发展和医学模式转变，医院感染管理是医院质量的服务重要保障。它与整个医院护理和医院的工作有密切关系。预防和控制医院感染发生，手卫生管理是关键，在医院感染管理中占有重要位置。
1全员培训
我院从2009年12月依据卫生部《医院感染管理规范》，《医疗机构医务人员手卫生规范》等。院领导非常重要重视制定“全院职工不同岗位进行相应教育，培训与监督计划，采取多样化培训方法，收到了良好的效果。
1.1培训主要对全院职工不同岗位分层次培训。
1.2培训方法及宣教主要有消毒隔离基本知识。消毒剂选用，手卫生知识等，具体措施：是在科室的诊室和病区的洗水池中张贴手卫生宣传画和六步洗手步骤演示图，逐步养成促进手卫生习惯。其方法是：①在流动水下，使双手充分淋湿。②取适量皂液，均匀涂在整个手掌，手背，手指和指缝。③认真揉搓双手至少15秒中，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背，指尖和指缝中，具体揉搓步骤为：A、掌心相对，手指并拢，相互揉搓。B、手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。C、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。D、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。E、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。F、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓。交换进行。G、在流动水下彻底冲洗双手，用无菌巾或者是纸巾彻底擦干，取适量护手液护肤，必要时洗双手腕部，搓手不少于10秒。注意：①在洗手前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。②取适量的清洁剂清洗双手，前臂和上臂下1/3，并认真揉搓，清洗双手时，应注意清洗指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。
2完善手卫生设施，改进洗手环境及设备，洗手用具带来污染在临床上也很重要
手卫生设施配置的合格，合格是手卫生执行前提和保证。具体是让全院和各病床科室和治疗室，处置室，检查室，换药室等，由过去易污染水龙头洗水池改为“感应式”和长柄式肘碰式水龙头，更加有效地避免污染环节。选择合适的洗手液，洗手时取消以往的肥皂使用，因肥皂相易滋生细菌，在潮湿情况下污染严重，改为洗手液挤压出液不易污染。
3快速手消毒液：在诊疗时来不及洗手可急用
4改善医务人员对手卫生的认识的误区
以往对手卫生是造成医院感染传播的主要途径的认识不足，对工作中手部细菌情况了解不够，在认识上有偏差，在工作中实行操作中没时间洗手，直接造成医护人员手卫生的认识重视不够，不熟悉手卫生指征随意性大。
5加强手卫生的监督，指导和反馈
我院感控部对手卫生监督定期抽查，进行采样做细菌培养，并将每次检查检测结果及时反馈至被查科室，对不合格纳入质控，从而促进对手卫生高度重视，其手细菌培养监测方法是：①采样法：被检查者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30M，涂擦过程中同时转动棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。②检测方法：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml等检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿中加入已溶化45℃-48℃的营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养，48小时计算菌落数细菌菌落数总数计算方法：细菌菌落总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数，/采样面积）（cm2）监测细菌落总数≤10（cfu/cm2）。
手卫生是医院感染一个重要环节，只有高度重视才能杜绝减少医院感染发生率，确保医疗服务的安全。
参考文献
【关键词】 地震；精神卫生；心理社会；能力；横断面研究
中图分类号：B845.67，R192 .3 文献标识码:A 文章编号：1000-6729(2011）002-0102-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.006
Post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity of health
facilities in some areas in Sichuan:Questionnaire survey and key informant
interview with grassroots health professionals
LIU Jin1，GUAN Li-Li1，XIANG Hu2，WU Xia-Min1，MA Ning1，
LIANG Xiao-Qiong2，WU Bao-Ming1，MA Hong1
1Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Ministry of Health(Peking University)Beijing,1001912Sichuan Mental Health Centre,Mianyang 621000,Sichuan Province,China
Corresponding author：MA Hong,mahong@bjmu.省略
【Abstract】 Objective:To explore post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity by psychiatric hospitals,and township health centers and village clinics in some extremely hit and severely hit areas in Sichuan.Methods:Referring to definition and levels of mental health and psychosocial support defined by the Inter-Agency Standing Committee of UN,a questionnaire consisting of basic information and current services of health facilities,MHPSS training and teaching materials in the past two years,and willingness and feasibility to provide MHPSS was developed,and 30 doctors from 1 county-level psychiatric hospital,1 town-level psychiatric hospital,5 township health centers,and 5 village clinics were surveyed.Ten of them were interviewed to explore their occupational experiences,the earthquake influence on the health facilities,the experiences and feelings of learning and providing MHPSS.Result:There were 0.68 psychiatrist/100,000 population and 0.83 psychiatrist/100,000 population in county level and town level respectively.There had been no pre-quake training on MHPSS,11 doctors got(1~7)days(median=2 days)of post-quake training,but unleveled,with insufficient teaching materials or reference books.Only 19 doctors could have time to provide MHPSS,and possible hours would be(6.9±2.5)hours/week.The county-level and town-level psychiatric hospitals had to manage the pre-quake inpatients,and admitted post-quake new cases.The county-level psychiatric hospital conducted some patterns of public mental health education.Only 2 township health centers provided 20 persons/month outpatient psychological counseling.Psychiatrists had not been trained in psychological crisis intervention,and had not had experience to deal with post traumatic stress disorder before the earthquake.Non-psychiatric physicians felt that their capacity of providing proper MHPSS was quite limited.The township health centers only had valium as the basic psychotropics.Buildings in health facilities were damaged by the earthquake,which was especially reflected by collapse of a whole ward building in the town-level psychiatric hospital.Conclusion:Post-earthquake MHPSS capacity by health facilities in county and lower levels is extremely limited in Sichuan.It is suggested that in the future the relevant professionals be trained in more practical and specific ways in different levels,the township health centers and village clinics be authorized to use basic psychotropic medications,and disaster-resistant level be strengthened while building new or altering old psychiatric hospitals.
