时间：2023-03-08 14:54:42
导语：在呼吸内科住院医师工作的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
一、临床医学专业学位研究生教育改革的背景
《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010－2020年）》明确提出要“加快发展专业学位研究生教育”。国务院学位委员会在《硕士、博士专业学位研究生教育发展总体方案》明确指出：到2015年，积极发展硕士层次专业学位研究生教育，实现硕士研究生教育从培养学术型人才为主向以培养应用型人才为主的战略性转变；到2020年，实现我国研究生教育从以培养学术型人才为主转变为学术型人才和应用型人才培养并重。国家研究生教育发展战略转变，给临床医学硕士专业学位教育的发展带来了机遇和挑战。
二、临床医学专业学位研究生培养目前存在的问题
（一）生源复杂，临床诊疗能力参差不齐
我校临床专业学位研究生的生源分往届本科生和应届本科生（含推免研究生）两种：其中应届生由于经历了考研，有的甚至因考研而放弃了大部分的临床实习，因此，理论基础比较扎实，但临床实践操作技能薄弱；而往届生和推免生要虽然有一定的临床经验，但其临床诊疗能力因来自不同级别的医院和在医院的时间长短不同而参差不齐。
（二）课程设置不合理
首先，由于临床医学专业硕士学位研究生的培养照搬科学学位研究生培养的现象普遍存在，导致其课程安排也雷同，因此其课程设置更倾向于科学能力的培养而不是临床操作能力；其次，课程内容及教材陈旧，不能很好地把握医学发展的前沿及动态，对研究生培养的指导性意义不大；再次，专业基础课设置过多，学生在有限时间内难以完成，从而挤占了宝贵的临床能力培养时间。
（三）临床专业技能训练机会不足
首先，受近年研究生扩招的影响，导师年均指导学生数逐渐递增，学生接受一对一临床指导的时间相应缩减，致使临床思维相对单一。其次，由于医疗责任风险的问题，带教人员也不敢放手，致使学生的动手实践机会大大减少。再次，由于准备毕业论文和应聘工作，个别学生挤占临床实践时间的现象普遍存在，在毕业前的最后半学期更是不能全身心的投入临床实践中去！
（四）考核体系不完善
临床操作技能的培养是临床医学专业学位研究生的培养中的关键因素。但是目前很多医学院校及附属医院在临床实践操作环节未形成完善的考核体系，缺乏客观的的评价标准，对于研究生操作能力的优劣没有量化指标，临床专业各学科的考核方案不够细致，缺乏统一性。
三、临床医学专业学位研究生培养模式的构建
（一）针对生源的差异，因材施教
在入学后的第一学期，针对生源的临床教育及训练背景不同，因材施教，适当调整培养方案：首先，增加往届生专业外语课程的学时，强化其听书读写能力，使其具备一定的外文文献阅读及翻译能力，为临床业务水平的提高打下坚实的基础；其次，增开临床技能操作实训课，通过临床教师的理论讲解、实验室的带教及学生的动手训练，强化临床基本操作技能，为顺利进入临床实践好做准备工作。
（二）针对培养目标，调整课程设置
临床医学专业硕士研究生的培养不同与临床医学科学学位研究生的培养，其更重视临床实践技能的培养。因此，在培养过程中，首先，适当压缩理论课程的学时比重，将临床专业研究生进入临床的时间提前，并实行弹性课程学习制度，充分利用第一学期的晚上和周末时间进行安排课程学习；其次，课程内容密切联系临床实际，以培养专业硕士研究生的核心能力为导向，进行课程设置。再次，结合学分制，开设多元化的跨学科课程，积极鼓励研究生参与科研讲座、国内外学术会议，以便及时掌握医疗前沿动向，了解疾病的最新诊疗方法和手段。
（三）结合住院医师规范化培训的要求，建立轮转体系
按照卓越医生培养计划的要求，华北理工大学将临床医学专业学位硕士研究生三年培养过程与三年住院医师规范化培训过程相互融合、有效衔接。为了保证住院医师规范化培训轮转的时间，临床医学专业学位硕士研究生入学后经过入学教育和岗前培训后，遂进入临床科室进行轮转。其培养过程分三个阶段：第一阶段即第一学年，实现医院全部临床科室及部分辅助科室的轮转，组织应届生入学次年报考执业医师资格考试，考试合格者取得执业医师资格证；第二阶段第二学年即二级学科及相关专业的的轮转。例如，根据临床工作的需要，内科学研究生需要轮转呼吸内科、心血管内科、消化内科、神经内科、肾脏内科、内分泌；外科学研究生需要轮转普通外科、骨外科、肿瘤外科、泌尿外科、神经外科、胸心外科，每个科室轮转时间为8周；第三个阶段即第三学年为本科室临床能力的定向培养，要求其担任24h住院医师不少于6个月。
（四）与住院医师规范化培训要求对接，完善考核体系
19世纪中叶，在战争期间，南丁格尔在手术室旁设立手术后病人恢复病房，被认为是ICU的起源。1923年，Dandv在Hopk1n、医院建立神经外科病房，在第二次世界大战前，Dandv和Gush1ng建立起第一个24 h管理的术后恢复病房。20世纪20至50年代脊髓灰质炎流行席卷世界，包括美国和欧洲利用较大的空间建立能够容纳较多病人的抢救单位，给患者应用铁肺和手动通气，包括麻醉科、内科和外科医生组成多学科的专家队伍，这是现代ICU的最早尝试。丹麦哥木哈根麻醉医生Bjorn 1bsen,1953年首次通过气管切开气管插管进行正压通气，1953年被公认为现代ICU元年。1960年，Max Harrv We1l在美国南加州大学医学中心率先建立4张床的ICU，首次建立心、肺等脏器生命指标监护的医疗体系，建立专业的ICU团队，被公认为现代ICU之父。
2 美国PCCM发展史
呼吸医学起源于结核病的治疗，因此，呼吸专业兴起于结核病流行时期。20世纪40年代以后，由于有效的抗生素接连出现，结核病得到控制，患者人数迅速减少，这是呼吸医学经历的第一次事关学科生存的冲击。其后，肺功能检查以及气管镜等技术的发展使呼吸专业保持旺盛的生命力，专业业务范围趋于稳定，直到危重医学出现。20世纪80年代开始，危重症医学在美国进入快车道，从业人员供不应求，这是呼吸医学遭受的第二次冲击。20世纪80年代，美国胸科学会(ATS)提出学科的生存和发展与危重症医学息息相关，井于1995年发表官方声明，美国PCCM执业医生应为所有内科ICU患者提供服务。
20世纪80年代，当美国危重症医学与ICU业务开始正式起步时，CCM医生应该经历什么培训，具备什么资质属于一个探索性的问题，因为此前史上从来没有这一专科。美国内科、麻醉科、急诊科与外科几个不同领域的学会在洛杉矶举行联合集会，大家一致认为，CCM应该是一个亚专科，受培训的医生必须已经完成专科(内科、外科、急诊科或是麻醉科)住院医师阶段的培训才能进入CCM亚专科阶段培训。因为各专科住院医师阶段的培训时程不等(内科3年、外科5年、麻醉科与急诊科4年)，对入学标准无法达成一致意见，最后决定由各专科学会各自举办自己的CCM亚专科培训，学制订为2年。内科学会注意到CCM内容与呼吸科高度重叠，因此决定只要另加1年，培训人员即可获得呼吸疾病(PM)与CCM双重认证，三年可以获得PM与CCM双重认证的PCCM培训项目由此诞生。据统计，美国内科ICU医疗工作内科与呼吸危重症两方面的治疗处理占78%左右，来自大内科的PCCM专业背景优势自然明显。由于美国政府不直接参与医院与医学分科具体事项，所以，如今PCCM成为危重症医学的主导力量是一个自然形成的结果，人为政策十预成分很小。另外，美国ICU拥有权在医院，而不在科室，医生和医院是合同关系，没有所谓占地盘的现象。以处理内科情况为主要支柱之一的ICU业务对于已完成内科住院医师训练的PCCM学员属于驾轻就熟，可以保证顺利地衔接到CCM与PM亚专科培训内容。据统计，2014至2015年美国参加PCCM培训的成员占参加成人危重症医学培训人数的72.8%，美国PCCM一枝独秀自是必然。
