时间：2023-03-28 14:57:47
导语：在死亡医生论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
荆楚网消息 (楚天都市报) 据《扬子晚报》报道昨日，江苏省卫生厅和南京市卫生局召开新闻会，对医生“偷菜”致患儿死亡事件（本报昨日曾作报道）情况进行说明，表示经过调查，目前基本事实已清楚。医院存在对该患儿病情的凶险程度估计不足，当事医生已停职处理。但医生不存在玩游戏、发牢骚等情况。
南京市儿童医院黄松明副院长说，接触患儿的一共11名医护人员都进行了调查，据调查组了解，毛晓君医生网上种菜偷菜的行为并不存在，毛医生从未注册过开心网的账号。黄松明说，当晚毛医生是用自己的华硕笔记本电脑整理论文，并不是网上所说的玩游戏。而副主任办公室是一个狭长的结构，家属站在门口不可能看到医生上网的内容。
报道追踪
与此同时,市内某医院收到了他的“求救信号”,根据这“一口气”所传达的信息,马上制定了急救方案,确定了老人的具置以后,载着急救人员、对症治疗设备和药物的救护车呼啸而去。
这位患有慢性阻塞性肺病,突发急性呼吸衰竭,生命危在旦夕的老人由于得到了及时有效的救治,转危为安。
无论何时何地――吹一口气,医院就能马上收到报警信号,判断呼吸系统疾病患者的病情;心脏病患者发生心血管意外,医院也能第一时间监测到其心脏状况,尽快赶到现场;甚至睡眠时发生呼吸暂停,也不用担心就此“一睡不醒”,医院会立刻收到报警信号……
以上的片段,并不是科幻电影的场景,也不是未来世界的产物,很可能在最近的几年就会出现在我们的身边。因为,有一个人已经倾注了大量的心血、集合了先进的设备和技术、联合了优秀的科学家,努力让这个“幻想”成真,并且已经有了实质性进展。他领衔开发的具有国际领先水平的发明――基于手机的远程肺功能监测系统即将问世,以后还会陆续开发出监测心脏功能、睡眠呼吸暂停等的系统。
这个人就是去年荣登全球呼吸领域最大规模、影响力最为深远的学术会议――美国胸科学会(ATS)名人录,被ATS称为“一位专注于发明创造的临床医生、科学家和导师”的中山医院呼吸科主任白春学教授。
专注于发明创造,无疑是对白春学教授目前状态非常精准的描述。他发明的基于RNA干扰的新型抗肿瘤药物和实时荧光光纤血气分析仪,令他两度捧回上海市颁发的“发明金奖”。他已经获批的发明专利有4项,正在申请的专利有9项。难怪他的学生说他“有时候痴迷于发明创造中甚至忘乎所以”。
每项发明无不是为临床服务
白春学教授的每项发明无不是为临床服务,他对发明创造的痴迷也全因心中装满了患者的需要。
“创新性研究具有巨大的帮助患者的潜力,这是我研究的动力。”
以发明远程监测肺量计为例。白教授在管理患者时,即体会到远程监测的重要性,去年仅半年时间便联合计算机专家研制出样机,实现了不需经计算机上网即可“便捷、实时、远程”传送肺功能测定结果给有接收终端的医疗中心,医师可及时分析、判断结果,指导患者救治。疾病远程监测系统的开发,对现有的医疗模式弊端有着根本意义上的改变,主要优势如下:
减少就医次数远程医疗的出现,可以大大减少慢性病患者反复就医的次数,患者只要在家中,数据传到医院,便可由医生诊断开方。
扩大名医的服务效率一个医生再能干,一次门诊也只能看几十个患者。有了远程监测系统,一个名医一天甚至可以为数百个患者服务,大大提高了服务效率。
提高急救的效率有些患者突发急症,就算自己不会或者没有能力报警,医院也能迅速收到报警信号,就近派医生进行救助,可以大大减少急性突发疾病的死亡率。
简言之,疾病远程检测系统是结合IT、无线传感和物联网等技术,提出了物联网医学应用的易医,以达到:易防病、易诊断、易治疗、易与名医交流;易将健康风险降到最低;易将健康质量提升最高;易更好地享受人生和成就的“四易三效”目标。详见“易医”网站(省略)。
又比如,有些呼吸系统危重患者(重症呼吸衰竭患者),临床需要连续监测血管内的血液气体(简称血气),但是不可能每分钟都抽血,甚至每小时抽一次血都很难做到,而实时准确地掌握血气情况,对正确制定治疗方案有着至关重要的作用。于是,白春学教授发明了实时荧光光纤血气分析仪,将一个无线荧光传感器放到血管里,使实时监测血气成为现实。
……
谈起研究之路,白教授的脸上有掩饰不住的自豪,“研无止境,但有捷径。这需要时刻带着有准备和高悟性的头脑。”
更是一位卓越的“导师”
白春学教授在临床医学发明上的光芒太盛,似乎盖住了他作为“导师”这个角色的卓越。事实上,他也是一名对学生要求严格、悉心指导的优秀导师。
他的博士研究生杨冬、张子强的论文在2009年欧洲呼吸学会(ERS)年会众多论文中脱颖而出,获得“论文银奖”。中国学者获此殊荣者甚少,一个科室同时有两名获奖者更是难得。杨冬博士的论文首次探讨了Peroxiredoxin6基因在急性肺损伤中的作用,深入研究了急性肺损伤的新机制;张子强博士的论文发现了水通道蛋白可能成为肺癌治疗的新靶点。另两位博士生沈瑶和佘君获得支持,在亚太2009年会做论文报告四次,充分展现了中国实力。
白教授的学生们所做的创新性工作与白教授带领的团队重视对青年学生的培养密不可分。
白教授在学生的眼里,最打动人的不是他“有悟性”的头脑,也非他的要求严格,而是他自始至终的勤奋。
他的学生说:“白老师一般通过邮件给我们安排当天的工作,几乎每次的邮件发送时间都在凌晨5点左右。如果是前一天一定要发的邮件,大部分都是夜里12点左右发出。”“他不管多忙,我们写的材料或者文章,他都会仔细阅读、修改、提意见,每次拿到经他仔细修改的文章,心里都在想,肯定又是白老师熬夜做出来的。因为白天的他实在太忙了。”
