时间：2023-03-21 17:02:44
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1.1双语教学的必要性
生物医学的无国界属性使医学课程双语教学的开展具有迫切性和无法回避的必然性，我国医学院校临床医学课程双语教学是国家改革开放、与国际接轨、医学教育改革发展及推进大学生素质教育、培养卓越医生的必然趋势，虽然此教学模式在国内仍处于初级阶段，或者说进展比较缓慢，甚至有不少争议，但随着我国医学领域国际化步伐的加快，英语作为全球性通用语言必然渗透于临床医学教学之中。这一趋势无论人们主观上喜欢与否，都将无法改变。21世纪的大学生如果不能用英语进行学术层面的交流，可以说与传统意义上的文盲无异。
1.2双语教学的可行性
顺利开展双语教学要求师生具备较好的英语基础。通过对新乡医学院临床医学专业大四年级230名学生的问卷调查显示，85%以上的学生已通过全国大学英语4级考试或6级考试，英语基础相对较好;53%的学生非常愿意接受临床部分学科的双语教学，35%的学生愿意尝试双语教学，仅12%的学生不同意尝试双语教学模式;89%的学生认为临床课程双语教学对提高学生的英语应用能力有帮助，90%的学生认为双语教学对学生未来的发展有帮助，但也有32%的学生对开展双语教学信心不足。从教师的角度看，目前学校师资队伍学历、学位结构有很大改变，近几年一批高学历的优秀青年教师在教学科研中发挥了重要作用，也成为双语教学的骨干力量。学校的网络和多媒体教室也是双语教学的重要保障，能满足教师双语授课的需求。
2渐进式双语教学模式
医学院校开展双语教学不能一蹴而就。新乡医学院是省属地方性医学本科院校，虽然每年生源丰盈，录取分数居高不下，但就实际英语水平来讲，学生高分低能的状况依然存在，语言应用能力不高，加之医学课程专业性强，行业术语多，疾风骤雨式的全英语教学效果较差。所以，不能追求全英语的教学形式。在内科学双语教学中，作者因地、因人制宜，尝试了中文和英语同时进行，学生适应以后逐渐加大英语比例的渐进式教学模式。比如在讲解某些医学定义、概念、诊断程序时主要使用英语讲解，中间插入汉语解释;插图和表格用双语标注，英语讲解。晦涩的医学术语则用汉语讲，显示英语释义。允许学生拷贝教师使用的双语教学课件，以便课后复习。作者认为，以下基本要素和实施模式决定双语教学的最终效果。
3双语教学实施策略
3.1有的放矢，选用合适的双语教材
作者认为在内科学部分章节开展的英汉双语教学，如消化道疾病，学生认知程度较高，比较易懂，可以从原版英语教科书中选择相应的章节和图表，经过教师的加工整理，制成课件，加注必要的母语来组织教学，其有利方面在于原版教材语言和内容都有保障，关键在于教师有的放矢的操作和编译能力。如果是自编或翻译过来的英语教材，语言和描述的准确性无法保障，直接影响教学效果。
3.2提高师生的英语应用能力
语言应用能力指语言输入和语言产出双向能力，而不是英语应试能力。虽然本校高年级学生的英语基础较好，但医学专业词汇和专业术语相对不足，且英语词汇的提高是一个系统工程。第8版全国医学院校规划教材中各门学科均附有大量的专业词汇和术语，任课教师应及早引导学生多读多记，讲解必要的构词规律，如希腊语和拉丁语的词根、前缀和后缀的释义及发音规律，如英语后缀:-itis(inflammation炎症)，-osis(ab-normalcondition，disease不正常状况，疾病)，-oma(tumor，mass肿瘤，肿块)，这些后缀的倒数第2个元音字母带重音，且发元音字母重读开音节读音。掌握了构词法和读音规则可以使英语学习事半功倍。词汇的大量积累能够使学生有信心接受，有激情参与双语教学。当然这对专业教师的英语水平有很高要求，是“一桶水和一杯水”的关系。
3.3双语教学中教师的教学策略
教师必须懂得双语教学绝非是全英语教学，教师使用外语的比例也不一定要达到80%以上，要因人而异，循序渐进，可以从最初的20%～30%，过渡到50%～70%，逐步达到以英语为主授课;课件以英语为主，可以有汉语注释。教师的语速不能太快，力争音正腔圆，绘影绘声，声情并茂;难读的词汇多读几遍，重点内容可以启发学生参与，比如翻译或复述。双语授课不是双语教学竞赛，只有教师的表演，缺乏学生的互动不是完美的课堂教学。授课是师生双向交流，既要讲得好，学生也要听得懂，涉猎知识的效度高。
3.4配套的教学管理和教学评价措施
双语教学的开展不是教师随意的、基于爱好的个人行为，应置于整个教学管理和教学评价之中。学校教学管理部门应制定双语教学的可行性措施，如教师的培训、教材的选用、教学条件的改善等。为鼓励教师积极参与双语教学应有配套的倾斜政策，比如工作量的计算、优先提供国外进修机会等。双语教学也必须有教学评价的指标，不定期发放调查问卷，了解学生的真实反映，做好教学反馈。
4结语
