时间：2023-03-14 14:48:25
导语：在乡村医疗卫生的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
北碚区位于四川盆地东部,三峡工程库尾区。地处重庆市城区西北部,距市中心25公里。北碚区属深丘浅山地貌,以山地为主,分布有丘陵、河谷和平坝,土壤保水保肥供肥力强,产量稳定而高。宜种广的水稻土、紫色土占全部土壤面积的81.7%。北碚区属典型的亚热带温暖湿润季风气候,农业气候资源好,年平均气温18.6度。嘉陵江纵贯全境,有着十分丰富的地表水资源。北碚区总人口72万,乡镇幅员755平方公里,辖5个街道、12个镇、58个社区、118个村、1913个村民小组,乡村总户数11.8305万户,乡村人口数32.2217万人。在国家一系列惠农政策的影响下,全区农民生产极性提高,新农村建设稳步推进,农业经济实现平稳增长。北碚区农业生产条件优势:(1)基础条件优势:北碚区基础设施条件较好,农村电网全部改造完毕。常用耕地面积213073亩,有效灌面10.9万亩,农机总动力228000千瓦。(2)科技优势:北碚辖区内有全国重点高等院校西南大学、中国农科院柑桔研究所,以及农业部柑桔及苗木监督检验测试中心和重庆市园艺良种作物繁育推广中心。其拥有一大批国内外知名的专家教授、多项优势科技成果,己与当地有关部门和生产基地建立起各种形式的紧密合作关系。(3)社会环境优势:北碚区是“国家级社会发展综合试验区”、“全国首批风景名胜区”、“国家级山水园林城区”、“全国造林绿化十佳城市”、2003年以来先后荣获中国人居环境范例奖、国家卫生区、全国绿化模范城市、国家环保模范城区、全国生态示范区等称号,并被联合国人居环境署授予“迪拜改善人居环境良好范例奖”。2010年6月18日中国内陆唯一的国家级新区———两江新区正式挂牌。两江新区北碚版块的发展目标是:增长指标名列前茅,建设质量一流,新区功能协调,新区形象靓丽,体制机制先进。把北碚版块打造成为“花园都市、宜居之城、人文福地、两江新秀”。(4)区位优势:北碚区交通运输己形成集公路、铁路、航空、水运于一体的立体交叉网络。区、乡级公路相互联接至所有村镇。渝武高速公路在北碚段有4个出口,绕城高速在北碚的歇马、水土有2个出口,北碚距市中心的距离缩短为24公里,不足半小时行程。襄渝铁路在北碚设有二级客、货站,并将建设重庆最大的货运编组站。渝怀线、遂渝线这两条铁路干线均经过北碚。北碚城区距重庆江北国际机场仅28公里,水上运输由嘉陵江可达川北各地,南接长江干流,可通行500吨位轮船。6号轻轨线正加紧修建,北碚区进入二环时代,进一步加快了对外交流。2010年,全区农村经济总量达42.4亿元,比2005年增长49%;农村经济总收入达146.67亿元,比2005年增长45%;农业总产值达13.79亿元,比2005年增长44%;农业增加值达9.5亿元,比2005年增长33%;农民人均纯收入达7205元,比2005年翻一番;城乡居民收入比由2005年的2.75:1缩小到2.65:1。新改建农村公路271公里,改造中低产田6.7万亩,新建农民新村10个,农村沼气池1.14万个。农村居民养老、医疗合作保险工作,参保率达72%、95%。
2重庆市北碚区农村医疗卫生现状及问题
2.1新农合发展及现状
2007年,北碚区开始开展了新型农村合作医疗工作。参合农民人数为29.4625万人(其中一般农户28.6891万人,五保户、低保户、优抚对象合计7734人),农民参合率达84.47%。全区筹集到位新农合基金1355.414万元,其中,农民自筹294.625万元,区财政补助294.789万元,市财政补助295万元,中央财政补助471万(按应补助资金的80%预拨,余额第二年初拨付。全额拨付后,全区总基金额为1473.664万元)。2007年3-12月,全区共有165326人次得到补偿,使用新农合基金803.85万元,占筹资总额的56.11%。其中,住院补偿10713人次,使用新农合基金652.16万元,人均补偿608.76元;门诊补偿154613人次,使用新农合基金150.98万元,人均补偿9.79元。今年全区门诊体检支出基金157.50万元;住院二次补偿支出基金40万元。补偿达最高限额10000元的有6人,5000元以上的有51人。以上共支出基金1001.35万元,占筹资总额的67.95%。2008年,为了提高参合农民医疗保障水平,中央和地方各级政府对新农合基金的补助标准从40/人?年增加至80/人?年。全区调整了新农合补偿方案,采取提高补偿比例和封顶线、降低起付线、扩大基本用药目录、将部分原自费诊疗项目纳入可补偿范围等措施,进一步保障农民群众的受益度。2008年1-12月,全区共有252681人次获得新农合补偿,使用新农合基金2400万元,占今年筹资总额的86.39%,其中,住院补偿19502人次,使用新农合基金2090万元,人均补偿1071.68元,比去年的人均608.76元增加了76.04%;门诊补偿233179人次,使用新农合基金310万元,人均补偿13.29元,比去年的人均9.79元增加了35.75%。1-12月,全区共使用基金2400万元,而全区农民自筹资金为294.87万元,也就是说,国家2100余万元的公共财政资金已实实在在用到了全区农民身上;今年实施新补偿方案后,农民人均住院补偿额增加了近400元,增加率为76.04%,农民受益度得到极大提高。随着农民受益增加,农民对新农合的满意度也不断提高。区新农合管理中心对152位农民进行随机调查结果显示,农民对新农合的满意度已达到100%。2009年,区参合农民人数达31.67万人,参合率首次突破了90%大关,达到了95.52%。全区15个镇街参合率均达到了90%以上。全年共有371482人次获得新农合补偿,受益率为117.27%。使用新农合基金3265.84万元,基金使用率为103.10%。其中,住院补偿26993人次,住院率为8.52%,使用新农合基金2706.62万元,人均补偿1002.71元。区内医疗机构的住院实际补偿比例为46%,较去年同期的43%提高了3个百分点,超过了《健康重庆》规定的40%的指标。门诊补偿344489人次,使用新农合基金559.22万元,人均补偿16.23元,较去年同期的15.74元提高了3.75%。补偿上万元的有83人,与去年相比有了大幅度的增加。在区新农合管理中心随机调查中,所调查的参合农民对新农合政策的满意度达100%。区12个镇卫生院中,已有5个镇卫生院完成建设,另外7个镇卫生院正在建设中。标准化乡镇卫生院的建成,极大地改善了农村卫生的基础设施、设备。2010年,原归属区卫生局管理的新农合经办机构和归属原区劳动局管理的新城合经办机构进行了整合,统一归并到区人力资源和社会保障局管理。区城乡居民(含大学生)的参保人数为438454人,共筹集到居民医保基金(含各级财政补助)6452.79万元,其中,农村居民参保人数306170人、城镇居民参保人数110495人、大学生参保人数为21789人。居民医保参保率为92.83%,实现了在去年91.09%基础上的稳步提升。2010年,全区共有440944人次获得居民医保报销,受益率为100.57%,使用基金6037.62万元(含药品零差率补助333.32万元),基金使用率为93.57%,基金支出较去年的4769万元增加了1268.62万元,增长率为26.6%。