时间：2022-06-02 00:16:45
导语：在社会医疗保险论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1.1结算程序
在跨省就医即时报销的程序中，涉及3个主体：参保地医保机构、流入地医保机构、就诊医院。首先，各部门之间有各自的管理程序，加上各主体的信息不对称会使得补偿周期拉长。而且在异地就诊需要相应的申请手续，不能完全享受与当地患者同等的就诊程序，使得异地结算比统筹区内的结算效率更低。其次，医院要有足够能力对所有投保患者进行直接补偿，但又不能与医院的财政收支相混淆而影响自身的正常运转。那么，就诊医院就要即时向本地医保机构申请补偿，双方机构间的行政效率与异地结算效率有直接关系，若双方机构的结算程序过于复杂，将影响医保经办机构对患者本人的补偿周期，所以，在这种结算程序“双重周期”的影响下，患者在异地就医时花费的医疗费用并不能及时得到补偿。异地结算的手续过于复杂，程序不够清晰，严重影响了异地结算的补偿效率，所以会导致异地就医人员看病难、报销难、负担重。
1.2信息系统
各地政府都有各自的医疗保险信息数据库，但在实际操作运用中却没充分发挥其作用。主要原因一是现阶段各地信息系统相对独立：各统筹地区医疗保险政策实行属地化管理，异地就医的参保人员的医疗信息储只存在流出地参保机构，这类信息并不随人口的流动而流动，所以在异地结算时，参保人员的信息不充分，需要参保人在两地来回奔波，在一定程度上增加了异地结算的补偿周期，从而降低了异地结算的效率。二是医保信息系统对接性差、对接难度大：异地就医地的相关数据不能与参保地实现互通，如此也给医疗费用的结算带来了很多麻烦。此外，患者前后医疗信息的不完善、不实时更新，给疾病治疗带来了障碍，使治疗疾病周期变长。从另一个角度来看，疾病治疗的时间过长，其报销的结算周期延长，使得结算效率降低。
1.3保险经办人员的专业能力
在异地就医人员的实际报销过程中，保险经办人员的专业能力是影响异地结算效率因素中不可忽略的一点。现在大部分医院包括基层医院都有医保办等类似的机构，即使是当地患者，在接受医院治疗后可以凭患者本人参加的相关保险报销部分医疗费用，这就需要凭借各类门诊单据到医院驻点的医保经办机构报销，其中涉及到多种手续及审核程序。如果保险经办人员的专业能力不强，对报销程序不熟悉，将会造成结算手续不齐全，患者来回“跑腿”，即使得异地结算效率降低。若属于异地就医的情形，究于两地报销政策、报销水平的差异性，保险经办人员的专业水平对结算效率的影响更大。因此，保险经办人员的专业能力的高低是影响异地结算效率的重要因素。
1.4监管机制
异地就医与风险控制管理主要的手段和方法有以下几种：在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构,实行医疗服务异地委托管理；本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊,所发生的医疗费用先自付,待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的患者和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。在异地结算方面，就诊医院与两地的报销经办机构的监管力度不够，就会导致各部门的行政效率降低，影响异地结算效率，最终作用于患者本身，使得患者垫付压力大，违背了社会医疗保险的初衷。
2对提高异地结算效率的建议
在国外，欧盟层面设立专门的管理和协调机构协调和监督跨国就医，机构包括负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议的欧盟委员会、提供跨国就医政策咨询服务的社会保障委员会和经济政策委员会。笔者在研究了社会医疗保险异地结算效率的影响因素后，通过对国外一些地区的异地结算方式的借鉴，提出以下几点提高异地结算效率的建议。
2.1进一步提高医疗保险统筹层次
提高医疗保险的统筹层次的重要性体现在能减少异地就医人员。虽然我国的流动人口与日俱增，但异地就医的人口数量是一个相对的数值，只要统筹范围足够广，一定区域内的就医行为就不存在异地就医的现象了，结算效率便相应地大幅提高。全国各地基本实现了县级统筹，现在普遍提升到市级统筹。而对于我国2.63亿的流动人口，大部分是由于各省级地区经济不平衡而发生的欠发达省份劳动力流向发达地区的现象，该部分人员具有较高的异地就医需求。要提高异地结算的效率，就需要进一步提高医疗保险的统筹层次。
2.2建立健全医疗保险信息系统
实现省内统筹和异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，因此，建立医疗保险信息系统极为重要。针对各地医保信息不互通的问题，搭建全国通用的信息平台，一是成立省级医疗保险结算中心，二是推进统一、多功能的社会保障卡。另外，现代网络技术飞速发展，医疗保险领域应当充分利用移动服务终端，开发手机App等移动软件，推行统一、规范、严格的认证体系，使医疗机构与参保患者双向选择，省去在各医疗保险机构来回奔波办事的麻烦。这样可以让报销系统透明化，在简化了报销程序的同时起到了患者对服务机构的监督作用，医保客户端还可以起到宣传保险知识及报销程序的作用。
2.3提高从业人员的专业水平
参与完成异地结算内容的操作人员的专业水平直接影响到即时补偿效率。任何一套医保政策都需要熟练的执行人员进行操作，一名优秀的保险经办机构从业人员都应具备坚实的保险专业基础、广博的社科人文知识、通达的思维表达能力和良好的职业道德修养。若要提高结算效率，则需避免因从业人员操作失误、报销业务不熟悉等原因引起的报销程序繁琐及补偿费用不合理等一系列影响异地结算效率的现象。强化从业人员的专业知识、提高从业人员的职业素养，这不仅可以使报销程序便捷化从而提高异地结算效率，也可以更方便地服务于患者，避免由“报销难”引起的不必要的纠纷。
2.4加强监管力度，普及医保知识
关键词：医疗保险疾病保险问题对策
我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。
一、医疗保险制度的概念和产生
关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。
西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。
二、我国医疗保险制度的产生和发展
