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导语：在征兵标语的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1、官兵情似海，国防重如山
2、保卫祖国、抵御侵略是每一个公民的神圣责任
3、少小立志报国，长大踊跃从军
4、国防连着你我他，安全维系千万家
5、保家卫国守国门，一生从军终不悔
6、老前辈打江山功垂史册，当代人卫祖国继往开来
7、保家卫国终不悔，驰骋疆场献青春
8、实行积极防御战略，坚持人民战争思想
9、人民战争是克敌制胜的法宝
10、保卫祖国召之即来、来之能战、战之能胜
11、军民结合，平战结合，寓兵于民
12、党管武装建设国防，军民携手共筑长城
13、贯彻实施国防法规，自觉履行国防义务
14、保护军事设施光荣，破坏军事设施可耻
15、国防教育是建设和巩固国防的基础
16、依法接受国防教育是全体公民的权利和义务
17、普及和加强国防教育是全社会的共同责任
18、坚持全民参与、长期坚持、讲求实效的国防教育方针
19、学校是全民国防教育的基础
20、国防教育要从娃娃抓起
21、开展国防教育家家参与，关心国防建设人人有责
22、加强国防教育，增强国防观念
23、开展国防教育，增强忧患意识
24、加强国防教育，振奋民族精神
25、加强国防教育，共筑钢铁长城
26、提高国防意识，激发爱国热情
27、大力普及国防知识，增强全民国防素质
28、增强民族忧患意识，维护祖国和平统一
【关键词】代谢综合征；冠心病
【中图分类号】R589.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0122-02
代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是以胰岛素抵抗为中心环节的一组疾病的总称。目前，冠心病患者血浆单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、P-选择素、氧化修饰型低密度脂蛋白（ox-LDL）水平增高倍受关注，有研究证实上述因子参与了冠心病的病理过程。本文旨在探讨代谢综合征合并冠心病患者早期干预指标的筛选及其临床应用价值，为临床治疗提供理论指导。
1 对象和方法
1.1 研究对象:选择2006年3月～2009年12月在我科住院患者中资料完整的57例病例,其中男性患者35例，女性患者22例，年龄35～87岁，平均年龄为（65.8±13.0）岁;其中MS组17例（男10例,女7例）,年龄35～81岁，平均年龄为（63.1±13.0）岁;冠心病合并代谢综合征（CHD+MS）组40例（男25例,女15例）,年龄35～87岁，平均年龄为（67.0±12.0）岁;正常对照组19例（男10例,女9例）,来自健康体检人群,年龄61～72岁，平均年龄为（63.5±3.5）岁。
1.2 观察指标和测定方法:每位受试者脱去外衣和双鞋后, 测量身高（m）、体重（kg）、腰围（cm）和血压（mmHg）。体重指数（BMI）（体重/身高2）（kg/m2）; 胰岛素敏感指数（ISI）-Log（FINS×FBG）。
测定空腹血浆胰岛素、静脉血糖、P-选择素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL、TG、总胆固醇（TC）、HDL-C、LDL-C等指标。用液相蛋白芯片结合流式细胞仪测定单纯MS组、CHD+MS组和正常对照组空腹血浆MCP-1和P-选择素水平，用速率散射比浊法测定上述三组hs-CRP水平， 用酶联免疫吸附法测定上述三组ox-LDL水平和空腹血浆胰岛素（FINS）水平。
1.3 统计学分析:采用SPSS11.5 软件进行统计学分析，实验数据以均数±标准差（x±s） 表示，所有计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，计数资料的比较用χ2 检验，以P
2 结果
2.1 一般临床资料比较:单纯MS组、CHD+MS组和正常对照组一般临床资料比较，结果发现三组年龄、性别构成比、血压差异不显著。与正常对照组比较，单纯MS组、CHD+MS组体重指数（BMI）均显著大于前者（P
2.2 血浆P-选择素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL和ISI的比较:血浆P-选择素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL在CHD+MS组与MS组比正常对照组高,差异均有显著性意义（P
表1 三组间MCP-1、hs-CRP、ox-LDL和ISI的比较（x±s）
注:与正常对照组比较,P
2.3 血浆P-选择素、MCP-1、hs-CRP、ox-LDL和各指标间的相关性比较:血浆P-选择素与胰岛素敏感指数（ISI）呈负相关（r-0.460,P
MCP-1与ISI呈负相关（r-0.468,P
hs-CRP与ISI（r-0.304,P
Ox-LDL与ISI呈负相关（r-0.472,P
3 讨论
近年来系列研究证明，有一组特殊的危险因子能够明显促进冠心病、卒中和2型糖尿病的发展，这组特殊危险因子的组合被称为代谢综合征（metabolic syndrome，MS）。目前认为胰岛素抵抗是代谢综合征的中心发病环节。代谢综合征的大多数临床表型已被证实是心血管疾病的危险因素，因此代谢综合征患者是冠心病的高危人群。
P-选择素是粘附分子选择素家族成员之一。有研究表明，动脉粥样斑块局部内皮细胞P-选择素表达明显升高[1]，说明P-选择素与动脉粥样硬化有密切关系。结果显示，单纯MS组血浆P-选择素水平较正常对照组升高，MS＋CHD组血浆P-选择素水平进一步升高，提示血浆P-选择素水平增高在MS发展为CHD中可能起一定作用。结果表明，血浆P-选择素水平与ISI呈负相关，多元逐步回归分析也表明二者相关性有统计学意义，这提示P-选择素与胰岛素抵抗具有相互促进的作用，P-选择素通过加重胰岛素抵抗促进代谢综合征发展为冠心病。
单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）可使血管内皮细胞受损,脂质浸润,促使单核细胞浸入内皮吞噬脂蛋白成为泡沫细胞,加速动脉粥样硬化的进程[2]。结果表明,血浆MCP-1水平与ISI呈负相关,多元逐步回归分析也表明相关性有统计学意义,这提示MCP-1与IR具有相互促进的作用。
C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是全身非特异性炎症的敏感性标志物。超敏C反应蛋白（high-sensitive c-reactive protein,hs-CRP）具有更高的敏感性。hs-CRP是急性时相反应蛋白之一,是冠状动脉疾病病人体内炎症应答的标志物[3,4]。hs-CRP 高于基线水平的健康人发生心血管事件的危险明显增加[5]。结果表明,hs-CRP水平与ISI呈负相关,多元逐步回归分析也表明相关性有统计学意义,这提示hs-CRP与IR具有相互促进的作用,在一定程度上说明了MS患者中IR越严重,hs-CRP代谢紊乱则越明显; hs-CRP就是通过加重IR促进MS发展为CHD。hs-CRP的升高提示MS存在慢性炎症, 可能是导致MS患者易发生冠状动脉疾病的一种危险因素。
天然的低密度脂蛋白（LDL）经氧化修饰形成的脂蛋白，称为氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein,ox-LDL）。ox-LDL 被认为是动脉粥样硬化形成的始动因子之一。结果显示，单纯MS组血浆氧化修饰型低密度脂蛋白水平较正常对照组升高，MS＋CHD组血浆氧化修饰型低密度脂蛋白水平进一步升高，提示血浆氧化修饰型低密度脂蛋白水平增高在MS发展为CHD中可能起一定作用。这一研究结果与Yamagishi SI等[6]对亚洲日本MS患者的研究结果相似。单因素相关分析结果表明，血浆氧化修饰型低密度脂蛋白水平与胰岛素敏感指数（ISI）呈负相关，多元逐步回归分析也表明二者相关性有统计学意义，提示氧化修饰型低密度脂蛋白与胰岛素抵抗具有相互促进的作用，MS患者胰岛素抵抗越严重，氧化修饰型低密度脂蛋白代谢紊乱则越明显；氧化修饰型低密度脂蛋白就是通过加重胰岛素抵抗促进代谢综合征（MS）发展为冠心病（CHD）。
参考文献
[1] Shebuski RJ,Kilgore KS.Role of inflammatory mediators in thrombogenesis. J Pharmacol Exp Ther,2002,300∶729-735
[2] Park SY, Lee JH, Kim YK, et al. Cilostazol prevents remnant lipoprotein particle-induced monocyte adhesion to endothelial cells by suppression of adhesion molecules and monocytechemoattractant protein-1 expression via lectin-like receptor foroxidized low-density lipoprotein receptor activation[J]. PharmacolExp Ther, 2005, 312（3）:1241-8
