时间：2023-03-20 16:14:46
导语：在诊断学论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
基金项目:吉林省教育厅资助项目(2006)
实训教学是面对非真实患者的情况下，在中医诊断实训室里通过各种手段，模拟望、闻、问、切等诊查手段及中医诊断的辨证思维，最后形成诊断的模拟训练。包括从中医“诊”到“断”的整个完整过程。
1实训教学模式的内容设计
1.1实训教学模式的目的实训教学模式能使学生感受临床氛围，掌握四诊方法的运用，掌握中医的辨证思维。其目的具有双面性，一是针对枯燥的教学方式，达到非教学目的，二是利用学生的浓厚学习兴趣达到或超过预期的教学目的。非教学目的指的是老师或学生分别扮演“医生”和“患者”角色，并实际进行交流。教学目的是通过运用中医望、闻、问、切四诊方法，获知患者病情，通过分析，最后得出诊断结果。
1.2实训教学模式的步骤实训教学操作有系统的运行过程及步骤。教师要事先布置内容，介绍任务的要求和实施任务的步骤，并全程进行参与。学生要在明确的教学任务指引下，主动探究摸索，寻求问题，发现问题，完成任务。教师及时总结分析，指出不足之处，逐步加以改进。如在问诊方面，首先要求学生背诵张景岳“十问歌”，熟记问诊内容和问诊顺序，按主诉、现病史、过去史、个人史、家族史的顺序询问，使学生问诊时内容不至于遗漏。其次，要求学生问诊时突出中医的辨证观，边问边辨，边辨边问，充分运用和发挥中医辨证思维方法。
1.3实训教学模式的角色分配在实训课上，通常由教师事先选出典型病例，并扮演患者角色，同时教师也是实训教学监控者和指导者。学生则担任医生。过程要分组进行，可以根据学生的人数，每10人一组，每组又分两个小组，分别扮演病人、医生。扮演病人的5人中，选出1人做为就诊者，其他4人为陪诊者共同做出就诊内容的设计；扮演医生的5人中选出1人做为出诊的主治医生，而其他人参与其诊断的全过程。病人就诊后，给医生20min时间询问病情、讨论并写好病历内容。最后双方将各自内容做一比较、讨论，老师给予适当点评。在模拟情景过程中要接近于临床真实，比如，扮演患者时，在回答学生的问诊尽量使用真实患者的语言，并尽量展现临床上可能见到的不同类型的患者。
2实训教学模式的启示
2.1变被动学习为主动学习传统的教学方法会使学生在学习过程中产生厌烦情绪，只是对概念进行死记硬背，缺乏深刻的理解，更谈不上整个理论体系的构建和实践的运用了。中医诊断学实训教学模式具有被动学习与主动学习相结合的特点：学生在复杂的临床实训环境中，不仅能够对所学理论知识进行强化记忆，还可以对各部分所学内容重新加以整合、具体应用。此教学过程中，学生的协作、讨论也更有利于学生对原有的知识结构加以修改或重建。
2.2变理论传授为临床实践中医诊断学实训教学进一步提高了学生掌握理论、锻炼思维、提高技能，解决具体临床问题的能力，较之于传统的课堂理论教学更贴近临床。并且这种教学模式也突破了临床见习中一味的让学生看。如在脉诊模拟训练中，不仅要求学生掌握脉诊方面的知识，还要求学生综合运用问诊、全身望诊等所学知识对脉象可能反映的问题进行逐一地确认和排除，进而确立诊断意向。因此，中医诊断学实训教学能够弥补单纯理论教学和见习的不足，更适应现代中医教育的要求。
2.3规范学生技能操作能够避免部分临床医师在中医带教方面的不规范。通过教师的规范教学和不断的实训强化，保证学生正确掌握中医临床技能与操作，为将来从事临床工作打下坚实的基础。
【参考文献】
目前，临床医学专业的超声教材的内容比较简单，只是简单介绍超声诊断原理、正常声像图和异常声像图之间的区别，超声诊断学与内科学、外科学等临床学科的教学不同步，往往出现讲到的相应系统疾病的超声特征时，相关疾病在内科学、外科学中并未讲解，学生无法理解超声诊断与疾病特征之间的关系，不利于学生对疾病超声诊断的整体认识，而且容易造成学生诊断思维的混乱。此外，超声诊断学内容具有综合化、融合化的特点，超声诊断学教学学时少（20～30学时）与教学大纲规定教学内容多、超声诊断学概念抽象、相关专业知识更新较快等诸多问题存在一定的矛盾。因此，要求超声诊断学任课教师在授课过程中在强调超声诊断学教学内容的基础性、系统性和完整性以外，应重点强调临床常见病的超声诊断原则及鉴别诊断。教学中应密切联系生活及临床实践，多举例，联系疾病讲解分析，如讲到超声检查时，让学生回忆以前体检或到医院做超声检查的经历。这样既吸引了学生的注意力，也丰富了课堂教学内容。超声诊断学是联系基础医学课程与临床课程的汇合点，在超声诊断学教学实践中最基本的要求就是临床医学专业的学生在学习超声诊断学以后能够迅速判断患者是否适合进行超声波检查，以及选择什么样的影像检查手段是最优的（比较影像学范畴），能够理解超声诊断报告的内容，从而及时准确地对疾病做出诊断。在每次授课结束前，授课教师应对本次授课及近期授课内容做简要总结，突出了超声诊断学的课堂教学重点，可以起到良好的教学效果。如何优化超声诊断学的教学课程，合理安排超声诊断学的讲解内容，是一门需要长期练习的技巧。
二、加强对学生超声诊断思维方法的培养
