时间：2023-03-16 15:39:50
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保险利益原则
保险利益原则是保险法的一个基本原则，又称“可保利益”或“可保权益”原则。所谓保险利益是指投保人或被保险人对其所保标的具有法律所承认的权益或利害关系。即在保险事故发生时，可能遭受的损失或失去的利益。《中华人民共和国保险法》第12条规定：“保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益”。保险利益是保险法的一项重要原则。正如一位英国学者所说：“保险利益是产生于被保险人与保险标的物之间的经济联系，并为法律所承认，可以投保的一种法定权利。投保人对保险标的必须具有可保利益，将与自己无关的项目投保，企图在事故发生后获得赔偿，是违背保险损失补偿原则的，对此法律不予保护”。
保险利益对保险合同的影响
（一）保险利益原则是保险合同生效的重要条件
保险利益是构成保险法律关系的一个要件，保险利益是保险合同有效的重要条件，保险合同有效必须建立在投保人对保险标的具有保险利益的基础上。具体构成需满足三个条件：可保利益必须是合法利益。在英国，一般称为“被保险人与保险标的物之间的关系是法律所承认的”。保险利益作为投保人或被保险人享有的利益，必须是符合法律法规，符合社会公共利益，为法律认可并受到法律保护的利益，对不法利益和违反善良风俗所产生的利益，不需问投保人是善意还是恶意，均无可保利益，因为这些利益是违反法律和公共利益的，虽然签定了合同，但合同一律无效。
可保利益必须是有经济价值的利益。这样才能使计算做到基本合理。如果损失不是经济上的利益，便无法计算。如所有权、债权、担保物权、精神创伤、政治打击等，难以用货币衡量，因而不构成保险利益。
可保利益必须是可以确定的和能够实现的利益。“确定利益”指被保险人对保险标的的现有利益或因现有利益而产生的期待利益已经确定。所谓“能够实现”是指它是事实上的经济利益或客观利益。保险利益可以是现有利益和直接利益，也可以是预期利益和间接利益，现有利益比较容易确定，期待利益则往往引起争议。
许多国家的法律都明文规定，无保险利益的保险合同不发生法律效力，各国法律都把保险利益作为保险合同生效的重要条件。英国早在1745年的《海商法》中就规定：“没有可保利益的、或除保险单以外没有其他合法利益证明的、或通过赌博方式订立的海上保险合同无效”。1774年的《人寿保险法》也确立了保险利益原则，该法规定：“人寿保险的投保人与被保险人之间必须具有保险利益，否则合同无效。1906年的《海上保险法》将没有保险利益的保险合同视为赌博合同而无效。我国《保险法》第12条也规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效”。
（二）保险利益原则决定保险合同的主体
保险利益学说发展初期，保险利益的目的在于区分有社会经济作用的保险关系与纯投机的赌博行为，技术性保险利益学说将其功能转换为区分同一物之上各种不同保险利益，使在一物上可多重保险而并不构成复保险。而20世纪诞生的经济性保险利益学说更强调保险的补偿作用。保险利益解决的是投保人的主体资格问题。谁有权投保，谁就有资格成为被保险人，而且只能以保险利益作为衡量标准。现代各国保险立法均确立了一个基本原则，即只有对保险标的物有保险利益的人，才具有作为投保人或被保险人的资格，否则所订立的保险合同无效。
（三）保险利益对保险合同效力的影响
保险利益对保险合同效力的影响表现在：保险合同的标的是保险利益，就一般合同理论而言，欠缺标的合同为无效合同，因此，如果保险合同中没有保险利益则保险合同无效。保险金额不能超过保险利益，超过部分应当为无效。在保险期间丧失保险利益，如果是全部丧失，则保险合同全部解除，如果是部分丧失，则保险合同部分解除。例如一批货物全部或部分交付给他人的同时，风险全部或部分转移给买受人承受，保险合同的效力就全部或部分丧失。限制保险补偿金额。保险利益是确定保险金额的基础，发生保险事故后，保险人补偿金额不能超过原有利益，被保险人不可因投保而得到额外利益。保险利益的现实意义
（一）保障保险活动的健康发展
保险利益的存在，能防止道德危险的发生。道德危险与保险相辅相成，就财产保险而言，如果以自己没有保险利益的他人财产投保，他人财产即使发生危险，投保人也并无损失发生，但却可获得赔偿，这样就与赌博无异。更有甚者，投保人为了早日实现其利益，不去等待被保危险的自然发生，而是去设法造成被保财产的损失，其所诱发的道德危险，是不言而喻的。但有了保险利益的规定后，虽不能完全杜绝但却可以大大减少道德危险的发生。
就人寿保险而言，如果没有保险利益的规定，那后果不堪设想。如果投保人与被保险人之间没有保险利益的限制，任何人都可以以他人的生命或身体作为保险标的而订立合同，则投保人可能会采取各种手段伤害被保险人，以谋取保险金的给付。17世纪英国保险法就曾因没有保险利益的规定，而出现杀害被保险人的情况，造成社会的极大不安定，英国立法机关遂在《1774年人寿保险法》中首次确立人身保险必须具有保险利益的原则。旨在消除以他人生命、健康为赌注，博取非法利益的寿险保险单，该法因而被誉为“禁止赌博法案”。
（二）保险利益原则随保险业的发展而发展
现代保险业的发展使人们对保险利益产生了深刻的理解。目前有一种趋向，即财产保险的可保利益只要求在损失发生时必须存在，特别表现在澳大利亚保险法的有关规定上，《1984年澳大利亚保险法》第16条第1款规定：对于一般保险合同，保险人不能仅仅以被保险人签订保险合同时对标的没有保险利益为由使合同失效。该规定不适用于人寿保险和意外伤害保险。
（三）对我国保险业发展的意义
从我国保险业即将全方位对外开放的趋势看，在我国的保险立法中应进一步明确保险利益原则，对外可使我国的保险立法进一步与国际接轨，有利于提高我国保险企业的国际竞争力，对内可以进一步完善保险立法，解决保险业务中产生的法律问题，改变立法滞后于实践的状态。
结论
自1745年英国确立保险利益原则以来，保险利益就一直是构成保险制度最基本的原则之一，它经过两百多年的发展，不仅被各国立法确定为保险法的基本原则，而且在保险合同法、保险业法和保险监管法中都得到了贯彻和彰显。在人类越来越寻求安全和保障的今天，保险业更加蓬勃地发展，保险利益原则在新的历史条件下，将更加具有重要的地位。
参考文献：
1.郑玉波.保险法论.三民书局股份有限公司，1978
作者：王建文 单位：山西省人力资源和社会保障厅
完善预警体系的基本原则
