时间：2023-03-14 14:48:54
导语：在医改方案的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下称“征求意见稿”）一公布，就受到了“看不懂”的指责。
既然“看不懂”，也就提不出什么“意见”。这对一部“征求意见稿”来说，不能不说是令人遗憾的事。这说明“征求意见稿”的措辞过于专业，在一些公众普遍关注的问题上，“征求意见稿”态度含糊，说得太笼统，缺乏具体的细节，让人摸不着头脑，不知道这样设计的宗旨是什么，好处在哪里。
为什么“看不懂”？
“征求意见稿”提出，要“完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”。这四大体系，指的是“公共卫生服务体系”、“医疗服务体系”、“医疗保障体系”和“药品供应保障体系”。
但“四大体系”情况各不相同。“公共卫生体系”在2003年SARS突然爆发后，日益受到重视，经费投入逐渐增加。目前要解决的是地区不平衡问题。“医疗保障体系”中，农村合作医疗也是从SARS后开始恢复，称为“新农合”。目前要加强的是在不增加农民负担的前提下，提高保障水平，同时把部分门诊包括到报销范围之内。城市居民基本医疗保障制度也已经在近期内开始推行。
这些都属于为全民健康兜底的性质，前期投入已经初显成效，继续强化中央和省一级政府的财政责任，加大对经济欠发达地区的财政专项转移和资金扶助，应是对症之策。
“征求意见稿”还提出要建立“国家基本药物制度”：基本药物目录内的药物由国家采购、统一定价，社区和乡镇以下医疗机构全部使用基本药物，其他公立医院也作为主要的临床用药，全部纳入医保报销范围。
这一制度要实施并不容易。那些主要靠高价“新药”（大多是仿制或者只更换了包装）获利的药厂势必利益受损，新制度要出台，必需突破这些利益集团的阻碍；即使这一制度真正推行，国家采购和强制医疗机构使用，必然导致一部分药厂垄断大部分药物的生产，且易产生腐败。如果经济和道德上的风险不能加以有效防范，势必使得这一制度陷入两难境地。
“征求意见稿”提出要“进一步完善医疗服务体系”，指的是对医院的改革。这决定我们选择什么样的途径接近改革目标。这个问题是此前争论最多、最大的地方。“征求意见稿”的态度含糊，意见语焉不详，使人 “看不懂”。
全国一统有没有可能？
十几年来的“医改”，核心是降低政府对医院的投入。如果说医院改革是医疗改革的核心，投入就是医院改革的核心。
谁来投入、投给谁、投入多少，总之，怎样投入才是最有效的投入，才能达到“使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻”的目标呢？
围绕投入问题，主要意见有两种。两种意见对政府应投入“公共卫生”和“医疗保障”没有太大分歧。分歧都集中在医院问题上。
一种认为，“看病难”、“看病贵”根子在政府投入不足，解决之道就在保证公立医院的公益性质，政府定价，坚持“收支两条线”，“医药分开”，医院经营和发展所需经费，应主要由政府投入。
另一种认为，“看病难”、“看病贵”关键不仅在于政府投入不足，更在于政府垄断；重要的是降低准入门槛，开放医疗价格，吸引社会资本来投资。医疗服务供应增加，自然可以解决“看病难”，医疗服务价格竞争，自然解决“看病贵”。
“征求意见稿”有增加政府投入，同时打破政府垄断的双重努力。比如提出要“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”，同时“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”，“积极促进非公医疗卫生机构发展”。“征求意见稿”还赞成公立医院改制，降低公立医院的比重。
但什么是“基本医疗服务”？是以病种算？还是以报销比例算？门诊算还是住院算？“加大政府投入”，投给医院，还是投给患者？怎么投更有效？能不能用数据比较？投入多少才能解决“以药养医”？有没有测算过？能不能测算出来？“促进非公医疗机构发展”，已经提了好多年，此前不允许到底是害怕竞争的垄断心态作祟还是出于监管上的担心？改制又如何改？
在现有约束条件下回答上述问题，着实困难，不得不模棱两可，回避细节，反复折中。这正是“征求意见稿”被讽刺为“专、绕、涩、大、空”的原因。
[关键词]新医改方案 医院 财务管理
一、前言
随着新医改的不断深入,各级医疗卫生单位,将面临巨大的机遇与挑战,而医院的经济管理工作直接关系到医院的生存和发展。如何加强医院财务管理,促进医院健康持续发展,已经成为当前医院管理中的一项重要内容。本文就此进行探讨。
二、新医改方案下如何加强医院财务管理
(1)加强医院内部分配办法
医院要始终坚持以病人为中心,以医疗质量为切入点,把维护患者经济利益放在首位,以增加业务收入,不加重患者经济负担为基础,兼顾医院、职工、患者三者利益,体现公平竞争,效率优先,多劳多得的分配原则。要做到四定一保二考核。四定即:一定科室人员编制,对于超编人员,应积极分流;二定科室效益工资指标;三定经济指标,是指科室应完成业务收入的一种经济目标。四定消耗指标,是指以收定支的一种限额材料消耗百分比。一保就是科室人员只要出满勤、干满点,就可得到按出勤天数计算的固定工资,二考核即:经济指标考核与百分制目标考核。
(2)集中招标采购药品和医疗器材
各医院应由卫生、医疗、药学和医疗器械设备专家参与,将医院用药和一定金额以上的医疗器械设备集中招标采购。同时,调整收入结构和收费结构。降低药品收入占总收入的比重,对大型仪器检验设备分档定级,制定不同的收费标准,使之趋于合理。有关部门每年都要对其收费和财务管理情况进行审计。此外,为了保证完成医院财务管理的任务,还必须做好财务管理的各项基础工作。如果基础工作跟不上,财务管理工作就没有依据;如果依据不真实、不准确的资料,就会造成混乱,科学管理便无从谈起。因此,做好财务管理基础工作,是医院财务管理的又一项基本原则。医院财务管理的基础工作,包括工时、设备利用的原始记录,材料的消耗、收发、领退、转移以及各项财产物资毁损的原始记录。各种原始记录都必须做到及时、完整、准确。医院财务管理的基础工作,还包括计量检验、定额管理和财产清查等。
(3)强化医院财务管理网络化的建设
随着科学技术的发展,电子计算机已被广泛应用于医院会计核算和财务管理的各个方面,发挥着越来越大的作用。医院财务管理网络系统一般由药品管理系统、收费管理系统、后勤供应及计划财务管理系统等组成。各系统既独立完成各自的工作,又互相监督牵制,构成医院完整的财务管理网络化体系。通过医院财务管理网络化建设,加强医院管理的规范化、标准化,提高工作效率,降低运行成本,使信息资源共享,为医院领导层决策提供科学、准确的财务指标,真正实现医院经济核算的现代化管理。
(4)转变观念,切实树立财务管理是医院管理核心的理念
应该明确,医院管理的核心是财务管理,财务管理的核心是资金管理。由于资金的使用周转牵涉到医院内部的方方面面,医院领导者应转变观念,认识到管好、用好、控制好资金不单是财务部门的职责,而是关系到医院的各个部门、各个经营环节的大事。所以要层层落实,共同为医院资金的管理做出贡献。
(5)加强医院财务人员的职业道德教育,提高财务人员的素质
不断提高财务人员的综合素质及财务管理水平,对于将财务管理工作推向规范化、科学化的运行轨道具有十分重要的意义。要加强财务人员财经法规和财务管理知识的学习,促使其掌握并灵活运用现代财务管理的方法。不断提高政治素质,做到廉洁奉公、依法办事、敢于同一切违反财经纪律的行为作斗争。医疗单位的在职财务人员应自觉参加继续教育培训,努力把自己培养成为适应社会需要的复合型管理人才。
三、结语
“进一步完善财务、会计管理制度,严格预算管理,加强财务监管和运行监督”是新医改提出的建立规范的公立医院运行机制的目标和任务之一。医院财务管理是医院经济工作的核心,是医院管理的重要组成部分。随着医疗卫生体制改革,医疗市场竞争日趋激烈,医院财务管理的好坏直接影响医院发展水平,因此,我们需要不断加强医院财务管理水平,促进医院和谐发展。
参考文献:
[1]刘风云.我国医院财务管理的现实状况及治理对策[J].中国乡镇企业会计,2009;01
[2]袁彭尼.浅析我国医院财务管理[J].中国乡镇企业会计,2010;01
[3]仲玲.浅谈新医改方案下的医院财务管理[J].资治文摘(管理版), 2009;03
[4]陈晓华.医院财务管理中存在的问题及其对策[J].科技经济市场, 2010;02
【关键词】新医改；医药企业；政策；改革
新医改方案作为纲领性的文件，仅仅提出了医药改革的原则和框架，医改的具体实施有赖于相关配套的可操作性文件来落实，新医改将会有20多个相关的配套文件逐步出台，配套文件将直接影响到医药产业的发展变化。
1 新医改政策扶持企业自主创新和新药研制
1.1 国家新药创制专项制度促进企业研发
