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导语:在中医临床论文的撰写旅程中,学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径,好期刊汇集了九篇优秀范文,愿这些内容能够启发您的创作灵感,引领您探索更多的创作可能。
随着现代医学的崛起,生活节奏的加快,为满足人们简便、快捷治疗的要求,中成药应运而生,并在治疗疾病过程中,发挥了中药的作用。但由于逐利机制,中成药越来越多,品种层出不穷,临床使用较混乱。尤其是目前临床医师比中医师开的中成药还要多,但临床医师却很难完全正确地使用中成药。举例来说,比如咳嗽,《黄帝内经》认为,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,咳嗽的原因也是多种多样,如:风寒、风热、寒湿、脾虚、肾虚、肝火、肺虚等,治疗咳嗽也是根据不同的个人,中药寒、热、温、凉四种不同的性质,开具不同的方剂。但是,目前临床上治疗咳嗽的中成药有很多种,如清肺化痰颗粒、百部止咳糖浆、密炼川贝枇杷膏、养阴清肺口服液、苏黄止咳颗粒、玄麦柑桔颗粒等等,临床医师则很难分辨到底患者咳嗽应该用哪种中成药,一般都是靠“经验”开药,或者干脆多开几种,同时吃,反正吃不坏,治不好也没关系,大家都治不好。殊不知,咳嗽用药在中医来讲,要求是非常严格的,如果用药错误,可能会加重症状,或者变生其他的病变,比如哮喘。如果患者的咳嗽是由于风寒所致,此时再用寒凉药物的话(目前市面上大多是寒凉止咳药),很可能会造成患者发生哮喘,久治不愈。
2加强中医教育的必要性
加强对临床医师的中医教育非常必要,医学生是未来卫生专业技术人员的后备力量,他们绝大数将会处于临床工作的第一线,将是药物治疗的决定者,也是宣传和实行合理用药的主要技术力量;他们对合理用药知识的掌握程度和合理用药的意识和行为将直接影响到未来临床合理用药水平和医疗服务质量;其次,选择的医学生基本系统接受完了高等医学教育,具有一定的医学和药学知识理论基础,较普通大众理解和掌握干预内容能力强,预期干预较好;再次,医学生与从业医师比较,临床经验较少,没有自己用药习惯影响,且无其他因素干扰,较易接受干预,是较好的干预对象;加强对医学生这一群体的合理用药意识和行为的宣教干预,对提高医学生药品不良反应和合理用药知识水平与能力,促进合理用药具有重要的意义。
3措施
3.1提高对中医药学的认识
首先要提高医学生对中医药学的认识,中医药是我国传统医学,几千年来为我国人民的健康做出了极大的贡献,世界各国都逐渐认识到中医的重要性,并且都在研究中医。但在我国,很多临床医学生却认为中医是伪科学,瞧不起中医,社会上甚至出现了一些人要求废除中医,这是很不对的。当年就是废除中医的领军人物,他得了重病,在西医判死刑的情况下,请中医医治,最后病治好了,说“中医很糊涂,不科学,但是能治病”。中医和西医是两个不同的理论体系,思考的角度不同。中医思考的是为什么这个人得病,从人的角度出发,因此采有所谓的气虚、血虚、阴虚、阳虚、正气不足;而西医思考的是这个人得的是什么病,从病的角度出发,因此才有所谓的什么炎性反应、病毒、细菌等等。二者都是为了解决患者的痛苦,只不过殊途同归而已。
3.2加强中医课堂教育
在我国的《中国药典》中将炮制的方法归纳为三类:净制法、切制法、炮炙法。净制法主要是为了除去非用药的部位,包括:筛选、挑拣、淘洗;切制法主要包括:浸泡、润、漂、切片、粉碎等方法;炮炙法主要包括:炙、炒、煮、煅、蒸等。
1.1净制法
该方法主要是为了去除药材的非用药的部位和祛除部分的毒性。例如:巴戟天的木质中心具有大量的铅,属于非用药的部位,必须要祛除;麻黄的茎有发汗的作用,而根具有止汗的作用,因此必须要分开使用,确保疗效;蕲蛇的头部因为具有毒腺,因此祛除该蛇的头部,就会消除毒性。
1.2切制法
该方法又称之为水制法,主要是为了更好的调配和炮制,从而提升煎药的质量。常见的方法有:淘、洗、泡、漂、浸、润、水飞等。淘:对附有泥土、砂粒的药材放在清水中进行搅动、搓擦,利用水的浮力,使轻浮的杂物或者是皮壳祛除,例如:王不留行、菟丝子等。浸泡:将经过清水淘洗后的药材放进容器内,使药材中含有的淀粉或者是质地较硬的东西在浸泡之后取出,例如:动物的甲、骨,药材的根茎分离等。漂:利用水的溶出作用,祛除药材的一些杂质或者是部分的毒性、挥发性的物质,缓和药性,降低毒性;例如:附子、川乌、半夏、草乌等。水飞:利用水的悬浮作用,将细粉分离出来的方法;首先将药材研碎并用筛子过筛;然后,在研钵内加上清水进行研磨,漂浮液面的用手捻去;其次,进行悬浮分离:将碾好药末放在缸内,倒入清水搅拌,静止片刻后,取出悬浮于中上部的细粉,将缸底部的粗粉在进行研磨,反复操作,最后将不能悬浮的粗粉祛除;最后,干燥:将水分吸去,放在垫有皮纸的篾器内滤水,再放在太阳下盖子晒干,得到细粉即可。例如:朱砂、炉甘石、雄黄、滑石等。
1.3炮炙法
又称之为火制法,借助外力火堆药材进行加工炮制。该方法使用最为普遍广泛,常见的有:炒、炙、煅、煨等。炒包括清炒和米炒等,使用文火降低药材的毒性,增强疗效。例如:苍耳子,味较辛、苦,性温;有毒。将清洗洁净的苍耳子放入锅内,文火清炒,直到变成焦黄色则可,然后将上面的刺碾去并筛干净。经过清火炒之后,不仅能降低该药的毒性,而且还能改变药性,通鼻窍、止痛、祛风湿等。米炒主要为了矫正药材的臭味,例如:斑蝥,味辛,性热;含有大量的毒素。先将米放入锅内用中火加热,直到米冒烟,再将斑蝥放入锅内混合米一起炒,直到米炒成黄棕色再取出,祛除米、足、头、翅,晾干则行。炙法的方法很多,包括:醋炙法、酒炙法、姜炙法、蜜炙法等。醋炙法:能够将药材引入肝脏,缓和药性;例如:延胡索,味辛、苦,性温;主要归于肝和脾;能行气、活血、止痛等。使用一定量的米醋闷润延胡索,直到延胡索将米醋吸收完全,然后将闷润后的延胡索放入锅内使用文火炒干,取出晾干即可。蜜炙法:益气补脾、止咳润肺,矫正辛臭气味等。例如:甘草,味甘,性平;首先用水稀释蜜,将蜜汁倒入甘草中,闷润搅拌,在放入锅中用文火炒,直至黄色,待不粘手时取出再晾干即可。