其中,住院补偿41921人次,使用基金4986.81万元,人均补偿1197.57元,较去年同期的1002.71元增长了19.4%;门诊补偿399023人次,使用基金717.49万元,人均补偿17.98元,较去年同期的17.44元增长了3.1%。区内医疗机构的住院报销比例为46%,较去年同期的37%增长了9个百分点,增幅达24.32%。从以上对比数据可看出,全区参保居民的受益度在逐年提高。随着参保居民收益度的逐年提高,全区参保居民对居民医保政策的满意度连续3年保持在100%的高水平上。新型农村合作医疗保险,于2007年启动,经4年努力,参合率从2007年的85%提高到目前的95%以上,实现稳步提高、深入人心。参合农民受益度不断提高,2007年-2010年,全区参合农民住院实际补偿比例逐年提高,较大程度缓解了农民“看病贵”的问题。2008年7月,全区在全市率先试点建立村卫生室新农合信息管理系统,目前已覆盖90个村卫生室,进一步提高了工作效率,确保新农合基金安全、有效运行。
2.2村民家庭收入及医疗费用比
本数据从北碚地区12个乡镇中抽选了三圣镇、歇马镇、澄江镇、静观镇、施家梁镇、金刀峡镇14个行政村的260户农村居民进行了入户问卷调查。对被调查农村居民的公共卫生服务需求情况、卫生健康知识水平作了了解。在村民家庭收入及医疗费用调查中,村民医疗费用分布情况如下表1:表中数据可看出,约10%的家庭年收入的50%以上用于医疗费用,而这些家庭都是低收入家庭,低收入家庭医疗费用占年人均收入比例较高。可以看出,低收入水平农民健康状况较差,医疗费用负担较重,农村医疗保障应着重对低收入人群的补偿。目前农村医疗保障制度平均对待高低收入家庭,存在相对的不合理性。
2.3农村医疗点分布及就医便利问题
在就医是否便利的问题中,有1.34%的村民认为非常便利,70.9%的村民认为方便,只有6.3%的村民认为不方便。家距最近医疗点的不足一公里占56.1%,在2-3公里的占25.1%,在5公里以上的占19.8%。调查结果说明北碚区农村卫生实力较强,卫生医疗资源分布合理。村民就医情况调查中,村民一般选择的医疗点分布情况如表2,从表中可以判断多数(近70%)村民愿意到乡镇医院和找村医看病,选择上述医疗单位的主要原因首先是价格低,其次因为距离近,就医方便。可见居民就医一般选择乡镇医院,其原因主要基于价格低和便利,但居民生病后最希望选择市、区医院的比例占45%,原因主要是因为技术较好。村民多数认为(72.2%)医疗费用高是对医疗机构最不满意的地方。因此,选择医院的主要影响因素是医疗费用问题而不是医疗水平问题。加强乡镇医院建设,提高乡镇医院服务质量与医疗水平,才能使农村医疗保障真正落到实处。
2.4农村卫生教育情况
2.4.1妇幼保健知识调查从调查结果来看,67.5%村民的极度缺乏妇幼保健知识。
2.4.2医疗卫生常识调查59.3%村民的极度缺卫生常识。
1农村三级医疗卫生服务网络文献问题总结与分析
1.1问题总结借助中国知网（CNKI）期刊及硕博论文库，对1992-2010年在《中国医院管理杂志》、《中华医院管理》、《中国卫生事业管理》、《卫生经济研究》等相关专业期刊发表的文章及公开发表的硕博论文，课题组选取了涉及到我国农村三级网络系统问题的文章及论文共80篇，进行了分析、归纳整理。农村三级网络系统作为为农村提供医疗卫生服务的有机系统，共同承担着预防保健、紧急救治、健康教育等一系列重要任务，然而在发展的过程中，却出现了整体关系不协调（文献提及率50%），卫生资源配备不合理（文献提及率41.3%），新农合制度不完善（文献提及率25%），功能定位不清楚（文献提及率20%）等一系列问题，严重制约着三级网络整体功能的发挥。
1.2问题分析三级网络缺乏有效的纵向联系，是整体关系不协调的重要表现。三级网络系统运行中，县级医院忽视对乡镇卫生院的指导监督，乡镇卫生院又缺乏对村卫生室的指导。县级医疗机构、乡卫生院、村卫生室三者之间协调关系己名存实亡，存在无序竞争。当前农村医疗卫生结构、布局不合理，卫生资源缺乏与局部浪费并存。现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，是文献反映较为突出的问题。医院的营利倾向导致医院为争夺病源而“同室操戈”，各级医疗机构之间相互抢夺病源而成为竞争关系，使卫生行政部门当初设计的不同等级医院分管不同的病人以及双向转诊制度形同虚设[2]。
2农村三级卫生服务网络系统实证调查问题总结及分析
2.1问题总结为进一步了解三级医疗网络系统存在的问题,2010年4-8月,选择山东省4个地市8个县市进行走访，并开展了针对卫生局（100份）、县级医疗机构（125份）、乡镇卫生院（120份）、村卫生室（130份）三级医疗机构及村民（500份）的问卷调查。有关农村三级医疗卫生服务网络系统整体问题的调查主要有以下结果（表1）：关于网络系统整体协调性，33.3%的卫生局受调查人员认为三级网络存在问题，高达94.7%的县级医疗机构受调查人员认为存在问题，94.5%的乡镇卫生院受访者认为存在问题，90%的村卫生室人员认为存在问题；对三级医疗卫生机构隶属关系没有理顺问题的调查,卫生局同意率16.7%,县级医院同意率29.7%,而43.4%的乡镇卫生院受访者认为以上问题十分严重。另外，卫生局（同意率41.7%）和县级医院（同意率63.2%）的多数受访者认为三者在理论上存在协调关系但现实中协调效果不佳，甚至有68.4%的乡镇卫生院的受访者认为这一问题影响严重。且三者之间关系的公众认知度低。具体而言,在对村民的调查中发现，46.3%的村民不知道村卫生室与乡镇卫生院是何关系，60.3%不知道村卫生室与县级医院是何关系，54%不知道乡镇卫生院与县级医院是何关系。
2.2问题分析农村三级医疗网络系统的整体性差，其提供的整体功能部分缺失或者职能履行不到位，尤其村民对三级医疗机构服务的满意度评价不高。着眼于三级网络整体性来看，存在以上问题的主要原因包括：乡镇卫生院及村卫生室所担负的职责与拥有资源不匹配；三级医疗机构对于功能定位执行不到位；对各级医疗机构的运行缺乏有效监督管理；患者信息不能共享等。
3农村三级医疗卫生服务网络系统优化的对策
3.1提升县级卫生主管部门的管理效力县级卫生局作为农村三级医疗卫生网络的主管部门，其效率与能力影响并决定着其效率。政府对医疗服务市场进行规制的目标是力图控制医疗费用、实现公平和可及性以及保证服务质量,不同目标之间可能存在一定矛盾,所以需要规制部门根据不同时期、不同阶段所面临的主要问题进行权衡,决定优先实现何种目标[3]。在调查中，多方都对卫生主管部门的管理效率评价提出了更高的期望，三级医疗机构对“系统整体管理与监督不到位”问题的认同率较高。这都对卫生主管部门的管理能力与效率提出了更高的要求。为此，卫生局就管理效力在以下几方面应该提高或改善，措施包括：加强农村三级医疗卫生服务网络的规划,内容应该包括对各级医疗机构的数量与规模、投资额度、相互之间关系方面制订规划；细化管理细则，对三级医疗机构完善监控与管理制度,实施整体目标导向的考核；强化农民的监督权，通过引入农民参与监管来促进三级网络系统效率的提高；引入第三方机构的力量提升监督力度。
