时间：2023-03-21 17:04:35
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随着社会的发展，如何安全、有效、合理的用药已成为社会关注的热点。近年来关于药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）的报道和讨论比较多，已引起了各方面的注意。临床上对药品的要求不仅仅局限于对疾病的治疗作用，同时也要求在治疗疾病的同时，所使用的药品应当尽可能少地出现ADR。根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药［1］。在我国，据有关部门统计，药物不良反应在住院患者中的发生率约为20％，1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上［2］。
合理用药始终与合理治疗伴行，是一个既古老又新颖的课题，也是医院药学工作者永恒的话题。医院药学工作的宗旨是以服务患者为中心、临床药学为基础，促进临床科学用药，其核心是保障临床治疗中的安全用药。目前公认的合理用药的基本要素：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济及适当的使用药物［2］。
下面结合临床工作实践，并结合文献，浅谈一下临床常见的药品不良反应与安全用药问题。
1抗生素滥用，导致药物的不合理应用
现如今医疗纠纷频发、医源性或药源性事件居高不下、医疗以及用药成本过高等，已成为多数国家、地区面临的问题，我国在这些方面也有许多相似之处。合理用药的实践步履艰难，进展迟缓，远未引起人们的足够重视。实际上，药物不良反应已成为危及人类健康的主要杀手，而抗生素的滥用现象在我国临床中已非常普遍。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约为70%，二级医院为80%，一级医院为90%［3］。抗生素的滥用，不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗上带来了严重的后果。现在，很少有医生对抗生素进行过系统、全面的了解，使用的盲目性很大，在选择抗生素时不加思考，不重视病原学检查，迷恋于“洋、新、贵”，盲目的大剂量使用广谱抗生素，或几种抗菌药同时应用，致使大量耐药菌产生，使难治性感染越来越多，医疗费用也越来越高。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。ADR以抗生素位居首位。
比如说上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的，但临床上使用抗生素的却不在少数。滥用的后果是在宏观上造成细菌的抗药性增强，抗生素的效力降低甚至丧失，最终导致人类无药可用；在微观上会对患者的身体造成药源性损害。由于人体内部有许多菌群，正常情况下他们相互制约，形成一种平衡，抗生素的滥用就可能对某些有益菌群造成破坏，使一些有害菌或病毒乘虚而入导致二重感染甚至死亡。另外，临床分科过细，医师缺乏正确的抗菌药物知识；正确的药品信息获取困难；医师缺乏全面的药学知识等，也是导致用药错误的重要原因。长时期以来，人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药，稍微有些头痛脑热就服用；而有一些患者主动要求用好药、贵药，就更造成了资源浪费和细菌耐药的发生。
由此看出，合理用药不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要真正做到合理用药，医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。
2提高自我保护意识，防止药品不良反应的发生
导致ADR的原因十分复杂，而且难以预测。主要包括药品因素、患者自身的因素和其他方面的因素。
2.1药品因素（1）药物本身的作用：如果一种药有两种以上作用时，其中一种作用可能成为副作用。如：麻黄碱兼有平喘和兴奋作用，当用于防治支气管哮喘时可引起失眠。（2）不良药理作用：有些药物本身对人体某些组织器官有伤害，如长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑。（3）药物的质量：生产过程中混入杂质或保管不当使药物污染，均可引起药物的不良反应。（4）药物的剂量：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。（5）剂型的影响：同一药物的剂型不同，其在体内的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握剂量也会引起不良反应。
2.2患者自身的原因（1）性别：药物性皮炎男性比女性多，其比率约为3∶2；粒细胞减少症则女性比男性多。（2）年龄：老年人、儿童对药物反应与成年人不同，因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢，易发生不良反应；婴幼儿的机体尚未成熟，对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现，现60岁以下的人，不良反应的发生率为5.9％（52/887），而60岁以上的老年人则为15.85％（113/713）［4］。（3）个体差异：不同人种对同一药物的敏感性不同，而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。（4）疾病因素：肝、肾功能减退时，可增强和延长药物作用，易引起不良反应。
2.3其他因素（1）不合理用药：误用、滥用、处方配伍不当等，均可发生不良反应。（2）长期用药：极易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。（3）合并用药：两种以上药物合用，不良反应的发生率为3.5％，6种以上药物合用，不良反应发生率为10％，15种以上药物合用，不良反应发生率为80％［5］。（4）减药或停药：减药或停药也可引起不良反应。例如治疗严重皮疹，当停用糖皮质激素或减药过速时，会产生反跳现象。
各种药品都可能存在不良反应，中药也不例外，只是程度不同，或是在不同人身上发生的几率不同。出现药品不良反应时也不必过于惊慌，患者用药时，一定要仔细阅读说明书，如果出现了较严重或说明书上没有标明的不良反应，要及时向医生报告。
3怎样做到安全用药
（1）不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性，而对药品的不良反应却只字不提，容易造成误导。（2）不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为，凡是新药、贵药、进口药一定是好药，到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药，都是不恰当的。（3）严格按照规定的用法、用量服用药物。用药前应认真阅读说明书，不能自行增加剂量，特别对于传统药，许多人认为多吃少吃没关系，剂量越大越好，这是不合理用药普遍存在的一个重要原因。（4）药品消费者应提高自我保护意识，用药后如出现异常的感觉或症状，应停药就诊，由临床医生诊断治疗。这里需要告诫药品消费者的是，有些人服用药品后出现可疑的不良反应，不要轻易地下结论，要由有经验的专业技术人员认真地进行因果关系的分析评价。
随着人们对健康和生活质量问题的日益关注，药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度，尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此，人们应抱着无病不随便用药，有病要合理用药，正确对待药品的不良反应的态度，正确的服用药物和保管药物，不断提高用药水平，从而达到真正的安全、有效、经济、适当地合理用药。
【参考文献】
1徐年卉，林国生，付洁，等.合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨.中华医院感染学杂志，2002，12（2）:143-144.
