时间：2023-03-14 14:48:24
导语：在少儿礼仪的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
关键词：儿童舞蹈强制意志
笔者认为，意志培养在少儿舞蹈训练中一般有三个阶段：一是寓教于乐；二是适度的强制；三由适度的强制到自觉。
一、寓教于乐中的意志培养
儿童幼年时意志品质的主动性和独立性较差，行动缺乏目的性和持久性。做事往往是凭兴趣，即使有目的，碰到点困难受到点挫折就打退堂鼓，很难坚持下去，所以寓教于乐，强化对兴趣的培养是少儿意志培养的前提。
所谓兴趣是指从事某种事物和活动时的意识倾向，这种倾向又是和一定的感情体验联系的。郭沫若同志认为：“兴趣爱好有助于天才的形成。”美国现代心理学家布鲁纳斯曾说过:“学习最好的刺激即是对材料发生兴趣。”兴趣也是动机产生的重要原因。激活学生主动学习的热情，调动孩子学习的积极性，让孩子们在游戏中舞蹈，在快乐中舞蹈，在自信中舞蹈，在欣赏中舞蹈，在创作中舞蹈，激发兴趣，寓教于乐。这样学生就会慢慢养成钻研、探究的习惯。孩子的感觉和思维器官处于积极状态，成为学习的推动力，为长期学习舞蹈，培养意志品质打下良好的基础（舞蹈启蒙、兴趣培养建议采用北京舞蹈学院舞蹈考级教材，还有老师自创的游戏、情景剧、载歌载舞的歌谣、统合训练等）。
但是，如何利用舞蹈这一特殊专业的特点，在教学中进行意志教育和训练呢？教学实践使笔者深刻地体会到，“苦练”渗透在浓厚的舞蹈兴趣中，“趣练”融汇在长时间的坚持舞蹈的学习中，增强他们的信心，培养他们的坚强毅力。笔者在舞蹈训练中，有机地把磨练意志的“苦练”与“趣练”结合起来。儿童年龄小，如果一味单调地机械训练，时间稍长孩子就烦。因此，在教学中注重把激发兴趣和严格训练相结合，在训练中强调“趣味”二字，增加一定的游戏性，让训练形式多样化，成为一种愉快的活动过程。有了这种愉快的寓教于乐活动过程，儿童便会对舞蹈训练产生浓厚的兴趣，自然而然地进入舞蹈表演角色，同时激励他们去克服困难，从而达到了培养儿童意志的目的。
二、适度的强制是少儿意志培养的关键
国外专家对1000多名超常儿童进行了30多年的追踪研究，得出这样一个结论：智力和工作成就之间决不是完全相关。研究者发现，800名被追踪研究的人中，对20%成就最大的和20%成就最小的加以比较，他们之间最大和最显著的判别不在于智力方面，而在于意志品质的不同，前者的成就在于有意志，坚强、自信，有进取心，在困难面前不屈不挠，能锲而不舍地坚持到最后完成任务。后者成绩小则是由于他们缺乏上述良好的意志品质。坚强的意志对于一个人的成就具有重大意义。然而人的意志品质的形成从被动性的行为到自发性的行为是需要靠外部的强制力量才能完成的。儿童也是如此，只不过要适度。在少儿舞蹈培训中，对孩子意志品质的训练是有一定特殊性的。舞蹈是“残酷”的艺术，4至6岁之间的孩子在训练中多以兴趣为主，他们要依赖父母和教师的提醒和帮助才能确定目标和努力实现目标。这样才能为他们步入舞蹈大门打下基础。当孩子在7至9岁之间时，虽然他们在思维上多多少少有了解能力及意志力的认识，但仍然没有形成道德意志。例如：老师在场和不在场的情况下守纪律就不一样。在舞蹈训练当中也往往缺乏自觉性。表现最为明显的是枯燥的基本功训练。例如：日复一日的软开度、压腿、踢腿、开胯等训练，疼痛、偷懒、放弃……是每个孩子都会面临的问题。这时就需要外部强制（老师、家长）的力量，老师、家长的要求、监督、提醒、帮助和赏识是他们意志努力的需要。因此，适度的强制是少儿意志培养的关键。有了外界因素的提醒、监督、赏识和帮助，使孩子们在训练的每个阶段都能坚持完成训练任务，而不半途而废，逐渐形成意志品质行为的自觉性。
三、适度的强制到自觉，教育者的意志力起着重要作用
教育者（教师、家长）的意志力在儿童意志品质的培养过程中，起着重要的作用。
俗话说：“榜样的力量是无穷的。”为儿童树立意志坚强的典型，是儿童乐于接受而又行之有效的锻炼意志的好方法。教育者对待本职工作，敢于迎难而上、百折不挠、锲而不舍，这样率先垂范，就会给儿童以巨大的鼓舞与影响。同时，父母也要把儿童充沛的精力引导到克服训练中的困难上去，并给儿童在训练中制定目标。目标在儿童心中越明确，儿童就越主动，越积极去克服训练中的困难。需要注意的是，在制定训练目标时，既要有长远的目标，也要有切实可行的训练后即能达到的短期的目标。让儿童通过自己的努力感受到付出的乐趣。在这一过程中，既要有强制明确的提醒，又要有帮助、鼓励和欣赏，在肯定中增强自信，在苦练中获得进步和成就感。孩子才会有顽强的毅力去克服今后在学习、生活、工作中遇到的困难。
视力检查是诊断的第一道关口，眼科疾病严重的后果就是看不见。孩子出现眯眼、歪头看物等均是视力不良的表现，应让家长认识视力检查的重要性及必要性;有的家长性格比较急躁，发现视力不好，就责怪、批评孩子，要告诉家长，可靠的视力检查对眼病的正确诊断、治疗及预后估计有重要意义，需心平气和的安慰孩子，以获得真实的检查结果。儿童的心理行为与家长的教育有很大关系［1］，应先取得家长的配合，才能得到儿童的配合。良好的视力检查环境照明度是影响视觉分辨率的主要因素之一。检查距离为5m，使用标准对数视力表灯箱，照度500lx，5．0行与被检眼同高［2］。房间内的照明度应保持与视力表灯箱同样的照明水平，视力表灯箱表面应保持干净。在儿童视力检查时，有的家长喜欢在旁边相互交流小孩情况，导致小孩注意力不集中，影响检查结果，因此检查时只允许一个儿童及家长在检查室内，其他的儿童及家长在检查室外等候，以保证环境安静，让儿童集中精力辨认视标。
