时间：2023-03-22 17:33:23
导语：在麻醉医学论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
《中国现代医药杂志》征稿征订启事
山西汉族人群HLA-DQ基因多态性分析
穿刺抽吸术在腹腔镜肾囊肿去顶术中的应用体会
丁基苯酞对血管性痴呆大鼠的保护作用
肿瘤患者医院获得性急性肾功能衰竭的原因及预后分析
执行国家标准遇到问题时的处理“原则”
Livin及Caspase-3蛋白在肾癌组织中的表达及意义
医学论文选题的类型
THP和MMC膀胱内灌注治疗浅表性膀胱癌疗效观察
科技期刊的定义和特征 《中国现代医药杂志》名誉总编辑简介
西北地区慢性前列腺炎患者生活质量相关因素调查
受保护作品的特征
不同麻醉方法对肺癌患者围术期T淋巴细胞亚群的影响
《中国现代医药杂志》征稿征订启事
SDF-1/CXCR4在妊娠期高血压疾病中的表达及意义
医学论文书写中的有关规定
锁骨骨折内固定术三种麻醉方法的临床经济学评价
岩豇豆脂肪酸对高脂血症小鼠动脉粥样硬化的治疗作用
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本刊重要启事
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延迟PCI对急性心肌梗死患者血浆脑钠肽N末端前体的影响
《中国现代医药杂志》名誉总编辑简介
咯利普兰治疗脊髓损伤的实验研究
介入治疗膜周部室间隔缺损围术期并发症的处理
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诺和锐30和诺和灵30R治疗2型糖尿病疗效及剂量比较
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端粒重复序列结合因子1蛋白在胃癌组织中的表达及其意义
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创伤性脾破裂非手术治疗探讨
妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局56例临床分析
TNFα、MMP-1及其抑制剂在肝纤维化组织中的表达及其相关性研究
咪达普利、缬沙坦抑制动脉粥样硬化的作用及机制
慢性胆囊炎患者血糖、血脂及血液流变学的变化
法罗培南钠治疗急性细菌性呼吸道感染疗效观察
前列腺切除术后膀胱冲洗的护理
血清胱抑素C联合β_2微球蛋白检测在糖尿病早期肾损害诊断中的临床意义
医学论文书写中的有关规定
后腹腔镜治疗肾上腺嗜铬细胞瘤临床观察
本刊重要启事
舒洛地特治疗2型糖尿病肾病尿微量白蛋白的疗效观察
英文名称：Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine
主管单位：河北省科学技术协会
主办单位：中国中西医结合学会河北分会
出版周期：旬刊
出版地址：河北省石家庄市
语
种：双语
开
本：大16开
国际刊号：1008-8849
国内刊号：13-1283/R
邮发代号：18-167
发行范围：
创刊时间：1992
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
核心期刊：
期刊荣誉：
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【关键词】 人文关怀； 纤维支气管镜检查
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）33-0073-02
纤维支气管镜检查是支气管、肺及胸腔疾病诊断、治疗不可缺少的手段[1]，此检查具有操作简便、疗效准确、创伤小等优点，在肺部疾病诊疗中得到广泛运用。由于纤支镜检查是一项侵入性操作，检查过程中存在一定的不适及痛苦，加上患者对该项检查相关知识缺乏认识和了解，极易产生紧张焦虑恐惧等不良心理反应，从而影响纤支镜检查的顺利进行。人文关怀是指尊重人的主体地位和个性差异，关心人丰富多样的个体需求，激发人的主动性、积极性、创造性，促进人的自由全面发展[2]。人文关怀是护理工作、护理文化的核心内容，推行护理人文关怀对临床护理质量的提高和整体护理的发展有着重要的作用。选取2011年5月-2013年5月笔者所在医院呼吸科收治的100例行纤维支气管镜检查患者作为研究对象，对其护理措施进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年5月-2013年5月笔者所在医院呼吸科收治的100例行纤维支气管镜检查患者作为研究对象。其中，男68例，女32例；年龄41～88岁，平均53.5岁。根据患者入院的先后顺序，随机分为干预组和对照组各50例。两组患者年龄、性别等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 患者准备
（1）对需要进行纤支镜检查的患者，医生常规开出以下检查内容：X线、CT、心电图、凝血全套、痰液检查，肺功能差的患者会监测血气分析等。有高血压患者检查前应有效控制血压在正常范围之内。（2）所有患者检查当日禁食、禁水4～6 h，检查前半小时将2%利多卡因10～15 ml置入氧驱动式雾化装置内，打开氧气流量为5～8 L/min，含嘴处喷出雾状气体，指导患者含住含嘴，作深吸气慢呼气，吸呼气均用鼻子，随着呼吸运动，使药雾达到咽、喉、气管、支气管，连续吸入20～30 min，直至患者感觉舌咽部发麻，即达到麻醉效果后即可进行纤维支气管镜检查。
