时间：2023-03-20 16:14:09
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临床医学论文4000字(一)：医教协同背景下高职临床医学人才培养模式改革探索论文
[摘要]为进一步深化医学职业教育教学改革，突出专业特色，提高人才培养质量，众多高职院校临床医学专业开展了院校（医院与学校）合作机制建设。本文深入总结与分析了渭南职业技术学院临床医学专业在医教协同背景下进行的人才培养模式改革，如通过院校合作平台进行人才培养方案修订、课程体系建设、革新教学内容与教学方法、打造“双师型”教师团队，实现了基础—临床、理论—实践、课堂—工作环境的一体化教学，探讨了高职院校临床医学专业的院校深度合作机制，以期为深化与完善临床医学职业教育发展提供参考。
[关键词]医教协同高职临床医学人才培养院校合作改革
2014年，教育部、国家卫生计生委等六部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，指出医学人才培养改革应强化临床实践教学，构建标准化、规范化医学人才培养体系，建立医学院校与基层医疗卫生机构的合作机制，使医学人才培养成为医教协同的系统工程[1]。医教协同作为医学教育改革与发展的基本策略对高职院校医学人才培养提出了新要求。本文主要对渭南职业技术学院在“医教协同，院校合作”背景下实行的临床医学专业人才培养模式改革进行总结与探索，以期为深化与完善临床医学职业教育发展提供参考。
高职临床医学人才培养模式创新势在必行
1.现阶段，我国高职临床医学专业人才培养方案存在的弊端
一方面，我国为满足城乡居民医疗保健需求正逐步完善初级卫生保健体系，鼓励农村基层订单式定向医学教育，这对高职医学职业教育的发展来说是极大的机遇[2]；另一方面，如何培养“下得去、留得住、干得好”的基层医疗工作者，成为高职临床医学专业教育的重要课题。目前，高职院校临床医学专业的人才培养方案大多缺乏自身教育教学特点，类似压缩版的本科方案：教学设置上仅有课时与学制长短的区别；教学模式多沿用从基础到临床“2+1”的传统形式职业教育，即两年高职在校理论学习，一年临床实习；理论授课比例高，实践授课比例低，导致学生学习兴趣不足，理论知识与实践操作能力不匹配。
2.“1.5+0.5+1”的高职临床医学人才培养模式改革
为改变上述问题，我们实行“1.5+0.5+1”人才培养模式，减少学生在校学习的时间。学生仅需1.5年的校内公共基础课与医学基础课学习；后续1学期进入医院，进行临床专业课学习；随后再有1年临床实习。校内教学环境还开展了床旁教学、案例分析教学，以便于学生实践能力、分析能力、临床思维方法及独立工作能力的培养[3]。临床学习为学生增加了临床实践的机会，使其更熟悉医院的工作流程，能深入了解医院机构设置、运行方式，缩短了临床工作适应期，实习效果显著提高。
医教协同背景下高职临床医学人才培养模式构建
1.医教协同背景下高职临床医学人才培养模式概况
在调研高职临床医学专业适应岗位核心能力需求的基础上，学校整合了医学教育资源与三甲医院进行合作，以培养面向基层医疗卫生和社区卫生服务保健机构的实用型临床医学专业人才为目标，以开展基层医疗卫生工作必备的基础知识和基本技能为培养根本，以典型的临床工作任务为教学重点，以疾病诊断、治疗、预防内容为教学核心，注重学生的学习能力、社会能力、创新能力培养，使其成为具有良好人文素養、职业素养、团队协作精神，致力于医疗服务行业的劳动者和技术技能人才。
2.构建校企合作的高职临床医学人才培养机制
学校与医院共建专业，共同开发课程，行业专家与专业教学骨干共同修订、完善人才培养方案，建立规范的教学体系，实行临床专业课医院内授课与实践的模式；共同建立行之有效的管理机构，规范师生管理；共同制定教学管理制度与教学督导制度，以规范教学，保障教学质量，提高了专业课理论教学与实践教学的效果（见图1）。
3.构建适应岗位需求的课程体系
根据临床医学专业所涵盖的职业岗位群，对行业临床医学工作岗位所需的职业素质要求进行调研，由行业专家与教学骨干共同参与，研究临床医学专业岗位工作任务与职业能力，按照工作任务中必需的知识、能力和素质要求设置课程内容；以工作任务为驱动[4]，以三年制医学高职教育特点为准则，严格遵守基础理论必需（适度）、够用，坚持专业课程针对性、实用性强的原则，构建以就业为导向，以任务驱动职业能力培养为核心，以临床医学职业岗位工作过程为主线的课程体系（见图2）。
（1）理论课程教学。理论课程采用“前期校内，后期院内”的方式授课，学生前三个学期在校完成公共基础课程与专业基础课程的学习，第四学期进入医院，由临床经验丰富、执教能力强的医师与教师共同授课，完成临床专业课学习。院内教学的安排为早上理论课、下午实践课，实现了理论、技能学习与岗位需求零距离。
（2）实践课程教学与临床实习。实践教学及临床实习是理论联系实践的桥梁，是教学环节中重要的组成部分，实践教学由一线医师讲解，规范性、可操作性强，学生需掌握临床助理医师要求的常用技能操作，如心电图、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、肝脾触诊等内容；典型病例分析、床旁教学为学生建立了立体化的临床思维，使其对疾病的认知更为全面。学生的临床实习不少于40周，包含内、外、妇、儿、急诊等科室，毕业时学生应具备开展融诊断、治疗、预防、保健、康复、健康管理服务为一体的医疗服务能力。
4.开展基于培养岗位职业能力的教学
学校以满足基层医疗岗位需求为目的，以院内授课为契机，将教学计划和教学活动向临床实践操作方面进行调整，开展了真实医疗案例结合PBL教学法的专业核心课教学。
5.培养“双师型”教学队伍
师资队伍建设是临床教学改革和推进的重要基础和保障。学校以专业教研室为核心，跨专业、跨院系、跨单位整合校内外师资力量，基于医教协同，学校和医院共同实施教师成长计划。院内授课教师由三甲医院临床经验丰富的主治医师以上职称的医师担任，医师可通过校内的示范课、公开课等活动不断提升自身教学能力；校内专职教师也要进入教学医院顶岗实习，以保障教学紧跟专业发展不脱节，进一步提升教师实践能力[5-7]；学校与医院共同指导学生临床技能比赛，密切进行医教合作，规范专业教学与实践，为今后合作开发课程奠定基础。学校不断提高教师教学能力、教学水平和教学质量，努力打造一支理念新、能力强，以专业带头人、课程负责人为引领，以教学骨干为主体，专兼结合、梯队合理的高素质“双师型”教师队伍[8]。
6.对教学过程实施全程质量监控
学校成立了以医学院分管教学院长为组长的教学质量监控小组，在学校教学质量监控体系建设项目的框架下，建立符合临床专业实际的教学质量监控办法，从制度入手，论证适用于临床专业建设的实施细则，严格把握质量标准和工作规范，对专业建设和教学工作实施全过程质量监控。教务处质量科制定了专业建设质量评估指标体系和课程建设质量评估体系，行业专家与教学骨干组成教学督导评估小组会同教务处对专业建设和课程教学的质量进行评估，以确保人才培养质量稳步提高。
