时间：2023-03-30 10:38:05
导语：在临床医学论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1.1中西药结合治疗
哮喘以气道慢性变应性炎症、气道高反应状态、气道阻塞为主要特征。现代西医强调抗炎治疗，以吸入普米克(布地奈德)等皮质类固醇类激素为主，急性发作期主张应用β受体激动剂如喘乐宁气雾剂，以尽快解除支气管痉挛，改善通气。中医认为哮喘系宿痰内伏于肺，复为多种外因所触发。辨证上虽有寒热虚实之分，然患儿素体阳盛，或因肥甘积滞，热自内生，或因六化火，故小儿哮喘仍以热证、实证多见。痰热交阻，上薰于肺，肺气雍盛，肃降失司，逆而咳喘。急性发作期治疗上“急则治标”，宜予清肺化痰定喘。我们的热哮合剂方，取方中的麻黄宣肺平喘，为β肾上腺受体兴奋剂，可以起到抑制气道炎症及炎症介质作用，能有效缓解支气管黏膜肿胀。石膏、黄芩及桑白皮具有清泻肺热及抗炎、抗变态反应作用，能有效抑制慢反应物质和白细胞介素-1β的产生及抑制花生四烯酸代谢产物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，还有增强细胞免疫或体液免疫的作用。具有抗炎作用药物还有柴胡，能有使血浆中促肾上腺皮质激素增加，石膏、桑白皮、黄芩清泻肺热，黄芩具有广泛的抗炎、抗变态反应作用，可抑制慢反应物质和白细胞介素-1β的产生，抑制花生四烯酸代谢产物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，还有增强细胞免疫或体液免疫的作用。柴胡具有抗炎作用，可使血浆中促肾上腺皮质激素增加，抑制变态反应中的组织胺、5-羟色胺等的合成和释放。白果敛肺祛痰定喘，杏仁、半夏、苏子、款冬花降气化痰，瓜蒌清肺兼利大便。葶苈子泻肺作用尤甚，有“无葶苈难泻肺实”之说。地龙清肺平喘，尤适于肺热哮喘。甘草和中，调和百药。全方共奏清热宣肺，化痰定喘之功。单味及成方的现代免疫药理研究表明：能扩张支气管的单味药有麻黄、款冬花、地龙、白果，成方麻杏石甘汤和定喘汤(热哮合剂方含有此方加减)；能减轻气道慢性变应性炎性、降低气道高反应状态的单味中药有黄芩、麻黄、款冬花、甘草，成方有麻杏石甘汤；有抗组织胺作用的单味中药有款冬花。
1.2激素、硫酸镁治疗
支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。其发病机理十分复杂，它涉及到许多炎症细胞及炎症介质参与导致平滑肌痉挛，产生临床症状。现代治疗观点需消炎与平喘药并用。皮质激素是最有效的抗炎药，它能干扰碳四烯酸代谢和白三烯及前列腺素的合成+减少微血管渗漏）抑制细胞因子生成，预防炎症细胞活化和迁移，增加气遭平滑肌受体的反应性。硫酸镁确有较好的平喘作用，疗效优于舒喘灵。镁离子治疗哮喘的机理是；它是多种酶的激活剂，能激素腺苷酸环化酶，使细胞内三磷酸腺昔分解为环磷酸腺苷(cAMP)．井抑制环磷酸鸟苷(cGMP)的生成，从而提高cAMP／eGMP的比值，抑制肥大细胞炎症介质的释放。Ca在支气管平滑肌收缩中起关键作用。而Mg是一种生理性的钙拮抗剂，可能代替钙或竞争钙载体系统，阻止钙内流，使平滑肌兴奋-收缩脱偶联，舒张支气管平滑肌可抑制Ca的跨膜转移，抑制Ca2+从细胞处流入细胞内抑制细胞内肌浆网释放Ca，抑制细胞内Ca介导的Ca释放；抑制胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱；减弱或消除乙酰胆碱对神经和肌肉终板的去极化作用，从而抑制平滑肌纤维膜的兴奋性；稳定肥大细胞、嗜碱细胞和T淋巴细胞，抑制炎症介质的合成和释放，抑制气道炎症。镁离子也能激活功能低下的肾上腺能β受体，抑制乙酰胆硷的释放、阻止哮喘发作。镁离子能舒张缺氧状态下的毛细血管，解除小动脉痉挛，改善微循环、降低心脏后负荷，减轻肺淤血，改善肺功能和缺氧。
1.3强力宁与维生素K3合用
强力宁是从甘草中提取的甘草甜素制成的针剂。强力宁制剂中的甘草酸系葡萄糖醛酸和甘草次酸结合而成的皂甙，具有皮质激素样作用，甘草酸主要通过抑制磷酸酯酶A2活性和前列腺素E2形成，而起抗炎作用,还可抑制肥大细胞释放组胺和减少慢反应物质的生成，能诱导产生干扰素及白细胞介导素Ⅱ，起到抗炎、抗过敏、抗病毒、调节免疫功能的作用。维生素K3能促进细胞内环磷酸腺苷的合成，使环磷酸腺苷／环磷酸鸟苷值升高，从而解除支气管平滑肌痉挛，达到止喘作用。
1.4氟替卡松／沙美特罗松联合用药
中重度哮喘患者病理特征呈现气道重塑、平滑肌增生肥厚，出现BHR反应。BHR能独立存在，可不依赖于气道炎症，即使轻微物理刺激也可引起气道出现痉挛而导致收缩。为此，对中重度哮喘患者用药可同时进行康坦及解痉治疗。用药中，舒利迭是由丙酸氟替卡松与沙美特罗组成的复方干粉吸入剂。皮质激素是最有效的缓解期抗炎药物；丙酸氟替卡松作为新一代糖皮激素是一种基于雄甾烷的三氟糖皮质激素，吸入后30min与糖皮质激素受体结合的水平即可达到高峰，具备了理想的吸入型糖皮质激素应具备的特点：对受体具有较高亲和力，具有高脂溶性，吸人后在气道的浓度高，停留时间长。吸入后生物利用度低，在所有吸入型糖皮质激素中，丙酸氟替卡松脂溶性最强，该特点使其在气道中局部具有较强抗炎活性是丁地去炎松的2倍，二丙酸倍氟氯米松的4倍，已成为国外防治性哮喘最常用药物之一，在其不良反应方面，丙酸氟替卡松不对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生影响，不影响骨代谢。丙酸氟替卡松为吸入型糖皮质激素(ICS)，可广泛作用于引起哮喘的炎性细胞和介质；而沙美特罗为吸入型长效受体激动剂(LABA)，除具有长效支气管扩张作用外，还能抑制肥大细胞释放过敏介质包括组胺、白三烯、前列腺素D，从而减轻气道渗出、肿胀，减少气道高反应性。
