时间：2023-04-03 09:46:46
导语：在护士伦理论文的撰写旅程中，学习并吸收他人佳作的精髓是一条宝贵的路径，好期刊汇集了九篇优秀范文，愿这些内容能够启发您的创作灵感，引领您探索更多的创作可能。
1.1科学划分护士层级
参考台湾护士分层管理模式及经验，结合医院及各科室实际情况，按照护士职称、工作能力，将其划分为N0、N1、N2、N3、N45个层级。N0护士：进院1年护士，已通过护士资格考试或已查询到注册成绩但尚未注册，掌握输液、肌肉注射等各项基本护理技能，能为患者基础护理服务，在上级护士指导下工作。N1护士：低年资护师、护士。熟知基础及专科理论、技能知识。具有良好的沟通能力、积极配合抢救的能力、规范书写护理病历的能力。具有处理突发事件的应变能力。N2护士：主管护师、高年资护师。熟知基础及专科理论、技能知识。具有良好的沟通能力、积极配合抢救的能力、规范书写护理病历的能力。具有处理突发事件的应变能力。N3护士：副高、高年资主管护师。具有丰富的理论知识和临床经验，熟练的操作技术，敏锐的观察力、抢救技术、应急能力，并且能独立完成各种疑难、复杂、危重患者的抢救工作能力，具有临床带教能力。N4护士：本专科工作5年以上，获得国家级或省级专科护士培训资格证书，在专科领域具有较高业务能力、专长和威望，具备良好的教学、科研及管理能力。除此以外还制订了护士层级考评及晋级标准：定期对不同层级护理人员进行专科理论和技能考核，同时将护士的工作质量、护士工作量、考核成绩、患者满意度等因素纳入考核标准。每年综合评定2次，从而打破论资排辈的旧观念，确保不同层级护士的流动性。
1.2制订不同层级护士工作职责
不同层级护士职务津贴、奖金系数都有区别，所以他们依据工作职责承担不同工作内容。N4护士：负责本病区特级、一级患者的整体护理工作，协助护士长进行科室质控及持续改进，对专科护理发展提出改进意见和建议，承担医院及科室护士专科培训、护理会诊、主持护理科研及教学查房。N3护士：负责特级、一级患者的整体护理工作，担任责任组长或带教老师等职务，解决科室专业难题，完成高风险、高难度护理操作，协助护士长进行科室质控及持续改进，承担护理教学、带教工作，参与护理科研，主持教学查房。N2护士：负责一级护理、二级护理患者整体护理，承担本病区难度较高的护理理论及技术操作，承担护理带教工作。Nl护士：负责二级、三级护理患者的整体护理工作。N0护士：在上级护士指导下完成本病区治疗和护理工作，做好基础护理和生活护理工作。
1.3落实分层培训及考核
实施院科二级培训考核，制订各层级护士培训目标、内容，课程设置。根据不同层级护士职责要求，医院及科室制订不同程度及特色的培训及考核计划。开展多种培训形式及途径的培训，保证培训效果。N0级护士主要培训“三基三严”内容，完成新进院护士规范化培训，在各科室轮转，提高应急能力及抢救技能。N1级护士强化“三基三严”训练，参加院内各类学习班；N2级护士积极参加院内外各类学习班，以期提高专业技能。N3、N4级护士拓展学习新知识、新技术、新理念，安排外出参观、学习、进修、参加各类学习班、大会交流等，以便拓展专业角度。每个层级均需完成每年护理部、科室制订培训及考核计划，获取相应学分，准备好各层级间的流动。
1.4护士分层使用情况
实施扁平化排班模式，责任组内每位护士都负责分管患者，科室根据患者病情轻重程度及患者数量、设立2～3个责任组，每组由不同层级护士组成，由1名责任组长（N3）及各级责任护士（N2、N1）组成，N0护士不直接主管患者，由责任组长带教，上层级护士指导、协助下层级护士开展工作。每名护士负责4~10例患者，轻重程度不等，负责从入院到出院期间患者的所有治疗、护理、健康教育、出院指导等工作。目前医院各病区护士层级构成相对合理，N0∶N1∶N2∶N3∶N4=1∶5∶3∶2∶0.5。N3护士参与本病区护理质控工作，N4护士专科业务属全院共享。排班方式为扁平式排班模式，高低层级护士合理搭配为一组，承担本组患者的白班及夜班工作。各科室根据实际病区情况参照扁平化排班模式采取不同的排班方式，调整上班时间，减少护士交接班次数，加强薄弱时段护士人力，以满足患者需求和安全。
1.5统计方法
应用SPSS13.0统计软件包进行数据分析，计数资料采用卡方检验进行数据分析。
2结果
实施护士分层管理后，基础护理、危重护理、专业考核、不良事件发生率、患者满意度均较实施前有很大程度提升，两组数据比较差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
3.1护士分层管理有利于护理质量及患者满意度的提高
