病案质量自查工作总结

导语：在病案质量自查工作总结的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。

第1篇

一、实施范围及主题

（一）实施范围：各民营医院

（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”

（三）活动时间：2020年10月——2022年12月

二、组织领导

组建县“民营医院管理年”活动领导小组，人员名单如下：

三、工作原则

（一）完善制度与规范行为并重。民营医院要完善各种规章管理制度，医疗机构和医务人员严格按照管理制度规范医疗行为。

（二）全面梳理和重点整治相结合。民营医院要全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，发现问题，形成整改台账，进行“销号”处理。

（三）专项活动与长效机制相结合。民营医院要全面开展医疗质量和医疗安全自查，制定整改措施、建立整改台账，进行“销号”处理。在“民营医院管理年”活动的基础上，医疗机构要建立管理长效机制，推动医疗机构管理能力的提升。

四、工作内容

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。民营医院要按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.完善医疗技术临床应用管理制度。民营医院要按照《省（医疗技术临床应用管理办法）实施办法》，制定医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

3.完善医疗安全管理制度。民营医院要关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、中药饮片、高值医用耗材为主，规范临床用药行为。民营医院要加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。民营医院要关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

4.完善医院感染管理制度。民营医院应当按照医院感染管理的相关制度，结合肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核；要开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对工作人员定期培训与考核的机制；要规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控指南。

5.完善信息公开制度。民营医院应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在机构内显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

6.健全后勤管理制度。民营医院要有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1、强化执业行为管理。民营医院要严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

2.遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。民营医院要建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

3.规范医疗宣传行为。民营医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和，并对患者的隐私保密。民营医院要完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。民营医院要充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。

2.加强医疗安全风险防范。民营医院要以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防和处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.做好肺炎疫情常态化防控工作。民营医院要具备核酸采样能力，医疗机构与第三方实验室签订购买服务协议，要明确完成时限和检测费等。对于普通门诊、住院患者及陪护人员等人群的核酸检测，原则上要在12小时内报告结果；对于“愿检尽检“人群的核酸检测，一般在24小时内报告结果；加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

4.加强业务培训。民营医院要对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

5.加强医疗机构文化建设。民营医院要按照“以病人为中心”的理念，建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段(2020年10月-2020年11月）

民营医院要根据我委工作部署安排，按照时间节点要求，明确工作重点、组织分工，落实各项工作内容。

（二）组织实施阶段(2020年12月-2022年9月）

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时间为2020年12月-2021年6月。本阶段民营医院要重点加强依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，组织实施时间为2021年7月-2021年12月。本阶段民营医院要在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。

3.第三阶段。主题为“长效管理，树立典型”，组织实施时间为2022年1月-2022年9月，本阶段民营医院要重点落实各项规章制度，民营医院要对本次活动各时间截点进行总结，撰写总结报告、形成典型材料，并将工作总结及典型材料上报至领导小组办公室。

（三）总结交流阶段(2022年10月-2022年11月）

民营医院要以我委评定的先进民营医院为典型，进行现场交流，学习好的做法和先进经验。

六、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。民营医院要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义，要以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务和水平。

第2篇

摘 要 医院文书档案管理是医院管理的重要部分，目前，随着医院的发展，特别是信息技术的发展，提高了医院文书档案管理的水平。医院文书是记录患者诊疗过程的重要依据，特别是随着医疗纠纷的增多，医院文书成为法律的重要依据，随着医疗举证倒置的实施，医院文书的完整性显得更为重要。另外，随着科研工作的逐步加强，医院文书作为诊治疾病的原始资料，对疾病的诊断回顾有着重要的意义。随着网络的发展，档案信息作为一种资源，为医院发展提供真实、有效的档案信息，医院文书在医疗救护、学术探讨、学术研究和医疗纠纷方面发挥着重要作用。为此，笔者结合国内外有关文献和医院工作实际对医院文书档案管理和利用进行阐述。