2布地奈德联合博利康尼治疗小儿哮喘
2.1一般方法
观察组44例，其中男37例，女7例，年龄5月～14岁。全部病例均符合中医热性哮喘的诊断标准：咳喘哮鸣。痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，声高息涌，呼气延夜间睡眠长，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌苔薄黄或黄腻，脉象滑数。平均年龄5.5岁。病患程度为轻度29例，中度及重度分别为11例及4例；既往病史具有湿疹17例，过敏鼻炎13例，麻疹7例。对照组共30例，其中男、女分别为23例、7例，年龄在1~13岁之间，平均年龄为5.1岁。其中哮喘程度轻度、中度、重度分别为14例、10例、6例；既往病史中具有湿疹病史6例，过敏性鼻炎4例，药物、食物等其他过敏史5例。
2.2治疗方法
74例患儿均以哮喘急性发作入院。两组的基础治疗(抗感染、吸氧、吸痰、纠正酸中毒等对症治疗)相同。
2.3观察方法
根据两组疗后的症状变化，进行定期诊断检查，并做好填表记录。观察时间为疗后1/3/5/7进行疗后观察；在期间对小儿呼吸困难、咳嗽、喘息、哮鸣音进行观察；观察后给予病情的症状成都进行评价，评价等级为轻度无症状1分、中度有间断症状2分、重度症状严重为3分。用药后效果为，有效：用药4-7天呼吸困难、哮鸣音减少；无效：用药4-7天后呼吸困难且肺部哮鸣音持续存在，咳嗽症状无明显改善。
2.4统计方法
两组患儿在年龄、性别及病情经统计分析无明显差异(P>0．05)。计量资料用(±s)表示，计数资料用百分数表示，采用SPSS10.0版软件包进行t检验，检验等统计学分析，显著性界值为P<0.05。
2.5结果分析
症状体征比较观察组在给予泵吸人布地奈德混悬液和博利康尼雾化液后，呼吸困难、喘息、肺部哮鸣音消失的天数均较对照组明显缩短，经统计学两样本t检验有显著性差异(P<0．05)。
目前，大多数预防医学教材的内容主要包括环境卫生学、职业卫生和职业病、营养与食品卫生、疾病预防和控制、卫生统计、流行病等。按照目前我国对基层医疗人员的能力要求，教师在教学过程中可增加社区卫生服务、突发性公共卫生事件应对策略、新发传染病的防治等内容。预防医学分为理论教学和实验教学两部分，在教学过程中，教师不仅要向学生传授知识和技能，而且要使学生树立预防为主的观念，特别是临床医学专业的学生，往往只看重本专业的核心课程，认为预防医学无关紧要。因此，教师要通过有效的教学手段，转变学生的医学观念，提高学生的综合素质，使学生毕业后能自觉将预防医学知识应用到医学实践中，从而培养合格的、面向社区的、全面型的医学人才。
1.1理论课采用丰富的教学手段，提高学生的学习兴趣
目前，大多数高校已经实现多媒体教学，其与传统教学比较，可以在相同的时间内提供大量、直观、生动的信息。教师在授课过程中不要照本宣科，应利用多媒体将文字、图片和视频有机结合起来，讲课内容尽量贴近生活。如讲维生素C时，可以讲述哥伦布在探险过程中是如何发现可以预防和治疗坏血病的故事；讲环境污染物铅、镉对人体的危害时，可以播放新闻调查等视频，以事实加深学生的印象，然后让学生分组讨论，在讲台上讲述自己在生活中遇到的环境污染事件；讲尘肺时，可以引出我省的开胸验肺事件，让学生讨论为什么会出现这一现象。这种参与式的教学方法可以增强学生的自信心和提高口头表达能力，体现以人为本的创新教学理念。预防医学会涉及解剖、生理、病理、生化等基础学科的知识，很多学生课前不预习，无法看懂这些知识，从而失去学习的热情。因此，教师可以采用提问等方式督促学生做好课前预习，复习相关的知识。同时，教师要注重语言艺术，在课堂中可以使用网络语言，从而拉近与学生的距离，活跃课堂气氛。
1.2实验课采用小组讨论的形式，注重实践应用
预防医学实验课中流行病与卫生统计部分占的学时比例较大，这两部分内容主要讲授的是方法学，理论和公式比较多，在今后的工作中会经常应用到，而有些学生在高中学的是文科，数学基础较差，因此仅仅依靠课堂的时间消化这些抽象知识难度较大。通过对我校临床专业学生的调查发现，很少有学生在课后对流行病和卫生统计这两部分内容进行复习，鉴于此，实验课应多安排流行病和卫生统计的内容。以往的实验教学通常是教师出一道或两道计算题，让学生参考书上的例子进行解答，学生普遍反映只会“依葫芦画瓢”，对理论课上讲授的知识如何应用没有理解和掌握，此种教学方法缺乏对学生学习能力、实践能力和创新能力的培养。此外，有些院校受教学条件的限制，无法让学生上机练习。因此，笔者认为有必要对实验课的形式和内容进行改革，如可以让学生运用现况研究的方法使用调查表实地收集、整理资料，然后运用统计学知识对数据进行编码和资料类型的转换；有条件的院校可以让学生学习用软件进行信息录入，建立数据库，然后对收集的数据进行统计描述，并根据研究目的采用合适的统计方法进行统计分析。在整个过程中，教师作为咨询者引导学生，不受学时的限制，让学生自己支配时间，独立完成任务。这样可以调动学生的学习兴趣，使其在实际中熟练应用流行病学和医学统计学的知识。