做一个项目,他尽管已经有了全盘的思路,但仍会放手让学生去做,中途遇到困难或者以学生的能力达不到了,他再接着完成,这样的方式让每个学生都有动手学习的机会。“每个人能力有限,我不强求你,但前提是,你尽力了。”
白教授的言传身教让学生们受益终身。
关键词：心肌梗死，护理
心肌梗死是冠状动脉闭塞血液循环受阻导致心肌严重而持久的缺血所致，是内科的急危重症之一，病死率较高，所以及时的诊治和精心的护理是提高治愈率，降低死亡率的关键。2年来我科通过对10例急性心肌梗死病人的临床观察与护理，现将体会总结如下：
1 临床资料
所有病例均符合世界卫生组织（WHO）规定的急性心肌梗死诊断标准。本组10例，男6例，女4例，年龄25—76岁，均有严重的胸闷、持续性心前区疼痛30min，服用硝酸甘油不能缓解。所有病例心电图均有不同程度的异常改变。入院后立即给心电监护，绝对卧床休息，吸氧、镇痛、溶栓等处理后，8例在治疗数小时后心前区疼痛减轻或缓解，二周后心前区疼痛完全消失。2例3天后心前区疼痛减轻，3周后胸闷消失，心前区疼痛缓解。
2 护理
2.1 心电监护。患者一经确诊，应立即送入监护室进行24小时心电监护。观察床旁运态下心率及心律的变化，每15——30分钟观察记录和储存心电图的各种参数，发现异常论文格式模板论文格式模板论文格式范文，及时向医生汇报。
2.2 密切观察生命征及胸痛的变化。每15—30分钟巡视并记录一次，如发现心前区疼痛加重且持续时间长，应报告医生及时处理。输液时用药剂量准确无误，速度应慢，注意观察液体出入量，必要时建立两个通道，以便能及时准确用药。
2.3 卧床休息。第一周嘱患者绝对卧床休息，一切生活应有家属和护理人员进行护理，以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。第二周可在床上进行四肢活动。第三周协助病人离床站立，第四周方可在室内做轻微活动，重者卧床时间延长。
2.4 吸氧。早期给高流量吸氧，3天后根据病情给间断低流量吸氧，吸氧时注意观察病情变化，并保持氧管通畅。
2.5 溶栓治疗的预防与护理
2.5.1 出血。由于溶栓药物对循环血液纤溶系统有全面激活的作用，产生全身性抗凝疗效，所以应观察应用药物患者的出血情况，如皮肤粘膜有无出血点、紫斑、穿刺部位有无出血，观察病人的意识、瞳孔大小、对光反射等变化，有无呕吐、有无消化道出血等，并观察病人的尿和分泌物的变化。
2.5.2 低血压。低血压可由心肌大面积梗死，心肌收缩力明显降低，心排出量减少所致，或频繁的呕吐，加之大量的出汗，使血容量不足而引起血压下降，因此，应严密观察血压的变化，在溶栓治疗进行的30min内每10min测血压一次，溶栓后3h内每30min测血压一次，以后每小时测量血压一次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。[1]
2.6 饮食护理。给清淡易消化、低盐低脂低胆固醇、富有营养的食物。应少食多餐，避免过饱及刺激性食物。
2.7 保持二便通畅。禁止用力大小便，病情严重者应在床上排便，训练床上排便，避免过度用力，防止便秘，鼓励病人多吃水果蔬菜，饮蜂蜜论文格式模板论文格式模板论文格式范文，必要时用缓泻剂，排便过程中加强心率及心律的监测。
2.8 心理护理。心理状态与并发症的发生密切相关，因此对心肌梗死病人进行心理护理能减少并发症的发生，从而促进患者早日康复。病人可因疾病本身带来的痛苦、恐惧及家庭经济条件限制等导致心律失常的发生或恶化，同时对监护病房的陌生感，加上频繁的治疗及护理，造成紧急的快节奏气氛亦可加重病人的心理上负担。故医护人员在治疗护理过程中应与病人多交谈，发现问题尽最大可能帮助病人解决，以减轻患者的心理负担，重树战胜疾病的信心，良好的护患关系可消除患者紧张、恐惧心理，并能取得患者的信任，为治疗和护理打好基础，医护人员保持镇静而有序的抢救措施并做好家属工作保持安静心态，从而使患者急躁、紧张、恐惧情绪得到调整。
2.9 健康指导。做好卫生宣教，帮助病人戒烟酒。嘱其注意休息，勿劳累，保持情绪稳定、心理舒畅。按医嘱服药，定期到医院复诊，控制糖尿病、高血压、不良情绪等危险因素，培养良好的生活习惯。
参考文献：
[1]韩爱荣，急性心肌梗死病人的护理护理研究.2007.4（4B）978
1952年,张运出生于山东聊城的一个医生家庭。1970年中学毕业后,他被招进一家工厂当钳工,对机械制图产生了浓厚的兴趣。为了学好机械制图这个难题,张运白天干活,晚上苦读,一年多后就能独自完成从设计、制图、描图、校对到审核好几道工序。
从初级钳工到高级学者
1973年,渴望到工科院校深造的张运参加了大学考试,然而却被来自山东医学院的招生老师一厢情愿地领进了医学院的大门。虽然步入医学殿堂,但张运始终割舍不下他的“工科情结”:上人体解剖课,他会想起组装的机器零件;看到四肢骨骼,他会想起机床的曲轴……他那藏在近视镜片后的明澈的眸子,总是在不停地搜索,寻找“工学”与“医学”的结合点。
张运大概永远也不会忘记大学二年级的那堂生理学课。就在那堂课上,他第一次听到人体中有“电”,生物电。“这不就是我要找的东西吗?”生物电激发了张运浓厚的兴趣和强烈的求知欲望,由此他又认识了人体与电的的结合物――心电图,并把能够找到的各种有关心电图的书籍全都买了下来。他像一只在沙漠中突然看到绿洲的羔羊,如饥似渴地汲取着营养。他立志要在当时被称为“为医治资产阶级老爷病服务”的心电图学领域,拓出一块属于自己的绿洲。