《意见》指出：“建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制”、“加快实施医药科技重大专项，鼓励自主创新，加强对重大疾病防治技术和新药研制关键技术等的研究”[1]，自09年6月份以来，国家重大新药创制专项已开始启动，北京、上海等地政府已开始了对接工作。目前，我国新药研发的现状恰恰与发达国家相反，主要的研发机构主要集中在中国科学院，医学科学院，军事医学科学院和大学，企业的研发力量很薄弱，市场化的研发体制还没有建起来，重大新药创新专制的实施对建立以企业为主体的研发体系，无疑是一个极大的推动。
1.2 促进原研药研制
与2009年1月21日公布的医改框架方案相比，新医改实施方案的一个亮点还在于将利用药品价格杠杆鼓励企业自主创新，即“对新药和专利药逐步实行定价前药物经济性评价制度，对仿制药实行后上市价格从低定价，抑制低水平重复建设” [1] 。对于原研药，定价通常比仿制药要高30%-35％。而下一步的药品价格改革机制，对于新药和专利药逐步实行定价前药物经济性评价制度。这意味着国家对新药和专利药品的定价将高于一般药品，可以促进改变过去新药创新的通病“新药不新”现象，实现从过去药品仿制过渡到自主创制，不仅保障了医药产业的利益，而且也激励药品研发的积极性和主动性。
2 医药市场规模大幅度扩容，竞争格局迅速调整
《意见》指出：“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障”[1]。基础医疗业务在政府的大力支持下，必然导致普药市场的兴旺。业内人士表示[2]，全国基本药物可能占全部药品消费的70%以上，新医改必将对整个医药市场带来扩容。比如目前我国全面普及农村合作医疗，一方面覆盖面逐渐扩大，实现全民医保，各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准提高到每人每年120元，适当提高个人缴费标准，医保筹资水平要求不断提高，由此带来整体筹资额增加。
另一方面结余率和报销比例提高总额扩充，2010年4月20日，国务院办公厅了《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》提到，城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例也有所提高，按新医保政策要求，新农合补偿封顶线要达到当地农民人均纯收入的6倍以上，新医改要求钱一定要花出去，提出结余率硬约束。提高报销水平也是市场扩容的推动力，宏观条件转好和医药刚性需求等也给该行业带来利好预期。同时，全国政协委员、卫生部长陈竺指出，新医改方案实施后民众看病自付比例会降低，药价会大幅下降[]，而人民生活水平不断提高，必然带动医疗健康消费。
3 重视安全合理用药，要求提升药学服务水平
《意见》要求“规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用”，“要不断完善执业药师制度，保障人民群众安全用药”[1]。
3.1 完善执业药师制度
执业药师是医药行业中一支举足轻重的技术力量，发挥保障公众用药安全、有效、经济、合理，促进人民群众身体健康的重要作用。新医改方案明确提出了要发挥执业药师在指导合理用药方面的作用。公众对于执业药师的知识、技能和职业判断力给予极大的信任。这种信任需要执业药师确保在他们全部的职业生涯中能够保持高标准的个人的和职业的品行及行为、知识和业务能力，因此完善执业药师制度对执业药师保持高水准的专业能力至关重要。这是新医改赋予执业药师的重要职责，也为加强执业药师管理明确了方向，企业应该重视对执业药师的培养和作用发挥。
3.2 提升药学服务水平
医改意见及实施方案提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难，看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标[1]。新医改方案的出台，对于医疗卫生系统来说，是机遇更是挑战。新医改的最大亮点是把基本的医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，摒弃了市场化路线，并连续出台了多个配套文件。为解决“看病难，看病贵”问题，提出了“国家基本药物目录”与“医药分家，取消医院药品加成”等措施，为改革的大框架定了“调子”。
药学服务（pharmaceutical care）就是药学人员利用药学专业知识和工具，向社会公众（包括医药护人员、患者及其家属、其他关心用药的群体等）提供与药物使用相关的各类服务[5]。意义在于提高患者对药物治疗方案或具体药品的理解，指导（教会）患者正确使用药品和应注意的事项，提高治疗信心，减少疑虑，提高依从性（顺从性，顺应性），对患者的治疗提出建议，普及健康知识，给社会公众及政府提供力所能及的帮助，药学服务反映了现代药学服务模式和健康的新理念，体现了“以人为本”的宗旨[6]。政策的支持，社会公众对药学服务的迫切需求是实施药学服务的基础。在“以患者为中心”的药学管理工作模式下，为解决日益严重的药物误用、滥用和过量使用的问题，保证药品使用的安全性、有效性与合理性，临床药学服务至关重要；而在“医药分开”的体制下，药店应该成为辅的医疗机构，不应该只是卖药，而应该给患者更多用药指导。此外，目前全程化药学服务在我国已开始逐步推行，相信在新医改政策的扶持下我国的药学服务水平将得到不断提高，逐渐缩小与国际先进水平的差距。
目前，全市共有各级各类医疗卫生机构1697所。其中：综合医院35所；中藏医和其他专科医院22所；社区卫生服务机构123所；社会医疗机构343所；区办企事业单位、机关、学校医务室127所；乡镇卫生院(所)68所，村卫生室979所。全市医疗机构编制床位总数为10495张，其中，省、市、区(县)、乡镇分别占66.89％、10.63％、14.20％、5.15％；每千人拥有床位4.77张，城市为7．5张，农村为1.49张。共有卫生技术人员14431人，其中：省级占40.93％；市级占10.63％：区、县级占11．23％；乡镇卫生院占7.02％；社区卫生服务机构占13．12％；村卫生室占17.03％；每千人卫生专业技术人员数6.56人，城市为7.78人，农村为5.09人。
二、公立医院改革面临的困难和问题
(一)资源分布不均衡，结构不合理，城乡差距大。城区内各级各类高端医疗机构集中，园区和农村医疗服务能力不强，专科医院发展不平衡、规模小，公共卫生服务体系有待加强。
(二)医疗保障水平低、筹资标准不一。医疗保障水平对医疗机构的经营支撑能力有限，县级以下医疗卫生机构，特别是乡(镇)、村、社区卫生服务站，药品占业务总收入的90％左右，以药养医依赖程度高。
(三)服务体系不完善、分工不明确，服务能力不强。各级各类医疗机构间未能形成竞争有序、合理分工、密切协作的运行机制，分级服务和双向转诊制度以及首诊在社区制度没有得到有效落实。人员编制不足，聘用人员较多，专业人才、特别是领军人才缺乏，学科建设发展相对滞后。
(四)公立医院补偿机制不健全、投资渠道单一。公立医院投资渠道单一，补偿机制不健全。民营医疗机构数量虽有所增加，初步形成多元化办医格局，但是普遍存在规模小、水平低、服务人员不稳定等问题。
三、公立医院改革的指导思想和总体目标
(一)指导思想。以科学发展观为指导，以坚持公立医院公益性质为方向，以充分调动医务人员积极性，最大限度满足人民群众基本医疗需求为核心，坚持中西医并重方针，统筹配置全市城乡之间、区域之间医疗资源，整体推进公立医院改革，促进公立医院健康、协调、有序发展。
(二)总体目标。按照先易后难、整体推进、重点突破的原则，通过改革，基本实现市级医院有新发展，县(区)级医院有新提升，乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室有新加强。各类医疗服务机构有新定位，形成分工合理、职责明确、相互补充、功能齐全、充满生机与活力的医疗服务新格局。
四、公立医院改革试点工作主要任务
(一)以区域卫生规划为依据，合理布局，优化结构，理顺体制，搞活机制，完善医疗体系建设，提升医疗服务水平。以公益性为主导，经过三到五年的努力，逐步完善城市以综合医院和专科医院为引领，社区卫生服务机构为基础的城市二层新型医疗卫生服务体系；完善农村以县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的三级农村医疗卫生服务体系。加强城市应急服务能力建设，发展专科医疗机构，完善一区四园和海湖新区的医疗服务机构。
(二)以机制创新促发展，改变政府投入方式，探索多元化投入渠道，形成多元化的办医格局。鼓励医院在人才培养、学科建设、分配制度等方面进行创新、突破。完善科学考评机制，强化监督管理制度，形成分工合理、健康有序的各级医疗机构之间的协作机制，促进全市医疗机构的健康有序发展。
(三)探索以公立医疗机构为主体，多种所有制为补充，形成集中调度、分工协作的医疗应急与预防网络。充分发挥公立医疗机构在全市医疗应急和公共卫生服务中的核心作用，发挥基层服务机构在城乡公共应急预防中的基础作用，同时，巩固创卫成果，增强群众健康意识，以防为主，减少群众的发病率。