当前，我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”，而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环，是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变，是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况，构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。科学性预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律，通过量化的数据指标来判断客观运行状态，尽量避免主观影响，用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。及时性预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻，及时预报示警，以便对暴露出的问题快速做出反映，做到早发现、早处理，防患于未然。动态性我国建立基本医保制度仅十多年时间，虽然制度框架已相对稳定，但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中，如筹资模式、付费方式。另外，与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此，预警体系应当是一个动态的、开放的系统，能够通过指标项目、界限数值等的调整，适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。简便性要充分考虑目前医保管理部门的工作基础，指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多，系统操作应当简单明了，涉及的部门和人员不宜过多，以确保预警体系的顺畅运行。
完善预警体系的主要工作
统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体，要将这项工作列为业务管理的日常内容之一，明确承担这项职能的部门，确定工作人员、建立相应的工作制度，为体系的正常运转提供组织保障。构建监测预警一体化的指标体系对医疗保险运行过程的监测是预警的基础，预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险；监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病（慢性病）医疗费支出，而这也是预警体系的重要内容之一。因此，应当构建监测预警一体化的管理体系。构建预警体系的第一步也是核心内容，是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析，分析产生基金风险的各类因素，提取若干可以量化的指标，建立预警指标体系。随着市级统筹的实现，医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小，因此应当建立全省（市、区）统一的预警指标体系，以满足全省和全国的汇总需要。要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组，选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区，以其近年的运行数据为基础，结合文献数据，制定科学的基金风险预警指标体系。指标体系应当包括三个部分：一是警情指标，现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标，主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标，主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标，人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。众多指标中，有的与风险形成的关系密切，即导致风险的概率高，有的与风险的形成不太密切。因此，还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。对每一项指标还必须确定警限，也就是“阈值”，当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时，把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重，测定基金综合风险的“阈值”。开发应用软件在确定风险预警指标的基础上，要建立预警模型，开发应用软件。可采用两种方式：一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统，预警体系与医保业务管理系统应当兼容，通过交换库从业务系统中提取所需数据，与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库，便于全省联网，但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块，好处是与业务系统结合紧密，操作简单，但对外数据交换比较复杂。综合比较，第一种方式具有一定优势。建立警情分析和报告制度统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书，召开风险研判会，对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断，对变化趋势作出预测，对可能的风险发出警示并提出应对措施。要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例，通过案例研究，分析判断基金风险的成因、危险程度，再通过采取相应的预警措施防范基金风险，保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统，就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同，倾向性也有所区别，可以相互补充，确保相关信息的完整搜集。重视风险预警结果的应用高度重视风险预警结果，及时采取应对措施，化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险（如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保，起付线过低引起的住院率大幅上升），应当及时调整相关政策规定；对制度运行因素引起的风险（如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高，稽核不到位引起的平均缴费基数降低），要及时研究改革运行机制，加强稽核检查和内控建设；对外部环境引起的风险（如医疗服务价格上涨，退休人数快速增加），要及时向同级政府提出应对建议。另外，对相关措施的实施效果要进行跟踪评价，总结经验，不断完善基金风险预警体系。
北京市补充医疗保险的发展状况
2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并允许各单位将缴费基数的4%列入成本为职工建立补充医疗保险。回顾北京市补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：
