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导语：在中西医临床论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
[摘要] 目的 探讨以问题为基础的学习（PBL）教学法在留学生脑血管病理论教学中的应用。 方法 在留学生脑血管病理论教学中，引入PBL方法。PBL教学模式在设计上遵循以病例为引导，以问题为基础，理论与实践相结合原则。调查PBL教学模式的应用效果。 结果 教学结果调查表明，PBL教学法能很好地调动留学生学习积极性（98.3%），提高综合分析解决问题能力（95.0%）和理论实践相结合能力（94.2%），留学生能熟练掌握诊治脑血管病内容。 结论 PBL教学法提高了留学生脑血管病理论教学的教学效果，值得推广应用。
[关键词] 以问题为基础的学习；脑血管病；理论教学
[中图分类号] G642 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）11（b）-0147-04
Application of problem-based learning method in cerebrovascular disease theory teaching for foreign students
XUE Shouru HAN Xuefei CAI Xiuying DUAN Xiaoyu DONG Wanli
Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of problem-based learning （PBL） teaching method on cerebrovascular disease （CVD） theory teaching for foreign students. Methods In theory teaching of CVD for foreign students education， the method of problem-based learning （PBL） was introduced to evaluate the teaching quality. PBL teaching mode was designed to follow the case as a guide and the problem as a basement， with the full combination of theory and practice. The application effect of PBL teaching method was investigated. Results PBL teaching method could help to manipulate the primitive of foreign students （98.3%） and improve foreign students' comprehensive ability to analyze and solve problems related to CVD （95.0%， 94.2%）. Foreign students could master CVD diagnosis and treatment by using PBL teaching method. Conclusion PBL teaching model has also improved the teaching quality of CVD course， and it is worthy of recommending.
[Key words] Problem-based learning （PBL）； Cerebrovascular disease （CVD）； Theory teaching
[基金项目] 苏州大学校级教改项目（编号2009-sz-027）。
[作者简介] 薛寿儒（1967.4-），男，医学博士，主任医师，博士生导师，苏州大学附属第一医院神经病学教研室副主任；研究方向：脑血管病和神经变性病的基础和临床。
国内脑血管病具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点，给人类健康和生命造成极大威胁，同时给家庭和社会带来沉重的负担。因此，脑血管病教学内容极其重要，占据临床神经病学教学的核心地位。在传统教学中，遵循“灌输式”教育，即“教师为中心，课堂教学和教材为主”模式，该教育模式培养的学生存在思维不够活跃、动手创造能力不够强、探索未知领域意识薄弱等缺点，其特征是理论教学与实践教学脱钩。而以问题为基础的学习（PBL）教学法是一种全新的教学方法，是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、教师为导向的小组讨论式的教学方法[1-3]。PBL教学方法有效地解决了传统教学的弊病。其特征是教学效果得到质的飞跃。由于脑血管病教学内容繁多，涉及的各种症状体征复杂，采用传统的灌输教学，留学生常常感到枯燥难懂，教学效率低，因此，十分有必要应用PBL教学方法改善脑血管病教学内容，提高教学效果。
1 对象与方法
1.1 对象
对接受该教学方法的132名留学生（共4个班）课后随机发放120份调查内容相同的问卷，并全部回收，回收率为100%。
1.2 PBL教学对象及实施方法
1.2.1 留学生课前预习 上课前2周告知留学生脑血管病课的学习目标，学习内容。通知学生课前认真学习脑血管病课的内容，主讲教师通过校内局域网发送脑血管病章节的学习目标和相关问题，让留学生（每班分5组）围绕学习内容查阅资料，并鼓励留学生上互联网查询脑血管病最新进展信息。由学生分组讨论（每5～6人一组）并制作多媒体课件。课件内容主要有：①如何问诊，即详细的病史询问应该主要包括哪方面内容？②如何体检，即针对病史体格检查主要包括哪方面内容？可能的体征是什么？为什么？③如何辅助检查，为了进一步明确诊断，按轻重缓急顺序，主要安排哪方面实验室与辅助检查？实验室与辅助检查的可能结果是什么？④如何诊断，脑血管病的的临床诊断标准为何？应该如何与其他疾病进行鉴别诊断？⑤如何治疗，脑血管病的临床治疗原则是什么？每一小组负责制作并讲解其中的一部分幻灯片。对小组讲者的要求：幻灯片张数适中，每张幻灯数不能超过5张，每张幻灯字数不能超过20个；要求其思维清晰，语言流利，讲解完需准确回答听者提出的问题。对听者的要求：积极配合提出问题，并可能回答讲者不能回答的问题。
1.2.2 教师教学素材的收集和教学课件制作 应用我院神经病学教研室多年来在脑血管病教学研究工作中收集的大量典型病例、脑CT、MRI、MRA、MRV、DSA、CTA、SPECT、PET等典型影像资料，结合既往典型病例的腰穿脑脊液资料作为素材。以PBL教学方式为先导，围绕脑血管病的两大要素：主要脑血管分布和脑功能区分布及构造设计学习目标的问题，并围绕脑血管病的两类主要问题，即缺血性脑血管病（包括脑血栓和脑栓塞）和出血性脑血管病（包括脑出血和蛛网膜下腔出血）等精心制作多媒体课件。
1.2.3 知识梳理安排 各组分别展示课件，讲述有关内容。鼓励学生提问，教师可针对一些关键知识点提出问题，以突出重点，加深印象。例如：有肢体瘫痪的患者一定就是脑血管病吗？回答问题以学生为主体，对于学生回答不出的问题，教师根据情况决定由自己回答或将问题布置为课下作业，由学生借助各种学习工具获得答案。教师对学生课件制作的质量、讲授水平、课堂提问与回答的踊跃程度等进行简要小结。
1.3 临床PBL课实践
病史询问：指导1名学生按时间顺序，沿逻辑思维进行问诊，其余同学倾听。教师需在病史询问过程中对学生的病史询问方法进行必要的引导，如病史询问所用词语不能过度专业化，询问顺序不能杂乱无章，不能偏题，不能有重大遗漏等。病史询问结束后可由其他学生补充。
体格检查：指定1名学生进行神经系统针对性的体格检查，注意神经系统体格检查的前后上下顺序、手法以及查体过程中爱伤观念的体现。查体结束后首先体检者汇报神经系统体格检查的阳性结果，然后由其他学生进行神经系统查体部分的补充与纠正。
实验室及辅助检查：由指定学生根据前述的病史询问及神经系统体格检查结果，提出为确立临床诊断进一步需要的实验室及辅助检查，由学生进行分析。其中，脑CT、MRI、MRA等典型影像资料与脑脊液结果的分析是重要基本功，教师要结合病例，对典型影像资料的临床意义、脑脊液结果的判断与临床价值、脑CT和MRI的阅读顺序及异常表现进行必要的讲解。
诊断的提出：指导学生用专业语言精简总结，并提出临床诊断及其依据。
鉴别诊断的分析：由指定学生提出主要的临床鉴别诊断及其依据。