高职临床医学人才培养模式改革的意义
1.立足行业需求，构建“医教协同，医教一体化”教学体系
高职临床医学人才培养模式改革构建了“医教协同，医教一體化”的教学体系，实现了基础—临床整合、疾病—系统整合、案例—病历整合，使教学效果最大化。临床课教师将工作中用到的新方法、新药品、新技能渗透于教学过程；专职教师将医学的新发现、新理论、新机制融入临床实践中，不断优化课程设置，调整课程结构，革新课程内容。
2.改革高职临床医学人才培养模式，提升专业发展内涵
《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》明确指出，要“把职业教育纳入经济社会发展和产业发展规划，促使职业教育规模、专业设置与经济社会发展需求相适应。以服务为宗旨，以就业为导向，推进教育教学改革”。高职医学“工学结合”的理念，即院校合作[9]，利用医院和学校两种不同的教学环境与教学资源，实现了理论教学与实践教学的无缝对接[10]。高职临床医学人才培养目标是培养适应基层医疗及社区保健工作岗位需求的高等技术应用型人才。医教协同背景下的人才培养模式改革形成了工学结合、院校合作、顶岗实习的一体化人才培养模式。
3.构建“双元育人，过程共管”的院校合作机制
学校应依托院校合作平台，积极构建双元育人机制，创新医教协同合作方式，探索医教一体化教学体系，致力于培养有质量、有奉献精神的复合型人才。院校合作使专业建设和临床服务共生发展、螺旋提升；打造了双重身份的教学团队，将“双师”素质落到实处，形成了医教协同育人的核心竞争力[11]。在现有基础上，学校与教学医院共同探索“院中校”，双方在人才培养过程中发挥各自优势，共同培养优秀医学人才。
结语
医学人才的培养是一项长久、复杂的工程，医学生的职业能力与职业道德直接关系到人民群众的身体健康乃至生命安全，提升医学人才质量，使医学人才更好地为人民群众服务，对推动医疗卫生事业稳定可持续发展起着积极的促进作用[12]。“医教协同，院校合作”人才培养模式下的教育教学改革对学校、医院两种教学环境与教学资源进行整合，有助于学生积累理论知识并兼顾职业能力培养，对学生建立完善的临床素养大有裨益，在今后的教育教学改革中院校合作仍需不断完善与深化。
临床医学毕业论文范文模板(二)：高职高专院校临床医学专业形态学实验考核探讨论文
摘要：文章探讨了医学高职高专院校临床医学专业医学形态学课程考核方法改革，力图从多个角度提高学生基本能力。
关键词：高职高专临床医学形态学实验考核
医学形态学实验包括解剖學、组胚学、病理学实验等，为医学生进一步学习疾病状态下人体组织器官功能代谢变化、临床表现打下坚实基础。对学生的识别能力、表述能力培养也有重要作用。目前国内高职院校医学形态学实验考核多是简单的识别，不利于学生能力培养。本课题将原组胚学、病理学实验融合为一门课程-形态学实验，采用平时考核、期末考核等多种方式进行形态学实验考核，力图从多个角度提高学生基本能力。
一、考核方法
（一）平时成绩
平时成绩分为平时考勤、平时实验报告成绩、平时考试成绩，分别占总成绩的5%、10%、20%左右。平时考试成绩主要为每单元或章节学习结束后，学生通过显微数码互动系统、虚拟切片系统对正常人体组织结构或病理变化进行识别，识别对象主要为计算机辅助教学图像或虚拟图像。
（二）期末考试
期末考试分为标本识别、标本特点描述及临床应用分析，占总成绩的65%，其中标本识别、标本特点描述为笔试，临床应用分析为笔试加面试。
参照执业助理医师资格实践技能考试，形态学实验期末考试分三站进行。
第一站，标本识别。识别对象为10个病理大体标本、5张组织学切片、5张病理学切片，标签全部覆盖或撕毁；病理标本为装入透明标本瓶的实物标本，切片放在显微镜下，教师调好观察视野，学生考试时可调粗细螺旋但不得调换视野。每组20名学生，考试开始前分别坐于20个考试标本前，考试开始后考生将标本名称写在答题卡的相应位置，每个标本识别时间为1分钟，1分钟后由监考老师统一组织学生按一定方向轮转对下一个标本进行识别，每组考试时间为20分钟，考试结束后学生携带答题卡进入第二站。
第二站，标本描述。考生自行挑选在上一站识别的标本（答案考生已写在答题卡上）3～5个，对其组织或病变特点进行描述，考试时间限时10分钟，考生答毕上交答题卡后进入第三站。要求学生挑选描述对象时必须同时挑选大体标本及组织切片，且组织切片中须同时包含正常组织切片及病理切片。
第三站，临床应用分析。考生抽取试题，按要求面向3位监考老师口述答案，每位考生考试时间5分钟。试题主要为某一形态组织结构在临床中的应用，如组织学结构在临床中的应用、病理变化引起的临床表现等。
考生进行第二站、第三站考试时，采用半开卷考试。考前1～2周时间，允许学生将其本人认为重要的内容总结、抄写于一张A4纸上并带入考场，A4纸上明确标记班级、姓名与学号等考生信息。学生进入第二站时，学生可以参考且仅能参考自己总结抄写的A4纸内容。
二、讨论
本课题将原有组织学与胚胎学、病理学实验内容整合成形态学实验。学生学习时将正常组织结构与疾病时组织结构病理变化相结合，将大体病变现镜下改变相结合，有利于学生系统性思维训练。课程考核时，考评对象要包括正常组织结构，还要包括病理变化，体现课程内容的融合，提升学生临床系统思维训练效果。
考核形式多种多样，既要平时考勤、平时作业，还要进行期末考核，线上线下相结合，而且试题形式也是多种多样，这可以从多种方面提升学生培养水平。注重平时考勤与平时考核，也就是注重培养学生良好学习习惯、工作纪律的培养；线上与线下考核相结合，注重引导教师、学生在教学、学习过程中合理利用现代信息技术，同时也不能摒弃传统的教学手段，如显微镜的使用，病理大体标本的观察等；考核过程中，试题库不断更新，考核内容需不停更换，甚至监考过程都需要教师不断进行判断，与传统的单一标本识别相比，对教师也提出了更高的要求，因而多种考核方式相结合，更有利于教学相长。
形态学实验三站式考试，模拟执业助理实践技能考试模式，使临床医学专业学生从一年级就开始熟悉、适应资格考试；其次，三站式考试，既有笔试又有面试，既可锻炼学生书面表达能力，又能锻炼其口语表达能力，还能锻炼其临场应变能力；第三，既有基础性的标本识别，又有标本特点描述及临床应用分析，使学生尽早将基础与临床关联，提升其学习兴趣及学习效率。
1.1方法
带教老师均为妇产科学主治医师，具备丰富的临床教学经验。对照组采用传统教学法，即入科介绍，教师以现有的教学授课方式依据教科书上描述的方法讲解问诊，查体内容，根据教学大纲随机完成教学内容及出科考试；实验组采用临床路径结合目标管理教学法，即入科介绍，根据妇产科学目标管理结合临床路径设置带教图，精选病例，设置问题，明确实习目标，严格按照带教图完成实习带教，