对于紧张的儿童，应给予安慰，让其家长陪在身边，辨认视标时给予鼓励;对于害怕的儿童，可安排配合的儿童先检查，让其在旁边观看，经前一个儿童的示范后，多数儿童也能配合检查;对有反抗心理的儿童，不要强压，应用能接受的语言，耐心的说服，适时的鼓励，待其心情平和、愿意配合后再行检查。儿童视力检查的方法及测试技巧视力检查前，评估儿童是否会辨认视标，对于不知道怎么认识视标的儿童，应先进行讲解，教会怎么做手势后，可先双眼检查，适应后再行单眼检查;检查视力时，用遮眼板轻轻遮住一只眼，切勿对眼球施压，要求眼睛正常睁开，不能眯眼和歪头看。两眼分别检查，先测右眼，再测左眼，检查者应用指示棒的指示端点视标，点视标时应点在视标的下方中点，检查过程中要注意观察遮眼板是否遮盖完全，头是否放正。
经常发现有的儿童在查到低视力眼时，不自主的将遮眼板留一条缝让另一只眼从缝中偷看，检查出的结果是对侧眼的视力。为戴眼镜患儿检查视力时，常规检查裸眼视力和戴镜视力，查戴镜视力前，应将镜片擦干净，因镜片脏会影响透明度。如果儿童一时觉得视力模糊，可允许休息1～2min，闭一下眼或远望一会儿再检查。传统的视力检查方法:将被检眼按视力表顺序从上到下辨认表上视标，直到不能辨认的一行为止。检查时间较长，很多儿童没有耐心，可采用快速检查法:每行视标连续两个能正确读出即认为该行视标能辨认，连续两个认错或读不出，即认为此行视标不能辨认［4］，每个视标被检时限为3s。在检查过程中要注意观察儿童的表情、辨认视标的速度，若出现辨认视标的速度突然缓慢或思考、犹豫，可能是在此行视标辨认有困难。
眼科临床工作中最基本而又重要的检查项目，常列在一切眼科检查之首。4岁以下的儿童视力检查，其可靠程度不高，4岁以上儿童，应常规检查视力。视力检查结果受到多种因素的影响，如心理因素、环境、照明、检查技巧。儿童视力检查虽为一项简单的技术操作，但要获得准确的结果，仍然有一定的难度。首先检查者要有耐心，态度和蔼，而且应注意方式方法，取得儿童的合作;保持安静、良好的照明环境;掌握测试的方法及技巧，以便获得准确的视力检查结果。
作者：陈秀荣 王艳红 石慧 熊燕
首套房贷款已经还清，客户再去办理贷款购买二套房，具体贷款利率是多少，主要就得看客户选择办理的房贷是哪种类型，市场给出的LPR报价，当地房贷政策等等。
比如客户若选择办理个人住房公积金贷款，那执行的就是央行贷款基准利率。而在央行贷款基准利率当中，公积金贷款五年以下（含五年）是2.75%；五年以上是3.25%。还有，二套房贷款利率不得低于基准利率的1.1倍。那么客户办理二套个人住房公积金贷款的利率应该不低于：3.35%×1.1=3.575%。
而若客户办理的是商业性个人住房贷款利率，那就是以相应期限LPR为定价基准加点形成，央行有规定二套商业性个人住房贷款利率不得低于相应期限LPR加60基点。而不同的地区、不同的银行，设定的基点数都可能有所不同。
比如北京执行标准是二套商业性个人住房贷款利率不低于相应期限LPR加105基点。那么假设客户是在北京贷款买的二套房，办理时间是2020年11月1日，而2020年10月20日5年期以上LPR报价是4.65%，那贷款利率就不会低于：4.65%+1.05%（一个基点等于0.01%）=5.7%。
（来源：文章屋网 ）
听村里人说，如果焚烧秸秆被人举报，举报的人有几百元到几千元不等的奖金。而焚烧秸秆的人和家人的名字，则会出现在县里或镇里的“通告”上面呢！那可就无人不知无人不晓——好事不出门坏事传千里啦！
焚烧秸秆对我们没有任何好处，只有严重的危害。危害一：在焚烧秸秆时会产出二氧化硫、二氧化氮，会破坏大气层，污染空气环境，危害人体健康；尤其对人的眼睛、鼻子和咽喉的刺激较大。危害二：可能会引发交通事故。那是因为焚烧秸秆形成的烟雾，造成空气能见度非常低，可见范围小。容易造成两车相撞，飞机导航失控坠毁。危害三：容易引发火灾，威胁他人的生命财产安全。焚烧秸秆极易引燃周围易燃物，特别是在村庄附近，一旦发生火灾，后果将不堪设想。危害四：破坏土壤结构，造成耕地质量下降。焚烧秸秆能使地面温度急剧升高，直接烧死、烫死土壤中有益微生物，影响农作物对土壤中的有益微生物，影响农作物对土壤养分的充分吸收。直接干扰农作物的产量和质量，从而减少收益。有些农民伯伯认为焚烧后的秸秆灰是富含钾肥的草木灰肥料，适合中性和酸性的土壤。那你们就会大错特错了。危害五：焚烧秸秆所形成的滚滚浓烟，片片焦土，对一个地区的环境形象是最大的破坏……
一天我放学回家，看见路边有几亩的秸秆全都被点着了，浓烟四起，呛得我直咳嗽。火借风势，风助火威，竟把附近一块棉田里的棉枝点燃了，绽放的花儿、雪白的棉絮，就这样化为灰烬。幸亏闻讯赶来的村民齐心协力，才保住了其它的棉田，没造成更大的经济损失。我却在帮着喊人救火的时候摔了一跤，回到家里，揭开衣服一看，胳膊被擦破，膝盖青了一块。我告诉了妈妈发生的事。“你没事吧？”妈妈无奈地告诉我，昨天也是因为有焚烧秸秆，电瓶车和摩托车相撞了，现在人还在医院呢……
田里的秸秆可以拉到收储站去卖，用卖来的钱买几件新衣服或买点心吃，不是很好吗？再也不要焚烧秸秆了，不然，随时随地都可能会横祸。