治疗原则：由指定学生根据临床资料，制订下一步的治疗方案，包括用药原则和一般治疗，要求注意观察判断病情进展的指标及必要的处理方法。例如：1例脑血管病患者，如考虑缺血性脑血管病，首选的治疗措施是什么？如果用药3 d以后效果不佳，应考虑有哪些恶化的原因？应给予患者哪些检查？如何调整用药？对于学生回答不了的问题，教师可布置为课下作业，并推荐主要的参考文献或网络资源供学生查阅参考，待下次课由学生做出回答。
讨论总结：讨论围绕临床脑血管病病例引导出来的学习目标进行，留学生和教师一起分析病例的临床特点，最后提出诊疗意见。如出血性脑血管病主要临床表现是头痛、呕吐和肢体瘫痪，相应提出如下问题：出血性脑血管病发病原因、瘫痪血管分布特点及如何处理等。留学生围绕问题运用新学知识综合分析、判断，经过讨论做出正确的处理。讨论过程中注重充分运用教学课件演示脑血管构造及分布。对课堂上尚未解决的学术问题通过局域网进行交流探讨，以弥补课堂教学在时间上的不足。
教师对学生表现的评定：对学生的良好表现予以充分肯定和鼓励，同时对存在的问题做出小结，并指导学生解决问题的方法。
2 结果
PBL教学法在脑血管病理论教学中效果问卷调查结果表明，留学生对PBL教学形式与效果普遍评价较高，大多数留学生认为PBL结合多媒体教学法能很好地调动学习积极性，有助于知识的理解和记忆，提高综合分析解决问题能力和理论实践相结合能力。见表1。
3 讨论
3.1 我校留学生的教学特点
我校自2006年起开始招收临床医学类留学生，我校留学生主要来源于巴基斯坦、印度、尼泊尔、马来西亚、文莱、印度尼西亚等亚洲国家和极少数欧美国家的应届高中生，目前在校生400余人。我校留学生的基本情况是：①具备一定的科学文化知识，留学生之间科学文化知识水平差异较大，但其医学知识相对匮乏；②来自亚洲国家的留学生主要受英联邦国家语言环境的熏陶，他们的英语水平尤其是英文阅读和写作水平普遍较好，虽然大多数留学生入学时能用英语交流，但由于留学生受当地方言的影响，带有浓重的地域口音，而英语毕竟不是他们的母语，表达相对不够规范，这在一定程度上影响着师生之间的互动式交流；③这些学生大多信仰印度教或伊斯兰教，他们的生活、学习和思维深受该文化背景影响；④他们思维活跃，自学能力强，课堂气氛热烈，随时可能会打断教师授课而提出问题，但组织纪律性较差，上课迟到、早退时有发生；⑤大多数学生毕业后将回国参加本土医师执业资格或执照考试。尽快熟悉这些情况，使教师在教学中做到心中有数，尤其是在授课前应该熟悉和尊重来华留学生所在国的国体、政体、民族、文化、宗教、历史等特点，并将这些融入日常教学活动，减少师生间的陌生感，建立师生友谊，为对外医学专业教学的顺利开展营造一个亲切和谐的师生氛围，这是取得留学生信任和认可教师教学权威性的重要途径，同时也有助于利用有限的高校资源改善留学生的教学效果。因此，对留学生用英语授课，要求任课教师同时具备丰富的专业理论知识和良好的英语沟通能力[4]。目前神经内科留学生的授课教师主要由具有博士研究生学历和出国留学经历的中青年教师担任，这些教师在语言、多媒体课件制作等方面具有较大优势，较易与留学生沟通，且愿意尝试新的教学模式。而脑血管病理论教学时间达4课时，占整个神经病学理论教学的1/8。因此，选择脑血管病内容进行教学模式的探索，其目的是以病案为基础、问题为核心，培养留学生运用理论和实践知识的综合分析能力，达到熟练掌握脑血管病诊断和治疗的目的。
3.2 PBL教学法在留学生脑血管病理论教学中的意义
PBL最早始于1969年，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议得到推荐，此后在国内各医学院校开始尝试，并得到较快发展。与传统教学方法相比，PBL是以重视能力培养代替重视知识传授、以综合课代替以学科为基础的课程，以学生为中心代替以教师为中心的一种教学方法，PBL教学有利于培养学生独立思考问题、理论联系实际、灵活运用知识方面的能力，有助于培养适应生物-心理-社会医学模式的医学人才。PBL教学需要教师与学生之间以及学生与学生之间的配合互动，因此密切了他们之间的关系，提高了人际交往和互助共事的交流能力；同时，PBL教学还可以提高组织调查能力、交流合作能力和创造开拓能力等。在脑血管病教学中应用PBL教学，并结合多媒体教学手段，可以充分调动留学生的学习兴趣和积极性，提高自主学习能力，使留学生对脑血管病内容产生深刻准确的记忆，加深对脑血管病知识的理解。
3.3 PBL教学法体会
PBL教学的特点是在教师指导下，以学生为主体，小组讨论为主要形式，以某一医学专题或具体病案等问题为核心进行的研究性学习，旨在培养学生的探索意识、创新和实践能力。它弥补了传统教学重知识轻能力的弊端，是医学教育改革的一个重大进步。它推动高等医学教育理念的变革，成为近年来高等医学教育教学改革的趋势和热点[1，4-5]。留学生由于思维较为自信活跃，敢于发言提出问题等特点，采用PBL教学非常适合留学生的学习特点，有利于激发留学生学习的主动性和积极性。但是神经病学理论教学内容枯燥难懂，尤其脑血管病理论教学更加如此，PBL教学结合多媒体教学汇集了图片、录像、动画等音频及视频材料，使抽象、枯燥难懂的脑血管病内容变成生动形象、直观易懂，有利于学生对脑血管病各类抽象症状体征的理解。
PBL教学强调“学生主动学习”，学生在主动学习中发现问题并且自己解决问题。每个学生都要积极主动、勇于参与、善于表达、乐于自觉完成学习任务，并分享学习体会。因此，PBL教学能够提高学生的学习兴趣和学习激情，充分调动其交流积极性。研究中有98.3%的学生认为PBL教学能够提高其自身主动积极学习的能力和学习兴趣，可见其调动了其学习的主观能动性，变被动为主动，充分激活学生的科学思维精神，活跃课堂学生的学习气氛。在PBL教学中，学生针对提出的问题进行自学，查阅资料并加以归纳整理、分析总结，加深了对所学知识的理解认识和记忆，强化专业知识的吸收，进一步提高了学习效果。研究中，有91.7%的学生认为PBL教学有助于知识的创新和理解记忆。在临床实践工作中，对临床表现不典型的病例，需要全面详细的病史询问和完整的体格检查，合适的实验室和辅助检查结果，才能做出正确的临床诊断。采用PBL教学后，学生需要自己发现临床疾病的不典型性，并加以鉴别诊断，最后才能形成准确的临床诊断。95.0%的学生认为PBL教学有助于增强创造性思维和综合分析能力。虽然在基础学习阶段，学生习惯了课堂上被动听教师上课的学习方式，但对于充满激情活力的PBL教学，绝大多数学生还是愿意接受的。研究结果中，有95.8%的学生觉得能够适应PBL教学。可见，PBL教学在临床神经病教学中是值得推广和实践的。
传统教学中，整个教学活动的主导是教师，教师是知识的传授者，学生是知识的被动接受者。而在PBL教学中，教师和学生的作用发生了角色互换，教师的角色转变成了组织协调和指导帮助学生的主动学习，课堂教学中充分发挥学生学习的积极主动性和开拓创造性，达到使学生有效掌握当前所学知识的目的。纵观整个教学过程，教师的作用主要体现在PBL教学法的组织设计和有效管理以及对学生积极参与的帮助和激励促进。因此，PBL教学法对教师的综合素质提出了更高要求，要求教师不断学习新理论和新技术，不断提高理论水平和实践教学能力。
目前PBL教学虽然在国际上发展较为成熟普遍，但在我国高等医学教育尚属起步阶段，而且各个医学院校实施的方法也不同，目前在我国高等医学教育中普及该方法还有诸多急需解决的问题[5-7]，包括：①全才型的优秀教师严重缺乏，全才型师资力量薄弱。②缺乏系统有效的PBL教学教材和配套培训资料。③典型病例难易程度的控制。病例过于简单，不能激发学生的学习兴趣，病例过于复杂，使学生产生畏难情绪。④有些学生对PBL教学法不适应。⑤传统教学观念根深蒂固、PBL教学经验不足等问题。长期以来，学生已经习惯了传统的灌输法教学，突然转变教学方法，有些学生感到学习负担加重，不能有效适应。
总之，PBL结合多媒体教学应用于脑血管病教学，有利于调动留学生学习积极性，这对解决当前医疗环境下教学资源短缺具有十分重要的意义[8-10]。该教学模式的有效应用依赖于教师素质的提高、PBL教材及配套培训资料的开发和典型病例难易程度的控制[5，11-13]。该教学模式弥补了目前医学教育存在的动手能力较差和创造性思维不强的问题，值得在临床教学中推广。
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慢性结肠炎以反复性多发性腹泻为典型症状，主要发病部位为直肠、乙状结肠和降结肠，也有波及到其他部位的较严重结肠炎的病例。慢性结肠炎通常出现肠道的炎性水肿、溃疡、出血等症状，发病时左下腹疼痛、腹泻、排泄物中出现较多的粘液，部分患者可能出现腹泻和便秘的交替。因为慢性结肠炎的病因较为复杂，所以存在较多的原因不明的结肠炎病例。
1.1过敏食物过敏常常是慢性结肠炎发病的致病因素。比较普遍的过敏源是异体蛋白过敏，也就是因为食用鱼虾、牛奶等高蛋白食物导致的肠道过敏反应。过敏反应引起的肠道水肿较为严重。