1.2评价内容与方法
⑴问卷调查，设计制定《妇产科学临床实习情况调查表》，以不记名调查问卷的方法进行妇产科学学习情况的调查，分别涉及了学生对实习安排的满意度、教学形式满意度、对知识的掌握程度等方面；⑵根据妇产科教学大纲的要求进行出科考试命题，以考试成绩作为客观评价的标准。根据主、客观综合评价的结果，对两种教学方式的教学效果进行评价。
1.3统计学方法
计量资料以（x±s）表示，计量资料的比较采用t检验，百分率的比较采用χ2检验，设P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组医学生考试成绩比较
对学习效果进行评价，实验组临床技能成绩、理论考试成绩明显高于对照组，其中理论考试中传统试题成绩及知识点错误数，两组比较无差异（P＞0.05），而实验组的临床病例分析试题成绩高于对照组，其知识错误点数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），
2.2两组医学生问卷调查结果比较
教学结束后分别对两组进行问卷调查，实验组对教学方式的正面评价明显好于对照组，学生对知识的掌握力和解决临床实践问题方面和对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。病区患者对两组实习医学生接诊表现的满意度实验组明显高于对照组，有差异（P＜0.05），
3讨论
3.1传统教学方法的不足
临床实习教学是在进行系统理论知识学习后，在临床带教老师的帮助下把理论知识应用于临床，复习、巩固和进一步理解理论课的重点知识，培养正确的临床思维的综合教学环节。其教学质量直接影响医学生的综合素质。传统的医学临床教育模式属于印证模式、跟班式带教，临床实习的目的为印证已学过的理论知识，相当于一种接近同一水平的重复学习，医学生主动探究性学习不够，升华知识的兴趣不浓；临床上遇到什么患者就学习什么知识，学习内容随意性大，学习内容片面、零散；实习目标模糊，什么都想去学，可是又不知从何学起，加上实习时间有限，致使实体质量不高。传统的教学是以带教老师为主体的“填鸭式”教学模式，教师讲解理论知识，偶有提问，受教师“一言堂”的影响，医学生总是处于被动式接收状态，从而缺乏独立思考的意识。另外，教学医院的老师除了承担繁重教学任务的同时还需要处理有大量的医疗任务和临床本职工作，导致临床带教老师带教时间和精力严重不足，因此对教学内容可能会出现遗漏或忽略现象。对于传统教学方法的对照组医学生来说，理论考试中传统试题成绩及知识点错误数与实验组无明显差异，两组的差异在于临床实践技能操作和病例分析水平，说明了实验组在学习过程中的实践技能的提升快于对照组，临床病例分析思维较对照组客观、周全。因此，传统教学模式下培养出来的医学生属于知识型、模仿型人才，已不能完全适应当今的医学模式和复杂的医疗环境，科学的教学法是保证临床带教质量的关键，寻求新的医学实践教学改革模式是临床教学的热点。
3.2临床路径结合目标管理教学法的优势
临床路径又称临床程序，是指通过制定一个严格的程序化、标准化的诊疗措施对某种常见疾病进行有效的监测、治疗、康复和护理，期待在最大范围内减少康复的延迟和资源的浪费，目的是使得服务对象获得最佳的医疗护理服务。早在1995年美国内科医学年刊就报道了哈佛医学院等将临床路径管理法应用于教学上，结合其他教学方法，可大幅度提高实习医师临床操作动手能力，取得了良好的效果。将CP理念引入临床教学，相关工作人员根据教学大纲结合科室特色制定临床路径图，以固定的时间段为纵轴，以教学内容、方式、目标及教学效果为横轴，详细列出每个周期具体工作对临床医学生组织教学的方法称为临床路径教学法。将规范化、程序化的CP管理法引入教学，给师生提供了一个很好的平台。首先，规范了教学流程，带教老师可根据临床路径带教图对实习生进行有计划、有目标、有针对性的带教，增强了教学内容的系统性，避免了传统教学中带教计划不具体、完成时间不明确、教学目标模糊等缺点，避免了教学内容出现重复和漏缺现象，避免不同老师授课的随意性和不确定性，最大限度的减少因带教老师个体能力的差异引起教学质量的偏差；其次，转变了教学理念，教师由“授人以鱼”变为“授人以渔”，教师根据预先安排的教材程序，稍加指导，有层次的逐步训练医学生。医学生便可具备独立分析思考的能力，教师从“教医学知识”转变为“教学习方法”，培养学生自主学习的能力；第三，提高医学生解决问题的能力，医学生按时间框架，主动查阅教科书及文献，使用学习论坛、图书馆等多种途径对CP文本中的各种问题进行分析，自主探索，将既往所学的理论知识与临床知识进行融合贯通，理论联系实践，可以在较短的时间内更加全面的掌握医学综合知识，提升他们综合分析及解决问题的能力。目标管理教学法是美国教育学家不卢姆提出的一种新颖的教学模式，其以现代教育管理理论为基础，以层层分解，环环相扣的教学目标为主线。在教学过程中，结合目标管理教学法的要求，加强目标管理，明确教学目标，强调教师以引导、启发为主，充分发挥学生“唱主角”的作用，避免“填鸭式”教学方式，突出学生的主体地位，变被动学习为主动学习，激发了学习的热情和兴趣，提高了教学效果。
3.3妇产科教学的特殊性
高职生特点和生理学学科特点，基于网络课程学习资源，设计出适合高职生的课堂教学和网络学习整合实施方案，开展“全天候、无缝隙”教与学活动。（1）方案一：结合课堂教学，用学习任务引导学生的网络学习活动。根据课堂教学进度，将网络学习资源组建为网络学习单元，每个学习单元设置网络学习环节：学习目标浏览网上资源（网上预习）实施课堂教学完成在线测试、提交网络作业进行在线互动、讨论学习心得过程评测。①课前，学生按照学习环节，明确目标、浏览学习资源，对授课内容进行必要的预习；②课中，教师将授课活动与网络学习活动相互呼应；③课后，教师布置在线测试（网络自动评判，并呈现正确答案和解释）和网络作业（需教师修改）；④通过师生、生生之间互动，讨论学习过程中遇到的问题，向学生及时反馈作业完成情况，纠正教学偏态；⑤根据学生课堂学习和网络学习表现，给予客观评价，并计入期末成绩。这样，让学生明白什么时候该做什么、不该做什么，配合课堂教学，引导学生的网络学习活动。（2）方案二：开展网络案例分析，节约时间成本，提高课堂教学效率。应用案例教学的课堂授课确实能够激发学生的学习兴趣、提高其分析和解决问题能力，但案例教学的准备、讨论、分析和总结环节，需要花费师生大量时间，而医学专业开设的生理学课程课时少、内容多，且大多是大班授课，实施案例教学常遇到很多困难，使得案例分析不彻底，达不到预期效果。组织开展网络案例分析，可节约课堂教学时间，提高授课效率。如课前，在网络学习平台公布课堂教学案例，要求学生检索与案例相关的学习资源，并提交到网络学习小组，在教师网络引导下，经学习小组成员间充分分析、讨论，形成小组意见。课上，组长代表小组提交资料，阐述观点，教师再对案例进行总结性分析。网络开展的案例讨论资料丰富、准备充分，但也会有偏差，不深入、不透彻。如在讲述“离子对生物电现象的影响”时，曾举例“某女，50岁，秋冬季节频发下肢肌肉抽搐，查血钙水平较低，补钙后症状明显缓解。问血钙降低为什么引起抽搐？”学生检索到的资料非常丰富，网上讨论也很热烈，课堂呈现观点众多，包括“老人和婴幼儿低血钙的临床表现、低血钙抽搐的鉴别诊断、低钙诱发抽搐机理、低钙抽搐防治，”但很少有学生用生物电解释抽搐发生的机制。课上，教师结合授课内容引导解释：内环境低钙，致使周围神经钠通道与钙离子结合率降低，细胞阈电位下降，兴奋性升高，触发抽搐。课堂授课要达到纠正偏差、深入理解、记忆深刻的目的。