农民伯伯不要再执迷不悟了，有可能下次出事的就是您或您的家人。以自己带头禁烧秸秆的实际行动，为子女树立一个好的榜样，为家乡社会经济的可持续发展作出应有的贡献。保护自然环境是我国的基本国策，禁烧秸秆是每位村民应尽的义务。希望你们积极配合禁烧秸秆的这项活动。我们要做到：保护环境，人人有责；禁烧秸秆，从我做起。
我截取其中的两个画面，给看过的的朋友们回顾下，尤其注意我截取的第二张哈，我觉得看完后，很多女性都会冲动购买。
图1和图2
买过百雀羚的顾客都知道，他家的包装基本采用的都是“绿色”，为了突出“草本植物”，其次就是“健康环保”，所以这次女主人公穿的旗袍也是大胆采用“绿色”为人物主题色！
咱重点看下第二幅的那句话语：“我的任务就是与时间作对”，这句话荡起了女性“青春”的双桨，告别肤色暗淡，告别一切于衰老相关的话题！
女性天生爱美，有句老话叫：“世界上没有丑女人，只有懒女人”！相貌平平，在这个时代已经不是什么难题，会化妆，会穿衣打扮，自然会给形象加分！再加上有一套好的护肤品用作“基础妆”，才能达到“肤美人更美”的境界！而百雀羚在这一点上，很用心的走到了女孩子的心坎里，“我不服输”、“我不丑”、“我就是要与时间抗衡”、“让青春留在脸上”。
而此时，百雀羚又陪你一起“战斗”，请问：你有什么理由不买？商家在策划的时候，对女性做了很好的分析，利用女性性格中的“感性因子”、“现代女性的不服输精神”来策划的这个视频。
从多角度来讲主办方想传达的思想，是通过画面感直接带入，再加上情感的冲击、视觉的感染让你深感同受，最后演化成，不买貌似对不起自己，这就完成了最后一步。实则是利用女性的“冲动心理”，完成“冲动消费”！不管大家是做哪个类目，建议大家组织相关岗位负责人多看几遍案例中的视频，文案策划岗的小伙伴来设想自己的产品用什么样的故事来延伸产品的“文化”和“情怀”？美工岗的小伙伴则想想用什么颜色来填充产品的“本色”?来打造好视觉营销的效果！(本文原创作者：卖家资讯—师道解惑，转载请保留)
第二件事就是：“意尔康男鞋旗舰店所有产品下架事件”，大约发生在5月的18号、19号左右。
图3
这个当时在”喵言喵语”里面貌似还挺火，我第一次看到这个信息就是在喵言喵语里，后面陆续被各大电商网站转载。绝大部分的朋友们都认为这是一次“自导自演”的“炒作”！要么就是他家运营决策的失误。不管是属于哪种类型，我相信真实的情况就只有他们家自己内部员工才知道，外人只是通过一些蛛丝马迹来判断。
不管是“百雀羚旗舰店”还是“意尔康男鞋旗舰店”，至少在一个阶段内都是赢家，只因他们上了一次“头条”，以一次别样的情况再次展现在大家的眼前。
通过上面的两个真实案例，想告诉大家一个道理：“不管是黑猫还是白猫，能抓老鼠的猫就是好猫”！这些都可以算作是“内容营销”的一部分。很多时候，不要局限于一个点，同样的道理，不管你做哪种形式的内容宣传，只要能够达到好的效果它就是好的内容营销。前提这种内容营销肯定要符合实际产品/店铺情况的哈，不能捏造，不然就成了造假了。
有人说内容营销不好做，我的想法是什么工作都不好做！都需要你花时间去钻研和学习，天下没有白吃的午餐，想要得到什么，就必须先要付出什么。希望所有的商家朋友们能够好好的做好内容营销这块，今年这块的比重比较大。如果你自己的团队能力有限，可以直接花钱找达人帮你炒作，可以上“有好货”、“头条”等。
图4
这里面可以找主播也可以找达人。不过建议大家找的时候，先观察一段时间你要找的这个主播/达人的产出效果到底怎么样？每个人的粉丝量不同，针对的类目也不同哦。个人觉得花钱找人毕竟不是长久之计，培养一个属于自己公司的擅长内容营销的人会更好。这样掌控权是在自己手里，不管遇到什么样的问题，都是可以解决的。“薛之谦”在沉寂一段时间后，再次爆发时，就是通过在微博写段子来吸引更多的粉丝来关注，同时做了大量的互动，等新歌上市后，市场反应特别的好！粉丝也是功不可没啊！以上这些，我统称为套路，现在很多模式玩的都是套路，就看谁的套路更深。
再给大家推荐一个哈，就是“杜蕾斯”的宣传团队，他们基本上都是大家公认的“高手”。
每次只要媒介放出一点风声后，他们就能够立马捕捉事件身影，然后联想到自己的产品上，进行创新设计。很多时候，真的不要太在意形式，人不能把自己的思想定在一个点上，要发散思考。
一、少儿观察的特点
“观察是有目的、有计划、比较持久的知觉。根据人在知觉事物时，有没有预定的目的方向性，可把知觉分为两类：无意知觉和有意知觉。无意知觉是事先没有预定的目的任务，也不需要意志努力的知觉。它可能是由外界事物的系列特点(如对象的鲜明性、异常性等)所引起，也可能由这些对象与人的兴趣需要相符合所引起。有意知觉是按照事先预定的目的任务，并需要一定意志努力的知觉。观察是有意知觉的高级形式”（丁祖荫《儿童图画认识能力的发展》）。观察与随便看看、随意听听不同，它是一种受思维影响的有意识的、主动的和系统的知觉过程，因此也叫“思维的知觉”。它不单纯是对感官信息进行综合，而且包含有理解、思考的成分，是有意知觉的高级形式。观察是人们认识世界、增长知识的主要手段，它在人的一切实践活动中，具有重大的作用。我们对客观世界的认识就是从感觉和知觉开始的。所谓观察力就是观察的能力。一个人的观察受到系统的训练和培养，就逐渐形成为稳定的、经常的个性品质观察力。有观察力的人善于发现对象本质的、典型的却不太显著的特征。所以观察力的培养对少儿认识世界具有重要意义。