我国传统教育注重对学生知识的传授，却忽视对学生动手能力和独立思考能力的培养。超声诊断学是医学中的形象思维学科，观察超声图像时要有三维立体思维概念，改变学生单纯的平面观念，使其建立良好的立体思维习惯，对学好超声诊断有重要意义。超声检查可以从不同方位和角度观察病变的回声强度（强回声、等回声还是低回声）、形状是否规则、最大直径、病变的边缘是否清晰以及邻近组织器官的压迫或浸润情况。超声诊断学教师在教学中应逐步使学生认识到科学的思维习惯在日常学习和临床工作中的重要性，使其较好地掌握利用超声波分析诊断疾病的正确思维方法，提高学生的综合诊断能力，如条件允许，可以将便携式移动彩色超声诊断仪（床头彩超）带进课堂直接应用于理论教学，使学生有机会接触彩色超声诊断仪（此方法也已被用于心电图教学过程中），以增加学生对本课程的感性认识，此外，我校设有超声诊断实验室，拥有多台教学用彩超，使学生都能上机操作，让他们有亲身的体验和感受。
三、改进超声诊断学教学的方法和手段，合理应用多媒体教学方法
超声诊断学需要从观察图像来诊断疾病，传统的教师讲授利用板书、挂图或绘图的方式有很大的局限性，学生觉得枯燥乏味，对一些内容难以理解，单纯依靠死记硬背，遗忘较快，使学生在超声诊断学的学习中总处于被动状态。采用多媒体辅助超声诊断学教学具有形象、动态、直观、交互式等优点，可以真实形象、直观具体地反映超声波诊断的特点，为超声诊断学教学提供了现代化的教学手段，是超声诊断学目前最主要的教学手段，使传统的超声诊断学教学思想和观念发生了巨大变化。多媒体教学虽然已广泛应用于超声诊断学的课堂教学，但超声诊断学多媒体教学中也应注意在幻灯制作上必须多下功夫，教学内容难度适中，重点突出，图文并茂，背景和文字要对比鲜明（在超声诊断学教学实践中采用白底黑字效果较好），适量加入动画、声音或实际患者超声诊断录像，对超声图像加以讲解、分析，可以极大提高超声诊断学的教学效果。避免对超声诊断学教学幻灯片的简单复述，放映幻灯片过程中避免速度过快，讲授时语速适当，讲到重点时应放慢速度，给学生思考和记忆的时间，善于使用肢体语言（例如眼神、声音和动作等）突出超声诊断学的重点知识和内容，注意语音、语调的变化，最好在讲授过程中能做到抑扬顿挫。超声诊断学教学过程中应该合理使用多媒体教学，但是不能过分依赖，应根据超声诊断学教学的需要和特点，在多媒体教学过程中融入实物标本、教学模型等传统教具，使超声诊断学教学内容更加生动、直观，激发学生对超声诊断学的学习兴趣，从而有效地实现突出超声诊断学的教学重点，解决教学难点。利用联想式、启发式、探讨式和回顾式等教学方法，把难懂的超声诊断学概念、专业术语用通俗易懂的语言表达，便于学生课后复习记忆。有些重点部分，还可利用板书等传统教学手段。必要时可采取PBL教学法或CBL教学法提高教学质量。注重激发培养学生对超声诊断学的学习兴趣和独立思考判断的能力，尽量将复杂问题简单化，有利于学生对超声诊断学课程难点、重点的理解和掌握，提高学生的自学和实际工作能力。
四、积极调动学生的学习主动性，加强师生沟通
超声诊断学的教学需要有针对性，不能简单地利用“填鸭式”教育完成超声诊断学的教学任务，否则是对学生的不负责任，医学生的学习是长期持续的过程，并且应该持续终生。目前，一般医学院校的教育不可能在有限的时间里将所有医学知识全部传授给学生（因为这是不现实，也是不可能的），支撑医学生终身学习的是对医学的兴趣和自身的责任感与使命感，这也是每个医学生学业、事业成功的关键和决定性因素。现代大学医学教育学强调医学生是医学学习的主体，医学生应具有较强的自我学习的能力，但是目前医学院校的医学生大多为“80后”、“90后”的独生子女，以“90后”的独生子女居多（对这一群体笔者并无偏见），但客观上不少学生在自立方面比较薄弱，依赖性较强，自理能力较差，没有正确的学习目的和端正的学习态度，不能客观、全面地了解自己的知识需求和知识结构，缺乏对超声诊断学的学习兴趣和动力。为解决上述问题，超声诊断学授课教师应积极主动改善教学方式、方法，向临床医学学生明确学习超声诊断学的重要性、实用性和必要性，严格课堂纪律，激发学生对超声诊断学的学习兴趣。此外，超声诊断学任课教师均为附属医院的超声心电科医生，而非学校专职教师，师生之间相处时间短，日常沟通较少，师生感情较为淡薄。因此，超声诊断学授课教师应做好自我介绍，给出联系方式（手机、固定电话、QQ号码、微信和E-mail地址等），当学生在生活学习中遇有任何问题而不方便课堂提问的，均可向超声诊断学授课教师咨询或与教师讨论，做到教学相长。
五、完善超声诊断学的考核方式
以问题为基础的教学法（problem-based learning,pbl）是一种以自我学习为主，教师引导的新型教学方法，具有一定的优越性。该文结合pbl应用于《中医诊断学》教学实践的体会，阐述了教师在pbl教学模式中的角色及作用变化，并进一步对pbl教师培训工作提出了要求。
【关键词】 《中医诊断学》； 以问题为基础的教学法
以问题为基础的教学(problem-based learning，pbl)模式是近年来国际上受到广泛重视的一种医学教学模式。pbl教学法在20世纪80年代被引入我国，现在还处于实践探索阶段，在中医高等院校教育中积累的成功经验和失败教训均较少。在该教学模式中，教师、学生和问题是pbl教学的三个重要要素，而教师又是pbl教学能否成功的关键要素。与传统教学方法相比，pbl教学中教师的地位和作用发生了相当大的变化。
《中医诊断学》是基础理论与临床医学之间的桥梁课，理论性与实践性都很强，其范围广，内容多。初学者学习的难度较大。为能更好地让学生掌握《中医诊断学》的基本知识、基本理论和基本技能，本教研室以学分制1大班为试点，开展了pbl教学，旨在培养学生的团结协作能力和创新精神，提高其动手能力和解决实际问题的能力。作为辅导老师，我们参加了pbl在《中医诊断学——脏腑辨证》教学的全过程，对于如何成为一名合格的pbl教师有一定的体会。
1 转变旧观念，接受新角色