1.3 方法
对照组采用常规护理，干预组则在对照组的基础上采用人文关怀护理，具体方法如下。
1.3.1 患者心理特点 纤维支气管镜检查是一项侵入性检查，且多数患者对此项检查不了解，因此患者常有紧张、恐惧心理[3]。护理人员通过沟通，分析其原因主要有：（1）患者由于对纤维支气管镜检查的认知缺乏而出现莫名的恐慌，在害怕检查可能带来的痛苦的同时对医务人员的专业解释缺乏信任；（2）部分知识分子患者害怕在检查过程中会发生交叉感染，对自己的身体产生不利影响；（3）患者担心麻醉后出现喉部肿胀、恶心、无法吞咽以及呼吸不畅等不适症状；（4）患者担心自己在检查中出现呼吸困难，难以配合医师检查，从而影响检查的效果；（5）患者对医护人员技术持怀疑态度；（6）患者出现长期的不适，害怕自己会长肿瘤。
1.3.2 检查前人文护理 针对接受检查患者的心理反应，护理人员应该对每一位检查病患者有较为适当的称呼，根据不同年龄、性别、职业、文化程度等个体差异，用通俗易懂的语言向患者详细并热情介绍纤维支气管镜检查的方法、检查的目的、优点和安全性，术中配合方法和可能出现的并发症、纤维支气管镜检查消毒的方法和效果。对患者的当前心理状态进行预估，通过各种方法以充分保证患者心理状态的稳定，随时随地地解答患者提出的问题以消除患者的不安紧张情绪。介绍本检查对疾病诊断和治疗的安全性和必要性，提高其对检查的耐受性.邀请成功受检者现身说法，增强患者的自信心和消除顾虑.同时，应争取家属支持，充分发挥家庭、社会支持系统的减压及调节作用[4]。
1.3.3 检查中人文护理 在纤维支气管镜检查之时，协助患者取仰卧位，头稍后仰，肩下用枕垫高15～25 cm，以利于纤支镜顺利插入[5]。当纤支镜进入声门时，患者会出现憋闷感，嘱患者做缓慢均匀深呼吸，同时护士可通过触摸、握手等身体接触来表达对患者的理解和安慰，让其感受到医护人员的重视和关爱，从而积极地配合检查。随着手术进展情况向患者讲解术中出现的一些轻微不适属于正常现象，鼓励患者放松，平静接受，适时分散患者的注意力，还可通过播放舒缓悠扬的音乐以缓解过分紧张的情绪，帮助其解除不适感，使检查能顺利完成，医护人员还需随时严密观察患者的生命体征，一旦患者出现不适感及不良症状，需及时进行处理。
1.3.4 检查后人文护理 检查结束后，患者最关心的是检查结果，对于未发现重要异常的应将结果尽快告知患者，需要做活检、细胞学检查等，护理人员需及时送检，并向患者解释清楚，向患者及家属交代取报告的时间，以免增加患者疑虑.对于怀疑为恶性肿瘤的患者，在其没有思想准备的情况下，不能直言不讳地告知，否则会导致患者无法承受的打击。检查结束后让患者患侧卧位休息10 min，扶患者坐起，仔细询问有无不适，交代相关注意事项：2 h内禁食禁饮水，若无呛咳，检查后第一餐进食半流汁，忌辛辣刺激性饮食[6]。告知患者检查过程中因黏膜受损可能会出现少量痰中带血，慢慢会自行吸收，若持续性大咯血，应及时就诊。
1.4 统计学处理
应用SPSS 10.0统计软件处理，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
干预组患者的焦虑情况明显低于对照组（P<0.01），见表1；干预组满意度明显高于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论
纤维支气管镜检查是呼吸系统疾病重要的诊断和治疗技术，但由于受检者对纤维支气管镜检查缺乏了解，检查前会有不同程度的焦虑和抑郁情绪。人文 关怀就是对人生存状况的关注，对人的尊严与符合人性生活条件的肯定。人文关怀的核心是“人”，以人为本、关心人、爱护人，也就是人们常说的人类关怀、生命关怀。护理的本质是关怀，关怀是护理的中心思想，护理人文关怀是护士应用自己的专业知识和技能，帮助检查患者恢复、保持健康的一种过程；护理人文关怀的实质是一种充满爱心的人际互动，其目的是帮助他人达到心理、精神、灵性及社会文化的健康[7]，在临床护理工作中，人文关怀集中体现在对患者的生命与健康、患者的权利与需求、患者人格和尊严的维护，包括护理内部环境的人性氛围和护士的素质及品格等，使整体护理向纵深发展的内在动力[8]，人们的健康需求不断扩展，人文关怀也越来越显示出它的独特价值。
随着医学模式的转变和医学的发展和完善，越来越需要重视对患者的人文关怀，人文关怀护理符合社会发展的需求，是护理工作精益求精的体现[9]。通过人文关怀护理干预，提高了护理质量，提高了患者及家属的满意度，融洽了医患、护患关系，大大降低了护理纠纷、护理投诉，取得了较大的社会效益和经济效益[10-11]。人文关怀应用在纤维支气管镜检查中，能消除患者因各种原因引起的心理压力，调动患者积极的应对能力，减轻应激反应，提高对医嘱的依从性和不适感的耐受性，以最佳心态配合检查，从而提高检查的成功率。总之，人文关怀体现在护理工作中，就是要求护士尊重患者的生命价值，尊重患者的感情，时时处处为患者着想.花时间接触患者，花心思了解患者，以最优的服务满足患者的需要，让患者满意。
参考文献
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[3]郑淑兰，周静，刘霓.经纤维支气管镜KTP激光治疗气管结核的护理配合[J].中国实用护理杂志，2004，20（9A）：20.
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[8]俞玲.人文关怀在护理工作中的应用[J].中外医学研究，2011，9（28）：100.
