时间：2023-03-20 16:14:22
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作为首批新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）重大疾病定点报销医院之一，该院于2010年8月1日正式实施《云南省提高农村儿童先天性心脏病医疗保障水平试点工作实施方案》，按云南省卫生厅相关要求与指示，对符合儿童先天性心脏病诊断以及临床路径的住院治疗费用执行重大疾病报销政策。自2010年8月1日起截止到2010年12月31日，共有1例先天性房间隔缺损按照重大疾病报销政策进行报销，实际费用为21947.2元，补偿费用为19800元（数据来源于该三甲医院医保科，下同，不再说明）。2011年该医院结合自身情况在原有的农村儿童先天性心脏病的基础上新增宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病（终末期肾病和重症精神病包干费用报销比例在2013年提高到90%）、艾滋病机会性感染等5病种。全年累计收治6例重大疾病，实际费用累计为121439.97元，补偿费用一共是103700元。2012年该院在农村儿童先心病的基础上，新增肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等11个病种。其中全年累计按照重大疾病报销病例49例，先天性心脏病48例，乳腺癌1例，实际费用共1000334.76元，补偿费用累计为849702.81元。2013年该院成功申请成为儿童白血病定点报销医院。至此，新农合重大疾病共18个病种稳步运行，全年按照重大疾病报销病例62例,其中儿童先心病8例，乳腺癌1例，终末期肾病1例，肺癌25例，食道癌1例，直肠癌5例，急性心肌梗死1例，甲亢20例，实际费用共计659384.71元，补偿费用合计为489001.93元。
二、存在的问题
1.不停上涨的医疗费用削减了新农合重大疾病的报销
伴随物价上涨的医疗费用在一定程度上限制了新农合重大疾病的报销比例。举例来讲，2011年人均住院费用相比较2010年人均增长204.12元，涨幅1.22%；2012年比较2011年人均住院费用增长了787.24元，涨幅4.65%；2013年较2012年人均住院费用增长了913.56元，涨幅5.16%。而新农合重大疾病的实施方案自制定之日至今，相关行政部门都没有对20个重大疾病病种的费用标准进行相应的调整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未纳入重大疾病进行报销，其中有359例的费用超过了重大疾病费用标准，超费用比例为38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未纳入重大疾病进行报销，其中194例的费用超过了重大疾病费用标准，超费用比例为43.5%。
2.监管缺位不利于医疗费用使用效益的有效发挥
当前，针对云南省城镇职工、城镇居民医疗保险，其行政监管部门采取了多样化的监管方式，如总额控制、总额预付、质信双评（服务质量评价表和履约诚信评价表，是一种考核模式）等，在立足于和医院之间建立的结算关系，对医疗费用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通过病历审核、对违规收费行为进行罚款等措施，也可在一定程度上迫使临床医生树立起相应的费用控制意识。然而与城镇职工、城镇居民不同的是，云南省新农合的政府主管部门，虽然也出台了新农合的有关管理办法和规定，但是具体到省内各市、区、县的新农合经办机构并没有和该三甲医院建立结算关系，因而这些经办机构无法对本辖区内新农合病人到该三甲医院的住院费用进行有效监管，即便存在违规行为，也无法进行处罚，甚至有的县合管办对费用超过5万元的病例仅仅通过电话核实，并未亲临现场查阅有关材料。于是，医疗费用不合理增长的几率在无形中得以增加。
3.新农合重大疾病的低报销率与临床医生不无关系
在临床治疗中，只有临床医生熟悉重大疾病的病种、治疗方法以及费用标准，才能在第一时间提醒或告知病人所患疾病是新农合重大疾病，在提醒病人办理相关审批手续的同时，能够在临床治疗中减少不必要的治疗，降低治疗费用，病人才能享受重大疾病政策。然而，访谈结果却显示只有少部分的临床医生熟知重大疾病病种、治疗方法及费用标准，很多医生仅“耳闻”或“略知”，其中原因来自两个方面：一是临床医生本身的临床治疗工作已经很繁重，很难再分出精力来学习新农合重大疾病的相关政策、方案；二是按照省行政主管部门的规定，重大疾病支付标准中的结余留用，归科室，但实际上很难落到实处，而医院也没有相关的政策、机制来执行这一规定，没有实际利益就很难调动医生的积极性，因而政策的落地效果有待提升。
4.各地政策多样性带来的不便
云南省行政主管部门制定的重大疾病实施方案中明确规定重大疾病中按照定额支付，患者按病种定额支付标准的30%支付自付金额，新农合管理部门对在省级和州（市）级定点救治医院重大疾病患者全程住院医药费按定额标准的70%支付，最高不能超过70%。但在实际操作中，各地州县往往会根据自己地方的经济条件、财政状况等另行制定新方案。如澄江县将比例提高到75%，临沧市提高到80%等等。另一方面，该三甲医院报账系统中的报销比例早已设定为70%，如果遇上这些地方来的且符合新农合重大疾病相关要求的病人，则该医院就需要请软件公司的工作人员对报账系统中的报销比例重新设定，以便对接当地新农合管理部门的报销比例。
三、对策建议
1.加强新农合基金管理，强化政府服务职能
建议省级主管部门建立新农合专项基金管理办公室，对新农合重大疾病的基金使用情况进行监管，同时加强对新农合定点医疗机构的定期或不定期检查、考核、通报、督促制度，逐步完善监管机制。具体来讲，可制定出操作性强、按新农合重大疾病病种结算考核奖惩的措施，每月定期或不定期抽查病历，严格考评，对于那些不必要的检查、分解住院、大量使用进口耗材和自费药品而没有经过患者家属同意的事件进行严肃查处，再制定出相应的评分等级，依照评分情况来决定对医疗机构的奖罚及其力度、范围。
2.利用二次补偿提高新农合重大疾病的结算率
省级主管部门制定新农合重大疾病有关报销方案后，一方面是医院严格执行政策，将报销上限比例设定为70%；另一方面是全省各地州实际情况不同，报销比例参差不齐，良好的惠民初衷却遇上技术性“关卡”。在这种情况下，建议出台办法，以“二次补偿”来缓解这一局面。例如，某地的新农合重大疾病报销比例为80%，但医院仅报销70%，那么符合条件的新农合重大疾病患者在该三甲医院病愈出院时先按照70%的比例进行报销，剩余的10%待回到当地再到相关部门进行报销。这样有利于缓解该医院面临的“夹心饼”困境，从而也部分消除了新农合重大疾病方案在实施过程中的内生阻力。
3．加大宣传，加强对临床医生的监管
（一）健全医院内部管理制度，加强内部审查
对于医疗费用较高的病患要提前告知费用，并且要及时的进行监控，病患的主治医生也要严格的控制费用，以保证病患在诊疗过程中避免出现治疗中断的情况。对于医患所做的检查也要严格控制，减少重复检复收费的事件发生。还要强化收费管理制度，由护士长负责收费监督，杜绝重复收费，私自增加收费项目、提高收费标准的情况出现。医师要控制药品处方量，超过预算的部份需要承担责任，和相应的费用。增强医师的职业道德。
（二）建立科学合理的医院分配制度
医生的收入影响着医生工作的积极性，如果单纯的按照工作量进行分配，则会导致医生过度医疗或者专门开高价处方的情况出现。如果完全按照统一的薪酬进行分配则会大大降低医生工作的积极性。所以最好的办法是，固定医生的基础报酬，并在此基础上加有提成。
（三）通过适当调整不同级别医疗，加强双向逐级转诊制度
要想减轻农民的医疗费用要加强转诊制度，将病人进行合理的分配，节约医疗资源。农民会诊多在临近的乡里或者村里的卫生所，而病情严重需要住院的农民会选择县里面医疗条件更为健全的医疗机构。一些下级的医疗机构由于医疗条件达不到或者其他原因，会选择将病患转移到上一级的医疗机构。正在恢复期的患者也会由上一级的医院转回下一级医院，这样的做法是十分合理的。一方面可以节约医疗资源，让需要及时治疗的病患可以得到治疗，另一方面也可以减轻农民的住院费诊疗费等等的费用。不同级别医疗机构的起付费，农民医疗补助比例也要按照级别的不同进行划分。