pbl教学模式与传统教学模式对教师的要求完全不同。pbl教学“以学生为主体”，要求教师角色必须进行根本性转变，即从传统教学中教师是注意的中心和知识的源头，转变为学生获得知识的教练或指导者。面对新的教学模式，教师的知识结构要求更加完善，思维要求更敏捷，担负的责任更重［1］。
目前大多数高校采用一位教师承担一门课程，或者几位教师承担一门课程的教学方式，其中每位教师主讲一段(几部分或几章内容)的授课方法。这样可以使教师对教学内容更熟悉，更能讲深讲透。然而这种教学方式限制了教师的知识面，只有深度而缺乏广度。中医诊断学一般开设在大一下学期，学生们刚刚结束了中医基础理论的学习，对中医的认识还比较模糊，如果内容讲得太深可能不便于学生理解记忆。作为pbl指导教师，我们除了需要讲授学科前沿的研究进展，扩展学生的科研与学习兴趣，更需要具有扎实基础带领学生讨论，予以直接指导。
《中医诊断学》的知识点繁多、零碎，概念较抽象，“填鸭式”“灌注式”教学方法给学习者带来了一定的难度。pbl教学围绕问题而展开，从教学开始提出问题到问题的最终解决主要是通过学生的小组讨论和自我学习完成的。在整个的学习过程中，始终是以学生为中心，这与“以教师为中心”“以课堂讲授为主”的传统教学模式有着较大区别。bpl教学不但能培育学生自己探求问题、理解问题、分析问题和解决问题的能力，结合中医诊断学本身临床技能应用强的学科特点，亦可强化和弥补操作技能应用的局限，提高学生收集临床资料及对已获得的临床资料进行动态分析和概括的能力［2］。
2 组织讨论，注重引导
在传统的教学方式中，教师的角色就是知识的传授者，教师始终处于主导地位。pbl教学模式则不同，教师从主导地位转变为催化者，其主要作用表现为：在学生分析问题的过程中提出非指导性、但具有启发性的问题来促进小组讨论，激发学生思考；协助学生联系过去相关的知识、经验；协助学生讨论、理清及认识其学习议题；协助学生搜寻及运用学习资源；扮演学生学习的咨询者［3］。“授之以鱼，不如授之以渔”，这是pbl的必然要求和结果。在学习过程中，虽然是以学生为中心，但并不意味着教师就可不管不问，对于学生的问题置之不理。教师的“引导”作用应当贯穿始终，特别要扮演好在课堂中的角色。
鼓励和促进学习是pbl的主要教学方法。指导教师在努力营造良好学习氛围的同时，还需要设法促使学生开展积极的思维并能够主动投入到课堂讨论中。这就要求设置的问题不能太复杂，应该采用提出一些调动求知欲、发人深省、自由回答式问题。当学生遇到困难而出现“冷场”时，不能代替学生思考，更不能直接指出答案，而是应该注意引导的方式，提供有关线索，引导学生进行讨论、思考。最主要的是，帮助学生激活已学的知识，使学生通过自我管理式的学习掌握新知识，并运用这些知识来解释和解决某些实际问题等。
作为辅导教师，要适时地给予学生鼓励和肯定，知道如何恰当地干预讨论，而不是强行打断，对学生的问题提出实际的反馈意见，在帮助他们建立信心的同时也可以提高他们学习的积极性和学习效果。此外，必须注意改变传统的知识权威形象，善用“低姿态”及平等“口吻”，以自己的专业知识来赢得学生的尊重，提高学生参与讨论的信心。同时，侧重于对学习过程的组织、引导，并对自己的教学实践进行反思、研究，将整个教学讨论融会于教师与学生的最大快乐之中。
3 加深交流，培养感情
通过本次教学，我们发现，每组学生都非常愿意与辅导老师交流，他们讨论的内容已经不局限于课堂教学内容的本身，还包括中医诊断学的学习方法，如何将所学知识应用到实践，怎样参与科研活动等诸多问题。事实上，这种交流让老师们清楚同学的兴趣及爱好、了解同学希望学习到哪方面的知识颇有益处，可以有针对性地指导学生，有助于开拓学生思维，从而大大地提高学习兴趣。
实际上，在课堂pbl教学之前，师生已经建立了某种关系。教师要求学生根据问题进行预读和查找资料，一方面引导学生的学习方向，使其始终保持在正确的轨道上，另一方面，帮助学生了解获取各种信息资源的途径，启发学生怎样对获取的大量信息进行综合评价和取舍，并会利用这些信息进行学习和解决实际问题。如果此时与学生沟通不够，关系不融洽，势必会影响pbl的教学效果。
pbl教学效果评价非常重要，采用传统考试方法只能占其一部分，另一部分应由教师根据学生在平时小组讨论中的表现进行动态评估。标准由教师和各小组负责学生掌握，师生互评便是其中一种。每次pbl课程讨论结束后，在学生对自己的表现互相评论的基础上，辅导老师从学生在讨论中的表现、学生的自我学习情况、小组学习及相互间的合作等方面对该次讨论课进行综合性的评价，肯定优点并指出问题，以促进学生在下次讨论时更好地表现自己。同时指导老师也要听取学生对该阶段学习情况及老师的评价，以便不断改进方法，保证pbl教学的顺利进行。
所有这些沟通交流在增进师生感情的同时，更能反应学生本身真实的需要，让教师真正理解pbl教学的目的与目标，使自身知识水平与业务素质达到pbl的教学需要，亦对pbl教学模式的推广运用起到了非常大的作用。从表面上看，运用pbl教学时教师的工作量大大减少，似乎教学的重心转到了学生身上，教师可以轻松些了，其实恰恰相反，pbl对教师的教学技能和课堂组织驾驭能力的要求更高，教师专业化特征越来越明显，仅有某一学科的知识结构远远不能满足pbl对教师的要求。目前国内具有pbl执行能力的教师还为数不多，这对教师培训工作也提出了更多的要求［4］。
【参考文献】
［1］ 黄 翠，王 革，宋光泰，等.pbl教学模式中教师的作用［j］.口腔医学教育，2006，22（5）：568.
［2］ 王军瑞，王 仁，嫒杨艳.中医诊断学实施pbl教学模式的构想［j］.中医药管理杂志，2006，14（2）：32.
