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【关键词】人文关怀；婴儿；游泳
【文章编号】1004-7484（2014）07-4378-01
随着我国医疗事业的深化改革，人们对于护理工作提出了更高的要求与标准，护理工作应当由“将疾病作为核心内容”的护理模式转变为“将患者作为中心”的护理模式[1]。本文主要针对我院2012年6月至2013年8月240例游泳抚触婴儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2012年6月至2013年8月240例游泳抚触婴儿的临床资料，240例游泳抚触婴儿中，男130例，女110例，胎龄在36周-40周之间；出生体重在2500-4100g之间，出生1min时的Apgar评分在8-10分之间。所有婴儿、产妇均健康。将240例婴儿划分为研究组与对照组，研究组120例，对照组120例；两组婴儿在出生体重、性别以及年龄等多个方面均无显著差异，不具备统计学意义（P
1.2一般方法
对照组行常规护理；研究组在常规护理的基础上行人文关怀护理干预，具体方法：
1.2.1树立以婴儿为中心的护理理念，深化人文意识。
1.2.1.1爱护婴儿，尊重家长。护理人员应当具备一个比较高的综合素质，具备良好的职业形象，积极主动的与家长交流、沟通，保持微笑的表情，亲切的言语以及温和的态度，使婴儿得到最佳的护理服务。
1.2.1.2重视人文意识的提升，转变护理理念。现阶段，大多数家庭均为独生子女，因此婴儿必然会成为一个家庭的中心；婴儿游泳抚触护理工作中的水温、护理人员的技术操作水平等多个方面，都是家长关注的重点事项，护理人员一旦出现操作失误等不良状况，则会导致护患关系紧张，甚至升级为医疗纠纷。因此，护理人员应当重视自身人文意识的加强，给予家长充分的理解。
1.2.2重视护理人员的培训，提高护理人员的综合素质
1.2.2.1医院管理人员应当加强护理人员对于护理基础知识、专业知识的学习，选拨优秀的护理人员到医疗水平更高的医院中进修，或者聘请医学专家讲座，使护理人员了解与掌握婴儿游泳抚触护理方面的新知识、新技术。
1.2.2.2护理人员在婴儿游泳抚触护理工作中，应当严格按照护理标准、流程进行，善待婴儿，增强家长的信任。
1.2.3重视人文关怀环境的有效建设
1.2.3.1医院管理人员应当在游泳抚触区域中，设置喂奶间、接待间以及游泳抚触间等，在区域内部的墙壁上张贴一些色调柔和、色彩鲜明的画纸，创造一个良好的护理氛围。游泳抚触见应当舒适、明亮、整洁以及宽敞，还要与其他医疗间区分开来，采用一个透明的大玻璃窗与接待室连接在一起，这样能够方便家长观看游泳抚触护理工作的实际状况。
1.2.3.2为家长提供一个全程的导诊服务，在医院内部中设置路标指示牌，告知家长正确的护理方法以及护理过程中需要注意的事项，增加家长的婴儿护理知识。
1.3统计学方法
使用SPSS17.0软件对所有数据进行处理，P
3结论
按照婴儿在心理、生理上具备的特殊性，在婴儿游泳抚触护理工作中应用人文关怀护理，能够在很大程度上提高婴儿的抗力能力，减少婴儿的紧张感、焦虑感，有利于婴儿的健康成长。
本研究中，研究组护理满意度明显优于对照组，两组差异具有统计学意义（P
综上所述，人文关怀在婴儿游泳抚触护理工作中的应用，能够在很大程度上加强家长对于护理知识的掌握，进一步了解婴儿游泳抚触护理工作，不仅能够提升护理质量，还能够促进护患关系，值得在临床护理中推广使用。
参考文献
【关键词】严重复合伤；急救；观察；护理
严重复合伤是临床常见的急重症之一，致伤原因以车祸为最多，其次为坠落、砸伤、挤压伤等外伤所致的胸、腹、脑等损伤是最严重的多发性复合伤，患者病情危重， 出血量多，常伴失血性休克，如不及时救治，会危及患者的生命，做为急诊科护士，必须熟练掌握各种急救护理知识和技能，严密观察病情变化，在最短时间内配合医生采取及时有效的救治措施，才能大大提高抢救成功率，使病人转危为安。
1 临床资料
本组共80例，男性50例，女性3O例，年龄18—70岁，入院时血血压60/40mmHg一160/110mmHg，诊断为颅脑外伤20例，胸腹联合伤2O例，血气胸10例，腹外伤合并骨盆骨折10例，肝脾破裂20例，抢救成功77例，死亡3例。病人来院时基本处于休克状态，全部病人经过手术治疗，治愈77例，死亡3例。
2急救护理：
2.1病情评估严重复合伤病人入院时往往病情危重，大部分病员不能诉说病情或描述不清，接诊护士应快速对伤情的危重性作出初步的评估，如病人的一般情况、意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况等，同时询问受伤情况，检查受伤部位，注意疼痛性质及伴随症状等，同时尽快通知值班医生，准备实施进一步抢救【1】。病人到医院后的最初几分钟，往往决定了早期救治伤员的质量和速度，是决定伤员生死存亡和顺利康复的关键，所以急诊护士应做到瞬间判断、正确评估、果断处理。
2.2保持呼吸道通畅及供氧保持呼吸道通畅是急救过程中最主要措施【2】。严重复合伤病人多伴发呼吸困难和窒息，必须吸引或用手清除口腔和鼻咽部血液、分泌物和泥沙等，向前托起下颌，把舌拉出并将头偏向一侧，以解除窒息，保持呼吸道通畅，对严重呼吸困难、呼吸心跳骤停者，给予气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸，以保证良好的通气与氧供。
2.3维持有效循环血量迅速建立有效静脉通道，快速补充血容量，早期足量扩容是纠正休克的关键治疗。用静脉套管针迅速建立2.3条经脉通路以保证输血输液通畅，对静脉穿刺困难者应及时静脉切开，在前3O分钟内输平衡盐液1500m1.2000ml，以保证重要器官得到充分的血液灌注，然后输入胶体液，全血。
2.4选择静脉通路时应考虑：下腹，腹部严重复合伤病人应选前上臂静脉，头，上肢或胸部外伤，可选用大隐静脉，颈内静脉置管是任何部位创伤的首选，即可补液，又可监测循环血量。在休克代偿期，由于机体处于应激状态，表现为血压正常或升高，脉搏增快，这一假象往往掩盖了病情，作为护士一定要掌握休克病人的病理、生理知识，正确观察和判断病情变化，为成功抢救病人提供良好的依据【3】。对休克病人要避免过多的搬动和检查，先处理紧急情况，待病情稳定之后再作进一步的检查， 以免贻误最佳抢救时机。
2.5控制活动性出血开放性外伤病人，出血多、出血快，在短时间内可造成病人血容量锐减而导致休克，因此应立即止血，及时用加厚纱布加压包扎，抬高伤口以减少出血，以便于进入手术室行探查手术。对闭合伤病人，应严密观察病情变化，若经过积极抗休克治疗，病人血压仍出现进行下降，脉搏细速，面色苍白，四肢湿冷，应考虑内脏有活动性出血，若腹腔穿刺抽出不凝血即可确诊，应迅速做好术前准备，送病人入手术室进行剖腹探查手术。
2.6严密观察病情变化并做好记录密切观察病人的神志、瞳孔、脉搏、血压、呼吸，皮肤颜色，感觉，出血量，尿量等以了解病情进展情况，同时向现场人员询问、了解致伤原因，判断有无合并伤， 以便及时处理。
2.7做好术前准备护士应及时做好配血、皮试、留置胃管、备皮、导尿等术前准备工作。在抢救过程中，严格执行无菌操作，对经常使用的介入性血管插管和其他导管，加强消毒隔离，定期更换，严格处理污染物，以减少医源性感染率，同时也要加强医务人员手的保护，养成操作前后洗手戴手套习惯，避免交叉感染。
2.8加强心理护理。意外创伤，伤势严重，又急需手术，患者易产生恐惧甚至绝望，对此我们应注意观察和了解患者心理情况，鼓励和安慰病人，消除患者恐惧心理，并严密观察病情，给予因势利导的心理护理，使之配合各项检查和治疗，树立乐观精神，战胜疾病。同时还要积极与患者家属沟通，获得家属支持，从而提高工作效率，提高患者家属的满意度，减少医疗纠纷干扰，有利于患者救治。总之，通过对严重复合伤病人的急救与护理，使我真正体会到时间就是生命，只有在最短的时间内密切配合医生对病人进行紧急而迅速的抢救、严密细致的观察、周到细心的护理，才能使病人脱离险境，顺利康复。
参考文献：
[1] 李明子.如何撰写高质量的护理论文[A].河南省护理学会糖尿病及腹膜透析护理新进展学术交流研讨班资料汇编[C]；2007.
