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导语：在医保体系论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
毕业设计(论文)开题报告
一、选题的目的和意义
定量结构活性关系(QuantitativeStructure-ActivityRelationships，简称QSAR)是20世纪60年展起来的一门新兴学科，是由结构活性关系（Structure-ActivityRelationship，简称SAR）发展而来的。QSAR是通过对已知结构且有生物活性系列化合物(如一系列有相同药理作用的结构相似的化合物)进行化学信息学的计算，选用适当的数学模型建立活性与化合物结构之间定量关系，解释由于分子结构的变化影响化合物生物活性的改变，推测其可能的作用机理。然后建立有效的QSAR模型，如果有新化合物的出现，且其结构数据已知，可以预测其生物活性，也可以优化结构改变现有化合物的结构以提高其生物活性。这种方法广泛应用于药物、农药、化学毒剂等生物活性分子的合理设计。在经历40多年的发展过程中，定量构效活性关系在国际上已成为一个相当活跃的研究领域。
长期以来，肿瘤一直严重威胁着人类的健康与生命。全世界的科学家在过去的几十年中付出了巨大努力，从多个角度来研究肿瘤的致病机制，采用各种手段来进行预防、诊断与治疗，但肿瘤的发病率与致死率仍然居高不下。WHO文件显示：过去数十年中，全世界每年有近700万人死于恶性肿瘤，估计2020年将升至1000万。对肿瘤的治疗主要包括外科切除、放射治疗和用抗肿瘤药物进行的化学治疗。抗肿瘤药物有“细胞毒”和促进分化等作用，可以杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化等，从而可以治疗或治愈肿瘤，而且由于其相对低廉的费用，被大多数肿瘤患者所接受。
尽管肿瘤的化学治疗已取得重大进展，新的抗肿瘤药物不断出现，但肿瘤的化学治疗仍存在着许多问题，这主要是因为实体肿瘤占恶性肿瘤的90%但多数实体瘤如肺癌、肝癌、结肠癌及胰腺癌等还缺乏有效的药物；现有的抗肿瘤药物毒副反应太大，缺乏选择性；肿瘤细胞对抗肿瘤药物产生抗药性[1]。
QSAR主要侧重于药物早期的研究和发展，为新药物分子的筛选的和设计开拓了新的途径[2]，在受体结构已知的情况下，对抗肿瘤药物进行定量构效活性关系研究，用生成与受体结构互补的配体的方法来发现可以针对特定肿瘤、特定靶点的非细胞毒类药物，使之更具有选择性和针对性。随着新QSAR模型的建立，极大地缩短了新药合成的时间，降低了开发成本，并能在某种程度上预测药物对特定肿瘤人群的有效性。为肿瘤治疗起到了积极地推动作用。
二、国内外研究现状
肿瘤的化学治疗药物发展很快，每年都有大量抗肿瘤药物研究文献发表，各国对抗肿瘤药物的开发也予以高度重视和大量投资，美国就此专门成立了美国国立癌症研究（NationalCancerInstitute，简称NCI），成为了世界抗肿瘤的权威机构。
国内研发方向主要以含中草药及其活性成分的抗肿瘤药物，可以归纳为以下几个方面：（1）对现有药物进行结构改造以改善其药理学特性，如增加水溶性、降低毒副作用等；（2）以新的作用机理或作用靶点为指导寻找新的活性物质作为先导化合物；（3）发现新的作用靶点。在当前生物学的后基因时代，科学家们要面对数千个潜在的药物靶点，探讨它们与小分了化合物的相互作用；（4）加强定量构效活性构关系研究.
近年来随着分子生物学和计算机技术的迅速发展，使得开发新药的技术路线发生了重大变革。国际上越来越多的研究机构在新抗肿瘤药物的开发中使用计算机辅助分子设计，它大大加快了新药设计的速度，节省了创制新药工作的人力和物力，使药物学家能够以理论作指导，有目的地开发新药。计算机辅助分子设计主要分两种情况：一种是在受体结构已知的情况下，采用生成与受体结构互补的配体的方法来寻找新药物；另一种是在受体结构未知的情况下，采用对一组具有类似活性的化合物建立定量结构活性关系，在此模型基础上进行结构修饰来预测生成新的化合物。
QSAR作为抗肿瘤药物设计研究中的一个重要计算方法和常用手段，在新药的开发和研制过程中占据了重要位置。近半个世纪以来，QSAR研究对有机合成化学、药物化学及药物设计的发展起了巨大的推动作用，已经成为研究物质理化性质与生物活性以寻求分子解释的一个强有力工具。下面就定量活性结构活性关系研究的一些常见方法作简要地介绍如下。
1、二维定量结构活性关系方法(2D-QSAR)传统的二维定量结构活性关系方法很多，有Hansch法、基团贡献法和分子连接性指数法等[3]。
其中最为著名、应用最为广泛的是Hansch法。它假设同系列化合某些生物活性的变化是和它们某些可测量的物理化学性质(疏水性、电性质和空间立体性质等)的变化相联系的，并假定这些因子是彼此孤立的，采用多重自由能相关法，借助多重线性回归等统计方法就可以得到定量结构活性关系模型。
基团贡献法是Free-Wilson在对有机物亚结构信息和生物毒性的相关研究基础上建立的一种方法。这种模式认为有机物与受体间的毒性效应是该有机物特定位置上不同取代基团毒性贡献的加和。Free-Wilson法仅适用于具有相同母体结构的有机物，常被用来对有机物进行毒性初评。
分子连接性指数法(Molecularconnectiveindex，MCI)是由Kier和Hall提出的。它是根据分子中各个骨架原子排列或相连接的方式来描述分子的结构性质。MCI是一种拓扑学参数，有零阶项(0Xv)、易阶项(1Xv)、二阶项(2Xv)等等，可以根据分子的结构式和原子的点价(δ)计算得到，与有机物的毒性数据有较好的相关性。MCI能较强地反映分子的立体结构，但反映子电子结构的能力较弱，因此缺乏明确的物理意义，但由于其具有方便、简单且不依赖于实验等优点，近年来得到广泛应用和发展[4～8]。
2、三维定量结构活性关系方法(3D-QSAR)随着结构活性关系理论和统计方法的进一步发展，20世纪80年代，三维结构信息被陆续引入到定量结构活性关系研究中，即3D-QSAR。与2D-QSAR比较，3D-QSAR方法在物理化学上的意义更为明确，能间接反映药物分子和靶点之间的非键相互作用特征。因此，近十多年来3D-QSAR方法得到了迅速的发展和广泛的应用，研究方法也很多[9]，比如分子形状分(molecularshapeanalysis，MSA)，距离几何方法(distancegeometry，DG，比较分子力场分析(comparativemolecularfieldanalysis，CoMFA)，比较分子相似因子分析(comparativemolecularsimilarityindicesanalysiCoMSIA)以及虚拟受体(phesudoreceptor)等方法。其中应用最为广泛的CoMFA方法。
3、随着技术的发展和生产技术的进步，又出现了一些先进的方法来构建QSAR模型，都具有很好的预测能力。其中又以启发发（heuristicmethod，简称HM），支持向量机（SupportVectorMachine，简称SVM），基因表达式编程（GeneExpressionProgramming，简称GEP）比较常见。支持向量机（SupportVectorMachine）是Vapnik[10]等人根据统计学理论提出的一种新的通用学习方法，它是建立在统计学理论的VC维理论和结构风险最小原理基础上的，能较好地解决小样本、非线性、高维数等实际问题[11-12]，已成功地应用于分类、函数逼近和时间序列预测等方面[13-15]；基因表达式编程（GEP）是基于生物学遗传思想，保持了生物学的特性，具有良好的结果重现性，同时也能够进行“遗传变异”控制，最终能获得可靠的实验效果。
三、主要研究内容
1、查阅中外文文献选取数据来源。
2、理化参数与结构参数的计算。
3、具体的结构参数的分析。
4、SVM与GEP的方法研究。
5、定量结构关系式的建立。
6、定量结构关系式的验证。
7、得出结论和总结。
四、论文工作计划
3月中旬—4月初：选题。
4月初—4月底：查阅资料，熟悉实验原理及方法，准备开题报告。
5月10日：开题。
5月初日—5月底日：进行毕业设计实验，记录数据，撰写论文。
6月初日—6月中旬日：进行毕业论文答辩。
五、参考文献
[1]任华益.中华综合临床医学杂志(山东)，2005，7(2)：28-33.
[2]徐娟，王林编译.计算机辅助药物设计中的QSAR和QSMR研究.国外医学·药学分册，2003，30(3)：135-138.
[3]郭宗儒.药物化学总论.北京：中国医药科技出版社，1994.108.
[4]BakulhHRao，ShyamR，Asolekar.QSARmodelstopredicteffectofionicstrengthonsorptionofchlorinatedbenzenesandphenolsatsediment-waterinterface.WaterResearch，200l，35(14)：3391-3401.
[5]冯长君，堵锡华，唐自强.取代芳烃对发光菌、大型蚤、呆鲦鱼急性毒性的QSAR研究.应用化学，2002，19(11)：1037-1042.
[6]秦正龙，冯长君.取代苯酚的定量结构-活性P性质相关性研究.有机化学，2003，23(7)：654-658.
[7]堵锡华.取代芳香族化合物生物活性的拓扑学.南昌大学学报(理学版)，2005，29(2)：155-160.
[8]AleksandarSabljiC.QSARmodelsforestimatingpropertiesofpersistentorganicpollutantsrequiredinevaluationoftheirenvironmentalfateandrisk.Chemosphere，2001，43(3)：363-375.
[9]徐筱杰，侯廷军，乔学斌，章威.计算机辅助药物分子设计.北京：化学工业出版社，2004.
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[15]MullerK-R，SmolaAJ，RatschG.Predictingtimeserieswithsupportvectormachines.In：ProcofICANN97，SpringerLectureNotesInComputerScience，1997：999-1005.