(四)以服务为中心，结合事业单位改革，完善院长责任制、聘任制，增强公立医院法人经营管理职能和责任，建立以公益性质为核心的公立医院考评机制，健全医院内部科学管理制度，推进公立医疗机构，特别是基层医疗机构的标准化建设，提升各级各类公立医疗机构的服务水平和效率。
五、公立医院改革的试点内容
(一)优化结构、合理布局，逐步完善公立医院服务体系
1．以区域卫生规划为基础，完善区域医疗机构设置规划，合理调整市属公立医疗卫生资源结构。将市中医院整体搬迁至生物园区，建设成为专科优势明显的市级中医院。加快市口腔医院迁建步伐，努力将其建设成为地区有特色的二级甲等口腔专科医院。完善支撑一区四园和海湖新区发展的医疗服务机构。(责任单位：市发改委、市卫生局、各区县政府、各园区管委会)
2．明确各级政府维护群众健康职责。市政府主要办好市级综合医院、口腔专科医院，承担公共卫生服务职能的妇幼保健中心及具有传统特色的市中医院。县(区)政府主要办好县级医院、中(藏)医医院，乡(镇)卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室。(责任单位：市卫生局、市发改委、各区县政府)
3．夯实公立医疗卫生机构基础设施建设，提升服务能力。通过三年努力，多渠道筹措资金，对市级综合医院和专科医院、3所县级医院、14所社区卫生服务中心、10所乡镇卫生院(所)进行标准化建设，发挥市级医院辐射、带动和县级医院龙头作用，夯实基层卫生服务网底，提升整体服务功能。(责任单位：市发改委、市财政局、市卫生局、各区县政府)
(二)改革公立医院补偿机制，积极探索多渠道投资方式，促进公立医院的健康发展
1.健全公立医院财政补偿机制，加大各级政府投入，落实财政补助政策。政府负责公立医院基本建设、大型医用设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等；对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农和支援社区等公共服务经费。建立公立医院绩效考评与补偿机制挂钩的财政补助制度，扶持中医和民族医医院加快发展。使各级政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。(责任单位：市财政局、市发改委、市人力资源和社会保障局、各区县政府)
2．改进政府投入机制，以政府购买服务的方式，增加城乡人民群众的公共卫生服务项目，探索弥补基层医疗卫生服务机构财政综合补偿机制。(市财政局、各区县政府)
3．积极探索建立与经济社会发展相适应的医疗服务价格形成机制，使医疗服务价格充分体现公立医院改革的政策导向和医务人员的有效激励机制。在成本核算的基础上，合理确定医疗技术服务价格，降低药品和部分大型医用设备检查治疗价格，加强医用耗材的价格管理。(责任单位：市发改委、市卫生局)
4．发挥医疗保障在公立医疗卫生中的基础作用，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，及时足额支付符合医疗保障政策和协议规定的费用。将药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。要发挥医疗保险支付政策的引导和调控作用，引导一般诊疗下延到基层，推进分级医疗和双向转诊机制形成。(责任单位：市人力资源和社会保障局、市发改委、市卫生局)
5．逐步推行“医药分开、分别核算”，降低医院“以药补医”比重，将医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。稳妥推行药品零差率制度，对公立医院因取消药品加成而减少的合理收入，通过完善医疗保障基金支付和增加政府投入及逐步采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等途径予以补偿。(责任单位：市财政局、市发改委、市人力资源和社会保障局、市卫生局、各区县政府)
(三)深化公立医院人事分配和财务管理等制度改革，建立充满活力的公立医院运行机制
1．在重新核定岗位的基础上，推行全员聘用制度和岗位绩效管理制度，构建名符其实的高、中、初级职称有序晋升机制。严格编制管理，优化卫生专业技术人员结构，健全社会评价、同行评论，专家评审制度。加强对全员的日常考核与年度考核，最大限度地实现人尽其才，才尽其用。
建立公立医院个人收入新型分配制度。发挥医务人员在公立医院改革中的主导能动作用。在基本工资线的基础上，以专业技术能力、开展新业务能力、有效救治水平、团队精神和医德医风等为主要评价标准，创新分配机制。保障医务人员基本工资水平，以体现公平。提高符合评价标准人员的工资水平，以注重效率。医务人员工资水平和增长幅度实现公平与效率并进，更好地调动广大医务人员的积极性和创造性。(责任单位：市人力资源和社会保障局、市编办、市财政局、市卫生局、各区县政府)
2．改进公立医院经济运行和财务管理制度，实行成本核算与控制。落实和完善财务内控制度、内部和外部审计制度。完善现行的医院财务会计制度，加强对医院收支行为和结余额度的控制和监管；规范医院建设投资、收益分配的管理，提高医院运营状况的透明度。(责任单位：市卫生局、市财政局、市审计局)
3．完善医疗纠纷调处机制。建立医疗风险评估体系，依法规范投诉管理和医疗纠纷调解，建立医患纠纷第三方调解机制。充分发挥医疗执业保险在化解医疗风险、保障医患双方合法权益、构建和谐医患关系等方面的作用，建立医疗执业风险保险机制。(责任单位：市法制办、市公安局、市司法局、市卫生局、各区县政府)
4．全面推行院务公开制度，加大民主监督管理力度，凡涉及医院发展，职工利益的重大事项、重大开支、重大工程、重要人事都应交职代会讨论，民主决策，阳光操作。健全和完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的科学化、制度化、规范化。(责任单位：市卫生局)
5．探索完善住院医师规范化培训制度，为所有医务人员的知识更新，技术进步创造条件。(责任单位：市卫生局、市人力资源和社会保障局、市财政局、各区县政府)
(四)完善公立医院与基层医疗机构的分工协作机制，发挥技术引领作用，提高基层医疗服务能力，缓解群众就医矛盾
1．建立长效对口支援机制。充分利用地区公立医疗卫生机构的技术力量，为基层提供技术支持、业务指导、人员培训、适宜技术推广应用等，通过多种形式加强基层医疗机构的专业队伍和业务技术建设，提升服务能力，(责任单位：市卫生局、市财政局)
2．建立高效、通畅的双向转诊协作制度。逐步实现首诊在基层，分级服务，双向转诊，康复在基层的医疗卫生服务协作机制，提高社会满意度，降低医疗服务成本和费用。(责任单位：市卫生局、市人力资源和社会保障局)
3．进一步完善考评制度。将对口支援工作纳入年度目标考核，与评先选优、职称评定等结合起来，落实县级以上公立医疗机构医师晋升中高级职称前到农村或社区卫生服务机构累计服务一年的政策。(责任单位：市卫生局、市人力资源和社会保障局、各区县政府)
(五)健全公立医院监管机制，规范医疗服务行为，维护群众健康权益
1．卫生行政部门负责制定公立医院监管办法，依法加强监管，促使公立医院依法行医，维护公益性质，保障人民群众健康权益。(责任单位：市卫生局)
2．加强对医疗技术、医务人员资格和大型医疗设备准入管理，建立准入和退出机制。严格控制公立医院建设、规模和贷款行为。(责任单位：市卫生局、市发改委、市财政局、市审计局、市监察局、各区县政府)
3．全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。充分发挥新闻媒体、医疗保障经办机构、医疗行业协会(学会)等社会各方对公立医院的监督作用，建立社会多方参与的监督制度。(责任单位：市卫生局、市人力资源和社会保障局、市医学会)
4．做好公立医院评审、评价工作。探索建立以公益性为核心的公立医院绩效评估和医疗质量安全评价管理体系，建立由卫生行政部门、医疗保险机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。(责任单位：市卫生局)
5．建立公立医院巡查制度。强化卫生行政主管部门医疗服务监管职能，加强对公立医院的监督制约，维护公立医院公益性。(责任单位：市卫生局)
(六)强化公立医院内部管理机制，推进医院信息化建设，提升服务水平
1．建立以病人为中心的服务模式，以开展“两优一满意”暨提高服务质量活动为契机，改善医院就医环境，规范医疗服务，畅通急诊绿色通道，优化诊疗流程，推广门诊预约挂号，实行按病情分类诊疗，缩短就医等候时间。优先使用适宜技术，优先配备和合理使用基本药物。在加强规范和保证质量的基础上实行同级医院检查结果互认，降低医疗服务成本。(责任单位：市卫生局)
2．建立以医疗服务质量控制为中心的管理措施，健全并落实以医疗核心制度为主的医院管理规章制度和人员岗位责任制，加强专业化、精细化管理，进一步完善全市县级以上公立医院医院管理、病案质量等专业管理委员会，充分发挥其职能和作用。加强重点学科和人才队伍建设。推行临床路径管理、疾病诊疗规范、病种质量管理和病例分型质量管理；建立医疗技术临床应用管理制度；健全临床药师制度，指导合理用药；加强基础护理，提高护理水平；规范和加强医院临床诊断和治疗检查，持续提高医疗质量。(责任单位：市卫生局)