［论文摘要］在大三护理专业学生中组建护理科研写作的团队小组，并将小组合作学习方法应用于护理专业学生科研论文写作能力培养的实践。通过小组合作学习的方法进行护理科研的实践与论文的写作，能够激发学生的科研创新思维，提高护理科研的综合素质，培养学生护理科研论文写作的能力。
本科护理教育的培养目标之一就是使护理专业本科生具备初步的科研意识和科研技能，即要求学生掌握一定的科研知识、科研方法和科研技能，具备护理科研的初步能力。近年来，我们以课题《探索以社区为教学辅助背景的护理实践教育模式》研究为抓手，以小组合作学习研究为中心，以社区卫生服务实践为背景，以综合素质培养为目的，有效激发了学生的科研创新性思维。
一、合作学习的方法
1.成立合作学习小组。基于我们是以社区卫生服务实践为教学辅助背景所进行的学生护理科研能力素质的培养，因此，合作学习小组的组建主要以社区点实践小组为基础，每个小组配备1名社区医护人员和指导老师，并以这个小组为一个科研项目申报学校课题，科研立项的申报人就是该小组的负责人。
2.理论授课。（1）合作学习方法介绍。在以小组合作学习方法开展护理科研前，我们先进行护理科研与论文基本技巧的讲授和指导，使学生对小组合作学习进行科学研究的理论和方法有一个初步认识。然后组织学生以小组为单位进行讨论，确立自己小组的科研意向。（2）护理研究理论指导。制订护理科研理论授课计划，利用学生晚上课余时间进行护理科研理论授课，使学生对护理科研具备一定的研究理论基础。（3）科研选题与立项指导。组织学生下社区见习，参观和收集与社区整体健康状况相关的资料，老师根据各小组的选题，征询社区卫生服务站老师的意见，初步形成小组合作学习的研究课题。最后指导老师根据课题的名称、任务、目标等提出指导性要求。
3.研究实施。（1）确定小组合作学习研究目标。在社区见习和理论授课的基础上，结合老师提出的社区小组合作学习研究方向，小组成员带着问题，利用网络、图书馆、社区老师咨询、社区人群走访等各种资源获取所需要信息，然后以小组为单位进行讨论，最终选出一个题目作为自己小组合作学习的研究目标。（2）小组成员分工协作。在确定课题后，小组成员从针对课题立项申报到最后论文形成课题结题过程中的各个环节，进行分工，每个小组成员对自己负责的阶段任务进行具体的策划，当课题研究进行到哪个阶段，那么该阶段负责的学生就是主要召集人，小组其他成员就听从该召集人的安排，完成布置的任务，达到既分工又协作的目的，彼此相互支持和配合，完成研究。（3）成果交流形成论文。当课题研究进行到最后时，要求各小组在集中讨论、汇合充实的基础上，将研究成果制作成幻灯片进行交流汇报，再由指导老师和社区卫生服务站老师进行点评，然后，各小组再进行积极修改最后形成论文。
二、小组合作学习的成效
自2006年我们将小组合作学习的方法应用于培养护理学生的科研与论文的写作能力的教学中，共有数百名大三护理学生受益。几年来参与的学生共协助社区卫生服务完成了学校所在地区的社区医疗卫生服务情况、农村合作医疗就医状况、社区老年高血压认知误区的调查与干预、湖州地区更年期女性压力性尿失禁等多项调查，完成调查问卷数千余份，形成调研报告十余篇，编写了社区多种常见病的家庭健康教育手册。在此基础上，同学们积累了资料和数据。许多同学完成了自己的论文选题，并在《解放军护理杂志》《护理研究》《齐齐哈尔医学院学报》《社区医学杂志》《山西职工医学院学报》《中外医疗》《全科护理》等省部级以上正规刊物上公开近百篇。
三、对小组合作学习的总结
1.小组合作学习精神的内涵及意义。小组合作精神是一个集体团结的象征，随着现代医学的发展，护理学科多元文化护理的发展，其交叉性和渗透性的特点日益突出，各种知识领域之间的界限也日益模糊，彼此交错、相融，一个人的专业知识面早已远远不能满足护理学科发展的需要，当临床抢救生命，当我们进行护理科研，许多尖端问题的解决都需要小组团队的攻关。为此，国际21世纪教育委员会向联合国教科文组织提交了一份《教育——财富蕴藏其中》的报告，报告中指出，学会合作是面向21世纪的四大教育支柱之一。因此，作为高校的护理教育工作者在对护理学生的培养中不但要求培养的个体具有渊博的医学知识、娴熟的护理技术、科研的创新意识和独立的工作能力，还要求具备较强的团队合作精神及能力，使学生毕业后能尽快地融入社会和适应自己的工作岗位。
2.小组合作学习进行护理研究的特征。小组目标一致，与知识、资源共享是小组团队合作进行护理研究的基本特征。著名物理学家杨振宁博士曾指出：如果说在过去还有可能一个人独立完成诺贝尔奖项的工作，那么进入20世纪80年代以来，尤其是进入信息化社会以来，没有人们的共同参与、相互合作，任何重大发明创造都是不可能的。小组团队研究的基本要件是团队目标与个人目标的一致性。实际运作中，小组目标是核心，不否定和抹杀个人目标。当个人目标最大限度地与小组团队目标同步时，必会推进小组团队研究的进程。这样的一致需要对共同目标的忠实和坚持。知识和资源共享是小组团队研究内部知识互相传递和积累的过程。通过一定的规则和激励措施达到知识和资源的共享，可以有效发挥团队成员个人的优势，达到团队内部的互助。在科学研究中护理一直是一个较弱的学科，为了实现护理学科科学研究的新突破，就必须发挥团队合作研究的优势，使团队智慧超过个人智慧的总和，实现“1+1 >2”的目标。
3.小组合作学习在护本生进行护理研究中的优势。实验心理学家赤瑞特拉（Treicher）证实，学生会吸收所读的10% ，所听的20%，所看的30%，看与听结合的50%，听与说结合的70%，说与做结合的90% ，教别人时的95%。那么在学习者之间建立指导互助的关系，让他们互相学习、传递经验时学习效果应该是最好的。小组合作学习进行护理科研和论文写作的实践就是在团队成员之间建立了指导、互助的关系，让他们在进行课题研究过程中传递经验、相互交流、相互质问对答，在辩论中产生新的思维和见解。（1）团队内部共同分享了某些成员的新知识、新思想，节省成员独自学习的时间，避免走弯路。（2）有利于在课题研究成员中形成浓厚的学习氛围，团队中只要有一个成员努力，她的研究收获就会在团队中进行传播，给其他成员带来压力，进而产生强大的学习动力，克服懒惰的天性，加倍地努力学习。（3）每个人所学习获得的新知识在团队内的传播，有利于交换信息并进行深入讨论，对一些科研中遇到的难题能尽快解决，从而推进更深的研究，开阔更广的空间。
4.小组合作学习对学生综合能力素质的影响。合作能力是人与人在交往过程中逐渐形成的一种与周围环境相互适应、相互依存、相互促进、共同发展的本领，培养护理专业学生的合作能力是综合素质教育的重要组成部分，也是临床医学和护理学发展的客观需要。随着现代医学和护理技术的迅速发展，社会对医护工作人员综合素质的要求越来越高，对医院科室之间、医生护士之间、护士和患者之间的交往与合作也将变得更加重要。因此，许多用人单位在对护生的素质进行考察时对其合作精神也十分关注。小组合作学习研究进行护理科研实践的锻炼，既培养了小组学生彼此相互宽容和谦让的意识又达到了知识资源共享的目的，在完成小组的课题和论文的合作过程中提高了学生的综合素质。
［参考文献］
［1］刘霖，袁长蓉，陈晓英，等.浅析《护理科研》教学与提高护理人员自主学习能力的关系［J］.解放军护理杂志，2007（24）.
［2］曾琦.合作学习研究的反思与展望［J］.教育理论与实践，2002（3）.