二对网络学习与课堂教学整合学习效果的评价比较
临床医学专业2012级（对照组162名学生）与2014级（实验组152名学生）生理学课程期末考试成绩，发现实验组成绩明显提高（P<0.05）。再对实验组学生“网络学习与课堂教学整合的实施”进行满意度调查，结果表明：这种基于信息技术多层次、多方位辅助课堂教学的教学方法，有利于学生自主学习能力、信息素养的提高。网络学习与课堂教学整合的学习模式得到学生认可。
三网络学习与课堂教学整合存在的问题
调查发现，学生最感兴趣的网络学习资源是视频、在线测试、电子书等，而对配有图片、动画多媒体课件和学习导航不感兴趣。但若将全部课堂授课视频上传网络，既浪费网络资源，又浪费师生宝贵的时间，最好是借鉴MOOC经验，精心录制微课程后展示给学生。此外，部分高职生信息素养及网络学习积极性不高，信息通道有时不畅（网络），网络学习资源相对匮乏，师生互动不足，教师对学生的反馈滞后等，也是网络学习中直接影响其学习效果的问题。今后需针对以上问题逐一解决，从而达成教学目标。
四结语
1神话中的园林神话传说中的园林往往带有浓重的神话色彩，例如，神话传说中的“悬圃”具有“登之乃灵,能使风雨”的神奇功能。先秦文学作品中的悬圃往往被安置在昆仑神山的第二层，犹如一个空中花园，在《离骚》《淮南子》《山海经》等文学作品中都有关于悬圃的描述。除了悬圃，蓬莱仙岛也是先秦文学作品中常见的园林景观，蓬莱仙岛常出现在远离陆地，地域广阔的地方，且多有“无风而洪波万丈”的滔天海浪作为与外界隔绝的天堑。这些蓬莱仙境中常有高山流水和繁盛的草木，仙岛上的宫殿也都流光溢彩。值得注意的是，在对蓬莱仙岛的构建和描述中已经出现了石头、山水植物等后世园林的基本构成要素。总体而言，先秦文学作品中的园林景观都展现出“万物有灵”的原始思想理念，且具有明显的共性特征：首先，这些园林景观的选址都倾向于比较偏远的地方，悬圃选择建在高山之上，蓬莱仙岛则在海浪汹涌的海岛上，这些地方均与世隔绝，不易被尘世干扰，较为适合人和动植物休养生息。其次，在建筑形式方面，这些神话园林均由宫殿、高台等元素构成。建筑风格庄严肃穆，让读者在惊叹其神奇辉煌之余顿生向往之情。最后，这些神话园林中的植物大多未经修饰，呈现出原始的生长状态，因此，树木多茂密繁盛，其中还有许多具有神奇功能的稀有植物。
2皇家园林皇家园林是指隶属于帝王或诸侯的园林景观，其在先秦时期就已形成，并逐渐变化和发展。皇家园林在建筑形式和装饰风格上多参照神话园林，因此多临水而建，其选址不仅要环境优美，还要物产丰富，以满足日常生活、宗教活动、饲养狩猎、农业生产的需求。先秦重要文学典籍《诗经》中记载周朝祖先公刘就曾选择“瞻彼溥原，乃陟南冈”之地修建都城，此地不仅水源丰富，而且地势平坦，利于进行农耕生产。除了参照神话园林的建筑形式，先秦文学作品中的园林还多采用“囿”与“台”的建筑形式。台的边缘多为斜线和直线形式，这体现了先秦人民对于山岳的崇拜。台多建在环境优美之地，商周时期台多为宗教祭祀之用，到了春秋战国时期，台演变成为供帝王或诸侯饮酒游赏的场所。在东周时期台的构建要素已经不止是宫殿楼阁，还囊括了天然山水。先秦时期文学作品中的皇家园林总体展现出“图腾崇拜”和“万物有灵”的原始建筑理念，建筑形式和风格也具有浓厚的宗教色彩。同时，这些皇家园林在选址方面多以物产丰富、环境优美、依山傍水为参考依据，植物均具有保佑国家兴盛的象征理念，建筑则要流光溢彩，这些建筑原则显然受到了神话园林的影响。
二、红楼梦中的园林景观及造园手法
1《红楼梦》中的园林景观在“大观园试才题对额”这一章节就有多处文字涉及园林景观，贾政等人从“曲径通幽”这一景观开始游览大观园，在潇湘馆、蘅芜苑、沁芳亭等处都有贾宝玉题咏的诗词对联，在蘅芜苑的不远处“层楼高起，面面琳宫合抱，迢迢复道萦纡”，这里就是富丽奢华的正殿，经过正殿“正面现出一座玉石牌坊，上面龙蟠螭护，玲珑凿就”贾政命诸人为此牌坊题名，一众文人清客的题词都未能合贾政心意，于是，众人示意宝玉拟题，贾宝玉见了这块牌坊却“心中忽有所动，寻思起来，倒象在那里见过的一般”其实，这些建筑景观正是他在宁府秦可卿房中睡觉时梦到过的“太虚幻境”。贾府中的大观园可以看做天上太虚幻境的一个缩影，因此，大观园中的园林景观与太虚幻境中的颇为相似。贾府中的大观园是为了迎接皇妃贾元春省亲而建，因此，它虽是贾府的私家园林，但其在建筑质量、工艺、风格、规模等方面都接近了皇家园林的标准。大观园的园林景观主要分为六个部分，贾政等人在经过这处名为“曲径通幽处”的石洞之后，就进入了大观园的第一部分园景区域，这里位于大观园前部，建筑华丽。在这处景区的尽头是一座斜阻的青山，转过此山就到了贾政颇为满意的“稻香村”，在“稻香村”附近的山坡上是大观园的后花园，这里有牡丹亭、荼縻架、芭蕉坞和芍药圃，此处繁花似锦，主要供贾府诸人观赏花卉。沿盘山小道经过这片花圃，再翻过“大主山”，经过一座板桥，便到了蘅芜院，蘅芜院不远处正是“省亲别墅”，这里也是大观园的正殿。过了正殿就进入了后来宝玉所住的怡红院，出了怡红院的后门“便是干坦宽阔大路，豁然大门前见”。通过对太虚幻境和大观园园林景观的描述不难发现，其园林艺术吸取了许多中国古代园林艺术的精髓。
2《红楼梦》中园林的造园手法首先，大观园采用了主题造园的手法，其主题即为“天仙宝镜”，这四个字原是正殿玉石牌坊的题词，后贾元春认为太过招摇就更名为“省亲别墅”。站在这块玉石牌坊下，越过院中广阔的大水池，可以尽情观赏水池对岸的各个景区：由“曲径通幽处”导入的花柳繁华；以“稻香村”为主的农田村舍；繁花似锦的大花圃。面对这特色各异的景区，不禁让人恍若身处天上，俯瞰人间一般。曹雪芹将此处定名为“天仙宝镜”实则是要提醒读者，这些富贵繁华不过是镜中花、水中月罢了。正是这个“天仙宝镜”的主题，使大观园笼罩在一片神秘的气氛中，给人一种如梦如幻的朦胧感。在这块“宝镜”中可以看到人间众生诸相，这里既有穷困，也有奢华；既有淡泊明志之地，也有富贵奢靡之乡。尽显世间的沧桑和坎坷，让人在感受命运浮沉的同时，不免发出千古兴亡之慨。为园林设置一个思想主题，是文学家曹雪芹对中国园林艺术的一大贡献，园林有了主题就可以化繁为简，依照主题进行总体规划，确定各个景区的特色要点。其次，大观园还采用以景区造园的手法，按照大观园的园林景观特色和方位，基本可以划分为：园前区、葬花区、花圃、稻香区和寒塘区。这些景区的建筑风格和意境都与之后入住的人物性格有契合之处。如稻香区为丧夫守寡的李纨所居，葬花区则是多愁善感的林黛玉居住，寒塘区归身世凄楚、性格冷傲的妙玉所住。