（Problem-basedLearning，简称PBL）该教学方法最早起源于20世纪50年代，先后在60多所医科院校中推广并改进。这是一种以培养学生独立学习，根据问题探索式学习以达到解决问题的教学方法。上世纪80年代，我国医学院校开始试行、推广PBL教学。四川大学于上世纪80年代开始对PBL教学方法进行研究并与国外院校交流学习，于2006年开始试行PBL教学。而选择PBL在临床内科学的教学，应重点考虑以下配置：
1.1病例设计方面
吸取国内、外的先进经验，应用一些水平较高，难度适中，实用性较强的病例，分批分层次地渗透到教学的过程中。
1.2教师素质高
要求教师不但要掌握所培训教材的全部内容，又要不断学习最前沿知识，还要有丰富的教学以及实践经验，并能将理论与实践融会贯通，更要有良好的组织管理能力。讨论后及时进行总结，点明要点。
1.3教学资源方面
要有丰富的教学资源（教材、图书馆、网络等）做后盾。
1.4教学效果的评价
目前，我国医学院校对于PBL教学方法的教学效果评价体系仍不完善，也没有统一的执行标准，因此我们应该结合我们自身的实际情况，制定出适合我们自己的评价体系。
2启发式教学
（ModelsofHeuristicTeaching，简称MHT）维特罗克(M．C．Wittrock)在《启发式教学模式》(ModelsofHeuristicTeaching)———文中曾指出：启发式教学模式提出了倡导者关于问题解决法和学习策略———包括学习和记忆知识方法的教学。该教学方式基本阐述了教学过程中的多效能的等方面，与PBL教学方式不同的是这些效能超出了对学习针对性知识及答案的范围，进而包括怎样学习、怎样发现和解决问题、怎样发展、使用学习计划等老师与学生互动式的教学方法。启发式教学是把学生认为学习的主体，发挥学生的积极主动性和创造性。使用这种方法的学生，在今后离开校园与教师后有利个人继续教育及深造，在终生学习中培养良好的学习习惯。
3病例式教学
（Case—basedlearning／Study，简称CBL／CBS）目前，我国的医学教育较为普遍采用的“三段式教学基本法”：基础医学、临床医学、临床实践。该模式的缺点是学生在校学习期间与临床实践是基本脱节的。如何能在课堂有限的时间内，教给学生最多的理论知识和最实际的知识运用，成为我们面对的主要问题之一。病例式教学在很大程度上缓解我们目前所面对问题的压力。指教师根据所授课的学习目的不同，以病例为基本教学素材，将学生从基本理论的知识层面升华到医学实践的真实情境中，其间不断的师生之间、生生之间的互动，通过模拟及发现等讨论问题方式的加入，能有效提高学生对复杂临床现场的判断力和行动能力等综合素质。
4循证医学教育
（Evidencebasedmedicaleduca-tion，简称EBME）20世纪90年代提出的循证医学教育，是以问题为基础的教学法在信息时代深入，符合医学教育的发展趋势，对医学生素质的全面提高将起到极大的作用。该教育方式则是以病人的问题作为出发点，以学生讨论为中心，让学生围绕问题进行思考、推理、分析，老师以引导的方式作用整个过程，为充分调动学生积极性，老师不直接回答学生的问题。培养学生合作精神、多学科间的交流、培养批判性思维的意识和提高主动学习的能力。
5结语
(一)采用自觉管理模式
在实施新的教学模式前，我院主要采用的模式是由科教科负责人定期检查临床科室的教学，有些临床科室为了应付检查，会临时下载一些教学幻灯片或抄写几个教学题目作为培训记录，实际上却没有进行了培训;有些科室虽然进行培训，但是形式化严重，没有结合自己科室实际情况及学生的具体情况而开展实质性的培训课程，临床医生或实习医生也没有学习的自觉性，教学培训是被动的，也是低效的。为改变这种被动、低效的教学管理模式，试探性地采用了自觉管理模式，具体方法是在每年年末，由科室负责人和教学秘书制订本科室下年度教学计划并报科教科管理处，科教科根据具体情况提出适当建议并调整后反馈回各科室，科室按照自己制定的教学计划开始执行，在遇到特殊情况时，可以根据实际情况进行调整，报科教科备案即可，这样各科室就可以结合本科室临床过程中遇到实际问题进行教学培训。医院建立了教学质量管理体系，在每个科室设立一名教学秘书，由教学秘书具体安排科室教学时间，科教科管理人员按照各科室计划定期检查教学培训情况。每次培训完成后，参加培训人员需对培训教师的教学情况进行及时反馈，如培训完成后由参加培训人员及时填写培训效果表，科教科将根据培训效果表对培训教师打分，并收集培训建议和意见，对科室具体问题要求其在规定期限内进行整改。通过多次培训还可以找出各科室的共性问题，共性问题可以进行统一培训教学，由科教科和临床科室共同商讨，制订解决的具体方法并要求各科室整改。如科室对共性问题不进行整改，将上报院领导，直接与其年终奖、年度评优秀和晋升挂钩。按照这种新的自觉管理模式，通过各科室的主动培训教学，对医生和学生的业务水平有了实质性的帮助，通过近两年的实施，使临床中遇到的许多问题通过教学培训得到彻底的分析和解决，科室的教学质量得到明显提高，达到了真正的培训效果，培训计划也得到了有序的开展。
(二)采用双向互动式管理模式