2唐镜波.合理用药的评价与实践要点.全军临床合理用药研讨班论文摘要汇编，1990，64.
3刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，314.
患者李某,54岁,因全身浮肿、腹部胀痛到V医院治疗,入院诊断为:双肾结石,右侧肾积水,肥厚性心肌病。入院期间,医院给予患者阿司匹林等药物治疗。治疗半个月后,患者病情突然加重,神经内科会诊后,给予东菱克栓酶等药物治疗,次日凌晨患者突发心脏骤停,抢救无效死亡。
鉴定意见认为:V医院在大剂量使用阿司匹林的同时使用东陵克栓酶,违反该药的临床用药原则。V医院认为东菱克栓酶的药物说明书中虽明确写明不能与阿司匹林同时使用,但在临床实践中确系两种药物同时使用并取得疗效的情况,向法庭提供如下医疗文献:《巴曲酶(即东菱克酸酶)、阿司匹林和脉络宁联合治疗急性脑梗塞40例》,专家网络会议简报等。
法院判决
患者死于脑出血、脑疝可能性大,不排除V医院的医疗过失行为与患者死亡之间的因果关系。本例构成一级甲等医疗事故,V医院承担次要责任。
被告医院所提供的科研文献不能经国家药物管理部门批准的药物说明书,及依据该说明书得出的鉴定结论。V医院赔偿患者家属各项费用共计24万余元。
案例点评
徐璐璐:学术论文的证明效力有限
本案例的争议点主要集中在医疗机构超范围用药后,医方提供的医疗文件(国际上权威杂志的研究论文)是否具有法律效力,能否证明医疗机构的超范围用药是安全的。
V医院提供的研究论文是医疗文件的一种,在医疗纠纷中具有一定的证明效力,但这种证明效力是非常有限的,只能起到辅助证明的作用。医疗文件不能单独作为判断医疗行为正确与否的依据。是否存在医疗过错,不能单凭书本或任何一个医学文件就能判断,这也是为什么医疗纠纷要依据鉴定得出结论的原因。而且单凭医学文书,并不能医疗鉴定结论。
我们常说医疗要有个体性和针对性,同样的疾病,但患者情况不同就可能导致治疗存在较大差异。鉴定是针对某一个病例进行分析,而医疗文献一般是针对某一类问题进行分析,即使是针对个别病例的分析,二者之间也会因患者的身体差异而存在差别,所以不能简单地以一个病例分析作为另一病例分析的依据。所以,学术论文的证明效力有限。
结合本案例,也许这种超范围用药已经在临床上实行多年,但因个体差异及学术论文的证明效力有限,并不能医疗事故鉴定结论,V医院仍要担责。
张宝伟:学术论文不能对抗药品说明书
药品说明书里已经规定了药物的安全范围和合理的给药剂量,医疗机构超范围用药导致医疗纠纷,不可以用临床的学者研究和发表在权威杂志的论文来对抗药品的使用说明书。目前为止,这种前沿性的研究和临床实践是不能对抗药物说明书的效力的。
超范围、超剂量用药违反常规用药原则,属于医疗过错,即使在用药前,患者知晓了超范围、超剂量用药的风险并签署了知情同意书,医疗机构免责的可能性并不大。我认为超范围、超剂量用药和知情同意书并不直接相关。
论文关键词：防治,投药,讲六性
疾病是制约养鸡业发展的重要因素，药物预防是鸡场防疫的重要辅助手段，只有科学合理地用药，才能避免因盲目用药使饲养成本上升、病原抗药性增强、肉蛋产品含有药物残留等一系列问题的发生，从而不断提高养殖效益。养殖户在投药时应掌握以下六性：
一、阶段性。某些疾病具有特定的易感日龄、发病季节或环境条件，根据这种规律应有针对性地在容易发病的日龄、季节、时机来临之前开始用药。例如：防雏鸡白痢应于1周龄内开始，防球虫病应于3周龄以前开始；气候变化大的季节应注意预防毒形体病和大肠杆菌感染；转群或接种疫苗前2-3天应喂服维生素类及抗应激药物等。
二、时效性。用药时机至关重要，在鸡感染疾病的初期用药较好，若出现明显症状后或疾病流行后才用药效果则欠佳。为此，要求饲养者随时掌握鸡群健康动态，在发现异常、显示感染迹象时及时用药。
三、准确性。目前药品种类繁多，同类疾病的可选药物往往有多种，但对于一个特定的鸡群来说其效果会不同。做好药敏试验再用药是解决用药准确性的切实可行的办法。
四、合理性。使用药品必须严格按照说明书的要求操作，包括用法、用量、疗程等。如果不是兽医根据病情有目的地加量使用的话，平时最好不要超量用药和长期用药。目前，一些药物的商品名虽异但有效成分相同，使用时务必查清，以防止隐性超量。规模养鸡常采用拌料或饮水方式投药，用于拌料的药物必须是细粉沫状且分级预混的，饮水中掺药应充分混匀，以防沉淀或漂浮。