3 中国危重症医学的发展历史
20世纪70年代以前，中国没有真正意义上的重症监护室，呼吸衰竭患者的救治基木上是在少数医院采用简易人工呼吸器或麻醉用呼吸机进行，多数医院不能常规开展机械通气进行较长时间的生命支持治疗。与西方国家一样，国内呼吸科早期大多起步于诊治结核。20世纪50年代开始，呼吸科逐渐独立，重点转向诊治慢性支气管炎、慢阻肺、肺炎等疾病，经常面对呼吸衰竭患者。20世纪70年代起，上海中山医院、解放军总医院、广州呼吸疾病研究所等开始建立比较简单的ICU和系统引进呼吸机治疗呼吸衰竭。应该说，中国现代ICU的建立真正起源于20世纪80年代:①1982年:北京协和医院成立加强医疗科，重点收治外科术后患者，起步初始为外科ICU; 2020世纪80年代初:上海中山医院、广州呼吸病研究所、解放军总医院、北京朝阳医院等成立了独立医疗单元、全天候运行的RICU。应该说，国内现代ICU的起源是两条路:以外科ICU起源的和以呼吸ICU起源的，殊途同归。2003年的SARS以及2008年汝川地震等事件，大大促进了国内ICU的发展。
我们应该铭记这些为中国现代ICU发展作出压大贡献的前辈们:上海中山医院李华德教授(1978年出版了中国现代史上第一部机械通气专著)、陈德昌教授(创立了协和医院第一个ICU，中国外科ICU之父)、翁心植院士(中国肺心病防治的创始人之一，建立了中国最早的RICU之一)、钟南山院士(20世纪80年代初建立了RICU，中国现代医学史上注定要载入史册的医生)、刘又宁教授(20世纪80年代初建立了RICU ,井在1990年出版了中国影响最大的机械通气专著，被认为是影响几代人的权威著作)。我们也应记得提出“中国呼吸与危重症应捆绑式发展”理念的王辰院士，早在2000年王辰院士就多方呼吁呼吸与危重症医学相结合的重要性，井在中华结核和呼吸杂志发表了“呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要责任”的述评，井全力推动，方有今天的局面。我也深刻体会到:学科的引领人物确实需要有长远的眼光，引导学科发展的米来。
4 中国呼吸病学发展过程
呼吸学科是国内建立与发展最早的医学专科之一。回首过去近一个世纪的发展历程，学科大致经历了三个发展阶段。第一阶段为肺结核防治阶段(20世纪初至60年代末):主要任务是肺结核防治，此间形成了呼吸学科的雏形。国内许多呼吸科即脱胎于结核科或与结核科有着密切的历史联系。第二阶段为肺心病防治阶段(20世纪70年代初至90年代中期):这一阶段成立了全国和各大区和各省(区市)的肺心病防治协作组，重点开展对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的防治研究。此间在全国范围内逐步建立开展了呼吸疾病诊疗的技术体系，如肺功能、血气分析、机械通气、支气管镜等。各医院先后在内科中建立起呼吸专业组，后又设立独立的呼吸科。在肺心病防治工作中，对肺心病急性发作合井肺性脑病重症患者的治疗，催生了最初的重症监护医疗单元的建立。第三阶段为现代呼吸病学阶段(20世纪90年代中期至今):全方位开展各种呼吸疾病的防治研究，与国际呼吸学科发展趋势相呼应，呼吸病学与危重症医学的捆绑式、交融式发展成为其主要特征。在这一阶段，许多呼吸科建立了呼吸重症监护治疗病房(RICU)或内科重症监护治疗病房(MICU ) ,客观上形成了呼吸与危重症医学专科(PCCM)的初步格局。与此同时，危重症医学在国内被作为“独立”的“二级学科”，在过去10余年里发展迅速，成为一支重要的临床力量。需要正确面对的是，目前国内呼吸与危重症医学科和综合的“重症医学科”在内科危重症医疗中存在业务重叠和交又，因多种原因形成各自的发展理念。如何定位、交融、共同发展成为呼吸病学与危重症医学两个学科需要认真考虑的问题。
5 国内PCCM体系的建立和医生的培养
虽然国内呼吸病学领域早在20世纪70年代起就有了PCCM体制的雏形，80年代起进入快速发展期，而且目前国内大部分三级甲等教学医院均设置有RICU,1/3-1/2的大医院呼吸科已更名为呼吸与危重症医学科。但是，国内PCCM的发展还有诸多需要迅速加强的地方。首先，作为行政与学科带头人，科室领导一定要认识到PCCM是呼吸科的主要发展方向，是现代呼吸病学的基木格局，已经形成内科专业( spec1alty)下一个极为重要的专科(sub-spec1alty )，科室名称亦应作相应更改。其次，必须积极借鉴国际经验和根据我国情况，迅速建立PCCM专科医师培养体系。国家卫生计生委近期将出台《关于建立专科医师规范化培训制度的指导意见》，呼吸医师必须抓住这一历史性机遇，动员住院医师选择PCCM专科，坚定地推动PCCM专科医师培训，形成学科发展的人才基础。再次，呼吸医师必须开拓视野，积极学习以脏器监测和支持技术为代表的危重症医学知识，如血液动力学检测、连续肾脏替代治疗(CRRT)、液体管理、营养支持治疗等，井在临床实践中积极应用，提高在危重症领域的能力和水平。
[关键词] 会诊；病例分析；耳鼻咽喉科
[中图分类号] R197.1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-037-02
随着专科和边缘学科的发展，耳鼻咽喉科与各学科之间的相互渗透和联系也越来越紧密，各学科对遇有疑难问题的病例邀请耳鼻咽喉科会诊的也越来越多。通过会诊，及早得出正确的诊断与治疗意见，有利于提高疾病的诊治和患者的康复。现对我院内耳鼻咽喉科于2007年1～12月会诊的265例病例进行回顾性分析，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
265例会诊病例均为2007年1～12月医院内各临床科室邀请耳鼻咽喉科会诊的病例，其中，男129例（48.7%），女136例（51.3%）；年龄为5个月～90岁，平均46.2岁。
1.2会诊方法
按会诊制度规定，由各临床科室提出会诊申请，常规会诊一般应在24 h内完成，急症会诊于接到通知后10 min内到达会诊科室。会诊形式大多为科间普通会诊、科间急症会诊和院内大会诊等。会诊人员一般由主治医师、副主任医师担任，总住院医师负责协调和参与。
1.3统计学方法