参考范文：
提高医学研究生科研课题开题报告质量的探索
摘要：目前我国医学科学学位研究生的学位论文的质量堪忧，尤其在创新性方面存在严重不足，把关研究生的开题报告是高质量学术论文的重要保证。针对提高研究生创新性，保证医学研究生开题报告质量，本文详细讨论我院如何在加强多环节质量控制以及人才与制度管理方面，有效培养研究生的科研创新能力，以期对培养创新型医学科学学位研究生献计献策。
关键词：医学科学学位；研究生；开题报告；创新能力
中图分类号：G643.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2014）44-0140-03
进入21世纪，我国作为一个发展中大国，迫切需要加快科学技术发展，《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006—2020）》中明确指出：要用15年的时间实现我国进入创新型国家行列的目标。高素质、高质量科研型研究生培养是高等教育改革的一个重要方面，是高校深化自主创新和向社会输送创新人才的突破口。研究生科研能力的培养并非是一蹴而成的，而是一个循序渐进的长期过程，贯穿整个医学研究生临床和科研的实践，是一项艰巨的任务和系统工程。随着社会的发展和医学研究的深入，越来越多的医学难题涌现，因此迫切需要培养出更多的医学创新型人才来解决一系列的医学难题。为了培养高素质、高创新型医学研究生，我院在研究生培养教育方面进行了不懈的努力，在研究生培养的多个环节，开展了有效的、可操作性的控制和管理，本文将着重在我院对医学研究生开题过程中的质量控制和管理方面的措施和成效进行探讨。
一、发挥研究生导师为主导、导师指导小组监督的综合培养优势提高研究生开题报告质量
研究生开题报告是研究生科研开展的起点，是高质量学术论文的前提保障，在研究生教育中起承上启下的作用，是研究生创新能力培养的关键。对研究生开题报告进行高质量的指导和管理，有利于研究生理清研究思路、明确研究方向、把握研究重点、熟悉研究方法，是成功完成科研课题的前提基础。在医学研究生的培养教育方面，我院实施以导师制为主，以其他手段为辅的综合培养模式，旨在提高研究生的教育质量。导师的榜样作用和影响力对学生来说是最直接也是最深远的，其思想意识、精神风貌以及科学作风无时无刻影响着学生，其学术精神和道德风范在很大程度上决定了学生的培养质量，在研究生教育指导中起着主导性作用。研究生作为新手，在科研课题的选择方面往往把握不住专业的方向及研究重点，导师自己的科研优势和学术特色，及其在研究领域取得的有特色、有价值的学术成果能有效地帮助研究生把握本研究领域的重点，启发其发现提出新问题，并针对科学问题进行着实有效的可行性分析。因此，研究生导师在研究生教育上具有主导性和不可替代的作用，建立一支高专业水平、责任心强的导师队伍是高水平研究生教育的基本保障。我院坚持严格的导师遴选和考核制度，支持奖励导师个人的专业水平的提升，并重视加强人才梯队建设，加强人才引进的力度，不断提升和充实我院的研究生导师队伍。在教育理念方面，我们提倡“因材施教”，以学生为中心的教育理念，根据学生的个性、兴趣、专业学术背景及思维方式，制定个性化的培养方案，在培养过程中，导师将学生放在主体地位，尊重其思想，鼓励其敢于怀疑，为其尽可能地提供发表自己见解的机会，鼓励和激发其创新激情。除了研究生本人的导师，我院利用研究院的平台，组织相关专业副教授以上职称的导师组成导师指导小组，固定每周开放咨询时间，保证了研究生多渠道的沟通方式，并以此避免研究生导师因为教学及其他工作安排不能及时和学生沟通时，研究生可以向导师指导小组中的其他老师咨询和讨论，使其在学术及科研中的问题得以及时有效的解决，并且研究生通过同不同研究方向的老师进行探讨的过程中，其科研思路可以得以拓展，有助于创造性科学问题的发现。
二、营造浓厚的学术氛围加强研究生相互监督激励环境的营造
营造浓厚的学术氛围和创新氛围是培养研究生创新能力的必不可少的保障条件。为了培养研究生的科研态度和科研精神，营造学术研究氛围，帮助研究生更好地融入科研环境，我院定期举办学术讲座，每月一次知名专家大讲座，让研究生能有机会与专家及大师们面对面的交流，感受学术大师们严谨的学术风范和勇于探索的学术精神，开阔眼界，启发科研灵感，激发科研的热情，学术报告中学科及交叉学科的前沿信息的传递，能有效促进学生垂直性思维与发散性思维、直觉思维与逻辑思维的有机融合，激发其科研创新性。针对全院研究生，我们举行每周一次的研究生科研学习论坛，由研究生根据专业领域的前沿知识技术进行学习报道，引导学生检索本领域在国内外的前沿发展，激发他们对新知识的渴求，有利于研究生更快更好地熟悉把握专业方向与重点技术，提高其科研创造性；每两周一次研究生科研课题报告进展会，着重讨论课题中遇见的难题及解决方案，这种由研究生为主题的学习论坛和科研报告，营造了研究生之间相互监督激励的环境，大大增进了研究生之间的交流与合作，提高了科研的热情性和主动性。
三、设立各种基金多角度鼓励科研创新
为了提高和激发研究生科研的积极性和创新性，增强其学习的主动性和创造性，我院设立了各类研究生创新基金，鼓励支持研究生参加学术活动及学科竞赛，奖励学术论文的发表。我院为各种基金的申请制定了完善的申请程序和评定标准，保证了申请过程和评审过程的公开、公正和透明度，大大提高了研究生们的科研热情。首先为了达到鼓励刺激科研的目的，我们确立了明确的研究生科研基金立项的指导思想：鼓励创新、力求精品、倡导国际性。鼓励研究生在国际高水平杂志或重要国际学术会议上发表研究成果。鼓励研究生自主创新、自由探索、不限制选题范围，对其成果不求大，但求新、求深、求独创。在资助形式上根据课题的大小，按重点项目1.5万元，一般项目0.75万元的形式予于资助，资助基金正式立项后一次性拨付方式发放。基金申请面对我院一二年级全日制所有研究生，每年9月开展申报，由专家委员会开展审批，我们确立了明确的评审标准，以确保基金申请的公正和透明度：（1）选题为本学科前沿，有重要的理论意义或现实意义；（2）前期工作基础好，已取得阶段性成果，特色鲜明；（3）在理论或方法上有创新，达到国内或国际同类学科先进水平，预期成果具有较好的社会效益或应用前景；（4）可望取得突破性成果或有望成为省级（含省级）以上优秀博士、硕士学位论文的课题。经批准立项的项目需在第二年12月30日之前结题。为了确保课题的顺利进展完结，在第二年5月，对所有开展项目进行统一中期考核。以上措施在管理制度上确保了研究生课题的顺利进展、科研基金的有效利用。自我院研究生科研基金实施4年以来，有效地促进了研究生科研创新性，提高了研究生科研热情。
四、完善细化研究生科研课题开题的制度化管理
创新性的实现，不仅要有创新素质的人才，还需要合理有效的管理制度。以往管理部门、导师、研究生三者均不同程度地存在着思想重视不够的问题，一定程度上视“开题报告为形式”，认为研究生培养质量的高低、能否顺利毕业关键看其论文情况，把开题报告与论文人为隔离开来，使开题报告成为可有可无的东西，学生任意写、导师轻易过；管理部门注重形式有，不管实际“有”，事后束之高阁，进人档案，因而造成了开题环节马虎拖沓的现象。没有起到研究生开题报告真正的指导性功能。为培养创新性人才，针对研究生开题中存在的问题，我院高度重视研究生开题报告，规范制度化管理，针对研究生的开题报告，我院规范了开题报告文本，实施统一集中报告的方式。我们要求《开题报告》有相对规范的文本格式，要表述的主要内容包括：一是研究课题选题的背景、理由及研究的意义；二是国内外关于该课题的研究现状及趋势；三是本人的研究工作计划，包括研究目标、内容、拟解决的关键问题、创新或特色、拟采取的研究方案与技术路线等；四是论文预期达到的研究目标；五是研究基础与论文撰写的进度安排；六是主要参考文献目录，包括中英文文献。在进行开题报告时，我院组织我院的学术委员会组成评审专家组，根据我们制定的开题报告评分表，专家们对每位研究生的开题报告的各个部分进行分析打分，着重审查研究生科研课题的选题、创新性、设计、实验方法、数据处理、可行性分析及科研经费预算，并针对研究生开题中存在的不足处，提出合理意见和建议。对于打分表分数不及60分者，限期修改，择期进行二次报告会，直至通过为止。通过专家组成员的评审，能够帮助研究生提高课题设计的水平与层次，加强了对科研课题设计的质量控制，促进了研究生科研综合能力与素质的提升，避免了研究生在科研过程中出现不必要的问题和坎坷，少走弯路。在我院对研究生开题实施规范管理，并建立开题审查长效机制以来，提高了研究生和导师的思想重视程度，能够使研究生在导师指导下按时完成科研课题选题与设计，并根据审查反馈结果有针对地进行修改和完善，并将审查结果与研究生学位申请、导师资格认定等挂钩，强化了制度约束，提高了教学双方的思想重视程度，改变了以往研究生开题环节马虎拖沓的现象，显著提高了课题的研究效率、节约时间与资源。把研究生报告纳入整个研究生培养质量保障体系中，我院通过管理者、导师、研究生的齐抓共管，养成严格遵守开题报告制度，从而使开题报告制度在研究生培养环节发挥实质性功能的指导作用，大幅提高了近年来研究生论文质量水平。
开题报告是研究生教育中的一个重要环节，也是研究生科研能力与学术论文撰写能力的有效实践活动。作为研究生教育管理部门，在实践中不懈的努力、动态地调整管理模式，我院在教育实践中总结发现发挥研究生导师为主导、导师指导小组监督的综合培养优势能大大提高研究生开题报告质量；营造浓厚的学术氛围和研究生相互监督激励环境以及建立创新性基金等措举，能极大地促进研究生科研的主动性和创新性；完善细化研究生科研课题开题的制度化管理更是保证了高质量研究生开题报告的顺利实施和完成。随着我国研究生培养教育质量问题的日益凸现，在制度和管理方面，必须加强各个环节的质量控制，积极做好引导工作，确立明确的创新型人才的培养目标，构建科学的培养模式，营造适宜创新素质发展的环境，才能大大地促进创新型医学人才的培养与成长。
参考文献：
[1]国发[2005]第044号，国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006—2020）[EB/OL].http：//most.gov.cn/mostinfo/xinxifenlei/gjkjgh/200811/t20081129_65774.htm.
[2]王红玲，曾凡义，邓长生，陈惠芳.临床型医学研究生优化培养的思考[J].医学理论与实践，2014，（04）：548-550.
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[4]俞洋.对医学硕士研究生培养的几点认识[J].大学教育，2013，（24）：14-15.