第一阶段：2002年，市场拓荒阶段
北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，为补充医疗保险的经营产生了巨大的市场空间。各大保险公司面临这一新市场，怦然心动，迅速介入该市场。同时，由于《北京市基本医疗保险规定》刚颁布，各单位对补充医疗保险了解不多，通过北京社保局和保险公司的大力宣传，少数效益好的单位开始投保补充医疗保险，各家保险公司在2002年补充医疗保险业务经营效益一般都较好，这主要有以下几个原因：
1、2002年开始开办此业务，各保险公司主要与北京市各城区社保局进行合作，对客户的争取主要是通过城区社保局完成，而较少直接争夺，在一定程度上避免价格战。
2、在这一阶段，由于大客户决策时间较长，承保较少，承保客户多以中小客户为主，承保价格较高。
3、由于从以前的公费医疗体制向社会化管理的方向改革，某些人员出于对未来政策的不明朗而产生囤积药品现象，在一定程度上降低2002年补充医疗保险赔付率。
4、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对补充医疗保险缺乏了解，因此可能出现“患病不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。
5，由于理赔滞后，北京市基本医疗保险从每年的1月1日至12月31日，保险年度和会计年度吻合，大量未决赔款发生在第二年度，导致保险公司在2001年终结算时，账面赔付率较低。
第二阶段：2003年-2005年，抢占市场阶段
各保险公司被2002年补充医疗保险良好发展势头所麻痹，大力抢占市场，在这一阶段，主要有以下几个特征：
1、各大保险公司由于2002年经营状况良好（并未意识到赔付率“虚低”和人量的未决赔款），纷纷加大对补充医疗保险市场的开拓，市场竞争明显激烈。2002年各公司承保方案保障范围较小，一般只承保起付线以上责任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范围扩大，特别是增加了小额门诊部分的责任，使风险大大增加。
2、一些大企业逐渐加入补充保险。大企业由于自身人数多，公司每年医疗费支出较为稳定，其投保补充医疗保险时多采取竟标形式且对以往医疗费用情况较为了解，而保险公司一方面麻痹于自己的“成功经验”，一方面迫于竞争的需要“血拼价格”，为此付出沉重代价。各大保险公司皆有亏损数百万元的大客户。
3、各大公司由于经营补充医疗保险经验不足，定价欠科学，特别是平均年龄较大的群体，定价明显偏低，造成较大的亏损。
4、由于补充医疗保险大面积开展，被保险人对保险责任和理赔流程逐渐熟悉，出现厂集中就医和不止当行为增多的现象。
5、各大公司为了抢夺市场，纷纷出台对补充医疗保险有利的费用政策，侧重于对、IL务量的考核，而对赔付率考核较少。各公司为了完成任务指标低价承保，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却巨额亏损。
第三阶段：从2006年开始，总体回归理性阶段
经过前两个阶段的实践，经营补充医疗保险多年业务的公司进人了一个调整时期，发展理性化，不再唯规模导向，摒弃劣质客户，更加正确看待规模与效益的关系。但由于补充医疗保险赔付的滞后性，消化补充医疗保险的包袱将至少需要…—至两年时间。但问进，新加入的一些市场主体，又在采用“价格战”形式夺取市场。
北京补充医疗保险市场经历三阶段，保险公司缺乏经营补充医疗保险的经验，摸索着前进，外部环境也不理想，为此付出沉重代价。其中的经验教训值得认真思考。
北京市补充医疗保险大面积亏损的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作为与基本医疗保险完全对接的补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对补充医疗保险赔付情况产生影响。近年来，北京市劳动和社会保障局不断增加新的药品、扩大诊疗项目，虽然也提高社保的支付标准，但从整体而言，补充医疗保险的风险逐年加大。
（2）由于北京市的基本医疗保险对于住院发生的医疗费用实行出院社保分割，而对门诊费用则由参保人自己累积，超过起付线（在职2000元、退休1300元）通过单位到社保局进行报销，这导致有大批量的门诊起付线以下的费用和社保分割后的住院、门诊费用到下一年度才到保险公司进行报销，在下一年度发生的赔款占总赔款的比例一般高于30%.在补充医疗保险业务开办初期，由于保险公司对未决赔款估计不足，导致续保保费往往偏低，甚至出现最终赔付率高于100%而在续保时降价的事情。
（3）由于补充医疗保险与社保完全对接，对于既往症、先天性疾病和慢性病等保前疾病都给予报销，所以对于平均年龄较大和退休占比高的群体，保前疾病占总赔款比重较大。
（4）社保局与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现象。由于补充医疗保险与社保完全对接，且作为第三方，无法对医院进行强有力的监督和管理，对社保的分割单只能照单赔付，加大了经营风险。
2、医院因素
（1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。
（2）由于医疗机构处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用一部分转嫁给保险公司承担。而保险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，自然成为最直接的受害者。
3、参保企业因素
一些客户，特别是一些大客户，往往在承保首年以低于其经验医疗费用找到承保公司，然后通过隐瞒理赔数据等方式，在续保时公开招标，利用市场激烈竞争的情况，以低价格作为其投保的最主要条件。由于保险公司自身经营补充医疗保险经验不足，再加上客户的“道德风险”因素，保险公司为此付出巨大代价。在北京市，每家保险公司都有亏损数百万的大客户。
4、被保险人因素
（1）中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代逐步建立起来的，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，养成了职工医疗“大锅饭”的思想，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。
（2）由于外在约束机制较少，对被保险人而言，“一个看病，全家吃药”的情况时有发生，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯，由于补充医疗保险与基本医疗保险的高度关联性，因而来自基本医疗保险的风险又会转嫁给补充医疗保险，这对补充医疗保险业务的经营是颇为不利的。
二、自身因素
1、仓促上马，各方面准备不足