3．提高医院信息化建设水平。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平。(责任单位：市发改委、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生局、各区县政府)
六、公立医院改革试点工作范围
依据国家和省政府的指导意见，结合我市实际，综合考虑公立医院功能定位、医疗保障基金承受能力以及市、县(区)财政能力、城乡居民收入水平的承受能力等因素，积极稳妥地整体推进全市公立医院改革。其中，市级综合医院要以内部运行机制改革、重点学科和信息化建设、对口协作机制等为重点，县(区)级医院要以加强综合服务能力建设、提高医疗质量和急救水平、提升三级医疗服务网的龙头作用等为重点，中医、民族医医院要以加强中医特色专病、专家、专药建设、与基层建立中藏医药分工协作机制等为重点，积极探索改革试点经验。
七、公立医院改革的组织领导和方法步骤
(一)组织领导
全市公立医院改革试点工作由市深化医药卫生体制改革领导小组统一领导，省公立医院改革试点工作指导小组具体指导、协调，卫生部门牵头，相关部门配合，省市联动。
1．市政府成立公立医院改革试点工作领导小组和专家指导小组，领导和统筹协调、指导公立医院改革试点工作。办公室设在市卫生局。
2．加强部门配合。根据卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》和省《市公立医院改革试点工作指导意见》和本《方案》的要求，各相关部门按各自的职责范围，在充分调研、多方论证、广泛征求意见的基础上，认真制订相关配套措施(方案)，于6月底前上报市公立医院改革试点工作领导小组办公室。
3．跟踪效果评价。由卫生部门牵头，发改、财政、人力资源和社会保障、编制等部门参与，定期开展公立医院改革试点效果评价工作，确保试点工作积极稳妥推进。
(二)试点步骤
1．宣传动员阶段(年月－月)。学习、领会并宣传卫生部等五部委《关于公立医院改革试点工作的指导意见》和省《关于市公立医院改革试点工作指导意见》精神。确定市公立医院改革试点范围。制定、出台实施方案和相关配套文件，上报《市公立医院改革试点工作实施方案》，做好宣传动员工作。
2．组织实施阶段(年月－月)。召开启动会，组织实施。市领导小组对试点工作随时进行检查指导和跟踪效果评价，及时研究解决试点工作中出现的问题。
3．评估阶段(年月－月)。对试点工作进行阶段性评估。
(三)支持推进试点工作
为切实做好试点工作，市、县(区)财政部门要适当安排启动资金和工作经费，保障市公立医院改革试点工作顺利进行。
早在2004年，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部就联合公布了《抗菌药物使用指导原则》，对医疗机构使用抗生素问题做出了规定和限制。但直到3年后上海市才出台了实施细则。虽然这个《细则》迟到了3年，但我们依然要为之欢呼，毕竟，这是全国第一啊！
而且，如果我们把这个《细则》当成我国打击滥用抗生素的一个里程碑，并不夸张。因为在互联网上检索一下，瞬间出现的几千条相关信息中，多是“专家呼吁制止滥用抗生素”、“感冒咳嗽不要滥用抗生素”、“滥用抗生素将最终无药可用”……除了“呼吁”，就是“警惕”，没有人采取像样的行动，而抗生素滥用带给我们的危害却是“高烧不退”。仅上海，2006年上海市药品不良反应监测中心接到的12000余起药品不良反应事件，一半是因滥用抗生素引起的。
多年来滥用抗生素一直未能根治，有一种说法就是因为医生不愿意放弃抗生素的“丰厚利润”，不该开的给开，该开低级抗生素给开高级抗生素，价格越来越贵，老百姓越来越不满意。
今天，上海市强制医疗机构放弃这块收入，真的是向滥用抗生素动刀了！我们老百姓也应该好好学学了，看看上海市的实施细则：只有细菌性感染者才能用抗菌药物，一般的感冒、麻疹、水痘等都是因为病毒引起，抗生素是起不了什么作用的。所以，不要一不舒服，就马上吃抗菌药，等医生帮你分辨出究竟是细菌还是病毒引起的疾病，再吃抗生素也不迟。
（据《健康时报》韩林涛）
医改方案：我们等不等？
几年前，就不断有消息透露卫生部制定的新医改方案要出台，多份方案草稿还曾流入公众视野。正当人们引颈盼望方案正式出台的时候，等来的不是新方案，而是“医改基本不成功”的大地震，接下来，社会各界开始质疑卫生部独家制定医改方案的权威性和公平性问题，后来就有了马凯、高强任双组长、十一个部门联合制定方案的消息，紧接着医改模式之争不断见诸媒体，再后来从相关的多个部委传来各自不同的声音……传来传去，医改方案永远都在“即将出台”之中，只闻楼梯响不见人下来。
医改方案代表高层的指针，不等可能意味着盲干，意味着多走弯路，似乎不等是不行的。然而，不管大家心情急切，期待中的方案却千呼万唤不出来。
不等不行，等也不行。医改方案，我们究竟还等不等？我认为，与其消极等待，不如大胆尝试，勇敢探索。作为地方各级政府和卫生部门，只要胸中装着公平正义，装着大众百姓，无论何种尝试都错不到哪里去。
（据《中华手外科网》）
牙该咋刷？
不久前央视引用第四军医大学口腔医学院教授史俊南等专家的看法称，目前至少90%的含氟牙膏不会防龋齿，长期使用会致牙齿斑驳，降低骨头硬度，甚至导致氟骨症。两天后,中华口腔医学会口腔预防专业委员会副主任胡德渝却称，该说法不客观，使用含氟牙膏是安全的。
两种完全相反的意见，均出自关于咱们牙齿健康的权威级人物之口。学术权威争论刚起，看来一时还难以定论，只是老百姓这每天必修的刷牙一课，却让这纷扰的信息给搅乱了。
细心的百姓会发现，无论含氟牙膏“有害论”与“无害论”的哪一方专家，都口若悬河地试图叫民众放下心去相信自己的权威解析，这就叫众多消费者茫然失措了――俺们到底该听谁的，去相信哪一位权威专家？
这种来自权威领域的信息自扰式尴尬，产生的根源在于信息混乱时代的权威迷失。由于健康、卫生相关信息的掌握上，莘莘草根民众与作为信息权威方掌握者的专家之间并不对等，信息传输的途径常常有意或无意地制造出失真与偏离。如果某一方权威专家放弃了科学严谨的使命和责任感，而自觉不自觉中释放只给自身带来某种利好的未经充分论证的信息，那么，这种并不权威的信息间的互相抵触，甚至“斗殴”起来，势必带给民众更多的迷惘和混乱。
关键词:新医改;医院档案管理;改进方法
医院的档案管理是针对医院中的各种医疗活动而进行的资料记录行为，做好医院的档案管理，并不断建立健全档案管理的信息系统，能够助力医院档案的更加完善化和高效化，从而为医疗活动提供更加科学、精准的参考依据。在当前新医改的环境下，医院单位必须不断改进档案管理模式，学习现代化的信息技术，推进档案的信息化管理，从而实现更加高效的医院档案管理。
1当前医院档案管理工作中存在的几点问题
1．1档案管理体系有待健全
要改进医院的档案管理工作，首先必须建立健全档案管理体系。当前，有一些医院由于档案管理方面的制度体系有所缺失，导致医院的档案管理工作难以有效得执行，监督无力，管理不严，对档案管理的开展造成了不容小觑的严重影响。由于一些医院负责档案管理的领导层未对档案管理体系建设予以足够的重视，故而，伴随着现代化技术的不断进步，医院档案管理工作也许与时俱进，尽快完善档案管理的体系建设。
1．2档案管理存在不规范性
当前，医院的档案管理缺乏统一的规范性，许多医院都是以科室为单位建立档案管理室，不同的科室就有各自不同的档案管理室。或者是根据档案的项目类型来设置，例如将医院的病例档案归到病历档案管理室，人事资料并入人事档案管理室，科研项目资料放入到科教处的档案管理室等等。如此不规范的做法，必然致使每家医院都会存在若干个档案管理室，不仅需要为此付出更多的人力物力，而且还不利于档案管理工作的有效开展和长久发展。
1．3档案的利用率有待提高
在新医改的形势下，医院进行档案管理的最终目标即为更好得开发和利用档案资料。通过对档案资料的开发，能够大大提升档案的利用效率，提高档案的运用价值，从而为医院日后的医疗行动提供更为有价值的参考。当前，许多医院由于种种现实条件的制约，不得不对医疗建设水平和经济效益有所追求，对档案管理工作不加以重视，从而影响了档案管理工作的发展，造成了档案的利用率难以提高，收效甚微。
1．4档案管理信息化建设有待加强
当前，我国有一部分医院至今仍不能很好得开展医疗的现代化改革，其主要原因就在于尚未完全认识到档案管理开展的重要意义，对现代化信息建设的投入不够，导致医院的档案都难以真正有效得实现其效用。医院档案的信息化建设主要存在以下问题:一是，当前不少医院由于资金投入有限，导致建设档案信息化的基础设施缺乏，从而进行档案管理工作时有心无力，难以准确得做好数据、信息、资料等的收集处理工作，严重影响档案管理信息化的开展;二是，缺乏档案管理信息化方面的相关制度体系，使得在进行档案信息化工作当中规范性不足，岗位人员的权责不清，难以提升档案信息化管理的实际效率。
2新医改下医院档案管理的改进方法
2．1建立健全档案管理体系