五、安全性。应慎用毒性大、副作用过强的药物，还应注意配伍禁忌。选购药品务必采取合法渠道，选用正规药厂生产的各类文字标记（批号、有效成分及含量、生产日期、有效期、性状、适应症、用法、用量、安全性、副作用及处理办法、生产厂家、厂址、电话、商标等）齐全并相符的产品。
论文关键词：食用菌,生产,安全,用药,原则
吉林省大安市龙沼镇农科站邮编：131300
食用菌生产投资少、见效快，已成为许多农民发家致富的好门路。但不少菇农朋友在防病用药及后期加工方面还存在着不少的问题，使产品质量安全受到很大的影响。为使广大菇农掌握合理的用药方法和加工技术，让消费者买到安全放心的食用菌产品，下面将食用菌安全用药常识简介如下：
一、原则——预防为主，防治并重。
食用菌栽培之所以强调生产中的预防，就是因为预防的效果远远优于只治不防，所谓“防患于未然”的好处在这里体现得淋漓尽致。实际生产中，一般可采取“药物高温闷棚”，即去掉棚外草苫等覆盖物后，对棚内分别喷洒百病傻、赛百09等杀菌药物，然后密闭通风口等，使之接受日晒，在高温作用下，药物分子高速活动，以杀灭病菌，并在高温条件下很快得以释放和分解，最大程度地降解，避免残留。一般新建菇棚，用药一次即可达到目的，老棚或病菌基数较高的地区，可以隔日再次用药或更多，密闭两天后，即可启用。
二、概念——对症下药的概念，高效无残或低残的概念。
1、对症用药：针对生产中发生的病害种类，给予对症杀灭。选用高效低毒低残留药剂，禁用剧毒农药。常用的杀菌剂有多菌灵、百菌清、克霉灵、代森锌、甲基托布津、波尔多液、石硫合剂和硫磺粉等；常用的杀虫剂有辛硫磷、敌敌畏、敌百虫、杀灭菊醋、磷化铝、杀螨特等。也可使用微生物制剂。无论是拌料、堆料或是菇房防治，严禁选用剧毒、残留期长的有机汞、有机磷等药剂。菇期禁用农药。必须用药时，要选在出菇前，或将菇采净。
2、用药剂量适当，不可过量用药。现实中，不少的菇农不管什么病害，也不论是否对症，只要听说是杀菌的，拿来就用，往往因药不对症，而延误了最佳杀灭时机，使得“小病变大病，大病成绝症”，并且浪费了一定的资金，而且，因大幅减产甚至是绝产，经济上遭受损失不说，还被家人埋怨、被邻人笑话，精神上的损失可谓大矣。实际生产中，对于真菌性污染，可在发菌阶段通过三维精素调配基料营养、赛百09药物拌料等予以防范。万一发生污染，及时使用百病傻等药物予以迅速杀灭，对于覆土栽培的，需要使用百病傻对覆土材料进行处理。出菇阶段发生病害，应根据病害种类予以杀灭，如为细菌性病害，可喷施黄菇一喷灵、蘑菇杀病灵等药物，一般1～2遍药物即可有效遏制病害，发现较晚、病情较重时，3遍药物也可使病情得到缓解；属于真菌性病害时，可采用百病傻等药物进行处理，效果较为理想。
三、区别——即菇棚内外的区别、基料内外的区别、防和治的区别。
食用菌栽培不同的生产阶段，用药各有不同，应予区分开来，不要“拌浆糊”。菇棚内的用药，除调配基料营养、赛百09药物拌料外，尚应在发菌及出菇期间每隔5天左右喷洒一次低浓度的百病傻、赛百09等药物予以预防，用药重点是地面、墙体以及通风口等，不得对子实体直接用药；棚外则可使用一些多菌灵类药物进行环境杀菌。拌料不要使用多菌灵、硫菌灵类药物，以防残留；堆料或拌料场所同棚外环境，可使用多菌灵类药物处理。预防用药一般采取低浓度、经常性的策略，而发生病害后，则应采取高浓度、一次性杀灭的办法，以防止死灰复燃，药物选择如百病傻、消霉王等。
四、保证——即加工环节的四个保证。
1、保证加工环境达标。国家对无公害或绿色食用菌的生产环境有具体的要求标准，目前已知的有生产技术标准和卫生安全标准32个(不包括菌种等标准)，内容涉及食用菌生产的全过程，在安排具体生产时，应予严格执行。
2、保证不使用含硫制剂。一些地方的食用菌产品被强制下架、退货乃至索赔等问题，很多就是因“硫”而发，主要是在加工护色、漂白等工序上，使用了焦亚硫酸钠等制剂，或者使用硫磺熏蒸以令产品变白等，使得产品含硫超标，现应予彻底改正，采用食盐进行漂洗、护色即可，尽管色泽上稍微欠白，但却保证了产品的食用安全性。
【论文摘要】理性看待中药毒性,合理应用中药。凡是药品都具有利害两重性,毒性多是不合理用药引起的,临床上不合理用药主要是药物的滥用、乱用和误用,而合理用药就是有效、安全、经济的使用药物。总结追求安全有效目标的措施。