2中药炮制的目的
2.1清洁药物确保用量
原有的药材商含有多量的非用药部位,例如:植物的根、茎、叶、花、果等处包含的部分的杂质、泥沙;动物的角、骨等处有残留的血、腐肉等。在使用前清除这些杂质、污垢,清洁了药材,确保了在临床上的使用剂量。
2.2便于制剂和调剂
植物的根、茎、果实等部位经过炮制后可加工成一定规格的饮片,例如:切成块、片、段、丝等,有利于在调剂时分配制和配方。又如:牡蛎、磁石、自然铜、石决明、穿山甲等药物因质地较硬,很难粉碎,不利于调剂和制剂,而且不利于在短时间内煎熬出有效的治疗成分,因此,对这些药材进行炮制,使其药材的质的变脆、变酥,容易粉碎,使有效治疗成分更易于煎熬出。
2.3降低、消除药材的副作用及毒性
一些中药材虽有较好的治疗效果,但是因有副作用或者是存在一定的毒性作用,在临床的使用不安全。因此。各种不同炮制方法,最主要的是为了降低或者是消除药材的副作用或者是毒性。例如:草乌,具有浸、漂、煮、蒸、加辅料等炮制的方法,从而降低该药的毒性。
2.4增强中药的治疗效果
通过适当的炮制方法,可以有效的提高中药材的疗效。第一种,是提高药材的溶出率,使溶出物有利于吸收从而增强疗效;明代的《医宗粹言》中写道:决明子、萝卜子、芥子、苏子、韭子、青箱子,凡药用子者都要通过炒后,煎时方得味出[2]。因为有壳,经过炒之后,皮壳破裂,有效的物质就便于煎出。第二种,药物之间和协同作用能增效,例如:款冬花和紫苑等能有效的化痰止咳,再经过蜜炙后疗效增强。
2.5矫正药味,有利于服用
有些植物类或者是动物类因自身带有腥臭气味,病人很难接受。为了方便患者服用,因此,使用各种方法,如:酒炙乌梢蛇、醋炙乳香等。
2.6利于保存药效和储存
经过炮制加工,避免药材的变质腐烂,非常利于储存。例如:动物类的药材经过加热处理之后,可杀死虫卵,防止孵化等;植物类的经过加热之后,防止种子的萌芽变质,利于保存。
3中药炮制对疗效的影响
3.1使有效的成分稳定以提升疗效
对于某些含有苷类的药材,因为这些药材含有一种酶,在一定的湿度和温度下容易受到酶的作用而造成分解。因此必须要通过特殊的炮制方法时酶的活性受到抑制或者是破坏,从而防止苷类水解失效。例如:黄芩,在遇到凉水之后由黄色变成绿色,是因为黄芩苷和黄芩酶在一定的温度下相遇被酶分解成黄芩素,在空气中久置被氧化变成绿色,使抗菌力下降;对黄芩进行蒸煮法炮制,祛除黄芩内的酶而保苷,达到用药的要求。又如槐花,若放置过久使芸香苷被酶分解。降低了止血、凉血的效果;经炒制过后,酶被破坏,稳定了作用,疗效提升。
3.2加工改变成分起到新的疗效
部分药材在经过加工炮制过后使原有的成分改变了,有了新的疗效。例如:山楂,常用于健胃消食、活血化瘀;但因其味较酸,食之过久会伤筋损齿;经过炒焦之后使有机酸被破坏,从而产生苦味降低了酸味,不仅可以长久服用,还具有止泻的功效;加之炒焦后的焦香味还能健脾醒脾。再如,何首乌,生泻熟补;莱菔子,生升熟降等。
3.3添加辅料以提升疗效
辅料本身具有不同的归经合性味,因为与药物进行炮制要么起到协同的增效作用,要么利用二者之间的拮抗作用来消除其副作用,从而改变药效的性、味、归经以及升降浮沉,扩大药物的使用范围,增强疗效。例如:酒炒当归、川穹能使温经活血的作用增强;醋炙柴胡能够这增强疏肝止痛的功效;蜜炙紫苑、白部使润肺止咳的功效增强等。
3.4降低或者消除毒性以增强疗效
一些药材虽有较好的疗效,但是却具有较强的副作用或者是毒性,若不经炮制服用,反而会导致人体的损伤。例如:巴豆,内含35%~38%的巴豆油,巴豆油既是峻下药又是毒药,因此,要适度的控制其脂肪油的成分含量,但不能完全的消除。又如附子,一种毒性较大的药物,含有多种生物碱,并且还含有附子磷脂酸钙13-谷甾醇、消旋去甲基乌药碱等,经加热之后,是原有的剧毒生物碱-乌头碱被水解,生成了毒性较低的乌头原碱。
1.1一般资料
我院急诊科自2006年来,使用FOXPRO软件对所有来院就诊的患者进行了记录。共有374例急性中毒的患者;男的229例,女的145例;患者的年龄均在1~80岁,平均年龄为36.02岁。其中20~50岁中毒的患者占其总数的85%以上,这些中毒的患者中有乙醇中毒100例、药物类的中毒121例(安定中毒就64例)、食物中毒66例、一氧化碳中毒11例、农药中毒74例(有机磷28例)、其他中毒共2例等。不同毒物种类的中毒人数差异有高度显著性(χ2=8994.13,P<0.001)。
1.2中毒的原因
患者中毒的原因主要是分为过分的饮酒、精神异常、误服药物、自杀服毒药,以及不明原因的中毒;小孩中毒多数是因为对好奇心,对不认识的物品直接就放进嘴里面造成的中毒。
1.3临床症状
中毒的方式不同,对应的临床症状就不同;药物中毒的主要表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛、惊厥;对于农药中毒的患者主要表现为瞳孔缩小以及剧烈的呕吐;针对食物中毒的主要以消化道病变为主。发生急性中毒疾病之后,有些患者会并发一些病变如脑水肿、中毒性的肝炎、心肌炎等。这374例患者中有238例恶心、呕吐、腹泻等,出现抽搐的有66例,出现呼吸困难、紫绀、胸闷气短的有31例,瞳孔缩小的有20例,出现头痛、头晕的有19例。急性中毒性疾病如若不及时的救治,不仅可能留下后遗症,甚至还会危及生命;如:瘫痪、植物人、聋哑人等。