按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。
1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。
2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。
三、我国医疗保险制度存在的问题及对策
由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：
1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展
2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：
1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。
2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。
3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。
4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。
参考文献：
1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997
2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002
3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997
关键词：医患保关系，和谐
有效遏制医疗费过快增长，杜绝和减少医保基金流失，提高基金使用效率和社会公平性，既是社会共同关注的焦点问题，也是医保管理部门的重要职责。论文参考网。因此，建立医院、患者和医保经办机构三方约束机制，构建和谐医患保关系，把控制医疗费用过快增长作为一个系统工程，才能事半功倍。
1.关于定点医疗机构的规范化服务
定点医疗机构的规范化服务，主要内容应包括：一是以患者病情实际需要并兼顾医保政策规定和医保基金支付能力的诊断检验措施，符合医保用药范围的用药治疗方案，排除来自外界因素的干扰，为患者提供经济适度、保障基本医疗的医疗服务，尤其是不得诱导参保人员“超值”消费或过度消费。二是为患者提供促进身心康复的“软环境”服务，包括适度优雅的医疗环境、温馨热情地护理服务以及耐心细致和诚实守信的医疗咨询服务等等。论文参考网。三是合理收取医疗费用，包括依据物价部门批准的收费项目和标准合理取费，不随意增加收费项目或变相提高收费标准；制定切合实际的经济适度的诊断治疗方案，在保证基本医疗的前提下，拟定个人自负费用占总医疗费用的控制比例，减少大型检查费用和“新特药”的使用；控制药品供应环节，降低药品附加费用；提高医院管理水平，努力降低管理费用等。
2.关于参保人员医疗消费心理预期的调整
患者是医疗消费的客体，而在主观上如对医疗保险政策的理解程度、心理素质状况等都直接或间接地牵动着医疗消费。一是要正确理解基本医疗保险的深刻内涵。医疗保险是对国民收入的分配和再分配，具有三个特定含义：（1）医疗保险的立足点是保障参保人员的基本医疗，基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本费用支出。基本医疗保险只能提供基本医疗保障，缴纳的医疗保险费也只能维持基本医疗费用支出，享受基本医疗服务以外的各种医疗服务，只能是自己负担或通过商业医疗保险来解决。（2）享受医疗保险的服务对象只能是投保单位的参保人员本人，谁交费谁受益，不交费不能受益。（3）医疗保险是对参保人员因病所造成经济损失的一种补偿行为，医疗费用由医保机构和参保人员个人按不同比例合理负担。二是自觉接受医疗咨询，有梯度地选择就医医院。参保人员随机发生的医疗需求，在程度上大致可划分为轻重缓急。对于头疼感冒等常见病、多发病，可根据自己掌握的基本医学知识，到社区卫生所或定点药店取药医治；对于一般性疾病，能在门诊处理的就不能住院治疗，能在社区卫生所或一二级医院治疗就不要到三级医院治疗，杜绝小病大治，实行合理的梯度消费。三是自我约束消费行为，倡导理性消费。虽然病情相对比较重，也要认真接受医生的指导，确定经济合理的诊断治疗方案，对症治疗，合理用药，减少大型检查和贵重药品的使用，尤其是尽量减少医保规定范围以外的医疗服务，杜绝过度消费和超值消费，并认真遵守医院出入院管理规定。论文参考网。
3.关于医保部门的责任
3.1完善医疗保险稽查制度，对定点医院实行动态、适时和制度化监督管理
一是建立定期稽查制度，实地稽查与住院费结算资料核查相结合，实现医疗稽查常态化。二是突出稽点，重点核查检查治疗方案的经济合理性、与患者病情的符合程度、有无滥检查乱拿药现象、医保用药范围、服务项目以及收费标准执行情况、甲乙类药品分类结算情况等等，保证稽查效果。三是创造条件实现医保机构与定点医院住院管理系统的联网，应用计算机管理系统辅助完成“同步”和“随时”监控，由事后“算帐”转向事前、事中控制，增强稽查工作的主动性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，营造一个相互理解、相互支持、配套联动的工作环境。五是注重发挥社会监督作用，扩大稽查效果。医疗稽查工作涉及面广，工作量大，违规隐蔽性和稽查难度会越来越大，仅靠医保部门稽查，工作力度是不够的，还应该设立举报监督电话或信箱，广泛发动社会力量来共同参与监督。
3.2实行定点医疗合同管理，明确责任权利，约束医保机构和定点医院的服务行为
医疗合同除明确规定医疗质量、服务水平、医疗费结算方式、医疗保险用药范围和特殊检查治疗项目审批制度外，更应进一步地明确收费标准、医疗服务工作量、年度医疗费用控制总额和违规违纪行为的处罚规定，尤其是要明确对责任医务人员在职称聘任、职务晋升以及经济处罚等方面的规定。严格奖惩兑现，是保证医疗合同履行的关键，也是其履行情况的鉴证。完善优胜劣汰的准入与退出机制，促进医疗单位合理有序竞争。
3.3建立医疗服务综合评价体系，有效降低不必要住院费用
有关机构研究表明，近年来不必要住院费用有逐年上升趋势，占总住院费用的7.14％，有些医院的个别病种比例更高。建议由教育、卫生、医保部门和部分医院的专家学者组成调研组，查阅住院病例，分析住院费用，评估医疗服务水平，评价定点医院医保政策执行情况，提出定点医疗合同修订意见。