【摘要】牙科恐怖症是人们对牙科治疗所持的特殊心理和行为的表现。本文就流行病学、相关因素、危害、治疗进行概述,医学论文以期引起医务工作者的重视。牙科恐怖症(Dental fear,DF)又称牙科焦虑症(Dental anxiety)或牙科恐惧症(Dental phobia),是一种普遍存在的现象。
【关键词】牙科恐怖症 特殊心理 治疗
在牙医给患者诊治过程中,表现为面色苍白、心悸、出汗、脉搏加快、血压升高、高声叫喊,甚至躲闪和拒绝治疗。这种人们对牙科所特有的心理状态和行为表现,直接影响病人与医生的合作,对牙科疾病的防治和口腔保健工作极为不利。早在二十世纪五十年代末,国外就有学者对牙科恐怖症进行调查,并对其描述、判断和测量有了统一的方法和判定指标,而国内对牙科恐怖症的报道相对少些。
现回顾国内外牙科恐怖症的进展。流行病学牙科恐怖症一般存在于有牙科治疗经历的人群。Moore等(1993)对645名丹麦成人随机抽样调查,结果表明40%有DF［1］。Weinstein等(1993)对3041名日本中学师生调查发现88%有DF,42?1%属高度DF［2］。国内洪炯(1996)对口腔修复患者调查,38%有DF［3］。调查中发现,儿童年龄越小, DF发生率越高［4］,成人DF随年龄增加而降低［5］,也有认为年龄与DF无关的。多数调查表明,女性DF多于男性。这与大部分畏惧和焦虑一样,女性比男性更敏感,而男性的控制力和耐受力比女性强。DF中50?9%产生于儿童时期,22?0%产生于青春期,27?1%产生于成年［6］。
发生牙科恐怖症的相关因素
1 父母,尤其是母亲受教育程度越高,由于母亲的影响及良好家教,儿童相对懂道理,自制力较强,DF发生率越低［4］。
2 以前口腔治疗时的疼痛经历及不良感受。疼痛多出现在牙体治疗中,Berggren(1984)调查发现,33%的DF害怕高速涡轮机,42%DF害怕低速牙钻［7］。其他如用探针探知龋蚀深浅,牙髓活力测,注射麻药等均给病人不同程度的疼痛感受。患者的疼痛经历使他对以后的复诊产生相当程度的畏惧,甚至延期或取消复诊。
3 陌生的医生及诊疗环境。医生衣冠不整,态度生硬,缺乏自信,或经验少,操作能力低,都会使患者产生不信任感,进而对诊治不配合。Skaret等(2000)对挪威754名12―18岁青少年错过或取消牙科预约的原因进行调查表明,对牙医的不信任是失约的主要原因［8］。诊疗室混乱,其他病人治疗时发出的尖叫,高速涡轮机钻牙的声音都会加重病人的紧张情绪。
4 他人言行的间接不良影响。通过看到别人在牙科治疗的情景或听过他人对不愉快治疗经过的描述,而产生潜在的畏惧,这一点不容忽视。
5 身心状况。Hagglin等(2001)对778名38―54岁的妇女做心理检查时发现,神经过敏和弱外向型的妇女易出现牙科恐怖症［9］。
牙科恐怖症的危害
1 降低了早期就诊率。Weistein等(1993)报道,日本中学生因DF而延误就诊的占50%［2］。Al- berth等(2001)报道DF病人口腔缺牙数较多,补牙数少,老年人中DF与缺牙数呈正相关关系,年轻人中这种趋势也愈发明显［10］。这种危害的最终结果是无牙。DF只能使病情加重,诊治过程更加复杂,痛苦增加,医疗费用更大。
2 降低了诊疗质量。在诊治过程中,对牙体牙髓病的诊断和鉴别很大程度上依靠病人对疼痛的主观描述,以及对各种测试的反应。由于病人的畏惧,可能提供不准确甚至错误的信息,增加误诊率。治疗中,病人因DF而发生躲闪、挣扎等会影响操作的质量,甚至发生软组织损伤等事故。
3 降低了工作效率。诊室内患者的恐惧情绪相互感染,候诊的病人也会相互交流彼此的治疗体会,医生护士要用更多的时间对病人进行解释、安慰以及其他处理,降低了单位时间内看病人的数量,增加了其余患者的候诊时间。
4 恶化了医患关系。DF患者对医生多不配合,为了给不配合的DF儿童治疗,可能会采取固定头部,按压四肢,用开口器强行张口等,增加了患者对医生的反感和敌对情绪,加重了畏惧,造成恶性循环。
5 有心脑血管疾病的DF患者,因对牙科治疗的畏惧,不仅口腔状况日趋恶化,有时的口腔治疗过程中,还会因疼痛、精神紧张、恐惧等原因发生心律失常、心室颤动、心绞痛、心肌梗塞等严重并发症。牙科恐怖症的防治1969年, Corah等提出牙科恐怖症评分法(Corah s dental anxiety scale,CDAS)以来,国内外学者对DF有了统一的认识,DF也越来越成为医务工作者关注的问题。
有效地降低病人对牙科的畏惧情绪,是我们医务工作者的责任和义务。
1 医生工作时应衣帽整齐,操作台面保持干净整洁,器械摆放井然有序,以及医生亲切的语言、和蔼的面容,都是医生赢得患者信任的前提,也是患者消除畏惧的主要因素。
2 心理方面。患者就诊前,应主动与患者交流,详细询问病史,了解患者的要求。也可根据患者的年龄、职业、性格等特点与他们交谈感兴趣的话题。并请患者放心,医生会认真检查并解决好问题的。安慰性的语言能使患者消除陌生感,使恐惧的患者获得安全感,同时使患者对医生产生信任而得以放松。安慰时,对患者应有高度的同情心,向患者交待整个治疗可行的方案,使患者对自己的病有一个大致的了解,每一步要做什么,可能出现什么反应,如疼痛的话,希望病人不要躲闪,举手示意给予配合;如因疼痛而躲闪,也要表示理解。然后再开始治疗。