（四）加强对定点医疗机构的监督考核
对于定点医疗机构的选择要经过多个部门的审核，药品监督机构，物价管理机构，卫生局等多方机构要经过严格的考察之后才可以设立新型农村合作医疗的试点。在确立试点之后也要定期的对其进行监督考核。按照法律要求对医院的收费情况和药品采购情况全面监督。其中，合作医疗积木用药目录和基本诊疗目录要作为重点检查对象。也可以定期收集患者的治疗收据和治疗过程的反馈作为对医疗机构考核的一部分。
二、需方——参合农民的控制措施
为了有效的对参合农民进行控制，首先要让农民明确新型农村合作医疗的用途和使用方法。让农民清楚这项政策是帮助他们在生病时可以更好的就医，而不是让他们随意利用国家的补贴。加强对参与合作医疗享受的服务和承担的义务的宣传，让农民在得到医疗救治补助的同时，及时的上缴参合费用。在参合农民的治疗过程中要按照规范的就医流程，以及后期的报销流程。管理和经办机构也要加大检查力度，找出那些钻新型农村合作医疗空子谋取利益的农民。在参合农民就诊时，作为医疗机构也有义务审核其合作医疗证的真实度，杜绝一证多人用或者是假证的出现。一旦发现不法人员要予以法律的制裁。一证多用的情况要对医疗证的所有人进行法制教育，严重时可以暂停他的参合资格。利用假证骗取医疗基金的不法人员要追究其刑事责任。加强对参合农民的控制，树立参合农民正确的消费观，规范参合农民的治疗流程，才能让参合农民可以更好的利用卫生资源和医疗服务。
三、第三方——管理及经办机构的控制措施
（一）努力提高管理水平
新型农村合作医疗管理人员的选取要经过严格的筛选。首先需要管理人员具有责任心，可以公正的处理自己的事务，公平的进行监督。其次，管理人员还需要有相应的医学知识储备，对于医疗体系的运作有些了解。在提高管理水平的过程中可以采取奖惩模式，提高管理人员的积极性。
（二）加强检查审核
管理人员的检查审核环节对于整个新型农村合作医疗体系的运行来说极为重要。尽快完善相关制度有利于更好的行使监督这一指责。作为管理人员要能鉴别患者的身份，核查出其是否真的为参合人员，还是想利用合作医疗谋取利益。管理及经办机构也要定期的考察定点医疗机构，考察其是否存在诱导患者过度消费，谎报药品收据等情况。
（三）建议
针对如何加强新农村合作医疗费用的控制，真正的为农民的健康着想，提出如下几条看法和建议。
1.正确引导和教育政府的有关部门要切实的对定点医疗机构进行引导和教育，充分发挥其控制的作用
对于不同级别的医疗机构要出台不同政策和制裁方法，不可同一而论。要引导参合农民参与到监督医疗机构和医疗人员的过程中去，提高医疗人员的自觉性。多方面的监督，可以有效地避免过度收费，私自增加收费项目等的情况发生。如何让医院的工作重心从增加医院的经济收益到提高医疗水平中去，需要医药卫生体系不断的改革。在药品管理上应该要求使用价廉的药品，严格控制贵药，回扣药，治疗上严格因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不准套餐式检查。
2.分级诊疗和逐级转诊分级诊疗和逐级诊疗有助于合理的利用医疗资源
让更多的参合农民得到医疗救助。根据患者的患病程度，选择是乡级卫生机构还是市级卫生机构。让各个级别的卫生机构都充分得到利用才能减少医疗资源的浪费。国家为参合农民提供医疗保障，并不是一味的让参合农民享受最好最优质的治疗，而是想解决农民“怕花钱，不敢治”的难题。
3.加快合作医疗制度立法进程新农合制度虽然得到推广
（一）少数民族地区经济落后、卫生事业基础薄弱
在部分农民没有医疗保险制度条件下，经济条件决定了不同人群医疗服务利用的层次和质量。民族地区就诊率低、住院率低和中断治疗的主要原因是经济条件的限制。参合农民在镇卫生院治疗，起付线低，报销比例高，在县里和市里的医院治疗，则起付线高，报销比例低。但少数民族地区许多乡镇卫生院基础设施落后、医疗设备十分简陋，医疗水平不高。
（二）人群居住分散，交通不便，医疗卫生保健服务半径大
我国少数民族地区的人民在全国主要呈大杂居、小聚居的现状，由于地域辽阔、地形复杂等原因，交通不便，很大程度地影响了当地经济、卫生事业的发展。一旦病情严重，身处偏僻山区的少数民族农民还得长途跋涉到州县医院进行诊疗。
（三）少数民族地区医疗人员的数量与质量偏低
由于医护人员的大量逆向流动,致使民族地区县乡医院卫生技术骨干缺乏，医疗工作难以开展。首先，少数民族地区缺乏足够的就业吸引力。虽然国家已制定了一系列特殊优惠政策，但是在少数民族地区工作的医疗人员福利待遇、子女教育、子女就业等问题还未能得到较好的落实解决。其次，民族地区医疗条件较差，业务发展困难，这给民族地区服务的医护人员心理上形成了巨大压力。
（四）因语言不通形成的沟通障碍
少数民族地区医生和患者之间的沟通障碍是少数民族农民就医的又一大特殊性问题。使用普通话是新型农村合作医疗保障制度良好运行的基础。全国55个少数民族当中，有43个少数民族能够使用汉语部分少数民族农民到县以上的定点医疗机构就医时，因无法沟通带来了很大的麻烦，时常因语言障碍引起错误的诊断，也有部分少数民族农民因语言障碍放弃就医。
2改善民族地区新型农村合作医疗水平的路径选择
（一）加大政策倾斜力度，有力支持新农合持续运行
民族地区经济发展滞后，国家必须着力提高新农合补助及救助资金在民族地区的倾斜力度，改善中央财政对新农合的财政支持结构。财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部于2014年4月25日的《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》，对补助标准和缴费标准按照东、中、西三个区域进行了划分。但民族地区的新农合基金还是相对缺乏，政府可争取为少数民族农民提供免费医疗，而在经济发展较好的省份和地区，可以适当提高农民自费额度，降低政府补贴额度，既可以合理筹划国家有限的财政支出，又可以兼顾经济发展不同的民族地区的公平。
（二）争取社会支持，提高医疗水平
在政府能力有限的情况下，动员社会力量帮助民族地区医疗体制的建设是不二的选择。可号召中华慈善总会和各级慈善协会、红十字会、贫困基金会、志愿者协会等社团组织和各类企事业单位支持民族地区医疗、卫生事业。具体途径主要有：
（1）通过募捐，筹集社会资金中国红十字会基金会等社会公益组织可以通过经常性的慈善募捐活动，迅速筹集社会闲散资金，鼓励企业和富裕阶层提倡人道精神，为弱势少数民族群体奉献爱心。
（2）改善医疗硬环境社会公益组织通过爱心捐助可以有效改善民族地区乡镇的医疗设备和场所环境，医疗房屋和医疗设备购置需要花费大量资金，仅靠当地卫生院自我积累与政府有限的补助远远不够。
（3）改善医疗人力质量社会公益组织可以利用自己的社会资源，为民族地区基层卫生院提供高质量的培训，大力提高基层卫生院医疗人员的整体素质和业务水平。
（三）着力提高民族地区医疗人员素质
（1）鼓励医护专业优秀大学毕业生到民族地区服务。国家要积极鼓励、大力支持各院校医护专业毕业生到民族地区去服务，并给予较为优厚的待遇，使其成为适合民族地区的、能在民族地区长期服务的有一定专业素质的农村医疗卫生人员。
（2）对口培养医学人才。我国有众多的医学院校，可以分片对口支援民族地区，为他们举办"三定"性质(定向招生、定向培养、定向分配)的农医专、本科班，承担人才培训义务，拟建一个庞大的人才培训网络，促进当地卫生事业的发展。
论文关键词 新型农村合作医疗 多元统筹 法律责任
一、新型农村合作医疗制度的概念
2003年1月，卫生部、农业部、财政部制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（后称《意见》）中，确立了新型农村合作医疗制度是由政府资助、集体扶持、个人缴费相结合，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
二、新型农村合作医疗制度的内容
（一）自上而下的管理模式
新型农村合作医疗制度的筹资模式、基金使用、补偿措施等由卫生部、农业部、财政部等国务院相关职能部门负责制定。该制度的运行主要依靠地方各级卫生行政部门。首先，由省市级人民政府组成农村合作医疗协调小组，负责该制度运行中的业务办理，成员由卫生、财政、农业等部门组成。其次，县级人民政府成立合作医疗管理委员会，负责落实县级卫生行政部门制定的相应方案，以及运行中的组织协调工作。此外，合作医疗管理委员会可选出参加农村合作医疗的的农民代表，共同组成合作医疗监督委员会，负责监督基金运行及使用情况。最后，医疗管理委员会下设经办机构，负责具体业务的实施。这些管理委员会及其下设单位成员由卫生部门负责组建，也可公开进行社会招聘，工资由卫生行政部门负责，不能从农村合作医疗基金中支出。