基金项目：重庆市研究生教育教学改革研究项目（编号：YJG110319）
通讯作者：于超，重庆医科大学教授。
[论文摘要] 农民工是当代中国正在崛起的一个庞大的新型阶层，在我国经济发展过程中起着不可替代的作用，但是他们大多数还游离于医疗保障体系之外。农民工的医疗保障问题既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，建立和完善面向农民工的医疗保障体系，为农民工提供一道医疗保障“安全网”，具有重大的现实意义。
目前我国流动人口已经达到1.2亿至1.4亿，占我国总人口数的10%。其中绝大多数是农民工。农民工为城市的发展做出了巨大的贡献，然而，由于各种因素的制约，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。因此，透析农民工医疗保障问题显得十分必要。
一、农民工医疗保障的现状
迄今为止，我国已经基本建立了城镇人口的医疗保障制度和在试行中的新型农村合作医疗体制。但对于农民工这一特殊群体而言，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。
1.农民工很少参加城市所提供医疗保障 在一般情况下，城市的医疗保障政策往往忽略了农民工群体具有极强流动性这个特征，把农民工当成可长期在同一个城市居住的人来对待，因而显得很不合理。从实施的效果来看，上海的参保率极低，即使他最早推出外来劳力综合保险，目前参保的只占外来劳力总数的五分之一，参保率极低。截至2003年11月底，江苏省参加医疗保险的农民工估计为80万，占总数的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳户籍员工参加住院医疗保险80.36万人，参保率为28%；成都市2004年农民工综合保险的参保率为34%。因此，总体来看，该项政策不能算是成功的。
2.农民工不愿参加农村所提供的合作医疗 随着集体经济的解体，建国初期为农民提供的医疗保障已不复存在，现在的“新型农村合作医疗”方兴未艾。据卫生部统计，截止到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口。在新型合作医疗的国家级试点地区湖北公安、省级试点地区山东泰安，当地政府出台了有关新型合作医疗实施的办法都明确表示，受益对象包括具有当地户籍的外出打工农民。而且两地的试行办法均规定，农民在参加新型农村合作医疗时要做到一家一户为单位参加合作医疗，家庭成员必须全部参加，要“户不漏人”。然而，两地同时出现了一个怪现象：几乎所有的农户在参加合作医疗的报名之初，都没将家中在外打工的成员姓名写入“合作医疗证”。也就是说，出外打工者实际上根本没有参加合作医疗。
二、农民工医疗保障缺失的原因
尽管我国目前出台了一些关于农民工医疗保障的试行条例。但总的来说，实际效果并不乐观。究其原因，主要有以下几点：
1.二元医疗保障体制的影响 建国后，我国以户籍为标准，在全国分别建立以公有制为基础的城乡二元的医疗保障制度。农村是集体保障为主，国家适当扶持，城市实行的是国家——单位负责制。由于国家在城乡医疗保障中承担的责任不同，加之改革开放后，尤其是近些年来，城乡经济发展差距进一步拉大，导致目前我国的医疗保障制度在一定程度上出现了城乡之间、农民工与市民之间二元割裂的状态。因此，尽管全国很多地方进行了户籍制度改革，但并没有真正改变农民工因传统体制造成的医疗保障缺失问题。
2.医疗环境问题严重 我国的三医问题极为严重。所谓“三医”问题是指医疗（卫生）问题、医药问题和医疗保障问题。医疗问题又可进一步分为医疗卫生体制、医疗费用、医院管理和服务等问题。其一，我国的医疗卫生体制改革滞后；其二，医疗费用增长过快；其三，医院收费高，服务和管理水平不尽人意；其四，药品价格“虚高”久攻不下；其五，城镇和农村医疗保障制度建设也存在一些问题。根据《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，87.4%的农村人口没有任何医疗保障。由此可见，“三医”问题对农民工的医疗保障自然会产生直接影响。 转贴于
3.医疗保险制度显失公平 根据2004年12月零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国卫生资源分配中的不公平不仅仅体现在医疗保险覆盖率上，在保险制度覆盖范围内也是存在的。城镇内部不同群体占有的卫生资源是不一样的。大量的医疗补贴给了少数富人而不是城市中的贫民。中国的医疗保险制度在规则设计上存在着内在的缺陷，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，资源分配极不合理。这就使得我国医疗保障制度失去了作为财富再分配的最重要方式与手段的作用，甚至还成了分配不公平的放大器。对于作为弱势群体的农民工而言，当然无法以平等主体的身份享受医疗保障权益。
4.农民工医疗保障观念相对滞后 在我国，医疗保障作为一种具有现代意义的社会观念，从某种意义上说只有近十年的历史。目前以年轻人为主力军的农民工群体，他们是在以家庭保障为主要形式的农村保障体制下成长，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策；有的由于少数官员经常挪用医疗保障费用，对政府倡导的政策冷漠视之；有的因流动性强，在异地生病得不到及时的回报，不愿参加医疗保障。因此，农民工并没有在心目中及时确立现代意义上的医疗保障观念。这是造成农民工医疗保障缺失的又一个重要原因。
三、解决农民工医疗保障问题的主要途径
构建农民工医疗保障体系不仅是解决“三农”问题的切入点，而且是维护社会稳定和经济持续发展的保证，是体现社会效率和社会公平的需要。它既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，我国政府应根据农民工的实际需要与经济承受能力，逐步建立和完善一整套农民工医疗保障体系。其主要途径如下：
1.建立多层次的农民工医疗保障体系 如果将农民工进一步细化，可分为三个层次：第一层次是长期在城镇居住的农民工；第二层次是短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工；第三层次是农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工。针对不同层次的农民工，应建立内容完整而层次不同的医疗保障。第一层次的农民工在身份上已较接近城镇居民，应将他们的医疗保障与城镇市民的医疗保障有机结合起来进行管理；第三层次的农民工，重心仍在农村，其医疗保障的内容应与“新型农村合作医疗”基本一致；而第二层次的农民工，他们的情况与第一层次和第三层次的农民工不同，所以他们的医疗保障既不能套用城镇市民的医疗保障，又不能套用“新型农村合作医疗”，需要建立一整套介于两者之间的、全国统一的医疗保障制度。总之，面对农民工的不同层次，必须建立多层次的农民工医疗保障体系。
2.扩大基金来源渠道，设立个人账户并保值增值 资金是医疗保障体系运行的“血液”，没有充裕的资金，医疗保障制度就无法运行。但目前农民工医疗保障的基金来源要想全靠政府财政支出也不现实，这就要求农民工自己筹建以个人资金为主、国家财政为辅的医疗保障制度。按照平等性、统一性的原则，针对城市农民工流动性强的特点，要实行社会保障统筹账户的全国统筹，以利于社会保障关系的全国性转接。为增加资金可考虑：一是个人缴纳；二是政府财政拨款；三是发行福利彩票；四是社会慈善机构的捐款等。此外，在保证资金安全的情况下还可以去购买政府债券、公司股票、投资农业或存入银行等，以保证资金的保值增值。
3.加强农村医疗保障体系的制度建设 由于农民工医疗保障体系宏观上归入农村医疗保障体系，因此首先要加强农村医疗保障体系的制度建设。一方面要建立全国统一的、权威的农民工医疗保障管理机构。另一方面也要加强农村医疗保障制度的立法工作。农民工医疗保障问题已经不是一些临时性的、地方性的办法和措施所能解决的，最根本的办法就是建立健全有关的法律法规，加强执法力度，将其纳入法制化的轨道。我们要着眼于医疗保障事业的长远发展，并针对目前农民工流动性强、工资水平低等特点，制定规范、合理的社会保障法规，明确政府、用人单位和农民工参保的责任，惩治那些消极对待或逃避为农民工提供医疗保障的雇主，强制用人单位和相关的业务主管部门协同作业，确保农民工医疗保障工作的顺利开展。 转贴于
[关键词] 文化创意产业；知识产权；保护体系
[中图分类号] D923.4 [文献标识码] A [文章编号] 1671-6639（2013）02-0010-06
1998年，英国工党政府出台了《英国创意产业路径文件》，正式提出在英国发展文化创意产业。自此以后，美国、法国、韩国、日本等主要发达国家纷纷跟进，文化创意产业一跃成为最活跃、最具发展潜力的新经济力量，以至于有人发出“资本的时代已经过去，创意的时代已经来临”的豪言。近几年来，我国的文化创意产业同样获得了长足的发展。2011年，我国文化创意产业总产值超过3.9万亿元，占GDP比重首次超过3%[1]。党的十七届六中全会审议通过了《关于深化文化体制改革推动社会主义文化大发展大繁荣若干重大问题的决定》，吹响了建设文化强国的号角，文化创意产业受到了前所未有的重视。但我国现有立法无论是理念还是制度都远不能满足文化创意产业发展实践的需要[2]。通过对发达国家文化创意产业发展路径的考察，笔者认为，我国在发展文化创意产业过程中应该建立著作权、专利权、商标权、商业秘密权和反不正当竞争相结合的综合性知识产权保护体系，对文化创意产业提供立体式、全方位、系统性的知识产权保护。
一、 文化创意产业知识产权保护体系的样态分析