1.3严谨治学，不断提升自身的教学水平
做好教学工作，首先要有一个积极的教学态度，不断拓宽知识面，在课堂上与学生积极沟通，用自己的教学热情感染学生。课本知识往往存在一定的滞后性，教师应经常学习、开阔眼界，提高自己的专业水平。其次要加强科研工作。只有拥有一支高素质创新型的教师队伍才能培养出合格的实用型、高技能型医学人才。医学教学内容具有很强的实践性，教师在科研过程中收集的资料不仅可以丰富教学内容、开阔学生的视野，还可以成为激发学生思考的动力，使学生初步建立科学的思维方法。我教研室正在进行农村学龄儿童营养干预的项目，可以在课堂中将项目的开展过程向学生讲述，并将涉及的营养学基本知识、流行病学调查方法和医学统计学的统计方法进行介绍。
2考核方式的改革
1.1研究对象
分别纳入2007级、2008级、2009级七年制医学生。
1.2研究方法
比较首都医科大学附属天坛医院脑血管病中在临床医学专业认证前后（即七年制医学生第5学年）的教学查房质量。临床教学质量由教研室主任、秘书、教师和带教七年制学生对其做出评价，使用首都医科大学下发的《首都医科大学临床教学查房质量评价表》，包含计划目标、教学准备、查体指导、临床分析、启发式教学、归纳总结、保护性治疗、为人师表、外语词汇和总体印象10条项目，每个项目下还有具体内容要求。该评价表为百分制评价表。
1.3统计学分析
采用SPSS20.0软件对数据进行分析，计量资料如符合正态分布采用“均数±标准差”表示，两组间比较用独立样本t检验；不符合正态分布，采用中位数表示，组间比较采用秩和检验；P＜0.05为差异有显著性。
2研究结果
2011-2012学年，2007级临床医学七年制学生的脑血管病临床教学查房质量评价平均分为97.4分；2012-2013学年，2008级临床医学七年制学生的内科学临床教学查房质量评价平均分为97.7分；2013-2014学年，2009级临床医学七年制学生的内科学临床教学查房质量评价平均分为99.0分。经正态性检验，每学年的临床医学七年制学生的脑血管病专业的临床教学查房质量评价分数为非正态分布（P<0.05）,故采用秩和检验比较三组学年之间临床教学查房质量评价分数，2013-2014学年与2012-2013学年、2011-2012学年的教学查房质量差异有显著性（P<0.05）。
3讨论
1．1教学方法
1．1．1临床思维能力培养掌握普通外科常见病及多发病的诊治思路及方法，掌握一定的文献检索能力以便获取更多的解决问题方法，同时注重医患沟通，以培养学生的临床思维能力。
1．1．2微创外科基础知识学习通过授课的方式使学生了解微创外科发展历史与现状，树立微创意识;了解腹腔镜技术的原理，腹腔镜手术器械的基本结构、功能、用途以及使用方法;了解腹腔镜手术的辅助设施及其基本功能，常见故障的排除方法;掌握腹腔镜手术在普外科常见病及多发病中应用的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式的选择;掌握腹腔镜手术操作步骤及方法;掌握术中并发症的防治、中转开腹手术时机及术后并发症的发现与处理。通过上述方式，培养学生的微创外科理念，并为腹腔镜技能培训奠定理论基础。
1．1．3腹腔镜模拟器训练使用腔镜模拟训练器进行模拟训练，培养腹腔镜下的空间感及触感，培训腹腔镜下定位、拾物、分离、牵拉、暴露、结扎、缝合等基本操作，为动物实验做准备。
1．1．4动物实验选用猪作为实验对象，让学生在接近于真实手术的环境下进行操作，熟悉气腹的建立、进一步熟练掌握腹腔镜导航、组织的分离、显露、结扎、电刀切割、电凝止血、缝合、钳夹、取标本、放置引流管、关腹等基本技能，熟悉各种器械在活体上的使用方法，为以后的人体外科手术做准备。
1．1．5手术演示经过上述培训后，学生对腹腔镜技术已经有了较为深入的了解，此时安排经验丰富、技术娴熟的医师进行腹腔镜手术演示，并在培训现场安排教师进行讲解。手术准备阶段由教师向学生详细介绍手术名称、手术方案、手术步骤和背景资料，其中包括患者的病史、体检及辅助检查结果及相应的鉴别诊断，并依次介绍主刀医师、助手、麻醉、手术器械、戳卡穿刺部位、监护设备等情况。同时利用数字化手术室的多媒体腹腔镜手术转播系统，把手术的全过程实时转播到腹腔镜手术培训教室，学生能够通过投影仪大屏幕观看手术，教师全程讲解手术，同时通过双向对讲系统与手术医师进行交流与讨论，学生在观看手术的过程中有何疑问，可随时向现场讲解教师或手术者提出，并能得到当场解答。
1．1．6临床实践由腹腔镜技术熟练的教师负责带教，包括手术器械的准备、机器导线的连接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、气腹的建立以及腹腔镜导航。
1．1．7现场观摩培训结束后，组织学生至亚洲领先的培训中心—柯惠临床培训中心(covidiencentersofinnovation)现场观摩学习，进一步了解国内外微创外科的发展现状，加深对微创外科的认识，并树立正确的微创观。
1．2培训效果评估
1．2．1临床思维能力考核制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力:
①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路;
②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料;
③能够对普通外科的常见疾病提出自己的诊疗方案;
④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。
1．2．2腹腔镜基本技能考核制定腹腔镜培训评估系统，评估学生培训后的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力、电刀使用能力及剪切能力。
1．3统计学分析
由SPSS17．0统计学软件完成，所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，采用配对资料t检验进行统计学分析，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1培训后两组临床思维能力考核成绩
培训后，两组临床思维能力考核成绩比较如表1所示，差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．2培训后两组腹腔镜操作能力
培训后，试验组和对照组腹腔镜在导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力上进行比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组剪切能力比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。3讨论微创外科(minimallyinvasivesurgery)主张在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、干扰及痛苦，达到在生理和心理上尽快康复的目标。它涵盖了外科理念和技术两个方面，倡导整体治疗观念，并非单纯的腔镜外科。微创理念是现代外科医师的基本要求，也是任何一名医师应具备的基本素质，如同无菌观念一样，应贯穿于临床实践的始终。目前，备受外科学界推崇的精准外科、快速康复外科，更是微创外科理念的集中体现。微创应该是患者和医者的共同追求。因此，微创外科理念的培养至关重要，而微创技术的掌握才能为微创理念提供支撑。临床医学本科实习生作为医学的后备力量，将在以后的医疗工作中扮演重要角色，该研究通过对其进行微创外科理念的培养，帮助其树立正确的微创观，同时注重临床思维能力的培养，结果显示，试验组的临床思维能力考核成绩显著高于对照组(P＜0．05)，临床思维能力得到拓展，分析和解决问题的能力明显增强，大部分学生在思考解决问题的方法时会考虑到微创技术的应用，并能通过文献检索的方式获取进一步解决问题的方法。这不但加深了学生对微创外科领域的认识，同时也启发了他们的科研思维并利于其今后的研究生教育。腹腔镜外科(laparoscopicsurgery)作为微创外科主要内容，扮演着重要角色，随着技术的改进及器械的更新，其在普通外科中得到了广泛应用。目前，几乎所有的传统手术都可以在腔镜下完成，而国内大多数医院都开展了腹腔镜手术，尤以腹腔镜胆囊切除术开展最为广泛。由于临床医学本科教学大纲不包括腹腔镜手术相关的教学内容，造成本科生腹腔镜基本知识和技能的缺乏，不便于其迅速把握医学发展的前沿技术，某种程度上限制了其专业的发展。该研究通过在本科生实习期间加入微创外科教学内容，并以腹腔镜外科技术为代表，对其进行腹腔镜基本技能培训，结果显示试验组的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力均优于对照组(P＜0．05)，剪切能力无明显差异(P＞0．05)，研究结果与Andreatta等及张伟辉等报道相一致。这表明通过腹腔镜基本技能培训后，学生的腹腔镜操作能力可得到一定程度的提高，同时也更加说明腹腔镜技术的掌握存在“学习曲线”，不是一蹴而就的，需要长期不断的实践累积。
3结语
2004年8月～2008年4月,我科共收治39例腰椎骨折病人,男28例,女11例。年龄18～57岁,平均35岁。其中车祸伤25例,高处坠落伤7例,重物砸伤7例。伤后10d内手术治疗35例,15d内手术治疗4例。住院时间为40～123d,平均90d。经过3个月的治疗以及精心护理,治愈率为100%,39例中无1例并发症发生,均治愈或好转出院。
2.术前护理
2.1.心理护理
责任护士在术前对病人进行全面了解评估,向病人交待病情,说明手术的目的和大致程序,告知病人需配合的事项和术前应注意的问题,鼓励病人说出自己的感受,以解除病人顾虑,以最佳状态配合手术治疗。
2.2.创伤急救与护理
腰椎骨折病人病情发展迅速,可在较短时间内出现休克,随时危急生命。为了使这些病人能够得到及时、有效的治疗,入院后立即给予保暖,给氧,建立静脉通路来补液、扩容,改善微循环等治疗。对怀疑合并其他脏器损伤的病人立即请相关科室会诊。护士应密切观察病情,早期重点观察有无威胁生命的内出血,是否存在某些脏器隐匿损伤,及时与医师沟通,正确判断各伤情相互影响的症状和体征,预见性采取措施。
2.3.急救搬运