[3] Han KH,Hong KH,Park JH,et al.C-reactive protein promotes monocyte chemoattractant protein-1-mediated chemotaxis through upregulating CC chemokine receptor 2 expression in human monocytes[J].Circulation,2004;109（21）:566～71
[4] Pasceri V,Cheng JS,Willerson JT,et al.Modulation of C-reactive protein-mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by anti-atherosclerosis drugs [J].Circulation, 2001, 103（21）: 2531-4
——记**县财政局预算会计标兵***
***，**县财政局的一名普通工作人员，把自己如花的岁月默默奉献给财政事业，在绚丽的财苑里，辛勤播种、辛勤耕耘，用青春和汗水在工作岗位上弹奏了一曲曲华美动人的乐章……
主旋律：爱岗敬业
和声：文明新风
如果说爱岗敬业是她青春乐章的主旋律，那么，讲文明、树新风则是她始终追求的美妙和声。
财政部门是党和政府树立整体形象的重要“窗口”。她深知，“窗口”连着你和我，“窗口”连着万人心，优质服务不仅是自己本职工作和职业道德的基本要求，更是代表国家，为民理财，服务社会的要求。她积极致力于财政系统的文明创建活动，用自己的一言一行来体现出一个省级最佳文明单位的美好形象。她始终坚持提前一刻钟上班，将办公室打扫得窗明几净。对外来人员，不论事情大小，人际亲疏、职位高低，都以诚相待，热情迎送。在那里，你绝对不会感觉到“门难进、脸难看、事难办”的坏作风。在坚持原则的前提下尽量给办事者提供方便，减少办事环节和简化手续程序，提高办事效率。遇到有争议的事情，总是耐心细致地做解释工作，以情感人，以理服人，使之高兴而来，满意而归。
“关爱别人，就是关爱自己。”她不仅这样说，更是这样做。她多次默默捐款资助贫困学生、贫困家庭等弱势群体，尽管她自己并不富裕。有一次她在公共汽车上碰上一个从河南到京山寻医看病的老人，由于人生地不熟，这位老人不仅搭错了车，而且把钱包也弄丢了，在车上一筹莫展，焦急万分。见此情景，舒小红主动上前帮这位老人付清了车费，一直将这位老人送到了就近的车站，并将身上仅有的100元钱送给了老人，使老人顺利登上了回家的列车。
她是一个女性，一个优秀的女性。她的优秀并不仅仅在于她的气质、风度和她所创造的业绩，更在于她有着一种高尚的品质和美好的心灵。
节奏：安全屏障
要想在财政岗位上弹奏出动人的乐章，没有过硬的自身素质、无私奉献的敬业精神、坚持原则和制度的秉性那是不行的。
财政工作素有铁帐、铁算盘、铁制度“三铁”的美称。她深深体会到 “没有规矩、无以成方圆”这句话的深刻含义。自己面对的是数十万、数百万的资金调拨，守好安全大门，靠的就是铁的制度和严格的自律。
在一些人眼里，财政工作与钱打交道，是门肥差，“湿点儿鞋”是常事。可***却没这回事，做到了“常在河边走，就是不湿鞋”。公就是公，私就是私，她在理财上始终坚持原则。去年10月，有个部门的会计要超计划拨款，在办公室对她大声嚷嚷，“这个月多拨，下个月少拨，总额不变，不是一回事吗？你办事怎么这么死板？”面对来人的挖苦，她并没有让步，而是耐心细致的给他讲解超计划拨款的道理。使他无言以对，悻悻而去。
当天下午，这名会计又来拨一笔专款，***一查，这笔专款未到帐，告诉他暂时不能办理。来人一听火了：“绝对不可能，你这是故意刁难。”
***把他请到电脑旁，再次帮他查看，可还是查不到那笔专款。于是来人又问，“那你不能把别的资金先垫上？”
“不行，每笔资金都有它特定的用途和去向，专款未到不能拨，我不能违反制度。”她耐心地解释着，可他就是不听，反而大声呵斥，说出更难听的话，***当时就流下了委屈的泪水。可是她转念一想，为了坚持原则，维护规章制度，我这点委屈又算得了什么呢。
过了三天，这笔专款到账了，***立即打电话让他来拨款。这名会计服了，感慨地说：“财政人真是铁算盘，好管家，服务也好。”并不好意思地说：“*会计，是我错怪你了”。听他这么说，她欣慰地笑了。
摘 要：目的：通过临床流行病学调查，探讨肝气郁结辨证标准。方法：采用流行病学整群抽样法，从湖南中医药大学第一附属医院第二附属医院及第三附属医院2000年1月-2001年12月所有住院病例中，查找临床中医证候诊断属肝气郁结及其兼证者，填写调查表格，运用SPSS软件进行统计分析。结果：本组612例肝气郁结及相兼证候病例的常见症状中，胸胁、、少腹胀痛481例，占78.59%；纳差450例，占73.53%；神疲乏力407例，占66.50%。纳差及神疲乏力分别排在肝气郁结及相兼证侯常见症状的第2位及第3位。而出现咽有梗阻感症状及巅顶头痛症状的病例分别仅2例，出现痛经、闭经或月经先后不定期症状的病例16例，且主要存在于妇科疾病中，三项分别仅占总例数的0.33%、0.16%和2.61%。结论：纳差及神疲乏力症状应纳入肝气郁结辨证标准，咽有梗阻感、巅顶头痛及痛经、闭经或月经先后不定期等特征性症状应归于兼症之列。本法为中医证侯学规范化研究的有效方法,比较客观、真实,符合临床实际情况。
关键词：临床流行病学调查；肝气郁结；辨证标准
中图分类号：R256.4文献标识码：A文章编号：1673-7717（2011）03-0610-03
Study of Diagnostic Criteriaof Hepatic Depression Syndrome through
Clinical Epidemiologic Survey
XIE Yu-xia,WU Run-qiu
（Hunan University of TCM, Changsha410208，Hunan,China）
Abstract:Objective: To study the diagnostic criteria ofhepatic depression syndrome（HDS）through clinical epidemiologic survey.Methods: By using the method of epidemiologic cluster sampling ,we should find the cases complicated with HDS from aii the hospitalized cases of January 2000 to December 2001 of Hunan University of TCM First Affiliated Hospital, Second Affiliated Hospital and the ThirdAffiliated Hospital and fill out survey forms ,count and analyze the datas by using SPSS statistical analysis software. Result: Among the common symptoms of 612 cases complicated with HDS，distending pain in the chest and hypochondrium，breast and lateral lower abdomen were 481 cases（78.59%）,lack of appetite were 450 cases（73.53%）,fatigue were 407 cases（66.50%）and the latter two were ranked the second and third. But among all the cases,the symptoms of sense of pharyngeal obstruction（0.33%） and top of headache pain（0.16%） were only 2 cases and the symptoms of dysmenorrhoea, amenorrhea or irregular menstrual cycle mainly in gynecological diseases（2.61%）were 16 cases. Conclusion: the symptoms of lack of appetite and fatigue should be the main symptoms and included in the diagnostic criteria of HDS, but the symptoms of sense of pharyngeal obstruction , top of headache pain and dysmenorrhoea, amenorrhea or irregular menstrual cycle should be the minor symptoms of HDS. The method is an effective way to study syndrome of TCM. It is objective,truthful and consistent with the clinical situation.