收集1990-2010年本院收治的127例GTD病例的临床资料。其中葡萄胎98例，侵蚀性葡萄胎患者12例，绒毛膜癌9例，胎盘部位滋养细胞肿瘤8例。本组年龄最小17岁，最大,50岁，平均年龄33岁。110例为本院初治,16例为外院初治后转入本院。
2方法
因疾病期及性质不同采用不同的治疗方案。
2.1葡萄胎的排除
采取阴道分泌物和钳刮吸宫手术，病理报告完全性葡萄胎110例，17例部分葡萄胎，17例的残留少量滋养细胞病理报告病例，5例恶变。
2.2血清hCG的监测
葡萄胎排出后每周作HcG放免定量测定，3个月内每半个月1次，定量测定放电，如持续一个星期，直至正常，术后1年，然后半秒钟，为2年。
2.3滋养ceu肿瘤（1）化疗
氟尿嘧啶+KSM的联合治疗15例，用药5一Fu25—28mg／kg•d，l或SM6-8∥kg•d，8d为一疗程，间隔3周。
2.4手术
作为辅助治疗
3结果
在127例妊娠滋养细胞疾病患者中，小于30岁90人，占70．8％，69％发生在20～30岁生育年龄段。40岁以上者有37例，妊娠滋养细胞疾病患者占同期同年龄段孕产妇的比例为14．58％。因此，40岁以上高龄孕妇各类妊娠滋养细胞疾病的发病率应是最高的。全部患者完全缓解率为81．9％；其中I期和Ⅱ期患者单纯化疗完全缓解为100％；II期和Ⅲ期患者化疗联合手术治疗为89．1％。127例患者中有9例失访；其中有3例为治疗效果不佳自动出院；余病例在随访期间有2例复发，均为耐药病例，可能存在未发现的隐匿性转移灶。
4讨论
细胞遗传学研究发现，完全性葡萄胎通常是二倍体核型，其中很大部份为46XX，且染色体核基因均为父源性；而部分性葡萄胎核型大部份为三倍体，多由一个卵子与两个同时受精而成。已证明不论是完全性还是部份性葡萄胎。多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。妊娠性滋养细胞肿瘤是一种罕见的恶性肿瘤，但对化疗药物十分敏感，特别是在增殖期的s期，在病理检查中滋养细胞肿瘤的病灶周围血运丰富，易于受到药物的杀伤，由于滋养细胞肿瘤的肿瘤细胞倍增时间短，DNA合成极为活跃，故抗代谢药物是化疗方案的重要组成部份。对滋养细胞肿瘤治疗愈早治疗效果愈好，有报道其治愈率可达80％一90％。自证实化学药物对滋养细胞恶性肿瘤有特效以来,妊娠滋养细胞疾病报告率在不同的国家，约有5％至30％，中国14.5％，有高危因素，恶性转化率显着提高。预防性化疗适应症：（1）年龄>40岁的病人;（2）检查时，子宫显着高于停经前;（3）血HCG>10MIU/ml;（4）葡萄胎为小颗粒;（五）咳血史;（6）刮宫后超过2个月的血HCG的持续正常，（7）随访困难的。
4.1年龄与发病、恶变的关系
葡萄胎可发生于任何生育年龄，有学者分析认为：葡萄胎的发生率随生育年龄的增加而增加，但近年来在国内由于计划生育，在生育一次后，绝大数采取了避孕措施，今后发病年龄将更集中于20一30岁。但高龄患者，其妊娠绝对数少，但就葡萄胎与妊娠比例而言，则发生机会较多，且恶变率亦高。本组>40岁者占27．8％，<40岁者占13．8％。两者相比(JP<O．01)有统计学意义。
4.2葡萄胎子宫增大与恶变关系
快速增加子宫和怀孕期间是不成正比的葡萄胎的临床特征，子宫肌瘤生长的最可靠的诊断速度更快，更积极地表明滋养细胞生长，恶性转化，从而可能会更大。许多绒毛，主要是由于水肿和出血官僚。更年期，子宫大于本组占55.2％，今年一月，子宫小于或等于停止月份占44.7％。在超过90例在一月子宫更年期，恶性肿瘤为22.2％，而其余的27例，恶性肿瘤的比率只有6.8％，两者相比为P<0.01，有统计学意义，说明这些恶性子宫长期快速增长。
脑钠肽在上世纪80年代由日本学者最先提出，是由心室肌合成和分泌的一种神经肽类激素，在心室容量和（或）压力负荷增加时合成、分泌增加。近来很多研究表明脑钠肽在充血性心力衰竭（CHF）的诊断、鉴别诊断以及评价心功能方面有比较重要的临床意义。作者根据本院65例呼吸困难患者血浆脑钠肽（BNP）水平的变化，进一步探讨对心源性和非心源性呼吸困难的诊断与鉴别诊断的临床意义。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2005年5月至2007年7月因呼吸困难、咳嗽等症状而住院的65例患者，其中心源性呼吸困难组35例，男20例，女15例；年龄56～82岁，平均74岁。高血压心脏病20例，冠心病13例，扩张性心肌病2例；非心源性呼吸困难组30例，男18例，女12例；年龄36～84岁，平均72岁。慢性支气管炎（喘息型）24例，支气管哮喘6例。入选标准：近期突感气短、喘息、胸闷、端坐呼吸或以前有类似症状近期加重者，并排除肺心病、气胸、肺栓塞、气道异物、肝肾功能不全者。根据NYHA心功能分级：心功能Ⅳ级20例、Ⅲ级25例、Ⅱ级20例。
1.2方法
所有患者住院后立即采集外周静脉血2ml加入EDTA管立即送检，采用干式快速定量心力衰竭诊断仪测定BNP质量浓度。
1.3统计学处理
计量资料用均数±标准差（x±s）表示,采用t检验。
2结果
心源性呼吸困难组血浆BNP浓度（801±353）pg/ml，明显高于非心源性呼吸困难组（52±21）pg/ml(P<0.05);NYNA心功能Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ级患者血浆BNP浓度（pg/ml）分别为（1063±351）、（582±207）、（262±164），Ⅳ级与Ⅲ、Ⅱ级相比差异有显著性（P<0.05），Ⅲ、Ⅱ级差异无显著性。
3讨论
呼吸困难是心肺疾病最重要、最常见的症状之一，据报道有2.7%与CHF有关，且15%～20%的患者因此而住院［1］，心功能不全患者的早诊断、早治疗对于降低病死率和改善预后十分重要，由于症状和体征等客观指标诊断心力衰竭有一定的局限性，特别是无症状性心功能不全和舒张性心功能不全［2］。作为有A、B、C、D型四种类型利钠肽家族中的BNP，左心功能不全时上升幅度最大，A型利钠肽（ANP）次之，因此心力衰竭中检测BNP的意义最大［3，4］，在监测社区人群的左心收缩功能不全（LVSD）也有较高的敏感性和特异性［5］，这样可以早期发现心功能不全者及减少其他检查的高昂医疗费用。
本研究表明充血性心力衰竭（CHF）组血浆脑钠肽（BNP）水平明显升高，与非心源性呼吸困难组相比差异有显著性（P<0.05），心功能Ⅳ级患者血浆BNP浓度显著高于Ⅲ、Ⅱ级患者（P<0.05），Ⅲ级患者血浆BNP浓度高于Ⅱ级患者，但差异无显著性，结果提示血浆BNP水平对诊断、鉴别诊断呼吸困难是否为心功能不全引起，具有非常实用价值，且可判定心功能不全程度和预后。由于样本的量较小，对临床的意义尚需更大样本的进一步研究。
【参考文献】
1罗玉寅，温晓红，董朝辉.B型脑钠肽诊断以呼吸困难为表现的充血性心衰的意义.浙江临床医学，2003，5（11）：825.