（二）多元化的筹资模式
《意见》明确规定，新型农村合作医疗制度采取农民自愿缴纳，集体扶持和政府资助的筹资模式。其中，新型农村合作医疗以县为单位进行统筹，中央政府只负责给中西部贫困地区提供财政补助。制度运行初期，中央政府给中西部贫困地区每人每年补助10元，截止2014年，中央政府对中西部每人每年补助提高到120元;地方政府最初实行每人每年不少于10元，随着制度在全国范围内运行，2012年地方政府对农民的补助标准提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的补偿标准
由于我国的基本国情，新型农村合作医疗制度的补偿采取因地制宜的标准，其中包括参保人员的确立，医药费用的报销等，都必须按照地方政府的实际情况，制定不同的补偿标准。但各级政府应该按照国家政策执行，不能差异过大。对于农民缴费原则，经济发达的地区个人缴纳标准国家最低标准的基础上，可以适当提高。
（四）自愿参加的原则
新型农村合作医疗制度采取农民以家庭为单位，自愿选择参加农村合作医疗。由此可见，自愿参加原则给予了农民更多的选择权。在新型农村合作医疗制度运行过程中，农民也可自愿参加合作医疗监督委员会，对资金使用和管理进行监督和建议，充分体现了法律赋予农民的知情权和监管权。
三、新型农村合作医疗制度存在的问题
（一）自愿原则存在缺陷
自愿原则在新型农村合作医疗制度试点初期，一定程度上缓解了农民的经济压力和心理负担，受到广大农民的拥护。当随着城镇化进程速度不断加快，自愿原则出现了其弊端。首先，自愿原则增大了政府自愿的开支。在新型农村合作医疗制度运行期间，政府人员需下乡挨家挨户收取农民的医保费用，通常情况下这项工作从开始到结束需耗时一两个月之久。据调查，每征收10元新型农村合作医疗基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通饮食费用等，一定程度上增加了政府的财政压力。其次，自愿原则增大了合作医疗的风险。从社会保险法则来看，参保人数越多，保险所承受的风险越小。在新型农村合作医疗制度实施过程中，由于自愿原则的贯彻，使那些在外务工，经济条件较差的农户不方便或没有能力参加医保，从而降低了新农合的参保率。因此，只有尽可能扩大覆盖面，才能平衡农村合作医疗基金的收入与支出，这样才能提高农民共担风险的能力，落实合作共济的新型农村合作医疗制度。
（二）政府资金投入不足
1.中央政府对资金投入不积极。新型农村合作医疗制度试点以来，主要以县为单位进行统筹。但由于缺乏明确的法律规范，因此政府的财政责任带有很大的随意性。试点初期，地方政府每人每年补助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府对参合农民每人每年补助320元;而中央政府从试点初期到目前，只给中西部贫困参合农民进行补助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。从资金投入涨幅来看，地方政府在新型农村合作医疗筹资中承担主要责任，中央政府投入不积极，甚至等待观望。中央政府作为较小，不利于形成利益诱导机制，不利于调动农民参加新型农村合作医疗制度的积极性，从而影响合作共济制度的实现。
2. 各级财政资助不能及时足额到位。新型农村合作医疗制度实际运行中，全国各省、自治区、直辖市的经济发展状况不尽相同，各级财政资金投入缺乏连续性和稳定性，加之没有相应的监督保障制度，导致各地政府补助出现很大问题。特别是贫困地区，政府没有充足的资金来保障合作医疗基金，而弱势群体又占了相当大的部分，需要参加医疗保障的人数又比城镇多，这一定程度上增大了资金筹集的难度。
（三）定点医疗机构存在问题
1.定点医疗机构设置不合理。随着我国市场经济的迅速发展，农民工进城务工成为普遍现象。但根据我国现有政策和地方性法规，农民必须回户口所在地参加新型农村合作医疗制度，在务工所在地看病就医的费用不予报销，这无疑给农民工看病就医带来了不便，打消了农民工参加新型农村合作医疗制度的积极性。
2. 定点医疗机构违规收费。在市场经济体制下，我国开放了医疗政策，允许符合规定的私立医院进入市场，与公立医院一起参与良性竞争。医疗体制改革的同时，也出现了一系列问题。其中，最严重的现象是定点医疗机构违规收费。在利益驱使下，定点医疗机构无论患者病情严重与否，均要求其住院接受治疗，并开出昂贵的进口药。这极大地增加了农民的心理负担，为避免高额的医疗费用，农民生病会选择小型诊所进行医治，降低了新型农村合作医疗制度的参保率，阻碍了该制度的可持续发展。
（四）监督管理机制不完善
1.管理部门监督机制失衡。新型农村合作医疗制度的管理部门比较多元，政府既负责行政管理，又负责业务管理。在该制度运行过程中出现的问题由卫生行政部门决定，由农村合作医疗协调小组执行。这样一来，农村合作医疗互相监督机制基本丧失。对于新型农村合作医疗基金，表面上是由政府统筹调配，实则变成了卫生行政部门随意调配。管理委员会及其经办机构形同虚设，无法对农村合作医疗基金进行管理，保障农民的参与权，也无法履行监督定点医疗机构等工作职能。
2. 监管机制具有任意性。由县政府组织设立的管理委员会，负责新型农村合作医疗制度的具体业务。管理委员会可根据当地实际情况，选出部分参加农村合作医疗制度的农民，与其共同组成合作医疗监督委员会。但在实际运行当中，监督委员会成员出现双重身份。有些地方管理委员会为避免繁琐的选举程序，并没有选举农民代表参加，而是由管委会内部成员担任。这种现象，切断了农民与政府之间的纽带，使得参合农民最真实的愿望不能有效表达，由新农合的参加者变成听命者，违背了新型农村合作医疗制度的内涵。
四、问题的致因
（一）农民维权意识差
在中国农村地区，存在了几千年的小农意识仍然根深蒂固。农民普遍认为，身体是自己的事，与他人无关。他们更愿意相信“养儿防老”，却不愿意接受合作共济的新型农村合作医疗制度，农民对于享有医保权利和承当缴纳相应医保费用这一概念来说是抽象的。除此之外，部分农民也会考虑参加合作医疗缴纳的费用能否取得正比的效果。他们在理性思想的支配下，尤其是青壮年觉得身体素质良好，如果他们认为成本大于收益，就会放弃参加新型农村合作医疗制度。
（二）立法层次较低
目前，我国新型农村合作医疗制度的运行主要依靠国家政策和地方法法规，而这些法规缺乏必要的法律效力。虽然2010年出台的《社会保险法》肯定了新型农村合作医疗制度的法律地位，但仍未涉及新型农村合作医疗主体间的权利义务关系等内容。由于缺乏统一的立法，导致中央政策和地方政府规章出现冲突和矛盾，严重制约了新型农村合作医疗制度的发展。
（三）政府职责划分不明确
中央政府对新型农村合作医疗制度主要提供政策上的支持，缺乏具体的职责任务，影响了新农合制度的稳定性和统一性，不利于社会财富的公平分配。而卫生、农业、财政共同承担政府的责任，但由于业务交叉、信息沟通不及时等，容易造成推卸责任等不良现象，影响了政府的公信力，最终导致了农民对参加新型农村合作医疗制度的排斥，影响了该制度的可持续发展。
（四）缺乏法律责任机制
《意见》只规定了新型农村合作医疗制度的具体业务由经办机构负责，并没有明确其相关人员的法律责任。这种规定带有较大的随意性，使成员之间出现互相推卸责任等现象。同时，经办机构的成员大多来自社会招聘，缺乏相应的医疗管理知识，导致该制度的管理工作缺乏专业性。法律责任的缺失，很难约束基层政府的道德败坏，影响了医疗基金的管理及监督工作。
五、完善我国新型农村合作医疗法律制度的建议
（一） 加快新型农村合作医疗制度的立法步伐
为了更好地解决新型农村合作医疗制度中出现的问题，国家应该出台一部专门的农村医疗保障法来统一规范，各级政府可依照统一的农村医疗保障法，来制定适合当地经济状况的地方政府法规。同时，农村医疗保障法必须与我国现行的法律制度相适应。新型农村合作医疗中出现的医患纠纷，可依照《民事诉讼法》的相关规定进行解决。此外，如果国家能够依法将新型农村合作医疗基金纳入特定款项，可以避免资金挪用等问题，确保新型农村合作医疗筹资机制良好运行。