从受伤现场脊柱骨折病人运输至医院的急救搬运方式至关重要。一人抬头,一人抬脚或搂抱的搬运方法十分危险,因这些方法会增加脊柱的弯屈,可以将碎骨片向后挤入椎管内,加重脊髓的损伤。正确的方法是采用担架、木板甚至门板运送。先使伤员双下肢伸直,木板放在伤员一侧,二或三人用手将伤员平托至门板上,或采用滚动方法,使伤员保持平直状态,成一整体滚动至木板上。
2.4.饮食护理
术前,特别是骨折早期以清淡、易消化、营养丰富的食物为主。大便干燥者,指导进食一些润肠食品或粗纤维食物,多食新鲜蔬菜,忌食辛辣刺激和易产气的食物。戒烟酒,因香烟中的尼古丁可影响新骨的形成,酒精可破坏骨骼内钙质的吸收。同时每天饮水量2000～2500ml以上,以利毒素排除,防止泌尿系感染。
2.5.呼吸训练
良好的呼吸训练可明显减少呼吸道并发症的发生,包括充分的深呼吸和有效咳嗽。在进行深呼吸时,教病人用鼻尽量吸气,憋30s后将嘴缩成“O”状,慢慢向外吐气,每天2次,每次5～8下。有效咳嗽是呼吸肌突然收缩,气流在呼吸道内迅速通过,达到排除分泌物的目的。痰液粘稠不易咳出者行雾化吸入,每天2次,每次15～20min。痰液位置较深者,通过按压胸骨上窝处气管,刺激病人进行有效咳嗽。
2.6.皮肤护理
加强皮肤护理,间歇性解除皮肤压迫是预防压疮的有效措施,强调预防骶尾部压疮的同时,更需注意预防足跟部压疮。每2h轴向翻身,并按摩受压及骨突处1次,翻身时一般保持脊柱过伸位,有利于保持术后腰椎的稳定性。保持床单位清洁平整。
3.术后护理
3.1.疼痛
发生疼痛时应向病人及家属介绍相关疾病知识,使其树立战胜疾病的信心,减轻心理压力,积极的配合治疗和护理。观察并记录疼痛的性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素,维持良好的姿势与,以减轻卧床过久引起的不适,进行适当的背部按摩以分散病人注意力,创造条件使病人有足够休息和睡眠。必要时遵医嘱给止痛药,也可应用镇痛泵止痛。
3.2.切口引流管护理
腰椎骨折手术创伤大,出血较多,放置引流管引流,以防止形成血肿压迫脊髓及血肿机化、粘连,保持引流通畅,避免管道扭曲、受压,认真记录引流液的量、性状、颜色,发现异常及时报告医师,术后3d引流液每天少于30～50ml,可将引流管拔除。如术后1h内引流血量超过200ml,且血压不能维持正常水平,应即时请医师进行处理,并酌情减小负压引流压力,如引流液颜色为淡黄色,引流量增多且病人主诉头痛、恶心等疑为脑脊液漏者应采取头低脚高位,并夹闭引流管,伤口加压,静脉给予生理盐水缓解头痛症状。
3.3.预防并发症
3.3.1下肢深静脉血栓
多由于病人长时间卧床及手术中腹部血管受压、神经损伤后血流慢以及血液粘稠度增加引起。鼓励病人进行双下肢的背伸运动,有条件者使用循环驱动仪,必要时术后应用低分子肝素钠皮下注射,改善血液循环,预防下肢深静脉血栓的发生。
3.3.2.神经根的水肿和粘连
术后常规给予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静脉输液,2次/d,以减轻神经根水肿及脊髓的再灌注损伤,应用甘露醇期间应监测血压并定期复查电解质,以防止术后入量不足及电解质失衡,可配合做直腿抬高练习。
3.3.3.肌肉萎缩
与长期卧床、疼痛有关。鼓励病人进行四肢主动或被动活动,如上肢外展、扩胸运动,两手做捏橡皮球或毛巾的训练,以及手指的各种动作。加强足踝、足趾、膝关节的运动,按摩下肢肌肉,进行挺胸、背伸、俯卧撑等背肌的练习。功能锻炼的方法可教会家属,以帮助督促病人完成训练。
3.3.4.肺部并发症
病人长期仰卧位易患积性肺炎,术后注意保暖,鼓励病人多咳嗽,常规每2h翻身1次,并协助排背咳痰,嘱病人深吸气后用力咳嗽,将痰咳至咽部后用力咳出。帮助病人进行口腔护理,以减少口腔黏膜干燥及炎症发生。每日嘱病人进行深呼吸锻炼,2次/d,30～40个/次,这样可增大膈肌力量,增加肺泡通气,减少气道阻力。痰液粘稠不易咳出时,给予雾化吸入,使痰液稀释,易于咳出。
3.3.5.腹胀与便秘护理措施
鼓励病人平卧时松开腰围,并顺时针按摩腰部,按摩方向从右下腹-右上腹-左上腹-左下腹,2次/d,每次20min,可刺激肠蠕动帮助消化。发生便秘时可口服缓泻剂,便后用肛塞剂(如开塞露)。平时嘱病人多饮水,多食粗纤维食物,以增加肠蠕动。
3.3.6.潜在泌尿系感染与结石
病人由于长期留置尿管,易发生膀胱挛缩、尿路感染与结石,留置尿管期间,嘱病人多饮水,保证饮水量3000ml/d以上。冲洗膀胱并清洗尿道口2次/d,定期检查尿常规、尿培养,合理使用抗生素,2～3周后开始训练膀胱功能,定时开管,其余时间夹闭,训练病人自主膀胱能力,争取早日拨除尿管。
4.功能锻炼及康复指导
原则:以病人能耐受为宜,运动量应酌情递增,运动类型由易到难,不能操之过急,否则会引起不良反应。康复锻炼必须在医务人员的指导下进行,主动为主,被动为辅。
4.1.康复功能锻炼
手术1周后开始腰背肌锻炼,其目的是增加腰背肌肌力,防止肌肉萎缩,增强脊柱稳定性,应注意循序渐进,以不增加病人痛苦为原则。(1)恢复期。垫枕1～2周,鼓励、督促病人练习主动挺腹,每天3次,每次5～10min。(2)五点支撑法。仰卧位,用头部、双肘、双足跟5点支撑起全身,使背部腾空后伸。(3)三点支撑法。伤后2～3周练习此法。仰卧位,双臂放胸前,头及双足支撑拱腰及背腾空离床,3点支撑比5点支撑难度更大,更有利于腰背肌的锻炼。(4)飞燕式。5～6周可以练习此法,仰卧位,颈部后伸,稍用力后抬起胸部离开床面,两上肢向背后伸,两膝伸直,从床上抬起双腿,用腹部做支撑点,身体上两头翘起,形似飞燕点水。锻炼初期受伤部位往往疼痛不适,因此每天只练习数次或数十次,以后逐渐增加至每天200次。如病人不能进行主动锻炼,应协助病人活动各关节,按摩肌肉,手术6～8周后可坐起,借助支具、助行器等练习站立和行走。