病区护理工作质量与责任护士的工作质量密切相关。医院实施护士分层管理后，护理部明确了各级各层护士的工作职责和任职资格，以护士分层管理原则为指导的扁平式排班模式，使每个责任组可以24h不间断无缝隙地负责自己主管的患者，患者从入院至出院由同组责任护士对其全面、全程负责，增加了患者的安全感和归属感，从而提高了患者满意度。护士更加深刻全面掌握患者病情、阳性体征、治疗、护理要点。护理服务更加个性化、专业化，从根本上提高了护理质量。高层级护士与低层级护士捆绑式的传、帮、带有利于年轻护士的成长，从而达到护理整体水平提升。本组资料调查显示，随着护士分层管理的不断深入，基础护理合格率、病房管理合格率、重症护理合格率较护士分层管理前稳步上升。
3.2护士分层管理有利于保证护理安全
实施护士分层管理后，院内压疮、管道滑脱、给药错误等不良事件发生率大幅下降。这是因为护理工作模式的改变，高层级的护士管理重症、护理难度大的患者，低层级的护士分管轻症、风险系数低的患者，高层级护士随时评估下级护士所分管患者动态病情变化，监控下级护士所管患者各项护理工作的落实情况。管理患者人数相对减少，减少护理纠纷与不良事件发生，提高了护理安全。且整个责任组对所包干的患者实施全面、全程的整体化护理服务，护士与患者接触时间长，落实基础护理，全面观察病情，能杜绝和减少患者并发症发生。各级各层护士根据其工作能力、工作年限、职称的不同分管不同的患者，层级越高负责病情越重患者。从根本上保障了患者安全，降低护理风险。
3.3护士分层管理有利于提高护士满意度和职业价值感
实施护士分层管理后，打破论资排辈的旧观念，确保不同层级护士的流动性，提高了护士的职业竞争意识。分层培训计划的制订与实施，促进了高层级护士临床经验与专业技能的发挥，其负责危重患者的管理护理工作，督促和指导低层级护士的工作，完成护理教学、科研，拓展专业思路，获得了工作认同感和成就感。同时促进低层级护士的求知欲望，激发她们的学习和工作热情。故护士培训合格率大幅度提升。各层级护士共同营造了创造一个愉快、和谐团队的工作氛围。
4小结
1.1录取择优，把关严格
凡应聘护士必须具备下面条件：正规院校毕业；中专以上学历；获国家承认护士执业证书。认真核对有关证件，查看在校表现，临床实习情况及毕业后从事本专业情况，以口试、笔试、技能操作考试途径实行考核。由人事科、护理部组织、院领导参加，通过公开公正原则择优录取。
1.2展开岗前培训
岗前培训是新护士成长重要环节，是培育合格人才重要阶段。培训内容包括：临床护理操作技能、医院各项规章制度、护士礼节礼仪、护士礼貌用语等，培训由专业人员严格培训，期满后考核验收，不合格者不上岗。
1.3强化在职教育与法制教育
鼓励聘用护士自学成才，支持聘用护士参加各项培训学习，帮助自学护士提升自身素质。医院设专职人员对聘用护士进行强化和连续在职培训，紧密结合临床护理工作制定短、长期培训计划，培养各方面能力综合提升，定期展开法制教育讲座，增强聘用护士法律意识。
1.4强化三基训练，定期考试与考核
护理部每年对聘用护士进行至少4次业务考试与考核，包括三基理论考试、法律法规考试、核心工作制度考试及专科护理操作考试等，并采用明确奖惩制度。
1.5采取激励机制，稳定护理队伍
提高工资待遇，逐年增加绩效工资，促进她们工作积极性；享受公平政治待遇；办理社会保险，让聘用护士安心工作减少人才流动；给予精神奖励和物资奖励；实行推优进修培育与岗位竞聘制，对重点岗位采取公平竞聘制，让聘用护士实现自我消除错误思想。
1.6创造和谐工作环境及人际关系
聘用护士与正式护士同样从事担负复重且精细繁琐护理工作，在人格和尊严上是平等的。关心、体贴、尊重聘用护士，使其感到集体温暖并有归属感。
1.7完善管理制度，采用有效途径
在大量聘用护士情况下，如果没有合理完善管理制度进行约束和规范，会严重影响医疗护理质量。医院制定《聘用护士管理规定》并做出了一系列的规定。规范聘用护士从聘用到解聘各阶段，使医院聘用护士步入制度化、规范化轨道。
2聘用护士的应用
2.1情感激励在聘用护士中的应用
2.1.1激励关怀
管理者应从“对人关心”和“对工作关心”两个角度综合考虑。出于护士要求不同，在实施情感激励前要有针对性。如：新毕业护士年龄小、经验不足、工作压力大，应体察其情感变化，关心其工作和生活，帮助她们解决困难缓解工作压力；聘用护士产后哺乳期应在岗位上给予调整，让她们在不值夜班直至哺乳期过后为止。通过各种方式让护士体会到组织关心和温暖，在精神和情感上得到安慰和满足，才能激发工作热情、营造团结协作发展。
2.1.2激励荣誉
荣誉激励是满足人们自尊需要达成的激励目标。主要把工作成绩与晋级、提升、选模范、评先进结合起来，主要表现在表扬、奖励、经验介绍等，要善于发现先进思想和事迹，进行宣传和表彰。如：特选一批聘用护士作为技术操作示教老师，增加她们自信心和责任感。荣誉可成为不断激励荣誉者保持和发扬成绩力量，还可对他人产生感召力，产生良好激励效果。
2.1.3激励榜样