3.2建立利益相关者多方协商机制，优化网络整体效率借鉴利益相关者理论，卫生主管部门组织构建农村三级网络系统利益相关者参与监督协商机制。农村三级网络系统相关利益者主要包括县市级政府、卫生局、农村居民、县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室、县新农合保险事业处等。卫生局转换角色，由管理者单一角色细化为协调者、管理者、规划者。在这种设想下，以卫生主管部门为主导，成立三级网管理委员会（图2），吸引多方参与，形成一个利益相关者参与的多方议事解决问题的机构，同时协商构想细化形成一系列运行制度。关于三级网络管理委员会的组建与运行构想包括：首先，职能定位于代表多方意见与权力成为卫生主管部门的参谋助手；其次，权力赋予范围在于建议与监督权为主；再次，其目标在于三级网络效率的提升；最后，最大的改进在于设立兼顾三级网络多方利益的协商机制。
3.3实施三级递阶控制的网络控制保证其整体性目前，三级网络更多表现为整体性外在形式，而其运行中整体性表现令人担忧。对村民的调查显示高达62.6%的村民没有感受到三级网络是一个整体。根据系统协调理论应科学设立三级局控机构，设计实施县级卫生局总控、县级医疗机构一级局部控制、乡镇卫生院二级局控的控制层级，形成三级递阶控制的一体化控制结构。（1）县级卫生局着眼于三级网络系统的整体性，必须明确与实施总控管理职责。（2）县级医疗机构担负起对乡镇卫生院的指导与管理职能，建立三层级医疗机构利益一致的机制。（3）明确界定乡镇卫生院的三级局部控制职能，尤其担负对所属区域村卫生室的管理职能。（4）卫生主管部门等组成的三级网管理委员会成为充分吸收各方意见，兼顾多方利益之后的总协调控制机构的“总参谋部”，将会大大提升卫生主管部门的管理效力。
3.4系统功能层级目标进一步明确与优化，加强乡镇、村两级医疗机构功能理论上农村三级医疗卫生服务网络中县级医院、乡镇卫生院、村卫生室三者的定位非常清晰，但实际运行中仍存在偏差。就网络提供的多个职能调查，村民对于健康教育的评价最低,高达32%的农村居民没有感觉到健康教育的职能。为了优化系统功能，在总目标清楚的前提下，需要进一步明确各子系统的目标。三级医疗卫生机构必须强化农村三级网络发展的基本医疗和公共卫生功能。其次,在政府行政垄断与信息不对称条件下的农村医疗卫生服务市场,系统从外部获得的资源日益向高端集中、向医疗集中、向专业技术和高精尖设备集中。这导致了县、乡镇、村三级医疗卫生机构在设备、技术能力等多方面的巨大差距。实际情况来看,为村民提供多数农村公共卫生和基本医疗服务的乡、村两级机构反而资源匮乏。在目标明确与层级优化后,农村三级网络的资源分配方向应结合功能需要，向乡镇、村两级网络倾斜，政府的力量应积聚在优化系统的基本医疗卫生服务提供者身上。
【关键词】未来乡村医生；医疗安全教育
随着患者法律观念、经济意识和自我保护意识的不断增强，医疗服务引发的纠纷呈上升趋势。乡村医生在从医过程中也要直接面对这样的状况，因而，如何保护医患双方的利益也成为医学成人教育不可缺少的一环。然而未来的乡村医生在校学习期间由于受传统的成人教学模式的影响，接受安全教育甚少，这与医疗市场明显脱节。所以成人医学教育必须加强对未来乡村医生的医疗安全教育，让其逐渐形成明确的医疗风险观念和养成良好的职业素养，为未来安全行医，更好的为乡村群众服务打下坚实的基础。
1.要加强未来乡村医生的法制教育
未来的乡村医生虽然都是来自乡村第一线，具有一定的从医经历，但确存在着懂法不多，职业法律意识淡薄的倾向。这种倾向势必会造成今后行医中的忽视客观环境条件，忽视法律、法规，从而造成一些不必要的医疗纠纷。所有有必要对他们进行法制教育。
1.1 加强入学时的法制教育
他们是一个特殊的群体，大都是土生土长，为了弥补不足而进入医学院校进行再教育，所以他们入学的态度非常明确，就是努力学习医疗专业技术。而至于医疗安全意识、医疗风险那是少之又少。这样的状况极容易导致他们将来行医中忽视或无视行业风险的存在，而造成严重的后果。为了避免后患，在他们一入学时就加进法律教育的内容，重点是与医疗安全相关法律法规，以增强他们依法行医和医疗安全意识。
1.2 开展法制教育活动
通过开展各种法制教育活动来强化他们的法律观念，使他们懂得在未来的行医中必须依法行医。可以从以下几个方面开展活动：请医学法律专家走进课堂，给未来的医学生讲述因医疗操作违规而形成的法律诉讼案件，以加强医疗安全防范意识，让他们懂得如何尊重、保护患者；利用板报宣传全国范围内发生的医疗纠纷案件，重大的违反医疗法规事件，时刻警醒他们如何应用法律意识保护自己；组织讨论，有针对性地就一些医疗事故案例作分析讨论，加深未来乡村医生对医疗安全内容理解，以预防和减少将来因违规而造成的医疗事故，更重要的是要提高他们将来的工作责任心和爱心。
1.3 将法制教育融入医学教育过程中
作为医学成人教育工作者面对当今纷繁复杂的医疗纠纷和高额的医疗赔偿不能仅仅仃留在过去的思维定势上，只是注重专业知识和专业技能的传授，要将法制教育潜移默化于医学教学过程中，结合临床案例，有目的、有重点地传授相关的卫生法律法规、医疗操作规范和医疗风险防范等方面的知识，这样可以起到非常明显的效果。目的是为了减少未来的医疗纠纷和医疗事故的发生。
2.要加强职业道德的教育
我国农村居民对卫生服务需求的日益增长，要求乡村医生不但要具有较好的专业技能，而且要具有良好的医德。随着社会主义新农村建设的深人开展和农民素质的不断提高，乡村医生的医德应该具有更深厚的理性内涵，如对生命和健康的理解，对患者主体性的认识，对疾病与心理、社会的关系的了解等。所以医学教育工作者为了使未来的乡村医生能够践行医德义务，必须有计划、有步骤地进行对他进行系统的道德教育。
2.1 将医德教育课程作为必修课程来开设
“医德教育，当先授医德”，[1]而目前的成人类医学教育只是把医学理论和医学技能作为必修课，而对医德教育相对重视程度不够。虽然大多乡村医生生长在农村，是农村文化的传承者和发展者，但他们的专业思想还不十分牢固，从医的责任感和使命感还没有完全建立。所以必须把它作为主干课程来开设，它可以使未来的乡村医生系统地接受专业思想教育。明白“德为医之本”，学医不只是学医术，更是学医德的道理。
2.2 在专业课教学中渗透医德教育
医学是关于生命的科学，利用专业课教学全方位的渗透医德内容，具有其它教育方式所无法代替的作用。教师认真寻找与专业课知识相关或隐含于其中的教育结合点，巧妙实施医德教育，授医学之业，传医德之道，能够帮助未来的乡村医生准确理解医德中所倡导的“义、仁、礼、和、公”。在解剖课中介绍前人捐献遗体的崇高行为，培养未来的乡村医生献身医学的决心；在实验课中，培养他们对实验课中的动物的仁爱之心；在临床教学中结合病例分析培养教育他们一视同仁、精益求精，认真负责，践行“性命相托”等等。专业教学与医德教育有机融合，容易使医德教育“入耳、入心、入脑”，使他们树立起救死扶伤、廉洁清正、乐于奉献的思想道德品格和忠于职守的全心全意为农民弟兄服务的敬业精神。
2.3 典型示范引路
典型示范导向是医德教育行之有效的方法。“德高医粹”的典范历来为从医者们所敬仰，用他们的品格行为来滋养和灌溉未来乡村医生，将会大的影响他们的医德行为。扁鹊、张仲景、李时珍、王清任等古代名医，留下的不仅是医术，其崇高的医学思想对我们影响至深。当今时代涌现出一大批专家教授等医德典范，思想和行为十分真切、具体、感人，对我们未来的乡村医生更具感染力，易于他们仿效和践行。