Key words:clinical epidemiology；hepatic depression syndrome；diagnostic criteria
收稿日期：2010-10-22
作者简介：谢宇霞（1973－），女，湖南汨罗人，讲师，博士研究生，研究方向：中医病机与治法研究。
肝在五脏病中占主导地位，肝气郁结则是肝病病理变化中最具特征性，且最为常见的证候表现，是肝病证候的核心［1］。笔者曾运用流行病学调查分析的方法，对临床肝气郁结的病种分布情况、与兼证及病机相关脏腑的关系、病因及相关发病因素、临床表现及治法方药的运用情况等都作了全面的调查研究，在研究中发现肝气郁结辨证标准尚不统一，且临床常见证候表现与现行诊断标准有较大出入，目前中医许多证仍缺乏统一的诊断标准，研究手段也较为局限，这给临床诊疗、教学及科研带来很大困难。本文拟根据肝气郁结及其兼证临床常见证候表现，重点探讨肝气郁结辨证标准，尝试为中医证侯学规范化研究提供新的思路和方法。
1 资料与方法
1.1 病例来源
2000年1月-2001年12月湖南中医药大学第一附属医院、第二附属医院及第三附属医院所有住院病例。
1.2 病例选择
1.2.1 辨证诊断标准［2］ 肝气郁结证：胸胁、、少腹胀痛；抑郁太息；烦躁易怒；巅顶头痛或咽有梗阻感；脉弦。以上5项中具有3项者。肝气郁结兼证：症状体征兼具肝气郁结证中至少二项者。
1.2.2 纳入病例标准 （1）凡中医证候诊断符合肝气郁结证及兼证辨证标准的病例皆为纳入对象。（2）存在两个以上中医证候诊断的病例，以第一诊断属肝气郁结及兼证者为纳入对象。
1.3 调查内容
（1）一般资料：包括性别、年龄、职业、病因、病程、发病时间等。（2）中医诊断及西医诊断，中医诊断又包括病名、证名、症状、舌象、脉象。（3）临床处方用药情况。
1.4 调查方法
采取整群抽样法，抽取2000年1月-2001年12月湖南中医学院第一附属医院、第二附属医院及第三附属医院所有住院病例，从中查找临床中医证候诊断属肝气郁结及兼证者，认真逐项填写调查表格，对所获取的病例按本文采用的辨证标准进行辨证，剔除不符合纳入标准的病例。
1.5 资料处理与分析
将调查的资料项目输入计算机，运用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。
2 调查结果
从湖南中医药大学第一附属医院、第二附属医院及第三附属医院三家大型综合性医院2000年1月-2001年12月33524份住院病例中，查找出符合纳入标准的病例612例。
2.1 证候构成
本组资料中，单纯肝气郁结证124例，占20.26%;相兼证候488例，占79.74%。常见证型有肝气郁结（20.26%）、肝郁湿热（12.09%）、肝郁脾虚（23.2%）、肝郁脾虚兼湿热内蕴（8.5%）、肝胃不和（11.44%）、肝胃郁热（7.19%），占总例数的82.68%。提示这6种证型是肝气郁结及相兼证候的主要证型，因此下面主要分析这6种证型的证候表现。
2.2 证候表现
2.2.1 症状 本组资料中，肝气郁结及相兼证候症状出现率由高到低排在前十三位的依次为胸胁、、少腹胀痛>纳差>神疲乏力>抑郁太息>烦躁易怒>口干>小便黄>脘腹胀满>口苦>寐差>大便溏泄>嗳气>大便干结。以胸胁、、少腹胀痛，纳差，神疲乏力较为常见。三者症状出现率分别为78.59%、73.53%、66.50%。见表1。
表1 肝气郁结及兼证常见症状出现情况表［例（%）］
由表1还可看出：肝气郁结的常见症状依次为胸胁、、少腹胀痛（86.29%）、纳差（60.48%）、抑郁太息（51.61%）、神疲乏力（50.81%）、暧气（32.26%）、脘腹胀满（29.03%）。口干、口苦、大便干结、小便黄、寐差较为少见，分别为6.45%、4.84%、7.26%、9.68%、8.87%。大便溏泄出现率极低，仅为0.80%。
肝郁湿热的常见症状依次为神疲乏力（91.89）、纳差（89.19%）、胸胁、、少腹胀痛（81.08%）、口干（81.08%）、小便黄（72.97%）、口苦（67.57%）、抑郁太息（47.30%）、脘腹胀满（32.43%）、寐差（24.32%）、大便溏泄（13.51%）、大便干结（10.81%）。嗳气出现率为零。
肝郁脾虚的常见症状依次为神疲乏力（85.92%）、纳差（80.99%）、胸胁、、少腹胀痛（80.28%）、抑郁太息（51.41%）、大便溏泄（35.92%）、小便黄（31.69%）、脘腹胀满（29.58%）、寐差（23.94%）。口干、口苦、大便干结、嗳气出现率较低，分别为11.27%、9.86%、2.82%。
肝郁脾虚兼湿热内蕴的常见症状依次为神疲乏力（96.15%）、胸胁、、少腹胀痛、纳差、小便黄（69.23%）、口干（50.00%）、抑郁太息、脘腹胀满（42.31%）、口苦（36.54%）、寐差（28.85%）、大便溏泄（25.00%）。嗳气、大便干结出现率为零。
肝胃不和的常见症状依次为纳差（85.71%）、胸胁、、少腹胀痛（82.86%）、嗳气（69.23%）、抑郁太息（45.71%）、脘腹胀满（37.14%）、神疲乏力（37.14%）、寐差（34.29%）、大便溏泄（22.86%）。大便干结、口干、口苦、小便黄出现率较低，分别为17.14%、17.14%、11.43%、8.57%。
肝胃郁热的常见症状依次为胸胁、、少腹胀痛（91.30%）、口干、口苦（69.57%）、纳差（65.22%）、寐差（56.52%）、抑郁太息（45.65%）、神疲乏力、大便干结（34.78%）、嗳气（30.43%）。小便黄、大便溏泄、脘腹胀满出现率较低，分别为17.39%、13.04%、8.70%。
2.2.2 舌质 本组资料中，肝气郁结及相兼证候舌质主要可见淡红舌、红舌、黯红舌、紫黯舌4种，以淡红舌最多见，共345例，占总例数的56.37%。其次为红舌、黯红舌，分别占总例数的30.56%、10.78%。紫黯舌最少见，仅占总例数的2.29%。在各主要证型中，肝气郁结、肝郁脾虚、肝郁脾虚兼湿热内蕴、肝胃不和以淡红舌多见，肝郁湿热、肝胃郁热则多见于红舌。
2.2.3 舌苔 本组资料中，肝气郁结及相兼证候舌苔主要可见苔薄黄、苔薄白、苔黄腻、苔白腻4种，以薄白苔最多见，共275例，占总例数的44.93%。其次为黄腻苔、薄黄苔，分别占总例数的22.22%、21.08%。白腻苔较少见，为总例数的9.48%。在各主要证型中，肝气郁结、肝郁脾虚、肝胃不和以薄白苔多见，肝郁湿热、肝郁脾虚兼湿热内蕴则多见于黄腻苔，肝胃郁热薄黄苔、黄腻苔均较多见。
2.2.4 脉象 本组资料中，肝气郁结及相兼证候脉象主要可见弦脉、弦细脉、弦数脉、弦缓脉、弦滑脉、弦涩脉、细脉、细数脉等。弦脉最为多见，占总例数的56.70%。其次为弦细脉，占总例数的25.98%。弦脉及弦兼脉共566例，占总例数的92.48%。在各主要证型中，肝气郁结、肝郁湿热、肝胃不和及肝胃郁热以弦脉多见，肝郁脾虚、肝郁脾虚兼湿热内蕴则以弦细脉多见。
3 肝气郁结辨证标准探讨
关于肝气郁结的辨证标准，目前医家所论并不完全统一。金益强主编的《中医肝脏象现代研究与临床》［3］中肝气郁结证的辨证标准为胸胁、、少腹胀痛，抑郁太息，咽有梗阻感，痛经、闭经或月经先后不定期，脉弦。朱文锋主编的《中医诊断学》［4］中肝气郁结证的诊断要点为情志抑郁，胸胁或少腹胀痛、窜痛、或月经失调等。邓铁涛主编的《中医证候规范》［5］中肝气郁结证的主症为胁肋胀痛或窜痛无定处、时作时止，情志抑郁、多愁善虑、易怒，善太息。冷方南主编的《中医证候辨治轨范》［6］中肝气郁结证的主症为胁肋胀痛，心烦易怒，精神抑郁，胸闷，善太息。陈贵廷、薛赛琴编著的《最新国内外疾病诊疗标准》［2］中肝气郁结证的辨证标准为胸胁、、少腹胀痛，抑郁太息，烦躁易怒，巅顶头痛或咽有梗阻感，脉弦。
本组612例肝气郁结及相兼证候病例的常见症状中，胸胁、、少腹胀痛481例，占78.59%；纳差450例，占73.53%；神疲乏力407例，占66.50%；抑郁太息293例，占47.88%;烦躁易怒231例，占37.75%。淡红舌345例，占56.37%；薄白苔275例，占44.93%；弦脉及弦兼脉共566例，占总例数的92.48%。纳差及神疲乏力分别排在肝气郁结及相兼证侯常见症状的第二位及第三位。即使在单纯肝气郁结证中，纳差及神疲乏力的症状出现率也分别达到60.48%和50.81%。而出现咽有梗阻感症状及巅顶头痛症状的病例分别仅2例，出现痛经、闭经或月经先后不定期症状的病例16例，且主要存在于妇科疾病中，三项分别仅占总例数的0.33%、0.16%和2.61%。因此应将纳差及神疲乏力纳入肝气郁结辨证标准，而将咽有梗阻感、巅顶头痛及痛经、闭经或月经先后不定期等特征性症状归于兼症之列。另外，口干、口苦、寐差、大便干结、大便溏泄、脘腹胀满、嗳气等症状在肝气郁结及兼证各证型中分布有显著性差异（P
4 结 语
临床流行病学是把现代流行病学和临床医学结合起来的一门医学边缘学科，其特点是从宏观入手，以人群为研究对象，借助先进的技术进行调查研究并获得可信结果加以描述和统计处理，使认识从表面现象深入到内在联系，从感性上升为理性。应用流行病学的原理方法开展临床科研，已是大势所趋，事实上，没有研究群体规律的流行病学参与，临床科研是不完善和缺乏说服力的，本文通过临床流行病学调查，分析了肝气郁结及相兼证侯临床常见证侯表现，为肝气郁结及其兼证辨证标准的确立提供依据，也为中医证侯学规范化研究提供新思路和方法。
参考文献
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［4］ 朱文锋.中医诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：712.