丁祖荫的研究表明，儿童的观察能力的发展可分为下列四个阶段：（1）认识“个别对象”阶段：儿童只看到各个对象，或各个对象的一个方面。（2）认识“空间联系”阶段：儿童可以看到各个对象之间能直接感知的空间联系。（3）认识“因果联系”阶段：儿童可以认识对象之间不能直接感知到的因果联系。（4）认识“对象总体”阶段：儿童能从意义上完整地把握对象总体，理解图画主题。 一般说来，少儿观察发展具有以下特征：1.一般知觉能力尚未达到成熟水平；少儿一般知觉能力尚未完全发展，知识经验积累不够，因此对事物的理解有待进一步的讲解和启发；2.观察目的不明确；3.观察不系统；4.观察不够深刻和稳定。在书法教育中，必须结合少儿这些特征，再根据书法艺术本身独特的规律性培养少儿观察力。
二、书法教育规律的独特性
（一）学习途径的独特性
书法学习因为没有写生对象可言，其学习途径无非是通过临摹再到独立创作，因此，临摹古人经典作品是学习必经之路，书法范本即是先民遗留下来的优秀作品。临摹分为实临与意临，所谓临写，就是在参考原作的笔法、字法、章法、墨法以至韵味的基础上，根据自己的理解，复制原作的一种方法。而摹写，一是指用薄纸覆在原作上，然后用毛笔描摹原作形态；一是指用较厚的纸覆在原作上，借助光线把原作笔画投影在所覆纸上，再用毛笔勾其轮廓，在书法学习中，这叫“双钩”，这是把握书法字体结构非常重要的一种手段。双钩出轮廓后，再填充墨色，这叫做“廓填”或者“响拓”。初学阶段的实临应当以尽量逼近原作为目标。因此，这就要求学生能对临写对象无论从形状还是神气方面都要有深刻的认识和了解。怎么才能像，就要求学生对临摹对象各方面做出认真细致的观察。
（二）艺术语言的独特性
所谓艺术语言，是指各种不同艺术门类的具体表现手段和方式，书法的艺术语言包含笔法、字法、墨法、章法四个方面。笔法也称“用笔”，指运笔用锋的方法。字法，也称“结字”、“结构”，指字内点画的搭配、穿插、呼应、避就等关系。章法，也称“布白”，指一幅字的整体布局，包括字间关系、行间关系的处理。墨法，是用墨之法，指墨的浓、淡、干、枯、湿的处理。现代社会由于硬笔以及电脑的出现，书法（特指以毛笔为书写工具的书法）的实用性越来越淡化，书法作为艺术的特性越来越凸显。在我们的日常生活中，我们多看到的是实用性强的印刷体，这些字虽然和书法艺术的载体一样，都是汉字，但却不像书法艺术那样有楷行隶篆草等丰富的形式和艺术表现力。此外，相同的书体在不同的书家笔下又有不同的表现，书法艺术由于具有如此丰富的表现形式，让我们既陌生又熟悉，在培养观察能力方面有独特的优势。
三、具体培养方法
根据幼儿心理特征，再结合书法自身独特的规律性，可从以下几个方面对少儿观察力进行培养：
（一）明确观察目的
少儿由于认知能力尚未发展全面，在观察活动中普遍存在认识“个别对象”的情况，也就是只看到观察对象的某个方面，因此会造成观察不细致不深入的情况。观察必须是客观的，这是良好的观察力必须具备的条件。一般说来我们的感觉是能够正确地反映客观事物的。但是，在日常生活中，错觉可以在各种知觉中发生。在观察一件新事物时，人们往往会在无意中受到过去的记忆或知识的影响，从而使观察对象产生错误，这就需要进行反复的核对，以消除虚假的观察结果。在书法教学中，必须要帮助少儿明确观察目的，例如，在书法教学中，通过“结字”、“笔法”来培养少儿的观察能力就是非常积极有效的。
以楷书为例，无论在日常学习中还是在生活中，如小儿所用的课本还有街上的宣传栏，最常见的就是标准的印刷体。这种信息量占据了他们的大脑，让他们形成惯有的记忆模式和知识结构，以为汉字的书写就是这么一种状态。通过对比，他们才会发现，作为书法艺术的书写，在结构方面，不是常见的四平八稳的方块字模式，而是具有非常多样的艺术书写表达方式。举例来说，楷书的结字中有斜画紧结模式，所谓斜画紧结，就是通过倾斜笔画的组合来构成稳定结构的字形处理方法。这种方法常用避就、挪移、错落等手段来达到预期效果。这样就使得书法艺术不同于印刷体的四四方方，从而具有丰富多变的结构。书法艺术与印刷体相比，在笔法方面，也不是笔笔雷同没有变化，由于宣纸、墨汁还有毛笔等独特的书写工具，使得点画不同于常见印刷体而有丰富的变化，如颜体宽博肥厚，柳体瘦硬通神，通称“颜筋柳骨”。因此，在教学中，明确观察目的，让少儿找出所临写对象与记忆中常见的方块字的差异，并明确地告诉他们这些差异，有利于他们观察能力的提高。我们应该明确一点的是，有时候学生临写出来的作品与原作相差很远，并不是手的问题，而是眼的问题，所谓眼的问题，其实就是观察不到位。要想观察到位，得向学生提出观察任务，拟订出详细的观察计划，如在针对某个帖的具体练习中，让学生先不忙下手临写，而是认真读帖，让学生找出该帖的特征，如字体中横画书写是平直还是有一定倾斜度，点的具置在哪里，方框形字体的书写是否一成不变地呈现出方形等等，在学生有一定认识之后，再让学生下手临写，临写完后，在老师的提示下，再将自己临写作品与原作作仔细深入的对照，找出不像之处，然后再找出究竟是什么原因造成这种差异性。然后再临写、对比。在这个过程中，书法学习途径中的“双钩”、“廓填”是非常重要和有效的一种方法。
（二）培养学习兴趣