3.要加强未来乡村医生的病历规范书写教育
目前有相当多的乡村医生不太注重为病人书写病历。他们认为乡医看的大多数都是“小病小痛”，病人都是乡邻乡里，只要自己非常清楚对方患了什么病、有什么症状和体征，自己作为他的“家庭医生”，给他用过什么药物，心里都清楚就行了，所以认为没有必要书写病历，甚至认为书写病历是“多此一举”。针对这种现状，在他们接受医学成人教育期间，就要补上规范书写病历这一课。可利用因为病历书写不规范而引起的医疗纠纷案件回放形式，教育他们医学无小事，不按临床程序书写病历，轻则忘记病人以前（几天产、几个月前甚至几年前）的临床症状、体征、诊断和用药等情况（因为仅凭记忆不可靠），而使本次诊疗缺乏依据；重则容易出现前后不连惯，甚至造成误诊、误治；严重时甚至危及生命。而且，一旦出现医疗意外或差错事故，将无法证明自己的用药情况，当然无法为自己开脱，因为《医疗事故处理条例》规定医生必须举证证明自己无过错，病历则是为自己证明的主要依据。因此按要求书写病历，也是行医中自我保护的需要。此外，病历还是临床经验的总结和医学科研的原始资料，必须保存起来。
卫生部要求从2011年3月1日起实施修订完善后的《病历书写基本规范》。这为医学教育工作者提供了重要的教学依据。可采取讲座或情景模拟的教学形式，将《病历书写基本规范》的条文内涵准确地传授给未来的乡村医生。教学中多举病历书写范文。要让他们形象、直观的接受，最终能够准确书写病历。要让他们充分的意识到平时注意规范操作，坚持书写门诊病历，既能对自己的工作进行小结，又能锻炼严密的临床思维，开阔视野，长此以往，一定能提高自己的临床诊疗技能。
参考文献：
关键词：拉米夫定；阿德福韦醋；肝癌；生存分析
肝炎、肝硬化以及肝癌三者之间存在着一定的迁移演变关系，其中肝炎肝硬化是小肝癌发生的重要原因，大部分的小肝癌是在肝炎肝硬化基础上发生的[1]。HBV感染是我国肝癌患者的最常见原因，而乙肝病毒基因（HBV一DNA）是血清中乙肝病毒存在和复制的标志。临床上采用抗病毒治疗虽不能改善终末期肝硬化的最终结局，但能通过持续抑制病毒复制，改善患者肝脏功能，提高生存质量，延缓或减少其对肝移植的需求。对乙型肝炎相关性肝癌予拉米夫定联合阿德福韦酯其不但疗效显著，而且生存率较高。鉴于此，本文通过对比，只进行肿瘤的治疗，以及在对照组治疗的基础上进行拉米夫定联合阿德福韦醋杭病毒治疗两种方案得到了一些结论，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年4月～2014年1月我院的96例乙型肝炎相关性肝癌患者为研究对象，患者均通过医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。其中男56例，女40例。年龄39～66岁，平均年龄为（53.8±2.5）岁。将其分为观察组和对照组两组，其中观察组52例患者，对照组44例患者。观察组含男30例，女22例。年龄在38.1岁至65.5岁间，平均年龄为51.2±1.3岁。对照组含男26例，女18例。年龄在38.5岁至64.5岁间，平均年龄为51.3±2.9岁。两组在性别，年龄等方面比较。差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
1.2 病例选择标准
纳入标准：患者临床症状均与相关《原发性的肝癌临床诊断和分期标准》标准中乙型肝炎相关性肝癌的诊断标准相符合，且均经过相关辅助检查的临床确诊。
排除标准：曾经或长期进行化疗和抗病毒药物者，其他的肝炎者：酒精性、药物性、脂肪肝等造成的肝癌或者丙肝肝癌，严重的心肾脏等内科疾病[2]。
1.3 治疗方法
所有患者均予以常规肿瘤治疗，两组均在抗病毒药物治疗前行手术切除和肝动脉栓塞的化疗术方案，患者均予胸腺肽的调节免疫，保肝、护肝、抗纤维、利尿、人血的白蛋白等对症及支持治疗。观察组在对照组患的基础上予拉米夫定联合阿德福韦酯治疗，予拉米夫定（国药准字H20103618，安徽贝克生物制药有限公司）每次100mg，每天1次，阿德福韦酯（国药准字H20080497，北京双鹭药业股份有限公司）每次10mg，每天1次，两组疗程均为48周.
1.4 疗效评价
WHO相关实体瘤的疗效标准：完全缓解（CR）肿瘤完全的消失大于1个月，部分的缓解（PR）：肿瘤的最大直径和最大垂直的直径乘积降低达50%，其他的病变没有增大，持续1个月，病变的稳定（SD）病变的两径积降低1个月，病变的进展（PD）病变的两径积增大>25%。
1.5 统计学处理
统计学方法 以SPSS18.0软件分析。数据比较以x2检验。计量数据以t检验。P
2 结果
2.1 两组患者疗效对比
观察组完全缓解占比61.54%（32/52），有效率为98.08（51/52），均显著高于对照组的38.64%（17/52），79.55%（35/52）。差异均有统计学意义（均P
表1两组疗效对比（例，%）
注：与对照组相比，*P
2.2两组生存时间情况
观察组生存时间的估算值（97.9±9.3）比对照组（76.9±7.3）高，且观察组（94.2±13.7）生存时间比对照组高（67.6±11.3），差异有统计学意义（P
表2两组生存时间情况（天）
注：与对照组相比，*P
2.3 两组治疗后并发症比较
观察组治疗后肝区疼痛、发热、肝功能损伤、消化道反应等并发症发生率均较对照组显著降低（P
表3 两组治疗后并发症比较（例，%）
注：与对照组相比，*P
3 讨论
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、保肝和降酶 、抗纤维化和对症治疗 ，其中抗病毒治疗是关键，研究表明只要有适应证、且条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗，核苷（酸）类抗病毒药因疗效确切 、口服方便 ，临床应用较广[3]。
只进行肿瘤的治疗，以及在对照组治疗的基础上进行拉米夫定联合阿德福韦醋杭病毒治疗两种方案，结果发现，观察组完全缓解占比61.54%（32/52），有效率为98.08（51/52），均显著高于对照组的38.64%（17/52），79.55%（35/52）。差异均有统计学意义（均P
综上所述，对乙型肝炎相关性肝癌予拉米夫定联合阿德福韦酯其不但疗效显著，而且生存率较高，费用较低，患者耐受性好，无明显不良反应，值得临床进一步推广。
参考文献：
[1]李勤英，胡晓锋，赵玲俊，曹新桥，李志伟，李蕴铷. 拉米夫定联合阿德福韦酯治疗乙型肝炎相关性肝癌的生存分析[J]. 河北医学，2014，03（3）：491-493.
[2]万兆娟. 乙型肝炎相关性肝癌应用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗的疗效分析[J]. 中外医疗，2014，14（5）：118-119.
[3]毛海鹰，康涛，邱邦东，姚玲. 拉米夫定联合阿德福韦酯治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化疗效的系统评价[J]. 中国药房，2013，24（8）：2270-2274.