论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化
一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程
城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，
实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。
珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。
（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度
1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。
（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度
2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。
（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度
2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。
2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。
2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。
二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状
（一） 珠海市医疗保障概述
珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本医疗保险制度
“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：
表1：珠海市各医疗保险的缴费标准
险种
缴费方式
缴费比例
备注
城镇职工基本医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位6%，个人2%
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋个人账户50元
外来劳务人员大病医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位2%，个人不缴费
参加门诊统筹：
统筹基金安排100元，个人不缴费
城乡居民医疗
按年（以家庭为单位）
一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元
参加门诊统筹：
个人不缴费，由财政补贴
未成年人医疗保险
按年（每人）
未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
关键词 农民工 医保关系 转移接续。
随着我国改革开放进程的逐渐加快，工业化程度越来越深，农村出现了大量的剩余劳动力。他们在从事农业生产之外，有大量的剩余劳动力，纷纷涌入城市从事第二、三产业的劳动。对这种“身在城市从事非农业工作的农村户口的工人”，我们简称为农民工。由于我国城乡二元体制在一段时间内的长期存在，农民工在城市从事最艰苦的工作，却不能完全融入城市医疗保障体制，大部分农民工在家乡参加的新农合医保不能在各省市地区之间自由转移接续。
一、农民工医疗保险转移接续的含义。
“农民工”一词最早出现在 1984 年中国社会科学院《社会学通讯》中，随后这一称谓因比较准确、简洁、符合我国国情，并且约定俗成而被广泛引用。借助于一般社会常识，我们主要从职业与地域方面来界定农民工：一是职业，农民工从事的是非农职业，或者以非农工作为主要职业，他们的绝大部分劳动时间花在非农活动上，他们的收入中相当一部分来自非农活动；二是地域，农民工来自农村，是农村人口。
医疗保险是指当劳动者因患病、生育或身体遭到伤害时，社会对其所需要的医疗费用提供的物质帮助，是属于社会保障的一个种类。农民工医疗保险实际上是针对农民工这一特殊群体，因疾病、生育或遭遇意外伤害时，对其需要治疗和花费的医疗费用提供补偿。农民工医疗保险接续转移就是要在适应农民工不稳定性的基础上，使其即使在短时间的失业期仍能够获得所迫切需要的基本医疗保障。
二、城乡医保关系转移接续的国际比较。
城市化是一个全球性的问题，国外也有许多进城务工人员，下面有借鉴性的分析和研究几个国家在进城务工人员医疗保险转移接续方面的做法，总结其经验教训，对解决我国当前面临的社会实践有所启示。
（一）德英医保关系及转移接续。
德国是世界上最早建立医疗保障制度的国家。1881 年德国颁布《黄金诏书》，开始对工人因事故和伤病造成的经济困难进行保障。1883 年德国国会通过《疾病保险法》，规定保险费用由雇主和雇员共同承担，雇主承担其中的绝大部分。1972 年，德国颁布《农民医疗保险法》，该法规定，法定农业医疗保险机构有义务为农民及其家庭成员提供医疗保险。只要是缴纳了一定费用的农民及其共同劳动超过 15 年的家庭成员都可以是医疗保险的受益人。同时，政府为减轻农民负担为农民医疗保险提供津贴，根据不同地区的经济发展水平和农民的具体承受能力确定。德国的医疗保险实行法定强制参与，其医保体系由社会医疗保险和商业医疗保险共同构成，其中社会强制保险覆盖了德国 91%的人口。
英国的农村人口流动始于工业革命时期。为解决大量人口从农村涌入城市，英国政府颁布了一系列法律和制度。从 1871年通过了《地方政府法》到 1948 年英国国会通过并实施了《国民救助法》，该法规定没有收入或是收入太低的英国居民，可以领取国民救助金。1948 年，英国建立了国家保健服务制度，对包括农民在内的全国居民实行免费医疗保健服务。
由此看来，德英两国都建立了健全的医疗保障体系，在转移接续方面，人口流动到异地只需办理相应的变更手续。
（二）日本医保关系及转移接续。