【关键词】 鼻咽癌 联合放化疗 护理 出院指导
鼻咽癌是国内常见的恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中占78%。放射治疗是首选治疗手段，化疗常作为放疗的辅助手段。放化疗联合疗法可使五年生存率达90/以上当患者被诊断为癌症.往往把癌症同死亡等同起来，表现出消极、恐惧、抑郁.甚至绝望的情绪，这一切都源于对疾病缺乏认识，对治疗不明确和恐惧治疗这时，通过护理人员细致全面的观察，进行合理有效地护理干预，辅以心理治疗，可极大的预防和减轻放化疗给患者带来的不良反应。
1 临床治疗方法
采用放疗加辅助化疗的方法。化疗前检查心电图、血常规、肝功能正常后方可执行。化疗采用奈达铂+亚叶酸钙fCF）+5一氟尿嘧啶（NCF方案）：奈达铂100mg/m2体表面积/次，加入生理盐水500 ml中静脉滴注，第一天：5一氟尿嘧啶0.75加入5%葡萄糖500ml中缓慢静脉滴注4—6小时，第一、二、天。每21天为一周期。常规放射治疗方法所有患者通过模拟定位，通过 钴放疗，根治量：DT=70Gy。放、化疗期间配合止吐、升血象、抗炎以及营养支持治疗。
2 放化疗前护理
（1）心理干预。帮助患者树立治疗信心，多与患者交流，并鼓励患者就放疗有关知识提问，有针对性地进行心理干预，增强患者信心，尽早做好心理方面的治疗准备。（2）预防放射性皮炎。保持照射野皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。（3）预防减轻化疗后胃肠道反应。化疗后患者容易出现恶心，呕吐，食欲下降，腹泻等胃肠道反应，化疗前常给予病人镇吐剂，如格拉斯琼、胃复安，嘱病人多饮水，保证尿量在2000ml以上，有利于毒素排出，减轻化疗反应。（4）改善患者全身状况。患者多吃高热量，高蛋白，富有维生素的食物，必要时根据医嘱给予营养支持治疗。
3 治疗期间护理
（1）饮食护理。患者在治疗期间需进食高热量、高蛋白、低脂肪、清淡易消化软食，多吃蔬菜、水果，补充维生素等，禁食辛辣油腻、过咸、过硬、过酸、过甜的刺激性食物，以减少对口腔黏膜的刺激。
（2）皮肤护理：保持照射野皮肤清洁、干燥、体表划线标记清晰：着低领或无领开衫全棉柔软内衣；避免冷热刺激及阳光直射，勿用肥皂擦洗、毛巾揉搓，勿在照射区皮肤贴胶布、使用刺激性油膏或其他药物，皮肤瘙痒时可轻拍局部，忌搔抓，皮肤脱屑时禁止用手撕脱，照射区皮肤禁止注射；清洁时使用柔软毛巾温水轻轻沾洗。
（3）过敏反应。奈达铂的不良反应主要有骨髓抑制，消化道反应以及肝功能异常等，偶有过敏反应。使用奈达铂而导致的过敏性休克，国外Ⅱ期临床试验报道为0.1%～0.5%。应严格遵医嘱用药，治疗前备齐抢救药物、用物，化疗前使用糖皮质激素药物地塞米松静脉注射，先小剂量（10mg奈达铂加入l00ml生理盐水中）缓慢静滴，接奈达铂后护士守候观察5分钟无不适才离开，输注完毕无不适再接大剂量奈达铂（100mg一130rag），输注速度不宜过快，2小时以上为宜。必要时加用床旁心电监测。奈达铂前后均用生理盐水冲洗管道。
（4）中心静脉保护。临床上使用的化疗药物多对血管壁及周围软组织有较强的刺激作用，如果静脉注射不慎或静脉穿刺失误，可引起局部组织发炎，甚至溃烂坏死。若药物外渗，立即停止输注药物，利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，再注射生理盐水2～5m1稀释渗漏局部残存的药物，根据药物渗出量及范围，用地塞米松5～10mg加利多卡因100mg在超出外渗部位0.5～1em处做局部封闭，1次/d，连续2～3d，应在外渗早期（24h内）局部间断冷敷，时间是15—20min，使局部血管收缩，减少药物扩散，进而减轻肿胀引起的疼痛，24 h后用50%硫酸镁湿敷以促进液体吸收，温度控制到40～50℃，30～40min1次，1d3～6次，同时抬高患者以减轻局部组织肿胀、疼痛，促进血液循环7对血管刺激性较强的药物静脉滴注时，以最大的稀释量来稀释，根据药物的性质，确定用药时间，并严格按医嘱执行。
（5）骨髓造血系统的不良反应。骨髓造血系统，对放射线高度敏感，在放疗后第2周就可出现全身反应，主要表现为白细胞、血小板下降，患者每周定期复查血常规l-2次，随时监测血象的变化；预防感染，必要时采取保护性隔离；预防出血。
（6）功能锻炼。放疗可引起张口困难，颈部活动受限等颞颌关节的功能障碍。为了预防这些并发症，放疗期间应辅导患者做颈部缓慢旋转运动及张口练习，坚持每天200次左右。或者开水瓶软木塞分别放于两侧口角上下齿之间，做咬合运动，并辅助按摩颞颌关节和颈部。
4 出院指导
鼻咽癌是对放射敏感的肿瘤且放射治疗是其主要的治疗手段.但部分鼻咽癌尤其是晚期患者单纯放疗的生存率结果仍不令人满意。联合放化疗可控制微小转移灶，增强放疗的敏感性，提高控制率和生存率，但放化疗反应也会相应加重.患者出院以后自我保护也相当重要。告诫患者勿用手挖鼻腔、擤鼻涕，打喷嚏是不要过于用力，以免引起鼻黏膜出血。注意口腔卫生。放疗后3年内勿拔牙，避免诱发颌骨骨髓炎，坚持张口锻炼，防止咀嚼肌及周围组织纤维化，以防止发生张口困难，指导患者定期复查。可以帮助患者减轻放化疗不良反应，顺利完成治疗计划，发挥放化疗最大功效。
参考文献：
[1]林娟，林梅榕，柯熹.中晚期鼻咽癌放化疗期间营养不良的观察分析与护理[A].中华护理学会全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C]，2010年.
[2]吴婉英，谢淑萍.34例晚期鼻咽癌同步放化疗患者营养状况的分析及护理[A].中华护理学会全国肿瘤护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C]，2009年.
[3]段孝文.紫杉醇联合顺铂氟尿嘧啶治疗晚期复发鼻咽癌的护理及临床意义[J].航空航天医药，2009（8）.
论文摘要：护士由于紧张忙碌、高压力、高风险的工作性质及要面对和处理各种复杂的人际关系，都会导致心理压力的产生，处于持续高压状态下的个体容易出现生理、心理方面的健康问题［1］。本文针对造成护理人员心理压力的原因进行讨论，并介绍一些促进护理人员自我缓解心理压力的方法。
护士承受压力的原因
护理的工作性质：护理工作繁重，琐碎，但责任重大，具有一定的风险性，经常面对危重症患者，急诊抢救患者，必须保持头脑冷静，反应迅速，精力高度集中、紧张，以及面对死亡患者心理产生的应激。随着人们对护理要求的日益提高，医院对护士的管理和要求也越来越严格，护士承受巨大的专业压力，及与工作有关的复杂人际关系，这些都使护士处于高度的应激状态。
社会认同与护士自我价值的冲突：在传统观念中，护理人员的劳动成果往往被单纯地看做是医师劳动成果的附属品而被弱化，因而护理工作的重要性在中国常得不到应有的重视和尊重，护士的社会地位较低［2］。
护理人力资源严重不足：护理人员缺编严重，工作超负荷造成了一系列消极的后果，如护理质量下降、执行医嘱所用的时间减少、与其他工作人员协作时间减少等［3］，护理人力资源不足使临床护理人员长期处于一种超负荷工作状态，可产生紧张、压抑情绪。
倒班模式的影响：倒班工作对健康的影响包括很多方面，三班倒，打乱了护士的生物钟节律，没有节假日定期休息，睡眠不足对护理人员的认识能力和神经性行为都有着明显的影响。
知识技能更新的压力：随着现代科学技术的迅速发展，医疗仪器不断更新，新技术、新设备不断应用于临床，各种新的检查和治疗手段层出不穷，迫使护理人员必须更新知识结构，造成更新知识的压力。
自我缓解心理压力的方法
转移注意力，学会放松：人处于放松状态时，骨骼肌松弛，自主神经系统及内分泌系统均处于低活动水平，有效的放松训练，对于降低心理应激水平是有效的［4］。
拥有同情心，换位思考：遇事多站在对方的立场了解和思考问题，使自己保持一种宽容大度的心态，即“设身处地，将心比心”，就能减轻或消除矛盾冲突引起的不良情绪。
建立牢固的支持系统、创造良好的家庭人际关系：人在社会中生存，不是独立存在的，需要被爱、关心、帮助，一个牢固的支持系统对人的身心健康至关重要，包括朋友、同事，尤其是家庭。
正确认识自己、人生和社会，做到自信、自立、自强，正确认识自身的优缺点，对自己的期望值要适中，既不要过分要求自己，也不要过于低估自己的能力，学会自我鼓励和自我批评，以建立自信心，及时纠正不足。
良好的生活方式：生活不规律、休息不好很容易导致情绪不好，为了保证工作质量应为自己安排一个安静、光线暗一些利于睡眠的环境，以保证睡眠质量。业余时间多锻炼身体，增强体质，休息时游览自然景观，使自己心情愉悦，可以促进心理健康。
加强个人修养，熟练专业技能：护理人员主动增加各学科知识的学习，扩展自己在除临床医学和护理学之外的，如心理学、伦理学、美学、人际关系学等相关学科的知识层面，这对于自身素质修养的提高，语言行为的规范具有一定的帮助。另外，护理人员应熟练各科常规及专科技术操作，在紧急情况下能做到“稳、准、快”，增强应变能力和自信心。
参考文献
1 李梅，张楠.浅谈护理人员日常工作中的心理压力分析及对策［J］.临床医药实践，2009，3:18.