2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并制定了补充医疗保险办法。各大保险公司面临这一新的市场，为迅速抢占市场，仓促上马，各方面准备不足，比如，信息系统。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析等诸多强大功能。而在系统设备上，国内保险公司直到目前，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现补充医疗保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。可以说，没有健康保险的专业电脑系统平台，健康保险的专业化经营无从谈起。
2、保险公司尚未掌握补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理
与其它大多数险种不同，企业补充医疗保险的费率取决于诸多因素，主要包括投保人群、职业类别、性别系数、平均年龄、员工年龄分布、退休在职比例、免赔额、赔付范围、赔付比例等，具有很大的灵活性和不确定性；而参保企业历年的医疗费用支出状况，以及不同性质企业的医疗保险赔付规律也是重要的参考依据。保险公司由于经营补充医疗保险的时间短，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理而又广泛适用的费率，而同时，对定价影响因子中年龄影响估计不足。在诸多影响定价因素中，年龄是一个非常重要的影响因素，从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，根据对北京某单位的一个分析，可以看出，年龄对索赔金额影响非常大，平均年龄在70岁-80岁的人群每个理赔金额是平均年龄在30岁以下人群的近10倍。保险公司由于经验数据不足，往往低估年龄对定价的影响，导致平均年龄大和退休年龄占比高的群体收费较低，造成各保险公司的重大亏损。
3、“大客户战略”的失误
承保企业补充医疗保险是很好的提高保费规模、拓展客户群体、继续挖掘其他险种的途径。特别是一些大中型企业，除了补充医疗保险外，往往还有巨额的意外伤害保险和补充养老保险需求，更是成为各家寿险公司竞相追逐的目标。为了争夺或者留住宝贵的客户资源，保险公司不惜一再降低保费，导致恶性竞争。而补充医疗保险市场是一个严重信息不对称市场，大客户对其既往赔付情况相当了解，且其本身议价能力强，保险公司往往处于劣势局面。以某客户为例，在2004年以前，其实行“自保”，每年公司为医疗费支付金额达400多万元，2004年该公司通过竞标投保补充医疗保险，并暗示保险公司只要承保补充医疗保险，其后该公司将选择同一保险公司承保员工补充养老保险，该客户最后承保的价格为300多万元，而该客户2004年度理赔金额达到500多万元，赔付率接近200%，而其暗示的员工补充养老保险至今未有眉目。
4、对补充医疗保险的规律认识不足
由于保险公司经营补充医疗保险时间较短，对其内在规律掌握不足。举例说明：由于2002年补充医疗保险赔付情况相当好，各保险公司没有意识到经营补充医疗保险的潜在巨大风险，为了以更好和更灵活的政策应对市场竞争，一些保险公司将一定的定价权限下放到各营业部，营业部门为了完成业务指标，纷纷用足价格下降空间，虽然使业务发展得到促进，但也为随之带来的高赔付率付出沉重代价。
5、保险公司的政策对补充医疗保险业务的影响
（1）考核政策的影响。这几年，各公司的补充医疗保险考核政策多有较大调整，从规模导向向利润导向转变。在规模导向时，业务费用是根据业务规模进行比例提取，而对利润考核较少，一些公司为了完成任务指标，不惜实行价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。而在利润导向时，这一情况有了很大改善。
（2）业务指标的影响。我国保险业总体还处于“规模冲动期”，各公司往往给分公司下达健康险的业务指标，各公司为了完成任务指标，往往降低核保核赔和定价标准，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却大额亏损。
外部环境是一种系统风险。从近期看，保险公司应加强内功修炼。
（一）树立科学发展观
发展补充医疗保险必须要树立科学正确的发展观，要谋求有效益的发展。一方面，要克服以保费论英雄、贪大求快、不顾风险的盲目发展观，旨目上规模，不考虑经济效益；另一方面，也要摒弃过度担心风险，一亏俱停，不问青红皂白、主观臆断的“一刀切”发展观，使业务出现大起大落。考虑到目前中国经营补充医疗保险的外部市场环境不理想，保险公司应以谨慎、稳妥、循序渐进的方式发展补充医疗保险，而不宜采取激进的发展战略，同时，总公司不给分公司过高的业务压力。
（二）加强对基础数据的分析
补充医疗保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。经营补充医疗保险有一段时间的公司应加紧对历史数据的分析，为定价和续保提供支持；而对于新公司，应加强对自己数据的整理和分析，并注意收集同业公司的价格信息，而不能靠“拍脑袋”经营补充医疗保险。
（三）加强风险管控
补充医疗保险的风险管控应融入销售、承保、保全、理赔、日常管理等环节之中，通过全方面的风险管控，降低赔付率，提高经营效益。但最重要应加强承保和理赔的风险管控。
l、对于承保环节，保险公司应实行集中报价，逐单审核，严把人口关，坚决不参与市场恶性竞争。
2、对于理赔环节，保险公司应实行集中理赔，加强对理赔人员的培训，严格执行保险条款及特别约定中对理赔事项的相关规定。
（四）对客户的选择
1、通过对客户资源进行分析，可以将投保补充医疗保险客户分为理性客户，从众客户和不受欢迎客户。理性客户坚持双方互惠互利，本着公平合作，长期双赢的理念来投保补充医疗保险。此类企业要求医疗服务的外包、员工的满意，人力资源管理的便捷和服务的附加值，对价格敏感度差，对服务品质要求高。从众客户通过近几年的保险获得了保障，基本接受补充医疗保险的理念，谈判比较容易接受。但是，由于目前市场竞争激烈，他们将保险公司的赔付率90%左右视为其心理价格，如果保险公司赔付率较低，他们会交涉降价问题，使价格降为其期望区间才可以承保。不受欢迎客户利用了目前市场激烈竞争和保险公司经营不足的现状，四处询价，经常隐瞒其真实历史理赔情况，以低价格作为其投保的最重要条件，较少考虑服务质量。保险公司应尽量选择理性客户，根据客户综合效益适当选择从众客户，远离不受欢迎客户。
2、鉴于目前不利的外部环境和市场竞争情况，保险公司经营补充医疗保险应以平均年龄较小、规模适中的中小客户为主，此类客户议价能力较弱，客户关系维系较容易，容易以较为理想的价格承保。而对大客户、特别是平均年龄较大的企业，由于其议价能力强，多以竞标方式投保，承保价格一般较低，经营风险较大，应谨慎承保。
3、从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，而且老年群体重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群体，现存风险和潜在风险都较大，对于平均年龄较大群体，建议谨慎投保。
