时间：2023-03-17 17:59:09
导语：在医疗卫生发展论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1．1专业培养目标定位单一作为公共事业管理的二级学科，卫生事业管理专业对于本科生的培养重点是管理科学。然而，在经历学制一般为4年或5年的本科学习后，该专业满足毕业要求者却被授予医学学士学位，这就在一定程度上违背了该专业的培养目标，未能将人才培养与学位授予科学、合理地联系在一起。历年来，我校卫生事业管理专业以“为医药卫生事业培养高级卫生管理人才”为目标。然而，从总体上看，新医改政策在加强农村卫生服务体系和城市社区卫生服务体系建设两方面表现出明显的政策倾斜。未来一定时期内将是我国农村地区和城市社区卫生服务快速发展的时期，需要大量具有较高稳定性和适应性的基层医疗卫生机构管理人才。由此，针对我校（定位为教学研究型大学）来说，卫生事业管理专业（本科）培养目标是否应该调整为培养能适应我国卫生事业改革与发展需要的基层医疗卫生管理专门人才是一值得思考的问题。
1．2课程设置不合理课程的设置应与专业培养目标紧密联系起来。基于“培养具有一定医学背景的卫生事业管理专门人才”的专业培养目标，我校卫生事业管理专业课程设置理应以管理类及相关学科的课程为主。但在我校目前卫生事业管理专业人才培养方案中（学制5年），医学类及公共课程学习占2．5学年，且从教材、教学大纲、考试形式上直接套用临床专业的医学课程，这种课程设置折射出卫生领域盛行的“内行管理”思维。新医改政策要求建设与发展职业化、专业化的管理队伍，而从整个卫生事业管理专业课程结构来看，医学课程比重高，管理学课程比重低、难成体系，成为弱化该专业学生专业知识的重要原因之一。同时，我校卫生事业管理专业基础课程及专业课程安排不同步，在一定程度上影响了教学效果，妨碍了学生的学习热情。
1．3实践教学安排不合理实践教学是串联理论和实际的重要桥梁，是提高学生实际问题处理能力的重要途径。我校卫生事业管理专业的临床医学课程教学习惯上是由我校临床医学院负责实施，这种教学安排着眼于将临床理论教学与实践教学结合在一起，然而，在实践过程中也遇到一系列问题，如在教学管理的规范性，“知识－技能－实践”的基本逻辑，师资遴选等方面尚存在诸多不足。
1．4毕业实习安排不合理毕业实习是专业理论知识与实践相结合的重要手段，是专业人才培养的重要环节。我校卫生事业管理人才培养方案中毕业实习都被安排在最后一学期。但是，从近年对毕业生实习管理的情况来看，学生不重视毕业实习的问题较为严重。部分学生认为，只要能通过考试，修满毕业所需学分，就可以毕业，至于毕业实习、毕业论文都不重要。教师们则认为，学生们都把精力和时间放在应聘工作、研究生或公务员考试等方面上了，很少有人认真地实习和写毕业论文。从近年来毕业同学对待毕业论文的态度来看，可以发现毕业同学普遍对毕业论文的撰写没有足够的关注。
2建议
2．1优化课程体系设计全盘考虑，整体优化，实现课程的综合化和一体化。构建卫生事业管理专业课程体系，不仅要合理安排医学课程和管理学课程，同时也要高度重视自然学科和人文学科在卫生事业管理专业课程体系中的地位，做到各学科内容的有机融合。就我校目前卫生事业管理专业课程设置，应以建立科学、合理的卫生事业管理专业学科体系为出发点，根据实际需要安排基础医学和临床医学课程，突出系统性要求，整合预防医学相关课程与专业课程。针对卫生事业管理专业医学课程的设置，有学者认为医学类课程的课时占总课时的适宜比例为30％左右。借鉴国内部分高校的经验和做法，我校卫生事业管理专业在制定教学计划过程中，应将本专业的医学类课程同临床专业教学相分离，实行独立教学，医学课程安排要做到“基础、浅显”，在不影响教学质量的前提下，删除冗余，降低学时数。专业课程的设置，应全面涵盖管理学、经济学、法学等学科内容，其中管理学的基本原理、基本观点和主要命题需要作重点讲授，进而激发学生的研究和探索精神。同时，为实现课程的动态发展和创新，课程内容应随着政策环境等的改变而及时做出相应调整。例如随着新医改方案的出台，就应适当地调整一些课程的内容。
2．2完善课程设置尽管我国卫生事业管理专业有近30余年的办学历史，已形成以本科教育为主，专本科、硕博士研究生等不同学历层次的教育体系。但总体上仍处于“粗放式”发展阶段。各学校办学主体各异，培养模式不一，课程设置差异较大。国内高校卫生事业管理专业教学在“厚基础、宽口径”的人才培养要求下，逐渐呈现管理类课程在课程体系中的比重不断上升的趋势。在访谈调查中，分管学生实习教学的负责人和老师表示，我校卫生事业管理专业本科生在实习过程中普遍存在管理学知识和技能都比较薄弱的问题，亟待加强相关知识和技能的培养、训练，应根据实际需要，适当增加管理类课程的门类及学时数。有学者建议，卫生事业管理专业应增设理工类课程，加强对自然科学、技术科学相关知识、内容的介绍，充分锻炼文科和理工科不同的思维方式；丰富语言类课程，兼顾发展学生的母语和外语的能力；加强计算机相关应用教学，提高专业信息化水平。
2．3探索教学方式多元化课程教学是学生掌握基本理论知识与基本技能的重要手段。针对卫生事业管理专业传统的“教师—课堂—教材”教学模式，可以通过采用专题讲座、案例教学、模拟实验等形式，以小班开展课程理论与实训教学，为有效实现课程教学的革新做出积极探索。卫生事业管理专业的实践教学活动在教学工作中占有重要地位。它既是对理论学习的延伸，也是对拓宽和深化原有的知识、技能。要加强专业实习基地建设，推行“导师制”，探索以问题为中心的专业实习教学手段，建立专业实习考评制度。同时，在安排卫生事业管理专业学生进行社会实践活动时，应结合专业特点，充分利用社会资源，最大程度地提高社会实践活动的效果。如在寒暑假期间，联系城市或农村地区的基层医疗卫生服务机构，积极组织学生通过社会工作实践和现场调查研究，有效锻炼和提升专业及综合能力。
2．4关注毕业实习目前，国内各高校卫生事业管理专业教学普遍存在实践教学相对薄弱的问题。卫生事业管理专业对实践性要求较高，新医改背景下，社会对会管理，懂业务，能解决卫生管理实际问题的实用型人才需求越来越大，加强卫生事业管理专业实践教学具有重要的现实意义。我校卫生事业管理专业本科实习安排26周。从实际来看，我校卫生事业管理专业的毕业实习离预期培养目标还有一定距离，毕业实习相关安排有待进一步完善。具体可从以下两方面考虑：一方面，保证实习时长，为学生提高充足的时间全面、深入地了解卫生事业相关的管理工作内容；配合实习单位对学生的考察，促进学生就业。另一方面，加强毕业实习管理。强化教师毕业指导工作，建立阶段性考核机制，强化毕业学生实习的自主性，提高毕业实习的效果。
2．5加强职业规划教育职业规划是在校学生为适应社会需要，提高社会竞争力和确定事业发展方向，在充分把握主客观条件的前提下，所做的针对大学学习生活和未来工作及发展的人生规划。推动职业规划教育，明确就业方向及人生发展规划，对于培养学生专业信念、学习态度等具有重要作用。加强学生对基础性知识和技能的掌握，重视学生综合性素质和能力的培养，包括道德修养、逻辑思维能力以及适应、生存和社交能力等；鼓励学生参与社会实践，积极融入社会，促进学生社会实践能力的提升。通过加强卫生事业管理专业的职业规划教育，努力为卫生事业的改革与发展输送更多专业理论知识和相关专业技能兼备的应用型人才。
关 键 词 医疗保障 全民免费医疗 全民医疗保障 比较 论文下载
医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。正因为如此，医疗保障事业的发展逐渐成为我国政府民生保障建设的重要内容。理论上，我国的医疗保障有两种可选择的路径——全民免费医疗与全民医疗保障。全民免费医疗通过税收筹资，为全体国民提供免费或低收费的医疗服务； 全民医疗保障( 以下简称“全民医保”，注) 则主要通过征收医疗保险费、建立医疗保险制度、辅之以其他制度的方式提供医疗保障。这两种体制各具特色，各有利弊。正因为如此，中国究竟应采用何种形式，一直存在广泛的争论。
本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系； 事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决； 文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。
全民免费医疗与全民医保之比较和区别
一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”( nationalhealth service，nhs) ，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。
在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙： 微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病； 对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与； 支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。