王羽丰（2013）[1]采用八味结肠汤对于慢性结肠炎的脱敏辅助治疗效果进行了较为全面的研究，在八味结肠汤的支持下，地塞米松的脱敏效果得到了较为显著的巩固，有效的防止的病情的反复。
1.2感染因为致病菌、病毒、真菌等感染源造成的肠道炎性反应，是慢性结肠炎的最典型症状。当患者免疫力下降时，其炎性反应就可能造成肠道炎性反应的加强。炎性反应带来的充血、溃疡及出血等症状较为严重。
王平（2013）[2]研究了滞留灌肠法在炎性慢性结肠炎的治疗中的必要性，认为配合滞留灌肠法对于炎性慢性结肠炎的治疗具有较为显著的促进作用。且滞留灌肠法可以有效的降低抗生素和沙星类药物的用量。
1.3免疫随着现代医学的发展，因为人体免疫质量造成的慢性结肠炎症状正在从非典型症状向着典型临床症状转化。特别是对于自身免疫、体液免疫、细胞免疫等临床症状的研究，已经在目前的西医病理学研究中逐渐成熟。
王平（2012）[3]在食疗的角度研究了通过饮食调节防止慢性结肠炎复发的569例临床数据，实践证明，通过合理的控制饮食，可以较为有效的降低慢性结肠炎的复发率。
赵红（2012）[4]也提出了情绪管理对于慢性结肠炎的有效辅助治疗效果，通过心理介入合理的诱导慢性结肠炎患者在治疗期的情绪，可以使得慢性结肠炎患者的治愈率。同时，通过情绪训练，减少患者的不良情绪对于病程的影响，可以较为有效的降低慢性结肠炎的复发。
2中医对于慢性结肠炎的辨证
传统医学对于慢性病症的辨证治疗一直是传统医学用于中西医结合的主要途径。而中医对于慢性结肠炎的辨证治疗，主要分为四个方向：
2.1肝气侮脾型肝主情绪，因为情绪变化造成的慢性结肠炎发作，在中医上一般辨证为肝气侮脾型慢性结肠炎进行治疗。
2.2脾虚夹湿型脾主运行，因为过度疲劳、频繁应酬导致的慢性结肠炎发作，在中医上一般辨证为脾虚夹湿型。
2.3脾肾两虚型脾主运行，肾主藏精，脾肾两虚造成的免疫能力下降是目前炎性结肠炎的较典型中医辨证方法。
2.4湿热下注型因为发热等症状引起的并发性和原发性结肠炎性改变是湿热下注型结肠炎的辨证方向。
范春华（2013）[5]就慢性结肠炎的中医辨证法进行了较为全面的总结，同时以341例患者的临床辨证资料进行了分析，指出了中医在慢性结肠炎辨证过程中的问题和解决方案。
3中西医治疗方法研究
在目前的中西医结合治疗慢性结肠炎的临床实践中，通常使用西药进行抗炎和脱敏治疗，同时使用西医方法改变肠道内的菌群环境以达到短期内恢复肠道环境的治疗目的。与此同时，根据中医辨证的结果，有针对性的使用中药滴注、汤剂、成药、滞留灌肠等给药方式对于患者的免疫力进行调节，从而达到标本兼治的治疗目的。
黄美娜（2013）[6]采用归脾丸为主要药物对于514名慢性结肠炎患者进行了临床试验，从而证实了归脾丸配合西医方法调节肠道菌群的试验做法具有较好的治疗慢性结肠炎的疗效。
宋银雪（2012）[7]研究了多种中成药对于慢性结肠炎的分别治疗效果，研究证实了中西医结合模式下，配合西医的脱敏和抗炎治疗，正确辨证使用中成药进行免疫调节可以更加有效的提升慢性结肠炎的治愈率并有效杜绝病情反复。
杨小波（2013）[8]研究了中药滞留灌肠配合双歧杆菌疗法对于慢性结肠炎间歇期治疗的临床效果，通过慢性结肠炎发病间歇期的调节治疗，可以使慢性结肠炎的复发率得到较为显著的控制。
徐振（2012）[9]研究了某医院1157例患者的中西医结合与纯西医治疗慢性结肠炎的临床资料，通过统计分析，充分验证了慢性结肠炎的中西医结合疗效超过纯西医治疗的疗效。
4结论
目前在慢性结肠炎的临床方案研究中，中西医结合疗法已经成为了绝大部分医疗机构的首选方案，通过本综述的分析，我们可以看到，不同的专家学者对于相关临床课题的研究和数据分析，均倾向于选用中西医结合的治疗方法。中西医结合治疗慢性结肠炎，可以有效的提升治愈率，降低复发率，是目前较为成功的系统的治疗慢性结肠炎和急慢性结肠炎的临床方案。
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[6]黄美娜．514名慢性结肠炎患者采用归脾丸为主要药物的临床试验[J]．慢性病学研究，2013（4）：57-58.
[7]宋银雪．多种中成药对于慢性结肠炎的分别治疗效果临床研究[D]．湖北大学硕士论文，2012.
[关键词]中西医；心血管
[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.
[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy
一、前言
世界卫生组织最新的全球疾病状况的最新评估报告显示，心血管疾病是当前导致人类死亡的三大主要原因之一，占全球总死亡人数的29%。在我国，26%的人存在心血管病高危风险，每年死于心血管病的人数为250万至300万。随着对心血管疾病认识的不断加深，对心血管疾病的防治水平也在不断提高，各种规范化治疗指南相继出台，各种新药物的开发以及新的治疗方法的开展，为心血管病患者带来了福音。
中医药防治心血管疾病颇具优势，其独特的整体观念、辨证论治以及治未病的特点在心血管治疗方面发挥着重要作用。辨证论治是中医认识和治疗疾病的特色，证候是中医辨证的对象和论治的依据，对心血管病的中医证候认识的深入研究有助于提高中医药防治心血管病的临床疗效；在辨证论治的基础上指导临床用药；治法及药物的作用是否有效只有通过疗效才能证明。本文旨在从上述几个方面对近几年中西医结合心血管病研究进行概括。
二、中西医结合心血管病研究近况
冠心病领域：1、在辨证论治方面的探讨：冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，冠心病中医辨证分型与冠状动脉造影的关系是近年来研究的热点。邢雁伟等[1]收集了1069例经冠脉造影证实的冠心病患者，分析其冠脉病变程度与中医证候要素的内在联系，以期知道中医冠心病诊疗。研究结果显示：冠脉硬化组中与中医证候要素最密切的是气滞；冠脉A型病变（特征：长度≤10mm，局限无钙化）与中医证候要素最密切的是痰浊；冠脉B型病变（特征：病变长度10～20mm，中度钙化，或完全闭塞90。）与中医证候要素最密切的是血瘀。即：随着冠脉病变加重，气滞、痰浊、血瘀证和阴虚证与冠脉病变的程度的相关性越来越强，证候之间的组合趋于复杂化。王阶等[2]提取了8个冠心病心绞痛最主要的证候要素，并将这8个因素和冠脉病变的程度和范围进行分析，试图总结出冠心病心绞痛的病机变化规律。最后得出结论：冠心病心绞痛的基本病机是阳微阴弦；其病机随着冠脉程度和范围的变化成规律性变化。管恩泽等[3]观察了冠心病患者造影结果和血脂水平与中医辨证分型的关系，随冠脉病变部位及程度不同，冠心病的证型分布各有特点，造影结果及血脂水平与中医证型有一定的相关性，但并未发现其规律所在。
冠心病中医辨证分型与细胞因子、粘附分子、炎症反应标志物等的关系研究方面，顼志兵等[4]将152例冠心病患者按中医辨证分型进行分组病检测患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作为冠心病的辨证分型的客观依据之一。在治疗方法上心肾阴虚、气阴两虚两型治宜补虚；而心血瘀阻、痰阻心脉则治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中医证型与血清可溶性细胞间黏附分子的相关性研究，气虚血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脉和气阴两虚型，痰阻心脉患者slCAM水平高于气阴两虚型，提示我们sICAM可作为我们辨证分型的一种参考，同时提示我们中医辨证分型可反映冠心病患者体内的炎症程度，为其预防治疗提供依据，并阻止冠心病的发生和发展。
2、对药物作用机制的研究：研究焦点主要集中在细胞信号转导通路上，林桂永等[6]对丹参、香丹注射液干预与冠心病血瘀证内皮细胞损伤的关系进行了研究，实验发现在丹参液、香丹注射液是通过改善内皮细胞的活性，促进其增殖等发挥活血化瘀治疗冠心病作用的；李霁等[7][8]总结了细胞凋亡在冠心病中的作用，同时指出，活血化瘀药物对冠心病中多种细胞的凋亡影响是通过其多靶点多途径实现的。
3、对临床疗效的观察：气滞、痰浊、血瘀与冠心病的发生发展关系密切，因此具有活血化瘀作用的药物近年来成为研究热点，武宇洲等[9]观察了银杏叶提取物对患者冠脉血流的影响，超声心动图显示，银杏叶提取物可以显著增加冠心病患者左前降支舒张期峰值流速、收缩期峰值流速和舒张期时间速度积分；周端风[10]观察了益气化瘀祛痰方治疗心绞痛的疗效，其总有效率达95%；童文玲等[11]观察了注射用丹参多酚酸盐治疗冠心病心绞痛疗效，其总有效率达81.2%。