榜样是理想人性模式规定与张扬，榜样可让人得到前进动力,榜样引领人加速社会化，提升人们成熟水平。领导以身作则也是激励人的动力，护士长要严格要求自己，树立良好护士形象，营造和谐温馨工作氛围，使护士对护士长产生信任感和依赖感，为护士长分忧，自愿为工作繁忙加班，也减少护患矛盾发生。
2.1.4激励资源
好护士长调动护士积极性前提必须是公平公正。护士长可利用激励资源，善于使用语言赞美，对工作、学习上有进步护士给予表扬，使其产生成就感和激发积极性作用；在奖金分配制度上要平等对待聘用护士，建立切实可行绩效考核办法，公开透明地遵循按劳分配原则，切忌论资排辈，充分激发聘用护士工作热情。派出进修(学习)、评选先进时也要一视同仁，公平竞争产生，使她们产生主人翁精神为工作尽心尽力。
2.2人本化在聘用护士中的应用
2.2.1以人为本强化护士素质培育
人员素质在以人为本管理中起重要作用，应注重对聘用护士观念教育，树立以为人本护理观，多进行护理学习及文化素质培养，使聘用护士素质提升、行为规范、激发积极性、培养创新能力，定制实际训练计划，深入培训尺度，创立奖励体制，激励投入工作，体现自身意义。
2.2.2以人为本营造温暖人心工作环境
要留住聘用护士要讲理论教育，还要从各方面真诚关心她们、体谅她们工作繁重和不规律，要进行情感战略，常与她们谈心，发掘聘用护士内心需求和心中所想，创造温暖工作氛围，尽量帮助她们解决工作和生活中遇到各种困难，经常进行沟通和交流，让她们产生被信任、尊重的安全感，在工作热情中找到自我价值，心情愉快自然提高工作效率，保证工作品质。
2.2.3管理严格应与关怀人文并重
每个人都有积极和消极的一面，而聘用护士人本化就是要抑制懒惰激发积极，以公平公正、严己宽人的原则，处理违纪要一视同仁不能一带而过，谁犯错谁承担，不能存有侥幸心理，以此为戒让她们遵守规定，也积极听取她们意见和参与权。
2.2.4强化聘用护士自身素质，树立正确人生观和价值观
自我培养品格，勤于动脑，加强发现、分析、解决问题能力，以身作则做好表率，严于律己，加强业务学习，做出正确工作决策，保证医务工作顺利完成，提升医护品质。
[关键词] 护理实践;伦理问题;困惑
[中图分类号] R471 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-134-01
护士在护理实践中常常会遇到各种伦理困惑,它的涉及面很广,可以产生于护患之间、医护之间,以及护士所处的医疗机构之间等。因此,学习和掌握相关的伦理法律知识,可以帮助护士正确认识常见的伦理问题,在保障患者的合法权益的同时,也确保自己的执业安全。1953年国际护士协会制订了《国际护士伦理守则》,1988年我国卫生部也颁布了《医务人员医德规范及实施办法》,它们规范了医务人员在实践中的伦理道德行为,是护理实践活动的指南[1]。
1艾滋病(AIDS)的护理伦理问题
自1981年美国发现首例AIDS患者以来,这一致命性疾病迅速蔓延,席卷全球。我国于1985年也发现首例AIDS患者。据报道,2003年底,我国累计艾滋病感染者已达84万[2],个别地区甚至呈聚集流行趋势。AIDS在世界范围内的扩散已不仅仅是生物学问题,更是严重的公共卫生和社会安全问题,由于此病具有传染性及不可治愈性,导致人们对AIDS极度恐惧和排斥,使其护理工作产生了特殊的伦理学问题。
AIDS患者不仅承受着疾病的折磨,同时面临着巨大的社会心理压力,护士应尊重AIDS患者的权利,不得拒绝为其提供服务和护理,要像对待普通患者一样,同时也应做好自身防护工作,保护自己免受感染的危险。同时要保护患者的隐私权,不得把患者的资料泄露出去,也不得与无关人员谈论患者的资料。
在我国,不仅普通人群对AIDS存在“过敏”反应,甚至医生、护士也存在着惧怕和歧视心理,有的医务人员一旦得知患者HIV抗体阳性就拒绝任何治疗,将患者拒之医院门外,这样不仅给患者利益带来损害,也大大增加其他人群受感染的危险。
我国中央政府已制定了《中国预防和控制艾滋病中长期规划》,其中规定了具体防治措施,并提出了“四免一关怀”政策。
2安乐死中涉及的护理伦理法律问题
生、老、病、死是人生的自然发展过程,如何帮助患者坦然、宁静地面对死亡,并最大程度减少患者临终前的痛苦,使患者安详、幸福地度过人生的最后时刻,是护理工作中面临的又一伦理问题。
安乐死一词源于希腊文,意思是幸福的死亡,现代医学赋予安乐死新的含义为:患不治之症的患者,由于精神和躯体的极端痛苦,在本人及亲属的要求下,经医生认可,停止救治或用人道的人为方式使其无痛苦地快速死亡,如用药物、撤除呼吸机、停止胃管输入食物及其他救治措施。
安乐死的概念最早是由17世纪英国哲学家弗兰西斯培根提的,随着现代医疗技术的进步,安乐死逐渐成为热点问题[3]。它不仅涉及到护理实践问题,还涉及到相关法律的规范,所以在护理实践中,对于安乐死应有严格的条件。首先要有符合安乐死的适应证,如患绝症无法治愈及身心均承受着极大的痛苦折磨;其次患者应当是自主地没有任何外界压力下提出明确的死亡请求,同时还应证明患者是清醒的,精神是正常的,并有本人及家属同意签字,最后的条件便是患者已充分享受过临终关怀的服务,但效果不明显,经主管医生的同意,经会诊审核后方可执行。如何正确实施安乐死,减轻患者痛苦,是护理实践中的一个新课题。