对于知识产权范围的认识历来有广义和狭义之分。狭义的知识产权一般仅包括知识产权的传统形态，即著作权、专利权和商标权；而广义的知识产权则不限于传统的知识产权形态，对知识产权范围的认识持一种开放的态度。关于广义知识产权范围的认识也是不尽相同的，具有代表性的是1967年《成立世界知识产权组织公约》和1994年《与贸易有关的知识产权协议》（以下简称TRIPS）的相关规定。按照《成立世界知识产权组织公约》的规定，知识产权主要包括：“文学、艺术和科学作品；表演艺术家的表演、录音和广播；人类一切领域的发明；科学发现；工业品外观设计；商标、服务商标、厂商名称和标记；制止不当竞争；在工业、科学、文学和艺术领域内由于智力活动而产生成果的一切其他权利。”TRIPS规定的知识产权范围是：“版权与邻接权；商标权；地理标志权；工业品外观设计权；专利权；集成电路布图设计权；未披露过的信息专有权。”虽然两个公约关于知识产权范围的规定不完全一致，但是他们都持一种较传统观点更为宽泛的立场。两个公约的立场体现了知识产权的范围随着社会经济和技术的发展而不断得到拓展的发展趋势，代表了知识产权的发展方向。截至2012年8月22日，WTO成员方已达156个，并且涵盖了几乎世界上所有的经济和政治大国，所以TRIPS的观点已经在全世界占据统治地位。由于不同形态的知识产权具有功用互补的特点，自广义的知识产权概念确立以来，各国在运用知识产权手段保护和促进其国内产业发展时，无不重视综合运用各种形态的知识产权，建立复合的知识产权保护体系。
文化创意产业和文化产业、创意产业的概念虽然存在紧密关联，但是并不完全一致。“文化产业”强调了产业的文化属性，“创意产业”强调了产业的创造品格，而“文化创意产业”则同时描述了产业的“文化”和“创意”双重属性。这三个概念在外延上均有重叠之处，但是又有相异之处[3]。对文化创意产业进行知识产权保护的既有理论往往突出其文化的一面，强调其属于文化产业的一部分，注重著作权的保护。而对于其他知识产权形态，要么认为与文化创意产业没有内在联系，要么认为联系十分微弱，以至于没有特别予以强调的必要。实际上，传统的观点适应了文化创意产业初期发展的形势，基本满足了当时的需要。但是，随着文化创意产业的深入发展，单纯的著作权保护已经无法满足文化创意产业的需要，使得很多文化创意产业中产生的智力成果暴露在知识产权保护之外，合法权益受到侵害而得不到法律有效的救济，从而影响了文化创意产业的发展步伐。
文化创意产业的综合性知识产权保护体系，是指综合运用与文化创意产业有关的各种知识产权保护手段，建立立体式知识产权保护体系，对文化创意产业进行综合保护的知识产权战略。在广义的知识产权范围中，著作权、专利权、商标权、商业秘密权、反不正当竞争等是与文化创意产业具有紧密联系的知识产权形态。建立文化创意产业综合性知识产权保护体系，就是协同运用上述知识产权保护手段，为文化创意产业提供全方位保护。保护体系建构的目的主要包括两个方面，一个是如何大量获得上述形态的知识产权，第二个是如何有效保护已经获得的知识产权。文化创意产业知识产权保护体系的确立，使得文化创意产业领域内不同行业创造的各种不同形式的智力成果都能够形成受法律保护的知识产权形态，为文化创意产业的发展建构起一张知识产权保护的完整网络，以有力促进文化创意产业的迅速发展。
二、文化创意产业知识产权保护体系建构的理论根据
对文化创意产业进行综合性知识产权保护，确立不同形态知识产权相互协同的法律保护体系，根源于文化创意产业自身的本质规定性以及知识产权自身的特殊性。
（一）文化创意产业自身的规定性决定了保护体系的综合性
文化创意产业具有三个方面的本质规定性，使得其同传统的文化产业和其他创意产业相互分别开来。这三个方面的本质特征分别是“文化”、“创意”和“产业”。文化创意产业的多维本质决定了需要采取不同的知识产权形态进行全方位的保护，从而决定了其知识产权保护体系的复合性。
1.文化创意产业的“文化”属性
文化创意产业的灵魂是“文化”，“文化”属于思想、感情和观点等主观范畴，无论对于“文化”的表达还是对于文化的理解和接受，都是通过赋予一个民族特有的思想、感情和观点特殊表现形式的方式实现的。表达“文化”的传统形式一般是书籍、绘画、雕塑等静态形式，而表达“文化”的现代形式则随着科学技术的发展不断呈现出多样态，比如电子书、唱片、动漫、电影、电视剧等等。所有表现“文化”的这些形式，几乎都满足了《著作权法》对于作品的定义，都可以通过版权法获得保护，而且也主要依赖于版权法的保护，所以在美国其文化创意产业被称之为“版权产业”。
2.文化创意产业的“创意”属性
文化创意产业的核心是“创意”。“创意”一般不是指思想、感情和观点的创新，而是通过技术手段赋予已有的文化素材新的表现形式，使其更便于传播、更容易接受，从而形成更大的市场，进而变成一个产业。文化创意产业不同于传统的文化产业之处即在于其“创意”成分。文化创意产业的创意是借助于现代科学技术实现的，文化创意产业实际上也正是随着现代科学技术的发展而建立起来的。19世纪法国大文豪福楼拜就曾断言：艺术越来越科学化，科学越来越艺术化，两者在山麓分手，有朝一日，将在山顶重逢。文化创意产业对现代科技手段的利用，在促进文化产业发展的同时也推动了现代科技手段的进步，产生了大量的具有功能性的产品和生产方法，这些产品和方法正好符合了《专利法》对于发明创造的定义，可以获得相应的专利权。同时，其中不完全合乎《专利法》要求的技术，或者不适宜公开的技术，又可以获得商业秘密权的保护。
3.文化创意产业的“产业”属性
文化的生产和传播在历史上曾长期作为一个领域存在，但是真正地发展成为一种“产业”则是近代以来的事情。正如有学者曾经指出的：“两百年前，谁也没有预料到文化艺术这些具有内在重要价值的事物，会成为大批量生产的对象，会与产业发展关联。”[4]21世纪的今天，文化创意产业已经成为影响国民生产总值的重要经济力量。从就业人数上来讲，文化创意产业已经取代传统的钢铁、石油、汽车、煤炭等工业行业成为吸纳就业人数最多的行业。文化创意产业所包含的各种形式的企业的数量也成为各行各业的排头兵。如此众多的企业和从业人员，如此巨额的产值，使得文化创意产业自身成为拥有商标和其他商业标志资源最多的行业。因此，确立商标和品牌战略，充分运用《商标法》提供的法律保护手段，是文化创意产业健康发展须臾不可或缺的可靠保障。
（二）知识产权自身的特殊性决定了保护体系的综合性
知识产权保护，无论针对一家企业还是一种行业，从来都不是单一的，而是多种知识产权形态的协同。文化创意产业知识产权保护体系的复合性，是由知识产权自身的规定性所决定的。
1.客体的无形性决定了保护体系的复合性
知识产权的特性是通过与物权的对比而显示出来的，其与物权的本质不同莫过于客体的无形性。之所以说知识产权的客体是无形的，在于作为知识产权客体的知识产品，不具有外在的形体，亦不占据任何空间，无法为感觉所感受，只能为理性所认知，用哲学术语来说就是，知识产品不在时空的范畴之中。知识产权法律制度的特殊性集中体现在知识产权客体的无体性方面，知识产权客体的无体性决定了知识产权法律关系与其他相邻法律关系有着本质的相异性[5]。由于客体是无形的，所以对于知识产品的使用具有非竞争性的特点，而且知识产品一般具有多种使用途径，相应地也就可能引发多重侵权形式，所以需借力多种保护手段协同发挥作用，以有效地维护知识产品使用上的垄断。知识产权保护体系作为对知识产品的开发和保护手段，从来都是一种多形态知识产权的复合架构。
2.种类的多样性决定了保护体系的复合性
文化创意产业包含了丰富多样的产业形态。为了适应北京市文化创意产业发展的需要，北京市统计局于2011年颁布了一份全新的《文化创意产业分类标准》。新标准对“文化创意产业”的定义是：“以创作、创造、创新为根本手段，以文化内容和创意成果为核心价值，以知识产权实现或消费为交易特征，为社会公众提供文化体验的具有内在联系的产业集群。”在分类方法上，该标准将文化创意产业分为四层：其中第一层根据部门管理需要和文化创意获得的特点分为9个大类，即：文化艺术；新闻出版；广播、电视、电影；软件、网络及计算机服务；广告会展服务；艺术品交易；设计服务；旅游休闲娱乐服务以及其他辅助服务。第二层依照产业链和上下层分类的关系分为27个中类。可见，文化创意产业中包括了如此众多具有明显差异的类别，不同类别可能形成的知识产权形态亦存在很大不同，唯有采用多种知识产权形态提供保护，才能够充分有效地为不同类别的文化创意产业的发展提供保障。
3.功用的互补性决定了保护体系的复合性
从历史起源的角度来讲，作为知识产权主导形态的著作权、专利权、商标权和商业秘密权等都产生在16至17世纪，其确立的年代相差无几，甚至几乎是同时出现的，这不是历史的偶然巧合。知识产权法是随着近代商品经济的发展而逐步建立完善的。主要形态的知识产权同时代产生的事实表明，商品经济所需要的知识产权保护是复合性的，任何单一形态的知识产权均难以有效满足经济自身的客观需要。对于同一项智力成果，往往是著作权保护其表达形式，专利权保护其实用价值，商标权保护其在流通领域形成的声誉。三种保护手段相互配合，任何一种保护手段的缺失或效用不足，必将导致其他形态的知识产权的功用出现“短板效应”。不同形态知识产权内在配合的特质要求我们在文化创意产业知识产权保护上同样要坚持复合战略。
三、 文化创意产业知识产权保护体系的基本架构
文化创意产业包含的行业种类众多，所形成的可予知识产权保护的智力成果形式极具多样化。这些多样形式的智力成果需要不同形态的知识产权分别提供保护，任何单一种形态的知识产权都是难以胜任的。因此，应该建立以著作权为核心，以专利权、商标权、商业秘密权和反不正当竞争为的复合型知识产权保护体系。
（一）著作权保护
按照目前国内通行的文化创意产业分类方法，在文化创意产业九个大类中，最核心的还是版权产业。所以，著作权对文化创意产业的生存和发展至关重要，是文化创意产业的生命线，著作权保护是该产业全部知识产权保护的核心。建立文化创意产业的著作权保护，需要重点从以下三个方面着手：首先，尽快将创意形成作品。思想和表达二分法是著作权法的基本原则。所谓思想和表达二分，指的是著作权法仅仅保护作品的表达形式，而隐藏在作品之中的思想、感情和观点并不为著作权法所保护。为此，在创意形成后应该尽快将其表现为文字、图片、影视、模型等作品，以取得法律上的保护。知名的女子十二乐坊案是著作权法不保护创意的典型案件[6]。著作权法对文化创意的保护是通过对作品的保护来实现的。其次，为作品创作保留必要的证据。如果在作品创作完成后不及时固定证据，万一日后版权受到侵犯，权利人往往面临着因为难以举证而败诉的风险。对于日常创作的普通作品应该注意保留纸质版本，因为单纯的电子版本由于其权属信息易于修改而难以在法庭上作为创作时间上的有力证据，而纸质版本的完成时间一般可以通过鉴定的方式大体确定，能够有效地证明创作的时间。最后，充分利用著作权限制制度，借鉴他人的创意，丰富自己的创作，以实现更大的商业价值。