中药是天然品,很多人认为是安全的,有些慢性病人喜欢多用中药,甚至常吃中成药。似乎认为有病治病,无病保安康,实际上并非如此。凡是药品都具有利害两重性,中药也不能滥用。
1 理性看待中药安全性
中药较安全是相对的,比起西药来毒副作用小些,但不是绝对安全,合理使用是安全的,用之不当也会发生不良反应,甚至中毒。
我国古代的《神农本草经》中收载了365种药物,并分为上、中、下三品,有的“无毒”,不伤人;有的“有毒”,要“斟酌其宜”;有的“多毒”,“不可久服”。这说明早巳认识到中药的毒性,并提出合理用药的概念。此后历代本草着作达数百种之多,在每个具体的药物项下,均有有毒无毒的药性说明,并记载了各种药物的适应症、炮制方法、使用经验,并逐渐总结出配伍用药的“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌和服药禁忌等注意事项。直至现行的国家药典,除一般无明显毒副作用的药物以外,仍将有毒的药物按三级划分,分别注明“小毒”、“有毒”或“大毒”。
现在我国将27种中药列为“毒性药品”,加强了管理。曾有人长期使用含有朱砂的中成药以致使体内汞蓄积而中毒。我国某些名贵的中成药也是有毒的,使用过量时很容易发生中毒反应,如云南白药、六神丸等。还有的中药可引起过敏,如牛黄解毒丸、水蛭等。
2 合理用药
合理用药就是有效安全经济的使用药物,这里涉及使用药物的几个方面,包含着许多内容,真正的合理用药必须全都做到,只强调某一方面不算合理用药。
2.1 用药有效是治病的首要目标,但是安全是其前提。只追求治疗效果而忽视安全性有时会遭到药物的伤害。因此药物的安全性是很重要的。
2.2 用药的经济性。简单地看是药品的贵贱、医疗费用高低的问题,实际上还有药价和疗效相比是否值得的问题。治疗一种疾病可以有几种或几十种药物可以选择,对疗效基本相当的药品,应力求使用低价的。
合理用药,具体一点讲就是应当做到根据病情、病人体质和药物的全面情况适当选择药物,真正做到对症下药,同时以适当的用法、适当的剂量、适当的时间准确用药,并且还要尽量少花钱。这样就可以达到有效、安全、经济的目的了。
临床上不合理的用药包括药物的滥用、乱用和误用。作为医生在选药前。首先应全面考虑用药物治疗的利和弊,不应只看到药物治疗的有利一面,还应认真地考虑到病人的机体状态、年龄和性别。
2.3 追求安全有效目标的措施:
2.3.1 辨证论治,对症用药。各种中药都有其一定的适应症。中医临床用药是通过四诊合参,辨证施治的。药不对症则不仅会加重病情,而且有引发其它疾病的可能,因此,对症用药是保证安全有效的基本条件。辨证用药不当如给肝阳上亢病人服用细辛、肉桂等,等于火上加油。
2.3.2 恰当配伍,合理组方。中药方剂按“君、臣、佐、使”的原则组方遣药。有些中药相互间可产生化学反应,如果配伍不当将引起有害反应,如“十八反”、“十九畏”。中西药配伍不当,如山楂、五味子、乌梅等与磺胺同时使用就会引起血尿。抗癫痫药与苍耳子、雷公藤合用可加重肝脏损害。解热止痛药与朱砂、巴豆等中药合用,可致消化道出血及穿孔。中药川乌、草乌、附子以及含有这类药物和生物碱的中成药,如小活络丹、三七片、元胡止痛片、黄连素等与氨基糖甙类药物合用,可增强其对听神经的毒性。中、西药物不合理应用会带来一定的危险性,因此在服药期不要随意加服药物种类,能单用西药或中药治愈的疾病,应尽量避免不必要的中、西药物结合,以减少不合理的中西药物配伍引起的不良反应。
2.3.3 如法炮制,减毒增效。炮制方法不当有些药材未经炮制或炮制不当会引起有害反应,如经过炮制后的法半夏没有什么毒性,但生半夏却是有毒的。研究证明,乌头类中药依法炮制前后毒性相差达1000倍,其镇痛作用却无明显变化;砂烫马钱子可降低毒性成分士的宁的含量;米炒斑蝥降低斑蝥素的含量。
2.3.4 控制剂量,掌握用法。同一种药物,剂量大小和有无毒性反应或毒副反应的强弱程度有直接关系。早在《神农本草经》序录中即有“若毒药治病,先起如黍粟,病去即止。不去倍之,不去十之,取去为度”的记载。服用剂量不当,有些中药含有有毒成分,如附子中含有乌头碱,小剂量使用具有治疗作用,剂量过大或使用不当就会引起中毒;有些中药不含有毒成分,但过量服用也会引起中毒,如过量服用肉桂就会引起血尿。用药途径不当,如作为肌肉注射用的中药注射液被用于静脉注射,就很容易发生有害反应。 用药时间过长,有些中药用药时间过长也不好,如黄花夹竹桃含有强心苷,长期使用会发生洋地黄样蓄积中毒反应。《儒门事亲》中即称:“凡药有毒也,非止大毒小毒谓之毒,甘草、苦参不可不谓之毒,久服必有偏胜”。