医学发展日新月异,要想掌握本专业最新、最有价值的东西,必须要阅读大量的外文尤其是英语医学杂志、专著。当时大学里也有英语课,但教材只有薄薄的两册,而且都是最初级的内容。为了能系统地学习英语,张运悄悄找到了刚从“牛棚”里解放出来的英语教授胡玫。二人达成君子协议,胡教授偷偷地教,张运偷偷地学。当时学校校址在泰安,周围是一片茂密的玉米地,是个“偷艺”的好地方。于是,每天早晨、中午,张运就钻进玉米地悄悄学英语。功夫不负苦心人,大学毕业的时候,张运的英语已经达到较高水平,毕业不久就翻译了10多万字的英文资料。事实证明,良好的英语水平为张运后来的学习和研究插上了腾飞的翅膀,使他如虎添翼。
神秘心脏的“追新人”
1976年大学毕业后,张运来到聊城新医医院。在这所专门治疗心脑血管疾病的医院里,张运有了用武之地,他急切地将自己所学的知识应用于临床。一天,医院收住了一位病情特殊的心脏病患者,心跳每分钟300多次,按常规治疗,病情反而加重,生命垂危。医院和聊城地区的著名心脏病专家来了,可面对这一罕见病例都束手无策。初出茅庐的张运根据自己学到的丰富的心电图学知识,断定这是一例罕见的心律失常,并提出了对症治疗的方案,结果很快见效,3天后病人就转危为安。
短短2年的临床工作让张运进一步认识到,医学界对心脏这个神秘的“机器”还知之甚少,破译心脏“密码”,道阻且长,但他要在这条路上坚持不懈地走下去。
1978年,张运以优异的成绩考回山东医学院,成为改革开放后的第一批硕士研究生,师从著名心血管病专家高德恩教授攻读心内科学。在老师的指点下,张运攻克了一道道难关,涌现出一个个新的构想。他的毕业论文《联合负荷试验对冠心病诊断价值的探讨》,在国内首次证明了冠心病患者心肌缺血时室壁运动异常早于心电图异常。从此,在张运研究神秘心脏的道路上,不断上演着新的追求、新的设想、新的论断、新的成果。
震动国际心脏病学界的“娃娃医生”
1983年,正当国际医学界对多普勒超声技术处于探索阶段的时候,张运被国家教育部选送到多普勒超声新技术的发源地――挪威去进修深造。那里的心脏病权威们根本瞧不起这个来自中国的只有31岁的医生,戏称他为“娃娃医生”,指派一个护士带他。张运被激怒了,他要通过自己的努力证明中国人的能力。当时,利用多普勒超声技术测量二尖瓣口血流量是国际医学界公认的尚未解决的难题,张运盯上了它。当他提出要进行这个课题研究时,导师大为震惊,因为这不仅需要丰富的心脏病学知识,而且还要有深厚的数学和物理学功底。望着老师怀疑的目光,那股爱国情、自尊心、不服输的性格汇聚成的力量在全身涌动,张运暗下决心:我必须完成!
为了攻克这一世界性的医学难题,张运把全部精力都投入到课题的研究中去。经过反复的标本剖析、超声技术观察以及数学公式推算,他终于发现用“椭圆形模式”代替以往的“圆形模式”去计算二尖瓣口的血流量,得出的数据与临床的金标准――心导管法测试的数据结构极为近似。不久,研究结果在欧洲最权威的《英国心脏杂志》全文发表。
这一惊人的发现立刻震动了挪威甚至国际心脏病学界,专家们开始对他刮目相看了,主动提出让他攻读医学博士学位。凭着坚定的信心和坚强的毅力,到1985年8月,他已在国际著名专业杂志上发表十几篇论文,并在国际上首次提出利用多普勒超声技术对多种瓣膜性心脏病进行定量诊断的一系列新概念、新方法、新公式,受到国际心脏病学界的高度评价。1985年12月,张运顺利通过论文答辩,成为挪威历史上用2年时间完成5年博士研究工作的第一人。
造福中国心脏病患者的“带头人”
“在20世纪80年代以前,诊断心脏病需要把一根导管插到患者心脏里,那时候“插管子”的技术不好,时常会出现并发症,甚至会导致死亡,随着多普勒技术的应用,几分钟时间就可以给患者作出多方面诊断,很简单,而且完全没有损伤,再也不用插管子了”, 张运说,“我的科学研究最终是为人民服务,要争取社会效益,最大幅度地减少我国心血管病的发病率和死亡率。”为了造福中国的心脏病患者,张运1985年底回国后先后举办了多期“全国多普勒超声诊断技术学习班”。经过培训的医生,很快把这一新技术带向全国,使我国心脏病诊断技术迎来了一场根本性的变革。为使更多医生掌握这一技术,他还编写了65万字的专著《多普勒超声心动图学》,此书后来成为医生涉足这一领域的必读教材。
昨天下午，南京市区雨雾。在位于广州路上的南京市儿童医院门口，仍然有不少家长怀抱着孩子，或下车急急忙忙走进医院，或站在路边扬手招车。近日闹得沸沸扬扬的“医生上班忙‘偷菜’害死五个月婴儿”事件，并没有放慢患儿家长们来去匆匆的脚步。
11月10日下午，江苏省卫生厅和南京市卫生局联合召开新闻通气会，公布其单方面调查结果，认定值班医生没有上网玩游戏，医院对于患儿徐宝宝的救治措施完全合理，只是对孩子的病情严重性估计不足。
这一结论立即遭到患儿父母徐先生夫妇及公众的质疑。面对质疑，南京市卫生局与相关部门昨天上午成立联合调查组，成员包括卫生行政部门、医患纠纷调解部门、中央及省市新闻单位、综合性医院专家及网友代表等。
儿童医院：
值班医生未注册开心网
继11月7日，南京儿童医院在网上发出情况说明，第一次回应《医生上班忙“偷菜”害死五个月婴儿》之后，11月10日下午，儿童医院在江苏省卫生厅和南京市卫生局的组织下召开新闻通气会。正是在这次通气会上，儿童医院第一次谈及值班医生毛晓珺的态度问题。在新闻通气会上，南京儿童医院副院长黄松明否定了绝大部分患儿家长对院方和值班医生的指责。