日本是亚洲最早实行医疗社会保险的国家，早在 1916 年日本出台的《工场法》就规定，15 人以上的工场，场主应当为雇员提供疗养费。1938 年，日本制定的《国民健康保险法》首次针对包括农村居民在内的自雇人员，这标志着农村居民开始有了基本的公共医疗保险。到 1961 年，日本强制实施全民医疗保险制度。20 世纪 50 年代以后，农村劳动力的流动日益频繁，为了较好的解决转移接续问题，政府设计了“多层次的医疗保障+全国统一管理”的制度体系。日本全国各级政府都设立独立的医疗卫生主管部门，实行“户籍随人走”的制度，人口流动的同时享受当地的所有福利，从而实现了转移接续。尤其是出台了网络户籍登记制度之后，医保关系的转移接续更加顺利。
（三）美国医保关系及转移接续。
美国是商业最发达的国家，但是 20 世纪 30 年代的经济危机使得社会保障成为现实和紧迫的问题。1935 年，美国国会通过的《社会保障法》和 1939 年通过的《立法补充》奠定了美国社会保障制度的基础。二战后美国的医保水平不断提高，直至克林顿执政后，首次提出建立全民医保计划，并且主张由国家、企业和个人共同承担保险费用。总的来看，美国实行的是市场主导模式，政府仅负责老年人、贫困人群和特殊群体的医疗卫生服务。在商业保险的前提下，各地都建有医疗保险分支机构，公民医疗保险的转移接续不因地域的变化流动产生影响。
三、我国农民工医保关系及转移接续的紧迫性和改善对策。
首先，流动人口的固有特性要求基本医疗保险关系能够转移接续。流动人口的突出特点是流动性强以及由此引发的低收入、行业的高危性。较低的工资收入使大多数流动人口面临医疗服务供给不足、异地报销困难等问题。患病后流入到地县级以上医院就医者不到 70％，近一成选择回老家治疗，仅有26.8％的参保人员表示可报销部分医疗费，超过六成的人员仍需全部自己支付。可见，现行基本医疗保险制度未能对流动人口发挥应有的保障功能，流动人口的基本医保需求并没有得到满足。其次，实现流动人口基本医疗保险关系转移接续是保证制度持续运行的内在要求。各地外来人口退保频发的现象表明，医疗保险关系无法跨地区转移接续尤其是无法跨省转移接续是主要原因。可见，医疗保险关系跨地区转移接续的范围扩展程度将直接影响参保人数的增长和覆盖面的扩展程度，从而影响基本医疗保险制度的持续发展。特别是在我国医疗保障体系面临城镇化、就业形式多样化和劳动力流动日益频繁等诸多因素挑战的形势下，实现流动人口医疗保险关系转移接续对制度持续运行的重要性愈发突出。
最后，城市化发展目标迫切需要建立流动人口基本医疗保险关系转移接续机制。我国正在实施的城市化和建设社会主义新农村战略的主要目的是转移农村富余劳动力，建立城乡统一的劳动力市场。但医疗保险关系转移接续机制的缺失严重阻碍着城乡之间劳动力的合理流动，从而延缓了城市化进程。2010 年 10 月 28日《中华人民共和国社会保险法》的颁布，使人人享有社会保障的权利有了法律支持，流动就业人口理应在社会保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善医疗保险关系转移接续的制度政策，维护流动人口的医疗保险权益，理应成为医疗保险制度建设的一项重要内容。
受我国户籍制度的影响，城乡社会经济发展二元化分立长期存在，直接影响了农民工医疗保险转移接续的顺利完成。《社会保险法》规定了我国公民的基本医疗保险制度分为职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险三类。该法的第二十九条第二款规定“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。第三十二条规定，“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。但由于各地经济发展水平不一致，具体政策和细化制度各有差异，配套措施尚未完善，致使农民工医疗保险转移接续水平仍然比较低，尤其是跨统筹区域转移转移接续时，显现出较差的便携性。
为更好的解决实际中农民工医疗保险转移接续存在的问题，实现十七大提出的“人人享有医保”的战略目标，我们认为应该从以下几个方面着手。第一，立法上，虽然《社会保险法》对医保关系的转移接续有所规定，但是这些规定过于笼统，缺乏实际可操作性，还需进一步制定《医疗保险法》、《医疗保险关系转移接续法》等一系列基本法律，在立法层面实现统一的权利分配和制度设计，克服不同利益集团的冲突。第二，在具体操作上，加强政府职能，由政府主导制定符合本地方具体情况的制度框架，在现存医保关系转移接续由市（县）级统筹的基础上，逐渐提高统筹层次。建立广泛的信息共享系统，克服局部地区的信息不对称问题，在统一的信息网络管理下，实现各地的医保信息兼容，提高农民工在不同区域间流动时医疗保险的便携性。第三，构建行政、司法、社会监督三位一体的监督体制。农民工的医疗保险转移接续制度的运行是一个复杂的体系，涉及很多个环节和专业性很强的业务办理，单靠某一种监督方式显然不能对这一制度的运行形成有效的全面的监督，因此需要依靠行政、司法和社会的多种手段、多种途径进行，才能保证这一制度的合理运行。
参考文献。
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论文摘要：目的:探求构建我国全民医保的途径和方法。方法:本文首先引入了教育券模式的相关理论，并在此基础上提出了医疗券模式的概念。然后，结合我国医疗保险制度的现状，阐述了医疗券模式的运作机理，并分析其优点和亚待解决的问题。结果和结论:通过分析可以看出，以医疗券模式构建我国全民医保是一条有效的途径。
最近，香港政府针对70岁以上的年长者，专门制定了一项名为“医疗券模式”的制度，该项制度自颁布实施以来受到了多方面的关注，那么究竟何为医疗券模式呢?医疗券模式的理论源于教育券模式，我们在谈到医疗券的时候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多数从事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美国的诺贝尔奖获得者弗里德曼在他的《资本主义和自由》一书中提出的，当时被称之为“学券制”。随后发展为两种模式:一种是面向所有人的“弗氏模式”;另一种是针对弱势群体的“哥伦比亚的詹克斯模式”。弗里德曼将教育券模式定义为:政府将用于教育的公共经费以券的形式直接发给学生或家长，而不是发给学校，由学生自由选择学校并用教育券支付学费和相关费用，学校则向政府兑取与券值相等的现金流人的一种形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改变“政府一院校”这一传统的资源配置模式，取而代之“政府一学生一院校”这一以消费者为轴心的资源流动方式，从而优化教育资源的配置，提高教育的效率与质量。