3 诊疗环境。舒适优雅的候诊及诊疗环境,轻松的背景音乐,极大程度地松弛病人紧张的神经。Gardner等认为音乐能缓和气氛,直接抑制网状结构和下视丘对疼痛刺激的传导［1］,在口腔治疗时收到良好的镇静、镇痛效果。Frere(2001)采用视听设备对轻中度DF病人进行口腔治疗,无明显的操作干扰,减轻了病人的恐惧和焦虑,缩短了治疗时间,有益于医生和患者［12］。同时候诊室应设有诊前教育展板和图片,循环播放宣传录象,摆放一些口腔器械,让患者亲自接触,消除陌生感,增强就诊的信心。
4 无痛治疗。正确运用药物为患者止痛是解除畏惧的有效措施。口服镇痛镇静药如水合氯醛糖浆、咪唑安定等;吸入一氧化氮超浅麻醉;或者静脉给异丙酚后进行口腔治疗,如拔牙等;以及氟派利配合哌替啶使用,在辅以局麻的同时,产生良好的镇静、抗焦虑作用,并减少恶心、呕吐的发生。［13］运用这些方法时,可达到医患双方满意的镇静程度,患者放松、舒适,无紧张焦虑感,张口合作,配合治疗。药物治疗是行为方法治疗的辅助,一般作为配合措施实施。
5 提高口腔保健和卫生教育。很多有DF的病人对口腔卫生知识和牙病没有足够的了解,认为牙痛不是病,这是口腔保健和口腔卫生教育工作没有广泛开展的结果。对牙科治疗或保健工作缺乏正常心理和正常的态度,导致了DF。许多学者认为,让儿童接触牙医,定期接受口腔保健,使儿童从小就对口腔治疗有个良好的心理准备和习惯过程,有效地预防的发生。Peretz(2000)对以色列牙科学生进行四年的追踪观察发现,随着专业知识水平的提高,以及对临床经验获得的增加,DF可逐渐减少［14］。提示我们对居民普及口腔知的重要性。
结语
根据这些思路，我们通过灵活运用问题互动式、启发式、典型病案介绍、临床操作示教等多种教学手段或方法，应用于教学的各个阶段，有效调动了学生积极参与学习，培养学生临床思维、实际操作能力和解决临床问题的能力，取得了良好的教学效果。现以外科学为例，介绍一下我们所探索的一些教学方法。
1 问题互动式的教学法
在教学过程中，老师可以鼓励学生提出问题，也可以老师直接提出问题，然后让学生上课中或下课后去思考及解答问题[1]。学生可以通过阅读各种中、英文教科书、参考书、网络以及临床期刊杂志等，归纳分析并提出各自的观点或答案，然后大家一起讨论、解决。最后由老师进行点评每人观点的优缺点。这种教学法不仅使学生对提出的问题有了更全面、更深入的了解，更重要的是调动了学生的学习积极性，让学生有兴趣去自我学习和自我更新知识，也培养了学生解决问题的能力。多数学生喜欢带着问题去学习，有了问题就会集中精神去解答，去开动脑筋。这种教学方法克服了"以教师为主，以课堂为主，以教材为主"的弊端，克服了学生被动学习的弊端，提高了教学质量。
2 启发式的教学法
在临床医学论文见习和实习阶段，我们根据课程特点，比较注重学生的观察、分析、表达及动手能力的培养和锻炼。如在见习学生碰到问题时，老师凭借丰富的临床经验和专业知识，在旁边启发式地点拨学生应注意哪些病史采集、体格检查及必要的辅助检查，诊断应注意与哪些疾病相鉴别等。启发式的教学有助于学生外科临床思维的培养，有助于提高学生诊治患者的能力。对实习生在查房时，根据患者的症状，体征，在诊断和治疗上先给同学布置思考题，第2d查房时再回答，查房教师根据情况进行分析。总之，这样有利于培养学生的思维分析能力。
3 典型病案介绍的教学法
在见习教学中常常不容易碰到典型的外科病案（如多器官功能障碍综合征、急性肾功能衰竭等），这时老师可以通过介绍这种典型案例，目的是使学生对疾病的全貌有一个完整的认识，掌握其典型症状、体征，了解疾病的发生发展过程，进而对外科手术的适应证有深刻的认识和理解。典型案例介绍同教科书的内容相近，学生容易掌握典型案例的症状、体征及其诊治，进而再认识不典型的案例，达到触类旁通的教学效果。
4 以学生为主的教学法
我们在外科手术技能教学及外科见习、实习教学中，常常采取以学生为主的教学法，即老师先告诉学生所需要见习的病名，再让学生去询问病史、体检，然后由老师补充示范，尤其是示范规范的体格检查，再集中讨论，由学生先总结该病例的临床特点，并提出自己的诊治意见，教师引导学生进行思考和分析，再由其他同学自由发言，提出各自见解，活跃学习气氛，最后才由老师归纳总结，加深学生对书本内容的认识和理解，真正做到理论联系实际。这种教学法有助于充分调动学生学习的积极性和主动性，从病名回想起学到的理论知识，包括症状、体征、辅助检查、诊断和治疗等，学生在系统采集病史和体格检查的基础上有针对性、重点地采集该病特点和外科情况，达到理论联系实际的教学效果，可以避免学生漫无边际的见习和询问病史，老师也可节省时间示教更多的病例，充分体现了教学活动中以"教师为主导，学生为主体"现代教学模式[2]。
5 视听教材与基本操作技术练习相结合的教学方法