然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：
从体系特征来看： 第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务； 而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成； 德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是 60 岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗； 而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高； 而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。
从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。
从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009 年，上述国家的医疗费用支出占gdp 的比重分别为 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大( 例如我国的公费医疗制度的报销额度在95% 以上，而新农合的报销额度只有 30% －40% ) ，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。
我国医疗保障的发展之道——“全民医保”
全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”； 事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。
一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010 中国卫生统计年鉴》的数据，在全球 193 个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年个人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 为 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。
除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”( 以陕西神木模式为典型代表) 也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009 年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。
首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的预算高达 1000 亿英镑( 人均 1980 英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖 13 亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。
其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是： 英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。
再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。
全民医保发展面临的问题与难题
近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。
( 一) 财政投入不足，保障水平低
根据《中国统计年鉴 2011》，2009 年我国医疗卫生总费用占 gdp 的比重仅为 5． 15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的 27． 2%，医疗费用的个人支付比例自 1978 年以来由 20% 左右提高到 50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平
尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。
( 三) 补偿模式与补偿机制设计不合理
目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重； 报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足； 对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。
( 四) 对医疗弱势群体的保护不足
一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括： 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人( 即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长； 另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。
( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性
这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008 年我国医疗卫生总费用为 14535． 4 亿元，其中城市医疗卫生费用为11255． 02 亿元，占总费用的 77． 4% ，农村医疗卫生费用为 3280． 38 亿元，占总费用的 22． 6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。
完善我国全民医保体系的对策建议
全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。
( 一) 坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面
由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路
城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是： 首先消除制度间存在的明显不平等； 然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平； 最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区( 最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位) 进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系； 也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。
( 三) 政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障
全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障； 法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。
( 四) 深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制
医疗保障是一项涉及多种关系、多个部门、多方主体的系统工程，科学合理的医药卫生体制有利于医疗保障效率的发挥，是全民医保可持续发展的必要条件。因此，在全民医保的发展过程中，深化医药卫生体制改革也是不容忽视的重点问题。按照中央的决策，深化医药卫生体制改革要突出“三个重点”： 即加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗。从这个角度看，深化医药卫生体制改革要注意以下方面的问题： 关于“健全医保”，要注意不断完善医疗保险基金筹集、支付与管理制度，发挥各方面的积极性，这样才能在未来建立起国家统一的全民的医疗保障制度； 关于“规范医疗”，一方面要完善基本药物制度，确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”； 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因； 改善招标过程，以取得性价比更高的药品； 另一方面，破除以药补医机制，推进医药分业，促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道； 关于“创新医疗”，要继续推进县级公立医院改革试点，拓展深化城市公立医院改革试点； 大力发展非公立医疗机构； 调整医疗服务价格，全面开展便民惠民服务。