我们所说的医疗券是教育券理念在医疗保险行业中具体运用的产物。关于医疗券模式的定义，学术界还没有定论，本文在结合教育券模式定义的基础上，对它下了如下定义:它是指政府将用于医保补贴的公共经费以券的形式直接发给参保居民，由参保居民自主选择医疗机构并用医疗券支付部分医药费和相关费用，医疗机构则向政府兑取与券值相等的现金的一种形式。从该定义中我们不难发现，医疗券这种形式的出现旨在改变传统的“政府一社保机构一医疗机构”的资源配置体制，而以“政府一参保居民一医疗机构”这一以参保居民为轴心的资源流动方式来取代，从而优化医药卫生资源的配置，提高医疗服务的水平。
1医疗券模式的实施背景
我国在1998年颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。但是，随着社会的发展和人们保健意识的增强，原来的医保覆盖范围显得过于狭窄，难以满足人们的实际需求。据中国社会科学院的社会蓝皮书((2006年:中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗川。近年来，政府虽然一直致力于大力推动农村的新型合作医疗制度和医疗救助制度的建设，推动城市的以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系的建设，以期扩大医疗保险的覆盖面，为人们提供更好的医疗服务，但是，至今为止，这两项工作仍然遭遇到很多困难，推进的步伐较缓慢。从国际经验来看，当一国国民经济实力达到一定水平时，政府一般要考虑全民医保问题，因为全民医保不仅有助于提高医疗服务的公平性，而且在建立以后还可以发挥制约医疗机构的作用。因此，一些专家学者提出了以医疗券模式构建我国全民医保的方案，以使我国快速达到全民医保的目标。
2医疗券模式的运作机理
医疗券模式的运作机理是:政府将医保补贴以医疗券的形式直接交给受益者，由其自主挑选并付券给医疗机构，以冲抵部分医疗费及相关费用，医疗机构凭券每年向社保机构支取补贴。简言之，其运作机理就是指政府用于资助医保补贴的发放由受益者按实际情况决定其投人的对象
一般而言，医疗券每一年或两年发放一次，参保居民可每人免费领到若干张。一般只能供本人在任何一家医保定点机构使用，一次可使用多张，年内没有用完，可跨年度使用。医疗券可与本人的身份证号、社会福利账号等个人特征挂钩，实行实名制，并随人口流动而流动，这就为解决目前我国存在的农民工医保难和老年人异地医保难问题提供了一条全新的思路。医疗券模式的实施可使医疗卫生资源的控制主体发生重大变化，由原来的供给者控制转变为消费者控制(或部分控制)。消费者获得了医疗服务消费的主动选择权，成为医疗卫生服务的有力影响者，从而给医疗机构带来很大的竞争压力，促使其提高服务质量并降低收费标准。
目前，香港、南京、宁波等经济发达或较发达的地区在农村合作医疗或城市低收人阶层中试行后收效良好，这为医疗券模式推及全国并逐步过渡到全民医保提供了很好的样本。
3医疗券模式的优势分析
3.1引入了竞争机制，促进医药卫生资源合理利用
实施医疗券模式最为直观的优点是给医疗机构引人了一种竞争机制，从而有效促进医药卫生资源的合理利用。我们知道，由于医疗券可以在任何定点医疗机构(公立或者私立)使用，居民在领取了医疗券之后，当然会选择效率更高、服务更好、价格更实惠的医疗机构进行消费，为了争取到更多的医疗券，医疗机构将会面临前所未有的竞争压力，那些服务质量好、医疗水平高的医疗机构将获得更多消费者的青睐，而那些服务质量差、医疗水平低的医疗机构则会被消费者所抛弃，随着医疗券的流动，实现医疗机构的优胜劣汰，形成良比、公平的竞争体制，最终实现我国医疗卫生服务质量与效率的整体提高。
3. 2保证医疗服务的公平性，同时增加居民的选择性
医疗券模式的实施将有利于扩大社会医疗保险的覆盖面，让更多的人，特别是贫困人群得到实惠，从而增强社会的公平性，实现社会医疗保险通过社会共济达到分担风险的目标。同时，它还保障了个人选择权的实现，使参保居民能够自主选择更适合自己的医院，打破城乡限制和地域限制，为建立城乡一体化的医疗保险制度提供基础。
3. 3在一定程度上遏制医疗费用的上涨趋势
由于医疗机构要获得医疗券，就必须尽可能地吸引居民，让居民投自己一票，因而，医疗券在某种程度上就成了一种“选票”，居民会把它投给最好的医疗机构，就像消费者把钱投给性价比最高的商品一样。有了这种动力，医疗机构不仅会提高自身的医疗服务水平，而且在尽可能的范围内，降低医疗费用以吸引消费者。同时，由于医疗券可以累积使用，消费者也就有了动力去节约使用医疗券以备将来之需，乱开贵重药品的冲动就会受到抑制，消费更加趋向理性化，从而医疗费用的上涨趋势就会得到一定的控制。
难道医疗保险真的就不能脱离开“重大疾病”和“住院”的字眼吗？百姓医疗门诊、日常疾病方面的保险需求量最大也最迫切，但是为什么在保险公司那里却不能够像国外那样提供相关的险种服务？据我了解，大致原因有三方面：
1.大众习惯难改。中国的百姓已习惯实行了几十年的公费医疗，一时间难以迅速接受必须自己付费的商业医疗保险。就连寿险投保，都有很大的阻力，涉及到医疗险，更是困难重重。
2.医保改革迟缓为大众提供滞留空间。国家的医疗改革雷声大、雨点小，执行起来总是慢半拍，喊到今天，企业的、政府部门的医疗体制仍没有多大变化。由于没有政策的保障，企业迫于各种压力，也不愿去碰这个敏感地带。
3.保险公司人才、服务都有待细分和强化。由于保险公司缺少了解医疗的专业人才，不了解大众需求，就使得在制订险种方面只是借鉴国外寿险公司的险种来套中国的实际，只推一些风险性较小的险种来投向市场。而重大疾病保险，从严格意义上来说，应该不能划归为医疗保险的范畴，它完全是按照寿险的赔付原则进行理赔的。
【关键词】新生代农民工；社会医疗保险；参保率
一、新生代农民工参保社会基本医疗保险的现状