关键词：农村合作医疗；信息系统；审计
中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2011)30-7340-02
随着我国新型农村合作医疗的深入发展，加强新型农村合作医疗信息系统审计已经成为促进我国农村合作医疗发展的重要手段。虽然近几年来我国新型农村合作医疗信息系统审计已经取得了一定的发展但仍然存在着许多的问题，在这种情况下只有根据我国农村经济发展的状况进行医疗制度的改革才能推动我国新型农村合作医疗的发展和进步。这是提高我国农村医疗水平的必然要求。
1 我国新型农村合作医疗信息系统审计的现状
1.1 审计目标明确化欠缺，审计内容不够充实
我国新型农村合作医疗在发展的过程中要考虑到信息系统的建设，这是实现新型农村合作医疗发展的必然要求。但是在新型农村合作医疗信息系统审计的过程中还存在着许多问题，审计目标不明确和审计内容不够充实就是这当中的比较难以解决的问题。审计目标不太明确主要体现在，相关部门在进行审计的过程中主要以基础设施控制为重点审计目标而忽视了对运营维护控制的审计，这就使得新型农村合作医疗信息系统审计无法实现全面的审计，在对信息系统的审计中难以建立科学的审计制度从而导致相关工作无法正常的开展。除了审计目标没有明确外，审计内容不够充实也是我国新型农村合作医疗信息系统审计中的一大难题。审计内容不够充实主要是指新型农村合作医疗信息系统运行中出现的相关数据没有及时的进行审计。一方面是业务流程方面的控制审计没有从医疗体制本身的特点来进行审计分析，另一方面是数据控制本身还存在着相关的信息不全的问题因而审计难以进行。
1.2 审计方法较少，审计人才缺乏
对于新型农村合作医疗信息系统审计来说，合理科学的审计方法是促进审计工作正常开展的必要手段。但是，当前在合作医疗信息系统审计中存在着审计方法较少的问题。审计方法较少主要体现在对当前审计的特点没有充分的认识到位。座谈法是进行信息系统审计的一种科学合理的审计方法，但是其本身带有个人的主观思想倾向因而难以具有较强的说服力。系统文档审阅法是进行利用新型农村合作医疗信息系统本身的信息资料来进行审计的一种方法，这种方法考虑到了信息来源的可靠性但是难以通过联系实际和多方面的综合因素来进行全面的审计。审计人才缺乏则是新型农村合作医疗信息系统审计中出现的另一个难题。由于人才的缺乏审计工作无法有序高效的进行。审计人才往往需要对审计方面的多样的专业知识有比较清晰全面的认识，然而这正是大多数审计工作者所不具备的。由于人才的缺乏因而审计工作难以正常的开展。
1.3 审计技术落后，审计体系不太完备
我国新型农村合作医疗信息系统审计是一项非常复杂而又极其重要的工作。要做这方面的审计工作要特别重视审计技术，而我国的审计技术落后的问题却一直存在于审计工作的发展中。审计技术落后主要表现在审计没有充分的利用网络技术在信息和数据处理中的强大作用，由于在这方面的技术运用比较落后因而难以取得较大的发展。信息系统数据追踪分析法就是建立在对网络技术的运用的基础上形成的信息处理方法，这种方法在进行审计工作的过程中发挥了较大的作用，具有高效、安全、全面和自动化的优势。除了审计技术落后外，审计体系不太完备也是新型农村合作医疗信息系统审计工作中存在的一个十分重要的问题。审计系统不太完备是因为许多管理者对于审计工作并不重视而相关审计工作人员也没有积极的对审计工作进行科学的变革，因而难以形成较为科学的管理模式且存在着运行机制不合理的问题。审计系统不太完备还与审计目标不明确审计内容设置的不科学等因素联系在一起，由于审计系统不太完备因而新型农村合作医疗也难以有序的发展。
2 如何提高我国新型农村合作医疗信息系统审计水平
2.1 明确审计目标，充实审计内容
为了提高我国新型农村合作医疗信息系统审计水平应该要从明确审计目标入手。只有明确审计目标才能以合理化的手段进行有针对性的审计工作。基础设施控制方面的审计是审计工作中重点审计的目标但是对运营维护控制的审计也不容忽视，只有针对当前信息系统中审计的重要目标进行全面细致的进行审计才能促进审计工作的正常发展才能推动我国新型农村合作医疗事业的发展和进步。当然，在明确审计目标的过程中还应该要完善审计内容，只有通过运用多种手段对审计内容进行全面的分析才能促进审计工作的发展和进步。完善审计的内容首先要从业务流程方面的控制审计着手，要在审计工作的整个推进工作中对每个细节和每一种方式进行全面而又针对性的研究并加以充实。在推进新型农村合作医疗信息系统审计工作的过程中要以新农合管理文件为审计的核心内容要将模块维护控制审计作为审计内容不断充实的主要手段。只有通过审计目标的明确审计内容的完善才能促进新型农村合作医疗信息系统审计水平的提高。
2.2 改变审计方法，培养审计人才
针对审计方法较少的问题，相关人员应该要积极寻找科学且多样化的方法。对于比较常用的座谈法应该要利用其合理的一面，可以改善审计的思路并将审计的方向予以转换。观察法是一种比较基本的审计方法，其主要特征是利用对合作医疗信息系统的数据分析并根据经验来寻找审计的突破口。计算机系统文字描述法则是另一种比较理想的审计方法，其优势是利用了计算机强大的数据和信息分析能力对计算机的数据进行合理的分析并以此来开展审计工作。除了要改变审计方法外，培养审计人才也是非常重要的。在培养审计人才的过程中，一方面要加强对人才的专业知识的培养另一方面要对从事信息系统审计的工作人员进行具体的培训。高水平的审计人才往往要具备过硬的现代审计理论知识和丰富的审计经验。在培养审计人员的过程中还要结合我国新型农村合作医疗发展的现状来灵活的变通。
2.3 提高审计技术，重构审计体系
信息技术对于信息系统审计具有非常重要的作用。在提高新型农村合作医疗信息系统审计的过程中还应该要提高审计技术。特别是计算机技术对于审计水平的提高具有非常重要的作用。信息系统数据追踪分析法就是以计算机技术为基础的审计方法，这种审计方法在处理大量信息和数据方面具有极大的优势，相关人员在利用这种方法进行审计工作的过程中要有针对性的进行数据的分析。有些审计工作并不适合运用计算机技术进行操作，所以要灵活的变通。当然，重构审计体系也是非常重要的。重构审计体系要在各地形成相对统一的模式，不能使差异较大也不能过于僵化。在新型农村合作医疗的发展过程中，各地农村的实际情况是不同的因而信息系统审计也有着较大是差别，在这种情况下应该要合理的运用现有的信息与数据建立科学合理的信息管理系统以此来促进审计体系的完善和发展。
3 总结
总而言之，新型农村合作医疗信息系统审计是促进我国新型农村合作医疗发展与进步的重要手段，相关人员要积极采取措施根据我国农村医疗信息系统管理的特点来进行审计工作，只有这样才能促进信息系统审计工作的发展。虽然进行新型农村合作医疗信息系统审计工作面临着相当多的问题，但相信在相关人员的共同努力之下我国信息系统审计工作一定能去的较大的发展并推进新型农村合作医疗的发展。
参考文献：
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关键词：新型农村 合作医疗 医疗试点
1 以户参保与一人多保的关系
新型农村合作医疗试点单位章程一般规定，农民参加合作医疗保险缴费必须以户为单位 。但在实际运行过程中碰到许多具体问题：如农户家庭中，其家庭成员并不一定都是农民，有中、小学生；有外出务工者；有乡镇企业职工；有机关事业单位工作人员，等等。现在在校学生，学校普遍要求学生参加平安医疗保险（一般属保险公司承办的商业保险）；外出务工人员由于保险意识的增强，他们参加商业保险者居多；乡镇企业职工、机关、事业单位工作人员，普遍参加了社保局举办的城镇职工医疗保险；农民低保和优抚对象，当地民政部门也为其办理了医疗保险；各种保险五花八门、相互交错。如果不区别情况认真对待，一味强调以户为单位，筹集资金时阻力比较大，农民认为当地政府不尊从自愿的原则。当然，那些已经参加了某种医疗保险人员中的老弱病残者，很乐意再参加一份农村合作医疗保险，因为缴费少生病时可以得到双重保险，享受多次补偿的福利待遇。如果不以户为单位，又极易形成“逆选择”，即筹资时，年轻人身强力壮者不参加，老弱病残、常年患病体质差的农民主动参加，这样就会造成筹资不足开支大、互济性差。