1.4治疗
当中毒一经确认,应该立即给患者进行洗胃、催吐,然后补液,促进代谢,将体内的毒物及时的排除体外;之后根据中毒的类型运用特效解毒药,主要为安定中毒、有机磷农药中毒和蛇咬中毒患者,需要进行血液净化治疗、采用高压氧治疗等。其他的患者均进行对症治疗。在治疗的同时需要大量的使用维生素C和保护肝脏、心脏的药物进行治疗。
2结果
本组的374例患者通过门急诊留观治愈或好转出院347例,急诊治愈率为92.78%,需要住院进一步治疗者9例,住院率为2.41%;急诊死亡6例,急诊病死率为0.16%,自动放弃出院5例(预后不详,占0.13%)。其中有意中毒死亡4例,意外中毒死亡3例。不同中毒类型中,急诊住院率居前三位的分别是农药、药物和食物,分别占32.35%、19.79%和17.65%。
3讨论
在年龄分布上存在差异。急性中毒病人集中在青壮年,主要分布在20~50岁年龄段,占该样本总数的85%。这一年龄段的人群是社会、家庭的中坚力量,在竞争日益激烈的现代社会他们承受较大的生活压力,在担负着繁重工作的同时还要面临随时可能被社会淘汰的风险,这对他们的身心健康造成负面影响,当其不能很好释放压力时就有可能有意识或无意识地选择不当的方式发泄,以至于危害身体甚至生命,一旦他们的健康出现问题就会给其家庭、社会带来沉重的负担。在性别上存在差异,男性多于女性。在毒物种类上乙醇、药物、农药中毒分居前三位,与其他类型比较差异有高度显著性。本组374例乙醇中毒病例,占同期急诊中毒病例的32%以上。韩明等[1]报道的1380例急性中毒临床分析中的乙醇中毒排第一位,与本次分析结果大致上相近,这与中国医科大学第一附属医院报道[2]的药物中毒居第一位一致,可能由于南方和北方对急性酒精中毒是否需要到医院处理的认知有差异所致。而在药物引起的急性中毒中又以安定所占比例最大(52.90%),列所有药物之首。由于此类药物较容易取得且在服用时痛苦程度较小,当病人失业、失恋或家庭起纠纷时,多选这类药物自杀。因此,及时发现这类病人的不良情绪,做好心理护理,引导他们以积极心态对待生活,同时加强镇静催眠类药物的管理,能在一定程度上减少此类中毒的发生。在中毒原因方面,自杀、精神异常在女性中多见,其余在男性中多见。研究显示[3],女性是自杀观念的高危因素。服毒的主要诱因有婚姻恋爱情感问题、家庭暴力、事业失败、下岗失业、生活窘迫、家庭成员关系紧张、疾病等负性生活事件,当人的心理和身体不能承受负性生活事件的打击时易选择死来逃避现实,且由于女性从心理上对应激性生活事件的承受能力较男性差[4],所以女性病人多于男性。急性中毒的治疗主要是生命支持、尽可能清除毒物、对症支持治疗,在实际的救治过程中有特效解毒剂或能采取特殊治疗手段者所占比例极低,在临床实践中,应该加强对中毒患者的对症支持处理,而不应该依赖特效解毒剂或特殊治疗手段,急性中毒的急诊救治是一个综合治疗的过程。我们的统计发现,急诊洗胃在急性中毒患者的处理上,并非必不可少的手段,374例患者,进行急诊洗胃的只有84例,占22.46%,主要有以下原因:部分患者中毒超过6h才送达医院,超过了洗胃的最佳时机;由于大部分酒精中毒患者在入院前有过呕吐病史,或者有消化道出血的情况,所以,基本上没有洗胃;部分患者因为病情不重,患者本人或家属拒绝洗胃;部分中毒患者系经呼吸道或外伤中毒,不需要洗胃。
1.1一般资料
选取1995年3月——2010年4月期间经我科收治的脑卒中患者470例。所有病例脑卒中的诊断均符合第四届全国脑血管疾病会议通过的标准[1],且均得到颅脑CT检查证实。其中,混合性卒中22例,蛛网膜下腔出血54例,脑出血168例,脑梗死226例。所有患者既往均无癫痫病史,亦无引发癫痫发作的颅脑手术史、外伤和其他脑部疾患。其中,男性318例,女性242例,年龄最小30,最大85岁,平均年龄56.7岁,随访时间0~18月,平均11.5月。所有病例发生卒中前在年龄、性别等方面均无统计学差异(P>0.05)。脑卒中患者中所有癫痫发作者均结合临床症状、影像学检查,同时都经过脑电图检查。脑卒中患者中所有癫痫发作者都按照国际抗癫痫联盟制定的痫样发作标准[2]进行分类。
1.2研究指标
1.2.1卒中后首次癫痫发病率根据第四届全国脑血管疾病会议通过的分类标准[1]将脑卒中患者分为4组,分别为蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死和混合性卒中。首次卒中后每组的癫痫发病率:各组首次癫痫发病人数占各组人数的比例。
1.2.2癫痫发作时间与卒中性质的关系将脑卒中患者分为为蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死和混合性卒中四组。同时根据发病时间上的早晚分为早发性癫痫和迟发性癫痫。早发性癫痫是指癫痫发生在脑卒中后一周以内;迟发性癫痫是指癫痫发生在脑卒中后一周或一周以上。研究不同组间早发性癫痫与迟发性癫痫在发生率的差别。
1.2.3癫痫发作次数与卒中性质的关系将脑卒中后癫痫患者分为仅发作1次和反复发作者,其中反复发作者是指癫痫的发作1次以上。同时研究四组间癫痫发生次数的差别。
1.3统计学方法
使用SPSS13.0forWindows统计软件处理实验数据。应用χ2检验对两组或多组间的率进行统计学比较,P<0.05表示差异有显著性。
2结果
2.1首发卒中后癫痫发生率