【关键词】 原发性乳腺淋巴瘤； 影像学表现； 病理学特征
中图分类号 R445 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）16-0064-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.031
恶性原发性乳腺淋巴瘤在临床上较为少见，在临床上其影像学诊断较易被漏诊或误诊。术前明确诊断乳腺淋巴瘤可有效减少不必要的手术，有利于选取合适的治疗方案[1]。目前有关影像学诊断乳腺淋巴瘤的临床资料较少。本文回顾性分析2013年
1月-2014年1月笔者所在医院经病理检查确诊的15例原发性乳腺淋巴瘤患者的临床资料，并总结其影像学表现和病理学特征，以便为临床诊断原发性乳腺淋巴瘤提供参考依据，现将内容汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月-2014年1月笔者所在医院经病理检查确诊的15例原发性乳腺淋巴瘤患者进行研究。15例患者中年龄最小25岁，最大75岁，平均（45.7±3.1）岁，病程时长1个月～3年，平均（1.1±0.9）年；临床症状表现：头晕、头疼、癫痫、呕吐、行走不稳及肌力减退等。所有患者均无脾、肝、全身淋巴结肿大，穿刺骨髓均未见外来细胞。1例患者由于分娩后乳腺肿胀予以切开引流后切口未愈合而来院就诊，14例患者体检时发现乳腺肿块；7例患者检查发现病灶部位增长快速，且伴有患侧腋窝中淋巴结肿大，其中3例患者病灶区域内局部皮肤发红，3例患者伴随乳腺疼痛。15例患者中10例患者予以X线片检查，8例患者予以CT扫描（平扫2例，增强扫描6例），9例患者予以超声检查，4例患者予以MRI检查。
1.2 诊断方法
采用美国GE公司生产的Senographe DS系统进行数字化的乳腺X线片检查，检查时予以全自动曝光，照射主要为内外侧斜位和头尾位，必要情况下予以局部加压放大照射以及特殊照射。采用美国GE生产的Logiq400、500、Aloke α10超声诊断仪，探头为9～15 MHz，取仰卧位，扫描部位为双侧腋窝和乳侧。采用GE生产的LightSpeed VCT64排CT扫描仪器，扫描范围从胸廓部位到肺底。采用GE生产的3.0T型超导MR成像仪器，扫描序列为DWI（1000 s/m2，b=800），T2W脂肪抑制序列以及双侧乳腺矢状位平扫和增强动态扫描。所有影像学资料由两名具有丰富经验的影像学医生阅片。
2 结果
15例患者中检查出17个病灶，其大小为1.2～12.0 cm；10例患者经X线片检查发现1例未出现异常，1例患者由于病灶部位特殊显示情况不好而未能评价，8例患者共检查出10个病灶，表现出非毛刺状肿块；9例患者经超声检查发现11个病灶，其中7个病灶具有丰富的血流信号，6个表现出低和高混杂的回声，2个病灶边缘部位可见高强回声晕，4个病灶后方见增强回声；8例患者经CT检查发现，2例平扫后发现乳腺组织弥漫性增大，6例患者予以增强扫描发现2例患者图像显示不均匀性的环形强化，4例图像显示均匀性的轻中度强化；4例患者经MRI检查发现3例患者T2W脂肪抑制显示稍高信号，1例显示高信号，DWI显示出明显扩散受限，3例为不均匀性强化，1例为均匀性强化。
3 讨论
乳腺恶性淋巴瘤在临床上较为少见，一般包括原发性和继发性两种，目前临床上未有鉴别两者乳腺恶性淋巴瘤的形态学标准[2]。所有乳腺恶性淋巴瘤中原发性乳腺瘤的发病率占到0.04%～0.7%。Wiseman在1972年提出原发性乳腺淋巴瘤的诊断标准包括：（1）淋巴瘤侵入部位及其周边存在有乳腺组织；（2）组织学临床取材十分充分；（3）仅乳腺患侧腋窝淋巴结节受累，未见淋巴瘤和淋巴结节出现；（4）未有其他组织或器官淋巴瘤疾病史[3]。根据上述诊断标准，本文的15例患者均被确诊为原发性的恶性乳腺淋巴瘤。
原发性乳腺淋巴瘤常为非霍奇金淋巴瘤，其中最常见的病理类型为弥漫性的大B细胞瘤。本文中15例患者均表现为非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤12例，若不经免疫组化检查发现常规的HE切片会将乳腺恶性淋巴瘤误诊为恶性肿瘤，尤其是较易误诊为髓样或浸润性的小叶癌。乳腺炎症病变会出现类似黏膜相关性的淋巴瘤。研究报道，14例手术病理确诊的原发性乳腺淋巴瘤患者中11例患者予以术前冰冻或针吸检查发现6例为非霍奇金淋巴瘤，而5例患者被误诊（3例髓样癌，1例浸润性癌，1例反应性淋巴结炎）。Jeon等研究报道，18例乳腺淋巴瘤患者冷冻切片诊断为淋巴瘤患者仅7例，予以细针细胞学检查的19例患者中诊断正确13例，这表明细针细胞学诊断正确率要较冰冻切片诊断率高，由于细胞学涂片可对抗淋巴细胞特异性单克隆抗体进行检查，将有利于评价免疫表型以及提高乳腺淋巴瘤的诊断率。本文中予以穿刺细胞检查患者9例，其中诊断为淋巴瘤患者仅3例，予以术前冰冻切片诊断的5例患者中仅2例显示为淋巴造血系统肿瘤。
文献[4-5]研究报道，原发性乳腺淋巴瘤可发生于女性患者任何年龄段，其中以绝经期女性多见。本文15例患者其发病时平均年龄为（45.7±3.1）岁。与乳腺癌在临床表现上相比，原发性淋巴结未见明显特征，较难区分，多为无痛性的肿块，增长速度较快，少数患者具有弥漫性浸润，导致乳腺变硬，引起局部皮肤受累，同时其炎性变化与乳腺癌的炎性病变相类似。原发性乳腺淋巴瘤患者中约有30%～50%伴随有患侧腋窝处淋巴结肿大[6]。本文14例患者中因发现乳腺具有肿块而来院就诊，其中3例患者伴有乳腺胀痛，3例患者同侧腋窝淋巴结可见肿大，3例患者发现其局部乳腺皮肤变红。
原发性的乳腺淋巴瘤其X线片影像学表现主要分为肿块型、结节型及致密性浸润型。肿块型或结节型常表现出边界清晰、非钙化性或模糊的分叶状或类圆型结节，同时可见毛刺或钙化。陈雅玲等[7]研究报道，12例患者（15个病灶）其X线片表现为1个毛刺样，5个伴有钙化。刘佩芳等[8]研究报道，原发性乳腺淋巴瘤14例患者中有12例显示为乳腺肿块，2例患者显示为单侧乳腺致密性浸润并伴有皮肤增厚；发现的18个肿块中5个边界边缘不清晰，均未可见漏斗、钙化和毛刺特征，13例患者边界清晰。本文X线片检查10例患者发现非毛刺样肿块10个，其中4个边界较模糊，6个边界较清晰。
超声检查原发性乳腺淋巴瘤其影像学图片显示以低、高混合性回声或低回声肿块为主，边界不清晰或较清晰，少数具有高回声晕，未见后方回声较弱，探到的血流信号较丰富。常青等研究报道，13例患者15个病灶的超声影像图中以分叶状（5个）、卵圆形（10个）低回声的肿块常见，少数肿块伴随有后方增高性回声（7个）；11个肿块内动脉血流信号丰富，未见到钙化或高回声晕。
CT扫描检查不是临床诊断乳腺疾病的常规方法，其主要作用为观察肿瘤病变的浸润范围。本文中CT扫描乳腺淋巴瘤表现多以轻中度强化肿块和结节为主，类似于其他位置的淋巴瘤，少数表现出不均匀性的强化，鉴别上难以与乳腺癌区别。
临床上关于MRI检查乳腺淋巴结的报道较少，其鉴别诊断作用尚不明确。Yang等研究发现，1例患者MRI表现为T2WI显示出不均匀性高信号，予以增强后快速强化发现其内部信号呈现出不均匀性。Avcu等报道，其他身体部位的淋巴瘤与癌组织其ADC值之间差异显著，而淋巴瘤ADC值较乳腺癌略低，这可能有利于乳腺癌和乳腺淋巴瘤的区别诊断。
总之，乳腺淋巴瘤其超声和X线片表现存在一定的特征性，多数X线片影像学表现出无钙化和毛刺的肿块组织，而超声检查则表现为高低混合杂回声，未见后方回声减弱，然而特异性较差；乳腺淋巴瘤的DWI表现为明显扩散受限，其ADC值较乳腺癌低，这说明MRI检查可有利于提高乳腺淋巴瘤的诊断，然而最终确诊需通过病理学组织切片检查。
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“中国梦劳动美”劳模先进事迹报告会在武汉大学人文馆举行
湖北省十佳师德标兵获授“湖北五一劳动奖章”