3.曹雪芹将大观园的建筑景观与其主人的性格身世相互映照。例如，果敢决绝的探春所居住的“秋爽斋”，室内陈设每一件都精美珍贵，且都具有一个共同特征———大，这一方面体现了探春大度豁达的性格特点，另一方面也彰显了她系出名门、气质高雅的身世特点。在贾宝玉所居住的怡红院里，建筑装饰锒宝嵌金、流光溢彩，且兼具中西建筑风格，这显然与中国传统建筑装修风格相违背，但却恰恰反映了贾宝玉出生不凡、叛经离道的性格特点。再如，薛宝钗所居住的蘅芜院，它其实是“太虚幻境”中神仙洞府的缩影，是世外高人修身养性的处所。因此，蘅芜院内建筑用材虽规格极高，但建筑外观却朴实无华。进入院内迎面就是一块气派非凡的插天大山石，院中没有种植任何花木，均以香草为饰，表面看来似乎过于简陋，实则不然，古时院内摆放的山石皆以大为贵，蘅芜院中的这块插天山石显然是上等珍品。而香草虽然不似繁花耀眼夺目，但却比花草树木更加名贵。蘅芜院中看似朴素无色的油壁也是由优质木材精制而成，这种木壁需要用上好的桐油反复粉刷，极耗工时。这种建筑装修手法与“自云守拙”的薛宝钗可谓相得益彰。曹雪芹运用多种造园手法将大观园中庭院建筑风格与诸人性格一一照应结合，将读者的阅读目光吸引到人物性格的细节和局部描写上，以其细腻的笔触撩拨读者心绪。
三、结语
1.1一般资料
本组共198例，其中男117例，女81例，年龄33岁~76岁，平均52岁。其中胃窦癌141例，胃体癌57例，均累及胃后壁，并侵及胃壁全层。行胃癌根治术，其中低蛋白血症68例，腹腔术后感染31例，术中见胃癌侵犯膈肌39例，术中膈肌破裂60例。1.2临床表现腹胀189例，腹部疼痛不适175例，恶心、呕吐80例，伴发热67例，有反酸、嗳气78例，有便血史57例，查体时均有腹部轻度压痛，X-线表现为黏膜皱壁增厚、龛影、充盈缺损。活组织检查均能找到腺癌细胞。实验室检查有51例Hb分别为9g/L和10g/L，术前均输白蛋白及浓缩红细胞。
2、结果
有154例行胃大部切除术，44例行全胃切除术，其中25例肿物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例术后腹腔感染，每日引流稀薄脓液200mL，口服亚甲蓝除外吻合口瘘，15d减少50mL，75d引流液在7mL~8mL，为淡红色渗液，来院拔管。有62例术后4d~6d体温仍在38.5℃~39.5℃。有54例出现下肢肿胀，均经B超及X光片检查，确诊腹腔积液。一般患者经2次~3次腹穿刺症状消失，体温降至正常;有低蛋白血症者经补足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次，每次给20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔积液，波及膈下，引发腹腔积液，抽完积液后向腹腔内注射氟尿嘧啶2次好转。住院期间均排除肿瘤复发。经保守治疗后，腹腔积液自行消失85例。B型超声引导下经皮多次穿刺113例。其中，穿刺后置管外引流19例。手术行外引流56例，内引流38例。
3、讨论
3.1胃癌根治术后腹腔积液发生的原因
肿瘤患者恶性消耗，致营养不良，而引起低蛋白血症，也是腹腔积液发生的主要原因。同时手术后引流不畅，液体积聚腹腔，伴感染后造成腹腔内器官渗液，也可能是其形成的原因之一。本组有56例存在术后引流管明显引流不畅的现象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已转移到腹腔，则术后可能出现癌性腹腔积液。如果发生膈下炎性积液，引流不畅则更易诱发膈下感染，并进而引发膈肌渗出性腹腔积液。在游离胃膈韧带时，或肿瘤与膈肌有粘连，可引起膈肌腹腔面的腹膜破损，术后如出现胸腔积液，而致胸腔积液通过破损的膈肌裂隙进入腹腔，而发生胸腔积液。分离、切除脾蒂时损伤胰尾；清扫胰腺周围、肠系膜根部或腹膜后淋巴结时，以及分离、切除肿瘤与胰腺的粘连时损伤胰腺，也是胃癌根治术后形成胰周积液和腹腔积液的原因。
3.2胃癌根治术后腹腔积液的诊断
胃癌根治术后病人出现上腹痛、腹胀、腹部包块、发热时，须排除腹腔积液的可能。应检测血、尿淀粉酶。我们体会，CT对腹腔积液的诊断率较高，还可动态观察其变化，并排除肿瘤复发或转移。行MRCP检查，可明确腹腔积液是否形成囊肿，又可明确囊肿与腹腔器官的关系、腹腔积液的性质等。胃癌根治术后腹腔积液的性质有以下几种可能：(1)炎性渗出物；(2)胃肠瘘；(3)癌性腹水；(4)残存的冲洗液；(5)结核性腹水。内科疾患常有以下几种可能：(1)门脉高压性腹水；(2)肝硬化腹水；(3)肝炎腹水；(4)肾衰竭腹水；(5)心源性腹水等。确定胃癌根治术后腹腔积液性质对于临床指导治疗工作很重要，有利于治疗方案的选择和调整。
3.3胃癌根治术后腹腔积液的预防
医源性损伤是胃癌根治术后腹腔积液形成的根本原因。因此，提高手术技巧是减少此类并发症的关键。在分离胃膈韧带时避免损伤膈肌。尽可能消除手术的粗糙面，若有膈肌损伤，用细导尿管插入腹腔负压吸净气体，仔细缝合膈肌腹膜，不留缝隙。切除脾蒂时切忌大块切除、结扎，尤其对于脾蒂短而肥厚者应靠近脾门分次分离、切断、缝扎，并缝合包埋粗糙面。剥离胰腺包膜，清扫肝总动脉旁淋巴结、肠系膜根部淋巴结注意手法，尤其对于体胖、淋巴结较多且有粘连者，如果手法粗糙更易误伤胰腺（本组中有25例肿物侵犯胰腺包膜，需进行胰腺包膜切除）。明确解剖、仔细操作可以减少误伤。切除肿瘤粘连时应锐性切除，并仔细缝合创面，切忌粗暴钝性分离粘连。术后在腹腔放置腹腔双套管持续冲洗引流，保证引流通畅。胃癌根治术后腹腔渗出液较多，保证术后引流通畅是防止腹腔积液和继发感染的关键。如拔管后发现膈下积液较多，应在B超引导下穿刺引流。脾窝、网膜孔等容易积液处可分别放置腹腔双套管，术后观察引流液的性状和量，必要时，持续冲洗引流。对于持续发热、腹痛，及引流液较多者，应及时、定期复查血常规、血淀粉酶，必要时，复查CT以明确诊断。同时合理使用抗生素是避免腹腔感染的重要环节。术前加强营养，纠正低蛋白，必要时输蛋白，以避免低蛋白血症引发腹腔积液。