实践证明：一人多保补偿结报时有种种弊端。首先因为参保人患病就诊后，医院只能开 出一次票据及相关就诊记录手续，而不可能多次开出票据及相关记录。参保人凭什么合法手续去几家投保部门进行补偿结报呢？那么只有使用复印件或医疗单位重新出具就诊票据证明。这就给参保人有空可钻，可能弄虚作假。结报过程中，我们发现使用虚假复印件、虚假证明、涂改复印件的大有人在；更有甚者，由于现代科技的发展，伪造的彩色复印件等诸多问题相继暴露出来，给审核补偿结报工作带来麻烦，给监管和控制增加了许多困难。其次，一人多保参保人有时在几家投保部门获取的补偿金总额，竟然高于实际支付的医疗费总额， 有人笑话：“生病反而可以致富”。
再论那些一人多保中的既参加城镇职工医保，又参加新型农村合作医疗保险的参保人， 患病后既享受城镇职工医保的报销，又享受新型农村合作医疗保险的补偿。他们把本来医保部门不予报销，该由个人承担的部分住院费用，门诊就诊应该由个人帐户支付的费用， 再到新型农村合作医疗来补偿，享受着不该享受的双重福利待遇，有人称这种现象为“与农民争利”、“揩农民的油”，这有悖于政府举办新型农村合作医疗的本来宗旨。
新型农村合作医疗是政府统筹城乡和经济社会协调发展，切实解决“三农”问题，大力 加强农村卫生建设，提高农民健康水平，遏制农民因病致贫、因病返贫而作出的重大决策和采取的重大举措。笔者认为：要正确处理以户参保和一人多保的关系，严格区分不同参保对 象，选择不同的参保类型。既坚持以户为单位，又要坚持实事求是，要针对不同情况、不同人员区别对待。对那些已经参加了城镇职工医疗保险的人员，一般不得再参加新型农村合作 医疗保险，以免发生“与农民争利、揩农民油”的现象。因为这两种保险都有政府和单位投入，带有一定的福利性质。如果当事人要求参加，应该制定不同的筹资标准。补偿报销时， 城镇职工医保部门规定不予报销应该自费的医疗项目，新型农村合作医疗保险也不得补偿，同时还应扣除另一保险部门已经补偿的金额，不得重复补偿报销。对于中、小学学生，外出 务工农民还是以户为单位，先参加新型农村合作医疗保险，后自愿选择参加其它商业保险为好。补偿结报时，要规范结报手续和结报程序，做好相关保险经办机构的对接工作，防止套 取和骗取补偿金。
另外为了满足参保农民多层次的需要，新型农村合作医疗可以根据参保农民经济收入的 不同，设置不同的筹资水平、不同报销比例、不同报销最高限额的多种福利包，供农民自主选择。要让新型农村合作医疗这项“民心”工程，真正深得人心，让老百姓真正得实惠，千 万不能伤民心、损民利。
2 门诊医药费与住院医药费补偿的关系
新型农村合作医疗试点工作中，我们要正确处理参保农民的门诊医药费与住院医药费补 偿的关系。笔者所知，有些试点县（市）合作医疗章程规定，只补偿参保农民的住院医药费而不补偿门诊医药费；有些试点县（市）合作医疗参保农民门诊医药费虽然可以补偿，但条 件比较苛刻，简称“一高二低两不补”。一是门诊医疗费比住院医疗费起报点高；二是门诊医疗费比住院医疗费补偿比例低（门诊补偿比例一般在10%～25%，而住院补偿比例一般在25 %～50%）；三是门诊医疗费比住院医疗费补偿最高封顶低（门诊补偿最高封顶一般为500 ～1 500元，而住院补偿最高封顶可达15 000～30 000元）；四是门诊只补偿 药费，而不补偿检查 费、治疗费等其它发生的费用，而住院补偿的范围就广泛得多；五是特殊病种（如癌症、尿毒症等）的门诊血透、化疗、放疗等费用参照住院补偿，其它一般疾病门诊费用则不予补偿 。
上述情况其理由是：“合作医疗补大不补小”，参保农民对此意见比较大。“保大 ”与“保小”只能相对而言，不能一概而论。“大”与“小”因人因地而异，对于贫困地区贫困农民来说，有时即使是小病，医疗费用哪怕是几百元、几千元，也是不堪重负，对于这 类人群来说，即使小也是大。而对于经济发达地区、经济条件较好的农民来说，几千元，甚至上万元的医疗费用负担，也许仍然能承受，并不感到是大。我们不能片面强调保大不保小 ，也不能片面地把住院与门诊作为划分大病与小病的唯一标准，而忽略参保农民的受益面和积极性，忽略新型农村合作医疗的互。新型农村合作医疗要充分重视那些贫困人群，有 关章程补偿规定要向贫困人群倾斜，要真正让贫困人群患病能够看得起，而不致于因病致穷，因病返贫。新型农村合作医疗如果没有广大农民的积极参与，只靠政府投入将难以长期坚持和发展，就有可能返回到从前的老路，春办秋倒。
如果不能正确处理参保农民门诊医药费与住院医药费补偿的关系，还会导致参保人弄虚 作假。试点工作中我们发现有些参保农民门诊就医时，为了获得与住院病人补偿的同等待遇，他们要求农村卫生院不开门诊票据而开具住院票据，填写假出院小结、开具假住院记账单 。医疗单位虽然感到为难，但为了争取病员还是违心地做，甚至适当收取住院费，形成了医院和患者“医患合谋、各取所需”。
如果门诊医药费与住院医药费补偿关系处理不好，还容易引导农民小病大治、无病 。本来病情根本不需要住院治疗，为了得到住院补偿费用待遇，农民不得不住院治疗。这样既增加了农民经济负担，也浪费了卫生资源，同时增加了合作医疗经费支出。因而我们在制 定合作医疗章程时要慎之又慎，门诊、住院一定要统筹兼顾，既要补大也要兼顾补小，不能只补偿住院不补偿门诊。门诊与住院的起报点、补偿比例、封顶线、补偿项目范围、补偿标 准要控制在一个相对比较合理的范围。起报点与最高封顶线既不能偏高也不能偏低，如果起报点偏高最高封顶线偏低，则会影响参保农民受益面和积极性；起报点偏低封顶线偏高，合 作医疗筹集的资金又难以承受、容易出险。要根据不同等级医院设置不同的起报点，不同的补偿比例；要做到有紧有松、有高有低，松紧适度、高低恰到好处。要能够引导农民就低不 就高，就是能够在基层医疗单位治好的疾病而不到大医院去；能够在门诊治疗的疾病而不住院
治疗，这样既减轻农民负担又节约卫生资源，也减轻合作医疗支出的压力。
正确处理门诊医疗费与住院医疗费补偿的关系，对于扩大参保农民受益面，从而扩大新 型农村合作医疗影响力，保证合作医疗资金充分利用，体现制度运行的效率性、公平性，增强农民信心有着重要意义。据统计，某试点县2004年度门诊住院补偿总人次为29 031人 ，其中门诊补偿15 300人次，占补偿总人数的53%，住院补偿13 731人次，占补偿 总人次的47%，门 诊人次比住院人次高6个百分点。另外对参保农民实施门诊医药费的补偿，尤其对那些慢性 病患者，如肝炎、结核、糖尿病、老慢支等常年服药的人群也能起到积极支撑作用。
3 “帮富”与“帮穷”的关系
新型农村合作医疗试点过程中，有农民反映农村合作医疗“帮富不帮穷”。问其理由 是家庭贫困的农民生病能忍则忍，实在忍不了就买点药回来吃，或在家打针挂水进行一般低档次治疗；经济条件较好的农民生病就能住院、甚至使用高档药品，享受较高档次的治疗。 而一般地区合作医疗章程普遍规定，除了门诊补偿比例、补偿最高封顶金额低于住院以外，而住院补偿时往往是随着医疗费用的增加报销比例相应提高，直至达到最高封顶数。前者贫 困人口只能按门诊或住院低比例补偿，而后者经济富裕农民则可能享受高比例补偿。这样看来同样的病情由于采取了不同的治疗方法，即同病异治，则贫困农民补偿得少，经济条件好 的 农民补偿得多，并且占有更多的卫生医疗资源，所以有农民把这种现象称之为“帮富不帮穷 ”。
上述说法和观点虽有偏见性但也不可忽视。我们不能只看到经济条件好医疗消费支出费 用高的农民，让经济条件差医疗消费支出费用低的农民，得到相对高一点的补偿。如果从筹资水平和补偿水平的横向看，也许是公平合理的，因为他们的筹资标准、补 偿比例是一致的，如果支出相等的情况下，他们的补偿金额也是相等的。虽然高消费相对来 说得到了较高补偿，看起来帮助了富人，但这部分农民自己所承担的费用，比经济条件差的农民自己支付的费用也要高得多。如果纵向看，经济条件差与经济条件好的农民缴纳的合作 医疗资金是相等的，但补偿时经济条件好的农民，则比经济条件差的农民占用了更多的医疗资源，享受了更好的医疗服务，相对来说又是不公平的，也就是不垂直公平。