【Key words】 earthquake; mental health; psychosocial; capacity; cross-sectional studies
（Chin Ment Health J，2011,25(2):102-106.）
人为或自然灾难后的救援是复杂的工程。联合国机构间常委会（The Inter-Agency Standing Committee,IASC）于2007年制定出《紧急情况下的精神卫生和心理社会支持指南》［1-2］（以下简称《指南》），为救援人员和社区计划、建立并协调最基本的多部门救灾工作提供指导。《指南》将灾后的精神卫生和心理社会支持（mental health and psychosocial support，MHPSS）定义为旨在保护或促进心理社会安宁和/或预防或治疗精神疾病的所有当地或外部支持。列出的服务范围包括四个层次，即①基本服务和安全（如食品、帐篷和防疫措施）；②社区和家庭支持（如寻人和帮助家庭团聚、正式或非正式的教育活动）；③有针对性的非专科服务（如由初级保健人员提供的心理急救、基本精神卫生服务）；④专科服务（如治疗严重精神疾病）。灾后救援是多部门合作、分层次的服务，其中③和④层次的服务需要卫生部门人员参与［1］。在《指南》中，建议对于卫生部门MHPSS能力的评估需包括初级保健和精神病院的能力和基本精神科药物。为了解四川5.12地震后部分极重及重灾区医疗机构提供MHPSS的能力，2009年2月本项目组调查了安县、什邡市和三台县、绵阳市的部分医疗机构和医生的情况。
1 对象与方法
1.1 对象
采取方便抽样的方法。 以极重灾区（绵阳安县、德阳什邡市）和重灾区（绵阳三台县、绵阳市游仙区）的医生为目标人群。共分级调查来自县级精神病院1所、乡镇级精神病院1所、乡镇卫生院5所和村卫生室5所的医生。并对其中愿意并有时间交谈的医生进行深入访谈。
1.2 工具
参照联合国机构间常委会对MHPSS的定义和分级自编问卷，内容包括卫生机构基本信息及目前提供服务的情况，近2年接受MHPSS培训及教材和参考书的情况，提供MHPSS的意愿及可行性，目前存在的问题及建议。
访谈提纲内容包括个人从业经历、地震对医疗机构的影响、学习和提供MHPSS的经历及感受等。
1.3 实施过程
在临时板房医院内，研究者去医生的办公室或诊室，经过医生的口头同意后请他们填写自编的问卷。
深入访谈是由同一访谈者完成所有访谈。每次访谈持续约1小时。如果办公室或诊室里不方便访谈，则在院子里访谈。研究者在访谈中做笔记。
1.4 统计方法
采用SPSS 13.0进行统计分析。针对计量资料，进行正态分布检验，对符合正态分布的应用均数和标准差进行描述，采用t检验比较两组间的差异；对不符合正态分布的应用中位数（M）描述，采用秩和检验比较两组间的差异。针对计数资料应用具体例数进行描述，因总例数＜40，采用费歇尔精确检验比较两组间的差异。针对定性访谈，将笔记中的每句话进行编码，归入从业经历、地震对医疗机构的影响、学习MHPSS的经历和感受、提供MHPSS的经历和感受等类别。然后按照研究目的，着重分析医疗机构所受地震的影响，以及提供MHPSS的能力，包括所受培训的数量和内容、人力资源、基本药物、服务需求、工作量等因素之间的关系和对能力提供的影响。
2 结 果
2.1一般情况
共计30名医生参加了问卷调查，其中男性23名，平均年龄(39.4±13.3)岁，从业年限1~42年(中位数（M）为12年）。极重灾区组和重灾区组的医生在所有变量上的差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。共对10人进行了深入访谈，包括县级精神病院的院长1名（男性，从事精神卫生专业25年），乡镇级精神病院院长1名（男性，从事精神卫生专业6年，原为外科医生，近6年从事心理咨询工作），乡镇卫生院医生8名（其中男性7名，从事精神卫生相关工作，即灾后心理咨询共1年）。
2.2医疗机构提供MHPSS的能力
2.2.1精神科医师在辖区内的人口比例
县级精神科医师的人口比例为0.68/10万人，乡镇级精神科医师的人口比例为0.83/10万人（表2）。
2.2.2已接受的培训
在地震前，所有人员均未接受过任何与灾后心理变化及处理相关的培训。截至2009年1月，共有11人接受过1~7天（中位数2天）省、市或区级的培训，培训内容为灾后心理干预、灾后创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的干预、如何应对有遇难家属的人或放松技巧等。全部11人均有兴趣看培训教材。有4人列出记得住的教材或参考书名称，并评价其适用性：《灾后心理卫生服务技术指导要点》（大部分适用或完全适用）、《灾后儿童心理救援》（完全适用）、《精神卫生核心信息和培训手册》（完全适用）和《医学心理学》（少数内容适用）。
2.2.3提供灾后MHPSS的主观意愿