黄松明说，值班医生毛晓珺根本没有在开心网上注册过，值班房电脑也不具备有线上网条件。家属前去敲门时，医生正在电脑上写论文而不是网上“偷菜”，这可以请求公安部门鉴定。对网上提及毛晓珺事发当晚曾说“我们要睡觉了”以拒绝救治徐宝宝，黄松明表示，他们调查了三位当班护士，都证明毛晓
珺没有说过这样的话，也不存在患
者家属在实施抢救患儿措施前跪求医生抢救的情况。
至于婴儿的死因，黄松明表示，“蜂窝组织炎”是不常见疾病，不及时抢救死亡率较高。医院在10年间没有遇到过如此严重的病例。毛晓珺工作不到10年，主观上无过错，只是水平还不够高，对病情凶险估计不足。但医院整个救治过程及时，抢救方案合理。患儿家长：
调查未与家属核实不足信
关键词非法行医罪 构成要件 情节严重 因果关系
一、非法行医罪构成要件的界定
非法行医罪，是指未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的行为。在97刑法规定非法行医罪之前，因非法行医行为而造成严重后果的，一般是以故意杀人罪、故意伤害罪、过失致人死亡罪、过失致人重伤罪定罪处罚。尽管97刑法新增了非法行医罪，但对于该罪的构成要件，理论上还存在诸多争议。
(一)非法行医罪的主体
关于非法行医罪的主体，大多数学者认为是一般主体，但也有学者认为是特殊主体，即未取得医师执业资格的人员。笔者赞同该罪是一般主体的观点，即凡达到刑事责任年龄，具有刑事责任能力的自然人，都可以构成本罪主体。因为特殊主体必须具备某种特殊的身份，且该身份直接影响具体案件的定罪量刑，如贪污贿赂罪中的国家工作人员、医疗事故罪中的医务人员等，“未取得医生执业资格”仅仅是非法行医者在实施犯罪行为过程中从表象上呈现出来的一种身份性的特征，不是刑法意义上的特殊主体。
另外，理论和实践对于认定“未取得医师执业资格”存在不同观点。笔者认为，取得执业医师资格和取得医师执业证书是“取得医生执业资格”的两个必备要件，仅通过医师资格考试，取得执业医师资格，但没有在卫生行政管理部门进行注册，取得医师执业证书，就擅自开展医疗业务，仍属于非法行医行为。因为根据我国《执业医师法》的规定，从事医师执业活动，应当首先参加医师资格考试，取得执业医师资格，然后进行注册，取得执业证书。但“医疗机构执业许可证”是某特定单位具备医疗机构主体资格的证明文件，法律没有规定从事医务工作的自然人必须取得“医疗机构执业许可证”。
(二)非法行医罪的客观方面
非法行医罪客观方面是未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的行为。由于非法行医罪是结果加重犯，如非法行医行为严重损害就诊人身体健康或造成就诊人死亡的，应依法加重其刑罚。根据《执业医师法》第14条第2款规定:“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”，可见，非法行医行为是本罪客观方面最重要的内容。
2008年5月9日最高人民法院施行的《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定:具有下列情形之一的，应认定为“未取得医生执业资格的人非法行医”:(1)未取得或者以非法手段取得医生资格从事医疗活动的;(2)个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的;(3)被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的;(4)未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的;(5)家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。笔者认为，司法解释对于该条款的规定，应理解为上述列举的情形应认定为“未取得医生执业资格的人非法行医”，同时为实践中案件的处理提供参照依据，但不是说明该条款已经包括了所有“未取得医生执业资格的人非法行医”的情形，因为在现实生活中，行为人非法行医的具体方式形形，纷繁复杂，以列举方法往往难以尽数。
(三)非法行医罪的客体
关于本罪所侵犯的客体，大多数观点都认为是复杂客体，但具体论述却各有不同:有观点认为本罪侵犯的主要客体是国家对医疗卫生工作的管理制度，次要客体是公共卫生;也有观点认为本罪所侵犯的客体是国家对医疗工作的管理秩序和就诊人的生命安全和健康权利;还有学者认为本罪侵犯的客体是国家对医疗机构和医务从业人员的管理秩序和就诊人的生命权、健康权;等等。笔者赞同非法行医罪侵犯的客体包括国家对医疗机构、医务从业人员的管理秩序和就诊人的生命权、健康权，但同时认为，在这两种客体中，国家对医疗机构和医务从业人员的管理秩序是本罪的主要客体，公共卫生是次要客体。
(四)非法行医罪的主观方面
大部分学者认为非法行医罪的主观方面是故意，也有学者认为该罪属于过失犯罪。笔者认为，非法行医罪的主观方面为直接故意，但对非法行医所造成的危害结果应该属于过失，因为本罪的罪过形式取决于行为人对行医行为产生社会危害性的一种心理状态，即行为人明知自己在没有行医资格从事医疗活动会破坏医疗管理秩序，危及公共卫生安全，依然执意为之。所以，本罪的主观方面应该认定为故意，但对于造成的危害结果，行为人是不希望也不放任发生的，否则，可能构成其他犯罪。
二、非法行医罪“情节严重”的界定
非法行医罪属于情节犯罪，是否达到“情节严重”，是认定罪与非罪的重要界限。何谓“情节严重”，刑法理论及实践对非法行医“情节严重”的内涵均存在较大分歧。