2 刘玉琼.国内护士工作压力源研究现状与进展［J］.护理实践与研究，2008，5:7.
关键词：TST；内痔；开环式微创痔上粘膜切除吻合术；Ⅱ～Ⅲ度内痔
目前针对Ⅱ～Ⅲ度内痔的治疗方法非常多，随着医学技术的不断发展，治疗内痔的微创型手术也越来越多，但各种微创型手术都存在不同程度的并发症，经镜下开环式微创痔上粘膜切除吻合术（Tissue-Selecting Therapy StaplerTST）作为内痔微创手术中的一种，可以选择性的切除吻合痔上的粘膜，尽量做到减小创伤，降低并发症的发病率。我院针对2009年9月～2014年4月使用TST手术治疗，Ⅱ～Ⅲ度痔疮20病例进行分析发现，TST手术治疗内痔效果明显，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组共20病例，均为2009年9月～2014年4月我院治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔患者。男12例，女8例，年龄22～56岁，平局年龄（44.2±10.1）岁，病程1～30年。
1.2诊断标准参照《痔诊断暂行标准》中将内痔分为四度。
Ⅰ度诊断标准：便时滴血或者是喷射状出血，便后自动停止出血，无痔脱出。
Ⅱ度诊断标准：经常性便血，有痔脱出，便后自行还纳。
Ⅲ度诊断标准：偶有便血情况，过度疲劳、咳嗽、久站会脱出，无法自行还纳。
1.3方法
1.3.1术前准备 ①为确保诊断及治疗的均衡性，本次20病例的诊断与治疗均为同一医生完成。②选择TST手术治疗的患者需排除妊娠妇女、儿童、盆腔肿瘤、血糖血脂高、高血压、粘膜水肿、环形痔脱垂、粘膜脱垂者。③术前检查内容包括实验室检查和病史基础上的相关检查，实验室检查包括：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖血脂、心电图、凝血功能等。病史基础上进行指检和镜检查。④术前8h禁饮食，手术前2h进行灌肠、备皮，患者注意会卫生；准备宽松内裤、坐盆、毛巾、卫生纸，术后使用。手术前30min射100mg苯巴比妥和0.5mg阿托品。
1.3.2手术器械 TST33-T80吻合器，单开口、两开口、三开口的镜，肛管扩张器，肛镜缝合器，扩肛器导管。
1.3.3手术操作方法 ①所有病例均使用腰麻，患者采用膀胱截石位，使用0.5%碘伏进行手术范围内的效度，以及周围皮肤消毒，铺无菌巾，在直肠上段塞入碘伏纱布，确保手术区域内的清洁。②根据痣核数量来选择镜，一个痣核选择单开口镜，两个痣核选择口镜，三个痣核选择三开口镜。③使用扩肛器扩肛四指，选择合适的镜插入以后，窗口正对将要切除的痔上粘膜，在适当的位置缝合一针来固定镜。单个痣核和两个痣核选择粘膜下缝合引线牵引，三个痣核选择分段性荷包缝合的方法。所有的缝合为了避免伤及肌层，都选择在粘膜下层进行。④将吻合器逆时针旋开，并将其头部插入扩肛器后，将缝线从吻合器中引出，保持牵引，顺时针旋紧吻合器以后，吻合器的钉槽内出现脱垂的直肠粘膜，此时观察吻合器的指示已经进入了击发范围，排除缝合阴道后壁的隐患后，就可进行击发，完成整个切割和吻合的过程。需要注意的是击发的时候要用力干脆，避免因为力度不够造成吻合不完全，从而出血，并且在完成激发以后要关闭吻合器30s压迫止血。将吻合器拔出以后，剪断缝合线，对凸起部位进行双重结扎，将切除的标本送病理检验。
1.4术后处理 手术以后1d可以进半流食，尽量不引用牛奶，避免引发乳糖不耐受，24h内尽量不排便，促进上口愈合。使用静脉补液，博阿正750～1000ml的抗生素和止血药物来帮助上口愈合。部分患者在术后会有疼痛感，可以通过热敷小腹来或口服双氯芬酸钠，老年人留置尿管在第2d拔出。手术后第1d晚使用排便药物，保持大便畅通，以免因为大便困难导致吻合口水肿，注意会的清洁，避免细菌感染。
1.5疗效标准 《中医病症诊断疗效标准》中规定的痊愈状态为所有症状消失。症状有较明显的改善，痔疮范围缩小，此种情况为好转。如术后症状依旧明显，且跟手术前无明显变化则判定为无效。
2结果
20病例手术时间30～50min，平均42 min。大部分患者脱出的内痔、粘膜及皮赘立即回缩到肛管内，便血症状立即消失，术后2d患者均能下床活动，患者5～7d后出院。
3讨论
肛肠外科的手术医师所最求的目标是手术安全、复发率低、并发症相对少。肛垫下移的理论早在1975年就已经出现，该学说认为肛垫的构成包括肛管内的粘膜、血管、纤维，而这些构成肛垫的正常组成部分发生病理学改变或者移位、异常等情况时，才会出现现在的"痔病"。TST微创手术是继PPH术之后出现的一种运用中医分段齿形结扎术来治疗内痔的微创手术，它的出现弥补了PPH术易复发、脱垂、出血等不良并发症，对于痣病的治疗充分体现了现代治疗意识的提高，对于无症状的痣病无需治疗，对于有症状的痣病其手术的目的在于缓解症状而不是一味的切除，因此也从根源上弥补了以往手术所带来的并发症频发的现象。
从20病例的治疗过程中不难发现，TST具有四大典型的优势，首先在定位上更加的精确，通过专用的镜来确定脱垂的粘膜，做到了定位精密准确，在手术中可以提高成功率和准确率，同时可以有选择的切除脱垂的痔上粘膜，减少以往传统手术带来的大创伤，因创伤较小，一般患者可以在2d下地行走，5～7d即可出院。其次TST术改变了以往传统手术在肛垫区的操作，该区域神经控制导致的疼痛敏感，使患者承受剧烈疼痛，TST术选择在不受神经控制的直肠粘膜区域进行手术，因此疼痛感较小，术后无需止痛泵的情况下疼痛感也明显轻于传统痣疮手术。再者使用TST术治疗内痔其安全性较高，因手术过程在直肠粘膜区进行，不会破坏肛垫的胜利功能，也就避免了狭窄、失禁等并发症。最后TST术的恢复时间较短，一般在术后的5～7d就可以恢复出院，实现了微创手术的随治随走，成为了门诊手术中一员。
TST术虽然优势众多，但由于在国内推行时间较短，对此项技术的观察病例也较少，因此患者对于该种手术依旧存在观望的状态，但是随着人们对于痣病的认识不断提高，对于现代医学技术在痣病的应用的认可程度不断提高，TST微创手术，在治疗痣病的领域中，一定会凭借其创伤小、治疗时间短、并发症少等优势更好的为痣病患者提供治疗服务。
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关键词：护理教育；教育资源；现状分析；综述文献
教育资源是涵盖教育领域的人力资源、物力资源、财力资源等的总称，是教育发展的前提和依托［1］。随着国家对护理教育的重视程度增加，以及护理行业自身的努力，各地区对护理教育资源的相关研究也有所增加。2011年，国家将护理学认定为一级学科，这一举措为护理教育事业迎来了新的契机［2］。近年来，生理－心理－社会医学模式的发展以及全球人口的老龄化，对护理人员的要求上升到了一个新的台阶。社会各界对护理人才的需求量增大，要求护士不仅要满足患者身体需求，更要满足患者心理、社会等人文精神需求［3］。所以发展护理学科十分必要。而护理教育资源作为促进护理学科发展的保障，对护理人才的培养起着至关重要的作用。但就目前相关研究来看，国内对于护理教育资源的内涵理解不清晰，对于护理教育资源的认识不全面，有关护理教育资源相关方面的研究还不够深入。明确各地区护理教育资源的研究现状有助于了解目前国内护理教育发展的程度，也为护理教育资源合理配置、发展趋势提供参考依据。因此，笔者将近年来有关护理教育资源的师资、人才培养、物力、财力、护理教育资源共享等方面研究进行综述，以期为护理教育的发展提供参考。
1护理教育资源内涵及现状
护理教育资源是指为护理领域发展提供护理人力、物力、财力等资源的总称。由于我国护理教育起步晚、层次低、发展缓慢，目前各地区护理教育资源发展不平衡。从相关研究来看，我国护理资源发展整体存在护理教育师资及人才匮乏，护理教育资源存在投入与利用不足共存，护理教育物资、财力投入不足等［4－7］现象，越是经济发达的省、市，护理资源配备越齐全。蔡少芳等［8］研究指出，东部地区医学院校的数量、占地面积、师资及护理人才要多于中、西部地区。从世界卫生组织编制的《国际医学教育指南》［9］显示的世界各地医学院校设置，可大致了解全球医学教育资源分布呈现严重不均衡现象，经济越发达地区医学院校越多，而这些地区如北美、欧洲等人口相对较少，人口数量多的地区反而设置较少。