在实施新的教学模式前，我院培训教学的管理模式主要是采取科教科对下属科室下文的方式，让科室按照下文规定进行机械式的教学培训，科室与科教科没有互动性，参加培训的学生积极性也不高。采用双向互动式管理模式后，医院和科室共同参与医院教学管理，制订的教学计划更加符合科室实际情况，并且与当年开展的新技术项目和科研项目有机结合，科室成员的积极被调动起来。由科室成员参与科室的培训教学计划制定，轮科的学生也可以按照自己情况提出自己需要学习培训的内容或想法，综合大家的意见和建议来确定培训主题，设立符合实际情况的培训课程，并要求参加培训的成员在听课前积极收集资料和问题，以便在培训过程中使学生和培训教师产生互动，优化培训效果，让参加培训的学生的临床专业知识水平得到提高。另外，实习学生也被允许参与全院的教学计划制定，根据学生提出的合理要求，对教学的侧重点进行适当调整，开展一些学生更感兴趣的培训课程。还有，学生在实习过程中对感兴趣的科室，医院可以根据具体情况适当延长在兴趣科室的学习时间，从而调动了学生参与教学的积极性。通过上述双向互动的管理模式，培训教学工作得到了大家的认可，让管理和教学有机地融合到了一起。
二、新教学管理模式的实施效果
在实施新的教学管理模式后，我院医学教学管理水平和能力有显著增强，全院大多数教学人员从思想上认识到了教学的重要性，临床教学科室积极主动参与医院教学工作，医院教管部门管理人员与临床科室教学人员融为一体，医院管理方式显得更加人性化和科学化。实施新的教学模式后，教学工作取得了重大突破，现已成为广西医科大学、桂林医学院、柳州医专及桂林市卫校等多所医学院校的教学医院，同时还是广东、湖南和贵州省等多所医学院校的实习点，我院现在有实习学生120余人，专业广泛，包括临床医学、药理学、护理学、影像学、口腔医学和检验医学等专业，2014年来我院教学科研取得多项突破，科研项目获省级和市级立项比上一年度增长60%以上，多次获得桂林市科技进步三等奖，多次得到卫生厅和教育厅表彰和肯定，发表教学类论文多篇，年度教学评估为优秀。
三、讨论
PBL(Problem-based learning)由教学法是是强调以学生主动学习为主，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学的新型教学方法。PBL以问题为主线贯穿基础与临床，扩展横向知识，促进学生通过解决临床问题来学习基础理论，在解释各种现象时学习与运用基础知识。PBL教学受到学生的欢迎，可以有条件地在病理学教学中应用和推广。依据教学大纲要求和学生的学习基础及学生所学知识水平的状况，病理学总论部分以大班形式按传统的教学方法进行讲授，在分论部分(第六章：心血管系统疾病)挑选出有代表性的内容(动脉粥样硬化)作为PBL授课内容。
围绕教学内容和教学目标，选择典型临床病例，设计难度适中的综合性问题，课前布置给学生。要求学生根据案例问题充分预习教材，通过网络、图书馆、接触病人、请教医生等途径查找和收集相关资料，利用课外时间在小组内部进行讨论，每个学生提出各自的见解，相互学习，记录共同的问题，确定要讨论的问题以及对这些问题的思考和回答。第二次上课时，以小组为单位互相讨论，展示自己收集的资料，相互提问，竞相回答。小组的讨论中，教师不再是课堂的主宰者，而成为了知识传授的引导者和组织者，教师引导学生分析思路，帮助学生查找问题，鼓励学生自我评价。分组讨论完毕，先由各组学生代表对本组学习情况进行总结，然后教师进行总结。在实施的过程中，教师需要结合实际情况，因地制宜，在实践中不断摸索、调整和适应。
2实施临床病理实践教学
病理学实践是病理学教学的重要组成部分，是理论联系实际的重要环节。充分利用吉首大学附属医院病理科丰富的病理资源，实现实践教学的优化调控。按照病理科的工作流程：
①让学生从外科手术中获取病理标本，学生面对的是真实具体的人体器官，调动了学生用肉眼观察器官的积极性，自然而然就能记忆并理解“肉眼观”。
②在病理科技术人员指导下学生自己进行取材到切片染色的一系列过程，教师带领学生进行切片制作，注意石蜡切面和切片的染色问题，为最重要的“镜下观”学习打好基础，通过观察实验大体标本和切片标本可以很好地验证理论所学知识，增强理解，记忆效果远大于死记硬背。
③利用病理科显微镜和大屏幕电视及投影设备，教师和医师可同步带领学生一起观察病理切片，进行预诊，掌握好病理教学中的重中之重—“镜下观”。④开展动物实验，让学生进行动物模型制作以及取材、切片和观察病变。在实验设计、观察、分析等过程中，培养学生的创新能力。⑤开展临床病理讨论会(Clinicp thologicl conference,CPC)，参观尸体解剖教学等，培养学生观察能力和独立分析、解决问题的能力。
3学生小讲课
小讲课内容根据临床医学专业学生的特点和《病理学》课程的内容，从70个学时的理论课中安排了4个学时的学生小讲课，每次小讲课2个学时，选取了第七章“动脉粥样硬化”病变特点，第八章“大叶性肺炎”等作为学生上讲台讲课的内容。学生小讲课之前，老师提前两周将讲课内容安排给学生，每小组学生利用课余时间查阅参考书和文献、认真准备讲稿、幻灯片和教案。由每个小组选出的学生代表上台讲课，每人讲课约30min，采用PPT和板书相结合的授课方式，然后展示教案，最后回答其他学生的提问。每组学生小讲课后老师做点评，肯定学生的优点，还要指出讲课中存在的问题。通过在教学过程中采用学生小讲课的形式提高了学生的综合素质。