（二）专利权保护
随着文化创意产业的发展，与之有关的新的科学技术也在迅速发展。在以著作权保护为核心战略的条件下，积极运用专利保护，确立专利保护的战略的地位，对于促进文化创意产业的发展具有重要作用。确立文化创意产业的专利保护，应该从以下三个方面着手：首先，确定可予专利保护的对象。在文化创意产业之中，由于新技术的使用，往往会形成新的功能型产品或者新的生产工艺，比如新的存储介质或者新的影片制作工艺等，这些产品和工艺是可以授予发明或者实用新型专利权的。所以，在形成文化创意产品的过程中，应该充分挖掘其中可以授予专利权的对象，在获取居于核心地位的文化版权的同时，获得各种形式的专利权。其次，及时申请专利保护。不同于版权法上的自动保护原则，专利权的取得必须经过申请、审查、授权等一系列法律手续。所以，对于文化创意产品开发中形成的可予以专利保护的对象，应该积极履行相关的申请手续。特别应当注意的是，申请专利保护的发明创造必须具备新颖性，所以在申请专利之前相关的产品或者工艺应该予以保密，一旦公开销售或者使用，将因为新颖性的丧失而无法获得专利保护。这就要求文化创意单位建立有效的内部保密制度和管理制度。最后，积极运用专利战略，实现专利价值的最大化。专利战略是现代企业竞争取胜的重要法宝，文化创意单位应该注意运用专利防御、专利进攻、专利池、专利转让和许可等一系列现代专利战略，以实现其专利产品价值的最大化。
（三）商标权保护
商标是企业的知识产权，是企业赖以生存的重要资产，是竞争的金字招牌[7]。在文化创意产业发展的过程中，同样应该重视商标的保护。文化创意企业的商标保护主要表现在两个方面：第一个方面是文化创意企业自身的商标保护。我国文化创意产业尚处在初级发展阶段，多数文化创意企业规模不大，没有自主商标的现象比较普遍。文化创意企业应该具有长远发展的眼光，积极申请属于自己的商标。因为商标是一个企业商誉的主要载体，没有商标的企业，其在经营中的努力和消费者的认可都是难以进行累积的。已经拥有自身商标的企业还应该注意商标的有效管理，其重点是逐步建立完整的冠状商标体系，并尽可能实现商标、商号和域名的一体化，以获得多重法律保护。对于拥有知名或者驰名商标的文化创意企业，还应该建立联合商标和防御商标体系，建立商标的全国乃至全球监控体系，防范可能发生的各种形态的商标侵权。另一方面是专门从事标识设计的创意企业特有的商标保护。对于专业从事商标设计的文化创意企业，应该注意及时进行所设计商标的注册申请，特别是一些富有创意但略微简单的有较高价值的符号设计。因为我国商标法对于商标权取得采取的是先申请原则，一旦他人做出了同样或者近似的设计并申请了商标权，那么本企业的设计将再无用武之地。同时，商标设计成果易于为他人所窃取，唯有及时申请为注册商标才能保证其安全。再者，在设计之后即行申请为注册商标，而后通过商标转让而不是单纯的版权转让为客户提供服务，更能提高服务的附加值。
（四）商业秘密权保护
商业秘密权的独特价值决定了它在文化创意产业保护中将会发挥重要的作用。首先，商业秘密权可以为尚处在创意形成阶段的智力成果提供有效保护。形成创意是文化创意产品开发的前提条件，在某种意义上也是最关键的步骤。但是形成过程中的创意，由于尚没有获得作品意义上的表现形式或者还没有达到可以申请专利保护的条件，所以无法获得著作权法和专利法的保护。为了防止他人采取不正当手段窃取正在酝酿中的创意，就必须借用商业秘密权方式对其进行保护。其次，对于那些已经完成但是却无法利用著作权或者专利权进行有效保护的创意信息，也只能以商业秘密权的途径进行保护。因为有些智力成果，比如策划方案、商务模式、营销计划、市场预测报告等，或者无法获得知识产权保护，或者即使得到著作权保护也仅仅限制“复制”的行为，而难以限制他人堂而皇之地实施，从而在实际上起不到保护的效果[8]。最后，由于采取商业秘密保护无需履行任何法定手续，成本较低，同时创意本身也无需满足任何特定形式要求，可以较为容易达到商业秘密保护的条件，所以采取商业秘密权的途径便利可行。
（五）反不正当竞争保护
反不正当竞争法中的知识产权条款由于运用了含义宽泛的术语，被认为是对各种具体知识产权难以周延之处提供了兜底保护或者附加保护，因而在商业实践中得到了广泛的运用[9]。《反不正当竞争法》把规制对象限定于商业领域内的“经营者”，正好契合了文化创意企业制止竞争对手不正当竞争的需要。反不正当竞争保护对于文化创意企业的意义体现在三个方面：首先，为创意企业的商誉提供保护。商誉包括品牌商誉和产品商誉，有可能为竞争对手不当借用（搭便车）或者恶意诋毁，而商誉自身因不属于任何一种具体形态的知识产权而无法受到知识产权单行法的保护，所以采取反不正当竞争的方式保护商誉也就成为创意企业的不二选择。其次，对于具体形态知识产权难以保护的创意本身提供保护。不少有价值的创意由于不表现为作品，不属于科学意义上的技术方案，同时一旦在商业上公开使用就难以保密，所以无法通过著作权、专利权和商业秘密权的方式进行保护。但是如果竞争对手在商业中实施该创意而与创意企业进行竞争，则完全可以通过反不正当竞争的方式进行阻止。最后，保护创意企业的成功的艺术风格。创意企业的艺术风格是由该企业在开发创意产品的过程中缓慢形成的，表达了本企业的引人注目的特征。刻意模仿他人的艺术风格属于不正当竞争的范畴，虽难以认为侵犯了哪种形态的知识产权，但却可以通过制止不正当竞争的方式进行有效阻却[10]。
四、文化创意产业知识产权保护体系建构的动力机制
文化创意产业复合型知识产权保护体系的建构和实施依赖于相关参与主体的具体执行措施。政府职能部门、行业协会和创意企业是与文化创意产业发展关系最为密切的参与主体，基于其在文化创意产业发展中的不同地位而分别采取不同的推动举措，对于复合型知识产权保护体系的建立和有效运作十分重要。
（一）政府职能部门
政府是现代经济的重要参与者，在经济的宏观调控中发挥着不可替代的作用。对于文化创意产业知识产权战略的建立，政府职能部门应该在以下两个方面发挥作用：首先，强化知识产权执法措施，降低权利人的维权成本。国家应该在知识产权立法上加大对于侵权的惩罚力度，赋予知识产权行政执法机关更加灵活有力的执法手段，严厉打击日益泛滥的侵权行为。目前我国立法机关正在全面修订我国的《著作权法》、《商标法》和《专利法》，其中备受瞩目的亮点就是拟议建立惩罚性赔偿制度和赋予知识产权执法机关更加强大的执法权。其次，应努力营造鼓励创新的宽松的社会环境，特别是鼓励多元化的文化生活。文化创意产业在西方的兴起，与上世纪六十年代以来在欧美兴起的重视差异、反对主流、张扬个性的社会思潮和社会运动具有紧密联系。文化创意产业的特殊性就在于依靠人的创造力，过度僵化落后的体制、过于束缚的社会环境，不利于充分发挥人的创造力，反而会抑制人的活力。
（二）行业协会
行业协会作为同行业文化创意企业的自律组织，在知识产权战略的实施方面发挥着不可或缺的作用。首先，由于行业协会在文化创意产业内部按照行业而设，针对性强，业务熟练，完全有条件、有能力制定本行业的知识产权保护策略，供旗下的企业参考之用。其次，行业协会可以聚集所属企业知识产权信息，发现在知识产权保护中存在的共性问题，组织所属企业进行经验交流，以提高知识产权保护水平。最后，行业协会根据其章程规定的自治权，还可以协调会员间的知识产权纠纷，约束会员企业的侵权行为，并可以对非会员企业的侵权行为组织力量进行调查取证，支持会员企业的维权行为[11]。
关键词:城镇居民;基本医疗保险;问题分析;对策讨论
1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度， 2003年又启动并推广新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民，包括没有保险的老人、城镇化的失地农民、自由就业者、中小学生等等。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点(以下简称试点) ，并下发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》[ 1 ]作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视、统筹规划、规范引导、稳步推进。经过一年多的试点，积累了较多宝贵的经验，但也发现了许多问题。只有认真分析问题并解决问题，才能更好地推进居民医疗保险工作。
一、实行城镇居民基本医疗保险试点所面临的困境
(一)法制建设滞后，环境压力大
中国社会医疗保险制度改革和发展已进入深化阶段，但是由于整个社会保障体系的建立、健全还有很长的路要走，尤其是社会保障法制建设特别滞后，这无疑给正在酝酿的中国城镇居民基本医疗保险制度的改革和发展带来很大的压力。没有法制保障，居民医疗保险制度化发展将会困难重重。实施过程可能会缺乏强制性，带有随意性。
(二)医疗卫生体制改革滞后，医药市场混乱
国人瞩目的医疗卫生体制改革已被发改委定性为基本不成功，医疗卫生市场秩序混乱是个不争的事实。看病难，看病贵问题突出。而医疗保险事业的发展从某种程度上说受制于医疗卫生事业的发展，甚至是其改革和发展的关键点。医疗保险制度改革的核心其实就是对医药供给方的费用支付问题。当前医疗费用的上涨是个世界性难题，医疗费用快速增长成为世界各国医疗保险制度改革的制约性因素和共有的现象。发展城镇居民基本医疗保险制度，在这种大的背景中无疑会出现很多的困难。中国在2003 年疾病经济负担为1. 2万亿，占GDP的10. 3%，巨额的医疗费用给国家带来沉重负担，给制度的运营添设更多障碍[ 2 ] 。尽管医疗需求方即参保人有过度利用医疗资源的动机，但是医药供给方却对此发挥了更大的作用。我国当前的医疗卫生发展的过度市场化，将会给医疗保险制度制造更多的困境。