2008年5月9日施行的《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定:具有下列情形之一的，应认定为“情节严重”:(1)造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;(2)造成甲类传染病传播、流行或者有传播、流行危险的;(3)使用假药、劣药或不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械，足以严重危害人体健康的;(4)非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后，再次非法行医的;(5)其他情节严重的情形。该司法解释的出台，有利于司法实践关于“情节严重”的把握。
下面以一则案例加以说明:来沪人员张某某未取得医师执业资格，于2005年初至上海市某区一集贸市场开设诊所无证行医。2006年6月某日，工商行政部门在执法检查时对张某某开设的无证诊所予以取缔，收缴其药品及医疗器械，经处罚后，张某某继续无证行医。2007年12月某日，卫生部门在行政执法检查时对张某某开设的诊所予以取缔，没收其药品及医疗器械，经处罚后，张某某仍继续无证行医。2008年2月某日14时许，被害人刘某某感觉胃疼，其同乡夏某某至张某某开设的诊所内购买胃病药。张某某未搞清谁是病人，误以为夏某某来看胃病，诊断是吃了不洁食物致患急性胃肠炎，后售给夏某某抗菌药盐酸环丙沙星胶囊一盒(系处方药)。当日15时许，刘某某服用该药，至16时余，刘某某冒汗并呈现昏迷状态，经同乡急送医院抢救无效死亡。经鉴定:刘某某系冠状动脉粥样硬化症合并灶性出血及血栓形成引起急性心肌坏死，致急性心力衰竭而死亡。
如在这起案例中，首先，张某某明知自己没有医生执业资格，自2005年初即来沪开设诊所无证行医，非法行医时间长，且于2006年6月、2007年12月，其诊所曾被行政机关两次以无证无照经营而取缔，但仍继续无证行医;其次，被害人服用的盐酸环丙沙星胶囊是处方药，根据《处方药与非处方药分类管理办法、处方管理办法(试行)》的规定，处方药必须经执业医师或者执业助理医生的处方才可调配、购买或者使用，但张某某在明知自己没有开具处方药资格的情况下，依然销售处方药;最后，被害人刘某某存在死亡的结果，且在死亡之前确实也服用了从张某某诊所购买的盐酸环丙沙星胶囊。
因此，根据2008年5月9日开始施行的《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》之规定，应该认定张某某非法行医的行为属于“情节严重”。
同时，笔者也认为，情节属于综合性的要件，“情节严重”可以体现在犯罪构成要件的主体、主观方面、客观方面等。尽管最高人民法院已出台了关于何谓“情节严重”的司法解释，但由于司法实践中的具体案件具有多样性，司法解释往往难于全面概括，依然可能存在司法解释没有归纳的情形，对此，必要时需要司法办案人员依据刑法及司法解释的立法原意来综合判断。
三、非法行医行为与危害结果之间的因果关系问题
在非法行医罪中，非法行医行为造成就诊人身体健康受到严重损害或者造成就诊人死亡的，则构成本罪的结果加重犯。由于危害行为对危害结果的产生所起的作用存在程度上的差别，有的直接决定危害结果的发生;有的仅仅是危害结果产生的条件，从而使刑事责任的承担也会存在不同。在非法行医案件中，往往存在造成就诊人重伤或死亡的因素是多方面的，既有非法行医方面的原因，又有就诊人自身的原因。就以上面列举的案件为例，根据鉴定结论，刘某某系冠状动脉粥样硬化症合并灶性出血及血栓形成引起急性心肌坏死，致急性心力衰竭而死亡。可见，被害人刘某某死亡的直接原因是其自身的疾病，张某某的非法行医行为最多是死亡结果产生的条件。
在这种情况下，对于结果加重犯中危害行为与加重结果之间因果关系应如何判断?德国的刑法学认为行为与加重结果之间必须有“直接关系”。但对于“直接关系”的认定，实务中采取了条件说的因果关系。德国于1953年在刑法总则第53条对结果加重犯作出一般规定时，该学说受到了一定限制。现在较为一致的见解是，不能单纯以因果关系论的条件理论或等价理论来说明，而应以此为基础，辅之于“反推禁止”理论为修正的认定模式。“反推禁止”理论内容主要是，对于结果的发生，系因第三人的故意或过失行为介入而产生，对于此种结果，不能将条件反推回行为人之行为，而认定行为人对于结果须承担结果之责任。基于该理论，要求危害行为对加重结果的产生起到决定性作用。
笔者赞同以上观点，在这种一果多因的案件中，应根据非法行医行为对结果原因力大小进行具体判断，不能认为只要出现就诊人重伤或者死亡的结果，就对非法行医者判处十年以上有期徒刑。非法行医罪致人重伤或死亡，必须是非法行医行为直接导致就诊人重伤或者死亡的结果，即只有在非法行医行为与重伤或死亡结果之间具有直接地引起与被引起的关系，才能让行为人对这一加重结果负责。
注释:
陈明华主编.刑法学.中国政法大学出版社.1999年版.第695页.
田美玉.非法行医罪研究.中国政法大学硕士学位论文.2005年4月.
欧阳涛主编.易混淆罪与非罪、罪与罪的界限.中国人民公安大学出版社.1999年版.第332页;张明楷.刑法学.法律出版社.2003年版.第854页;杨彩霞.非法行医罪主体研究/赵秉志等主编.刑法实务问题研究(下册).中国人民公安大学出版社.2003年版.第703-704页.
高铭暄主编.刑法学(下编).法制出版社.1999年版.第1029页;陆敏主编.刑法原理与案例解析.人民法院出版社.2000年版.第827页.