在无菌术（包括洗手、手术野消毒、铺无菌巾、穿手术衣和戴手套）、止血包扎和外科手术基本操作技术（包括切开、止血、分离、缝合和结扎）的见习教学中，先通过学生观看相关内容的教学录像、CAI课件或医学视听教材，再让他们自己动手练习。在练习的过程中学生碰到问题，可以随时请教老师并得到老师的帮助和解答，从而掌握这些外科基本操作技术。也可以边看录像中的外科基本操作技术，边练习这些技术。学生普遍反映这种教学方法好，提高了他们的学习积极性和主动性，绝大多数学生课堂上都能掌握这些教学内容，而且提高了他们的学习兴趣和热情，取得满意的教学效果。我们还鼓励部分学生选修显微外科，培养他们的显微外科手术操作技术。
6 临床手术操作示教的教学法
外科学总论是外科学的基础部分，手术操作技能的教学占有非常重要的位置。临床手术操作示教包括参观手术、观看手术录像、老师示范外科伤口换药和锁骨下静脉穿刺置管术等。针对见习学生对手术操作产生的新鲜感，爱学爱问，喜欢观看手术等特点，教师安排一些中小手术供学生参观，尤其是腹股沟疝修补术、阑尾切除术、胃大部分切除术等，让具有丰富临床经验和专业知识的主刀老师给学生讲解示教手术过程的解剖、手术过程须注意的关键问题以及外科手术的基本操作技术，加深学生对理论知识的理解和基本操作技术的掌握。若没有相应的手术参观，则安排学生观看手术录像。在外科伤口换药教学中，老师先示范规范的伤口换药操作，边做边讲解，特别强调要注意无菌操作，甚至安排学生进行实际的伤口换药操作。通过这种教学法，使手术学教学、外科无菌操作教学与临床实践更加紧密结合，有效地提高了外科基本操作技术教学效果，让学生掌握规范的外科基本操作技术和技能，并提高学生学习的积极性和兴趣性，帮助见习学生树立起外科无菌操作的观念。
7 动物外科实际操作的教学法
为了提高本科见习生对无菌术和外科基本操作技术的理解和掌握，我们实验教学采用狗来进行手术，将动物实验手术室模拟成真实的手术室建造，让学生在训练时有身临其境的感觉，增强其手术责任心，并要求学生将狗按照临床患者看待。每组4~5人，从肥皂水洗手法入手，再手术野消毒、铺巾，穿无菌手术衣、戴手套，进而正式开始手术，包括股静脉切开置管术、剖腹探查术、胃造瘘术、胃穿孔修补术、小肠部分切除吻合术、胃空肠吻合术、阑尾切除术、气管切开术等，每组学生轮流作主刀、一助、二助和器械护士的工作，各组均安排一位带教老师指导学生的手术操作。经过动物外科实际手术操作练习，使学生掌握实验动物的捕捉、固定、准备和麻醉，让学生基本掌握外科基本操作技术（包括切开、止血、分离、结扎与缝合等），强化了外科无菌术的观念，提高了他们学习的积极性和兴趣性，达到满意的教学效果。
8 图片展示的教学法
在教学过程中，教师在教学过程中可以展示临床工作所收集的各种图片，包括典型体征、X线片、CT片、MRI片、手术照片及外科标本照片等[3]，达到图文并茂，使学生容易理解、记忆和学习，使得教学变得更加形象、具体和生动，取得良好的教学效果。
9 多媒体组合教学的新方法
这种教学方法是本教研室教学中最大的特色。在理论大课的教学中，要求每位教师将授课内容作成Powerpoint幻灯片，全部实现了多媒体教学，取消了落后的胶片投影教学法及粉笔在黑板上书写的板书教学，使教学更加形象、生动、具体，学生也不用记笔记而把精神放在课堂的听讲上，提高了教学效果，实现了预期的教学目标。教研室特别重视电子计算机多媒体组合教学，将其作为教研室改革的重点，将重点课程基金大量经费投资于该项任务上，自行开发2部CAI教学课件和医学视听教材。
10 广泛开展疑难临床病例分析
针对具体病例的临床病例分析是培养外科临床思维能力的良好手段。安排见习和实习学生参加各专科的疑难临床病例讨论或死亡病例讨论，甚至专门为见习或实习同学组织1~2个疑难临床病例分析。先由学生对病例资料进行归纳分析，提出他们的见解和诊治方案，再由老师由浅到深地逐步分析、提问，诱导学生思考，进而得出正确答案的方法，培养学生的外科临床思维能力，还鼓励学生提出有关现有治疗方法不足的问题，引导他们去思考和分析，并提出如何加以改进的意见或方法，培养学生分析和解决疑难临床病例的能力。
11 定期的医疗或教学查房教学法
医疗查房在临床各科室占有十分重要的位置，这不仅需要医生在查房过程中了解病情、观察病情，而且需要医生针对患者存在的问题提出解决方案、处理措施，并给患者施治。临床医生在诊治每一个患者时便是一个积累经验的学习过程，同样专门针对学生的教学查房也是一种非常重要的教学方法。各专科每周都会组织一次学科带头人的医疗查房，主要针对疑难病例，各级医生从中都可以学到上级医生的临床思维及处理能力。定期的教学查房可以是教授组织的，也可以是高年资的住院医生以上教师组织，可采用问题互动式的教学法，了解学生掌握知识的程度，也是为了督促学生学习的一种方法。另一方面，教学查房也是培养学生外科临床思维的重要手段，培养学生观察病情、了解和熟悉病情的能力，培养他们具有爱护患者、关心患者的良好医德医风。
通过以上问题互动式、启发式、典型病案介绍、临床操作示教、图片展示、临床教学查房等11种教学手段或方法在临床教学中应用，提高了我校临床教学质量，得到了基地教学医院及就业单位的好评，并在近3届的全国临床医学生临床技能大赛中均取得西南、西北分赛区一等奖的好成绩，并在全国决赛中取得了可喜成绩。
参考文献：
[1]张婷，韩鹏凯.呼吸内科临床教学中存在的问题及对策[J].现代医药卫生，2011，(1)：27.