－、指导思想
以科学发展观为指导，坚持统筹城乡发展，完善农村卫生服务和管理体系，实现乡村医疗卫生机构服务环境舒适化，服务质量优质化，服务行为规范化，服务流程便捷化，服务信息网络化，全面提升农村卫生服务能力，完成农村基层医改目标任务。
二、工作目标
按照“一次规划、分步实施、三年达标”的要求，完成我乡医疗卫生机构的“三化”建设。按照《市乡村医疗卫生机构“三化”建设标准》，2010年底标准化率达到70%以上，一体化管理率达到100%，信息化率达到70%；2012年“三化”建设各项任务完成率实现100%。
三、工作内容
（一）乡村医疗卫生机构建设标准化
1、我乡现有两所卫生院，其建设规模、规划布局、建筑要求、科室设置、设备和人员配备均符合国家《乡镇卫生院建设标准》等有关规定。
2、两所乡镇卫生院功能设置均符合《省乡镇卫生院功能任务与科室设置的指导意见》的规定。公共卫生科均通过市级示范化预防接种门诊、规范化儿保门诊、卫生监督工作站等项考核验收。
3、全乡共设置村卫生室17所，2008年度完成6所，2009年度完成10所，2010年度完成1所。2010年9月前，全部实行三化管理。
4、实施城镇居民医保和新农合统筹一体化，严格执行相关政策规定，履行定点医疗机构职责。
（二）乡村卫生服务管理一体化
1、卫生院对卫生室一体化管理实行“院办院管”模式，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，承担对村卫生室的管理和指导职能。
2、以乡镇为单位，按照“五统一、两独立”原则，建立乡村卫生服务一体化管理体制，即乡镇卫生院对辖区各村卫生室的行政、人员、业务、药械、财务等统一管理；各村卫生室独立承担民事责任，独立核算财务。
3、卫生院对村卫生室人员实行全员聘用、合同制管理，建立能进能出的人员管理制度。
4、卫生院加强对村卫生室技术指导，建立各项技术管理制度，规范技术流程，统一安排各项公共卫生的工作任务。
5、实施国家基本药物制度。村卫生室全部使用国家基本药物，并一律由乡卫生院按规定采购后，统一配送。
6、建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，卫生院定期组织对卫生室及其人员进行考核。
7、各村卫生室要严格执行新型农村合作医疗政策规定，履行定点医疗机构职责，做好相关的政策宣传和服务工作。
（三）乡村医疗机构管理信息化
1、新农合信息平台实现县、乡、村互联，开展网上即时结报及基本医疗信息实时传送与监控。
第一条为了提高乡村医生的职业道德和业务素质，加强乡村医生从业管理，保护乡村医生的合法权益，保障村民获得初级卫生保健服务，根据《中华人民共和国执业医师法》(以下称执业医师法)的规定，制定本条例。
第二条本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。
村医疗卫生机构中的执业医师或者执业助理医师，依照执业医师法的规定管理，不适用本条例。
第三条国务院卫生行政主管部门负责全国乡村医生的管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政主管部门负责本行政区域内乡村医生的管理工作。
第四条国家对在农村预防、保健、医疗服务和突发事件应急处理工作中做出突出成绩的乡村医生，给予奖励。
第五条地方各级人民政府应当加强乡村医生的培训工作，采取多种形式对乡村医生进行培训。
第六条具有学历教育资格的医学教育机构，应当按照国家有关规定开展适应农村需要的医学学历教育，定向为农村培养适用的卫生人员。
国家鼓励乡村医生学习中医药基本知识，运用中医药技能防治疾病。
第七条国家鼓励乡村医生通过医学教育取得医学专业学历；鼓励符合条件的乡村医生申请参加国家医师资格考试。
第八条国家鼓励取得执业医师资格或者执业助理医师资格的人员，开办村医疗卫生机构，或者在村医疗卫生机构向村民提供预防、保健和医疗服务。
第二章执业注册
第九条国家实行乡村医生执业注册制度。
县级人民政府卫生行政主管部门负责乡村医生执业注册工作。
第十条本条例公布前的乡村医生，取得县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，并符合下列条件之一的，可以向县级人民政府卫生行政主管部门申请乡村医生执业注册，取得乡村医生执业证书后，继续在村医疗卫生机构执业：
(一)已经取得中等以上医学专业学历的；(二)在村医疗卫生机构连续工作20年以上的；
(三)按照省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书的。
第十一条对具有县级以上地方人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，但不符合本条例第十条规定条件的乡村医生，县级人民政府卫生行政主管部门应当进行有关预防、保健和一般医疗服务基本知识的培训，并根据省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门确定的考试内容、考试范围进行考试。
前款所指的乡村医生经培训并考试合格的，可以申请乡村医生执业注册；经培训但考试不合格的，县级人民政府卫生行政主管部门应当组织对其再次培训和考试。不参加再次培训或者再次考试仍不合格的，不得申请乡村医生执业注册。
本条所指的培训、考试，应当在本条例施行后6个月内完成。
第十二条本条例公布之日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。
不具备前款规定条件的地区，根据实际需要，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经培训达到中等医学专业水平的其他人员申请执业注册，进入村医疗卫生机构执业。具体办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。
第十三条符合本条例规定申请在村医疗卫生机构执业的人员，应当持村医疗卫生机构出具的拟聘用证明和相关学历证明、证书，向村医疗卫生机构所在地的县级人民政府卫生行政主管部门申请执业注册。
县级人民政府卫生行政主管部门应当自受理申请之日起15日内完成审核工作，对符合本条例规定条件的，准予执业注册，发给乡村医生执业证书;对不符合本条例规定条件的，不予注册，并书面说明理由。
第十四条乡村医生有下列情形之一的，不予注册：
(一)不具有完全民事行为能力的；
(二)受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请执业注册之日止不满2年的；
(三)受吊销乡村医生执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请执业注册之日止不满2年的。
第十五条乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。
未经注册取得乡村医生执业证书的，不得执业。
第十六条乡村医生执业证书有效期为5年。
乡村医生执业证书有效期满需要继续执业的，应当在有效期满前3个月申请再注册。
县级人民政府卫生行政主管部门应当自受理申请之日起15日内进行审核，对符合省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门规定条件的，准予再注册，换发乡村医生执业证书;对不符合条件的，不予再注册，由发证部门收回原乡村医生执业证书。
第十七条乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业；变更执业的村医疗卫生机构的，应当依照本条例第十三条规定的程序办理变更注册手续。
第十八条乡村医生有下列情形之一的，由原注册的卫生行政主管部门注销执业注册，收回乡村医生执业证书：
(一)死亡或者被宣告失踪的；
(二)受刑事处罚的；
(三)中止执业活动满2年的；
(四)考核不合格，逾期未提出再次考核申请或者经再次考核仍不合格的。
第十九条县级人民政府卫生行政主管部门应当将准予执业注册、再注册和注销注册的人员名单向其执业的村医疗卫生机构所在地的村民公告，并由设区的市级人民政府卫生行政主管部门汇总，报省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门备案。