表1各型脑卒中后癫痫首次发病率脑卒中后癫痫的总发病率为7.66%(36/470),其中蛛网膜下腔出血继发性癫痫的发病率为16.67%(9/54),混合性卒中继发性癫痫的发病率13.64%(3/22),脑出血继发性癫痫的发病率为8.33%(14/168),脑梗死继发性癫痫的发病率为4.42%(10/226)。其中仅蛛网膜下腔出血组癫痫的发病率与脑梗死组发病率相比有统计学意义。(见表1)。
2.2癫痫发作类型与卒中性质的关系
表2各型脑卒中后癫痫类型分布在36例继发性癫痫患者中有12例为迟发性癫痫,24例为早发性癫痫。脑梗死组、脑出血组的早发性癫痫发病率均显著低于蛛网膜下腔出血组。但是,各组的迟发性癫痫发病率均无显著差异。
2.3各型脑卒中后反复发作癫痫的分布率
表3各型脑卒中后反复发作癫痫的分布率在36例继发性癫痫患者中,有9例则反复发作,27例仅发作1次。而其中混合性卒中的反复发作率最高为4.55%(1/22),蛛网膜下腔出血的反复发作率为1.85%(1/54),脑出血的反复发作率为1.79%(3/168),脑梗死的反复发作率为1.77%(4/226)。但各组之间反复发病率相比无统计学意义(见表3)。
3讨论
脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫,是指脑卒中前无癫痫病史,在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作,并排除脑部和其它代谢性病变。脑卒中后癫痫是癫痫最为常见的病因之一。研究表明[3]约2-4%的卒中患者会发生癫痫;卒中是成年人中症状性癫痫的主要原因,约达11%;在青年人群约1/3初次诊断痫性发作或癫痫与卒中相关;约1/3的卒中后癫痫发生在老年人群。
卒中后痫性发作病理生理机制:(1)源自神经细胞生化代谢的紊乱,如细胞外谷氨酸浓度增加,细胞内[Ca2+]i增加及钙稳态机制的失常等。(2)源自神经胶质增生和脑膜脑瘢痕形成有关。细胞膜生理特性改变,神经元选择性丢失、神经元活动同步化等导致痫性发作。多数学者认为,脑卒中后癫痫是由于出血导致弥漫性脑血管痉挛,使脑部缺血缺氧所导致,同时颅内高压、血肿、脑水肿及代谢紊乱、血细胞分解、缺氧等刺激致使神经元异常放电而引起癫痫发作。
目前,对脑卒中后癫痫的发病率报道不一。而本研究的发病率为7.66%,不同文献中发病率的差异可能与卒中类型所占的比例、随访时间、收集病例数等有关。[4]不同类型卒中的发病率不同,本组病例研究表明蛛网膜下腔出血继发性癫痫的发病率最高16.67%(9/54),混合性卒中继发性癫痫的发病率13.64%(3/22),脑出血继发性癫痫的发病率为8.33%(14/168),脑梗死继发性癫痫的发病率为4.42%(10/226),其中蛛网膜下腔出血组癫痫的发病率与脑梗死组癫痫的发病率相比有统计学意义。
本研究发现脑梗死组早发性癫痫发病率率最低,蛛网膜下腔出血组最高,说明脑梗死诱发早发性癫痫的机率比较小。而各组的迟发性癫痫发病率差异性不明显,这可能是迟发性癫痫和早发性癫痫发病机制不同所导致的。
通常认为一般对于早期癫痫发作不必进行抗癫痫治疗,只需积极治疗原发病,减少脑损害,而迟发性癫痫则应给予抗癫痫药物治疗。[5]在本组研究中,所有卒中后癫痫患者均给与了抗癫痫治疗,治疗后有27例患者只发作了1次,仅有9例患者反复发作,且各组之间的癫痫反复发作率并无显著差异。
教学重点内容的选择
1肿瘤病理学至关重要恶性肿瘤预后一般较差,将给病人及家属带来很大的压力和负担。疾病的病理诊断是肿瘤疾病诊断和治疗的依据。对于可以手术的病人通过手术切除瘤组织得到病理诊断,如无手术适应证或者因为其他原因无法手术,应尽可能通过穿刺取得活检送细胞学或者组织病理学诊断,便于明确诊断并判断疾病的预后,避免误诊和误治,以提高肿瘤治愈率和病人生存质量。通过对肿瘤病理学的学习,将有利于医学生掌握肿瘤细胞的组织学特点,也能对肿瘤疾病的诊断和治疗起到积极意义。
2肿瘤的分子生物学知识是肿瘤治疗方法的基础目前,人类对肿瘤的认识不再停留在形态学上,20世纪80年代以后,随着肿瘤多因素致癌理论以及癌基因和抑癌基因的发现,肿瘤的病理学发展到分子水平,肿瘤的诊治从而展示出良好的前景,这要求我们必须将教学深入分子生物学水平。通过对癌基因和抑癌基因、细胞分化与凋亡、基因表达失控等知识的讲解可以帮助学生了解肿瘤相关临床和基础研究的动态及方向。
3治疗方式的选择至关重要恶性肿瘤四大治疗手段分别为手术、放疗、化疗、生物治疗。但由于3/4左右的肿瘤病人在就诊时已发展到中晚期,单靠一种治疗手段很难治愈肿瘤。目前世界治疗肿瘤已进入综合治疗的时代,我们根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势,有计划地应用现有的手术、化疗、放疗及生物治疗,依照不同病例特点,进行有机组合,以期达到最佳的治疗效果。人们在综合治疗癌瘤时,大多先切除原发病灶,再辅以化疗,这不仅有利于病情分期,同时又可避免错过那些对化疗不敏感肿瘤手术切除的机会。
4肿瘤治疗的规范化和个体化肿瘤性疾病的规范化治疗是肿瘤治疗的最佳方法,考虑到病人的个体化差异,既要体现规范,又要体现出类似于传统医学辨证施治的理念。由于我国现有的医疗体制,专科医生大多从自身专业出发,过分强调专科治疗的重要性而忽略了其他治疗手段的合理使用。这些问题势必影响学生对肿瘤治疗的整体观念,故应在临床教学中予以强调。同时,现代的肿瘤治疗正朝着循证医学方向发展。遵循循证医学也要求为病人制定出规范化、个体化的治疗方案。强调肿瘤治疗的规范化和个体化将有助于培养医学生的辩证思维,也能为病人制定出更加科学合理的治疗方案。