要改进医院档案管理工作，首先必须要建立健全档案管理体系，主要要做好以下几个方面:第一，建立健全档案管理体系，改善医院档案系统。必须按照一套科学的档案管理制度来开展管理工作，并且要求负责档案管理的人员对制度体系中的条例了如指掌。此外，档案管理的体系制度必然根据实际情况不断加以完善，从而保障档案发挥其应有的作用和价值。第二，必须充分运用信息档案科的作用。要重视信息档案科的价值所在，发挥其应有的作用。信息档案科主要是负责档案的审核和管理，并给予一定的指挥和培训，是医院中从事档案管理工作的基础部门，必须引以为重。第三，要加强医院中各个科室之间的协同合作。医院的档案管理工作，离不开医院中各科室各部门的帮助和支持，只有加强其协同合作，才能保障档案工作的顺利有效开展。
2．2医院档案信息的开发利用方法
做好医院档案管理工作，不但需要做好各方面数据、资料、档案的收集、整理，还需不断强化对医院档案信息化的开发和利用，并不断提升医院档案信息化建设水平。可以借助现代化的信息分析软件，不断提升医院档案的信息化水平，及时总结经验，从而助力医院的发展和进步。故而，从事档案管理工作的人员必须对档案管理工作予以重视，不断提升自我的专业素质水平，在进行资料收集和整理时，更要结合本医院的历史文化、时事动态，从而更深层次得开发和利用档案信息，从而更好得为医疗事业服务。
2．3不断更新管理观念，提升管理意识
要不断改进档案管理水平，必须从思想观念上不断与时俱进，及时更新管理理念，并不断加强制度建设和完善，促使档案工作者更加积极主动得进行档案的管理工作，在日常工作中能够更加认真负责得开展相关工作。除此之外，还要将档案管理的重要性做好宣传，提升整个医院对档案管理的认识，从而有助于各科室对档案管理工作的配合和支持。只要充分意识到档案管理的重要意义，才能从根本上重视起来，不断提升档案管理的水平。
2．4管理方式上要加强信息化管理
在当前新医改的大环境下，医院档案管理的目的是要促进医疗卫生制度的建立和健全，从而能够为广大民众提供更加便捷、安全、实惠的医疗卫生服务项目。为达到这一目标，医院需要从管理方式上不断推陈出新，建立信息化的管理平台，强化信息化管理水平。通过信息化管理平台，大夫在诊断病人时，能够快速得通过平台调出以往的治疗方案和病情发展，还可以获知病人的医疗花费情况，从而更好得为病人提供治疗服务。档案的信息化管理，能够有效避免重复治疗问题，更加快捷更加为病人着想。此外，实现了医院人事档案的信息化共享，还有助于更好得促进医生多点执业的发展。
3结语
随着新医改的不断深入和推进，人们愈发意识到医院档案管理工作对医疗体制改革带来的巨大影响。医院档案管理内容十分广泛，这些档案的建立和健全能够为医院的各方面工作开展提供科学准确的参考依据，其重要性不言而喻。然而医院档案因其庞大的数量，繁复的内容，无不为医院档案管理工作的开展带来了阻碍，故而需要我们不断研究改进档案管理的措施，从而共同助力于我国医院档案管理水平的不断提升。
作者:商友坤 单位:青龙满族自治县医院
参考文献:
［1］何姝婧．新医改下医院档案管理中存在的问题及改进策略［J］．中国医药科学，2012(15):163～164．
一、指导思想、工作目标及实施范围
（一）指导思想
以科学发展观为指导，把维护人民健康权益放在第一位，突出公立医院的公益性质，创新体制机制，探索政事分开、管办分开、医药分开和非营利性运行途径。建立优质、高效的县域公立医疗龙头、医疗教学科研培训基地，探索县级公立医院运行机制创新，加强内部管理，充分调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量与水平；完善服务体系，健全保障机制，促进我县县级公立医院健康、持续发展，逐步实现医疗资源均等化。
（二）工作目标
县级医院积极发挥龙头作用，县人民医院五年内达到三级医院规模，县中医院继续巩固扩大二级甲等中医院建设成果，县妇幼保健院积极创建二级甲等专科医院，深入推进县镇一体化管理，不断满足全县人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，切实缓解群众看病难、看病贵问题。
（三）实施范围
县级公立医疗机构，即：县人民医院，县中医医院，县妇幼保健院。
二、主要任务
（一）进一步完善县级公立医院服务体系
1、加强医院规划和建设。结合卫生事业“十二五”发展规划，借助公立医院改革之东风，抢抓公立医院改革试点县机遇，进一步改善基础设施条件，科学编制，合理规范门诊和住院科室设置，增加门诊科室设置，积极探索并完善缓解和方便群众就医途径，提升技术与管理水平。县人民医院要紧紧抓住新建搬迁机遇，力争五年内达到三级医院规模，床位设置500张；县中医医院完成门诊综合楼建设，力争尽快投入使用；县妇幼保健院完成住院楼装修等工程，各项业务全面开展。
2、明确医院功能定位。县级公立医院作为全县医疗中心，充分发挥对全县医疗卫生事业的引领作用和农村三级网络的龙头作用，主要承担基本医疗服务、常见病、多发病的诊疗，危、急、重症病人救治，重大疑难疾病的初诊、处置和转诊，适宜医疗技术的推广应用，自然灾害、突发公共卫生事件应急处置以及乡镇卫生院等卫生人员教学培训和技术指导。
3、实施县镇一体化试点，建立公立医疗卫生机构协作机制。结合我县实际，分步推进我县县镇一体化管理工作，建立与省、市三级公立医院之间，与农村乡镇卫生院的分工协作机制，逐步实现优质医疗资源均等化。以县人民医院结对帮扶哑柏中心卫生院为重点，积极实施县镇一体化改革试点；以县中医医院结对帮扶终南中心卫生院为辅，不断探索适合我县县情的县镇一体化管理路径；以县妇幼保健院结对帮扶马召中心卫生院为第三梯队，借助我县成功经验，随后跟进。探索组建县公立医院医疗集团专家团，开展集团专家会诊、知名专家下乡坐诊、双向挂职锻炼、定期进修、全员培训等措施，团队式帮扶，推进分级医疗，双向转诊，着力提高基层医院的服务能力和水平，提升全县医疗卫生服务水平。
4、用政策引导群众合理就诊。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗机构要合理提高多发病、常见病在乡、村两级医疗机构的报销比例，引导群众在基层就近诊疗，实现分级医疗、双向转诊，方便群众，减轻县级医院诊疗负担。
（二）完善公立医院管理机制
1、加强行政管理，提高服务效能。公立医院要按照改革的内容，突出医疗质量和服务流程，在调动人员的积极性、提高医疗水平、规范医疗行为上下功夫，创新工作思路，强化管理，提高管理服务效能。
2、加强医疗服务质量管理。一是实施临床路径管理，不断提高医疗质量。在公立医院选择合适病种逐步实施临床路径管理，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，规范诊疗流程，治理过度医疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用不合理上涨。二是全面落实优质护理示范工程，切实规范护理服务。创新护理管理模式，减少护理质量管理的薄弱环节，使护理资源得到优化重组；强化护理质量意识，提倡护理特色服务，建立医院整体的护理质量管理标准体系，规范操作流程，保障护理安全。三是认真落实三级查房、院长行政查房和执业药师临床查房等核心制度，提升医疗服务质量。四是落实医疗质量月分析评议会议，对存在的问题进行分析和处理，对医疗事故个案进行剖析，帮助医务人员提高水平。全面开展医生用药量、抗菌素使用量、青霉素占抗菌素比例、住院病人自费比例“四个排队”评估工作。五是开展预约诊疗服务。通过预约诊疗服务，畅通急诊绿色通道，优化服务流程，按病情分类诊疗等措施，努力缩短病人等候时间。
3、深化公立医院后勤管理模式，提升后勤管理效能。积极探索在县人民医院、县中医医院推行后勤管理社会化。将医院的环境卫生、园林绿化、物业管理、餐饮服务、安全保卫等后勤管理逐步推向社会，降低运行成本，提高后勤管理效能。
4、落实二级医院检查结果互认。全县二级医院检查结果互认，医务人员要坚持合理检查、合理治疗、合理用药原则，认真执行同级医疗机构之间、下级医院对上级医院医学检验、医学影像检查结果互认制度，减轻群众就医负担，简化患者就医环节。
5、建立住院医师规范化培训制度。逐步建立符合医学人才成长规律的住院医师规范化培训制度，把住院医师培训作为全科医生、专科医生培养的必经环节；逐步完善住院医师规范化培训的制度和配套政策。建立住院医师规范化培训经费保障机制。
6、加大人才引进及培养力度。结合我县实际，将人才引进作为公立医院改革的突破口和医改工作的主要内容，进一步加大政策优惠力度，采取有效措施，开辟人才引进绿色通道，简化招聘程序，积极组织引进。2011-2013年，为县级公立医院每年招聘50名专业技术人才（副高以上职称、医学院校本科毕业生、大专学历以上医护人员），充实县级公立医院技术队伍，争取三年内本科以上学历专业技术人员达到30%以上，加快后继人才培养步伐。
7、加强县级公立医院业务骨干培训，完善以住院医师规范化培训为重点的培训制度，制定人才培养计划，每年选拔一定数量的骨干人才，到市级三级医院学习进修，不断提升业务人员专业素质和临床诊疗能力。