有27名医生表示在条件允许时愿意为受灾群众提供灾后服务。
2.2.4提供灾后MHPSS的现状
个人可投入的时间：有19人表示有时间为受灾群众提供服务，其中有7人列出每周可提供服务的小时数，平均为（6.9±2.5）小时/周。
医疗机构提供灾后服务的情况：县级和乡镇级精神病院除继续管理地震前的住院患者，还收治震后的新发病例，包括应激相关障碍患者。县精神病院通过心理卫生知识讲座、义诊、发放宣传资料、新闻报道等方式开展心理健康宣传教育。只有2所乡镇卫生院提供灾后心理服务，目前门诊量约为20人/月，方式为心理咨询。开展心理健康宣传教育的主要方式为发放宣传资料。
2.3 深入访谈中反映出的主要问题
2.3.1医疗机构也受到地震的影响
地震对医疗机构有不同程度的破坏。尤其是极重灾区的乡镇级精神病院受到极大破坏，除门诊外，整个医院的其他建筑全部倒塌。医务人员顾不上自己的家庭，先在临时搭建的帐篷后在板房中继续治疗原住院病人95人，同时还不断收治与地震有关的新发病例。由于临时住所及周边环境中存在大量的木棍、铁丝、绳索等物品，造成冲动攻击和自杀自伤的危险性加大，加上临时板房不够高，病人很容易上到房顶后外走，给护理工作带来极大压力。
2.3.2服务能力有限
县级精神病院有精神科医师10名，基本没有受过心理危机干预培训，没有治疗PTSD的经验。乡镇级精神病院的精神科医师数量严重不足，4名精神科医师面对100多名患者的诊疗及值班任务，感到压力过大。地震后曾有1名来自外院的大学毕业两年的住院医师每周来一次作为外援，但并不能起到实际作用。由于床位有限，不得不对某些需要住院的新发病例仅进行门诊处理。乡镇卫生院的精神科药品单一，除地西泮外无其他精神科药品，肌注氯丙嗪仅用于麻醉前用药，不作为精神科处理用药。基层医生虽然看到有大量的受灾群众需要MHPSS，从医务人员的天职出发也愿意帮助他们，但是由于学历普遍偏低，在地震前没有受过心理危机干预的培训，缺乏灾后危机干预的教材和参考书等诸多因素，觉得自己能力有限，无法给受灾群众提供到位的服务，甚至害怕由于自己的理解错误或处置不当，反而给受灾群众造成二次伤害。另外，由于基层医生承担医疗网底的工作，工作内容多，工作量大，在客观上难有较多的时间用于提供MHPSS。
3 讨 论
本研究发现的县级精神科医师的人口比例（0.68/10万人）和乡镇级精神科医师的人口比例（0.83/10万人）均低于2008年全国精神科医师的人口比例（1.35/10万人）［3］。在没有灾难时，按这样的人口比例提供常规精神卫生服务尚且人力资源不足。在地震后，如果按照震后3个月PTSD患病率为7.2%［4］推算，县级和乡镇级精神病院需要分别诊治PTSD患者10.6万和3.5万。面对如此数量庞大的患者，14个精神科医师的力量是远远不够的。
MHPSS是分级服务，各级所涉及的人员和服务内容不同，需要的培训也不同。为了提供优质服务，最好在灾前做好人员的技术准备，即需要充分的备灾［1］。本研究发现医疗机构人员在灾前未接受过任何相关的培训，在灾后仅有11人接受过培训，但培训时间短，且未按照内容进行分级培训，属于无计划的培训。另外，教材和参考书严重不足，基层人员不得不将针对性不强的《医学心理学》作为参考书。
按照MHPSS的服务分级，本研究中的对象应该承担的是有针对性的非专科服务（如由乡镇卫生院的医生和村医提供的心理急救和基本精神卫生服务）和专科服务（如精神科医师对严重精神疾病的诊治）。但是因为培训严重不足，非精神科医生并不具备提供心理急救和基本精神卫生服务的能力，县级精神病院的精神科医师也缺乏诊治PTSD的技能。少数乡镇卫生院只提供20人次/月心理咨询，这种工作量也反映出基层供方的服务有限。
医院作为治病救人的场所必须具有高度的抗灾能力，包括硬件条件，以及接受过培训的人员和应急程序等软件条件。面对全球日益增多的自然和人为灾难，世界卫生组织（WHO）号召各成员国建设可以抵抗地震及其他灾难的医疗机构，并将2009年世界卫生日的主题定为“挽救生命加强医院应对紧急情况的能力”［5］。本研究中也见到精神病院病房全部倒塌、造成住院护理工作压力极大的情况。WHO西太区办公室已发行了相关手册《医院应该免受灾难侵害：降低风险，保护医疗设施，挽救生命》，对各项建筑指标提出了明确的要求。
4 未来研究方向
本研究仅调查了医疗机构和医生的情况，未涉及其他供方的服务能力现状、不同部门间的合作现状，亦未涉及医务人员自己作为受灾群众的因素，已发现人员数量不足、培训严重不足、提供的服务有限及医疗机构的抗灾能力差等问题，说明地震后医疗机构提供精神卫生和心理社会支持的能力极为有限。建议今后对县级及以下精神卫生机构人员、基层卫生工作者和社区服务人员开展实用的和有针对性的分级培训；采取措施改变基层卫生机构缺乏基本精神科药品的现状；在新建或改造精神病院时，加强硬件的抗灾强度。
参考文献