2护理教育资源的配置
2．1护理教育人力资源
2．1．1护理师资培养
国内护理教育师资的配置总体上存在人力短缺、高学历少、偏年轻化、临床实践缺乏的现象［10］。随着医学教育的改革以及社会对护理学的关注度提升，护理教育招生规模越来越大，相应的也需要大量优秀的护理教师来培养护理人才。由于我国护理教育起步较晚，对于护理教师的培养还在发展中。近年来为了增强国内护理师资队伍力量，有不少学者进行了相关研究。21世纪初，教育部提出发展“双师型”护理教师［11］，即培养既能胜任护理教学工作，同时又拥有丰富临床护理实践经验的护理教师。通过查阅文献，发现国内对于护理师资方面研究大多集中在岗位培训、人才引进、学历教育、校外师资选聘等方面，而对高校护理专职教师应具备的核心能力研究较少，这对将来护理师资的研究方向也有一定的启发作用。国外护理师资配置发展较快。21世纪初，美国护理联盟（NationalLeagueforNursing，NLN）提出护理教育者出现老龄化、数量短缺、专职教师比重减少的现象，指出要提高护理教育地位，减少护理教育人才流失。随后NLN完成第1版护理教师能力指标框架［12］，经过不断修改，成为美国护理教师上岗认证的标准（CertifledNurseEducator，CNE）。此外，护理教育工作者能力要符合用人单位要求，护理教师至少达到研究生水平，以及具备临床实践能力。欧洲学者研究证实了教学能力在护理教师核心能力中的重要地位［13］。相比较而言，国外的有关护理教育者能力研究较国内早、发展迅速，对护理教育者的要求也较高，而国内很多学者虽然正在积极地进行相关探索，但研究的结果大多只能在小范围应用，并不能成为国家认定护理教师的标准。
2．1．2护理人才的培养
拥有大量优秀的护理人才是护理教育发展的基石，是护理教育资源中必不可少的组成部分。纵观国内外护理人才的培养，护理专业起始教育层次较低，起步较晚，但全球各地区的发展情况也有所不同。我国护理专业教育包括中专、大专、本科、研究生、博士层次，为了适应社会对人才需求提高，近年来中专生的培养规模逐渐缩小，大专生、本科生的教育规模逐步扩大，护理专业研究生、博士生也不断增多。目前，我国护理专科院校数量超过500所，护理本科院校超过180所，设置护理研究生培养的院校超过60所，已有超过20多所护理院校设置护理博士点，且这些数据还在不断增长中［14］。“十二五”时期，全国护理事业发展规划（2011－2015年）取得了显著成效，护理队伍的学历不断提高，具有大专以上学历的注册护士占总数的62．5％［15］。“十三五”时期，国家卫生和计划生育委员会在《全国护理事业发展规划2016－2020年》中为我国护理教育事业的发展制定了新的目标：到2020年，注册护士总数达到445万，每千人注册护士数至少为3．14；大力培养老年护理人才，其参加培训比例达到90％等；要求护理人才培养要与行业需求相平衡，逐步建立院校教育、毕业后教育和继续教育相互衔接的护理人才培养体系，全面提高护理人才培养质量。可见，近年来我国护理教育层次的不断提高，教育规模也不断扩大，国家对护理人才的培养也越来越重视，但这与国外护理人才培养还有一定差距。国外发达国家十分重视护理教育的发展，近年来发展迅速。20世纪中后期，美国就已经提出护理教育应以本科学历为主，20世纪60年代开始培养护理研究生；北欧一些国家将护理本科教育作为注册护士的最低要求；20世纪80年代日本、泰国、韩国开始培养护理博士；澳大利亚要求注册护士达到本科学历才能上岗，现已完成100％的高等护理教育［16］。Shirazi等［17］研究提出多样的自学活动对护理研究生的自学能力起着重要作用，主要包括运用感官知觉学习、知识建设能力、以问题为导向研究方式、与他人互动4大种类。有报道显示，西方发达国家的护理专业协会如英国助理和助产士委员会、美国护理学会等建立有完善的护理人才介入机制，制定了护理专业协会对护理高等护理课程体系认证制度等［18］，以弥补护理专业教育的认证和管理不足。
2．2财力、物力资源研究
2．2．1财力资源
高等医学院校建设成本与其他种类同等层次高等院校相比较多，因为其培养医学生所需时间长，一门课需配备多专业老师而致人力成本高（如理论老师、实验室老师、临床老师等），实验设备需不断更新等，这些都需要大量的资金投入。随着医学院校的扩招，教育经费出现不足及分配不合理的现象，很多院校的护理研究没有固定的课题资金来源且申请资金渠道少［19］。赵国伟等［20］通过Delphi法和层次分析法构建地方医学院校教育经费管理水平评价指标体系，提出把教育经费的筹集能力、运作能力、增长潜力3个维度作为评价教育经费管理水平一级指标，下设8个二级指标及28个三级指标。这一评价体系的建立为教育经费的管理提供参考。有学者提出应形成具有医学院校的经费核算体系，公开教育核算信息。
2．2．2物力资源
教育资源中的物力资源主要包括图书、建筑物、教育及科研设备等。充足的护理教育物力资源可以为护理专业的学生提供良好的学习环境和实践条件。由于经济水平发展的程度不同，以及部属地方院校教育资源配备的渠道来源不同，各地区医学院校的物力资源发展参差不齐。调查显示，地方院校的自习室、文化娱乐设施等资源供给不足，部属医学院校学生对教育资源配置的评价高于地方院校［1］。目前我国很多医学院校大型设备匮乏，实验室规划和建设不合理，造成了教育资源的浪费和利用不足的现象并存。为了解决此类问题，有学者也作出了尝试，但国内对护理教育物资的研究还较少。管静等［21］对护理实验室功能定位和建设模式进行探索，提出构建“3个平台1个区”护理试验教学中心，即基础平台、专科实验平台、综合试验平台、储备实验室，能较好地提高设备利用效率。
3护理教育资源共享
目前教育资源共享是全球研究的热点。虽然我国有关护理教育资源共享建设和研究还存在许多不足，如网络技术缺乏而导致护理教育资源网络平台建设不完善，大多数网络资源共享模式只通过网络课程来实现，缺少多样化资源共享模式等。但我国从院校合作到运用网络共享教育资源，都进行了尝试和努力。我国的教育资源共享主要有以下几种模式。
3．1院校合并
政府依据院校性质、地理、学科特点等把2所或以上高等院校合并，共享师资、图书资料、院校设施等，从而实现优势互补并进而打造实力强校［22］。20世纪90年代我国开始通过这种模式实现教育资源共享，这也是我国最早探索教育资源共享的实践模式。这种模式在一定程度上增强了院校的综合实力，但由于各校建设制度和学科发展程度不同，以及权责分配不明等问题，大学合并后会增加教育管理成本，实现教育资源合理配置反而较为困难。因而有学者提出此种模式不宜作为教育资源共享的常用模式。近年来颇受关注的校企合作可否作为实现教育资源共享的新模式，如医学院校与医院间合作。目前大多数院校的护理学院与附属医院联合培养护理人才和师资，聘请临床护理专家任教，派送学生到医院实习、见习，这种方式可将临床实践技能资源运用到护理学院教学资源中，同时也将护理知识理论运用于临床护理人才培养，从而实现学校和企业两种教育环境和资源的共享。
3．2大学城建设
将高等院校集中建立在一个区域，或者在大学集中地域建立社区，各高校在这一特定区域对硬件、软件资源共同利用，实现教育资源共享［23］。这种利用地理位置优势的大学城建设在实现教育资源共享的同时，也带来了相当的经济和社会效益。但由于各高校的管理制度和隶属单位不同，综合实力有差异，存在有些院校共享意识淡薄等问题，在一定程度上阻碍了教育资源共享。目前，大学城建设是多种不同类型院校的加入，建议可以建设同种类型院校的大学城。比如建立医学大学城，同时邀请教学医院加入，形成大规模医学教育资源共享区域。护理专业作为医学专业的一部分，通过各高校护理学院与医院护理教学部门共同建设，利用地域便利优势实现资源共享。
3．3大学联盟