4多媒体教学方法
病理学作为一门形态学学科，合理利用现代教育技术辅助教学，为教学方法改革提供技术支持。
①利用显微数码互动实验室。采用双向式教学，通过“学生通道”检查学生的实验情况，通过“师生交流”为学生解决疑难问题，通过“全体教学”将示范图像传送给每个学生，提供更多的学习资源。应用数码显微互动系统让教师既清楚描述了病理变化又讲授了学习方法，提高了实验课的教学效率和质量。
②多媒体教学课件。教师制作多媒体教学课件，采用大量彩色图片、表格、FLASH等，光镜与电镜结合，正常与病理结合，从而增加了单位时间的教学容量，增强学生对病变的认识和理解，并将教学课件挂至网上，供学生查阅、复习、在线测试等。
③CAI课件。为配合实验教学编制了“心血管系统疾病病理”、“呼吸系统疾病病理”等CAI课件。课件中充分应用三维立体动画生动形象地展示病理学课程的内容。
④视听素材库。为了配合课程内容，便于学生预习和复习，建立较为完整的视听素材库。素材库包括实验操作库和图片库两个部分。前者为常用操作录像，后者为大体、光镜结构图片，学生可在网上观看，在课后自主学习中发挥了重要作用。
在临床实习教学中采用核心能力教学模式，以培养护生的护理核心能力为目标，整合合作、互动、情境模拟、个案分析等多种教学方法，有利于提高护理临床教学质量。临床护理教师的教学能力不但具有普通教学能力的共性，更有着护理学科教学能力的特殊性。为了适应核心能力教学模式的要求，提高临床教学质量，临床护理教师应具备以下教学能力。
2核心能力教学模式对临床护理教师教学能力的要求
2.1专业能力临床实习阶段护生主要进行基础护理的实践，同时对临床常见病、多发病的诊治及专科护理进行学习。临床护理教师首先应具备较强的专业能力，丰富的基础护理和整体护理知识及实践技能，熟练掌握本专业常见病、多发病的诊治及护理知识，并具备相关的法律知识。在实习过程中指导护生正确评估患者病情，用医学术语对病情进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，指导护生对患者病情进行及时、充分的评估并给予治疗处置、健康教育、康复指导、药物相关知识宣教等。
2.2教育教学能力实习过程中护生要接触丰富的病例，了解前沿临床知识。临床护理教师在临床教学过程中要结合典型病例和相关知识点进行系统、互动的讲解，对护理技能操作进行详细示教。学生入科前，各临床科室要根据本专业特点制定教学目标，明确教学内容，根据核心能力培养要求提出需要解决的护理问题，进而制定入科教育、教学查房、业务讲座的内容。这就要求临床护理教师具有较高的教育教学能力，包括运用教育基本理论知识解决实践问题的能力、教学设计能力、表达能力、应用多媒体的能力等。2.3领导能力领导能力包括决策能力、分析判断能力、协调能力、指挥能力、沟通能力、亲和能力等。当前医疗市场较以前发生了很大变化，社会对护理工作的需求更高，患者的法律意识和自我保护意识不断加强；实习护生自身存在护理技术操作能力、护患沟通能力、基础知识及临床经验等方面的不足。同时，护生的年龄普遍偏小，实习过程中遇到繁琐的实际工作和意想不到的困难时，往往会出现挫折感。在这种情况下，临床护理教师要有较高的领导能力，才能带领护生顺利完成实习任务。良好的沟通和亲和能力，有助于临床护理教师与护生的沟通，及时发现护生的心理波动，并疏导护生的心理问题，提高护生对专业工作的认同感；较强的协调能力和指挥能力，能使临床护理教师合理安排日常护理工作和护理临床教学，实现临床工作和教学工作的共赢。
2.4解决问题的能力核心能力教学模式强调培养学生的可持续发展的能力，重视发挥学生的主观能动性，培养学生主动获取知识、解决问题的能力。在应用核心能力教学模式的过程中，临床护理教师要根据教学大纲选择不同的教学内容，并制定教学目标、重点，结合临床工作和教学实际选用不同的教学方法；还要面对患者及家属对实习护生工作能力的质疑和维权。这就需要临床护理教师具备较强的解决问题的能力，能公平、公正的评估护生的工作；对日常工作中的突发事件有敏锐的判断力，合理安排协调日常护理工作与护理临床教学的关系，避免护理纠纷发生。
3核心能力教学模式对临床护理教师教学能力的促进作用
核心能力教学模式的顺利开展离不开实习医院各科室的支持，实习医院建立护理教研体系专门负责实习护生的教育和管理问题。医院自护理部到临床科室分别设立内、外、妇、儿、五官等护理教研室，设置教研室主任、教学秘书，并设立教育学院对护理临床教学质量全程监督。医院制定教研室各级人员岗位职责、护生教学管理制度、教学评估制度等，对临床护理教师进行相关管理和培训。