费-效比[5]、价-效比[6]、成本-效益（效用、效果）比，均为投入/产出比。其中，“费”意思为花费或费用；“价”意思为代价(付出、支出)或价钱；“成本”则属于商品经济的价值范畴。有作者[7]认为，从财务管理的角度看，很少用到费用的概念，一切的耗费都被称作成本，如营销成本、管理成本等；要将财务管理与会计课程中的成本与费用概念统一起来，一要充分考虑实践中的应用，二要考虑费用与成本的相关定义；广义的成本概念不仅包括会计课程中的“成本”，而且还包括会计课程中“费用”的内容。德语里“代价”这个词的拼写是“Kos-ten”，对应的汉语释义为成本、费用、代价，而代价第一层含义是在经济学的“成本”的意义上，第二层含义则远远超出了经济学的层面[8]。另外，费用、代价和成本三者均可以翻译成英文Cost，前二者也可以分别翻译为英文Expense和Price。因此，我们可以简单理解费、价和成本均代表投入，且均采用货币计量。然而，“效”具有三层意思，即效益、效用和效果，概念与应用上有所不同。其中，成本-效益衡量与评价结果中效益要使用货币值[9]，但是在临床医学上难以用货币形式进行效益计量或折算，故常常采用效果或效用进行临床医学产出的估算。关于Cost-Effective,有人译为价效或费效[10～11]。临床医学费-效概念包含了成本-效益、成本-效果和成本-效用，而价-效概念使用较少，其更加专注药物价格与疗效的分析，而费效分析基本成了成本-效益（效果、效用）分析的简称。无论如何，从卫生经济学的角度，使用成本效果分析（CostEffectivenessAnalysisCEA）、成本效用分析（CostUtilityAnalysisCUA）和成本效益效果分析（CostBenefitAnalysisCBA）概念更为明晰。
2等效性评价
在医学实践上，临床等效性评价具有重要的地位。有研究认为[12]，新药的疗效与标准有效药的疗效相当或稍微有所下降（等效性评价；临床上可以接受的范围），然而它在其他方面有标准有效药无法比拟的优势，如:毒性低、副作用少、价格低廉、服用方便等，这些优势可以弥补它在疗效上的不足。因此，除了疗效评价外，等效性评价也可以进行安全性评价。由于等效性检验界值(δ)源于相关临床专业，或由统计学估计但被相关临床专业所认可[13]，故对于普通假设检验，有作者[14]认为若是P＞0.05，样本含量也足够大，检验效能大于80%，表明两总体相同，就可以视为等效。P＜0.05可分为2种情况:总体不同，但差别在临床认为的差别范围(δ)之内，仍视为等效。若两总体不同，但差别在临床认为的差别范围(δ)之外，可视为不等效。也有作者研究认为[15]，可据其研究结果直接利用传统显著性检验方法作出是否等效的判断。但是，应该明确，等效性检验与差异性检验是不同的，差异性检验的目的是推断两个总体是否相等，其检验假设是针对一个“点”，而等效性检验的目的是推断两个总体的差异是否在某个范围之内，其检验假设是针对一个“区间”[16]。因此，差异性检验并不能完全替代等效检验。除了大力推荐等效检验外，尚应该选择进行非劣效检验和/或优效检验，以满足临床研究及其费效评价的需要。在等效性分析时，针对多疗效观察和评价指标（临床终点），对各临床终点的组间差别分别进行单变量检验的缺点，有研究[17]应用改进的HotellingT检验并结合不等效变量的筛选方法，探讨多临床终点的等效性检验方法，可以对多个临床终点同时进行等效检验，该方法合理且操作。
3贴现率应用
在临床费-效评价（成本-效益、成本-效果等分析）中，应重视贴现率的应用，以确保不同时期发生的费用具有可比性。有作者认为[18]，在经济评价中，不同时间发生的等额资金在价值上是有差别的，即资金具有时间价值。资金时间价值的客观存在，决定了不同时间发生的数额相等的资金其价值是不同的，在不同时间发生的数额不等的资金在价值上却可能是相同的，而资金时间价值的大小通过贴现率予以反映，并建议我国从全社会观点出发的药物经济学评价应选择的贴现率取值应为我国的社会贴现率，即8%。研究显示[19]，我国现有的对于长期慢性病用药的药物经济学评价研究中，存在健康收益贴现率选择缺乏理论指导，应该贴现而未贴现等一些问题，建议:①在进行药物经济学评价时，应该列出实施医疗干预所花费的各项成本清单及干预的各结果信息，以便政策制定者根据其需要和考虑而制定决策。②在进行药物经济学评价时，应对贴现率的取值进行敏感性分析，以验证结果的稳定性。另外，研究认为[20]，当两个时期的成本效果阈值相同时，成本和效果应该使用相同的贴现率；当两个时期的成本效果阈值不同时，应对成本和效果分别选择不同的贴现率进行计算。
4设计考量
良好设计是研究成功的关键环节，包括统计学设计和专业设计两大部分，应该从研究对象、干预（试验）因素和研究效应三方面进行全面、系统设计。
4.1研究对象
依据研究目的，采用最具权威性的专业性标准选择合适研究对象，注意收集包括人口统计学指标以及遗传、病情、病程、辅助用药、支撑疗法、经济状况、费用承受能力等在内的研究对象的相关信息。由于meta分析的结论是否合理，取决于所依据的资料来源是否可靠及试验条件是否具有一致性，并且不能取代大样本随机化临床试验在评定疗效时的作用[21]。因此，在条件许可的情况下，强调实施大样本、多中心、随机、对照、前瞻性（长时）研究；应该注意进行研究设计的伦理自评价，并且按照规定的途径申报伦理审查。任何涉及人体的研究必须事先经过伦理委员会的审查、批准，严格履行临床研究的知情同意过程，签订知情同意书，以确保研究对象权益；在确定研究对象时，若纳入和排除标准过严，则研究样本所代表的总体范围较窄，研究结论的外推性较弱；若研究纳入和排除标准过松，则研究样本所代表的总体范围较宽，研究结论的外推性较强。总之，关于纳入和排除标准，必须遵循科学专业原则，充分保护研究对象权益，并且有利于与国内外同类研究进行交流。对于持续时间较长的临床研究，研究对象的依从性对于研究结果和结论具有一定的影响性，可以选用适当的统计学分析方法，充分利用截尾研究数据。但是，对于在研究中发生的“干扰”和/或“沾染”情况，除非研究者能够控制、判别和记录，否则将可能影响研究的结果与结论。另外，关于研究样本估计，有研究认为[22]，按目前国家食品药品监督管理局规定的最低样本含量100对，相应的检验效能很低，并建议用统计学方法进行估计，值得重视。
4.2干预因素
干预（试验、研究）标准化有两层含义：一是干预因素本身的标准化，例如药品成分、剂型、剂量、用药途径、持续时间，甚至药品厂家、生产批号等；二是干预过程的标准化，例如基础治疗措施、知情同意、沟通与指导等。
4.3研究效应
根据研究目的，精选客观、特异、敏感、可靠的效应指标。效应指标既要考虑选择好转率、控制率、生存率、治愈率、死亡率和复发率等，也要考虑选择功能状态和生存质量的评价指标。同时，要观测和记录治疗（方案）的毒副作用等，以便进行全面的费效分析。临床研究中，除干预因素外，研究效应往往受到许多已知或未知非干预因素的影响。原则上要求采用随机化原则进行研究分组，以使不同组别非干预因素分布均衡化，保证组间的可比性。但是，对于难以控制和均衡的非干预因素或临床上需要研究的重要非干预因素，应该将其纳入研究观测的变量之中加以准确、可靠地测量，并选择适宜的多因素研究方法进行分析，了解和控制非干预因素对于干预因素效应的影响作用，进行有效的组间干预因素效应差别比较或进行等效性评价。
4.4其他