登记所有会诊病例情况，内容包括会诊科别、患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、初步诊断、会诊形式、诊治处置意见、会诊者、会诊日期等内容。按会诊科别、会诊形式、会诊诊断、处置意见等分别进行统计分析。
2结果
2.1会诊科别
全院共有23个临床科室（100%）发出会诊邀请，其中，会诊次数前3位的科室分别是急诊科104例（39.2%），呼吸内科41例（15.5%），消化内科32例（12.1%），其次是神经内科24例（9.1%），神经外科18例（6.8%），其他科相对较少，共46例（17.4%）。
2.2会诊形式
急症会诊148例（55.8%）；常规会诊117例（44.2%），其中科间普通会诊99例（84.6%），院内大会诊18例（15.4%）。平均每周新会诊5.1例。会诊2次以上的有24例（9.1%）。
2.3会诊诊断
2.3.1急症会诊急症会诊中以耳鼻部损伤最多，主要是车祸、斗殴、外伤等所致，共73例，占急症会诊数的49.3%；其次为喉阻塞及气管切开，共34例，占23%；其他为气管、支气管和咽部、食管异物，眩晕，急性耳鼻咽喉部炎症等，共41例，占15.5%。
2.3.2常规会诊常规会诊中以耳鼻咽喉科炎症疾病为主，其中，急慢性咽喉炎38例，占常规会诊数的32.5%，急慢性鼻炎、鼻窦炎29例，占24.8%，急慢性中耳炎16例，占13.7%，急慢性扁桃体炎13例，占11.1%，其他21例，占17.9%。
手术科室因围手术期请会诊17例，占所有会诊病例的6.4%。
2.4处置意见
建议转科或由耳鼻咽喉专科治疗的有192例（72.5%），其中，接受转科或专科治疗的187例，不同意转科或专科治疗的5例。在原科室治疗的231例（88.8%），能按会诊意见执行医嘱的226例（97.8%），治疗总有效率97.8%。
3讨论
会诊制度是国家卫生部颁布的《医院工作制度》之一，也是国家卫生部、国家中医药管理局2005年以来开展的“医院管理年活动”的具体要求，在《医院管理评价指南（试行）》[1]中明确提出“会诊制度”是要求认真执行的医疗质量和医疗安全的核心制度之一。会诊制度的落实，较好地解决了疑难危重病例和跨科疾病的诊治，缩短了确诊日，提高了疾病的诊治水平，有利于疾病的诊治和患者的康复。
会诊次数较多的科别往往是与耳鼻咽喉科疾病关系较密切的科室，从会诊诊断的疾病种类看，会诊率前3位的科室疾病谱与耳鼻咽喉科疾病谱相近，有些处在边缘交叉学科。因此需要多学科之间的交流和合作。如急诊科收治的耳鼻部的外伤，需要耳鼻咽喉专科紧急处置；新生儿科需要耳鼻咽喉科协助开展新生儿听力筛查，以便尽可能早发现有听力障碍的个体，使其在语言发育的关键年龄段之前就能得到适当的干预；呼吸内科对鼻塞、流涕、声嘶的诊断及对气管、支气管异物的处置，对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊断和治疗等方面的协作；神经内科对听力下降的鉴别诊断，对眩晕患者需要排除或明确是否为耳源性眩晕；神经外科、ICU患者发生喉阻塞需行气管切开术等。耳鼻咽喉科会诊的特点是重症患者多、急症多、紧急手术多[2]，如对鼻出血、喉阻塞、气管切开等急危重患者，病情变化快且危重，手术耐受性差，随时都有生命危险，会诊者必须提出果断、及时、有效的救治措施。因此，会诊者不仅要有良好的职业道德、敬业精神和心理素质，而且还应具有较高的医疗技术水平，这对耳鼻咽喉科医师提出了更高的要求。耳鼻咽喉科疾病与全身各系统疾病的关系较密切，如头颈部肿瘤在耳鼻咽喉的表现，全身各系统疾病在耳鼻咽喉的表现，医原性、职业性及理化性损伤在耳鼻咽喉科的表现等。耳鼻咽喉科医师要树立整体观念，从全身系统的角度认识和处理本专科疾病，也帮助其他各科医师从耳鼻咽喉科的角度得到启发，拓宽视野和思路，减少误诊误治率[3]。
会诊工作作为临床教育的重要项目受到医学教育者的重视，完成会诊工作已成为培养耳鼻咽喉科总住院医师的重要内容之一[2]。总住院医师参与和协调会诊工作，从中巩固其扎实的基本功，提高疾病的鉴别诊断、分析病情、完善诊疗计划的临床工作能力，培养其独立思考、独立判断、独立操作、独立应对和沟通技巧等多方面能力。特别是一些容易误诊和缺少经验的病例，通过会诊得到了诊断和治疗上的指导和帮助，并且使参与会诊的医生通过会诊增长了知识和经验[4]。会诊制度和总住院医师制度的落实对耳鼻咽喉科的人才培养、促进学科发展有着重要的意义。
非手术科室请会诊以耳鼻咽喉科炎症疾病为主，除少数为鼻出血等急症需要转科进行耳鼻咽喉专科处置外，对手术治疗或转科治疗要求不高，大多是注重检查和诊断的完善性，因此大部份还是留在原科室按会诊意见治疗。手术科室请会诊的主要目的是解决耳鼻咽喉器官损伤的系列问题，如行气管切开、口腔头颈面部损伤修复等。其次是围手术期耳鼻咽喉科疾病风险的评价和预防，如颈部手术涉及的副损伤、颅脑外伤出现耳鼻症状的综合诊治、各科伴有耳鼻咽喉部炎症的治疗等。这些都需要耳鼻咽喉科提出防治措施，以利于其专科手术方案的制定，保证治疗效果。
会诊工作也存在一些问题，如会诊申请单上有关项目填写不够清楚，一些病史、体征及必要的辅助检查结果、初步诊断写得太过于简单，不够简明扼要，患者床号、住院号、性别等项目漏写等，有的科室把本不属于急症会诊的患者也申请了急会诊，而又安排患者去做其他检查，会诊医师到了科室找不到患者，给会诊工作带来不便，影响了及时有效地安排会诊。因此，医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规[5]，医管部门应加大监督检查和业务培训力度，各会诊科室之间互相监督，加强沟通配合，促进会诊工作有序有效地开展。同时，临床医生应注意医院内外的会诊联络[6]，加强交流和合作，进一步提高会诊质量和水平。有的临床科室认为耳鼻咽喉科是一个小科目，请会诊的意义不大。其实不然，本研究显示，全院100%的临床科室请过耳鼻咽喉科会诊，并能按专科会诊意见执行医嘱的达97.8%，会诊治疗总有效率97.8%。由此可见，耳鼻咽喉科协助临床各科会诊是十分必要的和有效的。通过会诊，提出耳鼻咽喉专科合理化诊治措施，及早得出正确的诊断和治疗意见，不仅使会诊医师增长知识和经验，还有利于提高疾病的综合诊治水平，促进患者的早日康复。
[参考文献]
[1]中华人民共和国卫生部.医院管理评价指南（试行，卫医发[2005]104号）[J].中国医院,2005，9(4):41-47.
[2]薛涛等.耳鼻咽喉科住院总医师1062例会诊病例分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007，21(17):786-789.
[3]姜泗长，张素珍，杨伟炎.耳鼻咽喉与全身系统疾病[M].北京：科学出版社，2003.12.
[4]李福平，薛启勋，高全学.远程医疗会诊病例展评[J].医学信息，2006，19(9):1539-1540.
[5]中华人民共和国卫生部. 医师外出会诊管理暂行规定(中华人民共和国卫生部第42号令)[J].中国误诊学杂志,2005，5(6):1001.