农民工是指户籍仍在农村，在本地从事非农产业或外出从业6个月及以上的劳动者。新生代农民工是出生于20世纪80年代以后，年龄在16岁以上，在异地以非农就业为主的农业户籍人口，也就是我们通常所说的“80后”、“90后”（35岁以下）农民工。本地农民工是指在户籍所在乡镇地域以内从业的农民工。外出农民工是指在户籍所在乡镇地域外从业的农民工。根据国家统计局2015年4月29日的《2014年全国农民工监测调查报告》显示，2014年全国农民工总量为2.7395亿人，比上年增加501万人，增长1.9%。农民工以青壮年为主，16～20岁占3.5%，21～30岁占30.2%，31～40岁占22.8%，41～50岁占26.4%，50岁以上的农民工占17.1%。按照本文给出的新生代农民工概念，2014年新生代农民工在农民工总数中大概达到了45%，总量达到了1.2378亿人。而这些人群主要从事的行业包括制造业、建筑业、批发零售业、居民服务等，其中从事制造业的比例达到31.3%，从事建筑业的比例达到22.3%，从事批发零售行业的比例达到11.4%，从事居民服务业的比例达到10.2%。[1]这些工作具有的共同特点是工作时间长、强度大、工作环境差，容易患各种职业病，因而农民工的医疗保险问题引发了社会的关注。目前农民工可以选择参加的社会基本医疗保险模式有：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。2014年农民工参加医疗保险的比例仅为17.6%，比2013年提高0.5个百分点，在各个行业中，即使参保率最高的制造业，其参保率也只有22.1%，而建筑业的参保率仅有5.4%。以上数据说明，农民工对医疗保险的参与程度仍然不高。
二、农民工社会基本医疗保险参保率低下的原因
（一）农民工参保意识薄弱
《2014年全国农民工监测调查报告》显示，初中及以下农民工占72.2%，高中及以上农民工占23.8%。其中，外出农民工中高中及以上的占26%，本地农民工高中及以上的占21.4%。因农民工文化程度相对较低，他们对医疗保险的制度设计、赔付条件等认识不清，不了解医疗保险在其生活中可以发挥的作用，很多时候只考虑到当前利益，缺乏风险意识，故而没有动力购买医疗保险。
（二）农民工收入较低，负担医疗保险压力大
新生代农民工与老一代农民工相比，他们已经习惯了在城市工作、学习，对农村或土地的依赖程度降低，目前正在追求一种全新的生活方式，更加丰富化和多样化。相对于老一代农民工而言，新生代农民工的消费观念发生了重大变化，他们不再把赚得的钱全部存起来或者交给家人，而是提高生活质量，比如购买较为昂贵的消费品，较为频繁地更换手机，购买手提电脑；经常会参与K歌、泡温泉、打牌等，进行各种娱乐活动，丰富业余文化生活；闲暇时间也会与朋友同事聚会，提高人际交往能力；也会去逛书店、看电影、参观博物馆、展览会等，追求精神层面的满足；随着互联网的普及，新生代农民工也会在网上获取信息资料、购物、刷微博、玩微信，丰富业余生活。而农民工人均月收入只有2864元，扣除平均生活消费支出944元，平均居住支出445元，再除去各项其他支出就所剩无几，所以新生代农民工基本上都是“月光族”，让他们再支出费用购买医疗保险，即使每个月需要交纳的医疗保险费用不高，但也可能会心有余而力不足。
（三）企业配合度低
城镇职工基本医疗保险的保费应该由企业和农民工共同交纳，农民工所应缴纳的部分由企业代缴，这在一定程度上解决了农民工参保意愿低的问题，但这种方式又导致了企业负担加重，从而造成企业“阳奉阴违”，不给农民工缴纳医疗保险，这在民营企业中最为常见。新生代农民工是弱势群体，如果他们强迫企业为其缴纳医疗保险，就很容易丢掉工作，结果还无法改变企业不交医疗保险的事实。即使有些企业愿意为新生代农民工缴纳医疗保险，出于节省开支、降低企业成本的考虑，也只是选择保费少、保额低的险种，从形式上践行企业的责任和义务，但事实上对农民工的保障意义不大。
（四）转移接续困难
2014年与雇主或单位签订了劳动合同的农民工比重仅为38%，这意味着农民工即使在外工作，但由于没有签订劳动合同，所以随时有可能失去工作，因此新生代农民工的流动性大、工作不稳定。另外，新生代农民工身具“农民”和“工人”、“农村”和“城市居住者”的双重身份，那么他们在进行身份转换时，已经交纳的医疗保险如果不能实现在各个医疗保险模式之间的有效转接，就会损失农民工的利益，“我走的时候医疗保险不能带走，那我现在交这保费干吗？”这就是农民工的真实想法。基于这种考虑，农民工选择不投保医疗保险。这是我国医疗保险制度设置问题。
（五）社会基本医疗保障制度不够健全
2014年7月，国务院公布《关于进一步推进户籍制度改革的意见》，《意见》明确建立城乡统一的户口登记制度，这标志着户籍制度改革已经开始进入全面实施阶段，也将逐步实现城乡居民平等享有公共服务和社会福利的待遇。2016年1月，国务院的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》将整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，这是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平但是具体如何加强城乡居民医保制度整合前后的衔接，目前还没有具体的政策规定。同时，新生代农民工不能充分运用法律手段维护自身权益，我国也缺乏全国性的农民工社会保障立法，只是不系统的地方性法规及规范性文件，没有形成有机体系，影响新生代农民工社会基本医疗保险工作的推进。
三、提高社会基本医疗保险参保率的对策建议
新生代农民工的医疗保障问题是一个非常复杂的问题，关系到从社会到个人的方方面面，需要国家、社会、政府、企业的共同努力。
（一）加强参保意识
新生代农民工要加强忧患意识，积极主动争取参与社会医疗保险，对于企业不缴纳医疗保险或者不按规定缴纳医疗保险等违规情况，农民工要学会正确使用行政、法律手段，通过正常渠道和平台维护自己的合法权益；同时，农民工要通过各种媒介，如报纸、网络、电视等的宣传，了解国家保险的相关政策方针，普及保险知识。国家、地方政府可以在电视、网络上开设“医疗保险讲台”或“医疗保险专题”，通过案例有针对性地向农民工普及医疗保险制度并对常见问题进行解答，让农民工了解医疗保险，从而引发他们的需求，增加农民工的参保意识。
（二）强化职业技能
2014年，接受过技能培训的农民工占34.8%，比上年提高2.1个百分点。其中，接受非农业职业技能培训的占32%，比上年提高1.1个百分点；接受过农业技能培训的占9.5%，比上年提高0.2个百分点；农业和非农业职业技能培训都参加过的占6.8%，比上年提高0.4个百分点。虽然总体上农民工获得了技能培训的比例有所提高，但还是不够，只有继续加强对农民工的职业技能进行培训，使其能够很好地胜任各项工作，才能提高农民工的就业竞争力，充分赢得企业的认可，不会失去工作，甚至可能加薪升职，从根本上改变城乡收入水平拉大的现象，并有足够的能力购买商业医疗保险。
（三）规范企业行为