3.1定期业务培训实习护生入科前，有教学任务的临床科室，按照实纲要求制定本科室的实习教学计划和具体内容、题目，并上报教育学院统筹安排。实习教学计划和内容确定后，在护士长支持下由教学秘书组织科室临床护理教师分别准备具体的教学内容。临床护理教师作为临床护士有丰富的临床经验，能为护生提供前沿的临床知识，但综合专业理论知识、人文学科知识不足，对疾病相关知识点缺乏结合临床病例进行突出的、系统的、互动的讲解能力。因此实习医院和科室定期组织临床护理教师进行专业和教学相关培训，提高专业能力和教育教学能力。要求各科室临床护理教师均应按照核心能力教学模式的要求进行实习带教，规范入科教育、业务讲座模式，规范实习护生考试及评价模式。教育学、心理学培训可帮助临床护理教师更好的了解实习护生的心理变化，因材施教、合理组织教学，更好地传授临床知识。多媒体课件图文并茂，对知识点的学习更加直观，通过应用多媒体课件将知识灵活多样的展现给学生，可激发护生的学习兴趣。计算机及多媒体使用培训，可帮助临床护理教师掌握多媒体课件的制作并熟练应用于授课中。科室常用技术及最新进展培训，可提高临床护理教师的专业能力，更好的适应临床教学的要求。
目前，就大多数中医院校课程设置安排的情况来看，《临床中药学》理论课多设在大一第二学期或大二第一学期，这个阶段的学生中医基础及中医诊断知识薄弱，尚无临床实践，而临床实习往往安排在最后一年，两者之间间距长达三四年，临床实践机会不够，导致学生学习中药多死记硬背，对中药的性能理解不够深入，缺乏对药物功用的理解和应用意识。因此，中医类或中药类学生在毕业后也普遍存在着中药学相关理论知识和实践相脱节的现象。中医专业类学生因缺乏实践机会，导致了动手操作能力、中医辩证思维能力、对疾病综合处理能力、理法方药运用能力等临床能力不强，并且对于中药的采集、炮制、中药饮片辨识等实践相关内容及方法知识欠缺；中药专业类学生因缺乏实践机会，导致了对中药理论开拓研发能力不足，科研课题的动手操作能力不强等问题。目前，实践教学模式的研究正在成为中药学教学改革研究的热点领域之一。全国各中医药院校也对此进行了大量的实践教学改革研究，主要集中在饮片观摩、上山采药或开展中药房实习、门诊见习等实践环节教学活动。这些都从不同侧面体现了对学生的临床实践能力的培养，但对中药学相关科研、职业技能训练的环节和方法，尚未做明确而具体的开展和实施。针对上述现状和存在的问题，在《临床中药学》的实践教学过程中非常有必要进行改革。教高[2007]1号文件规定，要“大力加强实验、实践教学改革，重点建设500个左右实验教学示范中心，推进高校实验教学内容、方法、手段、队伍、管理及实验教学模式的改革与创新。”
二、实践教学的改革目标和措施
《临床中药学》课程涉及知识面广，内容庞大，根据专业理论以“必需、够用”为原则，淡化《临床中药学》课程中一些非重点药物的讲授，集中课时用于《临床中药学》实践环节的教学。目前国际先进高等教育着重于对学生分析问题、解决问题能力的培养，侧重于实践技能训练。因此，我们实践教学的目标就是要着重关注科研和职业两大技能的实践培训，并根据医药类专业的不同，灵活选用各种合适的实践教学模式，各有侧重，从而强化学生各种科研创新和职业实训实践能力。
1.科研技能。《临床中药学》作为中医专业基础课，其教学内容主要体现以中药基础理论、基本知识技能为主体的特征，要求学生牢固掌握临床中药学药性和药效，以发扬中医药的特色和优势。考虑到中医药专业类的学生后期会学到药理学、中药药理学等药效相关课程，为避免重复性实验，因此在科研技能实践环节中我们主要强调中药药性理论。中药药性即中药性能，是中医药理论对中药作用（主要是功效）性质和特征的高度概括，也是在中医药理论指导下认识和使用中药，并用以阐明其药效机理的理论依据。中药药性实验研究，是对临床中药学总论部分的补充，是整个实践教学的基础，对中医学类专业学生在临床实践中有较高的指导性，有助于学生在未来从事临床工作时更好、更准确地处方用药，提高行医的能力，同时对中药学类专业学生后期开展药效实验或进一步科研深造也打下良好的基础。具体实践实施中，我们采用启发式、引导式等实践教学方法，因材施教，增设紧贴学生相关专业要求的操作简便、效果显著的经典中药药性实验，制定中药性能理论实验讲义，同时也增加部分探索性实验，在教师指导下，由学生自行选择规模较小，周期较短、难度适中的题目或结合教师科研课题，由学生独立完成，增强学生发现问题和解决问题的能力，培养学生初步形成良好的科研意识和科研习惯。最后通过研究报告、实验设计标书或者毕业论文的撰写来评估学生综合运用药性理论的实践教学效果。以大学生实践科研创新训练计划项目等系列大学生科技创新活动为载体，作为主要指导老师，我们已经指导数名本科生获得省级和国家级大学生创新科研项目，主要围绕药性理论的五方面展开：①四性，如选用寒热两性不同的中药附子、干姜和知母、石膏分别观察对发热动物解热或导致动物体温升高等作用。②五味，如观察辛味中药紫苏与紫苏芳香挥发油在辛味“能散能行”（刺激汗腺分泌、扩张皮肤毛细血管、抗菌、扩张血管、改善血循环等）的区别。③归经，如选用示踪剂，经尾静脉注入动物体内，不同时间取动物器官组织，测定各器官组织的放射性强度，将其换算成示踪剂含量，即可反映药物在体内的定位分布及特点，间接提示其作用于机体内敏感的靶器官，验证其归经部位。④升降浮沉，如观察黄芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法对升降浮沉的影响。⑤毒性，如选用附子、细辛等有毒中药灌胃实验动物，观察其毒副作用。