该模式起源于美国克莱蒙特大学联盟，现已发展得比较成熟。大学联盟指2所或以上高校在教学、科研、社会服务等活动方面为达到共同的目标，汇集其总资源而形成的合作组织，也可以由科研机构、学院共同参与，具有区域性、多机构合作、扩大资源、节约资源成本等特点［24］。20世纪80年代，美国护理教育界开始广泛以大学联盟作为护理教育资源共享模式，取得了成功的经验。我国护理教育界也可借鉴这种模式的管理体制、运行机制来实现教育资源共享，有些护理院校已通过互聘教师等形式实现教育资源共享，这对解决师资匮乏、教学力量薄弱等问题有一定的意义。但就目前大学联盟在我国的运用程度来看，还十分不够。护理教育领域可以开展多种形式的大学联盟，比如大学附属医院附近建立新的护理高校，培养高素质临床护理人才；护理学院与护理科研机构联盟，加快护理科研的进步；护理学院与养老机构合作，促进老年护理教育发展等。
3．4网络教育资源共享
在护理教育领域，我国正在通过网络最大化实现护理教育资源共享。
3．4．1通过慕课共享护理教育资源
慕课是一种大型开放式网络课程，人们可以通过网络学习平台学习各种学科知识［25］，它与网络公开课的区别在于慕课包含的是一个完整的学习周期，是“理想课堂”的再现，也创新了教育资源共享方式。上海交通大学护理学院创办我国首门护理慕课《常见慢性病健康管理》在慕课平台“好大学在线”上线。傅映平［26］提出护理专业教师可以把慕课、课堂研讨、翻转课堂3种模式融合，将慕课和护理课堂紧密联系起来。高校护理教师可开设在线虚拟护理实验室教授护理临床技能课程，既增加学生的兴趣，又可缓解实验室紧缺的现状。护理教育与慕课的结合响应了医学教育改革，通过这种自主化、随时随地的学习方式使越来越多的护理专业学习者提升护理专业知识和临床技能，拓宽了学习护理知识的视野，对护理人才的培养起着重要作用；实现了教师资源的共享，有利于促进护理教育人力资源的发展和研究。
3．4．2其他网络教育资源的共享实践
冯俐［27］对医学教育网络资源网站技术构建进行了探索，通过对上传和下载的医学教育资源重新整合，强调了元数据对提高教育资源维护性和共享性的意义。汪庆玲等［28］在104家全国具有代表性的医学院校和医院配合下，构建共享型全国高职护理护理专业教学资源库，建设了13门核心课程，推动了护理教学模式的改革，实现了有限的护理资源无限的共享，调动了学生的积极性，加速护理教育资源的信息化过程，对将来护理专业资源库建设的深化和完善有一定意义。这些网络资源平台的建立和网络课程的开设可以缓解目前医学院校教室设备不足、图书资料紧张等教育物力资源缺乏的矛盾。大部分网络教育资源因其可反复免费利用，节约了教育成本，也缓解了教育财力资源紧张与需求量大的矛盾。通过互联网实现教育资源共享已经成为必然趋势，虽然社会各界都作出了相应的努力，但目前我国网络教育资源共享平台不足，上传和下载网络教育资源的推广力度还不够，缺乏完善的网络构建机制。这些对于护理教育网络资源共享的发展既是机遇也是挑战。我国护理教育研究者应根据我国护理教育发展的特点，建立适合我国护理教育资源共享模式。
4小结
通过对护理教育资源相关文献的分析，从护理教育资源中人力资源的师资和人才培养方面、财力资源方面、物力资源方面、教育资源共享方面归纳总结，发现目前研究主要集中在人力方面，而缺乏对物力资源、财力资源的深入研究，护理教育领域网络教育资源共享的研究也还不够。护理学者应集结各方力量，研究出适合我国国情的人力资源培养方式，加大护理教育物力资源、财力资源的投入力度，合理分配，同时探索出适合我国护理教育资源共享模式，积极构建护理教育资源共享网络平台，充分利用高科技迎接护理教育资源发展的春天。
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关键词护理本科生；老年护理学；服务性学习；课程满意度
中图分类号：R47文献标志码：A文章编号：1006-1533（2018）04-0012-04
我國老龄化形势严峻，人口老龄化带来的社会问题引发的各种矛盾日益突出，导致社会对老年专科护理的需求大大增加。现阶段护理专业本科生对于从事老年护理的职业认同感不高[1-2]。因此，在老年护理学课程教学中强化培养学生为老年人群提供护理服务的情感态度、知识和技能显得尤为重要。
传统的以讲授为主的教学存在以下不足：一是不能很好地解决学生为老年人服务的情感态度问题；二是对于一些老年护理的基本技能训练不足，学生缺少实际应用机会；三是部分老年常见疾病的教学内容与前期成人护理学的内容有一定交叉重复，学生学习积极性不高，学习效果不理想。
服务性学习（service-learning，SL）起源于美国，目前已在多个国家和地区进行开展。课程中的服务性学习是指通过教育机构与社区等合作，构建由学习和提供服务的双重目标组成的课程，课程中，学生通过为目标人群提供服务，完成学习和服务目标，并且在服务过程中对所学知识进行积极反思[3-4]。上海杉达学院护理系将服务性学习模式引入了老年护理课程教学中，现将学生对本课程的满意度及评价总结如下。
1对象与方法
1.1研究对象
于2015年1月选取上海杉达学院护理系2012级本科三年级全部学生共145人进行满意度调查和半结构式访谈。
1.2研究方法
1.2.1课程教学模式
老年护理学课程共40学时，采用由王志红、詹琳主编、上海科学技术出版社出版的《老年护理学》（第二版）作为理论课程教材[5]。
2012级老年护理学课程包括体验式教学4学时、理论课6学时、服务反思讨论课15学时、服务实践课15学时。其中服务实践课与服务反思讨论课交替进行。实践课在养老院内完成，学生以小组为单位，3～5人一组负责3～4位老年人。在教师的监督下，学生应用体格检查、评估量表等对老年人现存和潜在的健康问题进行全面评估，并依据护理程序为老年人制定个体化的护理策略并实施评价（包括饮食指导、休息运动、用药指导、教授测血压、测血糖、测脉搏、预防便秘及跌倒的方法等内容）；服务反思讨论课由学生汇报服务对象的问题及解决方案，再由教师进行指导与答疑（表1）。
在传统的教学模式中，老年护理学课程包括体验式教学4学时、理论课24学时，实践课12学时（于实训室内完成）。
1.2.2研究工具
（1）《老年护理学》课程满意度调查表
自行设计教学满意度调查表，调查内容由7个维度、17个条目组成，分为非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意5个等级。
（2）半结构式访谈
课程结束后，对学生进行30～60min的半结构式访谈，以访谈基本涵盖到所有的观点和内容为止。
访谈提纲：①您觉得参加本次课程学习有什么收获，请举例说明；②请您谈谈参加老年护理学课程前后的感受，请举例说明；③您对本课程的其他意见与建议。
访谈结果采用Colaizzi现象学七步研究法进行分析[6]，具体步骤如下：①仔细阅读原始资料；②析出有重要意义的表述；③对这些有重要意义的表述进行编码；④将编码归类，形成主题；⑤整合所得结果，对研究对象进行详细的描述；⑥辨别出相似的观点，形成结构框架；⑦返回研究对象处求证。
1.3统计学方法
采用spss20.0进行统计学分析，计数资料用百分率（%）表示，行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1学生基本资料
护理本科生的年龄在19～25岁之间，平均年龄为（20.47±0.76）岁，学生的构成情况采用描述性统计分析，详见表2。
2.2學生对《老年护理学》课程的满意度
将“非常同意”和“同意”的数据合并为“同意”项，“非常不同意”和“不同意”的数据合并为“不同意”项。调查结果显示，约88.0%的学生认同老年护理服务性学习课程模式，其中137名学生认为学习的服务内容与课程内容联系紧密；135名学生认为能够加深对课程内容的理解和掌握；143名学生认为可以促进理论与实际的结合，135名学生认为有助于培养学生自主学习的能力（表3）。
2.3学生参与课程的体验
2.3.1课前学生心态
（1）焦虑心理。部分同学对于新的课程模式产生焦虑心理，主要源于对了解服务性学习以及与老年人进行接触。学生25：“刚开始听到服务性学习时觉得很陌生，这是我以前都没有碰到过的学习方式，因此对这种学习方式心存疑虑，内心感到焦虑”。学生6：“我平时很少跟老年人打交道，不知道要跟他们说些什么，一想到要去养老院，就会感到焦虑，怕和老年人相处不来”。学生9：“这个课程让我感到有些紧张和焦虑，不知道在养老院会发生什么，老人会不会喜欢我们去，会不会相信我们的健康指导”。