论文摘要：如今，经济社会发展，科学技术的进步以及医学模式的转变，都向我们提出了一个严峻而迫切的问题，那就是在医学教学中过份重视专业知识教育而忽视人文教育是绝对不可行的。要培养出适应当今社会发展的高质量医学人，就要让学生既要掌握医学专业知识，还要具备各方面的素质，特别是人文素质，所以加强人文教育是现代医学发展的必然要求。
21世纪的今天，我国正由传统社会向现代社会急剧转型，经济社会发展，科学技术进步，医学生正面临着许多新的挑战。目前医学教育重专业轻人文的现状，加上新闻媒体不断曝光的医疗纠纷，医疗行业的服务态度问题，以及医学模式的转变，这些信息正在向我们传达一个重要的信息，加强医学生人文教育迫在眉睫。那么如何在医学教育中进行人文教育就变成了一个值得研究的课题。
医学院校主要以培养医务工作者为己任，是培养与人的生命打交道的人才事业。从本质上来讲，医生是通过与人交往而挽救人的生命的职业，这就要求“救死扶伤，体现人道主义”等基本的职业理念必须体现于每一位医务工作者的内在素养之中。怎样才能培养出不仅有较高的医技，而且有博大的人文情怀、能适应当今社会发展的医学人才呢？必须要遵循教育的发展规律：“将医学教育和人文教育有机的融合”，然而在融合的过程当中我们更应该关注哪些方面的问题呢？在这些方面我进行了一些思考。
一、重视教师自身的专业水平和人文素质
想要在医学教育中渗透人文教育，教师的自身素质便显得尤为重要。首先必须要精通本专业，要有甘坐冷板凳的精神，进行扎实的学术研究，力图接近本学科的最高峰、最前沿，以一流的学术水平进行教学，这是基础和前提。其次教育是一个过程，而人文素质教育则是一个长期的潜移默化的过程，教师的角色和地位决定了他是学生学习的榜样，也是学生模仿的对象，教师的言行，一个动作，一句话，甚至一个微笑，一个惊讶，都会影响学生，都在随时随处地对学生发挥着示范作用。同样教师本身的人文修养也会自然而然的反映在他的言谈举止之中，甚至衣着都会有人文素质的映照。所谓“为人师表”的意义也就在于此。然而在日常教育中，言传较易，身教甚难，因为身教需要教师本人与所教之物的和二为一，需要教师不仅能“知道”，而且能“体道”。故教师要言于律己，以身作则，要求学生做到的，首先自己必须做到；如果要学生学会‘关心’，自己首先必须善于‘关心’，关心学生，关心同事，以心换心；要培养学生的科学精神，自己首先要尊重科学，实事求是，治学严谨；要教育学生学会创新，自己就必须富有创新精神，敢于拼搏，善于创新。
二、抓住核心部分，关注人本身
人文精神和人文素质教育是对人本身的认识，包括人的情感、意志、道德感、责任感、以及人生观和价值观等。科学教育关注的是人之外的事情，它不能解决人自身的问题，只有把两者真正的结合起来，人才能够得到全面的发展，社会才能得到真正的进步。医学教育更是如此。比如说医疗器械与人的关系，为什么在医疗器械已经能代替人做许多事情的今天，还要继续强调医生的道德感和责任感？医生不是机器，医生做的也不仅仅是单纯的手艺活。他们要面对的是人和社会的关系，这都不是“技术”和机器本身能解决的。近年来，不断出现的医疗纠纷事件，有许多是由于医生的素质较低引起的纠纷，其中有些是与医生的技术素质有关，但也有不少是由于医生对人的生命的漠视和利益取向所致。所以在医学生的培养过程中，人文教育更应该体现出以人为本的精神，体现出对生命的关爱。让他们懂得医疗工作是关乎人的生命的职业。每个人的生命只有一次，病人的就诊就是把自己对生命的希望寄托于医生，庸医害人，会贻误生命，而对人的生命的漠视更是对人的生命的戕害。
三、注重价值导向，树立理想的道德品质
科学技术本身是价值中立的，但科学技术用于实际，既可能为人类造福，也可能为人类带来灾难，这其中就有鲜明的价值取向。学习和研究医学的最终目的就是增进人类身体健康，提高人类的生活质量，要本着实事求是、追求真理的精神学好医学，以造福人类，同时也要防止由于知识的不正当运用和误用给人们带来不幸。医科学生作为人的存在，不能沦落为“灵魂的空场”，否则必然会在这种精神的黑暗中迷失自己前进的方向。作为医学教师，应时刻把传授学生善与恶的概念、培养学生救死扶伤的思想境界和争做白衣天使的崇高理想，放在十分重要的位置。医学一旦丧失人性是非常可怕的。20世纪最骇人听闻的两大案例，也是当代医学史上最黑暗的一页，就是日军731部队在中国东北与德国纳粹在奥斯维辛集中营的惨无人道的人体“科学”实验。尽管历史已离我们远去，但人民不应停止反省。
四、严格规范，杜绝虚假行为
医学所面对的是一个个生命，正因为如此，它的规范性和严肃性是任何一个学科所不可比拟的。就拿临床诊断和治疗来说，对一个病症必须用理论知识考虑全面，如果由于知识片面或者仅凭想当然以及不严格遵循治疗原则而进行诊疗，都可能对病人带来无法挽回的生命损失。然而现阶段部分医科学生却存在着缺乏严肃认真，实事求是的科学态度的情况，表现在学习过程中实验马马虎虎，实验结果弄虚作假，表现在实习阶段临床观察敷衍了事，病历书写主观臆造，临床操作图方便快捷。这些问题应该让我们引起高度的重视。有这样一句话：‘严是爱，松是害，不管不教会学坏。’对于医学教育我们更应该以严字当头，努力培养学生严谨的科学态度，让其养成良好的学习习惯，我相信这对学生今后一生的学习和工作都会起到关键的作用。
教书与育人是一个统一的过程，医学教育与人文教育的融合也是顺应社会发展的必然要求，在解决：“是什么？为什么？”的同时我们也要解决：“应该是什么？应该如何做？”的问题，也只有这样，我们才能真正培养出我国卫生事业合格的建设者和接班人，这也对不断深化医疗卫生事业改革和发展，促进社会进步有着重大深远的意义。
参考文献
[1]王润铃．实施医学规范教育，抓好医学生教育与管理[J]．安徽医药教育，2004，（2）．
关于正酝酿出台的文件，宋树立介绍，总体考虑将立足国情，通过“优化医疗服务体系，发挥医疗服务价格和医保报销的经济杠杆作用，引导患者合理有序流动，从制度建设入手，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。”
是愿景也是手段
以“基层首诊、急慢分治、双向转诊”为具体体现的分级诊疗，正构成新医改的美好愿景。业内专家普遍表示，“实现了分级诊疗，新医改的目标和任务可算完成大半。”
同时，业界也有观点认为，“分级诊疗来得越晚越好。”理由无非是给基层医疗机构更多时间实现能力提升，分级诊疗的图景将更加完美。
但是基于我国医疗资源供给总体不足的国情，“无序”就医所导致的资源浪费、医疗费用的节节攀升，迫使行政主管部门决定“从制度建设入手”，即依靠行政手段建立起这项制度。
“分级诊疗既是愿景，也必须是手段。”日前，国家卫生计生委卫生发展研究中心（以下简称“国家卫生计生委研究中心”）副主任杨洪伟在接受《中国医院院长》记者采访时说：“世界上没有任何一个国家，居民的就医行为像中国这般无序。对我国这个发展中的人口大国，由此带来的资源浪费已经到了难以承受的地步。”
据杨洪伟介绍，全球经验显示，对公共产品――医疗资源的使用，必须由政府加以控制与引导。“欧美发达国家的同行在闻知中国大型医院的患者人满为患时，第一反应都是医疗需求要加以控制（medical demands need control）。”
“依靠行政手段建立起一套制度是合理、可行的。”但杨洪伟同时表示，制度的维系却不能单纯依靠行政指令。目前，若干省份已经出台的分级诊疗实施意见或试点方案中，多强调了“科学引导”，即运用医保差别化支付、拉开价格差距、强化医疗机构间转诊平台建设等手段，引导患者合理有序就医。
10月初，北京市出台“大尺度”医改方案―《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》（以下简称《若干意见》），提到“财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施要联合发力，构筑分级诊疗体系。”
北京市医改办主任韩晓芳如是阐述政策：“以财政投入为例，按照基层医疗机构的定位，再去购买大型医疗设备财政就不会支持。大医院应该着重提高急难重症的诊疗水平，压缩普通门诊，再要建偌大的门诊大楼，财政也不会支持了。”
分级诊疗涉及大医院的用人、薪酬改革，涉及医保支付水平、支付方式改革，涉及财政补偿重点及方式改革，涉及基层服务方式、服务能力的改革。题中之义包含着众多着力手段。
打破利益格局