中药煎煮不当一般认为煎煮时间不足可能会引起毒性反应。误服误用这种情况十分危险,如把香加皮当作五加皮使用,就会发生洋地黄样中毒。
抗菌药物是我国医院当前应用最为广泛的药物,抗菌药物合理使用问题也是我们普遍关心的问题。抗菌药物同样也广泛应用于儿科患者,安全、有效、合理应用抗菌药物尤为重要。对我院儿科门诊处方中抗菌药的应用及联合用药情况进行分析、掌握,利于临床抗菌药物合理应用,又可为医院抗菌药物的管理提供参考。
1 资料与方法
资料来源于我院2008年7月-2008年12月的儿科门诊处方。随机抽取每月10天处方,共计12818张,就抗菌药物的处方数、种类、应用率、二联以上应用抗菌药物的处方数进行统计与分析。
2 结果
2.1 抗菌药物的应用情况:在全部的12818张处方中,含抗菌药物的处方7716张,占总数的60.20%。排序前10名抗菌药物中,β -内酰胺类占5种。口服抗菌药物处方占抗菌药物处方的21.58%;注射剂占抗菌药物处方的78.42%。抗菌药物二联应用率占抗菌药物总量的20.34%。
2.2 抗菌药物的应用频率排序:抗菌药物的应用频率,详见表1。
2. 3 抗菌药物联合应用情况
2 .3. 1 合理联用。本次调查中,抗菌药物联用多为二联,未见三联。抗菌药物联用可扩大抗菌谱范围,如青霉素和美洛西林联用,青霉素可杀灭球菌、革兰氏阳性菌、螺旋体、而美洛西林可杀灭革兰阴性菌,二者联用,其抗菌谱明显扩大。有些药物联用可发挥药物的协同抗菌作用,提高疗效,如青霉素与苯唑西林联用,可对敏感金黄色葡萄球菌与耐药金黄色葡萄球菌双重起效,有相加作用。尽管严重感染时抗菌药物的联用是必要的,但是一定遵循抗菌药物药物联合治疗原则及联合用药的指征,对于普通感染尽量避免联用。
2. 3 .2 不合理联用。本次调查中,存在β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗菌药物同时应用的情况。繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂合用,临床上产生拮抗作用。但大量临床经验表明,若繁殖期先用杀菌药,后用抑菌药,不会发生拮抗作用。如红霉素与β-内酰胺类抗生素联用,治疗支原体肺炎、社区获得性肺炎非常有效,若β-内酰胺类抗生素用药在先,红霉素后2h~3h使用可获得较好的疗效。建议临床医师联用时先使用快速杀菌剂,然后在使用抑菌剂。
3 讨论
1985年,WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议,将合理用药定义为:“合理用药要求患者接受的药物适合临床需要,药物剂量应符合患者的个体化要求,疗程适当,药物对患者及其社区内为最低廉。”在新修的《医疗机构药事管理暂行规定》中,合理用药已成为临床药学工作的重心,并概括为“安全、有效、经济”。可见,影响合理用药的原因应从药物的安全性、有效性、经济性等方面来考虑。
调查中抗菌药物在儿科门诊的应用率为60.20%表明抗菌药物的应用率偏高,不符合儿科门诊以呼吸道感染的,特别是上呼吸道感染疾病为主的现状。急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性疾病,大多由病毒所致,病程有自限性,不需要使用抗菌药物,予以对症治疗即可痊愈;少数患者可能为细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染,可给予抗菌治疗。医师在选择抗菌药物时一定严格遵循《抗菌药物临床指导原则》;在应用剂量和疗程上遵循“最小有效剂量、最短必要疗程”的原则,以防止剂量过大、疗程过长所致毒性反应,并避免剂量过低、疗程过短,使感染未能彻底消除,留下病情复发的后患。
本次调查注射用抗菌药物应用率高达78.42%其原因是儿科患者家长期盼患儿康复的心情迫切,医师认为静脉注射药物作用强、起效快、治疗效果优于口服给药,因此哪怕是普通感冒发烧也多选用静脉给药,这既增加医疗费用、加重患儿家庭的经济负担,还有可能产生相关的不良反应。