2崔喜梅，卫国红，荆小莉，等.N末端脑钠肽对急性呼吸困难的鉴别诊断价值.中国急救医学，2007，27（7）：601～602.
论文摘要: 诊断学课程在医学教育中占有重要的地位，它是基础医学与临床医学之间的一门桥梁课。但其教学内容抽象，知识量大，传统的课堂教学方法的信息量、生动性与说服力均受限制，而多媒体教学则能充分发挥其独特的优势，生动形象地演示教学内容，提高教学效率，促使学生主动学习。
诊断学是运用医学理论、知识和专业技能对疾病进行诊断的一门学科。诊断学课程在医学教育过程中占有重要的地位，它是基础医学与临床医学之间的一门桥梁课，也是学习各门临床课的入门和基础，学习效果直接影响到后续临床课程的学习。诊断学课程内容较抽象，知识量大，传统的课堂教学方法主要是教师在讲台上进行讲演，使用大量的挂图、模型、标本等，其包含的信息量、生动性与说服力均受限制。多媒体教学能通过显示器清楚地显示文字、图像甚至动画，并将声音同步播出，不但可以使授课形象化、具体化，增强趣味性，而且可以减少对时间、空间的依赖，保证教学的规范化，必要时还可以人机互动，增强学生的实际感受。多媒体教学的产生与发展使教学手段、教学方式、教学效果都有了一个质的飞跃。
传统的诊断学教学存在以下不足:(1)诊断学的实践性强，单凭课堂理论讲解显得枯躁，有些内容学生难以理解和操作;(2)由于受到具体条件的限制，许多病例“可遇不可求”，还有一些则随着现实生活的变化难得一见，学生很难在学习诊断学期间看到全部应该看到的症状和体征;(3)目前在临床工作中越来越提倡人文主义，患者的选择权、隐私权等法律权利也越来越得到重视。因此，引入现代科技来提高教学的效果十分必要，在诊断学教学中应用多媒体有十分明显的优势。
一、多媒体教学能生动形象地演示教学内容
诊断学的许多知识的传授以学生的感性认识为基础，学生由于很少接触临床，对诊断学缺乏感性认识，难以完全理解授课内容，因此，为学生提供生动形象的感性材料十分必要。
1.活化教材内容
传统教材的文字内容是比较全面丰富的，但是它的形象化资料远远达不到理想教学的要求。首先，教材中的图片几乎全为黑白线图，学生很难产生正确的感官认识，如肝掌、蜘蛛痣。其次，有一些动态形象，虽然教材进行了详细地描述，但毕竟“百闻不如一见”，没有相应的动态演示，学生无法确切理解，如某些特殊步态。而若采用多媒体，则可以事先从各种专业图谱、光盘素材库和互联网上搜集大量的彩色图片，对这些图片进行适当的处理，充实到教材中，在有限的时间内向学生提供更多、针对性更强的教学资料，使学生一看就懂，留下深刻的印象，从而为以后的临床工作打下坚实的基础。
2.形象化优势解决教学难题
心脏的体征尤其是心脏听诊一直是诊断学教学中的难点，利用多媒体技术这一问题就可迎刃而解。教师可以通过演示心脏的搏动过程，特别是各个瓣膜的开关方向和顺序、血流动力学等知识，让学生理解心音产生的机制，若配上心音的实际声响，则可以让学生在充分理解的基础上掌握。有了正常心音的基础，加上病理状态的展示，学生就可以较好地掌握病理心音。在整个过程中，教师还可以根据实际情况，必要时采用慢镜头、局部放大、回放和定格等技术，进行讲解提问，培养学生的观察思考能力。
3.实现立体化教学
学生一直难以理解掌握触诊手法，采用多媒体教学就可以较好地解决这个问题，而且能实现规范化教学。教师在授课时，可以一边播放标准化检查手法，一边讲解示范;学生也可以在课堂上随录像内容操作。这样既可以避免教师由于一时疏忽出现不规范的手法，又可以使学生觉得授课内容栩栩如生。又如在讲授心肺听诊时，可以借助人体模型，采用人机对话的进行方式操作，让学生了解各种声音的听诊部位及其之间性质上的差异，让学生身临其境，深切感受检体诊断的整体效果。
二、多媒体教学能提高教学效率
研究证明，人获取的外界信息中，83%来自视觉，12%来自听觉，3.5%来自嗅觉，1.5%来自触觉。从获取的信息效果来看，人们一般可以记住自己阅读的10%，自己听到的20%，自己看到的30%。从记忆效果来看，对同样的学习材料，单用听觉，3小时后能保持所获知识的60%，3天后下降为15%;单用视觉，3小时后能保持70%，3天后下降为40%。由此可见，视听结合可获得知识的容量最大，记忆效果最好。多媒体教学以其形象直观的学习环境，利用声音、文字、图像和动画进行视、听等多种形式的形象化教学，提供多种感官综合刺激，能使学生建立起全面的、多感知的、形象化的知识体系，加深学生对知识的理解程度，使教学效率有较大提升。
三、多媒体教学能激发学生主动学习
兴趣是最好的老师，是推动学习的动力。多媒体技术通过富有创意的画面、动态的示意、丰富的影视资料，变被动的“听”、“记”为主动的“看”，这样就能引发学生浓厚的学习兴趣，使学生对学习内容产生积极的注意倾向，并激起热烈、持久的情绪。从而思维活跃，勇于表达自己的观点，积极参与到课堂中来，真正体现以学生为主体，以学生发展为根本的创新教育思想。
值得注意的是在多媒体教学中，教师一定要避免教学过程的程式化。教师应该根据教学过程的动态变化，灵活自如地运用多媒体软件，不能使课堂教学演变成多媒体教学软件的流程，教师播放解说、学生观看的过程，而应该以多媒体为工具，有目的、有计划、有组织地向学生传递知识和技能信息。教师是整个课堂教学活动的发动者和组织者，学生是最重要的参与主体，若让多媒体成为教学中的主导就本末倒置了。