（五）建立与赔付率挂钩的销售政策
为鼓励业务员从源头控制投保单位业务质量，积极参与客户的医务管理，保持和提高客户续保价格，充分发挥业务员控制风险的主观能动作用，建议对业务员的风险管控工作给予奖励。对于经过公司审核同意的价格和条件进行承保的补充医疗保险业务，承保后，给予业务员的佣金为该笔业务保费的一定百分比，对于保险年度理赔结束后，赔付率控制在一定范围内的业务，给予业务员一定的奖励。
（六）从承保方案上控制风险
在现行的医疗卫生体制下，容易诱发被保险人发生道德风险，保险公司可以从承保方案设计上控制风险，保险公司应根据客户需求、风险点、年龄分布、行业类别等方面为客户设计保险方案，而不仅仅是根据客户的需求进行报价，如对于平均年龄较大的群体，尽量设置较高的门诊和住院起付线，赔付比例应尽量不高于85%.
（七）加大服务投入，提供优质服务
保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，尽量避免价格战。
（八）实行第三方管理模式
第三方管理模式有利于保险公司积累经验数据、培养专业人才等，且保险公司本身不承担经营风险，在目前补充医疗保险风险高、经验数据少的情况下是保险公司、特别是新公司经营补充医疗保险业务比较好的选择。
但同时，随着现代社会的不断发展，国家对企业的人力资源服务要求却在不断提高。所以，很多企业为了解决这一管理矛盾，更加倾向于实施人力资源外包措施。值得一提的是，承办企业人力资源外包的公司，其组成人员的专业能力普遍较高，并具有完善的管理体制，能够弥补企业人力资源管理的不足，帮助企业从繁重的重复性事物中解脱出来，从而能够专注于核心的战略工作，并对管理的规范性、公正性起到促进作用。医疗保险的委托管理在西方国家已经实践了很多年，并收到了良好的效果。这种先进的管理方法给西方国家的企业管理带来许多便利的同时，还无数次帮助企业渡过难关。我国的医疗保险管理体制比较繁杂，通过人力资源外包可帮助企业更好地理解医疗保险条例的内容和深层含义，帮助人力资源更好地开展相关工作。此外，人力资源外包还能帮助企业简化医疗保险流程，节省时间，提高工作效率。
二、人力资源外包策略能为职工谋取到更多的利益
企业职工大部分的时间都是在自己的岗位上兢兢业业的工作，对自己负责的专业比较擅长。但是，大多数职工对医疗保险的认识仍停留在医疗保险是职工出现病患导致生活困难时的一种帮助手段，对医疗保险的认识模糊不清，对医疗保险中很多的福利性条款认识不到位。因此，常常在发生病患时，不仅会浪费多余的人力财力，甚至还会给自身健康带来不可挽回的损失。企业通过人力资源外包的途径，引进先进的管理经验，用最简短的话语和最形象的解释让员工充分了解医疗保险的福利性内容，认识到医疗保险不仅能给予患者最基本的物质帮助，还是发生重大事故时的“保命法则”，为员工解决后顾之忧，提高员工工作的积极性，促进企业经济快速发展。人力资源外包最早是从欧美国家传入我国的先进管理经验，在我国的发展还处于初级阶段。人力资源外包是指企业为了节省开支或者是因为缺乏相关管理人员等原因，而将人力资源管理的部分或全部职能，包括人员招聘、薪酬方案设计、工资发放、保险福利设计与办理、员工培训与发开等方面外包给实力更强的专业人力资源管理服务公司来经营，从而使得管理者能集中精力致力于战略性的企业发展活动之中，从而增强自己的社会竞争力。欧美许多大公司的实践表明，推行人力资源外包在人事管理、企业技术资源管理、企业提供的服务、企业给员工的福利等各方面可以大大提高运作效率，并实现降低成本。
1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题
1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状
1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8%;
1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;
1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。
1.2.2个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;
1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;
1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。
1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。
2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议
实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:
(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;
(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;
(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;
(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。
关键词:医疗保险信息化管理问题分析
随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高?医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化?指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台?实现管理和运作自动化、智能化?从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。
1实现医疗保险管理信息化的积极意义
医疗保险管理信息化?不仅是医疗保险发展和生存的需要?而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。
1.1提高社会的经济效益?促进宏观调控?增强竞争力
由于原始的管理体制?无法做到及时跟踪掌握?导致医疗保险的管理繁杂?效率低下。实现医疗保险的管理信息化?将会大幅度降低医疗保险的管理成本?提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化?将带动医疗保险管理系统的自动化作业?管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息?变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理?及时发现医疗保险中存在问题?采取相应的管理措施?将事后管理变成事前管理。