8、强力推进县级公立医院基础设施及配套设施建设。在现有的基础上，进一步加大公立医院基础设施的投入力度，确保5月份完成县医院整体搬迁；县中医院门诊综合楼7月底前完成主体封顶，年底投入使用；县妇保院4月底前完成住院楼配套设施建设，确保正常投入使用。继续加大项目争取力度，确保县级公立医院基础设施建设和设备配置高标准、严要求、高质量的完成，在全省公立医院改革工作中走在前列，发挥公立医院应有的作用，同时增加医技人员、门诊科室、床位设置，扩大就诊人数，达到大病不出县，就近治疗，减少患者进城或出境就诊，切实解决群众“看病难、看病贵”问题。
（三）改革公立医院运行机制
1、科学合理确定公立医院机构编制。依据《综合医院建设标准（2008）》，合理核定县人民医院、县中医医院人员编制，建立合理的人才补充机制，分三年基本解决公立医院临床、医技、护理等专业技术人员短缺的问题。
2、探索建立公立医院法人治理结构。明确政府办医改主体，在卫生行政部门的指导下，探索建立以理事会为核心的公立医院法人管理职责，重大决策、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。实施院务公开，推进民主管理。完善医院组织结构、规章制度和岗位职责，推进医院管理的制度化、规范化和现代化。
3、深化公立医院人事制度改革。建立健全以人员聘用制度和岗位管理制度为主要的人事管理制度。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，打破行政职务和专业技术职务终身制，实行由身份管理向岗位管理的转变。同时提高医院临聘人员待遇，稳定临聘人员队伍。
4、完善公立医院分配激励机制和绩效考核制度。合理确定医务人员待遇水平，坚持多劳多得、优绩优酬，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员重点倾斜，调动医务人员积极性。
（四）健全公立医院的监管机制
1、实行全行业监管。加强卫生行政部门医疗服务监管职能，建立健全医疗服务监管机制。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，依法实行全行业监管。
2、加强公立医院医疗服务安全质量监管。充分依托现有卫生监督管理体制，由卫生监督所成立医疗质量评价组织，抽调具有较高诊疗技术水平和质量管理水平的专家，对医疗质量“四合理”进行监督检查。每半年开展一次医疗质量安全评价工作，持续改进医疗服务质量。
3、加强公立医院运行监管。控制公立医院特需服务规模，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%，健全财务分析和报告制度，加强公立医院财务监管。建立健全公立医院财务审计和医院院长经济责任审计制度。建立社会多方参与的监管制度，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用。全面推进医院信息公开制度，接受社会监督。强化医疗保障经办机构对医疗服务的监督制约作用，依照协议对医疗机构提供的服务进行监督，并纳入公立医院考核和评价内容中。
4、建立医患纠纷第三方调解机制。建立以司法、法院、公安等部门为主体的医患纠纷第三方调解机制，负责调解医患纠纷和协助患者进行医疗事故责任鉴定。积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险，完善医疗纠纷调处机制，积极开展医疗意外伤害保险和医疗责任保险，完善医疗纠纷调处机制，积极开展创建平安医院活动。
（五）积极推行国家基本药物制度，严格执行药品“三统一”政策
按照省公立医院改革要求，在县政府举办的公立医院逐步推行国家基本药物制度。提高基本药物使用率，不断满足临床用药需求，保障用药安全，逐步解决以药养医问题，引导医务人员合理治疗、合理用药、减轻广大患者负担。2011年，县医院、县中医院按照省、市药品“三统一”政策要求，结合我县实际情况贯彻执行，逐步提高基本药物使用率。
（六）强化信息化建设
1、提高医院信息化水平。以医院管理和电子病历为重点，推进公立医院信息化建设，通过改革现有的就医流程，提高管理和服务水平。积极探索实行“医疗一卡通”，方便患者就医。
2、逐步构建县域卫生信息平台。充分利用现有资源逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构及医保经办机构之间的互联互通机制，构建便捷、高效的医院信息平台，为全县县域卫生信息平台建设奠定基础。
（七）完善政府保障责任，改革公立医院补偿机制
1、落实政府保障支付制度改革
进一步推行按病种付费、总额预付等医疗保险支付方式，控制医疗费用不合理增长，着力解决看病贵问题。对无主病人、五保户、贫困户，落实医疗救助，解决低收入人群医疗费用；推广就医“一卡通”办法，基本实现参保人员统筹区域内医疗费用及时结算。提高中医治疗新型农村合作医疗的报销比例，在原报销比例的基础上提高10%，充分发挥中医药特色优势。
2、加大政府投入
（1）提高公立医院在职人员工资待遇，不断调动公立医院广大干部职工的积极性。今年，县财政对县人民医院、县中医医院在去年定额补助基础上适度增加。今后，根据省、市医改工作政策逐年提高补偿比例。
（2）进一步完善急救网络建设。以县急救中心为龙头，向乡镇卫生院延伸，建立急救网点，每年由县财政列支20万元，用于强化急救设施建设。
（3）县人民医院、县中医院执行国家基本药物政策，按照有关规定落实药品统一招标采购，探索实施零差率销售工作，逐步提高基本药物使用率。县财政根据省、市规定给予必要补助。
（4）建立优秀人才奖励机制。每年引进一定数量的优秀人才，县财政每年安排50万元专项资金奖励优秀人才。
三、实施步骤
（一）准备阶段：2011年3月30日前，成立组织机构，调查研究，讨论分析，制定实施方案，对县级公立医院安排部署；
（二）启动阶段：2011年4月1日——5月15日，学习研究《实施方案》，制定相关配套政策（包括财政投入、理事会职能、医疗服务、医院管理、人事分配制度等）；
（三）实施阶段：2011年5月16日——2011年10月31日，宣传、贯彻、落实各项改革措施，全面进行改革；
（四）调整总结阶段：2011年11月1日——2011年12月31日，召开县级公立医院改革研讨会，讨论分析改革存在问题，调整相关政策，制定相关评估方案；2012年2月15日前，对改革进行全面评估，总结成功经验，剖析存在问题，进一步完善改革政策，为全面推进公立医院改革寻求路径。
四、保障措施
（一）加强组织领导。县政府成立县级公立医院改革试点工作领导小组，小组下设医改办公室，办公室设在县发改委，统筹协调、指导县级公立医院改革工作及改革的日常工作。具体组成如下：
（二）强化部门责任。深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，各有关部门要在领导小组的统一领导下，从改革大局和广大人民群众的根本利益出发，明确工作任务，认真履行职责。发改委负责医药卫生体制改革的综合协调，把公立医院的发展列入全县经济和社会发展规划，做好公立医院基本建设项目的储备，根据需要安排医院的基础设施建设项目并争取中央、省市政府资金的投资。财政、审计部门负责审核、落实公立医院的补助资金，监督财务收支运行情况。卫生局负责公立医院改革具体内容的制定，积极探索政事分开、管办分开、医药分开、盈利性与非盈利性分开的途径和方式方法。做好对公立医院的监督管理、考核、评价，推进公立医院改革试点等工作。编办要按改革的有关政策，对县级公立医院医疗卫生机构人员进行核岗、定编，解决编制问题。人社部门要优化医疗卫生单位专业人才用人机制，畅通绿色通道，扩大卫生部门用人的自，不断创新用人机制。物价部门负责公立医疗服务价格和药品价格的审核监督。食品药品监管部门负责药品质量安全监管。民政部门制定大病救助和慈善救助政策及相关工作。司法部门负责调解医患纠纷和协助患者进行医疗事故责任鉴定。各相关部门在各自的职责范围内，认真履行好职责，密切配合，形成合力，确保县级医院改革工作顺利推进。
一、总体目标
以科学发展观为统领，深入贯彻“创业富民、创新强县”总战略，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务，扎实推进农村医疗卫生服务体系标准化建设，开展县乡镇（街道）村医疗卫生资源统筹配置改革，深入开展基层卫生人才素质提升工程。通过改革，农村基层卫生基础条件明显改善，城乡医疗卫生资源配置效率有效提升，整体服务能力显著提高，建成比较完善的以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础,驻村医生巡回医疗为补充的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
具体目标：
——基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”。所有建制乡镇（街道）都有一所达到国家标准的卫生院（社区卫生服务中心），行政村医疗卫生服务实现全覆盖。