在社会医疗保险的落实方面，企业发挥着不可替代的作用。政府要设法督促企业积极为农民工缴纳保险，一方面对企业领导进行宣传教育，向其传输企业与职工的双赢策略：只有农民工员工的利益得到了保障，他们在工作时才会更有积极性和创造力，从而为企业带来更多的财富；而企业发展态势良好，必然可以向农民工员工提供更多的福利。另一方面由劳动监察、社会保障、民政等相关部门加大查处力度，对拖欠、不缴、漏缴社会医疗保险的企业给予处罚，而对按时、足额缴纳社会医疗保险的企业予以税收优惠等奖励，从而保障社会医疗保险的有效实施。通过严格执法，确保企业为农民工办理社会医疗保险，从而更好地规范企业行为，最终维护农民工的合法利益。
（四）健全社会基本医疗保障制度
如果能够做到任何行动都有相应的法律制度或政策相匹配，那么就会少一些漏洞，多一些秩序。在《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》的基础上，进一步出台有关整合城乡居民基本医疗保险制度的政策措施，实现城乡居民医保制度整合前后的衔接。同时明确农民工在“农民”和“工人”的身份转换时如何实现城镇职业基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的对接。另外，与时俱进制定与新生代农民工相关的法律条文，及时颁布相关法律实施细则，增强法律可操作性；加强法律监督，使新生代农民工的社会基本医疗保险逐步纳入法制化轨道；加强法制教育，畅通维权渠道，提高法律援助力度，建立新生代农民工维权机制等诸多方面，更好地推进社会基本医疗保障工作的深入开展。
四、小结
新生代农民工的社会基本医疗保险问题，既是一个社会难题，又是一个循序渐进的过程，离不开社会、企业、个人的共同努力。中央政府和各地方政府都为建立全民医保体系作出了巨大的努力。虽然现阶段还存在着很多问题，但笔者相信，在政府的支持引导下，随着各地改革和实践的不断推进，一定能研究和探索出适合中国新生代农民工的医保政策。
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【论文摘要】上海已进入老龄化社会，老年护理需求增加，如何保证“老有所养”成为一个急迫的问题。与此同时。家庭结构的变迁、人口流动性的加大，传统的家庭照顾模式又面临挑战。医疗护理与生活护理的边界不清，带来过度住院问题，造成医疗保险基金的严重压力。建立老年护理制度，成为探索解决这一系列问题的一种途径。
随着经济和社会发展，医疗卫生条件的不断进步，人口预期寿命不断提高，同时计划生育政策的实施使生育率大幅下降，导致中国从1999年末就进入老龄化社会。老年社会的护理需求日益紧迫。
1老年护理保险制度建立的必要性
家庭养老难以为继，而设施养老不仅不符合中国人“养儿防老”的传统观念，且严重不足。至2006年末，上海共有养老机构560家，床位6．98万张。设施养老供求之间存在较大矛盾，只能以社会化的居家养老方式应对未来更为严重的老龄化趋势。即使在发达国家，也以居家养老为主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美国95％的老人过着家庭生活，英国只有占2％的老人住在养老院里，因此，我国探寻社会化的居家养老模式就成为一种必然。发达国家在以居家养老为主的同时，也建立相应的服务机构，提供老年人所需各种服务，进行社区照顾，这种家庭与社区结合的模式可以作为我国养老模式的借鉴。
目前我国社会化的居家养老存在两个主要问题：一是老年护理服务提供不足；二是护理费用负担沉重。据老龄办13前的《我国城市居家养老服务研究》显示，居家养老服务需求满足率却只有15．9％，其中家政服务满足率为22．61％，护理服务则仅为8．3％。居家护理不足，导致老年人及家人常以医院护理代替居家护理，符合出院指征但是拒绝出院的情况经常发生，理由就是出院后无人照料。仅以上海城镇职工医疗保险基金为例，其所负担的上海城镇在职职工和退休职工的医疗费用比为1：3．5，医改实施前为1：2。对2001年_2o07年医保支付范围内医疗费用分析可知，在职职工与退休职工的门诊次均费用无显著差别，而住院次均费用有显著差别。老年人医疗费用高，既是生命周期规律的必然，也有可能是由于缺少其他护理途径而过度住院，造成医保基金的浪费。由于医疗护理和生活护理往往并无明确的边界，导致监管困难，而过度监管又会造成社会矛盾，因此，为控制过度住院的费用必须另辟蹊径。
在老年护理保险推出以前，各国无论社会保险还是商业保险均不负担护理费用，参保人为转移护理费用而过度住院，出现制度缺陷下的投机行为。投保疾病保险或养老保险之类保险的老年人将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险支出。为规避道德风险，社会医疗保险和商业保险经营者也希望建立专门的老年护理保险。对此，美国、德国、日本等国家纷纷建立老年护理保险，通过护理保险将解决老年人的生活护理问题，既提高老年人的生活质量，同时也节约医疗保险基金。
相同的背景和需求，启示我国建立老年护理保险既有必要也很可行。护理保险是指借助国家或社会力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活护理服务。与养老退休金从经济上保障老年人的生活不同，护理保险是集治疗、护理、生活于一体的一种保障方式，通过对老年人的身心护理，使其度过愉快的晚年。通过建立护理保险制度，把护理问题纳入社会保障制度体系，依靠全社会的力量来解决有护理需求的人员，特别是老年人的护理问题。由于国情和传统不同，各国实施的方法也各具特点，大致有以下四种类型：(1)单独作为法定的护理保险制度，这以德国、以色列等国为代表；(2)作为医疗保险制度的一部分，这以荷兰等国为代表；(3)实施基本以实物给付的护理服务制度，这以丹麦等国为代表；(4)实行以公费负担的护理津贴制度，这以英国、澳大利亚等国为代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，税收作财源(居民税)；(4)是以严格的给付条件为基础，属于老人社会福利的组成部分。有代表性的是美国、德国和日本。