3辅助生殖技术
辅助生殖技术指采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术。据世界卫生组织评估,每7对夫妇约有1对夫妇存在生殖障碍,我国不孕症者占已婚夫妇人数的10%,辅助生殖技术的直接效应就是使不育的夫妇实现妊娠生子的愿望,达到传宗接代的目的。但是,也有人认为辅助生殖技术违背传统的伦理道德观念而持反对意见。人类辅助生殖技术就像一般双刃刀,在造福千万个家庭的同时,在利益的驱使下,有些医院为了增加收入,随意扩大适用指征,导致生殖技术滥用的情况。辅助生殖技术含量高,涉及到社会、伦理、道德、法律等问题,必须严格规范。
4人体实验
生物学研究的目的是为人类控制和预防疾病、维护和增进健康、拯救和延长生命,是生命科学技术的主体[4]。人体实验是以人体做受试对象,用人为的实验手段有控制的对受试者进行研究和考察的科学实践。从医学的产生和发展来看,没有人体实验便没有医学的发展和进步。医学上的任何一项新成就,其研究实践过程必须要涉及到尸体、活体、个体、群体这一特殊系统。各种研究成果应用到临床之前,必须在人体进行实验研究,在日益注重以人为本的今天,这无疑又为护理伦理学提出了一个新的困惑,如何正确依据护理伦理学原则实施临床科学实践,推动护理科研领域的发展,是一个摆在科研工作者面前不可回避的尖锐问题[5]。人体实验存在医学价值与社会伦理的矛盾,对一种全新物质,以个体为对象进行实验,必须保证其合理性、合法性。必须保证受试者参加实验是自愿的,必须有本人签名和注明知情同意书,保证进入临床试验时,受试者得到最大权益,将风险降到最低限度[6]。
[参考文献]
[1]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006.
[2]谭翔.2005年国人最关注的十大健康问题[J].家庭医生,2005,1(1):10.
[3]朱红梅.被动安乐死及其伦理问题[J].医学与社会,2006,7(7):19.
[4]邱祥兴.生命科学研究中的伦理道德[J].诊断学理论与实践,2006,6(5):4.
[5]司马荣.临床工作护理伦理问题及对策的探讨[J].中国小儿急救医学,2008,15(3):15.
1.1研究对象选择在我科的护理实习生共96名，男10名，女86名，在我科实习时间为1个月。将护理实习生随机分为对照组与研究组各48名，2组的带教老师均为具有本科学历、操作能力强、专业知识全面的主管护师。在实习结束出科时进行理论考试和技能考试。
1.2方法对照组和研究组根据实纲的要求，确定护理实习生手术室需要掌握的知识，制订带教的计划和目标。对照组采取的是传统的教学模式，由护士长带领护理实习生熟悉环境，观看带教老师演示后即被分配给相应班次的带教老师跟班学习。研究组的护理实习生进入手术室后首先也是由护士长带领护理实习生熟悉手术室环境，由带教老师对手术室常规技术操作如外科洗手法、穿和脱手术衣、手术器械的传递，先进行示范，然后指导护理实习生反复练习；再设定一个模拟阑尾切除术的训练，由带教老师和实习生轮流担任各个角色进行训练，最后再固定带教老师一对一开展教学。
1.3统计学方法计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
对照组技能考试分数为（85.12±6.25）分，理论考试分数为（81.31±7.62）分；研究组技能考试分数为（92.26±8.65）分，理论考试分数为（88.28±5.39）分。2组比较有统计学差异（t技能考试）=9.33，（t理论考试）=7.16，P<0.01）。
3讨论
手术室在临床科室中属于一个相对特殊的科室，护理要求也与其他科室不同。传统的带教模式注重操作和流程，护理实习生只能机械地听讲和简单地重复。虽然传统的带教模式重视传授知识，但轻视护理实习生能力的培养，导致护理实习生只能被动学习，缺乏主观能动性。采用改进的带教模式不但能够促进学生的学习热情，而且还能够提高学生学习的主动性。由于护理实习生在学校关于手术室护理的理论学习较少，导致刚刚进入手术室的护理实习生非常茫然。改进的带教模式极大地提高了实习生的操作技能，使其在临床上配合手术医生手术时自信心增加，为顺利完成手术打下了坚实的基础。本文结果显示，研究组的技能考试成绩和理论考试成绩明显高于对照组，说明采用改进的护理带教模式能调动学生学习的主动性，使其在有限时间内更快更好地掌握手术室各种操作技能。
4总结
1.1临床资料