据记者了解，卢成志教授长期从事心血管内科临床教学和科研工作，在冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等疾病诊疗及研究方面具有极为丰富的临床经验。他在亚太地区最早开展了顽固性高血压皮肾交感神经去神经化治疗；他和他的团队在这一领域所取得的成就，在国内外医学界颇有影响。针对这一话题，本刊记者对卢成志教授做了深入采访。
高血压是一种“心血管综合征”
采访一开始，卢成志教授首先介绍说，高血压是我国人群脑卒中及心脏病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管病发病及死亡的增长态势。近年来，我国人群高血压患病率一直处于增长态势，每5个成人中就有2人患高血压；2002年发病人数即高达1.6亿，估计目前全国高血压患者至少达到2亿人。但我国在高血压知晓率、治疗率和控制率方面却远远落后于发达国家。而且，流行病学调查数据表明，京津地区历来是我国高血压的高发区。鉴于京津地区的高血压患者数量众多，不仅患者及其家庭的生活质量很差，而且造成了巨大的社会经济负担。因此，天津市第一中心医院非常重视高血压疾病的防治工作，坚持跟踪国际上高血压治疗领域的最新进展，不断总结实践经验，努力提高临床治疗水平，在我国率先运用经导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压，并取得了良好的效果，为患者解决了多年来的痛苦。
卢成志教授接着说：“多年的循证医学研究结果证实，高血压是一种‘心血管综合征’，需要根据心血管总危险因素决定治疗措施，因此应关注多种危险因素的综合干预。同时，高血压患者的风险之一是靶器官损害，因此，我们不仅要关注降压达标，也需要关注预防心血管事件和靶器官损害的进展，还要强调靶器官损害评估的必要性――心血管保护、减少心衰、脑卒中、肾衰等的发生，降低死亡率是降压治疗的最终目标。”
“在临床实践中，我们会经常遇到一些药物治疗无效的顽固性高血压患者。”卢成志教授继续介绍说，“顽固性高血压我们也称之为难治性高血压。这些患者由于血压长期得不到控制，会出现靶器官的损害。对于这类患者，目前急需要一些更有效的治疗手段进行处理，而这些病人往往最终导致心脑血管事件，所以一些新的方法的推出对于治疗顽固性高血压，具有十分重要的意义和价值。”
卢成志教授接着介绍说：“顽固性高血压是我们的团队长期跟踪的临床课题。尽管各种剂型的高血压药物层出不穷，但临床上仍能见到很多患者饱受煎熬。因为针对顽固性高血压，目前并无标准的治疗方法。虽然能通过生活方式的改变和合理的药物联合治疗，使一部分顽固性高血压得到控制，但仍有10%左右的高血压患者在使用三种以上的降压药物之后，仍不能达到目标血压。对于这类高血压患者，亟待有更加有效的治疗手段。”
两年前开始的攻关研究终结硕果
介绍完顽固性高血压的相关情况后，卢成志教授接着说：“在跟踪国际高血压病治疗最新进展的过程中我们注意到，在2009年的美国ACC年会上，公布了一项由澳大利亚墨尔本莫纳什大学心血管研究与治疗中心主任亨利・克拉姆Krum教授牵头完成的一项研究结果，并在全世界引起广泛重视――运用连接射频发生器的导管，经皮进入肾动脉阻断肾动脉周围交感神经，可显著降低顽固性高血压病人的血压。该疗法使30%的药物治疗无效的高血压患者受益。”
卢成志教授说，著名医学杂志《柳叶刀》和《新英格兰杂志》发表了这项研究结果：通过干扰肾脏周围神经来治疗严重高血压的疗法效果显著。一些接受这一疗法的病人血压逐渐正常，甚至不需再服药。它运用微创的介入治疗方法，对病人损伤很小。整个治疗过程不用开刀，是将射频消融导管导入肾动脉，发出射频能量阻断支配肾脏的交感神经。
“莫纳什大学血管研究与治疗中心的这项研究成果令人振奋！”卢成志教授接着介绍道，根据这项研究成果，天津市第一中心医院心血管中心组成了以卢成志教授为主导的科研团队，从两年前开始进行经导管射频消融去肾动脉交感神经术攻关课题研究。他们在进行了充分的前期实验性动物研究之后，利用治疗心律失常的射频消融导管，于今年7月至9月间，对5例顽固性高血压患者进行经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经治疗。全部5例手术均获得满意效果，患者术后血压明显降低，急性期及早期结果明显优于国外临床研究阶段的射频消融方法，患者血压水平分别由术前的248/105mmHg，221/116mmHg，200/100mmHg，190/90mmHg和170/105mmHg降到了术后的135/75mmHg，155/95mmHg，156/62mmHg，148/82mmHg和140/90mmHg。其中1名合并鼾症的患者，除血压控制良好外，术后打鼾现象也基本消失；3名合并肾功能不全的患者，术后肌酐水平也有所下降，分别从术前的146.5mmol/L、391.4mmol/L和155.1mmol/L下降到122.1mmol/L、357.5mmol/L和135.2mmol/L，且手术过程中没有发生任何操作相关的并发症，术后患者恢复良好，均好转出院；术后停用或服用较少的降压药物使血压维持在较理想水平。第一例患者3个月随访时血压为150/95mmHg。