论文摘要 目的：为了提高大血管损伤后的救治成功率，减少伤残率。方法：41例患者不同类型的大血管出血，在不同部位分别采用外控法，内控法和内外控制法进行止血。结果：1例枪伤病人并发肾功能衰竭死亡；1例颈总动脉损伤者第19天再次大出血死亡；2例腘动脉损伤病人截肢；其余37例病人效果满意。结论：采用这些方法灵活处理大血管出血可以获得良好的临床效果。
[Abstract] AIM: To increase the remedy rate and decrease the disability rate after great vessels injury. METHODS: Different types of great vessels hemorrhage in 41 patients were treated with exterior， interior， exterior and interior control methods in different positions， espectively. RESULTS: 1 gunshot wound patient died from renal failure. 1 commom carotid artery injury patient died from rebleeding after 19 days. Two patients whose popliteal arteries were injuried were amputated. And other 37 patients obtained satisfied treatment effects.CONCLUSION: Smartly adoptting these methods to treat the great vessels hemorrhage might obtain favourable clinical effects.
[Keywords] the great vessels; hemorrhage; hemostasis method
临床上因外伤，刀伤，枪伤，手术中误伤大血管造成大出血并不少见，损伤后病人情况较紧急，医生止血的方法可各有不同，治疗后的结果也不尽相同。我们自1983年6月至2004年12月遇到大出血41例，经抢救取得了良好的临床效果，现将在手术处理血管损伤大出血病人所采用的止血方法和体会报告如下：
1 临床资料：
1．1一般资料： 本组41例，男31例，女10例，最小年龄15岁，最大年龄54岁，平均年龄35岁；
1．2损伤血管及受伤原因：颈总动脉裂伤1例（刀伤）；颈内静脉裂伤2例（刀伤）；锁骨下静脉裂伤1例（医源性）；腋动、静脉断裂伤2例（刀伤）；腹主动脉裂伤1例（刀伤）；肾静脉断裂1例（医源性）；髂内动脉裂伤2例（刀伤1例、医源性伤1例）；髂内静脉裂伤2例（刀伤1例、医源性1例）；髂内动、静脉断裂伤1例（枪伤）髂腰静脉裂伤1例（医源性）臀上动、静脉断裂4例（刀伤）；髂外动脉裂伤1例（刀伤）；髂外静脉裂伤4例（刀伤2例，医源性2例）；股动脉裂伤2例（刀伤）；股静脉裂伤4例（刀伤3例，医源性1例）；股动、静脉断裂伤1例（刀伤）；股深动脉第一穿动脉断裂1例（医源）；股深动脉第二穿动脉断裂伤2例（医源性）；腘静脉断裂伤6例（车祸4例，石块砸伤1例，枪伤1例）；腘动脉断裂伤2例（砸伤1例，车祸1例）；
1．3修复的类型：血管结扎8例；直接缝合修复21例；补片修复1例；端－端缝合3例；血管桥接8例；
2 控制出血的方法：
2．1外控制法：多用于四肢。①一带法：多用于动脉出血，于出血部或肢体的近侧用止血带环扎阻断血运，再在出血部位处理出血点，安全，视野清楚，便于操作。②双带法：多用于静脉损伤出血或动、静脉同时损伤出血，如果只用一根止血带，出血点以远的血液还会不时的流到伤口内造成视野不清楚，如在伤口远近侧各捆扎一止血带，可以方便的处理破裂的伤口。
2．2内控制法；该方法使用于腹腔内血管损伤的处理。①、压迫法；用于腹腔动脉或静脉损伤的出血，在肠系膜血管较多不便于用橡皮片控制出血的情况下，可以先用纱布巾压迫出血局部，再在出血的上、下端用无菌绷带横向压迫（垂直于血管），在逐渐去除压迫出血点部的纱布巾，出血可停止或减少，此时可用血管钳或无损伤的腔静脉钳两把夹住出血点，试行松开出血点两侧压迫的绷带，观察钳夹是否有效，如有效可以完全松开，恢复血供，以免心脏供血不足，此后可松开但不离开下方的腔静脉钳，观察有无出血，如有出血可重新夹上，再用第三把腔静脉钳从第二把的下方夹住，松开第一把腔静脉钳，缝合破裂口时可松开第二把腔静脉钳，待破口缝合完毕后，试松第三把钳，如无出血可取出，如有出血可再次夹紧，加针缝合，到完全不出血为止。②、橡皮条双环阻断法：较适用于髂总动、静脉到腹股沟韧带以上的范围出血，可在出血点压迫止血后，于出血点的上下解剖出动、静脉血管，用橡皮引流片两次环行绕过，阻断血流后钳夹橡皮条防止回缩，两阻断间如无侧枝血管，出血可完全停止，如有侧支出血可明显减少，如能看到出血点可直接钳夹结扎即可，如果难以看到分支，手术者可用一手捏住出血口，压扁血管，在助手的帮助下分离出侧支并予以结扎或阻断即可从容的处理出血伤口部位。③橡皮条环扎+压迫阻断法：该方法适应于髂总至股动、静脉部位的大血管出血，在压迫出血部位的同时，先解剖出出血侧的髂内和髂外血管，用橡皮条穿过两圈阻断血运，近侧的大血管用未打开的无菌绷带卷与血管垂直压迫下腔或髂总血管，即可放松出血点处处理出血部位。