公告一出，立刻“火爆了”社交网络的几乎所有医生群，如潮恶评纷至沓来：“劝人学医，天打雷劈”“美国的培训标准、非洲的待遇标准”……
“专培”究竟是何物，为何饱受诟病？“招黑”的这一制度有何良苦用心？该如何执行才能收获良好效果？
旨在培养让老百姓满意的好医生
郑玉英（复旦大学附属中山医院教育处处长）
借鉴国际先进经验，我国建立了“专培”制度。新制度的最大亮点就是使临床医师的培养成为国家制度，由国家从政策、制度和措施等全方位进行指导和督导，使医师培训“规范化、同质化”成为可能，也为我国医改深入推进打下良好基础。
“专培”政策出发点很好，落实到位更加重要。
首先，宣传要到位。推行一项新制度，顶层设计先行，但政策的宣传、引导也很关键，否则很容易引起歧义和争议。从政策前预热、政策后舆情分析引导、政策解读到政策落实情况等不同阶段，宣传工作都应起到推动和桥梁作用。
其次，培训基地要重视培养对象的利益。除了提高专科医师的福利待遇外，教学软硬件上也应加大投入；要学习国外先进的教学方法和经验，并结合国情，强化过程和精细化管理；要处理好“教”和“用”的关系，提供更多的临床技能操作机会和能锻炼专科医师能力的平台，并将培训的人文关怀贯穿在整个培训过程中，从根本上提高临床医师整体水平，培养让人民满意的好医生。
再次，创新医学人才培养模式。上海专科医师培训最大的改革创新，就是医教协同，在认真总结住院医师培训与临床医学硕士专业学位结合的基础上，探索尝试将专科医师培训与临床医学博士学位相结合。
2016年，上海在前期的点工作基地上，又有 100 个临床医学博士专业学位与“专培”相结合的指标，复旦大学附属中山医院就有38名满足条件的专科医师报名。这都标志着我国医学专业学位研究生培养模式改革取得重大突破。
与国际接轨，形式重要内核更重要
洪鹏（神经外科医师）
在医疗行业内，有一种形象的说法――医学类院校教育产出的合格医学生仅处于医生的“半成品”阶段，住院医师规范化培训产出的是“成品”，“专培”产出的才是“精品”。
随着社会大众对医疗服务的要求越来越高，通过“专培”出“精品”已是大势所趋。2016年初印发的《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，提出了“力争到2020年在全国范围初步建立专科医师规范化培训制度”的目标。2017年刚开始，神经外科、呼吸与危重症、心血管内科成了“专培”试点的“排头兵”。
“专培”与住院医师规范化培训衔接，有助于形成一个完整的医学教育体系。
但我们担心和关心的是：有关文件和权威部门强调“专培”是自愿的，但是否会成为高级技术岗位聘用的变相必备条件？其二，培训业务标准由谁来定？其三，各地的培训是否会标准各异，甚至互不承认？其四，参加培训的学员，在培训期间的待遇是否能够得到很好的保障？
与国际标准接轨不是不可以，但这种接轨应该是全面的接轨，精神品质的根本接轨。医学院校教育必须回归精英教育，但薪酬制度如果不及时跟进也很难持续，必须将坚持标准和改善福利待遇双轮驱动并举。
现实的情况却如中国工程院院士王辰所说，“即使中央财政（每人每年3万元）足额下发到学员手中，再加上地方财政补助，比起国际的通行标准依然是不够的。”
好经要想念好，配套制度要跟上。切莫因此伤害有志于从医的学生的积极性，进而影响到整个社会医护资源的供给。
要在提高培训收益、降低培训成本上做“加减法”
解伟（山东省枣庄市中医药管理局副局长）
“专培”的重要性毋庸置疑，医生和“准医生”们吐下苦水也可以理解，毕竟可预期的收益增长并不确定，硬支出增加却显而易见，于是激活了“损失厌恶”的心理防御机制。
可见，推动该制度成功落地，必须重视医生的“获得感”，在提高培训收益、降低培训成本上做对“加减法”。
加法方面，首先要保证培训的规范性，让学员学到真东西。“专培”与博士专业学位挂钩，意味着基地医院具备了正规医学院校的职能，带实习生式松散“一对多”、随意性大的带教方式明显不符合要求，必须探索建立相对标准化的带教模式，采取定性、定量相结合的方法检验带教效果。医师带教不应单纯强调奉献和境界，而应纳入绩效考核，与绩效工资、带教补助等“硬激励”和学术机会等“软激励”挂钩。
其次是“培”与“非培”人员职称评聘等方面的区别要明确具体、拉开差距。如果经过 2到4 年“专培”后晋升职称却只能提前 1 年，或者根本没有具体规定，要按地方或单位的“土政策”执行，“名惠实不至”何谈激励？
减法方面，首先要尽快实现“住培”（住院医师规范化培训）与医学硕士、“专培”与医学博士专业学位“并轨”，避免“分道”运行额外损失的时间与经济成本。其次要通过成本的合理分担减轻个人压力。中央财政补助资金应发放至学员个人账户，避免少数医院克减、占用或借机混淆、回避自身义务。当然，也要考虑承担培训任务对医院运营的影响，不宜过度增加其义务，最佳解决办法是增加财政转移支付，保障受训学员、带教师资的合理补助。
“专培”当以自由执业为前提
刘晔（上海市海上律师事务所合伙人，医学律师）
举目世界，大多数国家对医师的培养模式都是大学（4～6年）+住院医师（或全科医师）培训（3年左右）+专科医师培训（3年左右）制度。
通过此种规范化培训，一方面，医师无需再经医疗机构的特别训练，即可取得处理常见疾病的独当一面的能力；另一方面，全国不同地区的不同医师有大致相同的医疗水平，可以最大限度地公平保证所有国民获得基本同等的医疗服务。
如此先进、既保障医师利益也保障患者利益的、符合世界潮流的医师培养模式为何迎来中国医师和医学生的骂声一片呢？
国家为何要进行医师的规范化培养？一是国家或全体国民的需要――保证不同地区的医师，哪怕是边远贫穷地区的医师亦有与全国平均水平大致相当的水平；二是医师职业团体的需要――通过高标准的准入门槛淘汰不适宜从业的人群，实现优胜劣汰；三是医师个人发展的需要，未经过规范化培养者，难以适应竞争化的医师执业环境，既难以被患者认可，也难以被同行认可。
临床医学是一门实践性较强的应用学科，临床实践教学是医学教学工作的重中之重，实习医师临床实践能力的培养是医学教育的重要组成部分，是提高医学人才质量的关键环节。本文结合肾内科临床教学经验，对如何提高肾内科医学本科生临床实践能力进行初步探讨分析如下。
1.医学生临床实践能力培养的重要性
临床实习是医学教育过程中的重要环节，也是医学生将临床理论知识运用到临床实践的重要时期。临床实践能力包括临床操作能力和临床思维能力。临床操作能力通过不断练习提高熟练程度和操作水平，而临床思维能力是通过综合运用所掌握的知识对病人的病情变化进行分析和处理的能力。通过临床实习可培养和提高医学生的临床实践能力，但临床经验的积累必须靠医学生在临床实践中不断获取，医学生通过参加大量的临床实践来提高临床操作技能和临床诊治能力。而现阶段由于医患关系紧张和患者的维权意识较强，导致实习医学生动手操作机会少，临床实践能力较差，部分实习医学生存在体格检査手法不规范、临床操作无菌观念差及欠熟练、临床思维能力较薄弱等问题，因此临床教学中应髙度重视对实习医师临床实践能力的培养。
2.提高医学生临床实践能力的教学方法
2.1规范科室临床教学管理 目前，临床科室普遍存在临床工作任务重等问题，带教老师除了从事临床工作，还要负责教学工作，难免会疏忽临床教学，对教学难以做到尽职尽责，因此，建立规范的科室管理制度势在必行。规范的科室管理，首先要重视临床教学，严格按照教学大纲建立规范的医学生实习制度，合理安排师资力量，带教老师认真执行教学查房制度，定期进行临床教学小讲课。此外，临床科室应配备必要的教学模型和教学用具，提供肾内科常见手术视频，如肾穿刺活检术、腹膜透析管安置术等视频以及腹膜透析治疗的相关用具等。通过制定规范的科室临床教学管理制度，带教老师有章可循，可更好的开展临床教学工作。
2.2加强临床实习的岗前培训 由于部分本科实习生面临考研压力，以及日趋紧张的医患关系等，对临床实习工作不够重视，因此应加强临床实习的岗前培训，强调临床实习工作对实习生将来的医疗工作、科学研究的重要性，是培养优秀临床医生的重要阶段。通过加强医学生的岗前培训，使医学生端正实习态度，为将来更好的为病人服务打下坚实的基础。实习生进入病房后，常规介绍本专业的临床特色和工作流程，并要求实习生了解实习生管理制度、熟悉各项医疗规章制度和医疗核心制度、掌握各种医疗文件书写等。由于肾内科病房危重病人较多，而且病情变化大，如尿毒症患者住院期间可能会出现急性左心衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，因此要求实习生通过每天多次查房，及时处理各并发症的多种易感因素，密切关注患者的病情变化，以避免严重并发症的发生。