总之，合理恰当地应用多媒体教学既能发挥教师的主导作用，又能充分体现学生的认知主体作用;既能注意教师的教，又能注意学生的学，把教师和学生两方面的主动性、积极性都调动起来。其最终目标是要通过这种新的教学方法来优化学习过程，改善学习效果。多媒体教学充分体现了现代化的教学思想和教学理论，我们很有必要大力探索这种新的教学方式在如诊断学这样实践性很强的传统学科中的应用，提高教学效率，实现教学的现代化。而诊断学教学借助多媒体这种现代化手段，必然更加容易被广大医学生所接受，为他们后面学习临床学科打下坚实的基础。
参考文献
[关键词] 实验诊断；教学；中医专业
[中图分类号] G642 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2010）10（b）-101-02
诊断学是运用医学基本理论、知识和技能对疾病进行诊断的一门学科。实验诊断学是应用临床检验检查的结果分析疾病、进行诊断、指导治疗、判定疗效和预后的学科，是临床医生认识疾病、分析疾病，进行临床诊断最基础的理论、技能和基本功[1]。中医和西医在诊断疾病时因理论体系不同而各有特点，但面对的对象都是患者。在医学日益发达的今天，单纯只看中医或西医的患者越来越少，中医专业学生必须掌握足够的西医诊断和治疗手段，才能更好地为患者服务。因此实验诊断学亦是中医学生学毕基础医学各门学科后，过渡到临床医学各学科而设立的一门必修课。现笔者就谈谈自己在中医院校实验诊断教学中总结的几点体会。
1 中医学生必须认识到实验诊断学的重要性
中医和西医是在不同历史条件下发展起来的两种医学体系，都是在广泛实践的基础上形成的。传统的中医诊断是以四诊为方法，运用中医理论进行辨证，为治疗提供依据，这是中医独有的一套完整的诊病体系，也是中医的特色和精髓；而现代医学对疾病的诊断，除症状诊断、体格检查外，还有实验室诊断、辅助检查诊断、器械检查诊断等。显而易见，中医对疾病的诊断往往是宏观上的辨证诊断，缺乏微观领域的辨证认识，这就使得中医诊断疾病常常表现为“定性”而非“定量”，另外中医独特的诊病模式使其缺乏通行直观的客观证据，进而其诊断疾病的可重复性受到质疑[2]。正因如此，现代医学先进的检查手段，对于中医学科的发展具有很大的推动和补充作用。中医院校学生应认真学好实验诊断课。
随着国家的重视和大力投入，祖国传统医学的发展已经驶入快车道，但中医的蓬勃发展离不开利用现代科学技术进行科研探索，包括中药新药开发与研制、临床科研设计、中医循证医学等，这些工作都离不开实验诊断、影像诊断等所提供的客观数据。因此中医院校的医学生必须认识到实验诊断学对中医事业的意义，树立学好实验诊断的信心和决心。
2 提高教师业务素质是保证教学质量的关键
“师者，传道授业解惑也。”教师不可能在各个方面都有丰富的知识和独到的见解，正如“术业有专攻”，但教师在其学科领域一定要有深厚的学识，做到一气呵成、思如泉涌。为保证教师业务素质不断提高，我们制订了一系列的措施具体如下：①选派教师参加相关学科学习班和学术及教学研讨会，鼓励青年教师攻读硕士及博士学位，及时了解临床各科最新动向，以避免教学大纲严重滞后于临床的发展，及时更新讲授的实验诊断项目使其与临床基本同步。②积极鼓励教师申报科研课题，开展科研工作，鼓励高层次论文的发表。青年教师在老教师的带领下不断学习科研方法，总结科研思路，从而提高了整个教师团体的素质和水平，对教师工作也起到了积极的推动作用。③坚持集体备课、听课、检查教案制度。无论是理论或实验课，课前都要进行集体讨论备课，首先由主讲教师提出自己的教学思路，然后再进行讨论，教师互相听课，提出意见，互相取长补短，提高了讲课技巧，也提高了教学质量。定期检查教案，讲稿，避免讲稿多年不变。总之从多个方面提高教师的业务素质，使之胸有成竹走上讲台，心满意足走下讲台。
3 多媒体技术在实验诊断授课中的运用
多媒体技术是以计算机为中心，运用文字、声音、图像、动画等多种媒体手段来保存和传递信息的技术。实验诊断学涉及到众多的实验原理与形态学描述，以往教学方法只能口头上讲和黑板上画，学生学到的是一些抽象的内容。采用计算机多媒体技术，将文字、图形、动画等表达知识的媒体技术有效结合起来，提供多感官的刺激，使抽象理论具体化，便于学生理解、记忆，收到了良好的教学效果。但是使用多媒体教学一定要树立“辅助”思想。也就是多媒体在教学中只是一种辅助教学的工具，是教师讲授的有力补充和延伸，所有多媒体技术的应用都要服务于以教学目标为宗旨的课堂设计。无论是课件的外观、文字，还是图表、动画，都要围绕提高教学效果这一中心，不能因为有而滥用，也尽量不要因为没有而不用[3]，这一点非常值得青年教师注意。
4 加强实验与临床的结合，提高学生的临床分析能力
临床医学生学习实验诊断学的目的不是以熟练操作技能为主，而是以临床应用为主要目的[4]。为培养学生的临床思维能力，使学生学会结合病例分析实验结果临床意义，我们在教学中尝试用病例引导教学，通过现实的病例，让学生结合所学医学课程的知识，以检查结果分析为主要内容，先提出为什么要进行这些项目检查?检查结果如何辨别分析?哪些结果是正常或异常?判断患者最可能的诊断，判断进一步明确诊断还需要哪些实验室检查，使学生从中学会如何综合分析化验结果，加深对实验项目临床意义的理解，彻底掌握所学的知识。教学中导入病例分析有利于激发学习兴趣和主动性，提高了学习效果和教学质量，有利于培养学生的临床思维能力。
总之，我们要使学生认识到实验诊断学在中医教学中的重要意义，并不断提高教师自身业务素质，且在教学中合理应用多媒体技术，最后使实验项目与临床病例相结合，就能不断提高中医学生的实验诊断授课效果，也提高了学生将化验结果服务于临床的能力。
[参考文献]
[1] 范颖,孟秀香.关于实验诊断学实验教学改进的几点设想[J].中国医药导报,2010,7(5):121-122.