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2．3内外结合控制法：①、环带法加皮片环行阻断法：该方法适用于腹股沟部的出血，渉及到大腿和腹腔两个部位，既往我们于大腿部也用大腿部切口显露股部血管用橡皮条环扎止血 ，现在我们对此进行了改进，大腿部环行扎一消毒止血带或驱血带，回流的血液即可完全阻断，腹股沟韧带上方血管的处理方法与环扎法相同，即可达到止血的目的，非常方便的修复血管。
3结果
1例颈总动脉病人于受伤后第19天，翌日准备出院，病人散步时咳嗽，诱发突然再次大出血死亡。1例枪伤同时损伤髂内动、静脉的病人，因肠道内有9处破口之多，腹腔感染，并发肾功衰竭而死亡；1例髂外静脉医源性损伤病人，后因血栓形成阻塞血管，侧支循环建立不良，致下肢长期肿胀，2例腘静脉损伤的病人，因肢体缺血时间较长致远侧肢体坏死截肢。37例病人恢复满意。
4讨论：临床遇到大血管出血的病人，一般情况比较紧急，尤其是医源性损伤的突然性出血，对医生的刺激比较大，容易出现手忙脚乱，所以要求医生①、要有有良好的解剖学基础，明确局部的比邻关系，以免造成重要器官和脏器的损伤，引起严重后果。②、先迅速压迫出血点以减少出血，自出血点两侧正常位置进行解剖或压迫，视野和层次都比较清楚，血管易达到有效的控制，尽可能的避免在局部视野不清的情况下，反复的钳夹，这样常可避免大量的失血和副损伤，③如果伤口较大，腹部大血管损伤，使用血管钳最好用无损伤的血管钳，比如腔静脉钳或肾蒂钳。④当多次试图钳夹局部出血点不能达时，不要反复的免强处理，应压迫出血点离开手术台，甚至可以坐下来冷静的分理一下思路，想清解剖关系和处理的方法再下手处理，如果感到自己处理确有困难，可请上级医生和上级医院的医生协助处理，千万不要浴血奋战，造成无法挽回的不良后果。⑤凡遇到大血管损伤出血的病人，必须备有足够的全血或红细胞悬液，使病人的血液得到及时的补充。
1、高劲谋，都定元，田显扬，等.腹部血管损伤104例分析，创伤外科杂志，1999，(3)
痴呆症通常被认为是一种因年龄增长而引起的记忆障碍性疾病。在它的初期阶段,这确实是真的――记忆丧失是痴呆症的早期症状。但是专家表示,痴呆症应该被更准确的定义为一种致命性脑部疾病:这是不治之症,就像癌症一样,会从肉体上致命,而不仅仅是一种伴随年老而产生的精神性病变。
这种认识上的改变,不论对公众还是对医学界来说,都是非常陌生的,但对晚期痴呆症患者来说,这决定着采取什么样的治疗手段。印第安纳大学老龄化研究中心的格瑞格・萨克斯博士表示,缺乏对痴呆症自然属性的了解会误导甚至是在晚期治疗方面产生冒进。
五年前,萨克斯就撰写论文提倡对痴呆症进行缓和的临终关怀,可是他很难对一些医学期刊编辑解释此项研究结果。“这些编辑们会反过来问我:‘但是这些病人的死因是什么?不能是因痴呆而死吧。’而我只能说,‘是的,确实如此。这就是这篇论文的全部。’”萨克斯说道。
现在,这项重大的前瞻性研究将发表于《新英格兰医学杂志》上,这在确定这种慢性疾病的真实发展方向上前进了一大步,将使大约500万美国人受益――预计2050年将达到这个数字的三倍。“这是第一项重大研究结果。痴呆症是一种不治之症,而病人们需要缓和疗护。”萨克斯说道。
这项研究对波士顿疗养中心的323名晚期痴呆症患者进行了18个月的跟踪观察。这些病人记不住家里的门牌号码,大小便失禁,并且生活不能自理。研究者跟踪调查了这些病人的病程,并发症和存活率;还记录了每个病人接受治疗的情况以及健康监护中心对晚期痴呆症的理解和对病人的预期。
在整个研究过程中,有55%的病人死亡了,其中将近一半是在研究开始的前6个月内死亡的。病人存活时间的中位数是478天,这与晚期癌症患者相当。31位病人有一些较大的健康问题,如癫痫发作、胃肠道出血、心脏病发作或者是中风,但只有很少的情况会导致死亡。仅7位病人在生命中的最后3个月里带有一些健康问题。
“我们的一些主要发现证明了痴呆症具有比较高的致死性。这项研究中的病人在去世前并没有什么其他的具有毁灭性的事情发生。”这项研究的第一作者,哈佛附属希伯来高级生命老龄化研究所的苏珊・米切尔博士说。
痴呆症不是一个单一的疾病,而是许多疾病的集合或者受其影响,这包括帕金森氏症,血管性痴呆和阿尔茨海默病(有70%的痴呆症由此引起)。到了痴呆症晚期,很难说明病人起先是患有哪种疾病,但是后期的结果是一样的。由米切尔的研究来看,脑部衰竭导致了一些综合征――进食问题(86%)、肺炎(41%)、呼吸困难(46%)、疼痛(39%)和发热(53%)。
“痴呆症形成时包含许多问题,不仅仅是脑部问题。”克劳迪娅・卡瓦斯博士说。她是加利福尼亚大学尔湾分校的神经病学教授。“我们忘记了脑为我们做了所有的事情――控制心脏、肺、消化道和新陈代谢。”当那些系统出了问题,病人常常受到积极地治疗,而不是缓和疗护。在这项研究里去世的患者中有40%在生命的最后3个月里,被送进急诊室,住院,进行管道喂食或者接受IV营养素。专家表示,这些介入治疗会给病人带来苦恼和疼痛,而充其量也只有一些值得怀疑的好处和生命的短暂延长。然而,在选择对病人实施这些治疗手段的家属中,那些知道病人还有不到6个月的生命并且了解晚期痴呆症性质的家属,比并不了解这些情况的护理者,会更少的选择积极地介入治疗。
“临床医生、病人家属和疗养中心的工作人员应当认识到,要将晚期痴呆症当做不治之症对待,给病人使用缓和疗护。”萨克斯提醒道,病人不需要那些缓解疼痛的治疗,这会让他们更接近死亡。
论文关键词：阻塞性肺气肿合并气胸和护理至关重要
慢性阻塞性肺气肿是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其临床表现为通气受限，而通气受限即可由于气道狭窄也可因肺弹性回缩力的减弱而引起⑴。自发性气胸阻塞性肺气肿并发症之一。我科2008年1月至2011年6月共收治42例阻塞性肺气肿合并气胸患者。现将护理体会总结如下。