选取我院在2012年3月～2013年8月间收治的通过手术治疗的患者160例，其中男98例，女62例，年龄16～78岁，平均年龄（53±1.8）岁。其中普通外科手术87例，骨科手术33例，妇产科手术30例，泌尿科手术10例。所有患者中未发现有其他全身疾病或恶性肿瘤。
1.2护理方法
在征得家属同意的情况下将160名患者随机分成观察组和对照组分别80名。其中观察组采用舒适护理，对照组采用常规护理。护理前对两组患者进行SAS评分检测比较差异。
1.2.1常规护理
手术前护理人员对手术患者进行检查，包括患者的皮肤情况以及患者是否将金属物品和贵重物品取下。将患者的病理、CT片以及相关资料带入手术室中，同时准备好手术用药。在手术室中核对患者的姓名、手术部位、床号等信息。将患者的身体安置在正确位置，以便手术麻醉和手术操作，在手术进行时要记录好患者的情况以便术后的护理工作进行。
1.2.2舒适护理
（1）手术前护理：手术的前1d护理人员将患者需要进行手术治疗的必要性告诉家属，同时介绍手术治疗的方法、效果以及手术后的不良反应。提醒家属手术前、手术时和手术后的注意事项。护理人员还需要到患者病房中了解患者的病情、生命体征以及手术前的各项检查指标。另外护理人员需要观察患者的心理状况,和患者做好心理沟通，与患者建立良好的关系，提升患者的信心,促使患者积极配合手术治疗；
（2）手术时护理：护理人员站在手术室中和患者进行再次心理抚慰，增强患者的安全感，并同时安慰家属的心情。患者进入手术室后介绍手术室的情况特点，让患者减少陌生感。对患者在手术台上的进行调整，告诉患者这样的目的是为了方便手术医生进行麻醉和手术，讲述麻醉后的感觉以及要配合医生手术操作。在调整中要保护好病人的隐私，避免身体过度暴露在外面。手术室的室温一般要控制在24℃左右，湿度为50%；
（3）手术后护理：术后要注意为患者伤口消毒、擦拭血迹，时刻关注患者的病情变化，注意为患者保暖。患者意识比较清醒时，告诉患者的手术情况。在重症监护室中，叮嘱好家长提供患者的食物要求，观察患者的生命体征和心理状态情况，并将这些信息及时反馈给医生和家属。术后要对患者进行回访和关切问候，了解患者恢复情况的同时给予患者饮食和运动方面的指导，为促进患者尽早康复努力。
2结果
护理前的两组SAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。在护理前的患者康复出院前，护理人员提供每一位患者满意度调查表，对比发现观察组调查表中有76人表示满意，总体满意度为95%，而对照组的满意人数为54人，总体满意程度为67.5%。两组满意度差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
论文关键词：深基坑支护类型土压力支护结构地下水动态设计施工
深基坑工程是随着城市建设事业的发展而出现的一种较类型的岩土工程，基坑支护设计是一个综合性的岩土工程问题既涉及土力学中典型强度与稳定问题，又包含了变形问题，同时还涉及到土与支护结构的共同作用以及结构力学等问题。随着对这些问题的认识及其对策研究的深入，越来越多的新技术在深基坑工程中也得到应用。
1深基坑支护类型
1)土钉墙支护。2)搅拌桩支护。3)柱列式灌注桩、排桩支护。4)内支撑和锚杆支护。5)钢板桩支护。6)地下连续墙。
2深基坑支护的土压力
2．1土强度指标的选择
土的抗剪强度指标C，与土的固结度有密切的关系，土的固结过程就是土中孔隙水压力的消散过程，对于同一种土，在不同排水条件下进行试验，可以得出不同的抗剪指标C和，故试验条件的选取应尽可能反映地基土的实际工作状态。在基坑支护设计中应采用三轴试验的指标，才能保证选取参数值的客观性和准确性。对于黏性土，计算围护结构背后由自重应力而产生的主动土压力采用三轴试验的固结不排水剪的指标与实际工作状态较致，但由地面临时荷载而产生的土压力，通常采用三轴不排水剪指标较合理。特别对于软黏性土，最好采用现场十字板的原位测试方法确定c和妒，因为室内试验的扰动影响太明显，强度指标偏低，使设计过于保守。计算基坑内被动土压力时，一般宜采用三轴固结不排水剪。对于砂土，由于排水固结迅速，对于任何情况，均可采用排水剪指标，或采用固结不排水剪经孔隙水压力修正后的c，值来计算土压力。
2．2土压力计算理论及方法
1)试验结果证实了太沙基理论的定性结论，土压力大小取决于位移的大小和位移方向；2)实测结果表明，当变形小于5％H(H为开挖深度)时，被动土压力仍然能得到充分发挥，所以说，对于深基坑工程的实际变形情况而言，套用一些经验的位移指标来判断墙前土体是否达到被动极限状态，是有局限性的；3)在黏性土上的许多基坑支护工程，护坡桩钢筋强度未完全发挥，实际钢筋应力还低于钢筋的设计强度，造成很大浪费，而造成钢筋应力低的原因主要是计算土压力大于实际土压力。实验还表明，把基坑支护结构视为平面不合理，因为基坑工程的“角效应”即土压力的空间效应，对墙移有明显的抑制作用。利用这种空间效应可以在两边折减桩数或减少配筋量。