荆楚网消息（通讯员谢文哲）弘扬劳模精神,激发教育热情.9月29日上午,劳模精神进校园―“中国梦劳动美”劳模先进事迹报告会在武汉大学人文馆举行.
在接近一个半小时的报告中,来自在汉30余所高校及学校的500多名教职工代表认真聆听了六位劳模标兵的先进事迹:
2015年全国“最美教师”张龙:从一名普校音乐教师转岗为特教教师,首创盲人形体课,组建启明艺术团,开发视障学生多方面艺术潜能,为视障学生的健全发展和融入社会做出了突出贡献,被誉为盲童孩子“心灵导盲师”.
乡村老师陈德安:33年如一日,扎根山村教育,身背学生过河,甘当学生摆渡人.
华中科技大学计算机学院教授金海:毅然回国尽责,挑战科技前沿,努力践行以学生为中心的教育,培养了一批又一批的科技英才.
聋校教师杨小玲:关爱先天残障少年,帮助孩子们融入社会,并用肢体语言写下生命最强音.
社区民警王群:为了更好为居民服务,主动将家搬进社区,永远做老百姓(603883 )满意的民警.
技术工人李永生:长期坚守在企业一线,为企业生产效率提升做出突出贡献,成就了新时代大学生的成才之梦.
劳模们的先进事迹感染了现场的每一位听众,老师们纷纷表示,感受到了满满的正能量,要学习爱岗敬业、无私奉献的劳模精神,始终坚持以学生为中心,从自身做起,从点滴做起,把对教育、对学校、对学生的爱与责任落实到每一件事、每一句话、每一个举动中去.
【关键词】 狼疮性肾炎;中医辨证分型;临床指标;肾活检病理
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，sle)是一种全身性自身免疫性结缔组织病。通过自身抗原和抗体结合而形成免疫复合物的沉积，导致肾、关节、心、肺、皮肤等多部位、多系统损伤，其中狼疮性肾炎(lupus nephritis，ln)是sle主要致死原因之一。WWW.133229.cOM依肾活检结果，肾脏受累可达90%以上[1]。中西医结合治疗取得了较满意的疗效，中医强调辨证论治，西医强调微观病理和实验指标，为探讨三者关系，更好地指导临床治疗，本文对2005～2008年我院收治的40例有肾活检资料的慢性ln患者进行中医证型与肾脏病理及临床指标的相关性分析，现将结果报道如下。
1材料与方法
11研究对象40例住院患者均符合1982年美国风湿病学会修订的系统性红斑狼疮(sle)的诊断标准[2]，同时均有不同程度的肾损害。其中男4例，女36例;年龄12~55岁，平均年龄307岁;病程最短1个月，最长42个月，平均194个月。
12研究方法观察不同中医证型与相关临床指标[包括：血红蛋白(hgb)、白细胞计数(wbc)、活化部分凝血酶原时间(aptt)、总胆固醇(tch)、血肌酐(scr)、尿素氮(bun)、24 h尿蛋白定量(24 hpro)、血沉(esr)]和肾脏病理(在b超定位下行经皮肾活检，所取穿刺组织分别作光镜及免疫荧光检查及电镜检查)的相关性。
13病理分型标准及中医辨证标准
131病理分型参考2003年国际肾脏病学会和肾脏病理学会(isn/rps)第3次修订的ln分类标准。
132临床分型参考文献[3]分为：无症状性尿检异常(即隐匿性肾炎)、慢性肾炎综合征、肾病综合征、急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征。
133狼疮活动指数和积分按叶任高《狼疮性肾炎的治疗进展》[4]中的评分标准。
134肾脏病理的评估参考austin、hill建立的the national institutes of health(nih)index[5]、biopsy index(bi)半定量积分标准[6]：(1)nih指数(nih index,nihi)是ai(activity index)、ci(chronicity index)之和。ai、ci分别按照损伤范围：0、0~25%、25%~50%、>50%，分别记0、1、2、3分。其中ai的第3、5项加权指数为2，其余为1。ai、ci积分最大值分别是24分和12分。(2)bi由gai(global activity index)，tiai(tubulointerstitial activity index)，cli(chronic lesions index)，ifi(immunofluorescence index)的积分组成：bi=gai/8+ci/5+tiai/7+ifi/32，最大值是12分。(3)gai、tiai和cli分别按照损伤范围：0~10%、10%~25%、25%~50%、>50%，分别记05、1、2、3分。其中gai的第3、5项加权指数为2，其余为1。gai、tiai和cli积分最大值分别是24、21、15分。(4)if按荧光强度以+～++++表示，每1例都应为6种荧光的积分之和，ifi最大值为96分。
135中医辨证分型标准肾脏穿刺前后3 d，参照《中药新药临床研究指导原则》(1993版)中慢性肾炎、肾病综合征的辨证原则，将ln分为本证和标证。本证包括脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚4型，标证包括外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊5型。每位患者具备一个本证但同时可具备多个标证，所以标证的证型数大于病例数，本研究中提到的例数均指证型数。
14统计学方法采用spss 130统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，行单因素方差分析。
2结果
21ln的中医证型与病理分型关系表1结果显示，中医本证包括脾肾气虚型27例(675%)，脾肾阳虚型2例(50%)，肝肾阴虚型1例(25%)，气阴两虚型10例(250%)，共40例。基于后3型病例数较少，将其归于非脾肾气虚型(13例，325%)。以脾肾气虚型较常见，其次为气阴两虚型。脾肾气虚型病理分级以ⅳ型(593%)、ⅲ型(148%)、v型(148%)为主。非脾肾气虚型病理以ⅳ型(538%)、ⅲ型(308%)为主。中医标证包括水湿型8例(108%)、湿热型25例(338%)、血瘀型27例(365%)、湿浊型14例(189%)，共74例。以血瘀型较常见，其次为湿热型。水湿型病理分级以ⅳ型(750%)为主，湿热型病理分级以ⅳ型(560%)、ⅲ型(160%)、v型(160%)为主，血瘀型病理分级以ⅳ型(556%)、ⅲ型(222%)为主，湿浊型病理分级以ⅳ型(714%)为主。
22ln的中医证型与临床分型关系表2结果显示，中医本证脾肾气虚型的临床分型以肾病综合征(556%)为主，非脾肾气虚型病理以肾病综合征和隐匿性肾炎为主(均为462%)。中医标证水湿型的临床分型以肾病综合征(875%)为主，湿热型临床分型以肾病综合征(480%)和隐匿性肾炎(320%)为主，血瘀型临床分型以肾病综合征(481%)和隐匿性肾炎(296%)为主，湿浊型临床分型以肾病综合征(643%)为主。表1ln的中医证型与病理分型关系表2ln的中医证型与临床分型关系
23ln的中医证型与一般指标关系表3结果显示，本证中：脾肾气虚型aptt、wbc、esr、24 hpro与非脾肾气虚型比较，差异有显著性意义(p<005)。标证中：水湿型aptt与湿浊型比较，差异有显著性意义(p<005)。血瘀型wbc与湿浊型比较，差异有显著性意义(p<005)。水湿型hgb与湿热、血瘀型比较，差异有显著性意义(p<005)。水湿、湿热、血瘀型scr与湿浊型比较，差异有显著性意义(均p<005)。湿热、血瘀型bun与湿浊型比较，差异有显著性意义(p<005)。水湿型tch与血瘀型比较，差异有显著性意义(p<005)。表3ln的中医证型与一般指标关系
24ln的中医证型与临床积分及肾脏病理积分关系表4结果显示，湿热型nih积分与湿浊型比较，差异有显著性意义(p<005)。水湿型临床积分与其余3个标证比较，差异有显著性意义(p<005)。血瘀型ci、nih积分与湿浊型比较，差异有显著性意义(p<005)。表4ln的中医证型与临床积分及肾脏病理积分关系