2.职业技能。今年6月国务院印发《关于加快发展现代职业教育的决定》，提出以促进就业为导向，引导普通本科学校转型发展为应用技术型高等学校，加快培养技术技能人才。现代职业教育改革的核心在于注重培养实践能力的同时，兼顾知识、能力和素质的协调发展，培养全面发展的复合型人才，提高学生的就业竞争力和发展潜力。响应国家号召，我们按社会对中医药类技术岗位的要求，采用虚拟和现实相结合的方法，成功建立以培养职业技能为目的的实践教学模式。首先，考虑到真实工作环境的局限性，我们采用现代创新教育技术的方法和手段，结合《临床中药学》课程的特点，建立生动形象的多元化模拟实践教学环境———互动式模拟中药房，并配合计算机软件应用，让学生身临其境，就像在真实的工作环境下参与相关工作，真正体会到所学专业知识在实际工作中的作用，可以大大激发学生的专业兴趣，并为学生走上社会和工作岗位做好充分的准备。互动式模拟中药房就是仿真中药房架构空间布置，将中医师用药处方和中药师调配等一系列过程融为一体，既节省教学时间，又降低教学成本。利用互动式模拟中药房交互特性，首先在CNK“I中国典型病例大全数据库”搜集典型病例，把一些真实的典型问题展现在学生面前，“患者”提出所患疾病的不适，“中医师”推荐正确的中药，“中药师”鉴别、炮制等调配和制备中药。对中医学类专业学生来说，互动式模拟中药房是培养临床应用能力和自主学习能力的好办法，能够让学生对所示病案进行分析、确立治法、选择用药，使学生提前进入中医师角色，加深理解选择用药的技能，体会到中药运用的规律性和灵活性。对中药学类专业学生来说，利用互动式模拟中药房交互特性，熟悉如何审方，如何规范拉斗、如何抓药、称量和倒药等，对中药的动植物形态、中药饮片的形状、中药炮制的具体操作方法、注意事项及中药汤剂的制备方法、特殊中药的煎服方法等有基本的认识了解，让学生能更好记住中药的性能、功效及主治。
为使临床中药学的实践教学模式不仅仅拘泥于模拟实践环境，真实环境下的社会实践和毕业实习两个阶段对锻炼学生的职业技能必不可少。社会实践阶段，主要利用课余时间去药用植物园辨认中药，熟悉中药的形状和功效，或利用寒暑假时间，组织学生到野外开展中药资源分布调查，辨认采集动植药物并制作成标本或建立宣传中医中药的社会服务实践平台，向社会大众介绍中药相关的知识，弘扬中药文化，将知识运用于实践，并在实践中收获课堂上所没有的知识。毕业实习阶段主要指加强与医药企业的联系，开展产学研合作教育，建立校外大学生教育实践基地，有目的有计划地安排学生深入到实习基地，使学生在真实的环境下，获得第一手感性知识，真正体会到所学专业知识在实际工作中的作用，以进一步提高学生实际工作的能力。最终，通过资源调查研究论文、研究调查报告或者毕业论文的撰写来评估学生职业技能培训的实践教学效果。
2.教学内容、实验内容等与岗位要求有部分差距全科医学教育在我国的起步相对较晚,目前高校全科医学生的教学内容普遍存在着重理论、轻实践的问题。我院的全科医学教育也是采用四年在校理论学习,最后一年临床实习的教学模式,在校学习期间,主要为系统的理论知识的学习,相关实验也多是为了验证理论知识。而对于社区工作所需要的相关实验和实际操作技能的训练较少,学生在校学习四年后,实际操作技能普遍较差,很多全科医学学生,在实习阶段一边重新学习实践基础知识,一边进行临床实习和操作,导致学生实践能力提高缓慢,实践学习效果较差。并且许多学生感觉全科医生学习的理论知识太多,临床中容易忘记。医院实习的科室均为专科为主,没有全科医生的角色体验。
3.实践教学师资以医院的临床教师为主,缺乏专业的全科医学教师,师资队伍整体水平参差不齐我院的全科医学生实践教学的师资主要有两部分组成,一是本院相关科室的临床医生,二是全科社区基地的教师。相比较而言,本院的临床带教教师的学历以及水平较高,在理论和科研等方面占有优势,但是他们大都是传统的临床专业,多数人对全科医学缺乏必要的了解,不能用全科医学的思维指导学生,因而不利于全科医学生的综合实践能力的提高。而全科社区基地的带教教师虽然基层工作经验丰富,但是普遍存在着学历较低,对全科医学缺乏系统性的认识和学习,同时也缺乏相关带教经验。
4.社区实践基地建设不够完善,临床实习面临的问题多
(1)社区实践基地建设不完善,学生多数时间仍然在综合性医院进行实习临床实习是医学生从学校走向工作岗位的一个重要过程,而对于全科医学生来说,到社区实践基地去实习也就成为了必不可少的过程,然而我们在调查中发现,全科医学生在最后一年实习期间,大多数时间和其他临床医学生一样在综合性医院进行科室轮转,而只是有少数时间是到社区进行实践,这就使很多全科医学生掌握的实践技能与工作需要不相符。