——基本建立“县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制。通过改革整合城乡医疗卫生资源，提高配置效率，促进均衡发展，从制度上提高城乡医疗资源的整体运行效率和服务水平。
——基本建立“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍。每万名农村居民根据省定标准配备医生,其中全科医师不少于3名,公共卫生医生不少于2名，基层医疗卫生队伍生机活力明显增强，基本满足“小病在基层、大病不出县”的卫生人才支撑要求。
——基本建立“数字化卫生”。构建以居民电子健康档案为重点的集合作医疗、社区卫生服务、疾病控制、妇幼保健、双向转诊等医疗卫生信息平台。
二、基本原则
坚持“政府主导、社会参与”原则。以为城乡居民健康服务为宗旨，以保障城乡居民健康权益为中心，遵循医疗卫生的公益性质，集中社会各方力量，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全县居民提供。
坚持“统筹发展、突出‘三基’”原则。以区域卫生发展总体规划为指导，统筹城乡、区域发展，科学配置卫生资源，把握基层基础基本重点，向农村卫生和社区卫生倾斜，向公共卫生和基本医疗服务倾斜。
坚持“以人为本、服务创优”原则。把维护人民健康权益放在第一位，加强医疗卫生人才培养，调动和激发城乡医务人员积极性，提高医疗卫生队伍素质和服务水平，努力实现全县人民病有所医。
坚持“机制创新、资源共享”原则。推进医疗卫生体制机制改革和创新，促进城乡医疗卫生资源功能整合和柔性流动，提高医疗卫生资源整体运行效率。
坚持“立足县情、协调发展”原则。基本医疗卫生服务水平与县域经济发展相协调、与人民群众的承受能力相适应，探索建立具有特色的基本医疗制度。
三、主要任务
（一）扎实推进农村医疗卫生服务体系建设
修订完善区域卫生发展规划，明确各类医疗卫生服务机构数量、规模、布局和功能，加快社区卫生服务机构标准化建设。通过“做强龙头医院、做全公共卫生服务网络、做实社区卫生服务中心（站）、做细驻村医生制度”，进一步健全以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
1．做强龙头医院。县人民医院加强肿瘤省级龙头学科建设，并力创三级乙等综合性医院，县中医院力创三级乙等中医院。两家县级医院进一步提高医疗质量，优化服务流程，规范诊疗行为，积极推行“临床路径”管理，优先使用国家基本医疗药物和适宜技术，实行医学检测结果互认制度，减轻患者负担。开展与上级医院多种形式的对口合作，全面提高整体医疗技术水平。承担对基层医疗机构的业务指导和人员培训工作，充分发挥其在农村三级医疗服务网络中的龙头作用。
2．做全公共卫生服务网络。完善妇幼保健、健康教育、120急救中心和储血点等公共卫生服务机构建设，健全以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系和公共卫生服务功能。
3．做实社区卫生服务中心（站）。加快我县“标准化社区卫生服务机构建设三年计划”的推进和落实，三年内新建（改扩建）南岩、镜岭镇、新林乡、巧英乡等9家社区卫生服务中心，完成20个社区卫生服务站的建设计划，加强社区卫生服务机构医疗设施的配置和更新，使社区卫生服务机构的标准化建设率达90%以上。加快转变社区卫生服务机构职能，明确其公共卫生和基本医疗服务定位，积极推广使用适宜技术、适宜设备和中医药治疗，进一步完善国家基本药物制度，为广大群众提供优质价廉的服务。社区卫生服务站（村卫生室）承担预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术“六位一体”服务。
4．做细驻村医生制度。实行驻村包片制，合理设置社区卫生服务点，实行“定时、定人、定点”的驻村医生巡回医疗制度，提高基本医疗和公共卫生服务可及性，方便农村居民看病就医，实行基本医疗卫生服务全覆盖。
（二）加快建立城乡一体化管理新机制
1．明确机构性质和人员编制。按照省编办《浙江省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》文件精神，明确政府举办的社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的性质为社会公益类事业单位，经费按上级规定列入财政预算。农村社区卫生服务中心的人员编制，原则上按每万服务人口13-15名为标准核定，按规划设床位的社区卫生服务中心按照每床0.7人的标准相应增加编制，对人口少、交通不便的边远山区可适当增加编制。
2．开展县乡托管试点。沙溪镇卫生院和东茗乡卫生院分别由县人民医院和县中医院托管，公共卫生服务模式、服务区域、服务对象不变，财政补助政策不变。实行人、财、物和各项医疗卫生工作的统一管理，并从技术支持、人才培养、设备利用等方面进行优化整合，充分发挥县级医院在管理、技术、设备等方面的优势，逐步提高被托管单位的服务质量和服务水平。
3．合理整合医疗资源。根据功能定位，将社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的外科、产科等医疗资源逐步纵向整合到县级医院。县级医院特色专科实行差异化发展，避免重复建设，全而不强。充分发挥县级综合性医院检验、影像资源优势，探索建立临床检验中心，实现优质资源的柔性流动。
4．推进乡镇村一体化管理。对政府举办的社区卫生服务站（村卫生室）逐步实行一体化管理。健全门诊有登记、用药有处方、收费有凭据、转诊有记录、随访有档案的“五有”制度；实行社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）对社区卫生服务站（村卫生室）的机构、人员、业务、药品、财务和考核“六统一”管理，推进乡镇村一体化管理进程。
5．实行双向转诊制度。社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）及时将急、危、重病人送到县级医院，治疗后进行康复时再转诊到社区卫生服务中心。建成县、乡镇双向转诊制度，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
6．完善基本药物制度。政府举办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，并按统一采购价零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药物目录，报销比例明显高于非基本药物。加强对基本药物制度的管理，进一步完善有关规章制度，使基本药物制度在我县得到可持续发展。
（三）深入开展基层卫生人员素质提升工程
1．加强基层卫生人员培训。完成社区卫生服务机构全员培训，委托定向培养临床大专社区医生10名以上。开展基层社区卫生人员岗位培训，对乡镇（街道）卫生院在岗卫生人员每3年进行全员岗位培训1次，对社区卫生服务站（村卫生室）在岗人员每年培训1次。建立农村卫技人员定期进修学习制度，县级医院每年选派一定数量的技术骨干到上级医院进修，乡镇卫生院每年要有10%的技术骨干到县级以上医院进修半年以上。
2．探索建立卫生人才管理新机制。积极探索县乡卫生人才一体化管理改革试点，对乡镇新招聘的医学专业毕业生，原则上分专业安排在县级医院规范化轮训一年，再输送到社区卫生服务中心（站）工作。建立人员退出机制，对城乡基层社区医务人员在规定时间内未取得相应执业资格的要转岗分流，解除聘用关系。建立县级医疗卫生机构医护技人员晋升中高级职称前到乡镇卫生院至少服务半年以上和乡镇卫生院管理及技术骨干到县级医院培训制度。同时，对长期在乡镇工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予倾斜，稳定农村卫生队伍。
3．进一步健全对口支援制度。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”、“公立医院牵手社区行动”。县级医院要在与上级医院建立协作基础上，充分利用上级医院各方面优势，加强自身建设。同时每家县级医院与2至3家社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）建立长期对口协作关系，通过技术支持、人员培训等方式，促进乡镇卫生院发展。
四、实施步骤
试点工作分准备部署、组织实施和总结评估三个阶段进行：
1．准备部署阶段（今年3-5月）：根据省医改精神和省卫生厅要求，结合我县实际，制定完善试点工作方案，发改、财政、卫生等相关部门要相互沟通与衔接，确定具体操作方案。
2．组织实施阶段（今年5-11月）：按照实施方案，全面开展试点各项工作。
3．总结评估阶段（今年12月）：全面总结试点工作成效，并对试点工作进行评估，形成书面总结向省政府汇报。
五、保障措施
（一）建立工作协调机制