高血压领域：1、在辨证论治方面的探讨：中医证型与临床证候、诊断参数的相关性研究可以提示疾病的发展及预后。李莲静等[12]收集了739例高血压患者的四诊信息，建立数学模型，进行证实私分析，得出结论，高血压病临床当分为肝肾阴虚、阴虚阳亢、肝阳上亢、痰郁气虚及痰浊壅盛5个证型；林晓忠等[13]又对3155例高血压病住院患者的中医辨证与患者的临床症状、年龄、血压等因素进行分析，认为高血压病患者中医证候主要为气虚型，且老年高血压患者比例相对较高，中青年组则以肝肾不足相对偏高，肝阳上亢证型中老年住院患者比例相对偏低，符德玉等[14]检测了409例高血压患者的心血管易损性危险因子，探讨其与高血压中医分型的相关性，提出中医证型可在一定程度上预测高血压患者的心血管危险，痰湿、血瘀即是高血压病的病理产物，同时又是致病因素，痰瘀互结是高血压心血管损害的重要病理因素，有更高的危险性。
2、对药物作用机制的研究：高血压病在中医中属“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”等范畴，因此，近几年的研究围绕着镇肝熄风、清肝明目等药物进行。李承德等[15]探讨了地龙降压蛋白对自发性高血压大鼠降压机制，认为地龙降压蛋白可能是通过降低自发性高血压大鼠血浆、肾脏的醛固酮水平，同时升高6-酮-前列腺素-F1α发挥降压作用的；张晓凤等[16]发现菊藤胶囊可通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ的含量，改善血液流变和细胞流变性降低应激性高血压大鼠的血压。
3、对临床疗效的观察：现代中医根据高血压病的主要表现，不断总结经验，发现用中医方法确实在一定程度上可以降低血压，同时还发现中西医结合具有可以更好地改善症状，调节相关代谢障碍，发挥靶器官保护等优势。余军等[17]对清眩降压汤的临床疗效进行了观察，发现其与西药合用具有更好的降压作用，提高患者的生存质量，改善患者左室舒张功能，减轻高血压早期肾脏损害趋势；方伟等[18]发现，患者在口服络活喜和洛丁新基础上加用杞菊地黄丸可以使患者晨起血压较单纯口服西药下降，有效率为95.3%，中西医结合疗法在控制高血压晨峰方面疗效优于单纯西医疗法。
心力衰竭领域：1、在辨证论治方面的探讨：近几年围绕着心功能分级，心超EF数值等方面与中医证型的相关性进行研究。朱红俊等[19]研究心力衰竭病人血浆BNP水平与心功能分级之间的关系，以及作为心力衰竭中医辨证分型客观化指标的可行性。发现心力衰竭病人的血浆BNP水平与中医证型显著相关。各证型之间血浆水平由低到高依次为：心肺气虚证、气阴两亏证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证，与证型轻重演变顺序基本一致；冯小平等[20]研究发现，心衰患者血浆BNP水平随着心气虚证一兼阴虚证一兼血瘀证一兼水肿血瘀证逐渐升高。
2、对药物作用机制的研究：近年来，中西医结合治疗舒张性心力衰竭在理论和临床上都积累了不少经验，运用中医药治疗舒张性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孙元莹等[21]对比参乌合剂合西医常规治疗与单纯西医治疗，观察治疗后症状积分、超声心动图E/A值，结果参乌合剂合西医常规治疗舒张功能不全心力衰竭较单纯西医常规治疗的疗效为优，并可改善舒张末期心肌的顺应性，改善心功能；另外，中医药可发挥整体调节的特色，在调节患者神经内分泌网络方面发挥作用治疗心衰。
3、对临床疗效的观察：中医药治疗心力衰竭还处于辅助地位，在西医常规治疗的基础上，经过整体的辨证，选择合理的药物进行调节。王玉英等[22]采用常规西药治疗基础上配合中药辩证施治治疗慢性心力衰竭，并与单纯西药治疗进行比较，结果：治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为87.5%，两组综合疗效比较，差异有显著性（P
血脂异常领域等其他领域：血脂异常、心律失常和与心脏瓣膜疾病研究领域的中西医结合研究近几年也取得一定的进展，如中药方剂对血脂的影响[23]、益气活血法治疗房颤的中医证型及对相关纤溶指标的影响[24]、参松养心胶囊治疗心律失常的机制、疗效等的研究[25]，这些新的研究成果对于我们更好地防治心血管疾病将起到积极促进作用。
三、国内外研究现状对比
在基础医学研究方面，心血管病发病机制的探讨深入到了分子水平，流行病学研究不断更新了心血管病的临床概念，心梗新定义的出台、“降低血压”和“降压达标”之核心理念的提出，新的影像学技术的发展等为心血管病的定性和定量诊断提供了可靠的手段；中医在心血管病基础研究方面也取得了一定成绩，以活血化瘀、通络益气等治疗原则为指导的基础研究在内皮功能、易损斑块、血小板活化、缺血再灌注、缺血预适应、左室重构、血管重构、血管新生以及微循环等热点领域广泛开展，并取得了长足的进步。随着理论研究不断深入，更加重视中医的辨证分型与西医诊断依据、辅助检查之间的关系，以及中药的作用机制的研究，但是扔缺乏统一规范的诊断及治疗标准。
在临床疗效观察方面，国际大规模临床试验为心血管病的防治开辟了新的途径，更加重视药物的安全性及副作用的评价，强调心血管病的分级预防，这点与中医倡导的“治未病”不谋而合；近年来，循证医学的方法逐步开始应用于中药的临床研究，使得中药的临床研究更加科学化、规范化。血脂康、通心络等中成药进行了大规模的前瞻性、多中心、双盲、随机对照研究，带领中医药走向循证医学之旅。其良好的临床疗效体现了中医药在心血管疾病的一级预防、二级预防和三级预防方面具有良好的作用，充分体现了中医药“治未病”的特色优势。然而，在中医药研究领域存在着研究相同水平的重复，缺乏基于循证医学的科学研究，临床诊断与治疗的缺乏规范化，中药方剂药味复杂，成分多样，作用机制难以阐明等问题，使得中医药的特色与优势难以最大发挥，中医药目前仍只能作为西医治疗的辅助手段。中医药走向现代化和国际化的道路任重道远，需要付出不懈的努力。
四、展望
中医在治疗疾病方面具有整体观念的优势及个体化治疗的特色，在一定程度上弥补了现代医学的不足。但是，其在理论研究、中药现代化、人才培养等方面略显不足，这使中西医结合面临着现代医学的巨大挑战。运用生命科学带来的先进技术，研究传统医学理论与现象；采用循证医学的方法，推进中医药证候与临床疗效研究；中西互补，交叉创新将成为21世纪中西医结合发展的新局面。
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【论文摘要】目的探讨中西医结合治疗单疱病毒性角膜炎的临床疗效。方法选择2006年10月至2007年4月在本院门诊就诊的60例（67只眼）患有单疱病毒性角膜炎患者，病程为6d~8个月。经过系统采用局部及全身中西医结合的方法进行治疗，通过裂隙灯显微镜及荧光素钠染色观察角膜炎性反应的转归及愈合情况。结果本组病例治愈率为86．57%，总有效率为98．51%，随访期限内3例复发，肝经湿热型1例，肝胆实热型2例，分别采用中西医结合的方法治疗后痊愈。结论中西医结合是治疗单疱病毒性角膜炎的一种有效方法。
单疱病毒性角膜炎是由于单纯疱疹病毒感染角膜组织所表现的角膜炎性病变，其病情顽固，易于复发，对视力损害比较严重。是当今世界上危害严重的感染性眼病之一，发病率占角膜病的首位。单疱病毒性角膜炎的治疗至今仍是眼科界最棘手的问题之一。本病发病前常见有上呼吸道感染或其他发热史，数日后眼部出现疼痛、畏光、流泪等角膜刺激症状，在角膜某一部位可见灰白色点片状或树枝状浸润灶，病灶扩大融合，上皮破损加重，形成地图状溃疡，或表现为非溃疡型的盘状角膜炎和弥漫性角膜实质炎[1]。该病以冬春季节发病率较高，并且发病率有逐年上升趋势，与国内外报道相近似[2]。单疱病毒性角膜炎在中医属“聚星障”、“花翳白陷”范畴[3]。临床主要分为外感风热型、肝经湿热型、肝胆实热型。笔者近几年来采用中西医结合方法治疗单疱病毒性角膜炎获得较满意疗效，报告如下。
1一般资料
共观察60例病例67只眼（外感风热型20只眼、肝经湿热型35只眼、肝胆实热型12只眼），其中男32例，41只眼，女28例，26只眼，年龄9~63岁，病程6d~8个月，其中初发者26例，复发34例。
2中医辨证分型治疗
2．1外感风热型黑睛骤生星翳，抱轮红赤，羞明，发热，咽痛，苔薄黄，脉浮数，治宜疏风透邪，清热泻火，方选用银翘散加龙胆泻肝汤加减：连翘、荆芥、防风、生地、当归、车前子、木通、柴胡、板蓝根、龙胆草、黄芩。
2．2肝经湿热型黑睛星翳，反复发作，缠绵不愈，头重胸闷，便溏，舌红苔黄腻，脉濡数。治宜清热利湿，解毒明目，方用龙胆泻肝汤加薏苡仁、板蓝根、竹叶。
2．3肝胆实热型黑睛翳障骤起，渐次扩大加深，抱轮红赤，畏光流泪。眼内涩痛，头痛溲赤，口苦，苔黄，脉浮数，治宜清肝泻火，解毒明目，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草、板蓝根、蒲公英、黄芩、栀子、石决明、生地、柴胡、当归、青葙子、车前子。
3西医治疗