少儿喜新奇，求知欲望强，但在观察事物时由于感知能力的不成熟，他们往往不注意事物的特点，不善于区分事物之间的差别，而且注意力稳定的时间有限。这就要求我们在平时注意积极引导，逐步培养他们观察事物的兴趣，让他们学习有成就感，以此提高观察能力。应当注意的是过高的观察活动，会有可能挫伤少儿的观察兴趣，从而导致观察活动的失败，书法教学中亦然。因此，教师在少儿书法教育中，应该针对其心理特征，一方面积极培养他们的学习兴趣，另一方面科学设置教学内容和观察对象。
【中图分类号】R473.6【文献标识码】D【文章编号】1007-8231（2011）05-0052-02
小儿心脏开放性损伤很少见，在小儿脏器开放性损伤中占的比例较少，但近年来儿童开放性心脏损伤已很普遍，年龄多在10岁左右，男孩多见，并以刺伤形式出现，病情轻重不一，后果严重，死亡率远高于其它脏器开放性损伤。由于小儿对病情描述不清，对护理观察带来很大的困难，常延误抢救时机。心脏外伤是胸部外伤的一种危急病症，病情凶险，常因心包填塞和失血性休克抢救不及时死亡，死亡率达50%以上［1］, 心脏开放性损伤最基本、最有效的治疗方案是开胸行心脏修补术和心包血块清除止血［2］。如能做出快速诊断及时有效的手术和周密的护理可使患者得到救治。
2009年8月1日我科成功救治一例心脏异物刺伤的少数民族患儿，经积极抢救，精心术后护理下康复出院，现将其护理总结如下。
1病例介绍
患儿男12岁，患儿家属带患儿于2009年8月1日下午14：00左右玩耍时不慎被一直径约3cm的竹竿由左侧前胸壁刺入胸腔，当即感左侧肩背部、左侧胸廓疼痛难忍、不能移动，疼痛呈持续性钝痛，无放射及牵扯痛，呼吸时疼痛加重，伴有呼吸困难、心慌、心悸，当时神志清楚，无昏迷、恶心、目眩。平车推入科后检查如下：体温36.8 ℃，脉搏102次 /分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，发育正常，营养一般。面容急性，对答切题，平卧位，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光放射灵敏。急性面容，胸廓无畸形，未见明显反常呼吸，胸廓挤压征（―），右侧第7-11肋间区域压痛明显，骨擦感不明显，呼吸运动度减弱，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿罗音。心间搏动于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率102次分，律齐，心音强弱均等。我院胸片显示：左侧气胸伴肺压缩不张（组织压缩75%）。急诊查血常规：WBC7.1 G/L，HB87G/L，PLT241G/L，GRAN83.2%。心肌酶谱： CK- MB：36 U/L，CK：8602 U/L，LDH387 U/L，血生化，血脂未见异常。凝血四项，术前五项等基本正常。行胸部CT及胸片检查显示：左侧液气胸，左侧胸腔开放性损伤伴异物存留，心脏损伤。门诊以“胸部异物刺伤”收入科。当天18：00在全麻下进行心脏异物取出术、开胸探查术和胸腔闭式引流术。手术顺利，经积极抢救，精心术后护理下，8月20日患儿康复出院。
2护理
2.1加强监护，严密观察病情
2.1.1本例患儿病情危重，给予特级护理，术毕返ICU，立即接心电监护，接呼吸机辅助呼吸，密切观察瞳孔、意识、心律、心率、血压、血氧饱和度、体温；监测24小时出入量，观察尿液的颜色、性质，注意观察有无消化道应激性出血。
2.1.2保持呼吸道通畅，取仰卧位，头皮偏向一侧，颈肩部垫一小枕。
2.2专科护理
2.2.1气管插管导管的固定：剪1条长约35cm、宽2cm的胶布，从一端剪开32cm，未剪开的一端固定在颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一颊部。放置牙垫，防止患儿双齿咬合时夹闭气管插管。
2.2.2胶布的固定：固定的胶布要每天更换，发现松脱或潮湿时及时更换。如患儿烦躁不安时，除胶布固定外，还可加用扁纱带于枕后打一死结，松紧度以容纳1个手指为宜。
2.2.3气囊的护理：听诊法［3］，用听诊器放在颈部、喉及气管部位，给气囊充气直到气囊四周完全不漏气，即听不到呼气时气过水音即为充气到位。若忽然听到患儿发出声音或看到患者两腮部肌肉颤抖，应及时检查气囊是否漏气。当呼吸机反复出现低压或低通气量报警应警惕气囊是否破裂。
2.2.4合理使用镇静剂：遵医嘱使用镇静剂，以减轻患儿的不适感，减少呼吸肌做功，利于治疗［4］。
2.2.5胸腔闭式引流的护理：闭式引流可促进肺复张，改善呼吸困难，并可防止凝固性血胸、脓胸的发生。放置胸腔闭式引流管是胸外伤病人的常规治疗，在护理中应注意观察。
2.2.5.1闭式引流管保持通畅、固定：防止受压、扭曲及脱落。保持引流管封闭，严格执行无菌技术操作，防止感染，更换引流瓶时，以2把止血钳将引流管近端嵌闭，长玻璃管在液面3-5cm以下，检查无误方可开放。妥善放置引流瓶，引流瓶液面低于胸腔出口平面60cm。
2.2.5.2观察并记录引流液的量、颜色及性质。如持续2～3小时，胸腔引流液>200ml/h，或引流管管壁有水珠形成，说明胸腔有活动性出血，应及早报告医生并协助处理。