作为分级诊疗实现的基础条件，优化医疗服务体系首当其冲。“针对目前医疗资源在一、二、三级医疗机构间不合理分布形成的‘倒三角’形态，卫生计生委层面业已形成的共识是‘拆解’大型公立医院资源，填补一、二级医疗机构，构筑‘正三角’资源配置图。”杨洪伟强调。
“倒三角”变“正三角”，将从调整大型公立医院入手。事实上，“拆解”的号角已经吹响。6月，国家卫生计生委紧急通知“严控公立医院过快扩张”；10月，北京市《若干意见》提出缩减三甲公立医院普通门诊量；刚出炉的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（公开征求意见稿）提出，将“选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点。”
“这些都是打破既定利益格局，触动既得利益者的动作。”杨洪伟感慨地说，“不破则不立。重塑服务体系的过程需要借助行政手段。”
“必须首先把服务体系的问题解决了。”日前，北京市医改办韩晓芳主任在解析新出台的《若干意见》时表示，医疗服务体系的问题不解决，现在很多的专项改革都是事倍功半。
韩晓芳列举了自2012年启动的北京市5家公立医院试点改革的例子。5家医院设立医事服务费，实行“医药分开”后，形成了医疗费用价格“洼地”，她认为：“正因为改革效果好，反而把更多的患者倒吸上来。”
在浙江省，县医院能力的切实增强则避免了这种尴尬。在今年5月举办的“第二届中国县市医院论坛”上，浙江省卫生计生委副主任马伟杭介绍，“起步于在县级公立医院的推进，药品零差价得以在全省落实。”（详见本刊第10期）破除“以药补医”，这是浙江省公立医院改革的第一步。
“紧随其后的则是解决整个县域医疗服务体系能力提升的问题。”马伟杭介绍，“浙江省在县医院培育优质学科，不讲论文，而看重队伍结构、稳定性及上下联动的能力。”城市三级医院以紧密托管等模式将优质资源下沉到每一个县，也夯实了县域能力。
7月底，浙江省卫生计生委等5部门联合制定的《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》（以下简称《试点方案》）。浙江省某家三甲综合医院院长点评道：“试点区域内，县医院的服务能力已经赶超城市公立医院，基本实现将90%的患者留在县域。”如此，《试点方案》中“控制县外转诊比例，力争2015年底前实现县域内就诊率达到90%左右的目标”实现起来可谓水到渠成。
微观层面攻坚
杨洪伟所在的国家卫生计生委研究中心与英国某专项基金合作，即将在我国东部地区某县开展分级诊疗的试点工作。“分级诊疗实施过程中，县域医疗机构作为中间纽带，发挥着重要作用。”杨洪伟强调，县域医疗机构在向上、向下转诊中的评估功能，以及医保支付政策，都在微观上切实影响着分级诊疗的进程。
在他看来，要推进分级诊疗，必须同时调动医疗机构和医保支付方的积极性。理论上，医保支付方欢迎分级诊疗所带来的医疗资源节约，实际操作中也应该建立激励机制。比如，在医疗费用总额控制的情况下，医疗机构通过上下联动实现的费用结余，医保机构应该给予奖励；而基层医疗机构因接收渐多的下转患者而导致的医疗费用超支，医保机构应从全局考虑给予支付。
医疗服务质量关乎患者生命与健康。分级诊疗试行的过程，伴随着广大患者对基层医疗机构的服务能力由担心到逐步放心的过程。为确保安全及有效的治疗，杨洪伟认为，上级医疗机构必须建立一套严密科学的“下转”评估机制。
以研究中心即将开展的试点工作为例，研究人员已建立了一套数学模型，以确保科学“下转”。“以住院患者的日均医疗费用为主要指标，当这一指标呈现稳定状态并持续数天之后，模型会提示‘下转’。”杨洪伟介绍，这套评估模型基于庞大的数据分析，细分了不同的病种，具备很强的科学性，“但期待在试点工作中更加完善”。
医生述职报告年度2021
我参加工作以来，在科室的密切配合和支持下，在上级护士及科主任的正确领导下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好医疗护理工作，认真地完成了工作任务，积极主动认真地学习妇产专业知识。
近年来，在妇产岗位上，我积极围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的'道路，积极参与本院妇产各项工作，圆满完了医院和领导交给的各项工作任务。
一、执业道德方面：
本人能坚持“以病人为中心”，贯彻落实科学发展观，全面贯彻执行领导安排和布置的各项工作和任务，履行了一名医师的工作职责，按区卫生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵区樟村坪镇卫生院下乡支医。牢固树立为人民服务的思想，全力以赴地在临床一线工作。作为一名医务人员，恪守行医准则，牢记为人民服务的信念，在临床工作中热忱服务患者，忠于一个医生的圣神使命。
在执业中，能遵守单位规章制度，遵守各项行医规范，坚决抵制医疗行业中的不正之风，不利用职务之便谋取私利。不做损害患者利益的事情，无损害医院的行为。对待患者一视同仁，设身处地为患者着想，节约医疗费用，不开大处方、合理检查，合理用药，让患者得到最好的服务。
二、业务水平方面：
本人一贯能够认真并负责地做好医疗工作，在工作中，本人深切的认识到作为一个合格的医生应具备较高的素质和条件。因此，在工作中能努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过阅读大量业务杂志及专业书刊，学习有关医疗卫生知识，经常参加各种学术会议，并于先后于20xx年11月至20xx年11月在武汉市同济医院妇产科、20xx年01月至04月在广州市中山医院妇产科进修学习，极大地开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论和技术指导业务工作，促进自己业务水平的不断提高。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，从而使自己能够熟练掌握多种常见病、多发病的诊断和处理技术和方法。工作中能严格执行核心制度、诊疗常规和操作规程，认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治发生。
三、工作成绩方面：
作为一名妇产科主治医师，本考核期间能认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故。尽最大能力完成了作为一个医生的各项工作和任务。 热情接待每一位前来就诊的患者，严格要求自己，不骄傲自满，尊重领导，团结同事，相互学习，共同提高，遵守医院各项纪律，兢兢业业，任劳任怨，树立了自身良好形象。
我觉得妇产科事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是妇产队伍中的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，为人类的妇产事业做出自己应有的贡献。
医生述职报告年度2021
在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院20xx年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下：
总思路：根据卫生局20xx年综合目标考核内容医疗工作、人才培养重点突出十个理念、五个加强、两个提高。
1、十个理念：就是我院20xx年提出的十个文化理念的延伸。
2、五个加强：是加强医疗技术水平提高和医疗质量的管理；加强医疗考核制度的落实和管理工作的细化、量化；加强服务品牌的建设；加强人才培养的力度；加强团队建设的步伐。
3、两个提高：通过以上两个方面的加强达到两个提高的目标就是社会效益的提高和经济效益的提高，这也是十个理念的第十个文化理念。
医疗工作、人才培养：
工作重点：医疗质量
（一）基础医疗质量：通过修订《医疗质量检查考核标准》，对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，多措并举，使我院的医疗质量明显提高。
（二）医疗文书质量：
1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，认真组织学习，每月进行一至二次质量督导检查，落实奖惩兑现，奖优罚劣，使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。
2、各科室及时地上缴病历，现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。
3、建立门诊手册，开展门诊输液建立观察病历。加强处方质量检查，每月随机抽查5天处方，合格率要求在90%以上。
4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行，基本符合质量标准要求。
（三）医技科医疗质量：
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重检测结果的符合率及准确率的监测并纳入考核范围。