4.2.扩胸、深呼吸运动该运动可增加肺活量,促进换气,预防肺部并发症,2次/d,10～15min/次。
4.3.跟关节背伸,膝关节屈伸运动可避免影响以后下地行走,2次/d,10～20下/次。
4.4.直腿抬高练习
手术后第1d在医护人员指导下练习抬腿,防止神经根粘连。方法:身体平卧,两腿伸直,医护人员用手将病人的下肢抬起,不断提高抬腿高度,并教会病人自己掌握抬腿方法,进行主动练习,2～3组/d,5～10次/组,双替进行。初次由30°开始,在直腿抬高练习的同时协助病人进行压膝、压髋等被动活动。
4.5.股四头肌等长收缩锻炼
手术后24h即可在床上进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼,防止下地后双腿无力、行走困难。锻炼方法:先将双腿伸直,用力绷紧后再放松,交替进行,开始2～3组/d,10～20个/组。
1.1一般资料
本组共198例，其中男117例，女81例，年龄33岁~76岁，平均52岁。其中胃窦癌141例，胃体癌57例，均累及胃后壁，并侵及胃壁全层。行胃癌根治术，其中低蛋白血症68例，腹腔术后感染31例，术中见胃癌侵犯膈肌39例，术中膈肌破裂60例。1.2临床表现腹胀189例，腹部疼痛不适175例，恶心、呕吐80例，伴发热67例，有反酸、嗳气78例，有便血史57例，查体时均有腹部轻度压痛，X-线表现为黏膜皱壁增厚、龛影、充盈缺损。活组织检查均能找到腺癌细胞。实验室检查有51例Hb分别为9g/L和10g/L，术前均输白蛋白及浓缩红细胞。
2、结果
有154例行胃大部切除术，44例行全胃切除术，其中25例肿物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例术后腹腔感染，每日引流稀薄脓液200mL，口服亚甲蓝除外吻合口瘘，15d减少50mL，75d引流液在7mL~8mL，为淡红色渗液，来院拔管。有62例术后4d~6d体温仍在38.5℃~39.5℃。有54例出现下肢肿胀，均经B超及X光片检查，确诊腹腔积液。一般患者经2次~3次腹穿刺症状消失，体温降至正常;有低蛋白血症者经补足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次，每次给20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔积液，波及膈下，引发腹腔积液，抽完积液后向腹腔内注射氟尿嘧啶2次好转。住院期间均排除肿瘤复发。经保守治疗后，腹腔积液自行消失85例。B型超声引导下经皮多次穿刺113例。其中，穿刺后置管外引流19例。手术行外引流56例，内引流38例。
3、讨论
3.1胃癌根治术后腹腔积液发生的原因
肿瘤患者恶性消耗，致营养不良，而引起低蛋白血症，也是腹腔积液发生的主要原因。同时手术后引流不畅，液体积聚腹腔，伴感染后造成腹腔内器官渗液，也可能是其形成的原因之一。本组有56例存在术后引流管明显引流不畅的现象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已转移到腹腔，则术后可能出现癌性腹腔积液。如果发生膈下炎性积液，引流不畅则更易诱发膈下感染，并进而引发膈肌渗出性腹腔积液。在游离胃膈韧带时，或肿瘤与膈肌有粘连，可引起膈肌腹腔面的腹膜破损，术后如出现胸腔积液，而致胸腔积液通过破损的膈肌裂隙进入腹腔，而发生胸腔积液。分离、切除脾蒂时损伤胰尾；清扫胰腺周围、肠系膜根部或腹膜后淋巴结时，以及分离、切除肿瘤与胰腺的粘连时损伤胰腺，也是胃癌根治术后形成胰周积液和腹腔积液的原因。
3.2胃癌根治术后腹腔积液的诊断
胃癌根治术后病人出现上腹痛、腹胀、腹部包块、发热时，须排除腹腔积液的可能。应检测血、尿淀粉酶。我们体会，CT对腹腔积液的诊断率较高，还可动态观察其变化，并排除肿瘤复发或转移。行MRCP检查，可明确腹腔积液是否形成囊肿，又可明确囊肿与腹腔器官的关系、腹腔积液的性质等。胃癌根治术后腹腔积液的性质有以下几种可能：(1)炎性渗出物；(2)胃肠瘘；(3)癌性腹水；(4)残存的冲洗液；(5)结核性腹水。内科疾患常有以下几种可能：(1)门脉高压性腹水；(2)肝硬化腹水；(3)肝炎腹水；(4)肾衰竭腹水；(5)心源性腹水等。确定胃癌根治术后腹腔积液性质对于临床指导治疗工作很重要，有利于治疗方案的选择和调整。
3.3胃癌根治术后腹腔积液的预防