[2]杜丽妍,胡荫奇.中医诊疗与实验诊断[J].中华中医药杂志,2007,22(5):298-299.
[3]温晓艳,张艳超.多媒体技术在实验诊断学教学中的应用体会[J].检验医学教育,2009,16(2):20-21.
关键词：医学影像技术教学改革
我院作为首批招收医学影像技术专业的学校，自1999年开办医学影像技术专业大专班。根据全军院校教学改革工作会议精神。从教学实际出发，经过六年多来的教学改革探索和实践，取得了初步成效，供同仁参考和指正。
一、确立教学目标。强化实践性教学
(一)把握规律，强调实践性教学目标
强化实践性操作，全面改革讲习比例不合理的现状，打破理论与实践教学分段实施的界限。充分体现该专业以培养高等技术应用型医学影像专业人才为根本任务，适应基层军地卫生工作需要为目标，突出“应用”为特征，围绕动手能力强化实践性操作。以现代化教育技术为手段，彰显影像学科形象化的特点，提高教学时效比。将影像诊断学全部进入实验室授课。电子幻灯授课与学生同步阅读实片过程结合，实现理论与实践的零距离接触的事例教学的目的；将X线摄影中基本理论、X线照片冲洗化学集中讲授，X线摄影位置学部分全部进入实验室在教师实体示范操作的基础上，主要由学生分组进行操作训练，达到集中学习基本理论、分组强化规范具体操作的目的。在实习环节中，实施“导师制”，倡导学生主动实践与带教主动指导相结合并全程分段进行考核，确保实践教学的质量。
(二)抓住核心，优化课程体系与教学内容
以培养专业技能和综合素质为核心， 适应目前随医学影像学的快速发展，影像学科架构的变化，对原有教学内容以突出影像诊断、注重实践教学、加强技能训练、适应基层发展需要为原则。基础课以必须、够用为度，专业基础课以专业需要为主。专业课以宽基础重实用为本。基础课：取消高等数学、物理学改为医学影像物理学，增设一门人文学科；专业基础课：将电工学、电子学合为医学电子学基础，将原有医学微生物学与人体寄生虫学合并为医学病原学，减少生物化学、药理学、医学病原学学时数，将人体解剖学、组织学与胚胎学合并为人体解剖组织胚胎学，增设人体断层解剖学；专业课：将原来的x线投照学和x线机原理构造与维修分别增加CT、MPd、CR和DR相关内容，重组为医学影像设备学和医学影像检查技术学，将原有的x线诊断学、CT诊断学、MR／诊断学融合为医学影像诊断学。同时采取大专业平台与小方向模块课程自主选择的方式将原有的部分课程列入选修课，如介入放射学、影像核医学、放射治疗学等
(三)拓视野，增强针对性教学．
1、强化第二课堂的专业知识拓展和提高专业素养和发展潜于的功能，弱化围绕专业教学以外的作用。首先设立讲座课．如医学统计学、医学科研基础、医学文献检索、医学论文撰写、医学信息管理、专业英语等。其次通过开放实验室，学生自行设计内容进行强化。对学有余力的学生，设立课题小组，老师围绕设计课题进行引导，通过查阅资料、实际操作，拓展专业知识面。
2、以外引内联方式，加强师资建设。聘请院外有实践经验的专家为兼职教授，定期来院讲课或指导工作，丰富临床实践知识；根据专业教学需要，有针对性安排教师进行专项进修、交流，根据教学实际，与医院联合进行教学、学术研究，共同促进、共同发展。
二、构建学生专业综合评价的考评体制
(一)实行理论与技能测评分离
根据专业培养目标的要求，改革原有一纸定乾坤的模式，采取专业理论与专业技能分离，对于专业理论与专业技能测评，其中任何一项不合格，均认定为专业不合格，通过考核方式改变，强化专业技能要求。其中理论考核由题库生成，技能考核分口试、操作二部分，请院外专家进行测评。
(二)建立技能目标考核标准
1、医学影像诊断学分为平时考核、课终考核、毕业考核。平时考核以各系统完成阅片诊断数量及诊断报告质量打分。课终、毕业进行双盲片考核，抽取各系统一张影像片，书写诊断报告。对报告结果分格式、描述内容、名词应用、诊断顺序、诊断结论等五部分，进行计分。
2、x线摄影学以具体操作内容双盲抽取。分暗室装片、机器准备、摆放、工具应用、条件设备、暗室洗片等六部分目标进行考评。
3、医学影像设备学以随机抽题。分原理说明、部件指定、线路分析、仪器使用等四部分测评。
(三)完善实习考核办法
在实习手册中增加实习目标考核标准，完善实习双向(学与教)督促机制。 按专业课分医学影像诊断、医学影像检《现代医用影像学》2006年12月第15卷第6期查技术学二大部分，然后再各自分为普放、CT、Mill三个小部分，分别设立考核内容及量化标准。对考核过程要求每一小部分由带教医生(技师)考核鉴字、每一大部分由科室会考、学校抽考的方式进行，实习结束前由学校与医院科室共同检查考核。
三、加强教学方法及手段的变革，开展教学质量评估
在教学方法上遵循四个“有利于”原则：有利于学生主体、教师主导地位的发挥，有利于体现学科特点与培训目标的实施，有利于培养学生学习兴趣与思考分析能力，有利于发挥教与学双方的个性潜质与创新精神。注重启发、讨论、演示、操作教学等灵活多样的教学方式。采用现代化教育技术，鼓励应用网络课程、多媒体课件等教学手段，解决教学重点难点，提高授课时效。