2、不断增设新项目以满足临床需要，其中检验科今年新开展甲肝抗体、乙肝抗体及梅毒螺旋体检测项目，适应临床科室安全的需要。放射科规范阅片制度和堵漏差错和纠错制度，今年至少熟练开展两项新项目，如上消化道造影、钡餐透视要熟练开展，腰椎片的质量要提高合格率。
3、注重同临床一线科室的沟通和交流。
（四）门诊部医疗质量 ：提高门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识，严格遵守首诊首科室负责制，认真地进行门诊登记和门诊手册、门诊处方书写，通过对处方、基础医疗文书书写进行质量检查，完善门诊医疗文书的各种记录，门诊处方书写合格率达95%，门诊人次力争增长15%。
医疗安全工作
医务科针对医院发生的医疗纠纷制定了《医疗事故防范和处理预案》，继续加强对医务人员的职业道德、业务技术能力培训；特别是《医疗事故处理条例》的学习；举办急诊系列知识培训，加强医务人员的业务技能的培训；举办《医疗事故防范和处理》的专场讲座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。组织全院医务人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热潮。通过我们的努力，有效扼制医疗纠纷发生的势头。
人才培养、继续医学教育：
实行继续教育和人才引进相结合的方式，填补我院技术人才的不足现状，不断培养实用型人才，为加强我院技术力量奠定基础。同时制定鼓励、激励学习的措施。
（一）继续教育工作：
1、将继续教育纳入我院的工作计划，注重院内、外人员培训及宣教。
2、鼓励参加各类成人高考及学历转化教育。
3、积极撰写论文，每年每人至少3-4篇工作心得体会或论文。
4、举办学术培训班。
5、开展多种形式的健康教育，各临床科每年4次以上上墙宣传，到社区开展6次以上防治宣传活动。
（二）三基训练和教学工作：
医务科和护理部联合开展学术讲座，使医务人员的急救理论知识和技能有明显的提高。护理部进行护理操作大练兵，使广大护理工作者掌握娴熟的操作技能。医务科加强医疗技术操作规程的考核力度，不断提高医疗技术力量，各种考核都和绩效管理挂钩。
（三）教学工作
1、接收进修生，实习生、对口下乡工作人员。
2、对新上岗职工开展岗前教育工作
体检工作
配合医院组织成立体检队伍，组织配备B超机、心电图机等体检专用设备，新推出健康体检套餐，简化体检程序，为下乡体检提供优质、优惠、高效的服务，方便广大人民群众健康体检的需求， 医生轮流下乡到基层卫生室开展预防工作。
宣教工作
宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。
医生述职报告年度2021
时光飞逝，20xx年已悄然来到我们的身边。回首20xx年，在各位同事和领导的指导关怀下，我在思想、工作、学习上又有了一定的进步。现向各位做了20xx年医生述职报告范文如下。
本人自从事医疗工作以来，在医院的领导下，紧紧围绕农村卫生发展大局，认真开展各项医疗工作，全面贯彻执行各级领导安排和布置的各项任务，能够认真并负责地做好医疗工作，在工作中，深切的认识到一个合格的基层卫生所医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握基层卫生所的常见并多发病诊治技术，能熟练诊断处理一些常见并多发玻工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟接待并认真负责地处理每一位病人，在最大程度上避免了误诊误治。自参加工作十几年来，本人认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起差错事故
一、思想方面加强政治业务学习，不断提高自身素质。
参加工作以来，能够积极参加医院组织的各项学习活动，同时，坚持学以致用、用有所成的原则，把学习与工作有机结合，做到学习工作化、工作学习化，两者相互促进，共同提高。特别是通过参加医院组织的各项评比活动，对照先进找差距，查问题，找不足，自己在思想、作风、纪律以及工作标准、工作质量和工作效率等方面都有了很大提高。
二、工作方面认真负责地做好医疗工作。
救死扶伤，治病救人”是医疗工作者的职责所在，也是社会文明的重要组成部分，医闻工作的进步在社会发展中具有不可替代的作用，为此，我以对患者负责的精神，积极做好各项工作。一是坚持业务学习不放松。坚持学习理论研究的新成果，不断汲取新的营养，促进自己业务水平的不断提高二是坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位患者，坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，从而保证了各项工作的质量。
三、学习方面
一、档案管理概述
档案是一种历史文献，它能够真实地还原出历史从而为现实活动提供参考依据。医院档案则是指医院在过往的发展历程中，各部门以及各工作环节中所形成的具有一定价值的文件、图表、簿册、影像以及其他各类载体的档案，它们是全体医院工作人员集体劳动的产物，不仅承载了医院的历史与变迁，还对医院日后的发展有着丰富的借鉴意义。医院档案大致可以分为两大类，业务档案与非业务档案，业务档案指与医院医疗卫生事业相挂钩的档案，如科研材料、病人病历、医疗器械使用记录等，这对医院业务水平的提升有着重要意义；而非业务档案则是医院发展中的一般性档案，如基建工程合同等，记录了医院的发展历程。档案管理就是医院对现有的实体档案以及信息档案进行管理并提供利用服务而形成的各项业务工作总和，是医院管理中不可或缺的一部分。
二、档案管理在医院发展中的作用
档案管理工作对医院的发展有着非常重要的作用，它不仅能够记录医院的发展历程、传承医院的精神文化，还能有效地提升医院自身的业务水平以及决策管理的科学性。
1.记录医院的发展历程
医院在发展的过程中会产生大量档案，这些档案无一例外地从各个层面记录了医院的发展历程，鉴古可以知今，医院的这些档案对于医院的未来发展也有着多重意义。首先，档案以原始性、真实性而著称，档案管理工作可以为日后医院发展中所出现的问题提供凭证，比如在医院的基础设施建设、医疗实践或其他环节中出现问题时，可以通过档案查询来推动问题的解决；其次，档案管理将不同类型的档案整理归类，如医生个人档案、病案、医疗设备更新档案等，从不同角度展示了医院的发展风貌，对医院的长足发展意义重大。
2.提升医院的业务水平
业务水平是衡量医院优良与否的重要指标，它主要包括科研与医疗两大组成部分，而档案管理中的科技档案管理以及病案管理就对医院业务水平的提升有着非常重要的价值。首先，对科技档案而言，它记载了医院科研、医疗以及教学过程中的发展历程，整体上体现了医院的医疗水平，是医院业务水平提升的重要基础。尤其是现在档案管理信息化以来，科技档案的重要性日渐突出，不少医院就将本院的科研成果诸如医生发表的医学论文等整理归类，并将之作为信息资源上传到医院网站之上，从而形成一种信息资源库。这对于年轻医师的自我学习以及医院核心业务能力的形成都有着非常重要的作用；其次，病案作为医院档案中的重要类型，对于医院业务水平的提升以及医院的整体性发展都有着不可或缺的作用。病案是医务人员在病人就诊过程中所及时、客观记录下来的文件记录，它不仅体现了医院医疗活动的过程以及最终医疗效果，有助于医院不断地更新自身的医疗技术，提升医疗质量。不仅如此，病案还有着更为广泛地教学科研价值以及应用价值，比如病案可以用作医学教学中的资料与案例，也可以充当医院考核医师业务能力的依据。
3.传承医院的精神文化
档案管理不仅有助于医院业务水平的提升，同时也有有助于医院文化精神的传承与建设。医院文化是医院在长期的办院实践中所积累出来的无形财富，对医院医德、医风的形成与发展有着很好的激励和促进作用。医院档案中有不少和医院救死扶伤、造福社会相挂钩的内容，对这些档案的整理与发掘，对医院的文化传承而言，意义深远。首先，医院档案中有不少医生治病救人、公而忘私的经典案例，这些案例反映了医生以病人为重、以社会为先的从业道德和职业素养，这些档案对于其他医务人员尤其是刚入行的年轻医师的医德建设有着重要的参考借鉴价值，（转42页）（接92页）有助于提升医院全体人员的精神素养；其次，医院的文化不仅仅体现在某位医务人员个人修养之上，它还体现在整体的院风之上，院风是一个医院在发展中所呈现出来的精神风貌，优良的院风是推动医院长远发展所必不可少的内容。档案管理能将医院院风建设中所需要的素材系统化，从而为院风建设提供源源不断的鲜活案例，提升院风建设的水平；最后，医院的文化传承还有赖于社会大众的口碑，档案管理可以方便医院更好的服务社会，从而在社会层面上来推动医院精神文化的传承与发展。
4.服务医院的决策管理