关键词 医院文书 档案信息 档案管理 资源 利用

Management and utilization of hospital archives

Zhang Aizeng

The Traditional Chinese Medicine of Zhumadian City，Henan 463000

Abstract The hospital archives management is an important part of hospital management.At present，the hospital archives management level is improved at the same time with the development of the hospital，especially the development of information technology.Hospital archives is an important basis for the records of patients with the process of diagnosis and treatment，it has become an important legal basis especially with the increasement of medical disputes.With the implementation of the inversion of evidential burden，the integrity of hospital archives is more important.In addition，the hospital files as the original data of diagnosis and treatment of diseases is important for the review of diagnosis for the disease along with the scientific research work to strengthen gradually.With the development of network，the archive information can provide real，effective information for the development of hospital as a resource.It play an important role in medical，academic research，academic research and medical disputes of hospital archives.Therefore，the author expounds the management and utilization of hospital archives combined with the work in hospital and the related literature at home and abroad.

Key words Hospital archives；The file information；File management；Resources；Use

医院文书档案管理是医院管理的重要部分。目前，随着医院的发展，特别是信息技术的发展，医院文书档案管理的水平也提高了。医院文书是记录者诊疗过程的重要依据[1]，特别是随着医疗纠纷的增多，医院文书成为法律的重要依据[2]，随着医疗举证倒置的实施，医院文书的完整性显得更为重要。另外，随着科研工作的逐步加强，医院文书作为诊治疾病的原始资料，对疾病的诊断回顾有着重要的意义。随着网络的发展，档案信息作为一种资源[3]，为医院发展提供真实、有效的档案信息，医院文书在医疗救护、学术探讨、学术研究和医疗纠纷方面发挥着重要作用。为此，笔者结合国内外有关文献和医院工作实际对医院文书档案管理和利用进行阐述。

加强档案工作的管理

对于医院，应该加强对医院文书的重视程度，为了确保医院文书保存的合理性和安全性，应该加强管理工作的相关投入，使医院文书管理的相关硬件设配和软件服务水平提高到一定的程度[4]。对用于医院文书管理的硬件设配，要积极地进行更新和完善，以保证医院文书的安全。除了硬件设备水平的提升外，对于从事医院文书管理的从业人员，也应当加强相应的业务知识学习，并且要培养良好的政治和文化素养，提高其责任心，养成工作时谨慎细致的作风。只有硬件水平和软件服务都达到了相应的层次，才能够保证医院文书管理的安全，提高管理水平，为医疗工作提供各项服务。

对于从事医院文书管理的工作人员，必须要加强相关知识学习和能力培养，使其综合素质能够不断地得到提高，培养他们爱岗敬业，以集体利益为重，不计个人得失的集体精神，以保证医院文书管理的工作顺利进行。并且能够利用医院文书管理的相应优势，从文件中发现医院存在的缺陷和不足，以及具有的优势，为医院的健康发展提供自己的建议，促进医院的健康和谐发展。

加强档案管理工作的内涵质量，档案管理人员应掌握档案管理知识和相关法律法规，掌握现代档案管理应具备的相关知识。

严格按照标准进行档案管理，加强综合档案室的软件、硬件建设[5]，规范档案管理制度，完善基础设施。

加强对全院各科文书档案规范管理，指导各科室认真按文书档案规范行文，各科室、各部门档案移交时应严格把关[6]。按照有关标准对每年上交归档的档案认真逐一检查，凡档案不符合要求的科室，均要求兼职档案人员一起随档入库负责达标。

重视档案信息资源的开发和利用

充分利用档案信息资源：①利用档案信息资源为医院管理决策和制订规划、计划、工作总结、实施措施等提供真实可靠的档案信息。②利用档案信息资源，为制定医院工作质量评价、医疗、护理、教学、科研、论文撰写等提供大量信息资料。③利用档案信息资源，为经济责任审计、自查、项目建设和医院财务部门债权债务检查等提供相应的档案资料。

参考文献

1 秦红梅.加强科研档案管理促进科研事业发展[J].四川档案，2011，（5）：24-25.

2 沈海霞.加强医院档案管理，促进医院持续发展[J].中华现代医院管理杂志，2004，2（12）：1130.

3 赵斌.新时期加强医院档案管理工作的对策[J].中华现代医院管理杂志，2004，2（5）：5.

4 陈学军，李建宏，徐苗桑，等.挂号自动分诊的设计及其意义[J].中国医院统计，2008，15（1）：26.