1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障
医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程?特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题?从总本来看?医疗保险信息化建设经过多年的探索?全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外?大多数城市权得的效果并不理想。
2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题
2.1医疗保险管理信息化建设的现状
虽然我国信息化管理起步较晚?但发展速度较快?信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡?主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高?信息管理人员水平提高缓慢?流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事?医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度?这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。
2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠
首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁?它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政?社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系?从整个系统建设参与单位来看?在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。
其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强?关系到群众的切身利益?因此只有采用先进的计算机及网络技术?才能确保系统的安全、可靠?才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差?最终也会严重影响社保改革的进程。
另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂?在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据?又包括各险种业务和财务的数据?在应用流程上既有横向并联又有纵向串联?同时系统和外界有着千丝万缕的联系。
3完善医疗保险管理信息化的措施
加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构?经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业?在职人员要增加信息管理的继续教育?结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外?还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准?以保证信息统一和共享。
尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节?在严格把关后?将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念?更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质?树立科学的信息化管理理念?加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设?以医疗信息管理为核心。
注重医疗保险信息管理的法制化建设。
我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足?出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现象?从某种意义上影响了医疗信急管理科学化向纵深发展。充分体现我国医疗保险信息内容的特色。随着社会的变迁?疾病种类繁多?抗病耐药繁杂?使得中医药的辩论治脱颖而出。因其对一些疾病的治疗有独到的效果?故这些信息值得保存和研究。因此?可根据中医药诊治疾病的特点制定一套我国特有的中医药编码系统这对发展相国医学有重要的作用。
[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险
一、我国商业健康保险的现状
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
(一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
HMO对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。
2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
[参考文献]
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[4]魏迎宁.走专业化道路努力推进健康保险跨越式发展[J].保险研究，2003，(12).
[5]李琼，文珊.商业健康保险破局之道[J].中国保险，2004，(11).
[6]吴定富.牢固树立全面协调可持续的发展现，抓住机遇，加快发展，做大做强保险业[J].保险研究，2004，(3).
[7]李艳荣.美国健康维护组织(HMO)的制度优势及启示[J].保险研究，2005，(11).
关键词：医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
[关键词]：受益人受益人的指定及保护受益权的丧失和放弃
一、保险受益人的含义
我国（保险法）第21条将受益人定义为：“人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人”。保险实务中投保人、被保险人或者第三人，均可为受益人。在现实生活中受益人分为三类：一类是满期、生存及年金的受益人，二类是被保险人伤残、患病时的受益人，三类是被保险人身故时的受益人。其中，第一、第二类受益人多为被保险人本人，因为此时的保险金既能满足被保险人的将来之需，又能及时为被保险人解危济困，符合被保险人参加保险时的初衷，充分体现被保险人在人身保险合同中的主体地位。所以目前实践中及理论界研讨受益人多是指第三类，即被保险人身故时的受益人。[①]
二、受益人的指定