(2)学生本身观念未转变,也影响了临床实习阶段的实践技能训练效果调查中我们还注意到,很多全科医学生当初报告本专业的时候,是看到国家对于全科医生的相关政策优越,但是经过学习,在最后一年面临工作选择时,却发现与理想有一定差距,很多全科医学生仍然希望到大城市、大医院去工作,其中很多人为了换专业选择考研;也有学生到处找关系希望到综合性医院的专科工作;甚至部分学生放弃医学,选择报考公务员或到药企工作,等等,这些都必然影响到全科医学生的实习效果,不利于实践技能的掌握。
二、提升全科医学生实践教学效果的策略
1.加大前期思想教育,提高全科医学生思想认识全科医学的发展是我国目前医疗模式的改革的需要,培养一支高素质高能力的全科医学人才也成为目前高等医学院校的一项重要任务。但是目前,很多经过多年5年培养的全科医学生最后却转专业甚至转行业,真正成为全科医生的人却非常少。因此,学生在校期间,学校以及教师应该培养学生热爱本专业、并且让其看到本专业的重要性以及未来的良好发展就至关重要。除此之外,使学生了解甚至接触国外先进的全科医学教育理念以及工作模式,使学生从思想上转变认识也是早期思想教育的重要内容。
2.根据学科特点,调整和改进全科医学生实践教学模式首先,学生在校期间应开设相关的实验课程,将现有的反复验证性实验内容调整为与全科医学工作性质相关的实验课程,并改进相关的教学方法,如采用情景模式教学法等能够激发学生学习兴趣的方法。其次,要将社区实践内容贯穿学生学习始终,从社区卫生服务站、乡镇卫生院、到市区社区卫生服务中心、疾病预防控制中心等各级各类社区实践中心融合到学生在校的全部时间中来,使学生能对未来的工作模式有一个全面了解,构建全科服务理念;同时也能使学生在不断的社区实践中,逐步掌握全科医生需要的各项基本实践技能。最后,在学生最后一年的实习中,除了前期在综合性医院进行科室轮转之外,在后4~8周的时间,让学生回到社区实践基地中,让学生运用所学知识,以一名全科医生的标准单独进行工作,从而检验学生的最终学习效果,这几周的时间,学校也可以用来作为最终的考核,考核该生是否能够成为一名合格的全科医生。
2011-2012学年，2007级临床医学七年制学生的脑血管病临床教学查房质量评价平均分为97.4分；2012-2013学年，2008级临床医学七年制学生的内科学临床教学查房质量评价平均分为97.7分；2013-2014学年，2009级临床医学七年制学生的内科学临床教学查房质量评价平均分为99.0分。经正态性检验，每学年的临床医学七年制学生的脑血管病专业的临床教学查房质量评价分数为非正态分布（P<0.05）,故采用秩和检验比较三组学年之间临床教学查房质量评价分数，2013-2014学年与2012-2013学年、2011-2012学年的教学查房质量差异有显著性（P<0.05）。
2讨论
医学专业认证是国际医学教育质量保障和学历互认的重要前提，有助于鼓励教育机构不断改进与完善以便促进质量发展。在临床教学中，教学查房是主要的教学形式，主要针对9方面的能力展开，包括：病史采集、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、制订和执行诊疗计划、临床操作、临床思维、急诊处理、沟通技能。其中培养学生的“临床思维”是教学查房的关键。临床思维形成的过程是相关知识不断被强化的过程，如提到“头痛”症状，学生脑海里要马上反映出还要询问头痛的性质、诱因、缓解因素、持续时间、伴随症状等。只有这种不断的强化训练，才不会在病史采集时出现遗漏。临床思维培养的过程也是教学查房最常见的和主要的过程。但是过去传统的“填鸭式”教学，学生多被动接受，缺少兴趣，教学效果不够理想；而临床专业认证则促使教学查房方法的改进。如床边教学是教师展示和学生学习医患沟通、医护沟通最直接的过程；也是学员学习老师如何寻找和发现疾病线索的过程，好的床边教学可以增加患者对医生和医学生的信任度。一个好的教学查房，老师除了要做好计划（教案）外，还要有饱满的热情，甚至有时还要有即兴表演的才能，这样才能做到气氛活跃、不沉闷，也有助于减轻学生的紧张情绪。
1.1基础知识薄弱
全日制临床医学大专生来源于普通高中毕业生，高考录取分数线较低，进入医学院后采用三年制专科生教材，与本科临床医学生相比，其专业基础理论知识相对薄弱，学习主动性和自主学习能力稍差。
1.2学习积极性欠佳
(1)就业形势严峻。
伴随国内高等教育模式由精英式的教育转变成大众化的教育模式，新兴的网络教育在各级医学院校快速发展，加以医疗行业自身需求不断扩大，医学大专生的毕业人数呈现出逐年增长趋势，而社会对医学高层次人才的需求日益膨胀。因此，全日制临床医学大专生面临的就业形势严峻，导致部分学生对前途感到悲观、失望，从而学习动力不足，积极性下降。
(2)无就业压力。
部分临床医学大专生入学时即与北京市区、县就业单位签定就业合同，由于其生源定向，无需担心毕业后工作的着落，因此导致学习动力不足。
1.3自卑情绪较强
随着国家医疗卫生事业发展要求的不断提高，高等医学院校高学历毕业生如硕士、博士研究生等的毕业人数呈逐年增多的趋势，而医学大专生处于高等院校学历层次的最底层，社会及家庭对其的认可度较低，导致其产生自卑心理，自信心下降，上进心受挫。