5积极学习和探索新技术,提高病人生存质量由于医学界积极探索对肿瘤治疗的新技术、新方法,寻找更合理的治疗模式,肿瘤的治疗不断出现新发展。现今外科手术强调延长生命、治愈肿瘤的同时保留器官功能,提高生活质量,如:直肠癌近年由于消化道吻合器的广泛推广和应用,使许多原来需作肠造口(人工)的直肠癌病人免去了人工的苦恼,提高了病人的生活质量;分子靶向治疗:在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌位点(该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子,也可以是一个基因片段),来设计相应的治疗药物,药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞;放疗设备和技术的改进和提高,精确定位、精确放疗使正常组织保护得更好,肿瘤剂量得以提高,提高了肿瘤的局控率。目前肿瘤成为多发病、常见病,作为医学生,应该对其治疗进展、新技术有更多的了解。
教学方法的选择与探讨
1PBL教学法PBL
教学法是20世纪60年代中期首先由加拿大的麦•克玛斯特大学医学院推行的一种新教学模式。该教学法以疾病问题为基础,以学生为中心,以教师为引导。肿瘤从病因方面与基础及临床多学科有广泛交叉:许多肿瘤的诊断依赖于病理诊断;很多肿瘤可以导致多系统功能损害,伴随的临床症状相当复杂;还有的肿瘤发病机理与免疫系统密切相关,要求医生对免疫学有深度掌握。临床肿瘤学的这些特点更适合应用PBL教学法。
这样一种教学模式可以在对常见的九大恶性肿瘤讲述过程中运用,即通过初步提出问题,准备讨论提纲;根据问题预习讨论提纲,分学习小组;课堂启发讲授;以问题为基础进行讨论;教师归纳总结并对共同性问题和争议大的疑难问题进行分析;总结归纳本课程的重点难点这样一个过程来完成教学单元任务。这一过程不应是对一个案例进行简单探讨的过程,而是在医学的学习过程中创设的一种可以让学生自己尝试的安全的环境。基于医疗安全的考虑,医学教学中往往不会直接让学生对患者进行治疗的尝试。而在PBL模式下,问题的设计会唤起学生的求知欲,学生通过控制讨论和教师的指导,经历一个尝试-失败-接受反馈-再尝试的过程,从而被激发起思考及探索欲望,获得不同于课堂讲授的学习体验。这种教学方法通过师生双向互动打破了传统的单向讲授式教学的模式,能提高医学生学习的积极性和主动性,更能深度提出问题、分析问题、解决问题。
2讲授示教加多媒体课件法适用于既有理论
又有实践的内容,理论强的内容以讲授为主;操作性内容以模型示教及课件演示为主。讲解时,有些采用边讲解示教、边演示课件的方法,有些采用先讲授、示教,再课件演示的方法。根据不同内容灵活使用教学方法。现代高等教育的教学方式已经进入多媒体教学时代,多媒体教学是结合以多媒体、网络等计算机技术为核心的综合技术。这种教学方式直观、高效、内容丰富、表达力强,是临床肿瘤学教学的最好形式。如解释肿瘤的发生、发展及一些分子靶向治疗药物的作用机理,其内容抽象复杂,学生难以理解和掌握。在教学中利用多媒体技术,将肿瘤细胞的分裂、肿瘤微血管的形成及分子靶向治疗药物作用于肿瘤细胞靶点后所产生的一系列生化反应,以动画的形式在课堂上展现,取得很好的教学效果。
教学过程应是从学生本身出发,而不是从学科出发。讲授过程中的互动是必不可少的要素。应当在教学中鼓励学生进行比较、应用、分析、综合,而非仅限于听课和记忆。利用讨论、个案研究、设定引起其兴趣的问题并鼓励从专业角度去解决等方式,在讲授基本理论的基础上创造一个批判性的学习环境,允许学生以批判的态度思考,对别人的思想提出有探索性的质疑,而教师则可以尝试检验其推理或质疑的质量,给予其鼓励。学生能从课堂中获得学习的技巧、态度、习惯,比掌握单纯的知识更为重要。
3加强临床见习与临床实习,培养医学生肿瘤临床工作能力医学生临床见习与实习是医学教育的重要环节,在教学过程中,适当安排课时进行临床见习,使学生直观地学瘤疾病知识,深刻地掌握肿瘤疾病的诊断和治疗。一年的临床实习中,如何安排肿瘤病种的临床实习,关系到学生能否将学到的肿瘤学知识来处理肿瘤疾病的关键。常规的安排忽略肿瘤科的临床实习,尤其是放疗科的实习,这不利于医学生肿瘤学知识的学习和巩固,不利于医学生在临床工作中处理肿瘤疾病。只有通过充分的肿瘤临床实习,才能为将来的肿瘤临床工作打好基础。具体实习安排:在经过普内科及外科实习之后,安排1-2个月左右的化疗科和放疗科实习,这样才能巩固已学的肿瘤学知识,才有可能深刻领会肿瘤综合治疗的概念,明确肿瘤治疗过程中手术、放疗、化疗、中医中药治疗及其他疗法的适应范围,正确选择合理、规范的综合治疗方案。在1-2个月的实习过程中主要培养学生如下几种能力。
3.1肿瘤的临床思维能力在学生进入肿瘤科实习后,我们用类似导师制的临床教学模式,对每批进入我科的实习生均固定教师进行指导。通过导师的言传身教,向学生传授肿瘤临床思维能力。所谓临床思维能力是指临床医生在疾病的诊疗过程中,利用所获得的有关疾病的感性材料(如病史、症状、体征、实验室检查及各种器械检查结果等),结合所学的理论知识,用自己的思维方法来综合分析,从而达到正确诊断疾病并提出治疗方案的理性思维过程。
实习过程中,应鼓励学生作出疾病的判断与治疗方案的选择,并要求其对此提供推断的依据,这种真实的任务往往会比模拟的情景更能激发学生的兴趣与探索欲。而导师在此过程中,不只是评判其对错,还需要评价学生的推断过程,使其掌握问题的实质而非单纯的结果。通过这种能力的培训,树立起临床诊疗工作的基本思路和学习方法,帮助他们尽快实现从学生到临床医生的角色转变。