3．1阿昔洛韦又称无环鸟苷滴眼液。目前临床对单疱病毒性角膜炎的治疗主要以抗病毒药物为主，此药对单疱病毒有选择性抑制作用，细胞毒性小，角膜通透性高，在角膜和前房中均可达到有效治疗浓度[4]，所以是当今最有效的抗单疱病毒药物。常用0．1%的药物浓度，每日4~6次滴眼。
3．2干扰素由于具有非特异性的广谱抗病毒活性，联合应用抗病毒药物可显著缩短疗程。
3．3环胞霉素A由于皮质类固醇的诸多不良反应，近年来笔者局部采用环胞霉素A治疗基质型单疱病毒性角膜炎取得较好疗效，可用0．5%~2%的滴眼液，长期应用此药还可预防单疱病毒性角膜炎的复发。
3．4辅助治疗内服维生素B2，维生素C，维生素E等，肌内注射聚肌胞针200mg，1次/d。
4疗效判定标准
治愈：症状消失，角膜荧光染色阴性，视力提高4行以上或达到1．0。
显效：症状消失，角膜炎症消退，遗留薄翳，视力提高3行，荧光染色阴性。
有效：症状基本消失，角膜炎症大部分消退，视力提高2行以上，荧光染色阴性或少许着色。
无效：症状无减轻，角膜炎症未控制，荧光素染色阳性，视力无变化。
5治疗结果
根据症型辨证分析，采用上述中西医结合的治疗方法，67只眼中外感风热型20只眼治愈19例占95%，好转1例。肝经湿热型35只眼中治愈30例占85．7%，好转5例。肝胆实热型12只眼中治愈9例占75%，好转2例，无效1例。本组最终痊愈58只眼，治愈率为86．57%，总有效率为98．51%。随访期限内有3例复发，肝经湿热型1例，肝胆实热型2例，采用本法治疗后痊愈。
6讨论
本组病例共报告60例67只眼单疱病毒性角膜炎患者，发病率男多于女，与1973年日本田中直彦及我国邢台地区眼科医院报道相近[5，6]。笔者在治疗该病过程中，采用分期辩证论治的方法，根据外感风热、肝胆实热、肝经湿热等不同病理机制采用中西医结合的方法进行治疗。近年来国内外学者提出本病的发病诱因与机体细胞免疫功能下降有关[7]，故笔者同时配合补养气血，选用提高细胞免疫功能的中药治疗以扶正固本，以防止病情复发。实践证明采用中西医结合的方式治疗本病，在避免了长期使用抗病毒滴眼液产生毒副作用的同时，既缩短了疗程，又获得了令人满意的临床疗效。
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走进河南省肿瘤医院,可以看到门诊大楼南侧有一幢整洁的5层楼,这是河南省肿瘤医院中西医结合肿瘤内科楼。大楼横匾上“河南省肿瘤中西医结合诊疗中心”赫然在目。这是新近经河南省中医管理局审核批准,依托河南省肿瘤医院中西医结合肿瘤内科成立的我省唯一的由中西医结合诊治恶性肿瘤的权威机构。大厅内一排红色的大字“传承中医药学精华,汲取现代科学文明,走中西医结合道路,发掘肿瘤治疗新方法”显得格外醒目。相信肿瘤病人置身其中,他们战胜癌症的勇气和信心一定会骤然大增,恐癌心理会大大减轻。
河南省肿瘤医院中西医结合肿瘤内科,拥有一流的技术力量,高超的中西医结合肿瘤诊疗技术,先进的医疗设备和综合治疗手段,在中西医结合诊治恶性肿瘤方面,处于省内领先地位。
现有开放性床位160张。每年收治住院病人2000余人次,年门诊量6000人次,是目前国内所有医疗单位中床位最多、门诊量最多、规模最大的中西医结合诊治肿瘤科室。近年来,河南省肿瘤医院中西医结合肿瘤内科在杨峰主任的带领下,秉承“团结、奉献、探索、创新”的精神,突出中西医结合特色,在中西医结合防治恶性肿瘤方面取得了突出成效,赢得了省内外各界人士的高度评价。2007年,荣获“全国综合(专科)医院中西医结合示范科室”。
河南省肿瘤医院中西医结合肿瘤内科技术力量雄厚,人才济济,现有医护专业技术人员63人。19名医师中,硕士以上学历13名,博士2名,在读博士2名,高级职称11名,中级职称13名,中医、中西医结合医师占2/3,西医占1/3。科室大多数医师具有10～20年中西医结合诊治经验,基础理论扎实,能熟练运用中西医结合理论和方法治疗肿瘤内科疾病。现在全科室医务人员,在主任杨峰的带领下,西医学习中医,中医学习西医,医师的水平均已达到西医治疗规范、中医治疗辨证准确、能融合中西医的肿瘤专科医师水平。
中西医结合肿瘤内科经过二十多年的快速发展,在中晚期肿瘤的治疗方面积累了丰富的临床经验。擅长在化疗、生物治疗的基础上,再结合中药、针灸、穴位贴敷、中药抗癌食疗等方法实施治疗,形成了一套独特的中西医结合治疗模式。
目前开展的中西医结合诊疗项目有:中西医结合治疗对抗化疗药物的毒副作用;晚期肿瘤的治疗;不耐常规化疗肿瘤的治疗;抗肿瘤复发转移的治疗;年老体弱患者的治疗;化疗无效病人的治疗;中西医结合延长术后放化疗无病进展期的治疗;中医药非药物疗法(包括穴位注射、耳穴贴敷、放血疗法等);癌前病变治疗等处于省内领先水平,在国内也享有较高知名度。
近年来科室以提高疗效为目的、以探索中西医各疗法综合运用作为主攻方向,在专科水平上突出中西医结合的优势和特点,形成了“一个基本,五个坚持,两个突出”的治疗特点。“一个基本”,即以人为本的治疗理念。“五个坚持”,即坚持规范化基础上的个体化原则,坚持杀灭肿瘤与调动机体抗癌能力相结合原则,坚持综合治疗中西并重原则,无毒或微毒原则,定期评价及经济有效原则。“两个突出”,即突出中医药改善临床症状,提高生活质量的作用;突出在不耐常规放化疗病人及传统放化疗无效病人的治疗优势。全科人员一直在不断总结临床经验,为提高临床疗效而努力。经过反复验证,已初步总结出中晚期恶性肿瘤治疗及癌症抗复发治疗的一种有效方法――“无毒抗癌多元综合疗法”。该疗法以人为本,以延长生存时间、提高生存质量为目的,在无毒或微毒的框架内,实施科学综合放化疗、生物靶向治疗、免疫治疗、诱导分化疗法、激素疗法、中医中药治疗、营养疗法及中药食疗等治疗方法,根据不同个体、不同病种及疾病分期,科学制定治疗方案。其不同于传统的以损害正常细胞、牺牲体质为代价的攻击性疗法,重在调动机体自身抗癌能力。重视各疗法之间优势互补,增效减毒,力求使病人达到长期稳定。并以其微毒、可长期应用的疗法特点,使癌症抗复发治疗可行有效。经全科反复研究验证、不断完善,已在胃癌、食管癌、大肠癌、胆管癌、肺癌、卵巢癌、子宫癌、恶性淋巴瘤等病种方面,取得较好疗效。该疗法为年老体弱、有较严重合并症、反复治疗体质虚弱、不耐常规化疗及放化疗无效病人找到一条延长生命之路。已使不少无望长期存活的病人,在经过抗复发转移治疗后,迈过了5年大关,并得到了省内外患者及家属的认可。全省慕名来中西医结合科求治的癌症病人逐年增加。
科室不断强化质量管理,做到了千方百计提高医疗质量,改进服务态度,提高服务水平,降低医疗成本,和合理用药、合理检查、合理治疗。这种高质量的服务,赢得了广大患者的赞誉。
杨峰主任告诉记者,中西医结合是中国特有的肿瘤综合治疗医学模式,特别是对于中晚期恶性肿瘤患者,其效果优于单纯化疗或单纯的中医治疗。使病人生存时间更长,生活质量高。中西医结合代表了整体医学和未来医学发展的方向,也是中国对癌症治疗做出较大贡献和最具希望的领域。河南省肿瘤中西医结合诊疗中心在我科成立,是对我科中西医结合肿瘤诊疗水平的肯定和信任,也使我们感到肩上的压力和责任重大。中西医结合肿瘤内科全体医护人员决不辜负全省人民和上级领导的期望,团结奋进,勇于探索,开拓创新,努力发掘中西医结合肿瘤防治新方法、新路子,为千万个癌症患者的家庭重新找回幸福而贡献出我们全部的力量。
关键词： 中西医结合; 慢性病; 老年人; 综述;
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非传染性疾病(慢性病)是指病程超过3个月的非传染性疾病。有数据显示80%的老年人患有慢性病,特别是心脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病[1],且慢性病已成为我国居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平稳,需要的是用药依从性和良好生活方式的坚持[3]。有研究表明,科学合理的护理方式对于促进患者康复具有重要的现实意义[4]。其中以中医理论为指导的中西医临床护理路径,将优化的中医单病种护理方案进一步规范化,使护理步骤更为清晰、明确,加强对于临床护理行为的指导与监督,同时突出中医特色[5],对老年人较规范的常见病和多发病的临床治疗和护理应用效果较好[6]。
1、 老年慢性病患者特点
1.1、 生理特点
世界卫生组织将慢性病定义为病情持续时间长、发病缓慢的疾病[7]。中医认为慢性病具有病程时间长、病情反复、正虚邪恋、气机不畅等特点[8]。在老年人漫长的病程中,正邪相争会耗伤正气,从而出现不同程度的脏腑亏虚之证。虚则气血、水液运行不畅,继而可能会出现气郁、湿郁、痰郁等症状,故慢性病基本病理特征表现为虚和郁[9,10]。且老年人生理健康状况较差,需要护理人员在日常工作中更注重细节,稍有不慎则易出现病情加剧,增加治疗难度以及减缓康复进程[11]。
1.2、 心理特点