3讨论
本研究所选病例病程较短，尚属发病早期。中医认为本病为本虚标实之证，本证以脾肾气虚型较常见，其次为气阴两虚型，提示了中医证型从气虚到气阴两虚继而发展为肝肾阴虚或脾肾阳虚的演变过程，进一步证实了慢性肾小球肾炎病机转化规律：伤气气损及阴(气阴两虚)阴津更伤(肝肾阴虚)或阴损及阳(脾肾阳虚)。标证以血瘀型、湿热型较常见，其次是湿浊型，体现了肾虚为本、热毒为标，瘀血阻滞是其病理改变的关键一环，因为瘀血既是病理产物，又是直接损害肾脏并促进病情发展的关键因素[7]。从病理分型看，以ⅳ型为多见，其次是ⅲ型。本证脾肾气虚型病理类型以ⅳ、ⅲ、v型为主，非脾肾气虚型以ⅳ、ⅲ型为主。标证水湿型以ⅳ型为主，湿热型以ⅳ、ⅲ、v型为主，血瘀型以ⅳ、ⅲ型为主，湿浊型以ⅳ型为主。从临床分型看，本证脾肾气虚型以肾病综合征为主，非脾肾气虚型以肾病综合征和隐匿性肾炎为主。标证水湿型、湿浊型多表现为肾病综合征，湿热型、血瘀型多以肾病综合征和隐匿性肾炎为主。
在中医证型与临床指标的比较中，脾肾气虚较非脾肾气虚型的aptt显著延长，表明非脾肾气虚型比脾肾气虚型更具有凝血的倾向。中医认为血能载气，气能行血，若气虚则血行不畅。非脾肾气虚型包括气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚型，从疾病的发展看脾肾阳虚型是脾肾气虚型的进展之证，血瘀程度也较脾肾气虚型明显。脾肾气虚型比非脾肾气虚型esr增快、24h尿蛋白定量增高，且差异有显著性意义，说明脾肾气虚型比非脾肾气虚型的狼疮活动明显、肾损害严重。标证4型均有血液系统损害，水湿型hgb比血瘀、湿热型低且差异有显著性意义，表明血液系统损害以水湿型最为显著。湿浊型scr比水湿、湿热、血瘀型明显升高，bun比湿热、血瘀型明显升高，且差异有显著性意义，表明湿浊型的肾损害较其他3型更为严重。
本研究在探讨中医证型与肾脏病理关系中采用了nih、bi两套积分系统。nih是一套成熟而经典的狼疮性肾炎活动性与慢性病理损伤的积分系统，对于预测疾病预后高度相关的肾间质损伤的评价只包括肾间质单核细胞浸润、纤维化以及肾小管萎缩[5]。bi积分系统由hill[6]等于2000年建立，是由gai、cli、tiai以及ifi组成，对于肾间质损伤的描述更加细致，包括肾小管细胞固缩、肾小管细胞再生、肾小管细胞坏死、肾小管细胞扁平化、肾小管腔中发现单核巨细胞、肾小管腔中发现上皮细胞、肾间质炎症。而且增加了对免疫荧光的积分，使得对肾脏病理损伤程度的评价更加全面系统。本证中：脾肾气虚型与非脾肾气虚型临床积分和肾脏病理积分比较差异无显著性意义。标证中：水湿型比其他3型的临床积分低，证明水湿型为临床活动度最轻的一型。湿浊型的临床积分及ai、ci、nih、 gai、 cli积分较其他3型都高，与血瘀型比较，ci、nih积分差异有显著性意义(p<005)，与湿热型比较，nih积分显著升高，说明湿浊型为病理损伤程度较重的一型。
在中医证型与肾脏免疫荧光强度的比较中发现，本证与标证各证型比较差异无显著性意义。标证中湿浊型比水湿型igg免疫复合物沉积较多。igg是血清中含量最高的免疫球蛋白，半衰期约20~23 d，是再次免疫应答的主要抗体，具有高亲和力，主要参与ⅲ型超敏反应，免疫复合物容易沉积于血压较高的毛细血管多迂回处的肾小球基底膜。免疫复合物能使血小板活化聚集并激活凝血机制形成微血栓。对各证型的病理积分以及凝血功能的分析也证明了这一点，湿浊型比湿热型的nih积分高，说明湿浊型比湿热型的病理损伤程度更严重。湿浊型比水湿型的aptt缩短，即湿浊型比水湿型更具有凝血的倾向。从中医的角度分析，湿浊较水湿质地稠密、黏滞，病理产物容易堆积于肾络，反映在脉管之中则多滞，多瘀，也印证了免疫复合物肾损伤以及激活凝血机制易形成微血栓的事实。
本研究首次采用nih联合bi的积分系统，探讨狼疮性肾炎中医证型、临床指标以及肾脏病理的关系，证实了ln中医证型与临床指标以及病变程度具有一定的相关性，提示中医辨证分型对推测ln病变程度有一定的价值。
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【关键词】 子宫内膜异位症 性腺甾类激素 受体 免疫组织化学
［ABSTRACT］ObjectiveTo detect the expression of ER， PR in ectopic and eutopic endometrium in endometriosis.MethodsThe expression of ER and PR in ectopic endometrium (n=84) and eutopic endometrium (n=44) in endometriosis as well as normal endometrium (n=32) were detected by PV9000 of immunohistochemistry.ResultsThe expression of ER and PR and ER/PR ratio in ectopic endometrium were significantly lower than that in eutopic and normal endometrium (P
［KEY WORDS］endometriosis; gonadal steroid hormones; receptor; immunohistochemistry
子宫内膜异位症（EMS）虽属于良性病变，但其具有类恶性肿瘤的转移和种植生长能力，可多处播散与种植，尤以卵巢等盆腔脏器最常见。雌激素受体（ER）和孕激素受体(PR) 广泛存在于子宫、卵巢、输卵管等组织中，研究发现性激素和性激素受体在EMS的发生发展中可能起着主要作用。EMS是性激素依赖性疾病，在临床屡见EMS与子宫肌瘤并存，而子宫肌瘤受雌、孕激素的影响早已明确，为深入探讨ER、PR在EMS发病中的作用，现采用免疫组化PV9000法对子宫肌瘤病人的子宫内膜和EMS病人的在位、异位内膜作比较检测研究。
1 资料与方法
1.1 标本来源与分组
2003年1月～2006年8月，随机选择青岛大学医学院附属医院妇产科行腹腔镜或开腹手术病人的标本，病理诊断为EMS或子宫肌瘤。EMS异位内膜组：标本均为异位内膜，大多为卵巢巧克力囊肿，共84例，年龄25.3～50.0岁，平均（38.6±6.6）岁；按美国生育协会修正分期标准（rAFS）分为：Ⅰ～Ⅱ期26例，Ⅲ期28例，Ⅳ期30例。EMS在位内膜组：为EMS异位内膜组中部分EMS病人子宫全切术后对应的子宫内膜，共44例，年龄37.0～50.0岁，平均（43.7±3.0）岁。对照组：标本为因子宫肌瘤行子宫全切除病人的子宫内膜，共32例，病人年龄20.0～49.5岁，平均（42.7±7.7）岁。上述病人术前半年内均未接受性激素及抗EMS药物治疗，无其他内分泌类疾病史。
1.2 方法
1.2.1 取材与包埋 术中取卵巢巧克力囊肿壁、子宫肌瘤和部分巧克力囊肿病人的在位子宫内膜，内膜组织置于100 g/L甲醛溶液中固定，石蜡包埋。
1.2.2 ER、PR检测 4 μm厚连续切片后脱蜡，水化组织切片，体积分数为0.03的H2O2去离子水孵育10 min，以阻断内源性过氧化物酶， ER、PR检测 操作按说明书步骤要求进行。
1.2.3 结果评定 根据LESSAY等的方法，以着色细胞数及深浅为依据，按HS评分法判断ER、PR水平[1]。ER、PR主要在腺上皮细胞内表达，但也有少量表达于间质中，本实验主要观察腺上皮细胞中ER、PR的表达。细胞核显色为棕褐色者为强阳性，浅棕或浅褐色者为阳性，蓝色为阴性。采用高清晰彩色电子图像分析仪， 用平均密度[平均密度=棕褐色细胞核/(棕褐色细胞核+蓝染细胞核)]代表ER、PR的表达强度，每个切片选择4个视野，400倍镜视野测定3次后取均值，由同一人用同一台仪器测定。