2．3水土压力的合算与分算
按照有效应力原理，可知“土、水压力分算”比“土、水压力合算”概念要清楚。但由于要测得有效应力强度指标，一般试验难以做好，而且水、土压力合算法在一些软黏土地区的临时性开挖工程中土压力计算值与实测值较为符合。
土在有水作用时，墙后土压力主要是水、土压力共同作用的结果，在未搞清水、土耦合效应的前提下，水、土压力合算是一个包含一定的实践经验的综合方法，对工程实践来说是有利的。
为搞清墙后土体在水、同作用下的破坏机理，进行水、土压力分算，是符合系统科学原理的方法。
3支护结构计算方法
3．1静力平衡法
静力平衡法亦称自由端支承法，该法假定围护结构是刚性的，并可绕支撑点转动。围护结构的前侧产生被动土压力，后侧产生主动土压力。静力平衡法适用于围护结构的入土深度不太深即底端非嵌固的情况，此时围护结构由于土压力的作用而达到极限平衡状态。利用墙前后土压力的极限平衡条件来求插入深度、结构内力等。
3．2等值梁法
单支撑(锚拉)埋深板桩计算，将其视为上端简支、下端固定支承，变形曲线有一反弯点，一般认为该点弯矩值为零，于是可把挡土结构划分为两段假想梁，上部为简支，下部为一次超静定结构，其弯矩图不变，该法称为等值梁法。实践表明，等值梁法计算板桩是偏于安全的，实际设计计算常将最大弯矩予以折减，折减经验系数为0．6～0．8，一般取0．74。等值梁法基于极限平衡状态理论，假定支挡结构前后受极限状态的主被动土压力作用，不能反映支挡结构的变形情况，亦即无法预先估计开挖对周围建筑物的影响，故一般仅作支护体系内力计算的校核方法之一。
3．3弹性地基梁的m法
基坑工程弹性地基梁法取单位宽度的挡墙作为竖直放置的弹性地基梁，支撑简化为与截面面积、弹性模量和计算长度等有关的二力杆弹簧。弹性地基梁法中土对支挡结构的抗力(地基反力)用土弹簧模拟，地基反力的大小与挡墙的变形有关，即地基反力由水平地基反力系数同该深度挡墙变形的乘积确定。即f=mzy，其中，．f为土对支挡结构的水平地基反力，kN／m2；为比例系数，kN／m4；为计算深度，m；为计算点处挡墙的水平位移m。弹性地基梁的m法优点是考虑了支护结构与土体的变形协调。工程实践表明，在软土中的悬臂桩支护计算采用m法，计算位移与实测位移有很大差异，实测位移是计算值的好几倍。这说明桩后土体变形已不再属于弹性范围。另外，m法无法直接确定支护结构的插入深度，通常假定试算有很大的随意性，有时桩底落在软弱土层中，还需经验来修正。
3．4弹塑有限元法
有限单元法作为今后基坑支护设计计算的发展方向，它的优点是考虑了土体与结构的变形协调，而且可以得出塑性区的分布，从而判断支护结构的总体稳定性。但选取合理的本构模型与计算参数，以及塑性区范围与稳定性之间的定量关系均缺乏经验。目前，随着计算机技术及系统科学的发展，为有限单元法的完善提供了更有利的工具。在结构计算方面，建立了能考虑基坑围护结构和土压力的空间非线性共同作用理论及其计算方法，并编成程序，方便高效地完成基坑围护工程的计算。
4地下水治理
4．1明排水治理法
在填土、浅层黏性土中开挖基坑，经计算和现场试验判断不可能发生坑底突涌或侧壁渗漏、流土，可采用明沟盲沟排水方法。
4．2井点降水治理法
降水治理方法适用以下条件：1)地下水位较浅的砂石类或粉土类土层；2)周围环境容许地面有一定的沉降；3)止水帷幕密闭，坑内降水时坑外水位下降不大；4)基坑开挖深度与抽水量均不大，或基坑施工期较短；5)有有效措施足以使邻近地面沉降控制在容许值以内；6)具有地区性成熟经验，验证降水对周围环境不产生大的不良影响。填土、粉土及含薄层粉砂的粉质黏土含水层涌水量不大时，适用轻型井点降水。黏性土、淤泥质土和粉土，适用电渗井点降水。砂土、粉土地层适用喷射井点降水。砂土、碎石土和岩石地层适用管井井点降水。管井降水可根据水文地质条件，水位降幅要求和环境保护要求采用完整井或非完整井。
4．3隔渗治理法
采取隔渗措施治理方法适用以下条件：1)开挖深度以上或坑底以下接近坑底部位分布有粉土、粉砂，有可能产生流土时；2)邻近基坑有地表水体(湖塘、渠道、河流)，与基坑之间没有可靠隔水层时；3)有承压水突涌可能，且无降水措施时。
4．4减小降水不良影响的措施
1)充分估计降水可能引起的不良影响；2)设置有效的止水帷幕，尽量不在坑外降水；3)采用地下连续墙；4)坑底以下设置水平向止水帷幕；5)设置回灌系统，形成人为常水头边界。回灌系统适用于粉土粉砂土层。
5动态设计和施工
深基坑工程是土体与围护结构体系相互作用的一个动态变化的复杂系统，仅依靠理论分析和经验估计是难以把握在复杂等条件下基坑支护结构和土体的变形破坏，也难以完成可靠而经济的基坑设计。通过施工时对整个基坑工程系统的监测，可以了解其变化的态势，利用监测信息的反馈分析，就能较好地预测系统的变化趋势。当出现险情预兆时，可做出预警，及时采取措施，保证施工和环境的安全；当安全储备过大时，可及时修改设计，削减围护措施，通过分析，可修改设计模型，调整计算参数，总结经验，提高设计与施工水平。