2临床医学大专生教学方法的改进
2.1深入了解和掌握学生特点
大专生因其自身学历层次较低、对就业前景不乐观等因素，存在自卑、焦虑及自暴自弃等心理；社会的多元化发展和新一代青年学生个性心理的发展，使其思想受到了很大的冲击和影响。教育过程是一个与学生交心的过程，唯有发自内心的教育，才能深入人心。临床医学大专生在教学医院接受的教育分为理论授课、课间见习及临床实习，教师在给学生们授课之前、学生在临床科室见习及实习期间，教师不乏与学生进行深度接触的机会，授课及带教老师应抓住这些机会，走进其内心世界，消除其自卑心理，帮助学生重新树立自信心，对困扰学生的心理问题进行及时化解，进而满足学生的个性需求，并增加学生对教师的认可度，将对教师理论授课及临床带教的效果大有裨益。
2.2针对医学大专生的特点因材施教
因材施教是一种教学模式和教学方法，是指在教学过程中教师从学生的实际出发，使教学的深度、广度及进度适合学生的知识水平和接受能力，同时考虑学生的个性特点和个性差异，发挥学生的长处，弥补学生的不足。临床医学大专生理论知识基础薄弱，培养基调为面向社区、基层医疗卫生机构的卫生人才，因此在教学过程中要贴近基层医疗卫生机构的需求、结合学生的特点因材施教，提高教学效果，为基层医疗机构培养合格的卫生人才。在理论教学方面的教学方法为：①在遵循大纲的基础上不断调整、充实、更新教学内容，结合本专业的特点制定合适的教学计划和方案；②从社区的常见病、多发病入手，结合临床的典型病例，深入浅出地讲解临床少见病、疑难病的学习内容，作为了解内容简单介绍，给学生点到为止，不必面面俱到；③在课间见习、实习的临床带教方面，同样以基层医院的常见病、多发病为主，教学查房的内容包括病种、侧重点一定要与针对本科生及住院医师的教学查房区别开来，而对于复杂病例或危重病例只需他们掌握转诊要点即可。
2.3激发学生的学习兴趣
医学大专生由于理论知识薄弱、就业压力过大或对未来的就业单位不满意，缺乏自信心，学习动力不足。这就需要带教老师花费更多的时间做好教学设计，不断改进教学手段，注重教学过程中的互动交流。课堂教学一定要摒弃满堂灌、填鸭式教学。培养并激发学生对课程的兴趣比让学生们记住课堂的内容更为重要。据肖凤等的调查报告显示，喜欢被动式接受学习内容的学生只占15.1%。让学生们主动参与到教学的每一环节，课堂上充分展示、调动学生的积极性。
2.4适当运用PBL教学法
PBL教学法是以问题为导向、以学生为主体的教学方法，是近年来教育工作者一直关注和研究的热点问题，1969年由美国的神经病学教授Barrows首创，目前已成为国际上较认可的一种教学方法。与传统的以学科为基础的教学法相比有很大不同。PBL教学强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主。运用在临床教学中则是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。目前，从中国PBL教学的发展情况来看，PBL教学的侧重点在于培养一种思维模式，而不是掌握确切的知识，其整个过程尚有待完善。针对医学大专生基础理论知识相对不够扎实、学习主动性相对较差的情况，适当应用PBL教学方法对于激发学生的学习兴趣、提高其自主学习的能力以及通过临床实践巩固相关理论知识可起到较为重要的作用。在临床见习之前教师可给学生提供可能感兴趣的问题去准备，有一定的知识储备，临床见习时才能有更大的收获。在临床见习中学生又会发现新的问题，而后带着问题再去学习理论知识，使理论知识切实与临床实践相结合，使二者真正地成为一体，不可分割，从而达到较为理想的教学效果。
2.5改变传统的考核方式
以往评价临床医学大专生对知识的掌握程度主要根据理论考试成绩，不利于真实评价每个学生的理论水平及临床能力。临床课程考试不应只是考核理论知识，更应在平时的临床实践中给学生们打分，考核内容应包括病历书写、患者接诊、实践操作能力、医德医风以及与患者沟通技巧等各个方面，将其计入平时成绩，真实地反映每个学生的学习成绩。
2.6加强带教师资的培训
若获得好的教学效果，提高教学质量，加强师资培训尤为重要。在给学生授课或教学查房之前，首先教师应明确教授的对象及医学生将来服务的对象。在进行理论讲座或教学查房时应将大专生、本科生及轮转的住院医师区别开来，针对不同教授对象的课件内容应有所区别，以提高授课及教学查房的效果。因此，加强教师的带教理念培训非常重要。临床科室的教师在带教过程中根据临床医学大专生的特点相应地调整教学方法，因材施教，可使学生的自信心增强，学习兴趣及动力提高，学习效果明显改善。作为医疗卫生人才培养的重要一环，大专生教育不可或缺，只有重视临床医学大专生教育，才能为基层百姓培养更加合格过硬的医学人才，从根本上解决患者无论疾病大小集中大型医院就诊的现状，保障医疗卫生体制改革的顺利实施，促进医疗卫生事业的健康发展。
3结语
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