1.临床资料
本组42例，其中男性29例，女性13例，年龄38岁-92岁。通过给予吸氧、止咳化痰、解痉、纠正酸碱电解质紊乱，使用呼吸兴奋剂等药物治疗，并及时有效地进行胸腔穿刺抽气,或胸腔闭式引流以缓解症状。通过护士精心护理39例患者病人康复痊愈出院。2例合并肺部感染心衰死亡。
2.护理
2.1病房温度、湿度: 保持病室温度在18℃～20℃,湿度50%～70%,定时开窗通风,并减少呼吸道疾病的传播
2.2病情观察：由于该病患者基础病严重，合并急性气胸时往往无明显胸痛，加之患者心肺功能差或病情危重，不能及时进行胸部X线检查鉴于慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸。出现下列情况应警惕气胸（1）不能用原发疾病解释的突发性气促，呼吸困难加重伴刺激性干咳或胸痛;（2）肺部新出现广泛哮鸣音或突然哮鸣音增多，但肺部一侧或局部出现呼吸音消失，经支气管扩张药或肾上腺皮质激素等治疗呼吸困难不能缓解者;（3）患者烦躁、大汗淋漓、紫绀迅速加重，双侧呼吸音改变不一致者;（4）有气管移位、局限性或患侧呼吸音消失者， 应及时报告医生处理。[3]
2.3氧气吸入：氧疗可提高氧分压和血氧饱和度, 增加向组织的供氧能力, 改善缺氧状况。继发气胸呼吸困难时可短暂高流量吸氧, 缓解期主张低流量(1～ 2 L ?m in) 低浓度(24%～ 28% ) 持续吸氧, 应维持3～ 4 周以上。
2.4做好抢救器械、物品、准备，及时配合医生抢救。只要病情不是需立即抢救时，应在做好抢救准备的情况下，立即行X线胸片检查。对重症不能进行X线检查者，当搔抓试验阳性护理论文，（其方法为将听诊器胸件放在胸骨中部，然后在距中线4～6cm处，用钝器或手指轻轻搔抓两侧胸壁，气胸侧可听到粗糙的音响）:高度怀疑气胸患者，协助医生在患侧呼吸音明显减弱或消失部位谨慎地进行胸腔试穿，如穿刺后抽出气体，诊断即可成立。
2.5配合做好胸腔闭式引流：慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸时，由于原有肺功能不全，通气和换气功能进一步下降，临床症状轻重与气胸程度往往无相关性，即使少量气体（20%以下） 压迫肺脏，也可出现严重的呼吸困难或呼吸衰竭而危及生命，故诊断一经明确，应立即行胸腔减压治疗，排气以施行水封瓶闭式引流为佳，情况紧急时可用大量注射针头刺入胸腔排气或50ml注射器用胶管与针头连接刺入患侧胸腔连续抽气，待症状缓解后行水封瓶闭式引流[4]论文的格式。留置胸导管经负压装置抽吸积液、积气,使肺脏尽快膨胀,保证气体在肺内交换正常进行,促使静脉向心回流,负压吸引过程中要观察引流液的量、色、排出速度及排出量,引流管道是否通畅,不使管道受压、扭转、脱落，水封瓶要低于患者胸腔,以免瓶内液体倒流入胸腔引起感染。若遇引流管阻塞时可冲洗或更换。可采用定时挤捏引流管的方法以明显减少阻塞的发生率,应帮助患者起坐及变换,使引流充分通畅。
2.6心理护理: 因慢性阻塞性肺气肿是一组慢性炎症疾病，反复咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难，致使身心不适，活动受限。由于疾病呈慢性进程，迁延不愈，气胸又极易复发，致使患者肺功能及体质每次降下，劳动能力日益减退，需要长期就医，容易产生消极悲观、抑郁、焦虑、烦躁，遇事易激怒等负性情绪，或是出现过度对躯体关注过度对药物依赖等情况。同时也会使恢复期患者因害怕活动诱发或加重症状而不配合功能锻炼，影响治疗效果。护士鼓励患者树立信心，积极配合治疗，尽量排除恐惧、忧虑的心情。护理人员在操作过程中动作要轻柔、耐心、细致，多向患者做解释工作，以取得患者的理解和配合。在帮助患者维持良好的情绪基础上，要对患者家属讲解疾病相关知识，使家属了解患者的心理问题及抑郁、焦虑的原因，从而得到患者家属对患者的理解与支持。指导和帮助其建立健康的行为模式，如嘱患者戒烟，循序渐进地进行呼吸肌功能锻炼和适当体育锻炼，以提高患者的生活质量，促进患者早日康复。
2.7康复宣教：积极治疗原发病,控制感染,加强营养支持等护理论文，同时还应认真做好病人宣教是预防气胸发生及复发的重要措施：告知从平常生活中的点点滴滴就要开始注意。首先要注意保持心情愉快，情绪稳定，注意劳逸结合，多安排休息，尽量避免强体力劳动，不要用力屏气，如吹喇叭及吹萨克斯风等；对于有肺部疾病的患者应积极治疗原发病，如哮喘患者应预防哮喘发作，慢性支气管炎及慢性阻塞性肺气肿患者应积极控制感染症状。认真做好自我护理以减少复发机会：（1）术后应在舒适安静的环境下卧床休息．(2)避免用力和屏气动作，保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效措施。(3)病人应戒烟，平时注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物，以增强机体抵抗(4)气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作，廓胸运动，以防诱发气胸。(5)预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。另外，比利时科学家最近指出，有气胸病史的人更要注意避免到剧院、电影院等有可能出现高分贝音量的公共场所。
3：小结
[参考文献]
[1][2]姚景鹏，内科护理。2007年版
[3]张敦华.实用胸膜疾病学［M］.第1版.上海:上海医科大学出版社,1997:312315.
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