处方使用频率表显示,儿科抗菌药物使用种类以β -内酰胺类抗生素为主,其次为大环内酯类。这主要是由于其他类抗菌药物对患儿的毒副作用大,所以在临床中受限使用。由于细菌耐药与使用频率之间存在正相因素,因而长期使用抗菌药物,会导致耐药菌株增加,使抗感染治疗更难。本次调查中注射用头孢哌酮钠/舒巴坦类抗生素应用占19.25%,应用频率最高。该药为第三代头孢菌素,不宜应用于一般轻、中度感染。但是由于患儿往往就诊前在诊所或二甲以下医院经常因一般感染应用较高档抗菌素,医师和患者家属未重视不良反应对病人及其疾病的影响,随意用药,助长了抗菌药物的滥用。使患者机体耐药性增加,难控制感染,因此我院儿科临床医师针对一般感染不得不选用三代头孢。三代头孢的超前应用,也浪费了国家的医药资源。据统计,仅使用第三代头孢菌素,全国一年多花费7忆多元。为此,应强化医师遵循抗菌药物使用原则,严格抗菌药物用药指征,限制预防性用药,这是减少和延缓耐药菌产生的基本策略.
大环内酯类抗菌素应用主要以阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素为主,应用率较以前明显上升。这主要由于大环内酯类抗生素在组织和细胞内浓度比同期血中浓度高,在细胞浓度较高的感染部位可激发药物释放系统,作用持久,疗效显著。大环内酯类抗生素对临床多种常见致病,尤其是支原体的广谱抗菌作用和较少的不良反应,并且大环内酯类抗生素对儿童无特殊的毒副作用,所以在儿科应用广泛。
总之,抗菌药物是儿科门诊应用最为广泛的一类药,合理应用可治愈和挽救患者的生命,但不合理应用甚至滥用则会导致一系列危害,如诱发细菌耐药、损害人体器官、(上接第360页)导致二重感染、浪费药物资源等。同时,抗菌药物的使用情况还体现医院的合理用药水平和医疗服务质量的一个重要指标。建议临床医师一定根据《抗菌药物临床应用指导原则》,充分运用药物代谢动力学与药效学特点,有针对地、稳妥地选用相应抗生素或联合用药。同时注意降低毒副反应发生,减少二重感染几率。医院注重监测控制菌株耐药性,延缓用药升级,严格执行抗生素分
级管理制度,促进合理用药,保证患者用药安全,提高医疗服务质量。
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[3] 谢术明.800例上呼吸道感染患儿抗生素使用情况分析.期刊论文. 中国药业,2003(1)
关键词：药品供应链 全程质量管理 体会
药品是一种特殊商品，药品质量的好坏直接影响病人的用药安全。随着我国各种法律知识的不断普及，患者用药自我保护意识的加强，更加提高了我们医药工作者对药品质量的监管力度。本文通过药品在我院整个流程的全程质量管理，层层把关，确保了我院的药品质量。
1 严把 进货渠道关
我院药品购入分为三大部分：一是常用基本药物，它是经过院药事委员会讨论通过，在省药品招标网中所招企业的药品;二是求购药品，它是根据临床需要，由病人申请，由主治医生、科主任、药剂科主任、分管院长共同签字方可购买的药品；三是特殊药品，它是按照药品管理办法规定的程序购买。它们都是经过具有药品供应资格的公司所配。
2 严把药品入库关
以上所购药品，由采购员、药品保管员、药库管理人员共同核对药品品名、规格、数量、批文、批号、商标、包装、生产厂家、外观质量、效期、采购计划等内容，认真填写药品入库验收登记表，并各自签字，符合规定方可入库。
3 把好在库药品养护关
3.1 对在库药品常规保管
对于已经入库的药品，药品管理人员必须根据不同药品贮藏要求合理存放，注意仓库通风、干燥、避光，防潮。需要低温保存的药品，放入冰箱、冰柜、阴凉库，并对在库药品每日早、晚各监测温湿度一次，进行记录，对超过管理要求的，及时进行调整；对中药材、饮片注意防鼠、防虫、防霉等事项，定期翻晒；对破损、质量改变或可疑药品及时清理、登记，年终统一处理；对特殊药品严格按照各自管理方法进行管理。
3.2 对在库药品效期的管理
药库、药房药品管理人员必须每月对在库药品进行效期清理，并对有效期在半年以内的药品按药品名称、规格、数量、批号、有效期、产地登记成册，每月填写“近效期药品催销表”及时送达药剂科 进行调剂。
4 严把药房药品领用关