政府举办新型农村合作医疗的目的，正是为了解决这种贫富差异，防止农民因病致贫、因病返贫；解决贫困农民有病无钱看、有病看不起、小病拖、大病挨的现象。 因此，我们在制定合作医疗相关章程的时候，要从多角度多层面考虑问题，要根据资金筹集情况和当地医疗消费水平，向经济条件差的农民倾斜，向医疗消费支出水平相对集中的人群 倾斜，这样来保护参保农民中绝大多数人的利益。既考虑到经济条件富裕的农民医疗需求，也要遏制和防止同病异治而发生的医疗高消费。在制定补偿标准时，根据不同疾病谱，不同 层次医院，不同用药档次，不同地区医疗消费水平制定不同补偿比例。探索一些常见病、多发病，按单病种实施定额补偿。如阑尾炎和剖宫产这两种手术，在农村卫生院或在二、三级 医院开展，其医疗费相差2～4倍，一般在800元～3 500元不等。其实，这两种手术在农村卫 生院都能进行。但是，一些经济条件好的农民却舍近求远，挤进二级医院甚至三级医院去进 行。因为那里就医条件比基层医院要好得多，安全系数也高于农村卫生院。本文来自毕业论文下载网biyeda.com针对这些情况，我们可以考虑按病种实施定额补助，无论你去哪级医院治疗，支付费用多少，我们根据定额给予等额补助。从而抑制不必要的医疗高消费，避免“帮富不帮穷”。当然在考虑其公平性的同时，还要注重考虑新型农村合作医疗的互助共济性。要从农村合作医疗筹集的资金中，提取一定比例的专门用于特困农民患病的补偿金，对这部分农民，除了按正常补偿比例给予补偿外，再根据实际情况，经患者所在地区村民委员会群众评议后再给予一定的补偿，让贫困农民有所救。
关键词：新型农村合作医疗制度；农牧民；供给方主体
新型农村合作医疗制度（以下简称新农合制度）作为一种旨在减轻农民因病带来的经济负担、增强农村卫生服务可及性的强制性制度安排，自2003年以试点开展工作以来，每年以94.52%的速度扩展。鄂尔多斯市第一批进入试点旗县是准格尔旗，2007年鄂尔多斯市全面推行新农合制度，截止2012年，鄂尔多斯市参合农牧民共达90.3万人，参合率达到98%以上。农牧民“看病难”、“看病贵”的问题得到有效的遏制，“因病致贫、因病返贫”现象得到缓解，合作医疗工作已经取得实效。
本文以内蒙古鄂尔多斯市为例，基于供给方——乡镇卫生院的视角，通过实地调查，研究新型农村合作医疗制度的实施对农村牧区医疗供给方主体的影响。供给方主要是农村三级卫生服务医疗网中的县级医院、乡镇卫生院和村卫生室。该文选取第一批新农合试点准格尔旗（以下简称试点旗）及另外一个非新农合试点旗达拉特旗（2005年开始实施新农合，以下简称非试点旗），采用机构档案资料回顾法，试点收集了试点旗的全部19所乡镇卫生院和非试点旗的20所乡镇卫生院2002年和2012年人员数量、提供卫生服务数量、业务收入来源等资料；并通过发放问卷调查收集了57名乡镇卫生院医护人员的培训情况和工作满意度等资料，通过访谈乡镇卫生院负责人收集有关定性资料。
一、新农合制度对医疗供给方——乡镇卫生院的影响
本研究主要围绕3个方面来评估新农合对乡镇卫生院的影响：资金贡献、资源利用效率和卫生服务质量。
（一）资金贡献
资金贡献的主要指标为业务收入来源及变化和新农合资金在不同卫生机构之间的分配。两个旗乡镇卫生院2012年的总收入都有大幅度的增加，与2002年相比，试点旗乡镇卫生院的平均总收入增长了63.3%，而非试点旗乡镇卫生院平均增长了36.4%。试点旗增长的速度要快于非试点旗。分析收入来源可以看出，2012年药品收入在乡镇卫生院总收入中占有相当高的比例，试点旗为88.1%，非试点旗为42.6%；医疗收入在总收入中的比例试点旗为108.5%，非试点旗为62%，反映出了2个旗的乡镇卫生院对药品收入的依赖（见表1）。
数据来源：鄂尔多斯市卫生局及实地调查整理所得
从乡镇卫生院负责人相关访谈中得知其中的原因为：实行新农合后，试点旗的乡村一体化管理得到加强，在一体化管理中乡镇卫生院对村卫生室的药品实行代购分发，从而获得了大量的药品收入。
新农合资金在不同级别医疗机构间的流向如图1所示。在新农合总资金流向中，69.00%的资金流向了县级医疗机构，乡镇卫生院次之，占17.00%，村卫生室占13.00%，流向县以上医疗机构的资金最少。因此，新农合资金对乡镇卫生院的贡献较为显著。
数据来源：鄂尔多斯市卫生局及实地调查整理所得
（二）乡镇卫生院资源利用效率
乡镇卫生院资源利用效率主要指技术效率指标，包括诊疗人次、病床使用率和平均每人次就诊费用。两个旗的乡镇卫生院提供卫生服务的数量2012年与2002年相比均有大幅增加增加（见表2）。门诊病人增长幅度相差较大，试点旗为56.85%，非试点旗为37.23%。住院病人在试点旗有较大幅度增长（10.82%），而非试点旗的增长率仅为0.70%。相应地，试点旗的病床使用率为12.68%，增长了49.18%，而非试点旗的病床使用率14.71%，增长了0.96%；与2012年全国乡镇卫生院病床使用率37.10%相比，2个旗的乡镇卫生院的病床使用率都处于非常低的水平。同时，2012年试点旗的平均门诊人次费用为35.05元，比2002年增长了62.57%，非试点旗平均门诊费用为32.42元，由于2002年的基数较小，所以增长率较高，为95.16%。
数据来源：鄂尔多斯市卫生局及作者整理所得
长年以来，乡镇卫生院的病床使用率一直较低，可以说，住院医疗资源相对于有效医疗需求严重过剩，造成闲置浪费；新农合以保“大病”为主，主要是解决因此，试点旗乡镇卫生院的病床使用率仍然很低，医疗资源得不到充分利用。
（三）卫生服务质量
服务质量在很大程度上取决于卫生技术人员的知识、技能和态度以及培训情况，采用卫生技术人员培训情况的变化（包括接受培训人员比例、培训时间长短和培训机构级别的高低）来间接显示新农合对卫生服务质量提高的潜在影响。卫生技术人员自我评估的知识水平，对工作的满意度也是影响乡镇卫生院人才队伍稳定的因素，从而也作为影响农村卫生服务质量的间接指标。
卫生服务质量主要取决于对医务人员的投入量，本文用医务人员的专业资格水平、接受培训的时间以及对工作的满意程度来衡量。
从2002-2012年乡镇卫生院卫生技术人员的变化情况来看，试点旗县与非试点旗的增长率差距不大（见表4），试点旗为15.54%，非试点旗为12.41%。
在被调查的医护人员中，试点旗有80%以上的医护人员在2002-2012年间接受过培训，而且，自2003年开始接受培训的人数明显增多，表明实行新农合之后，医护人员接受培训的机会明显增多。非试点旗2002-2012年间接受培训的医护人员的比例为60%，明显低于试点旗，参加培训的时间几乎均匀地分布在各年份。接受培训的医护人员的平均培训时间在2个旗之间也不同，试点旗医护人员在3年内平均接受了50天的培训，而非试点旗人员的平均培训时间为150天。由于培训时间的长短通常与培训的质量密切相关。一般认为，培训时间长培训质量高。试点旗接受培训人员多，但培训时间短，因此，不足以证明试点旗在提高人员服务质量的培训中好于非试点旗。
另外，在所有的被调查的医护人员中，67%的人对现在的工作基本满意，33%的人非常满意。所有的被调查的医护人员都认为新农合使乡镇卫生院提供服务的数量增加，乡镇卫生院资金状况有明显好转，并认为新农合对今后乡镇卫生院的发展有积极的作用。这反映出乡镇卫生工作人员对新农合实施会促进乡镇卫生院发展普遍抱有很大的期望和信心。
二、存在的问题
通过上面的研究，我们可以看到卫生服务供给与新农合的关系十分密切。如果没有一个功能完善的农村卫生服务体系，新农合很难达到为农民健康提供保障的目的。因此，农村卫生服务体系建设对新农合的健康可持续发展具有重要意义。但是也存在一定的问题。
（一）新农合对乡镇卫生院资金的直接贡献作用较大，乡镇卫生院的财务状况有了一定的好转，但乡镇卫生院的投入仍然不足，业务能力较弱。
（二）新农合提高了卫生服务的可及性，乡镇卫生院诊疗人次和病床使用率都有所增加，农民对卫生服务的有效需求也增加了，但是，乡镇卫生院的总体效率仍然较低，新农合提高乡镇卫生院资源利用效率的作用十分有限。
关于新农合对卫生服务质量的影响，试点旗与非试点旗旨在提高医护人员服务质量的培训上没有显著差别，医护人员对工作的满意度也没有显著差别。
（三）新型农村合作医疗制度在一定程度上提高了农牧民的就诊率和住院率，缓解了农牧民看病贵的问题，但对农牧民总体健康状况的改善作用不显著，对农牧民的收入支出影响也不显著。
三、完善新型农村合作医疗制度的建议
（一）加大基础设施建设力度，提高服务质量
将新农合工作同农村牧区卫生体制改革有机结合起来，大力推进县、乡、村三级农村牧区卫生服务网的建设，改善基础设施条件，建立健全农村牧区卫生服务体系，提高农村牧区医疗综合服务能力。理顺苏木乡镇卫生院的管理体制，健全网络，调整布局，强化功能，增加对卫生院人员工资和工作经费的投入，重点加强苏木乡镇中心卫生院的建设，改善一般卫生院基础设施的设备条件；深化农村牧区医疗机构内部运行机制改革，引入竞争机制，增强活力；加强行业作风建设，合理利用合作医疗经费，使有限的资金发挥最大的效益。