医源性损伤是胃癌根治术后腹腔积液形成的根本原因。因此，提高手术技巧是减少此类并发症的关键。在分离胃膈韧带时避免损伤膈肌。尽可能消除手术的粗糙面，若有膈肌损伤，用细导尿管插入腹腔负压吸净气体，仔细缝合膈肌腹膜，不留缝隙。切除脾蒂时切忌大块切除、结扎，尤其对于脾蒂短而肥厚者应靠近脾门分次分离、切断、缝扎，并缝合包埋粗糙面。剥离胰腺包膜，清扫肝总动脉旁淋巴结、肠系膜根部淋巴结注意手法，尤其对于体胖、淋巴结较多且有粘连者，如果手法粗糙更易误伤胰腺（本组中有25例肿物侵犯胰腺包膜，需进行胰腺包膜切除）。明确解剖、仔细操作可以减少误伤。切除肿瘤粘连时应锐性切除，并仔细缝合创面，切忌粗暴钝性分离粘连。术后在腹腔放置腹腔双套管持续冲洗引流，保证引流通畅。胃癌根治术后腹腔渗出液较多，保证术后引流通畅是防止腹腔积液和继发感染的关键。如拔管后发现膈下积液较多，应在B超引导下穿刺引流。脾窝、网膜孔等容易积液处可分别放置腹腔双套管，术后观察引流液的性状和量，必要时，持续冲洗引流。对于持续发热、腹痛，及引流液较多者，应及时、定期复查血常规、血淀粉酶，必要时，复查CT以明确诊断。同时合理使用抗生素是避免腹腔感染的重要环节。术前加强营养，纠正低蛋白，必要时输蛋白，以避免低蛋白血症引发腹腔积液。
1.1一般资料
本文选取我院2010年1月～2011年6月收治的56例AOPP患者，其中25例男性患者，31例女性患者，年龄11～76岁，平均年龄为28岁。该该组病例中，均与AOPP诊断标准相符合，根据临床表现及CHE的高低将该56例患者分为16例轻度患者，14例中度患者，26例重度患者。重度类型：33例患者由于敌敌畏，7例患者由于氧化乐果，9例由于乐果，3例由于“1605”，3例由于“3911”，1例由于其他。中毒方式：有53例是口服中毒，3例是皮肤中毒。从服毒后的15s～12h是开始救治的时间，患者服毒量在10ml～500ml。
1.2治疗方法
患者进入急诊室后立即给予清水洗胃，若患者皮肤和头发有污染，则需要同时清洗。皮肤中毒的患者除了使用清水对头发皮肤进行清洗外，给予吸氧、吸痰、保留导尿、开放静脉、常规使用2～6mg的长托宁、5～300mg的阿托品、1～2g的氯解磷定等。若患者出现呼吸不平稳，则根据其具体情况给予气管插管或呼吸抑制剂。将患者转入ICU主要治疗：
①抑制毒物吸收(将头发、皮肤进行再次清洗，胃冲洗、导泻)；
②促进毒物排泄(对患者胃肠减压、利尿)；
③根据患者情况合理的给予其氯解磷定、长托宁，并对阿托品的用法和用量进行随时的调节。在患者住院的头3d，常规给予患者20mg～50mg的地塞米松，并给予稳定机体内环境、调节水电解质酸碱平衡、营养支持、预防感染、抗酸保护胃粘膜等治疗。若患者出现不能自主呼吸或呼吸不平稳则需要对其及时的应用呼吸兴奋剂辅助呼吸。若患者出现心跳停止需要对其进行心肺复苏。若患者出现“反跳”则需要先将原因查明后再给予其治疗。若出现循环衰竭则需要给予抗休克处理。
2结果
在本组资料中治愈的患者有55例，治愈率为98.2%。仅有1例患者因自动出院而很快发生死亡。
3讨论
有机磷农药的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶进行抑制，造成乙酰胆碱的蓄积，由此导致胆碱能神经被持续冲动，最终引发中枢神经系统、烟碱样和毒蕈碱样等症状的发生。阿托品能够将乙酰胆碱对中枢神经和副交感神所造成的毒蕈碱受体作用进行阻断，有效的缓解毒蕈样症状以及有效对呼吸中枢进行抑制。但是却不能够缓解烟碱样症状以及使胆碱酯酶活力恢复。所以若患者AOPP重度一经诊断，应当立即对其使用阿托品，不能够在将胃肠道清洗完毕后才使用；由于有机磷能够较持久的抑制乙酰胆碱酯酶，而阿托品在静脉注射1～4s才开始起效，达到高峰需要8s，并在体内的代谢速度很快，同时AOPP患者体能堆积了大量的乙酰胆碱，比正常人对阿托品的耐受量更加的大，所以在应用阿托品时应当早期、足量、反复、维持。在AOPP早期、足量、快速的给予患者阿托品静注能够对抗循环衰竭、呼吸道分泌物过多、支气管痉挛、呼吸中枢抑制有积极有效的作用，但需注意的是若过量使用阿托品也是会导致中毒的发生。
1.1一般资料
本文选择我院急救中心住院部2008年7月~2010年1月间的232例患心血管病者，其中，男性146例，女性86例；年龄36~78岁，平均年龄61.4岁。在232例心血管病患者中，含有不稳定型心绞痛150例，非ST段抬高心肌梗死26例，急性ST段抬高心肌梗死56例。
1.2方法
1.2.1分组和服药的方法
将232例患者分为两组，一组110例，单独服用阿司匹林，每次服用剂量为100mg，每日1次，连续服用14天；二组122例，联合用药，除了跟第一组同样的阿司匹林服用方法剂量外，每天加服氯毗格雷75mg，连续服用14天。
1.2.2血小板聚集率的检测
严格要求病人按上述服药方法服药，连续口服14天后，服用最后1剂药剂后2~3个小时内抽取患者空腹静脉血2.7ml，用凝血抗凝瓶留取，轻轻颠倒混匀，立刻送检，按照要求操作，保证在3小时内完成检验。
1.3评价标准
阿司匹林抵抗即用0.5mmol／L花生四烯酸为诱导剂检测的电阻抗结果>0Ω，阿司匹林有反应即检测结果大于0Ω。氯吡格雷抵抗即用10µmol／L二磷酸腺苷为诱导剂检测电阻抗结果大于10Ω，氯吡格雷有反应即检测结果小于或等于10Ω。
1.4统计方法
在检测数据的统计上，运用SPSS11.5软件包处理，两个组建的分析比较采用t检验。
2结果
在花生四烯酸作为诱导剂检测的232例心血管病患者中，仅有12例患者的电阻抗结果大于0Ω（4.5±2.8），存在阿司匹林抵抗，其余220例患者均对阿司匹林敏感，最终得到阿司匹林的抵抗发生率为5.1%。