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关键词 基层医院 手卫生管理 问题与对策
笔者工作在基层医院，从事医院感染管理工作，在平时的检查检测中发现，医院相关医务人员手卫生达标的情况很少，院内感染的病例也时有发生。笔者认为，基层医院要搞好院内感染管理工作，必须从手卫生管理抓起。
手卫生管理中存在的问题
近年来，随着医院管理水平的不断提高以及等级医院创建工作的开展，医院成立了专门的院感防控组织，专职人员也多次外出参观学习，并进行院内培训，但医务人员的手卫生意识依然不高，手卫生管理工作仍存在一些问题。主要表现在以下几方面。
工作人员洗手的依从性低：笔者通过对本院医务人员调查发现医生晨查房后洗手者≤100%，门诊医生诊脉之后洗手者≤30%，多数学者认为接诊两患者中间无需洗手，普遍共用一个擦手毛巾（毛巾达不到清洁），有的用工作服擦手；护士上班期间不接触患者分泌物、排泄物、血液时多则洗手3～4次，少则下班时洗1次；医技科室洗手次数更少，有的干脆不洗，下班时脱掉衣帽就回家，更有甚者将工作服穿回家，还说不干不净，吃了不害病。
洗手设施不完善：基层工作条件简陋，对手卫生重要性的认识不足。病区洗手池数量少，仅建在水房及治疗室，很不方便工作人员的使用。同时水龙头的开关多数是手拧式，容易造成手部细菌的交叉污染和洗手后的再次污染；有些门诊科室无流水洗手设施，用盆子盛水洗手；肥皂存放不规范，无洗手液，更谈不上干手设备。
原因分析
管理者重视程度不够：医院管理者对工作人员手卫生的重要性还缺乏认识，对由此可能造成医院感染严重后果的利害关系没有充分的认识；思想上重视程度不够，相对于预防医院感染而言则更多顾及的是眼前的经济利益。因此，在手卫生的经费使用方面投入不足，业务培训、设备和用品的更新改造均受到限制。
医务人员认识不到位：基层医务人员对手卫生重要性的认识不到位，存在着片面认识。手卫生，这其实是一个简单也没有技术含量的问题。但是长期在条件较差的基层医院工作，很少外出进修学习，思想上普遍存在侥幸心理，无菌观念较差，表现为普遍比较重视终末洗手而忽视工作前和工作间的洗手，总是以忙为借口，有的医生说：“我向来查房后不洗手，也没得过啥病。”治疗护理患者时护士戴着手套一个接着一个干，保护自己不保护患者的现象也不乏出现。由于医院感染意识淡薄，思想上没有重视，手卫生状况始终得不到改善。
医院相关制度不健全：医院关于医务人员手卫生的制度还不健全，至少目前还没有硬性规定。对手卫生的各项指标没有明确的要求，缺乏完善的管理制度。医院在实行手卫生管理的过程中仍缺乏可参照的标准依据，管理也不够规范。有关培训、检查、监督、管理的机制还有待建立健全。
职能部门管理不到位：医务人员手卫生还取决于管理的力度。手卫生依从性的提高，既需要医务人员的自觉，也需要来自外界的压力。职能部门，尤其是医院感染管理部门的作为，将会起到积极有效的作用。但是，目前普遍存在着措施不得力、落实不到位的现象。
改善手卫生管理的对策
加强宣传培训：宣传培训是提高医务人员手卫生依从性的基础和前提。尤其是培训，要从手卫生管理的必要性、医务人员手卫生的重要性、洗手的指征、洗手及手消毒的方法步骤、新型手卫生产品的使用等多方面加强学习和指导，帮助医务人员掌握洗手的具体方法和手的消毒要求。同时，应将手卫生纳入“三基三严”的培训与考核内容，使医务人员真正从思想上提高对手卫生重要性的认识，从而在行动上加强洗手的自觉性。另外，在诊室和病区等相应场所要张贴有关洗手标识及洗手七步骤图，加大宣传力度。营造氛围将有助于提高大家的手卫生意识。
改善手卫生设施：基础设施是提高医务人员手卫生依从性的必备条件。努力改善医院的手卫生设施，创造良好的洗手条件，可以有效地提升医务人员手卫生的依从性。医务人员的手卫生与医院感染有着密切的关联，在控制和预防医院感染问题上，只有具备了条件才有可能产生效果，为此建议要加大投入改善设施，积极创造客观条件。比如，改造旧的设施、更新水龙头开关、增加洗手池、提供清洁剂、增添风干机等；在患者较为集中的工作时段和场所，配备和使用快速手消毒剂等新型手卫生产品；如果是新建的医疗用房则应从长计议，周密设计和安装配备洗手设施，为方便所有人员洗手，为防止医院感染打好物质基础。
制定与完善手卫生管理制度：我国即将实施的《医务人员手卫生规范》，是医疗机构开展手卫生管理的重要依据。它将使医院的手卫生工作能够更加科学、规范地开展，使其更好地为预防和控制医院感染服务。所以，医院应高度重视《规范》的落实，并结合医院的实际情况制定操作性强的手卫生管理制度，加强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。
综上所述，只有切实从宣传培训、改善设施、健全制度、加强管理、推广使用新产品等多环节入手，抓好手卫生的日常管理，才能有效预防医院感染的发生。