（二）合理开发人力资源，增强业务能力
积极探索加快农村牧区卫生人才队伍建设的途径。加强现有卫生技术人员的在职培训，中央财政应对中西部地区农村卫生人才培养给予专项补助。研究乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员职称晋升存在的问题。提高农村牧区基层医务人员待遇，改善农村牧区贫困地区乡镇卫生院医务人员住房条件。积极争取设立农村牧区贫困地区公共卫生服务特殊津贴。城市支农制度化，以提高农村牧区基层卫生人员素质为主要目的，定目标、定任务，建立起可持续的卫生支农工作机制。
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关键词:医疗需求;影响因素;医疗服务
中图分类号:R197.1文献标识码:A
我国农村医疗需求具有重大的研究价值,通过对医疗需求进行分析,可以有效地促进农村居民医疗需求,也可以为国家采取各种措施提供一定的现实依据。本文对农村医疗需求影响因素进行综述,以提高对于农村医疗需求的了解。刘天锡等人通过专题调查研究,在《宁夏居民医疗卫生服务需求研究》一文中详细说明了宁夏居民医疗需求状况。调查结果显示,宁夏居民较过去5年,医疗卫生需求量增加,说明随着卫生事业的快速发展和经济生活水平的逐步提高,人们健康意识的总体水平也较过去明显提高。农村居民医疗影响因素主要包括内部因素和外部因素。
一、内部因素
(一)个性特征。马晓荣对健康需求的实证研究得出了农村居民健康需求的影响因素有性别、年龄、教育程度等。而医疗需求与健康状况具有最直接的关系,因此将性别、年龄、教育程度等个性特征认为是影响农村居民医疗需求的内在原因。
另外,健康价值观也是影响农村医疗需求的一个方面。健康价值观,简言之便是对待健康所持的观点。农村居民的经济收入比较低,某些农村居民的生活甚至处在贫困中,长期处在这种贫困状态影响了人们的社会和心理特征的发展,这些特征包括相信命运、不能持续地维持满意的生活、健康价值观低下(认为得病不是异常情况)。
(二)收入状况。不同经济水平地区居民医疗需要存在明显差异。低经济水平地区居民医疗需要更高,但由于低经济水平地区居民的收入普遍不高,支付能力有限,他们的医疗需求反而较低,即表现为“高需要,低需求”。任苒、张琳等在2001年对辽宁农村医疗保健需要、需求和利用进行样本调查。调查的结论得出,不同经济水平地区居民医疗服务需求有所不同,低经济水平地区居民需求较低。调查针对三类地区,其中第三类地区经济水平最低,一类和二类经济水平相差不大。三类地区中,第三类地区住院率最低,这是与医疗需要的指标分析结果相悖的;门诊需求中,需求最高的是经济发达地区。这种医疗的“高需要、低需求”现象与国际上一些同类研究的结果是一致的。从门诊和住院医疗服务需求结果的一致性中基本可以确认,由于支付能力的有限,经济水平低的地区居民的医疗需求受到了抑制。另外,根据张娜的硕士论文中对江苏省淮安市C区X镇进行调查发现,X镇村民大病医疗费用(包括药费、治疗费、交通费等在内)平均额在1万元左右,相当于一个3口之家1年纯收入的总额。家庭经济水平较差的只能选择到县区医院看大病,家庭经济水平较好的才有能力到市省一级医院看大病,大病的支出是普通农村家庭难以承担的。
收入状况对于医疗需求的影响是直接的,收入状况低的居民由于支付能力有限,他们的医疗需求相对较低。
二、外部因素
(一)农村的医疗卫生服务。农村的医疗卫生服务分为三个层次:一是公共卫生服务,包括健康教育,对各处传染病、地方病的控制与预防,公共卫生建设以及妇幼保健等;二是基本医疗,是指能够保证农民基本健康的、多发病的诊断、治疗,也包括门诊和住院服务;三是超出基本医疗范围的更高层次的医疗服务。这里谈到的是农村医疗卫生服务的第二个层次――基本医疗,即讨论农村基本医疗卫生服务对于农村居民医疗需求的影响。我国的农村基本医疗卫生服务影响农村居民医疗需求,主要体现在以下四个方面:
1、农村基层医疗机构服务水平。农村基层医疗机构服务水平低使得农村居民医疗需求降低。我国大部分农村地区都有乡镇卫生院和村卫生室,但是相应配套的医疗设备不够完备,不能全面满足农村居民看病的需要,阻碍了农村居民的医疗需求的增加。以安徽省16个“新农合”试点县为例,尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20%的医疗费用,但由于乡镇卫生院服务水平太低,60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。
2、农村医疗人才。农村医疗人才匮乏,无法满足农村居民医疗需求。据统计,我国农村乡镇卫生院技术人员具有本科以上学历的不足10%,而高中及以下学历的不足50%,和城市医院人才构成形成鲜明对比。乡镇卫生院、村卫生室及个体乡村医生是满足农村居民医疗需求的重要卫生资源,但是他们所受到的专业训练不够,专业素质水平还有待进一步提高,提高他们的整体专业素质水平是满足农村居民医疗需求的重要保障。张娜的调查还发现,X镇的医护人员技术水平较低,目前X镇基本上一个村庄有5～7名乡村医生,但受过正规医学教育的不足30%,另外全镇取得医师主治以上技术职称的仅有4～5人。镇卫生院的医护人员中,近80%中专学历及以下,大学毕业者很少,并且有一定技术的医护人员流失严重。
3、农村医疗卫生服务价格。农村医疗卫生服务价格水平过高也影响着农村居民的医疗需求。医疗卫生服务价格包括药品价格以及看病医疗费用,两者的过快增长,使得农村居民对健康需求降低。农村地区的信息来源有限,对药品的价格水平了解不多,使得某些不法乡镇卫生院、村卫生室等卫生服务站以及药店抬高药价获取利益。药价抬高,一方面使农村居民蒙受损失;另一方面压抑了农村居民的医疗需求。现在农村居民存在的“看病难,看病贵”、“因病致贫”等现象的本质也就是价格问题。激发农村居民的医疗需求,将“高需要”转化为“高需求”的出发点便是控制医疗服务的价格。
4、农村居民对农村医疗卫生服务的信任和满意度。农村居民对农村医疗卫生服务的信任和满意度不够高也是影响农村居民医疗需求的一个因素。农村居民对医生的信任度和满意度取决于医生的医术水平,尤其是他们对突发性疾病或者对大病的处理水平。农村居民对农村医疗卫生服务机构和乡村医生的信任度不够,认为他们的资质或者专业技术水平不高,对他们的医术水平持怀疑态度,以至于有病不去就医或者大病选择市级以上的医院,这些都影响了他们的医疗需求。
(二)农村医疗保障体系。农村医疗保障体系对与农村医疗需求的影响尤为巨大。农村医疗保障体系主要包括农村医疗救助、农村合作医疗制度。
1、农村医疗救助。农村医疗救助是影响农村医疗需求的重要因素,它的逻辑起点是使属于脆弱人群的贫困农户不丧失重要的资产――劳动力,主要针对没有能力参加社会医疗保险的老龄者、失业者、残疾者以及在最低生活保障线以下的贫困者,对其实施的医疗费用减免,保障其最低医疗需求。农村医疗救助内容涉及门诊、治疗、住院、手术等;救助方式以减免医疗费为主,还包括慈善医院、临时救助,以及与医疗保险制度的结合等。农村医疗救助计划对农村医疗需求具有一定的影响,它使得农村居民由于农村医疗卫生服务价格影响的医疗需求得到释放,使得农村居民一定程度上减轻了由于收入状况不好导致医疗需求低的状况,使他们能够获得必需的医疗卫生服务。
2、新型农村合作医疗制度。2003年的《意见》指出,新型农村合作医疗制度是指由各级政府引导,农村居民参加、集体扶持、财政资助相结合,以大病统筹为主的农村居民互助共济的基本医疗制度。它是由政府资助、个人缴费和集体扶持相结合的一种筹资机制,并以县为单位管理由政府主导来组织推动,重点解决农民患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题,是一项农民的初级医疗保障制度。新型农村合作医疗制度在广大农村正处于推行阶段,以大病统筹为主,主要在于解决农村居民“看病贵”、“因病致贫”的问题,它较传统的农村合作医疗制度具有众多突出特点,比如稳定的筹资机制、高效监管机制等。新型农村合作医疗制度与农村居民的生活息息相关,它运行的好坏将会直接影响到农村居民的医疗需求。
(作者单位:重庆大学建设管理与房地产学院)
主要参考文献:
[1]刘天锡等.宁夏居民医疗卫生服务需求研究[J].中华医院管理杂志,2001.7.