2 结
果
EMS异位内膜组织中ER、PR的表达及ER/PR比值明显低于正常内膜组织和EMS在位内膜组织，差异均有统计学意义（F=5.92～11.43，q=3.01～3.52，P
3 讨
论
EMS病人绝经后或切除双侧卵巢后，异位内膜组织可逐渐萎缩或吸收，故认为EMS是激素依赖性疾病，雌、孕激素与子宫内膜细胞上的相应ER、PR发生特异性结合，产生一定效应，经mRNA编码后才将雌、孕激素信息传递至细胞核内的特定部位，从而影响细胞的代谢过程或对基因表达进行调控[2]。因此，检测ER、PR在异位内膜组织及EMS在位内膜中的表达，对研究EMS的发生、发展，以及性激素治疗及判断预后方面有重要意义[3，4]。
本实验采用免疫组化方法，检测了异位内膜组织及EMS在位内膜中ER、PR的表达，结果显示，EMS异位内膜组织中ER、PR的表达及ER/PR比值明显低于EMS在位内膜及正常内膜，说明异位内膜虽然在结构和功能上与子宫内膜基本相同，同样也有月经周期的改变，但周期反应往往不同步；EMS病人异位内膜ER、PR的表达明显低下，使得异位内膜周期变化幅度不如在位内膜明显。有学者认为，EMS有自主的相对非激素依赖的特色，尽管将EMS称为激素依赖性疾病，但异位内膜毕竟与在位内膜不同，这种对激素的依赖是不完全的，这也可能是某些用性激素治疗不可能完全根除EMS的原因所在[5]。
EMS病人子宫内膜的生物学特性不同于正常在位内膜，其差异在其形成中可能具有决定性作用，即EMS“在位内膜决定论”[5]。本实验结果显示，EMS在位内膜中ER、PR表达明显高于正常内膜，且ER/PR比值也明显增高。表明EMS在位内膜组织中ER表达增加，PR表达相对减少，可能导致孕激素降低或失去对雌激素控制的反应性，而相对较高的ER则可导致雌激素为主的环境，是EMS病人在位内膜发生异位种植和生长的必要条件之一，此在EMS的发生发展中起到重要作用。本实验结果不仅进一步证实了EMS是雌激素依赖性疾病这一观点，而且表明EMS在位内膜组织局部特性的改变在EMS的发生发展中起到关键性作用。
因此，异位内膜组织中ER、PR的低表达，表明异位内膜仍保留对激素反应的特性，是其得以种植生长的必要条件；但异位内膜对性激素敏感性的降低，也可能是某些用性激素治疗不可能完全根除EMS的原因所在。而EMS病人在位内膜中ER、PR的高表达及ER/PR比值的升高，则是EMS发生发展中的关键因素。
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【关键词】 子宫内膜肿瘤;受体，雌激素;受体，孕激素;中期因子;血管生成诱导剂
【摘要】 目的 探讨子宫内膜癌中雌激素受体(er)、孕激素受体(pr)、中期因子(mk)、血管内皮生长因子(vegf)的表达及其与临床病理特征的关系。方法 采用实时荧光定量pcr检测50例子宫内膜腺癌(研究组)和30例正常子宫内膜组织(对照组)中er、pr、mk、vegf mrna的表达水平，结合患者的临床病理资料进行分析。结果 (1)子宫内膜癌组织中er和pr mrna表达量，较对照组低(p<0.05)。mk和vegf mrna表达量明显高于对照组(p<0.05)。(2)在子宫内膜癌组织中检测指标的表达水平与临床病理分期、组织学分级和肌层浸润深度有关系，随临床病理分期、组织学分级的升高和肌层浸润的加深，er、pr的表达水平下降，而mk和vegf表达水平明显升高，均有统计学意义(p<0.05)。结论 er、pr、mk和vegf的检测有助于评估子宫内膜癌的生物学行为和预后，并指导该疾病的内分泌治疗。
【关键词】 子宫内膜肿瘤;受体，雌激素;受体，孕激素;中期因子;血管生成诱导剂
study on the relationship between the expressions of er, pr, mk, vegf and their clinicopathological characteristics in endometrial carcinoma liu chun*,yang yun,liu shuangjing,et al. * department of obstetrics and gynecology,the second hospital of hebei medical university, shijiazhuang 050000, china
【abstract】 objective to explore the relationship between the expressions of biomarkers estrogen receptor (er), progesterone receptor (pr), midkine (mk), vascular endothelial growth factor(vegf) and the clinicopathologic features in patients with endometrial carcinoma.methods realtime fluorescence quantitative pcr (rtpcr) was used to detect the expression of er, pr, mk and vegf in 50 cases of endometrial adenocarcinoma and 30 cases of normal endometrium. results (1)the expression of er and pr mrna was significantly decreased in endometrial carcinoma tissues,as compared with that in normal endometrium tissues (0.67±0.39 vs 2.68±0.24,p<0.05; 1.01±0.54 vs 2.57±0.49,p<0.05). the expression of mk and vegf mrna in endometrial carcinoma was 9.77±2.08 and 29.85±6.72 respectively,which in normal endometrium tissue was 1.24±0.36 and 11.49±1.72 respectively, the former was significantly higher than the latter(p<0.05). (2)the expression levels of these parameters were related to clinical stages, histological grades and the depth of myometrial invasion. with the increasing of clinical stages, histological grades and the depth of myometrial invasion, the expression of er and pr mrna decreased,however,the expression of mk and vegf increased, there were significant differences between them(p<0.05). conclusion the detection for er, pr, mk and vegf may be helpful for evaluating biological behaviors and prognosis of patients with endometrial adenocarcinoma and for clinical endocrine therapy.