摘要：以马斯洛的需求层次理论为模型，按照不同的需求层次归纳出我国公立医院卫生技术人员需求产生的原因，为进一步分析工作满意度提供理论依据。目前，公立医院的卫生技术人员在五个层次里均有需求，且主要集中在精神需求层次上。在初级需要层次中虽存在较少，但会对卫生技术人员职业的忠诚度造成巨大影响。从需求形成原因方面来看，工作内容、社会态度是需求产生的直接原因，而其根本原因是我国医疗卫生体制改革中政府在人力资源方面投入跟不上政策变革速度造成的。改革的均衡推进将有助于这一现状的改善。
关键词 ：需求层次理论 卫生技术人员 需求
卫生技术人员是医院人力资源的核心部分，各级医疗机构的卫生技术人员的技术能力是医院综合水平的内在体现。维护卫生技术人员的稳定是医院人力资源管理工作的首要任务。目前国内外很多研究都已证实，职工的稳定性与工作满意度直接相关。而研究工作满意度的前提就是对员工的需求情况的了解。按照中国公立医院现行的岗位划分，卫生技术人员一般包括：医疗人员、护理人员、药学人员和医技人员四类。在医院，各岗位的卫生技术人员由于性别、年龄、学历、岗位、工作内容、家庭状况的不同，需求各异，对医院制定的维稳、激励政策能否覆盖全部或大部分覆盖造成一定困难，效果也会大打折扣。另外，2014年7月1日施行的《事业单位人事制度管理条例》（以下简称《条例》）出台后，事业单位人员全面推行聘用制。随着这一条例的不断深入，聘用制人员的不断扩大，员工自主选择工作的机会增多，会导致人员流动性不断加大，维持职工队伍的稳定特别是卫生技术人员的稳定成为医院在事业单位人事制度变革中的重要任务。通过了解员工的需求，提高工作满意度和忠诚度，成了稳定员工队伍最有效的手段。因此，分析公立医院卫生技术人员的个人需求对稳定卫生技术人员队伍，提高激励效果都有积极意义。
目前，国际上较为成熟的以需要分析为切入点的激励理论较多，比如：双因素理论、ERG理论、需要层次理论等，各理论各有优势。其中马斯洛的需求层次理论可以将需要按照不同层次逐一归类，对根据当前情况逐步提出维持职工稳定性措施有一定优势。该理论将人的需求由初级到高级分为：生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要。其中生理和安全是人们为了生存而产生的初级需要，随着初级需要的满足，个人需要逐渐向社交、尊重、自我实现等中、高阶需要转移，当得不到满足的时候就会产生需求。依据此理论，可以较为准确地分析出当前卫生技术人员首要需求的层次，从而有步骤、有针对性的设计维稳或激励政策。
第一，生理需求。生理的需要包含了饮食、居住、睡眠、健康等满足人类生存和繁衍所必须的、客观存在的物质和精神要求，任何人都会有此需要。但相对其他行业和岗位，医院的卫生技术人员，由于工作性质和患者流量等原因，在目前的工作条件下此需求依然存在。以三级医院病房护理岗位为例，病房一线的护理人员一般实行排班制，全天24小时一般分为3-4班，这对于护理无缝衔接具有重要意义，可对于护理人员特别是具有夜班的病房护士和急诊护士来说，工作时间的不固定，夜班的频繁导致了作息时间的不规律，生物钟处于混乱，精神萎靡、工作疲溃的状态长时间存在。此外，低年资的护理人员薪酬普遍不高，在中国个别一线城市，扣除房租饮食的开销外结余极少，甚至无法满足最低生活保障。加之购房压力，很多护理人员不得选择离职去二线城市或转行。就目前来看，护理人员的薪酬偏低主要有以下原因：（1）护理人员学历总体较低导致薪酬水平低，而大部分医院都以入职学历，作为评定薪酬起点的依据；（2）排班制使得工作时间不固定，不能有其他兼职收入；（3）薪酬受事业单位工资体制管制不能自由调整。
第二，安全需求，是人在生活工作等方面处于安全、稳定考虑而产生的需求。该需求可以是物质上的支持，如金钱、安全防护。也可能是生存、稳定的保障，如社会保险，劳动关系等。还可能是心理上的感觉，如免除威胁、恐吓等。当前医患关系不够融洽，医护人员被患者侮辱、袭击甚至致死事件在各类媒体屡见不鲜。医患矛盾突出，卫生技术人员特别是医疗护理人员作为临床一线工作者，人身安全受到威胁。而且医疗属于易受疾病感染的高风险行业，在接触感染了传染性疾病的患者过程中，存在受感染风险，对于风险规避的需求较高。这些都促成了人身安全需求。家庭安全是安全需求里的一个特例，虽然它一般不涉及人身安全，但家庭是维持个人生活和感情存在的一个基本单位，是情感的依托，所以家庭安全与人身安全从社会的角度来说同样重要。一般家庭安全是指维持家庭稳定的各类需求总和。从岗位角度来看，护理人员对此需求力度较大，一方面是由于从事护理岗位的女性，除了孕育子女外，多数还承担着照顾家庭的重任。另一方面，多数医院临床护理人员实行排班制，与大多数行业工作时间不同，使得与家人团聚的时间减少，使得与繁忙的工作进一步冲突。