县政府加强组织领导，建立工作协调机制，层层明确责任，落实工作任务，发改、财政、人事（编办）、劳动、卫生等部门各司其职，密切协作，发展改革部门要切实做好综合协调工作，卫生部门要切实发挥行业主管部门的职能，积极会同相关部门制定相关配套政策文件，其他相关部门也要成立相应的领导机构，配备专门力量，制定符合本部门实际的具体实施方案，采取有效措施，精心组织，有序推进，确保改革成果惠及全县人民群众。
（二）建立财政投入机制
1．公共卫生服务机构补助。卫生监督、疾病防控、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血和计划生育等专业公共卫生服务机构的收支纳入政府财政预算安排，按规定配置标准所需的基本建设、设备购置等发展建设支出由政府足额安排，人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、业务工作完成及考核情况由政府预算全额安排。专业公共卫生服务机构按照规定取得的收入全额纳入财政专户管理。
2．基层医疗卫生机构补助。基本药物制度实施后，政府主要负责政府举办的基层医疗卫生机构开展基本医疗服务和公共卫生服务所必需的建设发展经费、人员经费、公共卫生服务项目经费以及突发公共卫生事件处置任务经费等。基层医疗卫生机构经核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的，差额部分由政府列入预算足额安排。基层医疗卫生机构运行成本通过医疗服务收费和政府补助补偿。其中：开展基本医疗服务和公共卫生服务所需经常性支出，由业务收入和财政安排的人员经费、公共卫生服务项目经费等经常性收入补偿；建设发展支出和突发公共卫生事件处置任务支出由政府专项补助。
3．村卫生室补助。政府对规划设置的村卫生室根据省定标准在建设初期给予一次性补助。对村卫生室承担公共卫生服务任务所需支出由基本公共卫生服务项目经费中按规定标准安排。
4．县级医院补助。在推进公立医院改革的同时，政府合理安排对县级医院的投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务任务补助等方面。对中医、妇幼保健事业予以倾斜。
5．公共卫生服务项目经费。逐步增加城乡公共卫生服务经费，今年城乡人均基本公共卫生服务项目经费标准不低于20元。对非政府举办的医疗机构承担基本公共卫生服务，采取购买服务的方式给予补助。对开展艾滋病、结核病、地方病等重大疾病防治、国家免疫规划等十三项重大公共卫生服务项目所需经费，由政府全额安排。
（三）健全考核激励机制
依据社区卫生服务机构职能和主要任务，建立起相应的考核激励机制，实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。一是核定工作任务，依据社区卫生服务机构现有能力、服务人口以及上级工作要求，科学合理地核定年度工作任务和目标。二是实行绩效考核，对其基本医疗和公共卫生任务完成情况、居民健康状况改善情况、群众满意度等进行全面综合的绩效考核。三是补助与绩效挂钩，对于绩效好的机构，预算补助全额发放；对于绩效较差的机构，预算补助按比例核减，形成“干好者多得、干差者少得”的激励与约束机制，充分调动医务人员与管理者的积极性。
随着医疗体制改革与医疗保险制度改革的逐渐推行，为适应医院推行院内经济责任制的需要，必须通过加强成本控制，将成本核算与成本目标管理相结合。传统的医院成本核算方法重在事后的综合反映，成本核算时间与成本形成时间脱节，不能及时揭示成本差异。随着成本目标管理的推行，成本核算的着重点必须从事后核算转移到事前、事中控制上，以充分发挥成本核算在降低成本费用和提高经济效益的作用。
根据成本目标管理的要求，在那些具备条件的医院，实行目标成本会计。这种成本会计，要求健全各种消耗定额，制定计划价格，编制费用预算和各种服务项目的目标成本(标准成本、定额成本)，作为控制成本的依据：在医院经营过程中发生费用时，要及时组织成本差异的核算，并分析成本差异的原因，以便采取相应措施控制成本，实行成本预防性管理：在这种成本会计制度下，医院及其各部门的实际成本是由目标成本和成本差异组成的。
实行目标成本会计，对医疗成本、药品成本、管理费用和服务项目成本等账户，均按实际采购、加工及相应的人工成本的标准成本记账。设置“药品价格差异”和“服务项目成本差异”等账户，“药品价格差异”是用来反映本期药品实际总成本与实际药品收入的标准总成本的差异，该账户下设“药品费差异”、“采购费差异”、“储存和损耗费差异”、“降价损失费差异”和“自制(配)药品费(包括原材料、包装、药检等)差异”等5个二级账。“服务项目成本差异”则用来反映保障服务科室在医疗服务支出过程中发生投入的成本与实际提供的服务所产生总成本的差异的发生额和结转额。这两个差异账户的借方归集差异的发生额，贷方登记差异的结转额，不利差异记蓝字，有利差异记记红字，月末，将账户借方发生额全部结转到相关“收入”账户的借方，这样，可简化核算并正确考核药品、服务提供部门当期工作质量对成本的影响。
二、把成本核算与医院经济责任制结合起来
医院必须加强成本核算，改革过去那种在成本责任上“大锅饭”式的医院成本核算制度，实行责任成本核算，把成本核算的着重点从单纯计算医院总成本转移到计算各责任单位的成本费用上，以确定责任单位的工作成绩和经济效果，否则院内经济责任制就会失去科学的管理基础。这就要求医院及院内各部门要按经营组织形式、成本费用开支的权力和责任，确定成本责任层次，建立成本责任单位，组成一个纵横交错的责任成本体系；在实行目标成本会计的基础上，将医院的费用和服务项目成本的预算，分解落实到各责任单位，形成责任成本预算，使各责任单位明确各自的目标成本和应该完成的任务：各责任单位领用材料，互相提供医疗服务或劳务，应根据责任分清的原则，按标准成本计算并入账，以便正确核算和考核各责任单位经营成果；在成本计划的执行过程中，应按成本责任归属来记录、计算、归集、报告各种成本差异，使成本资料不仅能说明成本超降的原因，而且能直接回答成本的超降是与哪些责任单位的服务与劳务质量有关。这就为正确评价和考核各责任单位的工作成绩提供了可靠的依据，做到奖惩有据，赏罚合理，从而开创人人关心降低成本费用、千方百计提高医院经济效益的新局面。
根据责任成本核算的要求，医院级财务部门应设置“医疗费用差异”账户，并在该账户下设置棋盘式二级账，按责任单位分专栏反映各类医疗费用差异数，以便了解责任成本核算的执行情况。各责任单位为了了解本身责任成本差异额及其原因，掌握医院的费用和服务项目成本的预算的执行情况，反映在医院资金占用水平，应设置“医疗成本、医疗费用差异和服务项目成本联合明细账”。月末或旬末，各责任单位应编制责任成本预算执行报表，反映本单位的标准成本和偏离标准的差异，并根据例外管理原则，重点剖析例外差异，使上一级和责任者本身明确责任成本预算执行情况，了解问题产生的原因、以决定采取何种措施调节当前的实际经营行为与业务流程。三、医疗部门成本与服务项目成本应分开核算
在医院成本核算改革中，应将医疗部门成本与服务项目成本严格地区分，使成本核算适应成本预测、决策和分析的需要。医疗部门成本是医院各医疗业务部门的直接成本，而服务项目成本是无业务收入的医院行政管理部门、后勤部门的管理费用和服务保障部门的辅助费用。这些支出对医院而言是一种间接成本。医疗部门成本与服务项目成本一般是属于医院不同的成本性态。前者与医院收入的多少有直接的关系，即取决于就诊病人的数量并直接表现为正比关系；后者在一定范围内同医院收入数量增减无关，与使用部门和业务部门成比例关系。由于两者成本性态不同，成本控制方式也不一样，在成本会计上理应将医疗部门成本与服务项目成本区分开来，并对它们采取不同的核算方式，尽量减少无效的工作量，为医院改善管理和提高经济效益提供有用的信息。这样才能充分发挥成本会计管理职能的作用，适应成本预测、决策和分析的需要，以满足医院内部经营管理的需要。
按照医疗部门成本与服务项目成本分开核算的要求，应设置“医疗支出——辅助费用分摊”和“辅助费用”两个账户，将医疗部门应分摊的服务项目成本费用记入“医疗支出——辅助费用分摊”的借方，如直接和间接的管理费用及其他支出等，月末从贷方全部转出。保障服务且无实际收入部门的投入成本，包括医疗与非医疗服务项目成本均记入“辅助费用”借方，月末全部转出。
上面所提出的成本核算改革的尝试方案，是在目标成本会计的基础上，以计算责任成本为主，各部门应分摊的成本费用为辅，直接成本计算与完全成本计算相结合的一种新模式。笔者认为，这一计算方法比较简便，有利于加强医院成本核算工作的开展。
【摘要】为了使成本核算既能满足宏观经济管理的需要，又能适应微观经营管理的要求，充分发挥成本核算的作用，对传统的成本核算方法必须进行改革。这里，笔者从成本核算与医院管理、成本管理相结合的角度出发，尝试提出一些成本核算的改革思路。
【关键词】医院成本核算改革
参考文献：
[1]彭振耀.成本核算工作在医院经营管理中的作用及实践[J].大众科技，2005，(12).
[2]戚丽洁.成本核算是提高医院财务管理水平的重中之重[J].现代中西医结合杂志，2005，(15).
购物车(0)