1资料与方法
1．1治疗及护理方法:为保障每个患者原有基础疾病病情稳定，开始阶段两组均在采用常规治疗的基础上练习内养功:包括动功、静功，配合保健功。动功包括初级动功和中级动功。动功:上午和下午各做一次，每次40min;静功:学会方法后可选择在早起床前和晚熄灯后各练习一次，每次40min。疗程60d。整个练功过程中，对照组采用常规护理，观察组采用特色护理，即在常规护理的基础上加强心理护理并实施辨证护理。具体护理工作:①常规护理:为了解病情和有利于观察疗效，对新入院病人做好全面检查，配合医生做好内养功治疗的简介。了解患者的心理需求，让患者对练功有正确的认识，尽快掌握方法及根据病情应注意哪些问题等。练功前注意检查练功环境，及时排除嘈杂刺耳杂音的干扰;练功过程中，注意细致入微的观察调身、调息、调心的方式是否正确;练功收功后，不要急于做剧烈和刺激的运动，一般需要休息10－15min，喝点温水，注意保暖，以防感冒。饮食宜富于营养，易消化，禁食辛辣刺激之品，饥饿或过饱后不宜练功。②加强心理护理，失眠患者除痛受自身疾病折磨的因素外，还有更严重的心理社会因素，长期的服用催眠药，弊大于利，也从根本上解决不了问题。护理这类人群时，一定要了解患者的心理状况，帮助分析原因，解除心理压力，加强精神护理，消除不良疑虑，开导安慰其保持心情舒畅，使之配合练功，提高战胜疾病的信心。发现对练功方法半信半疑的患者和练功收效较迟而产生急噪情绪或失去练功信心的患者，要通过介绍经典病例和治疗效果，激发并鼓励增强患者的练功信心。内养功方法不论动功或静功都必须自己掌握正确方法后坚持练习一段时间后才能有疗效。这种方法掌握了可终身享用，还可推荐给家人和朋友练习。③辨证护理:失眠症在中医辨证分型中被分为实症和虚症。虚证较多，属阴血不足;实证多因肝郁化火，食滞痰浊，胃府不和，心火亢盛。治疗上，虚者宜补其不足，益气养血、滋补肝肾;实者益泻其有余，消导和中，清降痰火;虚实夹杂者，又当分辨标本轻重，扶正以祛邪。内养功防治失眠症依据此分型在临床的护理中，在医师的指导下针对患者的不同体质为患者选择功法中不同的部分进行练习。例如:在实症中，①肝郁化火心神不宁患者，应以疏肝泻热安神为护则，功法选择为:初级动功:目功、运舌、搓两胁，舒胸顺气、顺时针揉腹、搓涌泉。静功:整体开降软呼吸法。吐字诀:“嘘”字诀(降泻肝火)，“呵”字诀(实则泻其子)。动功:升清降浊、内运乾坤;②痰热内扰胃气不和者，以化痰清热消导，和中安神为护则，功法选择为:初级动功:叩齿、运舌、咽津、点按扣击足三里、揉腹、搓腰、搓涌泉。静功:中脘开合松静法、整体聚降法。吐字诀:“呼”字诀、“口四(si)”。动功:托天按地(调节脾胃)、气贯长虹(运揉三焦)。在虚症中:①阴虚火旺阴不敛阳者，以滋肾清心安神为护则，功法选择为:初级动功:叩齿、运舌、咽津、耳功、搓腰、和带脉、搓涌泉、拍田打肾(补法，每次拍打一次，中冲点劳功)。静功:命门开合松静法、整体升降松静法、吸、提、抓、闭法。以上三种方法均采用硬呼吸法即吸－停－呼。动功:卧望星辰、内运乾坤、古木盘根、回身射虎;②心脾两虚心神失养者，以健脾、养心、安神、养血为护则，功法选择为:初级动功:头功、运舌、叩齿、咽津、扣足三里、按摩内关、三阴交。静功:中脘开合松静法、整体升降法。动功:托天按地、内运乾坤、气贯长虹、牵拉天柱;③心胆气虚者，以益气镇惊、安神定志为护则，功法选择为:初级动功:头功、搓风池、叩齿、运舌、咽津、扣肩井、阳陵泉、按摩神门、内关。静功:手臂升降松静法配合硬呼吸(吸－停－呼)、整体升降松静法采取自然呼吸、膻中开合松静法。动功:卧望星辰、内运乾坤、回身射虎。1．2观察指标:两组均每15日观察临床症状及面色、测体重、询问每天睡眠时间，失眠药物停减率和用量，并做好记录;每30日观察原有疾病(失眠伴随症状)改善的情况及睡眠质量。1．4疗效评价标准［4］:参考卫生部《中药新药临床研究指导原则》。在练功1个疗程(60d)后，临床治愈:睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛。显效:睡眠时间明显好转，睡眠时间3h以上，睡眠深度增加。有效:症状减轻，睡眠时间较前增加不足3h。无效:治疗后失眠无明显改善或反而加重者。
2结果
两组疗效比较，见表1。3讨论内养功防治疾病是一种自我疗法，患者通过调身、调息、调神，达到自我防治疾病的效果。研究证实，练气功对人体神经系统、呼吸系统、循环系统、内分泌系统等均能产生正向良性影响。对初学者通过特色护理工作可防止或避免不良反应、促使患者尽快进入练功状态，对提高疗效起着非常重要作用。随着当前失眠症发病率的不断上升，有关临床研究报道也不断增多。从文献报道来看，无论是中药或针灸都有较好疗效。但是针灸有的人怕痛，有人吃中药困难，这些都有弊端，以往吃西药也易产生依赖性甚至有毒副作用。内养功的机理是运用意识调节高级神经活动来影响疾病，解除皮层中病理兴奋性，强调患者调动本身的潜在能力，转变疾病造成的不平衡状态，运用真气提高血液细胞更新率，有效影响循环速度和质量，进一步调整内分泌和提高免疫力。内养功以《中医基础理论》为依据，在了解经络穴位的基础上，结合《人体解剖生理学》中骨骼肌肉筋脉的结构特点，针对每个病人的基础病进行练习。通过练习初级动功，能使全身关节肌肉得到扭转牵拉，起到疏筋活血、缓解僵硬紧张状态、强健筋骨作用，根据不同的症状配合自我保健按摩，强调对相应经络穴位的刺激;中级动功和静功是通过气的运行推动血行，强调的默念字句、呼吸停闭、舌体起落、气沉丹田等，通过练静功可舒缓筋脉，具有“大脑静，脏腑动”的锻炼特点。通过膈肌的上下运动起到按摩内脏的作用，可改善内脏的血液循环，其功能就能得到改善和增强，身体的整体状态会得到好转，免疫力提高，内分泌改善，疾病症状不同程度的消失或减轻。临床观察发现伴有胃肠神经官能症、术后恢复期的失眠患者效果最好，属于老年生理性脏器衰老性疾病的失眠患者效果稍差。有疼痛和器质性疾病的还是建议以药物或手术治疗为主，等病情稳定后再配合练功以帮助缩短康复期。内养功临床特色护理的特点是观察练功过程，指导练功方法，帮助分析疾病原因，交流练功体会，对不同的身心疾病，为患者选择练习更有利于个体疾病恢复的功法部分，耐心说明通过相应经络、穴位的刺激对恢复疾病起到帮助，调动患者的兴趣，使病人心中有数而积极配合治疗，这样才能发挥治疗的最大效应。内养功疗法是在治疗基础病的基础上通过练功使患者身心都得到整体调整和改善从而提高了睡眠质量，无需打针、服药，疗效巩固、经济实用、无毒副作用，值得大家信赖。
作者：张瑞领 李惠红 单位：河北省医疗气功医院
1.1临床资料