第二十条县级人民政府卫生行政主管部门办理乡村医生执业注册、再注册、注销注册，应当依据法定权限、条件和程序，遵循便民原则，提高办事效率。
第二十一条村民和乡村医生发现违法办理乡村医生执业注册、再注册、注销注册的，可以向有关人民政府卫生行政主管部门反映；有关人民政府卫生行政主管部门对反映的情况应当及时核实，调查处理，并将调查处理结果予以公布。
第二十二条上级人民政府卫生行政主管部门应当加强对下级人民政府卫生行政主管部门办理乡村医生执业注册、再注册、注销注册的监督检查，及时纠正违法行为。
第三章执业规则
第二十三条乡村医生在执业活动中享有下列权利：
(一)进行一般医学处置，出具相应的医学证明；
(二)参与医学经验交流，参加专业学术团体；
(三)参加业务培训和教育；
(四)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；
(五)获取报酬；
(六)对当地的预防、保健、医疗工作和卫生行政主管部门的工作提出意见和建议。
第二十四条乡村医生在执业活动中应当履行下列义务：
(一)遵守法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规；
(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行乡村医生职责，为村民键康服务；
(三)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；
(四)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；
(五)向村民宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
第二十五条乡村医生应当协助有关部门做好初级卫生保健服务工作；按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。
第二十六条乡村医生在执业活动中，不得重复使用一次性医疗器械和卫生材料。对使用过的一次性医疗器械和卫生材料，应当按照规定处置。
第二十七条乡村医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，对超出一般医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能诊治的病人，应当及时转诊;情况紧急不能转诊的，应当先行抢救并及时向有抢救条件的医疗卫生机构求助。
第二十八条乡村医生不得出具与执业范围无关或者与执业范围不相符的医学证明，不得进行实验性临床医疗活动。
第二十九条省、自治区、直辖市人民政府卫生行政主管部门应当按照乡村医生一般医疗服务范围，制定乡村医生基本用药目录。乡村医生应当在乡村医生基本用药目录规定的范围内用药。
第三十条县级人民政府对乡村医生开展国家规定的预防、保健等公共卫生服务，应当按照有关规定予以补助。
第四章培训与考核
第三十一条省、自治区、直辖市人民政府组织制定乡村医生培训规划，保证乡村医生至少每2年接受一次培训。县级人民政府根据培训规划制定本地区乡村医生培训计划。
对承担国家规定的预防、保健等公共卫生服务的乡村医生，其培训所需经费列入县级财政预算。对边远贫困地区，设区的市级以上地方人民政府应当给予适当经费支持。
国家鼓励社会组织和个人支持乡村医生培训工作。
第三十二条县级人民政府卫生行政主管部门根据乡村医生培训计划，负责组织乡村医生的培训工作。
乡、镇人民政府以及村民委员会应当为乡村医生开展工作和学习提供条件，保证乡村医生接受培训和继续教育。
第三十三条乡村医生应当按照培训规划的要求至少每2年接受一次培训，更新医学知识，提高业务水平。
第三十四条县级人民政府卫生行政主管部门负责组织本地区乡村医生的考核工作；对乡村医生的考核，每2年组织一次。
对乡村医生的考核应当客观、公正，充分听取乡村医生执业的村医疗卫生机构、乡村医生本人、所在村村民委员会和村民的意见。
第三十五条县级人民政府卫生行政主管部门负责检查乡村医生执业情况，收集村民对乡村医生业务水平、工作质量的评价和建议，接受村民对乡村医生的投诉，并进行汇总、分析。汇总、分析结果与乡村医生接受培训的情况作为对乡村医生进行考核的主要内容。
第三十六条乡村医生经考核合格的，可以继续执业；经考核不合格的，在6个月之内可以申请进行再次考核。逾期未提出再次考核申请或者经再次考核仍不合格的乡村医生，原注册部门应当注销其执业注册，并收回乡村医生执业证书。
第三十七条有关人民政府卫生行政主管部门对村民和乡村医生提出的意见、建议和投诉，应当及时调查处理，并将调查处理结果告知村民或者乡村医生。
第五章法律责任
第三十八条乡村医生在执业活动中，违反本条例规定，有下列行为之一的，由县级人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，责令暂停3个月以上6个月以下执业活动;情节严重的，由原发证部门暂扣乡村医生执业证书：
(一)执业活动超出规定的执业范围，或者未按照规定进行转诊的；
(二)违反规定使用乡村医生基本用药目录以外的处方药品的；
(三)违反规定出具医学证明，或者伪造卫生统计资料的；
(四)发现传染病疫情、中毒事件不按规定报告的。
第三十九条乡村医生在执业活动中，违反规定进行实验性临床医疗活动，或者重复使用一次性医疗器械和卫生材料的，由县级人民政府卫生行政主管部门责令停止违法行为，给予警告，可以并处1000元以下的罚款；情节严重的，由原发证部门暂扣或者吊销乡村医生执业证书。
第四十条乡村医生变更执业的村医疗卫生机构，未办理变更执业注册手续的，由县级人民政府卫生行政主管部门给予警告，责令限期办理变更注册手续。
第四十一条以不正当手段取得乡村医生执业证书的，由发证部门收缴乡村医生执业证书；造成患者人身损害的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十二条未经注册在村医疗卫生机构从事医疗活动的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门予以取缔，没收其违法所得以及药品、医疗器械，违法所得5000元以上的，并处违法所得1倍以上3倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处1000元以上3000元以下的罚款；造成患者人身损害的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十三条县级人民政府卫生行政主管部门未按照乡村医生培训规划、计划组织乡村医生培训的，由本级人民政府或者上一级人民政府卫生行政主管部门责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第四十四条县级人民政府卫生行政主管部门，对不符合本条例规定条件的人员发给乡村医生执业证书，或者对符合条件的人员不发给乡村医生执业证书的，由本级人民政府或者上一级人民政府卫生行政主管部门责令改正，收回或者补发乡村医生执业证书，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第四十五条县级人民政府卫生行政主管部门对乡村医生执业注册或者再注册申请，未在规定时间内完成审核工作的，或者未按照规定将准予执业注册、再注册和注销注册的人员名单向村民予以公告的，由本级人民政府或者上一级人民政府卫生行政主管部门责令限期改正；逾期不改正的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
目前，医药院校应届毕业生选择到农村工作的为数甚少，农村医疗卫生人才仍然十分缺乏。建立面向农村地区定向招生、定向就业的医疗卫生人才培训机制，是在短期内解决农村基层医疗卫生人才匮乏的有效途径，因此，如何激励医药院校学生走向农村，使之更好地为农村医疗卫生事业服务成为当前迫切解决的问题。本文从影响医药院校毕业生择业的诸多因素分析，探讨相应的激励措施。
1医药院校毕业生的择业倾向
1．1近年来我国农村医疗卫生人员队伍概况