此外，还有一种在合同制职工这一特定人群中的需求，就是对编制的需求。它涉及了很多深层次的原因：（1）在很多人眼中，认为事业编制人员工作稳定性较合同制人员高，不会被解聘；（2）一段时期内合同制职工待遇较编制人员有显著差别，即使现在某些单位也未能完全实现编制和合同制人员的同工同酬；（3）事业编制人员养老由财政负担，合同制人员则参加养老保险，两个养老制度在投入和效能之间存在明显差异，合同制人员心理安全感相对较低，正是由于这些不同，使之产生需求。现在《条例》中明文规定了事业单位工作人员实行聘用制并交纳社会保险，这对于进一步弱化编制管理，最终突破编制管理瓶颈有重要意义。
第三，情感和归属的需求。包括被别人关怀与爱护、理解与信任、接纳与认同等需求。这些需求一般在家庭、朋友、同事、工作对象等关系中体现。通常情况下护理人员对情感需求较大，理由如下：（1）护理岗位女性比例较高，因其性别和在家庭社会中所处的角色原因对情感的需求更大；（2）其工作压力较大，容易造成烦躁和疲溃感，这个阶段最需要情感的关怀；（3）在病房、急诊等需要夜班的护理岗位，由于夜班、理论学习等工作的安排，家人陪伴和朋友交流的时间较少。工作中繁重的任务使得同事间情感交流也较少，个人获得情感的支持也就相对较少；（4）很多护理人员认为待遇与工作付出不成正比，心理契约难以形成，从而缺乏归属感。从工作角度来说，与患者关系中的理解与信任需求占据了情感需求的较大份额。就目前医院与患者关系而言，医患关系不和谐的报道经常见诸报端，双方心理潜在的不信任，深刻影响着情感的交流。
第四，尊重的需求。医疗卫生虽然属于一种技术服务型的工作，但服务的对象是有健康需求的社会群体，工作的内容的是拯救生命、恢复健康。处于对生命的尊重，其工作也理应获得相应的敬意。但就目前来看，医方获得应有尊重的大环境还没有建立。其原因为：（1）社会上对其行业类型、工作性质定位模糊，没有考虑服务输出的专业性、服务对象的特殊性、服务性质的福利性，没有对医疗卫生人员给予应有的尊重；（2）目前患者对医院有形成刻板印象的趋势，受个别医院负性事件不断被报道的影响，每次提及医患关系事件的新闻，社会舆论往往会惯性地认为医院存在责任，在这一氛围影响下，容易产生对医院的对立情绪的积累，尊重也就无从谈起；（3）社会媒体缺乏对从事公益、福利、健康维护、人道主义行业的人群进行足够的形象塑造，而对其承担的责任又不断加强，使其责任感和使命感降低，加之回报的局限，容易对自身所从事的职业产生厌恶情绪，淡化了职业的自我尊重；（4）社会对卫生行业缺乏了解，不知道其承担的风险和压力，付出的努力和辛劳，当其带着疲溃的状态应对工作时，在患方不理解的状态下自然会引来不满；（5）医疗卫生是一个需要终身学习的行业，培养周期长、培养投入多、学习压力大、就业门槛高、考核频繁，对医护人员的尊重实质上也就是对医学知识的尊重。由于大众并没有受过专业的医学教育，工作者的价值往往被低估，也就无法获得相应的尊重。
第五，自我实现相关问题。现今医学工作者普遍受过良好的高等教育，拥有较强的进取精神和追求，但不同的卫生专业技术人员，其追求的目标可能略有差别。就护理人员来说，由于女性较多，一般情况下中国女性对家庭美满的愿望跟事业上的成长与成就相比同等重要甚至更为重要。但目前医院的卫生技术人员自我实现日益艰难，很多医疗护理工作者转求新的理想甚至放弃理想。其原因是：（1）工作繁忙占据了生活的大部分时间，没有充足的时间进行深造及爱好的学习；（2）工作压力大，有夜班的岗位昼夜颠倒，精神疲惫紧张，没有精力提升自我；（3）各类考试、考核众多，准入、晋升条件苛刻，取得成就难度大；（4）医学本身在不断地发展，医学技术在不断地更新，作为医学工作者要终身不断地学习才能搭上医学发展的快车；（5）由于现行制度等因素，医学工作者待遇一直被认为与工作付出不匹配，影响个人成就感的达成；（6）受现行执业管理的限制，医学工作者只在从属的医院执业，受从属单位平台的限制，发展机会、发展助力、发展条件存在一定差别，也同样影响了个人愿望的达成。
根据以上的分析结果，提高卫生技术人员稳定性的策略应按照由初级到高级逐渐满足方式进行。首先满足初级需求，消除职工不满情绪。虽然不会产生较强的激励效果，但对于维持稳定至关重要。其次满足情感、尊重需求。当职工能够以饱满的精神状态投入到工作中，对岗位将产生喜爱和光荣感，有助于巩固卫生技术人员对行业和岗位的忠诚。最后逐步满足自我实现的需求，激励职工向更高的目标努力。
参考文献
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【关键词】门诊；西医；中成药；常见问题；对策
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.556文章编号：1004-7484（2013-10-6028-01
从2009年10月执行国家基本药物制度后，基层卫生院门诊越来越多的西医采用中成药对患者进行治疗，在取得一定成效的同时，也伴随有不少问题，本次研究对我院门诊2011-2012年西医开具的中成药处方进行了回顾性分析，探讨了其中存在的问题，现详情报告如下。
1资料与方法