2.2.5.3拔除引流管：如引流液明显减少，胸片提示肺膨胀良好，无漏气现象，病人一般情况良好，即可拔除引流管，拔管后24h内应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。
2.2.6鼓励患儿咳嗽：鼓励患儿咳嗽是呼吸道护理管理中一项重要措施。全麻开胸手术后肺部功能受损，呼吸道粘膜分泌紊乱和病人疼痛怕咳，容易形成痰液潴留，引起肺不张、肺炎等并发症，因此，要做好患儿心理护理，指导并协助其有效咳嗽：嘱其放松，深吸一口气后屏住呼吸2～3s，然后用力从胸部深处咳出，必要时可用食指和中指刺激胸骨上窝或环状软骨处，引起刺激性咳嗽反射，使痰液排出。同时还应观察患儿病情，咳嗽动作不可过剧过频，以患儿能耐受为宜。因此有效的排痰是手术成功的重要措施，也是促进肺迅速扩张、预防术后并发症的有效方法。
2.3 并发症的护理
2.3.1感染的护理：体温升高时及时给予降温，如冰敷，酒精擦浴等物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温，监测体温每4小时一次，护理中严格无菌操作。
2.3.2积极纠正水电解质紊乱，酸碱平衡失调：每日补足液体，定时复查血电解质及血气分析，准确记录24小时出入量。
2.3.3心包填塞的护理：急性心包填塞主要表现：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张。听诊心音遥远行心包穿刺引流是缓解心包填塞的首要方法，当确诊为急性心包填塞后，立即配合医生行心包穿刺放液，解除心包填塞症状，改善血液动力学。穿刺过程中，密切观察心电图、呼吸、血压、面色、神志的变化，并准确记录抽液的性质、颜色、量等。穿刺后如心包填塞症状不能缓解或继续出血，立即做好术前准备行外科手术治疗。
2.4 一般护理
2.4.1安全的护理，做好保护性护理措施，给予床栏及四肢适当约束，约束带下垫以毛巾，防止过紧伤及皮肤，末梢凉及时保暖时要防止烫伤。
2.4.2加强基础护理：床单位保持清洁，干燥，如有血迹或弄脏时立即更换。
2.4.3口腔护理：患儿气管插管时，痰液较多，且伴有发热现象，因此要加强口腔护理，至少2次/天。
2.4.4留置尿管的护理：尿道口护理2次/天，注意观察尿道口有无损伤，膀胱冲洗1次/天，严格无菌操作，防止泌尿系感染。
2.4.5皮肤护理：由于患儿出汗多，需勤擦洗勤更换被服，保持床单位清洁干燥。
2.5 心理护理
2.5.1 建立有效沟通是实施护理工作的基础，本例患儿是少数民族（哈尼族），与医护人员语言交流有障碍，护理人员应用少数民族语言恰当的向患者介绍环境，消除陌生感，并用天使的微笑缓解患者的紧张情绪，赢得患儿与家属的信任。早告诉患者术后24h内切口疼痛，48h后会明显减轻疼痛，让患儿对疼痛有一定的心理准备。患儿家属文化水平低，语言不通，加上对病情不了解，情绪紧张、焦虑、恐慌，担心患儿不能脱离危险，护理人员应主动与家属沟通、耐心解释病情，使其消除焦虑、恐慌的急躁心理，树立战胜病痛的信心，积极配合和支持治疗与护理。
2.5.2使患者有安全感:护士的医德和技术是患者获得安全感的基础。为了帮助患者缓解心理冲突，减轻精神痛苦，调动患者的积极情绪，护士对患者要高度同情，热情、周到、谨慎地服务于患者。运用护理心理学知识了解患者、家属的不同心态。通过安慰、鼓励、解释、疏导，使患者减轻精神压力，消除疑虑，增强战胜疾病恢复健康的信心［5］。
3体会
小儿心脏外伤无论是开放性损伤还是闭合性损伤，手术或非手术治疗，观察严密均是十分重要的［6］。心脏是人体重要器官之首，维持人体重要器官的血液供给外，它的功能好坏直接影响危急人体生命，护理此患儿主要的体会是：
(1)严密重症监护：血氧饱和度及血液动态学的动态观察，除仪器相关观察监测外还应观察患儿的神志、面部表情、面部色泽的细微变化。
(2)保持呼吸道通畅是早期救治的重点，吸痰护理是呼吸道护理中既重要又最基本的操作，还应严密加强监护，及早发现并发症。
(3)少数民族患者因受不同文化、民族习惯的影响，对疾病的感觉会产生不同的反应，而护理人员对患者施加的心理护理会直接影响治疗效果，少数民族患者的心理问题有其特殊性，会影响术后康复，护理人员有责任做好少数民族患者及家属的心理护理，使他们安全渡过手术难关，得到最大程度的康复。
参考文献
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关键词：利妥昔单抗；免疫性血小板减少症；不良反应
免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性免疫异常性疾病，以特发的血小板减少为特征，其诊断必须排除其他相关的血小板减少，在治疗上以糖皮质激素为首选，其可使约50%的患者病情改善，激素无效患者采用脾切除后其完全反应率60～80%，但仍有约20%的患者复发[1]。而对于不愿行脾切除或因高危并发症不能行脾切除的患者，二线治疗措施包括应用丙种球蛋白、长春新碱、硫唑嘌呤、达那唑、环孢素A、利妥昔单抗、白细胞介素-11、血小板生成素等。回顾性分析我科2009年1月～2013年3月应用利妥昔单抗治疗免疫性血小板减少症的患者24例，分析其完全缓解率、部分缓解率、无效率、有效时间，缓解持续时间、复发率、复发时间，副作用，并文献复习，与既往报道的脾切除疗效、安全性对比，结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2009年1月～2013年3月在我科住院二线应用利妥昔单抗治疗的ITP24例观察超过1年，其中男4例，女20例，年龄17～53岁， 平均年龄36.08岁。