美国以商业性的老年护理保险为主，一般采用现金直接给付护理费用。目前美国老年护理保险与医疗保险一样，有向“管理式看护”方向发展的趋势，许多保险公司介入护理服务市场，将保险服务与护理服务结合起来使得实物护理服务的给付增加。德国建立了单独的老年护理保险制度，实行护理保险跟随医疗保险的原则，所有参加法定医疗保险的人员都必须参加护理保险。护理保险提供在宅和住院两类护理，并承担一些相关的其它费用。日本实施强制性的护理保险，65岁以上人员保险费从养老金中直接扣除，4O～64岁人员在缴纳医疗保险费时缴纳护理保险费。护理保险采取实物给付为主，现金给付为辅，按照专门机构认定的等级提供相应的护理服务…。
2上海建立老年护理保险试点的设想
上海进入老龄化社会比全国平均水平更为提前，且呈现出高龄化、发展迅速等特点。根据市统计局2005年1％人口抽样调查，常住人口中0～14岁的人口为158万人，占总人口的8．9％；15～64岁的人口为1408万人，占79．1％；65岁及以上的人口为212万人，占11．9％。据上海市老年人口和老龄事业检测统计信息的数据，至2006年末，全市15～59岁劳动年龄人口的老年抚养系数为28．1％。虽然尚处于社会经济可承受的范围之内，但对未来的挑战不容忽视。
为解决高龄老人的养老问题，上海打造“9073”服务格局，即90％家庭养老、7％居家养老、3％机构养老。2008年起居家养老的对象从主要面对6O岁以上、生活自理困难并有低保的老人，放宽到8O周岁以上、独居或纯老家庭的本市城镇户籍、月养老金低于全市城镇企业月平均养老金的老人，经过评估给与养老服务补贴和养老服务专项护理补贴。但相比城镇职工医疗保险退休参保人员，符合目前居家养老申请的老人只占相当小比例，且有相当大部分人群并不重叠。因此，为从根本上解决目前退休职工普遍存在的居家养老问题，有必要进行老年护理保险试点，探索符合上海情况的老年护理保险制度。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。
2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．1制度设计原则
上海从2001年起实行城镇职工基本医疗保险制度改革，已形成城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大制度，实现了对户籍人口的制度全覆盖。医疗保险基本覆盖户籍人口，可以实行护理保险跟随医疗保险制度，使护理保险成为继医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险后的第六大险种。护理保险可以先从城镇职工医疗保险参保人员开始试行，首先覆盖6O岁以上人员，同时服务有特殊需要的60岁以下。护理保险试点成熟后，向城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险的参保人群扩展，逐步将全部医疗保险参保人群纳入护理保险中。 2．2主管部门
老年护理保险制度涉及到医疗、卫生、社会保障、民政等部门，在试行时可以由医疗保险机构主管，以城镇职工医疗保险参保人员为原始参保数据。条件成熟后由社会保障机构统一管理，参保人员由城镇职工医疗保险参保人员、城镇居民医疗保险参保人员和新型农村合作医疗参保人员构成。
2．3资金筹集模式
参加护理保险暂不增加目前医疗保险缴费比例，而从个人医疗保险帐户资金中划拨，并从目前结余的工伤保险中划拨一定比例资金，以增加基金利用率。目前上海城镇职工医保基金结构不合理．个人帐户沉淀，严重削弱了基金统筹能力。个人账户由两部分组成，个人按工资水平2％缴纳部分和单位缴费部分。为了改变个人账户资金沉淀的结构，可以从个人账户资金中划拨一部分，如1．5％作为护理保险基金，则有17．5亿。以2007年末城镇职工参保人员为基数，按照12％的退休人员需要护理、月平均护理费用800元、护理保险平均支付比例50％计算，护理保险基金年支出需17．6亿。从职工医疗保险个人账户中划拨的资金基本与护理保险的支出资金相等，而工伤保险中划拨的资金可以作为风险保障资金。
2．4服务范围
初步考虑护理保险提供的服务范围包括为设施养老和居家养老的老人提供的医疗护理、生活护理服务项目。为了鼓励居家养老，应把家庭护理，设施养老中的生活护理、医疗护理全部纳入护理保险中。倡导社会化的居家养老模式，以社区为依托为有需要的老人提供保险服务。
2．5保险支付
护理保险的支付可以采用目前医疗保险的支付形式，确立由医院、养老院、护理机构、社区等组成的定点机构，由护理保险按照一定比例支付向定点机构比例购买护理服务。其中生活护理可以借鉴目前社区提供的居家养老服务形式，以社区为依托，由助老服务人员上门进行护理服务，护理保险通过社区向助老人员支付费用。同时为鼓励家庭成员照顾，向家庭成员和义工购买护理服务。为防止道德风险，鼓励义工服务，向家庭成员和义工购买的服务不直接支付现金，而是以“时间储蓄”的形式，为将来个人及直系亲属接受护理时抵冲护理时间。
2．6给付条件
为了合理利用有限的资源，需要按照对参保对象的评估情况设立不同等级的给付比例和时限。评估必须坚持公平、公开，可以由医疗保险机构牵头在医院设立专门评估部门，并有一定的社区工作者参加。每～年或两年重新进行一次评估，以使护理等级适应实际情况。可以参照日本模式，65岁申请护理的参保人必须在限定的情况种类中。65岁以上参保人申请护理时，经过专业机构评估护理等级。可以探讨将ADL作为确定护理级别主要依据的可行性，制定科学合理的护理等级评估标准。护理保险按评估等级支付相应护理费用，并确定一定的自负比例。
2．7相关措施
护理保险不仅涉及到保险费用给付，更重要的是护理水平的提高和护理服务质量的提升，这就需要增加护理人员包括专业和非专业、增加护理培训，以满足护理需求。护理保险所筹措的资金使用分为三部分：一是支付专业护理机构护理费用；二是支付以社区服务为代表的非专业护理机构服务费用；三是购买其他护理服务。通过资金使用的导向作用，增加社会对护理服务的投入。
卫生和民政部门需要联合制定护理事业发展计划表：首先理清上海目前专业设施护理总量、建立专业护理人员名册。兴办一批专业护理机构，为生活严重不能自理或有特殊需求的老人提供服务。鼓励民间资本投入护理产业，开办民营护理机构，提升护理总量。其次增加专业护理人员，与卫生院校联合培养专业护理人员，为居家养老的老人提供护理服务。第三，鼓励家庭护理，发展和培训非专业护理人员，推广“时间储蓄”概念，增加社会对护理事业的关注度和参与度。发展NGO组织和公益性社会团体，提供多种护理渠道。第四，增加社区老年护理服务设施，5年之内，做到2．5公里半径内都设有一所老年人日间服务中心和助老服务社。
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