【key words】 endometrial carcinoma;receptor,estrogen;receptor,progestin;midkine;vascularization inducer
分子生物学技术的深入研究表明肿瘤的形成和发展是一个多因素参与、多基因改变的复杂过程，新生血管的形成在肿瘤的发生发展中起到重要作用。WwW.133229.coM血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，vegf)和中期因子(midkine，mk)均可以调控肿瘤血管形成，从而促进肿瘤细胞的发生、发展及转移。子宫内膜癌是女性生殖器官常见的三大恶性肿瘤之一，其发生多认为与子宫内膜的过度增生及体内雌、孕激素的刺激和雌激素受体(estrogen receptor，er);孕激素受体(progesterone receptor，pr)的表达水平有密切关系。目前，临床上尚未找到理想的评估其生物学行为和预后的相关指标。本课题拟通过实时荧光定量pcr(realtime fluorescence quantitative pcr，fqpcr)方法检测正常子宫内膜和子宫内膜癌患者组织中er、pr、mk、vegf的表达水平，结合临床病理学特征进行分析，为该病的治疗及判断预后提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究组：选取河北医科大学第二医院2008年5月至2010年2月因子宫内膜癌手术治疗切除的子宫内膜组织50例，患者年龄37～65岁，中位年龄55.6岁。术前均未进行放、化疗或内分泌治疗。术后经病理证实为子宫内膜腺癌，其中ⅰ期18例，ⅱ期22例，ⅲ期10例。组织学分级为g1(ⅰ级、高分化)19例(38%),g2(ⅱ级、中分化)23例(46%),g3(ⅲ级、低分化)8例(16%)。肌层浸润程度:无肌层浸润者8例(16%)，浸润深度≤1/2 27例(54%)及>1/2肌壁者15例(30%)。对照组：选用同期因子宫纵隔或肌瘤手术后切除的内膜组织，经病理证实为正常的内膜组织，排除功能性子宫出血、不孕等具有内分泌因素影响的子宫内膜，共30例，年龄21～49岁，中位年龄37岁。
1.2 仪器与试剂 trizol reagant(美国gibco)，taqman反转录试剂盒(上海promega公司)，引物荧光探针合成和pcr反应试剂盒(上海生物化工公司)，ab i pr ism 7500荧光实时定量pcr仪(美国pe)。
1.3 er、pr、mk和vegf表达的检测 采用fqpcr检测标本的er、pr、mk和vegf mrna表达水平，以gapdh基因为内参，通过计算得出基因的相对表达量。
1.3.1 总rna的提取和cdna的合成:trizol法提取细胞总rna，紫外分光光度仪检测rna的质量和浓度。20 μl反转录反应体系中经特异性下游引物反转录成cdna后(步骤按操作说明书进行)，用easy dilution将cdna液按100、101、102、103梯度稀释后，各取2 μl cdna进行realtime pcr反应。
1.3.2 fqpcr分析:基因序列源自genbank，以primer 5软件设计引物，见表1。荧光定量pcr反应体系为20 μl，其中含样品cdna 2 μl，premix ex taqtm (2×)10 μl，上游、下游引物(10 μmol/l)各0.7 μl，荧光探针(4 μmol/l)0.8 μl，dh2o 5.8 μl。pcr循环参数：95℃ 10 s，95℃ 5 s，60℃ 45 s，40个循环。按照下列公式计算样本中mk和vegf的相对表达量[1]：ct(目的基因)=目的基因ct-内对照基因ct;ct=ct(目的基因)-ct(标准值);目的基因的相对拷贝量为2ct。
1.4 统计学分析 应用spss 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，多个均数间比较采用方差分析,p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组er、pr、mk、vegf mrna表达比较 研究组er、pr表1 实时定量pcr引物与对照组比较差异有统计学意义(p<0.05)。研究组mk、vegf在内膜癌组织中的表达明显高于对照组(p<0.01)，见表2。表2 2组er、pr、mk、vegf mrna表达比较注：与对照组比较，*p<0.01
2.2 er、pr、mk、vegf的表达与临床病理特征和分级的关系 er、pr、mk和vegf mrna的表达与临床病理分期、组织学分级和肌层浸润程度有统计学意义(p<0.01)。随临床病理分期、组织学分级的升高和肌层浸润程度的加深，er、pr mrna的表达水平降低(p<0.05,p<0.05)，而mk、vegf mrna则随之明显升高(p<0.05,p<0.05)。见表3。 表3 不同病理分期和分级内膜癌中er、pr、mk、vegf的表达
3 讨论
3.1 子宫内膜癌中er、pr表达特征 er和pr广泛存在于女性生殖器官的组织细胞中,是女性生殖器官接受雌、孕激素统一调节的物质基础。子宫内膜癌是激素依赖性肿瘤，国内外研究证实，er、pr阳性表达与临床病理分期、组织分化程度、肌层浸润相关[2-4]。目前大部分研究多采用定性或半定量来衡量子宫内膜癌er、pr的表达水平，缺乏客观性。本研究采用fqpcr方法检测er和pr的mrna水平，结果显示，子宫内膜腺癌中er、pr的表达水平明显低于正常内膜组织，而且临床分期和组织学分级越高、肌层浸润越深，er、pr表达水平越低。说明er和pr的缺失与细胞恶性程度上升和侵袭性增加有关。er和pr水平的高低与临床选择内分泌治疗有关[5]。er和pr在子宫内膜样腺癌组织中不同程度的缺失，说明在癌变过程中二者有不同程度的破坏，丧失了对性激素的识别功能。若er和(或)pr阳性说明肿瘤细胞的激素调节功能尚未完全丧失，对激素刺激会有一定反应，这是内分泌治疗奏效的基础。因此本研究结果有助于判断肿瘤生物学行为和指导内分泌治疗。
3.2 子宫内膜癌中mk、vegf的表达特征 mk是一种新发现的肝素结合生长因子/分化因子家族中的一员，最初被描述为胎儿与新生儿发育过程中的调节因子,表达高峰出现在胚胎发生的中期，成年后仅在肾脏中表达，其他正常组织几乎测不出mrna表达。mk具有多种生物学活性，可以促进细胞分化、促有丝分裂、增强纤维溶酶活性等。近年研究发现，mk在多种肿瘤组织中异常表达，参与肿瘤的血管生成、抗细胞凋亡，并可影响肿瘤细胞的存活、增殖与分化,它表达的上调提示肿瘤患者的生存期缩短和预后不良[6-9]。vegf是一种具有肝素结合活性的同源活性的二聚体糖蛋白，它是最主要的调控实体瘤血管发生和新生血管形成的因子之一，对肿瘤的血管生成起关键作用。vegf通过酪氨酸蛋白激酶受体特异性的作用于内皮细胞，诱导其分裂增生，增加血管通透性，从而促进内皮细胞的增殖、迁移，诱导血管生成。
本研究中mk、vegf在正常内膜组织中微弱表达，而在子宫内膜癌组织中高表达，且随病理分期和组织学分级的升高、肌层浸润加深，二者表达也随之增加，提示当子宫内膜癌变发生时，异常增生腺上皮细胞可能重新获得合成和分泌mk的能力,从而促进有丝分裂，使细胞发生恶性转化。同时mk还与vegf共同参与肿瘤新生血管的形成，从而促进子宫内膜癌的发生、发展及转移。这与目前研究一致[10，11]。mk和vegf在子宫内膜腺癌组织中的过度表达常预后较差,术后生存率低。
综上所述，er、pr在子宫内膜癌组织中表达的缺失和mk和vegf的高表达，与子宫内膜癌的发生发展密切相关，联合检测这四项指标为评估肿瘤的生物学行为、分化程度和判断预后提供依据，并可指导术后内分泌辅助治疗。
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