近年来，随着医疗卫生体制改革力度的不断加强，我国在基层医疗卫生服务、基本公共卫生设施的建设等方面取得了巨大的进步。但目前我国医疗资源分配不均，医疗优质资源和高等医疗人才仍然主要集中在大城市及大型医疗机构，农村医疗卫生人员队伍相对薄弱。相关数据显示，我国平均每村乡村医生和卫生员由1980年的2．10人下降到1．52人，平均每千农业人口乡村医生和卫生员由1980年的1．79人下降到1．06人。2007年底统计全国城市每千人口卫生技术人员数2．22人，农村每千人口卫生技术人员数0．93人，呈下降趋势。同时，我国乡村卫生院数量也在不断减少，从1995年的51797家下降到39876家，农村医疗卫生队伍建设亟待加强。
1．2医药院校应届毕业生的择业倾向调查分析
问卷资料包括两部分，一是来自吉林省34个市、县的吉林医药学院“村级医疗卫生专业技术人才培养项目”半脱产专科乡医班乡医共285名;二是吉林医药学院即将毕业的2007级临床医学本科班、2010级临床医学专升本科班、2009级护理学专升本科班共358名学生。调查采用问卷调查、访谈法、实地考察等方法。结果显示，在所调查乡医中，大专及以上学历人员共59人，所占比例为20．70%;中专学历人员217人，所占比例为76．14%;中专以下学历者共9人，所占比例为3．16%。说明吉林省乡村医生的学历层次与专业素质仍然偏低，乡村医生队伍的现状与新农村建设和卫生事业的发展要求存在较大差距。调查还表明，86．15%的乡村医生曾经参加过相关的医学培训，但只有40．88%的乡医认为培训效果很好;大多数乡医不能参加培训的原因是工作忙不能离开(45．25%)，其次为培训费用太高(37．51%);70．54%的乡医参加的培训费用都由个人承担，且自参加工作以来，个人培训费用累计不超过五千元。以上结果说明，目前吉林省乡医培训的热情较高，但培训未达到良好的效果。建立完整的依托医药院校农村人才培养和培训机制势在必行。另外，培训费用直接影响乡医参加培训的热情，政府应予以相应的支持。在所调查的学生中，有58．30%的学生决定在毕业后马上就业，其就业意向为:80．75%选择市级医疗机构就业;11．21%选择县级医疗机构;5．01%选择乡镇医疗机构;3．03%选择农村医疗机构。数据显示，医药院校学生普遍不愿去农村医疗机构就业，高校应制定相应鼓励政策使学生乐于服务农村，同时政府应制定相应的招生计划予以支持，保证农村生源并使其回到农村服务。
2医药院校毕业生服务农村卫生事业的激励策略
2．1定向招生定向培养
所谓定向招生，即生源应以农村为主体，实行招生签约，毕业后定向回农村工作。培养费用由国家、基层政府给予适当补贴，实行签约就学，培养出来的学员，一定要为基层的卫生单位工作满一定的期限。实行签约就学，如不回农村所在地工作视为违约，可追回培养补贴费用。考虑农村基础教育薄弱现实情况，招生可适当放低门槛，降低分数线。其优点是来自农村的学生更了解农村的工作环境和风俗人情，更容易适应农村的工作环境，也乐于服务广大农民群众，因此有利于减少农村卫生人才的过度流动，更好地服务农村医疗卫生事业。在培养定向生时，应着重对其动手能力的培养，同时，为了更好地适应新形势下农村卫生保健服务，应加大对其预防医学、营养学、保健医学、康复医学和心理咨询等知识和技能的培养，培养目标为“乡村家庭全科医生”，以更加适应于农村医疗卫生工作。
2．2政策支持
政府应加强农村医疗卫生相关的软、硬件设施的建设，加大财政投入改善农村医疗卫生人员的工作条件并提高农村医疗卫生人员的待遇，这样，从经济学的角度看，大中城市知识失业产生“推力”，农村不断改善的环境产生一定的“拉力”，那么大学毕业生就会做出更加理性的选择。
2．3就业激励
国家和政府应制定相关的毕业生就业政策，规定医药院校的本科毕业生欲在县级及以上卫生单位工作，必须先在基层医疗卫生单位工作满一定期限。除此之外，对毕业生采取一定的激励措施，如本科毕业生自愿下基层工作满5年以上者可享受回城医疗单位优先录用的权力，考取研究生享受适当降分的权力以及工作中优先提拔的权力等。
财政投入严重不足
实施国家基本药物制度和综合改革之后，基层医疗卫生机构以药养医的状况将不复存在，“造血”功能也将大为弱化，历史债务成为制约基层医疗卫生机构健康运行的重要因素。高额的负债和卫生投入总量不足，对基层医疗卫生机构的发展影响较大，各类预防保健工作有所削弱，在开展医改各项工作中，基层医疗卫生机构积极性受到冲击，全面推进困难重重。
机构设置、人员构成不合理
近几年来，农村医疗卫生市场发生了很大的变化，村办、私办诊所遍布乡村，导致盲目发展、假医假药等现象愈演愈烈。在广大农村，三级医疗预防保健网网底不牢，功能弱化，医疗秩序混乱。村级卫生室名义上属于集体，实际上属于个人，它们既不承担三级预防保健网的网底任务，以盈利为目的，与乡镇卫生院争地盘、争病源、抢业务，导致三级卫生网原有的层次转诊、业务指导关系基本丧失。相应的医疗卫生人员存在年龄偏大、知识老化的现象，为了开展工作，一些非专业技术人员进入乡镇卫生院，占据部分技术岗位。由于人员编制等限制，很少有大中专毕业生分配或招聘到乡镇卫生院工作，人才断层现象十分严重，原有的一些技术骨干因待遇偏低等多种原因流失，一些日常性医疗工作、公共卫生工作都难于开展。
基础条件差、工资待遇低
村卫生室硬件条件差，房屋陈旧，还存在着许多的危房，医疗设备和健康体检设备不能满足基本公共卫生服务需求。村卫生室工作人员只给一定的生活补助，社保基金无保障，根据近几年来乡村一体化管理数据统计，乡村医师收入平均略高于村民，“吃饭”成了基层卫生人员首先考虑的核心问题，无精力去考虑公共卫生工作。村卫生室工作人员业务水平普遍较低，由于待遇低、条件差、好多专业技术人员不愿去等原因造成准入门槛低，甚至存在一些无医学专业知识人员的进入。因此为人民的健康服务少了，服务质量差了，公共卫生服务水平不能适应人民群众对健康的需求。
2012年是“十二五”医改启动之年，农村卫生工作应在3年医改已取得的成绩基础上，巩固成果。现就在“十二五”医改中，如何做好农村卫生重点工作，进一步提高农村卫生工作水平提出有关建议。
13年医改常州市农村卫生取得成绩
1．1新型农村合作医疗制度取得新发展2011年新农合参保187．02万人，参保率100％，人均筹资达305元，政策范围内住院补偿比73．48％，基金结余率1．56％，最高支付限额8万元以上。
1．2基本公共卫生服务均等化水平取得新提高项目经费从人均10元提高到25元标，健康档案建档率75％，一类疫苗接种率98％，高血压、Ⅱ型糖尿病和重性精神病患者规范化管理率均达95％，孕产妇和儿童保健管理率为99．72％、98．87％，老年人保健管理率96．72％，参与卫生监督协管1．86万人次。
1．3农村医疗卫生服务体系建设取得新跨越建有乡镇卫生院62家、村卫生室472家，其中省示范乡镇卫生院8家，市示范乡镇卫生院41家，一体化管理率100％。全科医师规范培训学员187名，502名乡村医生通过中专学历补偿教育，城市医院对口帮扶基层医疗机构开展新业务160项。
1．4国家基本药物制度建立取得新成效2011年，全面实施国家基本药物制度，全市基层医疗卫生机构销售基本药物4．64亿元，让利幅度35％左右，门急诊均次费用89元，同比下降14．57％。
1．5基层医疗卫生机构综合改革取得新进展共核定基层医疗卫生机构6948名编制，在岗人员100％签订聘用合同。建立效绩工资制度，实行双考核、双挂钩。
2当前面临的新形势
一是农村卫生工作受重视程度有新变化。市委市政府将提升卫生惠民服务水平，减轻看病就医负担列入2012年为民办十件实事之一。2011年度全市卫生投入增幅达到33．48％，财政预算安排医改资金98583万元，较2010年增长24．68％。到2015年新农合财政补助标准将提高到360元以上［1］，基本公共卫生服务经费标准将提高到60元以上。
二是基层医疗卫生机构运行机制有新变化。初步建立了多渠道补偿的基层医疗卫生机构运行新机制［2］，实现了基层医疗卫生机构回归公益性的目标。基层医疗卫生机构经费来源由药品收入、医疗卫生服务收入和财政补助三个方面转变为医疗卫生服务收入和财政补助两个方面，原来占到基层医疗卫生机构业务收入70％左右的药品收入来源完全被切断。
三是基层医疗卫生机构投入机制有新变化。实施基本药物制度后，政府负责其举办的基层医疗卫生机构的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和承担的公共卫生服务的业务经费；对补偿后出现的经常性收支差额由政府进行绩效考核后给予补助。对基层医疗卫生服务机构的历史负债，由政府进行化解。对村卫生室的建设发展提供合理的资金支持。