3.2医患沟通能力在科室实习、见习期间,还应该加强对实习学生医患交流能力的培养,医患交流是整个医疗过程中的重要环节。医患交流技能的培养,对临床学习的效果及毕业后顺利进入医生角色都将产生深远影响。肿瘤患者一般情况之下都要面对生理及心理的双重痛苦,需要医护人员及社会的关心。因此,认真倾听患者的心声,解除他们心理上的负担和生理上的病痛,是肿瘤患者治疗过程中不可或缺的环节。通过指导教师的言传身教,树立良好的医德医风,从而使实习生形成良好的医德医风观念。
3.3肿瘤的综合治疗和跨学科思维能力在临床实习过程中,教师组织学生参与病例讨论和教学查房,提出启发性的问题。如针对乳腺癌的患者,把肿瘤学基本原则贯穿整个教学过程中,可以让学生掌握好乳腺癌综合治疗原则、无瘤原则、肿瘤三级预防、临终关怀等。同时培养实习生跨学科思维能力,理解病人保乳及再造术中与美学和整形学的关系。另外还可通过乳腺癌基本理论和手术方式的变化说明循证医学的重要性。通过这些方面的培训,提高了他们开放性思维能力。
完善教学质量评价与考核体系
为保证临床肿瘤学授课教师授课质量和效果,在课程结束,我们根据考试成绩以及教学质量调查的反馈进行教学分析,认识到传统方法不能满足学生的学习要求。通过问卷调查反馈信息,学生普遍反映喜欢PBL教学模式和临床实习的导师制度,并认为:通过这样的方式可以提高学习兴趣和主动性,培养自学能力、分析问题和解决问题的能力,对今后的科研及临床工作有较大的帮助。
积极发展硕士专业学位研究生教育,建立以提升职业能力为导向的专业学位研究生培养模式,是目前我国研究生教育改革的重要举措之一[1]。中医学硕士专业学位是相对于中医学学术性学位而言的学位类型,目的是培养具扎实且深厚的中医理论基础,且具有娴熟且丰富临床实践经验的中医人才,培养目标具有中医实践性,培养内容具有专业领域性。采取科学且合理的培养方案并加强培养过程的管理,对中医硕士专业学位研究生培养质量的提高具有重要的意义。以下是黑龙江中医药大学2016年针对中医硕士专业学位研究生最新制定的培养方案。
一、培养目标、专业及年限
培养热爱中医药事业,具有良好职业道德、人文素养和专业素质,掌握坚实的中医基本理论、基本知识和基本技能,以及基本的现代诊疗技术,具备较强临床分析和实践能力,以及良好的表达能力和医患沟通能力,能独立、规范承担本专业和相关专业的常见疾病诊治工作,掌握临床科学研究的基本方法,具有较强传承学习、并有一定的临床研究能力的高级中医药临床人才。具有较熟练阅读本专业外文资料的能力和较好的外语交流能力。
我校中医硕士专业学位授权点,包括中医内科学、中医外科学、中医五官科学、中医儿科学、中医骨伤科学、中医妇科学、针灸推拿学、中西医结合临床等专业。
培养过程中将采用理论学习、临床轮转与导师指导相结合的方式。其中,临床轮转最为主要,同时注重祖国医学传统经典传承。导师培养研究生的过程中将实行导师或指导教师组负责制,同时,鼓励且积极吸纳中医住院医师规范化培训指导教师对研究生进行教学培养。
中医硕士专业学位研究生学制为3年。在规定时间内未达到培养要求者可以延长学习年限,但全部年限不得超过6年。延期期间费用由个人承担。
二、课程学习与考核
课程类别包括学位课程和公共专业理论课程。学位课程以中医临床专业发展为导向,涵盖中医学专业必备的知识结构和专业技能。突出对中医临床思维与诊疗方法的培训与强化和对现代科学研究能力的培养。同时,在中医硕士专业学位研究生的培养过程中,坚持理论与实践相结合、临床与科研相结合,既符合国家对中医住院医师规范化培训的整体要求,又体现学校中医硕士专业学位研究生教育的自身特点。学位课程由研究生院组织课程的讲授及考核。学位课程实行学分制,学位论文答辩前应修满不少于21学分(政治理论课3学分、外语2学分)。
公共专业理论学习课程为培训基地对规培人员开设的公共专业理论学习课程,由规培课程的讲授及考核任务。
课程教学主要采取集中授课、案例研讨、专题讲座、网络教学等方式进行。课程学习原则上在第一学年内完成。课程学习主要利用晚上和周末时间进行,各培训基地应予以支持。课程考核采取笔试、学术报告等多种方式进行,其中,学位课程考核由研究生院组织实施;公共专业理论课考核由所在培训实施。各门课程考核均为百分制,并以60分以上为合格,考核合格后获得相应学分。
三、临床能力训练和考核
根据国家中医药管理局《中医住院医师规范化培训标准(试行)》、黑龙江省中医药管理局和黑龙江中医药大学有关住院医师培训的规定执行。临床能力训练第一阶段为通科能力培训(24个月),即在中医各相关专科轮转培训,主要对中医临床工作能力进行培养,要求掌握相关的中西医临床基本技能;第二阶段为专科能力培训(9个月),即在所学专业进行各专科培训,以强化各科专业知识和临床技能,提高此类专科疾病的诊疗能力,掌握中医专科诊疗规范、临床操作技术、中医专科特色疗法。根据中医临床专业人才培养特点,将师承培养方式融入到中医硕士专业学位研究生培养中,每周跟师半天,累计每年跟师不少于30次。培训期间,可采用临诊抄方等多种形式学习指导教师学术思想、诊疗思路或临证经验。主要考核中医硕士专业学位研究生是否具有较强的临床分析、实践操作及思维能力。最后,对取得《住院医师规范化培训合格证书》的研究生,认定其临床能力考核合格。
四、学位论文、答辩及学位申请