实行城镇居民基本医疗保险制度后，将会对基层医疗服务有更大的需求，如社区医疗、门诊服务、预防保健等等。但是目前我国医疗卫生资源分布不科学不合理、大医院畸形发展、高精尖设备盲目配置，而基层医疗资源却不容乐观。这种形势对居民医疗保险的发展极为不利，需要医疗卫生体制的深刻变革。医疗保险和医药卫生体制的息息相关，也决定了这项制度实施的异常困难性。
(三)制度对象的特殊复杂性
处于探索中的城镇居民基本医疗保险制度所面对的群体及实施环境具有特殊复杂性。
1. 情况复杂。城镇居民人员构成及其他诸多
社会经济等复杂因素给实施城镇居民基本医疗保险增加不可控性和实施难度。
(1)人员构成复杂。实施城镇居民基本医疗
保险主要是针对城镇非从业人员和其他未被城镇职工基本医疗保险制度覆盖的人群。参保人员构成多样，城镇居民既包括中小学生、少年儿童，又包括城镇非从业人员、老年人、残疾人等。例如山东省青岛市七区应参保城镇居民85万人，其中:未满18岁的少年儿童约51万人、大学生约24万人、老年居民4. 5万人、重度残疾人3170人、其他非从业人员5. 2万人，调查测算工作量很大[ 3 ] 。
(2)社会经济条件的复杂性。经济状况差异
较大，地区发展不平衡，贫富差距大。部分特困群体“三无”特征明显，无经济收入、无生产资料、无劳动能力。对不同类别的城镇居民的缴费能力、财政补偿等情况的认定复杂，医疗服务管理直接面对每个城镇居民，个体性强，工作量大。这些对当前的业务经办能力和方式提出了更高更新的要求。这对医疗保险费用的筹集比例的划定要求严格，对统计的科学性和技术手段的实用性都提出较大的挑战。
2. 资金的尴尬。从以上的分析不难看出城镇居民医疗保险资金筹集的尴尬。由于主要针对非从业人员和学生等群体，这部分人群的经济承受能力相对较弱，缴费不能太高，但他们的医疗费用却不等同降低。这就要求国家财政的补贴要到位，但是城镇居民医疗保险覆盖面太广，加之政府财力有限，财政不可能面面俱到，也不会补贴太高。那么如何确定双方的责任，得出合理的筹集模式是一个突出的问题。
3. 管理的问题。城镇居民参保和医疗服务管理给保险业务工作带来困难。城镇居民特殊群体居住分散、流动性强。城镇居民不象城镇职工那样以单位形式整体参保，组织参保的难度很大。
而医疗保险经办机构的体制和人员装备滞后，众多且分散的参保居民将是对医疗保险业务管理的严峻考验。我国社会保险体制管理是属地管理，大部分地区是上级对下级的业务上的指导，缺乏统一性，造成一种模式多种方案局面的产生，不利于保险事业的发展，也为城镇参保人员参保制造不必要的麻烦。发展城镇居民基本医疗保险制度使经办机构面临人员和经费的困难。大多数经办机构人员短缺，相应的技术人员匮乏，不能很好地保证该项工作的开展。
4. 相关制度层面的问题。实行城镇居民基本医疗保险制度会面临相关制度的衔接问题。政策衔接复杂是一个客观事实，由于城镇居民身份不断变动以及就业形式的多样化，部分过去参加新农合的农民转变为城镇居民，部分已经参加了城镇职工医疗保险的人员因失业转变为城镇居民，部分参加城镇居民医疗保险的人员因重新就业转变为城镇职工。如何做好城镇居民医疗保险与新农合、城镇职工医疗保险制度的政策衔接，避免人群覆盖不到位，防止部分人员享受双重待遇，实现政策间的相互转化，以保证参保人员的医疗待遇，值得认真研究。
二、对策讨论
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
目前已试点地区存在着参保范围不一致、筹资标准和待遇支付水平差别较大、财政补助标准不一等问题。为使城镇居民医疗保险制度实施意见更加科学合理，需要财政、劳动保障、民政、残联等部门联合，进一步做好调研测算和论证工作。重点把握以下几个方面:
(一)合理确定参保范围
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大学生是否纳入。目前公立院校的学生医疗费拨款仍按1996年招生计划数确定，以后扩招的学生自行解决。民办院校财政不拨款。如果不纳入统筹范围，这些大学生也应该享受财政补助，纳入学校管理体系，保障其基本医疗待遇。二是进城务工农民子女中的中小学生、少年儿童是否纳入。如果这部分农民工子女已经参加了新农合，在患病时还能报销一部分费用;如果没有参加新农合，这部分人群的医疗保障问题就没有解决渠道。三是部分关闭破产、困难企业退休人员是否考虑一并纳入。这部分人群应参加城镇职工基本医疗保险，但由于缺乏资金来源，目前还有相当数量的人尚未纳入城镇职工基本医疗保险，这部分人群还需政府财政帮助解决。是否可以考虑暂时纳入城镇居民医疗保险范围，使他们的医疗待遇得到部分保障。四是关于灵活就业人员、进城务工人员的参保问题。在城镇居民医疗保险未实施前，各地都出台了关于灵活就业人员、进城务工人员参加城镇职工基本医疗保险的意见，目前仅有少部分人已经按照政策参保，但未建个人帐户，只建立了统筹基金。城镇居民医疗保险办法实施后，尚未参保的灵活就业人员和进城务工人员可以参加城镇居民医疗保险。
(二)以大病统筹为基础，科学合理地确定筹资标准和待遇水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平。探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。这是针对群体的特殊性而言，有助于防止这部分人因病致贫，因病返贫现象的发生。
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定适当的城镇居民基本医疗保险基金支付范围和支付比例。根据筹资标准测算确定不同的支付标准。城镇居民医疗保险基金支付范围原则上应同城镇职工一致，以有利于减少制度成本，并适当增加儿童用药和有关诊疗服务项目。
(三)建立科学合理的财政补贴机制
建立城镇居民医疗保险制度是一项民心工程，落实政府责任至关重要。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。同时要特别重视对非学生儿童的低保对象、重症残疾人员、低收入老年人等困难城镇居民参保问题，政府要适当提高补助标准;对低保对象或重度残疾的学生儿童所需家庭缴费，原则上全部由政府承担。
(四)要使政策衔接合理、通畅
城镇居民医疗保险是医疗保障体系建设中的重要内容，必须统筹规范城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助和商业健康保险事业发展，做好各项医疗保险制度衔接。城镇居民的复杂性以及就业方式的多样化，在制度建设过程，既要考虑到人员身份多样性，又要考虑到人员类型的不断转换性。不同人群类别都要有制度覆盖，并且各制度之间衔接顺畅，互通互转。
(五)多渠道筹资，增强制度实施的可持续性城镇居民基本医疗保险制度涉及范围广、涉及人群多，并且有相当的部分是弱势群体，对一部分常年患病和住院患者，即使参加了城镇居民医疗保险，个人负担仍然很重。因此，在推进城镇居民保险制度建设过程中要动员发挥社会各方面力量，多元化、多渠道筹措资金，切实解决因病致困，因病返贫的问题。一是用人单位可对职工家属的缴费部分给予补助，对城镇居民患病后个人负担较重的要给予补助。因为目前家属享受半费医疗的政策没有取消，并且许多单位仍在实行这一政策。二是从社会捐助和“慈善基金”中划出部分资金，用于城镇居民中低保对象、重度残疾人、低收入老年人等特困群体的医疗保障。三是可以考虑每年从社会福利彩票中拿出一定量的资金用于城镇居民的医疗保障。例如青岛市政府令明确规定每年从福利彩票公益金中拿出2 000万元，专项用于补偿定点社区卫生机构为居民提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等支出。
(六)加强医疗保险经办能力建设
经办管理服务工作是城镇居民医疗保险制度能否顺利推进的关键。实施城镇居民医疗保险，经办机构管理对象由过去对单位的管理服务转为对每个家庭和个人的管理服务，不仅管理人数翻番，参保登记、基金征缴及医疗费用审核支付等业务量更是成倍增加。启动实施城镇居民医疗保险后，现有经办能力远远不能适应工作需要。需要进一步加强医疗保险经办能力建设，探索适合城镇居民特点的经办方式和经办机制。
一是加强经办队伍建设。在人员配备上，要按照经办管理人数的一定比例增加人员编制，充实经办力量。在人员素质上，要加强业务培训，完善医疗保险服务管理专业技术标准、业务规范和管理机制。二是加强信息系统建设。尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与基层劳动保障社区服务平台间的联网，实现信息共享，进一步提高工作效能。综合考虑整体规划，搭建有效平台，为居民医保工作顺利展开夯实基础。三是加强服务平台建设。要针对城镇居民居住分散、流动性大、行动不便的特点，对基层劳动保障服务平台网络进行合理布局，在场所、经费等各方面给予保障，提供“一站式”、“一条龙”服务，并通过设立公益性岗位的办法，招聘人员，充实经办力量，为广大参保人员提供方便快捷优质的服务。
(七)同步推进相关改革配套措施
要协同推进医疗卫生体制和药品流通体制改革。推进城镇居民医疗保险制度离不开医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革。相关部门继续推进两项体制的深化改革，合理进行卫生规划，整合医疗资源，大力发展社区卫生事业和公共卫生防疫事业。充分利用医疗保险的作用促进医疗卫生的自身变革，从而实现医疗卫生市场竞争的有序化，降低成本，提高效率，解决人们的看病难看病贵问题。进一步完善定点医疗制度和信用等级制度建设，加强对医药机构的监督和管理。
社会建设与人民幸福安康息息相关。随着党和国家对民生问题的越来越重视，特别是十七大对社会医疗问题的关注，将会为城镇居民基本医疗保险制度的发展开辟更为广阔的空间，从而更加有利于落实科学发展观，促进和谐社会建设。
参考文献
[ 1 ]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见[R ]. 劳动与社会保障部网站， 2007: 7.