2.3定期举办学术讲座 定期举办学术讲座可有效地激发实习生的学习热情，开拓实习生临床思维。我院肾内科对实习生每两周举行1次由科主任主持的学术讲座，讲座的形式为幻灯片授课或阅读相关文献等。讲座的内容包括肾内科常见疾病的诊治原则，如肾病综合征的治疗指南，狼疮性肾炎的病理分型、诊断和治疗指南，腹膜透析相关性腹膜炎的诊断和治疗，慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗等，同时介绍本专业当前国内外最新诊疗进展，使实习生熟悉与临床相关的新知识。
2.4提高临床查房质量 由于肾内科疾病的临床表现和病理表现多样性，临床综合征多，病情复杂。因此，带教老师在进行临床查房时要求实习医学生对患者的病情进行细致观察，并对学生进行详细指导及讲解，尤其肾内科的特殊操作，如肾穿刺活检术、前臂动静脉内瘘术、腹膜透析管安置术等，并通过详尽的病例分析，理清疾病的主次，强调肾内科疾病的完整诊断，如肾病综合征的完整诊断应包含病因诊断、病理诊断、功能诊断、并发症等。通过处理常见病情，在诊疗过程中不断培养分析和解决问题的能力，有效地提高实习生的临床思维能力，帮助学生逐步积累临床经验。
2.5坚持教学查房和疑难病例讨论 由于肾内科疾病的临床表现、病理表现及病情复杂多样，通过教学查房可引导学生将理论知识应用于临床，使实习生基本掌握肾内科常见疾病的诊疗原则。如在对肾病综合征患者的教学査房中，由主管实习生汇报病例，带教老师围绕肾病综合征的临床表现、病理生理改变、病理表现、并发症、诊断及鉴别诊断、治疗原则等提出问题，并指导学生阅读患者的肾脏病理片，熟悉各种病理类型的特点，最后讲解学科的新进展、肾穿刺活检术的相关知识等。此外，每两周举行1次疑难病例讨论，通过疑难病例讨论，让实习医师熟悉肾内科常见疾病的诊断和治疗，同时通过鉴别诊断了解内科其它系统疾病的诊治原则。
2.6严格执行出科考核 实习生临床实习期满进行出科考核，考核内容包括病历书写、全身体格检查、换药术、胸腔穿刺抽液术、腹腔穿刺抽液术、骨髓穿刺术等。要求每位实习生必须手写大病历2份，病历上交总住院医师后，总住院医师认真修改、点评，并作为临床考核的一项重要指标。带教老师通过体格检查及临床操作考核，能够发现实习生的不足之处，并且及时纠正错误。通过不断强化基本技能操作，使实习生为以后顺利进行临床工作打下坚实的基础。
3.小结
临床实践教学是培养医学人才的重要途径和必要手段。由于肾内科疾病诊疗具有较强的专业性，为使学生在较短的实习期间提升肾内科临床实践能力，首先临床科室应髙度重视实习教学工作，带教老师认真负责，不断探索和改进教学方法，提高教学质量，为培养医学生的临床综合能力和高质量的医学人才做贡献。
[关键词]教育，医学，研究生；教育，医学；微信
从2015年起，临床医學专业学位硕士研究生已经逐步采取研究生教育结合住院医师规范化培训的模式（以下简称结合模式）进行培养。已有研究显示，结合模式培养研究生能有效整合医学教育资源，提高住院医师临床技能和专业素养[1]。然而，在临床教学实践中存在很多问题，尤为明显的是专业学位研究生住院医师规范化培训分散在各个科室进行，学生参与科室排班，统一的时间进行大课教学十分困难；将学生分配给导师全权负责又很难保证同样的教学质量[2]。这就迫切需要一个既可以灵活安排学习时间而又可以统一授课的辅助教学平台来解决这些矛盾。微信实现了网络化共联，打破了传统教学空间和时间的限制，有望解决以上矛盾[3]。本研究应用微信对部分儿科学专业学位硕士研究生进行了教学试验，现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1对象及分组
以青岛大学临床医学院2015级儿科学专业学位硕士研究生21名为研究对象。所有研究对象均参加执业医师规范化培训，研究对象中小儿内科20人，小儿外科1人；男性2人，女性19人。将21名研究对象随机分为2组，微信组11例，对照组10例，入组前微信组、对照组院内组织的临床实践能力考核成绩分别为（300.91±15.38）、（297.60±13.02）分，两组比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2研究方法
两组学生均按照《山东省住院医师规范化培训细则》中儿科住院医师培训要求，轮转儿科呼吸消化、儿科心肾免疫、儿科神经内分泌、新生儿、儿童血液、儿科急诊、儿童保健科、小儿外科等各个专业科室，以及影像、心电图等辅助科室。各科室均按《山东省住院医师规范化培训细则》要求培训相关专业内容，并定期组织专业讲座、教学查房、疑难病例讨论、考核等；同时要求研究对象参加医院组织的住院医师基础理论培训、基本操作抢救技能培训、相应考核。在此基础上，微信组组建微信群，由教学秘书定期住院医师规范化培训课程、儿科诊疗指南等相关知识；组织学生不定期就某个问题或者病例进行基于问题的学习模式（PBL式）的问题导向性自主学习；学生在学习和临床实践中遇到问题可以在群内提出，大家共同讨论解决；并不定期由群内指导老师进行提问考核。研究时间为2年。
1.3观察指标
比较两组2017年执业医师考试成绩和临床实践能力考核成绩。临床能力考核由院内具有副高级及以上职称者主持，主要考查研究生临床操作能力、临床专业理论知识水平、临床思维能力和表达能力等。包括以下指标。①辅助检查解读能力：选取比较经典的心电图、X线片、CT、MRI等检查结果，由学生下诊断，考虑可能疾病；②体格检查手法及检查结果解读能力：随机抽取某部分或某项体格检查内容，在模拟人上进行查体，考察检查手法规范性及检查的全面性，提问相关检查结果的意义；③常用穿刺技术操作规范：随机抽取胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺中的一种，在模拟人上进行操作并做相关提问；④病史采集及病历书写能力：老师扮病儿家属，研究生接诊、问诊，书写现病史及初步诊断；⑤病例分析：提供1个病例，由学生进行分析，老师穿插提问相关知识。其中，第1项满分15分，第2项25分，第3项20分，第4项20分，第5项20分，总分100分。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，数据间比较采用t检验方法，P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1两组执业医师考试成绩比较
对照组执业医师考试总分为（394.30±15.71）分，微信组为（409.45±13.58）分，两组比较差异有显著性（t=2.371，P<0.05）。
2.2两组临床能力考核成绩比较
微信组考核成绩总分、病例分析成绩高于对照组，差异有显著性（t=2.241、3.631，P<0.05）；两组的辅助检查、体格检查、穿刺操作、病史采集成绩比较，差异无显著性（P>0.05）。见表1。
3讨论
临床医学专业学位硕士研究生培养模式改革就是要建立适应行业特点的人才培养制度[4]。招收临床医学专业学位硕士研究生并要求其同时参加住院医师规范化培训（结合模式培养），是为了培养更适合临床要求的临床医生[5]。要成为合格的临床医生，首先要通过执业医师考试获得执业医师资格，执业医师考试成绩很大程度上反映了学生综合医学素质；同时临床能力是医生的立身之本，医生最重要的工作还是在临床上应用自己所学知识为病人解决问题。因此，本文研究以执业医师考试成绩和临床实践能力考核成绩为观察点，比较两组的差别。
医学教育需要巨大投入，很多医院教育资金捉襟见肘[6]。微信是一款免费应用程序，已经在人们生活中普遍应用。本文研究中的21名研究生全部在应用微信。另外，目前社交媒体在欧美医学院校的教学中广泛应用，取得了良好的教学效果[7]。国内有许多老师已经尝试将微信应用于教学并取得了不错的成果[8-10]。因此，我们尝试将微信应用于儿科学专业学位硕士研究生培养，研究其在教学中的作用。本文研究结果显示，微信组执业医师考试成绩明显高于对照组。執业医师考试内容非常广泛，不但包括基础医学、内外妇儿科学、精神病学、预防医学等，而且其他学科也多有涉猎。要想取得好成绩就需要广阔的知识宽度和一定知识深度，需要学生广泛学习多学科的医学专业知识。