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程缠绵、经济负担较重,再有在慢性病的治疗过程中,患者往往需要忌口、控制饮食,生活质量下降,这都会导致老年患者产生郁闷、焦虑、抑郁等负面情绪,损及脾肾。且在漫长的病程中,当病情加重时,患者往往会产生厌世感伤,甚至会拒绝接受治疗,形成恶性循环,即所谓“七情不快,始而伤气,继而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照护能力有限,在疾病过程中通常需要家人子女给予更多额外的照顾,这可能会令老年患者对其自身照护能力缺乏自信、主观能动性降低,从而过度依赖他人,形成退行性行为,影响疾病的康复。
老年慢性病管理中中西医临床护理路径的运用综述
2、 中西医临床护理路径
临床护理路径是针对特定的患者群体设定的护理图式或日程计划表,以时间为横轴,以各种护理手段为纵轴,对何时该做哪项护理、病情达到何种程度、何时可出院等进行详细说明与记录,在患者因病情变化影响预后时,护理人员需采取必要干预措施,并在临床护理路径表上做好记录与标注的一种以患者为中心的护理模式[12]。中西医临床护理路径结合中医“治未病”、整体观等预防保健方面的知识,使护理计划更具指向性,依照证候的差异性分别给予更具针对性的护理措施,不仅将传统护理模式由被动转为主动,还有利于提高护理人员工作的自觉性和工作效率,实现护理工作的连续性、准确性和高效性,符合我国当前医疗形势以及“以人为本”的护理理念,患者为最大获益者,可在一定程度上缓解当前我国慢性病高死亡率的严峻形势[13,14,15]。临床应用中其内容一般包括四步:成立专业小组;制定路径、形成最佳护理方案;实施;监测、评价以及改进。
3 、中西医临床护理路径在老年慢性病管理中的应用现状
3.1、 对治疗依从性的影响
2016年有研究报告指出,我国居民具备健康素养的总体水平为6.84%,其中慢性病预防素养最低,仅为4.66%[16]。而且部分病程长的老年慢性病患者会依据自身“经验”任意加减药量,依从性差。由于老年患者的受教育水平以及认知水平较低,一般短时间的健康教育很难让其彻底认识到依从性差对自身健康的危害。而现有研究证明,中西医临床护理路径中系统化的健康宣教、康复流程讲解、服药注意事项及膳食指导等有序的护理过程,不同于在常规护理中将所有知识和注意事项在短时间内一齐授于患者,耐心、细致、有序的讲解有助于减少老年患者对疾病的恐惧、焦虑心理,加强了患者自我管控能力,提高治疗依从性[17]。
3.2、 对住院时间和住院费用的影响
WHO统计发现,在中国医疗费用预计中,慢性病的防治费用将占据80%,其带来的社会负担及经济负担远远超过传染病和其他伤害[18]。而且我国正处在老龄化高速发展阶段,长期带病生存的老年慢性病患者给家庭和社会带来的经济压力更是不言而喻。研究发现,在临床工作中按照中西医临床护理路径,有条不紊地实施各项操作,保证各项治疗和健康教育的连续性和及时性,能够有效降低医疗护理活动中的随机性、盲从性,从而能够防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周围神经病变[21]、脑卒中[22]等患者治疗的有效率,进而降低住院时间及费用,还可提高医院住院床位的周转率[23],较好地体现了卫生资源的合理利用,与我国医疗卫生改革的总体目标相符合[24]。
3.3、 对并发症发生率的影响
老年患者自护能力较差,病情易发生变化,而紧凑、有序的中西医临床护理路径使护理人员能尽早发现病情变化,尽快采取相应的护理措施,减少并发症的发生[25]。例如,研究发现帕金森患者常并发抑郁、便秘、睡眠障碍、损伤等并发症,运用临床护理路径,把健康教育知识贯穿于整个过程,连续反复的健康教育使患者学会主动预防并发症,从而避免或减少并发症的发生[26]。还有研究表明,中西医护理对策在心血管病患的压疮预防中起到了很好的护理预防效果,在降低压疮发生率和提高病患护理满意度上都取得了很好的成绩[27]。
3.4、 对知识掌握率及护理满意度的影响
对老年人患病率较高的糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压等进行的随机对照试验结果显示,中西医临床护理路径组的知识掌握率及总满意率明显高于传统护理组[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西医临床护理路径可使中医辨证施护与西医护理程序相结合,使健康教育的方法更为科学,使患者及家属知道在治疗的过程中需做哪些检查与治疗,了解如何正确调节膳食结构以及如何进行情志疏导,提高了健康教育的实效性,避免了科室因年轻护理人员多、业务水平低、经验不足所造成的低效性宣教[30]。从而达到在向患者科普疾病知识的同时,还可增强患者对护士的理解和信任,提高其护理满意度的效果,利于老年患者在出院后进行有效的自我管理。
3.5、 对护理人员的影响
中西医临床护理路径其内容包含参考标准和结果判断指标,因此可在一定程度上避免由于护士个人能力的不同造成的护理缺陷[25]。路径中注明每天应该实施的内容和患者需达到的目标[19],确保了各项护理工作按计划分次少量进行[31]。而且每完成一项内容,都需在路径表单上打勾确认记录,成功避免了因交班等情况带来的漏项缺项,也避免了非必要项目的实施[19]。这可增加护士职业责任感、提高工作效率,从而节约人力资源,符合当前我国护士短缺的现状。护士在该路径中扮演着制定者、实施者、评价者等多种角色,护理工作由被动变主动,督促护士不断学习中医护理技术和知识,利于护士的个人成长。再有,对管理者而言,护士长需要依据路径表的内容督促、检查每天的护理实施情况,且需对路径进行评价和改进,利于提高护理领导管理质量。
4、 中西医临床护理路径在临床应用的影响因素
4.1、 社会认同不足
根据对我国14个省份进行的调查,在认知度上,63.18%的慢性病患者确诊后愿意选择在中医医院进行治疗,对中医相对较为认可;在疾病不同阶段,31.62%的患者在疾病加重时选择应用中医药来治疗,35.24%的患者在确诊后立即应用中医进行治疗[20]。总体上,大部分患者对于应用中医防控慢性病较为认可,但整体满意度较低[14]。患者不仅会对中医护理技术本身的疗效存在疑虑,还会对护士执行中医护理操作技术是否可靠存在质疑,这可能是因为临床上较少选用中医护理技术操作对患者进行治疗、护理,中医护理技术操作应用率较低造成的。因此,需要通过对全社会进行广泛的宣传教育,让大众在潜移默化中接受和认同中医中药,消除患者对中医护理技术操作的不信任感[32]。
4.2 、临床护士中医知识水平有限
有研究显示,护理人员中医底蕴欠缺成为制约中医护理服务水平的瓶颈[33],护士对常见证候要点、特色技术的培训需求仍较高[32]。追其原因主要是因为目前临床上的护士大都是西医院校毕业,中医院校的护士所占比例仍旧较小。即使是中医院校毕业的护士,培养过程也存在培养目标不明确、课程设置不合理、培养内容西化等现象,导致毕业生的中医理论基础薄弱,临证能力缺乏,整体知识构架未能显现中医特色,中医思维方式难以建立等诸多问题[32]。中医和西医不同,中医的理论知识在中医的传播和使用中扮演着重要的角色。即使在医院中会接受短期培训,但这对中医来说还远远不够,因此,需要高校和医院共同努力,培养一批理论扎实、技术娴熟的临床护理人才[31],促进中西医临床护理路径的发展。
4.3 、中医饮食调护未能落实到位
中医讲究“药食同源”,许多食物具有治病、补体的作用,若饮食调护得当,可以提高药物疗效,缩短疗程,反之可以加重病情[34]。再者,诸如糖尿病、高血压、哮喘等老年人,都需要注意饮食禁忌以及提供结构合理的饮食。然而大部分医院的营养食堂目前尚不能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护仅局限于健康指导层面,无法真正实施。护士虽对患者进行了相应的饮食调护指导,但患者能否按健康指导内容进行日常的膳食,其依从性是护士无法控制的,所以饮食调护也只能仅限于健康指导这一层面。
4.4 、医护协作的一致性有待提高
虽然中西医临床护理路径强调的是护理工作,但检查类、医嘱类等项目的顺利进行同样离不开医疗小组、医技部门等相关专业的支持。在制定中西医临床护理路径前,首先需要研究医生版的中医临床路径,同时还要对诊疗、检查、用药等医嘱类项目进行筛选和规范,并把初步拟定好的临床护理路径(护理版和患者版)交由医生评阅,避免由于医护之间的工作不够统一、不能很好的配合而使得患者误会,从而出现很多不必要的困扰[19]。而有研究显示,93.8%的护士认为医生很少开出中医护理技术的医嘱是影响中医护理技术开展最主要的原因[35],但护士实施中医护理技术必须遵照医嘱[34]。因此提高临床医生对中医护理技术的重视,提高医护协作的一致性才更有利于中西医临床护理路径在临床上的开展。