【关键词】能力型人才培养模式医疗保险专业课程设置
【中图分类号】G642.0【文献标识码】A【文章编号】2095-3089（2018）06-0011-02
成都中医药大学医疗保险本科专业开设于2001年，至今已有15年办学历史，累计培养专业人才800余人，毕业生主要进入商业保险公司、政府医保部门、医院医保科室、医药企业及其他相关领域和行业。我校医疗保险专业在西部地区创建较早，创建初期借鉴东部地区部分高校的办学思路，重点考虑依托医学院校优势学科，即借助医学院校的医药类学科优势，突出医学院校开办医疗保险专业的特色。2017年，适逢教育部专业评估工作，本文基于两届毕业生的问卷调查，对专业课程设置及专业发展方向展开讨论，希望对课程设置调整提供参考，进一步明确办学方向，特显办学优势，提高培养质量，满足行业和社会发展对人才的需求。
一、研究思路及方法
见表1，调查对象包括2012级、2013级医疗保险专业毕业生。问卷内容包括实习单位、就业单位，采取打分法对24门课程及三个实践环节打分，分值1～4分，1分表示不重要，4分表示很重要。同时，鼓励学生提出自己对课程设置的建议。共有84人完成调查问卷，其中2012级超过60%，2013级超过80%，收集到37条建议，可以反映班级整体状况。
二、数据描述
1.实习及就业单位分布状况
医疗保险专业包括两个实习环节，第一次是临床见习，见习单位学院统一安排，见习单位为医院临床科室，第二次是毕业实习，实习单位由学生自主联络，鼓励实习单位与就业单位一致。表2显示，2012级实习就业单位一致性明显高于2013级，一致性比例达到80%，保险行业就业实习比例为远高于2013级，76.00%，2013级在卫生行业实习就业比例明显高于2012级，卫生行业实习比例50.00%，就业比例27.78%，医院仍然存在编制紧张的问题。
2.课程分值分布状况
重要性自评打分调查涉及理论课程与实践课程两部分，理论课程和实践课程各自包括三个模块。理论课程模块包括医学类课程、保险类课程和管理类课程三个模块。医学类课程包括医学类课程和疾病分类学，医学类课程采取集合处理。保险类课程包括保险学原理、人寿与健康保险、社会保险、社会医疗保险学等。管理类课程包括管理学基础、卫生管理学、医院管理学、财务会计学等课程。实践课程模块包括临床见习、毕业实习和毕业论文三个部分。
（1）三个知识板块总体情况
医疗保险专业知识板块包括医学类、管理类、保险类和实践类课程。四类课程构成医保专业的理论知识模块和实践知识模块。表3显示，对于医学课程和实践类课程打分高，尤其是医学类课程，两个年级都认为非常重要，管理类打分在四类课程中最低。2013级学生打分普遍高于2012级学生，可能与学风有关系。
（2）医学类课程得分高
医疗保险专业医学类课程包括基础医学和临床医学。基础医学包括解剖学、组织学与胚胎学、病理学、药理学等，临床医学包括内科学、外科学、妇科学和儿科学，以及疾病分类学。医学类课程得分高于其它课程板块，医学类课程打分都高于1分。疾病分类学打分较高，2013级高于2012级。
（3）管理类课程得分偏低
医疗保险专业管理类知识板块包括管理学基础、卫生管理学、卫生经济学、医院管理学、财务会计学等课程。表5显示管理类课程得分都低于3分，低于医学类课程，2012级整体平均得分在2.24分，2013级得分2.82分。管理学打分都高于1分，2013级打1分的比例在各门课程中都明显少于2012级。2012级对此类课程打1分的比例较高。
（4）专业类课程得分较高
醫疗保险专业保险类课程包括保险学原理、保险法、人寿与健康保险等课程，保险类课程属于专业课程。表6显示保险类课程得分2013级都在3.40分以上，2012级得分在2.80-3.08之间，得分高于管理类课程，低于医学类课程。2012级对此类课程打1分的比例低于其对管理类课程的评价，仍然高于2013级打1分的同学的比例。
（5）实践类课程分值分布
医疗保险专业实践教学主要包括临床见习、毕业实习、毕业论文。表7显示，除了毕业论文之外，临床见习和毕业实习打分高，高于对理论课程的评价。2012级与2013级差别不大，甚至2012级临床见习打分高于2013级，与针对理论课程的打分完全不同。值得关注的是毕业论文，打分不高，尤其是2012级平均2分，其中有10人打1分，说明学生对毕业论文的重要性评价较低。
三、数据分析及思考
1.基础医学课程的重要性不言而喻
根据医保专业的培养目标以及培养时限，该专业对医学基础知识主要以了解为主，医保专业设置的医学类课程普遍存在课时少、种类不全的特点。医学类课程学习难度大，课时少导致教学进度快而体系不完整，学生学习难度大，畏难情绪严重。毕业生在经过毕业实习或工作之后，回顾性调查时给予医学类课程很高的重要性分值，说明学生从工作中切实感受到医学知识的重要性。
2.毕业论文的重要性评价得分偏低
毕业论文是医保专业实践类课程的核心部分。近年来，毕业生论文质量每况越下，数据性文章写作中不乏数据造假现象，且无有效办法完全杜绝此类学术不端问题。毕业论文是在毕业实习工作期间开展的工作，学生由校园生活过渡到工作环节，普遍存在工作压力大，精力有限，加之在校期间缺乏写作和科研锻炼，科研能力不足，论文完成时间紧张，无法有效开展社会调查，导致论文质量不高，学生对毕业论文写作积极性不高。
3.管理类课程的重要性评分普遍不高
实践类课程、管理类课程和医学类课程，管理类课程重要性评价得分最低。在培养目标设置中，医学类、管理类和保险类同等重要，医学类和管理类是保险类的两翼，这两类知识是中医药类大学医疗保险专业的竞争优势所在，也体现学科发展的特色。所以，我们需要逐步提高学生的认识，相对于医学类和保险类知识直接体现在技能方面，管理类知识在工作实践中作用的体现比较慢。
四、培养能力型医保人才的对策建议
1.医学类课程需要增强科学性和系统性
在课程建议中，2012级学生有2人提及“增强医学知识”，该学生在保险公司理赔岗工作。2013级有8人提出建议，要求增强医学知识的深度和广度，医学授课老师应该提高要求。在当前学时空间内，应该加强医学课程设置的科学性和系统性，适当延长医学课程的学时，专业所在学院应该加强与医学课程老师（医学院）的沟通，就医保专业对于医学知识的要求程度达成一致意见，双方共同明确医学课程的学习要求。
2.管理類课程需要调整学时和课程门类
学生建议中，对于管理类课程的建议较少，只有一位同学提及“减少管理类课程门类”。学生对管理类课程普遍评价不高，这值得思考，是否应该削减相关课程，或者降低学时数，或者调整为选修课，需要稳妥处理。预判保险行业发展趋势，保险营销将成为行业发展的基石，因此需要增加营销、商务谈判、消费心理学等课程。
3.毕业论文环节需要重新设计或取消
在三类课程体系中，学生对实践类课程重要性评价最高，实践课程的重要性不言而喻，但毕业论文评分低值得关注。首先，毕业论文的学分只有2分，这与学生的工作量相比完全不相称，通过调查、撰写、修改、答辩等过程，工作量非常大，因此考虑提高学分。其次，毕业论文由单个人完成，在问卷设计、调查和撰写等过程中非常困难，学生针对调查的畏难情绪，建议开展团队工作方式，以小组的形式来开展论文写作。最后，可以由学生选择写作毕业论文或毕业考试，提高毕业论文过程检查，提高毕业论文的学分。
4.加强医学类课程和保险类课程的衔接
目前，医学课程和保险课程脱节严重，保险行业对医学知识的需求不明确，保险医学课程开发不够，掌握保险知识又懂得医学知识的教师人才缺乏，教材和师资匮乏，使得学生技能难以提高。高校需要与保险企业加强合作，校企合作搭建平台，着力培养双师型人才，或者开展技能培训，企业内的核保核赔等专业技能培训前移到高校课堂，实现研究型人才与技能型人才相结合的培养模式。
参考文献：
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在11月20日《中国医院院长》杂志社年会上，170名公立医院院长向有关部门联名提交了“医改建议书”。建议书中最引人注目的就是调整、扩充卫生部现有职能，全面监管健康、医疗、医药和医保，在职能转型后的大卫生部中增设医保机构。
有评论认为，姑且不论归口的实际操作难度(医保归人力资源和社会保障部管，药价归国家发改委管，医院归卫生部管)，只就这种设计本身就颇为可疑。既然是让医疗的供需两方(医保机构和医院)博弈，那么统统归于一个婆婆门下怎么会合适?
笔者认为，大部制管理体系的好处不仅在于管理的便利，同时也在于责任的明晰，在管办分开的前提下，大卫生部除了要监管医卫领域的行业准入等外，还应该对医保机构运行、医保费用管理负有责任，制定医保政策，管理医保费用，并与管办分开后的医院进行购买医疗服务时的付费协商。但值得注意的是，医保的设计一直以来是个世界性难题，欧美发达国家也没有找到完美的解决办法，对于中国医疗环境而言，大部门体制将是中国政府改革的趋向，人们的健康问题未来势必由一个综合部门统一管理。那么，医疗保险归卫生部门管理应在情理之中。
(特约评论专家 李 玲)
医保互通堪称惠民举措
从12月1日起，沪杭两地正式实施委托结报对方参保人员医疗费用的做法。这意味着，凡在当地参加医保的人士，可以持当地的医保卡在两地就医报销医疗费。
沪杭两地实施“医保互通”的消息着实让人高兴。随着经济活动交流日益广泛，人们因各种原因流动越来越频繁，已经在当地参加了医保的人士如果在外地临时患病或到外地就医，就会因为“医保不通”而带来医疗费用无法随时报销的麻烦，甚至影响及时就医。实现了“医保互通”，这个难题就解决了。“医保互通”堪称一项实实在在的惠民举措，沪杭两地政府有关部门，在这方面先行了一步，值得称赞。
笔者认为，尽管各地医疗保险在收费和支付的标准上不尽相同，但都实行实账结算方式，零星购药，可随时随地刷卡，住院就医按既定标准即时结算报销。异地互通，只要网络互联，委托承办即可，与国家商业银行异地结转大同小异。在目前现代化水平高度发展的情况下，实现异地联网已非难事，即便全国联网也是容易办到的。关键是要投入一部分资金，用于软硬件配置和网络工程建设。实现“医保互通”是一项显见的可以收到立竿见影效果的“民生工程”、“民心工程”，同时完全符合当前中央“拉动内需”、“构建和谐”的精神，各地政府为此做些投入值得。
(评论员 石 飞)
基层医生职称评定宜与工作挂钩
基层医学不同于临床医学和公共卫生学，因此应考虑用社区医学系列评定职称为好。由于社区医疗条件和设备的制约，他们的工作业绩大多需要自行摸索，经过时间的考验方能肯定。他们的论著也不能强求在“铅印本”、“省级或国家级刊物”上发表，而应密切结合实际工作或调查报告将其作为主要评审的文字材料。因为这种文字材料与其在社区工作的实际情况密切结合，在评审中可以根据材料的内容进行现场调查，充分反映他们的思路及工作能力。较之过去的“假论文”、“假奖励”，这要现实得多。
论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
论文关键词：医院，应收帐款管理
随着社会的发展，我国社会保障体系日臻完善，城镇医疗保险的全面实施和新型农村合作医疗的全力推广，基本解决了“看病难”的问题，人们有病必医、有病必治的意识得到了强化。虽然医院每年业务量持续增长，但同期不可避免地出现了一个新的问题——医疗应收帐款，这已渐渐成为了影响医院经济收支良性循环和正常运作的最大隐患。因此，加强医疗应收帐款的全程管理，已成为各大医院一个刻不容缓的公共课题。
1.医疗应收帐款的含义及风险
1.1医疗应收帐款的含义
医疗应收款项，是构成应收医疗款周转率的两个指标之一，是指医院与其他单位或个人之间因医疗服务或其他款项往来而发生的债权，包括应收在院病人医药费、应收医疗款和其他应收款。
应收在院病人医疗费是指医院因为提供医疗服务活动，应该向接受劳务供应的单位和个人收取而尚未收取的款项。
应收医疗款应收帐款管理，是指应收医院门诊病人和已经出院的住院病人所发生的医药费用和其他应收未收的医药费用。
其他应收款，是指除应收在院病人医药费和应收医疗款以外的其他各种应收、暂付款项。
1.2医疗应收帐款的风险