我国（保险法）第六十条规定人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。由于人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的权利义务关系的协议。所以必须保障被保险人生命安全和健康，受益人的指定必须经被保险人书面同意，[②]并且保险法第十一条规定投保人对保险标的应当具有保险利益。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险法第五十一条规定人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。第五十二条投保人对下列人员具有保险利益：
（一）本人；
（二）配偶、子女、父母；
（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。
除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。
投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效，这也充分体现被保险人在人身保险合同中的合法权益得到保障。[③]在保险实务中投保人往往和被保险人是直系亲属，受益人和被保险人往往是直系亲属。比如受益人是自己的父母、子女、配偶或者是近亲属，当然也可以是其他人，关键是投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。
注：
[①]王：《寿险相关法律研究》P128页
[②]李玉泉：《保险法》，法律出版社，1999年，第139页
[③]陶骏、殷春华：《现代保险学》，南京大学出版社，1991，第16页。
我国保险法第六十一条被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。这一规定在保险实务中可操作性非常强，被保险人或者投保人可以灵活的指定受益人而不受人数限制，受益份额和受益顺序被保险人或者投保人也可以灵活的指定，也可在合同成立后指定或追加受益人，此时要书面告知保险人以便批注。这非常的合情合理、人性化。
三、受益人的保护
在保险实务中，被保险人身故后，被保险人的债权人和受益人会同时向保险人请求保险金的给付。比如说，人寿保险被保险人的债权人会试图取得保单的现金价值或保险金额，而且在被保险人死亡后其债权人亦会声称对保险金具有优先受偿的权利。那么，被保险人生前的债务是否影响和制约受益人对保险金的正常受益，被保险人的债权人是否对保险金具有追索权呢？另外被保险人的近亲属也会试图得保单的现金价值或保险金额，从而发生争议。
通过以下案例，笔者将对这一问题进行说明。
张某为其妻邓某投保了15份人寿保险，保险金额为15万元，邓某指定张某为受益人。半年后张某与妻子离婚，离婚后第三天，邓某因意外死亡。邓生前欠好友刘某4万元的债务。事后，邓某的父母要求领取15万元保险金。邓某的父母提出，张某已与邓某离婚，则张某不应享有保险金请求权，其保险金应该作为，4万元用于清偿好友刘某的债务；其11万元由他们以继承人的身份作为遗产领取。根据《保险法》第64条规定，被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金将作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
保险金将作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
1、没有指定受益人的；
2、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的
3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
在本案例中邓某指定张某为受益人，二人离婚后，邓某并未更改受益人，张某受益人的身份也不会因为婚姻关系解除而终止。另外，根据保险法第64条规定，此案例不符合保险金作产时所列明的三种情形，因此，保险公司给付的15万元保险金，不能作为被保险人的遗产来处理。
因此，此案例中邓某的父母要求以15万元保险金中的4万元清偿邓某生前所欠的债务，其交给邓某父母，这种做法是不正确的，保险金应当全部给受益人张某。
由此案例可以看出，受益人的受益权有两个显著特点：
1、受益人的受益权具有排他性，其他人不得剥夺、分享受益人的受益权；2、受益人领取的保险金不是遗产，不用偿还被保险人生前的债务。[④]
根据我国《继承法》第33条第1款的规定：“继承遗产应当清偿被继承人依法应当缴纳的税款和债务，交纳税款和清偿债务以他的遗产实际价值为限。超过遗产实际价值的部分，继承人自愿偿还的不在此限。”可见，只有保险金被作为被保险人遗产时，方能用于清偿有关债务，如有剩余再由被保险人的继承人继承。
注[④]李宝明：《论受益人的若干法律问题》，经济出版社，1998年版，第122页
在保险合同的订立中，明确指出，在有受益人的情况下应由受益人享有保险金的请求权。而在没有受益人的情况下才由被保险人及其继承人享有保险金请求权。
债权人对保险合同不存在任何利益关系，不能对保险合同提出给付请求。除非，被保险人的债权人被指定为受益人，否则其债权不能排斥受益人的受益权。英美法系的国家对受益权的保护更为完善，如果一人以自己的生命投保人寿保险并指定其直系亲属为受益人的，被保险人的债权人不仅在保险事故发生时对保险金无请求权，而且在被保险人生存期间，债权人对保单现金价值的请求权也受到排斥。因为如果赋予债权人对保单现金价值的请求权，可能因债权人实现保单的现金价值而使保单失效，这与保护受益人的受益权相左。该规定的目的在于保护债务人家人的受益权，使他们在债务人死亡时从保险公司获得经济扶助的希望不致落空。
四、受益人的变更
被保险人以自己的生命和身体投保人身保险，除非法律有禁止的规定，投保人可随时将保险合同上的利益变更给他人，投保人以他人的生命投保以死亡为给付条件的保险，未经被保险人书面同意，不得将保单利益变更给他人，否则变更无效。受益人经指定后，其对保险合同仅有一种期待利益，受益人的权利只有在保险事故发生后才能具体实现。受益人非经被保险人同意，不得将利益转让给他人。受益人违反规定转让其期待利益的，应视为无效。[⑤]根据我国现行法律和保险业务操作，除非保险合同中载明允许转让，否则受益人不得自行转让受益权，只能由被保险人或投保人经被保险人同意后变更受益人，而且变更必须以书面形式表示，经保险公司批注后生效。保险合同的受益人变更使合同的当事人发生了变化的，变更生效后，原受益人退出合同关系，不再享有合同权利和承担合同义务。新受益人则成为合同的当事人，取代原受益人享受权利承担义务。
五、受益人受益权的丧失
根据我国《保险法》第64条之规定，所指定的受益人有下列故意行为丧失受益权：造成被保险人死亡；杀害被保险人未遂；造成被保险人伤残或残疾。