药房药品来源主要为领药人员从药库领回药品，为保证药品质量，经办人员应对药品外观、有效期进行核对。对有效期不足半年的药品，填写《近期药品催销表》，由药剂科与临床联系合理调剂，快要到期的药品及时与医药公司联系退换或报损。其次为职工借药还回药品，病人药物过敏退回药品，各药房之间互借还回药品，临床科室节约药品，这要求药房经手人对以上收回药品除了药品外观、药物完整性常规检查外，应对其批号、效期、产地进行核对，确认为我院所购药品，且有效期半年以上才能接收。 转贴于 中国论文下载/
5 严把药品发放关
一、加强理论学习，提高职工的政治思想觉悟。
全科人员认真学习贯彻党的十七大精神，充分认识“解放思想，开拓创新”重要意义，加强理论与实践的联系，学习和领会医院职代会精神和各阶段的工作重点，在日常繁忙的工作中，不拘形式，结合科室的实际情况开展学习和讨论，激励职工积极参与推进医院各项改革措施的落实和实施。通过系统的学习教育，提高了科室人员的思想政治觉悟，增强了法制意识，发扬求真务实精神，做到自觉遵纪守法，自觉抵制行业不正之风，以提高窗口服务为己任，全心全意为病人服务，做好一线窗口药学服务工作。
二、完善工作流程，提高工作效率，方便病人。
门诊药房是药剂科直接面对病人的重要窗口，如何方便病人、如何提高工作效率，是药房工作的重点。随着月份急诊绿色通道的开通，我科通过将中心药房与急诊药房合并、岗位人员整合等一系列措施，保证了住院病人及急诊病人24小时的药品供应，保障了急诊流程的正常运作。月份，医院为站所的医保病人开通绿色通道，安排站所病人在住院部挂号看病交费后再前往门诊药房取药，为避免病人在住院部及门诊部间来回奔波，我科主动将站所病人取药的工作任务改由急诊药房承担，让站所病人真正享受到“一条龙”服务，树立了医院的良好形象。通过完善工作流程，合理设置窗口、机动配备人员等，充分调动全体人员的积极性，齐心协力，克服困难，提高工作效率，有效改变了取药排队、取药难等现象，为病人提供方便。
三、坚决执行药品网上阳光采购，保证临床用药供应。
严格执行药品网上阳光采购，保证了购进药品的质量，并密切联系临床，及时了解各科药品需求动态及掌握药品使用后的信息反馈，通过医院信息系统将药品供应信息通知至临床科室，保证了临床药品的及时供应。
四、加强药品质量管理，保障患者用药安全。
为了加强药品在购进验收、在库养护等环节的质量管理，我科成立了药品质量监控小组，质控小组成员每月不定期对科内工作流程及各岗位的工作质量进行抽查，并督促科室工作人员认真执行各项管理制度，每月日全科召开质控会议，由质控员将检查结果汇总并制定相应整改措施，质控小组成员督促整改。为了进一步加强药品质量管理，根据市药监局发关于《市医疗机构药品使用质量管理暂行规定》的要求，制定出我院《药品验收质量管理制度》、《药品储存养护质量管理制度》《近效期药品标识管理》等一系列管理措施并相继实施，从而有效保证了我院药品质量，保障了患者的用药安全，且减少了医院因药品过期造成的损失。
五、做好每月药品盘点，协助财务部做好药品经济核算工作。
每月末组织全科人员进行药品盘点，为保证盘点数据的准确性，盘点工作尽量安排在临近下班时间及班后。为保证信息系统药品运行数据的准确性，三番四次地与信息中心、财务部、软件公司等沟通，力求完善信息系统，协助财务部做好药品经济核算工作。
六、开展临床药学服务，指导临床合理用药，保障患者用药安全。
年月，我科在实行门诊处方评价制度的基础上，新开展了临床药学服务，每周定期委派临床药师参与查房、病例讨论等，进一步加强了全院抗生素合理应用的有效监测，并指导临床合理用药，保障了患者用药安全。
七、积极开展药品不良反应的监测。
将药品不良反应的监测工作转为主动服务的形式。在日常工作中，主动到临床收集药品使用后的信息反馈。发现药品发生不良反应时，协助临床做好药品不良反应的处理工作并查找原因，如与药品质量有关的，及时更换厂家，以保证临床用药安全。按照药品不良反应的监测“可疑必报”的原则，督促临床主动填报不良反应报告，我科及时做好药品不良反应/事件的网报工作。
八、加强业务学习，通过开展实习生的带教工作，进一步提高业务技术水平。
【关键词】 剖宫产；子宫瘢痕；妊娠；临床分析