上述5例顽固性高血压患者，在卢成志教授主导下进行的经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经治疗后所取得的临床研究结果，标志着我国心内科领域诞生了一个飞跃性的事实：天津市第一中心医院的心内科在我国率先运用经皮导管射频消融法去肾动脉交感神经治疗顽固性高血压，已经在临床上取得良好效果！
曾经被忽略的外科手术
随后，卢成志教授梳理了一下这项研究的“理论脉络”。他详细解释说：“在高血压当中，交感神经升高是兴奋的因素，当交感活性增高的时候，就会引起心脏问题、代谢问题，同样会引起肾脏的问题。那么，肾脏的交感活性增加，就会引起肾血管收缩，也会引起肾素血管紧张素醛固酮系统激活，这些都会导致肾脏的损害，所以肾脏的交感活性过高时，就会引起一系列血压增高的现象。在临床上我们看到，原发性高血压患者的交感活性要比正常人明显上升，这说明高血压病人有高交感神经激活现象，那么肾脏交感神经去除之后会出现什么样的改变呢？”
卢成志教授接着介绍说，在此之前，国外有许多学者进行的诸多动物模型的实验，都已经证明阻断肾交感神经不但能够使血压下降，并且对交感神经过度激活的慢性器官特异性疾病产生影响。实验还证明阻断肾交感神经能改善左心室肥厚和胰岛素抵抗，而后者则可能减少主要心血管事件的发生，如中风和心肌梗塞。Boer PA等为研究肾神经在自发性高血压大鼠中肾钠吸收和排泄的作用，观察了肾去神经术后自发性高血压大鼠尿钠排泄的变化，结果发现肾去神经术后可消除自发性高血压大鼠的尿钠排泄下降。McBryde FD等则发现双侧肾交感神经切除后可延缓血管紧张素Ⅱ诱导的新西兰大白兔高血压的发生，但不能阻止高血压的发展。Evans RG等发现急性肾去神经不改变肾血流动力学或肾排泄功能，但能降低肾素活性溢出。Grisk O等研究发现自发性高血压大鼠进行新生鼠去交感神经肾移植术后对大鼠肾功能有慢性改变，并导致平均动脉压下降。长期一侧肾去神经是研究肾交感神经对肾功能调节作用的一种好的方法，但这种方法会否造成肾对儿茶酚胺的高反应，则成为人们的困惑。Ramchandra R等的研究指出：和急性肾去神经或非去神经肾相比，实验兔长期一侧肾去神经并不会增加肾对儿茶酚胺的反应。为研究慢性去神经对肾血管结构和功能的影响，Shweta A等对6周龄自发性高血压大鼠进行了一侧肾去神经术，结果发现：一侧肾去神经对高血压的发展没有明显的影响，仅可造成小叶间动脉腔的狭窄，对小叶间动脉和弓状动脉壁没有影响，而且对出球动脉和入球动脉腔直径也没有影响，作者由此得出结论：虽然双侧肾去神经可延缓自发性高血压鼠的高血压的发展，但一侧肾去神经则不能，这提示一侧完整肾足可驱动自发性高血压鼠高血压的发展。Jacob F等的研究指出：虽然肾交感神经在高血压发展中有很重要的作用，但其他因素的影响也不可忽略。
卢成志教授接着说：“基于这些理论基础和动物实验的结果，澳大利亚墨尔本莫纳什大学心血管研究与治疗教育中心主任亨利・克拉姆教授将肾交感神经切除治疗高血压的想法在人类身上进行了尝试，其实验结果在全世界引起了广泛的重视。”
谈到这里，卢成志教授停顿了一下接着说：“由此我们可以看到，交感神经去神经化的确可以达到一些好的效果：首先它可以降低全身交感神经活性，降低身体的液体潴留，改善肾功能，降低动脉硬化，降低心率、降低血压等等，这些都是比较好的作用。实际上，关于阻断交感神经可以降低血压的研究，早在1952年国外就已经开始了，当时主要在美国进行需要切开腹部的外科手术中阻断腰部的交感神经的。在那时，这还是一个非常复杂的手术，而且要求外科医生有非常高超的手术技术才能完成。但是，这项治疗带来了很多副作用，带来了包括一些膀胱和肠道和性低血压等很多问题。当时进行的这项研究中，有1200个病人接受了这项治疗，后来因为这些严重的副作用，这项技术慢慢被忽略了，不再做这项手术治疗了。过了几十年以后，学界在重新分析高血压的发病机制时发现，在肾动脉周围有很多交感神经，通过阻断肾动脉周围的交感神经，降低肾素等的分泌来降低血压的水平。”
随后，卢成志教授谈到了他们这个团队进行的这方面的研究：“我们在两年前开始就开始了经导管做肾动脉消融治疗高血压的实验研究。目前，除了欧洲和澳大利亚以外，其他国家还没有进行这方面的临床试验。”