随机抽选我院门诊6个月内的处方总量的五分之一，然后挑选出其中所有西医开具中成药的处方，对其合理性进行分析和评价，填写处方点评表。对于处方用药是否合理的评价方法参照《处方管理办法》[1]。
2结果
研究结果发现，随机抽选6个月内的处方总量为4768张，西医开具中成药的处方有1726例（36.20%；在1726张西医开具中成药的处方中，经评价，认为用药不合理的处方有72例（4.17%，其中用药不适宜的处方有49（68.1%，超常处方有23例（31.9%。
3讨论
3.1.1处方用法用量不适宜①用药时间不当。中成药根据治疗的疾病和药物的性质对服用时间有不同的要求。如健胃的补脾益肠丸，不宜在饭前服用，应在饭后服用；治疗胃酸过多的胃痛宁胶囊，不宜在饭后服用，应在饭前服用。②超剂量使用。如牛黄解毒片，其组方中雄黄的主要成分是二硫化二砷，毒性较强，成人正常用量为：每次3粒，每天2-3次，而有处方开具每次6片，每天2-3次。牛黄解毒片过量使用会增加砷在体内的蓄积，导致药物过量甚至中毒[2]。
3.1.2重复用药①中成药之间的重复。将同属于气滞血瘀型的复方丹参滴丸和速效救心丸、同为活血化瘀类的伤科接骨片和接骨七厘片都同张处方开具，临床上功效相同的两种药物使用其中一种即可。②含西药成分的中成药与西药之间的重复。患者患上呼吸道感染，开具处方为含有西药乙酰氨基酚的氨酚伪麻那敏片（Ⅱ和对乙酰氨基酚片，这样很容易引起乙酰氨基酚在患者体内的蓄积，而造成严重的后果；感冒患者同时使用复方感冒灵颗粒和感冒通片也是同一原理。
3.1.3配伍禁忌①药效学配伍禁忌。将复方黄连素片和口服双歧杆菌活菌制剂同时使用，复方黄连素片含盐酸小檗碱、木香、吴茱萸、白芍的成分均具有抗菌消炎作用，可抑制或降低双歧杆菌活菌制剂的活性；同理将具有抑制酶作用的麻仁丸与酶类制剂乳酶生一起搭配使用，麻仁丸降低了乳酶生的药效。②药动学配伍禁忌。将保和丸和消炎痛同时使用，保和丸主要成分之一是山楂，山楂含大量有机酸，可增强消炎痛在肾脏的重吸收，结果产生对肾脏毒性。③理化性配伍禁忌。将六味地黄丸和氨茶碱同时使用，六味地黄丸由酸性多糖和皂甙成分组成，具有偏酸性，和碱性的氨茶碱搭配使用，因酸碱中和作用的存在而引起两者药效作用变小[3]。④中药理论配伍禁忌。将含有醋芫花和甘遂的祛痰止咳颗粒与含有甘草的复方甘草片同时使用，这与中医理论“十八反”中“藻戟遂芫俱战草”甘草反甘遂的理论是相冲突。
3.1.4禁忌症用药例如患者患有上呼吸道感染，同时还伴随有高血压症，西医开的处方为感冒清热颗粒，而感冒清热颗粒的麻黄素将会引起患者的小动、静脉的收缩从而进一步引起患者的高血压症状更为严重；又如给高血压并发痛风的患者开具复方降压片，因复方降压片中含有双氢氯噻嗪，它有抑制尿酸排泄，会加重痛风的病情。
3.2超常处方问题分析，用药情况见表2。
3.2.1无适用证用药①诊断与用药不符。如诊断过敏性皮炎，处方开具用于表虚不固，自汗恶风，面色白光白，体虚易感风邪的玉屏风颗粒，且说明书注意事项有1条为过敏体质者应慎用。又如诊断为胃肠炎，却使用银翘解毒丸，其为辛凉解表药，清热解毒，成分为金银花、连翘等9种药物。银翘解毒丸用于外感风热所致的发热头痛，咳嗽，口干，咽喉疼痛等[4]。②滥用补益性中成药。参麦注射液在临床滥用现象比较普遍，如诊断支气管感染、附件炎、带状疱疹、鼻窦炎、盆腔炎、头部外伤都使用参麦注射液。
3.2.2超说明书用药如患者诊断为高血压，西医开具处方为脉血康胶囊，脉血康胶囊适应症为破血逐瘀，通脉止痛，治疗症瘕痞块，血瘀经闭，跌打损伤，显然是超药品说明书用药。
3.2.3同时使用2种以上药理作用机制相同药物如患者脑供血不足同时使用银杏叶片、复方丹参滴丸、通心络胶囊，这三种药物均为活血化淤药物，可以预防心脑血管疾病如冠心病心梗、中风，临床选择使用其中一种即可。
3.3预防对策①中医治病的中心点是辩证治疗，而对于西医来说，在使用中成药的时候，往往都是根据患者病症来进行治疗，因而，建议医院定期为西医举办一些中医知识专题培训，熟悉掌握中药理论的“君、臣、佐、使”组方规律，和“十八反”、“十九畏”配伍禁忌，从根本上杜绝不合理处方的存在。②药师应提高自身素质，熟悉每个中成药的组方构成、性质、适应证等，审方时严把审核关。医院可以为医生和药剂师提供业务交流的机会，让他们通过沟通，互相提高各自的水平。③完善对中成药不良反应的监测制度，建立中成药应用点评制度。监测所使用的中成药在临床上出现的不良反应，临床医生和药师认真统合分析并及时上报国家药品不良反应监测平台，从而避免其他医生发生类似情况；定期进行中成药处方点评，有利于提高西医合理使用中成药的水平。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].卫医发〔2007〕53号.
[2]朱启上，彭莉君.药源性慢性砷中毒1例报告[J].中国工业医学杂志，2007，20（5：307-308.