在对患者完成剖宫产手术后， 较为常见的并发症便是 Cesarean Scar Pregnancy， 特别是近年来随着剖宫产手术的大量应用， 造成剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的数量也在逐渐升高。对于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠， 其发生的部位基本与患者的子宫峡部一致， 属于异位妊娠的情况。针对 Cesarean Scar Pregnancy患者如果能够对其进行早期诊断并且实施治疗， 能够有效将患者的生育能力保留， 避免患者出现大出血的情况， 确保患者的生命安全[1]。本文主要针对河南洛阳市第三人民医院2010年12月～2013年6月剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者26例， 对其临床诊断以及治疗方法进行具体分析， 现将临床分析报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2010年12月～2013年06月 Cesarean Scar Pregnancy患者26例。本次选取标准为经检查的妊娠患者并且具有瘢痕性子宫， 孕龄均为36～40周， 经妇科、生化、影像学或超声检查排除甲状腺、肝脏、肾脏及胰腺等慢性疾病， 无恶性肿瘤。没有带器妊娠， 阴道无出血。患者最小年龄为21岁， 患者最大年龄为41岁， 患者平均年龄为（30.6±1.6）岁。平均体重72.3 kg；平均身高153.6 cm。本次患者妊娠与前一次妊娠时间间隔最短为4个月， 时间最长为11年。
1. 2 患者临床症状表现以及相关检查 所有 Cesarean Scar Pregnancy患者临床症状除了表现出早期妊娠之外， 20例患者表现为下腹部出现了隐痛的情况， 并且合并出现流血（不规则）的情况。5例患者感觉突然腹部疼[专业提供写作论文和论文写作服务，欢迎您的光临dylw.net]痛不止， 并发出现出血（大量）与休克（早期）的情况， 1例患者选择到外院进行转诊。对所有患者进行妇科检查， 最终发现患者宫颈外观没有出现异常的患者20例， 增大情况非常明显的患者4例。并且少数患者的宫颈位置能够见到出现了色素沉着的情况。在患者的宫颈位置没有出现开口的情况， 在触诊过程中对患者的子宫进行压迫， 患者感觉伴有程度有所不同的疼痛。
1. 3 方法 对患者采用药物治疗的方法：针对26例 Cesarean Scar Pregnancy患者， 其中25例选择采用药物治疗的方法， 主要选择MTX（甲氨蝶呤）+米非司酮对患者进行治疗。优点体现在不论是对患者实施局部用药或者全身用药， 针对瘢痕处妊娠的情况， 都能够得到控制， 并且能够将患者的子宫保留。20例患者采用MTX完成治疗后， 最终效果表现良好， 5例患者药物治疗后出现了流血不止的情况， 最终确诊为出现了不全流产的情况， 对患者实施清宫术， 手术成功[2]。
对患者实施手术治疗的方法：对患者进行B超诊断后， 最终确定1例患者出现了瘢痕处妊娠并且出现子宫破裂的情况， 对患者实施全子宫切除术进行治疗， 有效保证患者的生命安全。
2 结果
25例患者选择采用药物治疗的方法， 完成治疗后， 20例治疗成功， 5例患者在用药后出现了不停止流血的情况， 最终诊断出现了不全流产的情况， 对患者实施清宫术进行治疗。剩余的1例患者， 选择进行切除修补术， 全部成功完成手术。
3 讨论
分析形成 Cesarean Scar Pregnancy疾病的原因：孕囊主要是在患者的宫腔内部着床， 并且进行生长与发育。对患者完成剖宫产手术后， 对其切口进行缝合时， 因为缝合出现了问题， 没有有效将切口对齐， 进而造成孕囊在此位置着床发育。或者是在患者完成手术后， 没有完善给予抗炎治疗， 造成患者出现了切口感染的情况， 进而导致切口不能有效愈合， 出现了间隙（微小）， 使孕囊在此位置着床而发育[3]。
总之， 为了有效避免出现剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的情况， 要求患者针对 Cesarean Scar Pregnancy必须有明确认识， 并且医疗人员针对患者能够做到早期诊断与治疗， 有效将对患者预后的情况加以改善， 成功将患者生育功能保留， 降低风险以及出现并发症的概率。
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