在选题过程中,鼓励中医硕士专业学位研究生从临床实际出发,紧密结合临床需求,进行具有科学性与实用性的规划研究,鼓励研究生对专业最新进展密切相关的自主选题进行剖析研究。接下来进行开题报告及考核,研究生应在导师的指导下,完成开题报告和文献综述。一般在第一学年进行开题考核,考核小组对研究课题的科学性、可行性以及是否具有重要的临床应用价值进行评议。开题考核时应具有详细记录,并填写相应表格。接下来进行学位论文的撰写,中医硕士专业学位研究生的学位论文须体现中医学独有的特色,鼓励中医硕士专业学位研究生在设计论文过程中运用相关学科理论、知识和方法,分析、解决中医临床实际问题的能力。中医硕士专业研究生的学位论文可以有多种形式,例如:病例分析报告、临证经验总结、临床疗效评价、临床应用基础研究、专业文献循证研究、针对临床问题的实验研究等。最后,进行学位论文答辩与学位申请,答辩过程将按照《黑龙江中医药大学学位工作细则》的具体要求和程序进行。研究生须完成研究生培养方案所规定的各项要求,考得《医师资格证书》 ,完成住院医师规范化培训并取得《住院医师规范化培训合格证书》 ,通过硕士学位论文答辩,方可提出学位申请。中医硕士专业学位研究生论文答辩通过后,由学院学位评定分委员会审核并提出授予专业学位的建议,经学校学位评定委员会批准,授予中医硕士专业学位,颁发中医硕士专业学位证书和毕业证书。
五、分流机制
根据黑龙江中医药大学研究生学籍管理相关规定,对某些不适宜继续按照中医硕士专业学位培养的研究生进行合理分流。
在规定培养期限内,未完成学位课程的研究生不可进入学位论文答辩环节,要求延期补修相关学位课程、肄业或者退学,其中,补修相关学位课程成绩合格并达到其他培养要求者,可准予其毕业并申请学位。第二学年内未获得《医师资格证书》的研究生,根据其个人意愿,允许其申请转入同专业的学术学位研究生培养渠道,但须按照学术学位研究生的培养方案和要求进行培养和管理。第三学年仍未获得《医师资格证书》的研究生不可参加住院医师规范化培训结业考核,但可准予其延期、结业或退学。延期培养期间获得《医师资格证书》,达到考核要求者,可重新申请参加住院医师规范化培训结业考核;但是,延期期间仍未获得《医师资格证书》,未达到考核要求者,只准予其结业。
中医硕士专业学位研究生在规定的学习年限内获得《医师资格证书》、完成学位课程考核,但其未获得《住院医师规范化培训合格证书》,可对该研究生进行毕业考核和论文答辩,准予毕业,但暂不授予其学位。毕业后三年内取得《住院医师规范化培训合格证书》的研究生,可申请授予中医硕士专业学位;若研究生毕业后三年内仍未获得《住院医师规范化培训合格证书》,学校则不再授予其中医硕士专业学位。毕业当年未通过学位论文答辩、但其他培养环节均达到要求者,可准予其毕业;在一年内对学位论文进行修改并重新申请论文答辩通过者,可补授其学位。
六、组织管理
中医硕士专业学位研究生具有硕士研究生和住院医师双重身份,接受学校、培训基地管理,由学校研究生院统筹负责。中医硕士专业学位研究生的指导教师包括学术指导教师和临床能力训练指导医师。学术指导教师主要负责指导中医硕士专业学位研究生的学位论文工作;各轮转科室需成立指导小组,负责指导中医硕士专业学位研究生的临床能力训练。
1.1资料
以2013年全国中药临床药学学术研讨会论文为研究对象,共80篇。
1.2研究方法
从论文类型、研究内容、作者地区分布等方面对80篇会议论文进行统计、分析。
2结果
2.1论文类型分布情况
本次会议80篇论文中,理论探讨性论文占43.75%,调查分析性论文占22.50%,其余为综述和实验性论文,未有应用中药临床药学干预疾病治疗的个案报道。可见,全国中药临床药学学术研讨会论文以理论探讨性论文为主,中药临床药学应用在中医临床的具体实践性论文较少,这与中药临床药学目前在全国医疗机构开展情况基本一致。
2.2论文研究内容分布情况
80篇会议论文中研究内容除中药临床药学浅论最多外,还有中药用药分析、中药不良反应、中药药动学、中药煎药及临方炮制、中药说明书及包装、中药处方点评、中药药源性疾病、中药循证药学等,研究内容较广泛,涉及研究领域也较多。但是,涉及中药药动学、中药处方点评、中药药源性疾病、中药循证药学的论文较少,且多以理论探讨性和综述性论文为主,缺少开展上述具体研究的成功案例和经验总结性论文。通过统计还发现,在中药用药咨询、中药药性理论研究、中药生物利用度监测等方面未有相关论文。
2.3论文作者单位所在地区分布
80篇论文的作者单位所在地区分布较广,但投稿数量最多的为会议主办地广东(31.25%),其次为天津(18.75%)、北京(16.25%)、河南(10.00%)、江苏(8.75%),其余11个省市只有1~2篇,投稿数量均很少,另外还有海南、广西、云南、贵州、江西、山西、辽宁、福建、浙江、、宁夏等10多个省市未有论文。
3讨论
3.1建立完整的科学的中药临床药学学科体系,促进中药临床药学由理论研究向具体实践转变近年来,随着我国医药卫生体制改革的深入,以合理用药为核心的临床药学工作逐步开展起来,临床药学工作也成为医疗机构药学服务的核心内容。但是,目前的临床药学工作多以化学药临床药学为主,中药临床药学开展较少,多数中药临床药学研究仅停留在理论探讨层面。本次会议80篇论文中,理论探讨性论文较多,而实践性论文较少。究其原因有多方面,其一,目前还未建立有一套完整、科学的中药临床药学学科体系,也未有一套规范的、行之有效的中药临床药学开展模式,使中药临床药学人员无所适从,不知道如何开展中药临床药学工作;其二,中药临床药学人才的缺乏限制了中药临床药学的开展。目前在我国尚无一名正式的中药临床药师,也没有中医药高等院校设置过中药临床药学专业或开设中药临床药学课程。现在从事中药临床药学工作的人员多为受传统中药学教育的中药师经简单的临床药学知识培训而来。