【关键词】基层医院 突发公共卫生事件 护理对策
突发公共卫生事件是指已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病，还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事件。由于其来势凶猛，危害巨大，再加上往往原因不明，在短时间内令人们束手无策，因此，人们易出现心理应激，引起精神和心理上的恐慌，从而造成轻信和传播谣言、无心工作等社会不安定状况。
1 突发公共卫生事件的特点
1.1突发公共卫生事件的成因多 一般公共卫生事件都与一些灾害事故有直接的联系，由于环境的污染，生态循环遭到破坏，交通通讯设施的损害，就造成了公共卫生的下降。还有就是一些生物、动物的疫情也是能造成公共卫生事件的重要因素。
1.2突发公共卫生事件有一定的分布差异性 从时间分布差异和季节分布差异，研究传染病的发病率，比如SARS往往发生在冬、春季节，肠道传染病则多发生在夏季。分布的差异性还体现在空间分布差异上，传染病的区域分布不一样，像我们国家南方和北方的传染病就不一样，此外还有人群的分布差异等。
1.3公共卫生事件的传播性广泛 现代交通科技的发展比较发达是对于突发公共卫生事件不利的一个重要的方面。传染病一旦具备了三个基本流通环节，即传染源、传播途径以及易感人群，它就可能在毫无国界的情况下广泛传播，就能造成全球性的公共卫生事件。
1.4突发公共卫生事件的危害性复杂 发生突发公共卫生事件不但是对个人的身体健康造成危害，它对一个地域，一个国家造成的经济、人力以及政治的损失也是很大的。
1.5突发公共事件的治理综合性繁琐 治理需要结合四个方面：一是技术和价值的结合，我们不但要有一定的先进技术还要有一定的投入；二是直接的任务和间接的任务相结合，它既是直接的愿望也是间接的社会任务，所以要结合起来；三是责任部门和其他的部门结合起来；四是国际和国内结合起来。只有通过综合的治理，才能使公共事件得到很好的治理。
2 应对突发公共卫生事件的护理对策[1]
2.1突发事件准备
2.1.1应急方案的启动 如事故发生在凌晨，夜班护士接到通知后，立即通知科主任、护士长，启动科室应急预案，因病人收治数量是未知数，所以床位准备成为首要问题，在现有住院病人多的情况下，将住院病人集中，预留床位，准备好各种应急器材和药品。
2.1.2人员准备 时间紧、任务重、工作量大。护士长接到通知后，立即通知全体护士，到科室参加抢救，工作协调分工明确，首先安排一名经验丰富的护士在病房大厅负责分诊，根据病情轻重给予合理安排病房，并登记来诊序号，一名护士负责医嘱处理，严格按常规执行，并负责传达核对，一名护士负责病人的床边巡视。并把抢救记录一式两份，一份放在病人床头，一份夹入病例中，观察病人的生命体征及病情变化，并及时把信息反馈给医生，一名护士负责详细询问病人的姓名、年龄、家人联系方式、具体家庭住址，并予以登记。对各个病人进行详细的体格检查，并及时报告医生予以处理。为每名病人擦拭血迹及尘土，梳理头发，更换干净的休养服，完善病人的基础护理[2]。
2.2突发事件中病人的护理[3]
2.2.1心理护理 因事故发生突然，家属不在身边，身体上的疼痛及心理上的惊吓、恐惧为治疗带来很大的难度。护理组开展一对一责任护理，积极帮助病人联系家属，主动了解病人的需求，为病人解决实际问题，循序渐进的耐心讲解疾病知识，与病人进行有效沟通及心理上的疏导，根据不同的心理状态制定相应的心理安慰及精神支持方案，使之树立战胜疾病的信心。
2.2.2生活护理 护士在为病人做完基础护理后，通知病员食堂为病人送上可口的饭菜，并为每名病人配备了暖瓶、脸盆、毛巾、拖鞋、纸杯、大小便器等生活用品。病人家属到达后，为家属提供陪护床、被褥及一日三餐，解决病人及家属的后顾之忧。
2.2.3病情的观察护理 根据每名病人的病情进行护理评估，制定相应的护理计划，并根据护理计划制定了相应的护理措施，针对病人的病情，护理班设置了特护班组，24h专人护理，严密及时观察病人生命体征及心理状态，准确记录出入量，并为病人制定了循序渐进的功能恢复训练计划及饮食疗法。细心的管理护理为病人的早期康复打下了良好的基础。
2.3.4护理部作为医院大系统中的子系统，其运转不能离开医院这个整体。护理部在应急处理突发公共卫生事件中，深入一线，发现问题现场协助解决，同时分析获得的信息，向领导做好汇报，提出建议，做好下情上报、上情下达工作。需要医院统一解决的问题及时向院领导反馈，和其他部门工作做到紧密配合、相互协调、团结协作，确保护理系统的工作正常运转和对病人的服务到位。
3 结论
为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，我国2003年施行的《突发公共卫生事件应急条例》[4]。当前我们认为通过科学管理，提高优化护理人员的心理素质是医护管理工作者的重要任务。只有从实际需求出发，制定实施有效对策，将实施教育管理与关心体恤相结合的人本管理，与建立健全有助身心健康的咨询机构相结合，相信在大家的共同努力下，医护人员的心理状态一定会健康而稳定的发展，从而更好地应对突发公共卫生事件。
参 考 文 献
[1]杨洋.医院在应对突发公共卫生事件中的护理管理[M]中国当代医药2010(17).
[2]王仁红，陈家应;唐立建流程管理在医院护理管理中的应用现状与展望[M]中华护理杂志2008(12) .
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