医学有中西之分，然医德要求却是共通的。全国医学院校学生在入学之初都会庄严宣誓《中国医学生誓言》：“健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓…”，该誓词吸收了《希波克拉底誓词》、《日内瓦宣言》等医师誓词中的部分主要精神，是目前所知的唯一由中国官方颁布实施的针对医学生的习医行为规范。岗前培训，特别是加强职业道德教育十分重要，要使学生端正工作态度，明确导致医疗纠纷的危险性、责任及其职责范围。通过实习前岗前培训，使学生认识其角色的特殊性，认识到医务工作者对患者、社会应具有的责任和使命感。长期以来，中医院校医学生在这方面做的都比较好，很多学生对《大医精诚》、《伤寒论•序》等篇章都可出口成诵，对历代诸位大医的高尚言行都钦佩景仰，这深深影响了他们的道德素养。
2中西医学思维模式的融合
中医学是在中国传统文化背景基础上发展起来的，偏重非逻辑思维，认识上是整体观、动态观和天人相应观的结合，理论上是医理、哲理、伦理的结合。实践中是医疗、护理和预防的结合，这些基本上代表了中医学的主体特征和特色。西医学是在近现代自然科学的基础上发展起来的。是一种还原论的思维模式，用微观的变化解释宏观现象的本质，注重分析局部病理组织细胞的改变，观察细微而准确。中西医学的这种差别，使得医学生在临床学习和实践中要在不同思维模式之间不断转换。我们观察发现，中医院校在理论教学过程中，因主要是以中医教学为主，学生大多数接受的是传统中医的思维方法，其理论体系与西医完全不同。在思维模式上，中医学就具有笼统、思辨、注重宏观整体而疏于微观分析的特点。同时中医院校学生在校学习的五年学制里，要学习中医和西医两大理论体系，课程设置几乎是中医课程与西医课程各半，对西医基础理论也不可能像西医院校学生一样扎实，这直接导致了对诊断、循证医学和检验医学的不重视和不熟悉。表现在临床工作中，部分带教医师较少开化验单，对化验单结果认识不清、分析不够，显然这不能称为一名合格的“现代中医”。在开展实验诊断教学中，要正视区别，尊重中医思维，根据中医诊断的需要重点介绍实验诊断的基本原理和特点，达到西医诊断学服务现代中医临床和研究的目的。
3逻辑思维的训练
中医院校医学生初到临床时，因所学知识的局限和个人兴趣的不同，往往会产生两种偏激的观点：“中医无用论”或是“西医无用论”。对于中医望闻问切方法和知识，妄自菲薄或过分自矜，这都不利于进一步提高。作为带教老师，首先自己要树立正确的医学观念，引导学生恰当认识中西医里的各种概念，认清中西医的优势和不足。临床检验医学特殊性在于其对西医知识和理化知识的要求较高，这对于习惯于中医思维的医学生具有一定难度，特别是有些医学生高中时是文科生，化学和物理知识欠缺，这就要求带教老师要加强学生逻辑性、还原论思维训练，同时考虑每位学生的情况，适当补充讲解基础检验原理知识，以便学生能够理解和掌握。
4多种教学手段
学生在理论学习中往往都只是了解一些理论知识，对许多病理生理现象，体征无直观、真实感受和体会。“粉笔+黑板”的传统教学模式难以适应现代医学检验教学的需要。在教学中，带教老师要尽量多利用教具、多媒体等使抽象的概念简单化、形象化、具体化。同时通过临床实际案例的分析，激发学生的学习兴趣，引导其对枯燥的检验知识的探索和分析。同时，课堂教育和临床见习带教穿插结合，避免大课堂式的知识灌输，及时引导学生理解和掌握，讲究技巧，注重方法，在临床的带教中，不仅传授临床知识，还要成为一名引路人，引导其进行深入学习和领会，培养学生对临床学习的兴趣。
5基本操作技能的培养
实验诊断学是一门实际操作性非常强的学科，对动手能力的要求非常高。医学生在校期间的精力主要是理论学习，动手机会少，尤其是中医院校学生，对现代检验检查仪器更加陌生，而如今越来越多的检验项目都在自动分析仪上进行测定。这就需要带教老师首先需要对仪器的基本原理、操作过程和注意事项详细讲解和示范，养成其规范操作的良好习惯。具体细节如机器的开关机及操纵顺序；移液器垂直滴加与斜角度滴加的不同；在拿取包被板时，要避免接触包被板底层，尤其不能裸手，以免手部汗渍等黏附包被板，在洗板时不能将包被板浸入水中导致底部干净程度降低等，这些细节有的在仪器设备的使用说明书中有详细记载，而更多的时候是需要带教老师从实际中严格要求和演示，使学生获得直观的认识和理解。
6质量控制的强化
质量是检验科的各项工作的关键，被誉为“检验医学的生命线，检验质量的高低直接关系临床诊断与治疗，关系到患者生命健康。初来实习的医学生对于质控的认识几乎为零，因此要进行质控知识的培训，尤其是判断分析失控原因及纠偏过程。失控后的处理很重要，在失控的时候，对应的一批检验标本必须进行抽检或重新检测。在这方面从一开始就要做到严谨、严格要求学生。检验医学的特殊性在于其各个环节都要严格遵循操作规范，否则将严重影响结果的可靠性。如无菌观念的树立，加样头不允许手直接接触，当在装载加样头时，换戴干净一次性手套，避免戴着已接触患者标本的手套进行加样头的装载，加样时不能接触到加样头的下端等等。再如试剂的使用，应当注意温度平衡等等。由于中医学具有模糊、笼统的特点，中医院校学生在这些方面做得较差，应当特别注意强调。
7科研能力
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