为扩展和加深学生们的专业知识，适应临床执业医师考试的要求，微信组以微信为平台，一方面学习由各专业老师组成的导师团队精心准备的课程，扩展了本专业整体的教学广度，有利于学生知识面的拓宽[11]；另一方面，以“提高医师的临床实际工作能力”为培养目标，以“掌握基本理论和基本知识，掌握常见病、多发病的诊断和治疗”为培训内容[12]，全方位、多学科地给学生提供资料，为学生执业医师考试和将来临床实践打下坚实基础。首先，我们在微信平台上定期导师团的课件并结合一些往年执业医师考试试题供学生学习，让学生在学习知识的同时熟悉考试的题型及出题思路、考察知识点和答题技巧。其次，学生们遇到问题可在微信群中随时提问，共同讨论学习，老师予以适当的指导，为学生们准备执业医师考试提供了更好的学习平台。最后，我们鼓励学生们在微信平台上分享相关医学知识及执业医师考试的信息。研究显示，越来越多的微信公众号和APP可以提供很多优质的医学领域学习资源[13]，大家共同分享，共同学习，共同提高。因此，本文微信组学生在知识的广度和深度上有了较大提高，执业医师考试成绩明显优于对照组。
临床医学专业学位研究生的临床能力主要包括临床分析能力、临床操作能力、临床沟通能力[14]。本文研究结果显示，在医院组织的临床能力考核中，微信组成绩高于对照组，特别是在病例分析环节有明显的优势。我们认为微信组学生其他方面优势在考试中没有体现出来。朱小艳等[15]问卷调查表明，结合模式培养有助于提高学生临床技能，所有学生的临床能力均有提高。临床操作能力考核内容范围较窄、较基础，学生们只要下功夫提前准备，都做的比较好，不易看出差别。从临床实际工作表现来看，微信组研究生的知识面、临床分析能力均高于对照组，尤其在疾病诊断和鉴别诊断、临床思维能力、学科发展动向掌握情况等方面。本文临床能力考核成绩分析显示，病例分析方面微信组成绩明显高于对照组。究其原因，除了微信教学的方法和内容可以扩展学生的知识面、提高其临床分析能力外，应用PBL式教学在提高学生临床分析能力上也起到了重要的作用。
关键词：呼吸内科；抗生素药物；临床选择；合理用药
对于抗生素药物的使用，在很多医疗机构都存有滥用或是不合理使用的情况，药物的不合理使用也导致患者发生药物不良反应、出现并发症的几率的增高，从而给后续治疗带来阻碍。作为临床药学而言，其是临床用药和药学互相渗透结合的一种学科，根据卫生部改革中指出，临床用药就应该以患者为中心，以人为本，从而运用医学和药学两方面知识的结合，来降低患者药品不良反应的情况发生。故本文对呼吸内科抗生素的临床选择及合理应用做出了分析，现分析报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 2012年6月～2013年6月收治于我院150例的呼吸内科疾病患者中，有男性患者96例，女性患者54例，患者的平均年龄为（51.9±14.2）岁。
1.2方法
1.2.1合理用药方法 患者资料都通过了病历用药情况的抽查，并且对患者的不合理用药资料做出了分析，然后在这个基础上采用了药物信息管理，通过信息平台的构建，来做出药物的动态管理；在药物管理的信息系统中，其包含了基础运用操作系统、临床路径管理系统和各个有关药物管理的信息平台等，信息系统管理的人员，由住院医师、主治医师和主任来进行管控，运用这样的机制来管控可以确保药物种类选择、使用原因、使用过程和合理审批等有效完成；作为临床路径管理系统而言，其可以把卫生部下发的病种临床路径模板整合集成，其系统结合了医院中各个科室的实际治疗情况等各科室抗菌药物管理内容，通过这些内容的融入，可以从很大程度是限制路径中抗菌药物使用范围和使用时间；再者，信息化药物管理，其系统平台拥有多种功能，可以动态检出细菌的类别，也可以实行耐药监测跟踪，对于病原体构成和细菌敏感率的等都能有效跟踪监测，并且根据监测结果可以做出分析统计，从而把统计分析的结果再到信息平台之中，这样可以为每个科室提供抗生素耐药情况、患者细菌感染情况等等信息的了解。
1.2.2药敏试验方法 药敏试验分三个步骤，①标本取材，标本取材是针对患者的痰进行取材制作，其方法采用口痰培养法收集标本，具体操作是在患者清晨起床后，对患者使用口腔护理或者使用生理盐水漱口，经过相关措施使用后，然后要求患者吐掉第1口痰，再对患者深咳出的第二口痰进行收集，将第二口痰置于无菌的容器内，然后送检。②细菌分离和鉴定，对于采集的标本要进过筛选，首先是利用显微镜对这些标本进行第一步的筛选，其显微镜在低倍视野下显示鳞状上皮细胞小于10个，并且其白细胞大于25个，这种情况属于合格的痰培养标本。在这之后使用琼脂平板和中国蓝平板，对于在37℃培养了18～24h的细菌做出了相关鉴定。③实施试验，对于之前被培养出来的病原菌，我院采用Kirby-Baure法做出了药敏试验，用标准菌株作为质控，对革兰阴性杆菌和革兰阳性杆菌采用NCCLS的标准来执行试验，念珠菌则采用法国生物梅里埃公司的鉴定试纸条来完成试验工作。
2结果
对于我院的150例呼吸内科住院患者共检出细菌161株，革兰阴性杆菌占61.9%，在革兰阴性杆菌中以鲍曼复合不动杆菌的耐药性较高，在对亚胺培南和美洛培南的耐药率上，这些革兰阴性杆菌的耐药率普遍不高。鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为63.9%、对美洛培南的耐药率为64.1%。铜绿假单细胞菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率为0，大肠埃希菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率也为0，革兰阴性杆菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率普遍较低，
150例呼吸内科疾病患者的治疗，使用抗菌类药物治疗达138例，使用率为92%，用药时间最长为31d，最短为3d，单联用药有81例，二联用药有53例，三联用药的有16例；9例患者的抗生素药物使用上，其存有使用不合理的现象，不合理用药率为6.0%。
3讨论
不动杆菌感染一般是由于人体抵抗力下降引起，感染的对象多发于长期使用抗生素药物、长期使用免疫抑制剂或有慢性疾病的患者中，其细菌的感染一般以下呼吸道感染的情况最多。就目前而言，在大多数的下呼吸道感染住院的患者中，一般以不动杆菌感染的患者居多，由此可见不动杆菌在下呼吸道感染住院患者中是主要的致病菌。
在既往抗生素的药物使用上，本文研究的很多患者都有药物使用不合理的情况存在，据相关研究表明[1]，在我国医疗机构对住院患者使用抗生素药物情况上看，三级医院的均使用率在70%左右，二级医院为80%左右，而作为一级医院和基层医疗机构对住院患者使用抗生素药物中，其高达90%，由此可见，抗生素药物的使用在我国已经达到滥用的情况。
因此，在临床资料中要合理运用抗生素药物，运用药品信息化管理可以收获到一定效果，本文研究中有9例出现抗生素药物使用不合理，从这个方面来看，其使用不合理的比例较小，故药品信息化管理是一种有效的措施。在临床药物的选择上，喹诺酮药物对铜绿假细胞有很好的抗菌作用，青霉素药物对链球菌、肺炎双球菌有很好的抗菌作用。但是，随着时间的推移，耐药菌在明显增多，青霉素药物、喹诺酮药物的治疗并不一定会收获到令人满意的效果，且加剂量患者容易出现并发症，故通过药品信息管理，规范抗菌类药物的使用，可以从更大程度上保证患者的用药安全。总的来说，抗生素药物的不合理使用容易造成患者出现不良反应，造成这种情况是由于抗生素药品滥用，虽然我院的对呼吸内科疾病患者的抗生素药物使用上比较合理，但是仍有一些不足的情况存在，故因加大用药管理、保证药品质量、坚持药物选用合理原则，其均是保证临床合理用药的有效措施。
参考文献：
[1] 季萍.呼吸内科抗生素的临床选择与应用[J].中国卫生产业，2011，（35）：51-52. [2] 徐浩波.刍议呼吸内科抗生素的临床合理应用[J].健康必读（下旬刊），2012，（8）：380.