1.2诊断标准 所有患者符合以下有关ITP的诊断标准，①至少2次实验室检查血小板计数减少，血细胞形态无异常。②脾脏一般不增大。③骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍。④必须排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常[再生障碍性贫血（AA）和骨髓增生异常综合征（MDS）]、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少以及先天性血小板减少等。疾病的分期标准：①新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP患者。②持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。③慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的ITP患者。④重症ITP：PLT
1.3方法 患者初始治疗均按1mg/kg体重予甲泼尼龙，血小板低于10×109/l，或有明显的出血症状的患者，予激素治疗的同时输注血小板，血小板持续3d无改善建议加用静注丙种球蛋白。美罗华的应用适应症，激素至少应用4w血小板
1.4观察指标 美罗华静注时监测患者生命体征，治疗期间观察患者的出血情况及药物的不良反应，治疗中每2w查肝肾功能、电解质、隔日复查血常规。分析利妥昔单抗治疗后1个月、3个月、6个月、1年、3年的血小板反应，并分析其相关性。
1.5疗效评价标准 ①完全反应（CR）：治疗后PLT≥100×109/L、无出血症状。②有效（R）：治疗后PLT>30×109/L、至少比基础血小板计数增加2倍、无出血症状。③无效（NR）：治疗后PLT
1.6统计学方法 本组研究中各组患者治疗期间所获得的各项数据资料采用SPSS 20.O统计学软件进行分析、处理，计数资料采用（n，%）表示，与Jae Joon Han et al 2010脾切除比较采用Fish精确检验，检验标准为：α=0.05，以p
2结果
2.1临床疗效 依据以上标准24例患者：①新诊断的ITP1例。②持续性ITP6例。③慢性ITP16例。入院时20例达重症ITP标准。应用利妥昔单抗4次后，其中18例患者1个月复查达CR后，完全缓解率75%，14例一直维持CR状态观察1～3年余，无复发。2例自1个月复查达CR，6个月内复发，复发率11.11%，1例自1个月复查达CR后持续缓解11个月复发，再次利妥昔单抗治疗完全缓解；1例自1个月复查达CR后持续缓解，32月复发，再次予利妥昔单抗治疗无效。1年累计复发率16.67%，3年累计复发率22.22%，1例患者对治疗一直无反应，转其他治疗，5例1个月复查达部分反应，加用其他免疫抑制剂，观察1年余病情尚平稳。
2.2不良反应 1例31岁持续性ITP男性患者初次利妥昔单抗完全缓解持续1年复发，再次利妥昔单抗治疗第三次用药时达完全缓解，患者出现胸闷、胸痛，我院确诊为急性心肌梗死，冠脉放置支架治疗，1例46岁持续性ITP男性患者合并糖尿病治疗有效后10d出现腹痛、便血，行剖腹探查，诊断为肠系膜血管阻塞，1例慢性ITP患者女性治疗第三次用药时出现胸闷、喘憋，激素、二羟丙茶碱治疗后好转。
3讨论
ITP是一种获得性自身免疫性疾病，在成人一线治疗是应用糖皮质激素，病情缓解后糖皮质激素逐渐减量，大约有50%的患者6个月内复发[3]，那些对首次或二次糖皮质激素治疗不敏感可考虑静脉免疫球蛋白治疗，或者考虑脾切以便长期控制的可能。脾切是成人ITP标准的二线治疗，它可以使65～70%的患者完全缓解[4]。但是脾切有约1%的手术死亡率，还有一生随时间延长增加的机会性感染几率[5]，同时脾切仍有接近30%复发几率[6]，因此很多患者拒绝脾切。
我们分析我科2009年1月～2013年3月利妥昔单抗治疗的免疫性血小板减少症的患者24例，6个月总体完全缓解率75%，有效率91.67%，与Garcia-Chavez et al，2007[7]完全缓解率28%，有效率56%，及Pasa et al，2009完全缓解率12%，有效率59%比较，观察的缓解率，有效率高，仔细分析我们的病例，与后两组比较，患者年龄总体年轻，发病后较早的应用利妥昔单抗治疗，本组患者应用利妥昔单抗距离发病时间短，主要的是持续性ITP与慢性ITP患者，提示早期应用利妥昔单抗可提高有效率，完全缓解率。本组利妥昔单抗治疗ITP疗效与Jae Joon Han et al 2010脾切除有效率84%比较有相似的有效率，23例患者6个月累计复发率11.11%，1年累计复发率16.67%，3年累计复发率22.22%与Jae Joon Han et al 2010脾切除比较5年复发率35%，亦有相似，与显示利妥昔单抗治疗ITP复发率有随时间延长有逐渐下降的趋势，提示利妥昔单抗可部分治愈ITP。并且部分患者再次应用仍旧有效。