1．1调查方法采用自制的、经过信效度检验的《社会实践自评量表》，从社会实践态度和认知程度、学习能力和社会实践效果三个方面对二组学生进行比较，每个维度分值为0～25分。发放问卷50份，回收问卷50份，回收率100％，剔除2份不合格问卷，剩余48份问卷进入统计分析。1．2统计学方法调查数据采用EPIDATA3．02进行双录入，录入结果核对无误后，采用SAS9．2软件进行统计分析，如果二组数据均服从正态分布而且方差齐同，统计描述给出均数、标准差、最小值、最大值，假设检验采用t检验，否则统计描述给出中位数、四分位数间距、最小值、最大值，假设检验采用wilcoxon秩和检验。检验水准α＝0．05。
2研究结果
2．1不同年级社会实践态度和认知程度的比较本研究结果表明，大多数高年级学生的得分为满分，大多数低年级学生的得分为23分，不同年级学生在社会实践态度和认知程度方面差异存在统计学意义（P＜0．05），详见表1，高年级学生在社会实践态度和认知程度方面的得分比低年级学生高，这说明在思想认识方面高年级学生比低年级学生更深刻认识到社会实践的重要性。2．2不同年级自主学习能力的比较本研究结果表明，大多数高年级学生的学习能力得分为22分，大多数低年级学生的学习能力得分为23分，不同年级学生在学习能力方面的差异无统计学意义（P＞0．05），详见表1。2．3不同年级社会实践效果的比较本研究结果表明，大多数高年级学生的社会实践效果得分为22分，大多数低年级学生的社会实践能力得分为22分，不同年级学生在社会实践能力方面的差异无统计学意义（P＞0．05），详见表1。高年级学生在社会实践效果方面的得分与低年级学生没有差别，也就是说预防医学的社会实践可以从低年级就开始，一直贯穿到毕业整个学习过程。
3讨论
【关键词】医疗纠纷举证诉讼医患
随着医疗事业的发展和人们权利意识增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件呈逐步上升趋势。这引起社会尤其是医学界的诸多不同看法与强烈反应，有的甚至在思想认识方面还存在着一定误区，因此正确理解面对医疗纠纷中的举证责任倒置，对维护医患双方权利，解决日益尖锐的医患矛盾，促进我国医疗卫生事业健康有序发展具有十分重要意义。
一、举证责任倒置的概述及意义
举证责任，是指民事诉讼当事人对自已提出的主张，用证据加以证明的责任。它包括两个方面的内容：一是行为责任，就是由谁来举证。我国《民事诉讼法》第64条规定：“当事人对自已提出的主张有责任提供证据。”[2]①确立了“谁主张，谁举证”这一举证责任分配的一般原则。二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)第二条规定：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”②但是“谁主张，谁举证”这一原则在实践中有时不能完全解决证明责任分配问题。因为在特殊情况下提出主张的一方当事人限于客观原因难以或无法提供证明自已的主张，该当事人将会因无法举证而失去胜诉机会，法律的公正性将无法实现。此时，另一当事人负责举证更为适宜时需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。《规定》中第4条第8项对医疗诉讼案件殊事实的证明责任分配作了规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”③医疗行为是否与损害结果之间存在因果关系，医疗行为有无过错，应由医疗机构承担证明责任。该条款是对举证倒置的规定条款。这与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的方式正好相反，但是它是基于现代民法精神中的正义和公平而对传统的“谁主张，谁举证”规则的补充、变通和矫正，促进我国医疗卫生事业发展等都有重要意义。
二、医疗纠纷举证责任倒置缺点与危害
医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分成两类：一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但发生的原因不同，前者致害的原因已发生医疗事故为前提，后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。
（一）医院与患者之间的侵权纠纷
患者和医疗机构本身就是不对等的，两者相比较而言，患者是弱者，对医学不了解不清楚，从公平的角度讲，发生医疗纠纷后，就算院方举证受到质疑，患者也没法反驳，这时只能等待法院的判定。由于医院是给自己举证，他们肯定是想大事化小，小事化了，这对患者是不利的。
患者没有了举证责任后，医院的医疗纠纷会越来越多。医院的这种担心是因多方的误导产生的，或者说是有“根据”的。《规定》出台实施以来，很多法院的法官认为只要患者到医院就医时与医疗机构发生的纠纷，患者不需要承担任何证明责任，即所有证明责任均由医院承担。这种错误的理解误导了医院和患者，医疗纠纷案件一时迅速增加，医院自顾不暇，疲于应付。医院与患者之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。对于医疗纠纷中的患者维权而言，最大的难题往往在于证据搜集的成本过于高昂。面对一些需要鉴定的医疗纠纷，消费者常因交不起鉴定费用，或是无法搜集相关证据，乃至无奈放弃维权的现象并非个案。医疗事故责任举证倒置规定实施至今，就是基于医疗纠纷的特殊性质——由于医院对证据呈供或相关专业技术阐述有举证优势，而明确其承担对案件事实证明的义务。《侵权责任法(草案)》突然颠倒了这一行之有效的现实逻辑，恐怕会更加激化近年来愈演愈烈的医疗纠纷和“医闹”事件。毫无疑问，医疗纠纷这几年的一大热点就是“医闹”事件“横行”，给正常的医疗秩序甚至医务人员的人身安全都带来了不小的冲击，在此情形下，各地医院也被迫纷纷“武装”起来，有让医生戴钢盔的，有给医生发棒球棒的……对此，不由得让人既对这些医院遭受的“医闹”抱有同情和无奈，亦让人深思其背后的根源。
我们理应看到，愈刮愈烈的“过度医疗”风，并非仅仅是法律问题，更是社会问题。“过度医疗”有着复杂的成因，比如体制上的“医疗市场化”，文化上的“拜金主义”盛行等。不在这些深层次的问题上为“过度医疗”“疗伤止痛”，而一昧指责“举证责任倒置”，无疑打错了靶子。
司法解释中明确规定医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于医疗纠纷。“举证责任倒置”的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中“谁主张、谁举证”的证据分配原则。“谁主张，谁举证”本是民事侵权诉讼举证责任分配的一般原则，但是，在医疗纠纷中，由于无法克服的障碍，患者往往会因举证不能而无法获得相应的赔偿。为平衡当事人利益，更好地实现法律保护受害人的立法宗旨，最高人民法院于2002年4月1日实施了《证据规定》，其中对于医疗行为引起的侵权诉讼确立了举证责任倒置的分配规则。2002年9月1日，《医疗事故处理条例》出台，进一步加强了向在医疗纠纷中的处于弱势地位的患者倾斜。这对医界的震动是不言而喻的。北大人民医院副院长王积善曾提出医方的三个有代表性的“担心”：第一，担心原告没有举证责任后，医院的官司会越来越多；第二，担心医学上还有许多未知难题，患者的一些症状医生也很难说得清楚，更无法举证；第三，担心患者不配合治疗，如隐瞒病史、叙述不清而造成的误诊、误伤，对此医院也很难举证。一夜之间，医院似乎成了“弱势群体”。
(二)医学科学的局限性与复杂性
医学科学是一门不断发展的自然科学，世界各地区医学水平发展的不平衡，医疗资源的分配不均，致其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观方面的诸多因素影响，在医疗纠纷诉讼中有举证不能的情况。如医疗意外，难以避免的各种并发症，猝死（不明原因的突然死亡）等。医学科学是一个充满变数和未知数的领域，对许多疾病的病因、病理、症状、体征、预后及因个体差异对治疗的不同反应等方面受科学水平的限制，还有许多尚未解的谜。而疾病的症状、体征表现又呈多变复杂性，多种病可以表现同一症状，而同一种病又可表现为不同的症状，造成了诊断困难。比如黄岛区法院的这样一个案例：强强(化名)4年前在岛城一家医院出生，但不幸的是，在他出生后不久就出现新生儿窒息，虽经治疗，但强强并没有好转，后来被确诊为脑瘫。强强的母亲认为，这完全是由于医院的过错，造成孩子出生时缺血缺氧性脑病，最终导致孩子脑瘫。为此，他们将医院告上了法庭。根据现行医疗举证倒置规则，患者提出异议后，医院需要找出证据证明自己的“清白”，但由于目前脑性瘫痪的病因尚不明确。因此，在鉴定结论不明确的情况下，由于该医院未能举证证明强强的损害后果必然与医院的医疗行为无关，最终，法院审理认为，医院在为强强实施的医疗行为中存在过失，“胎儿宫内窘迫及新生儿窒息是被鉴定人发生脑性瘫痪的危险因素之一，但与被鉴定人脑性瘫痪后果之间的必然因果关系尚难以确定”。为此，法院判决该医院承担全部赔偿责任的80%。人类对人体疾病的认识还相当有限，对疾病的病因，诊断和治疗尚在不断探索。诊疗手段和方法还要通过临床的实践逐步完善，即使对于诊断明确，治疗方法正确的疾病，由于个体之间的差异，手术的损伤和意外，药物毒副作用的影响等，医疗结果也会有显著差异，可能治愈或好转，也可能恶化甚至死亡。因此，诊疗过程的各环节都能举证并非易事，某些疾病诊疗过程中发生医疗纠纷时的无因果关系举证，无过错举证，医疗机构也存在举证难、举证不能。