随后，卢成志教授总结了他和他的团队所做的5例手术情况：“我们在做了大量的动物实验后，从今年的7月份开始实施第一例手术，到现在已经做了5例病人，其中2例是男性，3例是女性。5例患者的年龄是45到65岁，患长期高血压10至30年，均服用含利尿剂及其他4种以上的药物。针对这5名患者，我们在排除了继发性高血压之后，采取局部麻醉后实施手术。手术时间大概是40分钟到一个半小时，没有术后并发症。”
提及手术效果，卢成志教授兴奋地说：“其中的第一名患者，原来有着15年的高血压病史，术前两个多月无论服用什么药，血压也降不下来，病人住院以后血压始终是190/90mmHg，在做了手术不到一分钟，病人的血压已经降到120~130mmHg了，降低的幅度非常大，远远超过了我们对这个病人的预期水平！这使我们后期治疗的信心大增。在当时，我们也没有想到这个治疗效果这么好。”
“随后又成功进行了另4例手术后，我们做了一些总结。”卢成志教授继续说，“我们得出了一个结论：经导管去神经化可以显著降低血压的水平，而且没有明显并发症发生，至少目前对顽固性高血压治疗效果非常好！除此之外，我们注意到国外有报道，这种手术对糖尿病、心衰患者，对夜间呼吸性暂停的患者也有疗效，因此我们也期待这项治疗技术能给中国的高血压患者带来更多的益处。”
肾动脉射频消融的五大创新
据记者了解，天津市第一中心医院的心内科发展非常迅速，是天津市发展最快的心脏心血管内科，其学科带头人就是卢成志教授。目前，该院心血管内科依托学科综合优势，多项诊疗技术已经达到国内领先、国际先进水平，每年在冠脉影像技术领导下完成了大量复杂和高危冠脉疾病患者的介入治疗，并成功举办了天津市第一、第二、两届冠脉影像新技术及复杂病变介入治疗研讨会。该院心血管内科在卢成志教授带领下，长期跟踪国际上高血压治疗领域的最新信息，不断地总结实践经验，努力提高临床治疗水平。他们在国内率先开展的经皮导管去肾动脉交感神经法治疗顽固性高血压的疗效，目前已经得到了国内心脏医学界的广泛确认。因而，霍勇教授在评价这一科研成就时，才中肯地宣称，这“无疑是我国高血压诊疗水平提升的又一个新的里程碑！”
据了解，目前这种治疗方法只有欧洲及澳大利亚的几个医疗中心开展，亚太地区还处于起步阶段，目前国内更是没有相关的报道。那么，卢成志教授和他的团队已经完成的5例经导管肾动脉射频消融治疗，既然验证了此技术的安全性和有效性，相对而言，还有哪些临床优势呢？
提及这个问题，卢成志教授介绍说，根据他们的研究和总结以及业内人士的评价，这项手术可以说具有以下五大“创新点”――
一是在国际上首次利用普通的消融导管进行肾动脉交感神经去神经化治疗，同样获得了良好的安全性及有效性。
二是在早期经验中，血压下降的幅度要明显大于国外相关研究报道。国外发表的HTN1和HTN2研究结果，随访期间血压最大下降了32/14mmHg。在他们的研究中，血压最大下降幅度为113/30mmHg。
三是手术入路进行了创新。在他们所做的5例手术中，有两名患者经右侧肱动脉途径行经导管肾动脉射频消融治疗，更加适合肾血管的解剖特点，减少了患者卧床时间，无相关并发症。此方法此前未见报道，为这种治疗提供了一种新血管入路选择。
四是5例手术中有3例合并肾功能不全的患者术后肌酐水平也有所下降，对高血压肾病患者肾功能改善提供了一种有前途的治疗手段。
五是5例手术中有1例患者的夜间阵发性呼吸暂停症状得到改善。
提及这项手术的远期效果，卢成志教授介绍说：“参照目前国际上发表的研究结果，其中最长的患者是观察到了两年的时间，18名患者已经随访观察两年，血压的水平还是比最早治疗时要好，而且是越来越好。由于我们进入临床研究和观察的时间还比较短，因此我们希望后期的观察结果会更好一些。”
关于这项手术的适应症，卢成志教授谈到：“这实际上是关乎施术对象的选择问题。目前我们选择进行这项治疗的病人，是相对非常严格的。一定要病人住院并接受正规的几种降压药物治疗后，血压还不能降低到正常或者理想水平的患者，才考虑实施这项手术。另外根据国外的经验，年轻患者相对，比老年患者治疗效果会更好一些，因为年轻人的交感神经活性比老年人更高一些，因此总体的治疗趋势是，年轻的顽固性高血压患者比老年的顽固性高血压患者，手术效果要好得多。”同时卢成志教授还坦陈，“由于我们开展这项研究的时间还很短，一些后期的病理规律还有待于更大规模的观察临床试验才能得到更多的资料和数据。”
采访到最后，卢成志教授再次强调，经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经法目前需严格选择适应症，仅应用于顽固性高血压患者治疗。但他相信，随着临床经验的积累和方法的不断改进，通过对其治疗机制及远期靶器官影响的研究，治疗范围和适应症将不断扩大，可能适用于药物治疗有效的高血压患者，从而减少甚至完全替代药物治疗，使高血压病不再需要长期或终身性服药，故此方法将会成为极具前途的非药物治疗高血压病的手段。
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