传统中药学教育的目标是培养中药饮片鉴定,中药制剂生产及质量控制各个环节的药学人才[2],他们往往缺乏中医基础理论和中药药理等知识,导致难以胜任中药临床药学工作;此外,还存在医疗机构主管部门及医疗机构本身对中药临床药学工作的重视不够等因素。鉴于上述原因,大多数中药临床药学理论研究成果均未能在实践中得到充分的应用,阻碍了中药临床药学的发展及水平的提高。随着中药临床药学相关理论研究的不断深入,一些高水平的中药临床药学理论研究成果也不断涌现,本次会议论文中也有不少,如有2篇论文对中药临床药学概念、主要任务和最新研究进展作了详细论述;有的论文从开展中药临床药学工作实践出发,从思想认识、机构建立、编写资料、信息服务、中药调研和处方分析与点评等方面探讨了医院开展中药临床药学工作的方法;有的论文就中药临床药师的定位、工作内容等作了深入探讨;有的论文探讨了医院中药房开展中药临床药学模式;有的论文还深入探讨了中药临床药学研究内容中的中药处方点评的科学化、系统化实施要点。此外,有的论文还从中医药院校的课程设置、实习安排及医疗机构的培养安排方面,对临床中药师的培养方法进行了分析,以探讨及完善具有中医药特点的临床中药师培养模式。上述会议论文中一些有关中药临床药学的理论研究成果和本次会议首发的《中药临床药学》专著,对指导建立一套中药临床药学开展模式甚至建立中药临床药学学科体系都具有重要的参考。因此,本次会议论文中占多数的理论性文章为中药临床药学学科理论建设提供了有力支撑,使人们对中药临床药学的开展内容、方法等有初步了解,为中药临床药学工作者开展中药临床药学工作提供了理论指导,有助于中药临床药学由理论研究向具体实践转变,推动中药临床药学发展。
3.2拓宽中药临床药学研究范围,进一步深化研究内容,有利于完善中药临床药学研究中药临床药学是指在中医药理论指导下,以患者为对象,研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科[3]。狭义来讲,中药临床药学研究的内容主要是指导临床医师合理应用中药治疗疾病。从广义上说,中药临床药学研究的内容非常广泛,除上述狭义研究内容外还包括中药不良反应的监测与上报、中药药动学研究与生物利用度监测、中药药性理论、中药之间及中药+化学药之间的配伍、中药处方点评、中药用药咨询、中药药源性疾病防治、中药药物经济学、中药循证药学、中药调剂与煎服、中药临方炮制、中药临床试验与评价等多方面研究内容[4]。从中药临床药学本身定义及其内涵外延的需要,作为一门综合性的学科,中药临床药学研究领域绝不能局限于狭义的指导临床医师合理应用中药治疗疾病,必然会是多元化的研究领域。从本次会议论文的内容分布情况看,虽然中药临床药学研究内容在多方面已取得一定成绩,但在某些方面的研究力度、深度仍然不够,且有些领域未有相关研究报道。因此,应积极拓宽中药临床药学研究范围,进一步细化、深化研究内容,丰富完善中药临床药学的内容。
3.3调动医院药学人员开展中药临床药学工作的积极性,加强地区间合作与交流,促进中药临床药学水平的提高中药临床药学作为一个新生事物,现正处在一个研究探索阶段,开展过程中肯定也会碰到不少困难和问题。为了使中药临床药学更好的发展,需要组织全国各地专家、学者对其存在或碰到的个性与共性问题进行研讨及学术交流,本次学术研讨会正是以此为目的而召开的。本次研讨会共有来自全国23个省市的专家、学者参加,有16个省市的专家、学者向大会提交了论文,论文作者单位所在地区主要集中在广东、天津、北京3个省市。虽然本次会议论文投稿数量较多,但仅分布在16个省市。由此可知,各地区开展中药临床药学水平参差不齐,部分地区对开展中药临床药学意识薄弱,缺乏开展中药临床药学的积极性。因此,要加强开展中药临床药学工作必要性、重要性的宣传力度,提高人们对中药临床药学的认知度,强化医务人员的中药临床药学意识,调动医院药学人员开展中药临床药学工作的积极性。同时,要注意加强地区间合作与交流,邀请开展中药临床药学水平较低或未有开展相关工作的地区医院代表参加有关中药临床药学的学术活动,促进上述地区与较发达地区中药临床药学工作人员的沟通和交流,以带动该地区中药临床药学的发展,促进各地区中药临床药学水平的协调发展,最终促进全国中药临床药学整体水平的不断提升。
4结语
一般来说,核心期刊的审稿周期都是1-3个月,有的少数的是1个月之内审稿,时间比较长的就是3-6个月了。再选择期刊的时候,每个作者也都会选择一些审稿周期比较短的刊物,这样可以尽快了解自己文章的进度。那么审稿快的医学核心期刊有哪些呢?本文小编给大家做了如下一些推荐:
《中国医师》(审稿周期1个月内)
《中国医师》(月刊)创刊于1995年,是由中华人民共和国卫生部主管,中华医学会、湖南省医学会主办的医学学术类综合性科技期刊,是科技部中国科技论文统计源期刊,一级期刊。以传播医学领域的理论、实践、基础研究及相关方面的最新进展为宗旨,以反映我国医学领域的科技进步和学科创新为主。主要报导医学领域临床各个专业的新进展、新方法以及各级医疗工作者临床工作中的经验。
【关键词】: 盆腔炎性疾病后遗症 化瘀利湿 临床研究
【正文快照】:
盆腔炎性疾病后遗症是妇科常见病,多发病,其临床表现为下腹部疼痛,痛连腰骶,可伴有低热起伏,易疲劳,劳累则复发,带下增多,月经失调,不孕等。中医古籍无此病名,可散见于“带下病”、“痛经”、“月经失调”、“无子”、“腹痛”、“腰痛”等病证中[1]。有关资料报道其发病率有
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【参考文献】
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