四是基层医疗卫生机构分配机制有新变化。正式实施绩效工资。绩效工资总量是结合单位公益性目标任务完成情况和绩效考核结果等因素进行核定。对公益性目标任务完成情况好、绩效考核优的单位，可适当增加绩效工资总量；反之则相应核减绩效工资总量。基层医疗卫生单位制定本单位的内部考核制度和奖励性绩效工资分配办法。
五是基层医疗卫生机构服务模式有新变化。慢性非传染性疾病已经成为影响群众健康的主要问题。乡镇卫生院要根据防治任务的变化，切实转变“重医轻防、以医养防”的观念，坚持基本医疗和公共卫生并重，防治结合，分工合作的原则，合理配置和使用医务人员，实现基本医疗和公共卫生服务的紧密结合。要转变原来坐堂行医的服务模式，变被动服务为主动服务，变一对一的单一服务为多对一的综合服务。
32012年应做好农村卫生工作的几个重点
3．1继续完善新型农村合作医疗制度
一是提高新农合筹资标准。建立筹资动态增长机制，逐步按照不低于当地农民人均纯收入3％的比例确定筹资标准。新农合人均筹资标准不低于340元，其中各级财政补助标准不低于240元。
二是完善新农合补偿方案。乡镇卫生院设定的住院报销比例争取提高到85％，县级医院力争达到70％，适当提高最高支付限额。要加强转诊管理，严格转诊条件，县外住院比例控制在15％以内，对正常转诊人员要实施保底补偿。
三是开展支付方式改革。在乡村卫生机构全面推进门诊总额预付制改革。开展住院费用按病种付费与按床日付费等相结合的混合支付方式，做到机构和病种全覆盖。
四是做好农村重大疾病医疗保障工作。规范实施提高农村儿童先心病、白血病医疗保障；全面实施终末期肾病等7种疾病医疗保障；新增肺癌等12类疾病，确保符合救治条件的人员全部纳入保障范围。
五是开展异地就医联网即时结报。认真执行《常州市新型农村合作医疗异地就医即时结报补偿办法》，全面推进异地就医联网即时结报工作。确保参保人员异地即时结报率不低于90％。
六是加强基金规范化管理。新农合资金全部纳入财政专户，专款专用，不得用于公共卫生、医疗救助等参保人员医药费用补偿以外的任何支出。严格执行基金年度审计制度和公示制度。
七是提高信息化建设水平。全面开展新农合县级业务系统信息数据标准化建设，更好地发挥信息化对规范新农合管理的支撑作用。加强村卫生室的信息化建设，年内争取所有村卫生室实现即时结报。
3．2逐步完善国家基本药物制度［3］
一是按计划采购。基层医疗卫生机构确定的年度采购计划，确保在本采购周期内如期完成，逾期没有完成的，顺延至下一个采购周期，直至全部完成，并不得影响下一个采购周期采购计划的申报。采购周期内采购计划如不能满足需求，可申请追加采购计划。
二是按程序采购。基层医疗卫生机构根据本单位申报的年度采购计划和个性化的采购目录，按月编报采购申请，递交辖市区采购服务监管机构，汇总审核后形成网上采购订单，发送给供货企业。基层医疗卫生机构要督促供货企业按照采购申请和配送要求，在规定时间内将药品及时配送到位，同时做好药品审核验收，办理入库手续。#p#分页标题#e#
三是做好特殊用药和短缺药品的保障。对部分规模较大、功能较强、专科特色明确的基层医疗卫生机构的专科特殊用药，可通过基本药物采购窗口按规定流程采购［4］。对其它专科特殊用药未在此次特殊用药增补中的，各地可按原采购渠道规范采购，并实行零差率销售。要建立紧缺药品的供应保障体系，同时建立县级常态化的紧缺药品供应内部协调制度。
四是促进合理使用基本药物。完成181名乡镇卫生院药学人员培训考核工作。加强基本药物临床应用指南和处方集的培训工作，指导基层医务人员科学合理用药。加强用药行为的监督评价，并建立相应的激励机制与约束机制。要运用信息化手段加强监管，强化监督评价，规范医师处方和药师行为。同时，加大宣传力度，普及公众合理用药常识，引导群众转变不良用药习惯。
五是建立监管和考核评价机制。各地要加强基本药物采购情况监测，通过网上监管系统对采购供应双方的购销行为实时监控。定期不定期将实际采购与网上采购情况进行对比分析。要建立基本药物供货企业诚信记录公示制度和积分考核管理制度，做好量化考核，定期公示。
3．3巩固基层医疗卫生机构综合改革成果
一是完善编制管理。按照“总量管理、动态调整”的思路，科学使用编制数。对现有在编在岗人员数尚未达到核定编制数的地区，要逐步优先引进全科医师。根据各基层医疗卫生机构实际工作任务变化情况，在总量控制的基础上适时进行人员结构动态调整。各地选聘取得执业助理医师及以上资格的乡村医生逐步纳入编制管理。
二是规范人事制度。全面建立人员聘用和岗位管理制度。要建立能上能下，能进能出的用人机制，实行身份管理向岗位管理的转变，由固定用人向合同用人转变。对新进人员要严格准入资格，全面实行公开择优聘用。
三是细化绩效考核。进一步细化考核内容和标准，根据乡镇卫生院的功能定位，明确基本服务范围和标准的工作数量。乡镇卫生院重点从卫生服务数量、服务质量和满意度三方面来考核医务人员。积极运用信息化手段和经济杠杆，做好绩效考核工作。要加大绩效考核力度，将考核结果与资金下拨和个人绩效工资相挂钩，充分调动基层医务人员的积极性。
四是健全补偿机制。按规定落实基本公共卫生服务专项经费；制定新农合支付一般诊疗费具体办法；落实乡镇卫生院基本建设、设备购置和全科医师人员培训等经费；及时落实经常性收支差额补助资金；按计划做好乡镇卫生院债务化解工作。
3．4强化农村基本公共卫生服务项目
一是落实经费保障。按照常住人口人均45元标准落实基本公共卫生服务经费，确保项目资金到账率100％。加强项目资金管理，按时间进度和服务量下拨到基层医疗卫生机构。
二是明确服务项目。《国家基本公共卫生服务规范版》2011年在2009年版基础上新增了许多服务项目。儿童保健年龄段扩大到0～6岁，增加听力筛查检查。孕产妇保健、老年人健康、糖尿病管理、重性精神病患者管理许多辅助检查项目。新增加卫生监督协管一大类新工作。
三是提升服务质量。按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，统一基本公共卫生服务内容、服务标准和工作流程。合理确定各类医疗卫生机构的责任，乡镇卫生院和村卫生室是承担基本公共卫生服务的主体，其中，村卫生室要承担40％左右的基本公共卫生服务项目。专业公共卫生机构主要承担指导基层医疗卫生机构的责任，要加强日常工作中的业务培训和指导作用。各地卫生部门要加强基层服务人员的业务培训。
四是加强目标管理。按照标准分解细化责任，落实具体工作措施。发挥基本公共卫生服务项目办公室的作用，加强目标管理。辖市区卫生局要每个季度对乡镇卫生院开展基本公共卫生服务项目进行督导检查；乡镇卫生院要每月对村卫生室开展基本公共卫生服务情况进行检查考核。要建立基本公共卫生服务信息公示制度，加强社会督监。
3．5完善农村医疗卫生服务体系
一是完善服务网络。要合理配置资源，每个建制镇至少有1所政府办乡镇卫生院，可按照20～30万人设置1所中心卫生院，每个行政村或3000～5000人设置1所村卫生室，确保网络健全率100％。
二是明确定位功能。乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗服务，并承担辖市区卫生局委托的卫生管理职能［5］。在重视公共卫生服务能力建设的同时，不能放松基本医疗服务能力建设，要确保现有基本医疗服务和专科特色服务功能不萎缩，并进一步拓展基本医疗服务功能，切实承担起常见病、多发病的门诊和住院治疗等服务任务。
三是规范一体化管理。要按照统一规划布局、统一建设标准、统一机构标识、统一业务管理、统一人员管理、统一服务模式、统一药械管理、统一财务管理、统一信息平台、统一绩效考核的“十统一”要求，积极推进乡村一体化管理，进一步提升一体化管理内涵和质量。
四是加强人才队伍建设。做好人才发展规划，用好本科生招募、定向免费培养等政策。完善人才配备使用政策，完善乡镇卫生院临床医生晋升职称优惠政策，做好全科医生岗位设置工作。加强人员培训，力争到年底每家乡镇卫生院都有合格的全科医生。做好乡镇卫生院临床医师“务实进修”项目。开展新农合管理等人员岗位培训。在基层推广100项适宜卫生技术。
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