教学的基本依据是教材。如前所述，大一统的统编教材显然不适合我校的生源情况，而在没有或来不及编写合适教材的前提下，退而求其次，在现行教材的基础上“删繁就简，精讲多练”是一个有效途径。临床医学专科学生的培养目标是为农村基层社区培养“下得去、留得住、用得上”的应用型、技能型人才，应用能力的培养应是放在第一位的，而不是全盘灌输理论知识。“短理论，长训练”，以能力培养为主，提高综合素质已成为专业内专家、学者的共识。理论够用为度，不应只停留在口号层面。但是，这个度怎样把握？就成为教改要解决的首要问题，应从以下三个方面加以实现。
1）吃透现行教材，根据培养目标的基本要求确定应知应会、必知必会的教学内容，对识别出来的内容精讲细讲，对后期临床教学无应用价值的删掉不讲，了解的内容粗讲略讲，突出必须掌握的基本理论，真正做到心中有数，笔下无情，该砍掉的章节、知识点要忍痛割爱，毫不顾惜，才能做到删繁就简。
2）打破学科界限，通力合作，集体攻关。加强医学基础课与后续课特别是专业课的融合贯通。淡化学科理论的系统性、完整性，突出强化专业课的系统性和实用性，树立基础课为专业课服务，专业课为职业岗位服务的意识，改变各自为战，壁垒森严的状况，临床课还要积极听取、采纳医院专家教师的意见，实现与职业岗位的无缝对接。为加强学生的记忆和知识的有机联系，避免重复，可试行将某些基础课作必要的分割和内容上的组合，穿插到临床课中讲授，或实行部分内容分段教学，如神经解剖、临床病理、临床生化、临床药理等课程可移到临床课前进行，也可将临床部分的课程提前在基础阶段进行，使学生早期接触临床，提高学习兴趣。
3）在以上两项工作做通的基础上，着力修订课程教学大纲，医学基础课是这次修订的重点。我们发现，大一学生第一学期学习热情很高，纪律较好，但随着时间的推移，学习热情和纪律呈梯度降低，可能与基础课中的学习障碍有关。目前，我们的教学大纲是全景式的教材浓缩，覆盖整个教材，动辄五六十页，时间紧、任务重，教师教得费劲，学生学的吃力，费力不讨好，已到了非改不可的地步了。大纲的修订要贯彻少而精的原则，保证应知应会的内容，删除前后重复的内容，降低知识难度，缩小课程容量，这样才能达到删繁就简，因材施教的目的。
2教学内容改革的关键———“转化课堂”
修订出一个比较理想的教学大纲，仅是第一步，关键是如何落实，转化到课堂教学中去，践行教改方案，由于受传统教学模式的影响，教师仍按原大纲授课，轻车熟路，已经成为一种教学习惯，惯性的力量是可怕的，改变这种惯性需要付出极大的努力，教师经常自觉不自觉的回到老路上去，需要从以下几个方面把握课堂：
1）严格执行新大纲。大纲是组织教学的纲领性文件，必须保证它的权威性和严肃性，坚决、无条件地执行，不允许无纲、超纲授课，保证大纲落实到课堂实践中去，真正做到按学生类别、层次、因材施教，才能达到本次教学改革的目的。
2）不断改进课程教学方法。我校在教学方法改革方面有一些创新作法，取得了一定的成效，但从整体看还远远不够，一是所占比重小，大量的课堂活动仍沿袭了“满堂灌、填鸭式”的教学模式，没有根本性突破；二是缺乏经常性，教法改革只是作为某一时段的实验性教学，没有贯穿教学过程的始终。这也与课程内容多、学时紧、大堂上课有很大关系。在教学内容改革的今天，“精讲多练”已成为大家的共识，教学内容的删繁就简也为我们提供了比较富裕的课堂时间，完全有条件推行新的教学方法。因此，要大力提倡启发式、互动式教学，积极推行案例式教学、情景教学、讨论式教学、以问题为中心教学等先进的教学方法，使课堂充满生机和活力，建立有趣、有序、有效的课堂，从而保证改革的教学内容顺利落实到课堂实践中去。从教学技巧来看，“深入浅出”固然是教学的理想境界，常见大家授课，繁难艰深的道理用一个通俗的例子便豁然贯通，化千钧于无形，但对于经验不足、学养欠丰的青年教师来说，便感到力不从心，深不下去，跳不出来，深入浅出变成了深入深出，结果把自己也绕进去，老师讲不明白，学生也听得一头雾水。我们不妨采用“浅入浅出”法，换言之，“只讲是什么，不讲或少讲为什么”，突出重点，简明实用，学生易懂易学，也符合“技能型”人才培养，“理论适度够用”的原则，何乐而不为呢？
3）大力开展集体备课为主要内容的教研活动。当前及今后一段时间，集体备课要以研究教材、大纲、教学内容、教法为重点，统一认识、统一内容、法、统一评价。教乃研之基础、研乃教之利器。要充分发挥教研室的职能作用，把教研作为教研室的第一要务深入扎实的开展下去，务求实效，不走过场。积极倡导老师撰写教学日记，从教学叙事、反思、感悟入手，积累素材，积累意识，发现问题，找准突破口，在教中研，在研中教，教研一体，推动教学改革深入持久地开展下去。
3教学内容改革的评价———“减负增效”
笔者认为，判断教学改革成功与否应该有两把尺子，即“把学生的课业负担减下来，把教学效能提上去”。目前，我校学生的课业负担较重，以临床医学专科为例：必修课28门，平均每学期7门，周学时26.5，日均5.3学时，这还不算大量的计划外实验课、选修课、课外活动，晚自习甚至双休日都被占用。学生穷于应付，所学知识来不及消化、囫囵吞枣，学习效果差，根据有关资料报道，课程设置以每学期5~6门，周学时24以下为宜。因此，在教学计划未作大的调整修订之前，应充分利用课堂，贯彻“少而精”的原则，压缩课堂容量，使学生“学得会、记得牢、当堂消化”无疑是减负的重要标志。“增效”有两个标准：
1）有效的课堂组织，尊重学生的学习主体地位，发挥教师的主导作用，“授之以鱼”莫若“授之以渔”，指导学生怎样学习，选择适合自身的学习方法，最大限度地调动学习的主观能动性，从而把沉闷乏味的课堂变为充满生机与活力的愉悦的课堂，才能把学习效率提上去；