1 地市级临床研究型医院核心管理机制的优化路径
管理机制是管理系统的结构及其运行机理，其本质上是管理系统的内在联系、功能及运行原理，是决定管理功效的核心问题[2]。临床研究型医院的建设是一项系统工程，首先需要从发展、运行、保障等三个方面思考相关机制的优化完善并使之相适应。
1.1 优化发展管理机制，增强综合实力
1.1.1建立有效的人才引培机制
临床研究型医院需要复合型人才，就是既拥有高超的临床技术水平，又具备良好科学研究思路的临床科学家[3]。近几年，医院树立筑巢养凤亦引凤的人才建设理念，积极打造临床研究型医院需要的复合型人才。一是养凤，立足自身培养人才，医院修订了《关于学习进修管理的暂行规定》，鼓励科技骨干到国内外高水平医疗机构进修交流，回院三年内必须在科研立项和新技术开展上有所建树，并与进修学习费用挂钩，做到激励和约束同步，有效提高了学习进修的成效。二是引凤，吸引高端人才加盟。医院除了为引进人才提供良好的工作环境、生活待遇外，还建立了一系列人才创业配套机制，如设立科研经费支持、推荐进入临床导师制、建设中心实验室和器官移植重点实验室，等等，为高层次人才搭建了施展才华的舞台。
1.1.2 建立高效的科研创新机制
在继续加大科研投入的基础上，医院在课题立项上，树立科研来自于临床，服务于临床的理念，围绕临床业务开展科研攻关，如2014年，推荐心脏中心无锡地区急性心肌梗死的早期诊断和一体化治疗获得市卫生局重大项目，神经外科多模型神经导航联合荧光导向技术在脑功能区胶纸瘤中的应用研究获得市科技局立项；2015年，推荐消化内科无锡地区胃癌血清学筛查的研究获得市卫生局重大项目，个体化干预单次结肠镜检查对结直肠腺癌检出影响的临床研究获得市科技局立项。另外，在实验室管理上，医院积极引进博士级实验室人员，梳理工作人员的研究方向和技术特长，突出流式细胞和基因诊断方向，为临床科研提供技术和数据支撑；加大实验室的设备投入，目前已有10个国家自然项目在本院实验室完成。另外，医院还根据需要在相关临床科室设置科研岗，并纳入科室目标年度考核，促进一线临床科室积极开展科研工作。
1.1.3 建立长效的学科建设机制
学科建设是医院改革与发展的永恒主题，是医院发挥医疗、教学、科研三大功能的基本平台，是医院内涵建设的根本，是医院核心竞争力和品牌实力的象征[4]。学科建设必须致力于四个方面的工作，一是选好学科带头人，这是学科建设的核心；二是打造一支结构合理的学科人才队伍；三是创学科技术品牌和特色优势技术；四是加强内涵建设，适时扩大规模。2014年，医院出台《学科带头人管理办法》，就学科带头人的岗位设置、选聘条件、岗位职责、福利待遇等内容做出了明确的规定，选拔出了包括国内肺移植专家陈静瑜在内的31位学科带头人，极大地推动了医院学科建设的步伐。随之，医院又在2014年底出台了《学科带头人年度考核方案（2014年2017年》，对学科带头人聘期内的学（专）科建设、专科诊疗技术发展与辐射、专科人才培养、课题立项、科研成果、研究生培养带教、领头作用等项目进行百分制考核，实行动态管理，促进学科带头人真正发挥作用。
1.2 优化运行机制，满足患者医疗需求
1.2.1建立充满活力的技术进步机制
地市级公立医院的首要功能是满足区域内人民群众的医疗救治和健康保健需求，自2007年无锡市人民医院成立以来，医院实施了以院控、标志性、一科两技、适宜为内容的四项技术管理和腔镜、移植、内镜、创伤急救、实验室检测、影像仿真、网络、护理等技术平台建设，取得明显的成效。在此基础上，医院于2013年修订了《新技术准入管理制度》，规定了不同等级新技术新项目的管理流程，院部重点管理院级重大和国内先进性技术的开展，每年各个等级技术循环转化，不断确定新的技术进步方向。另外，医院为了鼓励新技术的开展，在医保政策、设备投入、启动经费和技术负责人的待遇等方面，都给予了管理机制上的倾斜，支持临床一线开展新技术的积极性。
1.2.2 建立教学相长的临床教育机制
临床研究型医院需要一大批熟练掌握临床基本技能的住院医师。无锡市人民医院作为首批国家级住院（全科）医师规范化培训基地，致力于住院（全科）医师培训工作，截止到2014年，已接收本院以及其他二三级医院699人住院医师培训，已完成培训350人；接收无锡市首批全科医师规范化培训和全科转岗培训学员207人，完成培训137人。同时，医院作为南京医科大学附属医院，常年接受七年制临床本硕连读四个年级四个班100多人的临床教学任务，执业医师考试通过率、理论和技能考试、教学查房比赛、青年教师讲课比赛等均在南京医科大学各附属医院中名列前茅。教学相长，医院在完成住院（全科）医师规范化培训和医科大学附属医院教学任务的同时，也促进了本院带教老师理论知识和临床技能的巩固与提高。
1.3优化保障管理机制，确保医疗业务开展
1.3.1 建立规范的设备管理机制
顺应临床研究型发展的需要，近年来，医院建立了设备分类管理模型，对全院五十万元以上186台（套）医疗设备进行了分类管理，按照功能分成诊断类、治疗类、辅助类和科研类四大类，不同类别的设备采用不同的监管方式，诊断、治疗类的设备通过收费系统从诊疗例次和收入情况进行监管。另外，对四类设备可开展项目、已开展项目及未开展情况进行了调查，督促临床科室加强设备功能开发，提高设备使用率。
医院还定期开展设备效益分析，每月对全院十万元以上设备进行效益分析统计，对医技科室进行效益分析考核，力争设备收益同期增长10%，同时，针对往年开展情况不佳以及新购置的十万元以上直接产生经济效益的医疗设备开展项目化管理考核，主要是对这些设备的开展例次进行考核，经过考核反馈督促，医技科室的设备效益增长每年都能保持在10%以上。
1.3.2建立强大的信息支撑机制
现代化医院的发展离不开信息化的支撑和保障，数据集成平台可以助力临床科研的开展。医院信息系统运行多年，积累了大量的数据，医院搭建数据集成平台，将分散在各个系统中的数据整合汇总，对大量的异构数据进行有效处理、查询和分析，应用于决策支持（BI）、疾病追溯、病人安全控制以及病历的查询等，提高了工作效率。
另外，医院通过数据集成平台提供病人360信息完整展示，包括患者信息、手术记录、检查报告、用药记录、诊疗小结等信息，将医生关心的热点进行了重组和整合，便于医生全面掌握病情，辅助医生做出更为科学和准确的诊断与治疗。
2 地市级临床研究型医院优化核心管理机制的成效分析
自2014年确立临床研究型发展方向以来，医院积极优化相关核心管理机制，全面促进了科研、技术、学科、人才等方面建设，医院综合竞争力稳步提升。
在科研创新上，两年来医院获得国家自然科学基金26项、省自然科学基金13项、省科技厅临床医学专项（200万资助）1项；获得中国医院协会科技创新三等奖和中华护理学会科技创新三等奖各1项、还获得江苏医学奖3项、江苏省新技术引进奖31项（其中一等奖3项），无锡市政府腾飞奖1项、市科技进步奖12项；发表SCI论文146篇、中华核心84篇，获得国家专利共148个（发明专利5个）。江苏省人体器官移植重点实验室顺利通过省科技厅中期检查。