同时我们观察到利妥昔单抗治疗ITP中，3例患者出现出现了并发症，其中两例血栓性并发症，1例心肌梗死、1例肠系膜血管栓塞，严重的影响了患者的器官功能，发生率达13.04%人，因此提示ITP治疗可能出现严重的并发症，应用中应积极观察，预防。与多数文献报道的利妥昔单抗治疗的不良反应轻微，提示利妥昔单抗治疗ITP仍需大量的病例积累。利妥昔单抗长期对免疫的影响，对肿瘤发生的影响仍不明确，我们缺乏利妥昔单抗治疗对淋巴细胞各亚群的影响、对免疫球蛋白的影响，我们4年的观察未见严重的感染、肿瘤的发生，考虑小剂量的利妥昔单抗治疗，可能对抗感染免疫、肿瘤免疫影响较小。
与文献报道的利妥昔单抗治疗ITP存在早期和晚期2种不同的反应模式，早期反应是血小板在利妥昔单抗第1次或第2次输注后快速增加，而血小板的持续增加并达到峰值在第6～10w即为晚期反应。本组病例因早期多种治疗方法的存在，未能证实以上结论，但部分患者反应迟缓，治疗后甚至6个月才逐渐改善，可能与晚期反应有关，提示利妥昔单抗治疗ITP存在多种作用机制。
总之利妥昔单抗治疗ITP取得了较好的效果，随着经验的积累，可能逐渐代替脾切成为二线或一线治疗方案，但利妥昔单抗治疗ITP的并发症仍应继续观察，我们观察到明显的并发症，提示应用应慎重。
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关键词 儿童 烧伤 休克期补液 护理
儿童因年龄小，自我保护意识差，稍有不慎很容易引发意外伤害，儿童意外伤害后，易发生休克，且病情变化快难以掌握，平稳度过休克期的关键是补液措施，快速、及时、足量的补液措施是休克期补液的法则。2008年以来收治儿童重度烧伤患儿120例，来分析休克期补液的护理体会。
临床资料
烧伤患儿120例，男72例，女48例，男女之比3:2，生活烧伤为主，面积≥15%TBSA Ⅱ°，最大面积70%TBSA Ⅱ°～Ⅲ°，治愈率100%。
讨 论
小儿大面积烧伤易发生休克［1］，血管塌陷，不易穿刺，用皮针很难找到穿刺血管。小儿烧伤后，易躁动不配合，皮针很难固定，不能保证输液量，及时纠正休克，主张深静脉置管，便于固定，穿刺牢靠，能顺利快速补液，纠正休克，一定要加强深静脉置管管理，穿刺部位周围皮肤应每日用碘伏或碘酊酒精消毒1次并盖以无菌敷料。长期输液的患者应每日更换输液器，每周更换肝素帽，输液时注意留置针的通畅情况，防止液体过快、滴空，并经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症情况，一旦发生局部并发症，立即拔管。根据情况给予相应处理。防止堵管及意外拔出、气体的输入，病房巡回护士责任心一定要到位和液体计划安排要合理，并要加强深静脉置管的护理和无菌操作规范，防止感染和输液过量，必要时进行中心静脉压测定，观察补液效果。封管液一般3～5ml采用连续不间断，边推边注边旋转，或退出针头的方法进行封管，也可选推注2～3ml封管液再将剩余的封管液边推边旋转退出针头。封管液一般为肝素盐水。有研究表明，生理盐水可代替肝素盐水。肝肾功能不全的患者和凝血机制障碍及其他不能使用肝素的患者，均选择生理盐水。
补液效果的观察是休克期补液的关键，采取观察尿量、生命体征、神志、周围循环、口唇颜色为项目并制定目标指标来观察补液效果；尿量是反应补液效果的最可靠指标，尿量维持1ml/(kg・小时)，则提示补液有效；否则应当加快补液速度，做液体冲击试验，并检查尿管是否通畅，膀胱是否充盈，排除以上因素影响后，患儿尿量＜1ml/(kg・小时)，及时报告医生进行处理。生命体征是否趋于平稳，如果心率＜140次/分，收缩压维持正常，则提示补液有效。神志清楚，躁动转为安静，则提示补液有效。通过毛细血管充盈时间正常，肢体远端转暖，则提示补液有效。口唇颜色红润，口渴症状缓解，则提示补液有效。反之，应加快补液速度，使各项指标趋于目标指标。通过这些做法，患者基本上都平稳渡过休克期，减少感染机会，防止肠道菌群失调，减少肠源性感染的机会，为后续治疗提供了保障。
儿童补液速度和量的监测，防止并发症的发生。深静脉置管护理的关键是防止补液过量，一般采取定速及单元输液的方法，以晶体液为主，晶体液与水分交替的原则进行输液，60～80滴/分，见尿后，控制输液速度，20～30滴/分，所有病例无发生输液过量，有部分病例输液量较大，采取边输边利的原则［2］，用20%甘露醇利尿，基本达到控制并发症的发生，防止再灌注损伤，减少氧自由基的损害起到积极的作用。另外加强病房巡回，仔细观察，是休克期补液护理中充分体现护理人员的责任心。
宣教和家长配合在整个护理过程是重点，因独生子女多，儿童在家长眼里看得重。患儿因烧伤后疼痛，烦躁，家属心痛小孩，护理人员一次穿刺不成功，医患关系就会紧张，采取和家属沟通，争取家属的理解，说明输液的必要性，并告诉家属照顾患儿避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位清洁干燥，预防感染、堵管、液体渗漏等并发症。讲明后果的严重性，在保证生命安全的前提下，尽量减少患儿的痛苦，治疗痊愈后，能尽量减少其心理的障碍，尽快回归社会。
参考文献
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