人寿保险金的取得是不确定的，因为人的生命是不确定、不稳定的。是在风险事故发生后取得。被保险人投保的目的是希望在其死亡时，给家人及他人以经济上的保障，而不至于使家人陷入生活上的困境。[⑥]但不幸的是在现实中往往出现受益人为获得保险金而杀害被保险人的情况，使道德风险多次发生，所以保监委现在做出强制性规定为未成年人投保的死亡保险金额不得超出五万元，道德风险的发生与保险的根本价值取向是背道而驰的。法律上有一条基本原则：是任何人都不得以自己的违法行为而获益。我国《保险法》第65条第2款规定：受益人故意造成被保险人死亡或伤残的，或故意杀害被保险人未遂的丧失受益权，也是这一原则的体现。
注：[⑤]李宝明：《论受益人的若干法律问题》，1998年版，第162页
[⑥]秦道夫：《保险法论》，机械工业出版社，2000年版，第257页
我国《保险法》第65条第1款规定：“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足2年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。”结合其他条款，对这一规定可理解为：只要出现投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人免于给付保险金的责任。仅在投保人交足2年以上保险费的情况下，其他享有权利的受益人方可请求保险人退还保险单的现金价值。这在保险实务中对善意受益人的利益及被保险人的真正意图未能以足够的保护。在存在多个受益人的情况下，某个受益人的上述故意行为会影响到其个人的受益权，保险人的给付义务也不能因此而免除。所以说《保险法》第65条的规定应作相关修改。
《保险法》第64条规定：受益人依法丧失或放弃受益权，没有其他受益人的被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。从这一规定可见，只有在受益人丧失或放弃受益权且没有其他受益人存在的情况下，保险金才得作为被保险人的遗产处理。而在受益人为数人时，其中一人或几人依法丧失受益权或放弃受益权，其他善意受益人的权益仍应得到保护，即其他善意受益人有权请求给付全部或部分保险金。不能因一人或几人的非法行为使得保险合同存在的基础全部动摇，导致保险人免除给付保险金的责任。另外，保险公司在厘定保险费率时，是根据死亡表或生存表，并没有剔除投保人或受益人故意致被保险人死亡的因素。如就此免除保险人的给付责任，并且保险人已收取保险费确有不当之处。笔者认为，在前后相连的两个条文中，出现如此矛盾，反映了我国保险立法上的不谨慎及与保险实践上的脱节。对于这种情况，从国外来看，日本、德国和法国的保险立法均规定，若受益人为多人，其中一人或数人故意致被保险人死亡的，保险人不得免除对其他受益人的保险金给付义务。[⑦]而且在国内有些保险公司的保险合同条款中也规定，受益人杀害被保险人的，对保险合同的其他受益人保险公司仍依约给付保险金，并非一概不予给付。由此看来，由于保险合同条款与法律的规定不一致，使得受益人的权利出于一种不确定状态，这种情况亟待法律予以规范统一。
另外，受益人虽然是保险合同的利害关系人，但并不一定知道保险合同的存在，更不一定知道是保险合同的受益人，各个受益人之间可能也不知晓。假如因某一受益人的非法行为就剥夺了其他受益人的受益权，未免有失公平，也不能很好的体现投保人或被保险人的心愿。投保人或被保险人指定受益人，反映了受益人与被保险人的亲近程度或受益人对被保险人经济上的依赖程度，立法上应当尊重当事人的意愿，保证被保险人的真实意图获得顺利实现。比较一下相关法律部门，特别是《继承法》的有关规定。我们会发现受益权和继承权有很多相似之处。比如受益权和继承权都是一种期待权，都是在出现了法定或约定的事由后转变为现实的权利，前者是在被保险人死亡的情形下，后者是被继承人死亡。我国《继承法》第7条第1款规定：继承人故意杀害被继承人的，丧失继承权。根据继承法理论和实践的做法，实施加害行为的继承人，造成被继承人死亡的，才丧失继承权，其他继承人的继承权不受影响。保险法中有关受益人杀害被保险人的情形，也可比照继承法中继承人丧失继承权的规定，做出相应的修改。使得未丧失受益权的善意受益人的合法权益获得法律的保护，以维护法律的尊严和权威。注[⑦]尹田主编：中国保险市场法律调整，.北京：社会科学文献出版社，2000。第253页。
当指定的受益人同时又为被保险人的继承人时，若受益人故意致被保险人死亡的，受益人是否能继承作为被保险人遗产的保险金，法律上未做明确的规定。[⑧]
放弃受益权是指指定受益人在被保险人死亡后做出放弃保险金请求权的意思表示。对于放弃受益权的个体规定，我国《保险法》并未涉及。笔者认为放弃受益权的意思表示应向保险人做出。因为被保险人死亡后，在保险人与受益人之间产生了保险金给付请求权的权利义务关系，所以只有放弃的表示向保险人做出才具有法律效力，向其他人做出均属无效行为。
保险合同解除也可以导致受益权的消灭。受益权只可能随合同权利义务关系的存续而存续，合同解除后，当事人之间权利义务终止，不存在保险金支付与否的问题。
根据我国保险法第六十三条第（二）项的规定，受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的，保险金作为被保险人的遗产支付给继承人。由此可见，如果受益人先于被保险人死亡的，同样产生受益权丧失的法律后果。投保人、被保险人对受益人的变更，同样会导致受益人受益权的丧失。
六、立法建议：
基于以上分析，我国《保险法》第60条对于受益人的指定，没有附加任何限制。法人、自然人均可被指定为受益人。建议指定自然人为受益人，应以与被保险人有利害关系的人为限。实践中，如果受益人是第三人，则多为与其有利害关系的自然人，如家属、亲戚或朋友。胎儿也可为受益人，但以出生时存活为必要条件”。若受益人是未成年人或其他无行为能力的人，则他所受领的保险金由其监护人或法定人代为保管。
《保险法》第65条应改为：受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。保险人应向其他受益人或被保险人履行给付保险金的义务。若无其他受益人保险人应向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。
随着中国保险市场的逐步开放，保险业的竞争必将更加激烈。各保险公司为扩大市场份额，将不断推出适应市场需求的新保单、新险种，但在保险金给付中的纠纷大量增加，影响了保险市场的稳定发展。相关立法和法律法规应进一步完善，明确规定保险合同中受益人的法律地位以及受益人的权利义务，保险监督管理部门应进一步规范保险公司的条款制定和加强监督，减少保险理赔纠纷，切实保障受益人的合法权益，促进我国保险市场的有序发展。
[⑧]刘茂山：《保险法》，南开大学出版社1998年，第161页
参考文献：
王：《寿险相关法律研究》，财经出版社，2002年。
李玉泉：《保险法》，法律出版社，1999年。
陶骏、殷春华：《现代保险学》，南京大学出版社，1991年。
李宝明：《论受益人的若干法律问题》。
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