〔关键词〕手术室；护理安全；细节护理
作为医院的一个特殊医疗场所，手术室护理工作涉及较多细节。一旦出现手术室护理缺陷，会给护理质量带来影响，严重还会导致患者出现功能损害、伤残、死亡等。有研究认为，在手术室护理中应用细节护理，能对患者生理功能紊乱症状进行缓解，减少并发症的发生[1]。本研究以110例手术患者为研究对象，探讨细节护理的应用效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
按照手术室护理方法的不同，将2015年8月至2016年9月本院收治的110例手术患者分为观察组与对照组，各55例。观察组中，男31例，女24例；年龄19~65岁，平均（44.8±6.2）岁；平均手术时间（150.1±10.2）min；手术类型：18例普外科，11例骨科，11例骨科，10例妇科，5例神经外科。对照组中，男32例，女23例；年龄19~65岁，平均（44.6±6.5）岁；平均手术时间（152.2±11.0）min；手术类型：16例普外科，12例骨科，12例骨科，8例妇科，7例神经外科。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过。
1.2方法
对照组实施常规护理，包括常规术前检查、常规健康教育、心理疏导等。观察组在此基础上实施细节护理。
1.2.1术前护理
严格执行三查七对制度，对患者资料进行核对；彻底检查手术器械、设备、仪器等，确保其运行正常；术前1d加强病房巡视，介绍手术室环境、手术流程及相关注意事项，减轻其术前焦虑情绪；介绍成功治疗的案例，提升治疗信心。
1.2.2术中护理
送至手术室后，紧握患者双手，以亲切的目光、温和的态度消除其负性情绪；麻醉后，对手术部位进行固定，遮盖不必要暴露的部位，尊重患者隐私；密切观察生命体征变化情况，术中配合需轻柔、准确、迅速，确保手术顺利进行。
1.2.3术后护理
术后认真清洁患者皮肤，并清点手术器械，避免将其遗留于患者体内；开启恒温水毯，直至离开手术室；做好外露部位保暖工作；患者清醒后，告知手术顺利进行，及时肯定其表现，改善心理状态；告知术后常见并发症，做好早期观察及预防。
1.3观察指标
（1）手术室护理质量评估采用百分制，包括护士配合、器械准备、仪器管理、消毒隔离，各项分值分别为30分、20分、30分、20分；护理安全最高分为100分[2]。（2）以自制问卷调查患者护理满意度，采用百分制，评分包括满意、一般满意、不满意。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，用χ2检验计数资料，计量资料均用x-±s表示，以t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组手术室护理质量评分比较两组手术室护理质量评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。2.2两组护理满意度比较两组护理满意度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
手术室护理安全直接影响着手术的顺利进行及手术疗效，需引起高度关注。细节护理是临床上的一种护理模式，强调充分关注护理过程中的每一个细节，促使护理工作更为人性化、规范化。该模式要求护理人员将人性化理念贯彻在护理过程中，全面提升职业素养及服务质量，尽可能满足患者需求，帮助其解决问题。本研究对观察组实施手术室细节护理，内容包括术前护理、术中护理、术后护理。其中，术前要求做好三查七对，认真核查手术器械、设备等，以确保手术顺利进行；健康教育和心理护理能提升患者对手术治疗的正确认识，缓解负性情绪；术中协助麻醉医师、手术医师完成手术，提升配合技能，坚持无菌操作，避免出现医源性感染；术后做好保暖工作，加强并发症早期观察及预防，可提升患者生命质量，促使其尽快恢复。本研究结果显示，观察组手术室护理质量评分优于对照组（P<0.05），与文献[3]结果相似。提示在手术室护理过程中，辅以细节护理的效果显著，能提升护理质量。此外，两组护理满意度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。表明应用细节护理在手术室护理中的有效性和优越性。综上所述，在手术室护理过程中，辅以细节护理的效果显著，能提升护理质量评分，改善护理满意度。
作者:廖春莲 李春玲 单位:江西省人民医院
［参考文献］
［1］关柏秋，曹晓艳，董淑琴，等.手术室细节护理在确保手术室护理安全中的应用效果研究[J].实用临床医药杂志，2014，18（12）：57-60.