(三)影响了医务人员对医学新知探索的积极性
举证责任倒置后，为了防止异常情况的出现，医务人员为了尽量避免因误诊、漏诊导致医疗纠纷或在医疗诉讼中举证的主动，会要求病人在治疗前做“拉网式”检查，将原来的许多特殊检查变成常规检查。医疗实践中，医疗风险与治疗效果之间往往相辅相成，即某一种治疗方案也许最有效，同时这个方案也可能极其危险，举证责任倒置使得某些医生在选择治疗方案时，首先考虑的是自身的“清白”而不是治疗方案是否最有利于病人，那些可能对病人非常有利却不成熟的治疗手段将被摒弃治疗方案之外，结果可能使患者失去最佳治疗机会。医疗举证倒置是为了保护患者的利益，但却产生了‘副作用’。[3]由于医疗举证倒置这一规定的存在，有的医生为了避免卷入医疗纠纷，在碰到患者时，就会尽可能地为患者安排各项“周密”检查，为患者开出一大堆单子，去做各种检查，然后再逐一排除病因。这也就是所谓的“防范性医疗”。医生为病人多开检查单，竟然是为了防止病人日后“找茬”，这一看似滑稽的理由如今已经成了不少医院内公开的秘密。现在很多医生都要花费大量时间来考虑如何保护自己，同时，由于病人情况各异，去限定如何检查根本不符合医学发展规律。医生本身就是一种高风险、高技术和高难度的行业，很多疾病都因人而异，在治疗中都存在着特殊的变化，按照常规或者书本模式，很多疾病是难以治愈的。在这种情况下，医生就需要冒风险和创新，探索新的治愈办法和技术。但按照举证倒置这一规定，多数医生不愿冒风险去开展创新的治疗方法和技术，由此也延误了病人的治疗。医生充分尊重病人的知情权，但大部分病人都不懂医学知识，在解释的时候，既怕过分强调危险，吓得病人放弃手术，延误治疗，又害怕没有让病人明白手术其实是一个‘死中求生’的过程，哪怕一个微小的问题都可能引发死亡。医生几乎每天都需要向病人及其家属交代病情以及手术风险。举证责任倒置的存在，极不利于医疗新技术、新方法的开展，既阻碍了医疗技术的发展，又造成患者的生命安全受到影响。
那么医疗界过去流行的“只要有百分之一希望，就要做出百分之百的努力”这句话，将很可能成为历史，而“保守治疗”将成为更多医务人员“努力保护自已”的首选，医学科学的发展依赖于临床医学的不断摸索与创新。“保守治疗”将使得医疗技术和治疗手段的创新举步维艰，医学科学的发展受到相当大的阻碍。
三、结论及建议
回顾《规定》实施以前，由于医疗过程技术性强，信息不对称，患者绝大多数情况下是处于不利地位的，在医疗纠纷案件中胜诉者很少，于是医患冲突在近年愈演愈烈，医护人员被殴事件屡有发生。《规定》实施以来，取得了良好的社会效果，患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护，医院、医生的传统心理定式被打破，医院的服务质量、技术水平、操作规范程度都有了质的提高，不断得到社会广大人民群众的认可。不可否认，医疗行为必然伴随着风险，《规定》的实施增加了医院的赔偿责任，医疗侵权赔偿的风险需要由分散机制。④
(一)医疗机构正确理解面对举证责任倒置
医疗机构正确理解面对举证责任倒置。许多患者对最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法规定产生了误解，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，均由医院承担举证责任。转变心态，要主动适应我国法律制度的完善。在医疗机构对于举证责任倒置的影响虽然具有压力，但也不必过于悲观。举证责任倒置对医疗机构并非都不利，在证据的拥有和解释上，仍占主导地位，关键问题是医疗机构要转变心态，要主动适应我国法律制度的完善。应当真正理解“举证责任倒置”的内涵。医疗纠纷案件“举证责任倒置”的原则确实增加了医院的举证责任，并不意味着原告没有举证责任。责任“倒置”不是责任的“推卸”。在该规定实行以前，患者对所有的侵权要件承担举证责任；现在，医院方应就其医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系，以及医院方在医疗过程中不存在医疗过错提供证据，但患者的责任没有免除，他必须先证明自己确实是在被告医院接受诊疗以及受到侵害的事实，这些在证据法理论上叫作原告的“提出证据责任”。⑤所以，双方都要承担一定的责任。再者，如果患者隐瞒对己不利的证据，也将承担相应的法律责任。该规定与其说是加重了医方的责任，不如说是对举证责任的重新分配，是在纠正以前患方过重责任基础上的一种平衡。
(二)建立“合同关系”和医疗责任保险制度
医疗行为必然伴随着风险，《规定》的实施增加了医院的赔偿责任，医疗侵权赔偿的风险需要由分散机制。完善的责任保险体制的建立。[4]医疗侵权赔偿的风险需要有分散机制。按照国际惯例，医疗事故的善后处理，主要依靠医疗保险制度。由于医疗服务的种种不确定性，医生基于救死扶伤的职业行为，必然需要承受由于诊断治疗不确定性而带来的“职业风险”，所以医疗机构可以建立医疗责任保险制度，实现医疗事故风险承担社会化，一旦发生医疗纠纷，医疗机构又举证无能时，实现风险转稼，减少因医疗不确定性导致的医院经济损失，也使医疗机构和患者利益趋于一致，缓解两者之间的对立矛盾。面对这种良好局面，医院不妨平息怨气，减少对立，加强与患者的沟通、对话，把精力放到完善医院管理和医疗质量的监控上，加强医务人员的责任心，以患者为本，堵住医院管理上的漏洞；提高医务人员的职业素质，不断提高医疗水平，减少医疗事故的发生，并以此为契机，促进医疗事业和医学科学进步的健康发展，实现患者与医院的双赢。
作为国家基本法律的《侵权责任法》，理应坚持医疗纠纷“举证责任倒置”这一为实践所证明效果良好的原则。当然，为遏制“过度医疗”、在一般法律、行政法规、部门规章中进一步约束“医”者一方的责任，强化患者的权利也应同时展开。既要看到“过度医疗”并非“举证责任倒置”之恶，又要看到“举证责任倒置”的过渡性，而不能视之为“一般原则”。⑥
医患关系有着其特殊性，它不完全等同民事活动，在建立这个“合同关系”时不完全自愿，患某些疾病的病人无法选择医生，医生也不能拒绝病人，但不论怎样，医患关系还有民事活动中的基本特点。所以，以合同关系来确认医患关系比较有利，对法官在处理纠纷时会更有依据。
【注释】
①④《民事诉讼法》最高人民法院民事审判第一庭编《民事诉讼证据司法解释及相关法律规范》p.63人民法院出版社2002年3月出版
②③《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》最高人民法院民事审判第一庭编《民事诉讼证据司法解释及相关法律规范》p.1-2人民法院出版社2002年3月出版
⑤中国科学技术信息研究所《必须高度重视医药安全问题》
⑥《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》
【参考文献】
[1]李国光-最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>的理解和适用-第1版-北京中国法制出版社-2002.93
[2]董峻赵建华-《举证责任倒置对医疗纠纷诉讼的影响》-《医学与哲学》-2002.7
[3]丁国伟-《论医疗纠纷处理中的举证责任倒置与医疗抗辩权》-《法律与医学杂志》-2004.5
[4]陈彬-《论医疗安全》-《法律与医学杂志》-2004.5
临床医学硕士研究生培养模式改革是一项系统 工程，政府、行业部门、高校、导师、学生作为改革的 主体或者是政策影响的客体都将参与到改革当中， 成为改革过程中的利益相关群体。从协同合作的视 角来讲，推进临床医学硕士研究生培养模式改革就 要形成利益相关者之间良好的互动关系，妥善处理 利益冲突，解决在改革过程中遇到的突出问题。在改 革中，不同群体的责任与作用也各不相同（见表1)。
二、临床医学硕士研究生培养模式改革利益相 关群体间的关系
1.政府与高校的关系政府是高等教育的举办者，而高校是高等院校 教育的执行者或落实者，高校在人才培养中要与政 府的教育方针、教育发展战略及人才培养目标保持一致。目前，各级政府对临床医学硕士研究生培养模 式改革的重视程度不给予试点高校的自主权也不 尽相同，这也形成政策执行的地域差别。此外，培养 模式改革更多由省级行政部门具体管理执行，中央政 府下拨经费等也由省级行政部门拨付，因此部属高 校有时难以享受到地方行政部门给予的政策支持。
2. 行业机构与高校的关系临床医学专业学位研究生培养要和住院医师规 范化培训并轨，这就需要行业的深度参与。医疗市场 的占领是靠掌握先进医疗技术的优秀人才来实现 的，因此，高水平的医院离不开高水平的临床医师， 也需要临床医学硕士研究生。对于行业中的医院来 讲，为了追求最大的经济利益，医院更希望直接吸纳 能够胜任医疗工作岗位的人才，而不想投入过多资 源开展住院医师规范化培训，这就造成了人才使用 和培养脱节的问题。此外，医疗行业还影响着人才 的准入政策，这既包括临床医学硕士研究生在临床 实践一年后报考执业医师的问题，也包括学术型临 床医学研究生职业准入的问题。