5 、小结
《中国慢性病防治工作规划(2017—2025)》强调应加强现代医学与中国传统医学之间的交流,同时以医养结合、中医养生保健为措施降低老年群体慢性病发病率与死亡率,实现将中医药理论技术应用到我国的基本疾病控制体系中[16]。中西医临床护理路径正是融入了简便、易行、价廉、有效[36]的中医情志护理、饮食调护、耳穴压豆等多种传统特色疗法,中西并重,对老年慢性病患者进行辨证施护[37]。不仅规范了临床护理流程,保证整个护理流程有条不紊地进行[14],还可通过同病异护、异病同护,达到提高老年慢性病患者的依从性、减少住院费用、减少并发症等目的,有一定的应用价值。但该护理路径还在初步发展阶段[38],仍存在着专业护理人员缺乏、医护协调不一致等诸多问题。这需要学校、医院以及社会的共同努力,从而构建适合我国的中西医临床护理路径,以减轻家庭及社会负担,提高老年慢性病患者的生存质量。
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关键词：中西医结合 皮肤性病学 教材编写
在医学模式由生物医学向生物－心理－社会医学转变的21世纪，医学将会在寻求还原分析方法与系统整体方法相结合方面取得重大进展。现代医学发展的这一走向，注定了中西医结合教学的现实可行与不可或缺。中西医结合高等本科教育起步，以1991年广州中医药大学在七年制中医学专业中开设中西医结合临床医学方向为标志。1992年，泸州医学院率先开始了中西医结合高等本科教育的探索并得到好评。教育部于2002年批准包括泸州医学院、河北医科大学、湖南中医学院等在内的部分院校在专业目录外设置中西医临床医学专业，正式招收中西医临床医学专业本科学生。2005年，我国第一版中西医结合规划教材（第一批16本）凝聚了全国40多所医药院校和中医院校200余名中西医结合专家的心血，正式编纂出版。这是中西医结合高等本科教育事业发展过程中具有“里程碑”式意义的事件，标志着中西医结合教育由零散走向规范。教材建设是学科建设的基本内容，是专业教育的依据，中西医结合规划教材的出版，标志着中西医结合专业拥有自己的教材。其中《中西医结合皮肤性病学》（第一版）主编单位由我院担任。回顾我院中西医结合皮肤性病学教育18年的探索，中西医结合《皮肤性病学》协编教材和《中西医结合皮肤性病学》规划教材的筹建、出版和反馈具有重要的意义，有利于新版《中西医结合皮肤性病学》教材的编写与研究。
一、筹建过程和出版意义
中西医结合专业独立于中医、西医专业以外，非常年轻而具有旺盛的生命力，目前尚有许多空白有待探索和开发利用。我院自建院以来就是中医系、西医系并存，这在全国的医药院校也是少有的优势。这一优势非常利于我院中西医结合的发展。故我院继1991年广州中医药大学在七年制中医学专业中开设中西医结合临床医学后，1992年率先在五年制中医学专业中开设之。医学教材建设是保证医学教育质量的重要环节。中西医结合专业没有自己的皮肤性病学教材已成共识和积虑，我们在充分利用自身、科室和我院特色和优势的同时，经全国医学院校中西医结合教学改革研究协作组第二届医学院校中西医结合教学研讨会讨论决定，由我院皮肤性病学教研室与附属中医院皮肤性病学教研室为主编单位，率先联合全国十所高等中医药院校着手于2002年编写中西医结合《皮肤性病学》协编教材。2003年8月由四川出版社出版发行，2004年3月在我院临床本科2001级投入使用，收到了良好的教学效果。
中西医结合《皮肤性病学》协编教材的出版和发行，使部分中西医结合院校使用自己的皮肤性病学教材教学成为可能，对我国中西医结合专业皮肤性病学的发展具有非常特殊而重要的作用。同时，该协编教材的发行和使用为我院担任新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合皮肤性病学》（第一版）主编单位的编写工作奠定了重要的基础。《中西医结合皮肤性病学》（第一版）规划教材的编写经过主编会议、编委会议、初稿、中稿和定稿会议的周密安排和精心编写，历时两年，凝聚了全国21所高等中医药院校知名专家的辛勤和努力。2005年10月，由中国中医教材出版社正式出版发行。她的出版，使中西医结合专业自豪地拥有自己的皮肤性病学教材，对中西医结合专业皮肤性病学的发展具有划时代的意义！目前，该规划教材在全国较多中西医结合系学生中已使用5年，反应较好。
二、教材研究与提高
任何一本教材的编写都凝聚了编者的心血，任何一本教材的出版都具有不能磨灭的作用。但是，任何一本教材都不可能完美无暇、无可挑剔，特别是对于毫无蓝本参照的《中西医结合皮肤性病学》（第一版）规划教材更需要不断完善和更新。面向 2 1世纪的教育改革，教材必须要反映临床技能训练及社交能力、判断能力、主动获取信息能力、创新能力、社会责任感、历史使命的教育内容。所以，不断地收集反馈信息，不断地升华提高，才会使已出版的教材有顽强的生命力。教材编委会对《中西医结合皮肤性病学》规划教材非常重视反馈调整。2004年7月，规划教材昆明定稿会议上，教材编委会独创性地向中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会主任委员秦万章教授提出成立中西医结合专业皮肤性病学教学研究学组的建议，以便更好地交流和收集反馈意见。这一提议立刻得到秦万章教授的高度赞赏，并于2004年11月广州会议正式宣布成立。“中国首届中西医结合皮肤性病学临床与教学研讨会”于2005年6月2-5日在美丽的四川康定举办。此次会议有来自北京、上海、广州、安徽、辽宁、四川等地的会议代表共120人，共收到学术论文近70篇，其中皮肤性病教学方面9篇，有皮肤性病学研究生培养、病案式教学效果分享、《中西医结合皮肤性病学》教材编写的会议纪要等内容汇报，为中西医结合皮肤性病学教学经验交流拉开了序幕。目前，中西医结合专业皮肤性病学教学研究学组已定期举办两届教学研讨会，及时沟通、交流教学研究经验和教材使用中发现的优势和不足，取长补短，有利于不断改善和提高。2007年9月，昆明第十七届中西医结合皮肤性病学年会正式宣布成员名单并颁发聘书，商议学组的工作计划。
目前，中西医结合已经成为我国医学发展中的一个独立学科，国家职业医师考试也将中西医结合列为与中医、西医并列的一个类别，使中西医结合专业人才的培养有了国家政策法规的支持。伴随着中西医结合专业皮肤性病学教学研究学组的成立，这一教学平台无疑更利于教学经验的积累和校际交流，有利于教学用书及相关课件的开发利用，出版的教材质量将处于良性循环和监控中，中西医结合皮肤性病学的教学、研究将得到更好的发展，更有利于新版《中西医结合皮肤性病学》教材的编写与研究。
参考文献：
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【关键词】 多囊卵巢综合征；二甲双胍；中药；不孕
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是导致女性不孕的常见病之一，是生育期妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，也是引起女性无排卵性不孕的主要原因[1]。临床特征主要为月经稀少或闭经，慢性无排卵，肥胖、不孕、多毛合并双侧卵巢囊性增大等[2]，其机制主要是由于内分泌功能紊乱而致卵泡发育不良、闭锁，卵子无法排出所致[3]。本院应用二甲双胍联合中药汤剂治疗多囊卵巢综合征所致不孕取得良好的临床疗效，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院于2009年12月至2012年5月共收治多囊卵巢综合征所致不孕症患者90例，所有患者随机分为对照组和治疗组，其中对照组45例，年龄24～38岁，平均（28.6±4.1）岁，不孕病史1～10年，平均（3.7±0.8）年；治疗组45例，年龄23～38岁，平均（28.3±4.3）岁，不孕病史1～11年，平均（3.9±0.9）年。两组患者在年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 所有患者均符合多囊卵巢综合征的诊断标准[4]：（1）无排卵或稀发排卵；（2）雄激素过多的临床体征或生化高雄激素血症；（3）超声检查卵巢有多囊性改变。具有以上2点者即可入选。排除标准：（1）其他因素引起高雄激素血症患者及合并有其他不孕病因的患者；（2）有其他心肝肾功能不全患者；（3）不适合本次研究所用药物的患者等。
1.3 治疗方法 对照组给予二甲双胍口服，500 mg 3次/d，连服3个月经周期。治疗组在对照组基础上加服自拟中药汤剂：（熟地黄、女贞子、菟丝子、鹿角霜、山茱萸、当归、牛膝、赤芍、肉苁蓉、山药、川芎、香附等组成），每日一剂，取水煎液300 ml，分早晚2次服用，连服3个月经周期。3个月为一个疗程，治疗结束后观察两组患者临床总有效率。