（2）担忧与期待。也有部分同学对于新的课程模式抱有期待。学生1：“老年护理学的服务性学习更侧重于实践与理论密切结合，一开始，对于这种陌生的教学方式会存在质疑，但更多的是充满新鲜感”。学生10：“这是我第一次听说这种上课模式，我不确定自己会不会表现的很好，但是又很希望我所学到的专业知识能够帮助到养老院的爷爷奶奶们”。学生15：“我很期待，但是说实话也有yulu.cc担心，希望能跟他们相处愉快”。
2.3.2课后学生评价
（1）增强了理论联系实际的能力。学生7：“我觉得能更好的结合书本，因为有鲜活的案例，学起来就觉得能记得住了，不是死记硬背的感觉”。学生11：“课本上本来死板的东西，去养老院可以结合老人的情况知道的更多一些”。学生15：“不像原来上课时就光讲理论或者由老师举例，我们实际去接触了，就能够知道原来罹患糖尿病的奶奶真的很喜欢吃东西，真的是停不下来啊”。
（2）增强了自主学习的能力。学生1：“自己去查一些东西，因为奶奶他们会有各种各样的病嘛，有一些你不知道，回去就要自己学习”。学生8：“通过自己去跟老人沟通，了解老人身上的疾病，不知道的话就会去查，而不是老师讲述的你去背，自己去查找比较容易学会”。
（3）增强了团队合作的能力。学生9：“这种学习方式挺好的，一个组团队合作，从搜集资料到整合，大家都出力，呈现自己小组的想法”。学生12：“这样的学习方式无疑是一次可以让我们迅速成长的机会，通过小组学习的方式让我们更加注重团体间的合作，更好的互相交流，分享信息，共同处理问题”。
（4）增加了学习兴趣。学生7：“这次的老年服务性学习对我来说是一个全新的体验，这种学习方式让老年护理这门课变得不再那么无聊与无趣，大大增加了我对这门课的兴趣与学习积极性，拉近了我们与老人的距离”。学生13：“这一学习方法在之前的学习中是不曾遇到的，更多地以我们为主导，这种形式是我非常喜欢的，一种新颖的形式、一种需要用心学习的课程、一个收获颇多的服务性学习，不仅仅是这门老年护理学，我希望能在更多的课程进行一个多样化的设置，让我们真正学知识、掌握知识、运用知识”。
3讨论
3.1改善传统老年护理课程教学的不足
3.1.1提高学生理论联系实际及自主学习的能力
本次研究显示，88.0%的学生认同《老年护理学》服务性学习课程模式，认为这种学习模式将课程的服务内容与学习内容结合紧密，能够帮助学生加深对老年护理知识的理解和掌握，促进理论与实际相结合，且有助于培养学生的自主学习能力，增加学生学习老年护理的兴趣。服务性学习模式改变了原有的以课堂讲授和实验室操作为主的教学模式，为学生提供了为老年人服务的真实情境，弥补了理论与实践结合不紧密、学生学习积极性不高的缺陷，改变了老年护理教学中重理论轻实践的倾向。
3.1.2强化学生对于老年护理基本技能的掌握
老年护理学是一门应用性的学科，非常强调职业技能的培养。培养学生老年护理技能也是《老年护理学》服务性学习课程模式的课程目标，学生在服务过程中为老年人提供护理评估、生活照顾、健康教育、教授护理技能等。学生表示，通过服务性学习模式，提高了沟通能力、增强了团队合作能力、自主学习能力及文献检索能力等。学生在真实的老年人服务情境中，实现了老年护理技能的应用（沟通交流、健康教育、生活照顾），培养了解决老年护理问题的能力，充分挖掘了学生学习的潜力，突出了能力素质培养的核心。因此，《老年护理学》服务性学习课程模式更好地保证了课程教学目标的实现，具有较强的适用性。
3.2顺应我国老龄化社会的发展需求
我国正面临着人口老龄化的严峻挑战，人口老龄化的快速发展导致了养老服务需求的急剧增长。加快发展养老服务业，有利于积极应对人口老龄化，满足老年人多样化、多层次的养老服务需求。我国政府提出，到2020年，生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务应覆盖所有居家老年人[7]。在强调大力加强养老机构建设的同时也要提升养老服务的质量。一方面，对养老服务机构的社区服务、养老服务人员提出了一定的要求；另一方面，对未来养老服务主力军的培养也提出了挑战，应当加强高等院校老年医学、康复、护理等专业的人才培养。
为适应和满足我国养老服务业的发展需求，应大力发展养老服务本科教育，提升养老服务从业人员的受教育水平和职业能力，推动老年护理学科教育向更加先进、综合化的方向发展，并清晰的认识到老年护理在老年人健康维持和促进中的巨大功能和价值。教育部门应鼓励和支持学校在人才培养模式、课程、教学方式、师资队伍等重点环节进行改革，充分发挥示范引领作用，提升养老服务相关专业建设的整体水平[8]。本研究认为《老年护理学》服务性学习课程模式重新定位了老年护理学的课程目标和内容，改革了教学方式和手段，具有良好的实用性。
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关键词循证护理;临床实践
中图分类号:R473 文献标识码:A
1 循证护理的概念及内涵
循证护理又称为实证护理或求证护理,源于循证医学,是由加拿大McMaser大学在20世纪90年代初首先提出的一种学习策略[2]。顾名思义,它是一种寻求和应用证据的护理理念,要求护士自觉地、审慎地将现有的最佳证据应用于护理患者的各项决策当中。当前最具影响的是AlbaDicenso教授对循证护理的定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获取的最好的研究证据,为患者制定护理措施,做出护理决策,以实施最佳的护理[3]。循证护理的实践就意味着把护理人员的技能、临床经验与来自外部系统研究的最佳临床证据进行有机的结合[4]。最佳临床证据主要是指临床研究证据,特别是以患者为中心的有关诊断、预后、预防及康复等方面的高质量的临床研究证据。新的研究证据往往会纠正旧的结论并代之以更加真实和准确的结论。临床经验是护士长期积累对个体患者的护理经验。患者的选择是指患者对护理方案的特殊选择和需要。因为,每个患者可能有不同的需要。只有这三方面的恰当结合,患者和护士就会形成护患联盟,从而使患者获得最佳的临床预后和护理质量。循证护理的核心思想是:在护理实践中,对患者的护理决策都应以客观的科学依据为证据。它涵盖的内容非常广泛,涉及到护士对患者护理方案的确立、护理研究、卫生行政部门的卫生决策、卫生立法等各个方面。
Lang从三方面阐述了护士实施EBN的必要性:①促进在医学问题和医疗干预活动中护士的参与;②有益于护理问题和护理干预的确定;③加强用以描述问题、干预、结果的规范化语言在护理过程中的应用。他还提出解决病人健康问题最好的方式是医疗、护理问题和循证实践的结合。循证护理针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源收集实证资料,寻找最佳的护理行为,再用批判的眼光来评价它是否取得最佳成效,或是否需要开展进一步的研究,如此循环,不断上升,达到持续改进护理质量的目的。
2 循证护理的实施步骤
2.1 问题的提出,即建立循证问题
为什么而寻求证据,要说明一个什么样的问题,如剖宫产术后能否进行早期进食?建立循证的问题应该是与病人的健康密切相关,且在传统的临床护理经验中不易解决的问题。
2.2 查找实证
根据所提出的问题进行系统的文献检索,找出护理研究领域中的实际证据。目前可供使用的证据来源较多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起发表有关应用循证医学证据的摘要;②英国医学会和加拿大医学会共同创办的《EVIDENCE Nursing Based 》杂志,1998年开始发表有关循证护理的证据;③Cochrane图书馆;④Mediline和Pudmed等医学文献数据库[5]。
2.3 评价实证
采用科学的评价方法对证据的真实性、可靠性及临床实用性等进行审慎、系统的评价;四是实践循证护理措施。将获得的实证与护理经验、患者的需求相结合,做出护理计划;五是实施护理计划,并通过动态评审鉴别效果。