在技术进步上，两年来医院开展国内首例先心病介入封堵同期双肺移植治疗艾森曼格综合症；2014年，医院肺移植团队共完成肺移植101例，创出年肺移植手术总量全国新高，进入世界肺移植先进行列；心内科磁导航下房颤射频消融治疗技术稳步提升，年均完成总量超过30例，数量位居国内第一。冠状动脉造影和治疗手术、心脏电生理手术处于省内先进水平；心外科继续保持市内领先水平，年均手术总量占全市80%以上。
在学科建设上，两年来医院新增眼科、神经外科、呼吸内科、儿呼吸内科、神经内科5个省级临床重点专科，胸外科、检验科顺利通过了省卫计委临床重点专科现场复评。目前医院已形成1个省级诊疗中心、1个省市共建重点学科、16个省级临床重点专科、8个市级临床重点专科组成的重点专科群。
在人才教学上，两年来医院共引进博士44名，成功创建江苏省博士后创新实践基地，新增无锡市有突出贡献中青年专家2人，江苏省六大人才高峰项目资助5人。国家卫计委临床药师培训基地获得抗感染药物专业和心血管内科专业两个专业招生资质并如期招生开班。
2014年，医院完成门急诊量257.15万人次；出院病人数7.3444万人次，手术总量28659人次，业务收入19.93亿元。医院连续三年跻身香港艾力彼医院管理研究中心公布的中国地级城市医院.竞争力排行榜前15名。
3 地市级临床研究型医院优化管理机制的思考
3.1注重管理机制的目的性，推动临床研究型医院快速发展
管理机制的构建服务于管理目标的实现，所以，临床研究型医院发展目标确立后，与之相配套的管理机制必须进行优化。在优化过程中，要勇于摒弃阻碍临床研究型医院发展的管理机制，增加有利于临床研究型医院发展的管理機制，一切从实际出发，一切服务于发展。
3.2注重管理机制的系统性，促进临床研究型医院有序运行
内在关联性是管理机制的本质特征，临床研究型医院管理机制中，发展管理机制侧重于科研、人才、学科等发展要素的管理，运行管理机制侧重于技术、教学、绩效等运行要素的管理，而设备和信息化管理则属于保障机制的范畴，三者相互关联，形成闭环系统。
疾病至贫，疾病返贫。xxxx说，成为一名医生的愿望跟从小生活环境有关。xxxx年，xxxx出生在xxxxxxxx农场一个普通农家，家里兄弟姐妹6人，由于母亲体弱多病，不能干重活，全家靠父亲一个人挣工分养家糊口。xxxx记忆最深刻的，是母亲常常端着升子(量米器具)到隔壁左右借米煮饭。等母亲回来，已是日过竿头，自己只好饿着肚子上学了。
要是母亲身体好些，家里基本生活还能维持。高考后，xxxx填报的三个志愿都是医学院，后被xxxx医学院录取(现同济医科大学)。大学毕业后，xxxx放弃留在大城市工作的机会，回到家乡，被分配到市中心医院工作。如今，他在这里工作已有32个年头。
3月17日上午8时许，在市中心医院4楼，患者尤多，不少床位摆在走廊过道上，xxxx正例行查房，询问病人的饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见，并听取相关医师护士反映，时不时与患者家属交流，气氛融洽。
xxxx说，当日该科住院患者有65名，除住院医师每天对所管病人例行查房外，每周主任医师至少查房两次，主要了解患者的病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新入院、重危、诊断未明、效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案，检查病历并批改记录，纠正下级医师病历采集、检查操作错误与不足等。
近2个小时，xxxx回到办公室，喝了几口水，接待门口等候的几名问诊人员。看着眼前这位精力充沛的中年医生，谁会知道，5年前就被确诊患了鼻咽癌。
病情确诊 他竟呼呼大睡
时隔多年，xxxx对当初发病的细节，仍记得非常清晰。2009年11月，xxxx突觉右耳耳鸣，原以为是感冒引起的，吃了半个多月感冒药，没有效果。后来，耳朵出现听力故障，xxxx意识到问题的严重性，便在市中心医院病理科做了进一步检查。
xxxx记得，那是元旦收假的第一天，自己办公室门被悄悄推开一条缝，有人探了下脑袋，又缩回去。xxxx眼尖，立即认出是病理科的同事xxxx主任。xxxx把他喊进来，是不是结果出来了，什么病啊?
xxxx称，怀疑是鼻咽癌，最好到省医院去复查。当日，在xxxx肿瘤医院，资深专家xxxx亲自为这位熟悉的同行、朋友做了检查，确诊xxxx是鼻咽癌中期。医生劝他立即住院，化疗、放疗。xxxx说，自己一开始对病情有一些心理准备，但不知道会这么严重。
作为医生，他知道即使立即治疗，控制了病情，也不保证5年危险期内不复发。确诊后的一段时间，xxxx心情十分低落，但很快又扭转了这种颓势，又不是绝症，不能让家人更担心。xxxx心想。
当晚，夜宿酒店，妻子辗转反侧。可是，xxxx的呼噜声，却不时响起。我就奇怪了，出了这么大事，我们都担心死了，他怎么睡得着?丈夫的淡定，让妻子心里踏实了些。她知道，xxxx平时就性格开朗，这么快能接受现实，有利于抗击这个病魔。
笑谈生死 他就是我们的心灵导师
病房，如常的忙碌拥挤，不过，这次xxxx不是医生，而是癌症患者，跟病房大多患者不同，xxxx吃得香、睡得着，没事散散步，看看小说，生活悠闲而充实，同房病友纷纷跑过来取经。
这可能与我的性格和工作经历有关。xxxx告诉病友们：癌症其实也没那么可怕。有的病人，是被病魔夺去了生命，也有不少几乎是被吓死的。xxxx说，有的人得知患癌症，精神和意志立即垮了，而他自己性情豁达，又坚持认为乐观情绪有利治疗。
41岁的曾先生，以前在云南做生意，因头痛在医院检查后被确诊为鼻咽癌，住院有一个多月了，仍惦记着自己的生意，在这里天天呆着也不是个事，还得赚钱养家呢。
身体是本钱，你现阶段要放下一切包袱，配合治疗。xxxx告诉曾先生，很多东西丢了，都可能找回来，唯独生命，更何况鼻咽癌治愈的概率很高。你就是我们的心灵导师啊!听了专家的分析，曾先生充满了信心，每天哼哼小曲，还买来厨具，在房间开起了小灶，请病友们尝尝他的手艺。
虽然笑谈生死，可治疗上不能含糊。xxxx说，治疗期间，他坚持吃药，虽然有一定副作用，可从没抵触过。此次患病后，平时注意营养合理搭配，不外出应酬，大多数时间安静地坐着，看医学书籍。
xxxx说，癌症病人最忌讳劳累和什么也不干。在医院住院4个多月后，感觉身体还好，他再次回到了工作岗位。
没有医德 不能称为好医生
采访中，xxxx始终带着笑容，很难看出他患过癌症。xxxx说，已经过了5年复发危险期，现在病情基本稳定，但由于放疗副作用，咽喉易干，不能长时间说话了。他还经常安慰别人，有次跟他一样得癌症的患者专程跑过来交流经验，看其情绪不好，还主动安慰对方。站在一旁的同事说。
经过一劫，xxxx仿佛重获新生，心中充满了感恩。他告诉记者：我本身就是一名患者，我了解患者的痛苦，知道他们想要治愈疾病的渴望。
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