我院自2000年1月至2005年3月选择42例子宫肌瘤的患者行UAE治疗。选择标准如下:(1)经B超明确诊断的子宫肌瘤患者;(2)单发肌瘤直径在4cm以上或多发肌瘤中最大者在4cm以上者;(3)浆膜下子宫肌瘤带蒂者不在选择范围之内;(4)无其他手术禁忌症。患者年龄21～53岁,平均(36.4±5.8)岁。单发肌瘤17例,其中浆膜下肌瘤3例,肌壁间肌瘤12例,粘膜下肌瘤2例;多发性子宫肌瘤25例。月经过多38例,其中合并重度贫血3例,中度贫血17例,轻度贫血18例,血红蛋白42～93g/L,平均(78±21)g/L;月经正常3例;月经过少1例。有压迫症状者37例。子宫体积为50.6～898.6cm3,平均(339.2±195.4)cm3,肌瘤体积为54.0～341.2cm3,平均(152.9±73.6)cm3。
1.2方法
1.2.1手术方法
行常规UAE术。术后1、3、6、12个月复查血常规、彩超,连续观测子宫、肌瘤体积及月经改变。
对月经的观察包括月经周期、经期及经量,其中经量的具体量化方法为:以术前月经期间患者所用的卫生巾数为基数,详细记录术后每1个月经周期中所用同种卫生巾数,以此评价经量。
1.2.2疗效评价标准
(1)UAE治疗后,月经量明显减少,肌瘤体积缩小≥50%,为显效;(2)UAE治疗后,月经量明显减少,但肌瘤体积缩小20%～50%,为有效;(3)UAE治疗后,月经量减少不明显,肌瘤体积缩小<20%,为无效。
子宫及其肌瘤的体积为(ABMπ/6)cm3,其中A、B、M分别为子宫或肌瘤的3个径线值,多发性子宫肌瘤的体积为各肌瘤体积之和。
1.2.3统计学方法
所有数据均以x±S表示,本文结果由计量资料得出,采用t检验。
2结果
2.1UAE治疗前后临床症状的变化
2.1.1月经
35例子宫肌瘤月经过多患者经UAE治疗后月经量明显减少,经期缩短,周期无明显改变;3例月经正常的患者月经量较治疗前轻度减少;1例月经过少患者月经恢复正常。
2.1.2贫血情况
术前血红蛋白平均值为(77±22)g/L,术后6个月复查恢复至(125±23)g/L。
2.1.3压迫症状
35例患者的压迫症状(尿频、下坠感、大便困难)得到改善,其中21例消失,9例明显缓解,5例部分缓解。
2.2UAE治疗前后子宫及其肌瘤体积的变化
全部病例经UAE治疗后子宫及肌瘤体积呈进行性缩小,术后12月显效37例(37/42)、有效5例(5/42),术后18月显效23例(23/26)、有效3例(3/26)。
2.3UAE治疗的副反应
全部患者在术时及术后当天即出现不同程度的下腹痛,5例患者出现腰骶部疼痛,予消炎镇痛剂处理后症状明显缓解,持续3～4周左右基本消失。28例患者术后2周内有间歇性低热,体温波动在37.5～38.2℃之间。2例粘膜下子宫肌瘤患者分别于术后15d及30d肌瘤坏死脱出宫颈外口予以摘除,术后恢复良好。无其他严重并发症发生。
2.4UAE治疗后肌瘤的病理变化
2例粘膜下子宫肌瘤的患者分别在UAE术后15d和30d因肌瘤脱出宫颈予以摘除。连续病理切片发现UAE治疗后第15d见肌瘤内的平滑肌细胞呈凝固性坏死,细胞间界限消失,细胞浆呈均匀的伊红染色,细胞核部分崩解,部分消失,其间有正常平滑肌细胞;UAE治疗后第30d均见绝大部分肌瘤内的平滑肌细胞呈凝固性坏死。
3讨论
设计之初是为人类生存的需要去优化环境的一种创造方式，是为人类生活而服务的一项有价值的创造性劳动，并通过设计活动达到人、自然、社会三者间的相互协调、相互作用的目的。设计为人类创造丰富而多样的生产与生活方式，随着现代社会文明的进步，同时具有鲜明的物质与非物质的文化特征。可以说，人类所有的物质和精神文明都是经由人类的预先设想和计划得以实现。艺术则是人类用来理解、表达、记录、认识事物的方式，随着社会文化的进步，逐渐成为艺术家运用形象思维模式来表现世界、表达情感，它带有更多创作者自身的主观认识。纵观艺术与设计的发展史，两者虽相对独立，但对彼此的作用却是相辅相成的，尤其是随着文化、社会经济的发展与进步，人们对精神层次、审美、自我风格、地域特色等内容的需要使得当下的设计与艺术的关系更加密切。一方面，当代艺术在表达了艺术家个人情感的同时，也关注着社会矛盾和人的精神问题，从而使得艺术更具时代的特征，而不再是个人私密情绪的宣泄；另一方面通过设计实现价值是当代艺术的另一个特征，从而使得艺术变得越来越接近大众，接近生活。设计借助当代艺术的无限幻想突破理性的束缚，把艺术的激情与设计的理念相结合，源于自然又超越自然而创造新的物质形象，同时纯粹的设计也是艺术的另一种表达。当下的艺术需要设计因素，有了设计就会有新的表达可能；当下的设计更需要艺术，艺术会使设计不再枯燥和循规蹈矩，变得更灵活和具有更强大的生命力。而造型艺术是视觉艺术系统的核心，设计过程是艺术概念的加工程序到制成品的过程，并且设计创造的这些“新型”的组合和构成形态总是来源于自然界中最基本的视觉元素符号，遵循着对形体、尺度、空间、色彩、质地、均衡、韵律、变化、衔接和再现等一系列“形式美”法则，给我们的创作和设计带来了永无止境的幻想。同理，艺术家和风景园林设计师从根本上说都是对已知的基本元素提炼、加工、利用、改造或创新的行为，是把自然的已知元素变成新的视觉元素。而这些规律性的内容就是我们造型基础课学习的基本内容。设计的合理性和实用性都是相对的，每个时代对设计的定义和分析都具有局限性，而成为一名合格的设计师，需要艺术素养、人文素养和创新能力3项基本条件。现阶段我们应该意识到，风景园林专业中艺术造型课程作为基础课的重要性，在大力加强的同时不断改进其教学弊端，要从艺术和设计关系的角度出发，改良教学方法和创建新课程结构，以便提高教学质量。在21世纪的今天，设计是人类社会进步的重要标志，当代艺术与当代设计在多元文化并存中相互渗透，慰藉人类情感的需要成为它们共同的属性。
2思维能力的培养
美国全国教育协会在《美国教育的中心目的》一文中声明：“强化并贯穿于所有各种教育目的的中心目的，即基础教学的基本思路———就是培养思维能力。”同样的中国有句古话叫做“授之以鱼不如授之以渔”，这说明我们的教育也需要清楚地认识到我们传授的不仅仅是知识，因为知识是很有可能会过时，而好的思维方式却是让人受用终身，爱因斯坦曾经说过：“在科学研究中，想象力比知识更重要。”在艺术基础课程中，主要对事物的观察、认知以及对事物的创造、表达这两个方面对设计思维能力的培养训练。实践中，强调的是“体验”“、感受”和艺术观察事物的方法。在创意思维的练习中，重视的是“造型”而不是“工艺与技巧”。在面对当下愈来愈复杂的综合性设计问题时，我们需要的是综合解决问题的能力，以及具有艺术家的审美素养，掌握一定的工艺技术和文化艺术修养的人才。而各类设计之间能够贯穿其中的就是创造性思维和基础造型手段。要养成艺术设计思维方式，必须具备足够的想象力和创新能力，与众不同且的设计概念、独特的视觉呈现角度、发现美的能力才是当代设计的灵魂，结合已经掌握的理论知识进行研究，创造出既有形式又有内容，既有历史又有时代感的，不仅满足当下人的需求，还要创造出具有前瞻性的设计。
3结语
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