医疗应收款的实质是城镇职工医疗保险及其他单位或个人对医院资金的占用，这无疑会给医院经济运行带来隐性和显性风险。主要体现在一是增加了医院资金占用，降低医院的资金使用率，使医院效益下降；二是虚增医院当期业务收支结余。由于医院的记账基础是权责发生制，应收帐款的存在导致医院账面利润的增加，而实际没有如期实现现金流入；三是容易造成医院资产不实。应收账款在资产负债表中，构成了医院总资产的项目之一，无法真实、实时地反映医院的资产；四是加速了医院的现金流出cssci期刊目录。医疗应收帐款时间长了，极易发生坏帐损失。事实上，各地医院应收账款大部分都转化为“坏帐”，从金额上看，每年少则几万，多则上百万。
2.医疗应收帐款形成的诱因
医院应收账款额度居高不下的原因多种多样， 既有行业的特殊性， 也有公立医院的特殊性。
2.1职能不明确。公益性医院承担着部分政府职能，对“110”、120” 和群众送来的交通肇事、打架斗殴等伤员，医院必须全身心地投入抢救治疗，但肇事者和受害者都不愿支付医疗费用，到事故责任明确前无人负责清算欠费，甚至于责任明确后，有些确实无力支付医药费，有些存在着拒不支付医疗费用的情况，这一般占医院欠费的30%～40% 左右。
2.2低收入人群的住院治疗。社会贫困居民及外来打工人员，因病致贫，造成生活十分困难，长期无偿还能力所欠下的医疗费用。
2.3医疗保险制度导致医疗应收帐款的形成。医疗保险政策规定应收帐款管理，门诊特种病和住院治疗的费用由病人和医保基金共同承担，医保基金承担医保范围内的合理费用， 其余费用由病人承担。病人承担的费用在病人出院时结清，而医保基金承担的费用在病人出院时由医院垫付，再将费用明细上传医保中心，待医保中心审核后通过银行转账返还医院。医保基金支付的款项则成为医院应收医疗款的一部分， 纳入应收医疗款来管理。
2.4医疗事故与医疗纠纷所致。发生医疗事故、医疗纠纷时，有些病人家属无理取闹，提出过分要求，与医院的争吵，严重影响医院的正常运转，加上医疗鉴定结果所需时间比较漫长，一些医院为了息事宁人，医疗费用往往是不了了之，从而导致应收医疗款的发生。
3．加强医疗应收帐款管理的措施
3.1 完善内部监管制度
应收账款的管理是一个系统工程，分成事前防范、事中监控和事后催收三个阶段， 需要医院内部各部门间的密切配合， 形成一个完整的应收账款监管体系。其中， 财务部门是应收账款的主管部门，各临床科室、医技科室为应收账款的责任单位。
3.1.1实行预收治疗金制度。病人在办理入院手续时，财务部门就应该按照不同“病种”预设的额度金，严格督促足额交纳， 能在最初阶段预防欠费的发生，控制应收账款规模，也能减少病人入院后“催费难”、出院后“追费难” 的问题。对于不愿交清预设额度金的病人，财务收费部门工作人员必须进行耐心解释，尽量争取足额收取。
3.1.2推行动态监管制度。病人在院期间应收帐款管理，则需通过多部门的合作，形成横向管理网络和纵向管理阶梯，对应收账款规模进行动态跟踪监督。门诊或住院收费管理人员每天获取得应收账款的信息，将欠费项目、金额及欠费病人个人信息等情况及时反馈给临床科室。主管医生、护士随时了解当前收治病人的费用情况，及时病人或家属沟通联系催收，并将情况及时报与科室主任，形成医生、科主任分级控制的制度cssci期刊目录。为了尽量减少应收帐款的发生，可实行预估医疗费管理，部分检查、治疗实行先付费、后消费。同时，对于不同类型病人拖欠的医疗费用，采取分级授权、分级审批的制度。由科室填报欠费病人处理通知书， 写明病人欠费原因， 申请处理方案， 由科主任签署意见，上报医教科、财务科批准；如遇病情危急需特别处理的病人，科室可填写病人绿色通道通知书， 直接报主管领导批准。
3.1.3健全出院终审制度。完善并健全出院病人医药费用最终审核制度， 病人出院结账由专人按照病历对照收费项目，逐项进行审查、核实、签字后， 结账人员方能办理出院手续。这样可以杜绝住院期间有关医药费用的错收、漏收，做到不多收、不错收、不漏收。
3.2 加强考核督查
实施终结考核与动态考核相结合的方式，一方面，将收现指标纳入对财务部、临床科室、医技科室及其他相关部门的考核，由于内部控制疏漏而产生的应收帐款将成为考核科室、部门业绩的负指标， 直接影响考核结果，并与经济利益挂钩。另一方面， 缩短应收账款监控时间应收帐款管理，根据各科室平均住院日统计应收账款明细， 对各科室产生的应收帐款进行动态的考核，促使各科室能抓住收回应收账款的先机。
3.3提升管理人员职业素养
应收账款管理人员的素养直接关系到全院应收帐款产生和转型，必须不断加强管理人员队伍建设。一是要坚持把好“进口关”，对于从事应收帐款管理的人员，必须要求熟悉病房业务，能熟练收集恰当的信息并进行分析和处理， 善于应付多变的外环境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加强全面培训，经常对应收账款管理人员开展相关知识的培训，使其能及时更新知识，掌握财务管理、会计、心理学和社会学等方面的知识，拓展和改善知识结构。三是要定期业绩考评，开展评比活动， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促进全院应收帐款工作的管理。
参考资料：
［1］卜尚松、王立刚、张灿泉，《公立医院应加强医疗欠费的内部管理》［J］，《中国卫生资源》2008年第11卷第4期
［2］李田军、王军，《浅谈医院应收账款风险管理》［J］，《财会通讯》2007年第12期
［3］孙新芬，《加强医疗欠费的管理》［J］，《基层医学论坛》2008年第12卷5月上旬刊
关键词：社保卡；金融功能
Abstract: in recent years, many parts of our country are handed out the social security card, but these social security card "apart all over," not in the national scope and general, give the people with different medical endowment insurance continue to bring inconvenience, etc. And this year, China's most popular news is undoubtedly one of the clubs and the man who decisions in social security card loading financial function news. A small, social security card, but it is more than citizens of the people's livelihood is big, the future every one of us pension, medical treatment, unemployed, inductrial injury, birth five kinds of social insurance capture expends, submit an expense account, pay the and so on, all need through this card to achieve.
Key words: social security card; Financial function
中图分类号：{D922.23} 文献标识码： A 文章编号：
社保卡加载金融功能是社会保障信息一体化建设的重大进展,对老百姓最明显的好处，首先是社保卡将实现“五险合一”和异地使用的功能。以往，社会保障体系中，每个人手里有多个存折、卡，比如养老金的领取有专门的存折或者卡，看病得用医保卡，领失业保险或者享受工伤保险和生育保险相关待遇，也是各有各的凭证。然而加载金融功能后，未来社会保障卡将是多功能多领域跨区域使用，除了已有的医疗保险费用可即时结算外，领取养老金、失业保险金以及生育保险、工伤保险待遇，都有望通过这一张卡在全国任何一个地方解决。在此我结合现有社保卡的实际状况，做以下调研分析：
一、医疗异地结算问题
随着我国经济发展和社会转型的加快，城市中的人口流动日益频繁，异地就医的客观需求不断增长。然而，由于目前我国医疗保险采取的是本地化管理模式，异地就医管理缺乏全面统一的政策标准和管理办法，异地就医难。在我国，大多数地方参保人员异地就医时，需要由本地三级医院开具转院证明，然后进行外地就诊。在治疗结束后，拿发票、住院明细、病例、转诊单、身份证到参保地医保经办机构进行审核报销。除此之外，异地就诊时还需要参保人员预先垫付费用，会造成巨大的支付压力。面对这些种种问题，具体建议如下：我们可以通过银行网络实现社保卡异地就医，银行通过银联网络已经实现全省乃至全国互联互通，银联系统本身具有自己完善的网络和终端体系，社保卡加载金融功能后，我们首先至少建立省级的统一的医保政策标准和管理办法，并以银联的网络为基础，同时在局部各地市利用现有系统和网络，采用统一技术平台，实现数据交换、传输和资金结算两大功能。各地的社保机构和定点医疗机构只需要和这个平台对接，就能满足参保人异地就医的需要。同时各个地市的医保经办机构要根据自己的实际情况加快融合到省级异地就医结算平台中，逐步统一全省基本医疗保险药品、诊疗项目和疾病病种编码，统一门诊慢性病种，规范异地就医结算、基金划转的业务流程。
二、养老异地衔接问题
目前，社会保障卡主要用于医保结算。然而，社会保障的范围不仅仅是医保，还有养老保险、失业保险、生育保险、工伤保险等。
当今，无论你是想跳槽到另外一个城市工作，或者是退休后想到别的地方养老，异地养老保险转移手续很难顺利衔接。以前的养老转移手续复杂繁琐，需要参保人员提供各种转移手续、开具各种证明，在两个城市之间来回好几趟也不一定能办妥，给参保人员造成了极大的负担。社保卡加入金融功能后，如果你更换工作城市，社保关系的转移、接续也不再遥不可及。
我们可以利用银联网络搭建互通互联的网络平台，并且搭建跨地区的交换接口，从技术上能够提供全国社保转移、接续的技术环境。这样我们就可以手持一张社保卡在全国任何一个地方查询个人养老、医疗、失业、生育、工伤等各种险种的缴费情况并办理保险转移、领取退休金等相关的社保业务。
三、就业信息异地资源共享问题
现阶段就业问题已成为我国民生一大难题，其中最主要的原因之一是信息的不流通性和目前我国仍然缺乏全国性的统一标准造成的，因此，社会保障一直都无法在全国范围内流动并衔接，全国性的人员流动因此大受限制。全国社保卡的统一标准后，为居民社会保障在全国范围的流动提供了基础，将大大有利于人才的全国流动。
如何建立起一份个人的电子用工档案并实现资源共享，对国家及百姓来说至关重要，我们以后只要手持一张社保卡，通过银联网络搭建的可以互通互联的网络平台就可以在全国范围内查询自己的基本个人简历及用人单位的用工情况,这就无形中建立了一个巨大的就业信息平台，个人的用工情况面向全国，用人单位只要通过这个平台就可以查询人员情况，切切实实的解决了单位用人荒的难题。而个人也可以通过这个平台，了解单位用人状况，不但可以解决就业问题，还可以通过社保卡的资源共享及法律效应有效地维护自己的个人权益。
四、结 语
今后人社部门还将不断地积极探索社会保障卡的跨地区和跨领域的应用。随着全省性、全国性数据中心和信息平台的建立，跨地区养老保险转移、异地就医、退休人员管理以及公共就业服务等政策的实施，我们将逐步实现社会保障卡异地使用，与此同时，在惠民、利民、便民的基础上，人社部门还将与其他政府职能、社会事务等部门进行跨行业合作，扩展社会保障卡在其他领域的应用。从这个角度来说，我们的社保卡还有很长的一段路要走，实现多卡合一、全国通用，只是社保卡的第一步。社保卡的异地转移使用有利于打造和谐的社会秩序，人人有社保，人人都能够自由转移，人与人之间就有了更多的平等了，平等了，必然产生和谐，可以说一张小小的社保卡是公民幸福发展的需求，是社会和谐发展的需求，是城市人口合理流动的需求。
参考文献：
1、崔晓火;;社保卡扩容之后[J];中国新闻周刊;2011年34期
2、孙天琦;;日本强调“金融为地方做贡献,强化紧密联系地区型金融功能”的有关情况[J];西安金融;2006年05期
3、周孟亮;李明贤;;农村金融功能的合理定位——基于湖南省的实证研究[A];第二届湖湘三农论坛论文集[C];2009年
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