3 证据的强度分级
循证护理的目的是进行护理决策,决策的依据是最多的相关信息,其过程是寻找、评价和利用目前的信息(证据)。因此,寻找、评价和正确使用证据构成了循证护理循证的三个基本要素。循证护理把目前所能获得的证据进行了强度分级,共分为五级[4]。一级:至少有1个基于多个设计良好的随机对照试验(RCT)并进行Meta分析的系统综述;二级:至少有1个设计合理的RCT;三级:设计合理的非随机研究,如单组护理前后对比研究、队列研究或配对病例对照研究;四级:1个以上单位进行的设计良好的非实验性研究;五级:权威观点、临床经验、描述性研究和专家委员会的报告。级别越低,使用的价值越大,可靠性也越大,级别越高,使用的价值越小。循证护理把专家的意见放在最低的级别,不等于否定专家的意见[6],专家的意见是前述4个级别证据的基石。通过对专家治疗好的病例,整理升级后成为四级的无对照的系列病例观察,一些研究机构依据四级的分析提取护理措施,开展三级乃至二级的对照实验,最后通过RCT的系统评估,试验结果文献升级为一级证据。从证据发展来看,RCT评估其实是对专家意见汇总筛选后的证明。
4 循证护理在国内的开展情况
我国于1997年3月在四川大学华西医院成立循证医学Cochrane中心,成为国际循证医学协作网的第十四个也是亚洲惟一的循证医学中心[7],该中心对华西医院所有的在职护士进行了循证知识的基础培训,并邀请国外循证护理专家到医院讲学,为护理人员提供了掌握循证护理的有关理论与实践知识的机会。我国循证医学中心的成立促进了循证思想在我国护理界的传播及护理人员对循证护理的认识与实践。黄雪玉认为,循证护理的开展使护理活动由被动变为主动,提高了护理服务的质量[8]。李锐等认为循证护理在对大量的临床资料进行分析循证后,做出相应的判断,再根据判断来实施相应治疗护理,这一过程是严格以事实为依据的,在法律法规日渐完善的今天,循证护理也是保护护士自身合法权益的有利证据,为护士提供了有效的法律保证[9]。宋敏等在对肺组织瓣代气管行气管成形术的护理中,针对临床实践问题,运用循证护理,取得了良好的效果。也显示了我国护理人员能及时更新观念并有一定的循证实践能力[10]。
循证护理要求临床护士在临床工作中能自觉应用科学研究的证据进行临床护理决策。目前,我国临床护理界对循证护理的应用主要针对某一特定的护理问题,检索各类文献库获得相应的资料和证据,再对获取的资料进行分析和评价,根据病人的具体情况制定最合适的护理方案,使护理问题得以解决。张雪梅等针对老年褥疮患者的实际情况,提出临床问题,通过检索Cochrane图书馆、Medline等得到了最新的、科学的预防和促进褥疮愈合的系统评价、Meta分析及RCT相关证据,制定了针对病人最适合的护理方案,从而使该患者褥疮创面10天就愈合[11]。张德莲等将循证护理思想与ISO的管理理念相结合,将最新证据应用于临床前的评估和护理计划的控制,提高了护理质量[12]。陈国清等在护理重型颅脑外伤脑疝晚期患者[13]、李复华等在护理流行性乙型脑炎高热患者[14]、倪霞萍等在护理高血压病患者[15]、周颂华等在护理甲状腺功能亢进患者时均采用了循证护理[16],她们将可信的研究证据、病人的价值观和自身的专业技能及临床经验结合起来,制定了有针对性的、合理的护理计划,为病人提供了最佳的护理。此外,循证护理也在对脑梗死偏瘫患者、化疗患者、小儿出血性疾病、老年股骨颈骨折病人、各类手术的配合及手术后的护理中都得到了广泛的应用[17-20]。
5 阻碍我国护理临床应用循证护理的主要因素
虽然目前我国对于循证护理的研究与实践日益增多,但不可否认,我国护理人员实践循证护理的能力与国外同行相比还是有较大的差距。我国1997年才成立循证医学中心,大部分临床护理人员也是在这以后才了解到有关循证护理的知识,并进行循证护理的实践。就目前我国临床护理的实践来看,循证护理在实施过程中还存在着许多问题。
5.1 认识不足
很多调查研究显示,多数护士对EBN并不是十分了解[21],实际护理工作中也很少应用。周敏等的调查显示[22],被调查的400名护士中只有40%知道循证护理,大部分护士在工作中处理问题时通常还是根据护理常规等,循证护理的应用率低,而且临床护士对其相关知识掌握的也不够好,61.2%的护士对流行病学仅有所了解,另外多数护士对循证护理也仅限于对其概念及产生背景的了解,对循证护理的证据等级、Cochrane协助网等内容都不甚知晓。李亚洁等对第一军医大学附属南方医院护士开展EBN的认知调查显示[23],313名护士中对EBN一无所知的占47.6%,听说过的占38.7%,了解及熟悉的占13.7%。万丽红等对参加广东省护理学术年会的210名在职护士进行问卷调查,结果显示在职护士循证护理知识的知晓现状及实践现状也不尽人意[24]。
5.2 医疗管理体制的制约
循证护理的开展需要大量的人力、物力和时间,而在我国的大部分医院,护理一般都只处于辅助或从属的地位,护士人员不足,缺乏时间,加上缺少领导和同事的支持,要随时掌握最佳证据在实践中比较难以做到。
5.3 护理教育相对滞后
循证护理以临床实践中的问题为基础,寻找与问题相关的研究文献作为证据,然后就这些证据的有效性、可靠性、临床运用性、广泛性等做出评判性的评价,最后挑选出最佳的证据,上述一系列的过程需要护理人员具备较高的专业知识水平,而目前我国在职的护理人员所受的教育基本上以中等职业教育为主,即使以后通过各种方式取得了专科甚至本科学历,但在整个护理教育过程中,文献回顾、科研设计的课程不足,不能为护士提供基于研究的护理实践能力、循证护理价值的整体判断能力以及实施循证护理所需的技能,限制了循证护理在我国的发展。
5.4 护理科研方法缺乏创新
受传统观念和经验护理的影响,加上护理人员文献检索、科研设计、科研评价等方面知识的相对缺乏,总体来说我国护理科研的质量不高,回顾性研究多于前瞻性研究,调查研究多于实验研究,研究手段也较为落后,缺乏对临床护理的指导性和实用性,可重复性差,阻碍了循证护理在临床的开展和应用。
5.5 实证资源的贫乏[25]
循证护理关键的步骤是检索文献,查找可靠的证据。而我国目前的现状是论文的数量与质量都难以满足循证护理的需求。侯晓静等通过计算机检索中国科技期刊数据库中6种主要护理杂志2000年1月至2006年3月刊出的文献[26],初检纳入循证冠名的相关护理文献104篇,经进一步阅读全文,剔除与循证护理无关的文献8篇,最终纳入相关文献96篇。这与我国100多万护理人员相比,尚有待很大的提高。在发表的文章中,90.9%的临床研究文献没有说明检索证据的路径与策略,63.6%没有说明所遵循的研究证据的来源途径。93.9%未说明研究证据的质量等级。表明以循证冠名的中国护理文献的内涵和质量还有待提高。
6 循证护理在我国临床实践的展望
循证护理的核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展[27]。循证护理能使病人获得最佳的治疗方法,它的应用过程同时也能提高护理实践的科学性,促进护理人员素质与能力的提高,加快护理观念及护理模式的转变,为护理学的发展提供了新的机遇[28]。循证护理的倡导者Nancy说[29],临床护士如果关心的是临床工作,那么必须涉及循证护理。护士发现和使用科学文献,可以减少护理决策的不确定性。
近年来,世界循证护理研究的迅猛发展及我国临床护理实践的现状也迫使护士要及时更新自己的知识,采用当前最可靠的研究结论指导护理实践,以确保病人获得有效的护理。所以说,开展循证护理势在必行,而且比以往任何时候都重要。随着我国高等护理教育的普及,研究生教育的发展以及临床护理人员的继续教育与在职教育越来越受到重视,循证护理在我国必将得到迅速的发展,护理人员也将逐步改变传统重视经验和直觉的护理观念和行为,开展以科学为依据的循证护理,将护理研究与护理实践有机地结合起来,为病人提供高质量的护理服务。
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