患者，女，32岁，2014年7月27日10:00入室，在腰硬麻醉下行全子宫切除术。术中子宫切除后，医生将消毒残端的2块小纱布塞入阴道。关腹前、关腹后、皮肤完全缝合后，洗手、巡回护士清点器械、纱布、缝针正确。但术毕未提醒医生从阴道取出纱布。术程顺利，于12:50返回病房。患者术后恢复良好，于2014年8月3日出院。患者于2014年8月8日晚自诉阴道有异物感来院检查，由医生从患者阴道内取出2块小纱布。
2进行鱼骨图分析
2.1进行鱼骨图分析前的准备
成立分析小组，由护士长担任组长，科室质控员担任副组长，其他人员担任组员。发现护理安全隐患，应主动报告护士长，立即召集小组成员，分析可能导致的后果，及时采取有效措施，预防以后护理不良事件再次发生。
2.2找出主要原因
(1)护士未严格执行手术室查对制度，在执行手术清点过程中不够严谨。(2)对手术清点制度的认识还不够深刻，责任心不强，过度相信主观经验。(3)护士与医生的沟通不到位，有向深部填塞纱布时未提醒医生，术毕未及时提醒及监督医生取出。(4)护士人力资源配比不足，长期处于高度紧张的工作状态中，导致心理压力过大。(5)护士长在薄弱环节督导不到位，平时警示教育不够。(6)手术安全意识欠缺，思想不够重视。
2.3确认根本原因
科室查对制度落实不到位，责任心不强;科室安全防范教育培训力度不够，尤其是低年资护士的培训;执行手术清点过程中不够严谨，与医生沟通不到位，未及时提醒及监督医生取出;未做到弹性排班，人员配比不合理;护士长督导不到位，平时教育不够重视。
2.4制定改进措施
(1)认真组织全科护士认真学习护理核心制度，强调执行手术清点查对制度的重要性。预防手术用物丢失、不完整，手术前、关闭体腔前、完全关闭后、皮肤缝合后，巡回护士与器械护士共同清点器械、纱布、纱垫、缝针等数目完全相符并检查其完整性，任何人不可随意更改物品清点内容，术中添加任何物品均由巡回护士亲自递交，并及时记录。(2)定期组织对年轻、新护士的核心制度培训，尤其是强
3GRP78的研究展望
作为教师，为保证儿科护理实验课的教学质量，建立实训操作考核制度。使学生明确学习的目的和努力的方向，老师在常用儿科护理操作实训课示范教学中讲解考核评分标准，让学生明确每项操作考核的要求。平时实训课随机抽取学生考核，其考核成绩作为平时成绩的参考。期末每个学生抽签进行操作考核。平时成绩和操作考核成绩占儿科期末总成绩的30％—40％。考核制度的建立增加了学生的危机感和竞争意识，促进了实验课质量的提高。激发学生自主学习的热情，发现问题，自己探索，动手又动脑。同时，丰富老师的教学经验，改变传统的教育方式，注重实训教学，激发教师的创造性思维，更有利于对教育模式改革的探索。
2注重素质教育与人文关怀
护士面对的不仅是无法表达或不能完全表达自己病情和需要的患儿，而且要面对焦虑烦躁，对孩子倍加疼爱的父母等，在操作过程中，须进行换位思考，理解做父母的心情，对患儿有耐心、细心、爱心、责任心。护士应掌握娴熟的穿刺技术，专业技术操作时架起患儿及家长与护理人员的桥梁，在整个护理过程中占重要地位，是一种重要的护患沟通方式。为提高学生人文关怀的意识，我们将儿科护士的特殊素质要求教育作为实验课前的必修课，使学生明确知道，要成为一名合格的儿科护士，必须对儿童的健康具有高度的责任感并热爱、尊重儿童，必须具备丰富的专业知识、精湛的操作技能。要求学生在婴儿模型上操作时表现出高度认真负责、充满爱心和同情心的良好品质。
3培养创新意识和动手能力
与时俱进，改进实训方法，理论与实践相结合，提高实训课的质量。在进行儿科护理教学时，理论教育与实训教学同等重要，两手要抓，两手要硬。注重培养学生的动手能力，这样学生在操作过程中更易发现问题，老师可以及时纠正。通过实践学习，使学生更加熟练的掌握操作技能，更好的运用所学的理论知识。让学生们把课堂上学到的理论与工作实践相结合，充分的掌握自己所学到的知识，同时丰富实践内容，更利于自身的全面发展。以往实训教学中，学生们只是单纯的看老师操作，而没有自己动手的机会。学生空有一腔理论知识，而不知如何与具体的实践相结合。所谓的实训教学，就是为了提高学生的动手能力，激发她们的创新思维。所以，为培养学生的创新意识和动手能力，实训课时教师讲清每项操作要领后，学生有充足的时间分组进行练习，教师边看边指导；然后让学生上台回示，全体学生评价，最后教师归纳总结。在《儿科护理》教学中多应用不同的实训课教学方法，在学生中可获得较高的教学满意度，同事极大提高了学生临床综合能力、综合技能及学习效果。实训课的强化应用激发了学生的学习热情，培养学生的创新意识和动手能力，培养出综合素质更高的学生，真正发挥了实训课的教学作用。
4结语
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