[2]马晓荣.我国农村居民健康需求的实证研究[D].南京农业大学硕士研究生学位论文,2008.
关键词： 医疗保障；执行困难；政策分析
一、公共政策执行的理论阐述。
公共政策执行是正常过程的时间环节，是将公共政策目标转化为政策现实的唯一途径。国外学者对公共政策执行的定义大致分为两大类：一类如琼斯等，十分关注公共政策作为行动指南的指导作用，认为政策执行的关键问题在于政策执行机关如何采取政策行动。政策行动坚强有力、行动方法切实可行就可以较为顺利地实现政策目标，合理的政策执行行动甚至在一定程度上可以弥补政策决定的不足；另一类如格斯顿等，则强调执行组织机构的作用，认为既定的政策是否能够得到忠实的执行，关键在于政策执行机构在主观上是否能够充分理解政策的含义，是否愿意毫无保留地支持政策决定，在客观上是否拥有足够的能力和资源[ 1 ] 。
综合以上诸种界定，中国学者宁骚在《公共政策学》一书中的观点是“所谓公共政策执行就是正常政策执行主体为了实现公共政策目标，通过各种措施和手段作用于公共政策对象，使公共政策内容变为现实的行动过程”。
二、问题：农村合作医疗政策的困境。
在我国农村，多数农民从事着收益低下、剩余很少的农业劳动。在收入增长缓慢的前提下，农民面临最大的风险就是疾病、养老和贫困，而疾病与养老相比，风险更大。因此，农民在社会保障体系中的第一需求是医疗保障。
目前的医疗保障基本上是农民自我保障。在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用支出急剧增加，医疗费用攀升的幅度超过了农民实际收入增长的幅度，医疗费用远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。在农村，小病经常不看，大病看不起，一旦出现大病，则整个家庭陷入经济困顿之中，因病致贫、因病返贫现象极为普遍。农民对社会医疗保障的需求很大。既然农民存在着对社会医疗保障的迫切需求，而政府原有的合作医疗体系已经解体，医疗服务的供给不复存在，那么，政府恢复和重建农村医疗保障的政策为何无法实施，达不到预期的政策目标和效果呢？[ ]
三、解释：政策行动者的视角。
本文主要借鉴新制度经济学的理论，认为制度或政策给博弈中的行动者提供了一种激励机制，在一定的约束条件下改变行动者的行为倾向。好的或成功的制度与政策能够通过激励机制和约束条件的变化改变行动者的行为方式或倾向，从而实现政策的原有目标和预期效果。本文将根据不同的政策行动者面临的约束条件和激励机制，从不同的政策行动者相互博弈的视角解释农村医疗保障这项公共政策执行困难的原因。
1. 中央政府在财政紧张的约束条件和没有农民群体政策压力的激励机制下，对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足。
一项社会政策出台之后，需要具有政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医保政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是中央政府的财政投入。中央政府主张“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。其实，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。
农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点，即具有消费上的非竞争性和非排他性，它能促进整个农村经济的发展和社会的持久繁荣以及人民生活水平的提高。公共产品或准公共产品主要由政府组织生产和提供，政府也理应承担起供给的责任。那么，中央政府为什么没有为农村医疗保障这项社会政策投入配套的财政支持呢政府在财政紧张的约束条件下，用于社会保障的资源比较有限。在由计划经济向市场经济转型、由发展中经济向发达经济升级的过程中，政府需要解决的公共事务很多，因此，中央政府财政能力肯定存在不足的情况，许多国家都遇到财力不足的危机。中国公共政策的制定不是政府与民众之间的公共选择，而主要是政府单方面供给公共政策的形式。作为医疗保障政策目标群体的农民对政策制定者———政府的力量是微弱的，他们没有谈判和制约的力量。在政府的约束机制和激励机制中，农民缺乏进行利益表达的途径，也很少有其它途径可以实现群体的政策主张。
因此，政府在既有的财政资源约束条件下，肯定优先处理其它政策问题，而忽视甚至放弃在农村供给公共产品这种政府本应承担的职能。
2. 中央政府职能部门与地方政府的政策行为同样没有为政策执行提供有效支持。
中央政府虽然决定”恢复和重建“农村的合作医疗制度，但是，对于资金来源，各职能部门的观点不一，它们的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通过公共政策解决公共问题，但是，这些政策，尤其是各个部门出台的政策都服务于不同的政策目标，例如民政部的规定是为了重建合作医疗的目标，而农业部的政策是为了减轻农民负担，这两种目标都是政府在特定时期中选择的目标，因而发生政策措施的冲突与矛盾。
在中央政府较弱的政策激励机制下，很难促使更多的地方政府重视农村医疗保障。由于对地方政府的考核和评价中，城市的社会保障远比农村的社会保障重要。因此，地方政府主要将资源和精力更多地放在城市而不是农村。
3. 作为政策行动者的农民无法为建立农村医疗保障制度承担主要责任。
由于农村的医疗保障政策缺少各级政府相应的财力支持，而社会政策又不能离开经济资源而获得有效执行，因此，实施农村合作医疗保障政策的重要资金来源是向农村中的广大农民筹集。
首先，进入90年代以来，虽然中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，但是农民收入增加有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。因此，农民为合作医疗所交费用虽然从绝对值来看并不算高，但是它在农民的家庭年收人中所占的比例是大多数农民，尤其是广大的中西部农民承担不起的。？？ 其次，农民不太相信建立合作医疗制度能给农民带来很大的好处。因为根据经验，农民认为在合作医疗制度存在不平等的待遇。农民没有相应的措施保障基层政府从他们其身上收走的钱，能够用于医疗保障，这些钱很可能成为基层政府又一项乱收费，最后落入干部的腰包。
根据笔者对农村医疗保障政策的相关行为者的分析，由于中央政府没有为农村的医疗保障政策投入配套和充足的经济资源，地方政府由于财政困难也同样没有能力或者没有动力为农民建立医疗保障制度，而农民个体又因收入增长缓慢、对政策的某种不信任，导致农民没有能力或不愿为农村医疗保障单独”买单“。因此，我国目前的农村医疗保障政策遇到了实施的难题，很难达到政策制定者起初所订立的为农民提供医疗保障的政策目标。[论文格式]
参考文献
[ 1 ] 宁骚。 公共政策学[M ]. 北京：高等教育出版社， 2005.
[ 2 ] 宋斌文，熊宇虹，张强。 我国农民医疗保障的现状与对策选择[ J ]. 调研世界2003 （11） .
[ 3 ] 吴佩旆。 关于我国农村医疗保障的思考[ J ]. 计划与市场探索， 2003（07） .
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