1.4 疗效评定标准[2-5] （1）治愈：治疗后月经恢复正常周期，有关的症状、体征及实验室检查均恢复正常，2年内受孕者；（2）显效：治疗后月经接近正常周期（40 d以内），有关的症状、体征及实验室检查有所改善，但未受孕；（3）无效：治疗后月经未见改善，有关的症状、体征及实验室检查均无改善，未受孕。以治愈数和显效数之和作为总有效数。
1.5 统计学方法 所有数据均采用统计学软件SPSS 13.0进行统计分析，计数资料采用率表示，采用χ2检验，以P
3 讨论
多囊卵巢综合征是育龄妇女内分泌系统常见的疾病，其发病率占生育年龄妇女的5%～10%，其病因至今尚未完全明确。现代研究表明，PCOS与高雄激素血症、胰岛素拮抗、肾上腺轴功能活性等呈高相关性，因此调节患者高胰岛素血症、高雄激素血症使之恢复正常，是提高治疗PCOS所致不孕疗效的关键。中医学认为，PCOS的病机以肾虚为本，痰、瘀为标，涉及肝、脾、肾等脏腑，因此中药汤剂多以补肾活血和补肾化痰治疗为主。
二甲双胍是一种胰岛素增敏剂，通过促进肠道对葡萄糖的吸收和利用，增加外周组织对葡萄糖的吸收和利用，改善糖代谢从而降低胰岛素抵抗而导致的代偿性高胰岛素血症。笔者自拟中药汤剂以补肾养血、祛瘀化痰为主，可促进卵泡发育和排卵，提高怀孕几率。本研究结果提示，二甲双胍联合自拟中药汤剂治疗多囊卵巢综合征所致不孕的临床疗效确切，能显著改善患者临床体征和指标，提高临床总有效率，适于临床推广应用。
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[关键词] 糖尿病足;中西医结合疗法;临床特点
1 资料与方法
病例均系湖南省第六工程公司建设医院2003~2008年有完整资料的糖尿病足患者,共295例。其中男168例,女127例,年龄31~92岁,平均(59.62±62.83)岁。病程最短1个月,最长32年,平均(6.83±17.32)年。干性坏疽48例,湿性坏疽171例,混合性坏疽76例。病情程度:轻度44例、中度115例、重度136例。根据糖尿病足的特点,采取强化全身中西医结合疗法与积极局部处理相结合的治疗方案。
1.1 全身治疗 ①控制血糖:严格糖尿病饮食、轻度及部分中度患者仅口服降糖药选用达美康、二甲双胍等可单独使用也可联合应用,若口服降糖药不能控制血糖可用胰岛素控制,尽量使血糖控制在8 mmol/L以下;②抗感染:一般早期即采用静脉静脉滴注广谱抗生素,亦可根据创面分泌物细菌培养结果选用敏感的抗生素;③改善微循环:一般可予潘生丁、阿斯匹林肠溶片,也可静脉滴注脉络宁注射液、前列腺素E1、降纤酶、东菱g栓酶等以起到扩张血管、栓抗凝作用,治疗过程中应注意患者症状及复查凝血指标;④支持疗法:部分患者全身情况较差、严重营养不良,可给予白蛋白、能量合剂及输少量新鲜血等治疗,并纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。
1.2 中医辨证治疗 目前国内对糖尿病足尚无统一的辨证标准。笔者从整体出发,根据其全身与局部情况,按中医辨证分为气阴两虚型、热毒湿盛型及气血两虚型。①气阴两虚型:患足暗红肿胀或干枯焦黑、溃破腐烂、疼痛剧烈、疮流血水,肌健坏死则脓水剧臭,伴有高热烦躁或有寒颤、口渴、心悸气短、大便秘结、舌红苔剥,脉象细而无力或有结代、蝮阳脉微弱或消失。治以养阴益气、和营解毒,方用消疽1号。药物组成:黄芪60 g、人参10 g、玄参30 g、全当归20 g、牛膝20 g、丹参30 g、银花30 g、地丁30 g、连翘30 g、杭芍45 g、白花蛇舌草30 g;②热毒湿盛型:患足紫红肿胀、足趾坏疽溃烂、迅速向四周扩散,疮色灰黑,掀为污浊秽水,腥臭难闻,疼痛剧烈,待脓疮渐脱、脓渐黄稠、全身出现壮热口渴、烦躁不安、舌红苔黄或红绛少苔,脉象滑数,下肢动脉搏动减弱或消失。治以清热降火,和营解毒,方用消疽2号。药物组成:知母20 g、玄参20 g、黄柏20 g、黄苓20 g、花粉巧g、远志12 g、桃红12 g、归尾巧g、牛膝巧g、赤芍20 g、白芍45g、银花30 g、白花蛇舌草30 g、连翘20 g、地丁30 g、甘草10 g;③气血两虚型:患足疼痛肌肉萎缩,皮肤干燥或浮肿、坏疽溃烂,疮色棕黑脓似粉浆污水、气味恶臭、脓腐难脱或脱后肉芽淡红、脓水清稀、伤口日久不敛。伴有发热、面黄形瘦、不思饮食,神疲乏力、心悸气短、自汗舌淡、边有齿痕、苔腻,脉沉细无力、蝮阳脉或弱或无。治以补益气血,和营解毒,方用消疽3号。药物组成:黄芪60 g、当归巧g、川芍12 g、赤芍20 g、白芍45 g、生地30 g、皂刺60 g、党参30 g、白术巧g、茯苓15 g、肉桂10 g、银花30 g、连翘20 g、白花蛇舌草30 g、地丁30 g、甘草10 g。
凡以上三型兼有淤血阻塞脉道者,可加虫类,娱蛤、全蝎、土元、水蛭、山甲等,若出现壮热不退等内陷证者加安宫牛黄丸或紫雪丹。
1.3 局部创面处理 感染创面一般在多处清创后当坏死组织较多时外用祛腐散或 糜蛋白酶等促进残余组织液化。局部红肿热痛时可外敷金黄膏(天花粉、黄柏、大黄、姜黄、白芷、川朴、苍术、天南星等药组成);肉芽上皮生长时,外用珠母粉、生肌象皮膏以生肌敛口,外喷贝复剂,若创面较大且肉芽新鲜时、行点状植皮。点状植皮方法:皮片取自,供皮区消毒,在局麻下用针尖挑起皮肤、锐刀切下点状皮片直径约 0.2~0.3 cm,注意皮片不能倒置。将皮片紧贴肉芽创面,皮片间距0.5~1 cm外置网状纱布,上敷生肌象皮膏纱条,植皮术后嘱患者尽量减少活动,以免伤口出血,影响皮片成活。2 d后更换生肌象皮膏纱条,3~4 d后揭去网状纱布、皮片变白、周围有一暗红圈为皮片成活。缺血创面一般外用地榆油、黄连膏纱条待创面好坏界面清晰时,行坏死病灶局部切除,外敷生肌象皮膏纱条。
2 结果
经Ridit分析、χ2=5.56 P>0.05、表明轻、中、重度糖尿病足疗效没有统计学差异,提示中西医结合治疗糖尿病足疗效与病情程度无明显关系。
2.2 治疗后下肢血流参数比较见表2。295例糖尿病足患者中作彩色多普勒检查的有60例,将其治疗前与治疗后的双侧足背动脉、动脉、股动脉的血流动力学参数(内径、最大速度、平均速度、血流量)进行统计,结果如下。
从表中可以看出糖尿病足患者管壁内径等参数治疗前后相比有统计学差异性(P
2.3 治疗前后微循环参数变化比较 295例糖尿病足患者中做微循环检查资料完整32例,将治疗前后微循环管袢瘀化、血色变化、血液流速变化进行数据统计,结果如下。
经χ2检验,管袢瘀血治疗后与治疗前比较P0.05;血液流速变化治疗后治疗后与治疗前比较,P>0.05; 管袢清晰度变化治疗后治疗后与治疗前比较P
3 讨论
由于患者身体条件的差异,血糖控制水平的不同,继发的血管及神经病变程度、病变性质的不同或受病变处于进展期或稳定期等诸多因素的影响,表现出来的症候复杂多变。但其病机关键是本虚标实、本虚以气阴两虚、气血两虚为主。标实指因虚而致内热、痰阻、湿热,病变初期患者多表现为气阴亏虚,火毒炽盛等虚实夹杂征象。后期的患者病程既久,耗伤正气,多表现为以虚为主、或是肝肾阴虚、或脾肾阳虚。在明确患者的不同的辨证特点、施以相应的扶正祛邪之法。扶正即益气养阴、滋阴降火、气血双补等法以固本;祛邪即解毒、和营(化瘀通脉)、托毒外出。严重坏疽感染若正不胜邪、疽毒内陷、中毒症状严重则病情危险。糖尿病足患者整体症状与局部症状有时不相符合,如局部症状以湿热毒邪为主,而全身症状以气阴亏虚为主。指出我们在临床治疗中,不仅要分清正虚与邪实的关系,而且要整体辨证与局部辨证相结合。我们应用消疽合剂使全身情况好转,正能胜邪、局部气血恢复运行赢得了保留肢体的一系列疗法的时间大部分病例保留了肢体[1,2]。
大剂量普通胰岛素的应用为糖尿病患者外科手术及并发坏疽感染治疗作出了新的尝试。坏疽感染或创伤使机体发生应激反应,在应激过程中体液因素变化较为突出。又相当复杂、其中肾上腺素。肾上腺糖皮质激素、胰高血糖素等对胰岛素均有拮抗作用。势必加大胰岛素用量、始能降低血糖浓度[3]。故应用普通胰岛素的剂量为一般内科糖尿病用量的6至8倍。具体运用时能进食者应用前述之法,每餐前半小时皮下注射;不能进食者经静脉滴入按每2 g糖予以1个单位普通胰岛素调节血糖浓度。但在应用大量胰岛素时,在控制感染过程中要密切观察患者临床表现及血糖下降情况(每日测尿糖1次、每2日验血糖1次),应及时调整用量防止低血糖发生。
4 结论
中西医结合治疗糖尿病足能够较好的改善微循环减轻下肢血管病变、保留患肢,提高患肢的运动功能及日常活动能力。
参考文献
[1] 常柏,胡承晓,等.中西医结合点状植皮法治疗糖尿病坏疽98例.中国中西医结合外科杂志,2001,2:5657.
[2] 李云平.“消疽1号”对糖尿病足坏疽微循环变化临床研究.2000级硕士研究生毕业暨学位论文,2003.
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