3. 附属医院与高校的关系附属医院与医学院校存在着相互依存的关系， 附属医院的发展能为医学院校提供更好的临床实践 条件和师资条件，可以安排更多的专业学位研究生 完成住院医师规范化培训工作。与之对应的是，附属 医院要提高医疗服务水平，增强综合实力，必须依靠 大学的科研优势，大力进行学科建设[1]。但是，一部 分高校对附属医院教学管理缺乏相应的约束力，附 属医院对专业学位研究生的监督和培训工作不够重 视，不能严格执行学校制定的培养方案，直接影响了 培养质量[2]。
4. 培养院校、附属医院同指导教师间的关系临床教师肩负着医疗与育人的双重职能，他们既是医院的临床医生也是高校临床学科的科研工作 者，还是学生的指导教师，具有三重身份。一方面，高 校和医院在职称晋升和评定的过程中，更加看重科 研项目数量和科研成果，导致导师更加注重科研和 学术人才的培养，忽视专业学位研究生培养工作。另 一方面，高校和附属医院在绩效考评等方面对导师 的临床教学工作量和质量缺乏有效评估和监督，专 业学位研究生导师的工作没有得到应有的认可，影响了临床导师的带教积极性和带教质量[3]。
5. 导师与学生的关系①部分导师对专业学位的认识不够清晰的现象 依然存在，他们往往要求临床医学硕士研究生要完 全投入到科研工作中[4]。②医疗与教学相比，医疗活 动带来的经济利益更丰厚，导师难免出现“重医轻 教”的现象。③由于学生要参加各科的临床轮转，导 师直接指导的时间较少，研究生为自己分担临床工 作及科研任务的时间和力量有限，导师带教积极性 不足[5]。④虽然学生在研究生教育过程中愿意接受 住院医师规范化培训以提高临床诊疗水平并获得行 业的资格，但是，研究生在学习、临床实践以及学位 论文工作中更多是处于从属地位，多数情况下要服 从导师的安排。
三、临床医学硕士研究生培养模式改革存在的 问题和矛盾
1.多重管理，部门间的关系不易协调医学教育是教育和卫生系统之下的一个子系 统，从管理体制上来讲，高校隶属于教育系统，附属 医院及基层实践基地则隶属于医疗卫生系统。住院 医师规范化培训、行业准入等政策由卫生行政部门 负责，而涉及到高校管理以及学位制度改革等由教 育部门负责。具体到学校层面上讲，研究生教育由研 究生院管理，住院医师规范化培训归口于继续医学 教育处管理，长学制学生属于教务处管理气在医院 层面，临床训练和轮转考核由附属医院的教学科负 责,具体实施则必须落实到各相关科室[4]。临床医学 硕士研究生培养模式改革势必涉及多重管理体制， 牵扯的部门广，难免涉及各部门之间沟通与协调的 问题。
2. 投入不足与筹资困难临床医学硕士研究生培养模式改革的顺利开展 离不开资金、教学设施和学生宿舍等教育资源，而这 些取决于教育经费和住院医师规范化培训的投入。 在教育经费投入方面，政府对医学教育的投入不断 加大，临床医学硕士研究生生均拨款达到了 2.4万 元/年。但支出涉及到学生生活补助、奖助学金、教师 带教费用、软硬件设施使用费用、水电费等，拨款总 量仍然不足。在住院医师规范化培训经费投入方面， 各地住院医师规范化培训筹资渠道不尽相同，一些地 区以医院自筹经费为主，部分地区以政府资助为主[7]。 总体上讲，住院医师培训缺乏经费支持，难以突破资 金瓶颈。由于住院医师规范化培训缺乏有效的经费 保证,因此这项工作基本上以行政分配工作的形式 进行,医院、培训基地及带教老师对住院医师规范化 培训缺乏积极性,影响了培训的稳定性、可持续性'3. 临床医学专业学位研究生教育与学科建设导 向之间的矛盾临床学科水平包括临床诊疗水平和临床科研水 平两部分，但是，研究型大学具有典型学术性、研究 性和学科性特征' 因而更重视科研水平，加上现有 的学科评价主要是看重学校及医院承担的课题项 目、科研成果、发表高质量论文的数量，这种导向无 疑使高校和医院产生了重科研、轻临床的现象™。临 床医学专业学位研究生无论是在培养模式上还是在 学位授予上，形成了以研究成果为导向、趋同于学术 型学位研究生的趋势。但是，另一方面，临床医学硕 士研究生培养模式改革也不意味着彻底取消专业学 位研究生的科研训练，而是将原来的临床基础性研 究转变为结合临床应用，从临床实践中发现问题，并 将之转化为可探寻的科学问题，在临床实践中寻找 科学证据，其研究成果可运用于医疗服务的实践中。 随着临床医学硕士研究生培养模式改革工作的开 展，如何将专业学位研究生培养目标和学科建设有 机结合，如何处理专业学位研究生临床实践和科学 研究的关系，是摆在高校面前的重大课题。
4. 统一的人才临床能力培养标准和政策执行之 间的矛盾目前，国家卫生计生委正在制定的《住院医师规 范化培养要求》对住院医师标准作了明确规定。各省 级卫生行政部门也在着手制定适合本地实际情况的 住院医师规范化培养标准。但是，我国医学教育地域 间、校际间差异依然存在。不同地区、不同高校在医 疗教学资源等方面存在很大差异，对临床医学硕士 研究生教育改革的重视程度和实施力度也不同。同 样的原因，各单位在执行住院医师规范化培养标准 上必定也有差异，这些差异的存在将直接影响临床 医学硕士研究生实践能力的培养质量。培养能力强、 教学水平高的院校必定要在本地的住院医师规范化 培养要求的基础上进一步优化，提高标准。这就要求 省级行政部门给予高水平的医学院校更大的自主 权，而对一般高校则要求严格执行《住院医师规范化 培养要求》。
5.培养数量与培养质量的矛盾2001-2011年，我国医学本科生招生从9.8万 人增至21.7万人，同期，“211工程”院校临床医学专 业平均招生人数呈下降趋势，非“211工程”院校招 生人数呈明显上升趋势。普通院校过度扩招但基础 教学设施、师资队伍和教学基地建设等未能同步跟 上，生均教育资源大幅度下降，教学质量滑坡严重[11]。 在高等教育大众化以及医学教育精英化的背景下， 短时间内进入临床医学硕士研究生培养渠道的学生 快速增加，这对培养院校尤其是非“211工程”院校 的师资、临床床位等培养条件提出了更高的要求。目 前，培养院校的直属医院大部分为三级以上医疗机 构，而非直属医院的床位数、科室设置、临床带教师 资水平以及教学管理水平较直属医院有一定差距。 这些软硬件条件和培养能力在一定程度上决定了临 床医学硕士研究生的招生数量和培养质量。
四、临床医学硕士研究生培养模式改革的路径.
1.明晰宏观层面各利益相关方责任，稳步推进 培养模式改革中央政府在临床医学专业学位研究生培养模式 改革过程中发挥着主要的宏观调控职能，希望教育、 卫生及相关行政部门要进一步加强合作，进一步加 强与财政及人事部门的沟通协调，完善规范化培养 制度。行业部门则要积极调整行业准入制度，完善人 事改革制度，完善投入保障机制。地方教育、卫生行 政部门要加强合作，结合区域卫生发展规划，共同研 究推动临床医学硕士研究生培养模式改革的政策措 施，给高校更大的自主权，帮助高校解决重点难点问 题，为临床医学硕士研究生培养模式改革营造良好 的政策环境与改革条件。在投入方面，也要明确各方 责任，在医学教育投入严重不足的情况下，应强调政 府在医学教育投入中的主体地位，教育、卫生行政主 管部门要整合资源，共同加大对临床医学硕士研究 生培养模式改革的投入。此外，根据成本分担理论， 附属医院或实践基地、参与住院医师规范化培训的 硕士研究生本着谁受益谁付费的原则，承担一定额 度的规范化培训费用。
2. 统筹医学院校及其附属医院在科学研究、服 务社会和培养人才方面的职能医学院校要充分认识临床医学硕士研究生教育 改革的重要性、紧迫性,扎实推进各项改革试点工 作，理顺科学研究、服务社会和培养人才的关系。高 等医学院校要高度重视附属医院的发展，把附属医 院的教学纳入临床医学硕士研究生培养的整体规 划，完善学校与附属医院之间的管理体制和运行机 制，明确医院的发展根本在于提高临床诊疗水平，为 人民群众提供高质量的医疗服务。临床医学专业学 位研究生的实践能力是人才培养过程中的核心要 素，因此医学院校及附属医院要严格落实培养方案， 完善培养过程和质量监督体系，保证培养质量。
3. 统筹各利益相关方的利益诉求，彻底实现临 床医学硕士研究生分类培养医学院校需要开展科学研究和为行业培养医学 人才，附属医院需要学科发展和提高临床诊疗水平， 导师需要进行科学研究，以满足自己学术发展的需 要。这些都需进一步实施临床医学硕士研究生分类 培养制度。为此，临床医学学术学位研究生培养目标 是培养学术研究人才，满足高校及附属医院科研以 及学科发展的需要，满足导师学术研究的需要。临床 医学硕士专业学位研究生的培养则以实际应用为导 向，以职业需求为目标，在培养目标、课程设置、教学 理念、培养模式、质量标准和师资队伍建设等方面突 出实践性、应用性的特色，满足学校服务社会的需 要，满足医疗行业对人才的需要。
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